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Fascculo 2 - Ano 2002

temas de nutrio em pediatria


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Publicao elaborada pelo Departamento de


Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria

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Fascculo 2 - Ano 2002

temas
de nutrio em pediatria
Pa
tro
cn
io

Publicao elaborada pelo Departamento de


Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria

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DIRETORIA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (1998-2000)

PRESIDENTE Luciana Rodrigues Silva - BA COORDENADORES


Lincoln Marcelo Silveira Freire - MG Nelson de Carvalho Assis Barros - BA Graduao
Reinaldo Menezes Martins - RJ Dalva Coutinho Sayeg - RJ
1 Vice-presidente
Dioclcio Campos Jnior - DF COMISSO DE SINDICNCIA Residncia e Estgio - Credenciamento
Euze Mrcio Souza Carvalho - MT Cleide Enoir Petean Trindade - SP
2 Vice-presidente
Jos Gonalves Sobrinho - AL Residncia e Estgio - Programas
Joo Cndido de Souza Borges - CE
Rossiclei de Souza Pinheiro - AM Joaquim Antnio Csar Mota - MG
SECRETARIA GERAL Antnio Rubens Alvarenga - GO
Secretrio Geral: Maringela de Medeiros Barbosa - PB Ps-Graduao
Eduardo da Silva Vaz - RJ Francisco Jos Penna - MG
DIRETORIA DE QUALIFICAO
1 Secretrio E CERTIFICAO PROFISSIONAL Pesquisa
Vera Lcia Queiroz Bomfim Pereira - RJ Clvis Francisco Constantino - SP Marco Antnio Barbieri - SP
2 Secretrio CEXTEP DIRETORIA DE PUBLICAES
Marisa Bicalho Pinto Rodrigues - MG Coordenador: Hlcio Villaa Simes - RJ Renato Soibelmann Procianoy - RS
3 secretrio reas de Atuao Jornal de Pediatria
Fernando Filizzola de Mattos - MG Coordenador: Jos Hugo Lins Pessoa - SP Jefferson Pedro Piva - RS
DIRETORIA DE PLANEJAMENTO GERAL Recertificao Pronap
Diretora de Planejamento, Administrao Coordenador: Jos Martins Filho - SP Joo Coriolano Rgo Barros - SP
e Finanas Pronap / Correios SBP
DIRETORIA DE RELAES INTERNACIONAIS
Maria Tereza Fonseca da Costa - RJ Antnio Carlos Pastorino - SP
Fernando Jos de Nbrega - SP
1 Diretor Financeiro Documentos Cientficos
Coordenadores
Carlindo de Souza Machado e Silva Filho - RJ Paulo de Jesus Hartmann Nader - RS
Mercosul: Remaclo Fischer Jnior - SC
2 Diretor Financeiro AAP: Conceio Aparecida de Mattos Segre - SP Centro de Informaes Cientficas
Ana Maria Seguro Meyge - MG IPA: Srgio Augusto Cabral - RJ rcio Amaro de Oliveira Filho - RS
Diretor de Patrimnio DIRETORIA DE DEPARTAMENTOS DIRETORIA DE BENEFCIOS E PREVIDNCIA
Mrio Jos Ventura Marques - RJ CIENTFICOS Guilherme Mariz Maia - RN
Coordenador do Selo de Certificao Nelson Augusto Rosrio Filho - PR Diretor Adjunto
de Produtos DIRETORIA DE CURSOS E EVENTOS Mrio Lavorato da Rocha - MG
Cludio Leone - SP Dirceu Sol - SP DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL
Coordenador de Informtica Coordenadores Eliane de Souza - MG
Eduardo Carlos Tavares - MG Reanimao Neonatal DIRETORIA DE PROMOO SOCIAL
CONSELHO ACADMICO Jos Orleans da Costa - MG DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
Presidente Reanimao Peditrica Joo de Melo Rgis Filho - PE
Nelson de Carvalho Assis Barros - BA Paulo Roberto Antonacci Carvalho - RS Coordenadores
Secretrio Seres Promoo de Campanhas
Reinaldo Menezes Martins - RJ Edmar de Azambuja Salles - MS Rachel Niskier Sanchez - RJ
CONSELHO FISCAL Treinamento em Servios Defesa da Criana e do Adolescente
Raimunda Nazar Monteiro Lustosa - PA Mrio Ccero Falco - SP Clia Maria Stolze Silvany - BA
Sara Lopes Valentim - ES Congressos e Eventos Diva de Lourdes Azevedo Fernandes - CE
Nilzete Liberato Bresolin - SC lvaro Machado Neto - AL Francisca Maria Oliveira Andrade - CE
ASSESSORIA DA PRESIDNCIA Gilberto Pascolat - PR
CIRAPs Mrio Santoro Jnior - SP
Pedro Celiny Ramos Garcia - RS Maria Odete Esteves Hilrio - SP
Fernando Antnio Santos Werneck - MG
Cludio Leone - SP DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Lcia Maria Oliveira Moreira - BA

DEPARTAMENTO DE NUTRIO
NCLEO GERENCIAL MEMBROS PARTICIPANTES
Presidente Claudio Leone (SP) Sociedade Brasileira de Pediatria
Fernando Jos de Nbrega (SP) Eneide Quadro de Oliveira Veiga (RJ) Rua Santa Clara, 292 - Copacabana
Vice-Presidente Fbio Ancona Lopez (SP) Rio de Janeiro - RJ CEP. 22041-010
Cristina Maria Gomes do Monte (CE)
Ftima Maria Doherty (PE) Tel.: (021) 548-1999
Secretrio e-mail: sbp@sbp.com.br
Domingos Palma (SP) Fernanda Luisa Ceragiolli Oliveira (SP)
Hugo da Costa Ribeiro Junior (BA) Departamento de Nutrio / SBP

CONSELHO CIENTFICO Joo Albuquerque Rocha (PE) Rua Traipu, 1251 - Perdizes
Ary Lopes Cardoso (SP) Luiz Anderson Lopes (SP) So Paulo - SP - CEP. 01235-000
Alfredo Floro Cantalice Neto (RS) Maria Arlete Meil Schmith Escrivo (SP) Tel.: (011) 3107-6710 / 3872-1804
Helenice de Ftima Muniz (ES) Mauro Srgio Toporovski (SP) e-mail: fjnobrega@sti.com.br
Hlio Fernandes da Rocha (RJ) Naylor Alves Lopes de Oliveira (RJ) Fax: (011) 3872-1001
Maria Marlene de Souza Pires (SC) Roseli Saccardo Sarni (SP)
Rosa de Ftima da Silva Vieira Marques (PA)
Suzana de Souza Queiroz (SP)
Virgnia Resende Silva Weffort (MG)

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Prezado(a) Colega:

D
estacamos, mais uma vez, o trabalho do Departamento Cientfico de Nutrio, sob a

coordenao do Prof. Fernando Jos de Nbrega, que possibilitou o desenvolvimento

desta revista pela Sociedade Brasileira de Pediatria, de grande utilidade para o pediatra e

para todos aqueles que trabalham com o estado nutricional das crianas em nosso Pas.

Neste segundo fascculo, a temtica escolhida destaca aspectos relativos s deficincias

nutricionais, como o atendimento criana desnutrida em ambulatrio e comunidade, o

tratamento hospitalar da criana gravemente desnutrida e a conduta nutricional na doena

diarrica aguda e persistente.

A publicao tambm enfoca o manejo nutricional na obstipao intestinal e a conduta

frente anemia ferropriva na criana hospitalizada, pontos importantes no atendimento a

crianas e adolescentes.

Os nossos cumprimentos a todo o Departamento de Nutrio por esta excelente obra e

pela grande contribuio que tem dado SBP. E aos pediatras, a certeza de que muito

aproveitaro do contedo desta revista.

Um grande abrao,

Lincoln Marcelo Silveira Freire

Presidente da SBP

5
O
Departamento de Nutrio (DN) da SBP,

patrocinado por Nestl Brasil Ltda, tem

duas reunies anuais, quando so discutidos

temas de relevncia na rea de Nutrio, de

interesse do pediatra. Estamos seguindo uma

forma de trabalho que propicia atuao ampla,

em pouco tempo. A tcnica resume-se em

convidar especialista na rea que ser abordada

e solicitar que apresente um relatrio sobre

o tema em pauta. Os componentes do DN


A Nestl aceitou a sugesto de publicar os temas que
recebem o documento com antecedncia, foram aprovados, nas duas reunies anuais, o que
corresponde a duas publicaes/ano.
levantam suas dvidas e sugestes e as
Na primeira reunio o presidente sugeriu e foram
aprovadas as atuaes do DN, apresentadas abaixo:
apresentam por ocasio da discusso dos temas.
Atendimento ao Pediatra
O relator responde s dvidas e os Atendimento SBP
Atuao em conjunto com os Ministrios
componentes do grupo discutem e aprovam,
Atuao atendendo s Secretarias de Sade
(Estados e Municpios)
ou no, os relatrios e/ou sugestes. Resulta,
Participao em Eventos Nacionais e/ou Regionais

portanto, um documento final com a Participao com as Regionais no sentido da criao


e desenvolvimento de Departamentos de Nutrio.
participao efetiva de todos os membros.
Quanto ao item Atendimento ao Pediatra foram
identificados e selecionados os temas que constaram
na primeira publicao:

O Papel do Ferro na Alimentao Infantil

Proposta de Atuao no Combate Anemia Ferropriva


na Comunidade

Proposta de Atuao no Combate Hipovitaminose A


na Comunidade

Fortificao de Alimentos e suas Implicaes

Avaliao da Condio Nutricional

Dficit de Estatura de Causa Nutricional

Obesidade

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Acompanhamento Ambulatorial de Crianas Desnutridas O Departamento de Nutrio props, ainda, atuao
Portadoras do HIV em conjunto com os ministrios, sugerindo discusso
Ateno Criana Desnutrida em reas Urbanas sobre os temas que seguem:
Projeto de Ateno Criana Desnutrida,
Interveno Nutricional no Recm-Nascido de Baixo
em reas Urbanas
Peso em Unidade Bsica de Sade
Alimentos Infantis
Preveno na Infncia e na Adolescncia das Doenas
Anemia Ferropriva
do Adulto
Suplementao de Vitamina A
Preveno na Infncia e na Adolescncia das Doenas
do Adulto - Osteoporose e Neoplasias Nosso grupo poder atender, tambm, s Secretarias
de Sade (Estados e Municpios). Foram sugeridas as
Uso de Flor na Infncia
seguintes aes:
O presente volume abordar os seguintes temas: Escolha de seis Estados onde a prevalncia de
Conduta Nutricional na Doena Diarrica Aguda e Desnutrio, Anemia Ferropriva e Hipovitaminose A
Persistente seja grande. Oferecimento de assessoria nestes
campos, visando a preveno e o tratamento das
Atendimento a Criana Desnutrida em Ambulatrio e
situaes acima mencionadas.
Comunidade
O Departamento de Nutrio participar de eventos
Tratamento Hospitalar da Criana Gravemente Desnutrida nacionais e/ou regionais elaborando relao de temas
Manejo Nutricional na Obstipao Intestinal de interesse, no campo da nutrio, bem como,
estimulando e participando da criao e desenvolvimento
Conduta Frente Anemia Ferropriva na Criana de Departamentos de Nutrio das filiadas.
Hospitalizada
Ao divulgar esta introduo no poderia deixar de
Em relao ao Atendimento s Solicitaes Tcnicas agradecer Nestl Brasil Ltda. Pela sua participao na
da SBP, o Departamento de Nutrio encaminhar publicao e divulgao desses temas que, acreditamos,
Diretoria os pareceres para eventuais publicaes nos sero teis ao pediatra brasileiro.
rgos de divulgao (Jornal de Pediatria, Boletins,
imprensa leiga, entre outros). Prof. Dr. Fernando Jos de Nbrega
Presidente do Departamento de Nutrio da SBP

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Conduta nutricional na doena
diarrica aguda e persistente

Relatora: Roseli Saccardo Sami

Apesar dos grandes progressos na conduta da doena diarrica e do uso da


terapia de reidratao oral (TRO) , calcula-se que nos pases em
desenvolvimento esta doena ainda contribua com 30 % das hospitalizaes
no Brasil. O uso da TRO aumentou 35% na regio Nordeste entre 1991 e
1996, contribuindo significativamente para reduo na mortalidade.

Outro fator de enorme impacto na reduo da prevalncia da doena


diarrica diz respeito ao aumento no nmero de domiclios com
abastecimento de gua e saneamento bsico (esgoto). De acordo com dados
da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS) - 1996, 72,7 % e
41,7% dos domiclios apresentam gua encanada dentro de casa/terreno e
banheiro/esgoto ligado rede coletora, respectivamente.

Embora tenha apresentado significativa reduo como causa de mortalidade


NDICE infantil, a doena diarrica ainda a nossa terceira causa. De acordo com as
informaes obtidas com as mes, na PNDS, 13 % das crianas brasileiras
tiveram diarria durante as duas semanas que antecederam a pesquisa. Este
Conduta nutricional na doena
resultado refletiu um perfil epidemiolgico bastante favorvel no contexto
diarrica aguda e persistente
Latino-americano. Observou-se maior prevalncia de casos de diarria no
pg 8 Nordeste (18 %), seguida do Norte (13%). Nas demais regies este
percentual se situou em torno de 10 %. A faixa etria mais acometida foi de
6 a 11 meses, poca em que o nvel de exposio contaminao ambiental
Atendimento a criana desnutrida
aumenta por ocasio do desmame.
em ambulatrio e comunidade
pg 13 Outro fator intimamente relacionado ocorrncia de diarria diz respeito ao
curto tempo de amamentao exclusiva e erros alimentares. Infelizmente,
embora mostrando progressos, nossa mediana de amamentao, de acordo
Tratamento hospitalar da criana com a ltima PNDS, est pouco acima de um ms, sendo marcadamente
gravemente desnutrida mais elevada na regio urbana, em So Paulo e na regio Sul, aumentando
pg 24 claramente segundo o nvel de educao.

Estudos realizados no Brasil, ndia e Peru demonstraram que os recm-

Manejo nutricional na nascidos amamentados exclusivamente ao seio correm risco

obstipao intestinal significativamente menor de apresentar episdios de diarria. Outra proteo


importante, diz respeito ao risco de persistncia (durao superior a 14 dias)
pg 51
da doena diarrica. Estudos realizados na ndia demonstraram que as
crianas exclusivamente amamentadas apresentavam probabilidade 16,7
Conduta frente anemia ferropriva vezes menor de persistir o quadro quando comparadas quelas com
na criana hospitalizada alimentao artificial.
pg 58

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A doena diarrica desencadeia diminuio da absoro Conduta nutricional na
de nutrientes, no diretamente em funo do grau de doena diarrica aguda
leso da mucosa intestinal e pode favorecer o agravamento
Uma das principais caractersticas da diarria aguda sua
do estado nutricional por levar a: auto-limitao, durando no mximo dez dias. Sua principal
PREJUZO NA ABSORO DE HIDRATOS DE CARBONO - ocorre causa infecciosa sendo os principais agentes envolvidos
em nosso meio: Rotavrus, Escherichia coli entropatognica,
quando o dano aos entercitos reduz e altera a superfcie
Escherichia coli enterotoxignica, Shiguella sp., Salmonella sp.
absortiva reduzindo a concentrao das enzimas
e Cryptosporidium.
hidrolticas das vilosidades. A m-absoro resulta em
Em estudo realizado por Toporovsky, et al, 1999 em 100
diarria osmtica. A lactase a primeira enzima a ser
crianas atendidas no Pronto-Socorro da Santa Casa de So
afetada, seguida pela sacarase e menos intensamente a
Paulo evidenciou-se a importncia do Rotavirus sp. como
maltase-isomaltase. O transporte de monossacardeos
agente etiolgico da diarria aguda, tendo sido detectado
menos afetado o que pode ser comprovado pela
em 21 % dos pacientes com diarria e 3 % dos controles.
efetividade das solues de rehidratao oral na terapia.
A doena diarrica aguda pode comprometer o estado
PREJUZO NA ABSORO DE LIPDEOS - ocorre em menor grau
nutricional da criana pelas seguintes razes:
que o anterior. decorrente da reduo do pool de cidos
biliares por prejuzo na reabsoro em nvel ileal e do a.anorexia;

sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado b.retirada ou diluio desnecessria dos alimentos;

determinando desconjugao e agravamento da leso da c. aumento da perda de nitrognio urinrio e fecal pelo

mucosa intestinal. processo infeccioso;


d.m-absoro de carbohidratos, lipdeos, protenas e
PREJUZO NA ABSORO DE PROTENAS - ocorre mais raramente.
micronutrientes (diretamente relacionada ao estado
nutricional);
Um importante fator agravante, iatrognico,
e. uso de medicamentos antibiticos, anti-espasmdicos e
representado pelo perodo de jejum imposto criana,
anti-diarricos que podem prolongar a durao do quadro.
quer pelas crenas populares ou pelas prticas mdicas
que prescrevem perodos de jejum prolongado seguidos
Nas crianas em aleitamento materno ou alimentao
frequentemente por dietas com baixa densidade calrica
artificial, deve-se respeitar os seguintes preceitos:
(diludas). Tais prticas, favorecem para o agravamento do
estado nutricional concorrendo para perdas ponderais Tratar a desidratao com a utilizao de solues de

significativas que afetam o processo de crescimento e rehidratao oral contendo 75-90 mEq/litro de sdio.

desenvolvimento da criana. As solues com 45-60 mEq/litro de sdio devem ter seu
uso restrito preveno da desidratao e manuteno
do estado de hidratao, nunca para o tratamento.
A administrao do soro de rehidratao oral por sonda
naso-gstrica deve ser avaliada quando a criana
apresentar perda de peso aps 2 horas de TRO, vmitos
incoercveis (4 episdios/hora, dificuldade de ingesto
(estomatite) ou em casos de desidratao grave, at a
instalao da hidratao venosa). A hidratao venosa s
deve ser empregada em casos de desidratao grave,
alterao de estado de conscincia, septicemia ou
sndrome convulsiva. Especificamente para crianas
desnutridas recomenda-se a utilizao de soluo de

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rehidratao oral especfica (Resomal - OMS,1999) oferecer quantidades crescentes, de acordo com a
ou da SRO adaptada diluindo-se 1 pacote do soro em aceitao alimentar, do alimento visando compensar
2 litros de gua e acrescentando-se 50 g de sacarose e eventuais perdas decorrentes da anorexia inicial;
soluo de eletrlitos e minerais. Esta soluo melhor orientar as mes sobre tcnicas de preparo, higiene
tolerada pelas crianas desnutridas pelo seu menor teor e conservao dos alimentos oferecidos.
de sdio e baixa osmolalidade.

No utilizar refrigerantes, sucos ou solues esportivas Crianas em uso de alimentos slidos:

objetivando a hidratao ou preveno da desidratao, utilizar alimentos habituais (cereais, feijo, carne e legumes);

uma vez que, apresentam alta osmolalidade, quantidades a dieta deve conter um adequado balano de nutrientes e
elevadas de hidratos de carbono (refrigerantes) e densidade energtica (quantidade de nutrientes por unidade
quantidades inapropriadas de eletrlitos. de peso de alimento) adequada (> 0,7/g de alimento),
capaz de assegurar absoro adequada de nutrientes e
Tipo de alimentao prevenir agravo do estado nutricional. Essa densidade
Crianas em aleitamento materno calrica pode ser aumentada pelo acrscimo de uma a

manter o aleitamento materno mesmo durante a fase duas colheres das de ch de leo vegetal s misturas.

de reparao da desidratao. o uso de cereais com leite, cereais com legumes e frutas

a manuteno do aleitamento materno acelera a locais permitido;

recuperao dos danos ocasionados mucosa intestinal oferecer alimentos em perodos mais curtos para vencer
e previne os agravos nutricionais. a reduo de apetite;

o leite materno apresenta baixa carga de solutos e a incluso de refeio extra no perodo de recuperao,
excelente digestibilidade que o tornam bem tolerado onde o apetite j retornou ao normal, pelo menos
mesmo durante o episdio de diarria. Fornece ainda, durante uma semana, ajudar o retorno da criana mais
fatores imunolgicos fundamentais no processo de rapidamente ao seu canal de crescimento.
defesa contra fenmenos de translocao bacteriana,
particularmente, em lactentes mais jovens. Crianas com intolerncia alimentar

eventualmente, podem ser observadas intolerncias


Crianas em uso de frmulas infantis alimentares transitrias, particularmente, nas situaes

nas crianas em aleitamento artificial, iniciar o mais onde o agente infeccioso leva a alteraes significativas

precocemente a dieta aps rehidratao, com a na mucosa do intestino delgado;

finalidade de preservar o estado nutricional e a a intolerncia lactose a situao mais frequentemente


integridade da mucosa intestinal. Frequentemente, o detectada, mas o envolvimento da m-absoro de
processo de realimentao se d num perodo de 4 a 6 outros carboidratos, inclusive monossacardeos, pode
horas, evitar perodos prolongados de jejum; ocorrer. Em consequncia da mucosa lesada, pode

oferecer a alimentao no mnimo cinco vezes ao dia; ocorrer tambm, particularmente em lactentes mais
jovens, sensibilizao protena heterloga da dieta.
manter a diluio correta para a idade, visto que, um
Estes fatos colaboram para o prolongamento da durao
estudo colaborativo, envolvendo 159 crianas, avaliando
da diarria. Nestes casos, a conduta nutricional
os benefcios da diluio da frmula no foi revelada
orientada no mais para a diarria aguda simples mas,
reduo no tempo de diarria, apenas contribuindo tal
para a diarria aguda complicada com potencial
diluio para agravamento do estado nutricional;
possibilidade de evoluir para a diarria persistente.

