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Rio de Janeiro
Julho / 2004
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Rio de Janeiro
Julho / 2004
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Ser o autorde um texto tem vnculos com ser o autor de uma ao.
do que ele ou ela diz ou faz; mas, de fato, conferimos ao falante ou ao agente
(GIDDENS, A., 1998. Poltica, sociologia e teoria social. So Paulo: UNESP, pp.18-19)
v
A Matheus,
AGRADECIMENTOS
A Regina Bodstein, orientadora deste trabalho, por suas contribuies sempre valiosas e
pelos anos de trabalho conjunto que consolidaram nossa amizade.
A Marcos Senna, meu marido, por estar ao meu lado em todas as fases que envolvem o
processo de elaborao de uma tese: inquietao, paixo, angstia, excitao, desnimo,
animao, estresse, confiana, depresso, ansiedade, certezas, incertezas...
A minha famlia, pela fora, incentivo e torcida: meu pai Maia, minha me Cibeli, meu
irmo Andr e ao Serginho, que veio aumentar nossa trupe. Em especial a minha me, a
quem devo toda a minha trajetria. Vocs so muito especiais.
A Rosana Magalhes, amiga muito querida, pelos debates sempre enriquecedores e pelo
incentivo em momentos cruciais.
Cludia Barbosa, Lincoln, Cludio e Maria Emlia. Agradeo pela acolhida carinhosa, pelos
debates sempre estimulantes e pelo aprendizado proporcionados durante nosso convvio. A
Maria Helena, pela competncia, afeto, amizade, tranqilidade e doura em todos os
momentos e a Sarah, meu reconhecimento pela oportunidade de participar deste trabalho e,
atravs dele, poder conviver e aprender com sua enorme capacidade intelectual.
A professora Judith Tiomy Fiszon, pela ateno e valiosa contribuio na reviso nos dados
socioeconmicos de So Gonalo.
A Jurema Mota, pela ajuda na manipulao dos bancos de dados do IBGE e pelas dicas
tcnicas de como montar uma tabela.
viii
A Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro por financiar parte do trabalho de campo,
atravs de uma bolsa de estudos.
A Mrcia Thom, minha cunhada, pela transcrio das fitas. Valeu pela torcida.
SUMRIO
Lista de Tabelas xi
Lista de Quadros xiii
Lista de grficos xiv
Lista de siglas xv
Resumo xix
Abstract xx
INTRODUO ............................................................................................................... 21
1.5 Do modelo formal poltica local: a implantao do PSF no nvel municipal ...... 73
4.3 Programa Sade da Famlia e organizao dos servios de sade ......................... 193
4.4 Um passo frente, dois passos atrs: inflexes nos rumos do programa ............... 195
LISTA DE TABELAS
Tabela 18 Rede hospitalar do SUS por natureza, So Gonalo (RJ), 1996 a 2002 .... 157
Tabela 19 Leitos vinculados ao SUS por regime, So Gonalo (RJ), 1996 a 2002 ... 158
Tabela 20 Leitos vinculados ao SUS por especialidade, So Gonalo (RJ), 2002 .... 159
Tabela 21 Internaes hospitalares do SUS segundo regime, So Gonalo (RJ),
1997 a 2002 ............................................................................................... 160
Tabela 22 Internaes hospitalares do SUS por especialidade, So Gonalo (RJ),
1997 a 2002 ............................................................................................... 160
Tabela 23 Valor mdio das internaes, em reais correntes, por especialidade, So
Gonalo (RJ), 1996 a 2002 ........................................................................ 161
Tabela 24 Cobertura vacinal das imunizaes de rotina. So Gonalo (RJ), 1998-
2002 ........................................................................................................... 202
Tabela 25 Procedimentos de ateno bsica no SUS*, So Gonalo (RJ), 2000 a
2002 ........................................................................................................... 202
xiii
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRFICOS
LISTA DE SIGLAS
RESUMO
Esta tese analisa o processo de implantao do Programa Sade da Famlia, tomando como
referncia a experincia do municpio de So Gonalo, na regio metropolitana do Rio de
Janeiro, no perodo de janeiro de 2001 a dezembro de 2003. Buscou-se identificar as
alteraes promovidas na organizao do sistema local de servios de sade, de forma a.
