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CAPITULO 2

PITIRIASIS VERSICOLOR
Y OTRAS PATOLOGAS ASOCIADAS AL GNERO MALASSEZIA
Dr. Rafael Villalobos

Esquema
1.- Introduccin 4.3.- Dermatitis seborreica
2.- Taxonoma y biologa 4.4.- Dermatitis atpica
3.- Distribucin de las especies de Malassezia 5.- Enfermedades sistmicas
en la piel normal 5.1.- Peritonitis
4.- Enfermedades cutneas 5.2.- Fungemia relacionada con
4.1.- Pitiriasis Versicolor catteres
4.1.1.- Definicin 6.- Mtodos diagnsticos
4.1.2.- Etiologa 6.1.- Lmpara de Wood
4.1.3.- Epidemiologa 6.2.- Examen micolgico directo
4.1.4.- Manifestaciones clnicas 6.3.- Examen micolgico indirecto
4.2.- Foliculitis 7.- Tratamiento

1.- Introduccin

Las levaduras del gnero Malassezia son especiales entre los miembros el reino fungi, ya que
son las nicas especies que forman parte de la flora comensal normal de la piel. Adems, las especies
del gnero Malassezia son capaces de producir o estar asociadas a enfermedades cutneas,
enfermedades sistmicas en humanos con factores predisponentes y dermatitis en un amplio rango
de especies de animales. Adems, su clasificacin taxonmica ha sufrido mltiples revisiones hasta
que los estudios de Biologa Molecular de Guillot y Gueho publicados en 1995, llevaron a la
clasificacin actual de las especies de este gnero de hongos.

2.- Taxonoma y biologa

Malassezia forma parte dela flora normal de la piel, en reas ricas en lpidos. Los miembros de
este gnero son capaces de existir tanto en forma de levadura (Figura 1) y forma micelial; como
levaduras crecen en la piel normal y en los cultivos. Algunos grupos de trabajo en micologa han
tenido xito en inducir la forma micelial in vitro utilizando una variedad de medios de cultivo, aunque
no todas las cepas de Malassezia aisladas con capaces de realizar esta transformacin.

Figura 1. Levaduras de Malassezia sp. Frotes de escamas. Tincin de Gram.

En 1995, Guillot y Gueho, luego de estudiar 104 cepas de Malassezia obteniendo la secuencia
de la subunidad de ARNr y el ADN nuclear, definieron siete (7) especies del gnero: M. furfur, M
sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. sloofiae y M. pachydermatitis. Esta ltima especie
no es causa frecuente de enfermedad humana, aunque ha sido reportado como agente etiolgico de
canaliculitis, infeccin de heridas e infecciones sistmicas en recin nacidos prematuros. Es un
patgeno importante de los animales, produciendo dermatitis y otitis externa en un rango amplio de
especies animales. Por lo tanto, no se considera dentro de las especies de Malassezia patgenas para
el ser humano.

El gnero Malassezia pertenece al reino Fungi, phylum Basidiomycota, clase Hymenomycetes,


orden Tremellales y familia Filobasidium uniguttulatum.
TABLA 1. CARACTERSTICAS DE LAS SIETE ESPECIES DE MALASSEZIA

PRUEBA M. sympodialis M. M. globosa M. slooffiae M. restricta M. obtusa M. furfur


