You are on page 1of 58

Apuntito

Pediátrico
Sección

- Patologías Respiratoria-

Edición 2013

Elaborado por:
Int@ Valentina Mansilla Vera;

CONTENIDO
Semiología Respiratoria 3

Oxigenoterapia 4

Infección Respiratoria Aguda (IRA) 6

2 Resfrio Común 8

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana 10

Adenoiditis Aguda 13

Sinusitis 15

Otitis Media Aguda 18

Bronquitis Aguda 22

Influenza 23

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) 29

Coqueluche 35

Laringitis Aguda Obstructiva 37

Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo 40

Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante 45

Asma 47

Espirometría 55

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA
SÁNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clínico de las Enfermedades Respiratorias del niño, PUC,
2° edición 2010

RUIDOS AGREGADOS (O ADVENTICIOS)

Ruido Relevancia Origen Mecanismo
3
Sibilancias Obstrucción vía Vía aérea
Oscilación de la vía
aérea con limitación central e
aérea
del flujo inferior
Roncus Movimiento de
Vía aérea
Secreciones líquido, vibración vía
principal
aérea
Crepitaciones Apertura de vía aérea
Apertura y cierre de pequeña y
vías aérea, movimiento de
secreciones secreciones en la vía
aérea
Estridor Obstrucción de la vía Vía aérea
Colapso inspiratorio
aérea superior superior
Quejido Vía aérea Aumento de presión
Mantención PEEP
superior espiratoria, auto PEEP.

OXIGENOTERAPIA

Indicaciones
Oxigenoterapia Continua (18 – 24 horas/día)
 PaO2 < 55 mmHg en reposo
 PaO2 56-59 en reposo si hay:
• Edema sugerente de insuficiencia cardíaca
4
• P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF)
• Poliglobulia (Hcto > 56%)
Oxigenoterapia Intermitente
 PaO2 < 55 mmHg sólo durante ejercicio
 PaO2 < 55 mmHg sólo durante el sueño

Fuentes de Oxígeno
• Gas comprimido
• Líquido
• Concentrador

Sistemas de administración
• Naricera o cánula vestibular binasal
• Mascarillas de reservorio
• Mascarillas con sistema Venturi
 Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y
estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia
respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2.
 Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda
sobre crónica y debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas
y progresivas, aspecto que se discutirá más adelante

Sistemas de humidificación
• De burbuja: pasando el gas a través de agua. aumentando la interfase aire-
líquido y con ello la evaporación. Estos son los humidificadores de uso
corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.
• De cascada: Calientan concomitantemente el agua, incrementando la
evaporación. Se utilizan para la humidificación de gases administrados a
alto flujo, especialmente en VM.

Riesgos:
• Atelectasias por reabsorción
• Acentuación de la hipercapnia
• Daño de la vía aérea por reperfusión (formación de radicales libres)
• Daño del parénquima pulmonar

APORTE D E O X Í G E N O SE G Ú N D I SP O S I T I V O

Dispositivo Litros/minuto FiO2
1 24%
2 28%
Cánula Nasal 3 32%
4 36%
5 40% 5
5–6 40%
Máscara de O2 simple 6–7 50%
7–8 60%
6 60%
7 70%
Máscara reinhalación parcial 8 80%
9 90%
10 99%
Máscara no reinhalación 4 – 10 80 – 100%
3 24%
6 28%
Máscara Venturi 9 36%
12 40%
15 50%

de distinta extensión y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad. FISIOPATOLOGÍA • PI corto 1-3 días • Contagio por vía aérea a través de gotas de Pflugger. ETIOLOGÍA El 80 a 90% son de etiología viral. lnfluenza A y B. En Temuco va de marzo a noviembre. Parainfluenza 1.  Lactante: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (este último con reducida frecuencia desde que se inició la vacunación). las IRA bajas se deben principalmente a: Virus Sincicial Respiratorio. sexo. IRA Altas IRA Baja 6 • Resfrío común • Bronquitis Aguda (GES) • OMA • SBO del Lactante. metapneurovirus (virus emergente) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Con respecto a etiología viral. Adenovirus. INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) DEFINICIÓN Se considera como IRA alta a toda aquella patología que afecta de laringe a proximal (incluyendo región subglótica). contacto previo con el mismo agente infeccioso. las de origen viral tienden a tener estacionalidad. siendo los más importantes:  Período neonatal: Streptococcus beta hemolítico grupo B y Gram (-). 2 y 3.  Periodo preescolar-escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. que va desde infección inaparente o sintomática. Están presentes todo el año. Episodio Agudo (GES) • Faringoamigdalitis • SBO Recurrente del Lactante (GES) • Rinosinusitis • Neumonía Adquirida en la Comunidad • Adenoiditis (NAC) (GES) • Laringitis obstructiva (GES) • Coqueluche (GES) • Epiglotitis El diagnóstico de IRAS altas es clínico. coronavirus. alergias y estado nutricional. Presenta una amplia gama de presentación. Entre las bacterias. los agentes etiológicos varían según la edad. aumentando considerablemente durante los meses de invierno con brotes epidémicos de duración e intensidad variable. o por vía directa a través de objetos contaminados con secreciones • Infección se propaga por vecindad en la vía respiratoria • Replicación viral en una puerta de entrada abierta explica alta contagiosidad .

al subvalorar la anamnesis.ERRORES FRECUENTE • Intento de suprimir síndrome tusigeno sin precisar su etiología.  Enf. Debido a que no deben usarse porque la pseudoefedrina es taquicardizante y produce irritación del SNC. La clorfenamina no es un descongestionante es un anti-alérgico. una IRA alta puede evolucionar con compromiso bajo: IMPORTANCIA DE CONTROLES Y/O EDUCACION DE SIGNOS DE ALARMA.  Hospitalización reciente (exposición a flora nosocomial). • Uso prolongado e indiscriminado de broncodilatadores • Uso de antibióticos en infecciones virales • Uso de antitusigenos en tos productivas • Uso de mucolíticos en niños menores sin apoyo kinésico • Uso de polifarmacia • Asociación de mucoreguladores a supresores de la tos 7 • Ambiente húmedo. adquirida o inducida por drogas. . en SBO • Usar descongestionantes en menores de 1 año.  Inmunosupresión congénita. • Usar Clorfenamina como descongestionante. examen físico y las causas. frío.  Cardiopatías congénitas.crónicas con cuidados específicos de la vía aérea(ej: FQ) PROGRAMAS NACIONALES  Programa IRA  Surfactante en RN  Oxigenoterapia ambulatoria  Fibrosis Quística  Asma  Asistencia ventilatoria domiciliaria (AVNI)  Piloto Palivizumab (Synagis) (abril 2008) PROGRAMA IRA • Uso de score clínico (Tal modificado) • Aero cámaras lactantes • Aplicación de puntaje de riesgo como predictor de morir por neumonía • Hospitalización Abreviada • Oxígeno y NO antibiótico • Campaña de Invierno Considerar “Vía Aérea como un continuo”. DERIVACIÓN El equipo de salud deberá considerar la derivación inmediata de menores que presenten síntomas o patología concurrente de:  Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos.  Probable aspiración de cuerpo extraño o contenido gástrico.

 Estridor nasal. tos seca. 8 AGENTE ETIOLÓGICO: Rinovirus (alrededor de 100 serotipos). Lactantes mayores y prescolares  Habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. caracterizado por leve compromiso del estado general. Periodo de Incubación: horas a 2 días CUADRO CLÍNICO Lactantes  Inicio brusco.  Faringe congestiva. que se caracteriza por compromiso catarral de vías aéreas superiores. escasa. estornudos. autolimitado (2-5 días). Adenovirus (ADV).  En <1año se pueden presentar: trastornos de la alimentación y del sueño. cefalea.  Importante: calcular frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardíaca (FC). . EXAMEN FÍSICO:  Congestión ocular. RESFRIO COMÚN DEFINICIÓN: Enfermedad de curso habitualmente benigno. Parainfluenza.5ºC rectal). coriza.  Puede haber mialgias.  Puede haber aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. ya que dependen de su respiración nasal.  Fraccionar alimentación en caso necesario. TRATAMIENTO Medidas generales:  Aseo nasal con suero fisiológico (o 1 taza de agua con media cucharada de sal) por medio de una jeringa. Enterovirus y otros. luego se va transformando en mucosa hasta adquirir aspecto mucopurulento.  Evitar exceso de abrigo. y desaparece dentro de la primera semana. obstrucción nasal.  En lactante menor de 3 meses la obstrucción nasal puede generar una dificultad respiratoria importante. de etiología viral. y fiebre ausente o baja (hasta 38. fiebre baja y tos. rinorrea serosa o mucosa. Virus Respiratorio Sincicial (VRS).  Adecuada ingesta de líquidos.  Aspiración nasal suave.  La rinorrea incialmente es serosa.

neumonía. COMPLICACIONES Sinusitis. apetito. observar características de la respiración. otitis media. adenoiditis. En los menores de 3 meses debe interrogarse dirigidamente la presencia de tos y disnea o taquipnea. • Tos frecuente e intensa. . 9 Volver a consultar en caso de: • Fiebre sobre 38ºc por más de 2 días. • Rechazo de la alimentación.Medicamentos:  Paracetamol en caso de fiebre sobre 38.5ºC rectal o 38ºC axilar.  NO USAR ANTIBIOTICOS. INSTRUCCIONES A LA MADRE: • Controlar T° 2 veces/día. • Quejido. bronquitis obstructiva. • Pausas respiratorias. dificultad respiratoria.  Los descongestionantes están contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 años.