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Conduta Nutricional na Doena Baseado nos estudos da literatura preconizamos no manejo
Diarrica Persistente diettico da diarria persistente:

Entende-se por doena diarrica persistente aquela com Correo da desidratao e distrbios hidro-eletrolticos

durao superior a 14 dias, frequentemente originada da e cido-bsicos. Lembrar que na desnutrio

aguda. fundamental a reposio de minerais intra-celulares:


magnsio (0,2 a 0,5 mEq/kg/dia), potssio (2 a 4 mEq/
A doena diarrica aguda habitualmente se resolve dentro
kg/dia) e fsforo (1 a 2 mmol/kg/dia).
dos 10 dias de evoluo. Nos pases em desenvolvimento, 8
a 16 % destes episdios evoluem para persistncia. Nestes Crianas em aleitamento materno

pacientes o risco de mortalidade se eleva, atingindo cerca manter aleitamento materno exclusivo e suspender

de 36 a 50 % de todas as mortes por diarria. As principais alimentao mista.

causas do prolongamento da diarria, infelizmente, esto Crianas em uso de frmulas infantis


muito ligadas a condutas inadequadas do profissional de conforme visto anteriormente, a maior parte dos pacientes
sade no manuseio do processo agudo promovendo melhora com a reduo ou retirada da lactose no leite;
desnutrio e agravamento da leso de mucosa intestinal o quando no for possvel utilizar uma frmula infantil
que favorece o aparecimento de intolerncias. isenta de lactose, recomenda-se reduzir o teor de lactose
Na experincia no Ncleo de Nutrio, Alimentao e do leite, atravs da diluio do leite de vaca integral
Desenvolvimento Infantil do CRSMNADI da Secretaria de metade da concentrao habitualmente utilizada pela
Estado da Sade de So Paulo, observando a evoluo de criana, acrescentando-se cereais cozidos 5 a 10%
96 crianas gravemente desnutridas hospitalizadas com (creme de arroz ou amido) e leos vegetais 5 ml/100 ml
doena diarrica persistente, verificou-se que apenas 10 % de mingau (densidade calrica de 97 cal/100 ml com
manifestaram intolerncia (vmitos, distenso abdominal, contedo de lactose inferior a 3 %);
agravamento da diarria) dieta inicialmente utilizada que oferecer a dieta em intervalos menores;
consistiu em frmula infantil isenta de lactose, entretanto, reavaliar a criana aps 5 dias. Se a diarria melhorou
na metade do grupo inicial foi necessria a administrao manter esta dieta por mais uma semana, avaliando ganho
desta dieta por sonda naso-gstrica utilizando-se ponderal e retornar, paulatinamente dieta usual.
gotejamento intermitente ou contnuo. As crianas devero ficar com dieta adicional pelo

Em estudo multicntrico conduzido pela OMS com a finalidade menos por um ms para total recuperao nutricional,

de se estabelecer um algoritmo para o tratamento da diarria e as desnutridas at normalizao do ndice peso/altura.

persistente verificou-se que 13 % das crianas avaliadas que Se a diarria persiste com comprometimento do estado

receberam dieta simplificada (lactose de 2 a 4 %) consistindo nutricional avaliar a possibilidade de troca da protena

de leite ou iogurte, cereais e leo vegetal , apresentaram (soja, frango ou preferencialmente, hidrolisado protico).

manifestaes de intolerncia necessitando retirada da lactose e Crianas em uso de alimentos slidos:


modificao da protena da dieta. Neste estudo ressaltou-se a usar misturas a base de cereais, legumes e carnes com
importncia da suplementao vitamnica, mineral e de acrscimo de leo vegetal (1 a 2 colheres das de ch
oligoelementos no processo de recuperao. no prato);
Dentre os fatores de risco envolvidos na persistncia da em caso de intolerncia a lactose pode ser oferecido
doena diarrica, devemos ressaltar: baixa idade, baixo peso iogurte apresenta melhor digestibilidade em funo
de nascimento, prematuridade, desnutrio, comprometimento da presena da beta-galactosidase;
imunolgico ligado desnutrio ou carncia de suspender leite e derivados nos casos de intolerncia
micronutrientes e patgenos especficos (rotavrus, E.coli protena heterloga;
enteroagregativa, Cryptosporidium e outros). manter frutas.

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REPOSIO DE MICRONUTRIENTES: vitamina A (2.000 a 4.000
UI), zinco (estudos demonstraram reduo na durao,
intensidade da diarria e agravamento do estado
nutricional (em especial, em desnutridos graves com a
suplementao de 10 a 20 mg de zinco elementar/dia) e
cobre - 0,3 mg/kg/dia.
A internao deve ser indicada nos casos onde a
instabilidade do estado de hidratao persiste, na
ocorrncia de agravo infeccioso associado e na desnutrio
severa. Nestes casos, a dieta inicialmente utilizada deve ser
a isenta de lactose por via oral ou naso-gstrica (lactentes
com aceitao inferior a 80 kcal/kg/dia ou com persistncia
das manifestaes de intolerncia ao hidrato de carbono).
Se as manifestaes persistirem, introduzir o hidrolisado
protico (lactoalbumina ou casena).

Referncias Bibliogrficas

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12
Atendimento a criana desnutrida
em ambulatrio e comunidade

Relatora: Cristina M. G. Monte

Todos os homens, mulheres e crianas tm


o direito inalienvel de no padecer de fome e desnutrio
Conferncia Mundial de Alimentao das Naes Unidas, 1974

1. Introduo
A desnutrio infantil uma doena de origem que foi adotada em 1997 pelo Ministrio da Sade do
multicausal que tem suas razes na pobreza, e ocorre Brasil e inclui o aconselhamento nutricional ambulatorial
quando o organismo no recebe os nutrientes de que s mes de crianas menores de 5 anos sadias e doentes.
necessita para o seu metabolismo fisiolgico, em Mas a conduta referente criana desnutrida ainda
decorrncia de falta de aporte ou problema na utilizao pouco detalhado e no contempla a interdisciplinariedade
do que lhe ofertado. Na maioria dos casos, a essencial para o sucesso do tratamento de crianas
desnutrio o resultado de uma ingesto insuficiente com esta condio.
ou fome, e de doenas. Tanto a fome como as doenas A maior parte da literatura disponvel sobre o tratamento
podem ser decorrentes de inmeros fatores, de uma longa da criana desnutrida descreve o tratamento a nvel
sequncia de acontecimentos interligados. Isto dificulta hospitalar e em centros de recuperao nutricional de
anlises conclusivas sobre os determinantes da atendimento dirio ou em regime de semi-internato.
desnutrio em uma dada populao.
A definio da pauta para sistematizao de condutas
Segundo a Organizao Mundial da Sade(OMS), o termo para tratamento da criana desnutrida a nvel ambulatorial
desnutrio energtico-proteica engloba um grupo de e de comunidade aqui apresentada adapta as pautas
condies patolgicas resultantes da falta concomitante preexistentes e inclui relatos de experincias prticas
de calorias e protenas, em propores variveis, que e isoladas de instituies governamentais e no
acomete com maior frequncia os lactentes e pre- governamentais. A adaptao s diferentes realidades
escolares. Reconhece-se atualmente que a desnutrio socio-culturais do pais deve ser feitas, embasada nos atuais
infantil uma deficincia de natureza predominantemente princpios bsicos de tratamento para se maximizar as
calrica. Deficincias de minerais e vitaminas esto chances de sucesso no acompanhamento destas crianas.
comumente presentes.
As condutas recomendadas nesta pauta no devem
A nutrio adequada, alm ser um direito de cada ser aplicadas a crianas gravemente desnutridas que
indivduo, essencial para que as sociedades e naes apresentam alguma das seguintes condies: sinais
possam se desenvolver. A desnutrio infantil, quando de desidratao grave com inconscincia; distrbios
problema de sade pblica, erode o potencial humano hidroeletrolticos graves ou choque ou convulses; sinais
de uma nao. Seus efeitos so repassados de gerao a de infeco grave localizada ou disseminada; ulceraes de
gerao, particularmente atravs da nutrio das mulheres. crnea; anemia grave que necessite de correo transfusional.
A maior parte da literatura disponvel sobre o tratamento Estas crianas necessitam de hospitalizao e cuidados
da criana desnutrida descreve o tratamento a nvel mdicos especializados nos primeiros dias de tratamento,
hospitalar e em centros de recuperao nutricional de para que possam ser tratadas em consonncia com a
atendimento dirio ou em regime de semi-internato. fisiopatologia da desnutrio grave. Alguns tratamentos
A OMS/OPAS lanou recentemente a Iniciativa Ateno de emergncia para a criana gravemente desnutrida, por
Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia(AIDIPI) exemplo, so feitos de forma diferente da criana normal.

13
Modelo causal da desnutrio Uma forte evidncia para a importncia do vnculo me-
A desnutrio tem um efeito universal sobre os rgos filho na gnese e perpetuao da desnutrio infantil so
e metabolismo da criana. As alteraes resultantes da relatos de literatura que indicam que uma proporo
doena devem ser terapeuticamente corrigidas para evitar considervel de mes de crianas gravemente desnutridas
consequncias graves e desastrosas para as crianas, apresentam peso normal ou at mesmo sobrepeso.
incluindo deficits definitivos de crescimento e
desenvolvimento, e morte. Um modelo causal O complexo desnutrio-infeco
compreensivo da desnutrio proposto por Nbrega A desnutrio reduz a resistncia infeco e acentua a
e Campos. diferena dos modelos tradicionais, neste sua durao e gravidade. As infeces reduzem o aporte
modelo est incluido o aspecto do fraco vnculo me- de nutrientes criana atravs da reduo do apetite e do
criana, como importante fator para a instalao aumento das perdas a nvel intestinal e por catabolismo
e perpetuao da desnutrio. metablico. Deficincias de vitamina A, riboflavina, Ferro
e Zinco, presentes na desnutrio calrico-proteica, podem
Modelo Causal da desnutrio infantil
influenciar a resposta do hospedeiro infeco e as taxas
de proliferao bacteriana no organismo e assim, para
Baixo peso Baixo nvel
ao nascer scio-econmico prolongar a durao da reabilitao nutricional.

A alta exposio a infeces e dieta inadequada, so


Saneamento Abandono
bsico ausente do aleitamento caratersticas comuns das comunidades menos favorecidas.
ou inadequado materno
Esta relao desnutrio-infeco tambm influenciada
DESNUTRIO
pelos fatores econmicos. Se, por exemplo, 2 crianas da
Baixa Desajustamento
estimulao familiar mesma faixa etria so vizinhas e sofrem um episdio
diarrico, a rapidez de recuperao pode variar,
Baixa Fraco vnculo
escolaridade me-filho
dependendo da alimentao e do cuidado materno que
lhe so dados. Se a me, por exemplo, trabalha fora e no
tem dinheiro para comprar alimento para a criana e/ou
O fraco vnculo me-filho um importante fator de risco
condies de amament-la, esta criana poder ter um
para desnutrio infantil. Vrios fatores como sentimentos
agravo nutricional mais srio e maior risco de morrer do que
de ambiguidade em relao maternidade, insegurana da
a sua vizinha amamentada cuja me no trabalha fora.
mulher quanto a sua capacidade de ser boa me e esposa,
importante saber que as crianas desnutridas tm um alto
e a relao interna da me com a criana que ela mesma
risco de infeco, em qualquer comunidade onde vivam.
foi, o tipo de filha que ela foi e de me que teve, a
discriminao social da mulher (particularmente em classes Importncia e magnitude do problema da desnutrio
socio-econmicas menos favorecidas), as caractersticas carencial infantil no mundo
fsicas da criana (cor de olhos, cabelo, pele), entre outros, O direito essencial de todo ser humano alimentao e
influenciam na forma como se estabelece a relao me-filho. nutrio adequadas, tem sido afirmado sucessivamente em

Mes imaturas e inseguras vem no beb um reflexo conferncias dos pases membros das Naes Unidas desde

constante da sua incapacidade materna. Cuidar do beb 1948 (Declarao Universal dos Direitos Humanos, 1948;

passa a ser um investimento insatisfatrio que resulta em Conferncia Mundial de Alimentao das Naes Unidas,

mais diminuio auto-estima materna e mais auto- 1974; Pacto Internacional de Direitos Econmicos e

desvalorizao materna. Consequentemente constitui-se Declarao da OMS sobre Sade para todos no ano 2000,

um crculo vicioso onde a me cada vez investe menos e a 1978; e na Conveno sobre os Direitos da Criana em

criana cada vez se desenvolve menos e se desnutre mais. 1989), mas a desnutrio infantil continua a ser um dos

14
problemas mais importantes de sade pblica do mundo Apesar de o indicador peso/altura ser reconhecido como
atual, apesar dos esforos governamentais realizados. mais adequado para acompanhar o perfil nutricional das

A Organizao Mundial da Sade estima que a desnutrio crianas do pas, o indicador peso/idade, tem sido

est associada a 29% das mortes de crianas de 0-4 anos frequentemente usado para as crianas menores de 2 anos

nos pases em desenvolvimento. Se os efeitos como alternativa, devido a dificuldades operacionais no

potencializadores das formas leves so includos, esta solucionadas para a medida do peso/estatura, apesar de

percentagem se eleva para 56%. Cerca de 150 milhes de treinamento adequado. De acordo com o peso/idade, a

menores de 5 anos tm peso inferior ao normal. Mais de prevalncia da desnutrio no Brasil nos 6 primeiros meses

20 milhes de crianas nascem com baixo peso a cada ano. muito baixa (0,4%) mas aumenta em 6 vezes entre as
crianas de 6-11 meses, indicando que as crianas menores
A situao no Brasil de 1 ano so a prioridade indiscutvel para aes preventivas
da desnutrio infantil. Estudos indicam que esta a faixa
Nos ltimos anos no Brasil, como na maioria dos pases
etria onde se inicia o desenvolvimento do nanismo
em desenvolvimento, a situao nutricional das crianas
nutricional nos paises em desenvolvimento, em direta relao
melhorou mas a desnutrio infantil ainda continua a ser
com desmame e alimentao complementar inadequados.
um problema de sade pblica.
Impem-se, no minimo, o incansvel estmulo ao aleitamento
Entre 1975 e 1989, e particularmente durante os ganhos
materno e a cuidadosa orientao durante a alimentao
econmicos extraordinrios e grande expanso de servios
complementar ao seio at os 2 anos de idade.
e programas de sade da dcada de 70, a prevalncia da
desnutrio foi reduzida em cerca de 60% e o contingente de Estratgias do setor sade para o combate desnutrio
crianas desnutridas foi reduzido em mais de 1 milho. Os
A desnutrio a nvel de populao, enquanto produto
benefcios foram menores para as regies Norte e Nordeste
de pobreza e deprivao, s pode ser eliminada a longo
e seus extratos populacionais mais pobres. Nestas regies,
prazo, atravs de uma ao poltica adequada para a
a prevalncia era inicialmente mais elevada, os ganhos
reduo das inequalidades socio-econmicas.
econmicos foram menos expressivos e a universalizao
A ateno primria sade, como internacionalmente
dos servios de sade ocorreu de forma mais lenta.
definida em Alma-Ata a essncia de estratgias do setor
O Ministrio da Sade, na avaliao do avano atingido
sade para a promoo da nutrio adequada. A OMS no
at o momento para atingir as metas governamentais
entanto, tem chamado ateno para o fato de que, devido a
propostas para o ano 2000, considera que o indicador
sua natureza multi-causal, a desnutrio frequentemente
mais adequado para aferir a prevalncia de desnutrio
preocupao de muitos mas a sua soluo tem sido
em menores de 5 anos no Brasil a altura/idade. No
responsabilidade de poucos. Muitos profissionais de sade
perodo de 1989-1996, foi detectada uma reduo de
rotulam a desnutrio infantil como sendo um problema
cerca de 1/3 na prevalncia da desnutrio segundo este
social e adotam atitudes de descaso, de pouca importncia
indicador, coletado em 2 estudos transversais nacionais.
ou derrotista face criana desnutrida ou em risco de
Disparidades foram observadas entre as zonas urbanas e
desnutrio. Da mesma forma, adotando uma atitude de
rurais. Nas reas urbanas ocorreram redues superiores
menosvalia em relao importncia prtica da nutrio
mdia, enquanto nas reas rurais, o declnio foi menor, em
para a sade da criana e de seu carter interdisciplinar,
torno de 20%. No Nordeste, onde se concentra o maior
eles atuam de forma desintegrada e tambm se mantm
contingente de crianas desnutridas no pas, a reduo da
distanciados dos avanos que continuam ocorrendo para
prevalncia da desnutrio foi de 34,4%, chegando a
tentar solucionar o problema da desnutrio.
45,6% nas reas urbanas. Estes valores so
respectivamente similar ao resto da Amrica Latina (34%) Na Reunio da Cpula Mundial em Favor da Infncia, em
e mais alto que o observado para a frica (41%). 1989, o Brasil se comprometeu a reduzir em 50% at o

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ano 2000 constam a reduo em 50% da taxa de Centros de recuperao, particularmente os que trabalham
desnutrio moderada e grave em crianas menores de 5 com semi-internatos, podem tambm dar mais nfase aos
anos e a reduo do baixo peso ao nascer para menos de cuidados curativos em detrimento da educao. Se isto
10% dos nascidos vivos a nvel nacional. As aes para ocorre, o potencial existente para prevenir a desnutrio
colocar em prtica as estratgias programticas nacionais e ento perdido.
adapt-las realidade local, devem ser implementadas a
TRATAMENTO A NVEL AMBULATORIAL/DOMICILIAR
nvel dos servios de sade dos estados e municpios, em
conjunto com a participao da comunidade. Este o nvel o mais barato para o setor sade e pode ser o preferido
de contato direto com as mes e suas crianas onde cabe pelas mes. Grande parte da responsabilidade do sucesso
ao profissional de sade agir. dos resultados colocada sobre os pais e h menos
oportunidade para uma educao efetiva do que aquela
Abordagens no tratamento da desnutrio
que pode ser feita em centros de reabilitao nutricional.
Identificar e implementar estratgias e abordagens de extremanemte importante que, orientaes culturalmente
tratamento que sejam viveis, adequadas realidade local adequadas e viveis de execuo em condio de pobreza,
e eficazes para a preveno e combate a desnutrio no sejam repassadas s mes no ambulatrio e comunidade
uma tarefa fcil e exige uma ao interinstitucional para prevenir que a reabilitao se prolonge
integrada e de carter multidisciplinar. Apenas no que se desnecessariamente/ou que ocorram recadas.
refere reabilitao nutricional por exemplo, a literatura
A recuperao nutricional em tratamento ambulatorial/
atual revela que existem 3 abordagens principais sobre
nvel domiciliar possvel embora seja mais lenta que a
onde devem ser tratadas as crianas:
hospitalar. Dura entre 2 a 3 meses, e deve incluir efetiva
1. internao hospitalar;
orientao nos servios de sade e garantia de extenso
2. centros de reabilitao nutricional; e
dos cuidados ambulatoriais para o nvel domiciliar atravs
3. domiclio.
das estruturas de ateno comunitria. Isto essencial para
Estas abordagens variam no seu nvel custo, de superviso, o sucesso do tratamento e preveno de novas recadas e
e de obteno de resultados. agravamentos de situao com consequente internao.

TRATAMENTO HOSPITALAR
2. Objetivo
Este tipo de tratamento pode ser muito efetivo mas
caro. sistematicamente indicado especificamente apenas O objetivo do atendimento da criana desnutrida a nvel

para os desnutridos graves que apresentam complicaes ambulatorial e na comunidade propiciar a reabilitao

graves e necessitam de cuidados mdicos especializados nutricional e prevenir recadas.

durante os primeiros dias de tratamento.