pachydertitis
Morfologa y Elevada, Plana, lisa, Convexa Rugosa, Ligeramente Dura, lisa, Plana, lisa,
textura de la usualmente brillante, plida, lisa, convexa, plegada, brillante pegajosa
colonia lisa, suave, suave suave, friable brillante brillante
friable
Color de la Crema De crema a Crema Crema a ante Crema a ante Crema Crema
colonia ante
Forma y Alargada, oval Ovalada, Cilndrica, 2,5- Esfrica, 6-8 Cilndrica, 6-8 Esfrica, oval Cilndrica, 4-6
tamao de o esfrica, 6 globosa, 2,5-5 4 m de largo m de m de 2-4 m m
las levadura m m dimetro dimetro
Patrn de Base amplia Tipo sympodial Base amplia, Base estrecha Base amplia Base estrecha Base amplia
conidiognes cicatriz
is pronunciada
Contenido de 66,4 62,2 55,6 53,5 68,7 59,9 60,7
G+C (%)
Reaccin a la + + V + + - +
catalasa
Reaccin al + + + + + + +
DAB
Reaccin a la + + + + + + +
ureasa
Crecimiento Bueno Bueno Bueno Pobre Bueno Pobre Pobre
a 37C
Crecimiento 40-41 40-41 40-41 38 40-41 38 38
mximo (C)
Uso de
fuentes de
lpidos
Tween 20 + - + - + - -
Tween 40 + + + - + - -
60
Cremoforo V - V - - - -
Capacidad de - + V - - - +
utilizar
esculina
+, positivo; -, negativo; v, variable; DAB, Diazonido Azul B; Tween, Sorbitan Polioxietileno
Las especies de Malassezia tienen reproduccin asexual produciendo blastoconidias de
origen enterobsticas, monopolares que dejan una base al separarse. Las clulas madre e hija
estn divididas por un septum y la clula hija se separa por fisin, dejando una cicatriz o collarete a
travs del cul emergen sucesivas clulas hijas.

La pared celular del gnero Malassezia es muy delgada en comparacin con la de las otras
levaduras (cerca de 0,12 m) y constituye del 26 al 37% del volumen celular. Los principales
componentes de la pared celular son: carbohidratos (~70%), protenas (~10%) y lpidos (15-20%),
con pequeas cantidades de nitrgeno y azufre. Esta pared tiene mltiples capas. Adems est
presente una capa externa laminillar, semejante a una membrana alrededor de la pared celular,
con una porcin media electrnicamente transparente rodeada de dos lneas electrodensas. Esta
capa laminillar parece jugar un papel importante en la adhesin del microorganismo a la piel
humana y a los catteres.

Malassezia fermenta carbohidratos. Utiliza a los lpidos como fuente e carbono. No requiere
vitaminas, electrolitos u oligoelementos. Preferencialmente utiliza metionina como fuente principal
de azufre, pero tambin puede utilizar cistina o cistena. Es capaz de utilizar muchos aminocidos,
as como sales de amonios como fuente de nitrgeno. Aunque normalmente crece in vitro bajo
condiciones aerbicas, es capaz de crecer bajo condiciones microaeroflicas y anaerbicas.

Para crecer en medios de cultivos, Malassezia requiere de la adicin de cidos grasos con
cadenas mayores de 10 carbonos. La fuente de lpidos influye en la composicin de lpidos del
microorganismo, sugiriendo que los cidos grasos no se utilizan como fuente de energa, sino que
son incorporados directamente en los lpidos celulares, sin ser metabolizados. Se ha demostrado
que los lpidos presentes en el cuero cabelludo son capaces de llenar todos los requerimientos de
lpidos del microorganismo.

Las especies de Malassezia elaboran un amplio rango de enzimas y metabolitos. Tienen


actividad lipoltica tanto in vivo como in vitro, indicando la produccin de lipasas. Se han
descubierto por lo menos tres lipasas. In vitro, Malassezia tambin produce una fosfolipasa, la cual
es capaz de liberar cido araquidnico. Debido a que los metabolitos del cido araquidnico estn
implicados en la inflamacin de la piel, se ha sugerido que este es el mecanismo que utiliza para
disparar los procesos inflamatorios. Tambin se ha demostrado la produccin de una lipooxigenasa.
La produccin de lipoperoxidasas puede daar las membranas celulares y consecuentemente
interferir con la actividad celular, mecanismo que se ha propuesto que una de las causas de las
alteraciones de la pigmentacin que se presentan en la Pitiriasis Versicolor.

