LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL CALON JEMAAH HAJI 2017

Diisi oleh Pemeriksa di Puskesmas Bantarsari

Pemeriksaan secara Legeartis

a. Nama : Lingkar Pinggang : .......... cm

b. No. Paspor : Lingkar Pinggul : .......... cm
c. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Kulit :
d. Pria/Wanita : a. Inspeksi : ikterus (......), anemis (......), sianosis
e. Pekerjaan : (......), oedema (......)
f. Pendidikan terakhir : b. Palpasi : turgor dan elastisitas baik, massa
g. Status perkawinan : (......), pitting oedema (......)
h. Alamat di Indonesia : 5. Kepala :
a. Inspeksi (termasuk bentuk, simetrisitas) :
i. Keluarga Terdekat : normocephal, macro/microcephal, simetris
1. Di Arab Saudi b. Pemeriksaan Syaraf Kranial : kaku kuduk (......),
Nama : ......................................... brudzinki (......), kernig sign (......)
Alamat : ......................................... c. Mata : simetris, strabismus (......), nystagmus (......),
......................................... konjunctiva (......), sklera ikterik (......), cornea jernih
2.Di Indonesia (......), reflek pupil (......)
Nama : .........................................
d. Telinga : bentuk normal, serumen (......),
Alamat : .........................................
.........................................
membran tympani perforasi (......), nyeri mastoid
(......)
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA e. Hidung : deviasi septum (......), mukosa (......),
sekret (......)
1. Nama dokter : dr. Muh. Hasan Budi S. b. Tenggorok dan mulut : caries (......), calculus
2. Jabatan : dokter puskesmas (......), radix (......), tonsil - T(......)/T(......),
Bantarsari pharing hiperemis (......)
3. Alamat Puskesmas : Dusun Petenangan RT 08 6. Leher :
RW 03 Desa Bantarsari Kec. a. Inspeksi : bentuk normomorf, massa (......), pulsasi
Bantarsari Cilacap vena jugularis (......)
4. Tanggal pemeriksaan : b. Palpasi : massa (......), tyroid (......), JVP (......)
7. Kelenjar dan pembuluh getah bening .
A. FAKTOR RISIKO JEMAAH HAJI a. Inspeksi : (..................)
b. Palpasi : (..................)
8. Dada :
B. RIWAYAT KESEHATAN a. Umum :
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Inspeksi : simetri, deformitas (......), massa
(......), retraksi (......)
Palpasi : simetri, fremitus (+) N, krepitasi (-)
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD) Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler normal
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)
b. Jantung :
C. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : prekordium n, pulsasi apeks kordis tak
1. Kesadaran : Compos mentis tampak
2. Tanda Vital Palpasi : thrill (......)
a. Tekanan Darah Perkusi : resonan, konfigurasi jantung normal,
Sistol : mmHg pembesaran jantung tak ada
Diastol : mmHg Auskultasi : suara jantung murni, suara jantung
b. Nadi tambahan (......), murmur (bising) jantung (......),
gallops (......)
Frekuensi : kali/menit
9. Perut : (meliputi semua organ dalam perut)
Isi : cukup Inspeksi : tenang, licin (......), tipis (......), massa
Tegangan: cukup (......), ikterik (......), venektasi (......), striae (-),
Ritme : teratur hernia (......)
c. Napas : Palpasi : supel (......), nyeri tekan (......), massa
Frekuensi : ..........kali/menit (......), hepato-splenomegali (......)
Ritme : teratur Perkusi : timpani
d. Suhu : .......... 0C Auskultasi : peristaltik + n
3. Postur 10. Ekstremitas :
a. Bentuk/habitus : Atletikus a. Inspeksi (termasuk bentuk, simetrisitas) :
b. IMT (Indeks Massa Tubuh) : simetris, gerakan ....../....../....../......
Tinggi Badan (TB) : .......... cm b. Kekuatan otot : ....../....../....../...... Tonus
Berat Badan (TB) : .......... kg ....../....../....../...... Tropus ....../....../....../......
c. Rasio LPP : .............................................................. c. Refleks Refleks Fisiologis ....../....../....../...... Refleks
Patologis ....../....../....../...... Clonus ....../......
11. Rektum dan Urogenital silinder ...... bakteri ......
a. Umum :
Inspeksi : ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... - Glukosa Urin Penilaian : ......
Palpasi (termasuk Colok Dubur): tidak diperiksa, - Protein Urin Penilaian : ......
tidak ada indikasi b. Sistem/Khusus : Lanjut :
Sistem Reproduksi : tidak diperiksa, tidak ada - Tes Kehamilan : ......
indikasi c. Khusus (sebutkan jenis pemeriksaannya):
Sistem Kemih : tidak diperiksa, tidak ada indikasi

D. PEMERIKSAAN JIWA 2. Elektro Kardio Grafi (EKG)

(Lihat Algoritme Pemeriksaan Kesehatan Jiwa) ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
1. Keluhan somatik tanpa kelainan organik 3. Radiologi (Lampirkan Hasil Pembacaan Ro)
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
2. Keluhan psikosomatis
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 4. Barthel Indeks (BAI) (untuk 60 th)
3. Keluhan mental emosional a. Skore : ......
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... b. Keterangan : ......
5. Tes Kebugaran (untuk pendamping jemaah)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Metode : Rockport
b. Nilai : Istimewa/Baik/Cukup/Kurang
1. Laboratorium
a. Darah F. DIAGNOSA
Pokok : 1.
- Hemoglobin (Hb) : ...... 2.
- Laju Endap Darah (LED) : ...... 3.
- Jumlah Leskosit : ...... 4.
- Hitungan Jenis Lekosit : ....../ ....../ ...... 5.
/....../......
- Golongan Darah : ...... ; RH : (......) / (......) G. KESIMPULAN
1. Kategori : ......
Lanjut :
2. Saran/anjuran : 1. Makan minum yang seimbang,
- Gula Darah Sewaktu (GDS) : ......
diet rendah garam dan lemak, 2. Olahraga secara rutin,
- Kolesterol (LDL) : ......
3. Istirahat yang cukup, 4. Minum obat yang
Pemeriksaan lain
diberikan, 5. Bila ada keluhan segera berobat
Cholesterol Total ...... HDL ......
Trigliserida ......
Dokter Pemeriksa,
b. Urin
Pokok :
- Makroskopis Penilaian : Kuning, Jernih, pH
......, Bj ......
dr. Muh. Hasan Budi S.
- Mikroskopis Penilaian : epitel ......, leukosit ......, NIP. 19710303 200906 1 005
eritrosit ......, kristal ......,