3. Como proceder
TRATAMENTO EM REGIME DE SEMI-INTERNATO Os pressupostos bsicos da conduta para o sucesso na
Esta uma alternativa intermediria entre o hospital e o realizao deste atendimento so:
ambulatrio e habitualmente denominada Centro de a. a identificao precisa do melhor local de tratamento
Nutrio. Tambm pode ser efetiva, mas, mais comumente para uma dada criana;
os resultados so desapontadores devido principalmente
b. o atendimento da criana e sua famlia por uma equipe,
falta de deciso poltica para apoi-los de forma efetiva a
de preferncia, interdisciplinar;
garantir a qualidade da prestao de servios. Outra razo
pode ser dificuldade de comparecimento dirio das mes, c. processo educativo intenso para as mes a fim de

preconizado na maioria destes centros. Em consequncia, capacit-las, de forma prtica, a tratar e prevenir a

abandono de tratamento e recadas podem ocorrer. desnutrio a nivel domiciliar;

16
d. o envolvimento de elementos da comunidade treinados A maioria dos servios de sade e de comunidade
para dar o suporte adequado me no domiclio, tais utiliza apenas o peso por idade para classificar o estado
como Agentes de Sade, visitadores domiciliares, nutricional. Neste caso, considerar como:
profissionais do Programa de Sade da Famlia, e i. desnutridas as crianas com P/I igual ou menor que
voluntrios da comunidade. Todos estes podem ser o percentil 3 do grfico do Carto da Criana, e
capacitados, de acordo com a especificidade de sua ii. em risco nutricional aquelas com P/I menor que 10.
atuao, em todos os aspectos do atendimento No primeiro caso, as crianas precisam ser encaminhadas
multidisciplinar do desnutrido; a centros ou postos de sade. As em risco devem ser
e. a identificao precisa das crianas que no podem ser cuidadosamente monitorizadas. Em algumas situaes,
tratadas a nvel ambulatorial e na comunidade e seu estas crianas tem sido encaminhadas para suplementao
encaminhamento imediato pra tratamento nos nveis de alimentar em programas governamentais.
referncia de maior complexidade.
A suplementao alimentar atravs de, por exemplo,
leite em p, acar e leo, ou cesta bsica de alimentos
Os seguintes passos so recomendados:
doados para serem dados pela me no domiclio um
1 Passo - Diagnstico da desnutrio, sua gravidade
recurso que vem sendo amplamente utilizado. Este
e deciso do local de tratamento
recurso pode ser mais eficiente quando a administrao
Este passo compreende as seguintes tarefas:
do alimento feita no prprio servio, como no caso
a. Coletar a histria da criana, incluindo: a histria dos centros de recuperao nutricional.
nutricional pregressa e atual da criana (amamentao,
Algumas das crianas com peso muito baixo para
ingesto recente de alimentos e lquidos, frequncia de
a idade podem ter nanismo nutricional ao invs de
alimentao, apetite, pessoa que cuida da criana,
emagrecimento grave. Nanismo indica um problema
utenslios utilizados para alimentar a criana e sua
nutricional crnico ao invs de agudo e o seu
higiene, durao e frequncia de diarria e vmitos,
tratamento no precisa ter carter intensivo dirio,
circunstncias familiares, contato com sarampo e
a menos que tenham uma srie de complicaes.
tuberculose.
c. Pesar e medir a me e avaliar o vnculo me-filho
b. Pesar e medir a criana de acordo com tcnicas
padronizadas, verificar a tendncia da sua curva de
2 Passo - Tratar/prevenir a infeco
crescimento, e classificar o seu estado nutricional
A frequncia de infeces em crianas desnutridas alta,
de acordo com os indicadores peso por altura
a severidade maior e a durao mais prolongada que nas
(preferencialmente), peso por idade e altura por idade,
crianas normais. Tratamento vigoroso das infeces e sua
de acordo com o padro de referncia do NCHS. So
preveno sistemtica so aspectos chave para a
normais as crianas com peso/altura entre a mediana e
sobrevivncia e reabilitao adequada dos desnutridos.
-1DP, desnutridas leves entre -1DP e -2DP, moderadas
entre -2DP e -3DP, e gravemente desnutridas aquelas Particularmente na forma mais grave de desnutrio, sinais

com DP igual ou maior que -3DP. usuais de infeco tais como a febre, frequentemente esto
ausentes. Infeces (respiratria, de ouvido, urinria, de
De uma forma prtica, as crianas gravemente
pele, etc) devem, portanto, ser cuidadosamente rastreadas
desnutridas so as que apresentam emagrecimento
e vigorosamente tratadas em todas as crianas desnutridas.
grave(menos de 70% do peso por altura padro para a
A escolha adequada do antibitico a ser usado crtica
sua idade segundo o NCHS) ou peso para idade muito
para o sucesso da evoluo da criana. Antibiticos de
baixo(menor de 60% do padro de referncia do
largo espectro e/ou associao de antibiticos so mais
NCHS), associado ou no presena de edema e de
aconselhveis para as crianas desnutridas, particularmente
sinais clnicos de deficincia de nutrientes especficos.
graves, do que para crianas normais.

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Se possveis sinais de infeco generalizada e/ou grave O manejo diettico adequado da criana um
(hipotermia, letargia, aspecto de criana muito doente, importante instrumento tanto para a preveno como
meningite, dispneia importante) so detectados, a criana durante o tratamento de infeces. Na preveno, o
deve ser imediatamente encaminhada para servio de objetivo assegurar uma dieta nutricionalmente adequada
emergncia e hospitalizao. e limitao do gasto de energia para proteger o estado

Se a criana tiver mais de 6 meses e ainda no estiver nutricional. Durante a infeco, o manejo diettico visa

imunizada contra sarampo, dever ser imediatamente modificar o curso e desfecho da doena, atravs da

encaminhada para imunizao, exceto se estiver em ingesto de alimentos durante a infeco e convalescena,

choque. Neste caso, a imunizao ser retardada at que particularmente nas crianas pequenas. As aes gerais de

a criana saia desta complicao. manejo diettico que podem ser promovidas atravs de
orientao direta s mes podem ser vistas na Tabela 1.

Tabela 1 - Aes que podem ser promovidas pelos profissionais de sade para o manejo diettico das crianas

Ao a ser promovida Preveno da infeco Tratamento da infeco

Aleitamento materno Exclusivo at 4- 6 meses Continuar, e de preferncia, aumentar


Continuar at o segundo ano de vida a frequncia e durao das mamadas

Alimentao Frequncia e quantidade adequada de Manter os mesmos princpios usados


complementar para as alimentos com valor nutricional, densidade na preveno E
crianas acima de 4-6 energtica e em condies adequadas
Aumentar a ingesto durante o perodo
meses de higiene de convalescena
Encorajar mtodos que aumentem a densidade
energtica e/ou a palatabilidade da dieta
particularmente importante na diarria
prolongada

Micronutrientes tais Assegurar a ingesto adequada, aconselhando Utilizar os mesmos princpios de aconselhamento
como Vitamina A, Ferro, me alimentos ricos em vitamina A e diettico que para a preveno
Zinco, Vitamina D localmente disponveis Se a criana no recebeu vitamina A nos ltimos
Dar suplemento de vitamina A periodicamente 6 meses e vive em rea de risco de deficincia
em reas de risco de deficincia de vitamina de vitamina A, administr-la particularmente
A. Isto particularmente importante se existe durante e na fase imediatamente aps
risco de sarampo e/ou alta prevalncia de sarampo e infeces do trato respiratrio
infeces respiratrias.
Caso haja programa para distribuio de vitamina
A na sua rea, motive o comparecimento da me
e monitore a frequncia de administrao

Reidratao oral na Aconselhe, preferencialmente o uso da SRO Estimule a ampla ingesto de lquidos
diarria aguda adequados, comumente usados pelas mes
e facilmente disponveis a nvel local

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3 Passo - Corrigir a deficincia de micronutrientes protena para manter os processos biolgicos bsicos.
Todas as crianas desnutridas tem algum grau de A abordagem alimentar nesta fase deve ser cuidadosa,
deficincia de vitaminas e minerais que to mais respeitando-se o estado fisiolgico frgil e a reduzida
acentuado quanto maior a gravidade da desnutrio. capacidade homeosttica da criana.
Embora anemia seja comum, Ferro NO DEVE ser dado Na fase de crescimento rpido ou recuperao do
inicialmente em desnutrido grave, com processo crescimento, o objetivo propiciar a reposio dos
infeccioso, mas sim apenas quando for afastada a infeco tecidos perdidos. Nesta fase de reabilitao, necessria
e a criana comear a ganhar peso. uma abordagem vigorosa para atingir ingestes muito
Recomenda-se a administrao diria de: altas e crescimento rpido de >10g/kg de peso/dia.
Para esta fase recomenda-se:
suplemento de multivitaminas
Ter como alvo nutricional o fornecimento de 150 -220
cido flico 1mg/d (d 5mg no Dia 1)
kcal/kg/dia e de 4-6 g de protena/kg/dia.
acetato de zinco 2mg Zn/kg/d
Para atingir a meta mnima de 150kcal/kg/dia e de
sulfato de cobre (0.2mg Cu/kg/dia)
protena adequada (no mnimo 4g/kg/dia), a criana deve
sulfato ferroso 3mg Fe/kg/d apenas quando ser alimentada pelo menos 5 vezes ao dia, com alimentos
o crescimento j recomeou. que contm aproximadamente 100kcal/100g e 2-3g de
protena/100g de alimento. Mingaus e alimentos
NB: Se vitamina A no foi dada durante o ltimo ms, d: complementares preparados a partir de alimentos da

vitamina A 200000 UI via oral no incio do tratamento famlia podem ser utilizados desde que forneam

(idade de 6-12 meses d 100000UI; idade 0-5m d quantidades equivalentes de energia a protena

50000iu). Orientar a me a dar essencialmente alimentos densos


em energia e nutrientes e preparadas com os alimentos
Se existe a possibilidade, suplementos de Zinco e Cobre disponveis no domiclio.
podem ser adicionados s refeies. Alternativamente, se
Orientar refeies frequentes, idealmente no mximo
estiverem disponveis, use sachets pre-misturados contendo
de 3 em 3 horas.
eletrlitos e todos os micronutrientes apropriados; eles so
Orientar para que o volume seja de acordo com a
mais completos e mais fceis de usar.
aceitao da criana. O ponto em que a criana deixa
As crianas gravemente desnutridas podem ter deficincias
resto provvel de ocorrer quando a refeio atinge
de potssio e magnsio que podem tomar pelo menos 2
cerca de 30ml/kg/refeio.
semanas para corrigir.
Recomendar me que as merendas oferecidas sejam
4 Passo - Realimentar/reorientar a alimentao de de alto contedo energtico entre as refeies (ex: leite,
forma a facilitar o crescimento rpido banana, po, biscoito).
Atualmente considera-se que o tratamento da criana Dar orientao prtica e vivel s mes sobre como
desnutrida inclui uma fase inicial de estabilizao e uma fase preparar os alimentos.
de reabilitao propriamente dita ou de crescimento rpido.
Recomendar que os alimentos sejam preferencialmente
A fase inicial de estabilizao particularmente dados de copo e prato e colher, para facilitar a higiene
direcionada para as crianas gravemente desnutridas dos utenslios e reduzir o risco de diarria.
tratadas em hospital. Nesta fase, as condies mdicas
Oriente para que a criana seja encorajada a comer toda
agudas so manejadas e a alimentao deve ser
a refeio.
desenhada para prover apenas a energia suficiente e

19
No caso de infeco, recomende que mais alimento Verifique junto me se:
(frequncia e volume) seja oferecido criana to logo a criana est mesmo sendo alimentada ad libitum (de
o apetite volte. acordo com o que aceita);
Se a criana amamentada, encoraje a continuar a
as refeies noturnas esto sendo dadas;
amamentao to freqentemente quanto a criana
a quantidade de refeio recalculada proporo que
queira.
a criana ganha peso e se a criana est vomitando ou
A adio de gordura desejvel para facilitar que a ruminando;
cobertura calrica seja atingida. Freqentemente, no
se a tcnica de alimentao est correta. A criana est
entanto, existem tabus por parte das mes sobre a
sendo alimentada ad libitum (de acordo com o que aceita?);
utilizao de oleo para a alimentao das crianas. Isto
deve ser trabalhado de forma culturalmente aceitvel. a qualidade do cuidado dado criana motivado/gentil/

Recomende a adio de leo a 3% em mamadeiras. amoroso/paciente?

todos os aspectos da preparao e administrao dos


5 Passo - Monitorar, frequentemente, a forma
alimentos incluindo medidas de ingredientes, mistura,
como o crescimento est ocorrendo durante
a reabilitao sabor, higiene de estocagem;

O progresso da reabilitao avaliado atravs da taxa de se os alimentos dados (mingaus, alimento modificado
ganho ponderal. da famlia) esto adequadamente modificados para
prover > 100kcal/100g. (Se no, remodifique).
a. pese a criana semanalmente no incio do tratamento e
Se recursos para modificao so limitados ou as
depois no mximo quinzenalmente. Registre o peso no
crianas no esto internadas, compense atravs da
grfico e veja a tendncia da curva de crescimento.
substituio por frmula lctea que contenha 135 kcal/
b. a cada semana calcule e registre o ganho de peso em
100ml para fase de crescimento rpido da reabilitao.
g/kg/dia.

Lembre que edema discreto pode levar a alguma pequena b. investigue infeco
perda de peso nos primeiros dias sem que isto signifique
Se a alimentao adequada e no h malabsoro,
falha no tratamento.
investigue infeces tais como de trato urinrio, otite
mdia, tuberculose, HIV e parasitoses como giardase,
O ganho de peso durante a reabilitao classificado em:
que so facilmente desapercebidas.
Para crianas acima de 6 meses
reexamine a criana cuidadosamente
Deficiente < 5g/kg/dia
repita o exame de urina para clulas sanguneas brancas
Moderado 5-10g/kg/dia
examine as fezes
Bom > 10g/kg/dia
se possvel faa RX
Para as crianas desnutridas e menores de 6 meses de
trate com antibiticos como indicado
idade considerar como bom 25g/kg/dia.
sempre considere a possibilidade de infeco com
HIV e investigar
Se o ganho de peso deficiente (<5g/kg/d):

a. investigue se as metas de ingesto esto sendo


atingidas.

20
c. verifique se h deficincias especficas de nutrientes envolvimento materno, sempre que possvel, no

verifique a adequao da composio da multivitamina cuidado direto da criana (ex: confortar, alimentar,

que est sendo dada e verifique o prazo de validade dar banho, brincar).

participao de outros familiares no cuidado da criana.


verifique se minerais esto sendo corretamente
administrados. Se em regio com bcio, d a todas as til citar para a me formas prticas de interagir com a
crianas lugol iodeto (5-10 gotas/dia) ou adicione criana usando, ao mximo possvel e criando situaes
iodeto de potssio mistura de minerais (12mg/ favorveis para interagir com a criana no dia-a-dia.
2500ml)
7 Passo - Preparar para acompanhamento aps
Se ganho de peso insuficiente est ocorrendo para a a recuperao, objetivando a preveno
maioria dos casos tratados, isto sugere necessidade de de recadas
mudana importante do manejo como um todo. Uma criana que tem 90% do peso para altura ou
reveja as rotinas de atendimento esto sendo comprimento (equivalente a - 1DP) pode ser considerada
corretamente implementadas; como recuperada. A criana provavelmente ainda tem um
baixo peso para a idade por causa do nanismo. Dever ser
reveja a qualidade dos servios prestados criana
acompanhada at que recupere tambm a altura. Boas
e sua famlia
prticas de alimentao e estimulao psicolgica deve ser
Se ocorre para casos especficos, reavalie a criana e
continuada em casa.
seu componente materno/familiar aprofundadamente.
Ensine/Mostre aos pais ou a quem cuida da criana a:
investigue detalhadamente a qualidade do vnculo
como alimentar frequentemente e com alimentos
me filho
densos em energia e nutrientes
verifique se a criana tem algum comportamento
como fazer estimulao essencial/terapia recreativa
anormal tal como movimentos estereotipados (rolando
estruturada
sobre si mesmo), ruminao (auto-estimulao atravs
de regurgitao) e busca de ateno. Aconselhe:

encaminhe para orientao especializada imunizaes atualizadas

vitamina A a cada 6 meses


6 Passo - Prover estimulao essencial e suporte
emocional
8 Passo - Assegurar o suporte comunitrio para a
Para que a reabilitao nutricional tenha sucesso realizao do tratamento prescrito
fundamental prover a estimulao essencial. Isto ainda O suporte comunitrio para a realizao do tratamento
mais crtico na desnutrio grave, onde ocorre retardo prescrito e preveno de recadas deve ser dado a nvel
de desenvolvimento mental e comportamental. domiciliar mais diretamente por Agentes Comunitrios de
Oriente a me para: Sade e Visitadores Sanitrios. Estes trabalhadores de
ter cuidado delicado e amoroso com a criana. sade devem, essencialmente:

propiciar criana um ambiente alegre e estimulante. ser bem treinados em sade e nutrio infantil

brincar com a criana conforme orientao dada pelo ser especificamente treinados para examinar a criana
profissional que trabalha com estimulao essencial ou clinicamente em casa, para saber quando reencaminhar,
fazer terapia recreativa, durante 15-30 minutos/dia. pesar a criana, e para dar aconselhamento apropriado
de acordo com o prescrito e ou corrigir distores
atividade fsica, sempre que a criana esteja
porventura introduzidas pelas mes
suficientemente bem para isto.

21
motivados As crianas com P/I maior que 3 e menor que 10 so

capazes de usar linguagem clara e culturalmente consideradas em risco nutricional e devem ter a sua curva

adequada para falar com as mes. de crescimento cuidadosamente monitorizada, de forma


prioritria no ambulatrio e na comunidade. Em algumas
O pediatra deve dar apoio e superviso e estar envolvido na
situaes, estas crianas tm sido encaminhadas para
coordenao das atividades destes trabalhadores de sade.
suplementao alimentar em programas governamentais e
Orientaes teis para serem repassadas s mes na para atendimento em centros de recuperao nutricional para
comunidade, em reforo ao j ensinado em ambulatrio intensificar o processo educativo das mes. A participao
devem visar fornecer informaes bsicas de nutrio, das mes fundamental para o sucesso do tratamento.
incluindo:
A suplementao alimentar atravs de, por exemplo, leite
importncia dos nutrientes, em p, acar e leo, ou cesta bsica de alimentos doados

aleitamento materno, para serem dados pela me no domiclio um recurso que


pode ser mais eficiente quando a administrao do
aproveitamento, higiene e conservao de alimentos,
alimento feita no prprio servio, como no caso sos
identificao de receitas apropriadas e de baixo custo
centros de recuperao nutricional.
e orientao prtica sobre como prepar-las, incluindo
Algumas das crianas com peso muito baixo para a idade
cuidados de higiene.
podem ter nanismo nutricional ao invs de emagrecimento
As oportunidades de contato com as mes devem
grave. Nanismo indica um problema nutricional crnico ao
tambm ser usadas para promover a mudana de hbitos
invs de agudo e o seu tratamento no precisa ter carter
alimentares desfavorveis, esclarecer sobre tabus e crenas
intensivo dirio, a menos que tenham uma srie de
alimentares com repercusso no estado nutricional,
complicaes.
promover melhorias nas condies de higiene do lar,
orientar o tratamento/cuidados com a gua de beber. 10 Passo - Assegurar s crianas que receberam
tratamento hospitalar um segmento
ambulatorial na comunidade para completar
9 Passo - Assegurar o encaminhamento da criana ao a reabilitao, prevenir recadas e manter o
nvel de complexidade adequado para o seu bom crescimento e a sade
tratamento
As crianas desnutridas graves tratadas em hospital
O atendimento ambulatorial e na comunidade comumente recebem alta antes que a reabilitao esteja
desempenham importante papel na preveno da completa, para continuar o tratamento a nvel domiciliar.
desnutrio e de seu agravamento. Isto facilitado quando Para dar suporte adequado a esta criana alm de
o controle de crescimento da criana realizado existirem no ambulatrio e na comunidade os recursos
sistematicamente. As crianas que no ganham peso ou qualificados anteriormente descritos, os seguintes critrios
que perdem peso devem ser monitoradas de forma so preenchidos a nvel de domiclio:
prioritria pelos programas comunitrios e ambulatoriais,
a. criana
e com mais freqncia que as crianas que crescem bem.
As crianas com P/I igual ou menor que o percentil 3 do idade > 12 meses;

grfico do Carto da Criana, desnutridas, devem ser tratamento antibitico completo no hospital;
encaminhadas da comunidade para o tratamento em
bom apetite;
ambulatrio, e deste para o centro de nutrio, se existir, ou
bom ganho ponderal;
para hospital se a gravidade do caso da criana assim o exigir.
j recebeu 2 semanas de suplemento de potssio/
magnsio/ mineral/ vitaminas (ou fornecimento do
mesmo para continuao da suplementao em casa).

22
b. me/pessoa que cuida da criana treinada para dar estimulao essencial ou terapia de

no trabalha fora de casa; recreao estruturada;

motivada.
especificamente treinada para dar alimentao
apropriada (tipos, quantidade, frequncia de refeies); Caso estas condies no existam, a criana dever ser

accessvel para readmisso urgente se a criana adoecer; monitorada ainda com mais rigor que o habitual para as
crianas desnutridas tratadas em ambulatrio. A
pode ser visitada semanalmente;
possibilidade de recada e necessidade de reinternao
nestes casos, alta.