traqueo-bronquial  Cefalea.3ºC axilar 1  Score 5: 60%  Score 6: 75% Adenitis submaxilar 1 Faringitis (eritema) 1 Ausencia de catarro 1 LABORATORIO Frente a duda etiológica se puede realizar  Frotis faríngeo para cultivo bacteriológico: (90 a 95% de sensibilidad)  Test de diagnóstico rápido para Streptococcus (ELISA). en un contexto de cuadro clínico más generalizado.  Odinofagia. Enterovirus (herpangina). excepto en menores de 2 años. • Adenopatías submaxilares sensibles. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA DEFINICIÓN Inflamación de faringe y/o amígdalas. Algunos agentes virales pueden ser: (Rinovirus.5ºC. • Ausencia de catarro naso-  Rinolalia. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiología estreptocócica. Parámetro Puntaje Edad 5 a 15 años 1 VPP (+): Mayo a Noviembre 1  Score 4: 40% Tº> 38. • Hiperemia faucial Examen Físico: • Petequias palatinas  Enrojecimiento y aumento de • Exudado purulento en amígdalas volumen de amígdalas y paladar no adherente blando. bacteriana  Decaimiento. Herpes (gingivoestomatis herpetica). Indicadores de infección  Fiebre habitualmente > 38. ADV. (79 a 90% de sensibilidad) . DIAGNOSTICO La Clasificación Estandarizada De Wald asigna un puntaje a determinados parámetros. en ausencia de sintomatología nasal. CUADRO CLÍNICO  Inicio brusco de los síntomas. también denominado Test pack. AGENTE ETIOLÓGICO 10  El más frecuente es el Streptococcus betahemolítico Grupo A. VEB. donde las causas virales son más frecuentes. con o sin exudado. ocasionalmente vómitos y • Saburra blanquecina dolor abdominal. Diagnóstico de excepción en menores de 2 años.

• Menos de 25 kilos: 600. Escarlatina CRITERIOS DE REFERENCIA  Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso periamigdaliano y retrofaríngeo  Diferida a Otorrino para posible indicación quirúrgica: más de 5 amigdalitis por año durante 3 años seguidos. dividida cada 8 o 12 horas.000 U IM por 1 vez  Alternativa: Amoxicilina 90 mg/kg/día.  Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AÑOS. absceso periamigdaliano y/o retrofaringeo • No supuradas: Enfermedad reumática. en caso de fiebre sobre 38. Glomerulonefritis aguda.5ºC rectal o 38ºC axilar. Medicamentos:  Paracetamol.000 U IM por 1 vez • Más de 25 kilos: 1.  Test látex  Inmunoensayo óptico  Detección de adn mayor sensibilidad (no disponibles)  Amplificación genómica TRATAMIENTO Medidas generales:  Reposo mientras dure el período febril. ingesta de líquidos y alimentos 11 según tolerancia. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardías (Carditis reumática. Se puede usar también Claritromicina.por 7 días  En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 años: • Eritromicina 50 mg/kg/día c/6 por 10 días. o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas. CONTACTOS: No se tratan INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A): Consultar en caso de persistir fiebre alta por más de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Glomerulonefritis aguda) COMPLICACIONES • Supuradas: linfoadenitis cervical. .200.

Herpangina • Producida por un entero-virus produce fiebre muy alta con la particularidad que en la zona del paladar blando se observan solo vesículas sin ulcera comprometiendo solo esta zona. también puede dar una faringoamigdalitis. Es importante explicarle a la mamá que la fiebre en estos casos durara 5 días y que es una enfermedad autolimitada no tratable. Gingivoestomatitis Herpética • Se confunde con frecuencia con una amigdalitis. . muy dolorosas e inclusive mal olor. Sospecharla en lactantes 12 con fiebre alta y ulceras y ampollas alrededor de toda la boca no solo en la garganta. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Mononucleosis: • El virus Epstein Barr. que se acompaña de fiebre alta y adenopatías. pero más comúnmente se relaciona con una mononucleosis.

descartar infección de estructuras vecinas (oído. en caso de fiebre sobre 38. senos paranasales) .5ºC rectal o 38ºC axilar  Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día. COMPLICACIONES En caso de persistir la fiebre por más de 72 horas.  Fiebre. Examen Físico  Respiración bucal. máximo c/6 horas. Moraxella catarrhalis. por 14 días INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A): Igual que en faringoamigdalitis.  Tos húmeda.  El niño mayor relata deglución de secreciones. ADENOIDITIS AGUDA DEFINICIÓN Inflamación aguda del tejido adenoideo.  Descarga posterior o purulenta DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sinusitis TRATAMIENTO Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana Medicamentos:  Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis. voz nasal. dividida cada 8 o 12 horas.  Menos frecuente: Haemophilus sp. Streptococcus betahemolítico CUADRO CLÍNICO  Obstrucción nasal. GENERALIDADES 13  Es más frecuente en la edad preescolar y escolar  Es secundaria a sobreinfección bacteriana de una rinofaringitis AGENTE ETIOLÓGICO  Streptococcus pneumoniae. el cual forma parte del anillo linfático de Waldeyer y está ubicado en la pared posterior del rinofárinx.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ORL Apnea obstructiva 14 .

. Haempophilus influenzae Recomendación 1. RGE. durante > 10 días sin ninguna evidencia de mejoría clínica.12 años frontal empieza después de Frontal >o= 5 +-18 años los 6 años. Las siguientes presentaciones clínicas son recomendadas para identificar pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana v/s viral. 1. AGENTE ETIOLÓGICO Igual etiología bacteriana que OMA Streptococcus pneumoniae. Comienzo con síntomas persistentes o signos compatibles con rinosinusitis aguda. Comienzo con síntomas o signos severos de fiebre alta (> 39ºc) y descarga nasal purulenta o dolor facial por al menos 3 -4 días consecutivos. 2. SINUSITIS DEFINICIÓN Inflamación de origen infeccioso de las cavidades paranasales GENERALIDADES  5-10% de IRA altas se complican con rinosinusitis (RS) 15  Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo se encuentran las IRA recurrentes. hiperplasia adenoidea. Desarrollo Senos Paranasales Inicio Fin Los lactantes y pre-escolares Maxilar RN 3 – 7/12 no tienen desarrollo de los senos maxilares y el seno Etmoides RN +. por lo que las sinusitis no son frecuente en Esfenoides >o= 3 +-18 años lactantes. rinitis alérgica estacional o perenne y los cuerpos extraños intranasales (menos frecuente).

3. decúbito. sólo en la rinosinusitis aguda  Otalgia CLASIFICACIÓN • < 10ds: Resfrío viral (TC de RS en 90% casos) • < 4 sem. estado dental DIAGNÓSTICO *2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores hacen el dg. cefalea. 16 • seguido de descarga nasal (76%) y • fiebre (63%). • Cefalea Interocular o retro-ocular.  Las manifestaciones más comunes de una sinusitis bacteriana son: • tos (80%). : RS Aguda • 4 – 12 sem. CUADRO CLÍNICO  El resfrió dura más de 7 días. en todas las no  Obstrucción nasal agudas  Rinorrea.  Considerar preguntar por: • Resfrío previo desencadenante • Descarga posterior: tos irritativa. que aumenta con valsalva. o incremento de la descarga nasal seguido de una IRA alta viral que duro 5 -6 días e iba inicialmente mejorando. • halitosis. frío. • Hiponasalidad (rinolalia cerrada) Examen Físico:  Edema/Congestión mucosa (blanco-rojo)  Rinorrea purulenta  Descarga posterior purulenta  BOCA: fístulas oroantrales. que puede ser purulenta. o  Halitosis descarga posterior  Decaimiento  Hiposmia/anosmia  Dolor dental  Pus en la cavidad nasal en el examen  Tos  Fiebre. Comienzo con síntomas o signos que empeoran caracterizados por fiebre. frontal. Criterios mayores: Criterios menores:  Dolor o sensación de presión facial  Cefalea  Congestión facial  Fiebre. disfonía • Cefalea.:RS Subaguda • > 12 semanas: RS Crónica • > 4 episodios /año: RS Recurrente • Exacerbaciones de RS Crónica .

 engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm  presencia de nivel hidroaéreo. Por 10 a 14 días. solo en que deben usarse por 14 días. • Cefuroximo DERIVACIÓN  Derivar a otorrino si presenta más de 3 cuadros al año o se hace crónica. los criterios para apoyar el diagnostico son:  opacificación completa. . refractariedad a tratamiento y otros. En general las Rx deberían reservarse para casos específicos como presentación clínica atípica grave. • Amoxicilina 75-100 mg/K/día cada 8 hrs. 17 TRATAMIENTO:  Los ATB no varian en relación a las otras IRA. • Amoxicilina-ac. • En los >1año. Clavulanico 50 mg/k/día cada 8 hrs.ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • El estudio radiológico en los < 1 año carece de especificidad.

• Opacidad. serohemática o purulenta y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpánica: • CAE normal o congestivo • Inflamación. Confirmar una historia de inicio agudo. GENERALIDADES Se presenta más frecuente en menores de 2 años. • Signos clásicos: otorrea serosa. engrosamiento y/o abombamiento. depósito de fibrina • Presencia de burbujas. • La irritabilidad puede ser la única manifestación en el lactante. • Haemophilus sp. CUADRO CLÍNICO • Síntomas más frecuentes: otalgia. DIAGNÓSTICO RECOMENDACIÓN I Para el diagnóstico de OMA el médico debe: 1. Identificar signos de derrame en el oído medio: • Abombamiento en la membrana timpánica • Movilidad limitada o ausente de la membrana timpánica a la otoscopia neumática • Niveles hidroaéreos detrás del tímpano • Otorrea 3. fiebre e irritabilidad. Evaluar la presencia de signos y síntomas de la inflamación del oído medio: • Eritema de la membrana timpánica • Otalgia . AGENTE ETIOLÓGICO • Streptococcus pneumoniae. 2. ancha y horizontal. y • Virus respiratorios (1/3 de los casos). por una diferencia 18 anatómica de la TE. lo que favorece la proliferación de agentes infecciosos. • Moraxella catarrhalis. que es más corta. uni o bilateral. • Coloración blanco amarillenta y • Ausencia de movimiento a la otoscopia. OTITIS MEDIA AGUDA DEFINICIÓN Inflamación aguda del oído medio y trompa de Eustaquio.