3.- Distribucin de las especies de Malassezia en la piel normal

Las especies de Malassezia son miembros de la flora comensal normal de la piel y se pueden
aislar de las reas ricas en sebo de la piel, particularmente el pecho, la espalda y la cabeza.
Diversos estudios han demostrado que la mayor densidad de poblacin se encuentra en el pecho,
odo, espalda alta, frente y mejillas. Hay discretas diferencias entre los sexos, con una mayor
densidad de la espalda baja y la regin gltea de los hombres.

La densidad de las especies de Malassezia disminuye con la edad, probablemente debido a


la reduccin de los lpidos en la piel. Las tasas de colonizacin en los nios estn sujetas a
controversia. Un estudio realizado en nios de 2 meses a 14 aos no aisl ninguna especie. Otro
estudio encontr tasas de densidad del 74%en el cuero cabelludo, 93% en la espalda y del 87% en
la frente de nios sanos. En general, los portadores de Malassezia se incrementan en la pubertad,
relacionado con el incremento de la actividad de las glndulas sebceas que ocurren a esa edad. La
aparicin de fungemia en recin nacidos prematuros con catteres para hiperalimentacin
parenteral ha llevado al estudio de las tasas de colonizacin en recin nacidos prematuros y a
trmino. Las tasas registradas van desde un 37 al 100% en recin nacidos hospitalizados. Algunos
factores como baja edad gestacional, peso bajo al nacer y prolongados perodos de hospitalizacin
pueden predisponer a la colonizacin en este grupo.

4.- Enfermedades cutneas

4.1.- PITIRIASIS VERSICOLOR (PV)

4.1.1- Definicin: Es una micosis superficial (afecta al estrato crneo de la piel), caracterizada por
la presencia de mculas o placas descamativas hipocrmicas o hipercrmicas que afectan
habitualmente el trax. Habitualmente se presenta en individuos con ciertos factores
predisponentes en donde tiene una evolucin crnica, por lo que algunos autores consideran una
micosis oportunista.
4.1.2.- Etiologa: Bajo influencia de factores exgenos o endgenos predisponentes, ocurre la
conversin de la forma en levadura, habitante normal de la piel a la forma micelial, la cual es capaz
de invadir el estrato crneo, penetrando tanto entre y a travs de los corneocitos; por lo que se
considera una enfermedad endgena y no una enfermedad contagiosa.

Las especies ms frecuentemente aisladas en estudios realizados en diferentes partes del


mundo son: M. sympodialis, M. globosa y M. furfur. Los factores predisponentes identificados son:
susceptibilidad gentica, enfermedades o infecciones crnicas (diabetes, EBOC, TBC), desnutricin,
embarazo, inmunosupresin por niveles plasmticos elevados de cortisol o uso de esteroides
exgenos, infeccin VIH/SIDA, transplantados renales y de mdula sea, temperatura ambiental
alta y alta humedad.

En los estudios realizados investigando las alteraciones de la inmunidad en la PV, no se ha


demostrado alteracin dela inmunidad humoral. A pesar de que estudios iniciales sugirieron una
deficiencia de la inmunidad celular, otros grupos de estudios no han tenidos los mismos hallazgos,
adems, algunos grupos de trabajo han encontrado hiperreactividad a Malassezia en los pacientes
con PV.

4.1.3.- Epidemiologa: Pitiriasis Versicolor es una enfermedad cosmopolita, pero su prevalencia es


mayor en los pases tropicales con altas temperaturas y alta humedad. Se ha reportado
prevalencias tan altas como del 50% en Samoa Tropical y tan baja del 1.1% en Suiza. En nuestro
pas, en trabajos realizados en las zonas costeras del estado Falcn, se ha reportado una
prevalencia del 15,52%. En relacin al grupo tnico, aunque las alteraciones de la pigmentacin de
la piel son ms evidentes en los individuos con piel oscura, no hay diferencias significativas entre
los diferentes grupos tnicos.

