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PRESIDENTA DE LA NACIN
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner

MINISTR0 DE SALUD
Dr. Juan Luis Manzur

SECRETARIO DE PROMOCIN Y PROGRAMAS


SANITARIOS
Dr. Mximo Diosque

SUBSECRETARIO DE SALUD COMUNITARIA


Dr. Guillermo Gonzlez Prieto

DIRECTORA NACIONAL
DE MATERNIDAD E INFANCIA
Dra. Ana Speranza

Salud Ambiental Infantil : manual para enseanza de grado en escuelas de medicina /


compilado por Daniel Quiroga ; Ricardo Fernndez ; Enrique Paris. - 1a ed. - Buenos Aires :
Ministerio de Salud de la Nacin; Organizacin Panamericana de la Salud, 2010.
116 p. ; 30x21 cm.

ISBN 978-950-38-0097-3

1. Medio Ambiente. 2. Salud Ambiental. 3. Manuales. I. Quiroga, Daniel, comp. II. Fernn-
dez, Ricardo, comp. III. Paris, Enrique, comp.
CDD 613.1

Agradecimientos:
A la Dra. Helia Molina, del Ministerio de Salud de Chile, y a la Dra. Mara Anglica Flores,
del Ministerio de Salud de Argentina, por su incansable compromiso con la salud de
los nios.

Edicin:
Lic. Lautaro Bustos Surez
Lic. Mara del Carmen Mosteiro

Impreso en Estudio Grfico Tempo


Santa Magadalena 726
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina

Diseo: Rosario Salinas / Juan Cruz Nanclares


rosario.salinas@gmail.com; juanx@ceciliagadea.com

Los autores de los trabajos incluidos en el presente volumen pertenecen a las siguientes universidades:

Universidad Catlica de Chile


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NDICE

Prlogo 5
Finalidad pedaggica del Manual 7
Autores 7
El ambiente, los pediatras y los nios 9
Prof. Dr. Daniel Quiroga, Dra. Sonia Frack

Historia de la Salud Ambiental. Situacin sanitaria y ambiental en Argentina 15


Dra. Alicia Mara Bressan

La importancia de la Salud Ambiental y el alcance de las Unidades de Pediatra Ambiental (UPAs) 21


Dr. Enrique Paris M., Lic. En Enf. Marli Bettini, Dra. Helia Molina,
Qum. Farm. Juan Jos Mieres, Lic. en Enf. Victoria Bravo, Dr. Juan Carlos Ros

La Historia Ambiental Peditrica (HAP) 27


Prof. Dr. Daniel A. Quiroga

Nutricin y Salud Ambiental Infantil 31


Dra. Susana De Grandis, Prof. Andrs Gomila

Contaminacin y contaminantes del aire interior 35


Dra. Laura B. Moreno

Contaminacin y contaminantes del aire exterior 43


Dra. Cecilia M. Marchetti

Contaminacin y contaminantes del suelo 49


Dr. Ricardo A. Fernndez

Contaminacin y contaminantes del agua 53


Dra. Nilda Gait, Lic. Marcelo Pieroto

Contaminacin sonora. Efectos del ruido ambiental en la salud infantil 57


Lic. Mnica L. Brizuela

Afecciones particulares de las enfermedades ambientales: neurotoxicidad 63


Dr. Ricardo A. Fernndez, Dr. Ignacio Sfaello, Dr. Juan C. Bulacio
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Cncer en la infancia y exposiciones ambientales 71


Dr. Ricardo A. Fernndez

Alteraciones en salud reproductiva 75


Dr. Ricardo A. Fernndez; Dr. Ignacio Sosa Boye

Impacto de los txicos en el neurodesarrollo 79


Dra. Lidya Telleras C., Dr. Enrique Paris

Algunos contaminantes destacados 89


Dr. Ricardo A. Fernndez

Conclusiones 109
Prof. Dr. Daniel Quiroga; Prof. Andrs Gomila

Anexo 111
Referencia de autores 115
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Prlogo

El ser humano es vulnerable a los riesgos del medio ambiente desde el momento en que es concebido, durante su
nacimiento y primera infancia, su niez y adolescencia y finalmente a lo largo de toda su vida adulta.
En los nios, sin embargo, por muchos factores que incluyen su fragilidad inmunitaria, el perodo crtico de creci-
miento y desarrollo fsico y mental en que se encuentran y, en general, por su dependencia casi total de los adultos,
el ambiente que los rodea no slo determina de manera mucho ms contundente su estado de salud, su bienestar
y su futuro sino, en un lamentablemente alto nmero de casos, su supervivencia misma.
Dr. Cesar Chelala
OPS 1999

La presente publicacin es fruto de una iniciativa de las Ctedras de Pediatra


de la Carrera de Medicina de las Universidades Nacional y Ctolica de Crdoba,
mediante el apoyo del Ministerio de Salud de la Nacin y la Organizacin Pana-
mericana de la Salud, en el marco del proyecto binacional surgido del Tratado de
Cooperacin Tcnica entre Pases (TCC, por sus siglas en ingls), entre Argentina
y Chile.
Este proyecto orientado a la promocin de la Salud Ambiental Infantil acerc
a instituciones acadmicas de ambos pases: las arriba mencionadas de
Argentina y la Pontificia Universidad Catlica de Chile, para la produccin conjunta
de un Manual dirigido a los estudiantes de grado de la carrera de Medicina, con
la intencin de hacerlo extensivo a las restantes ctedras de Pediatra de la
Argentina a travs del COEME (Comit Nacional de Educacin Mdica) de la
Sociedad Argentina de Pediatra.
El propsito es ofrecer un panorama acerca del modo en que los componentes
ambientales interactan y pueden incidir en la salud infantil. Es esperable que
sea de utilidad y aplicabilidad para los futuros mdicos, quienes debern asumir
un rol comprometido y responsable de la salud y de la calidad de vida de todas
las personas, particularmente de los nios, para que stos puedan desarrollarse
en todo su potencial.
Los aportes cientficos y tcnicos que aqu se presentan han sido producidos,
seleccionados y sistematizados por profesionales destacados en diferentes reas
de la Salud, involucrados en una permanente bsqueda de nuevos conocimientos
que estimulen las decisiones y respuestas necesarias que deban tomarse en los
diferentes niveles de la gestin socio-sanitaria, con el fin de poder revertir la
flagelante situacin en que hoy viven miles de nios y adolescentes en nuestro pas.
Asimismo, los contenidos tericos y prcticos seleccionados apuntan a otorgar
un sentido complementario a la enseanza de aquellos aspectos bsicos y
especficos de la Medicina, por lo que asumen un carcter integrador en el
anlisis de las problemticas del campo de la Pediatra.

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El Manual constituye una herramienta didctica completa, puesto que sus


contenidos, dirigidos tanto a alumnos como a docentes, se acompaan de una
serie de presentaciones en formato electrnico destinadas a facilitar el proceso
de enseanza-aprendizaje.
En sntesis, el Manual de Salud Ambiental Infantil, como espacio de ense-
anza y aprendizaje, se propone el logro de los siguientes objetivos:
Concientizar al alumno futuro mdico acerca de la importancia que hoy
asume el impacto del medio ambiente en la salud de las personas y especial-
mente en los nios y adolescentes.
Fortalecer una actitud positiva hacia la investigacin de esta problemtica to-
mando posicin como agente de cambio y multiplicador de la salud ambiental
a partir del conocimiento de las estructuras legislativas pertinentes.
Promover la insercin de la temtica en los programas de enseanza de la
Pediatra desde una perspectiva interdisciplinaria e intersectorial que favorezca
la formacin integral del mdico.

Prof. Dr. Daniel QUIROGA Prof. Dr. Andrs GOMILA


Ctedra de Clnica Peditrica Ctedra de Pediatra II
Facultad de Ciencias Mdicas Facultad de Medicina
U.N.C. U.C.C.

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Finalidad pedaggica del Manual


Esta publicacin tiene como funcin acompaar las propuestas programticas
de las diversas ctedras, convirtindose en un soporte didctico que oriente la
enseanza y facilite los aprendizajes de los alumnos.
Asimismo, los contenidos desarrollados asumen un perfil estimulador de si-
tuaciones educativas en las que se puede favorecer los anlisis crticos, reflexio-
nes, propuestas alternativas de accin en relacin a las realidades locales y
regionales sociales, sanitarias, educacionales y culturales en las que se encuen-
tran insertas las Universidades.
Por lo que se aspira a que tanto docentes desde su doble rol, como profe-
sionales de la Salud y como agentes multiplicadores de actitudes preventivas-
como los alumnos, responsables de su futuro papel en la comunidad, se encuen-
tren en condiciones de:
Construir una mirada integral y proyectiva de las condiciones y potencialidades
positivas y negativas del medio ambiente que inciden en el proceso salud
enfermedad humano.
Identificar las acciones preventivas necesarias que aseguren una mejora cre-
ciente de la calidad de la salud ambiental infantil mediante el conocimiento de
los componentes nocivos que rodean a nios y adolescentes.
Considerar el medio ambiente en el que se desarrollan las propuestas pro-
gramticas como un ponderado recurso didctico a fin de investigar sus ca-
ractersticas particulares y el grado de incidencia en la salud infantil.
Conocer los diferentes niveles de actuacin responsable de los integrantes
del equipo de Salud, con la finalidad de promover estrategias de acercamiento
a los niveles educativos y a la comunidad desde cada rol profesional.
Elaborar diferentes diseos de actuacin, interdisciplinarios e intersectoria-
les, en el campo de la Salud Ambiental Infantil y de la Salud en general a
la cual pertenece.

Autores: De Grandis, Susana Mieres, Juan Jos Ros, Juan Carlos


Bettini, Marli Fernndez, Ricardo Antonio Molina, Helia Sfaello, Ignacio
Bravo, Victoria Frack, Sonia Moreno, Laura Beatriz Sosa Boye, Ignacio
Bressan, Alicia Mara Gait, Nilda Paris M., Enrique Telleras C., Lidya
Brizuela, Mnica Gomila, Andrs Pierotto, Marcelo Asesora pedaggica:
Bulacio, Juan Carlos Marchetti, Cecilia Mariel Quiroga, Daniel Alberto Prof. Luisa Maestri

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El ambiente, los pediatras y los nios


Prof. Dr. Daniel Quiroga
Dra. Sonia Frack

Desde esta Introduccin intentamos establecer una comunicacin fluida, dinmica, til y eficaz, entre los
destinatarios, alumnos prximos a transformarse en profesionales Mdicos, junto a sus docentes, y nosotros,
mediadores, transmisores de un saber, de experiencias propias y ajenas.
Se intenta generar un espacio de expresin de un pensamiento personal que favorezca construir, en conjunto, un
nuevo emprendimiento educativo para que estudiantes, docentes, los integrantes de los equipos de salud peditricos
y los padres se informen adecuadamente y hagan suya la urgente necesidad de defender el derecho de todos los nios
y adolescentes a vivir en un ambiente seguro, que permita su crecimiento, desarrollo, vida sana y bienestar.

Las amenazas ambientales y el desarrollo de los nios


El desarrollo de un nio tiene directa relacin con su Ms del 40% del total de enfermedades atribui-
ambiente. Su temperamento y carcter, su inteligencia das a estos factores recaen en menores de 5
y sensibilidad estn fuertemente vinculados con la aos
tierra en que nacieron y se han criado. Alrededor de 100.000 compuestos qumicos com-
Un ambiente favorable en condiciones de equidad, piten en la contaminacin local y global de todos
permite un desarrollo integral con una expresin com- los ecosistemas naturales, pero menos del 10%
pleta de su potencialidad gentica. de ellos han sido estudiados en sus efectos sobre
Pero los nios enfrentan cotidianamente diferentes la salud de nios y adolescentes
riesgos ambientales en los lugares donde pasan la
mayor parte de su tiempo, donde viven, crecen, jue- La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con-
gan, aprenden y aunque no debieran, trabajan. sidera a la Salud Ambiental Infantil como uno de los
En este siglo de cambios ecolgicos importantes, principales retos sanitarios del siglo XXI promoviendo
un gran nmero de sustancias qumicas, factores de el desarrollo de estrategias que permitan abordar, di-
riesgo fsicos y biolgicos, amenazan la salud de los vulgar y resolver los problemas de salud ambiental en
nios y su desarrollo. En los ltimos aos datos esta- unidades y centros de referencia.
dsticos han cuantificado esta realidad abrumadora y En Argentina segn datos oficiales del segundo
preocupante: semestre de 2006, el 40% de los menores de 14
Ms de la tercera parte de las muertes de perso- aos es pobre, incluyendo un 14% que es indigente.
nas en el mundo hasta los 14 aos se producen En este contexto de inequidad y de desigualdades
por factores ambientales sociales, hay cientos de nios indefensos, maltrata-

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Salud Ambiental Infantil

dos, explotados, abandonados, marginados, caren- expresin de sus potencialidades y determinando un


tes de alimentos, de afecto, de educacin, de salud, desarrollo desigual e injusto.
de techo, de vestido, es decir, altamente vulnerables Los nios son el grupo social ms vulnerable a
en su desarrollo integral. las amenazas ambientales, porque en un escenario
Un medio ambiente deprivado, sin agua potable, nacional con una carga significativa de pobreza, nive-
con hacinamiento, desempleo e infraestructura co- les elevados de trabajo infantil y marcada desigualdad
munitaria escasa, impacta en forma directa en el en el acceso a los servicios bsicos, los riesgos am-
ritmo de crecimiento y en la aparicin de procesos bientales para la salud infantil ocupan una alta propor-
psicoafectivos y cognitivos de los nios, limitando la cin de la carga de la enfermedad.

Los factores ambientales y el riesgo para la salud


de los nios en la Argentina incluyen a:
La mala calidad de las viviendas y el saneamiento deficiente.
La inequidad en el acceso a los servicios de Salud y Educacin.
Las limitaciones para el acceso al agua segura.
Los alimentos en malas condiciones.
La contaminacin del aire exterior urbano y rural.
La contaminacin del aire interior.
El desmanejo del uso de sustancias qumicas.
Las enfermedades transmitidas por vectores.
Las lesiones intencionales y no intencionales.
El ruido.
Las radiaciones.

Las amenazas ambientales y la vulnerabilidad de los nios


Las amenazas ambientales afectan a todos los con sustancias qumicas en sus casas, jardines o
seres humanos, pero el impacto y el dao es mayor juegos de plazas y parques.
en los nios, quienes presentan caractersticas Desarrollan sus primeros movimientos a nivel del
propias que los hacen especialmente vulnerables. suelo donde pueden encontrarse patgenos como
mercurio, plaguicidas y limpiadores.
a) Vas nicas de exposicin: El juego sin control adulto en basurales, reas
La va transplacentaria y el amamantamiento abandonadas o galpones, en contacto con contene-
son exposiciones nicas y diferentes ante las ame- dores o tambores con qumicos potencialmente da-
nazas ambientales. inos los deja expuestos y sin defensas.
Durante el embarazo, las exposiciones del feto
son las de la mujer embarazada. La leche materna No perciben el peligro, no deciden por si mismos,
es el alimento ms seguro, con mayor garanta de son rehenes del ruido en su casa, en la calle y en
salud y menos contaminado para los nios de todo la escuela.
el mundo. Distintas sustancias qumicas ambientales
pasan a la leche materna (las lipoflicas); pero mlti- c) Las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de
ples evidencias sealan que esta ruta de exposicin los nios
no causa dao al beb. Su menor altura los ubica cerca del suelo, en el
que pueden concentrarse sustancias ms pesadas
b) La conducta de los nios: que el aire, como el mercurio.
Los nios enfrentan riesgos ambientales en los Tienen mayor superficie corporal en relacin a su
lugares donde juegan, viven y estudian. volumen y mayor absorcin drmica.
Su comportamiento exploratorio determina que Un lactante ventila tres veces ms que un adulto y
examinen con las manos o la boca espacios tratados un nio de seis aos hasta dos veces. Entonces, la

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El ambiente, los pediatras y los nios

exposicin a los agentes contaminantes areos es La absorcin, distribucin, metabolismo y accin t-


mayor que la de los adultos. xica de esas sustancias varan de acuerdo a las eta-
La cantidad de alimentos consumidos por gramo pas del desarrollo.
de peso corporal de los nios es mayor que en los El ambiente social se refiere a las caractersticas
adultos, porque necesitan mantener la homeostasis y, y condiciones de la vida diaria familiar y comunitaria en
adems, estn creciendo. La diversidad de los alimen- la que se desenvuelven los nios, las que pueden co-
tos que ingieren es mucho menor que la de los adul- locarlos en riesgo ante las amenazas ambientales. Las
tos, con ms productos lcteos, fruta y verduras. Si un polticas, leyes y reglamentaciones poco tienen en
nio toma leche en polvo, toda el agua necesaria para cuenta las especiales caractersticas del desarrollo de
su preparacin provendr de una nica fuente, lo que los nios y sus ambientes fsicos, biolgicos y sociales.
lo deja expuesto a cualquier contaminante del agua.
Sus sistemas corporales an no estn completos, e) Las ventanas de vulnerabilidad
tienen mayor permeabilidad cutnea, mayor absorcin Se llama ventana de vulnerabilidad al momento
intestinal, una barrera hematoencefalica inmadura y preciso en que ocurre la exposicin y que puede co-
mecanismos defensivos inmaduros para la degrada- rresponder con un perodo crtico del desarrollo,
cin de txicos. de cambios rpidos en rganos y funciones y en los
cuales stos pueden ser afectados por agentes qu-
d) Los ambientes cambiantes de los nios. micos o fsicos.
El ambiente de un nio tiene tres componentes: f- El feto en desarrollo y los nios presentan venta-
sico, biolgico y social. nas de vulnerabilidad ante las amenazas ambientales,
El ambiente fsico condiciona las exposiciones de que estn en relacin con el momento de la exposi-
los nios a los contaminantes. La exposicin de un nio cin preconcepcional, gestacional y postnatal y con
a un ambiente fsico es la suma de exposiciones a varios la cantidad de contaminante, y que se agrava con la
ambientes durante el da en el macroambiente una ciu- pobreza, desnutricin, el estrs y los ambientes de-
dad o en el microambiente la casa, la habitacin. gradados de el nio.
Un nio pasa el 80% de su tiempo en un ambiente
interno, del cual el 60% transcurre en ambientes ce- f) Son polticamente impotentes
rrados y poco ventilados su casa, jardn o escuela, po- Los nios son polticamente impotentes. No tienen
siblemente expuesto al humo del cigarrillo, a la voz ni voto en poltica, son indefensos y vulnerables
combustin de productos de biomasa, vapores de sus- en un mundo de adultos creado para adultos, que los
tancia de limpieza, desodorantes y perfumes. expone a innumerables peligros ambientales. La com-
El ambiente biolgico est determinado por las plejidad del ambiente de los nios y sus amenazas
interacciones fisiolgicas e internas que lo rodean. pueden resumirse en el siguiente cuadro:

Enfoque de la complejidad

La complejidad del ambiente de los nios y sus amenazas

PELIGROS MEDIOS ESCENARIOS

Fsicos En distintos Agua En distintos Urbano/rural


Qumicos medios Aire escenarios Hogar
Biolgicos Suelo Escuela
Alimentos Trabajo
Juguetes

Las actividades de los nios y su especial vulnerabilidad

Favorecen su exposicin y producen daos en su organismo

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Salud Ambiental Infantil

En Pediatra lo ms importante es la prevencin. En Salud Ambiental Infantil el enfoque debe ser preventivo,
colectivo, educativo y de accin, estimulando en el estudiante el pensamiento complejo sobre los escenarios
y las vulnerabilidades.

Educacin ambiental: realidad y responsabilidad


La Educacin permite ampliar el campo de accin Por ello existe un sentimiento de respeto natural
para analizar la cambiante realidad del presente. por la Tierra; ella es la Madre Tierra o Pachamama que
Las reformas curriculares en las Escuelas de Medi- alimenta sus hijos, por eso es que hay que cuidarla,
cina proponen introducir aspectos educactivos pedir permiso para sembrar y no maltratarla.
relacionados con las actuales amenazas ambienta- Las consecuencias de estas distintas relaciones
les y sociales. Hombre-Medio estn a la vista: por un lado el peligro
La construccin de la realidad es una tarea social. de la desertizacin para vastas zonas del Planeta, el
Nombramos, relacionamos, valoramos las cosas que efecto invernadero, el deterioro de la capa de ozono,
nos rodean, compartimos nuestras experiencias, ge- la desaparicin de las especies. Por el otro, la lucha
neramos expectativas, vamos fijando pautas de con- por preservar cada trocito de la Tierra que les vamos
ducta que transmitimos de generacin en generacin. dejando en este lamentable proceso de despojo y ava-
Es una tarea eminentemente humana. sallamiento
Cada grupo social, a diferencia de las sociedades Por eso es importante la divulgacin de las Cultu-
animales, construye realidades diferentes. ras que nos precedieron, para entender que entre
Estos mundos compartidos y transmitidos a travs todos, antepasados, actuales y futuras generaciones,
del tiempo constituyen lo que llamamos Cultura. debemos cuidar la Tierra para cuidar el crecimiento y
La forma de ver y entender esta realidad que nos desarrollo de los nios presentes y por venir
rodea en permanente devenir, en funcin de la historia Los docentes debemos ser capaces de saber reva-
es lo que definimos como Cosmovisin. lorar y confrontar esos saberes tradicionales, concretos
En Amrica confluyen dos cosmovisiones distintas: y cotidianos, que tienen sus raices en el pasado y su
la propia de la Sociedad Occidental, culminacin del anclaje en el presente, con los nuevos saberes cientfi-
proceso histrico conocido como Mercantilismo, que cos para poder educar a estudiantes y familias sobre
considera la tierra en relacin exclusiva con la explo- su responsabilidad individual y colectiva en el cuidado
tacin, llegando hasta la expulsin de sus legitimos del ambiente donde crecen y se desarrollan los nios.
dueos, lo que ha llevado al creciente peligro de la Pero debemos, tambin, educar en una responsa-
Contaminacin Ambiental y la Injusticia Social. bilidad ms profunda e integral, en una unin de hu-
Y la propia de los Pueblos Originarios para las cua- manos y naturaleza valorando la realidad de lugares
les la Tierra es vida, lugar sagrado, centro integrador y culturas donde se ejercer esa responsabilidad y en-
de la vida de la comunidad. En ella viven y a travs de tendiendo los estrechos vinculos entre responsabili-
ella se sienten en comunin con sus antepasados y dad, compromiso, solidaridad y cuidados para ser
con Dios. protagonistas de un verdadero ecodesarrollo.

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El ambiente, los pediatras y los nios

Bibliografa:
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Historia de la Salud Ambiental


Situacin sanitaria y ambiental en Argentina
La importancia de la prevencin, la capacitacin y la investigacin
Indicadores de salud ambiental

Dra. Alicia Mara Bressan

Introduccin

Vivimos en un mundo que sufre transformaciones en su medio ambiente a gran velocidad e intensidad por lo que los
sistemas naturales y la sociedad no tienen capacidad para adaptarse; los cambios son ocasionados especialmente
por acciones del hombre en bsqueda de confort, desconociendo las amenazas que produce a la naturaleza1.

Hipcrates (c. 460-c. 377 a.C.) el mdico ms Argentina ha realizado muchos esfuerzos para
importante de la antigedad, y considerado el padre atender la salud de su poblacin, a veces con inver-
de la medicina, escribe en la Corpus Hippocraticum, siones demasiado importantes para los ndices de
el Tratado de los aires, las aguas y los lugares Mortalidad Infantil o Materna de muchas de sus regio-
donde en vez de atribuir un origen divino a las nes, probablemente porque el sistema est ms orien-
enfermedades, discute sus causas ambientales, tado a atender enfermedades que a prevenirlas, con
introduciendo la idea de la medicina preventiva y una prdida de la integralidad en la atencin y porque
haciendo hincapi que la dieta, el agua que bebe, no contempla al individuo dentro de su familia y su am-
los aires que respira y el estilo de vida del paciente, biente.
son responsables sobre su estado de salud y Prevenir no es fcil; es una tarea compleja que
convalecencia2. necesita del aprendizaje de un nuevo paradigma
Desde sus sabias observaciones existieron mu- donde se trabaje para la salud y no para la enferme-
chos cambios en la salud y enfermedad de las per- dad, en forma integral e integrada, atendiendo a las
sonas, en las etiologas y tratamientos de sus personas y su medio.
patologas, hasta llegar a la actual situacin de tran- El Pediatra, profesional responsable de la
sicin epidemiolgica donde han desaparecido o dis- salud de stos, que conoce la vulnerabilidad de
minuido algunas enfermedades infecciosas, conviven los nios y la influencia del medio ambiente sobre
las patologas emergentes con las re-emergentes y su crecimiento y desarrollo, cumple un rol carac-
donde los cambios en los estilos de vida, sumados a terstico y distinguible dentro del equipo de salud
los progresos tecnolgicos, van alterando el medio por su constante tarea preventiva y su compro-
ambiente determinando riesgos diferentes al mo- miso social y educativo en el mbito familiar y co-
mento de nacer, vivir, enfermar o morir. munitario.
Desde Alma Ata en 1978 hasta la Declaracin del Por lo tanto, las Ctedras de Pediatra como reas
Milenio en el 2005, existieron numerosas reuniones troncales de la formacin del mdico, deben incluir
mundiales que expresan propuestas para mejorar la en sus currculas la capacitacin en Salud Ambiental,
salud ambiental, a las que adhirieron muchos pases reforzando el nuevo paradigma preventivo y dar a co-
incluido el nuestro. nocer los Indicadores de la Salud Ambiental.

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Salud Ambiental Infantil

Antecedentes mundiales sobre


Salud Ambiental Infantil
Desde mediados del Siglo XX se instala en forma ambiental de los nios y aprob el Programa de la
creciente la preocupacin mundial por el cuidado del Cooperativa CEC sobre Ambientes Saludables
medio ambiente, surgen compromisos y recomenda- para Nios.
ciones para la proteccin del mismo y se impulsa a la 2002-Las Naciones Unidas en las sesiones de la
observacin e investigacin de los efectos del medio Asamblea General sobre los Nios recalcaron la
sobre la salud humana, surgiendo ms recientemente importancia del ambiente como un elemento inte-
la preocupacin por la Salud Infantil Ambiental como gral del enfoque holstico para lograr la salud y el
un problema independiente. bienestar de los nios.
1978-Conferencia Internacional sobre Atencin Pri- 2002-La Organizacin Mundial de la Salud lanz
maria de la Salud (APS) reunida en Alma Ata, fue la Alianza en pro de los Ambientes Saludables
la base de la Atencin Primaria Ambiental (APA). para los Nios, en la Cumbre Mundial sobre el
1989-La Convencin sobre los Derechos de los Desarrollo Sostenible, en Johannesburgo, Sud.Af.
Nios recalc la importancia del bienestar de los La OPS, Organizacin Panamericana de la Salud,
nios el peligro de la contaminacin ambiental y la se esfuerza por mejorar los ambientes saludables
necesidad de asegurarles agua potable y alimen- para los nios. Desde 1997, cuando participa de la
tos seguros y adecuados. Declaracin de los Lderes de Ambiente de los
1990- En la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, Ocho sobre los Ambientes Saludables para los
se asumi el compromiso de mejorar la salud de Nios, hasta la fecha, ha llevado a cabo estudios,
los nios, informndose que ms de cinco millones proyectos, iniciativas y un programa regional para
de nios mueren por ao por enfermedades rela- los ambientes sanos llamados Ambientes Saluda-
cionadas con ambientes deficientes. bles: Nios Saludables (2003) Su trabajo para me-
1992-El Programa 21 destac que los nios que jorar ambientes saludables para los nios se basa
heredarn el mundo son sumamente vulnerables en muchos programas existentes dentro de la or-
a los efectos de la degradacin del medio ambiente. ganizacin, como la Atencin Integrada a las En-
1997-La comunidad mundial identific la salud am- fermedades Prevalentes de la Infancia, la Salud del
biental de los nios como una prioridad en la De- Nio y del Adolescente, la Iniciativa de las Escue-
claracin de los Lderes de Ambiente de los Ocho las Promotoras de Salud y la Iniciativa de los Mu-
sobre la Salud Ambiental de los Nios, firmada en nicipios Saludables. Se trabaja para comprometer
Miami, Florida. a niveles locales, nacionales y regionales, inci-
2001-La Declaracin del Milenio de las Naciones tando a todo el hemisferio para mejorar los entornos
Unidas inst a las naciones para unir esfuerzos para en los cuales los nios viven, crecen, aprenden, jue-
mejorar el estado de los nios en todas partes. gan y trabajan.
2002-La Comisin NAFTA de Cooperacin Am- Ao 2005: Ambientes Saludables para Nios y la
biental (CEC) inici un programa sobre la salud Declaracin del Milenio.

Objetivos de Desarrollo del Milenio

Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre.


Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal.
Objetivo 3: Promover la igualdad entre los sexos y la
autonoma de la mujer.
Objetivo 4: Reducir la Mortalidad Infantil.
Objetivo 5: Mejorar la salud materna.
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras
enfermedades.
Objetivo 7: Garantizar la sustentabilidad del medio
ambiente.
Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para
el desarrollo.

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Historia de la Salud Ambiental. Situacin sanitaria y ambiental en Argentina

Situacin sanitaria y
ambiental de la Argentina
Durante las ltimas dcadas la Repblica Argentina, Permanentemente se realizan reformas en el sis-
al igual que muchos pases de Latinoamrica ha sufrido tema de salud, para atender estas realidades. Sin me-
problemas polticos y econmicos que han retrasado el bargo, lo invertido no guarda relacin con la Tasa de
desarrollo y producido crisis sociales, con deterioro de Mortalidad Infantil o Materna todava elevada, el
las condiciones socio-ambientales-culturales que crecimiento de las enfermedades crnicas, las adic-
exponen a los nios a riesgos permanentes. ciones y fundamentalmente el mantenimiento de en-
Argentina es un pas extenso y heterogneo: cada fermedades prevenibles.
Provincia tiene realidades que la distinguen, tanto por La crisis argentina hizo eclosin a finales del 2001,
su densidad demogrfica como por las diferentes con- cuando el 52% de los habitantes cay por debajo de
diciones socio-econmicas. As tenemos concentracio- la lnea de pobreza, estimndose que aproximada-
nes urbanas altamente pobladas como otras habitadas mente un tercio de la poblacin es incapaz de satisfa-
por escasos cientos de personas; regiones ricas de in- cer sus necesidades bsicas, teniendo como
tensa actividad agrcola ganadera, portuaria, comercial resultante un deterioro paulatino de la calidad de vida
o industrial con acceso a la educacin y la salud, y de las personas y un fuerte impacto negativo en la
otras regiones pobres, ridas o montaosas, con in- salud (3) (4).
fraestructura y saneamiento muy deficientes. La situacin de la Salud Ambiental Infantil en nues-
En cada rincn viven familias con nios expuestos tro pas puede resumirse en cuatro puntos:
a diversas realidades y agresiones. No es lo mismo Existen condiciones de riesgo para los nios por
vivir en zonas rurales que urbanas, o en reas agr- exposicin ambiental.
cola-ganaderas que industriales: cada una presenta El registro de la salud infantil ambiental es insufi-
diferentes contaminantes ambientales, como la pre- ciente.
sencia o no de residuos industriales, plaguicidas o ra- Son escasas las intervenciones holsticas y soste-
diaciones, y condiciones diversas en cuanto a la nibles (educativas y estatales)
potabilidad del agua y de saneamiento.3 Hay indiferencia o desconocimiento por parte de
Las polticas sanitarias de nuestro pas han inten- la poblacin.
tado garantizar el derecho a la salud en funcin de una
inversin elevada en servicios especializados, estudios Tanto a nivel nacional como provincial, existen es-
diagnsticos y medicamentos de alto costo, aunque la fuerzos globales y aislados de distinta envergadura
sper especializacin fragment y deshumaniz la re- para atender esta problemtica, nuestro pas ha sus-
lacin mdico-paciente, no permitiendo conocer al in- cripto y ejecutado la mayora de las intenciones y re-
dividuo dentro de su familia y del medio ambiente que comendaciones mundiales y ha dictado Leyes que
lo expone a noxas que insensiblemente lo agreden y las validan.
enferman 4.

La importancia de prevenir,
capacitar, investigar y legislar
Trabajar sobre la Salud Ambiental es un desafo que La Investigacin es el pilar del desarrollo y la
involucra al sistema poltico, acadmico, sanitario y so- base del conocimiento cientfico que determina accio-
cial. Es competencia del Estado y sus instituciones, de nes correctas y efectivas.
la Universidad, a travs currculas y docentes, de los La Legislacin es la que permite proteccin indi-
profesionales del equipo de salud, con sus tareas asis- vidual y colectiva.
tenciales y preventivas, y de cada uno de los ciudada-
nos a travs del conocimiento y responsabilidad El Estado y las Polticas Sanitarias y Ambientales.
individual. Para mejorar la salud ambiental de los nios, las
La Prevencin es la estrategia ms eficaz para organizaciones polticas deben proponer estrategias
mantener sana a la poblacin. Prevenir es tarea de para aliviar la pobreza y el hambre, reducir la
todos, especialmente del Pediatra que es educador y mortalidad en los nios y las madres, prevenir las
consejero (4). enfermedades graves, lograr la educacin primaria
La Capacitacin implica el esfuerzo cotidiano in- universal, dar posibilidad de trabajo, viviendas
dividual y de los sistemas para adecuarse a las reali- dignas, ambientes sanos y por ende calidad de vida.
dades cambiantes, sabiendo que no existe calidad sin Los gobiernos deben intervenir en el mejoramiento
capacitacin. ambiental y sus riesgos tradicionales y modernos

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Salud Ambiental Infantil

cesidad de conservar y proteger el medio ambiente na-


tural y luchar contra la contaminacin (6)(7).

La Universidad y las polticas educativas


La Universidad es la institucin que debe liderar el
cambio educativo en el enfoque de la medicina y la
pediatra en general, y de la Salud Ambiental en par-
ticular, a travs de estrategias innovadoras tendientes
a mejorar la docencia, la asistencia y la investigacin
en esta rea de la salud, capacitando en acciones de
promocin, prevencin y diagnstico precoz. El tema
debe ser considerado como prioritario en la currcula
de grado y en la formacin de posgrado.
Las instituciones acadmicas deben promover la
(OMS). Los riesgos tradicionales son aquellos vincu- Investigacin permanente, ya que las enfermedades
lados con la pobreza y el insuficiente desarrollo, como ambientales tienen etiologa multicausal, con efectos
la falta de acceso a los servicios de agua potable y al- variables y evoluciones imprecisas que necesitan ser
cantarillado, servicios de limpieza urbana, vivienda, estudiadas, monitoreadas y epidemiolgicamente es-
contaminacin intradomiciliaria por combustin de car- tandarizadas.
bn o petrleo. Los riesgos modernos son aquellos
relacionados con el desarrollo, como la contaminacin El pediatra, los padres y la comunidad
del agua, la industria y la agricultura intensivas, la con- El Pediatra es un educador por excelencia y su
taminacin atmosfrica vehicular e industrial, la con- asesoramiento es la base de la prevencin. Padres
taminacin radiactiva, etc.En los pases desarrollados bien informados son garanta de buenos cuidadores
disminuyen considerablemente los riesgos tradiciona- de la salud de sus nios, vigilantes de los riesgos, no-
les y, por el contrario, los riesgos modernos son de tificadores de peligros y centinelas del ambiente.
una amplia diversidad. Como contrapartida, en los pa- Los padres, como parte de la comunidad, tienen
ses en vas de desarrollo son altamente prevalentes el deber y la responsabilidad individual de cuidar el
los riesgos tradicionales, y van de moderados a altos medio ambiente de sus hijos; y tienen asimismo el de-
los riesgos modernos, aunque en la mayora conviven recho de gozar de un ambiente saludable,y de conocer
ambos tipos de riesgos y se dice que se encuentran los riesgos que implican los progresos tecnolgicos y
en una etapa de riesgo transicional (5). las intervenciones del hombre sobre la naturaleza.
Actualmente, los ciudadanos son los notificadores
El Estado, los ciudadanos y las leyes habituales de los problemas de contaminacin am-
La existencia de legislacin y el cumplimiento de las biental y sus posibles riesgos sobre la salud de las
leyes nos aseguran proteccin. La proteccin ambiental personas. Adems, instan a la intervencin formal de
est explcita en la Constitucin y actualmente en el De- las instituciones competentes, que a veces no logran
recho Ambiental que se desarrolla en respuesta a la ne- ser organizadas, preventivas ni sistemticas.

Indicadores de Salud Ambiental

Es necesario sistematizar las acciones sobre el cuidado del medio ambiente ya que los cambios en el
mismo son vertiginosos y, en su mayora, multicausales y necesitamos Indicadores de Salud Ambiental,
que nos permitan monitorear y en consecuencia actuar.
Existen diversas modalidades para agrupar estos indicadores. Los propuestos por la OMS (2003) en Am-
bientes Saludables, Nios Saludables, son: (8)
Mortalidad Infantil y sus causas en menores de 5 aos.
Porcentaje de prevalencia de nios con Asma por grupos etreos.
Nivel promedio de Plomo en sangre en nios y jvenes.
Enfermedades propagadas por el agua.