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23
Tratamento hospitalar da criana
gravemente desnutrida

Relatora: Cristina M.G. Monte e Roseli Sarni

1. Introduo imediato e a abordagem teraputica dos aspectos


mdicos, nutricionais e problemas sociais. Embora
A desnutrio continua a ser uma das causas de
as recomendaes para o tratamento mdico no
morbidade mortalidade mais comuns entre crianas
tenham modificado muito, o tratamento diettico
de todo o mundo. No Brasil, apesar dos resultados
mudou consideravelmente.
positivos alcanados para a melhoria da sade e
nutrio das crianas nos ltimos anos, a desnutrio No Brasil, apesar dos avanos j atingidos neste
entre as crianas menores de 5 anos, e aspecto at o momento a experincia dos
particularmente entre os menores de 3 anos, continua profissionais de sade que atuam no atendimento
sendo um grave problema de sade pblica. Embora a crianas desnutridas graves indica que premente
as mais altas prevalncias de desnutrio na infncia o aperfeioamento e atualizao da conduta e
ocorram entre as crianas das regies Nordeste e procedimentos adotados, para incluir os novos
Norte do Pas, o problema tambm ocorre nas outras conhecimentos cientficos disponveis. Este documento
regies, particularmente nas localidades onde existem contm uma pauta de condutas para o tratamento da
bolses de pobreza. criana gravemente desnutrida em hospital e seu
acompanhamento at que se atinja a sua reabilitao.
Apesar do progresso de conhecimento cientfico, a
Est prioritariamente embasado nas atuais diretrizes
mortalidade das crianas gravemente desnutridas nas
da OMS para a reabilitao da criana gravemente
ltimas 5 dcadas, continua inalterada e
desnutrida e na experincia de longos anos de trabalho
inaceitavelmente alta, atingindo cerca de 20 a 30%
dos profissionais do Departamento de Nutrio da
sendo as taxas mais altas, em torno de 50 a 60%,
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) sobre este tema.
observadas em crianas desnutridas graves com
edema. As principais causas para isto tem sido o
encaminhamento tardio das crianas para tratamento 2. Desnutrio na infncia: suas
hospitalar e as condutas inadequadas de tratamento causas e consequncias
durante a internao. Uma alta proporo de crianas
Segundo a Organizao Mundial da Sade, o termo
morre durante os primeiros dias de internao por
desnutrio energtico-protica engloba um grupo de
tratamento inadequado de distrbios hidro-eletrolticos,
condies patolgicas resultantes da falta
hipotermia, hipoglicemia, infeco e/ou morte sbita
concomitante de calorias e protenas, em propores
por realimentao inadequada.
variveis, que acomete com maior frequncia os
Face a esta situao, a Organizao Mundial da Sade
lactentes e pr-escolares. Reconhece-se atualmente
(OMS), recentemente, definiu diretrizes para promover
que a desnutrio infantil uma deficincia de
a melhor terapia para o tratamento de crianas
natureza predominantemente calrica. Deficincias de
gravemente desnutridas, de forma a reduzir o risco de
minerais e vitaminas esto comumente presentes.
morte, encurtar o tempo de permanncia em hospital,
A desnutrio uma desordem tanto de natureza
e facilitar a reabilitao e recuperao completa.
mdica como social que tem as suas razes na
Sabe-se atualmente que o sucesso do tratamento das pobreza. o resultado final da privao nutricional e,
crianas gravemente desnutridas requer o diagnstico freqentemente, emocional por parte daqueles que

24
cuidam da criana os quais, devido a falta de entendimento, conseqncias graves e desastrosas para as crianas,
pobreza ou problemas familiares, so incapazes de prover incluindo dficits definitivos de crescimento e
a nutrio e o cuidado que a criana requer. desenvolvimento, e morte. A fisiopatologia das crianas

Embora a soluo imediata dos problemas sociais no seja desnutridas est sumarizada no Anexo 1.

funo dos profissionais de sade, de sua responsabilidade


assegurar que, na medida do possvel as crianas desnutridas
3. Diagnstico e Conduta
cujo tratamento est sob sua responsabilidade recebam a
3.1. Avaliao inicial da criana
melhor qualidade de assistncia possvel. essencial a
Em qualquer servio de sade que a criana for assistida,
articulao entre os servios de sade e outros recursos
a definio do local de encaminhamento e tipo de
que possibilitem a correo tambm do problema social.
tratamento deve ser feita com base na sua avaliao inicial.
Se isto no feito, a criana fica exposta ao risco de
Esta deve incluir a avaliao nutricional e o diagnstico de
recada quando retorna a sua casa, e possvel que outros
condies associadas apresentadas pela criana, obtidos
menores de 5 anos daquele domiclio estejam tambm em
atravs da histria mdica e exame fsico, incluindo a
risco de desnutrio.
classificao do seu estado nutricional e, quando possvel
As causas e consequncias da desnutrio podem ser vistas
e necessrio, a realizao de exames laboratoriais.
no esquema sugerido por Nbrega e Campos. diferena
dos modelos tradicionais, neste modelo est incluido o 3.1.1. Histria mdica e exame fsico
aspecto do fraco vnculo me-criana, como importante
Uma lista de checagem para colher a histria mdica da
fator para a instalao e perpetuao da desnutrio.
criana e conduzir o exame fsico mostrada a seguir. til
usar um formulrio impresso, de modo que a informao
MODELO CAUSAL DA DESNUTRIO NA INFNCIA
seja coletada e registrada de maneira padronizadada.

Dados que devem ser considerados (histria e antecedentes):


Baixo peso Baixo nvel
ao nascer scio-econmico
Dieta habitual antes do episdio de doena atual

Saneamento Abandono Histria de amamentao e alimentao complementar


bsico ausente do aleitamento
ou inadequado materno Alimentos e lquidos ingeridos nos ltimos dias e perda
DESNUTRIO de apetite
Baixa Desajustamento
estimulao familiar Olhos encovados recentemente

Histria patolgica pregressa


Baixa Fraco vnculo
escolaridade me-filho Durao e freqncia de vmitos ou diarria,
aparncia do vmito ou das fezes diarricas

Hora em que urinou pela ltima vez


A desnutrio tem um efeito universal sobre os rgos e
Contato com pessoas com sarampo ou tuberculose
metabolismo da criana, causando alteraes que devem
Morte de algum irmo e sua causa
ser levadas em conta e corrigidas atravs dos
procedimentos teraputicos adotados. O sucesso do Peso ao nascer

manejo inicial requer avaliao clnica freqente e Marcos de desenvolvimento atingidos (sentar, ficar
cuidadosa e a antecipao de problemas comuns, para que de p, etc.)
possam ser prevenidos, ou reconhecidos e tratados em Imunizaes
estgio precoce. Do tratamento inadequado pode resultar
Antecedente de internao ou tratamento
para desnutrio

25
Presena de desnutrio em outros irmos Sede
menores de 5 anos Olhos: leses corneais indicativas de deficincia
Presena de desnutrio em adultos da famlia de vitamina A

Vnculo me-criana Ouvidos, boca, garganta: evidncia de infeco

Condies de vida da famlia Pele: evidncia de infeco ou prpura

Impresso sobre o informante Freqncia respiratria e tipos de respirao: sinais


de pneumonia ou insuficincia cardaca
Durante o exame fsico observe, colete e registre a Caractersticas das fezes
presena ou ausncia de, no mnimo, os seguintes dados:
Reao ao exame fsico
Peso e comprimento ou altura
Relao me-filho
Edema
3.1.2 Classificao do estado nutricional
Hepatomegalia e ictercia
e critrios de internao
Distenso abdominal, movimentos peristlticos
Desnutrio grave definida nesta pauta como sendo
intestinais, sinal do piparote
emagrecimento acentuado (menos de 70% do indicador
Palidez grave peso/estatura ou escore z de peso/estatura < 3 DP) com
Nvel de atividade ou sem presena de edema.
Sinais de colapso circulatrio: mos e ps frios, pulso Um resumo da avaliao de estado nutricional de acordo
radial fraco, conscincia diminuda com os indicadores peso para a estatura ou estatura para a
Temperatura: hipotermia ou febre idade, e edema pode ser visto na tabela que se segue.

TABELA 1 - CLASSIFICAO DA DESNUTRIO

Desnutrio moderada Desnutrio grave (tipo)

Edema simtrico No Sim (desnutrio edematosa)

Peso para estatura 3 DP escore < 2 (70-79%) DP escore < 3 (< 70%)

Estatura para idade 3 DP escore < 2 (85-89%) DP escore < 3 (< 85%)

Nanismo moderado Nanismo grave

DP= Desvio Padro os escore Z; Um peso por estatura de -2DP indica que a criana est no limite inferior da faixa normal, e - 3DP indica
emagrecimento severo. Um peso por estatura de - 3DP aproximadamente equivalente a 70% do peso por estatura da criana.

O escore de DP definido como o afastamento do valor de um indivduo em relao ao valor da mediana da populao de referncia,
dividido pelo desvio padro da populao de referncia.

(valor observado) (mediana de referncia)


Escore de DP =
Desvio padro da populao de referncia

O padro de populao de referncia atualmente recomendado pela OMS e pelo Ministrio da Sade o do NCHS.

26
O diagnstico ser obtido pela anlise dos dados acima Crianas com DEP grave (P/I < -3DP) que no podem
referidos, sendo os diagnsticos chave: ser referidas a tratamento ambulatorial, centros de

emagrecimento acentuado visvel (menos de 70% do recuperao nutricional e outros.

peso para a altura ou comprimento)


4. Tratamento
edema (kwashiorkor ou kwashiorkor marasmtico)
O tratamento pode ser didaticamente dividido em trs fases:

NOTA Fase de Estabilizao (1 ao 7 dia)

Se o peso por estatura no pode ser avaliado, use os sinais Fase de Reabilitao (2 a 6 semana)
clnicos de acentuado emagrecimento.
Fase de Acompanhamento (7 a 26 semana)

Quando a criana tiver completado a fase inicial do


Crianas com < 60% do peso por idade podem ter
tratamento, no apresentar complicaes, e estiver
nanismo nutricional, e no emagrecimento acentuado.
comendo e ganhando peso satisfatoriamente (geralmente
Algumas crianas no necessitam de admisso hospitalar a
2-3 semanas aps a admisso), ela pode usualmente ser
menos que tenham uma doena grave. As crianas que so
manejada em um centro de reabilitao nutricional
referidas apenas na base do baixo peso por idade devem
(CRN), sem ser em regime de internao. Um CRN um
ser reavaliadas para ver se algum dos aspectos
hospital dia, centro de sade ou instalao semelhante,
caractersticos chave de desnutrio grave est presente.
que presta cuidado dirio atravs de equipe treinada em

3.1.3. Exames laboratoriais reabilitao de crianas desnutridas. A criana dorme em


casa, trazida ao centro a cada manh e retorna sua casa
A clnica da criana soberana em todos os
ao final de cada dia. necessrio haver colaborao entre
momentos do tratamento, inclusive nas situaes de
o hospital e o CRN para assegurar a continuidade do
impossibilidade de realizao ou de dificuldades de
cuidado da criana e facilitar o seu rpido retorno ao
interpretaes de exames laboratoriais.
hospital, caso surja algum problema grave. Em reas
Onde os recursos o permitirem, exames laboratoriais
urbanas, os CRNs devem ser preferivelmente estabelecidos
podem ser feitos para ajudar no tratamento. Os exames
perto do hospital. Em reas onde no h centros
que mais freqentemente so solicitados sero abordados
especializados, o hospital deve continuar a acompanhar a
conjuntamente com o tratamento.
criana at que ela esteja pronta para a alta do tratamento.

3.1.4. Critrios de internao O sucesso do tratamento em um servio deve ser


avaliado atravs da taxa de mortalidade, relacionando-
Devem ser internadas em hospital, as crianas que
se a mesma com o tipo e o grau de desnutrio na
apresentam uma ou mais das seguintes caractersticas::
admisso, a abordagem de tratamento utilizada e em que
Criana com Peso para a Idade (P/I) menor que - 3DP ou
perodo do tratamento o bito ocorreu. Este
menos de 70% da mediana dos valores de referncia do
relacionamento importante para que se possa identificar
NCHS , associado s seguintes complicaes:
em que aspecto do tratamento esto ocorrendo problemas.
a. Inapetncia acentuada; e/ou Considera-se que uma taxa de mortalidade > 20%

b. Diarria e/ou vmitos; e/ou inaceitvel, 10-20% ruim, 5-10% moderada, 1-4%
boa, e < 1% excelente.
c. Qualquer infeco associada

27
4.1. Fase de Estabilizao soluo de glicose a 50% estiver disponvel, dilua uma
parte em quatro partes de gua estril. Fique com a
4.1.1. Diagnstico, tratamento, monitorizao criana at que ela esteja totalmente alerta.
e preveno das seguintes condies
Se a criana est perdendo conscincia, no pode
A. HIPOGLICEMIA
ser elevada ou tem convulses, d 5ml/kg de peso
Fato: Todas as crianas gravemente desnutridas esto em corporal de soluo estril de glicose a 10% intra-
risco de hipoglicemia (glicose sangnea <54mg/100ml venosa (IV).
ou <3mmol/l), o que uma importante causa de morte
Se a criana tem convulses por hipoglicemia,
durante os primeiros 2 dias de tratamento. Hipoglicemia
manter a infuso venosa de glicose com velocidade
pode ser causada por uma infeco sistmica grave ou se a
entre 4 a 6 mg/Kg/hora, at melhor estabilizao do
criana no foi alimentada nas ltimas 4-6 horas, como
paciente. No passar para infuso por sonda
freqentemente acontece durante o trajeto para o hospital.
nasogstrica antes de se conseguir esta estabilizao.
Algumas crianas, se no alimentadas, podem fazer
A seguir, d de 50ml de glicose a 10% ou sacarose, por
hipoglicemia mais cedo, entre 2 a 3 horas.
sonda nasogstrica(NG). Se a glicose no puder ser
imediatamente dada na veia, d a primeira dose por
A.1. DIAGNSTICO
sonda nasogstrica. Quando a criana recuperar a
glicose sangunea abaixo de 3mmol(54mg/dl). conscincia, imediatamente comece a dar a dieta F-75
Onde possvel use fitas glicoreagentes ou soluo de glicose em gua (60g/l).
baixa temperatura corporal (temp axilar<36,5C), Continue a alimentao freqente oral ou NG com a
sudorese e palidez habitualmente no ocorrem dieta F-75 para prevenir uma reincidncia, a cada 2
em crianas desnutridas com hipoglicemia horas dia e noite no mnimo durante o primeiro dia.

letargia, incoordenao e perda de conscincia


A.3. MONITORIZAO
podem ocorrer
com fitas reagentes a cada 30 minutos. A maioria das
NOTA crianas tratadas melhora em 30 minutos.
Freqentemente, o nico sinal antes de morrer por
hipoglicemia a sonolncia. Caso no seja possvel dosar A.4. PREVENO

a glicemia assuma que todas as crianas gravemente alimentar de 2 em 2 horas, dia e noite.
desnutridas tm hipoglicemia.

B. HIPOTERMIA
A.2. TRATAMENTO
Fato: Hipotermia associada com mortalidade aumentada
Se h suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve em crianas gravemente desnutridas. So altamente
ser dado imediatamente, mesmo sem confirmao susceptveis a hipotermia as crianas desnutridas graves:
laboratorial; o que no trar nenhum malefcio a) menores de 12 meses; b) com marasmo, c) com
mesmo que o diagnstico esteja incorreto. grandes reas de pele lesada ou d) com infeces srias
Se o paciente est consciente ou puder ser
levantado e for capaz de beber, d 50ml de glicose B.1- DIAGNSTICO:

ou sacarose a 10%, ou d a dieta F-75 pela boca, o que Se a temperatura axilar estiver abaixo de 35,0C ou no
estiver disponvel mais rapidamente. Se h apenas a aparece para leitura no termmetro axilar disponvel,
assuma que a criana tem hipotermia.

28
B.2. TRATAMENTO com desnutrio grave. Em muitos casos de choque

Aquecer a criana atravs de algumas das formas a seguir: sptico, h uma histria de diarria e um grau de
desidratao leve ou moderada, produzindo um quadro
Tcnica Canguru (colocar a criana sobre a pele despida
clnico misto.
do trax ou abdome da me(pele a pele) e cobrir
FATO 2
ambos.
Muitos dos sinais habitualmente usados para avaliar
Vestir bem a criana(inclusive a cabea).
desidratao no so confiveis em uma criana com
Cobrir com cobertor aquecido e colocar aquecedor ou desnutrio grave, tornando difcil ou impossvel detectar
lmpada prxima da criana (evite contato ou desidratao e sua gravidade de forma confivel. Alm do
proximidade excessiva com a fonte de aquecimento. mais, muitos sinais de desidratao tambm so
No use bolsa de gua quente sobre a pele da criana. encontrados no choque sptico. Assim, desidratao tende
Lmpadas fluorescentes no so teis para aquecimento. a ser hiperdiagnosticada e sua gravidade hiperestimada.

Alimentar a criana imediatamente (se necessrio,


reidrate primeiro). C.1. DIAGNSTICO

Os aspectos clnicos de desidratao e choque sptico na


Trate as infeces associadas de forma apropriada.
criana gravemente desnutrida so comparados na Tabela 2.
Verifique e trate/previna hipoglicemia.

TABELA 2 - COMPARAO DE SINAIS CLNICOS DE DESIDRATAO E


B.3. MONITORIZAO
DE CHOQUE SPTICO NA CRIANA GRAVEMENTE DESNUTRIDA

Mea a temperatura axilar a cada 30 minutos, se estiver


Desidratao Desidratao
usando algum aquecedor ou lmpada, uma vez que a Sinais clnicos
Moderada grave
Choque sptico
criana pode se tornar hipertrmica rapidamente..
Diarria aquosa Sim Sim Sim ou noa
Assegure que a criana esteja coberta todo o tempo,
Sede Bebe com avidezb Bebe pouco Noa
particularmente a cabea para reduzir a perda de calor.
Hipotermia No No Sima ou no
Sinta a temperatura da criana.
Olhos encovados Simbc Simbc Noa
Pulso radial fraco
B.4- PREVENO Nob Sim Sim
ou ausente
Alimente a cada 2 horas, inclusive no perodo noturno. Mos e ps frios Nob Sim Sim

Mantenha a criana coberta e coloque a sua cama em Fluxo de urina Sim No No


uma parte quente da enfermaria, livre de correntes de ar. Inquieta, Letrgica, Aptica ou
Estado mental
irritvelb comatosa letrgicaa
Mude as fraldas, roupas e lenois molhados, para
Hipoglicemia s vezes s vezes s vezes
manter as roupas e cobertas secas.
a
Evite exposio ao frio (ex: banho prolongado e exame Sinais que podem ser teis para o diagnstico de choque sptico
b
Sinais que podem ser teis para diagnosticar desidratao
mdico). c
Se confirmado pela me como sendo recente

Deixe a criana dormir junto com sua me para receber


A presena das veias superficiais dilatadas, especialmente a jugular e as
aquecimento durante a noite. veias capilares, sugere o choque sptico. Existe dificuldade respiratria por
aumento da congesto pulmonar levando a criana a tossir, gemer e a ter
dificuldade para respirar. Insuficincia intestinal (distenso abdominal,
C. Distrbios hidro-eletrolticos
vmitos em borra de caf), insuficincia renal, heptica e cardaca so
FATO 1: situaes de catstrofe metablica que costuma ocorrer na evoluo da
criana desnutrida grave que no recebe tratamento adequado a tempo.
difcil diferenciar desidratao e choque em uma criana

29
C.2. TRATAMENTO DA DESIDRATAO A reidratao oral deve ser suspensa se:

A. PRINCPIOS BSICOS E COMO DAR A REIDRATAO ORAL


a frequncia respiratria e de pulso aumentam

A via oral a preferencial. Usar a via IV apenas quando as veias jugulares se tornam ingurgitadas; ou

h sinais definitivos de choque. Infuso IV facilmente h um edema crescente (exemplo: plpebras inchadas).
causa hiperidratao e insuficincia cardaca.
A reidratao est completa quando:
As crianas gravemente desnutridas so deficientes em
potssio e tm nvel de sdio corporal total alto e, a criana no apresentar mais sede

portanto, a soluo para reidratao oral deve ter apresentou diurese e quaisquer outros sinais de
menos sdio e mais potssio que a soluo padro desidratao desaparecerem
(SRO) recomendada pela OMS (veja no anexo 2 a
composio e como preparar a ReSoMal recomendada Fluidos dados para manter a hidratao devem ser baseados
pela OMS para desnutridos graves). na vontade da criana de beber e, se possvel, na quantidade

Magnsio, zinco e cobre tambm devem ser dados para de perdas fecais que ocorram. Como um guia, as crianas

corrigir a deficincia destes minerais. abaixo de 2 anos devem receber 50-100ml (entre um
quarto a metade de um copo grande) de ReSoMal depois
Quantidade de ReSoMal a ser dada de cada evacuao com fezes amolecidas, enquanto as

Usualmente, uma quantidade entre 70 e 100ml de crianas mais velhas devem receber 100-200ml. Continue

ReSoMal por Kg de peso o bastante para restaurar este tratamento at que a diarria tenha parado.

a hidratao normal.
B. REIDRATAO VENOSA
D esta quantidade durante 12 horas, em velocidade
mais lenta que para as crianas no gravemente A principal indicao de infuso intravenosa em uma

desnutridas. criana gravemente desnutrida colapso circulatrio


causado por desidratao ou choque sptico.
Comece com 5ml/kg a cada 30 minutos durante
as primeiras 2 horas. Use uma das solues, em ordem de preferncia:
E ento d 5-10ml/kg/hora. 0,45% (metade normal) salina com glicose a 5%2
Reavalie a criana a cada hora, no mnimo. (soro glicosado fisiolgico a 5% - 1:1)

A quantidade exata a ser dada deve ser determinada a soluo de Ringer lactato com glicose a 5%
partir de a) quantidade que a criana bebe, b) quantidade
Como proceder
de perdas fecais existentes na ocasio, e c) de se a criana
est vomitando e tem algum sinal de hiperidratao, essencial ficar ao lado da criana e estar atento ao pulso
especialmente sinais de insuficincia cardaca. e frequncia respiratria a todo o tempo.

D 15ml/kg IV durante 1 hora e monitore a criana


Como dar a reidratao oral
cuidadosamente para sinais de hiperidratao.
Para as crianas que podem beber, dar a quantidade
Reavalie a criana depois de 1 hora.
necessria em goles ou com colher a intervalos curtos,
de alguns minutos. Se a criana melhorar, a freqncia respiratria e pulso
tiverem baixado mas, persistirem sinais de desidratao
Em situaes de estomatite dolorosa ou dispnia intensa
repita 15ml/kg durante 1 hora e ento troque para a
utilizar sonda naso-gstrica.
reidratao oral com soluo apropriada para criana
desnutrida grave, oralmente ou por sonda NG (10ml/kg
por hora), por at 10 horas.

30
Se a criana no melhorar depois do primeiro tratamento D.1. INFECO

IV e seu pulso radial ainda est ausente, ento assuma A criana gravemente desnutrida no costuma ter febre e
que a criana tem choque sptico e trate adequadamente. sinais inflamtrios como as eutrficas. Muitas vezes o
processo infeccioso suspeitado apenas porque
Alimente durante a reidratao
apresentam-se apticas ou sonolentas. Dessa forma
se a criana for amamentada, continue a amamentao. presume-se que todas as crianas gravemente desnutridas
a criana no amamentada, pode ser alimentada ao tenham infeco que freqentemente sub-clnica. Isso
final dessa fase com F75 e caso recuse, comece a aceito, significa que a antibioticoterapia deva ser instituda
infundir pequenos volumes por sonda naso-gstrica. para tratar esse quadro.