.5ºC rectal o 38ºC axilar  Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día. es una opción un grupo limitado de pacientes. en caso de dolor. por 10 días. máximo c/6 horas. RECOMENDACIÓN III La observación sin uso de ATB en niños con OMA no complicada. edad. severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado. Medicamentos 19  Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis. especialmente en las primeras 24 horas y debe ser indicado independientemente del uso de ATB. • Niños de 2 o más años sin síntomas severos o con un diagnóstico incierto. se debe reducir. y si presenta fiebre >39°C se recomienda Ceftriaxona  Antibiótico de tercera línea  Cefuroximo (alto costo) RECOMENDACIÓN II El manejo de la OMA debe incluir valoración del dolor.  No taponar el conducto auditivo externo. • Niños saludables entre 6 meses y 2 años de edad. Si está presente. cada 8 o 12 horas.  Calor local. basado en un diagnóstico certero. o fiebre sobre 38. con una leve presentación y un diagnóstico incierto.TRATAMIENTO GUIA MINSAL Medidas Generales:  Reposo mientras dure la fiebre.  Antibiótico de segunda línea  Amoxicilina + clavulanico .

Si fue manejado inicialmente con ATB. catarrhalis B-lactamasas positivos  En caso de alergia: Ceftriaxona por 1 o 3 días. la observación provee una oportunidad para el paciente para mejorar sin un tratamiento ATB. Clavulánico:  Dosis: amoxicilina 90 mg/kg/día + clavulánico 6. Fiebre> 39°C • H. se debe comenzar ATB.4 mg/kg/día c/12 hrs  Esta indicado en: • Pacientes con enfermedad severa: otalgia moderada a severa. influenzae y M. Duración de tratamiento  Menores de 2 años o enfermedad severa: 10 días  6 años o más con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 días RECOMENDACIÓN V  Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas.  Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina: 20 • Cefdinir 14 mg/kg/día en 1 o 2 dosis • Cefuroxima 30 mg/kg/día en 2 dosis  Si hipersensibilidad I: • Azitromicina 10 mg/kg/día por un día. el medico debería indicar: Amoxicilina en la mayoría de los niños  Dosis de 80-90 mg/kg/día.  Factores de Riesgo: • Edad • Historia Familiar • Ir a jardín infantil • Lactancia materna < 3 m • Tabaquismo o alta polución aérea • Raza • Nivel socioeconómico . el clínico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas. seguido de 5 mg/kg/día una vez al día por 4 días • Claritromcina 15 mg/kg/día en 2 dosis Amoxicilina – Ac.  Si se confirma OMA en un paciente en observación. PREVENCIÓN RECOMENDACIÓN VI  El clínico debe fomentar la prevención de OMA a través de la reducción de los factores de riesgo. En estas situaciones. RECOMENDACIÓN IV Si la decisión es tratar con ATB. se debe cambiar el esquema.

virus de la parainfluenza. pero su beneficio global es pequeña. entre otras. INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A): Volver a consultar en caso de:  Aparición de dolor y aumento de volumen retroauricular  Persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o de la supuración ótica por más de 3 días  Compromiso progresivo del estado general. • evitar la alimentación con biberón en posición supina ("autoalimentación con biberón"). • reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida. • El virus respiratorio sincicial. Indicar control al finalizar tratamiento. . • La inmunoprofilaxis con vacunas contra la influenza ha demostrado más de un 30% de eficacia en la prevención de la OMAdurante la temporada 21 de enfermedades respiratorias. • Las vacunas antineumocócicas conjugadas han demostrado ser eficaces en la prevención de serotipos de la vacuna. • otorrea persistente (más de 15 días). • hipoacusia persistente por más de 2 semanas.  Se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la infancia: • implementar de la lactancia materna por al menos los 6 primeros meses.  Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis. con sólo un 6% reducción en la incidencia de OMA. CRITERIOS DE REFERENCIA  Enviar a Otorrino frente a: • 3 o más episodios en un año. adenovirus y las vacunas actualmente en desarrollo mantienen la promesa adicional para la prevención de infecciones de oído.

BRONQUITIS AGUDA DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial.5ºc rectal o 38ºc axilar. en caso de fiebre sobre 38. Sobreinfección bacteriana (fiebre y expectoración purulenta) . influenza. CUADRO CLINICO  Tos productiva. generalmente de etiología viral. de evolución benigna y autolimitada. AGENTE ETIOLÓGICO 22 Rinovirus. fiebre ausente o baja las primeras 48 horas.  Sin compromiso del estado general. dificultad respiratoria. Coqueluche TRATAMIENTO  Medidas generales: reposo relativo.  Auscultación pulmonar poco relevante. puede encontrarse estertores. compromiso del estado general. alimentación según tolerancia. COMPLICACIONES  Neumonía.  Dar ATB (amoxicilina) sólo en caso de sobreinfección bacteriana  Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecreción bronquial. parainfluenza. adenovirus y otros. adecuada ingesta de líquidos.  Instrucciones a la madre o cuidador(a): volver a consultar en caso de fiebre por más de 48 horas.  No usar mucolíticos ni antitusivos. VRS. tos paroxística.  Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis. Laringotraqueítis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Neumonía. máximo c/6 horas.

• La Influenza es una de las 13 enfermedades objetivo del Plan Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Chile.) ETIOLOGÍA • Virus de la influenza A y B. a través de gotitas que quedan suspendidas en el aire después de que un paciente con influenza tose o estornuda (“contagio por gotitas”). • La vigilancia de infección respiratoria aguda grave (IRAG) se encuentra en proceso de modificación y a partir de mayo del 2011 se agrega la vigilancia centinela de la IRA Grave: • Todos los casos de IRA Grave. • Todas las muertes por causa respiratoria o de causa desconocida en que se sospeche la influenza (se tomará muestras del tejido pulmonar por punción o autopsia que se enviarán al ISP. también pueden producir un cuadro grave que en ocasiones puede llevar a la muerte. DEFINICIÓN DE CASO  Enfermedad Respiratoria tipo influenza (ETI) Más alguno de los siguientes síntomas: Fiebre ≥ a 38. • Tos mucosa a purulenta . CDC 2013. 2013. Odinofagia y Cefalea y • Más contacto con caso ETI en período de Tos circulación viral alta • Iniciando síntomas inespecíficos de manera brusca • Fiebre de 38-40ºc con un pick a las 24 horas. • Duración entre 1 y 5 días. diagnóstico y manejo Clínico de casos de Influenza”. “Guía de práctica clínica Prevención. Vacuna contra influenza estacional y seguridad. Además se tomarán dos muestras de sangre (2 a 5 ml) por punción venosa o cardíaca. que se conservarán congeladas en el nivel local para estudios complementarios si se descarta la influenza. • También es posible adquirir la infección cuando se tocan objetos contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se llevan a la boca o nariz sin lavarse previamente las manos. INFLUENZA MINSAL. que requerirán manejo general de los 23 síntomas. Período de incubación: • Puede ser entre 1 a 4 días desde el contacto Mecanismo de trasmisión • La principal es de persona a persona.5ºC axilar • Mialgias. IMPORTANCIA • Si bien puede causar casos leves.

Compromiso hemodinámico 5. Cardiopatías congénitas. Epilepsia INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN Criterios de gravedad 1. Insuficiencia renal crónica. Sin criterios de gravedad y sin condición de riesgo • MANEJO AMBULATORIO • Medidas generales • Tratamiento sintomático • Indicar reconsulta en caso de agravamiento de síntomas • Precauciones estándares  Clínica. Asma. 24 3. Edad menor de 2 años. 2. Debe tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en períodos de alta circulación del virus. Hipoxemia: SatO2 <93% con FiO2 ambiental 2. • Indicar reconsulta en caso de agravamiento de síntomas • Precauciones estándares  Clínica. Enfermedad neuromuscular. 10. Consulta repetida por deterioro clínico MANEJO  CLÍNICA. Inmunodepresión. CONFIRMACIÓN ETIOLÓGICA • Se efectúa mediante la realización de Inmunofluorescencia (IF). Sin criterios de gravedad y CON CONDICIÓN DE RIESGO • MANEJO AMBULATORIO • Medidas generales • Tratamiento con antiviral: deben recibir antes de 48 hrs desde la aparición de los síntomas. Daño pulmonar crónico. SBOR. 8. CONDICIONES RIESGO 1. Deshidratación o rechazo alimentario (en lactantes) 3. 9. Diabetes. 4. Dificulta respiratoria o aumento del trabajo respiratorio 4. en el “Formulario de Notificación Inmediata y Envío de Muestras a Confirmación de IRA Grave y Fallecidos por Influenza” . 6. 7. 5. CON CRITERIOS DE GRAVEDAD • HOSPITALIZACIÓN • Tomar IF o test pack si se dispone • Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral • Precauciones estándares • Notificar IRA Grave.

• Cubrir la boca y nariz con pañuelo desechable al toser • Hidratación adecuada • Antipiréticos para el manejo de la fiebre.  Indicaciones • Niños con factores de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave cuyo cuadro clínico corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza. Vómitos. • Se debe dar antes de 48 hrs desde la aparición de los síntomas. Diarrea y Dolor Abdominal *Dosificación de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/kg dosis c/12 hrs por 5 días. • Niños hospitalizado por IRA grave por Influenza.MEDIDAS GENERALES • Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general. . • El ácido acetilsalicílico está contraindicado en menores de 15 años. El efecto se ha demostrado mínimo si es más tardío.  RAM más comunes: Nausea . A los 3 años y medio la mediana es de 15 kilos. pero él es tanto mayor cuanto más precoz es su inicio  OSELTAMIVIR  Debe indicarse por 5 días* (*requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en hemodiálisis)  Puede emplearse para el tratamiento antiviral en embarazadas. • Reposo domiciliario según criterio médico • Educar para consultar precozmente ante agravamiento de síntomas (ver criterios de gravedad) 25 TRATAMIENTO ANTIVIRAL • Los antivirales que se utilizan son los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir).