Los ms completos son los presentados por La Comisin para la Cooperacin Ambiental (CCA), en Montreal,
2006. Son 13 indicadores agrupados en tres campos temticos: (9) (3)
Asma y otras enfermedades respiratorias.
Efectos de la exposicin al Plomo y otras sustancias txicas.
Enfermedades propagadas por el agua.

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Historia de la Salud Ambiental. Situacin sanitaria y ambiental en Argentina

Asma y otras enfermedades respiratorias

rea temtica Indicador


Contaminacin atmosfrica en exteriores Porcentaje de nios que vive en reas en que la
contaminacin atmosfrica excede las normas
sobre calidad del aire.
Contaminacin atmosfrica en interiores Datos sobre la exposicin infantil al humo de tabaco
en el ambiente; medicin de los nios expuestos a
emisiones por la quema de combustibles de biomasa.
Asma Prevalencia del Asma en la infancia.

Efectos de la exposicin al Plomo y otras sustancias txicas

rea temtica Indicador


Carga corporal de Plomo Niveles de Plomo en sangre en los nios
Plomo en hogares Datos sobre nios que habitan en hogares con po-
sibles fuentes de plomo
Emisiones industriales de Plomo Datos de los Registros de Emisiones y Transferen-
cia de Contaminantes (RETC) sobre emisiones in-
dustriales de plomo
Emisiones industriales de ciertas sustancias Datos de los RETC sobre emisiones de 153 sustan-
qumicas txicas cias qumicas
Plaguicidas Plaguicidas residuales en alimentos

Enfermedades transmitidas por el agua

rea temtica Indicador


Agua para consumo humano Porcentaje de nios (viviendas) sin acceso al agua
potable
Servicios Sanitarios Porcentaje de nios (viviendas) que no cuentan
con alcantarillado ni servicio de drenaje
Enfermedades transmitidas por el agua Morbilidad: nmero de casos de enfermedades in-
fantiles atribuidas a la transmisin en el agua
Mortalidad: nmero de muertes infantiles atribuidas
a enfermedades transmitidas por el agua

Conclusin
Ocuparnos de la Salud Ambiental Infantil es una anza en la Universidad y sus ctedras, donde se
necesidad indiscutible para preservar la salud y debe capacitar a los profesionales en la prevencin e
calidad de vida de nuestros nios. Ha sido una intervencin precoz y oportuna; y es tambin tarea
preocupacin mundial a lo largo de los aos y es un cotidiana del Pediatra en su relacin con la familia.
desafo para el futuro. Debemos trabajar para vigilar la Salud Ambiental
El ambiente y el estilo de vida, as como la situa- Infantil a travs de Indicadores, y educar para evitar
cin poltica, social y econmica son determinantes los riesgos y efectos negativos que para la salud hu-
de la situacin sanitaria y la sensacin de bienestar mana representan el medio hostil donde habitamos.
de las personas. El ambiente influye en el vivir, enfer-
mar y morir de los nios situaciones en las que los
pediatras cumplimos un papel clave, en el marco de
la promocin y la proteccin de su salud, como ase-
sores de los padres y tutores de su crecimiento.
El cuidado y la proteccin del medio ambiente son
responsabilidad del Estado a travs de sus gobernan-
tes; la legislacin vigente debe ser objeto de ense-

19
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Salud Ambiental Infantil

Bibliografa:
(1) Shea K. Global envirometal change and childrens health: understanding the challenges
and finding solutions: The Journal of Pediatrics 2003; 143: 149-154.
(2) Corpus Hippocraticum Teora de los Cuatro Humores: Tratado del aire, el agua y las po-
siciones. Hipcrates (siglo V Ac)
(3) Perfil Sana 2007 Perfil de la Salud Ambiental de la Niez en la Argentina. Asociacin Ar-
gentina de Mdicos por el Medio Ambiente. Canadian Institute of Child Health. Sociedad
Argentina de Pediatra Ministerio de Salud Presidencia de la Nacin.2007.
(4) Bressan, A; Chuit,R Programa de Salud Familiar, su implementacin y evaluacin de im-
pacto Aos 2002-2003. Boletn Ministerio de Salud, agosto 2004.
(5) Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia de Salud y Medio Ambiente. Ginebra, OMS,
1993.
(6) Buel Gonzlez, Miguel; Herrera Molina, Pedro M.; Gonzlez Garca, Gabriela (Coordi-
nadores). Modelo de Cdigo Tributario Ambiental para Amrica Latina (Parte general).
ISBN 970-32-1987-X.
(7) Carmona Lara, Mara del Carmen. Derechos en relacin con el medio ambiente. ISBN
968-36-8235-9).
(8) OMS Ambientales Saludables: Nios Saludables (2003)
(9) Informe de Indicadores sobre salud infantil y medio ambiente en Amrica del Norte: pri-
micia mundial. OMS/CEC/4 26 de enero de 2006 Montreal-Canad. Comisin para la
Cooperacin Ambiental (CCA), en asociacin con organizaciones de salud pblica y los
gobiernos de Canad, Estados Unidos y Mxico.

Bibliografa consultada:
Cusminky M. El pediatra ante la crisis. Arch.Argent.pediatr. 1997; 95 (1):27-31.
Alessandro, L. Municipios Saludables. Buenos Aires, OPS, 2002.
Cerda, R. y Cuneo, C. Atencin Primaria Ambiental, Washington D.C., OPS, 1998.
De Titto, E. y colaboradores La promocin y proteccin de la salud en la Argentina actual.
Argentina, Ministerio de Salud, 2002 (Documento Interno).
Franza, Jorge Atilio Manual de Derecho Ambiental Tomo 1, pg. 89, Ediciones Jurdicas,
Buenos Aires, 1997.
Corey, G. Vigilancia en Epidemiologa Ambiental. Mxico. Centro Panamericano de Ecologa
y Salud, OPS, 1988.
Organizacin Panamericana de la Salud. Programa Marco de Atencin al Medio. Washington
D.C., 1992.
Organizacin Panamericana de la Salud. Acercndonos a la Atencin Primaria Ambiental.
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Aidis Argentina. Ambientes saludables para la vida. en Ingeniera Sanitaria y Ambiental N
69, Buenos Aires, 2003.
Castillo Sanchez, M. Aplicacin e implementacin de la Atencin Primaria Ambiental, OPS,
Santiago, 1995.
Tortajada Martnez, R. y otros. Proyecto Regional de Actuaciones Ambientales Integradas-
Programa Marco de Atencin al Medio en cinco escenarios. Navarra, Fundacin Mi-
guel Servet, 1994.
CEPIS http://www.cepis.ops-oms.org.pe
CAPAs http://www.redcapa.org.ar
Organizacin Panamericana de la Salud http://www.paho.org
AIDIS http://www.aidisar.org
Centro Nacional de Salud Ambiental http://www.cdc.gov/nceh/spanish/kids
Salud Ambiental eListas.net http://www.elistas.net/listas/salud_ambiental
Centro Nacional de Salud Ambiental http://www.cdc.gov/nceh/spanish.ht

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La importancia de la Salud Ambiental


y el alcance de las Unidades de Pediatra Ambiental
(UPAs)
Enrique Paris M. l Marli Bettini l Helia Molina l Juan Jos Mieres
Victoria Bravo l Juan Carlos Ros

La incidencia de varias enfermedades y trastornos peditricos importantes, como el asma o los trastornos de neurocom-
portamiento, est aumentando en varias partes del mundo. Aunque probablemente intervienen diversos factores, esto
puede deberse, en parte, a la calidad del medio ambiente en que viven, crecen y juegan nuestros nios1.

Aunque las ltimas tres dcadas han sido testigos de Segn cifras de la OMS, cada ao mueren ms de
un significativo declive en la morbilidad y mortalidad tres millones de menores de cinco aos por causas y
infantil, estos logros no han sido evidentes en todas afecciones relacionadas con el medio ambiente. El
partes ya que, segn datos de la OMS, en algunos medio ambiente es, pues, uno de los factores que in-
pases la mortalidad y la morbilidad estn aumentando, fluyen de forma ms decisiva en el tributo mundial de
3,5-8
registrndose preocupantes retrocesos en lo referente diez millones de defunciones infantiles anuales .
a la Mortalidad Neonatal, Infantil y Materna. Los Los entornos insalubres, la contaminacin intrado-
progresos se vuelto ms lentos y son cada vez ms miciliaria, el saneamiento deficiente, la disposicin in-
desiguales, ocasionando grandes disparidades entre adecuada de desechos, el agua contaminada, los
1,2
los pases y, dentro de stos, entre ricos y pobres . vectores de enfermedades, la radiacin ultravioleta y
Cada vez son ms numerosas las pruebas que de- los ecosistemas degradados son factores ambientales
muestran que los nios, que constituyen ms de un de riesgo importante para los nios. En los pases en
tercio de la poblacin mundial, son uno de los grupos desarrollo, los riesgos y la contaminacin ambiental
ms vulnerables y que algunos factores ambientales contribuyen de manera muy importante a la mortali-
pueden afectar su salud de manera muy diferente de dad, la morbilidad y la discapacidad infantiles asocia-
como afectan a los adultos, debido a sus particulares das a las enfermedades respiratorias agudas,
1,3,4
condiciones anatomo-fisiolgicas . enfermedades diarreicas, traumatismos fsicos, intoxi-
Debido a la amplia proliferacin de riesgos ambien- caciones, enfermedades transmitidas por insectos e
tales para la salud de las comunidades, se ha generado infecciones perinatales. La mortalidad y la morbilidad
preocupacin por los potenciales riesgos que implican infantiles debidas a causas como la pobreza y la mal-
para la salud de los nios. Los profesionales de la salud, nutricin tambin van asociadas a modalidades no
la poblacin en general, los medios de comunicacin, sustentables de desarrollo y a la degradacin del
4,5
las entidades estatales, as como organizaciones pbli- medio ambiente urbano o rural .
cas y privadas, estn cada vez ms inquietos por las Para comprender la magnitud del problema, basta
enfermedades y problemas de desarrollo que se estn mencionar que 40% de la mortalidad infantil en me-
evidenciando en este grupo etreo y que puedan estar nores de 5 aos est relacionada con la falta de agua
4
relacionad os con factores ambientales . potable. Adems, 30% a 40% de las enfermedades

21
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Salud Ambiental Infantil

1. Inmadurez antomo-funcional. Aun despus del


nacimiento, el cuerpo de un nio contina inma-
duro, con mecanismos de desintoxicacin todava
no desarrollados para protegerlos de sustancias
txicas 3-7.
2. Su cerebro y otros rganos y sistemas estn en
constante desarrollo, atravesando fases especial-
mente sensibles al dao o la disrupcin 3,4,6,7.
3. En comparacin con los adultos, los nios respiran
ms rpido, comen ms alimento y beben ms l-
quido en proporcin a su peso corporal, por lo cual
se ven ms expuestos a los txicos presentes en
el aire, los alimentos y el agua. Los nios, espe-
cialmente durante los primeros aos de vida, inha-
lan, ingieren y absorben a travs de la piel, ms
que afectan a los nios (respiratorias, gastroentricas, substancias txicas medio-ambientales por kilo-
tumores y malformaciones) se relacionan con factores gramo de peso corporal que un adulto 3,4,6,7.
1,8
del medio ambiente . 4. Los nios, por su conducta natural, presentan una
Debido a esto, muchos pases han establecido re- mayor curiosidad y confianza hacia su entorno.
gulaciones concretas para proteger a los nios de los Los nios pasan ms tiempo en el exterior y sue-
peligros medioambientales; por ejemplo, la prohibicin len jugar sobre la tierra o el piso, donde ms fre-
de usar plomo en pinturas residenciales, la prohibicin cuentemente se encuentran sustancias como
de producir, importar, distribuir y usar asbesto metales pesados o plaguicidas. Adems, los
(amianto), la prohibicin del uso de Tolueno en jugue- nios pequeos se llevan con frecuencia las
tes, la eliminacin de solventes como eT de adhesivos manos u objetos a la boca, aumentando la pro-
de uso corriente, etc. Tambin hay ejemplos de inicia- babilidad de ingestin de txicos. Incluso en el
tivas comunitarias y de organizaciones privadas tales mismo ambiente domstico, durante los primeros
como el reemplazo de los termmetros de Mercurio dos aos de vida, al estar ms tiempo a ras del
por termmetros digitales con el fin de evitar la expo- suelo, respiran compuestos orgnicos voltiles
sicin al Mercurio. ms densos y pesados que el air, que los adultos
Los factores ambientales desempean una funcin no inhalan 3,4,6,7.
importante en la determinacin de la salud y el bien- 5. Los nios tienen ms aos de vida por delante y,
estar de los nios. La mayor susceptibilidad de los por consiguiente, ms tiempo para favorecer la apa-
nios a los diversos contaminantes del medio am- ricin de enfermedades crnicas, que tardan dece-
biente deriva principalmente de las caractersticas bio- nios en ponerse de manifiesto y que se pueden ver
lgicas y fisiolgicas especificas que definen las potenciadas por exposiciones tempranas en el
diversas etapas del desarrollo, desde la concepcin medio ambiente 3,6,7.
3-8
hasta la adolescencia . 6. Los nios son menos conscientes de los eventuales
A continuacin se resumen algunos aspectos a riesgos qumicos que los rodean y por consiguiente
considerar para entender por qu los nios son ms son menos hbiles para evitar exponerse a situa-
vulnerables: ciones peligrosas 3,4,6,8.

Inequidad, transicin demogrfica


y desafos en salud
Aun cuando la situacin general de salud en Amrica La situacin de exclusin social ntimamente li-
Latina ha alcanzado logros significativos, es una de las gada a la exclusin en salud y la situacin de inequi-
regiones del mundo que presenta la mayor inequidad dad de una poblacin, contribuyen a la aparicin de
en cuanto a la distribucin de los ingresos. Actualmente diversos problemas; entre ellos, los relacionados con
sigue existiendo una gran disparidad en la situacin de la salud ambiental y asociados a situaciones de po-
9
salud de los diferentes pases y grupos sociales . breza, tales como contaminacin intradomiciliaria,
Es conocido que los grupos con peores condicio- escasez de agua potable, eliminacin poco segura
nes socioeconmicas no slo sufren una mayor carga de desechos, presencia de vectores de enfermeda-
de enfermedades sino que, adems, presentan enfer- des, etc., situaciones que impactan con mayor gra-
medades crnicas e incapacidades a edades ms vedad a los grupos ms vulnerables de la poblacin
tempranas, tienen menos acceso a los servicios de como son los nios, mujeres, ancianos o discapaci-
9 8,10,11
salud y stos son de peor calidad . tados .

22
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La importancia de la Salud Ambiental y el alcance de las Unidades de Pediatra Ambiental (UPAs)

Reconocer las desigualdades en las condiciones estas capacidades y potencialidades individuales y co-
de vida y salud de una poblacin constituye un primer lectivas. Dentro de este escenario, se enmarca la ne-
e importante paso, ya que ignorarlas slo contribuye cesidad de otorgar una mayor proteccin a los nios,
a su incremento; adems, en este contexto, invertir en ya que la salud del nio condicionar su salud como
polticas de salud, regular y legislar, son actividades adulto. En consecuencia, impulsar polticas pblicas
que adquieren importancia como instrumentos para saludables que tiendan a elevar la calidad de vida se
8,9,11
reducir y corregir estas brechas socio-sanitarias . presenta como un gran desafo para los gobiernos
8,11,12,14
En la actualidad, Chile se encuentra en una etapa .
avanzada de transicin demogrfica. En slo cuarenta La OMS considera la salud medioambiental pedi-
aos, el pas redujo a cerca de la mitad su tasa de cre- trica como uno de los principales retos sanitarios del
cimiento poblacional y pas de una transicin demo- siglo XXI y estimula el desarrollo de estrategias que
grfica incipiente a una avanzada, en la cual la permitan abordar, divulgar y resolver los problemas de
natalidad y mortalidad son moderadas o bajas, lo que la salud ambiental peditrica en unidades y centros
se traduce en un crecimiento natural reducido, del especializados 15-17.
orden del 1%. Uno de los efectos ms importantes de La Unin Europea, en la estrategia sobre Medio
la disminucin de la natalidad y, en menor medida, de Ambiente y Salud (SCALE) seala a la infancia como
la reduccin de lamortalidad, es el envejecimiento especial foco de atencin y establece plazos concre-
paulatino de la poblacin 12,13. tos para la creacin de grupos de expertos y tcnicos
La transformacin de la distribucin por edades multidisciplinarios orientados a planificar y profundizar
plantea demandas sociales, polticas, econmicas y aspectos de la salud ambiental peditrica. Asimismo,
de salud particulares, para poder seguir asegurando en el Plan de Accin Comunitario sobre Medio Am-
a la poblacin un estado de salud que le permita des- biente y Salud, el Consejo Europeo reconoce la nece-
arrollar plenamente sus potencialidades. La salud es sidad de crear e implementar las Unidades Clnicas
una condicin necesaria para el desarrollo pleno de de Salud Medioambiental Peditrica 16.

Unidades de Pediatra Ambiental


Las primeras Unidades de Pediatra Ambiental de salud, especializada en afecciones peditricas re-
(UPAs) o Pediatric Environmental Health Specialty lacionadas al ambiente. Estos centros pueden propor-
Units (PEHSU), se establecieron en 1998, en el cionar asesoramiento, informacin y tratamiento,
Departamento de Pediatra de la Universidad de promover la investigacin, educar a profesionales, en-
Washington en Seattle, en el Hospital Mount Sinai sear al pblico e informar a las autoridades respon-
de Nueva York y en el Childrens Hospital de Boston. sables.
En la actualidad, hay 13 PEHSU en Amrica del Su personal, especialmente entrenado en proble-
Norte: 11 en los Estados Unidos de Norteamrica mas ambientales, incluye pediatras, toxiclogos, en-
(que corresponden a cada una de las diez regiones fermeras, mdicos de familia, obstetras, expertos de
federales del pas dos de ellas en California, ms la salud pblica, mdicos ocupacionales, trabajado-
una unidad en Canad y otra en Mxico. Se puede res sociales, ingenieros, comunicadores sociales y
encontrar ms informacin en su pgina web consejeros de otras reas relevantes. Solamente este
7,16
http://www.aoec.org/PEHSU.htm . tipo de equipo multidisciplinario, ayuda a capturar la
Se considera que una Unidad de Pediatra Am- complejidad de la salud ambiental y la vulnerabilidad
biental es una estructura con roles claramente defini- nica de los nios frente a los peligros de sus entor-
7,15,16,18,19
dos, situada preferentemente en un establecimiento nos .

23
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Salud Ambiental Infantil

Funciones de una Unidad de


Pediatra Ambiental 7,15-19.

1. Identificacin de los riesgos de salud ambiental en El equipo multidisciplinario que conforma la Unidad
el pas o en la regin. Manejo y comunicacin del de Pediatra Ambiental debe estar en condiciones de
riesgo. desarrollar una Historia Ambiental Peditrica, en la
2. Asistencia mdica a pacientes o asesoramiento al que se puedan valorar riesgos, diagnosticar proble-
equipo de salud encargado de la asistencia a nios mas, desarrollar intervenciones, evaluar resultados,
y adolescentes. todo esto incluso desde antes de la gestacin. La His-
3. Asesoramiento a las familias, profesores, comuni- toria Ambiental Peditrica (HAP) forma parte de la His-
dad y medios de prensa. toria Clnica. Consiste en una serie de preguntas
4. Informacin, asesoramiento y alerta a las autorida- bsicas, concisas, que ayudan al profesional de la
des de salud y ambiente, as como tambin a quie- salud a identificar las exposiciones potenciales del
nes trabajan en reas regulatorias y legislativas. nio a factores ambientales y sus vulnerabilidades es-
5. Capacitacin de nuevos profesionales y de estu- peciales. Adems, constituye un mecanismo clave
diantes del rea de la salud. para recoger datos de manera armnica y obtener la
6. Capacitacin de otros profesionales, como profe- evidencia requerida para realizar intervenciones que
sores, trabajadores sociales, agricultores, trabaja- mejoren la calidad de vida de los nios. La HAP cons-
dores industriales y otros. tituye un pilar fundamental de las Unidades de Pedia-
7. Promocin de la investigacin en la pediatra am- tra Ambiental y debe ser considerada como una
biental. herramienta de extraordinario valor con fines instruc-
7,16
8. Publicacin de trabajos, artculos de inters pblico tivos y preventivos .
y material educativo; creacin de materiales y pro- En todo el mundo se ha reconocido la necesidad
mocin de actividades de comunicacin social. de introducir mejoras en la educacin de los profesio-
9. Desarrollo de programas preventivos en pediatra nales de salud en salud ambiental, ya que sta es-
ambiental. pecialmente en el caso de los mdicos pediatras y
10. Elaboracin de programas para la reduccin de los enfermeras carece actualmente de los contenidos de
riesgos ambientales identificados. salud ambiental necesarios para preparar y formar
11. Organizacin de reuniones, congresos, eventos, adecuadamente a estos profesionales en la preven-
conferencias para profesionales de la salud, del cin, el reconocimiento, el manejo y el tratamiento, de
ambiente y afines. las enfermedades relacionadas con exposiciones am-
12. Establecimiento de nexos con centros toxicolgi- bientales, lo cual constituye una de las principales ba-
cos y centros de salud peditrica ambiental, tanto rreras para el desarrollo de estrategias y prcticas de
6,7,16
fuera como dentro del pas. prevencin .
Hoy da hay ms de 600 millones de nios me-
Los expertos en pediatra ambiental tambin re- nores de cinco aos en el mundo. Ellos representan
quieren de formacin y educacin continua en el tema, el futuro del planeta y un potencial humano ilimitado.
mantenerse actualizados en las posibles interacciones La proteccin de los nios es la base de la sostenibi-
fsicas, biolgicas, qumicas y socioculturales del nio lidad de la especie humana. En todos los pases y or-
con el ambiente. Deben ofrecer informacin y educa- ganizaciones internacionales y nacionales deben
cin a la comunidad para que sta sea capaz de pre- tener carcter prioritario el suministro de un entorno
venir la exposicin a los riesgos medioambientales, y inocuo para todos los nios y la reduccin de la ex-
de generar ambientes seguros y sanos para sus nios. posicin a los peligros ambientales mediante la pro-
Deben poder realizar intervenciones oportunas para mocin de comportamientos sanos, la educacin y el
la rehabilitacin de lesiones agudas o crnicas produ- aumento de la sensibilizacin a todos los niveles, in-
cidas por agentes txicos. Sin dejar de mencionar el cluidos la comunidad, la familia y el propio nio. La
vnculo y colaboracin permanente con las institucio- participacin activa de todos los sectores de la so-
nes que tienen la facultad de fiscalizar, vigilar y normar ciedad desempea una funcin importante en la pro-
7,8,16 5
las intervenciones del hombre en el ambiente . mocin de entornos inocuos y sanos para todos .

24
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La importancia de la Salud Ambiental y el alcance de las Unidades de Pediatra Ambiental (UPAs)

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25
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La Historia Ambiental Peditrica (HAP)


Dra. Alicia Mara Bressan

La Historia Clnica es un instrumento validado desde la poca hipocrtica para registrar las causas de las
enfermedades y estudiar sus efectos sobre las personas.

La Historia Ambiental Peditrica (HAP) forma parte El lugar y momento en que se exponen los nios
de la Historia Clnica. Es una herramienta para (nivel de exposicin).
identificar y valorar la exposicin de los nios a las Principales efectos sobre la salud.
amenazas ambientales sobre su salud. Adems, es
un elemento clave para recoger datos de un modo La HAP puede realizarse en consultorios exter-
armnico y obtener la evidencia necesaria para nos peditricos (durante los controles de creci-
realizar intervenciones que mejoren la calidad de miento y desarrollo o en las consultas por patologa
vida de los nios. que puedan estar causadas por factores ambienta-
les), en la guardia de emergencia o en el internado
La HAP no es una idea nueva, sino que los nuevos peditrico; durante el ingreso o durante la estada
conocimientos y la creciente amenaza de los fac- en la sala de internacin. Las preguntas se deben
tores ambientales hacia los nios hacen necesa- realizar a los padres, maestros y a los nios!
rio alertar a los pediatras sobre la importancia de Deben ser precisas las necesarias y contestarse
realizar preguntas ms detalladas y recopilar la con un s o un no para que su incorporacin a la
informacin de una manera ms especfica. Historia Clnica Peditrica sea efectiva y
realizable.Las preguntas deberan complementarse
Comprende una serie de preguntas bsicas y con una visita del equipo peditrico al hogar, es-
concisas que permite a los pediatras identificar nios cuela o barrio (Ver Tabla 1).
expuestos a amenazas ambientales (txicos qumicos, Las causas ambientales de enfermedad no siem-
fsicos o biolgicos) teniendo en cuenta, adems, fac- pre son evidentes. Especialmente si la enfermedad
tores genticos, genealgicos y constitucionales as es atpica o no responde al tratamiento. En estas si-
como factores econmicos y psicosociales 1. tuaciones, ciertas preguntas pueden dar la informa-
Las respuestas ayudan a conocer el entorno cin adecuada 8:
donde viven, juegan y estudian nuestros nios y a Los signos o sntomas disminuyen o empeoran
crear estrategias de prevencin para posibilitar am- en un lugar determinado hogar, escuela o en
bientes ms saludables. una habitacin?
Entre las reas claves a las que se orientan las Disminuyen o empeoran en un momento deter-
preguntas en la HAP se cuentan: minado, o a una hora especfica del da, o en los
Los potenciales peligros ambientales. fines de semana o en una estacin determinada?

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Salud Ambiental Infantil

Empeoran durante una actividad determinada


como juegos al aire libre o trabajos manuales?
Los hermanos u otros nios estn sufriendo sn-
tomas similares? 9.

Mediante una HAP detallada, exploracin fsica y


anlisis pertinentes estaremos en condiciones de rea-
lizar una lista de problemas con sus diferentes diag-
nsticos diferenciales (2).
Los principales obstculos para su uso tienen que
ver con el desconocimiento de la importancia de los fac-
tores ambientales sobre la salud infantil, la falta de ca-
pacitacin especfica sobre el tema y el escaso tiempo
disponible para la consulta, entre otros. La sobreexigen-
cia de los profesionales en los sistemas de salud con
nmero reducido de personal y excesiva demanda asis-
tencial, contribuye en ese sentido. Es importante, por lo
tanto, concientizar a la comunidad y motivar al equipo
de salud para que se interesen en estos temas relacio-
nados con el ambiente y sus efectos, implementando
la HAP en todas las consultas de la prctica peditrica.

Tabla 1: Lista de preguntas recomendadas para una historia ambiental peditrica

1. Lugar de residencia en los ltimos 10 aos.

2. Vivienda actual: Tipo de residencia: casa, departamento, pieza, hotel,


rancho en barrio, villa, asentamiento, zona rural, cantidad de habitaciones
y habitantes.

3. Antigedad de la vivienda: preguntar siempre el ao en que se cons-


truy la vivienda (pensando en pinturas con Plomo, moho, etc)

4. Caractersticas de la vivienda: pisos, paredes, humedad, revoques, en-


construccin, en reformas, desages, ventilacin.

5. Eliminacin de excretas: bao, letrina, cloacas, agua potable, agua de


pozo.

6. Fuentes de provisin y distribucin de agua: para todos sus usos.

7. Fuentes de calefaccin: lea, carbn, gas,biomasa, electricidad. Estufas,


braseros, hogares.

8. Cocina: tipos.

9. Uso de insecticidas, aerosoles, plaguicidas de aplicacin domstica.

10. Fumadores: exposicin al humo del tabaco ambiental (humo de segunda


mano). Hijo de madre fumadora. El servicio de salud Pblica de EEUU
recomienda que se pregunte sobre el cigarrillo en cada consulta y que
hagan siempre a los fumadores un espacio breve, de uno a tres minutos,
para informar sobre los riesgos para ellos y para sus hijos (3). El pediatra
debe, tambin, preguntar y discutir acerca de los riesgos de fumar con
sus pacientes de edad escolar y adolescentes.

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La Historia Ambiental Peditrica (HAP)

11. Alimentacin del nio: agua para diluir la leche en polvo, conservacin de
alimentos, lavado de frutas y verduras.

12. Entorno externo al hogar: hasta 10 cuadras a la redonda. Presencia de


antenas, cable de alta tensin, transformadores, basurales a cielo abierto,
residuos patgenos embolsados, quemas, fbricas, industrias.

13. Inmediaciones: fundiciones prximas, lagos o arroyos contaminados, ex-


posiciones agrcolas a plaguicidas, transportes con emanaciones gaseosas,
humos, olores, efluentes lquidos, insectos, roedores, ruido

14. Guarderas: ubicadas, a veces, en las mismas industrias o en hospitales.

15. Escuelas: muchos de los riesgos son similares a los del hogar, pero ade-
ms realizan tareas con marcadores con punta de felpa (hidrocarburos aro-
mticos) o pinturas con base de aceite.(4)

16. Transporte escolar: no estn diseados a la medida de los nios. No tienen


acceso por ambos lados, no tienen cinturones de seguridad individuales.
El traslado a la escuela en bicicleta o moto significa peligro y alto riesgo de
vida. Si se los traslada caminando por las calles las seales de trnsito no
estn hechas a medida de los nios ni les permite protegerse. El traslado a
la escuela en el auto paterno en horas picos de trnsito supone mayor pe-
ligro fsico, mayor contaminacin del aire, mayor nivel de ruido y mayor po-
sibilidad de accidentes.

17. La exposicin solar excesiva e inadecuada debe interrogarse y el pediatra


debe recomendar a los padres cubrir al nio con ropas adecuadas, deter-
minar las horas oportunas para sus actividades evitando la exposicin solar
en horas pico y usar adecuadamente protectores solares.

18. El trabajo de los padres debe siempre ser preguntado. Puede causar dao
a sus hijos porque los contaminantes del lugar de trabajo pueden ser lleva-
dos a su casa en las ropas, zapatos y piel. Se ha detectado intoxicacin
plmbica en hijos de padres que trabajan con bateras (5) o elevedos nive-
les de mercurio en nios cuyos padres tyrabajaban en plantas que fabrica-
ban termmetros de mercurio(6)

19. El trabajo de los adolescentes puede aumentar el riesgo a exposiciones


txicas y lesiones. Las leyes del trabajo deben reglamentar el trabajo de los
menores de 18 aos de edad factores econmicos y psicosociales factores
econmicos y psicosociales factores econmicos y psicosociales, deben
considerar la edad mnima segn el tipo de empleo, el nmero mximo de
horas de trabajo permitido, la prohibicin del trabajo nocturno y de ciertos
tipos de trabajo(7).

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Salud Ambiental Infantil

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2000. AHRQ Publicacin 00-0032.
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(9) Agencia de registro de enfermedades y sustancias txicas. Elaboracin de una historia
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registro de enfermedades y sustancias. 2000 ATSDR.

30
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Nutricin y Salud Ambiental Infantil


Dra. Susana De Grandis l Dr. Andrs Gomila

Introduccin
La alimentacin en etapas tempranas de la vida ha sido relacionada con estados de salud o enfermedad en la edad
adulta. Una nutricin adecuada, en los primeros aos, previene enfermedades en edades mayores. Por otra parte, la
ingestin de alimentos contaminados puede producir diferentes patologas con consecuencias a mediano y largo plazo.
Tanto el tipo de dieta, como los hbitos de higiene, pueden contaminar los alimentos y afectar al nio en distinto
grado, dependiendo de su edad y estado de desarrollo.
Los nios pueden tener diferentes grados de exposicin a sustancias txicas y diferente capacidad metablica de eli-
minarlos del organismo.

Importancia del estado nutricional


en casos de exposicin a contaminantes ambientales
La evaluacin nutricional es prioritaria en las exposi- nerales, etc.) incrementa su toxicidad. Por ejemplo, los
ciones ambientales. Un adecuado estado nutricional, dficits nutricionales de algunos iones, como el Calcio y
es un importante factor protector frente a los diferentes el Hierro, favorecen la absorcin de metales como
contaminantes ambientales. Plomo y Cadmio. Por otro lado, ciertos nutrientes son
En la Argentina, los sitios contaminados se localizan esenciales. Ciertos oligoelementos, como el Selenio,
en comunidades marginadas con altos niveles de po- son fundamentales en los procesos destoxificadores
breza estructural, donde la desnutricin genera un factor frente a radicales libres. Finalmente, la incorporacin de
de riesgo adicional; dado que para algunos agentes qu- ciertos aminocidos resulta prioritaria para la sntesis de
micos, la deficiencia de ciertos nutrientes (vitaminas, mi- molculas como el Glutatin y la Metalotionena.

Vulnerabilidad particular de los nios


a los contaminantes ambientales presentes en su dieta:
En la edad peditrica se presentan situaciones que Lo restringido de su dieta (mayor consumo de
hacen a los nios ms vulnerables a la contaminacin lcteos, frutas y verduras, que en el resto de su
ambiental de origen alimentario: vida).
Mayor consumo de alimentos por kilogramo de Exposicin nica del lactante a la leche materna.
peso corporal. Mayor capacidad de absorcin drmica y de ma-
Mayores requerimientos calricos. cromolculas a nivel intestinal.

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Salud Ambiental Infantil

Vulnerabilidad en los primeros meses de la vida

Los lactantes dependen de los adultos para su los dos aos se puede dar leche materna, con los
alimentacin, por lo que el modo de alimentar los complementos de alimentos nutricional y funcional-
primeros meses de la vida es crucial. mente adecuados.
En el recin nacido y el lactante pequeo, la prin- La leche materna tiene en su composicin facto-
cipal va de exposicin a txicos ocurre a travs de res de proteccin y disminuye la posibilidad de con-
la lactancia, ya sea materna o a partir de frmulas taminacin que tienen las frmulas si el ambiente en
comerciales. Si hay txicos presentes en estos ali- que se las prepara o el agua no son seguros.
mentos, la exposicin es continua y repetida. El tubo Las condiciones de vida de la madre y su estilo
digestivo es particularmente permeable durante los de vida impactan de manera directa sobre el contacto
primeros meses de la vida, con lo cual la absorcin con contaminantes de todo tipo (qumico y microbio-
de dichos txicos se facilita. lgico), pudiendo afectar la composicin de los ali-
La OMS recomienda alimentacin con lactancia mentos que incorpora el nio.
materna exclusiva hasta el sexto mes de vida y hasta

Contaminantes presentes en leche materna

La leche materna puede contener diferentes se generan como subproductos en procesos de com-
contaminantes en relacin directa con la exposicin bustin, en la quema de basura, o incendios involun-
ambiental que ha recibido su madre. As, distintos tarios.
elementos y compuestos: metales, medicamentos, La prohibicin de su uso durante los ltimos 10
plagucidas y otros productos de uso industrial, han 20 aos o ms, de distintos insecticidas organoclo-
ocasionado, por cuestiones toxicocinticas y toxico- rados, se ha acompaado de una disminucin de su
dinmicas, la contaminacin de la leche humana. concentracin en la leche materna. Sin embargo, en
Un grupo particular de contaminantes es el de los la actualidad, somos testigos de la aparicin nuevo
Compuestos Orgnicos Persisitentes (COPs). Estos grupo de contaminantes, como los Bifenilos policro-
compuestos presentan alta liposolubilidad y persis- mados (PBBs), utilizados como retardantes de la
tencia, siendo altamente bioacumulables, por lo que llama y los musks, un grupo de compuestos exten-
se excretan prioritariamente por la leche materna. samente usados en fragancias para distintos produc-
Configuran un riesgo particular de exposicin, gene- tos. Encontrndose concentraciones cada vez ms
rando preocupacin en el mbito acadmico y en la alta de estos contaminantes en leche materna, sin
poblacin general. Algunos son conocidos pesticidas, que se cuente con evidencia clara acerca de sus po-
hoy prohibidos, como el DDT y el Clordano, y varios sibles efectos en la salud.
productos qumicos o productos secundarios indus- En el siguiente cuadro se observa la descripcin
triales, entre ellos los Bifenilos Policlorados (PCBs), de los efectos posibles que algunos qumicos pueden
mientras que las Dibenzo-p-dioxinas (Dioxinas) y los tener sobre la salud del beb que recibe leche de su
Dibenzo-p-furanos (Furanos) y el Hexaclorobenceno madre en ambientes con exposicin a txicos.