Cada instituio deve normatizar qual antimicrobiano


C.3. DISTRBIOS ELETROLTICOS MAIS FREQENTES dever ser utilizado. Um lembrete ao mdico que acolhe
essas crianas o de no deixar de recomendar a
FATO
vacinao rotineira assim que tiverem condies para tal.
Todas as crianas desnutridas tm deficincias de potssio
e magnsio que podem demorar 2 ou mais semanas para
serem corrigidas. Edema parcialmente resultante destas D.2. CHOQUE SPTICO
deficincias. Excesso de sdio corporal existe embora o
Toda as crianas gravemente desnutridas com sinais de
sdio plasmtico possa ser baixo. A administrao de altas
choque sptico devem ser tratadas com urgncia. Isto
quantidades de sdio pode levar a criana a bito.
inclui especialmente crianas com os seguintes sinais:
D potssio extra (2-4mmol/kg/dia).
sinais de desidratao mas sem uma histria de diarria
D magnsio extra (0,3-0,6mmol/kg/dia). com fezes aquosa
No trate edema com diurtico. hipotermia ou hipoglicemia

Como proceder:
edema e sinais de desidratao

Potssio e o magnsio extra devem ser adicionados s hipotenso

refeies durante a preparao. (Veja a soluo de alteraes de ritmo cardaco


eletrlitos e minerais e como adicion-la aos alimentos e
ReSoMal no Anexo 4).
Como proceder:
Durante a reidratao, d fluidos com baixo teor de sdio.
D antibioticoterapia de largo espectro.
Prepare alimento sem adicionar sal.
Se possvel encaminhe a criana para uma Unidade de
Cuidados Intensivos ou Semi-Intensivos
D. INFECO E CHOQUE SPTICO
Mantenha a criana aquecida e faa a limpeza com
Conforme visto na seo anterior, o colapso circulatrio pode
pano mido ao invs de banhar inicialmente.
ocorrer na criana gravemente desnutrida, em conseqncia
Comece a reidratao IV imediatamente
da desidratao ou do choque sptico. Trata-se de uma
situao de urgncia e que idealmente deve contar com a D soro fisiolgico 10ml/kg ou , se no estiver
presena do mdico. A avaliao das necessidades de fluidos e disponvel, apenas Ringer lactato (15ml/kg IV durante
eventualmente de drogas para o colapso circulatrio, no deve 1 hora). Pese a criana (ou estime o peso) para calcular
ser preconizada por indivduos no devidamente capacitados. o volume de fluido a ser dado.

31
NOTA Pense: recebeu muito lquido (VO ou IV)?, tem anemia

A OMS recomenda que a criana receba primeiro soluo importante?, recebeu muito sdio?

salina ao meio, sendo 10ml de soro fisiolgico por kg Tratamento:


sendo dado quando a criana no evolui satisfatoriamente.
diminua a infuso de lquidos,
Observe e reavalie cuidadosamente a criana a inicie furosemide - 1 a 3 mg/kg,
cada 5-10 minutos para detectar sinais de
no use digitlico at ter certeza que existe aumento
hiperidratao e insuficincia cardaca.
de presso venosa central e que os nveis de potssio
so normais, quando estritamente necessrio usar
Permanea ao lado do paciente avaliando:
5 microgramas/kg de peso de digoxina IV (ou oral) -
pulso e frequncia respiratria: assim que o pulso radial
dose nica.
se tornar mais forte e a criana recuperar a conscincia
introduza a reidratao oral e a alimentao com F-75
NOTA
com o objetivo de retir-la da hidratao venosa to
O uso de drogas vasoativas controvertido em determinadas
logo a sua condio permitir.
situaes e deve Ter seu uso criteriosamente avaliado.
algum sinal sugestivo de insuficincia heptica (ex.:
prpura, ictercia, fgado aumentado e doloroso), d uma E. DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES
dose nica de 1 mg de vitamina K1 por via intramuscular.
FATO 1
Observar e fazer controle laboratorial para avaliar a
necessidade subsequente de doses subsequentes. Todas as crianas gravemente desnutridas tm deficincia
de vitaminas e minerais. Muitas crianas desnutridas so

Hidratao deficientes em vitamina A e tambm em riboflavina, cido


ascrbico, piridoxina, tiamina e em vitaminas lipossolveis
assim que mostrar melhora da desidratao, inicie
D, E e K. O dficit de potssio, presente em todas as
Resomal em volumes de 10 ml/kg, durante as prximas
crianas desnutridas, afeta de forma adversa a funo
7 a 10 horas. Cogite iniciar a alimentao com F 75.
cardaca e o esvaziamento gstrico. Magnsio essencial

Instabilidade hemodinmica para o potssio entrar nas clulas e ser retido. Todas as
dietas devem ser fortificadas com estas vitaminas atravs
se aps os primeiros 25 a 30 ml/kg de soluo
da adio da mistura de vitaminas e minerais.
cristalide IV a criana no apresentar melhora
considerar papa de hemcias ou soluo colide
FATO 2
(plasma ou albumina - 20 ml/kg).
Embora a deficincia de Ferro seja comum, na opinio de
e reavaliar; alteraes de coagulao (tempo de
vrios autores a adminstrao de Ferro a partir do primeiro
tromboplastina e/ou tempo de protrombina alongados)
dia de tratamento deve ser evitada pois o Ferro pode piorar
podem ser corrigidas com uso de plasma fresco - 10 ml/
a leso tecidual j existente. Altos nveis de ferritina plasmtica
kg a cada 12 horas, por vrios dias at normalizao
(um pr-oxidante) e baixa transferrina esto intimamente
dos parmatros de coagulao.
relacionadas a mortalidade aumentada, indicando que
existe ferro disponvel no plasma. A recomendao da
Insuficincia Cardaca
OMS que Ferro seja administrado apenas a partir do
distenso das jugulares, taquicardia, arritmias, momento em que a criana comea a ter bom apetite e a
desconforto respiratrio e hepatomegalia so sinais ganhar peso (geralmente na segunda semana de tratamento).
sugestivos de insuficincia cardaca.

32
Como proceder a) Para administrao oral, preferivelmente em uma
D diariamente (por um mnimo de 2 semanas): preparao de base oleosa, exceto em crianas com
anorexia grave, desnutrio edematosa ou choque
suplemento de multivitaminas (sem ferro)
sptico. Para estas dar a preparao aquosa via IM.
cido flico (d 5mg no Dia 1 e a partir da 1mg/dia)
b) Se h sinais clnicos de deficincia de vitamina A
zinco (2mg /kg/d)
(cegueira noturna, xerose conjuntival com mancha de
cobre (0,2mg Cobre/kg/dia) Bitot, xerose corneana ou ulcerao, ou queratomalcia),

quando comear a ganhar peso, sulfato ferroso uma dose alta deve ser dada nos primeiros 2 dias,

(3mgFe/kg/d) seguida de uma terceira dose no mnimo 2 semanas


depois. Examine os olhos, com cuidado para evitar
Vitamina A oralmente no dia 1 (crianas menores de 6
rompimentos. Procure sinais de xeroftalmia, xerose e
meses: 50000UI; 6-12 meses: 100000UI; crianas mais
ulcerao da crnea, opacificao e queratomalcia.
velhas: 200000 UI).
Se h inflamao ocular ou ulcerao, proteja os olhos
com compressas midas em salina 0.9% e instile gotas
Suplementos de Zinco e Potssio podem ser combinados
oftlmicas de tetraciclina (1%) 4 vezes ao dia, at que
com potssio e magnsio para fazer uma soluo de
os sinais de inflamao e ou ulcerao desapaream.
eletrlitos/minerais (Anexo 4) e adicionar a ReSoMal
Gotas oftlmicas de atropina(1%) tambm devem ser
e s refeies.
aplicadas. O olho(s) lesado(s) devem ser tamponados,
pois se arranhado(s) com dedo pode ocorrer rotura de
E.1. DEFICINCIA DE VITAMINA A
uma crnea ulcerada.
FATO
E.2. ANEMIA MUITO GRAVE
Crianas gravemente desnutridas esto em alto risco de
desenvolver cegueira devida a deficincia de vitamina A. Hb < 4g/dl

D vitamina A rotineiramente a todas as crianas Ou HB entre 4 e 6g/dl e h dificuldade respiratria.

desnutridas graves no primeiro dia de internao, a


D:
menos que uma dose de vitamina A foi dada no ms
Papa de hemcias 10ml/kg lentamente, durante 3 horas
anterior. A dose como se segue:
(Na desnutrio grave, a transfuso deve ser mais lenta
e menor que para uma criana bem nutrida)

Furosemida 1mg/kg IV no comeo da


TABELA 5 - TRATAMENTO DE DEFICINCIA CLNICA DE VITAMINA A EM CRIANAS transfuso.

Prefira papa de hemcias ao invs de sangue


Tempo Dosagem(a,b)
total, uma vez que este provavelmente

Dia 1 piorar a condio cardaca da criana.

< 6 meses de idade 50 000UI Monitore o pulso e respirao a cada


15 minutos durante a transfuso. Se um dos
6-12 meses de idade 100.000UI
dois aumenta (respirao em 5/minuto e pulso
> 12 meses de idade 200. 000UI em 25/minuto), transfunda mais lentamente.
(Nota: se depois da transfuso,
Dia 2 Dose especfica para a idade
a Hb ainda estiver baixa, no repita
No mnimo 2 semanas depois Dose especfica para a idade
a transfuso).

33
NOTA Frmulas lcteas utilizadas:

Onde no for possvel fazer teste para HIV e hepatite viral, preparaes lcteas tais como a inicial F-75 contendo

transfuso s dever ser dada quando a concentrao de 75kcal/100ml e 0.9g de protena/100ml, sero satisfatrias

hemoglobina cair abaixo de 30g/l(ou hematcrito abaixo para a maioria das crianas (veja Apndice para as

de 10%), ou quando h sinais de insuficincia cardaca receitas). F-75 preparada com uma substituio parcial do

com risco de vida. acar com farinha de cereal tem a vantagem de baixar a
osmolaridade, o que pode beneficiar algumas crianas

4.2. REALIMENTAO
com diarria persistente, mas necessita cozimento.

4.2.1. REALIMENTAO POR OCASIO DA ADMISSO


frmulas infantis com teor reduzido ou isentas de
lactose podem ser utilizadas.
FATO

No momento da admisso para tratamento hospitalar, Como proceder:


quase todas as crianas gravemente desnutridas tm
D de copo ou de um prato fundo. Crianas muito
infeces, funo heptica e intestinal impedidas, e
fracas podem ser alimentadas de colher, contagotas ou
desequilbrio de eletrlitos. Porisso elas so incapazes de
seringa. Evite ao mximo o uso de mamadeiras.
tolerar as quantidades dietticas habituais de protena,
Coloque a criana no colo da me ou da pessoa que a
gordura e sdio e devem ser inicialmente alimentadas com
alimenta.
dieta na qual o contedo destes nutrientes baixo, e o de
carboidratos alto. A realimentao inicial adequada to Mantenha o volume de F-75 em 130ml/kg/dia.

importante quanto qualquer outra medicao dada criana. Inicie com refeies a cada 2 horas e gradativamente
Os requerimentos nutricionais dirios para as crianas reduza a freqncia e aumente o volume por mamada
gravemente desnutridas so apresentados no Anexo 5. at que atinja a freqncia de 4 em 4 horas (6 refeies
por dia).
Princpios bsicos:
Assegure que a criana receba no mnimo 80kcal/kg/dia
Comear a alimentar to logo quanto possvel aps a
e no mximo 100kcal/kg/dia. Se a quantidade de calorias
admisso,
ingerida for inferior a 80 kcal/kg/dia, o catabolismo tissular
Dar refeies que forneam energia e protena continua e o estado da criana se deteriorar. Se superior a
suficientes para manter os processos fisiolgicos bsicos. 100 kcal/kg/dia nesta fase de estabilizao, a criana pode
desenvolver srio desequilbrio metablico devido sua
Caractersticas essenciais da alimentao inicial so: fragilidade metablica neste perodo).

pequenas e frequentes refeies com baixa Encoraje a criana a comer toda a refeio.
osmolaridade e baixo teor de lactose a cada 2, 3 ou Se ocorrerem vmitos, reduza a quantidade dada
4 horas, dia e noite. em cada refeio e o intervalo entre as refeies.
refeies preferencialmente por via oral ou por sonda Se a ingesto (depois de descontar para vmitos)
nasogstrica (No se recomenda a alimentao IV para no atingir 80kcal/kg/dia a despeito das refeies
a desnutrio primria. Esta s deve ser usada em casos frequentes, insista gentilmente e reoferea.
excepcionais, sob critrio mdico). D o restante por sonda nasogstrica. No exceda
100kcal/kg/dia (mnimo aceitvel 80kcal/kg/dia). 100kcal/kg/dia nesta fase inicial. As sondas, se
possvel, devem ser de calibre o mais reduzido possvel
1-1.5g protena/kg/dia.
(< 6) e de material malevel (silicone ou poliuretano)
130ml/kg/d de lquido(100ml/kg/dia se a criana tem
reduzindo, desta forma, a ocorrncia de complicaes
edema grave).

34
mecnicas. A criana deve ser mantida em decbito Durante a fase inicial, a diarria deve diminuir gradualmente
elevado durante a infuso da dieta e o posicionamento e as crianas edematosas devem perder peso proporo que
da sonda frequentemente monitorizado. o edema desaparece. Para a orientao sobre o que fazer se

A quantidade de F-75 a ser dada para atingir as metas a diarria continua inalterada ou piora substancialmente,

nutricionais propostas para a fase de estabilizao podem veja a seo adiante sobre Intolerncia ao leite.

ser vistas no anexo 5. Para uma criana com bom apetite e sem edema,
a fase de estabilizao, se feita cuidadosamente,
NOTA 1 pode ser completada em 2 a 3 dias sem problema.
Isto inclui ter uma forma confivel e acurada de
Se o staff limitado e for impossvel ampli-lo, priorize
medir as quantidades de alimentos ingeridos pela
refeies de 2 em 2 horas para as crianas mais graves, e
criana na enfermaria.
tenha como meta alimentar pelo menos de 3 em 3 horas
inicialmente. Busque ajuda das mes ou de outras pessoas
4.2.2. FASE DE REABILITAO
que cuidam das crianas. As refeies noturnas so
essenciais e os esquemas de trabalho do staff podem Procedimento

necessitar de ajuste. Se, a despeito de todos os esforos, Nesta fase a alimentao visa propiciar a volta do
nem todas as refeies noturnas podem ser dadas, as crescimento rpido da criana. Faa uma transio gradual
refeies devem ser igualmente espaadas durante a noite, da frmula inicial para a frmula de crescimento rpido.
para evitar longos perodos sem refeio (o que resulta em
substitua a F-75 com a mesma quantidade de F-100
aumento da mortalidade Uma forma confivel de medir o
(para crescimento rpido) durante 48 horas. Podero ser
volume da refeio rapidamente e de forma acurada deve
utilizadas frmulas infantis com contedo de lactose
estar disponvel na enfermaria.
inferior a 4%.

D uma frmula lctea tal como a frmula para


NOTA 2
crescimento rpido F-100, contendo 100kcal e 2.9g de
Se a criana precisar ser alimentada por sonda isto deve
protena/100ml (veja Anexo 4 e 5). Mingaus
ser feito de forma cuidadosa e por profissional experiente
modificados ou alimentos complementares modificados
no uso de sonda. A alimentao dever ser sempre
podem ser usados desde que forneam quantidades
oferecida primeiro por via oral. A sonda deve ser retirada
comparveis de energia e concentraes de protena.
quando a criana aceita 3/4 do total da dieta diria
Ento aumente cada refeio sucessiva em 10ml at que
oralmente, ou que aceitar pela boca o volume total da
a criana deixe resto.
refeio em 2 refeies consecutivas. Observar
rigorosamente a aceitao da criana nas 24 horas O ponto em que a criana deixa resto provvel de

subsequentes retirada da sonda. Se a ingesta nestas ocorrer quando a ingesta atinge 200ml/kg/dia.

prximas 24 horas no atingir o mnimo de 80kcal/kg/dia,


Depois da transio gradual d:
reintroduzir a sonda.
refeies frequentes e de acordo com a aceitao
Monitoramento (quantidades no limitadas)
Monitorize e registre: 150-220kcal/kg/dia

quantidades oferecidas e restos 4-6g de protena/kg/dia

vmitos

frequncia e consistncia das evacuaes

peso corporal dirio em grfico de peso

35
Se a criana amamentada, encoraje a continuar. moderado (5-10g/kg/dia), verifique se os alvos de
Entretanto, o leite materno no tem energia e protena ingesto esto sendo atingidos ou se existe infeco
suficiente para prover o crescimento rpido de que a desapercebida.
criana severamente desnutrida precisa. Ento, se for
necessrio para assegurar a ingesto de nutrientes, d
F-100 primeiro em cada refeio). Nota Sobre intolerncia ao leite
Se a criana tem mais de 24 meses podem ser dados A intolerncia a leite, clinicamente significante, rara
alimentos comumente utilizados para a alimentao da quando estas diretrizes de tratamento so seguidas.
famlia, garantindo-se o contedo nutricional. Dar F-100 Embora as preparaes sem lactose no faam nenhum
entre as refeies de outros alimentos para evitar a mal, elas no so necessrias para a maioria das
reduo da absoro de minerais contidos na F-100. crianas. Se usadas elas devem ser modificadas para
fornecer as metas de contedos correspondentes para
Monitoramento:
energia e protena.
Evite causar insuficincia cardaca
Na desnutrio grave, os nveis de enzimas intestinais
improvvel que ocorra insuficncia cardaca se a esto reduzidos, incluindo os nveis de dissacaridase. O
transio gradual descrita acima for seguida. Entretanto, intestino se recupera rapidamente uma vez que a
por precauo, monitorizar para detectar sinais precoces alimentao comeada e as deficincias de nutrientes
de insuficincia cardaca (pulso e respirao rpidos). comeam a ser corrigidas, incluindo-se as deficincias de
Se ambos, o pulso e a frequncia respiratria aumentam vitaminas e minerais. A diarria raramente devida a
(respirao em 5 respiraes por minuto e pulso em 25 intolerncia de lactose.
batimentos por minuto), e este aumento se mantem em 2 Na fase de reabilitao, fezes amolecidas e mal
tomadas sucessivas feitas com intervalo de 4 horas ento: formatadas no so causa de preocupao, desde que o
reduza o volume dado para 100ml/kg/24 horas ganho de peso da criana seja satisfatrio e que ela se
mantenha hidratada.
lentamente aumente como se segue:
Intolerncia deve ser diagnosticada apenas se ocorrer
115ml/kg/dia durante as prximas 24 horas
diarria aquosa copiosa imediatamente depois que se
130ml/kg/dia pelas prximas 48 horas e ento,
comeam refeies lcteas (ex:F-100); se a diarria
aumente cada refeio em 10ml, como descrito acima melhora claramente quando a ingesto de leite
reduzida ou o leite retirado da alimentao, e
reaparece quando leite dado de novo. Outros sinais
Avalie o progresso:
incluem fezes cidas (pH < 6,0) e a presena de nveis
Depois da transio, o progresso avaliado atravs da taxa
aumentados de substncias redutoras nas fezes, distenso
de ganho ponderal.
abdominal e vmitos.
pese a criana a cada manh, antes de que seja
S trate para intolerncia lactose se a diarria
alimentada. Registre o peso no grfico.
continua e est impedindo a melhora geral da criana.
a cada semana calcule e registre o ganho de peso em Em tais casos, o leite deve ser parcial ou totalmente
g/kg/dia (veja como calcular no Anexo 6). substitudo por iogurte ou por uma frmula comercial
sem lactose. Se forem usadas frmulas adequadas
Se o ganho de peso : modificadas livres de lactose, reintroduza as refeies
insuficiente (<5g/kg/d), a criana necessita reavaliao lcteas integrais antes de dar alta do hospital, para
completa. determinar se a intolerncia foi resolvida.

36
Registro da ingesto alimentar Pea aos pais para trazer a criana regularmente para as
O tipo de refeio dada, as quantidades oferecidas e consultas de acompanhamento (semanas 1, 2 e 4 e ento
ingeridas, e a data e o horrio devem ser acuradamente mensalmente por 6 meses, e assegure que a criana recebe:
registrados depois de cada refeio. Se a criana vomitar, imunizaes sistematicamente
a quantidade perdida deve ser estimada em relao ao
vitamina A a cada 6 meses
tamanho da refeio (ex.: a refeio toda, metade da
refeio), e deduzida da ingesto total. Uma vez por dia, Toda tentavia deve ser feita para o manejo da criana

a ingesto de energia nas ltimas 24 horas deve ser at a recuperao e evitar recada e morte depois da

determinada e comparada com o peso da criana. Se a alta. Onde for possvel encaminhe para centros ou

ingesto diria menos que 80kcals/kg, a quantidade de unidades de reabilitao nutricional.

refeio oferecida deve ser aumentada. Se mais de 100


kcals/kg foram dadas, a quantidade de refeio oferecida
5. Seguimento
deve ser reduzida.
5.1. QUANDO DA ALTA HOSPITALAR

4.3. FASE DE ACOMPANHAMENTO importante que voc e os pais tenham aprendido a dar

4.3.1. ESTIMULAO ESSENCIAL, RECREAO, CUIDADO AFETIVO, adequado cuidado no domiclio e que eles estejam

E REFORAR O VNCULO ME CRIANA confiantes em como alimentar sua criana em casa.