MANEJO DE CONTACTOS DEFINICIONES  Contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un paciente sospechoso o confirmado de Influenza. que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza. bronquial obstructiva crónica  Niños <7 años para tratamiento y en <5años para quimioprofilaxis 26  RAM más comunes: Sinusitis. por un tiempo de exposición mayor a 15 minutos. en mayores de 7 años. Fiebre y/o Calofríos. • Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza. Condiciones de riesgo: • Embarazada: Vacunada o no.  Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 mt.  Zanamivir (inhalador)  Dosificación: 2 inhalaciones c/12 hrs por 5 días (5 mg c/12hrs x 5 días)  Puede utilizarse como alternativa cuando el Oseltamivir está contraindicado.  Quimioprofilaxis con Oseltamivir: • Se diferencia del tratamiento. Reumatismo articular. con un paciente con sospecha o confirmación de Influenza. mascarilla de tipo quirúrgico en caso de traslado el paciente. protección facial y uso de delantal. PRECAUCIONES ESTÁNDARES • Prevenir infecciones asociadas a la atención mediante higiene de manos. Artralgia. Asma y Enf. por lo tanto NO debe ser usado en personas con: Hiperreactividad bronquial. . preferir el aislamiento de pacientes en pieza individual o mantener la separación de al menos un metro entre pacientes en las salas de atención. porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 días • Se puede realizar en >5 años. Incluye al personal de salud en contacto clínico directo con el caso. salvo situación crítica  Quimioprofilaxis con Zanamivir: • Se diferencia del tratamiento. Mareos. porque se da c/24 hrs c/dosis por 10 ds • En <3 meses no está recomendada. QUIMIOPROFILAXIS • Debe ser administrada en contactos cercanos que presenten las condiciones de riesgo. debiendo ser iniciada antes de 5 días desde el contacto con el caso índice.  Contraindicaciones:  El efecto adverso más reportado es el broncoespasmo.

escleroderma. EPOC. Se recomienda vacunar la población de mayor riesgo: • Embarazadas.  Cardiopatías: congénitas.  Obesidad Mórbida  Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor  Insuficiencia renal en diálisis. una o más cepas de virus incluidos en la vacuna. que no estén embarazadas. a partir de la 13ª semana de gestación.  Enfermedades autoinmunes como Lupus. Los lactantes y niños menores de 8 años deben recibir 2 dosis separados por 2 semanas 27 Hay dos tipos de vacunas contra la influenza estacional con licencia de FDA: • Vacuna inactivada trivalente contra la influenza (TIV): un virus de la influenza A (H3N2v).  Infección por VIH.  Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas En las cuatro últimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse.PREVENCIÓN PRIMARIA VACUNAS La vacuna contra la influenza estacional 2012-2013 protege contra el virus de influenza A H3N2 el virus de la influenza B y el virus H1N1 2009. artritis reumatoidea.  Cáncer en tratamiento con radioterapia. Cada año. • Personas de 65 años y más. enfermedad de Crohn. • Vacuna contra la influenza atenuada en virus vivos (LAIV): se suministra en atomizador nasal. • Trabajadores de avícolas y de criaderos de cerdos y • Personas entre 2 y 64 años portadores de alguna condición de riesgo  Diabetes  Enfermedades pulmonares crónicas: asma bronquial. Inmunidad dura 1 año. antes de que comience la temporada de influenza. reumática. fibrosis pulmonar de cualquier causa. etc. de modo de . un virus de la influenza A (H1N1) y uno de la influenza B. quimioterapia. retrasar la administración de la vacuna hasta la remisión o estabilización de la enfermedad de base. Puede ser utilizada en personas saludables de entre 2 y 49 años. isquémica y miocardiopatías de cualquier causa  Enfermedades neuromusculares congénitas o adquiridas que determinan trastornos de la deglución o del manejo de secreciones respiratorias. son cambiados basándose en la vigilancia mundial de los virus de la influenza y la aparición y la diseminación de nuevas cepas. • Lactantes entre los 6 y los 23 meses. terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo. con indicación de médico tratante. fibrosis quística.  Insuficiencia hepática crónica.

• Los componentes de la vacuna rara vez causan reacciones alérgicas reales. niños pequeños). hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estén recibiendo dosis decrecientes de corticoides. neumonía). • Fiebre. llamadas también reacciones de hipersensibilidad. Contraindicaciones para la vacunación anti-Influenza: • Reacciones alérgicas severas a algún componente de la vacuna en dosis previas • Reacciones alérgicas severas al huevo • Historia de Guillain-Barré. Esto es mucho menor que el riesgo de contraer influenza grave. no superarían los 1 o 2 casos por millón de personas vacunadas. malestar. sepsis. entre algunos receptores. no en problemas de seguridad. lograr una mejor respuesta inmune. la cual puede prevenirse mediante la vacunación.: ojos rojos. La postergación se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna. hasta 3 meses de recibir dosis inferiores a 0. .5 mg/K/día). • Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa (Ej. mialgia y otros síntomas sistémicos uelen afectar más frecuentemente a personas que no han sido expuestas anteriormente a antígenos del virus de la influenza en una vacuna (por ejemplo. • El monitoreo de la seguridad de las vacunas contra la influenza estacional a lo largo de muchos años no ha detectado una vinculación clara con el síndrome de Guillain-Barré (SGB). tos) durante las 24 horas posteriores a la administración de la TIV.meningitis. a dosis previas de Influenza. • Ocasionalmente se ha informado de síntomas oculares o respiratorios (por ej. Reacciones Adversas • Las reacciones más frecuentes registradas luego de la vacunación en niños y adultos son dolor en el lugar donde se les inyecta. si existiera un riesgo de GBS asociado con las vacunas contra la influenza actuales. pero suelen ser leves y desaparecen rápidamente sin un tratamiento específico. Los síntomas de hipersensibilidad inmediata van desde urticaria leve y angioedema (hinchazón bajo la piel) hasta anafilaxis. Sin embargo. lo que normalmente desaparece en <2 días sin necesidad de tratamiento. voz ronca. 28 • Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en dosis de 2 mg/Kg/día.

Hiperinsuflación Leucocitos < 10. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) DEFINICIÓN Inflamación aguda del parénquima pulmonar. de etiología viral.000/mm3 PCR < 30mg% PCR >30mg% FACTORES DE RIESGO: • Hacinamiento • Lactancia materna < 3 meses. . bacteriana o mixta. atelectasias o multifocal subsegmentaria. • Madre fumadora • Sexo masculino • Contaminantes intradomiciliarios • Asistencia a jardines infantiles • Bajo peso al nacer • Inmunodeficiencia.000/mm3 Leucocitos > 10. Características que sugieren etiología Viral Bacteriana Estacionalidad (VRS=invierno) Estado tóxico general Fiebre de poca cuantía Fiebre alta Obstrucción bronquial No hay obstrucción bronquial Condensación pulmonar. Sin signos de condensación clínica compromiso pleural Rx con compromiso intersticial Rx: relleno alveolar lobar sementario difuso o peribronquial. Los términos «bronconeumonia» y «neumonitis» no deben utilizarse para denominar entidades clínicas AGENTE 29 ETIOLÓGICO El espectro etiológico de la NAC del niño inmuno- competente varía según la edad.

alimentario • Tos • Tos con expectoración. grave + al menos • Convulsiones. dificultad • Quejido respiratorio. • Además algunos o todos los signos de la Neumonía + al menos neumonía: grave 1 de los • MP disminuidos (x derrame) sgtes • Estertores crepitantes signos: • Resonancia vocal anormal • Frote pleural Tos o • Cianosis central. broncofonía. Neumonía dificultad • Incapacidad de mamar o beber o vómito de todo muy respiratoria. • Cefalea 30 • Rechazo • Rechazo alimentario. • Quejido • Apnea matidez. letargia o pérdida de la conciencia. • Polipnea > 50 rpm • Puntada de costado • Disminución del MP • Tos • Presenta signos clásicos • Retracción torácica • Polipnea de condensación: ↓ MP. Tos o • Aleteo nasal. • Retracción pared torácica inferior. • Crepitaciones • Fiebre o • Fiebre y cianosis • Fiebre alta. calofríos hipotermia • No presenta signos clásicos de • Dolor torácico localizado • Diarrea condensación o referido al abdomen pulmonar Taquipnea (definición OMS) Nota: la taquipnea podría no • < 2 meses: > 60 rpm presentarse en un niño con • 2 – 12 meses:> 50 rpm (Normal: 25-40) retracción pronunciada u otros • 1 – 5 años: > 40 rpm(FR Normal: 20-30) signos de descompensación • > 5 años: > 20 rpm(FR Normal: 15-25) respiratoria CLASIFICACIÓN OMS/OPS SEGÚN INTENSIDAD DE LA TOS No grave Tos o dificultad respiratoria y taquipnea. lo ingerido. < 3 meses o en el Lactante Preescolar y escolar prematuro • Síntomas aislados o poco • Predomina el CEG. manifiestos • Irritabilidad y palidez • Decaimiento • Decaimiento • Decaimiento. fiebre y dificultad respiratoria. respiratoria. . • Espiración prolongada soplo tubario y • Sibilancias crepitaciones. CUADRO CLÍNICO Los síntomas más comunes son: tos.