Agentes ambientales. Lactancia materna

Agente Signos o Sntomas informados en lactantes


Aflatoxinas Ninguno
Bromuros(laboratorio fotogrfico) Potencial absorcin y transferencia a la leche materna
Cadmio Ninguno reportado
Fluoruros Ninguno reportado
Hexaclorobenzeno Rash drmico, diarrea, vmitos, orina oscura, neurotoxicidad,
muerte
Hexaclorofeno Posible contaminacin de la leche por lavado de los pezones
Plomo Posible neurotoxicidad
Mercurio, metilmercurio Puede afectar el neurodesarrollo
Bifenilos policlorinados y polibromurados Hipotona, facies ammica
Modificado de: American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other Chemicals into Human milk. Pediatrics 2001; 108: 776-789

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Nutricin y Salud Ambiental Infantil

A pesar de lo mencionado, se aconseja fuertemente contaminada (ej: Plomo, Nitratos, etc.), es importante
el amamantamiento por los factores de proteccin de considerando que un nio ingiere unos 150 ml /kg/da,
la leche de madre y no se recomienda el monitoreo sis- de agua. En el caso de la ingestin de Nitratos con ali-
temtico de txicos en leche materna. Las situaciones mentos o agua, la inmadurez de los sistemas enzim-
de exposicin deben ser valoradas en forma individual. ticos para la reduccin de la hemoglobina en nios
La evidencia actual muestra que: pequeos produce Metahemoglobinemia.
Las exposiciones prenatales a qumicos, produ- Las gastroenteritis infecciosas pueden producirse
cen efectos adversos en el nio, cosa que no ocu- en lactantes que consumen frmulas o leche de vaca
rre si la exposicin slo ha ocurrido a travs de la preparada en condiciones de higiene no ptimas (fallas
lactancia materna. en el lavado de manos y esterilizacin de utensilios),
No hay evidencia disponible, hasta la actualidad, ocasionando contaminacin con bacterias intestinales,
de que los contaminantes habituales de la leche protozoarios y distintos virus.
materna produzcan dao. Sin embargo, si la leche Se han informado asimismo contaminacin de fr-
tiene niveles elevados de contaminacin, lo que mulas en polvo con bacterias, principalmente Entero-
puede ocurrir es una reduccin de algunos de los bacter Sakazakii, ya que el procesamiento de las
efectos beneficiosos de la lactancia materna. frmulas en polvo no garantiza esterilidad.
Los efectos estrognicos secundarios a la presen-
En relacin al uso de frmulas para reemplazo de cia de fitoestrgenos en frmulas de soja utilizadas en
la alimentacin natural, se puede mencionar que la lactantes alrgicos a leche de vaca no han podido ser
preparacin de las frmulas con agua potencialmente evidenciados en la actualidad.

Los primeros pasos del nio


En esta edad las caractersticas exploratorias y el h- tes, contaminantes ambientales. Si consumen comida
bito de llevar todo a la boca aumentan el riesgo de in- chatarra la preparacin condiciona contaminacin del
gerir txicos, que antes podan estar fuera de su alimento y si consumen verduras y frutas, toxinas y re-
alcance. La dieta es fuente de txicos: aditivos, coloran- sduos de plaguicidas podran estar presentes.

Edad preescolar y escolar, adolescencia.


Se expande el universo y las posibilidades de con- Los complementos dietarios usados por los adoles-
taminacin. La alimentacin comienza a ser social y centes, recomendados por sus pares o personal de
condicionada por los pares (guarderas, escuelas). gimnasios, no son seguros ya que suelen no tener con-
Cambia el metabolismo por lo que la exposicin vara troles sobre la formulacin y pueden ser inseguros en
en su impacto orgnico. composicin nutricional y presencia de contaminantes.

Conclusiones
La alimentacin natural no debe contraindicarse lactancia. Las frmulas para lactantes no estn exen-
aun en casos de exposicin a txicos ambientales. tas de riesgos durante su fabricacin y su preparacin
En el caso de analizarse la contaminacin de la leche en el hogar. Deben analizarse en forma individual las
materna deben ponerse en consideracin las venta- exposiciones inusualmente altas a un txico que po-
jas de la alimentacin natural antes de suspender la tencialmente pudiera contaminar un alimento.

Recomendaciones
Alimentar al lactante con pecho materno hasta la Reducir la exposicin a txicos que puedan pasar
edad recomendada a la leche materna de las mujeres desde edades
No realizar controles rutinarios de txicos en leche tempranas de la vida.
materna. Consultar fuentes locales sobre plaguicidas usados
No recomendar alimentacin artificial en alimentos y la seguridad de uso cuando van a
Evaluar en el ambiente materno la exposicin du- ser consumidos por nios
rante los primeros meses de vida. Promover los quioscos saludables en los estable-
Consultar los reportes sobre drogas y lactancia ma- cimientos educativos y meriendas preparadas en
terna que se publican cada 4 5 aos casa.

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Salud Ambiental Infantil

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Contaminacin y contaminantes del aire interior


Dra. Laura Beatriz Moreno

Introduccin
Es responsabilidad del mdico y del pediatra en particular estar en condiciones de hacer un diagnstico oportuno
y un tratamiento adecuado de las enfermedades relacionadas a la contaminacin del aire donde viven sus pacientes.
Asimismo, el profesional debera reconocer la importancia de educar a padres y cuidadores de nios a fin de evitar
situaciones de riesgo. Una correcta informacin es, por lo tanto, fundamental para realizar medidas eficaces y para
poder constituirse en agente de cambio para su comunidad.

En relacin al sistema respiratorio, algunas caracte- afectado directamente por fuentes de contaminacin
rsticas propias del nio merecen ser consideradas. propias de la vivienda as como por los hbitos de sus
Cerca del 80% de los alvolos se forman en etapas ocupantes. Entre estos ltimos, se destacan el hbito
postnatales finalizando el proceso hacia los 6-7 aos de fumar, de limpiar con productos qumicos y ventilar
de edad. El crecimiento y maduracin de los pulmones los ambientes y, con mayor prevalencia en poblaciones
y del sistema inmune, por su parte, continan hasta la con escasos recursos, la situacin de hacinamiento.
adolescencia por lo que las injurias respiratorias pro- Esta facilita la diseminacin de infecciones virales y
ducidas en estas primeras etapas de la vida condicio- bacterianas (entre ellas, la tuberculosis). Estudios epi-
nan mayor dao que a edades posteriores. Estas demiolgicos demuestran que la presencia de 3 ms
circunstancias, sumadas a que los lactantes y nios nios menores de 5 aos en una vivienda incrementa
pequeos pasan la mayor parte del tiempo en espa- 2,5 veces el riesgo de morir por neumona (1), a su vez
cios interiores (hogares, escuelas, etc.) hacen que la la asistencia a centros de cuidados infantiles (guarde-
exposicin a contaminantes del ambiente interior ad- ras, etc.), incrementa 12 veces el riesgo de padecer
quiera mayor relevancia en este grupo etreo. neumona (2). Otras variables como el clima, el nivel
La calidad del aire interior puede verse influenciada de desarrollo o la condicin urbana o rural, determinan
por las caractersticas del aire exterior; adems, es situaciones particulares en cada poblacin.

Las fuentes de contaminacin pueden clasificarse en cuatro grupos principales:

1. Combustin de productos (biomasa, carbn, kerosene, gas, tabaco, etc).


2. Productos de procesos biolgicos (plenes, caros, insectos, hongos, virus, bacterias, etc).
3. Compuestos orgnicos voltiles y semi-voltiles (liberados por materiales de construccin, productos
qumicos, etc.).
4. Emanaciones de gases del suelo (Radn).

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Salud Ambiental Infantil

Entre los principales contaminantes del aire in- Los componentes del material particulado y el Di-
terior relacionados con problemas de salud y mala xido de Nitrgeno tienen efectos sobre el sistema res-
calidad de vida podemos enumerar: Monxido de piratorio, aumentando la incidencia y severidad de
Carbono (CO), material particulado (MP), humo Infecciones respiratorias (altas y bajas) y de exacer-
del tabaco y Dixido de Nitrgeno (O2), prove- baciones en nios asmticos.
nientes de la combustin de diferentes productos; El tabaquismo pasivo (inhalacin de humo de se-
hongos y caros, resultado de procesos biolgi- gunda mano) constituye una fuente de contaminacin
cos; compuestos orgnicos voltiles como sol- del aire interior aportando MP, CO y otros componen-
ventes de plaguicidas, pinturas y otros productos tes txicos y carcinognicos.
qumicos; y gases (como el Radn) emanados del Los hongos y caros, por su parte, se relacionan
suelo, entre otros. con cuadros de rinitis alrgica y asma bronquial.
El Monxido de Carbono es un contaminante que A continuacin, se describen las caractersticas de
interfiere con la oxigenacin adecuada de los tejidos los principales contaminantes del aire interior relacio-
,pudiendo ocasionar cuadros de hipoxia con prdida nados con enfermedades, incapacidades o alteracio-
de conocimiento, coma y muerte. nes de la calidad de vida de los nios.

Monxido de Carbono

El Monxido de Carbono (CO) es un gas txico, in- cuelas neurolgicas y psicolgicas a largo plazo. Par-
odoro e incoloro que se forma por la combustin in- ticular vulnerabilidad presenta la etapa prenatal de los
completa de hidrocarburos como gas, Kerosene, etc. nios cuya madre gestante se expone a contaminacin
Las fuentes pueden ser estufas, calefones, braseros, por CO. Sabemos que la Hb fetal tiene mayor afinidad
calderas y hornos en malas condiciones de mante- para constituir CO-Hb, por lo que las consecuencias
nimiento, as como los escapes de automviles en se ven potenciadas en este grupo poblacional.
los garajes. Las viviendas o escuelas cercanas a una
carretera de alto trnsito pueden estar tambin ex- Diagnstico
puestas. El CO es, adems, uno de los componentes Es fundamentalmente clnico, sospechado a partir de
del humo del tabaco (3). los sntomas y el antecedente de exposicin a una
situacin de riesgo. El dosaje de CO-Hb confirma si
ha habido exposicin, pero sus valores no se corre-
Cuadro clnico lacionan estrictamente con la severidad del envene-
La exposicin al CO (por va inhalatoria) reduce la namiento. Los niveles de saturacin de Oxgeno y los
capacidad de la sangre para transportar el Oxgeno, gases en sangre arterial suelen ser normales, aun-
ya que tiene gran afinidad por la Hemoglobina (240- que puede haber acidosis metablica. El rango nor-
270 veces mayor que la del Oxgeno) ocasionando mal de CO-Hb es del 1 al 3% en no fumadores y del
cuadros de hipoxemia. Respirar bajos niveles de CO 3 al 8% en fumadores.
puede causar fatiga, somnolencia. Concentraciones
mayores producen cefaleas, vrtigo, nusea, vmi- Tratamiento
tos, confusin y desorientacin. A niveles muy altos Consiste en la administracin de Oxgeno al 100%, so-
causa prdida de conocimiento y muerte. Se produce porte ventilatorio si es necesario y monitoreo cardaco.
un desplazamiento de la curva de disociacin de la Oxi-
hemoglobina hacia la izquierda, con una disminucin Medidas de prevencin
de la entrega de Oxgeno a los tejidos y la formacin La prevencin primaria de envenenamiento por CO
de Carboxi-hemoglobina (CO-Hb). Se describen se- consiste en limitar la exposicin a fuentes conocidas

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Contaminacin y contaminantes del aire interior

del mismo. La adecuada instalacin y mantenimiento los primeros sntomas, as como la localizacin de la
de cocinas y estufas, y el uso de sensores de emi- fuente generadora del gas txico es fundamental
siones de CO pueden ayudar a reducir la exposicin para el tratamiento del caso en particular y para limi-
a CO. El diagnstico precoz ante la identificacin de tar el riesgo en sus convivientes.

Para evitar la intoxicacin por Monxido de Carbono, la clave es la prevencin,.

Material Particulado
El llamado Material Particulado (MP) consiste en gados por sus madres en mochilas portabebs, se en-
una mezcla compleja de gases y partculas sus- cuentran entre los de mayor riesgo de exposicin.
pendidas en el aire, generalmente producidas como
resultado de la combustin de diferentes fuentes. Cuadro Clnico
Pueden generarse tanto en el ambiente exterior Existe evidencia de que las partculas ms pequeas
como interior. (MP2,5) son las ms dainas para la salud de la po-
Sabemos que las partculas menores a 10 o par- blacin. Su inhalacin produce irritacin de la va
tculas respirables, son las ms nocivas para el sis- area, inflamacin crnica de las mucosas, disminu-
tema respiratorio. Si bien no se cuenta con estndares cin de los mecanismos de defensa del pulmn y au-
para el aire interior, los referidos al exterior pueden ser mento de la incidencia y severidad de las infecciones
utilizados como valores orientadores de referencia (ver respiratorias. Tambin se relaciona con el nacimiento
Aire Exterior). As, por ejemplo, en hogares donde se de nios prematuros y de bajo peso, as como con
usa combustin de biomasa como fuente de energa, exacerbacin de los cuadros asmticos.
los niveles exceden 20 veces los estndares recomen-
dados (1000 g/m3 PM10). (4) Medidas de prevencin
Las fuentes de contaminacin de los hogares varan Asegurar una buena ventilacin de las viviendas y me-
ampliamente en todo el mundo, en diferentes climas y jorar las condiciones de las cocinas podra reducir la
condiciones socioeconmicas. En pases desarrolla- exposicin de los nios al humo. La incorporacin de
dos, luego del humo de tabaco, el gas de las estufas estufas de mayor calidad y la implementacin del gas
ha sido el principal contami- y la electricidad para cocinar pueden ser medidas fun-
nante interior (Monxido de damentales para reducir el impacto de los componen-
Carbono y Dixido de Nitr- tes del MP en la salud de la poblacin. Los cambios
geno), adquiriendo el ma- en los hbitos mediante la concientizacin y educa-
terial particulado mayor cin podran contribuir en ese sentido. El mdico que
impac o t en el ambiente ex- asiste a pacientes con cuadros respiratorios recurren-
terior. La electricidad, por su tes debera interrogar siempre sobre posibles conta-
parte, se ubica en el ms minantes del aire interior generadores de MP (6).
alto nivel en tecnologa de sistemas de cocina y cale-
faccin, con garantas de limpieza, eficiencia y menor
contaminacin (es, por supuesto, ms costosa). En el
otro extremo (pases en desarrollo) se ubican las po-
blaciones donde se utiliza la combustin de biomasa
como fuente de energa (estircol, desechos de pro-
ductos agrcolas, lana, etc), seguida de carbn, Kero-
sene, gas envasado y gas natural.
Aproximadamente la mitad de la poblacin mundial
(3 mil millones de personas) se encuentran en el nivel
ms bajo de la escala y utilizan combustibles slidos
para cubrir sus necesidades de energa. Estos produ-
cen altos niveles de Material Particulado y Monxido
de Carbono (5). Los combustibles generalmente son
quemados a cielo abierto o en estufas rudimentarias
que emiten humo negro. Las nias que ayudan a sus
madres en la cocina y los lactantes, en ocaciones car-

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Salud Ambiental Infantil

Tabaco
La prevalencia de tabaquismo en los pases en Los nios y adolescentes fumadores, como los
desarrollo es mayor en las zonas urbanas que en las adultos, tienen mayor probabilidad de desarrollar en
rurales (30-50% de la poblacin). El humo del tabaco, el futuro cncer de pulmn, enfermedad pulmonar
en cigarrillos, habanos y pipas contiene ms de obstructiva crnica (EPOC) y enfermedades cardio-
3.000 sustancias diferentes. Aporta al fumador, y al vasculares. Los nios que tienen padres que fuman
ambiente, material particulado, CO, Amonio, Nicotina tienen mayores probabilidades de fumar en la edad
y sustancias carcingenas. (7) adulta siendo la adolescencia un perodo de alto
La exposicin al humo del tabaco (exposicin de riesgo para el comienzo.
segunda mano) en el hogar, la escuela o en lugares La literatura mdica describe los efectos del ta-
donde se cuida a nios, condiciona daos en el epi- baquismo materno sobre la nutricin fetal y el naci-
telio respiratorio y disminuye los mecanismos de de- miento de nios de bajo peso, as como alteracin
fensa del pulmn. Altera los mecanismos necesarios de las fibras elsticas de sus pulmones. Los nios
para eliminar agentes infecciosos ocasionando un cuyas madres fumaron durante su embarazo nacen
riesgo aumentado de padecer infecciones virales, de con disminucin en la funcin pulmonar, con vas a-
aumentar su severidad y de padecer complicaciones reas congnitamente ms estrechas y predisposicin
bacterianas. Produce exacerbacin de los sntomas a presentar sibilancias recurrentes en el perodo de
en enfermedades pulmonares crnicas. lactante.

Cuadros clnicos

De los estudios epidemiolgicos observacionales se extraen los siguientes datos:


La neumona y la hospitalizacin por infecciones respiratorias en el primer ao de vida es un 38% ms
frecuente en nios cuyas madres fuman.(8)
Los hijos de madres fumadoras tienen aproximadamente un 70% ms de problemas respiratorios.
La mortalidad infantil fue el 80% ms elevada en nios de mujeres que fumaron durante el embarazo (8)
Los hijos de madres fumadoras tienen casi 5 veces ms riesgo de sufrir Sndrome de Muerte Sbita del
Lactante (8).
Los hijos de padres que fuman sern ms propensos a desarrollar problemas respiratorios, bronquiolitis,
asma y otitis media, y estn en mayor riesgo de tener lesiones relacionadas con accidentes o episodios
causados por fuego.

Medidas de Prevencin hijos. Las leyes de prohibicin de fumar en lugares p-


El mdico general, el obstetra y, en particular, el pe- blicos consiguen cada vez ms ms adeptos, pero
diatra ocupan un lugar privilegiado en la educacin de an se observa una gran resistencia a dejar el hbito
las madres para la concientizacin de que el hbito de en el interior de los hogares y en circuitos privados (9).
fumar es perjudicial para la salud. Nadie como l llega El concepto de Humo de segunda mano permite fun-
a la familia en un momento muy especial de sus vidas, damentar los efectos nocivos que tiene el tabaco en
con la posibilidad de ayudar a modificar sus actitudes fumadores pasivos como un argumento vlido para
en pos de la salud propia pero, sobre todo, la de sus evitar la contaminacin del aire interior.

Los adolescentes representan un blanco


fcil para adquirir el hbito de fumar, por
lo que las medidas de intervencin de pe-
diatras y educadores deberan orientarse
especialmente a esas poblaciones.

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Contaminacin y contaminantes del aire interior

Acaros y hongos

Entre las fuentes contaminantes del aire interior de- (Th1/Th2). De las interacciones entre el husped y los
rivadas de procesos biolgicos se describen los ca- estmulos ambientales resultar un proceso de ma-
ros (presentes en el polvo domstico, plumas de duracin que, en pacientes susceptibles, podra tra-
pjaros, etc) y alergenos especficos (caspa del gato, ducirse en un desbalance de su sistema inmune con
hongos de la humedad, heces de cucarachas, entre el consiguiente cuadro de hiperreactividad bronquial.
otros). Su presencia en el hogar en diferentes con- Del resultado de esta inmunomodulacin podran es-
centraciones constituye un factor de riesgo de enfer- perarse sntomas persistentes de asma en edades
medades (10). posteriores de la vida o, por el contrario, cuadros
transitorios con resolucin entre los 6 o 13 aos de
Cuadros clnicos edad.
Los cuadros alrgicos como la rinitis o la dermatitis La Aspergilosis bronco-pulmonar alrgica, por
han demostrado estrecha relacin con la exposicin otra parte, es un cuadro de hiperreactividad bronquial
a caros y alergenos especficos, por lo que las me- desencadenado por la presencia de un hongo (As-
didas de prevencin y de control ambiental en el pergilus). Algunas micotoxinas se han asociado con
hogar resultan fundamentales para mejorar la calidad enfermedades en humanos (neuropatas, hepatoto-
de vida de los pacientes susceptibles. xicidad, carcinognesis)
Varios agentes ambientales se describen asocia-
dos al incremento de la incidencia de asma infantil. Medidas de prevencin
Si bien existe fuerte evidencia acerca de las exacer- La identificacin de pacientes con riesgo de padecer
baciones de asma ante la presencia de alergenos del enfermedades alrgicas es fundamental para hacer
hogar y agentes virales, su papel en la etiopatogenia posible una actitud preventiva. Los antecedentes ma-
del asma an est siendo revisado. ternos de asma, atopia o alergias especficas condi-
A partir de estudios de cohorte con base pobla- cionan un terreno gentico en el nio que debe ser
cional durante ms de veinte aos de seguimiento, y tenido en cuenta tanto para prevenir sensibilizacio-
de ensayos experimentales en animales, se ha avan- nes alrgicas e intensificar el saneamiento ambiental
zado en el entendimiento de la fisiopatogenia del interior, como para tomar medidas en el manejo te-
asma y del nio sibilante (11). raputico de sus cuadros respiratorios.
As, se reconocen tres elementos fundamentales: Entre las medidas a tener en cuenta se citan:
La predisposicin gentica del husped. Evitar la exposicin a alrgenos en pacientes sus-
La inmadurez del sistema respiratorio e inmune ceptibles.
del nio menor de 5 aos. Limpiar frecuentemente el ambiente con agua (no
La interaccin con factores ambientales (aeroa- usar plumero o escobas en presencia de los
lergenos, partculas irritantes, virus y otros agen- nios)
tes infecciosos). Higienizar los animales domsticos.
Asegurar una adecuada ventilacin evitando la
El sistema inmunolgico del nio requiere un es- presencia de olores.
tmulo fisiolgico natural con antgenos, para modular Controlar el polvo y la humedad de la vivienda.
sus reacciones inflamatorias y el tipo de respuestas Utilizar sistemas de filtracin de aire.

Plagicidas y repelentes
El roco con plaguicidas y repelentes de insectos Algunos de los plaguicidas comnmente utiliza-
en el hogar puede constituirse en un riesgo para los dos en el hogar incluyen piretroides, inhibidores de
nios ya que se concentran cerca del suelo y persis- la colinesterasa (producen neurotoxicidad y alteracio-
ten en alfombras y juguetes. Si bien la modalidad nes del neurodesarrollo), insecticidas (como Hidra-
ms utilizada es por la va del aerosol, la ropa conta- metilnona) y, fundamentalmente, repelentes de
minada con plaguicidas y otros qumicos de los adul- insectos para aplicacin en aerosol, crema o me-
tos que ingresan al hogar tambin puede ser una diante la quema de espirales.
fuente importante de exposicin para los nios. La
quema de espirales contra mosquitos durante 2 horas Cuadros clnicos
puede producir el equivalente en MP2.5 a la quema En general, los efectos sobre la salud de los nios de
de ms de 100 cigarrillos (4). la exposicin a plaguicidas incluyen: envenenamiento

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Salud Ambiental Infantil

agudo relacionado con la ingesta accidental, alergias


(rinitis y tos), y sntomas generales como dolores de
cabeza, nuseas y vmitos.

Medidas de prevencin
Entre las recomendaciones generales para todos los
txicos domsticos, la principal es (mantenerlos fuera
del alcance de los nios. Tambin las mujeres embara-
zadas constituyen una poblacin de riesgo. Las activi-
dades de fumigacin interior deben realizarse con plena
conciencia de sus alcances y de la mayor vulnerabilidad
en los nios. Finalmente, en la consulta peditrica de
control de nio sano, entre las recomendaciones a la la
familia sobre promocin de la salud y prevencin de
accidentes debern incluirse los aspectos particulares
que cada caso requiera.

Qumicos voltiles

Los qumicos voltiles orgnicos varan enorme- tema nervioso central (SNC). Poco se conoce an
mente en sus efectos sobre la salud;. Dependen, ade- sobre los efectos relacionados a los niveles de qu-
ms del nivel y duracin de la exposicin. Los micos orgnicos que se encuentran generalmente en
solventes y agentes de limpieza son fuentes importan- los hogares. Se sabe que muchos compuestos cau-
tes de exposicin. El uso de productos limpiadores que san cncer en animales; algunos son conocidos o
contienen amonaco u otros irritantes de la va area sospechados cancergenos en seres humanos. Tam-
son los ms frecuentes. Otras fuentes de exposiciones bin, han sido referidas quemaduras qumicas.
pueden ser las pinturas, pegamentos y solventes,
agentes custicos, hidrocarburos y blanqueadores. La Medidas de prevencin
mezcla de varios compuestos puede potenciar su Utilizar productos de limpieza para el hogar de
efecto txico (4,13). acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Comprobar la existencia de una adecuada ventila-
Cuadro clnico cin cuando se utilizan este tipo de productos.
Los sntomas inmediatos experimentados despus Desechar de forma segura el producto que no se
de la exposicin a qumicos voltiles pueden incluir utiliza.
irritacin ocular, de nariz y garganta; dolores de ca- Mantener el producto fuera del alcance de los
beza; prdida de la coordinacin; nusea; vrtigo; y nios y animales.
desrdenes visuales. Tambin pueden aparecer tras- No mezclar los productos que se utilizan en el
tornos de la memoria, dao heptico, renal y del sis- hogar sin leer las indicaciones.

Formaldehdo
El Formaldehdo (HCHO), tambin conocido como Cuadro clnico
Formalina, Formol o Aldehdo frmico es uno de los Su proximidad puede causar irritacin en los ojos, sen-
qumicos orgnicos ms importantes utilizado en la sacin de quemazn en garganta, nuseas y dificultad
actualidad en una gran cantidad de actividades y apli- respiratoria en algunas personas expuestas a niveles
caciones. Es un gas incoloro, de olor acre muy pi- superiores de 0,1 partes por milln (ppm). No es de-
cante. Se encuentra en desinfectantes, antispticos, presor del SNC. A altas concentraciones puede pro-
desodorantes, fumigantes, manufactura de plsticos, vocar exacerbaciones en pacientes con asma,
fibras sintticas, resinas, textiles y herbicidas, entre hipersensibilidad con bronco espasmo reversible en
otros. Tambin se desprenden en incendios como pacientes susceptibles y cuadros de edema pulmonar
componentes del humo por combustin de materiales cuando alcanza la va area terminal y los alvolos.
que contienen madera, papel y algodn. Se convierte Se han descrito, adems, cuadros neoplsicos en ani-
en cido frmico que es altamente corrosivo (4). males y en humanos.

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Contaminacin y contaminantes del aire interior

Medidas de prevencin Mantener niveles moderados de temperatura y hu-


Para reducir la exposicin a formaldehdos en el hogar medad
es importante: Asegurar una ventilacin adecuada.
Conocer contenido de Formaldehdo en productos
curadores de la madera, materiales de construc-
cin y muebles.

Radn
El Radn es un gas radiactivo que no tiene color ni una casa entrando por grietas o poros en el suelo y
olor. Proviene de la descomposicin natural del uranio, paredes, o por aperturas en los cimientos, uniones de
un elemento que se encuentra en casi todos los tipos las paredes, del piso; tambin por caeras y tubos.
de suelo, incluso en la roca y el agua. En general, el Las diferencias en la presin del aire entre el inte-
Radn se mueve hacia arriba, a travs del suelo, hasta rior de un edificio y el suelo tambin juegan un papel
alcanzar el aire que respiramos. Los edificios pueden importante en su entrada a las casas. Si la presin de
concentran niveles deRadn en los pisos inferiores. aire de un hogar es mayor que la del suelo, el Radn
Algunas cermicas esmaltadas pueden emitir el gas. permanecer fuera. Sin embargo, si la presin de aire
Produce contaminacin radiactiva (15). de un hogar es inferior que el suelo circundante, que
es por lo general ms comn, la casa lo succionar
Cuadro clnico hacia dentro (16).
El Radn emite partculas sub-atmicas radiactivas
que pueden ser inhaladas y depositadas en los pulmo- Medidas de prevencin
nes. La energa asociada con estas partculas puede Como el Radn viene del suelo, una informacin geo-
alterar el ADN, incrementando el riesgo de cncer pul- lgica del rea puede ayudar a predecir los niveles po-
monar. En los Estados Unidos, la exposicin a gas de tencialmente elevados en el interior de las viviendas.
Radn despus del hbito de fumar, es el segundo fac- En tal caso, implementar medidas en la construccin
tor involucrado en el cncer pulmonar. de las viviendas puede prevenir su ingreso o mante-
Por lo general, al aire libre no representa un peligro nerlo en niveles aceptables para la salud (capa per-
para la salud porque se diluye en el ambiente. Sin em- meable al gas para permitir su libre circulacin debajo
bargo, puede concentrarse hasta niveles peligrosos de la vivenda, cubierta plstica, sellado de aberturas
(mayor a 4 picocuries por litro de aire: pCi/L) dentro de y grietas y extractores de aire elctricos).

Conclusiones
La calidad de aire interior donde residen nios (y La primera accin del mdico que interviene en
mams embarazadas) puede presentar diferentes si- una situacin de riesgo de contaminacin debe estar
tuaciones de riesgo para su salud. El conocimiento dirigida a la identificacin de la fuente y, si es posi-
de las mismas, as como la identificacin de snto- ble, a reducirla o eliminarla. Deber orientar sus ac-
mas y signos particulares en el paciente afectado por ciones para disminuir su concentracin en el
su contaminacin, son fundamentales para imple- ambiente por medio de una apropiada ventilacin.
mentar medias eficaces. Es imprescindible promover el adecuado manteni-
Los nios pasan ms tiempo en el interior de las miento de las cocinas, de la calefaccin y de los sis-
viviendas y sus pulmones an se encuentran en la temas de refrigeracin.
etapa de crecimiento y maduracin, por lo que los con- Finalmente, como se deduce del desarrollo del
taminantes en el ambiente interior son potencialmente texto, afirmamos que para poder concretar medidas
ms peligrosos en este grupo etario. eficaces, capaces de traducirse en una reduccin de
Todas las situaciones de exposicin pueden ser las enfermedades relacionadas con la calidad de aire
modificadas por medio de acciones tendientes a cam- interior de las viviendas, se requiere de un abordaje
biar conductas o hbitos perjudiciales, el acceso a la interdisciplinario y desde todos los sectores: educativo,
educacin y, por supuesto, el mejoramiento de lascon- poltico, cientfico y sanitario.
diciones de la viviendas y los recursos econmicos.

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Salud Ambiental Infantil

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Contaminacin y contaminantes del aire exterior


Dra. Cecilia Mariel Marchetti

Introduccin

El aire contaminado es una mezcla de gases voltiles, partculas en suspensin, bioaerosoles e irritantes. Los po-
tenciales riesgos para la salud que produce dependen de la mezcla de sustancias en un momento determinado y la
concentracin de las mismas. Por otra parte, el momento del da y del ao y las diferentes condiciones climticas la
como la temperatura, humedad y la presin atmosfrica condicionan efectos variables sobre la poblacin expuesta.

El aumento de las afecciones respiratorias en los res para dar lugar al Ozono, el que oscurece la at-
nios se ha relacionado con el incremento de la con- msfera y tie el aire de color pardo rojizo. Reduce
taminacin del aire. la visibilidad, irrita los ojos y el aparato respiratorio y
aumenta la severidad de las exacerbaciones en los
La contaminacin natural del aire es la que pro- pacientes asmticos.
ducen las erupciones volcnicas, los incendios, En reas urbanas de Latinoamrica se registran los
las tormentas de arena y el polen. El fuego, la in- valores ms altos de contaminacin del aire exterior.
dustria y el uso masivo de combustibles fsiles Ejemplo de ello son el Distrito Federal de Mxico, San
como fuente de energa dan lugar a la contamina- Pablo (Brasil) y Santiago de Chile. En Beijing se regis-
cin atmosfrica en sentido estricto (1). tran altos niveles de partculas en suspensin. Entre las
ciudades europeas con mayor ndice de contaminacin
El esmog (en ingls smog, de smoke humo y fog con partculas y SO2 se encuentran Miln y Atenas (3).
niebla) representa una forma de contaminacin at- En Argentina, el 90% de la poblacin general del
mosfrica producida resultante de un largo perodo de pas vive en grandes ncleos urbanos. La calidad del
altas presiones atmosfricas, que producen el estanca- aire en las grandes ciudades no est controlada ade-
miento del aire con sus contaminantes. El esmog sul- cuadamente y no existen estudios que la relacionen
furoso es tambin llamado gris, reductor o industrial. con enfermedades ni con el potencial impacto futuro.
Se produce por la combinacin del xido de Azufre pro- No es posible extrapolar a nuestro medio los resul-
cedente de la combustin del carbn, con el agua de tados de otros pases, poruue la susceptibilidad vara
la atmsfera, formando cido Sulfrico y una gran va- segn las condiciones socioeconmicas y de salud
riedad de partculas slidas en suspensin, con efecto en general de la poblacin (14).
nocivo para la salud.
El esmog fotoqumico es el resultado de la com- Vulnerabilidad particular de los nios. Ellos pasan
binacin de xido Nitroso y COVs (Compuestos Or- ms tiempo en el exterior. Tienen requerimientos me-
gnicos Voltiles) procedentes del escape de los tablicos de Oxgeno superiores en relacin a la talla
vehculos, que reaccionan con las radiaciones sola- corporal, que se ven acentuados durante el ejercicio.

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Salud Ambiental Infantil

Poseen frecuencia y volmenes respiratorios proporcio- tes en aerosol. De 4 a 9 aos, la frecuencia de hipertrofia
nalmente mayores que en el adulto. Asimismo, se mueven adenoidea favorece la respiracin bucal promoviendo una
ms al ras del suelo, inhalando as bioalergenos e irritan- mayor exposicin a partculas de gran tamao (13).

Principales contaminantes del aire y sus efectos sobre la salud


Entre los sntomas agudos de exposicin al aire con- Si bien la ruta principal de exposicin a los conta-
taminado se describen la irritacin de las mucosas minantes del aire exterior es la respiratoria, algunas
(ojos, nariz y garganta), tos, sibilancias y opresin del sustancias dispersas en el aire pueden precipitarse con
pecho. En nios sensibles produce hiperreactividad las lluvias y contaminar los ecosistemas acuticos, pro-
del tracto respiratorio y aumento de los sntomas de duciendo efectos sobre la salud por va digestiva o de
traqueo-bronquitis. contacto. Elementos como el Mercurio, el Plomo y las
Est demostrada la vulnerabilidad del ser hu- Dioxinas constituyen algunos ejemplos de sustancias
mano a los contaminantes atmosfricos desde la que pueden acumularse en animales y vegetales.
etapa embrionaria. Se describe una relacin directa Entre de los Indicadores de la calidad del aire ex-
entre contaminacin ambiental y retraso del creci- terior se cuentan: las concentraciones medias anuales
miento intrauterino, as como con los partos prema- de Material Particulado (PM10-2,5), Dixido de Azufre
turos (8,15). (SO2), Dixido de Nitrgeno (NO2) y Ozono O3 (5,6,13)

Material Particulado (MP)


Las partculas en suspensin son molculas slidas, res y son captadas por los macrfagos, lo que desen-
lquidas, orgnicas o inorgnicas, que permanecen sus- cadena una reaccin inflamatoria local, liberndose mo-
pendidas en el aire por horas o das. El aire suele con- lculas reactivas del Oxgeno y Citoquinas.
tener partculas de hasta 10 m,que impactan Algunas partculas de MP10 son cidas, por contener
directamente en la mucosa nasal; sin embargo, hay que cido Sulfrico o cido Ntrico, y producen una desre-
tener presente que los nios frecuentemente respiran- gulacin del pH del epitelio respiratorio de nios con
por la boca. El MP entre 2,5-10 m (o partculas grue- exacerbaciones de asma.
sas) es producido por por polvos de rocas, tierra y Los nios menores a 2 aos son ms susceptibles
minera. El MP menor a 2,5 m (o partculas finas), es a los efectos de MP10. (4,10). Existen evidencias de la
producido por los motores de los vehculos, las centra- relacin entre el retraso del crecimiento intrauterino y la
les elctricas, las industrias, la combustin de carbn, exposicin durante el primer mes de embarazo a MP2,5
el fuego de lea o de biomasa y la quema de tabaco. (8). En Taiwn se a registrado un incremento de cinco
Forma los humos negros. veces en la Muerte Sbita de Lactantes en relacin con
El Material Particulado respirable es muy nocivo la contaminacin por MP10 (3). Algunos autores, por su
para el sistema respiratorio (16). parte, sealan que la exposicin prolongada a MP10
Los mecanismos fisiopatolgicos de las PM10 y PM 2,5 puede afectar el crecimiento y la funcin pulmonar in-
dependen de sus constituyentes qumicos, el pH y la fantil, como reduccin del ndice de flujo espiratorio
concentracin, todo lo cual vara de un da a otro. Las mximo, alteracin de la inmunidad pulmonar y exa-
partculas atmosfricas llegan a los alvolos pulmona- cerbaciones del asma. Tambin se ha demostrado la
relacin entre la exposicin a la contaminacin por tr-
fico vehicular y el aumento en la incidencia de otitis
media aguda en nios menores de 2 aos (2).
Las partculas provocan daos a nivel pulmonar
con repercusin sistmica, como alteraciones de la
coagulacin y alteraciones del ritmo cardaco (11).
Se han establecido niveles estndares de seguri-
dad para el aire exterior.

La OMS propone como lmite de seguridad de


MP10 y MP2,5 los valores medios de 50 m/m3 y,
de 15 m/m3, respectivamente durante un periodo
anual. El percentilo 99 para 24 horas es de 150
m de MP10.