Oriente as mes sobre como preparar as refeies e diga
Na desnutrio grave h um retardo de desenvolvimento
que necessrio alimentar a criana no mnimo 5 vezes
mental e comportamental. Portanto, assegure:
por dia com alimentos que contm aproximadamente
cuidado delicado e amoroso 100kcal e 2-3 g de protena por 100g de alimento. Uma
um ambiente alegre e estimulante abordagem prtica deve ser adotada, usando-se simples
modificaes dos alimentos usuais da casa. Os suplementos
terapia recreativa estruturada, durante 15-30 minutos/dia
de vitamina, ferro e eletrlitos/minerais devem ser
atividade fsica, assim que a criana esteja
continuados em casa.
suficientemente bem para isto
Faa um plano de acompanhamento at que a criana
envolvimento materno, quando possvel (ex: confortar,
esteja completamente recuperada. Isto pode ser feito no
alimentar, dar banho, brincar)
hospital, em uma unidade de reabilitao nutricional, no
ensine a me a como fazer estimulao essencial centro de sade local ou em casa por um trabalhador de
sade treinado, dependendo das circunstncias locais e
4.3.2. PREPARAO PARA A ALTA disponibilidade de servios. importante que um destes

Uma criana que tem 85% - 90% do peso para estatura servios tome a responsabilidade para assegurar o

(altura ou comprimento) equivalente a - 1DP, pode ser acompanhamento da criana.

considerada como recuperada. A criana provavelmente Escreva um resumo de alta dirigido ao trabalhador de
ainda tem um baixo peso para a idade por causa do nanismo. sade que vai acompanhar a criana, contendo informao

Boas prticas de alimentao e estimulao psicolgica essencial sobre o tratamento do paciente no hospital, sobre

deve ser continuadas em casa. Mostre aos pais ou a quem a continuidade de qualquer tratamento, o peso da criana

cuida da criana: por ocasio da alta, as recomendaes nutricionais e as


aes que se espera que sejam tomadas pelo trabalhador
como alimentar frequentemente e com alimentos
de sade. Geralmente a criana deve ser pesada
densos em energia e nutrientes
semanalmente depois da alta .Se a criana no ganha ou
como fazer terapia recreativa estruturada/estimulao perde peso durante um perodo de 2 semanas, ela dever
essencial

37
ser referida de volta ao hospital para reavaliao. Se a dentro de 72 horas: verifique se a realimentao foi
criana evolui bem o comparecimento pode ser feita com um volume muito alto/refeio ou se com a
progressivamente espaado por 1 vez a cada 15 dias formulao incorreta.
durante 3 meses, mensalmente durante 3 meses, a cada 2 noite: considere hipotermia devido a aquecimento
meses por 6 meses e depois semestralmente, at que a insuficiente ou ausncia de refeies noturnas.
criana complete 3 anos.
quando comea a recuperar com F-100: considere
transio demasiadamente rpida.
5.2. QUANDO DA ALTA PRECOCE

Uma criana pode ser considerada como recuperada e


b. Baixo ganho ponderal durante a fase de reabilitao
pronta para alta quando atinge 85-90% do peso para a
altura (90% equivalente a - 1DP). Alguns hospitais no Calcule o ganho ponderal das crianas e calssifique-o em:
tm recursos para cuidar de todas as crianas gravemente Deficiente <5g/kg/dia
desnutridas at que elas estejam completamente
Moderado 5-10g/kg/dia
recuperadas. Em alguns casos, os pais insistem para que as
suas crianas tenham alta precocemente, devido a Bom 10g/kg/dia

compromissos familiares.

Para algumas crianas, a alta precoce pode ser planejada Se o ganho de peso < 5g/kg/dia determine:
(e reduzir o risco de infeco hospitalar) se superviso isto para todos os casos? (se sim, necessita uma mudana
alternativa confivel e efetiva estiver disponvel. As importante no manejo de casos como um todo).
crianas que ainda no esto completamente recuperadas,
para casos especficos (reavalie a criana para uma nova
tm um risco consideravelmente alto de recada e morte.
admisso).
Se for preciso considerar dar alta para a criana antes da
recuperao completa, faa uma cuidadosa avaliao da
criana e do provvel suporte comunitrio disponvel reas gerais a serem verificadas se o
(agentes de sade). Veja detalhes sobre isto em outra ganho de peso for insuficiente:
pauta do Departamento de Nutrio da SBP para ateno
criana desnutrida no ambulatrio e na comunidade. Alimentao inadequada

Verifique:

6. Indicadores do desempenho se as refeies noturnas esto sendo dadas

do servio se as metas de ingesta de energia e protena esto

Avalie e aperfeioe continuadamente o desempenho sendo atingidas. A ingesto real (oferecido - restos) est

do seu servio usando os indicadores que se seguem. sendo corretamente registrada? A quantidade de
refeio recalculada proporo que a criana ganha
a. Mortalidade peso? A criana est vomitando ou ruminando?

Se a mortalidade > 5%, determine se a maioria das a tcnica de alimentao. A criana est sendo
mortes ocorre: alimentada frequentemente, quantidades ilimitadas (de

dentro de 24 horas: considere o no tratamento ou acordo com o que aceita)

retardo no tratamento de hipoglicemia, hipotermia, qualidade do cuidado. O staff motivado/gentil/


septicemia, anemia severa ou lquido ou volume de amoroso/ paciente?
reidratao incorretos.

38
todos os aspectos da preparao dos alimentos: balanas, reexamine cuidadosamente
medidas de ingredientes, mistura, sabor, higiene de repita o exame de urina tipo I e urocultura
estocagem, mistura adequada na ocasio da separao.
examine as fezes (parasitolgico)
se esto sendo dados alimentos complementares
se possvel faa RX
com F-100, verifique se eles so adequadamente
modificados para prover mais de 100kcal/100g. S mude o esquema de antibitico se uma infeco
especfica for identificada.
adequao da composio da multivitamina/vida mdia
em prateleira.
HIV/AIDS
preparao de mistura de minerais e se corretamente
possvel uma boa recuperao da desnutrio em
prescrita e administrada. Se em regio de bcio,
pacientes com HIV/embora possa demorar mais e falhas
verifique se KI est adicionado mistura de eletrlitos
de tratamento ocorram mais comumente. A intolerncia
e minerais (12mg/2500ml). Ou d a todas as crianas
lactose comum em diarria crnica severa associada
gotas de lugol iodine (5-10 gotas/dia)
a HIV. O tratamento da desnutrio em HIV/AIDS deve ser
que se alimentos complementares esto substituindo o mesmo para as crianas HIV negativo.
consideravelmente a formulao de crescimento rpido
F-100, a soluo de eletrlitos/minerais adicionada ao Problemas psicolgicos

alimento complementar(20 ml/dia). Verifique se h comportamento anormal tal com movimentos


estereotipados (rolando sobre si mesmo), ruminao (auto-
Infeco no tratada estimulao atravs de regurgitao) e busca de ateno.
Se a alimentao adequada e no h malabsoro, Trate as crianas dando carinho especial e ateno. Para a
suspeite de infeco escondida. As seguintes infeces ruminao, firmeza e ateno podem ajudar.
podem passa desapercebidas: infeces do trato urinrio,
otite mdia, tuberculose e giardase.

39
Anexo 1
Base fisiolgica para o tratamento da desnutrio grave

Efeitos Tratamento

Dbito cardaco e volume circulatrio reduzido Se a criana parece desidratada, d ReSoMal ou a dieta
Sistema cardiovascular

Infuso de salina pode causar aumento da presso venosa F-75(veja seo 4.4 do texto principal); no d lquido
intra-venoso a menos que a criana esteja em choque
Qualquer aumento no volume sangneo pode facilmente
Restrinja transfuso de sangue para 10ml/kg e d
produzir insuficincia cardaca aguda: qualquer reduo
diurtico
posterior comprometer mais ainda a perfuso tissular

Presso sangnea baixa

Perfuso renal e tempo de circulao esto reduzidos

Volume plasmtico usualmente normal e o hematcrito


baixo
Fgado

Sntese de todas as protenas est reduzida No d refeies grandes criana

Metablitos anormais de amino-cidos so produzidos Assegure que a quantidade de protena dada no excede
a capacidade metablica do fgado, mas suficiente para
A capacidade do fgado para retirar, metabolizar e
garantir a sntese de protenas (1-2g/kg/dia)
excretar toxinas est severamente reduzida

A produo de energia a partir de substratos tais como Reduza a dose das drogas que dependem de excreo

galactose e frutose muito mais lenta que o normal heptica ou so hepatotxicas

Assegure que carboidrato suficiente dado para evitar a


A gliconeognese est reduzida o que aumenta o risco
necessidade de gliconeognese
de hipoglicemia durante infeco

A secreo de bile est reduzida No d suplemento de ferro, que pode ser perigoso
porque os nveis de transferrina esto reduzidos
Sistema gnito-urinrio

A filtrao glomerular est reduzida Previna catabolismo tratando as infeces e dando uma
quantidade adequada de energia (80-100kcal ou 336-
A capacidade do rim de excretar excesso de cido ou
420kJ/kg/dia)
sobrecarga de gua est reduzida

A excreo de fosfato urinrio baixa No d criana mais protena que o necessrio para
manter os tecidos
A excreo de sdio reduzida
Asegure que seja dada protena de alta qualidade, com
Infeco do trato urinrio comum
animo cido balanceados e com aminoacidos equilibrados

Evite nutrientes que do sobrecarga cida tais como


cloreto de magnsio

Restrinja o sdio da dieta (veja Apndice 5) Assegure que


a ingesta de gua suficiente mas no excessiva

40
Efeitos Tratamento

Produo de cido gstrico reduzida D criana refeies pequenas e freqentes


Sistema gastrointestinal

Motilidade intestinal reduzida Se a absoro deficiente, aumente a freqncia e reduza


o volume das refeies
Pncreas est atrofiado e a secreo de enzimas digestivas
est reduzida A mucosa do pequeno intestino est Se h na absoro de gorduras o tratamento com enzimas
atrofiada, a secreo de enzimas digestivos est reduzido pancreticas pode ser til

Absoro de nutrientes reduzida quando so ingeridas


grandes quantidades de alimento

Todos os aspectos da imunidade esto diminudos Trate todas as crianas com antibitico de largo espectro
Sistema imune

Glndulas linfticas, amgdalas e timo esto atrofiados Devido ao risco de transmisso de infeco assegure que
as crianas recm-admitidas sejam mantidas isoladas de
A imunidade mediada por clulas T est severamente
crianas que esto recuperando de infeco
deprimida

Os componentes do complemento esto baixos

Os fagcitos no matam eficientemente as bactrias


ingeridas

Leso tissular no resulta em inflamao ou migrao de


clulas brancas para a rea afetada

A fase aguda da resposta imune est diminuda

Sinais tpicos de infeco, tais como aumento da


contagem de clulas brancas e febre esto
freqentemente ausentes

Hipoglicemia e hipotermia so ambos sinais de infeco


severa e usualmente esto associadas com choque sptico

Nveis de insulina esto reduzidos e a criana tem D criana refeies pequenas e freqentes
Sistema endcrino

intolerncia glicose
No d esteroides
Nveis de fator 1 de crescimento insulina(IGF 1) esto
reduzidos embora o hormnio de crescimento esteja
aumentado

Nveis de cortisol geralmente aumentados

41
Efeitos Tratamento

A taxa de metabolismo basal est reduzida em cerca de 30% Mantenha a criana aquecida para prevenir hipotermia;
Sistema circulatrio

O gasto de energia devido a atividade muito baixo seque a criana rpida e adequadamente aps lavar e
cubra com roupas e cobertores, assegure que as janelas
Tanto a gerao de calor como a perda de calor esto
estejam fechadas noite e mantenha a temperatura do
impedidas, a criana se torna hipotrmica em ambiente
ambiente a 25-30 C.
frio e hipertrmica em ambiente quente
Se a criana tem febre, esfrie a criana passando uma
esponja com gua tpida (no fria) (nunca passe lcool)

A atividade da bomba de sdio est reduzida e as D doses grandes de potssio e magnsio para todas as
Funo celular

membranas esto mais permeveis que o normal, o que crianas(veja Apndice 5)


leva a um aumento do sdio intracelular e uma reduo Restrinja a ingesta de sdio(veja Apndice 5)
no potssio intracelular e magnsio

A sntese de protena est reduzida

A pele e a gordura subcutnea esto atrofiadas, o que Reidrate a criana com ReSoMal ou dieta F-75 (veja seo
Pele, msculos e glndulas

leva a pregas frouxas da pele 4.4 do texto principal)

Muitos sinais de desidratao no so confiveis; olhos


podem ser encovados devido a perda de gordura
subcutnea na rbita

Muitas glndulas, incluindo as sudorparas, lacrimais e


glndulas salivares esto atrofiadas; a criana tem secura
da boca e olhos e a produo de suor reduzida

Os msculos respiratrios so facilmente fatigados; falta


energia criana

42
Anexo 2
Valores de referncia normalizados do NCHS/OMS para peso para altura e peso para comprimento

Meninos (peso em kg) Meninas (peso em kg)


Comprimento
-4 DP -3 DP -2DP -1DP Mediana (cm) Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP
1.8 2.1 2.5 2.8 3.1 49 3.3 2.9 2.6 2.2 1.8
1.8 2.2 2.5 2.9 3.3 50 3.4 3.0 2.6 2.3 1.9
1.8 2.2 2.6 3.1 3.5 51 3.5 3.1 2.7 2.3 1.9
1.9 2.3 2.8 3.2 3.7 52 3.7 3.3 2.8 2.4 2.0
1.9 2.4 2.9 3.4 3.9 53 3.9 3.4 3.0 2.5 2.1
2.0 2.6 3.1 3.6 4.1 54 4.1 3.6 3.1 2.7 2.2
2.2 2.7 3.3 3.8 4.3 55 4.3 3.8 3.3 2.8 2.3
2.3 2.9 3.5 4.0 4.6 56 4.5 4.0 3.5 3.0 2.4
2.5 3.1 3.7 4.3 4.8 57 4.8 4.2 3.7 3.1 2.6
2.7 3.3 3.9 4.5 5.1 58 5.0 4.4 3.9 3.3 2.7
2.9 3.5 4.1 4.8 5.4 59 5.3 4.7 4.1 3.5 2.9
3.1 3.7 4.4 5.0 5.7 60 5.5 4.9 4.3 3.7 3.1
3.3 4.0 4.6 5.3 5.9 61 5.8 5.2 4.6 3.9 3.3
3.5 4.2 4.9 5.6 6.2 62 6.1 5.4 4.8 4.1 3.5 DP: escore de desvio
padro(ou escore Z). Embora a
3.8 4.5 5.2 5.8 6.5 63 6.4 5.7 5.0 4.4 3.7
interpretao de valor fixo de
4.0 4.7 5.4 6.1 6.8 64 6.7 6.0 5.3 4.6 3.9 percentagem da mediana varie
com a idade e altura, e
4.3 5.0 5.7 6.4 7.1 65 7.0 6.3 5.5 4.8 4.1
geralmente as 2 escalas no
4.5 5.3 6.0 6.7 7.4 66 7.3 6.5 5.8 5.1 4.3 possam ser comparadas, os
4.8 5.5 6.2 7.0 7.7 67 7.5 6.8 6.0 5.3 4.5 valores aproximados de
percentagem da mediana para
5.1 5.8 6.5 7.3 8.0 68 7.8 7.1 6.3 5.5 4.8 -1DP e - 2DP so 90% e 80%
5.3 6.0 6.8 7.5 8.3 69 8.1 7.3 6.5 5.8 5.0 da mediana, respectivamente
(Gorstein et al. Issues in the
5.5 6.3 7.0 7.8 8.5 70 8.4 7.6 6.8 6.0 5.2
assessment of nutritional status
5.8 6.5 7.3 8.1 8.8 71 8.6 7.8 7.0 6.2 5.4 using anthropometry. Bulletin of
the World Health Organization,
6.0 6.8 7.5 8.3 9.1 72 8.9 8.1 7.2 6.4 5.6
1994. 72:273-283).
6.2 7.0 7.8 8.6 9.3 73 9.1 8.3 7.5 6.6 5.8
Comprimento medido para
6.4 7.2 8.0 8.8 9.6 74 9.4 8.5 7.7 6.8 6.0 crianas abaixo de 85cm. Para
crianas com 85cm ou mais,
6.6 7.4 8.2 9.0 9.8 75 9.6 8.7 7.9 7.0 6.2
medida a altura. Comprimento
6.8 7.6 8.4 9.2 10.0 76 9.8 8.9 8.1 7.2 6.4 deitado em mdia 0.5cm
7.0 7.8 8.6 9.4 10.3 77 10.0 9.1 8.3 7.4 6.6 maior que a altura em p;
embora a diferena no seja
7.1 8.0 8.8 9.7 10.5 78 10.2 9.3 8.5 7.6 6.7 importante para uma criana
7.3 8.2 9.0 9.9 10.7 79 10.4 9.5 8.7 7.8 6.9 individual, uma correo pode
ser feita, subtraindo-se 0.5cm
7.5 8.3 9.2 10.1 10.9 80 10.6 9.7 8.8 8.0 7.1
de todos os comprimentos
7.6 8.5 9.4 10.2 11.1 81 10.8 9.9 9.0 8.1 7.2 acima de 84.9cm se a altura
em p no pode ser medida .
7.8 8.7 9.6 10.4 11.3 82 11.0 10.1 9.2 8.3 7.4
7.9 8.8 9.7 10.6 11.5 83 11.2 10.3 9.4 8.5 7.6
8.1 9.0 9.9 10.8 11.7 84 11.4 10.5 9.6 8.7 7.7

43
Meninos (peso em kg) Meninas (peso em kg)
Comprimento
-4 DP -3 DP -2DP -1DP Mediana (cm) Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP
7.8 8.9 9.9 11.0 12.1 85 11.8 10.8 9.7 8.6 7.6
7.9 9.0 10.1 11.2 12.3 86 12.0 11.0 9.9 8.8 7.7
8.1 9.2 10.3 11.5 12.6 87 12.3 11.2 10.1 9.0 7.9
8.3 9.4 10.5 11.7 12.8 88 12.5 11.4 10.3 9.2 8.1
8.4 9.6 10.7 11.9 13.0 89 12.7 11.6 10.5 9.3 8.2
8.6 9.8 10.9 12.1 13.3 90 12.9 11.8 10.7 9.5 8.4
8.8 9.9 11.1 12.3 13.5 91 13.2 12.0 10.8 9.7 8.5
8.9 10.1 11.3 12.5 13.7 92 13.4 12.2 11.0 9.9 8.7
9.1 10.3 11.5 12.8 14.0 93 13.6 12.4 11.2 10.0 8.8
9.2 10.5 11.7 13.0 14.2 94 13.9 12.6 11.4 10.2 9.0
9.4 10.7 11.9 13.2 14.5 95 14.1 12.9 11.6 10.4 9.1
9.6 10.9 12.1 13.4 14.7 96 14.3 13.1 11.8 10.6 9.3
9.7 11.0 12.4 13.7 15.0 97 14.6 13.3 12.0 10.7 9.5
9.9 11.2 12.6 13.9 15.2 98 14.9 13.5 12.2 10.9 9.6
10.1 11.4 12.8 14.1 15.5 99 15.1 13.8 12.4 11.1 9.8
10.3 11.6 13.0 14.4 15.7 100 15.4 14.0 12.7 11.3 9.9
10.4 11.8 13.2 14.6 16.0 101 15.6 14.3 12.9 11.5 10.1
10.6 12.0 13.4 14.9 16.3 102 15.9 14.5 13.1 11.7 10.3
10.8 12.2 13.7 15.1 16.6 103 16.2 14.7 13.3 11.9 10.5
11.0 12.4 13.9 15.4 16.9 104 16.5 15.0 13.5 12.1 10.6
11.2 12.7 14.2 15.6 17.1 105 16.7 5.3 13.8 12.3 10.8
11.4 12.9 14.4 15.9 17.4 106 17.0 15.5 14.0 12.5 11.0
11.6 13.1 14.7 16.2 17.7 107 17.3 15.8 14.3 12.7 11.2
11.8 13.4 14.9 16.5 18.0 108 17.6 16.1 14.5 13.0 11.4
12.0 13.6 15.2 16.8 18.3 109 17.9 16.4 14.8 13.2 11.6
12.2 13.8 15.4 17.1 18.7 110 18.2 16.6 15.0 13.4 11.9

DP: escore de desvio padro (ou escore Z). Embora a interpretao de um valor fixo de percentagem da mediana varie com a idade e
altura, e geralmente as 2 escalas no possam ser comparadas, os valores aproximados de percentagem da mediana para -1DP e - 2DP so
90% e 80% da mediana, respectivamente (Gorstein et al. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bulletin of the
World Health Organization, 1994. 72:273-283).

aComprimento medido para crianas abaixo de 85cm. Para crianas com 85 cm ou mais, medida a altura. Comprimento deitado em
mdia 0.5cm maior que a altura em p; embora a diferena no seja importante para uma criana individual, uma correo pode ser feita,
subtraindo-se 0.5cm de todos os comprimentos acima de 84.9cm se a altura em p no pode ser medida

44
Anexo 3 Anexo 4
Composio da soluo da mistura de minerais Composio da ReSoMal (soluo de sais de reidratao
oral para crianas gravemente desnutridas)
Substncia Quantidade

Componente Concentrao (mmol)


Cloreto de potssio 89.5 g

Glicose 125
Citrato tripotssico 32.4 g

Sdio 45
Cloreto de magnsio (MgCl2. 6H2O) 30.5 g

Potssio 40
Acetato de zinco 3.3 g

Cloreto 70
Sulfato de Cobre 0.56 g

Citrato 7
Selenato de Sdio 10 mg

Magnsio 3
Iodide de potssio 5 mg

Zinco 0.3
gua para 1000 ml

Cobre 0,045
Se no for possvel pesar estas substncias acuradamente quantidades
muito pequenas, estas substncias podem ser omitidas.
Osmolalidade 300
A soluo acima pode ser estocada temperatura ambiente, adicionada a
ReSoMal ou refeio lquida em concentrao de 20ml/litro.