5ºc rectal o 38ºc axilar). IM. • Adecuada ingesta de líquidos. sgtes • Estos niños son inmediatamente hospitalizados. viral o bacteriano. Valor de corte según método. cuyo cultivo es dificultoso. • Norma: todo síndrome febril requiere Rx tórax. dada la dificultad de establecer el dg etiológico. Medicamentos: • Control de T° con paracetamol (fiebre>38. hasta que se pueda utilizar la vía oral. últimamente para hMPV. • Amoxicilina 75-100 mg/kg/día. signos: LABORATORIO • Rx de tórax. c/8hrs x7 días. alimentación fraccionada según tolerancia. aspiración de contenido gástrico y de lípidos.000 u/kg/día. controlar evolución y descartar complicaciones (atelectasia). 1 de los • Dificultad respiratoria grave. • Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías infecciosas (pneumocystis carinii. AP y lateral: Utilidad en confirmar diagnóstico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Lactante menor: septicemia y meningititis • Preescolar y escolar: apendicitis aguda • Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos. todos los niños deben tratarse con ATB. Parainfluenza e Influenza. de menor sensibilidad en ADV. . • Serología: Útiles en la pesquisa de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia 31 pneumoniae.750 mg c/8 hrs (no es necesario con Ácido Clavulánico) • En caso de vómitos se puede iniciar el tratamiento con penicilina sódica 200. Máximo 2M c/12 hrs. en nuestro medio es 30 a 40 mg. • Broncodilatadores según norma. • Hemocultivo: Baja positividad (no superior al 20%). • Detección de antígenos por Aspirado nasofaríngeo IFD o IFI: Muy útil en VRS. TBC y otras). Puede agregarse medidas físicas (baño o compresas tibias). Medidas generales: • Reposo en cama. fraccionada c/12 hrs. en caso de obstrucción bronquial • ATB: En APS. la indicación de hospitalización depende de la gravedad clínica. máx. TRATAMIENTO • Todo niño <3 meses debe hospitalizarse (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio) • Pacientes >o= 3 meses. • Evitar exceso de abrigo. • Proteína C Reactiva (PCR) u otros reactantes de fase aguda (Procalcitonina): Orientan o coadyuvan a discriminación entre viral o bacteriana.

c/4-6 hrs. Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso 6. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN 1. x5 días. Chlamydia theraphy) para cumplir 7 días En neumonía supurada: trachomatis se de tratamiento en total. shock. Amoxicilina por 7 días de 3° Gen. meningitis peritonitis • Resistencia antibiótica 3. adicionar Cloxacilina 100- agrega En neumonía atípica: 200 mg/kg/día. Menor de 3 meses. usar eritromicina 50 mg/kg/día c/6hrs. <3 meses Siempre se 3-5 años Neumonía grave. c/6 hrs ó infección mg/kg/día c/6 horas o PNC IV Ceftriaxona 100 mg/kg/día estafilocócica se 200. 2. c/12 hrs por 10 a 14 días. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 – 72 hrs 11. Riesgo social 10. prematuros.000 kg/día c/12 ó 24 hrs por 10-14 agrega cloxacilina Después de 4 días mín. insuficiencia renal. SBO moderado o severo que no responde a tratamiento inicial . falla multiorgánica • Otros focos: Artritis. Eritromicina 50mg adicionar o cambiar a si hay ambiente por Kg/día por 14 Claritromicina 15 mg/kg/día epidemiológico de días. generalmente se piensa en Q. Si no se dispone de macrólido de acción prolongada. • Frente a sospecha de mycoplasma o chlamydia: claritromicina 15 mg/kg/día c/12hrs x 14 ds o azitromicina 10mg/kg/día c/24hrs. infección estafilocócica. x14 ds. separada de los alimentos. pericarditis. Enfermedad crónica subyacente 9. FR • > 70 rpm en lactantes • > 50 rpm en niños mayores 5. • Septicemia. según evolución Infección por alta con Amoxioral (switch clínica y Rx. Cianosis o hipoxemia < 92% 4. hidatídico. osteomielitis. Deshidratación 8. Amikacina o Cef.. En el RN que se Hospitalariamente: Cefotaxima 100-150 sospeche: Ampicilina IV 150-200 mg/kg/día. Complicaciones: • Derrame o empiema pleural • Absceso pulmonar: raro. dar de días. fracaso Ampicilina 150 32 terapéutico 1° línea- mg/kg/día + Ambulatoriamente: 48hrs. hospitalizan supurada. Rechazo alimentario 7.

Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: • Fiebre mayor de 40ºc. Fibrosis quística. • Edad menor de 6 semanas. COMPLICACIONES • Derrame pleural • Neumotórax • Derrame pericárdico • Miocarditis • Septicemia SCORE DE RIESGO DE MORIR POR NEUMONÍA Aplicado a menores de 1 año. • Aspecto tóxico. • Compromiso sensorial. * De acuerdo a disponibilidad y características de cada centro INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A): Control médico: • A las 24 hrs en el lactante y • A las 48 hrs en el niño mayor. • Aumento de la polipnea y • La retracción.CRITERIOS DE INGRESO A UCI/UTI Criterios Absolutos • Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio • Cuadro infeccioso grave • Inestabilidad hemodinámica • Insuficiencia respiratoria grave • Requiere FiO2 > 50% • PAFI < 200 • Retención CO2 en paciente agudo 33 Criterios Relativos • Derrame pleural • Neumotórax con o sin fístula broncopleural • Absceso Pulmonar • Enfermedad coexistente que pueda facilitar mala evolución • Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas • Daño neurológico severo • Cardiopatías congénitas • Enfermedad pulmonar crónica reagudizada: Displasia broncopulmonar. Factor de riesgo Puntaje Malformaciones congénitas (cardíacas o 11 pulmonares) o Parálisis Cerebral Tabaquismo materno 6 . Secuelas de ADV.

34 . Hospitalizaciones anteriores 6 Desnutrición 5 Baja escolaridad materna (< de 8º básico) 4 RN bajo peso al nacer (<2500 grs) 3 LM insuficiente (<3 meses) 3 Madre adolescente (<20 años) 2 SBOR 2 • Leve: 0 – 5 puntos / Moderado: 6 – 9 puntos • Severo: >10 puntos /Puntaje >12 Alto riesgo de morir por neumonía.

LABORATORIO  Hemograma durante la 2ª semana: leucocitosis. con predominio de linfocitos. pero de evolución más benigna y menos prolongada. ocasionalmente epistaxis. que afecta vía aérea alta y baja.  Inmunofluorescencia directa para bordetella. que posteriormente se hace paroxística. con tos progresiva. chlamydias. COQUELUCHE DEFINICIÓN Enfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana. mycoplasma pneumoniae. TRATAMIENTO  Hospitalizar al menor de 3 meses (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio). a veces con «gallito» inspiratorio. si se dispone.  Al examen físico: congestión facial.  El examen pulmonar es normal. habitualmente sobre 20. Medidas generales:  Reposo  Alimentación fraccionada e ingesta adecuada de líquidos. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. puede elegirse un macrólido de acción prolongada. de gran intensidad.  En menores de 3 meses la apnea puede ser la única manifestación inicial. Si hay mala tolerancia oral. producida por otros agentes: virus respiratorios. Medicamentos: Eritromicina: 50 mg/kg/día por 14 días. aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. AGENTE ETIOLÓGICO: 35 Bordetella pertusis CUADRO CLINICO  Se inicia como un cuadro catarral. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Síndrome coqueluchoideo: entidad de características clínicas similares. hemorragias sub- conjuntivales. petequias. que puede provocar cianosis y apnea. Se identifica por su tos característica. . emetizante. de curso prolongado.000.

 El niño puede retornar a jardín infantil o colegio al 5º día de tratamiento con eritromicina. con bronquiectasia  Hiperreactividad bronquial. COMPLICACIONES  Daño pulmonar difuso. especialmente los no inmunizados. . deben iniciar o continuar la inmunización según el calendario nacional. INSTRUCCIONES A LA MADRE:  Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los síntomas o crisis de apnea. deben recibir profilaxis con eritromicina: 40-50 mg/kg/día. CONTACTOS: 36  Observar constantemente los síntomas respiratorios de todos los expuestos. con vacunas al día.  Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido <4 dosis de dpt. si su estado lo permite. PROFILAXIS  Vacunación según esquema nacional. dado que ése es el máximo de período de incubación  Los contactos <7 años. durante 14 días después que se haya interrumpido el contacto. vía oral por 14 días.

durante 10 min. • La edad más frecuente de presentación es entre 6 meses y 5años.5 ml de solución salina.25%: 0. progresión de síntomas hacia grado 2 o 3. nebulización por probable efecto rebote. CUADRO CLÍNICO  Síntomas clásicos: Tos + disfonía + estridor  Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía. con flujo de 8 lt/min. que se acentúa con el  Indicación de volver a consultar en caso de esfuerzo (llanto).5-0.  Estridor inspiratorio  Observar durante 2 hrs después de la última continuo. Generalmente en otoño e inicio de invierno. VRS. gases irritantes). 37 AGENTE ETIOLÓGICO  La etiología más frecuente es viral (Parainfluenza. agentes físicos (gases o líquidos calientes). Se puede repetir  Disfonía (tos y voz). LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA DEFINICIÓN • Inflamación aguda de la laringe. se supraesternal o recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml SF. fiebre habitualmente moderada. intercostal o  Corticoides preferentemente EV: Dexametasona subcostal). 0.  Otras etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angio-neurótico). que provoca diversos grados de obstrucción.05 ml/kg/dosis en 3. Grado II  Tiraje leve  Alternativa: NBZ con adrenalina corriente (retracción (1/1000).  Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según grados. Puede comprometer la epiglotis.  NBZ c/adrenalina racémica al 2. agentes químicos (cáusticos.  Estridor inspiratorio  Manejo ambulatorio.  Observación. de 3 veces.4 mg/kg/dosis o su equivalente o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis. tos disfónica ("perruna"). En lactantes. grados variables de dificultad respiratoria. PRESENTACIÓN CLÍNICA MANEJO  Disfonía (tos y voz). Por un máx.  Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 hrs de observación post tto . con mayor incidencia a los 2 años. Grado I leve e intermitente.  Antipiréticos en caso necesario.9 mg/kg/dosis. los que se asocian a un tratamiento determinado. c/20min. glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. estridor inspiratorio. 0. ADV).