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Contaminacin y contaminantes del aire exterior

Ozono (O3)
El Ozono de la estratsfera es el que forma la capa pul(Vonar postnatal. Reduce el VEF1 (Volumen Espi-
de Ozono y filtra las radiaciones ultravioletas del sol. ratorio Forzado por segundo) y la capacidad vital for-
La presencia de Ozono troposfrico es indeseable. zada a concentraciones de 0,15 ppm durante dos
El Ozono es un contaminante oxidante de origen horas con altos niveles de ejercicio intermitente.
fotoqumico que se produce por efecto de la radiacin El Ozono induce una respuesta inflamatoria aguda
solar. Niveles elevados de otros contaminantes como en las vas respiratorias de las personas. Cuando existe
xido de Nitrgeno e hidrocarburos incrementan los una concentracin de Ozono de entre 0,1 y 0,2 ppm
niveles de Ozono cuando la radiacin solar es mayor. aparece irritacin ocular; cuando est entre 0,2 y 0,5
Por eso los valores ms elevados se producen durante ppm disminuye la agudeza visual; y entre 0,3 y 1 ppm
las tardes en primavera o verano, y en zonas rurales (9). aparece tos, sensacin de fatiga e hiperreactividad
bronquial. Las concentraciones altas de Ozono (niveles
La OMS recomienda, para ambientes saludables, mayores a 180 ng/m3 hora) se han asociado a aumento
mantener valores, para 8 horas, de 120 ng/m3 (1). de consultas de emergencia por afecciones respirato-
rias, principalmente en nios menores de 5 aos (7,10).
En nuestro pas se recomienda que los valores no A largo plazo, impide el desarrollo pulmonar en indivi-
superen 0,12 ppm en 1 hora y 0,08 ppm para 8 horas duos sanos y contribuye a remodelar las vas areas
(5). La exposicin al Ozono reduce el desarrollo en individuos con enfermedad inflamatoria previa.

Monxido de Carbono (CO)


El Monxido de Carbono es un gas producto de la
quema de combustibles fsiles o de la combustin
incompleta del Carbono. Se acumula en zonas con
alto trnsito vehicular y densamente pobladas. En
nuestro pas se han legislado como aceptables con-
centraciones atmosfricas de 9 ppm en 8 horas y 35
ppm en 1 hora (14).
Las caractersticas clnicas de la intoxicacin auda
por CO sern expuestas en el captulo sobre Conta-
minantes del aire interior.

Compuestos azufrados
El Dixido de Azufre (SO2) es un gas incoloro y pi- fineras de la industria qumica y desechos cloacales.
cante. Proviene de fuentes fijas de combustin de Las naftas argentinas son poco azufradas, por lo que
combustibles fsiles, plantas generadoras de electri- en nuestro medio los compuestos azufrados contami-
cidad a base de carbn, refineras de petrleo, manu- nantes provienen, en general, de fuentes fijas.
facturas de papel e instalaciones de produccin de La exposicin al cido Sulfrico produce un incre-
coque siderrgico. El Dixido de Azufren al ponerse mento de la resistencia de las vas areas, adems
en contacto con el aguan forma cido Sulfrico (6). El de ser irritante de las mucosas conjuntival y respira-
Acido Sulfrico es un gas incoloro que provine de re- toria (12-14).

xidos de Nitrgeno
Se producen por la combustin de fsiles, al quemar funcin pulmonar y aumenta la hiperactividad de la va
el carbn y el petrleo. Los componentes nitrogenados area. El aumento de NO2 en el aire se ha asociado a
se oxidan formando Monxido y Dixido de Nitrgeno. un aumento de las consultas de emergencia por acci-
El Dixido de Nitrgeno (NO2) es un gas marrn dentes cardiovasculares e infarto agudo de miocardio
rojizo. En las urbes soleadas es el principal precursor en adultos (12-14).
de la generacin fotoqumica del Ozono (14).
Cuando es inhalado, penetra hasta las vas areas El valor aceptable de NO2 en la atmsfera es de
ms pequeas alterando la pared bronquial, el barrido 0,53 ppm como promedio anual (5-6).
de las cilias y la funcin de los macrfagos. Reduce la

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Salud Ambiental Infantil

Conclusiones
Los contaminantes del aire exterior representan una
compleja mezcla de sustancias que difieren segn el
lugar, la hora del da, el perodo del ao, la densidad
poblacional, la presencia de industrias y el nivel so-
cioeconmico de la comunidad, entre otros factores.
Existen evidencias acerca de las repercusiones en
la salud de las personas ocasionadas por la contami-
nacin del aire exterior, originando inflamacin y des-
arrollando hiperreactividad de las vas respiratorias.

Recomendaciones

Es necesario que un mdico en formacin tenga presente que la vigilancia de la salud del aire exterior
es parte de sus responsabilidades, pues determinar la calidad de vida de los individuos de la comuni-
dad que asiste.
Para disminuir la contaminacin ambiental en nuestro medio sera recomendable:
Mejorar el transporte pblico de pasajeros para diminuir el uso de vehculos particulares.
Adecuacin tecnolgica para el uso de de combustibles menos contaminantes.
Evitar la congestin vehicular.
Actualizar las normas sobre los estndares de emisin de contaminantes.
Controlar el manejo e instalacin de incineradores y fbricas en urbes.
Aconsejar que las prcticas deportivas se realicen en las primeras horas de la maana.
Crear campaas de educacin ambiental e informar sobre las consecuencias de la contaminacin del
aire sobre la salud.
Exigir el monitoreo de la calidad del aire en las ciudades.

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Contaminacin y contaminantes del aire exterior

Bibliografa:
1. Aranguez Emiliano, Ordoez Jos Maria, Serrano Javier, Aragons Nuria, Fernndez Pa-
tier Rosalia, Gandarilla Ana y Galn Iaki. Contaminantes atmosfricos y su vigilancia.
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2. Broker Michael, Gehring Whike, Brune Knef Bert, de Jomgste Johan, Genitse Jonit, Re-
vers Maroeska, Wihmam Heinz-Erich, Wijgo Alet and Heinrich Jachim. Traffic-Related Air
Pollution and Otitis Media. Enviromental Health Perspectives. Volume114/Number 9/Sep-
tember 2006.
3. Burrillo Jos, Ballester Diez Ferran, Medina Sylvia y Daponte Colina Arturo. Revisin de
trabajos originales que analizan el impacto de la contaminacin atmosfrica sobre la
mortalidad 1999-1998. Rev. Esp. Salud Pblica Vol73 n2 Madrid Mar/Apr1999
4. Cherni Judith. La globalizacin de la insalubridad y la contaminacin del aire urbano.
Eure (Santiago) vol27 n81. santiago sep. 2001 (Pnnt ISSn 0250-7161)
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BOCBA 2000- www.cedam.gov.ar/lesgilacin/ambente/contaminacin/index2a.html.
6. Comitee on Environmental Health American Academy of Pediatrics. Ir: Etzel RA, ed. Air
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7. Elpede Gonzalo, Vecino Toms. Impacto de la alarma de contaminacin ambiental por
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drid Aug 2001.
8. Espulgues Ana, Fernndez Patier Rosalia, Aguirre Irma, Iiguez Carmen. Exposicin a
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colo de investigacin con el proyecto INMA (Infancia y Medio Ambiente). Gac. Sanit
Vol.21 n2. Barcelona Mar-Apr 2007.
9. Ferran Ballester. Contaminacin atmosfrica, cambios climticos y salud. Rev. Esp. Salud
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10. Hernndez Cordero Rebeca, Barroza Villarroel Albina, Ramirez Aguilar Mariana, Morena
Macias Hortensia, Millar Paul, Carabajal Arroyo Luz Aurora, Romieu Isabella. Morbilidad
infantil por causas respiratorias y su relacin con la contaminacin atmosfrica en la ciu-
dad de Juarez, Chihuaha, Mxico. Salud Pblica de Mxico/ Vol49,n1, enero-febrero de
2007.
11. Jordi Sunyer. El estudio ECAM sobre los efectos de la contaminacin atmosfrica. Rev.
Esp. Salud Pblica vol73.12. Madrid Mar./Apr.1999. Print ISSN1135-5727.
12. Salort Mara Rosa. Efectos sobre la salud de la contaminacin por particulado atmosf-
rico: Revisin bibliogrfica. www.cepis.ops.oms.org
13. Teague Gerald y Bayer Charlene. Contaminacin ambiental en exteriores. El asma y otros
problemas. Clnicas Peditricas de Norteamrica. Vol 5/2001. pg 1205-1222.
14. Tolcachier Alberto Jorge. Contaminacin del aire en reas urbanas. Medicina Ambiental.
htpp/www.librovirtualintramd.net
15. Vargas Marcos Francisco. La contaminacin ambiental como factor determinante de
salud. Rev. Esp. Salud Pblica VOl.79.n2 Madrid Mar-Apr.2205
16. Zamorano Alejandro, Mrquez Sonia, Aranguiz Juan, Burdegel Paulo, Snchez Ignacio.
Relacin entre bronquitis aguda con factores climticos y contaminacin ambiental Rev.
Med. Chile. Vol131 n10. Santiago Oct-2003

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Contaminacin y contaminantes del suelo


Dr. Ricardo A. Fernndez

El suelo puede definirse como la capa superior de la corteza terrestre situada entre el lecho rocoso y la superficie.
Est compuesto por partculas minerales, materia orgnica, agua, aire y organismos vivos. Constituye la interfaz entre
la tierra (gesfera), el aire (atmsfera) y el agua (hidrosfera), lo que le confiere la capacidad de desempear tanto
funciones naturales como de uso.

Segn el uso que ha de darse al suelo, hablamos Con el objeto de aumentar el rea cultivable para
de suelo de uso residencial, de uso agrario y de uso laproduccin de granos, en nuestro pas se ha dado
industrial, existiendo normativas que definen una un fenmeno de agriculturizacin del suelo, a partir
serie de niveles de referencia o gua, que se corres- de una mayor utilizacin de zonas marginales previa-
ponden con valores indicativos de evaluacin, debajo mente ganaderas, as como una importante tala de
de los cuales es posible afirmar que el suelo no se bosques nativos. Este fenmeno ha ocasionado un
encuentra contaminado y, por lo tanto, el riesgo se serio impacto sobre la biodiversidad y las explotaciones
puede considerar nulo o despreciable. En nuestro pas econmicas de otro tipo. Se estima un aumento de la
la Ley Nacional de Residuos Peligrosos N 24051 (1) y superficie cultivada de ms de 7 millones de hectreas,
su Decreto Reglamentario N 831/93 (2), fijan los ni- en menos de10 aos (Secretara de Agricultura, Ga-
veles gua correspondientes a los distintos compues- nadera, Pesca y Alimentacin de la Nacin) (3)
tos contaminantes considerados como residuos Esa agriculturizacin del suelo ha producido pro-
peligrosos para cada tipo de suelo. fundos cambios en los ecosistemas regionales, ha-
ciendo que se alteren los lmites de las distintas
Se define como suelo contaminado a aqul que regiones geogrficas; generando dudas acerca del
presenta una alteracin qumica o biolgica in- proceso y su repercusin futura sobre la sustentabili-
compatible con sus funciones, debido a que su- dad del recurso suelo.
pone un riesgo inaceptable para la salud pblica El estudio histrico del suelo debera ser uno de
o del medio ambiente. los elementos fundamentales en la planificacin del
desarrollo urbano de una comunidad. En muchas
Las causas que pueden llevar a la contaminacin ocasiones los antecedentes histricos del uso del
del suelo, pueden ser naturales o fruto de distintas ac- suelo, como el uso previo en actividades agrcolas,
ciones antrpicas (deposicin de residuos, vertidos o genera contaminacin con distintos productos agro-
derrames accidentales a partir de procesos industriales, qumicos que pueden persistir aun muchos aos
deposicin atmosfrica, aplicacin de agroqumicos en despus de su aplicacin. Tal es el caso de suelos
la agricultura, etc.), sin olvidar la degradacin del suelo contaminados con DDT y otros compuestos orgni-
ocasionada por falta de un desarrollo sustentable. cos, los cuales pueden tener una vida media que,

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Salud Ambiental Infantil

segn las caractersticas del suelo, puede alcanzar


varias dcadas (4).
En la evaluacin del suelo se debe considerar
una serie de parmetros como la composicin, la po-
rosidad, la permeabilidad, la capacidad de intercam-
bio y la cobertura vegetal, los niveles basales de
metales, los compuestos orgnicos y el pH. Por otra
parte, las propiedades del contaminante son funda-
mentales para evaluar el riesgo de una probable con-
taminacin; stas son: la volatilidad, la persistencia,
la solubilidad, la capacidad de degradarse, etc. Estas,
al interactuar con el suelo, han de determinar su vida
media, su biodisponibilidad y, en consecuencia, el
comportamiento ambiental de dicha partcula, esto
es, la capacidad de migrar y contaminar otros me-
dioambientes (contaminacin del aire o de acuferos
superficiales o profundos).

Tipos de contaminantes

Existen tres tipos posibles de contaminantes:


Compuestos inorgnicos (metales y minerales no metlicos) (5)
Contaminantes biolgicos (microorganismos) (6).
Compuestos orgnicos (voltiles y no voltiles o persistentes)

Una de las actividades industriales que ms enfermedades a partir de la interaccin que desarro-
compromete la calidad del suelo es la industria mi- llan con el suelo (6).
nera. Como resultado de la misma, se producen se- Algunos contaminantes que consideramos rele-
rias alteraciones biogeoqumicas, con acumulacin vantes como los metales, los Contaminantes Orgni-
de microelementos que afectan la biota, alterando la cos Persistentes (COPs) y los plaguicidas, entre otros,
biodiversidad y su actividad en los suelos, e inhi- as como sus efectos en salud, han de desarrollarse
biendo los mecanismos de biodegradacin (7). Por en otros captulos del presente manual.
otra parte, el acmulo de escombros afecta negati-
vamente la cobertura vegetal del mismo. Ocasio-
nando cambios en su comportamiento ambiental
con disminucin de nutrientes, dificultad de enrai-
zamiento, baja capacidad de intercambio y de reten-
cin de agua, y presencia de compuestos txicos
en concentraciones que generan riesgos para la co-
munidad.
Dentro del grupo de contaminantes biolgicos, la
contaminacin con huevos de distintas geohelmintia-
sis (Ascaridiasis, Trichuriasis, Toxocariasis, etc.) repre-
senta una situacin frecuente en nuestro medio. Los
nios poseen una particular suceptibilidad para estas

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Contaminacin y contaminantes del suelo

Bibliografa:
1. Ley Nacional de Residuos Peligrosos 24051 sancionada el 17 de diciembre de 1991. Dis-
ponible en lnea: http://www.ingenieroambiental.com/?pagina=993. accedido el 03/1/07.
2. Reglamentacin de la Ley de Residuos Peligrosos N 24.051. Decreto 831/93. Regla-
mentacin de la Ley N 24.051.Publicacin B.O.: 3/5/93. Disponible en lnea: http://www.in-
genieroambiental.com/leyes/decreto831.htm. accedido el 03/11/07
3. Informe sobre estimaciones agrcolas. Disponible en lnea http://www.sagpya.mecon.gov.ar/
accedido el 02/11/07
4. Felsot AS, Racke KD, Hamilton DJ. Disposal and degradation of pesticide waste. Rev
Environ Contam Toxicol. 2003;177:123-200.
5. de Vries W, Rmkens PF, Schtze G.Critical soil concentrations of Cadmium, Lead, and
Mercury in view of health effects on humans and animals. Rev Environ Contam Toxicol.
2007;191:91-130.
6. Macpherson CN. Human behaviour and the epidemiology of parasitic zoonoses. Int J
Parasitol. 2005 Oct;35(11-12):1319-31.
7. Puga, Soraya ; Sosa, Manuel ; Lebgue, Toutcha ; Quintana, Cesar ; Campos, Alfredo. Con-
taminacin por metales pesados en suelo provocada por la industria minera Ecologa
Aplicada. Publication Date: 01-DEC-06

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Contaminacin y contaminantes del agua


Dra. Nilda Gait l Biol. Marcelo Pierotto

Introduccin

Desde siempre, las civilizaciones se han organizado y desarrollado geopolticamente teniendo como principal re-
ferente la cantidad y el acceso a las fuentes de agua. sta ha sido reconocida como un recurso esencial para la su-
pervivencia. Hoy se sabe que no es un recurso ilimitado y que el agua dulce disponible en nuestro planeta representa
apenas un 2,5% del total, por lo que la proteccin de las fuentes de agua es un tema de preocupacin a escala mundial.

El desarrollo tecnolgico y cientfico durante los calculado que la produccin de aguas residuales
siglos XIX, XX y lo que va del XXI, sumado a un en el mundoes de 1500 km3.
crecimiento de las poblaciones humanas, ha tra- El efecto preciso del cambio climtico sobre los
do consecuencias negativas sobre los sistemas recursos hdricos es todava incierto, pero estimacio-
ecolgicos. Se han producido, as, fenmenos glo- nes recientes sugieren que este fenmeno ser res-
bales relacionados principalmente con el cambio
climtico, el efecto invernadero, la destruccin de
la capa de Ozono y lluvia cida, a los que se
suman los efectos antrpicos (producidos por la
actividad humana). Estos fenmenos han impac-
tado sobre los recursos naturales, entre ellos el
agua. La alteracin negativa de su calidad y can-
tidad supone importantes perjuicios sobre la vida
del ser humano, representando un riesgo para
todos los seres vivos.
La contaminacin y el cambio climtico son los
procesos que afectan principalmente la cantidad
y calidad del agua disponible por el hombre. La
disponibilidad de agua dulce se ve reducida por la
contaminacin. Se estima que a nivel mundial son
arrojados diariamente al medio ambiente unos 2
millones de toneladas de desechos, que tienen
como destinos el agua. En ellos estn incluidos
los efluentes industriales y qumicos, los efluentes
domsticos, los fertilizantes y los pesticidas. Se ha

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Salud Ambiental Infantil

ponsable de alrededor de un 20% del incremento de


la escasez global del agua. Entre los efectos espe-
rados podemos mencionar alteraciones en los ciclos
hidrolgicos propios de cada regin (provocando se-
quas o inundaciones), salinizacin y cambios en la
temperatura del agua ocenica (con desequilibrios
ecolgicos en las especies).

Es imprescindible, por lo tanto, que se tome con-


ciencia acerca del valor socio-ambiental que
tiene el agua. Deben promoverse actividades de
educacin y creacion de conciencia, y la adminis-
tracin responsable de este recurso natural, invo-
lucrando a todos los sectores de la sociedad.

Desde esta perspectiva, el papel que debe desem-


pear el mdico tiene que ver con la proteccin de la
poblacin ms vulnerable: el ser humano en las pri-
meras etapas de vida.

Agua y enfermedades
El cambio climtico, como decamos, afecta la distri- Plomo entre otros. Los contaminantes orgnicos,
bucin y calidad de las aguas superficiales y subterr- por su parte, incluyen qumicos voltiles como los hi-
neas incrementado la incidencia de enfermedades, drocarburos y plaguicidas (organoclorados y fosfora-
especialmente en pocas de inundaciones o sequa. Por dos). Tambin pueden encontrarse en el agua
otra parte se van ampliando las reas de distribucin compuestos radiactivos como el radn.
geogrfica de algunos vectores lo que se traduce en un El Arsnico: es un elemento cada vez ms iden-
aumento de las enfermedades por ellos transmitidas. tificado especialmente en aguas de pozo provenien-
tes de suelos con alto contenido del mismo elemento,
Enfermedades de transmisin hdrica que es movilizado hacia las aguas subterrneas. La
Son aqullas en las que el agua es vehculo de los exposicin digestiva crnica por ingesta a travs del
agentes infecciosos. Microorganismos patgenos agua se asocia a una gran diversidad de efectos ad-
como bacterias, virus, protozoos y, en ocasiones, hel- versos, entre ellos el cncer.
mintos (lombrices) llegan al agua a travs de las ex- El Plomo: la contaminacin ambiental por Plomo
cretas de personas o animales infectados. constituye un problema sanitario mundial, ya que tiene
A nivel mundial, el 80% de las enfermedades in- gran ubicuidad ambiental y puede provocar efectos
fecciosas y parasitarias gastrointestinales y una ter- adversos en todos los sistemas orgnicos corporales.
cera parte de las defunciones causadas por stas se El Plomo es un txico de carcter acumulativo. Su re-
deben al uso y consumo de agua insalubre o por falta levancia no se relaciona solamente con la absorcin
de saneamiento. La Organizacin Mundial de la Salud de una dosis txica, sino con la acumulacin de dosis
(OMS) estima que la morbilidad y mortalidad deriva- no txicas ingeridas separadamente. Este elemento
das de las enfermedades ms graves asociadas con se fija en el esqueleto, donde se encuentra en estre-
el agua se reducira hasta en un 80% si se garanti- cha relacin con el metabolismo del Calcio.
zara el acceso al agua potable y a una adecuada ca- El Radn: es un gas radiactivo que proviene de
nalizacin. la descomposicin natural del Uranio. Es un ele-
mento que se encuentra en casi todos los suelos; se
Enfermedades de origen hdrico introduce en la vivienda a travs de los materiales de
Son aquellas causadas por determinadas sustancias construccin o del agua, contaminando el aire que
qumicas (orgnicas o inorgnicas) presentes en el respiramos.
agua, en concentraciones superiores a las especifica- Nitratos y Metahemoglobinemia: Los Nitratos
das en las Normas de Consumo. Estas sustancias aparecen en el suelo y en las aguas superficiales y
pueden estar naturalmente presentes o provenir de subterrneas por la descomposicin de materiales or-
contaminacin. gnicos (protenas vegetales, animales y excretas).
Entre los contaminantes inorgnicos podemos Las bacterias pueden aprovechar este material nitro-
mencionar el Arsnico, el Cadmio, los Nitratos, y el genado para realizar ciclos de nitrificacin-desnitrifi-

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Contaminacin y contaminantes del agua.

cacin, formando diferentes compuestos como Amo- en Nitritos. Por otra parte, el mayor porcentaje de He-
nio, Nitritos y Nitratos. El hombre aporta Nitratos al moglobina fetal, con una mayor afinidad por los Nitra-
medio ambiente a travs de fertilizantes, detergentes tos, ocasiona que se oxiden a Nitritos, formando
y descarga de efluentes cloacales e industriales. Metahemoglobinemia. Este fenmeno disminuye el
La principal preocupacin para la salud deriva de transporte de Oxigeno, llevando a asfixia y cianosis.
la presencia de Nitratos en alimentos y en agua pota- Los principales signos y sntomas en el nio depen-
ble, provocando efectos txicos por la formacin en- den de los porcentajes de Metahemoglobinemia: cia-
dgena de N-nitrocompuestos (efectos cancergenos, nosis, vrtigos, cefaleas, polipneas, taquicardia,
teratognicos y mutagnicos). De acuerdo con los astenia, alteracin de la conciencia, trastornos neuro-
enunciados de la OMS, los niveles permitidos de ni- lgicos y muerte.
tratos en el agua de bebida incluyen de 30 a 50 mg/l. Compuestos Orgnicos Persistentes (COPSs)
La ingestin de Nitratos en los nios asume carac- Son los compuestos qumicos ms problemticos
tersticas particulares en los primeros meses de vida. para los ecosistemas. Se caracterizan por su toxici-
La escasa produccin de cidos por el estmago fa- dad, persistencia ambiental, bioacumulacin y trans-
vorece el asentamiento de bacterias en el tramo su- porte a larga distancia. Entre ellos podemos citar el
perior del intestino delgado transformando los Nitratos DDT y sus metabolitos, Dioxinas y Furanos.

Conclusiones
No toda el agua que hay en nuestros ecosistemas
puede ser bebida sin riesgo de comprometer la
salud. Antes de consumirla, el agua de ros, lagos y
otras fuentes debe ser potabilizada. Esto significa
que debe pasar al menos por un proceso de filtrado
y desinfeccin. Mediante este mtodo se pueden eli-
minar elementos indeseables como partculas de s-
lidos inorgnicos, orgnicos y microorganismos.

Agua potable es aqulla que puede beberse sin


peligro, pues no provoca dao para la salud.

Recomendaciones

Generar mecanismos para evitar el consumo de agua sin potabilizar.


Proponer la implementacin de controles de la calidad de agua.
Fomentar la utilizacin racional del recurso.

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Salud Ambiental Infantil

Bibliografa:
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Contaminacin sonora
Efectos del ruido ambiental en la salud infantil
Lic. Mnica L. Brizuela

Introduccin

Desde sus comienzos, las grandes formaciones ur-


banas han arrastrado consigo variados elementos
El ruido es una seal que no tiene una frecuencia
contaminantes; entre ellos el ruido. La contamina-
central, proviene de variadas fuentes y produce
cin, entendida como la acumulacin de los residuos
un efecto de enmascaramiento de aquellas sea-
producidos por los humanos, los afecta directamente
les que traen informacin til para la persona. Es
convirtindose en su propio predador. Por eso, es in-
un riesgo moderno para todas las personas y en
dispensable tomar conciencia sobre sus efectosy ge-
especial para los nios. Produce efectos nocivos
nerar estrategias para encontrar soluciones de manera
en el cuerpo, en las relaciones interpersonales y
mancomunada desde los diferentes sectores sociales.
en las comunicaciones en general.
Nos centraremos en la contaminacin sonora, de-
finida como la acumulacin de ruidos diversos.

Algunas nociones bsicas de ruido ambiental


Se define el ruido ambiental como el sonido en- El universo ecolgico incide desde la gestacin, du-
volvente asociado con un ambiente acstico deter- rante las etapas evolutivas de crecimiento en las cuales
minado, habitualmente compuesto por sonidos de se desarrollan todas las capacidades. En ese universo
muchas fuentes, prximas y lejanas, donde ningn todas las experiencias inciden junto a con los agentes,
sonido concreto es dominante (Harris, Ciryl). fsicos, qumicos, emocionales, y ambientales.
El odo humano percibe las frecuencias que van de
20 a 20.000 Hz. y detecta presiones sonoras, cuya di- Los efectos del ruido ambiental sobre la salud
mensin es el pascal. Cuando se habla de nivel de pre- Muchos de ellos pueden impactar sobre la fisiologa
sin sonora, se hace referencia a decibeles dB lineales; del ser humano, alterando el sueo, el ritmo de las co-
mientras que, cuando se habla de nivel sonoro, a dB rrientes bioelctricas, las funciones gstricas, la secre-
compensados, (dBA). Estos representan la cantidad de cin de hormonas, la comunicacin, la coordinacin de
energa sonora que absorbe un sujeto que esta expuesto las funciones cognitivas y de aprendizaje; produciendo
a un ruido cualquiera. As, la audicin a travs del odo traumatismos del rgano de la audicin y aumento de
es una va de entrada de informacin general que con- presin arterial y vasoconstriccin, entre otros efectos.
juntamente con otros sentidos (el visual, el gusto, el olfato, Tanto las organizaciones mundiales como los pro-
y el sistema orgnico funcional constituyen las bases fesionales de la Salud ocupados en la lucha perma-
del aprendizaje de una persona desde su nacimiento. nente por lograr un bienestar integral de los seres

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Salud Ambiental Infantil

humanos, se encuentran dedicados a estudiar y abor- Rico: Incidencia del ruido en la eficiencia gltica de
dar las diferentes fuentes de contaminacin a las que los nios de 6 a 8 aos de edad Tesis de Trabajo
est expuesto el ser humano. Final Lic. en Fonoaudiologa - 2005, UNC)
As, diferentes disciplinas han abordado el ruido, En consecuencia, resulta imprescindible remarcar
como un factor contaminante presente en los diversos que el profesional de la salud, en todas las especiali-
mbitos de la actividad humana.Como ejemplo de dades que se vinculan a la prctica asistencial con
ello, la Academia Americana de Pediatra recomienda nios, debe conocer los factores agresivos a la salud y
que en las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal sus incidencias, para poder prevenirlos, controlarlos y
se registren valores limites de 55 dBA durante el da considerarlos durante la intervencin asistencial, edu-
y 35 dBA para la noche. En consecuencia, los ruidos cacional y preventiva.
que superen los 45 dBA dentro de las incubadoras
deben considerarse preocupantes (Piassi, 2003).
Estudios realizados en Terapias Intensivas Neona-
tales revelan que la alarma de una incubadora llega a
85 Db (Raman, 1997). En Brasil, Lima y colaboradores
(2003) destacan que las incubadoras sobrepasan los
60 db que establece la norma.
En la ciudad de Crdoba, por ejemplo, una investi-
gacin mostr que los nios que concurren a un esta-
blecimiento escolar instalado en el microcentro, estn
expuestos a 77,21 dB dentro de un aula poblada y a
83,88 dB en un recreo a patio cerrado (Crenna, Grasso,

Impacto sobre la fisiologa


Los efectos posteriores a la exposicin de ruido con- La bibliografa describe los efectos derivados de la
tinuo son adversos a la salud ya que pueden perturbar disminucin en la secrecin de la hormona del creci-
el sueo. Durante el da, el electroencefalograma de la miento a nivel hipofisiario y de la secrecin abundante
actividad espontnea inducida por el ruido refleja vigilia de Catecolamina por parte de las clulas suprarrenales.
tensa y fatiga intensificada. Por lo que el descanso es En cuanto a las alteraciones electrolticas existe cons-
requisito para el funcionamiento fisiolgico y, en conse- tancia slo de la retencin de Sodio, que puede dar
cuencia, el cognitivo. Tambin se activan los sistemas lugar a trastornos del equilibrio hidrosalino y, por lo
autnomos y hormonales, llevando a cambios tempo- tanto, a la disminucin de la diuresis, con sus efectos
rales como el aumento de la tensin arterial y la vaso- colaterales en algunas personas de riesgo cardaco.
constriccin. Individuos susceptibles a la exposicin al En el aparato auditivo, Gravendel y Plomp sugirie-
ruido pueden desarrollar efectos permanentes como hi- ron que el dao auditivo inducido por ruido a largo
pertensin y enfermedad isqumica del corazn, aso- plazo equivale a una acumulacin gradual de micro-
ciadas a exposiciones con alto nivel sonoro. traumatismos. A causa del ruido, hoy puede perderse
En el Sistema Nervioso Central, se puede alterar el una clula ciliada; otras, dentro de unos das, y as su-
ritmo de las corrientes bioelctricas. Este cambio se cesivamente, por lo que no puede medirse el efecto de
produce durante el primer segundo de exposicin a un la exposicin en un slo da; luego de varios aos, pasa
ruido de 50dB de intensidad y la recuperacin del ritmo a ser significativa. Si pensamos que un prematuro con
ocurre al cese del estmulo. En el caso de tumores ce- algunas complicaciones est expuesto a ruidos de in-
rebrales, se ha constatado la exacerbacin de los sn- tensidad nocivadurante un lapso determinado de
tomas neurolgicos tras la exposicin a ruido; inclusive, tiempo, y considerando que sus condiciones no son las
exposiciones a 85 dB han despertado crisis convulsivas ms saludables, el seguimiento del comportamiento au-
en epilpticos, . La coordinacin de movimientos finos, ditivo, se transforma en una necesidad.
contracciones prolongadas y minsculas de msculos Sobre el rgano del equilibrio, un ruido intenso de
de la expresin, la risa, la gesticulacin en general, las 110 y 130 dB, puede provocar vrtigos y prdida de
actividades intelectuales de concentracin, la atencin, equilibrio. Esta reaccin fisiopatolgica est dada por el
el aprendizaje o la destreza de habilidades cognitivas impacto del sonido sobre los canales semicirculares y
pueden alterarse en exposiciones a ruido. Entre las al- sobre el ncleo vestibular y sus conexiones.
teraciones gstricas, se han descrito pirosis, flatulencia En nuestra vida cotidiana todos podemos estar en
y vmitos, inclusive anorexia. Algunos autores han po- una situacin de exposicin a nivel sonoro alto, y si este
dido demostrar radioscpicamente un fuerte espasmo impacta en la fisiologa, tambin puede alterar las fun-
de ploro en personas expuestas a niveles elevados de ciones superiores, como el pensamiento, la atencin,
ruido. la memoria, la percepcin, el movimiento y el lenguaje.

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Contaminacin sonora. Efectos del ruido ambiental en la salud infantil

Factores de riesgos actuales

Los equipos y la infraestructura del transporte son las modalidades de utilizacin, tales como la acelera-
las fuentes de ruido ms importante en todas las gran- cin, la velocidad, etc.
des ciudades. La circulacin urbana y en rutas pro- El siguiente esquema muestra la intensidad en dB
duce ruidos de presin y composicin espectral muy que pueden alcanzar los ruidos generados por algu-
variadas que dependen de los tipos de vehculo y de nas actividades cotidianas:

Decibeles Actividad Decibeles Actividad

140 Explosin. 80 Juguetes infantiles.


125 Moto a escape libre. 80 Conversacin a 15 mts.
120 Martillo neumtico. 70 Trfico medio- mnibus.
105 Aeropuerto a 300 metros. 65 Conversacin a 1 metro.
100 Obras a 15 metros. 60 Aire acondicionado.
95 Gritos, cortacsped. 55 Trfico liviano.
90 Moto con silenciador. 25 Susurro a 1 metro.
85 Trfico intenso-camin. 15 Murmullo a 5 metros.

En una sala de terapia intensiva neonatal, donde el Sistema Educativo Argentino ha ampliado el tiempo
permanecen los recin nacidos muchas veces de de escolarizacin; 20 aos atrs, una jornada escolar era
riesgo, prematuros, con bajo peso al nacer, que reci- de 4 horas mientras que en la actualidad los nios llegan
ben distintos medicamentos, inclusive ototxicos, con a permanecer entre 6 y 8 horas diarias recibiendo una
asistencia respiratoria, etc., las fuentes sonoras son las formacin complementaria que, sin dudas, favorece el
incubadoras, monitores, alarmas, llanto de otros bebs proceso de socializacin necesario para una insercin
y los ruidos provocados por las actividades del perso- armnica en la sociedad. Asimismo, las actividades re-
nal que los asisten. Las mediciones de Nivel Sonoro creativas, y los juegos en general, han ido incorporando
Equivalente (Leq) registradas dentro de la incubadora con el avance de la tecnologa nuevos elementos que,
oscilan entre 55,4 dBA y el mximo Leq registrado, de usados de manera inadecuada, pueden transformarse
86,1 dBA en contaminantes. Es necesario contemplar estas situa-
Las mediciones de los niveles sonoros del ambiente ciones previendo espacios de prevencin, atento a las
de las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, dan Leq crecientes demandas sociales, mediante la implementa-
mnimos de 58 dBA, mximos de 68,8 dBA y hasta de cin de planes de cuidados de la salud que deben acom-
81,6 dBA. Estos datos investigados contemplan diferen- paar paralela y sistemticamente estos fenmenos.
tes marcas de incubadoras en tres instituciones de la En los edificios escolares con aulas que se comu-
ciudad de Crdoba (Cambursano-Daz, 2004) nican directamente con la calle, las fuentes sonoras
proceden del ruido del trnsito (primer factor contami-
nante, con bocinas, sirenas, caos de escape libre,
propagandas callejeras, etc.) Otra fuente intramuros
son los gritos de los nios, que tienen un efecto nocivo
pues el espectro frecuencial de sus voces ms agudas
en el odo, es el ms sensible a la noxa. Esta fuente
cobra notoriedad en clases de Educacin fsica, re-
creos o situaciones anlogas para las cuales el silen-
cio no es condicin imprescindible.
En escuelas tcnicas con aulas-taller, una fuente im-
portante pueden ser las maquinarias de carpintera o
metalurgia, como as tambin, en las escuelas con orien-
tacin humanstica, los equipos o instrumentos de m-
sica en talleres de teatro, expresin corporal u otros. Las
actividades recreativas que se ofrecen en negocios de
Otro de los mbitos en los que un nio puede estar entretenimientos, las fuentes sonoras producidas por ju-
expuesto a ruidos, es la escuela. En la ltima dcada, guetes mecnicos o electrnicos, los simuladores de

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Salud Ambiental Infantil

naves, autos, motos, etc. exponen a ruidos de alta inten-


sidad a los nios, preadolescentes y adolescentes que
los usan.
Los hbitos de uso de auriculares personales para
escuchar msica, radio, reproductores de audio, compu-
tadoras, equipos MP3, etc., lugares de fiestas bailables,
recitales y elementos de pirotecnia, constituyen otras fre-
cuentes fuentes generadoras de altos niveles sonoros.
La vivienda, donde un nio o adolescente pasa mayor
cantidad de horas, no est exenta de ruidos, segn
donde est situada (un barrio con niveles sonoro ade-
cuados o no), a lo que se suman los ruidos generados
por los aparatos electrodomsticos, los hbitos en el uso
de la TV, msica u otros aparatos. Es importante que los
padres conozcan estos riesgos, para tomar medidas de
cuidado y control dentro de sus hogares. Es aqu donde
el rol preventivo del Mdico cobra singular importancia.