Preparar a soluo de reidratao oral ReSoMal

Ingrediente Quantidade

gua 2 litros

SRO-OMS um pacote para 1 litro*

Sacarose 50 gramas

Soluo de eletrlitos/mineral 40 ml

* 3.5g de cloreto de sdio, 2.5g de bicarbonato de


sdio, 1.5g de cloreto de potssio, 20g de glicose

ReSoMal contm aproximadamente 45mmol de sdio,


36mmol de potssio e 3mmol de magnsio por litro

45
Receita para a soluo de eletrlitos/minerais usada na preparao de ReSoMal e refeies lcteas

Prepare os seguintes ingredientes para 2500ml:

Gramas Contedo molar de 20ml

Cloreto de Potssio: KCl 224 24mmol

Citrato tripotssico (Tripotassium citrate) 1 2mmol

Cloreto de Magnsio: Mg Cl26H2O 76 3mmol

Acetato de Zinco: Zn acetate2H2O 8.2 300umol

Sulfato de Cobre: CuSO45H2O 1.4 45umol

gua: quantidade para completar 2500ml

Se estiver disponvel, adicione tambm selnio (Selenato Se a preparao desta soluo de eletrlitos/minerais no
de sdio 0.028g NaSeO4 10H2O) e iodeto (iodeto de possvel e se os sachets pr-misturados no esto
potssio 0.012g KI) por 2500ml. disponveis, d K (potssio), Mg (magnsio) e Zn (Zinco)
separadamente:

Faa uma soluo estoque de Cloreto de Potssio


NOTA
a 10% (100g KCl em 1 litro de gua) e uma soluo
dissolva os ingredientes em gua fervida e fria
a 1.5% de Acetato de Zinco (15 de acetato de Zinco
Estoque a soluo em frascos esterilizados para retardar em 1 litro de gua).
a deteriorizao. Despreze se se tornar turva. Faa a
Para a soluo de reidratao oral, use 45ml da soluo
soluo fresca a cada ms.
estoque de KCl ao invs de 40ml da soluo de
Adicione 20ml da soluo de eletrlitos e minerais a eletrlitos/minerais.
cada 1000ml de refeio lctea.
Para refeies lcteas, adicione 22.5ml da soluo
estoque de KCl ao invs de 20ml da soluo de
eletrlitos/minerais a 1000ml da preparao lctea.

D a soluo de Acetato de Zinco a 1.5% pela boca


1ml/kg/dia.

D 2ml de Sulfato de Magnsio a 50%, intramuscular,


1 vez.

46
Anexo 5 Anexo 6
Ingesto diria desejvel de nutrientes durante a fase Frmulas lcteas para a realimentao inicial e durante o
inicial de tratamento crescimento rpido.

Quantidade Receitas para preparao das formulaes F-75 e F-100


Nutriente corporal
por kg de peso

Ingrediente Quantidade
gua 120-140 ml
Leite em p integral F-75 F-100
Energia 100kcal (420kJ)
Sem farinha de cereais
Protenas 1-2 g
Leite em p integral 35g 110g
Eletrlitos
Acar 100g 50g
Sdio 1.0 mmol (23mg)
leo vegetal 20g 30g
Potssio 4.0 mmol (160 mg)
Mistura mineral/eletrlitos g 20 ml 20 ml
Magnsio 0.6 mmol (10 mg)
gua para completar 1000 ml 1000 ml
Fsforo 2.0 mmol (60 mg)
Com farinha de cereais
Clcio 2.0 mmol (80mg)
Leite em p integral 35g
Minerais trao
Acar 70g
Zinco 30 mol (2.0 mg)
Farinha de cereal 35g
Cobre 4.5 mol (0.3 g)
leo vegetal 17g
Selnio 60 mol (4.7 g)
Mistura mineral/eletrlitos g 20 ml
Iodo 0.1 mol (12 g)
gua para completar 1000 ml
Vitaminas solveis em gua

Tiamina (vitamina B1) 70 g


Leite de vaca lquido
Riboflavina (vitamina B2) 0.2 mg (se leite em p integral no estiver disponvel)
Sem farinha de cereais
cido Nicotnico 1 mg
Leite integral 300ml 880ml
Piridoxina (vitamina B6) 70 g
Acar 100g 75g
Cianocobalamina(vitamina B12) 0.1 mg
leo vegetal 20g 20g
Acido flico 0.1 mg
Mistura mineral/eletrlitos g 20 ml 20 ml
Acido ascrbico (vitamina C) 10 g
gua para completar 1000 ml 1000 ml
cido pantotnico (vitamina B5) 0.3 mg

Biotina 10 g

Vitaminas lipossolveis NOTA

Retinol (vitamina A) 0.15 mg Se est sendo preparada quantidade pequena poder ser
Calciferol (vitamina D) 3 g difcil usar a soluo de eletrlitos e minerais. Neste caso
buscar preparaes comerciais que permitam a
Tocoferol (vitamina E) 2.2 mg
administrao das necessidades dirias da criana para
Vitamina K
estes nutrientes da melhor forma possvel.
Valor se refere mxima ingesta diria recomendada

47
Quantidade de F-75 a ser dada em cada refeio na fase de estabilizao para atingir uma ingesto diria de 100kcal/kg/dia

Peso da criana (kg) Volume de F-75 por refeio (ml)

2 em 2 horas 3 em 3 horas 4 em 4 horas


12 refeies 8 refeies 6 refeies

2.0 20 30 45

2.2 25 35 50

2.4 25 40 55

2.6 30 45 55

.8 30 45 60

3.0 35 50 65

3.2 35 55 70

3.4 35 55 75

3.6 40 60 80

3.8 40 60 85

4.0 45 65 90

4.2 45 70 90

4.4 50 70 95

4.6 50 75 100

4.8 55 80 105

5.0 55 80 110

5.2 55 85 115

5.4 60 90 120

5.6 60 90 125

5.8 65 95 130

6.0 65 100 130

6.2 70 100 135

6.4 70 105 140

6.6 75 110 145

6.8 75 110 150

7.0 75 115 155

7.2 80 120 160

48
Peso da criana (kg) Volume de F-75 por refeio (ml)

2 em 2 horas 3 em 3 horas 4 em 4 horas


12 refeies 8 refeies 6 refeies

7.4 80 120 160

7.6 85 125 165

7.8 85 130 170

8.0 90 13 175

8.2 90 135 180

8.4 90 140 185

8.6 95 140 190

8.8 95 145 195

9.0 100 145 200

9.2 100 150 200

9.4 105 155 205

9.6 105 155 210

9.8 110 160 215

10.0 110 160 220

Arredondado para o prximo 5ml

Anexo 7
Como calcular o ganho ponderal (g/kg/dia) Veja o exemplo:

O exemplo abaixo para ganho ponderal semanal, Tera-feira 3 de Maio peso= 5.830kg (PI)
podendo o mesmo procedimento ser aplicado a qualquer
Tera-feira 10 de maio peso = 6.500g (P2)
intervalo.

Subtraia o peso da criana (PI) do peso de uma semana ganho de peso semanal P2 P1= 0.67kg = 670g

depois (P2) e exprima em gramas. ganho de peso dirio = 670g dividido por 7 = 95.7 g/dia

Divida o valor obtido por 7 para determinar a mdia


5.830 + 6.500
diria de ganho de peso em g/kg/dia. peso mdio da criana = = 6.16kg
2

95.7
taxa de ganho de peso = = 15.5g/kg/dia
6.16

49
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50
Manejo nutricional na obstipao intestinal

Relatora: Virgnia Resende Silva Weffort

1. Definies intestinal. Muitos deles eliminam fezes semipastosas


vrias vezes ao dia, outros podem passar at dez dias
Obstipao ou constipao intestinal geralmente
sem evacuar, mas quando o fazem eliminam fezes
definida como a dificuldade de eliminao de fezes,
com caractersticas normais.
quase sempre endurecidas, com menor contedo
Lactentes entre 8 e 12 meses percebem a sensao de
hdrico, ressecadas, em pequenas quantidades, com
poder reter as fezes atravs da contrao do esfncter
sofrimento, dor e dificuldade. Geralmente ela vem
anal externo. Estas crianas ao evacuarem, fletem as
acompanhada por aumento do intervalo entre as
pernas, ficam vermelhas e fazem esforo que
evacuaes, pela no eliminao intestinal completa em
freqentemente confundido como sofrimento,
cada evacuao. Poder apresentar, tambm, escape
quando na realidade, o esforo uma tentativa de
fecal e sangue em torno das fezes.
reter as fezes e no de evacuar.
Escape fecal quando ocorre evacuao sem controle
em criana que j deveria ter controle esfincteriano anal.
2. Prevalncia
Podemos ter 3 tipos de escapes:
Os distrbios da evacuao so freqentes em lactentes
Incontinncia fecal orgnica: escape fecal
e pr-escolares. Nesta faixa etria no h prevalncia
conseqente leso neurolgica e/ou muscular
quanto ao sexo. A idade de incio da obstipao costuma
ao nvel do aparelho esfincteriano anal.
ser inferior a 1 ano em 25% dos casos e atinge o pico
Encoprese: eliminao fecal completa na sua mximo entre 2 e 4 anos.
seqncia fisiolgica, porm extempornea. Implica
As crianas em idade escolar muitas vezes so
em problemas psquicos.
encaminhadas consulta peditrica somente quando
Soiling: sujidade, a roupa de baixo est sempre j apresentam soiling, e a prevalncia de 2,5 a 6 do
suja por pequena quantidade de fezes lquidas ou sexo masculino para 1 do feminino. Estas crianas
semilquidas que escorrem ao redor do fecaloma geralmente tm seus escapes fecais durante o dia,
formado devido reteno voluntria de fezes, em casa e freqentemente no final da tarde.
conseqente ao medo de evacuar e sentir dor. Essa
A freqncia da encoprese varia de uma a vrias vezes
massa fecal retida distende e irrita a parede do reto,
ao dia, podendo haver perodos nos quais desaparece.
que passa a produzir uma secreo que flui
involuntariamente, atravs do nus. Caracteriza a A reao dos familiares costuma ser de raiva, punio

obstipao intestinal crnica funcional psicognica, ou medo de doena no esclarecida, aumentando a

mas tambm pode ocorrer no megaclon congnito, insegurana da criana.

variedades curta ou ultracurta.


3. Fatores potencializadores para
s vezes, os termos encoprese e soiling so usados
o risco de escape fecal:
indiferentemente.
At 2 anos de idade:
Algumas situaes devem ser lembradas, para no serem
A prpria constipao;
tomadas erroneamente como obstipao intestinal:
Problemas anorretais;
Os lactentes, em aleitamento natural, nos primeiros
meses de vida podem ter grande variao no hbito Intervenes mdicas inadequadas.

51
Dos 2 aos 5 anos de idade: 5. Manifestaes clnicas
Treinamento de controle esfincteriano inadequado;
A avaliao da obstipao deve comear com uma
Angstias psicossociais durante o perodo de anamnese detalhada, verificando a existncia de
treinamento; obstipao e caracterizando-a. O exame fsico deve ser

Dor evacuao. minucioso, inclusive com toque retal. Aps estes


procedimentos avalia-se a necessidade da realizao de
Escolares:
investigao laboratorial.
Proibio ou medo de usar banheiros extradomicilares;
A obstipao intestinal aguda de curta durao, ocorre
Gastroenterocolites prolongadas;
em situaes como interveno cirrgica e doena aguda.
Intolerncias alimentares; A defecao geralmente restabelecida espontaneamente,
stress sem necessidade de tratamento. Exame fsico normal.

A obstipao crnica funcional simples resultante de uma


4. Classificao dieta com pouco resduo. Essas crianas geralmente no

Uma vez feito o diagnstico de obstipao intestinal deve- apresentam distrbios emocionais e tm histria familiar

se classific-la quanto a sua etiologia ou os fatores que de constipao. O incio dos sintomas geralmente se d

participam da sua fisiopatogenia. entre 6 e 12 meses e o exame fsico, de modo geral,

Obstipao intestinal aguda


normal. Respondem bem ao uso de dieta rica em fibra.

Obstipao intestinal crnica Mais de 95% das crianas com obstipao crnica

FUNCIONAL enquadram-se na forma funcional, onde podemos destacar


o fator constitucional e familiar, provavelmente associado
Simples
a distrbio da motilidade intestinal, dieta pobre em fibras
Complicada (gentica, erro alimentar, fatores e o comportamento de reteno, desencadeado por
psicolgicos) episdios de evacuao dolorosa.
ORGNICA
Na obstipao intestinal crnica funcional complicada
Intestinal ou psicognica observamos como ponto fundamental a
reteno voluntria das fezes que se desenvolve e se
Estenose retal ou anal
agrava a partir de distrbios emocionais de que a criana
M-formao anorretal (nus imperfurado, nus
portadora. Na maioria das vezes, existe tambm, histria
ectpico anterior, nus anteriorizado)
familiar de obstipao. So fatores precipitantes
Aganglionose (congnita - doena de Hirschsprung importantes, o incio precoce e inadequado do
adquirida) treinamento esfincteriano. O desconforto e a dor causados

Extra-intestinal pela eliminao de fezes endurecidas e calibrosas


acarretam medo de evacuar, aumentam a reteno fecal
Endcrina e metablica (hipotireoidismo, diabetes
e agravam ainda mais o quadro, com a formao de
melito, hipercalcemia, hipocalemia)
fecaloma, aparecimento do soiling , do megaclon
Neurolgica (encefalopatia crnica, leso da medula funcional e de estase e infeco urinria. O incio do
espinhal) quadro, geralmente, se d entre os 18 e 24 meses, mas
Drogas (sais de ferro, anticidos, anticonvulsivantes, no chama ateno dos pais nesse perodo. A criana, por
anticolinrgicos, codenicos, fenitona) ocasio do desejo de evacuar, adquire atitudes estranhas
recusando-se a eliminar as fezes pelo medo da dor e
geralmente rebelde ao exame fsico devido aos

52
distrbios emocionais que apresenta. Ocorre distenso Orientao familiar indispensvel desde o incio do
abdominal, habitual a palpao de massas fecais no tratamento, informando que o quadro pode demorar a
hipogstrio e fossa ilaca esquerda e, s vezes, existem apresentar melhoras, pode haver recidivas e que deve
fissuras e escoriaes anais. Deve-se considerar no ser definido um horrio para o hbito intestinal. As
diagnstico diferencial a possibilidade da obstipao ser vezes, necessrio o acompanhamento com psiclogo.
uma manifestao de uma doena de base (doena de Incentivar a prtica de exerccios fsicos, visando
Hirschsprung, hipotireoidismo, convalescena de doenas estimular as contraes em massa e fortalecer a
crnicas, etc). musculatura da parede abdominal.
A obstipao intestinal orgnica pode ser causada por
O planejamento do tratamento diettico da obstipao
doenas intestinais ou extra-intestinais, devendo ser
intestinal deve levar em conta alguns fatores:
investigadas e tratadas de acordo com a sua etiologia.
Oferecer maior quantidade do alimento que a criana
est recebendo. A obstipao, principalmente em
6. Manejo nutricional da constipao
lactentes, pode ser sinal de fome.
intestinal crnica funcional:
Na poca do desmame, se a criana apresentar
A preveno da obstipao deve ser feita desde os
obstipao, antecipar o incio do suco (laranja), de
primeiros meses de vida da criana, orientando as
frutas (mamo, ameixa, abacate), da primeira e
melhores prticas alimentares, incentivando o aleitamento
segunda refeio de sal.
materno e as dietas adequadas para as respectivas faixas
etrias. Orientar a me sobre o treinamento esfincteriano Adequar a dieta da famlia, provavelmente a dieta em

em idade adequada e ajudar a criana estabelecer um uso est desviada para a obstipao, aumentar a

horrio para o hbito intestinal. quantidade de fibras e gua. Deve-se levar em conta a
qualidade e as quantidades proporcionais dos hidratos
O tratamento visa:
de carbono, das gorduras e das protenas da dieta, usar
Eliminar o bolo fecal impactado no reto atravs de farinha de trigo integral, farelo de trigo, aveia, etc.
lavagem intestinal com soro fisiolgico morno associado
No h dvida que as fibras afetam os hbitos intestinais.
a glicerina a 10% ou vaselina lquida ou soro fisiolgico
As dietas ricas em fibras amolecem as fezes e aumentam
com leo de cozinha na proporo de 2:1, para crianas
seu peso, excitam as terminaes nervosas dos plexos
menores de 2 anos ou enemas para as maiores.
mioentricos, diminuem o tempo do trnsito intestinal e
Evitar que a criana retenha as fezes, diminuindo sua reduzem o tempo de fermentao tendo por isso grande
consistncia e aumentando a freqncia das evacuaes. eficcia no manejo da obstipao, exceto quando esta
Para essa finalidade utiliza-se leo mineral secundria s causas orgnicas.
(1-3 ml/Kg/dia durante 1 ms, depois diminui
Alguns estudos clnicos confirmam que um aporte
gradativamente), dieta rica em fibras solveis e insolveis
suplementar em fibras dietticas, particularmente cereais
na proporo de 3:1 e aumentar ingesto de lquidos.
integrais, suficiente para tratar pacientes constipados.
Estabelecer um hbito intestinal normal, atravs do Porm, no devem ingerir apenas o farelo de trigo como
treinamento evacuatrio. Estimular o uso do vaso alimento rico em fibras dietticas; no s porque a
sanitrio durante aproximadamente 10 minutos aps as quantidade a ser ingerida teria de ser volumosa podendo
principais refeies. Garantir uma postura fisiolgica ser mal tolerada, mas tambm porque poderia provocar
durante a evacuao. Atender prontamente ao reflexo reduo na absoro de minerais como clcio, ferro, zinco,
que precede a evacuao. cobre, magnsio e fsforo. O paciente deve aumentar a
ingesto de verduras, frutas, legumes, gua e outros
alimentos naturais.

53
Os principais problemas relacionados ao hbito alimentar alimentao, consumindo bolos, balas e bolachas; e a
de crianas com obstipao so: dieta geralmente pobre hipoalimentao.
em fibras; excesso de alimentos industrializados altamente O Comit de Nutrio da Acadmia Americana de
refinados e de refeies lcteas; indisciplina alimentar, a Pediatria recomenda que a quantidade de fibra alimentar
maioria dos pacientes no obedecem a horrios de seja da ordem de 0,5 g/Kg/dia, atingindo um valor limite
na adolescncia de 30 g/dia.