estridor.  Tiraje intenso. Fase de Agotamiento  Traslado con oxígeno e Grado IV 38  Disfonía. sudoración. puede intentarse cricotirotomía. hay demora en el traslado. tiraje intenso. EV. 0.  Hospitalización inmediata. Amp.  Disfonía (tos y voz).3 mg/kg/dosis DEXAMETASONA Ampolla 10 mg/2 ml IM. y ante  Aparente disminución de la dificultad la imposibilidad de respiratoria.  Estridor inspiratorio y espiratorio. Grado III  Hospitalización.  En lugares apartados. Laringitis de >3 días pensar en otra causa. VO 0. 10 mg/kg dosis única EV.15 -0. inquietud. EV. somnolencia. El ambiente húmedo y frio se usa en las laringitis y no en las bronquitis obstructivas.4 mg/kg/dosis BETAMETASONA Ampolla 4 mg/ml IM.  Aplicar medidas de grado 2 si  Signos de hipoxemia (palidez. cianosis. intubación. idealmente intubado.  Palidez.  Disminución del murmullo pulmonar. 100/ HIDROCORTISONA Máx 10 mg 200/500/1000 mg PREDNISONA (si los 2mg/kg/día c/12hrs Tabletas anteriores no están VO por 2 – 3 días 115/20/50 mg disponibles) Lo principal es NO MOLESTAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Supraglóticas Subaglóticas Infecciosas Infecciosas • Epiglotitis • Traqueitis bacteriana • Absceso retrofaringeo No Infecciosa • Absceso periamigdaliano (en • Cuerpo extraño etapas avanzadas estridor) • Laringotraqueomalasia • Sd mononucleosico • Compresión extrínseca de la vía No Infecciosa aérea • Cuerpo extraño • Croup espasmódico (alérgico) • Trauma • Agiedema • Ingestión de cáusticos • Neoplasias . polipnea).

• Epiglotitis: Cuadro grave de inicio brusco. caracterizada por compromiso difuso de vía aérea.• En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformación congénita (anillo vascular. Etiología: H. con producción de exudado pseudomembranoso. que provoca obstrucción progresiva. Derivar a SU. etc. Etiología: Staphylococcus aureus. . influenzae. Haemophilus influenzae. • Cuerpo extraño laríngeo: sospecharlo frente a inicio brusco.). estenosis subglótica. Derivar a SU. diurno o en laringitis de evolución atípica. disfagia. compromiso importante del estado general. Dirigir anamnesis hacia episodio asfíctico («síndrome de penetración»). epiglotis roja y 39 edematosa. Derivar a SU. fiebre alta. • Laringotraqueítis bacteriana: entidad grave y poco frecuente. adherente. sialorrea.

Factores de riesgo que predisponen a cuadro más severo: • Prematuros y niños < 3 meses. sino también a través del contacto mediante objetos contaminados (manos.  En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea. excepcionalmente Mycoplasma. Rinovirus. Mecanismo de transmisión del VRS: No es sólo por la vía aérea. generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos. ADV. etc. sibilancias) de <2 sem. secundaria a infección viral. durante. y. juguetes.) El período de excreción viral es aproximadamente de 9 días por lo que la contagiosidad es bastante elevada. tos. puede producir neumonía grave y muerte. • SBO del lactante menores de 2 años. conjuntivitis. de evolución. Niños que sibila: • Bronquiolitis  1º episodio de sibilancia. • Asma del preescolar  sobre 2 años AGENTE ETIOLÓGICO  VRS (el más frecuente). espiración prolongada. 40  También se utiliza el término «bronquiolitis» para referirse al 1° episodio de obstrucción bronquial en el lactante. • Bajo peso al nacer • Ausencia de lactancia materna • Desnutrición (muy importante) • Tabaquismo materno.  Fiebre habitualmente moderada. . tipo de calefacción (hacinamiento y carbón). previo o post embarazo • Vivienda. pero esta denominación no determina diferencias para su manejo ambulatorio. Influenza.  Además Parainfluenza. coriza. • Ruralidad o dificultad en el acceso al servicio de salud. sibilancias audibles en los casos más severos y dificultad respiratoria y para alimentarse según el grado de obstrucción. SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. estornudos.  Polipnea. EPISODIO AGUDO DEFINICIÓN  Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (polipnea. en < 1 año. CUADRO CLÍNICO Anamnesis  Tos de intensidad variable.

compromiso del estado general. con reposo (FiO2 fonendo 30%) 3 >70 >60 Audibles a Generalizada >35% (+++) distancia ++ en reposo (FiO2 35%) * FR por minuto. 41 Puntaje Clínico Basado en Score de TAL Modificado Score de Bierman y Pierson–Tal FR* Ptje Sibilancias Cianosis FiO2 Retracción <6m >6m 0 <40 <30 No No 21% No 1 41-55 31-45 Fin Perioral al 21-28% (+) espiración llanto con fonendo 2 56-70 46-60 Inspir. roncus. • Aplanamiento diafragmas (normal: el derecho es más alto) • Horizontalización de las costillas (normal: son oblicuas). cianosis. espiración prolongada. Examen físico:  La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea.  La evaluación de gravedad se evalúa mediante la aplicación del Puntaje clínico Basado en Score de TAL Modificado. Radiografía tórax (signos de hiperinsuflación): Primero ver que estén simétricas las escápulas. ruidos cardíacos apagados. descenso de hígado y bazo. hipersonoridad a la percusión. ritmo de galope  Cuerpo extraño endobronquial (inicio brusco. • Hipertransparencia de los campos pulmonares (poca trama vascular). c/ antec. sibilancias. ruidos cardíacos apagados.  Considerar radiografía de tórax en sospecha de neumonía. taquicardia. y así el mediastino estará centralizado.Lactante: 30-40 resp/minuto ++ Si no hay sibilancias por insuficiente entrada de aire debido a obstrucción severa. palidez.  En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente. de sd penetración) . • Herniación del tejido pulmonar entre las costillas (en el espacio intercostal) • En la placa lateral hay aumento del aire retroesternal DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Neumonía  Insuficiencia cardíaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopatía congénita. excitación o depresión psicomotora. debe anotarse puntaje 3 Leve: 0-5 Moderado: 6-8 Severo: 9-12 LABORATORIO  No requiere. y Perioral al 28-35% (++) espir. retracción torácica. RN: normal 50 resp/min.

bronquiectasias  Déficit alfa 1 antitripsina  Disquinesia ciliar CRITERIOS DE DERIVACIÓN Según diagrama de hospitalización abreviada TRATAMIENTO Medidas generales:  Posición semisentada. según el siguiente esquema: . Algunas son recuperables y otras no Frecuentes Poco frecuentes  Infecciones Virales (más frecuentes)  Síndromes aspirativos  Bronquiolitis: 1er episodio / Episodios  Fibrosis quística recidivantes  Displasia broncopulmonar  Asma Bronquial  Cardiopatías congénitas 42  Malformaciones: Vasculares/  Cuerpo extraño en vía aérea/ Traqueobronquiales/ Pulmonares Masas mediastínicas  Bronquiolitis obliterante  Inmunodeficiencias  Atelectasia. Siempre considerar condiciones congénitas y adquiridas asociadas a sibilancias en el lactante.95%.  Alimentación fraccionada  Aseo nasal  Control de la temperatura (Paracetamol)  Oxigenoterapia: obtener una SaO2  93. es el fármaco de elección. Medicamentos:  Beta2 agonista en aerosol presurizado (de dosis medida con aerocámara). La frecuencia de administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial.

esperar 10-15seg o 6-10 respiraciones. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:  Todo menor de 3 meses. al menos por 48 horas por el riesgo de apnea.  Insuficiencia respiratoria grave. de longitud • Aplicar la aerocámara sobre boca y nariz. de volumen y 18 cm.  Puntaje  10.  Recomendaciones: • Lactante con signología de hipersecreción. convulsiones. compresiones. Kinesiterapia respiratoria (KTR). el lactante se sigue viendo comprometido. descompresiones.  Compromiso de conciencia.  Sospecha de agotamiento o factor de alto riesgo. dividida c/12 hrs o en dosis única matinal. esperar 1 minuto y repetir la operación. Usar la prednisona por 5 días • Los corticoides inhalatorios no tienen indicación en el tratamiento de las crisis obstructivas. luego.  Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida (>24 hrs). COMPLICACIONES  Neumonía: se diferencia porque al bajar la fiebre con antipirético. aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retracción torácica). INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR(A):  Los pacientes que se envíen a su domicilio deberán controlarse al día siguiente. • Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos. No importa si el niño llora. hasta el control al día sgte. con el niño sentado • Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posición correcta. vibraciones. Están expresamente contraindicadas la percusión y el «clapping». tos asistida y aspiración. • Pctes enviados a su casa al cabo de la 2° hr de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/día.  Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. • Administrar 1 puff. • Retirar la aerocámara.  Atelectasia . 2 puff SBT c/10´por 5 veces  Corticoides (indicaciones) • Pctes que pasan a la 2°hr de tratamiento: Prednisona oral 1-2 mg/kg en 43 dosis única o corticoide parenteral. • Luego de la 1° hr de tto si en ese momento el ptje es igual o <7. pues pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial. • Aerocámara de 450 ml.  Respuesta insuficiente después de 2 horas de tratamiento  Condiciones adversas en el hogar. pero no deben suspenderse si el niño los está recibiendo en forma profiláctica.