Conclusiones
En las sociedades modernas, el ruido ambiental est funciones que por diversas causas pudieran haberse
presente en todos los espacios: en instituciones asis- daado, debe llevarse a cabo mediante la solicitud
tenciales (UTI, pasillos, salas de emergencias, etc.) de exmenes, algunos de ellos no invasivos y rpi-
en los hogares, en las escuelas, en los lugares de di- dos como las otoemisiones acsticas, estudio perti-
versin y esparcimiento. El nivel sonoro puede trans- nente y aconsejado para bebs; audiometras, en
formarse en un agente agresor para la salud, alterando nios y adolescentes; y audiometras de alta frecuen-
paulatinamente el organismo, sus sistemas y las fun- cia, de gran utilidad en la prevencin.
ciones cognitivas entre otros aspectos, y poniendo en Es compromiso de todos los agentes de salud,,
serio riesgo el mantenimiento de una buena calidad particularmente del mdico en contacto con los nios
de vida. y su grupo familiar, conocer, difundir y asesorar acerca
El ser humano, desde el momento de su gestacin de las pautas de prevencin con la finalidad de poder
y a lo largo de su crecimiento y desarrollo, debe ser participar en el control de la implementacin de las
protegido de los riesgos a los que est expuesta su normas y evitar poner en riesgo el universo ecolgico,
persona (fsicos, comportamentales, sociales, ambien- y, en este caso particular, el de una poblacin tan
tales). Asimismo, el oportuno seguimiento de algunas joven como la peditrica.

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Contaminacin sonora. Efectos del ruido ambiental en la salud infantil

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Afecciones particulares
de las enfermedades ambientales: neurotoxicidad
Dr. Ricardo A. Fernndez l Dr. Ignacio Sfaello l Dr. Juan C. Bulacio

La neurotoxicidad es un efecto adverso relacionado con un nmero importante de compuestos qumicos. Los mismos
han sido ampliamente reconocidos, en casos de exposiciones importantes y en perodos cortos, ocasionando intoxi-
caciones agudas o a travs de la exposicin bastante intensa y por perodos prolongados, como la que ocurre en la
actividad ocupacional. La presencia de alteraciones del estado mental, convulsiones o parlisis, hipersecrecin o
arritmias, ocasionadas por afeccin tanto del sistema nervioso central, perifrico y autnomo, han sido descriptas en
la literatura, como efectos adversos relacionados con intoxicaciones por metales, plaguicidas, compuestos qumicos
de uso industrial, frmacos, emponzoamientos animales, productos herbarios y con drogas de abuso.

Sin embargo, poco es lo que sabemos respecto a Las afecciones ms comunes del neurodesarro-
las exposiciones txicas que se asocian con altera- llo, como el autismo, retardo mental, hiperactividad y
ciones del neurodesarrollo, generando gran preocu- dislexia, ocurren en aproximadamente 3-8% de los
pacin en la sociedad toda. Existe un desconocimiento recin nacidos de Estados Unidos (4) (5), pudiendo
notorio respecto al potencial neurotxico de distintos ser explicadas slo en alrededor del 25% de los
compuestos qumicos, actualmente en uso, los cuales nios afectados. Registrndose un aumento de la
carecen de pruebas de toxicidad reproductiva o de to- prevalencia de estos cuadros, en consonancia con la
xicidad del neurodesarrollo (1) (2). mayor exposicin que registran nuestros nios a dis-
Se calcula, segn una estimacin basada en la es- tintos agentes neurotxicos.
casa informacin existente, que aproximadamente un
3% de los trastornos del neurodesarrollo, son el resul- Si bien existe un desconocimiento notorio res-
tado directo de la exposicin ambiental a distintos pecto al potencial neurotxico de distintos com-
compuestos qumicos y que otro 25% se originan a puestos qumicos; el humo de tabaco, Plomo,
travs de interacciones entre factores ambientales y Etanol, Metilmercurio, PCBs, entre otros, han
factores de susceptibilidad gentica individual. (3) sido asociados a distintos trastornos del neurode-
Un cmulo creciente de evidencia cientfica, rela- sarrollo.
ciona las exposiciones ambientales a distintos com-
puestos qumicos en etapas tempranas en la vida,
an antenatalmente, con una cantidad de efectos ad-
versos sobre el neurodesarrollo. As, distintos txicos
ambientales, tal como el humo de tabaco, Plomo,
Metilmercurio, PCBs, Etanol, entre otros, han sido
asociados con diferentes trastornos.

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Salud Ambiental Infantil

El desarrollo del sistema nervioso central


y la aparicin de perodos de susceptibilidad
El desarrollo del sistema nervioso central se ini- Como vemos, por su complejidad y el vasto n-
cia tempranamente durante las etapas embriona- mero de procesos que ocurren, provee una serie de
ria y fetal, comenzando a partir de la placa neural, oportunidades, que se convierten en perodos crticos,
la cual es de origen ectodrmico, desde el da 19 durante los cuales el sistema nervioso es altamente
de vida embrionaria, continundose postnatal- sensible a la exposicin a distintos agentes qumicos
mente hasta el final de la adolescencia y an en neurotxicos. As, la exposicin que ocurre del uso te-
el adulto joven. raputico de cido valproico, en los momentos de cie-
Este proceso se desarrolla de una manera se- rre del tubo neural, ha sido asociada a tasas elevadas
cuencial y precisa, requiriendo del cumplimiento de de espina bfida (10). La exposicin a distintos qumi-
las etapas de proliferacin, migracin, diferenciacin, cos y a bajos niveles, los cuales en el adulto no oca-
la sinaptognesis, gliognesis, mielinizacin, y la sionaran efectos obvios, pueden resultar en diferentes
apoptosis (6). efectos letales, o subletales, segn ocurran alteracio-
Las diferentes etapas se producen en regiones es- nes en el tiempo y la secuencia de los distintos proce-
pecficas del cerebro y en determinados momentos. sos de proliferacin, migracin y apoptosis, as como
As, este complejo conjunto de procesos pueden ser tambin en la formacin y metabolismo de las mol-
perturbados por influencias genticas y ambientales, culas de sealizacin necesarias para que los mismos
que pueden dar lugar, a largo plazo, a dficits en la in- se cumplan ocasionando serios riesgos al sistema
tegridad estructural y funcional del sistema nervioso nervioso en desarrollo (11)
(7)(8)(9). Existen para una misma etapa, diferencias
regionales notorias; por ejemplo la neurognesis, la Las caractersticas particulares del Neurodesarro-
cual se inicia en la gestacin y contina postnatal- llo, como su complejidad, el nmero de procesos
mente, comienza en el cerebelo y contina por otras que se llevan a cabo, as como el tiempo que este
regiones. Es as, que la exposicin a un neurotxico insume, proveen oportunidades nicas de generar
que altera la proliferacin y la migracin neuronal, oca- perodos de susceptibilidad particular a los efectos
sionar un efecto diferente, dependiendo del momento neurotxicos de diferentes compuestos qumicos.
de la exposicin.

Dificultades metodolgicas
de las investigaciones sobre el neurodesarrollo
Existe una serie de dificultades metodolgicas en la tintas bateras de tests y escalas, muchas de ellas no
bsqueda de evidencia que pueda correlacionar, ade- baremadas y cuyos resultados pueden verse alterados
cuadamente, las exposiciones ambientales con una por una gran cantidad de variables confusionales. Esta
afeccin determinada (12). compleja realidad, debe ser contemplada a la hora de
La aparicin tarda de sus efectos adversos, sin al- elegir los instrumentos metodolgicos, para evaluar el
teraciones fenotpicas al momento de nacer, la dificultad impacto sobre el neurodesarrollo.
de cuantificar adecuadamente la dosis de exposicin, Finalmente, dentro de las dificultades metodolgicas
el hecho que sus daos no sean habitualmente de tipo que deben sortear las investigaciones, no podemos
estructural, sino de tipo funcional, as como las dife- dejar de mencionar las serias diferencias entre distintas
rencias regionales con que se cumplen las distintas especies; lo cual es muy importante cuando se realizan
etapas del neurodesarrollo; resultan en serias dificul- estudios de neurotoxicidad comparativa en modelos
tades que deben ser contempladas en el diseo me- animales. Por ejemplo el desarrollo del cerebro, en
todolgico de cualquier investigacin referente a roedores, ocurre en el perodo neonatal, mientras que
neurotoxicidad. en el humano, el mismo ocurre en el perodo fetal.
Otra dificultad metodolgica, consiste en la cuan- El desconocimiento de todos estos parmetros
tificacin del impacto neurotxico ocasionado. Las puede implicar serios errores metodolgicos en el di-
pruebas convencionales, como los estudios por im- seo de una investigacin y requieren del investigador
genes u otras habitualmente utilizadas en la prctica un entrenamiento particular. Los resultados de estas
diaria, suelen ser de poca ayuda, al no ser habitual el investigaciones aportarn la evidencia necesaria que
dao estructural. De esta forma, se hace necesario requieren los tomadores de decisin, para planificar y
utilizar otras metodologas de evaluacin, las cuales desarrollar polticasque protejan a nuestros nios de
incluyen diferentes pruebas neuroconductuales, dis- exposiciones ambientales innecesarias.

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Afecciones particulares de las enfermedades ambientales: neurotoxicidad

Carctersticas de los dficits neuroconductuales


(funcionales)
La exposicin a distintos qumicos ambientales, tales
como plomo, metilmercurio o ciertos pesticidas, a ni- Dependiendo de la naturaleza, de la intensidad y
veles por debajo de la ocurrencia de afecciones agu- del tiempo en el que ocurre la exposicin a los
das, pueden ocasionar cambios a nivel celular o neurotxicos, puede aparecer una amplia gama
molecular, los cuales se expresan como dficits fun- de daos de diferente severidad, desde sutiles
cionales en la esfera neuroconductual, muchas veces como trastornos de aprendizaje, a severos como
sutiles (13) u ocasionan una susceptibilidad aumen- el retardo mental.
tada a enfermedades neurodegenerativas en etapas
ulteriores de la vida (14).
Estas modalidades de presentacin, como dijimos,
resultan en serias dificultades en la evaluacin de dis-
tintos compuestos neurotxicos. Por lo que no es de
extraar que solo un pequeo nmero de compuestos
neurotxicos han sido adecuadamente estudiados,
para evaluar las consecuencias neuroconductuales de
las exposiciones pre y/ o perinatales.
Mientras que el comportamiento es a menudo di-
fcil de vincular a regiones especficas del cerebro, hay
algunas generalidades importantes que pueden de-
ducirse de los campos de la neurociencia cognitiva y
del desarrollo. As, las funciones ejecutivas y la me-
moria se correlacionan con la regin prefrontal, algu-
nos aspectos de la memoria y el aprendizaje son
dependientes de sectores del lbulo temporal y los ci-
clos de sueo-vigilia, las funciones del sistema ner-
vioso autnomo y la regulacin de la excitabilidad son
una funcin del tronco cerebral.

Ejemplos especficos

Metilmercurio: Importantes exposiciones con Me- Uno de estos, se llev a cabo en las Islas Faroe,
tilmercurio, han generado severos cuadros de neu- en el norte del ocano Atlntico, para el cual se en-
rotoxicidad, ocasionando graves alteraciones del rolaron aproximadamente 1000 nios en el momento
neurodesarrollo. El feto es altamente sensible a los de nacer (19). Estos recin nacidos fueron evaluados
efectos del metilmercurio, el cual atraviesa la pla- a las dos semanas de edad postnatal observndose
centa y genera afeccin fetal, sin que se presente una correlacin negativa entre concentraciones de
ningn sntoma en la madre mercurio en sangre de cordn y scores de funcin
La exposicin en estados tempranos, produce un neurolgica (20).
amplio espectro de efectos neuroconductuales, que
son claramente dependientes de la dosis (15). La ex-
posicin a altos niveles, durante el desarrollo fetal
,puede resultar en parlisis cerebral, convulsiones ce-
guera, sordera y retardo mental (16).
En la actualidad, la principal fuente de exposicin
resulta del consumo de pescado contaminado con
metalmercurio.
A partir de los resultados de los trabajos realizados
por Kjellstrom (17) (18), respecto a la exposicin a
bajos niveles de Metilmercurio, se disearon dos tra-
bajos a gran escala, prospectivos, con el fin de inves-
tigar las consecuencias de la exposicin in utero al
metilmercurio, proveniente del consumo materno de
pescado en la dieta.

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Salud Ambiental Infantil

El seguimiento de la cohorte mostr a los 7 aos, coordinacin culo-manual, prdida de la audicin y


una asociacin entre metilmercurio y dficits en las trastornos de conducta como incremento de la agre-
pruebas de lenguaje, atencin y memoria (21). Por sividad y mayores ndices de delincuencia juvenil
otra parte la latencia prolongada en los potenciales (26-40).
evocados auditivos del tronco cerebral, as como la Estos efectos neurotxicos no revierten cuando
disminucin de la variabilidad de la frecuencia carda- los niveles de plombemia alcanzan valores por de-
ca (un indicador de funcionamiento del sistema ner- bajo de 10 ug/dl, aunque se utilicen quelantes para
vioso autnomo), observados a la edad de 7-14 aos, acelerar la velocidad de descenso (41).
sugiere que algunos de los efectos neurotxicos de Por otro lado, no existe un umbral seguro de
la exposicin intrauterina al Metilmercurio, podran plombemia, habindose relatado una correlacin ne-
ser irreversibles (22). gativa entre ndices de rendimiento acadmico y
El Segundo estudio prospectivo, respecto a expo- plombemias an por debajo de 10 ug/dl (42) (43).
sicin intrauterina a metilmercurio, se realiz en las Estos hallazgos determinan la importancia de dis-
islas Seychelles y comprometi alrededor de 800 pa- minuir la exposicin ambiental al plomo durante la in-
rejas de madres-nios (23). En contraste a los resul- fancia, quedando como nico camino la prevencin
tados de las Islas Faroe, esta investigacin no primaria (43). Actualmente, la intoxicacin por Plomo
encontr evidencia que asocie efectos adversos neu- est considerada como uno de los problemas ms
roconductuales con la exposicin prenatal a metil- graves en los pases en desarrollo (44).
mercurio a la edad de 9 aos (24).
Las diferencias en los resultados de ambos estu- PCBs. Los primeros reportes de afeccin neurotxica
dios, han sido sujeto de muchas deliberaciones, pu- de exposicin prenatal a PCBs, surgen de episodios
diendo ser explicadas, por las diferencias del diseo de ingestin de aceites comestibles contaminados,
metodolgico y de las poblaciones estudiadas. ocurridos en Japn y Taiwn (45). Como dficits neu-
La Academia Nacional de Ciencias de Estados roconductuales, se observ retardo en el desarrollo
Unidos, concluy, de acuerdo al anlisis de los datos psicomotor, bajos ndices de cociente intelectual e hi-
(25), que los efectos adversos encontrados en las peractividad (46). En la actualidad, la exposicin ha-
Faroe deben ser utilizados como base de evaluacin bitual de los nios ocurre por va placentaria antes
de riesgos para Metilmercurio. del nacimiento, y en la infancia a travs de la lactan-
cia materna y los alimentos contaminados.
Plomo. El plomo es quizs el txico ms estudiado, Existen controversias acerca del alcance del im-
habiendo sido claramente relacionado con afeccin pacto ocasionado por la exposicin a PCBs
del SNC y seguimientos adversos en la esfera neu- en el rea neuroconductual.
roconductual. Los trabajos realizados en neonatos, sugieren
La exposicin a niveles altos puede resultar en En- que aun bajos niveles de exposicin intrauterina a
cefalopata, coma y muerte. PCBs, alteran las respuestas de los recin nacidos,
La exposicin al Plomo perinatal y en la infan- por ej: reflejos aumentados (47). Una investigacin
cia aun en bajas concentraciones, ha sido asociada longitudinal de hijos de madres que consumieron
a disminucin de los ndices de rendimiento acad- pescado contaminado con bajos niveles de PCBs, en
mico, dficits en las pruebas psicomtricas, trastor- Estados Unidos, encontr alteraciones en la memoria
nos del lenguaje y de la comprensin, pobreza en el reciente y disminucin del cociente intelectual (CI) en
vocabulario y en el empleo gramatical, hiperactivi- la etapa preescolar, persistiendo una reduccin en el
dad, atencin dispersa, aumento en las tasas de CI verbal, dficits en la concentracin y en la lectura
abandono escolar, retardo en la graduacin, mayor comprensiva a la edad de 11 aos (48).
grado de ausentismo, trastornos en la motricidad Un estudio holands encontr que la exposicin
fina, en el tiempo de reaccin, en las pruebas de prenatal a PCBs se asociaba con alteraciones en los

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Afecciones particulares de las enfermedades ambientales: neurotoxicidad

tiempos de reaccin en la infancia, sugiriendo dficits nes en la velocidad de respuesta motora y en sus
persistentes en los procesos cognitivos bsicos (49). tiempos de latencia, comparados con nios de reas
Aunque estos y otros estudios han encontrado urbanas (56).
evidencia que relaciona la exposicin a bajos niveles Estudios prospectivos epidemiolgicos de expo-
de PCBs, con afeccin neurotxica, otros no han ob- sicin prenatal al Clorpirifos, un organofosforado am-
servado tales efectos (50). pliamente utilizado, ha sido asociado a bajo peso al
nacer y a una disminucin del permetro ceflico (57)
Etanol. La exposicin prenatal al Etanol, es proba- (58).
blemente la causa prevenible, ms importante de re- Por otra parte, la exposicin prenatal a plaguici-
tardo mental, an en niveles bajos de consumo (51). das organoclorados, particularmente al Endosulfan,
Los efectos ocasionados varan de acuerdo a la ha sido sugerida, como potencialmente relacionada
dosis, y al momento en que se produce la exposicin, con aparicin posterior de Trastornos del espectro
siendo el efecto ms serio la aparicin de Sndrome autista, tal cual surge de los resultados de un estudio
Alcohlico Fetal, el cual puede presentarse de ma- realizado en California que evala la proximidad del
nera completa, o con algunas de sus manifestacio- lugar de residencia con las zonas de aplicacin de
nes (52). Los lactantes con esta anormalidad estos compuestos (59).
presentan un cuadro dismrfico facial con afeccin
neurolgica variable, con distinto grado de retardo Arsnico. Es un elemento con propiedades interme-
mental, con afectacin del lenguaje, de la capacidad dias entre metales y no metales. La principal exposi-
de abstraccin, de la memoria, la atencin, entre cin se realiza a partir de las aguas y alimentos
otras funciones ejecutivas , con alteraciones del com- contaminados, encontrndose en agua en forma de
portamiento (53) (54). Arsenato o Arsenito, ambos muy hidrosolubles (60).
La toxicidad del Arsnico depende de su estado
Pesticidas: Existe cada vez mayor evidencia de que de oxidacin y su solubilidad. El As pentavalente es
la exposicin a pesticidas se asocia con alteraciones 5-10 veces menos txico que el trivalente y los deri-
del neurodesarrollo. Un estudio realizado en Mxico, vados orgnicos son menos txicos que los inorg-
que evalu a nios asintomticos de entre 4 y 5 aos nicos. En el caso de los nios, han sido reconocidos
de edad, con exposicin a una mezcla de pesticidas, los efectos sobre el neurodesarrollo, con afeccin de
incluyendo organofosforados, observ alteraciones distintas pruebas neurocognitivas y disminucin del
de la memoria a corto plazo, de la coordinacin ocu- Cociente Intelectual (61) (62).
lomanual, y en la capacidad de dibujar, comparados
con otros miembros de la misma edad y de la misma Otros qumicos ambientales. Otros elementos, como
comunidad, pero con menor nivel de exposicin (55). el Manganeso, Flor y compuestos como Perclorato,
Resultados similares se observaron en un estudio distintos solventes, entre otros, han sido asociados con
realizado en nios preescolares de zonas agrcolas alteraciones del neurodesarrollo, con grados variables
de Estados Unidos, los cuales mostraban alteracio- de evidencia disponible hasta el momento (63).

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Salud Ambiental Infantil

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Cncer en la infancia y exposiciones ambientales


Dr. Ricardo A. Fernndez

El cncer en la infancia es una entidad muy rara que representa alrededor del 1% del total de los cnceres en todas
las edades de la vida (1) (2). Sin embargo, el impacto que ocasiona sobre las tasas de mortalidad le otorga a la pro-
blemtica un valor fundamental desde el aspecto sanitario. En nuestro pas, desde hace varias dcadas, los tumores
malignos ocupan el segundo lugar como causa de muerte.

Se calcula que la incidencia anual de cncer infantil El cncer del nio, en la mayora de los casos, pre-
en nuestro pas, en nios de 0-14 aos, es de senta grandes diferencias con el del adulto, no encon-
124/1.000.000, para el perodo de tiempo compren- trndose prcticamente afeccin mutagnica de los
dido entre 2000 a 2005, segn datos del segundo in- epitelios, mostrando un origen diferente al del adulto.
forme del Registro Oncopeditrico Hospitalario Por otra parte el cncer infantil tiene un comportamiento
Argentino (3), el cual cuenta con una cobertrura na- clnico distinto, siendo de crecimiento rpido, agresivo
cional del 92%, mientras que para Europa, segn e invasor, y ms sensible a la quimioterapia (7).
datos del proyecto ACCIS (Automated Childhood Can- Para algunos autores, los factores ambientales son
cer Information System), es de 140/1.000.000 de nios los responsables de ms del 85% de los cnceres
menores de 15 aos y de 157/1000.000 para el grupo desarrollados durante la poca peditrica (8) y las va-
comprendido entre los 0-19 aos (4). La mayor inci- riaciones epidemiolgicas del cncer en diferentes pa-
dencia corresponde a las Leucemias, seguida por los ses se atribuyen a factores ambientales (9).
tumores del Sistema Nevioso Central, los Linfomas, el
Neuroblastoma, el Tumor de Wilms o Nefroblastoma, Se calcula que la incidencia anual de cncer in-
los Sarcomas de tejido blando, los Tumores seos, el fantil en nuestro pas, en nios de 0-14 aos, es
Retinoblastoma, los Tumores Germinales y posterior- de 124/1.000.000, para el perodo de tiempo com-
mente todos los dems (2). prendido entre 2000 a 2005.
Respecto a la etiologa del cncer, se reconoce Se trata de una enfermedad de origen multifacto-
que se trata de una enfermedad de origen multifacto- rial, que se desarrolla tras largos perodos de la-
rial que se desarrolla tras largos perodos de latencia. tencia, como resultado de la interaccin variable
En todas las edades, las neoplasias son el resultado de dos determinantes, el gentico y el ambiental.
final de la interaccin variable de dos determinantes, Para algunos autores los factores ambientales son
el gentico y el ambiental (5), por lo que la susceptibi- responsables de ms del 85% de los cnceres
lidad individual juega un rol preponderante en la apa- desarrollados durante la poca peditrica.
ricin de la enfermedad. Un ejemplo de este complejo
proceso es la aparicin de cncer en piel en pacientes Estos agentes cancergenos ambientales, qumi-
con Xeroderma pigmentoso, en los que la exposicin cos, fsicos y biolgicos, encuentran en la niez una
a la luz solar gatilla la aparicin de la patologa onco- especial susceptibilidad a nivel celular, la cual se ex-
lgica (6). plica por los siguientes mecanismos: 1. Mayor divisin

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Salud Ambiental Infantil

celular con una mayor capacidad de proliferacin clo- Otros agentes qumicos como la exposicin pro-
nal. 2. Menor actividad reparadora mutacional. 3. Inma- fesional a pintura o solventes, el consumo de
durez fisiolgica en los mecanismos de destoxificacin, compuestos N-nitrosos (como los productos ahu-
inmunovigilancia y homeostasia hormonales. 4. Mayor mados), tambin se han implicado en el desarro-
predisposicin a los agentes cancergenos en la induc- llo de diversos tipos de tumores infantiles (18).
cin de anomalas en el desarrollo (10). La medicacin utilizada en el tratamiento de en-
Existen suficientes evidencias experimentales y fermedades oncolgicas, tambin se ha asociado
epidemiolgicas que demuestran que el proceso con riesgo aumentado de padecer otras formas
cancergeno se inicia y se favorece por la presencia de cncer, por ejemplo los agentes alquilantes
de mutaciones en los oncogenes, los genes supre- aumentan el riesgo de las leucemias y de osteo-
sores de tumores y los que codifican para los siste- sarcomas (18).
mas de reparacin del ADN. En cuanto a las infecciones, parecen contribuir en
Es importante destacar que la expresin del po- un 15% a la aparicin de cncer en el hombre
tencial genotxico de una sustancia depende de la (15). Entre los virus, el papilomavirus al retinoblas-
variabilidad individual. Las caractersticas genticas toma -adems del cncer cervical-, el VEB al lin-
en el metabolismo de los xenobiticos, as como tam- foma de Hodgkin y al linfoma de Burkitt, los virus
bin de la capacidad para realizar la reparacin del de la hepatitis B y C al hepatocarcinoma, el HTLV-
ADN en el momento oportuno, y la capacidad que 1 a la leucemia/linfoma de linfocitos T, y el HIV al
tengan las clulas para entrar en apoptosis y auto- sarcoma de Kaposi (17) (18), el Helicobacter
destruirse cuando el dao ha sido excesivo, son di- pylori se asocia al cncer gstrico y el Schisto-
ferentes en cada persona (11). soma haematobium al cncer de vejiga (14).
A diferencia del avance del conocimiento m-
dico referente a su tratamiento, muy poco es lo que Como vemos, el estado actual del conocimiento
se conoce sobre los factores ambientales que in- mdico, nos demuestra que existen una serie de fac-
ducen aparicin de cncer. Como ejemplo, frente a tores ambientales, que son potencialmente mutag-
un panorama internacional que contempla no nicos, aunque no conocemos acabadamente sus
menos de 100.000 compuestos qumicos primarios interacciones y mecanismos de accin. Ser funcin
existentes en el mundo, la Agencia Internacional de la ciencia, a travs de la biologa molecular y de
para la Investigacin del Cncer (IARC segn su los sofisticados estudios de gentica toxicolgica,
sigla en ingls), dependiente de la Organizacin arrojar luz sobre estos aspectos.
Mundial de la Salud, desde 1971 ha evaluado un Ms all de esto, desde el primer nivel de aten-
poco mas de 900 agentes (12), de los cuales apro- cin primaria, es mucho lo que se puede hacer: re-
ximadamente 400 han sido identificados como car- conociendo poblaciones vulnerables, promoviendo
cingenos o potencialmente carcingenos en acciones de fortalecimiento de las comunidades, li-
humanos. En los ltimos aos se han reconocido mitando las exposiciones innecesarias de los nios
algunas asociaciones con una evidencia de peso aplicando el principio precautorio, etc. Para ello una
tal que han cambiado las evaluaciones de riesgo actividad prioritaria es el relevamiento de los datos
de las exposiciones ambientales. de las exposiciones mediante una adecuada historia
Respecto al perodo crtico de exposicin precon- clnica ambiental que abarque los diferentes perodos
cepcional, se sabe que la exposicin paterna pre- de la vida. El anlisis de esta informacin resultar
concepcional, parece tener un impacto mayor dado de vital importancia para generar las hiptesis nece-
que sus clulas germinales estn en constante pro- sarias que promuevan estudios epidemiolgicos a fin
ceso de replicacin del ADN, siendo ms vulnerables de obtener la evidencia requerida para dar lugar a
a mutaciones, mientras que los ovocitos ya estn for- adecuadas polticas en salud. Slo as se lograr
mados al nacimiento. aplicar medidas preventivas que promuevan una
Como ejemplos de exposiciones ambientales mejor calidad de vida de nuestros nios y de sus fa-
asociadas a un riesgo aumentado de aparicin de milias. Este debe ser nuestro compromiso.
cncer podemos citar:
La radiacin ionizante con fines teraputicos au- Nuestro compromiso: Actuar desde el primer
menta el riesgo de cncer en Tiroides (13), tumo- nivel de la atencin, relevando de los datos de
res cerebrales, osteosarcomas y, en menor grado, las exposiciones mediante una adecuada histo-
de otros tumores (14). Si la exposicin es intrau- ria clnica ambiental que nos permita reconocer
terina se incrementa el riesgo de leucemia y, en poblaciones vulnerables, promover acciones de
menor grado, el de tumor cerebral (15). fortalecimiento de las comunidades y, priorita-
La exposicin a radiacin ultravioleta de origen riamente limitar las exposiciones innecesarias
solar se asocia a aparicin de cncer en piel (16). de nuestros nios aplicando el principio precau-
Los pesticidas tambin se han relacionado con torio.
leucemia, tumor cerebral y otros tumores (17).

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Cncer en la infancia y exposiciones ambientales

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Alteraciones en salud reproductiva


Dr. Ignacio Sosa Boye
Dr. Ricardo A. Fernndez

La afectacin de la funcin reproductiva puede ser ocasionada por diferentes contaminantes. Siendo cada vez ms fre-
cuente, la asociacin entre estas alteraciones y las exposiciones ambientales; tal como dan cuenta distintos estudios
epidemiolgicos. As, somos testigos de una serie de eventos que llaman la atencin y generan preocupacin en la co-
munidad y que requiere del compromiso de todos los sectores para dar una respuesta integral a tan difcil problemtica.

La primeras evidencias de afecciones en la funcin el cual encuentra, en poblacin americana, presencia


del aparato reproductivo, surgieron de los estudios ani- de mamas Tanner 2, a una edad promedio a los 9,7
males (peces, aves, reptiles y distintos mamferos), los aos (3).
cuales expuestos in utero o perinatalmente a estrge- Estos resultados sugieren que la edad de telarquia,
nos exgenos y anti-andrgenos (como el DDT o su en Estados Unidos, estara ocurriendo un ao antes
metabolito DDE), manifestaron una disminucin de la que lo reportado por Marshall y Tanner, en el estudio
relacin machos-hembras, adelgazamiento de la cs- considerado como patrn de referencia de pubertad,
cara de sus huevos, aparicin de distintas malforma- llevado a cabo en Inglaterra en el ao 1969 (4).
ciones genitales, distintas condiciones de intersexo y En cuanto a la aparicin de la menarquia, la misma
mayor incidencia de tumores como Teratomas, tumo- se ha ido adelantando desde mediados del siglo 19,
res de clulas de Leydig, etc. (1). hecho conocido como tendencia secular de la menar-
Posteriormente, a partir de otros trabajos de in- quia. Este adelanto de la edad de la menarquia, repor-
vestigacin bsica, clnica y epidemiologica, surge tado en todos los pases desarrollados, fue progresivo
un cmulo de evidencia creciente, que sugiere fuer- y constante hasta la dcada 1960-1970, momento en
temente, que algunos de los trastornos reproductivos que aparentemente se detuvo o disminuy su progre-
humanos se asocian a distintas exposiciones am- sin. (5).
bientales; asimismo, que la misma ocurre antes del
nacimiento o en edades tempranas de la vida y que Las alteraciones reproductivas, pueden ser pro-
muchos de sus efectos han de aparecer tardamente ducidas a partir de la exposicin ambiental a dis-
en la vida postnatal. Dentro de estas observaciones tintos compuestos qumicos. Resultando en
se debe consignar la aparicin precoz de telarca y alteraciones como adelantamiento de telarca,
pubarca, as como una posible correlacin con ade- pubarca y enarqua en mujeres, y ocasionando
lantamiento de la menarca (2-3). hipospadias, falta de descenso testicular, dismi-
Durante los ltimos aos, se ha planteado que nucin en el recuento de espermatozoides y cn-
existe un adelanto en la edad de inicio de la pubertad, cer testicular en los hombres.
con una edad promedio del inicio del desarrollo ma-
mario de 9,9 aos en nias caucsicas y 8,8 en afro- Si bien existen una serie de factores a tener en
americanas (2). Estos datos fueron corroborados cuenta en relacin a este adelantamiento, como son,
posteriormente por el estudio americano NHANES III, el aumento del peso corporal(6), los cambios de cali-

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Salud Ambiental Infantil

dad y condiciones de vida observados en las socie- La mayor incidencia de cncer testicular en varones con
dades modernas (7), mayor tasa de sobrevida de los infertilidad (16), brinda evidencia de que una potencial
retardos del crecimiento intrauterino(8) y distintos fac- exposicin ambiental a disruptores endcrinos, antena-
tores genticos (9), la presencia de diferentes sustan- talmente o en etapas tempranas de la vida, pueden dar
cias qumicas vertidas en el medio ambiente durante lugar a una posible relacin causa efecto. La hiptesis
el siglo pasado con accin estrognica, resulta una de que existen ciertos factores ambientales asociados,
hiptesis fuerte a tener en cuenta. se basa en la evidencia disponible de los estudios epi-
En las ltimas dcadas se ha promovido una in- demiolgicos, que muestran asociaciones geogrficas
tensa investigacin para caracterizar a estos com- y sincrnicas en el tiempo, en la aparicin de SDT. Exis-
puestos, naturales o sintticos, en funcin de su tiendo evidencias que muestran una mayor frecuencia
capacidad de alteracin de la homeostasis del sistema de Criptorquidea en reas de intensa actividad agrcola
endocrino-reproductivo, asignndoles el nombre de (17) y mayores tasas de cncer testicultar en grupos
disruptores endocrinos (10). Ejemplos de este tipo de poblacionales expuestos (18).
compuestos son los anablicos, fitoestrgenos, Bife- Las dificultades metodolgicas en las investigacio-
nilos ploiclorados (PCBs), Ftalatos, Bifenilos plobro- nes llevadas a cabo, generan un vaco en el conoci-
mados (PBBs), Bisfenol A, e inclusive cosmticos, miento acerca del papel que estas exposiciones
medicamentos y pesticidas (11). Dentro de este ltimo ocupan, respecto a la aparicin de distintas afecciones
grupo, se encuentran el DDT y sus metabolitos, los reproductivas y aunque la evidencia disponible pro-
cuales no tienen una accin estrognica directa, sino veniente de estudios epidemiolgicos no sea incon-
son, ms bien, anti-andrgenos. La contemporaneidad trastable, orienta hacia una posible asociacin
de su irrupcin y uso masificado, con el adelanto de etiolgica, donde la hiptesis de la existencia de Dis-
la edad de la manarca en pases desarrollados, as ruptores Endcrinos, es la nica que brinda la plausi-
como su detencin o estacionamiento observado a bilidad biolgica necesaria.
principios de la dcada del 70 momento en que se Las manifestaciones clnicas dependen de la sus-
realiza su prohibicin, parece ser un dato que forta- tancia, dosis, duracin del contacto, va de exposicin
lece una hiptesis de probable correlacin (12). y el perodo de desarrollo en el cual el nio fue ex-
Estas afecciones en salud reproductiva no slo se puesto. Una exposicin a disruptores endcrinos en
observan en mujeres, dado que han sido descriptos perodos crticos de desarrollo fetal puede causar te-
varios efectos asociados a disrupcin endcrina en el larca, pubarca, menarca, o pubertad precoz; atraso
aparato reproductivo masculino encontrando alteracio- puberal; ginecomastia y malformaciones reprodutivas.
nes tales como, disminucin del recuento y la funciona- Otras veces, las consecuencias de la exposicin
lidad espermtica (13), malformaciones (criptorquidea, se pueden manifestar 20-40 aos despus, como por
hipospadias), infertilidad masculina y aun la presencia ejemplo las alteraciones en el semen, en el endome-
de cnceres testiculares(14), en la vida adulta. trio y la aparicin de carcinognesis.
Por todo esto y teniendo en cuenta que la ausencia
de evidencia no es evidencia de ausencia, nos debe
Los disruptores endocrinos son un grupo de com- guiar el principio precautorio. Es necesario promover
puestos, naturales o sintticos, con capacidad de la disminucin de las exposiciones ambientales inne-
alteracin de la homeostasis del sistema endo- cesarias que sufren los nios.
crino-reproductivo. Ejemplos de este tipo de Resulta prioritario desarrollar estudios de investi-
compuestos son los anablicos, fitoestrgenos, gacin bsica y aplicada, as como estudios epidemio-
PCBs, Ftalatos, PBBs, bisfenol A, an cosmti- lgicos prospectivos, que tengan en cuenta las
cos, medicamentos y pesticidas. realidades locales. Solo as, a partir de estos resulta-
dos y en el dilogo con el resto de los sectores, la in-
La asociacin entre malformaciones como hipos- dustria y el sector poltico, se podr identificar las
padias, testculos no descendidos, infertilidad mascu- fuentes probables de exposicin y generar agendas
lina y mayor propensin al cncer testicular, da lugar que promuevan la proteccin y el fortalecimiento de la
al Sndrome de Disgenesia Testicular (SDT) (15). comunidad.

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Alteraciones en salud reproductiva

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manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 79

Impacto de los txicos en el neurodesarrollo


Lidya Telleras C. l Enrique Paris

Introduccin

A diferencia de los adultos, la exposicin a sustancias qumicas neurotxicas, durante las ventanas de vulnerabilidad
en perodos crticos de la organognesis e histognesis del cerebro, puede interferir en que el nio sufra una alteracin
de la funcin cerebral de por vida o que aparezca en su etapa adulta. La exposicin a txicos ambientales provoca
alteracin de los procesos del neurodesarrollo y desrdenes, con consecuencias y cambios profundos y permanentes,
e incapacidades perdurables de por vida, con gran costo familiar, social y econmico.