Contedo (em g) de fibras dietticas em 100g de alguns alimentos

TRIGO FRUTAS HORTALIAS

Po branco 2,7 Abacate 1,6 Abbora 2,24


Po integral 8,5 Abacaxi 2,1 Agrio 3,8

Farinha de trigo branca 3,1 Ameixa 2,1 Alface 1,5

Farinha de trigo integral 9,5 Amaixa seca 16,1 Batata cozida 2,2 a 2,3
Farelo de trigo 44,0 Azeitona 10,5 Batata doce 4,2

Banana 1,7 a 3,7 Batata frita 5,14

Caqui 2,6 Berinjela 2,5

LEGUMINOSAS E CEREAIS Carambola 1,6 Beterraba 3,6

Arroz branco 2,88 Coco 13,5 Brcolis 3,6 a 3,9

Ervilha fresca 7,8 Figo 3,3 Cebola 1,9 a 2,1

Ervilha 5,6 Figo seco 18,5 Cenoura 3,6 a 3,7

Farelo de aveia 27,0 Goiaba 3,6 a 5,4 Couve 2,0

Farelo de milho 62,0 Laranja 2,5 Couve-flor 1,8 a 3,3

Farinha mandioca 9,78 Lima 4,1 Chicria 1,8

Farinha de soja 12,0 Ma 2,3 Espinafre 3,0

Feijo carioca 7,2 a 7,9 Mamo 2,3 Mandioca cozida 4,6

Gro de bico 8,0 Manga 1,6 Mandioca frita 8,56

Lentilha 11,7 Maracuj 13,9 Nabo 2,8

Milho verde 4,7 a 5,4 Marmelo 5,2 Palmito 1,88

Pipoca 17,79 Melancia 0,6 Pepino 1,2

Morango 1,4 Quiabo 6,3


Pra 2,4 a 3,1 Rabanete 2,1

Pssego 2,1 Repolho 2,8 a 3,1

Rom 6,4 Tomate 1,6


Tangerina 1,6

Uva 2,3 a 3,5

Uva-passa 2,9
Uva-passa seca 7,9

54
7. Receitas para constipao crnica
PESO EM GRAMAS

Alimento 1 xcara (ch) 1 colher (sopa) 1 colher (ch)


1 copo

Acar refinado 190 12 4

Farinhas e fub 160 10 4


Maisena 130 8 2

Manteiga 255 16 6

leo 190 12 -
Leite e gua 250 16 5

Fermento em p - 9 3

1 pitada de sal - - 1/4 de colher (1gr)

7.1. Mingaus
Peneirar e torrar. Misturar ao leite. No h necessidade de moscada; 1 lata de creme de leite sem o soro; 1 colher
levar ao fogo. Se quiser engrossar, deve-se ferver a mistura. (sopa rasa - 6gr) de farinha de trigo; 1/2 pacote de coco
em flocos. Misture o caldo de galinha j dissolvido ao leite
Farelo de arroz: 1/3 de copo; fub: 2/3 de copo
de coco e tempere a gosto com a noz moscada e pimenta
Farelo de arroz: 1/3 de copo; fub: 1/3 de copo; farinha
(se quiser). Leve ao fogo, mexendo de vez em quando.
de mandioca: 1/3 de copo
Deixar ferver alguns minutos em fogo baixo. Desmanche a
Farelo de arroz: 1/3 de copo; fub: 1/3 de copo; farinha farinha no creme de leite e junte sopa at levantar
de trigo: 1/3 de copo fervura. parte, numa frigideira pequena, doure o coco
em flocos. Sirva bem quente, colocando antes no prato um
7.2. Sopas pouco do coco dourado. Por cima, salpique salsinha picada.
De farinha de mandioca

1 litro de gua fervendo; 1/2 copo de farinha de 7.3. Farofas


mandioca dissolvida na gua, suficiente para engrossar. De fub
Cebola picada e cheiro verde, alho; 1 colher (sopa) de 1 copo de fub; 1 cebola mdia picada; 1/2 copo de leo;
leo; 2 colheres (sopa) de farelo de trigo. Levar ao fogo 2 ovos; 1/3 copo de farelo de trigo. Refogar a cebola com
para cozinhar. Pode ser enriquecida com ovo. duas colheres de leo. Colocar os 2 ovos batidos e
acrescentar o fub torrado ou cozido. Juntar o farelo
De fub
torrado. Acrescentar um pouco de gua e o restante do
1 litro de gua fervendo; 1 copo de fub; cebola picada e leo. Colocar o cheiro verde.
cheiro verde; folhas refogadas (couve e espinafre); 1 colher
(sopa) de leo. Levar ao fogo at cozinhar. De farinha de mandioca com carne de soja

1 copo de farinha de mandioca; 1/2 copo de fub;


De coco
1 copo de carne de soja seca; 1/4 copo de farelo de trigo;
3 tabletes de caldo de galinha dissolvidos em 1/2 litro de 1 cebola mdia; 1/2 copo de leo. Temperos a gosto e
gua fervente; 2 vidros de leite de coco de 200ml; noz 1 pires de cheiro verde. Torrar a carne de soja em um

55
pouco de leo. Acrescentar o farelo, o fub, a farinha De chocolate

de mandioca, a cebola e o restante do leo. Por ltimo, 2 xcaras de farinha de trigo; 1 xcara de farelo de trigo;
acrescentar o cheiro verde. 2 xcaras de acar; 1 xcara de chocolate; 1 xcara de
leo; 2 ovos; 1 colher (ch) de fermento; 1 colher (ch) de
De cenoura e ameixa bicarbonato; 1 pitada de sal. Misturar bem e acrescentar
500 gr de cenoura ralada crua; 200 gr de ameixa preta; 2 xcaras de gua fervendo. Levar para assar em forma untada.
4 colheres (sopa) de manteiga; 1cebola ralada; 100 gr de
uvas passas sem sementes; 1 colher (sopa) de acar; sal; De mandioca

farinha de mandioca torrada. Afervente as ameixas 50 gr de manteiga; 350 gr de acar; 4 ovos; 1 pacote
rapidamente, em uma calda feita com 1 copo de gua e o de coco ralado (250gr) umedecido com leite; 2 colheres
acar. Escorra bem, deixe esfriar e pique as ameixas em (sopa) de farinha de trigo; 300 gr de mandioca crua
pedacinhos. Leve ao fogo 3 colheres de manteiga e a ralada; 3 colheres de p royal. Bata bem a manteiga com
cebola para dourar. Junte as uvas passas e as cenouras. o acar. Junte as gemas, o coco ralado, a farinha, a
Refogue rapidamente, tempere com sal e sempre mandioca e o fermento. Por ltimo as claras em neve.
mexendo, v adicionando a farinha (em quantidade para Leve ao forno quente, em forma untada com manteiga.
farofa mida). Acrescente mais 1 colher de manteiga e as
ameixas picadinhas. Misture bem e sirva. 7.6. Suco
De couve com limo
7.4. Bolinho
3 limes bem lavados (com casca); 2 folhas de couve bem
De mandioca lavadas; 1 litro de gua filtrada; acar a gosto. Bater no
3 xcaras de mandioca cozida e moda; 3 xcaras de liqidificador e servir com gelo. Pode-se substituir o limo
polvilho; 3 xcaras de queijo ralado (opcional); 1/7 xcara por lima, laranja, abacaxi ou a couve por alface.
de farelo de trigo; 3 ovos; 3 colheres de leo; sal; leite ou
gua, at o ponto de enrolar com a mo. Fritar ou assar. 7.7. Saladas
Cenoura, beterraba raladas cruas
7.5. Bolo
Folhas: alface, couve, repolho
De fub

2 1/2 xcaras de fub ou de coco ralado; 1 1/2 xcara de


7.8. Diversos
acar; 3 1/2 xcaras de gua ou leite; 3 ovos; 3 colheres
Tutu de feijo ou virado
(sopa) de manteiga ou 6 de leo; 1 colher (sopa) de
2 copos de feijo cozido, amassados com um copo de
fermento em p; 3 colheres (sopa) de farelo de trigo;
caldo. Refogar com leo, cebola, alho e sal. Acrescentar
3 colheres (sopa) de farinha de trigo; 1 pitada de sal.
farinha de mandioca e cheiro verde.
Bater tudo no liqidificador e assar em tabuleiro untado.

Feijo tropeiro
De fub
500 gr de feijo; 250 gr de toucinho para torresmo; 100
2 xcaras (ch) de acar; 2 de fub; 2 colheres (sopa) de
gr de toucinho defumado; 2 cebolas picadas; 3 dentes de
manteiga; 2 colheres (sopa) de farinha de trigo; 4 colheres
alho socados; 1 pimento verde em rodelas; 1 mao de
(sopa) de queijo ralado; 1 colher (sopa) de fermento em
cheiro verde; 1 xcara (ch) de farinha de mandioca.
p; 4 ovos; 3 copos de leite. Bater tudo no liqidificador
Escorra o feijo cozido e reserve. Corte o toucinho,
e levar para assar em forma untada.
tempere com sal e frite at que amarele. Escorra e reserve.
Pegue 1/2 xcara (ch) dessa gordura e refogue o toucinho

56
defumado, o alho, a cebola, o pimento (pimenta se
gostar). Acrescente o feijo, refogue e junte a farinha, os
torresmos e o cheiro verde, mexendo sem deixar grudar.

Hambrguer com fibra de trigo

1 Kg de carne moda; 2 ovos; 3/4 de xcara de farelo


de trigo; 1 cebola mdia bem picada; 2 colheres (sopa) de
molho ingls; sal e pimenta a gosto. Misture bem todos os
ingredientes. Forme os hambrgueres. Coloque em assadeira
untada. Leve ao forno para assar de um lado e do outro.

Sorvete

250g de gordura vegetal; 1 copo de acar; 2 copos de


leite fervente; 4 gemas; 1 colher (sopa) de farelo de trigo
torrado. Bata no liqidificador todos os ingredientes. Bata
as claras em neve e misture ao creme. Para dar sabor,
acrescente 100g de ameixa preta, coco, outra fruta ou
2 colheres (sopa) de chocolate.

Referncias Bibliogrficas

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J, 300:1063, 1990.

57
Conduta frente anemia ferropriva
na criana hospitalizada

Relatora: Suzana de Souza Queiroz

Como se sabe, a anemia ferropriva um dos maiores com conseqente reduo do ferro plasmtico e da
problemas de sade pblica que enfrentamos em transferrina em mais de 50%.
nosso pas. Apesar de todos os conhecimentos Estas condies detectadas so prontamente
adquiridos e todas as informaes repassadas, restabelecidas, assim que as condies do paciente
ocorreram poucas mudanas, nos ltimos anos, no melhoram.
perfil desta deficincia nutricional.
Portanto, podemos concluir:
Uma grande preocupao a constatao detectada,
a anemia pode desenvolver-se associadamente a
em quase todos os Estados do Brasil, da anemia ser
processos infecciosos, bem como a doenas
prevalente em cerca de 50% ou mais de crianas
crnicas, sendo o comportamento das variveis
entre 06 a 36 meses.
laboratoriais muito semelhante s observadas na
Nos processos infecciosos, ocorre, no organismo, uma anemia por deficincia de ferro, ou seja, Hb baixa,
srie de modificaes, com o intuito de no tornar o ferro srico e capacidade de saturao de
ferro livre, desde que, nesta circunstncia, atua como transferrina tambm baixos;
radical livre, agravando a leso tecidual e piorando o
a dosagem de ferritina, sendo um indicador
quadro geral, alm de torna-se disponvel para o
dos estoques de ferro, pode ser importante na
agente patognico, que necessita de ferro para
distino entre estas duas situaes, (anemia por
sobreviver. Desta forma, podemos tecer algumas
deficincia de ferro ou por processo infeccioso)
consideraes:
desde que na infeco h sequestro do ferro para
1. sendo o ferro essencial para o crescimento bacteriano, os locais de depsitos, levando, consequentemente,
encontra-se ligado a protenas transportadoras aumento da ferritina. Por outro lado, na sequncia
como lactoferrina e transferrina sricas; da depleo do ferro, at se chegar instalao da
2. a ao das protenas catinicas lisossomais dos anemia, nota-se ntida queda nas reservas de ferro
neutrfilos neutralizada pelo excesso de ferro; e, consequentemente, na ferritina srica;

3. no processo infeccioso, a mudana do outra varivel que tem sido colocada em pauta
metabolismo de ferro induzido pela interleucina a zincoprotoporfirina, isto porque alguns autores
_ 1 que, por sua vez, ativa a sada da lactoferrina consideram que a seqencia de fatos que levam
dos neutrfilos, com conseqente reduo na depleo da ferritina no linear, pois chega um
disponibilidade do ferro bactria. Alm disso, a momento em que no ocorre mais queda dos seus
interleucina ativa a febre, de forma a tornar uma valores. Portanto, muitas vezes, no se consegue
situao de difcil sobrevivncia para as bactrias. correlao de variveis como hemoglobina baixa e

4. essas situaes detectadas podem tambm ocorrer valores tambm baixos de ferritina srica.

nos processos virais, talvez pelo fato do organismo Conseqentemente, a Zincoprotorporfirina pode ser a

no conseguir distinguir um agente do outro. varivel que elimina dvidas, apresentando na


anemia, valores particularmente elevados. Desta
Como resultados destes fatos, o hospedeiro responde,
forma, essas variveis formam uma dupla de bons
diante da infeco, removendo o ferro para o
indicadores na distino da anemia por deficincia de
parnquima de estocagem e diminui a sua absoro,
ferro da anemia decorrente de processos infecciosos.

58
A resultante desses fatos que a reduo do ferro nos criana eutrfica detectada como anmica1 : na
processos infecciosos pode representar uma defesa para o hospitalizao, assim que tiver sido restabelecida as
organismo. Frente a este aspecto, a conduta seguida, condies metablicas, que deve ocorrer entre a 1a ou
nesses casos, de no se preconizar o ferro na fase aguda 2a semana de internao2, a criana deve receber
da doena, pois o metabolismo do ferro logo voltaria ao tratamento com suplementao de sais de ferro. A me
normal, com sua liberao dos parnquimas de reserva e deve ser orientada para prosseguir o tratamento de seu
conseqente incorporao na protoporfirina para formao filho aps a sua alta. Neste momento, a criana deve ser
da hemoglobina. referenciada Unidade Bsica de Sade para controles

Esta preconizao foi prontamente adotada, entretanto, no peridicos. Aps sua recuperao, a me deve receber

Brasil no pode ser esquecido o fato de estarmos lidando orientao para dar incio profilaxia, caso seja

com uma populao de crianas que, sabidamente, na sua procedente, da mesma forma que referido no item 1.

maioria, j anmica por deficincia de ferro no momento criana anmica desnutrida: deve ser conduzida de
da hospitalizao, e que ao sofrer um processo infeccioso maneira diferente, segundo a intensidade da
agrava ainda mais sua situao de anemia anterior. Esta desnutrio: 1 grau ou 2 e 3 graus (anexo3). Nos
criana recebe alta sem nenhuma conduta, orientao ou casos menos graves, aps estabilizao do processo
referncia para a Unidade Bsica de Sade para controle infeccioso 2, a conduta deve ser semelhante
ambulatorial do quadro anmico. Nos ltimos anos no preconizada para a criana eutrfica anmica. J para as
foram feitas novas reflexes sobre o assunto, sendo que desnutridas graves, prefervel correr menos risco com
nossas crianas esto sendo conduzidas semelhana das essas crianas, devendo, portanto, ser utilizada dosagens
provenientes de pases desenvolvidos, onde a prevalncia profilticas de ferro, ainda durante a hospitalizao,
de anemia ferropriva encontra-se em outro patamar. com os mesmos cuidados anteriormente assinalados.
Esta conduta respaldada por vrios trabalhos da
Devido a esses aspectos assinalados, urgem medidas
literatura que j demonstraram resultados efetivos na
visando a minimizao desta situao constatada em nosso
resposta da hemoglobina, com esse tipo de proposta.
pas, para propiciar outra perspectiva frente a anemia das
A me deve ser orientada para dar continuidade
crianas hospitalizadas.
preconizao feita para seu filho no momento da alta
Podemos nos deparar com as seguintes situaes:
hospitalar. A criana desnutrida dever ter retorno
criana eutrfica no anmica, com processo agudo ambulatorial o mais rpido possvel e, neste momento,
infeccioso: no se deve tomar nenhuma medida para nas duas situaes de desnutrio, a criana deve ser
restabelecer o nvel da hemoglobina durante a avaliada, com ponderao, com o intuito de, no primeiro
hospitalizao. No momento da alta, se a criana estiver caso, iniciar a profilaxia aps o tratamento e no segundo
dentro da faixa etria cabvel de suplementao, a me caso deve-se avaliar a manuteno da profilaxia ou a
deve ser orientada para oferecer suplementao profiltica indicao teraputica, com posterior profilaxia.
de ferro, quer por meio de medicamento, quer por
meio de introduo de leite fortificado, conforme a
Notas
preconizao da SBP (anexo 1). desejvel que, no
momento da alta hospitalar, a criana seja referenciada 1. Em nosso meio, sabe-se que na maioria dos hospitais e

para um servio ambulatorial, no mximo at 01 ms ambulatrios muito difcil fazer o controle da criana

aps a internao. Se o nvel de hemoglobina ainda com exames laboratoriais como ferro srico, ferritina

no tiver voltado ao normal, h necessidade de srica, saturao da transferrina ou zincoprotoporfirina.

introduo de tratamento (anexo 2) e, dependendo da Diante desses fatos, a constatao da condio de

faixa etria, deve-se, posteriomente, dar continuidade anemia da criana anterior hospitalizao, pode ser

profilaxia, conforme citado acima. suspeitada pelo encontro de algumas das situaes de

59
risco tais como: abandono precoce do aleitamento ANEXO 2
materno, desmame inadequado, erros alimentares, Tratamento da anemia ferropriva
condio socioeconmica baixa, histria de anemia
A anemia pode ser diagnosticada por meio de histria
anterior, referncia de outras internaes ou processos
alimentar, sinais clnicos (palidez, falta de apetite, cansao
infecciosos frequentes, ausncia de profilaxia
e retardo no crescimento e no desenvolvimento), bem
medicamentosa at 24 meses, nascimentos prematuros
como por meio de exames laboratoriais (anexos 3, 4, 5 e 6).
e/ou de baixo peso.
O tratamento de escolha consiste na administrao oral de
2. O controle do processo infeccioso pode ser feito por
sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, succinato,
exames como: protena C reativa, relao albumina /
citrato, entre outros). Transfuses de sangue somente so
globulina e hemograma. Estas provas laboratoriais
indicadas em casos extremamente graves (hemoglobinas
devem ser pedidas no momento da internao e,
inferiores a 3,0 g/dl, ressaltando-se situaes especiais com
posteriomente, principalmente no momento que se
repercusses hemodinmicas ou doenas de base).
deseja detectar a estabilizao do processo infeccioso.
A velocidade de atividade eritropoitica com o incio da
3. O controle da anemia pode ser realizado com exames
administrao do ferro est diretamente relacionada com a
de rotina como: hemoglobina, volume corpuscular
gravidade da anemia: o incremento da hemoglobina
mdio, hemoglobina corpuscular mdia e concentrao
inversamente proporcional a sua concentrao inicial.
da hemoglobina corpuscular mdia. Caso haja
A absoro do ion ferro muito maior nas primeiras
condies locais tambm so desejveis exames
semanas de tratamento. Estima-se uma absoro de 14%
complementares como ferritina, ferro srico ou at
do ferro ingerido durante a primeira semana de
mesmo a zincoprotoporfirina (anexos 4,5 e 6).
tratamento, 7% aps 3 semanas e 2% aps 4 meses.
O primeiro ms de terapia fundamental para o sucesso
ANEXO 1
do tratamento. Uma resposta positiva ao tratamento pode
Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria ser medida com o incremento dirio de 0,1 g/dl na
RNT .......................................................... 1 mg/kg/dia concentrao da hemoglobina, a partir do quarto dia.

RNPT e RNBP ........................................... 2 mg/kg/dia O tempo de administrao de sal de ferro depende da


gravidade da anemia. Uma vez corrigida a concentrao
Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira da hemoglobina recomendvel manter a medicao
de Pediatria
por mais dois a trs meses, para repor os estoques de
RNT
ferro no organismo.
em aleitamento materno A dose diria de ferro recomendada de 3 a 5 mg/kg/dia.
6 a 24 ms ........................................ 1 mg/kg/dia A absoro do ferro favorecida quando a droga
administrada com o estmago vazio ou no intervalo das
em aleitamento artificial
refeies. A ingesto concomitante de vitamina C ou de
desmame at o 24 ms ........................ 1 mg/kg/dia
alimentos ricos em vitamina C aumenta a sua absoro, pois
mantm o ferro em forma mais reduzida e mais solvel.
RNPT E RNBP

a partir do 30 dia

durante dois meses ................................ 2 mg/kg/dia

4 ao 24 ............................................. 1 mg/kg/dia

60
ANEXO 3
Diagnstico clnico

antecedentes gestacionais, parto

anamnese alimentar

sintomas

Diagnstico laboratorial

ESTGIOS DE DEFICINCIA DE FERRO

Depleo de Estoques
Sem Anemia Com Anemia


Ferritina



Ferro Srico Normal


Capacidade de ligao do ferro Normal Aumentada


Proto Normal Normal

Porfirina Eritrocitria Livre


Normal Normal
Volume Corpuscular Mdio


Hemoglobina Normal Normal

ANEXO 4
Pontos de corte na deteco da anemia

FAIXA ETRIA / HB CONCENTRAO

06 meses - 5 anos ....................................... < 11 g/dl

6 - 14 anos ................................................. < 12 g/dl

Homens ..................................................... < 13 g/dl

Mulheres .................................................... < 12 g/dl

Gestantes .................................................... < 11 g/dl

61
ANEXO 5
Esquema do status de ferro, de acordo com a protoporfirina e ferritina sricas

Status de Ferro
Desconhecido


ZPP normal ZPP
eritropoiese ferro deficiente


Ferritina Ferritina N/


excluda depleo
de ferro clinicamente
relevante. Se sintomas
esto presentes, eles no
Doenas inflamatrias
so causados pela DF


Hb normal Hb
ou crnicas

Envenenamentos por
metais pesados

Sndrome de
DF grau III DF grau II
mieloplastia

Falsos valores de
Ferritina?

Eventualmente,
exame de medula
In: Hastka, J. et al. Clin. Chem. 42: 718-24, 1996.

ANEXO 6
Valores das principais variveis laboratoriais na avaliao do status do ferro

Eritropoiese
Carncia de Anemia
Normal deficiente por
depsito ferropriva
carncia de ferro

Hemoglobina (G/%) > 11 > 11 > 11 < 11

Ferritina (NG/ML) 100 + 60 < 12 < 12 < 12

Ferro srico (MCG%) 91 + 54 91 + 54 Diminudo Diminudo

Saturao da transferrina (%) 35 + 15 35 + 15 < 16 < 16

Capacidade total de ferro ligado (MCG/DL) 335 + 28 335 + 28 Aumentado Aumentado

In: MMWR 1998, 47(No.RR-3):10-18

62
Nota importante

As gestantes e nutrizes precisam ser informadas que o leite materno

o ideal para o beb, constituindo-se a melhor nutrio e proteo para o

lactente. A me deve ser orientada quanto importncia de uma dieta

equilibrada neste perodo e quanto maneira de se preparar para o

aleitamento ao seio at os dois anos de idade da criana ou mais. O uso

de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode trazer

efeitos negativos sobre o aleitamento natural. A me deve ser prevenida

quanto dificuldade de voltar a amamentar seu filho uma vez

abandonado o aleitamento ao seio. Antes de ser recomendado o uso de

um substituto do leite materno, devem ser consideradas as circunstncias

familiares e o custo envolvido. A me deve estar ciente das implicaes

econmicas e sociais do no aleitamento ao seio - para um recm-nascido

alimentado exclusivamente com mamadeira ser necessria mais de uma

lata por semana. Deve-se lembrar me que o leite materno no

somente o melhor, mas tambm o mais econmico alimento para o beb.

Caso venha a ser tomada a deciso de introduzir a alimentao por

mamadeira importante que sejam fornecidas as instrues sobre os

mtodos corretos de preparo com higiene, ressaltando-se que o uso de

mamadeira e gua no fervidas e diluio incorreta podem causar doenas.

OMS - Cdigo Internacional de Comercializao de Substitutos do

Leite Materno. WHA 34:22, maio de 1981. Portaria n 2051, de 08 de

novembro de 2001. MS.

63
Pa
tro
cn
io