Pitiriasis Versicolor es ms frecuente despus de la pubertad; la aparicin antes de la


pubertad y despus de los 65 aos es rara, debido a la menor produccin de la actividad de las
glndulas sebceas en los extremos de la vida. En nuestro pas se ha reportado una mayor
frecuencia en el grupo etario de 12 a 19 aos. En relacin al gnero afectado, en nuestro pas es
ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino.

4.1.4.- Manifestaciones clnicas: Se ha descrito dos formas clnicas de Pitiriasis Versicolor. La forma
ms comn de la enfermedad se caracteriza por la presencia de varias mculas o placas
hipocrmicas o hipercrmicas, bien delimitadas, ligeramente descamativas, de forma redondeada
u ovales en pecho y espalda, con extensin ocasional al abdomen y al cuello. La descamacin
abundante de las lesiones cuando se raspan suavemente se considera patognomnico y recibe el
nombre de Signo de Besnier. Las lesiones tienden a coalescer formando imgenes mapiformes
(Figuras 2, 3, 4, 5). Esta forma clnica es ms evidente cuando ocurre la exposicin al sol, ya que la
piel afectada no se broncea. En algunos pacientes las lesiones son ligeramente pruriginosas, pero
esto no es comn.

Se ha tratado de explicar la existencia de lesiones hipocrmicas por la produccin por parte


del hongo de cido azelaico que inhibe la produccin de melanina, filtracin de la luz UV por la
reproduccin del organismo en la piel, un bloqueo de la transferencia de melanosomas a
queratinocitos o por la accin de la lipooxigenasa. Algunos grupos han sugerido que la
hiperpigmentacin es debido a la activacin de la inflamacin, aumentando el grosor de la piel o
por el gran nmero de organismos en la piel, pero no se ha demostrado ninguno de estos
mecanismos.

La otra forma clnica tiene una distribucin diferente, afectando las zonas de flexin, la cara
o reas aisladas de las extremidades. Esta forma clnica es ms comn en individuos
inmunocomprometidos.
Figura 2

Figura 3

Fi
gura 5
Figura 4

Figuras 2, 3,
4, 5.
Pitiriasis
Versicolor

4.2.-

FOLICULITIS

La foliculitis por Malassezia es una enfermedad crnica caracterizada por ppulas foliculares
y pstulas localizadas primariamente en la parte superior del tronco y los miembros superiores.
Bajo la influencia de ciertos factores, tales como el uso de antibiticos, leucemia, embarazo, SIDA,
sndrome de Down, enfermedad de Hodgkin, diabetes, trasplante renal y de corazn. Es ms
frecuente en pacientes inmunocomprometidos y en los pases tropicales. La foliculitis se puede
explicar por una extensin del crecimiento de la forma en levadura en el folculo piloso. La
inflamacin puede ser debida a la liberacin de cidos grasos libres por la accin de la lipasa del
hongo o por la oclusin del folculo piloso con el consiguiente crecimiento excesivo del hongo. El
diagnstico se realiza por la presencia de un individuo inmunocomprometido de ppulas y pstulas
pruriginosas como sintomatologa predominante, por el examen microscpico directo y por la
respuesta al tratamiento antimictico, el cual es dramtico. Se ha conseguido buena respuesta con
tratamiento tpico o por va oral con itraconazol o fluconazol en casos difciles. Las lesiones tienen
a reaparecer al suspender el tratamiento, por lo que es necesario utilizar un esquema profilctico,
tal como un tratamiento tpico una o dos veces a la semana.
Figura 6. Foliculitis por Malassezia