Es importante recalcar que las exposiciones txicas los potenciales efectos negativos sobre la salud y
merecen una atencin especial porque son causas sobre el desarrollo del nio y a relacionarlos con
evitables de dao. las exposiciones a txicos ambientales. Las conse-
Los trastornos del aprendizaje, conducta y del desa- cuencias de estos desrdenes del desarrollo, que
rrollo en los nios son claramente el resultado de com- son irreversibles, pueden ser trgicas. En las dos
plejas interacciones entre factores ambientales (fsicos, ltimas dcadas, se ha producido una verdadera
qumicos, biolgicos, psicolgicos y sociales) y genti- explosin de investigaciones neurobiolgicas, que
cos durante los perodos vulnerables del desarrollo. han permitido una mejor comprensin de la espe-
Algunas cifras (OMS) nos indican la gravedad de la cial vulnerabilidad del desarrollo del sistema ner-
situacin actual: vioso del embrin y del nio a los cambios del
Los problemas del aprendizaje pueden estar afec- ambiente. Ante cambios sutiles en las concentra-
tando entre un 5% y 10% de los nios en edad escolar. ciones de sustancias qumicas normales, como
El nmero de nios en programas de educacin es- hormonas o la presencia de agentes txicos exter-
pecial diagnosticados con problemas del aprendizaje nos, como metales pesados o sustancias qumicas
se increment en un 191% entre 1977 y 1994 en los sintticas; se pueden producir cambios profundos y
pases occidentales. permanentes en el desarrollo del sistema nervioso,
La carga que estos trastornos suponen en los nios que pueden llevar al deterioro del rendimiento mental
afectados, familias y comunidades es enorme: dificul- y a alteraciones en el sistema reproductor.
tades econmicas, emocionales, incremento de suici- Los problemas de aprendizaje, madurez y com-
dios, abuso de sustancias, desempleo y dificultades de portamiento en los nios son, claramente, resultado
aprendizaje. de complejas interacciones entre factores genticos,
La investigacin sobre la interaccin entre las qumicos y del medio social que intervienen durante
sustancias qumicas ambientales y el desarrollo del los perodos vulnerables del desarrollo. Los efectos
nio es un rea nueva de la salud pblica. Hace negativos sobre el neurodesarrollo son una causa
pocos aos que se ha comenzado a comprender evitable de dao.

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Salud Ambiental Infantil

Sustancias neurotxicas
Sustancias neurotxicas son aquellas capaces de En el 80% de ellos no hay ninguna informacin dis-
provocar efectos adversos en el sistema nervioso cen- ponible sobre los efectos que esas sustancias podran
tral (SNC), el sistema nervioso perifrico y los rganos tener sobre el desarrollo del cerebro del nio. Cinco
de los sentidos. productos (Plomo, Arsnico, Bifenilos policlorados) y
Entre estos efectos se encuentran: desrdenes de solventes como el Tolueno, tienen una neurotoxicidad
aprendizaje, retraso madurativo, autismo, problemas conocida que afecta al desarrollo. Otros tres (Manga-
de conducta, dficit en la atencin e hiperactividad, neso, fluoruros y percloratos) son sospechosos de
nuseas, mareos, vrtigos, irritabilidad, euforia, des- causar problemas de memorias, desrdenes del com-
coordinacin de movimientos, alteraciones de la me- portamiento y retardos intelectuales.
moria y del comportamiento y alteraciones de los Actualmente se encuentran en el comercio casi
nervios perifricos. 10.000 sustancias qumicas y cada ao se incorporan
Las sustancias neurotxicas interfieren directa o in- de 2.000 a 3.000 nuevas sustancias. El grado en el
directamente en los procesos del neurodesarrollo: di- cual estas exposiciones interrumpen el desarrollo hu-
rectamente aceleran o retardan los procesos y alteran mano y de la vida silvestre es un asunto de considera-
la formacin de mielina, potencindose con las defi- ble importancia y preocupacin. La informacin acerca
ciencias nutricionales en el perodo del desarrollo y el del potencial neurotxico de la mayora de estas sus-
lugar del cerebro donde se estn llevando adelante los tancias es desconocida, y est virtualmente ausente.
procesos. En este sentido, hay que tener en cuenta Para predecir los riesgos de la exposicin humana a
que existen perodos crticos de vulnerabilidad donde las relativamente pocas sustancias sobre cuya neuro-
la exposicin puede tener impacto sobre la funcin ce- toxicidad existen datos (menos del 0,4% del total) se
rebral de por vida. han usado pruebas sobre animales.
De la exposicin al mismo agente txico pueden Un gran nmero de compuestos qumicos interfie-
resultar efectos diferentes sobre el aprendizaje y la ren con el desarrollo normal del cerebro. Entre ellos se
conducta; esto depende de la accin indirecta sobre incluyen los metales pesados, el alcohol y otros solven-
la funcin placentaria y de si los agentes txicos ac- tes, la nicotina, los narcticos, la cocana, la marihuana,
tan como disruptores endcrinos y alteran la accin algunos medicamentos y los pesticidas. Los neurotxi-
o metabolismo de las hormonas. cos pueden alterar el desarrollo y las funciones del ce-
En la actualidad, decenas de miles de productos rebro de manera especfica y en forma permanente.
qumicos estn disponibles en el mercado: se conta- Unos pocos han sido ampliamente estudiados: el
bilizan 100 mil en la Unin Europea y 80 mil en Esta- Plomo, el Mercurio, as como algunas drogas alcohol,
dos Unidos. Sin embargo, menos de la mitad fueron nicotina, cocana, opioides, mientras que sobre la ma-
sometidos a pruebas de evaluacin de su toxicidad. yora se ha hecho una investigacin mnima.

De qu sustancias hablamos?
Plomo. La exposicin al Plomo provoca importantes Se calcula que aparece retraso psicomotor en un
efectos sobre la salud: problemas de aprendizaje, dficit nio nacido de una madre que tiene entre diez y veinte
de coeficiente intelectual y de atencin, impulsividad, partes por milln de Metilmercurio en el cabello. La ex-
violencia, hiperactividad, agresin, patrones de posicin al Mercurio puede ser transplacentaria, a tra-
comportamiento delictivo. Esto se debe a que el Plomo vs la leche materna, del agua (se acumula en la
puede destruir el sistema inhibitorio de la agresin. cadena trfica acutica), del pescado (ms alto en
El nivel de absorcin del Plomo depende de factores predadores; por ejemplo, est presente en el atn y el
como la dieta: el Plomo y Calcio se unen a los mismos tiburn de mar, y en el dorado y el surub de ro).
receptores (un nio sin Calcio disponible absorbe ms Actualmente, Chile est trabajando en conjunto
Plomo, al igual que un nio con anemia ferropnica). con los pases del Cono Sur (Argentina, Bolivia, Brasil,
La exposicin al Plomo puede ser transplacentaria, Paraguay y Uruguay) en un proyecto de eliminacin
por leche materna, a travs del polvo de habitacin, pin- de Mercurio. Para ello, es necesario contar primero
turas, bencinas con Plomo, suelos contaminados, latas con la informacin de cunto Mercurio hay en los pro-
de alimentos y bebidas, soldaduras, tinturas, maquillaje. pios hogares, lugares de trabajo (termmetros, esfig-
momanmetros) y motivar a las autoridades a
Mercurio. Los efectos de la exposicin al Mercurio reemplazarlos por aparatos digitales.
van desde las dificultades visuales hasta el retraso en
la adquisicin del lenguaje, dficit en la atencin o Contaminantes Orgnicos Persistentes (COPs). Son
problemas de memoria y tambin disfunciones sustancias qumicas sintticas, producto y sub-
motoras. producto de la actividad humana. Entre ellos se des-

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Impacto de los txicos en el neurodesarrollo

tacan: Aldrin, Dieldrin, Endrin, Clordane, DDT, Hepta- Aunque, en teora, se pueden formar por proce-
cloro, Mirex, Toxafeno, Exaclorobenceno, Bifenilos po- sos naturales como los incendios forestales, la pre-
liclorados (PCBs), Dioxinas, Furanos. sencia de variedades txicas en el medio ambiente
Son ubicuos y se encuentran en agua superficial es de origen predominantemente antropognico. A
y potable; y en los alimentos como residuos derivados pesar de que nunca se han fabricado de manera in-
del uso de plaguicidas del suelo contaminado: se con- tencionada, se generan como subproductos no de-
centran en la cadena trfica acumulndose en el tejido seados de los procesos trmicos y qumicos entre
graso de los animales y en los productos grasos eli- 250 C y 400 C, en presencia de Cloro, Bromo,
minados (carnes rojas, pescados y lcteos). Los Flor, y compuestos orgnicos alifticos o aromti-
COPs tienen efectos severos sobre la salud: son can- cos, en diversos procesos industriales.
cergenos, alteran el funcionamiento del sistema in- Estas sustancias estn incluidas en el grupo de
munolgico, afectan el sistema reproductivo, producen las doce sucias del Convenio Internacional de Es-
trastornos en el neurodesarrollo, aunque el efecto no tocolmo sobre txicos persistentes bioacumulables
est relacionado con la dosis sino fuertemente al mo- (TPB), el cual insta a su paulatina eliminacin
mento de exposicin. (Anexo).
Atraviesan la placenta, la exposicin se da desde Los efectos a la exposicin a estas sustancias
la concepcin. Plaguicidas organoclorados: DDT, diel- son: problemas de aprendizaje, dficit de atencin,
drin, heptacloro, la exposicin a estos txicos genera problemas de memoria, hiperactividad, disfuncin
hiperactividad, coordinacin disminuida, alteraciones psicomotora. La exposicin puede ser transplacenta-
de la memoria, habilidad disminuida para dibujar. La ria o darse a travs de la leche materna, tierra o polvo
exposicin se concreta por va transplacentaria, leche contaminados, y los alimentos.
materna, alimentos, agua y aire. Los PCBs son qumicos muy estables que se uti-
Un estudio realizado por la Universidad de Arizona lizan como lubricantes, aislantes en revestimientos,
(Elizabeth Gillette, 1998) en una comunidad mejicana en materiales elctricos y en transformadores.
expuesta a plaguicidas, mostr severos daos en el
neurodesarrollo de los nios. Dioxinas y Furanos. Las Dioxinas y los Furanos tie-
nen una estructura muy similar a los PCBs. Se emi-
Dioxinas y PCBs (Policlorobifenilos). Constituyen un ten en el ambiente durante la sntesis de PVC, el
grupo de hidrocarburos tricclicos aromticos. Son om- tratamiento de la pulpa y el blanqueo de papel, la in-
nipresentes en el planeta y la dispersin atmosfrica cineracin de productos con Cloro, la quema de ba-
es el principal medio de transporte, que los conduce sura a cielo abierto y la quema de neumticos y
a depositarse en el ecosistema animal. plsticos.

La vulnerabilidad de los nios


Es muy importante destacar que los efectos txicos sobre el suelo, alfombras y pasto, en permanente
de todas estas sustancias afectan especialmente a contacto con txicos. Habitan edificios pblicos,
los nios porque, en primer lugar, estn expuestos como escuelas, que son tratados con sustancias
desde la concepcin. Adems, tienen menor capa- qumicas y, en general, no disciernen cundo estn
cidad detoxificante, ingieren ms agua y alimento, y en peligro y muchas veces no estn capacitados
consumen ms aire en relacin a un adulto. Juegan para evitarlo.

Algunas evidencias
Los primates expuestos a Dioxinas durante la ges-
tacin a travs de la dieta materna muestran deficien-
cias en el aprendizaje.
Efectos similares sobre el aprendizaje y el compor-
tamiento, inclusive hiperactividad, se producen en los
primates expuestos al PCB poco tiempo despus del
nacimiento.
Los roedores expuestos prenatalmente a PCB
desarrollaron discriminacin visual reducida, alteracio-
nes del nivel de actividad y deterioro del aprendizaje.

81
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Salud Ambiental Infantil

Estudios en humanos
A finales de los sesenta dos episodios de exposicin En lactantes y nios pequeos, la exposicin pre-
humana accidental a PCB por aceite de arroz contami- natal a PCB est asociada con una variedad de altera-
nado en Japn y Taiwn afectaron gravemente el desa- ciones cognitivas (reduccin de la memoria y la
rrollo de nios expuestos prenatalmente. Se observaron atencin, disminucin de la capacidad verbal y en el
numerosas anormalidades: bajo peso al nacer, hiper- procesamiento de la informacin), retraso del desarrollo
pigmentacin cutnea, hipertrofia gingival, edema pal- psicomotor y alteraciones emocionales y conductuales
pebral y alteraciones en la denticin. La toxicidad (dficit de la atencin sostenida y disminucin de la con-
neurolgica inclua desde alteraciones conductuales e centracin y del juego de alto nivel, incremento de la
hiperactividad, hasta dficit del coeficiente intelectual. conducta introvertida y deprimida, e hiperactividad).

Mecanismos de la toxicidad neurolgica


No hay una comprensin completa de los mecanis- desplazndola de sus protenas transportadoras. Los
mos de accin de las dioxinas y el PCB en el desarrollo niveles maternos elevados de PCB estn asociados
neurolgico fetal e infantil. Debido a sus caractersticas con disminuciones significativas en la Tiroxina total,
qumicas similares y a la coexistencia en los organis- tanto en la madre como en el nio, as como con niveles
mos, es difcil la distincin entre sus respectivos efectos ms elevados de hormona estimulante del tiroides
txicos en los estudios epidemiolgicos sobre humanos. (TSH) en la descendencia. A pesar de que las exposi-
Muchos PCBs que no se adhieren fcilmente al re- ciones prenatales a PCB reducen los niveles de Tiro-
ceptor Ah tienen actividad biolgica y neurotxica al xina, la sntesis de protenas que depende de estas
interferir en las hormonas tiroideas por medio de nu- hormonas y que se realiza en el cerebro no se ve afec-
31, 34
merosos mecanismos, incluyendo el incremento del tada por las dosis utilizadas . Alteran los niveles nor-
metabolismo y la excrecin a travs de la induccin en- males de neurotransmisores en el cerebro, como la
zimtica, interfiriendo en la trascripcin gentica me- Dopamina, aunque la naturaleza del cambio depende
35, 36
diada por las hormonas tiroideas y, posiblemente, de la estructura del PCB .

Comentarios
Ms de diez millones de productos con los que con- loga podremos reducir la incidencia, limitando o elimi-
vivimos contienen sustancias qumicas. No conocemos nando la exposicin a sustancias neurotxicas, regu-
la toxicidad de la mayora de ellos, muchos son identi- lando su uso o buscando sustituirlas por alternativas
ficados como neurotxicos con efectos por exposicin ms seguras.
crnica a muy bajas dosis, tan bajas que a veces son Es fundamental implementar las Unidades Peditri-
difciles de detectar en el ambiente. El problema es que cas de Salud Ambiental (UPAS) y promover la Historia
los nios son muy vulnerables a los txicos desde su Clnica Ambiental Peditrica para identificar y prevenir
38
concepcin (generalmente las dosis de exposicin t- a los nios en riesgo de exposicin a neurotxicos .
xica se calculan para adultos de 70 kg). Como se ha Podemos concluir con certeza que la exposicin du-
dicho, tienen menor capacidad detoxificante, ingieren rante el desarrollo a niveles altos de plomo daa las fun-
ms agua y alimento, y consumen ms aire en relacin ciones cognitivas y la conducta. Pero no podremos
con su peso corporal que un adulto, juegan en el suelo, definir en qu grado son afectadas esas funciones en
alfombras o en el pasto que son reservorios de polvo un nio determinado ya que tanto la funcin cognitiva
o plaguicidas y habitan en edificios pblicos (escuelas) como el comportamiento son el resultado de complejas
que son frecuentemente tratados con insecticidas. interacciones entre factores genticos y medioambien-
Los nios no pueden discernir si estn ante un pe- tales (fsicos, qumicos, biolgicos y sociales).
ligro txico y pueden no tener capacidad para evitarlo. Para prevenir exposiciones a daos potenciales de-
Si podemos entender el papel que juegan las sustan- bemos aprender cuanto podamos de la informacin dis-
cias qumicas ambientales en los desrdenes del neu- ponible de carcter poblacional. Los profesionales
rodesarrollo, avanzaremos concretamente hacia la debemos vigilar las agresiones ambientales en la infan-
prevencin de estos problemas. Reconociendo la etio- cia, velar, cuidar y tutelar la salud de los nios.

Qu podemos hacer los pediatras? Qu consejos dar a los padres?


Aprender qu fuentes potenciales de exposicin a Identificar estas sustancias en el ambiente e instar
estas sustancias existen en nuestra rea de salud. a la eliminacin de sus fuentes.
Estudiar, promover y divulgar sus efectos sobre la Recomendar la lactancia materna.
salud de los nios.

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Impacto de los txicos en el neurodesarrollo

Anexo: La Declaracin de Brescia sobre Prevencin de la Neurotoxicidad de


los Metales. (Brescia, Italia, 2007)
El Comit Cientfico sobre Neurotoxicologa y Psi- 4. Se requiere con urgencia la reduccin de los es-
cofisiologa y el Comit Cientfico sobre Toxicologa tndares actuales de exposicin a Plomo. Los
de Metales de la Comisin Internacional de Salud mismos han sido establecidos hace muchos aos
Ocupacional (ICOH) convocaron a un Taller Interna- y no reflejan los avances recientes en el conoci-
cional sobre la Neurotoxicidad de los Metales. miento cientfico acerca de los efectos txicos ob-
servados con niveles de exposicin inferiores a
Plomo, Mercurio y Manganeso. dichos estndares. El Taller de Brescia reco-
De la Investigacin a la Prevencin (NTOXMET) mienda que:
Los das 17 y 18 de Junio de 2006, en la Universidad Para los nios: el nivel de accin que debera
de Brescia, Italia, se desarroll el Taller, del que par- disparar los esfuerzos de prevencin de la co-
ticiparon cientficos y mdicos de 27 pases. Se pre- munidad para reducir las fuentes de exposi-
sentaron datos sobre fuentes, destino y distribucin cin, debera ser inmediatamente reducido a
ambiental, exposicin humana, neurotoxicidad clnica 50 g/L en todas las naciones del mundo. Este
y subclnica, toxicidad sobre el desarrollo, epidemio- valor se propone como un nivel temporario, ya
loga, evaluacin de riesgos y perspectivas para la que su reduccin puede ser considerada en
prevencin. Se describieron y discutieron estudios en el futuro a la luz de nuevas evidencias que se
curso y futuros. acumulen sobre la toxicidad a niveles de
Para cada uno de los metales se realiz un reco - plombemia an menores. Esta reduccin del
nocimiento inicial de la neurotoxicidad que ocurre en nivel de accin de plombemia reducir la inci-
el contexto de la exposicin a altas dosis. dencia de neurotoxicidad subclnica en nios
Al cierre de las sesiones del Taller Internacional as como las consecuencias tardas de la to-
de Brescia fueron adoptadas por consenso las si- xicidad del desarrollo.
guientes Recomendaciones sobre la Prevencin de Para los trabajadores industriales: el estn-
la Neurotoxicidad de los Metales: dar para plombemia debera ser reducido in-
1. Intensificar la atencin en las alertas tempranas mediatamente a 300 g/L en todos los pases
de neurotoxicidad. Las observaciones clnicas o del mundo. Una consideracin adicional debe-
los datos toxicolgicos que sugieran la existencia ra darse para una posterior reduccin de este
de neurotoxicidad (incluyendo toxicidad subclnica estndar a 200 g/L y an menor en los aos
y del desarrollo) deben ser tomados muy seria- subsiguientes. Esta disminucin del estndar
mente. Tales observaciones deberan llevar a la de exposicin reducir la incidencia de la neu-
consideracin de prudentes acciones de preven- rotoxicidad subclnica y otros efectos txicos
cin. durante la vida laboral y responde a la nueva
2. Todos los pases deberan revisar los usos del documentacin presentada en este Taller
Plomo, incluyendo su reciclado, y especialmente acerca del riesgo aumentado de demencia en
aquellos que contribuyen a la exposicin humana los ltimos aos de la vida como consecuen-
y ambiental, tales como el uso en juguetes, pin- cia de la exposicin a largo plazo al Plomo.
turas, caeras de agua, materiales de construc- Para mujeres trabajadoras industriales en
cin, soldaduras, electrnicos, medicamentos y edad reproductiva: El estndar para plombe-
cosmticos. Debera evitarse la transferencia de mia debera ser inmediatamente reducido al
estos productos de un pas a otro. Este abordaje mnimo obtenible en todos los pases del
ha sido adoptado exitosamente en la Unin Eu- mundo, preferentemente a 50 g/L, un nivel
ropea y es necesario que se extienda a todo el consistente con el estndar recomendado
mundo. para nios. El Plomo atraviesa libremente la
3. En particular, y sin demora, debe eliminarse el Te- placenta desde la sangre materna hacia la cir-
traetilo de Plomo como aditivo de las naftas en culacin fetal y penetra en el cerebro en desa-
todas las naciones. La remocin del Plomo org- rrollo donde causa injuria cerebral prenatal.
nico de los combustibles ha reducido en ms del Esta disminucin recomendada en los niveles
90% los niveles de Plomo en sangre de las po- de exposicin maternos, reducir la incidencia
blaciones de los pases industrialmente desarro- de neurotoxicidad fetal en los descendientes
llados, y este xito se est repitiendo actualmente de las mujeres trabajadoras.
en algunos de los pases en desarrollo. Esta ac- 5. La exposicin al Metilmercurio de las mujeres em-
cin representa uno de los mayores triunfos de la barazadas y en edad reproductiva debe ser redu-
salud pblica del pasado siglo XX y requiere ser cida para prevenir la neurotoxicidad fetal sub-
generalizado a todas las naciones del mundo. clnica. Es fuerte la evidencia sobre la exposicin

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Salud Ambiental Infantil

prenatal a Metilmercurio como causa de neuroto- naftas pudieran causar una toxicidad generali-
xicidad fetal. En la mujer embarazada, el con- zada sobre el desarrollo similar a la que caus la
sumo de pescado con elevadas concentraciones adicin en todo el mundo del tetraetilo de Plomo.
de Mercurio, es la ruta de exposicin primaria. A la luz de esta informacin, sera extremada-
Ms del 50% del Mercurio en el pescado puede mente imprudente el agregado de Manganeso a
ser de origen industrial. Las estrategias recomen- las naftas.
dadas por el Taller de Brescia para reducir la ex- 8. Los estndares de exposicin al Manganeso
posicin a Mercurio son las siguientes: deben ser reconsiderados. Los estndares para
Todas las naciones deberan revisar los usos Manganeso en agua de bebida, en muchos pa-
industriales, los procesos de reciclado y toda ses no estn basados en riesgos para la salud, y
otra fuente industrial de ingreso al ambiente aquellos que estn vigentes no protegen contra
del Mercurio, todos los usos no esenciales de- la neurotoxicidad del desarrollo resultante de la
beran ser eliminados y se deberan controlar exposicin intrauterina y en la vida postnatal tem-
las emisiones. Este abordaje ha sido exitosa- prana. Los estndares actuales de exposicin
mente introducido en la Unin Europea y es ocupacional tambin podran no proteger a los
promovido activamente por el Programa de las trabajadores contra la neurotoxicidad subclnica.
Naciones Unidas para el Medio Ambiente. Debera adoptarse un lmite de concentracin de
Deberan reducirse las emisiones de Mercurio Manganeso en aire o en polvo total respirable de
originadas por las centrales elctricas que 100 g/m3 para proteger a los trabajadores de la
queman carbn. exposicin prolongada y los efectos consecuen-
Todas las plantas de Cloro-lcali del mundo tes a largo plazo.
deberan ser convertidas urgentemente a tec- 9. Deben considerarse los impactos econmicos de
nologas alternativas que no estn basadas la neurotoxicidad causada por metales. Los cos-
en Mercurio, y asegurar la disposicin final de tos de la toxicidad pueden ser mucho mayores
los residuos y los depsitos de Mercurio. que los costos del control de la contaminacin. La
La minera de Oro con Mercurio debe ser con- mayor contribucin a estos costos es el dao al
trolada. Se deben hacer cumplir las normas desarrollo del sistema nervioso central. Esta inju-
de seguridad y promover tecnologas alterna- ria puede dar como resultado una prdida de por
tivas. vida de las capacidades intelectuales y motoras,
Se deben desarrollar advertencias alimenta- trastornos psicolgicos y de la conducta perma-
rias efectivas y con significados culturalmente nentes. Estos efectos pueden producir una reduc-
apropiados para limitar el consumo durante el cin de la productividad econmica que afectar
embarazo de pescado contaminado con Me- a toda la sociedad en su conjunto, con grandes
tilmercurio. Deberan hacerse recomendacio- impactos econmicos. Los costos de la contami-
nes sobre dietas saludables, a base de nacin se repiten anualmente en cada cohorte de
pescado y otros productos de mar que con- recin nacidos expuestos, de adultos y de ancia-
tengan niveles mnimos de contaminacin, te- nos, mientras que los costos del control de la con-
niendo en cuenta los contenidos de nutrientes taminacin son costos que se realizan en una
y la disponibilidad. nica vez.
6. Se debe reducir la exposicin al Manganeso de 10. Existe una gran necesidad de continuar con las
las mujeres embarazadas y los nios pequeos investigaciones sobre la neurotoxicidad de los
para prevenir la neurotoxicidad subclnica. En metales. Los estudios recientes sobre neurotoxi-
Brescia fueron presentados importantes y nuevos cidad de cada uno de los metales, que han sido
datos de neurotoxicidad del Manganeso. En tra- discutidos en el Taller de Brescia, nos permiten
bajadores adultos, estos datos sugieren que el anticipar que pueden esperarse efectos dainos
Manganeso produce neurotoxicidad subclnica a para la salud a niveles de exposicin ms bajos
niveles de exposicin por debajo de aquellos que que aquellos que previamente eran considerados
producen parkinsonismo. En los nios, la eviden- seguros, en la medida que se realicen mayores
cia a partir de dos estudios epidemiolgicos re- estudios usando medidas ms sensibles de ex-
cientes, sugieren que la exposicin al Manganeso posicin y de efecto, as como mejores tcnicas
en la vida temprana causa neurotoxicidad subcl- estadsticas.
nica del desarrollo. a. Para Plomo, Mercurio y Manganeso, todava
7. En todas las naciones del mundo debera sus- queda mucho por conocer acerca de las con-
penderse inmediatamente la adicin de compues- secuencias tardas de la toxicidad sobre el
tos orgnicos de Manganeso a las naftas. Los desarrollo y la exposicin prolongada de los
datos presentados en el Taller de Brescia aumen- adultos a bajos niveles, como causas posibles
tan la gravedad de la preocupacin sobre la pro- de degeneracin neurolgica. Estas investiga-
babilidad que la adicin de Manganeso a las ciones son crticas tanto para guiar las futuras

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Impacto de los txicos en el neurodesarrollo

investigaciones sobre los metales como para- d. Son necesarias investigaciones sobre factores
digmas de los contaminantes neurotxicos, genticos y otros factores que contribuyen a
como para orientar los programas de preven- la susceptibilidad para la toxicidad de los me-
cin. tales.
b. Se necesitan estudios prospectivos de cohor- e. Tambin se requieren estudios sobre los di-
tes a partir del nacimiento, paralelamente al versos determinantes del ambiente donde cre-
estudio sobre adultos y ancianos con una eva- cen los nios, incluyendo la situacin social,
luacin retrospectiva de la exposicin. los cuales pueden modificar los indicadores
c. Tambin se requieren investigaciones neuro- de exposicin a metales neurotxicos y sub-
toxicolgicas, incluyendo aquellas sobre la secuentemente la magnitud de los efectos
neurotoxicologa del desarrollo, para aquellos sobre el neurodesarrollo.
metales no considerados en el Taller de Bres- f. Se necesitan investigaciones sobre las conse-
cia, en particular arsnico y aluminio, as cuencias potenciales del calentamiento global
como las interacciones con elementos esen- para la exposicin humana a metales neuro-
ciales, pesticidas y contaminantes orgnicos txicos, especialmente Mercurio.
persistentes.

Firmantes (Comit Organizador del NTOXMET Workshop)


Philip Landrigan, MD, MSc, Profesor Member of Gunnar Nordberg, MD, PhD, Profesor Past Chair
the ICOH Scientific Committees on Toxicology of of the ICOH Scientific Committee on Toxicology of
Metals and Neurotoxicology and Psychophysiology. Metals. Department of Public Health and Clinical
President of Collegium Ramazzini. Chairman of Medicine Environmental Medicine, Umea Univer-
Department of Community and Preventive Medi- sity, Umea, Sweden.
cine, Mount Sinai School of Medicine, New York, Philippe Grandjean, MD, Profesor Member of the
NY, USA. ICOH Scientific Committees on Toxicology of Met-
Mnica Nordberg, PhD, Profesor Chair of the ICOH als and Neurotoxicology and Psychophysiology. In-
Scientific Committee on Toxicology of Metals. Insti- stitute of Public Health. University of Southern
tute of Environmental Medicine, Karolinska Insti- Denmark, Odense, Denmark.
tutet, Stockholm, Sweden. Anders Iregren, PhD, Profesor Past Chair of the
Roberto Lucchini, MD, Profesor Chair of the ICOH ICOH Scientific Committee on Neurotoxicology and
Scientific Committee on Neurotoxicology and Psy- Psychophysiology. National Institute for Working
chophysiology and member of the Scientific Com- Life, Chemical Risk Assessment, Stockholm, Swe-
mittee on Toxicology of Metals. Institute of den.
Occupational Health, University of Brescia Brescia, Lorenzo Alessio, MD, Profesor Member of the
Italy. ICOH Scientific Committee on Toxicology of Metals.
Director of the Institute of Occupational Health,
University of Brescia, Brescia, Italy.

85
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Salud Ambiental Infantil

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icol Appl Pharmacol 1997. 146: 95-103.
37. World Health Organization: International Program on Chemical Safety. Brominated
Diphenyl Ethers, World Health Criteria 162. WHO, Ginebra, 1994.
38. Paris E, Molina H, Ros JC: Unidades de Pediatra Ambiental. Rev Chil Pediatr 2007; 78
supl 1: 111-6.

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Algunos contaminantes destacados


Dr. Ricardo A. Fernndez

Metales

Se llama metales a los elementos qumicos situados a la izquierda y centro de la tabla peridica de elementos. Se
clasifican en metales alcalinos y alcalinotrreos de los grupos I y II A, los metales de transicin y los grupos III y IV A
(1). Algunos elementos intermedios como el As, del grupo VA, se estudian habitualmente junto a los metales. En todos
estos grupos se encuentran elementos relevantes desde el punto de vista toxicolgico.

Sus caractersticas qumicas se basan en su estruc- munidad se exponga, mediante la contaminacin de


tura electrnica que condiciona enlaces entre tomos los distintos medioambientales, donde su presencia
del mismo elemento, caracterizado por la formacin se ha incrementado, por alteracin de los ciclos natu-
de estructuras cristalinas y enlaces entre los metales, rales de estos elementos (2).
prioritariamente alcalinos y alcalinotrreos, y los no
metales (1). Un gran nmero de actividades industriales se en-
As, los elementos metlicos dan lugar a diferentes cuentran implicadas en la manipulacin de meta-
tipos de compuestos: les. Entre ellas la minera, las fundiciones y la
Metales en estado elemental. metalurgia en general, debiendo reconocerse que
Compuestos inorgnicos: halogenuros, hidro- ciertas actividades pueden ocasionar un riesgo
xilos, oxocidos. mayor de exposicin, como la exposicin al
Compuestos orgnicos: alquilos, acetatos, fe- plomo en la fabricacin de bateras. Siendo
nilos. comn que se produzcan contaminaciones met-
licas de agua, aire y alimentos, provenientes
Los metales, en su forma inorgnica, son compo- tanto de origen natural, como la producida en
nentes fundamentales de los minerales de la corteza aguas por arsnico, como de origen antrpico;
terrestre, por lo que se cuentan entre los agentes txi- como la atmosfrica, ocasionada por polvos,
cos naturales ms conocidos por el hombre. El con- humos y gases, provenientes de la combustin de
tacto, en la antigedad, se realizaba a travs del agua naftas con plomo (2).
y los alimentos, normalmente a dosis bajas, pero su
toxicidad era evidente por la exposicin profesional en Los compuestos metlicos inorgnicos tienden a
actividades mineras y anecdticamente, al utilizarse ser ms hidrosolubles que los orgnicos, por lo cual,
con fines homicidas. Actualmente, las fuentes de ex- estos ltimos se absorben mejor por va enteral, pu-
posicin se han ampliado en relacin con la actividad diendo absorberse tambin por va cutnea. La va res-
agrcola e industrial, haciendo que otras vas de ab- piratoria es importante en el mercurio, el nico metal
sorcin y rutas de contaminantes se incorporen de voltil, y en la exposicin a humos y vapores en condi-
manera que adems de la exposicin laboral, la co- ciones extremas de temperatura, como las que ocurren

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Salud Ambiental Infantil

en la exposicin ocupacional. El metabolismo de los en el organismo es variable pero tiende a ser prolon-
compuestos metlicos, en general, no afecta su toxici- gada por su afinidad y acumulacin sea. Por ejemplo
dad, excepto para el caso del Arsnico. La vida media el Plomo y el Cadmio, tiene vidas medias superiores a
los 20 aos, mientras que otros como el As o el Cr no
se acumulan y tienen vidas medias de das, aunque
pueden detectarse durante ms tiempo en sitios de
eliminacin, como pelo y uas. La orina, sangre y pelo
son las matrices biolgicas ms utilizadas para medir
biodisponibilidad. El pelo es til para evaluar exposicin
prolongada, mientras que las exposiciones recientes,
se evalan mejor, en general, en sangre y orina (3).
La toxicidad de los compuestos metlicos dependen
del elemento en cuestin, as como de las modificacio-
nes toxicocinticas del tipo de molcula: por ejemplo,
el mercurio orgnico es principalmente neurotxico por
atravesar la barrera hematoenceflica, mientras que el
Cloruro mercrico es nefrotxico, porque se elimina por
rin (4). Otro factor que influye en la toxicidad es el es-
tado de valencia en que el elemento se encuentra. As,
el Arsnico III es ms txico que V y el Cr VI es ms pe-
ligroso que el III. Los metales, en su mecanismo de to-
xicidad, interactan con las protenas, muchas con
actividad enzimtica, afectando a procesos metablicos
celulares y subcelulares. Esta interaccin ocurre por si-
militud electrnica con otros componentes, por unin a
grupos funcionales como sulfhidrilos, o por formacin
de complejos metal-protenas inactivos (5).

Cuadros clnicos y tratamiento

Los metales, como cualquier otro agente qumico, El tratamiento especfico, se basa en la reactivi-
pueden producir una patologa aguda, desarrollada dad qumica de los metales para formar complejos
tras el contacto con una dosis alta, o crnica por ex- con diversos compuestos, denominados agentes
posicin a dosis baja a largo plazo. quelantes(7). Los agentes quelantes deben ser hidro-
La toxicidad aguda es poco frecuente y resulta solubles, capaces de penetrar en los tejidos de alma-
excepcional en nios, salvo en casos de suicidio o cenamiento de metales y tener baja afinidad por
en ocasin de trabajo, como la fiebre de los metales, metales esenciales. Entre ellos estn el BAL (British
tras exposicin respiratoria en el medio laboral a Anti Lewisite); el DMPS y el DMSA o Succimer; los
humos metlicos. derivados del Acido Etilendiaminotetraactico (EDTA),
Las exposiciones a dosis bajas a largo plazo, pro- como su sal clcico disdica; la Penicilamina y la
cedentes de fuentes alimentarias o ambientales, pue- DesfeRroxamina, empleada para intoxicaciones por
den producir los cuadros tpicos de intoxicacin hierro (8).
crnica, como ha sucedido en el caso mencionado del Se exponen a continuacin las caractersticas to-
As o manifestarse en forma de efectos aislados, como xicocinticas, mecanismo de accin, clnica y trata-
la disminucin de cociente intelectual en nios expues- miento de alguno de los metales y metaloides ms
tos al Plomo o la aparicin de Carcinognesis (6). relevantes: Mercurio, Arsnico y Plomo.

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Algunos contaminantes destacados

Mercurio

El Mercurio (Hg) es un metal pesado, lquido a temperatura ambiente, que se presenta en tres variedades: metlico
o elemental, como sales inorgnicas y compuestos orgnicos (metilmercurio, etilmercurio, entre otros). Los efectos
biolgicos y su toxicidad difieren entre estas variedades. De las distintas clases de Mercurio, el Mercurio orgnico,
en particular el Metilmercurio, es el que ms se relaciona con efectos adversos en salud (1).

lagos y ocanos (4). Una vez all, las bacterias, me-


Una de las afecciones ms serias, relacionadas a diante un proceso de metilacin, producen su organi-
la exposicin al Mercurio, es la neurotoxicidad, ficacin convirtindolo en metilHg, el cual se acumula
afectando particularmente el sistema nervioso en en la cadena trfica alimenticia, a partir de su unin a
desarrollo. Siendo la variedad ms peligrosa para algas y otros microorganismos inferiores. Mediante los
el neurodesarrollo, el metilmercurio (1). procesos de biomagnificacin y bioacumulacin, las
concentraciones en los peces superan un milln de
Las exposiciones a altas dosis, causan discapacida- veces los niveles en agua (5). De acuerdo con la Ad-
des graves, como retraso mental y parlisis cerebral; ministracin de alimentos y drogas de Estados Unidos,
mientras que la exposicin a bajas dosis puede pro- FDA segn su sigla en ingls, la concentracin pro-
vocar problemas de atencin, memoria y lenguaje (2). medio para las especies comercialmente importantes
El Mercurio elemental prcticamente no se ab- es de menos de 0,3 ppm. En algunas especies, los ni-
sorbe por va oral (menos del 0,01%) o drmica. veles de Metilmercurio pueden llegar a 1 ppm, que es
Cuando entra en estado de gaseoso vapor de Hg el lmite permitido por la FDA en los pescados autori-
se absorbe rpidamente en los pulmones (alrededor zados para el consumo humano. Este nivel se encuen-
del 80% de la dosis inhalada). Una vez absorbido, en tra con mayor frecuencia en predadores de gran
sangre, por ser liposoluble, se distribuye a todos los tamao, como por ejemplo el tiburn y el pez espada.
rganos y atraviesa fcilmente la barrera placentaria Siendo los camarones, el atn enlatado en agua y el
y hematoenceflica. La principal ruta de excrecin es salmn entre otros, quienes tienen menor contenido
biliar y, en menor proporcin, las vas urinaria, respi- de Mercurio.
ratoria y sudorpara. Tambin se elimina a travs de la
leche materna (3). Como marcadores biolgicos de Aproximadamente el 95% del metilHg del pescado,
exposicin se utilizan las concentraciones en pelo, tras su ingesta, se absorbe en el tracto gastrointes-
sangre y sangre de cordn. tinal. Atraviesa fcilmente las barreras placentaria
El ciclo natural del Hg elemental y de los compues- y hematoenceflica, alcanzando niveles de Hg fetal
tos inorgnicos finaliza en los sedimentos de los ros, iguales o mayores a los maternos (3).