 Neumotórax.  Si es mayor de 6 meses: 12 horas sin necesidad de O2 suplementario  Padres confiables 44 INDICADORES PREDICTIVOS DE ASMA EN LA EDAD DEL LACTANTE  Niño que presenta sibilancias a edad temprana asociadas a infección viral recurrentes más un criterio mayor. o  Niño que presenta sibilancias a temprana edad de forma recurrente y presenta dos criterios menores. neumomediastino. Criterio Mayor Criterio Menor • Sibilancias no asociadas a infección viral • Padres asmáticos • Rinitis • Dermatitis atópica • Eosinofilia . enfisema subcutáneo  Insuficiencia respiratoria CRITERIOS DE ALTA  Si es menor de 6 meses: que pase más de 24 horas sin O2 suplementario.

antec. de los 800 ug de beclometasona.  Hiperinsuflación torácica si están disponibles) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: SBO secundario (7-10% del total)  Fibrosis quística  Secuelas de neumonía grave por adenovirus  Displasia broncopulmonar  Malformaciones cardiopulmonares . tos con el llanto. risa. vómitos equivalente a 400-800 ug de  Consultas frecuentes en servicio de beclometasona (cuando se superan urgencia.  SBT+bromuro de ipratropio Severo esfuerzo. aunque menos de la mitad de ellos seguirán siendo asmáticos en la edad escolar. beclometasona  Sibilancias permanentes Indicado y controlado por especialista  Deterioro importante de la calidad del nivel secundario. dificultad para  Corticoide tópico inhalado. debe hospitalizaciones preferirse budesonida o fluticasona. puff c/6 o 4 hrs durante todo el que eventualmente pueden período sintomático requerir hospitalización Tto de mantención:  Deterioro moderado de la calidad  Corticoide tópico inhalado en dosis de vida: despertar nocturno. SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE DEFINICIÓN  Cuadro clínico de 3 o + episodios de obstrucción bronquial durante los 2 primeros años de la vida. 2 puff c/6 hrs calidad de vida del niño Indicado en atención secundaria y  Episodios más de 1 vez al mes o controlado en atención primaria sibilancias persistentes durante 1 Tto sintomático: mes o más. CLASIFICACIÓN Clínica Tratamiento  Menos de 1 episodio mensual En atención primaria  Síntomas de intensidad leve o Tto sintomático: SBT durante las Leve moderada sin alteración de la exacerbaciones. 2 Moderado  Exacerbaciones de > intensidad. tos equivalente a 200-400 ug de con el llanto. el lactante portador de un SBO se comporta 45 tanto desde un punto de vista clínico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un niño asmático. de vida: despertar nocturno Tto de mantención frecuente.  En la gran mayoría de los casos. en dosis alimentarse. risa.  SBT durante las exacerbaciones. esfuerzo.

46 CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL NIVEL SECUNDARIO  estudio para diagnóstico diferencial  SBO severo  SBO moderado con mala evolución clínica y /o radiológica .  Cuerpo extraño en vía aérea  Incoordinación de la deglución en niños con daño cerebral  Estenosis post intubación  Algunas inmunodeficiencias  Disquinesia ciliar Consideración: El RGE es más bien un factor gatillante de broncoconstricción que un agente causal.

alergenos. sibilancias espiratorias. cuya evolución puede conducir a una modificación estructural de dichas vías (remodelación). risa. prevalencia en escolares entre 15 a 18 %. • Tos. acentuándose en la noche o al despertar. irritantes ambientales. suelen presentarse en forma episódica. aunque la falta de respuesta no lo excluye. espiración prolongada. 2° edición. provocando una obstrucción bronquial no reversible. aire frío. Hiperreactividad bronquial CUADRO CLÍNICO • Episodios de sibilancias. DEFINICIÓN • Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. caracterizada por obstrucción bronquial a distintos estímulos. generalmente irritativa. total o parcialmente reversible. llanto. la evidencia disponible indica que el asma es la enfermedad crónica más común en la niñez y es la principal causa de ausentismo 47 escolar. • El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de dermatitis atópica y/o rinitis alérgica apoyan el diagnóstico. • Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo. Durante los periodos con pérdida de control y en las exacerbaciones. signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax e hipersonoridad. humo de tabaco. Características claves del Asma: 1. espontánea o tras la exposición a factores desencadenantes (infecciones virales. • Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria. 2011. con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho. • El alivio de los síntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnóstico. En Chile. sin ser específicos de asma. en accesos y de predominio nocturno o matinal. • En los periodos estables el examen físico habitualmente es normal. • Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor. • Estos síntomas. IMPORTANCIA A nivel mundial. Obstrucción bronquial parcial o totalmente reversible (de forma espontánea o con tratamiento) 3. 2. puede existir:  tos. entre otros). ASMA MINSAL. . Guía Clínica AUGE: Asma Bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Inflamación crónica de las vías aéreas. ejercicio. disminución del murmullo pulmonar.

aleteo nasal.  En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria. quejido. dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias. DIAGNÓSTICO Es clínico y se basa en los siguientes principios fundamentales:  Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes de asma: 48 síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo.  Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores. retracciones. EXÁMENES DE APOYO Espirometría • Es un examen fisiológico que mide cómo un individuo inhala y exhala un volumen de aire en función del tiempo. • . polipnea.  Exclusión de otros diagnósticos (diagnóstico diferencial) Es importante reconsiderar el diagnóstico de asma y ampliar el diagnóstico diferencial frente a un fracaso a tratamiento adecuado.

• Post-broncodilatador: el ↑12% del VEF1 y el 30% del FEF25-75 se considera significativo Características de los 4 principales trastornos espirométricos La severidad de la obstrucción bronquial se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1. pero baja especificidad. La espirometría post-broncodilatador. se sugiere realizar exámenes de atopia (test cutáneo) e hiperreactividad bronquial (test de ejercicio. Resultados post-broncodilatador: el ↑12% del VEF1 y el 30% del FEF25-75 se consideran significativo. moderada VEF1 <65%. en: • La repuesta broncodilatadora se evalúa aplicando 400 ug (4 puffs) de salbutamol en inhalador de dosis medida. en: leve VEF1 <límite inferior normal (p5). apoya el diagnóstico de asma. • La severidad de la obstrucción bronquial se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1. aunque podría efectuarse desde los 3 años en centros entrenados en este grupo etario. metacolina) para aumentar la probabilidad diagnóstica. pero también puede realizarse en condiciones de exacerbación. inclusive el VEF1 generalmente es normal en niños con asma persistente. cuando evidencia una respuesta positiva. En caso de ser negativa. la espirometría basal es normal en su período estable. debiendo acompañarse de la medición de efecto broncodilatador. • Se realiza a partir de los 6 años. • En un gran porcentaje de los niños. se considera normal un valor sobre el percentil 5 • Se considera alteración ventilatoria obstructiva a una relación VEF1/CVF 49 disminuida. Pruebas de provocación bronquial con ejercicio y/o metacolina • Para evaluar hiperreactividad bronquial. . Avanzada VEF1<50%. • Es un buen examen para determinar obstrucción bronquial y es el más usado para el diagnóstico de la patología obstructiva de la vía aérea. • Debe ser hecha idealmente en condiciones estables. • Para cada parámetro de función pulmonar. VEF1 disminuido. administrado mediante un espaciador adecuado y repitiendo la espirometría 15 minutos después. • Debe considerarse realizar una prueba de provocación bronquial con metacolina cuando existe duda diagnóstica . FEF 25-75% disminuido y CVF normal. • Debido a que el test tiene una alta sensibilidad. es más útil para descartar asma (si el resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo).

pero una vez iniciado el tratamiento logra un control adecuado. incluso con exacerbaciones graves.  La limitación principal de este examen es que un test positivo no necesariamente indica que su asma es atribuible a la alergia. 50  Los alérgenos alimentarios no son un factor precipitante común de los síntomas del asma. no excluyen este diagnóstico CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN NIVELES DE CONTROL SEVERIDAD La severidad no es sinónimo de control por lo que un asma puede ser inicialmente severa. especialmente si se realizan en niños asintomáticos. Es así como las principales guías de tratamiento de esta enfermedad enfatizan actualmente la adecuación del tratamiento en base al grado de control de la enfermedad. . Pruebas de sensibilidad a alérgenos • En los pacientes que tienen asma persistente. Radiografía de tórax • Está indicada en aquellos niños con enfermedad severa o señales clínicas sugerentes de otros diagnósticos o complicación. Resultados normales de estos exámenes. principalmente de los intradomiciliarios:  Usar las pruebas cutáneas o pruebas in vitro para determinar sensibilidad a alérgenos inhalantes intradomiciliarios a los que el paciente está expuesto. en el contexto de la historia clínica del paciente.  Evaluar la importancia de las pruebas positivas (pápula igual o >3 mm).  Los alérgenos importantes son los que se inhalan. el médico debería evaluar el rol potencial de los alergenos.

Educación y autocuidado 2. es importante evitar su contacto • Evitar contaminantes: uso aerosoles ambientales. Mejorar el cumplimiento del tratamiento. llegando a un 50% a los 11 años de edad. estufas y cocinas). irritantes en la casa y escuela. Farmacoterapia 4. Manejo de las exacerbaciones 1. Lograr el control de la enfermedad y Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria 2. 51 MANEJO 1. leña y gas (braseros. parafina. • Evitar contacto con personas con infección respiratoria aguda. los profesores y si es posible a todo aquel que está a cargo del cuidado del niño asmático. Control de factores agravantes 3. • El humo de tabaco es el mayor desencadenante de síntomas de asma en niños y adultos por ello. • Los objetivos de la educación son: Desarrollar habilidades de autocuidado. olores irritantes y contaminantes químicos derivados de la combustión de carbón. alergenos. EDUCACIÓN Y AUTOCUIDADO • La educación del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma • Se puede educar al paciente desde temprana edad: a los 7 años un 20% asume el tratamiento diariamente. • En períodos epidémicos no ir a lugares con alta concentración de personas • Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones . CONTROL DE FACTORES AGRAVANTES • Evitar humo de tabaco. • También se debe educar a los padres. los cuidadores. son medidas importantes en el tratamiento de pacientes con asma.