4.3.- DERMATITIS SEBORREICA

La relacin entre Dermatitis Seborreica (DS) y la caspa con Malassezia est todava en
controversia. DS se presenta clnicamente como reas inflamadas eritematosas y descamativas del
cuerpo rico en glndulas sebceas como el cuero cabelludo, la cara y la parte superior del tronco
(Figura 7, 8 y 9), mientras la caspa es la descamacin no inflamatoria confinada al cuero cabelludo.
Las lesiones de DS ocurren principalmente en los prpados, surco nasolabial, mejillas y las regiones
esternal e interescapular. Su incidencia en la poblacin normal es del 1 al 3%, mientras que en
pacientes con infeccin VIH/SIDA su frecuencia es mucho mayor, variando del 30 al 83% de los
casos. Tambin es ms frecuente en pacientes con Pitiriasis Versicolor, enfermedad de Parkinson,
lesiones espinales, depresin o en pacientes que reciben tratamiento con PUVA. En individuos
inmunocompetentes, DS tiende a aparecer despus de la pubertad y se comporta como una
dermatitis crnica con recadas en la presencia de situaciones estresantes. En pacientes con SIDA
puede ser ms severa y refractaria al tratamiento. Aunque ningn estudio ha demostrado la
relacin etiolgica entre Malassezia y estas patologas, los estudios de eficacia clnica de varios
antimicticos tienen un peso considerable en el papel de Malassezia y DS y caspa. La mayora de
estos estudios demuestra la mejora de estas patologas con el uso de antimicticos.

Figura 8

Figura 7

Figura 9

Figuras 7, 8, 9. Dermatitis seborreica

4.4.- DERMATITIS ATPICA


La dermatitis atpica (DA) es una enfermedad inflamatoria y crnica de la piel cuya etiologa
es an desconocida. Los sntomas iniciales de la DA y sus exacerbaciones pueden ser inducidos por
stress emocional, infecciones, irritantes mecnicos o qumicos, sudoracin y alrgenos. Los
alrgenos implicados incluyen alimentos; aeroalergenos tales como polen o el caro del polvo
casero (Dermatophagoides) y alrgenos de organismos comensales o patgenos de la piel. Debido
a que la funcin de barrera de la piel est deteriorada en DA, y el intenso prurito origina extensas
excoriaciones, los antgenos de los microorganismos presentes en la piel tienen una alta
probabilidad de entrar en contacto con el sistema inmune y originar una respuesta alrgica. Estos
pacientes habitualmente tienen altos niveles de IgE, el cul es importante indicador de atopia. La
DA de cara y cuello que afecta a individuos adultos es la que se ha relacionado con Malassezia, los
cuales mejoran con el uso de Ketoconazol.

5.- Enfermedades sistmicas

5.1.- PERITONITIS

La primera vez que Malassezia se asoci con una infeccin profunda fue en 1979, cuando
fue aislado de un paciente sometido a dilisis peritoneal ambulatoria quien desarroll peritonitis.
Despus de varios episodios de peritonitis estril, en cultivos suplementados con lpidos del
lquido de dilisis peritoneal, creci Malassezia. Desde este reporte inicial, por lo menos otros tres
casos han sido reportados en pacientes que reciben dilisis peritoneal ambulatoria.

5.2.- FUNGEMIA RELACIONADA CON CATTERES

La fungemia relacionada con el uso de catteres para hiperalimentacin parenteral ha sido


reportado en recin nacidos prematuros con una variedad de condiciones subyacentes. Hasta la
fecha, solo se ha reportado M. furfur y M. pachydermatitis como causa de enfermedad sistmica. La
fungemia tambin ha sido reportada en nios y adultos inmunocompetentes o
inmunocomprometidos que reciben hiperalimentacin parenteral. En la mayora de los casos el
tratamiento antimictico es intil porque los microorganismos estn embebidos en una masa de
fibrina en la superficie interna del catter que los protege hacindolos inaccesibles a los
antimicticos.

6.- Mtodos diagnsticos

En Pitiriasis Versicolor el diagnstico se realiza a travs del cuadro clnico caracterstico, la


fluorescencia bajo la lmpara de Wood y el examen micolgico directo. El cultivo no es necesario
para el diagnstico para identificar la especie de Malassezia.