Una fuente particular de exposicin, es la que


aporta el sector salud. El Hg est presente en hospi-
tales y centros de asistencia mdica (termmetros, es-
figmomanmetros, dilatadores esofgicos, tubos
fluorescentes, etc.). Tambin se encuentra en muchas
sustancias qumicas y aparatos de medida usados en
los laboratorios. Estos productos, al romperse y ser eli-
minados de manera incorrecta, configuran una fuente
de exposicin adicional, con el consiguiente riesgo
para la salud humana y el medioambiente (6). Los
hospitales contribuyen aproximadamente con el 4-5%
del total de mercurio presente en las aguas residuales
(7). Por otra parte, la utilizacin de amalgamas denta-
les que contienen Mercurio, en el tratamiento de las
caries, constituye una fuente de exposicin continua,
mediante la inhalacin de vapores mercuriales, los
que se asocian a mayor excrecin urinaria de Mercurio
a lo largo de los aos (8).
Existe un tipo de exposicin particular al Mercurio
y es el caso de los lactantes que reciben vacunas,
que contienen Timerosal. Este compuesto contiene
etilmercurio y se usa como conservante no sola-
mente de vacunas, sino tambin de otros preparados

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Salud Ambiental Infantil

(inmunoglobulinas, por ejemplo). La exposicin acu- En el nio, en todas sus etapas evolutivas de cre-
mulativa a Timerosal, en los primeros 6 meses de cimiento, la principal fuente de exposicin a Mercurio
vida, en relacin a la vacunacin, ha sido planteada corresponde a elementos constitutivos de la dieta,
como una posible causa de autismo y de afecciones principalmente a partir del pescado (6).
neurotxicas a largo plazo. Esta hiptesis surge a Los efectos sobre el cerebro en desarrollo son des-
partir de una errnea interpretacin, de la compara- criptos en la seccin que aborda la temtica de neu-
cin del Etilmercurio, presente en el Timerosal, con rotoxicidad.
la del Metilmercurio, compuestos con excrecin dife- Otros efectos adversos que se atribuyen a la expo-
rente, tal como ha quedado demostrado en estudios sicin a Mercurio corresponden un riesgo aumentado
realizados en nios expuestos a vacunas que con- de carcingnesis y de alteraciones cardiovasculares
tienen Timerosal (9). Distintas evaluaciones, no han en la vida adulta. La Agencia Internacional para la In-
mostrado asociacin entre, esta exposicin temprana vestigacin del Cncer, IARC segn su sigla en ingls,
a Timerosal y la aparicin de alteraciones neurocog- ha catalogado al metilmercurio como posible cancer-
nitivas en el seguimiento a la edad de 7 a 10 aos geno para el ser humano (2).
(10). Pese a esto la Academia Americana de Pedia- Respecto a los efectos cardiovasculares relaciona-
tra inst a los fabricantes y a la Administracin de dos con la exposicin diettica a metilHg, se han des-
Drogas y Alimentos, FDA, segn su sigla en ingls, crito varios, los cuales interfieren con el efecto
a la eliminacin y sustitucin del Hg en las vacunas. beneficioso de los cidos grasos omega 3 (11). Mientras
Todas las vacunas que se comercializan y adminis- que la exposicin prenatal se asocia, tambin, a la pre-
tran en nuestro pas, no contienen Timerosal. sencia de hipertensin arterial durante la infancia (12).

Recomendaciones

Reducir todas las fuentes innecesarias de exposicin sociedades cientficas y distintos mbitos acadmicos,
a Mercurio, en todas las etapas de la vida, especial- para que deje de ser una fuente de dao para las per-
mente en la etapa prenatal y postnatal temprana. sonas y el ambiente(13).
Promover la utilizacin de elementos libres de Mer- Finalmente, teniendo en cuenta la importancia de
curio, en todos los sectores industriales, que puedan la exposicin a Metilmercurio, prioritariamente a partir
suplantarlo por prcticas ms seguras. Particular- del consumo de pescado, la FDA / EPA (14), reco-
mente en el rea de la salud, priorizando estrategias mienda a las mujeres en edad frtil, embarazadas y
ms saludables, como son la eliminacin de term- las que estn en perodo de amamantamiento, ade-
metros y esfingomanmetros, entre otros, por elemen- ms de los nios pequeos:
tos que disminuyan el riesgo de contaminacin, tal 1. No consumir tiburn, pez espada u otros peces
como las que se plantea desde Salud sin Dao, una que pueden contener altos niveles de Mercurio.
coalicin internacional de ms de 443 organizaciones, 2. No consumir ms de 2 veces por semana pes-
en 52 pases, que trabajanpara transformar el sector cado y mariscos que puedan tener un contenido
del cuidado de la salud y que est desarrollando menor de Mercurio.
tareas mancomunadamente con estamentos de salud,

Arsnico (As)

El Arsnico (As) es un elemento con propiedades intermedias entre metales y no metales. En la naturaleza est am-
pliamente distribuido en una serie de minerales, encontrndose en agua en forma de Arsenato o Arsenito, ambos muy
hidrosolubles (1).

La toxicidad del Arsnico depende de su estado La va metablica de las formas inorgnicas es la


de oxidacin y su solubilidad. El As pentavalente es metilacin, debiendo la forma pentavalente ser redu-
5-10 veces menos txico que el trivalente y los deri- cida previamente a trivalente . La principal ruta de eli-
vados orgnicos son menos txicos que los inorg- minacin es la orina, y una pequea cantidad se
nicos (2). excreta por heces, bilis, sudor, pelo y leche (2).
El Arsnico se absorbe por todas las vas; por va Por su alta toxicidad y ubicuidad ha sido amplia-
digestiva se absorbe en ms del 90%. En sangre, se mente estudiado.Su disminucin en el uso ha llevado
encuentra en el interior del eritrocito y unido a las pro- a una franca reduccin en la tasa de intoxicaciones.
tenas plasmticas. Tras una exposicin crnica se al- Sin embargo, el consumo de agua con altas concen-
canzan altas concentraciones en piel, pelo y uas. traciones de Arsnico es un serio problema de salud

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Algunos contaminantes destacados

pblica, de importancia a nivel mundial, debido al cficas, como dermatitis, neuropata perifrica, altera-
poder carcingeno y neurotxico del elemento. En Ar- ciones hematolgicas y afeccin heptica, renal y car-
gentina, el Cdigo Alimentario Argentino (3) mantiene diovascular.
las concentraciones permitidas de Arsnico en el agua En el estudio de los pacientes afectados por el
de bebida y en el lmite de 50 ppb, mientras que la consumo de aguas contaminadas, se ha descrito un
OMS fija el lmite mximo del As en agua en 10 ppb(4). cuadro clnico en tres estadios, de los cuales, los
Es frecuente que el agua subterrnea exceda en dos ltimos se corresponden a la aparicin manifes-
mucho esta concentracin; los nios por su mayor taciones clnicas, con las tpicas lesiones cutneas y
consumo de agua, las mujeres embarazadas o que mucosas, y la presencia de manifestaciones sistmi-
amamantan, los desnutridos y las personas con afec- cas, incluyendo la afeccin neurotxica y el desarro-
cin renal o heptica resultan los grupos poblaciona- llo de enfermedades malignas, fundamentalmente
les con mayor susceptibilidad. relacionadas con los epitelios, caracterizadas por
El Arsnico no slo est presente en las aguas presentar largos perodos de latencia (7).
subterrneas, sino tambin en las aguas superficiales
y su origen, en general, proviene del volcanismo y la La distribucin endmica de este tipo de patolo-
actividad hidrotermal; la cual en nuestro pas ocurre gas siguiendo la contaminacin de las aguas,
en la zona cordillerana, con dispersin secundaria con Arsnico, dio lugar a la aparicin del Hidro-
hasta la costa atlntica. El rea afectada se extiende arsenicismo Crnico Regional Endmico (HACRE),
en direccin noroeste-sureste desde el pacfico hasta el cual se caracteriza por presentar lesiones en la
el Atlntico. El lmite meridional corresponde a los cur- piel y alteraciones sistmicas cancerosas y no
sos de los ros Desaguadero y Colorado. El lmite sep- cancerosas, luego de un perodo variable de ex-
tentrional provisoriamente se ha fijado en el borde posicin a concentraciones mayores de 10 ppb en
norte del Altiplano y en los cursos de los ros Bermejo agua de consumo diario (8).
y Paran; tal cual lo consigna un estudio multicntrico,
de reciente publicacin, coordinado por la Asociacin En el caso de los nios, han sido reconocidos los
Toxicolgica Argentina y supervisado por la Unidad de efectos sobre el neurodesarrollo, con afeccin de dis-
Investigacin y Desarrollo Ambiental de la Secretara tintas pruebas neurocognitivas y disminucin del co-
de Ambiente y Desarrollo Sustentable de la Nacin (5). ciente intelectual (9) (10).
En ese mismo trabajo se describe que en el ao Como vemos, la problemtica del Arsnico, rela-
2001, la poblacin argentina expuesta se estimaba en cionado con la contaminacin del agua, resulta en se-
aproximadamente un milln de personas. rios trastornos para la salud; adquiriendo dimensiones
que lo convierten en un verdadero problema de salud
Se calcula que, en la actualidad, la poblacin que pblica nacional, debindose abordar la misma de
habita en reas con aguas arsenicales es de al- manera integral, trabajando en la deteccin y recono-
rededor de 2.500.000 habitantes casi el 7% de cimiento de otras reas de riesgo, as como de pobla-
la poblacin del pas y que las reas arsenicales ciones susceptibles, proveyndole agua segura para
identificadas suman alrededor de 435.000 Km2 de el consumo. Finalmente se deben promover todas
superficie (5). aquellas acciones individuales y colectivas, en rela-
cin a la prevencin y deteccin temprana de estas
El As es un agente carcinognico humano (Grupo manifestaciones, para su tratamiento, as como la ca-
1), causante de cancer en piel, vejiga y pulmn (6). pacitacin no slo de los miembros del equipo de
La clnica, en el caso de las intoxicaciones agudas, salud, sino de toda la comunidad, ya que slo con un
suele ser variable, pudiendo presentar inicialmente compromiso comunitario se podr asegurar la efecti-
sntomas gastrointestinales, debilidad y malestar ge- vidad de los programas que se estn llevando a cabo
neral. A posteriori ocurren manifestaciones ms espe- para mitigar esta difcil problemtica.

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Salud Ambiental Infantil

Intoxicacin por Plomo en nios


Se trata de una enfermedad ambiental prevenible,
cuya forma de presentacin ha ido cambiando a lo
largo del tiempo.

Tradicionalmente, se caracterizaba por afectar a


los nios, quienes presentaban signos y sntomas
generalmente relacionados con el aparato diges-
tivo y el sistema nervioso central. Hoy se presenta
como un cuadro capaz de disminuir el rendimiento
intelectual en los nios de manera sutil pero sig-
nificativa. De all la importancia de disminuir la
exposicin ambiental durante la infancia.

Actualmente, el problema de la intoxicacin por


Plomo, es considerado como uno de los ms graves
en los pases en desarrollo.

Fuentes
El Plomo es un elemento que, por sus propiedades,
ha sido ampliamente utilizado en la industria como in- En Argentina, el Plomo ha sido eliminado de las
grediente de pinturas, barnices, cermica, vasos, pro- naftas en 1996 y su presencia de las pinturas al
duccin de bateras, caeras, cables elctricos, naftas, ltex, es inferior a 0,06%. De all que la principal
medicamentos, municiones y hasta cosmticos. Tam- fuente de exposicin resulta de la contaminacin
bin puede provenir del consumo de aguas de beber del medio ambiente por desechos industriales,
que circula en caeras de ese material. mineros o de fundiciones.

Absorcin, metabolismo y excrecin

Desde las diferentes fuentes, el Plomo, puede ab- El principal sitio de depsito ocurre a nivel seo.
sorberse por diferentes vas; la va oral es la ms fre- Existen dos tipos de compartimentos: uno de ellos con
cuente en el nio . recambio lento, que puede llegar a dcadas.
Los nios absorben por va intestinal hasta un 40% El recin nacido tiene aproximadamente la misma
del Plomo ingerido cuatro veces ms que el adulto, concentracin que la madre, ya que el Plomo atra-
absorcin que se ve favorecida en los casos de defi- viesa la barrera placentaria. La lactancia materna no
ciencia de Hierro y Calcio. es una fuente de exposicin importante, aun en muje-
Cuando se inhalan vapores de Plomo, estos llegan res con altos niveles de plombemia.
rpidamente a pulmn y pueden causar, dependiendo
de la dosis, intoxicaciones agudas graves.
La contribucin de la va transcutnea es pobre en
el caso de contacto con Plomo inorgnico; sin em-
bargo, se vuelve relevante en el caso del Plomo org-
nico, como la que ocurre en el caso de cosmticos
contaminados.
Una vez ingresado al espacio intravascular, se une
al eritrocito y menos del 3% se encuentra en plasma.
La vida media en sangre es de alrededor de tres se-
manas en el adulto plazo que en el nio no es tan
claro. Luego se redistribuye, pasando a los tejidos
blandos o al hueso, donde se realiza la acumulacin.
La va primaria de excrecin es por orina, sin que se
pueda correlacionar adecuadamente la excrecin uri-
naria con las concentraciones en sangre.

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Algunos contaminantes destacados

Efectos biolgicos

La intoxicacin aguda es poco frecuente. Resulta de varse por encima de los 20 ug/dl, y es frecuente
la ingestin de compuestos solubles o de la inhalacin por encima de los 50 ug/dl.
de vapores de Plomo, e incluye sntomas digestivos Manifestaciones hematolgicas: Anemia de tipo
(nuseas, vmitos, dolor abdominal, constipacin y microctica hipocrmica, ocasionada por disminu-
afeccin heptica), compromiso del sistema nervioso cin de la sntesis de Hemo y por hemlisis, ob-
(pueden aparecer parestesias, dolor y debilidad mus- servndose en ocasiones punteado basfilo.
cular). Los nios con niveles muy elevados de plom- Piel y mucosas: palidez y lesiones en encas, co-
bemia pueden presentar convulsiones o coma, que en nocidas como Lneas de Plomo.
algunos casos puede ser letal. Pueden ocurrir crisis he- Manifestaciones renales: pueden variar desde
molticas, oliguria, e incluso la muerte en algunos das. un defecto tubular reversible a una nefropata in-
La exposicin crnica a bajos niveles, suele ser tersticial irreversible. Tambin puede observarse
la presentacin habitual y produce alteraciones su- Hipertensin.
tiles, subclnicas, predominantemente en el rea Alteraciones genitales: Esterilidad masculina por
cognitiva y neuroconductual. Si bien hay discrepan- oligospermia y disminucin en la movilidad de los
cias al respecto, se acepta que el cociente intelectual espermatozoides.
disminuye entre 0,25 y 0,5 puntos por cada micro- Manifestaciones neurolgicas: se caracterizan
gramo de Plomo que aumenta la plombemia, por en- por debilidad muscular, polineuropata. A concen-
cima de 10 ug/dl. No existe lmite de seguridad en lo traciones muy elevadas, puede ocasionar encefa-
que se refiere a plombemia y umbral de neurotoxici- lopata plmbica, que se manifiesta por alteraciones
dad. Se ha registrado una correlacin negativa entre de la conducta, convulsiones, hipertensin endo-
los ndices de rendimento acadmico y plombemias craneana, coma y aun la muerte. Se observan se-
por debajo de 10 ug/dl. cuelas (retardo mental, parlisis, etc.) en un 40%
En la forma crnica, se ha registrado hiperactividad, de los sobrevivientes, aproximadamente.
trastornos de conducta, trastornos de aprendizaje, pr- La aparente diferencia, en lo que se refiere a va-
dida de la audicin y polineuropata, ocasionando de- riabilidad individual en la sensibilidad a los efectos del
bilidad muscular progresiva. Plomo, podra estar ligada a una diferente expresin
La intoxicacin crnica, en general es poco sinto- gentica: polimorfismo gentico de las protenas que
mtica, afectando diversos rganos y sistemas: se unen al Plomo.
Manifestaciones gastrointestinales: la combina- En muchos casos, la intoxicacin suele asociarse,
cin de dolor abdominal recurrente o intermitente, por un lado, con deficiencia de Hierro por compartir me-
vmitos y constipacin, suele ser la presentacin canismos de absorcin y de fisiopatologa; y, por otro,
ms frecuente. Esta sintomatologa puede obser- porque suelen afectar a un mismo grupo poblacional.

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio que deben llevarse a toporfirina Eritrocitaria (PPE), Niveles de cido
cabo se limitan a la determinacin de plombemia Delta Aminolevulnico Urinario (ALA-U), e inhibicin
y a aquellos exmenes exigidos por la evaluacin de la Enzima Delta Aminolevulnico Deshidratasa
clnica del paciente. (ALA-D) y son de utilidad para evaluar tiempo de ex-
posicin.
La determinacin de plombemia es el mejor m- La medicin de Protoporfirina Eritrocitaria (PPE),
todo para evaluar la intoxicacin por Plomo. Refleja precursor del Hemo, es una tcnica simple, que co-
la interaccin entre: absorcin, distribucin en teji- rrelaciona el nivel y el tiempo de exposicin. Aunque
dos blandos, acmulo de en tejido seo y filtracin posee pobre correlacin con bajos niveles de plom-
renal. Las concentraciones por encima de 10 ug/dl bemia (por debajo de 30 ug/dl) y la aparicin de fal-
son consideradas elevadas. sos positivos (deficiencias de hierro, enfermedades
La determinacin de plomburia y la medicin de inflamatorias, Porfirias, etc) limita el alcance de
plomo en pelo, no parecen ser mtodos clnicos tiles estos estudios.
para evaluacin de intoxicacin plmbica en el nio.
La cuantificacin de la inhibicin de la sntesis Otras pruebas
del Hemo, sea por acmulo de sus intermediarios, Medicin de contenido de Plomo seo: Su aplicacin
o por inhibicin de la actividad enzimtica, incluyen sirve como biomarcador de exposicin previa. Su
una serie de evaluaciones como medicin de Pro- uso est limitado primariamente a la investigacin.

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Salud Ambiental Infantil

En los nios pequeos con antecedentes impor-


tantes de exposicin al Plomo, la radiografa de hue-
sos largos muestra la presencia de opacidades
hiperdensas lineales transversales en las metfisis
de los huesos largos. Pero dado lo inespecfico del
hallazgo, la falta de sensibilidad de la prueba, el
efecto indeseable de la radiacin a la que se somete
al nio y la intrascendencia respecto a la conductas
teraputicas a administrar, no se recomienda la rea-
lizacin rutinaria como parte de la evaluacin.
La radiografa directa de abdomen puede ser de
utilidad en el caso de ingestin de compuestos de
Plomo u objetos en el tracto gastrointestinal.

Diagnstico
Como la intoxicacin por Plomo suele ser un tras- La evaluacin clnica del nio, debe contemplar un
torno subclnico debido a bajos niveles de exposicin correcto interrogatorio, en busca de sntomas sugestivos
de manera prolongada, el diagnstico no debe ba- de enfermedad, el relevamiento de probables fuentes
sarse sobre la sintomatologa del paciente, ya que ambientales de exposicin, los antecedentes familiares
esta es una intoxicacin silente. y la realizacin de estudios de laboratorio y exmenes
complementarios que la evaluacin clnica indique.

Tratamiento

Las acciones que deben seguirse se deben tomar Se ha demostrado que la quelacin salva vidas
de acuerdo a la plombemia del paciente (ver Tabla). en pacientes con encefalopata plmbica, al remover
Los objetivos primarios del tratamiento son la preven- el Plomo de los compartimentos intravasculares y de
cin de una futura exposicin y absorcin de Plomo los tejidos blandos, sin afectar el compartimento seo.
y el aumento de la excrecin del mismo. Para el logro Todo tratamiento quelante se encuentra con-
de estos objetivos se debe: traindicado en pacientes con niveles inferiores a
1. Realizar una correcta evaluacin ambiental 20 ug/dl. Por otro lado, todos aquellos con concen-
para eliminar las fuentes de exposicin o traciones mayores de 45 ug/dl, presenten o no sin-
retirar al nio del ambiente contaminado. tomatologa, deben recibir tratamiento de quelacin,
Si uno de los miembros de la familia es em- dado que la reduccin de los niveles de Plomo en
pleado en una fbrica donde se trabaja con sangre reduce la probabilidad de aparicin de ence-
Plomo, no debe traer la ropa de trabajo a su falopata.
domicilio, incluyendo el calzado. El papel de la quelacin en los nios cuyas plom-
En lo que se refiere a la preparacin de los ali- bemias se encuentran entre 20 y 45 ug/dl se debe
mentos: lavar frutas y vegetales antes de su evaluar individualmente, teniendo en cuenta la pre-
consumo, lavar las manos antes de realizar la sencia o no de sntomas. La aplicacin de trata-
preparacin o coccin de los alimentos, no miento quelante en estos nios no evita ni revierte la
guardar alimentos en latas abiertas o recipien- neurotoxicidad a largo plazo, comparado con el tra-
tes que puedan contener Plomo. tamiento correctivo ambiental, nutricional y conduc-
2. Modificar hbitos de conducta (pica, lle- tual. Esto demuestra que la prevencin primaria es
varse objetos a la boca, etc.). la clave del tratamiento de la intoxicacin con Plomo.
3. Asegurar una adecuada nutricin, especial- Las drogas indicadas en la terapia quelante son:
mente de minerales cuyos dficits se correla- Dimercaprol, Edetato Disdico de Calcio (CaNa2-
cionan con aumento del la toxicidad del Plomo, EDTA), Penicilamina y Succimer. Este ltimo es
particularmente el Calcio y el Hierro. droga de primera eleccin en el tratamiento.
4. Administracin de medicamentos que au-
mentan la excrecin urinaria de Plomo, co-
nocidos como agentes quelantes.

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Algunos contaminantes destacados

TABLA De acuerdo con los valores obtenidos, se recomiendan los siguientes cursos de accin:

Nivel de Plomo en sangre Recomendaciones

Menor de 9 ug/dl Educacin para la salud.


Re-evaluar anualmente, si presenta factores de riesgo.

10 a 14 ug/dl Educacin para la salud sobre toxicidad por Plomo.


Pautas dietarias y de higiene. Educacin ambiental y eliminacin de fuentes de exposicin.
Re-evaluar en 3 meses.

15 a 19 ug/dl Educacin para la salud sobre toxicidad por Plomo.


Pautas dietarias y de higiene. Educacin ambiental y eliminacin de fuentes de exposicin.
Eventual derivacin a personal de Servicio Social.
Re-evaluar en 3 meses.
Si en nuevo control, persiste entre 15 a 19 ug/dl o es mayor, actuar como si fuese supeior a
20 ug/dl.

Dos evaluaciones con Educacin para la salud sobre toxicidad por Plomo.
valores de 15 a 19 ug/dl Pautas dietarias y de higiene. Educacin ambiental y eliminacin de fuentes de exposicin.
o de 20 a 44 ug/dl Historia clnica completa y examen fsico completo.
Realizar estudios hematimtricos y ferremia.
Investigacin ambiental.
Realizar plombemias a menores de 6 aos y a mujeres embarazadas que convivan con el
nio.
Realizar evaluacin neuro-conductual.
Referir a personal de Servicio Social.
Re-evaluar en un mes.

45 to 69 ug/dl Educacin para la salud sobre toxicidad por Plomo.


Pautas dietarias y de higiene. Educacin ambiental y eliminacin de fuente de exposicin.
Historia clnica completa y examen fsico completo.
Realizar estudios hematimtricos, ferremia y PPZ.
Investigacin ambiental.
Realizar plombemias a menores de 6 aos y a mujeres embarazadas que convivan con el
nio.
Realizar evaluacin neuro-conductual.
Referir a personal de Servicio Social.
Hospitalizacin y tratamiento quelante.

>70 ug/dl Hospitalizacin y tratamiento quelante. Terapia de quelacin con dos drogas: BAL ms EDTA.
Idem apartado anterior.

Fuente: Adaptado de las recomendaciones de la AAP (The American Academy of Pediatrics).

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Salud Ambiental Infantil

Plaguicidas

Desde principios de la dcada de 1940, cuando fueron salud pblica para el control de vectores de enfermedades.
introducidos los primeros plaguicidas sintticos, su con- Tambin son de uso extensivo en los hogares, escuelas e
sumo ha crecido notablemente. En la actualidad son am- industrias. Una vez liberados al ambiente, pueden conta-
pliamente usados en la agricultura, en los programas de minar ros, aguas subterrneas, aire, tierra y alimentos.

La exposicin de los seres humanos a los plagui- este problema no es exclusivo de Argentina ni debe
cidas se produce al respirar, beber o comer y por la considerarse nuevo, las actuales tendencias en la ex-
exposicin cutnea. As, el contacto de los nios con plotacin agraria, dentro de un contexto econmico y
este tipo de compuestos, se realiza en todos los m- social particular, parecen conspirar con el objetivo de-
bitos donde stos desarrollan sus actividades diarias. seado de hacer de sta una actividad sustentable.
Se debe reconocer que la industria evoluciona en la
Los nios presentan una vulnerabilidad particular a bsqueda de productos eficaces de menor toxicidad. Sin
las exposiciones ambientales a plaguicidas, a causa embargo, los grandes volmenes utilizados y el vaco
de su mayor superficie corporal, su acceso a super- en el conocimiento referente a los efectos a largo plazo
ficies contaminadas, su mayor tasa de absorcin por de las exposiciones crnicas y a bajos niveles; as como
todas las vas, la presencia de succin no nutritiva la exposicin a los residuos de plaguicidas en alimentos
y a travs de la lactancia materna (1). Todo esto, su- y agua; hacen que esta cuestin se convierta en un pro-
mado a lo restringido de su dieta, hace que en los blema de salud pblica. De all la importancia y la res-
primeros 5 aos, acumulen el 50% de la exposicin ponsabilidad que les cabe a las autoridades de los
a plaguicidas, que recibir en toda su vida (2). gobiernos locales en el control de exposiciones y en la
vigilancia epidemiolgica de dichas exposiciones, rela-
En Argentina, segn datos de la Cmara de Sani- cionadas con el consumo de alimentos.
dad Agropecuaria y Fertilizantes (CASAFE) (3), los Como vemos, el uso de plaguicidas est tan difun-
agroqumicos han expandido su mercado fuertemente dido que su presencia, en concentraciones trazas, en
a lo largo de los ltimos aos, con un aumento del productos alimenticios parece insoslayable; dado que
consumo de 73 mill Kg a 236 mill kg, en el perodo co- la produccin masiva de alimentos se sustenta, en
rrespondiente de 1995 a 2005. Y si bien este aumento buena parte, en el uso masivo de productos qumicos.
se debe principalmente a un mayor consumo de pro-
ductos clase IV, segn la clasificacin de la OMS, (pro- La contaminacin de alimentos se puede producir
ductos de menor peligrosidad); se debe tener en por la aplicacin directa a stos, por acumulacin
cuenta que no son productos inofensivos, y son nece- en las cadenas trficas, as como durante los pro-
sarias una estricta regulacin gubernamental y una cesos de industrializacin, transporte y almace-
educacin permanente, para el uso responsable, que namiento de los productos alimenticios.
asegure minimizar los riesgos, tanto para el trabajador,
como para la comunidad rural y urbana vecinas, as Una mencin especial merece la exposicin de los
como su impacto sobre el medio ambiente. Si bien nios a plaguicidas dentro del hogar, tal como la que
ocurre con el grupo de productos conocidos como de
uso domstico o domisanitarios. Su uso como contro-
ladores de plagas domsticas y como ectoparasitidas
humanos o animales, se ha constituido como un hecho
cotidiano. Recientemente, por convocatoria de la Uni-
dad de Investigacin y Desarrollo Ambiental de la Se-
cretara de Ambiente de la Nacin, se desarroll un
estudio multicntrico (4) cuya coordinacin estuvo a
cargo de la Sociedad Argentina de Pediatra y evalu
el consumo de estos plaguicidas tanto en el hogar,
como las escuelas y centros de salud; as como las
modalidades de comercializacin de estos productos.
Como resultado, se observ una importante tasa de
uso de plaguicidas en todos los hogares, sin diferenciar
estrato social. Los insecticidas en aerosol, del tipo de
los piretroides, resultaron la presentacin ms utilizada.
Se detect asimismo un bajo nivel de percepcin de
riesgo, escasas medidas de seguridad en el momento
de la aplicacin y una inadecuada comercializacin de

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Algunos contaminantes destacados

los productos. Por todo ello, plantean una fuente adi- suelos y agua. Es as que la Atrazina, un herbicida am-
cional de exposicin, generando un riesgo adicional a pliamente utilizado, tiene presiones de vapor bajas, que
los descriptos previamente. le confieren mayor persistencia y menor volatilidad.
Existe una serie de propiedades fsico-qumicas de Disociacin e ionizacin: Los plaguicidas anini-
los plaguicidas que los hace importantes en su din- cos y los no inicos son mviles en los suelos, en tanto
mica ambiental, entre las que hay que mencionar: los catinicos son absorbidos, inmovilizndose en ellos.
Solubilidad en agua: aquellas substancias con El Paraquat y el Diquat son catinicos, por lo que se
gran solubilidad acuosa son mviles en los suelos y en adsorben fuertemente a las partculas de los suelos.
agua; por otro lado, no son persistentes en los organis- Degradabilidad-Persistencia: Esta propiedad se
mos vivos. Por otra parte, aquellas con baja solubilidad refiere a la actividad de un plaguicida en el tiempo en
acuosa tienden a fijarse en los suelos y a concentrarse funcin de su descomposicin qumica (quimio-
en los organismos vivos. En general, los plaguicidas degradabilidad), por accin de la luz (fotodegra-
organofosforados tienen una elevada solubilidad dabili dad), o por accin de sistemas microbianos
acuosa, en tanto que los plaguicidas organoclorados (biodegradabilidad).
tienen una baja hidrosolubilidad (5). La persistencia de un contaminante se puede de-
El coeficiente de particin lpido-agua: Este co- finir como la propiedad de un compuesto para retener
eficiente proporciona indirectamente informacin sobre sus caractersticas fsicas, qumicas y funcionales en
solubilizacin y distribucin de una sustancia en un or- el medio a travs del cual es transportado o distribuido,
ganismo vivo. El DDT, por ejemplo, tiene un coeficiente por un perodo limitado despus de su emisin.
de particin lpido/agua mayor a 1; por lo tanto, es li- Los plaguicidas que persisten ms tiempo tienen
posoluble y podemos inferir que se absorber fcil- una mayor probabilidad de interactuar con el sistema
mente a travs de las membranas biolgicas y que ha y, si se los aplica con mayor frecuencia, tienden a acu-
de acumularse en el tejido graso. mularse tanto en suelos como en la biota. La comuni-
La presin de vapor: Esta propiedad determina su dad internacional ha reconocido hasta el momento a 9
volatilidad. Las sustancias con mayor presin de vapor, plaguicidas como Contaminates Orgnicos Persisten-
tienen mayor movilidad y, por lo tanto, se dispersan hacia tes: Aldrn, Clordano, DDT, Dieldrn, Endrn, Hepta-
la atmsfera. Aquellas sustancias con menor presin de cloro, Hexaclorobenceno, Mirex y Toxafeno (6).
vapor, son menos voltiles, siendo ms persistentes en

Efectos de los plaguicidas sobre la salud humana

Los efectos ocasionados por la exposicin a plagui- Informacin, Asesoramiento y Asistencia Toxicolgica
cidas pueden resultar de exposiciones agudas o crni- (9) por Exposiciones/Intoxicaciones del ao 2001, los
cas. Adicionalmente, los plaguicidas pueden impactar plaguicidas ocupan el segundo lugar para las exposi-
mediante exposicin secundaria o a travs de efectos ciones/intoxicaciones no medicamentosas. Resul-
indirectos. tando el 20,28% de las mismas, en nmero que
La exposicin de un nio puede ocurrir temprana- duplica el total de exposiciones relacionadas con los
mente, tanto en la fase prenatal como durante la lac- productos de uso industrial.
tancia con leche materna, por llevarse objetos a la Las intoxicaciones relacionadas con plaguicidas en
boca o por contacto cutneo (7). la edad peditrica, ocurren en dos mbitos claramente
El efecto sobre la salud depende de diversos fac- definidos. Por una parte, la exposicin no intencional
tores como, el tipo de plaguicida y su toxicidad, la can- que ocurre en el hogar, donde los productos implica-
tidad o dosis de exposicin, la duracin, el momento dos son los plaguicidas de uso domstico y los resi-
de exposicin y la va por la cual ocurri. Los estudios duos de plaguicidas presentes, en alimentos y agua
epidemiolgicos han descrito las relaciones estadsti- de bebida.
cas entre la exposicin pre y posnatal de los nios a El otro mbito en el que ocurren las exposiciones
los plaguicidas, en bajas dosis y, el aumento de efectos agudas, es la exposicin ocupacional o paraocupacio-
deletreos subagudos y crnicos sobre la salud (8). nal, que presentan los nios en ocasin de trabajo o al
Cortas exposiciones a algunos pesticidas pueden acompaar a sus padres en las tareas de almacena-
ocasionar cuadros de diferente gravedad y, potencial- miento, transporte, formulacin o aplicacin de los pro-
mente, generar letalidad. En general, estos cuadros ductos, as como la reutilizacin de los envases vacos
ocurren en un corto plazo, se pueden limitar geogrfi- de plaguicidas; situacin que en algunos casos puede
camente y estn relacionados a un solo plaguicida. entraar serio riesgo de intoxicacin (10). Los Herbici-
Respecto de la frecuencia con que ocurren las ex- das (Glifosato, 2-4 D, Atrazina, etc.), los Insecticidas
posiciones/intoxicaciones con estos productos, el In- (Cipermetrina, Clorpirifos y Endosulfan, entre otros), y
forme Estadstico de Consultas a los Centros de ciertos Fungicidas, son los agentes causales principal-

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Salud Ambiental Infantil

mente involucrados. Se trata de datos consistentes con dencia disponible de diferentes estudios, encontr una
la evolucin del mercado de productos fitosanitarios, asociacin entre la exposicin a pesticidas y los tumo-
que muestran a estos productos entre los 30 que lide- res slidos en la infancia (20). Una elevada tasa de
ran el mercado de agroqumicos en la Argentina (11). cncer renal fue asociada con exposicin paterna a
La exposicin por perodos prolongados y a dosis por pesticidas en la actividad agrcola. En tanto que en
debajo de la letalidad aguda pueden ocasionar una serie cuatro estudios se hall una asociacin con tumores
de efectos adversos de diferente severidad con afec- cerebrales, dos con uso de plaguicidas en el interior
cin de distintos sistemas, dificultando su diagnstico. de la casa y otros dos con exposicin paterna ocupa-
Por otra parte, las dificultades metodolgicas que cional a los mismos. Por otra parte, la misma revisin
impiden una adecuada evaluacin de las exposicio- revel asociacin con cnceres hematolgicos, tal
nes, esto es, la exposicin simultnea a mltiples con- como Linfoma no Hodgkin`s y Leucemia (20).
taminantes, las condiciones ambientales imperantes, Genotoxicidad, inmunotoxicidad, y susceptibilidad
el nivel de proteccin del individuo, el perodo de ven- gentica, son otros de los aspectos que deben con-
tana en el que ocurre la exposicin, as como el es- siderarse en el anlisis de la evidencia disponible. De
tado de salud previo; dificultan consignar una dosis acuerdo con este anlisis, se encontr una asocia-
acumulativa y, en consecuencia, una adecuada carac- cin positiva entre la exposicin a plaguicidas y abe-
terizacin del riesgo de la exposicin. rraciones cromosmicas (20). Las mismas han sido
Diferentes estudios realizados en nios han de- asociadas con piretroides sintticos, con organofos-
mostrado que la exposicin prenatal a pesticidas a forados y en personas que realizan las aplicaciones
bajos niveles, ha sido asociada con efectos sutiles de fungicidas e insecticidas.
sobre el neurodesarrollo (12) (13). As, trastornos La susceptibilidad gentica a los efectos adversos
como dficits atencionales, hiperactividad, trastornos de la exposicin a plaguicidas es un concepto relati-
de aprendizaje, autismo y trastornos de conducta, han vamente nuevo, pero muy importante en la investiga-
sido asociados a la exposicin a plaguicidas. De all cin del efecto de la exposicin a los plaguicidas. Este
que stos incidan, directamente, sobre la calidad de elemento puede explicar la variacin en resultados
vida de los pacientes y los costos en Salud (14) (15) entre grupos raciales y resultados mixtos en estudios
(16). Pareciera que estos trastornos, de etiologa des- epidemiolgicos. La prevencin para quienes genti-
conocida, son el resultado de la interaccin de una sus- camente son susceptibles a una baja metabolizacin,
ceptibilidad gentica y factores ambientales que, ofrece una esperanza para prevenir el cncer en el fu-
probablemente, incluyen a los pesticidas en una pe- turo mediante la educacin de aquellos que son ms
quea proporcin de casos (17). susceptibles a los efectos de los plaguicidas, limitando
Por otra parte, existe evidencia proveniente de es- su exposicin a dichos compuestos.
tudios epidemiolgicos que sugiere que la exposicin Sin embargo, hasta que tales tcnicas estn clni-
a plaguicidas esta relacionada con la presencia de en- camente disponibles, la presencia de un incremento en
fermedades neurodegenerativas tales como las enfer- la susceptibilidad a los plaguicidas y sus efectos ad-
medades de Alzheimer y de Parkinson (18) (19). versos son fuertes argumentos para una reduccin ge-
Una reciente revisin sistemtica, que relev evi- neral del uso y exposicin humana a los plaguicidas.