Asma parcialmente controlada o no controlada • Se debe combinar el tratamiento aliviador de síntomas (broncodilatadores) más medicamentos para el control de la inflamación. FARMACOTERAPIA Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en controladores y aliviadores Los medicamentos controladores son aquellos que se utilizan a diario y los aliviadores según necesidad del paciente para revertir la broncoconstricción y aliviar síntomas. 52 Paciente con síntomas ocasionales • Medicación de rescate  Un broncodilatador β 2 -agonista inhalado de acción corta es lo recomendado como tratamiento de rescate. No olvidar los factores desencadenantes • Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol más de 3 veces a la semana y/o exacerbación en los 2 últimos años que haya requerido corticoides sistémicos • El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades • El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.  Salbutamol 2 puffs según necesidad. Alternativa bromuro Ipratropio cuando el salbutamol está contraindicado. Para el tratamiento del asma se debe clasificar al paciente según grado de control y otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones terapéuticas en 5 pasos. 3. Asma persiste sin control después de 2-3 meses Preguntarse: .

si a pesar del tratamiento señalado anteriormente persisten los síntomas con exacerbaciones frecuentes y limitación de la actividad física: • La adición de un esteroide oral a otro medicamento controlador puede ser efectiva pero está asociada con efectos colaterales serios • Excepcionalmente . reversibilidad funcional demostrada y frecuentes hospitalizaciones. reducir en 50% • Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis mediana o alta + LABA. combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada + B2-agonista de acción prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos. en niños mayores de 6 años con niveles altos de IgE. la adición de Omalizumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociación con la terapia controladora completa puede lograr el control del asma alérgica . El uso de antileucotrienoses es una alternativa terapéutica asociado a corticoesteroides inhalados. Una alternativa terapéutica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clínico menor Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso siguiente : • Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asociándolo a un LABA o en menores de 4 años esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un antileucotrieno • Recordar que: en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se presentan con mayor frecuencia. Reducir tratamiento No olvidar que el asma es una enfermedad variable y que los controles deben ser seriados (mensual o trimestral) dependiendo del control de la enfermedad • Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides inhalados (CI) a dosis mediana o alta. suspender CI y continuar con control medico El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta acción en dosis repetidas y en forma precoz es el tratamiento de elección para evitar la progresión de la exacerbacion . alternativamente puede reducir en 50% el CI.  ¿Cumple el tratamiento según indicaciones usando una técnica y aerocámara adecuada?  ¿Se han cumplido las indicaciones de control ambiental?  ¿Es posible derivarlo a un especialista? • Para niños mayores de 4 años. 53 • Para niños menores de 4 años. Persisten síntomas Excepcionalmente. • Si el paciente ha estado asintomático (controlado) por 1 año. incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado.

El uso de corticoesteroides sistémicos en forma precoz reduce en la exacerbación aguda reduce el riesgo de hospitalización La administración de corticoesteroides por vía oral es tan efectiva como aquella por vía endovenosa SEGUIMIENTO 54 En el control del asma. es importante evaluar periódicamente la función pulmonar. En los pacientes asmaticos debe evaluarse siempre los factores potencialmente agravantes. además de medir los síntomas. .

como también en afecciones de la pleura. y no es 100% específicas. ya que algunos enfermos no son detectados. ya que algunos normales tienen pruebas "anormales". que el paciente ha cooperado con su máximo esfuerzo y que el informe. USOS DE LA ESPIROMETRÍA • Diagnóstico funcional respiratorio • Evaluación de mecanismos de obstrucción bronquial • Graduación de la capacidad funcional • Evaluación de respuesta a tratamientos • Estimación de riesgo quirúrgico • Medición de la incapacidad física (médico legal) • Evaluación de la reactividad bronquial inespecífica y específica • Componente de los exámenes de salud • Examen preocupacional en faenas con riesgo respiratorio • Detección precoz de daño en fumadores y otros riesgos inhalatorios • Parte de exámenes de salud • Investigación clínica y epidemiológica Patrón Restrictivo Este tipo de trastorno espirométrico se observa en múltiples enfermedades pulmonares. 55 La espirometría no es 100% sensible. Enfermedades con compromiso alveolar Enfermedades que afectan la pared • Edema pulmonar torácica • Neumonías alveolares • Cifoescoliosis • Atelectasias • Traumatismos • Resección pulmonar • Toracoplastías . nervios. ESPIROMETRÍA PUC Guía GES Asma 2011 Se parte de la base que se cuenta con evidencias que el operador está técnicamente capacitado. que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad. músculos o estructuras extrapulmonares vecinas. tórax. debe analizarse en conjunto con el cuadro clínico para aplicarlo al enfermo. que se refiere al examen.

bulas • Derrame pleural • Neumotórax Patron espirometrico obstructivo con CVF normal Se caracteriza por disminución de la relación VEF1/CVF. En estos casos la CPT es normal o alta. Este patrón se observa en pacientes con obstrucción . Este tipo de alteración. en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. que da una buena estimación de la CPT. examen físico y radiografía de tórax. Este tipo de alteración se observa en enfermedades con obstrucción de vía aérea en sus etapas menos avanzadas Obstrucción vía aérea central Obstrucción bronquial difusa • Tumores faríngeos y laríngeos • Asma bronquial • Cuerpo extraño • Limitación crónica del flujo aéreo • Compresión extrínseca  por tabaco (enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC))  asociada a bronquiectasias  por bronquiolitis  por fibrosis quística Patrón espirometrico obstructivo con CVF disminuida Se caracteriza por una disminución de todos los índices espirométricos. en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. tóxicas. El clínico.  En enfermos en que existen simultáneamente obstrucción bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restricción. El análisis aislado de la espirometría no permite diferenciar estos dos subtipos. consistente en una disminución del FEF25-75 con valores normales del resto de los índices espirométricos. Además de los tres trastornos mencionados. antiguamente llamada mixta. se puede producir por dos mecanismos:  En enfermos con obstrucción bronquial difusa avanzada pura. Aun cuando en la mayoría de los casos existe disminución absoluta de VEF1. con normalidad de CVF. • Fibrotórax Enfermedades intersticiales • Dolor • Edema pulmonar • Neumonitis infecciosas. suele no tener dificultad para hacerlo basado en la anamnesis. podría distinguirse un cuarto denominado alteración ventilatoria obstructiva mínima. Enfermedades neuromusculares inmunológicas • Miopatías • Fibrosis pulmonar difusa • Polineuritis • Neumoconiosis Enfermedades extrapulmonares Lesiones que ocupan espacio intratorácico • Obesidad 56 • Tumores • Ascitis • Quistes. en cambio. En estos enfermos la CPT suele estar disminuida.

Tiene el inconveniente que la dispersión de sus valore normales es muy alta. Se puede observar tres tipos de respuesta. a predominio de obstrucción por edema y secreciones que no se modifican rápidamente. Normalización con broncodilatador. de manera que la correlación de este indicador con la disnea. ya que se puede observar tanto en asmáticos como en enfermos con enfermedad pulmonar crónica obstructiva. etc. 2. 1. por las cuales puede haber una disociación entre una respuesta broncodilatadora clínicamente efectiva y la falta de cambios del VEF1 en la espirometría Es importante tener presente que lo que el VEF1 mide es un trastorno fisiológico que. bronquial difusa leve. cifra que representa la variación espontánea máxima del método en enfermos obstructivos. junto con otros factores puede ser causante de síntomas. Por otra parte. GRADUACIÓN DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRICAS Alteración restrictiva Alteración obstructiva • leve CVF: < P95* > 65 % • leve& VEF1 > 65 % • moderada: CVF < 65 % > 50 % • moderada: VEF1 < 65 % > 50 % 57 • avanzada: CVF < 50 % • avanzada: VEF1 < 50 % VARIABILIDAD CON BRONCODILATADOR La administración de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. Ausencia de cambios significativos. la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea terapéuticamente inútil. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnóstico etiológico. índice más sensible que el VEF1 y que la relación VEF1/CVF. La falta de cambios del VEF1 en un asmático puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador. que sólo puede ser detectada por el FEF25-75. Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. que se analizarán más adelante. El cambio es significativo si alcanza un 15% o más. por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnóstico. a falta de llegada de éste al sitio de la obstrucción. Esto implica que el mecanismo de la obstrucción es completamente reversible. no es siempre estrecha. como el espasmo bronquial.: dos personas con un mismo VEF1 bajo pueden diferir en el grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes capacidades de musculatura somática y respiratoria . 3. sin tratamiento broncodilatador. lo que generalmente se asocia al diagnóstico de asma bronquial. por ejemplo. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmáticos como en pacientes con LCFA. ya que existen múltiples razones. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado.

Un aumento en VEF1 ≥ 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta broncodilatadora positiva y apoya el diagnóstico de 58 asma. La espirometría se utiliza también para evaluar objetivamente la respuesta de la vía aérea ante estímulos broncoconstrictores inespecíficos (metacolina. el cambio con broncodilatador tiene menor poder diagnóstico y se considera cambio significativo desde 30% sin modificación de la CVF. inhalantes industriales. etc. aire frío) o específicos (alergenos. aspirina. Respecto a FEF 25-75%. . histamina. De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial.).