6.1.- Lmpara de Wood. Al ser expuestas las lesiones de PV bajo la luz fluorescente oscura que
emite esta lmpara, se observa una fluorescencia verde-amarillenta caracterstica.

6.2.- Examen micolgico directo. La tcnica utilizada en nuestro medio es la de Scotch-tape


utilizando cinta plstica transparente, descrita por el Dr. Dante Borelli. Un trozo de cinta
aproximadamente 10 cm se adhiere sobre el rea sospechosa, ejerciendo cierta presin. Luego se
separa con un movimiento rpido colocndola sobre la superficie de una lmina porta-objeto,
previamente identificada, posteriormente este material se aclara con KOH al 10% y coloreado con
tinta Parker azul (se utiliza una mezcla a partes iguales de KOH y tinta Parker), colocndose esta
mezcla por inhibicin. Finalmente, se realiza el examen microscpico directo para observar las
estructuras tpicas de la forma patgena que son blastoconidias redondeadas y ovaladas con
fragmentos de hifas tabicadas (cuando las blastoconidias son redondeadas se les llama
imagen en racimo de uva).
Figura 10 Figura 11

Figuras 10 y 11. Examen micolgico directo de Pitiriasis Versicolor.

6.3.- Examen micolgico indirecto. El cultivo no es necesario para realizar el diagnstico de


Pitiriasis Versicolor, ya que la observacin de las estructuras caractersticas en el examen
micolgico directo es suficiente, adems que produce falsos positivos por ser Malassezia parte de la
flora normal comensal de la piel. El cultivo es necesario para identificar la especie aislada y
actualmente se utiliza el medio propuesto por Leeming-Notman que contiene bilis, glicerol,
monoestereato de glicerol, Tween 60 y grasa completa de leche de vaca. Al crecer la colonia, es
sometida a las pruebas listadas en la tabla 1 para esta forma identificar la especie.

7.- Tratamiento

El medicamento de eleccin de PV es el ketoconazol por va oral. Como se dijo previamente


al comportarse como una enfermedad oportunista que aparece en la presencia de ciertos factores
predisponentes, mientras estos factores persisten la enfermedad estar activa, por lo que en estos
casos luego de lograr la curacin micolgica, evidenciada con la lmpara de Wood o con la cinta de
Scotch, se debe mantener una terapia supresora o profilctica. Los antimicticos txicos se utilizan
en los nios y en las embarazadas (Tabla 2).

TABLA 2. DOSIS DEL KETOCONAZOL

Medicamento Ketoconazol. Es til por va oral como


tpica. Imidazlico de amplio espectro
que inhibe la sntesis del ergosterol.
Alcanza excelentes niveles en la piel con
una mnima dosis oral, al ser excretado
con el sudor. Se debe administrar en
ayunas y el da dela toma no se debe
baar el paciente en las siguientes 24
horas.
Dosis en adultos 200 a 400 mg V.O. una vez a la semana
durante 4 semanas. Luego la misma dosis
quincenal por dos tomas. Al finalizar este
esquema, se realiza el control con
lmpara de Wood o micolgico directo. Si
no hay evidencia de la micosis, y existen
factores predisponentes que no pueden
desaparecer, se indica una dosis mensual
de por vida.
Dosis en nios Oral: 3,3 a 6,6 mg/kg/da
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la droga, meningitis
mictica.
Interacciones La isoniacida puede disminuir la
biodisponibilidad, la coadministracin
puede disminuir los efectos del
ketoconazol o dela rifampicina, puede
aumentar el efecto de la warfarina, puede
aumentar la toxicidad de los esteroides y
de la ciclosporina (se debe ajustar la
dosis de ciclosporina), puede disminuir
los niveles de teofilina
Embarazo Clase C
Precauciones Es hepatotxico, puede disminuir los
niveles sricos de los corticoesteroides, si
se administra en conjunto con anticidos,
anticolinrgicos, bloqueadores H2, estos
medicamentos se administran 2 horas
antes del ketoconazol

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