Contaminantes Orgnicos Persistentes (COPs)

Los Contaminantes Orgnicos Persistentes co- La mayor parte de los Contaminantes Orgnicos
nocidos como COPs son un grupo de compuestos Persistentes son de origen antropognico.
qumicos resistentes a la degradacin fotoltica, Algunos de estos compuestos son conocidos pes-
biolgica y qumica, capaces de mantener sus ticidas, hoy prohibidos, como la Dieldrina, el DDT, el
propiedades toxicolgicas por muchos aos e in- Toxafeno y el Clordano, y varios productos qumicos
cluso dcadas antes de degradarse. o productos secundarios industriales, entre ellos los
bifenilos policlorados (PCB), mientras que las Di-
Se trata, en general, de productos halogenados de benzo-p-dioxinas (dioxinas) y los Dibenzo-p-furanos
elevada liposolubilidad, la posibilita su bioacumulacin (Furanos) y el Hexaclorobenceno se generan como
en el tejido graso. Son tambin semivoltiles, rasgo subproductos no intencionales en procesos de com-
que les permite recorrer largas distancias en la atms- bustin, en la quema de basura o incendios involun-
fera antes de su deposicin (1). tarios (1).
La propiedad de ser bioacumulables hace que En mayo de 2001, en la Convencin de Estocolmo,
puedan extenderse y concentrarse en la cadena ali- un total de 151 pases adoptaron un tratado de Nacio-
menticia, alcanzando niveles muy superiores, en dis- nes Unidas para prohibir o minimizar el uso de doce
tintas especies y por supuesto, en los seres de las sustancias txicas ms utilizadas en el mundo
humanos. (2). la llamada Docena Sucia(2).

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Algunos contaminantes destacados

Las sustancias COPs objeto de este convenio in- En los ltimos aos, a partir de estudios toxicol-
cluyen ocho pesticidas (DDT, Aldrina, Dieldrina, gicos y epidemiolgicos, se ha acumulado evidencia
Endrina, Heptacloro, Clordano, Mirex y Toxafeno); cientfica sobre la relacin entre la exposicin a COPs
dos productos industriales (PCB y Hexacloroben- especficos y efectos sobre la salud. Entre stos se
ceno) y dos subproductos de procesos de combus- han descripto: cncer, alteraciones neuro-conductua-
tin, incluyendo los incendios de desechos y les yen el sistema inmune, y afecciones reproductivas.
materiales plsticos (las Dioxinas y los Furanos). El mecanismo ms importante para la aparicin de
estos efectos es la induccin de disfunciones en el sis-
Existe un grupo de compuestos que son candida- tema endcrino. Diversos estudios han demostrado
tos a ser incluidos en el convenio: Hexaclorociclohe- que los COPs como la Dieldrina, DDT, Heptacloro,
xano, Atrazina, Endosulfn, Pentaclorofenol, Ftalatos, Mirex, Toxafeno, Dioxinas y PCBs pueden tener efec-
teres bifenlicos polibromados e Hidrocarburos poli- tos sobre el sistema reproductivo y endocrino, el cre-
cclicos aromticos, entre otros (3). cimiento celular y su metabolismo.
La exposicin del ser humano puede producirse El DDT es un insecticida que ha sido ampliamente
principalmente a travs de los alimentos y, en menor utilizado en Amrica Latina como parte de las campa-
medida, por contaminacin del medio ambiente, as de salud pblica, en la lucha contra distintos vec-
luego de accidentes laborales o de desastres indus- tores. Tcnicamente est constituido por una mezcla
triales. El mal manejo de los residuos, el empleo de de ismeros, compuestos organoclorados que fueron
sustancias como los Bifenilos policlorados, procesos muy estudiados en distintas poblaciones.
de sntesis qumica mal vigilados, combustin de sus- Desde principios de la dcada del 70, el uso del
tancias a baja temperatura, etctera, sumados a la DDT se prohibi en los Estados Unidos de Norteam-
amplia utilizacin de plaguicidas organoclorados con rica, debido, en gran parte, al efecto deletreo docu-
alta persistencia, generan escenarios adicionales de mentado en diferentes especies animales y vegetales
exposicin a estos compuestos. La exposicin, tanto (5). Habindose prohibido totalmente para todos sus
aguda como crnica, puede asociarse con una amplia usos, a comienzos de la dcada del 90 (6).
variedad de efectos perjudiciales para la salud. En ge-
neral, la exposicin a bajos niveles y sus efectos po- Todos los COPs tienen la propiedad de atravesar
blacionales han sido ms difciles de estudiar, debido la placenta y de ser excretados por leche ma-
a que la poblacin est expuesta a diversos COPs terna, convirtindose en una importante fuente de
durante su vida y la mayora presenta niveles detec- exposicin prenatal y postnatal temprana. La eli-
tables desde el nacimiento. minacin a travs de la leche materna es la ruta
ms importante.
Se ha documentado una serie de efectos agudos
y crnicos, en distintas especies y prcticamente En el caso de los varones y las mujeres que no
en toda la cadena trfica. Entre los efectos no le- amamantan su eliminacin es mucho ms lenta. Se
tales crnicos que pueden asociarse estn una ha estimado que, una vez suspendida la exposicin
posible inmunotoxicidad, efectos cutneos, neu- a DDT, la eliminacin del 50% de la carga corporal
rotoxicidad y carcinogenicidad patente (1). del mismo tomara de 6-10 aos (7), que se pueden
reducir a menos de 2 aos en mujeres que han ama-
La exposicin a los COPs se ha correlacionado mantado (8).
con la disminucin de la poblacin de varias especies Por otra parte, las concentraciones de COPs en la
de mamferos marinos, establecindose una relacin leche materna son un buen biomarcador de laexposi-
clara, de causa-efecto, entre el fracaso en la reproduc- cin a estos productos. As, la presencia del DDT y de
cin en algunas especies y la exposicin a algunos su metabolito p,p-DDE ha sido documentada en va-
COPs (1). En otras especies se observa, adems de rios tipos de muestras de leche materna.
la reduccin de la poblacin y disfunciones reproduc- Otro de los efectos sobre la salud que han sido
tivas, adelgazamiento de la pared de los huevos, cam- asociados a la exposicin a COPs, es la aparicin de
bios metablicos, defectos al nacer, cncer y alteraciones carcinognesis. Un ejemplo, bastante bien estudiado,
endcrinas entre otras manifestaciones (4). son las Dioxinas.
En lo referente a los daos para a la salud de los Las Dioxinas son sustancias altamente txicas y
seres humanos, los efectos reportados suelen ser su- han sido dispersadas en el ambiente en forma indis-
tiles y desencadenarse a bajas concentraciones, pre- criminada. Se las encuentra como impurezas en cier-
sentndose despus de prolongados perodos de tos compuestos como el Agente Naranja, usado
latencia. En ocasiones, pueden presentarse en las como herbicida en la guerra de Vietnam, o en la in-
subsecuentes generaciones. Esto hace que su diag- dustria de sustancias cloradas como en la produc-
nstico no sea sencillo de realizar y se dificulte la eva- cin del herbicida 2,4,5T(9). Pequeas cantidades,
luacin de su impacto sobre la salud. se forman en ciertos procesos industriales (blanqueo

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Salud Ambiental Infantil

de pulpa de papel, produccin de plaguicidas y otros Dibenzo-p-dioxinas/kg en el cobayo, hasta 1-5 mg/kg
productos clorados, en la industria siderrgica, etc.) y para el hmster (10). Adems, se le reconocen efectos
durante cualquiera de los procesos de combustin de inmunolgicos y reproductivos, con potencial actividad
biomasa, incluyendo todo tipo de emisiones, en la disruptora endcrina. Su nico efecto persistente aso-
quema de desperdicios. Se dispersan al ambiente por ciado con la exposicin del ser humano es la aparicin
las partculas suspendidas y por el agua. de cloracn. Otros efectos sobre la salud que se han
Las Dibenzo-para-dioxinas policloradas (Dioxi- notificado son: neuropatas perifricas, fatiga, depre-
nas) y los Dibenzofuranos policlorados (Furanos) son sin, cambios de personalidad, hepatitis y porfiria cut-
dos grupos de compuestos tricclicos planos que tie- nea tarda, aunque no se han establecido relaciones
nen estructuras y propiedades qumicas muy pareci- causales en todos los casos.
das. Se conocen unas 200 Dioxinas, de las cuales la Se los ha detectado en diferentes especies y en
ms estudiada es la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-Dio- distintas concentraciones; siempre en relacin a su
xina (TCDD). Los Dibenzofuranos, familia de 135 solbilidad lipdica. Existe discordancia respecto a la in-
compuestos, tienen cierta semejanza en cuanto a la gesta diaria aceptable, aceptndose que es menor de
toxicidad con las Dioxinas (1). 1 ng/kg de peso corporal/da como nivel de no efecto
El TCDD es la sustancia de mayor grado toxico- o NOEL en los pases nrdicos (11).
lgico. Sin embargo, su toxicidad aguda vara en di- En este mismo captulo se tratarn algunos de los
ferentes especies: desde un LD50 de 0,6-2 g de COPs de mayor relevancia para la prctica mdica.

Bifenilos policlorados

Los Bifenilos policlorados (PCBs segn su sigla en ingls) son un subconjunto de los qumicos orgnicos sintticos
conocidos como Hidrocarburos Clorados y son considerados dentro del grupo de los Contaminantes Orgnicos Persis-
tentes (COPs) (1).

Se usan en la industria desde 1929; son termoesta- principal fuente de exposicin es la presencia de resi-
bles, resistentes a la oxidacin, a los cidos, a las bases duos en alimentos, la principal fuente de exposicin,
y a otros agentes qumicos, insolubles en agua. Esto los prioritariamente en productos de origen animal (7).
convirti en compuestos muy tiles en la vida moderna, La exposicin prenatal a PCB ha sido asociada a
emplendose como plastificantes, en resinas sintticas, diferentes efectos sobre la salud, bajo peso al nacer,
pinturas, barnices, ceras, fluidos hidrulicos, lubricantes disminucin del permetro ceflico y peores resultados
de equipos sometidos a presiones extremas, como me- en las evaluaciones neurolgicas neonatales (8), as
dios de transferencia de calor y en componentes elc- como distintas afecciones inmunotxicas, las que se
tricos y electrnicos. Aunque la fabricacin de este tipo mantienen a lo largo de la vida postnatal (9). Al igual
de equipos se suspendi en 1979 en Norteamrica y en que la inmunotoxicidad, hay trabajos que correlacionan
1983 en Europa occidental, an existen aparatos adqui- la exposicin prenatal con alteraciones en el creci-
ridos antes de que se prohibiera su fabricacin, bien en miento, particularmente en mujeres a la edad de 17
funcionamiento o bien almacenados fuera de servicio (2). aos (10). Por otro lado, la exposicin prenatal se vin-
Adems, se estima que entre el 7% y el 15% de todos cula con una variedad de trastornos cognitivos e in-
los transformadores de aceite mineral se han contami- telectuales al llegar a la edad escolar (11). Se ha
nado inadvertidamente con PCBs a niveles bajos (3). reportado una asociacin negativa entre la exposicin
y el desarrollo motor y la funcin cognitiva en los nios
Su persistencia ambiental y su bioacumulacin en (12), disminucin del Coeficiente Intelectual y mayor in-
la cadena alimentaria llevan a la exposicin hu- cidencia de problemas de comportamiento (11).
mana a bajas dosis, especialmente por el con- Los mecanismos de esta neurotoxicidad tienen un
sumo de carnes, productos lcteos y pescados, efecto cerebral directo e indirecto por disfuncin endo-
que son alimentos ricos en grasa (4). Sus efectos crina, con compromiso en la funcin tiroidea (13). Se
neuroconductuales han sido ampliamente estu- reportaron, adems, cambios en los neurotransmisores
diados en neonatos y nios (5). dopaminrgicos y serotonnicos (14).
Se asume que el mecanismo de toxicidad es distinto
La evidencia proveniente de los estudios de carcino- para los diferentes miembros de la familia de los PCBs,
genicidad en animales y humanos ha llevado a la Agen- que agrupa 209 compuestos. Los ms clorados son t-
cia Internacional de Investigacin para el Cncer, (IARC xicos por su simple presencia en los tejidos; los menos
segn su sigla en ingls) a clasificarlos como 2 A, esto clorados lo son por participar en rutas metablicas de-
es, probablemente carcingenos (6). Los PCBs atravie- terminadas; y se han reconocido derivados metilsulfo-
san la placenta y se excretan por la leche materna. La nlicos an ms txicos que los PCBs originales. (15).

102
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Algunos contaminantes destacados

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107
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 109

Conclusiones
Dr. Daniel A. Quiroga l Dr. Andrs A. Gomila

Todos los nios tienen derecho a un ambiente seguro, que permita sus supervivencia, crecimiento, desarrollo, vida
sana y bienestar.
Los mdicos debemos asumir el derecho y la obligacin de ser los profesionales legal y moralmente responsables de
vigilar y cuidar el derecho a la salud de los nios y adolescentes ante las amenazas ambientales.

Los mdicos que atienden a los nios desempean El estudiante debe comprender que se basa en
un papel clave al estar en contacto permanente con una visin ampliada de los nios y sus familias, de
padres, maestros y comunidades. Pueden as identi- sus derechos y vulnerabilidades, en nuevos y viejos
ficar a los nios en peligro, aconsejar a los padres conceptos de complejidades, multicausalidad, cultura
sobre el modo de reducir los riesgos y trabajar con y sociedad.
las autoridades en programas de prevencin e inter- Este enfoque ampliado y este pensamiento com-
vencin. plejo se traducen, as, en conocimientos y acciones
Por ello, las Escuelas de Medicina deben incluir que, en lo que hace a la Salud Ambiental Infantil, son
el estudio de la Salud Ambiental Infantil desde las c- preventivas, colectivas, educativas y de accin sobre
tedras de Pediatra y su enseanza obligatoria para los complejos escenarios ambientales y sobre el
la formacin de los futuros mdicos. desarrollo y la especial vulnerabilidad de los nios.
La Pediatra, como eje troncal de la Carrera de Ensear al futuro mdico a pensar y actuar en
Medicina, debe asumir ese desafo con compromiso Salud Ambiental Infantil como mdico educador es
acadmico y responsabilidad social, ya que debe ensear a tomar conciencia para poder contrarrestar
presentarse como una disciplina capaz de explicar y los efectos del modo de vida actual, a menudo des-
resolver los problemas mdicos, sociales, educativos integrador en lo social y depredador en lo ecolgico.
y culturales que afectan la salud de la poblacin in-
fantil y que dependen de un contexto mucho ms am-
plio, que abarca a la familia y a la comunidad que los
incluye.
La inteligencia permite al ser humano anticiparse
a los acontecimientos, para proyectarlos y prevenirlos
. La funcin de la ciencia es la de aumentar esa capa-
cidad de prevencin para anticipar los problemas ya-
yudar a tomar las decisiones adecuadas y oportunas.
La enseanza de la Salud Ambiental Infantil
debe ser entendida como un nuevo paradigma de
una visin ampliada, anticipatoria y preventiva de la
Pediatra.

109
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Salud Ambiental Infantil

Sugerencias para la implementacin


de actividades prcticas
A continuacin proponemos criterios generales Proponemos planificar actividades concretas con
para trasladar a las actividades prcticas algunos de consignas de trabajo claras y practicables, en las
los contenidos tericos del Manual de Salud Ambien- cuales el alumno desempee un papel de protago-
tal Infantil para la Enseanza de grado. nista activo en el desarrollo de la actividad, coordi-
Sugerimos pensar formatos dinmicos, adecua- nado por el docente, quien lo acompaa, supervisa
dos a las realidades acadmicas de cada Ctedra, y evala durante todo el proceso.
de acuerdo a cantidad de alumnos y docentes, mo- Puede ser de utilidad la incorporacin de otras
dalidades de cursado, espacios disponibles (hospi- personas como agentes sanitarios, educadores o
talarios, ambulatorios y/o comunitarios), carga horaria miembros de la comunidad. Para ello es necesario
adjudicada, as como distribucin de la asignatura en disear estratgias que permitan una participacin in-
el Plan de estudios. tersectorial.

Dentro de las posibles actividades a desarrollar sugerimos las siguientes:

Bsqueda bibliogrfica. Incluye lectura, anlisis y seleccin de la bibliografa para profundizar conceptos
propuestos en el Manual o para incluir temas a partir de problemas identificados en terreno. Se sugiere esti-
mular la actividad grupal para la discusin y presentacin de los hallazgos (revisin o trabajo monogrfico).
Relevamiento de datos en zonas seleccionadas por sus caractersticas sociales, culturales o econmi-
cas. Identificacin de posibles situaciones de riesgo ambiental para la salud de la poblacin mediante en-
cuestas o entrevistas.
Construccin de hiptesis de trabajo. A partir de los datos obtenidos de la comunidad
Organizacin de talleres intersectoriales. Generar espacios de discusin sobre temas que involucran
a la poblacin vulnerable, incorporando a agentes sanitarios, educadores, lderes de la comunidad, etc.
Confeccin de una Historia Peditrica Ambiental. Ejercitar su implementacin en distintos escenarios
(consulta externa, internacin), confrontando los datos con visitas posteriores a hogares y escuelas.

110
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 111

Conclusiones

ANEXO 1: Algunas actividades propuestas

ACTIVIDAD N 1 se agregaron nuseas y vmitos en varias oportunidades.


La madre la medic con Dipirona y Metoclopramida (v.o.)
CONTAMINACION SONORA Y SALUD pero al notarla muy somnolienta decide consultar en cali-
dad de urgencia.
Objetivos:
Reflexionar sobre las estrategias que permitan atenuar Antecedentes:
o evitar los riesgos que los contaminantes sonoros Al interrogatorio no se recabaron antecedentes patolgicos
plantean para la salud humana. ni familiares de relevancia.
Identificar diferentes fuentes sonoras en la vida coti- Refiere vacunacin completa. Habitan en una vivienda de 2
diana. ambientes, en la que conviven ambos padres con 3 hijos,
los dos mayores (12 y 15 aos) se encuentran en el cole-
Actividades: gio al momento de la consulta.
1. Organizar pequeos grupos de alumnos para que ela-
boren una entrevista a Profesionales Pediatras con la Examen fsico
finalidad de identificar posibles contaminaciones sono- Paciente soporosa, de apariencia eutrfica, con palidez ge-
ras en la vida cotidiana de nios que concurren a la neralizada. T axilar: 37,2 C Frecuencia Cardiaca: 125/min.
consulta mdica por alguno de los siguientes motivos: Frecuencia respiratoria: 24/min. T.A: 100/65. Sat. O2: 98%.
Control peridico. No presenta edemas, buen relleno capilar, sin soplo carda-
Patologas respiratorias co. Auscultacin pulmonar sin ruidos patolgicos. O.R.L. y
Trastornos digestivos. examen oftalmolgico: sin anormalidades.
Dificultades en el rendimiento escolar. Examen neurolgico: somnolencia, Glasgow 13 puntos,
Problemas en los hbitos alimentarios o de sueo. pupilas isocricas, reactivas. Reflejos normales, movilidad
2. En pequeos grupos de alumnos, concurrir a diferen- y fuerza conservadas, pares craneales s/p. Abdomen
tes instituciones (escuela, dispensario, hospital, Centro blando, depresible, indoloro.
de Salud, jardn o guardera), en las que debern regis- No presenta ningn olor particular en la ropa ni a la exhala-
trar factores de riesgo ambiental sonoro, utilizando: cin.
Observacin.
Entrevista (encargados, padres). Consignas:
Historias Clnicas. 1. Identificar posibilidades diagnsticas.
Fichas o registros con datos estadsticos. 2. Qu datos de laboratorio se deben solicitar?
3. De manera individual, cada alumno realizar una bs- 3. Qu se espera encontrar de acuerdo a la impresin
queda de datos estadsticos de los factores de riesgo diagnstica?
ambientales sonoros de su provincia o regiones de 4. Qu conducta teraputica inicial se sugiere?
nuestro pas. 5. Cul es la conducta apropiada para el manejo integral
de esta nia?
6. Identificar si existe en la presentacin del caso algn
ACTIVIDAD N 2 dato que no concuerda con el diagnstico.

CONTAMINANTES DEL AIRE INTERIOR


ACTIVIDAD N 3
Objetivos:
Identificar signos y sntomas de un cuadro de intoxica- INTOXICACIN POR PLOMO
cin aguda por Monxido de Carbono.
Plantear diagnsticos diferenciales y conocer el ma- Objetivos:
nejo teraputico Identificar signos y sntomas de un cuadro de intoxica-
cin por Plomo.
Actividades: Realizar un adecuado relevamiento de probables fuen-
Discusin de un caso clnico tes ambientales de exposicin.
Reconocer estratetegias que permitan atenuar o evitar
Caso clnico: la exposicin al plomo.
El da 29 de Julio de 2007 a las 12 del medioda, Florencia,
de 6 aos de edad, concurre al Centro Asistencial, acom- Actividades:
paada por su madre, quien relata que la nia se ha que- Discusin de un caso clnico.
jado de dolor de cabeza desde las 7 de la maana, al que

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Salud Ambiental Infantil

Caso clnico: ACTIVIDAD:


Paciente de 6 aos de edad, que es derivado por personal Desarrollo de un plan de eliminacin de Mercurio del
de salud escolar, al observar un redimiento escolar por de- centro de atencin donde est desarrollando actual-
bajo del esperado para la edad. Segn relato de la maestra, mente sus prcticas.
el nio no se concentra, es lento; segn su madre le
cuesta que haga las tareas y no logra que le entre lo que Consignas:
se le ha impartido en clases. 1. Relevar todos los usos y fuentes de Mercurio en su
institucin.
Antecedentes: 2. Investigue las oportunidades para la suplantacin con
Al interrogatorio no se recabaron antecedentes personales productos que no lo contengan.
patolgicos, ni heredofamiliares de relevancia. 3. Planifique y realice un taller de capacitacin para los
Tampoco posee antecedentes perintaolgicos de importan- empleados, sobre la importancia del programa de eli-
cia. Presenta hbitos de pica. minacin de fuentes de Mercurio, incluyendo informa-
Refiere vacunacin completa. Habitan en una vivienda de 3 cin sobre sus efectos en la salud humana y el
ambientes, en la que conviven ambos padres con 2 hijos, ambiente.
los dos mayores (10 y 12 aos). 4. Planifique y realice un taller destinado a madres y pa-
Su padre trabaja en una fbrica de bateras, en la que tam- dres y ensee, cuando no sea posible el reemplazo,
bin realizan actividades reciclado, desde hace siete aos. cmo se debe realizar la disposicin final del Mercurio
Su madre tambin ha participado en algunas oportunida- derramado en caso de ruptura.
des en las tareas de reciclado de las bateras y suele lle- 5. Busque informacin el la pgina web: http://www. no-
varlo a la fbrica, desde temprana edad, hasta hace poco harm.org/globalsouthspn/mercurio/elproblema
en que dej de concurrir al ingresar a primer grado.

Examen fsico: ACTIVIDAD N 5


Paciente algo plido, eutrfico, con palidez. T axilar:
36,2 C Frecuencia Cardiaca: 85/min. Frecuencia respirato- EXPOSICIN A CONTAMINATES ORGANICOS PERSIS-
ria: 20/min. T.A: 90/60. TENTES (COPS)
No presenta edemas, buen relleno capilar, sin soplo carda-
co. Auscultacin pulmonar sin ruidos patolgicos. O.R.L. y Objetivos:
examen oftalmolgico: sin anormalidades. Identificar las propiedades toxicocinticas de los
Examen neurolgico: Normal. Abdomen blando, depresi- COPs.
ble, indoloro. Conocer aquellos COPs ms frecuentemente implica-
dos con afecciones a la salud.
Consignas: Reconocer las rutas que habitualmente siguen este
1. Identifique datos del interrogatorio que permitan arri- tipo de contaminantes.
bar una probable fuente de exposicin. Conocer los efectos biolgicos y ambientales del DDT.
2. Realice un listado de las fuentes ms importantes de Identificar aquellas situaciones que implican mayor
exposicin ambiental al Plomo en nuestro pas. vulnerabilidad en la poblacin expuesta.
3. Qu datos de laboratorio se deben solicitar? Proponer medidas para evaluar el alcance de este tipo
4. Qu otros factores deben tenerse en cuenta en el ma- de exposiciones.
nejo integral del paciente? Sugerir estratetegias que permitan atenuar o evitar la
5. Qu conducta teraputica inicial se sugiere? exposicin a este tipo de compuestos.
6. Cul es la conducta apropiada para el manejo integral Reconocer la importancia de la comunicacin de ries-
de este nio? gos en este tipo de problemticas.

ACTIVIDAD:
ACTIVIDAD N 4 Evaluacin de un sitio contaminado

FUENTES DE MERCURIO EN EL SECTOR SALUD Datos del sitio:


El sitio se trata de un galpn donde se encuentran almace-
Objetivos: nadas sustancias producto de decomisos, plaguicidas ob-
Identificar aquellos productos mdicos que contengan soletos, o excedentes de campaas sanitarias.
Mercurio en sus mbitos de prctica mdica. Dicho depsito se encuentra en una zona urbana de ocupa-
Conocer las medidas que deben llevarse a cabo para la cin residencial. En el lugar viva un grupo familiar pertene-
disposicin final del Mercurio en casos de derrame. ciente al encargado del galpn, constituido por 16
Reconocer estratetegias que permitan atenuar o evitar personas, 5 de ellos, nios. El depsito colinda con 10 vi-
la exposicin al Mercurio en sus distintas formas. viendas (departamentos en planta baja, con medianera al

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Conclusiones

depsito), y con un galpn de uso industrial de servicios. Consignas:


Los otros dos lmites medianeros corresponden a dos Relevar los datos del estudio colaborativo multicntrico:
calles, que se interpone al FFCC Gral. Belgrano, lugar de EPIDEMIOLOGA DEL HIDROARSENICISMO CRNICO
trnsito peatonal de los pobladores de la zona. El resto REGIONAL ENDMICO EN LA REPBLICA ARGENTINA,
de la manzana corresponde a residencias familiares y disponible online y, con esos datos:
comercios. 1. Investigar los efectos biolgicos del Arsnico y sus
A unos 30 metros, se encuentran los fondos de una Es- manifestaciones clnicas.
cuela Privada con nivel inicial, primaria y secundaria, a la 2. Realice una descripcin de aquellas cuestiones que
cual asisten alrededor de 1000 alumnos, cuyo acceso al impliquen mayor susceptibilidad ante la exposicin.
polideportivo de la misma, se encuentra por calle de la 3. Desarrolle un plan de acciones para abordar esta pro-
misma manzana. blemtica regional.

Identificacin de los contaminantes


En el depsito, se encontraban almacenados por alrededor ACTIVIDAD N 7
de 30 aos, un total de 12 TN de DDT y menos de una to-
nelada de otros plaguicidas. MANEJO DE PLAGUICIDAS EN LA ARGENTINA

Clasificacin Toxicolgica: Objetivos:


De los productos involucrados: # DDT, clase II OMS.* Conocer los escenarios distintos escenarios, rurales y
urbanos en que la poblacin resulta expuesta a estos
Consignas: productos.
1. Relevar los datos toxicocinticos de los COPs en gene- Identificar aquellos componentes que hacen a la com-
ral y del DDT en particular. plejidad de esta problemtica en Argentina.
2. Investigar los efectos biolgicos del DDT. Evaluar el papel de la legislacin vigente al respecto y
3. Realice una descripcin de aquellas cuestiones que reconocer vacos normativos.
impliquen mayor susceptibilidad ante la exposicin. Conocer los efectos sobre la salud de la poblacin ex-
4. Desarrolle un probable plan de acciones para abordar puesta.
la problemtica de manera integral. Desarrollar propuestas que traten de abordar integral-
mente esta problemtica.

ACTIVIDAD N 6 ACTIVIDAD:
Describa los distintos componentes del escenario rural,
EPIDEMIOLOGA DEL HIDROARSENICISMO CRNICO donde se desarrolla la aplicacin de plaguicidas y trate
REGIONAL ENDMICO (HACRE) EN LA REPBLICA de realizar un diagnstico situacional, lo ms acabado
ARGENTINA posible y una evaluacin de las probables consecuen-
cias de su impacto sobre la salud humana y el am-
Objetivos: biente. Plantee alternativas viables para el abordaje de
Identificar las zonas con provisin de agua de bebida, esta compleja problemtica.
con valores mayores a 50 ppb de Arsnico.
Conocer los efectos sobre la salud de la poblacin ex- Consignas:
puesta al Arsnico en aguas de bebida. 1. Describa la importancia de la utilizacin de plaguici-
Conocer mtodos domsticos de abatimiento de Ars- das en la produccin de alimentos.
nico y medidas educativas para reducir la exposicin. 2. Realice un relevamiento de la evolucin del mercado
respecto a tipos de cultivo, productos agroqumicos
ACTIVIDAD: utilizados y las tendencias actuales de aplicacin. Ver
Confeccionar un mapa con los datos relevados de nive- datos en www.casafe.org.ar
les de Arsnico en el agua de bebida, a nivel pas. Elija 3. Enumere los distintos actores involucrados, de manera
una zona que considere prioritaria, para realizar medi- directa e indirecta, en la problemtica de la exposicin
das de intervencin e identifique otros factores de riesgo a plaguicidas y describa el rol de cada uno de ellos.
para el desarrollo de HACRE. 4. Realice una descripcin de aquellas cuestiones socia-
Plantee algunos mtodos domsticos de abatimiento de les, culturales y econmicas, que impliquen mayor
Arsnico y medidas educativas para reducir la exposi- vulnerabilidad ante la exposicin. No deje de tener en
cin al mismo. cuenta los aspectos que hacen a la disposicin final
de los envases.

* OMS. Organizacin Mundial de la Salud, Clasificacin toxicolgica de plaguicidas. La informacin tcnica utilizada para la caracterizacin de los plagui-
cidas es la existente en el Registro Nacional de Teraputica Vegetal del SENASA.

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Salud Ambiental Infantil

5. Releve las condiciones del nio que ocasionan una ACTIVIDAD INTEGRADORA
particular susceptibilidad a los plaguicdas.
6. Describa las consecuencias del modelo de explotacin Lugar: Centro de Atencin Mdica Perifrica.
agrcola aplicado, teniendo en cuenta su impacto Duracin: Cuatro Semanas.
sobre el ambiente y sobre la salud humana, desde el Metodologa:
punto de vista de sustentabilidad. 1 semana:
7. Evale los aspectos normativos contemplados en la Revisar planillas de atencin de nios enfermos y
legislacin local de agroqumcos que impliquen medi- relevar aquellas enfermedades que pueden ser atribui-
das preventivas respecto a la exposicin a plaguicidas. das a factores de riesgo ambiental.
8. En cuanto a la exposicin en aguas y alimentos, plan- Plantearse la relacin entre el entorno socioeconmico-
tee las alternativas normativas necesarias que fijan los cultural, y la salud en la infancia.
niveles gua correspondientes y su estado actual de Reconocer el rea programtica del Centro de Salud,
implementacin en Argentina. recorrerla y caracterizarla, teniendo en cuenta aquellos
9. Desarrolle un plan de acciones para abordar esta pro- factores del entorno previamente mencionado (recorrer y
blemtica, que contemple el componente educativo, la reconocer el ambiente fsico).
participacin comunitaria, el rol del estado y que no 2 Semana:
pierda de vista la sustentabilidad de la actividad. Desarrollar un instrumento para relevar los datos que
permitan identificar y evaluar las exposiciones ambi-
entales (Historia Clnica Ambiental).
3 Semana:
Implementarla en la poblacin en estudio (pacientes
que se presentan a la consulta, nios sanos y enfermos,
geo-referenciando las consultas).
4 Semana:
Realizar un diagnstico de situacin a partir de los re-
sultados obtenidos, reconociendo posibles situaciones
de contaminacin ambiental, caracterizando los contami-
nantes presentes, el medioambiental afectado y los facto-
res del entorno que deban ser tenidos en cuenta.
Desarrollar un plan que aborde integralmente la
problemtica, con enfoque primordialmente preventivo,
que contemple la participacin de la comunidad y la edu-
cacin de la poblacin.

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Referencia de autores

Referencia de autores:

Bettini, Marli:
Coordinadora del Centro de Informacin Toxicolgica de la Pontificia Unviersidad Catlica de Chile.
Bravo, Victoria:
Enfermera Matrona. Especialista en Informacin Toxicolgica, CITUC.
Bressan, Alicia Mara:
Mdica. Especialista en Pediatra. Docente de la Ctedra de Clnica Peditrica. UNC.
Brizuela, Mnica:
Licenciada em Fonoaudiologa. Docente de la Escuela de Fonoaudiologa. FCM. UNC.
Bulacio, Juan Carlos:
Mdico. Especialista en Pediatra y neurologa Infantil. Docente de la UCC.
De Grandis, Susana:
Mdica. Especialista en Pediatra. Docente la Ctedra de Pediatra UCC.
Fernndez, Ricardo Antonio:
Mdico. Especialista en Pediatra. Docente la Ctedra de Pediatra y Coordinador del Departamento
de Toxicologa UCC.
Frack, Sonia:
Mdica Especialista en Pediatra y Neonatologa Profesora Adjunta Universidad Nacional de la Rioja.
Gait, Nilda:
Mdica Especialista en Pediatra y Toxicologa. Magister en Salud Pblica. Instructora Docente de
la Ctedra de Clnica Peditica. UNC.
Gomila, Andrs:
Mdico Especialista en Pediatra. Prof. tituar de Ctedra de Pediatra UCC.
Marchetti, Cecilia Mariel:
Mdica. Especialista en Pediatra y en Medicina del Deporte. Doctora en Medicina. Docente de la C-
tedra de Clnica Peditica. UNC.
Mieres, Juan Jos:
Qumico Farmacutico, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Especialista en informacin
Toxicolgica del CITUC.
Molina, Helia:
Profesora de Pediatra y Salud Pblica, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Jefa de la Divisin
de Polticas Pblicas Saludables y Promocin, del Ministerio de Salud de Chile.
Moreno, Laura Beatriz:
Mdica. Especialista en Pediatra y en Neumonologa infantil. Doctora en Medicina. Docente de la
Ctedra de Clnica Peditrica. UNC.
Paris M., Enrique
Peditra, Profesor adjunto de Pediatra Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Director CITUC.
Pierotto, Marcelo:
Bilogo. Docente de la Facultad de Ciencias Exactas Fsicas y Naturales. UNC.
Quiroga, Daniel Alberto:
Mdico. Especialista en Pediatra. Doctor en Medicina. Profesor Titular de la Ctedra de Clnica Pe-
ditrica. UNC- Prof. Titular de la Catedra de Clnica Pediatrica Universidad Nacional de la Rioja.
Ros, Juan Carlos:
Subdirector del Centro de Informacin Toxicolgica de la Universidad de Chile.
Sfaello, Ignacio:
Mdico. Especialista en Pediatra y Neurologa Infantil. Docente de la UCC.
Telleras C., Lidya:
Presidenta de la Sociedad Chilena de Pediatra.
Sosa Boye, Ignacio:
Mdico. Especialista en Pediatra y Neonatologa. Docente de la UCC.

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