examinar se a adoo do programa no municpio tem se traduzido em (i) extenso da
cobertura das aes bsicas; (ii) conformao da porta de entrada ao sistema local; (iii)
maior qualidade e resolutividade das aes de sade no nvel de ateno bsica; e (iv)
maior integrao com os demais nveis de complexidade do sistema. Entende-se que
mudanas nestes planos so indispensveis para que ocorram impactos positivos na
organizao da ateno sade, a mdio e longo prazos. O estudo foi desenvolvido atravs
da metodologia de estudo de caso, com enfoque qualitativo. A coleta de dados envolveu
consultas a bancos de dados, como IBGE, DATASUS, CIDE-RJ e PNUD e a fontes
documentais sobre o PSF no municpio; visitas a unidades de sade e a realizao de
entrevistas semi-estruturadas com atores chave no processo de gesto local da sade. O
argumento central voltou-se para variveis relacionadas ao desempenho do poder pblico
municipal e sua capacidade de responder de forma eficiente aos estmulos do governo
federal para a organizao da oferta local de servios. Foram considerados fatores de ordem
socioeconmica da populao (contexto social da implantao); as condies poltico-
institucionais do municpio, tais como capacidade financeira, capacidade tcnico-gerencial,
aprendizado institucional, padro prvio da oferta de servios de sade; e os padres de
relao entre governo e sociedade, a incluindo os arranjos polticos e as formas de
expresso dos diversos interesses no plano social e o grau de associativismo e capital
social. O estudo apontou para o fato de que, em que pesem as estratgias de induo do
PSF desenhadas pelos nveis supranacionais, o potencial do programa para imprimir
alteraes mais substantivas no padro da poltica de sade no nvel local esbarrou na
forma de constituio do poder local e sua influncia no policy making setorial, com
desdobramentos no desenho e operacionalizao do programa.
PALAVRAS-CHAVE: Sade da Famlia; Ateno Bsica; Sistemas Locais de Sade;
Gesto Local; Governo local.
xx
ABSTRACT
KEY WORDS: Health Family Strategy; Primary Health Care; Local Health Systems;
Local Management; Local Government.
INTRODUO
Ao privilegiar reas de maior risco social, definidas com base no Mapa da Fome do
IPEA (1993), o PSF configurava, inicialmente, um importante mecanismo de extenso de
cobertura assistencial, em especial para municpios das regies Norte e Nordeste do pas.
2001). Tal centralidade deve ser situada em meio a um conjunto de medidas voltadas para
o fortalecimento da ateno bsica e de incentivos financeiros para que os municpios
assumissem a responsabilidade plena pelas aes de sade em seu territrio, do qual a
implantao do Piso de Ateno Bsica (PAB) merece destaque.
Passados dez anos de implantao das primeiras equipes do PSF em nvel nacional,
foroso reconhecer que, sob forte induo do Ministrio da Sade, o programa se
expandiu por todas as regies do pas, atingindo em maro de 2004, cerca de 80% dos
municpios brasileiros e uma cobertura populacional estimada em 36,4% (MS/SPS/DAB
disponvel em http://www.sade.gov.br acesso em abril de 2004).
nem expandir a cobertura da ateno bsica nem organizar a porta de entrada ao sistema
local de sade (SOUZA & SAMPAIO, 2002).
Nesta direo, a hiptese central que orienta esta tese de que, em que pesem as
estratgias de induo do PSF desenhadas pelos nveis supranacionais, o potencial do
programa para imprimir ou no mudanas mais profundas no padro da poltica de
sade no nvel local esbarra na forma de constituio do poder local e sua influncia
no policy making setorial, com desdobramentos importantes no desenho e modo de
operao do programa.
os conflitos estabelecidos entre os vrios atores envolvidos nesse processo e sua influncia
no desenho e modo de operao do programa no nvel local.
Por fim, o ltimo captulo converge para as consideraes finais, buscando resgatar
elementos que permitam confrontar as singularidades do caso analisado com as exigncias
postas pelo novo arranjo poltico-institucional do setor e a crescente responsabilizao do
gestor local com os servios e atividades bsicas em sade. Mais do que propor
recomendaes e/ou sugestes para o processo de implantao do PSF nos municpios
brasileiros, o que se pretendeu foi propor um aporte analtico para a explicao dos
processos microinstitucionais que permeiam o desempenho do governo local na gesto do
PSF enquanto varivel determinante do padro de organizao do sistema local de sade e,
portanto, do desenho e operacionalizao do programa.
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Ao longo das duas ltimas dcadas, as polticas sociais brasileiras tm passado por
alteraes profundas no seu desenho organizacional. De fato, quando se toma por
referncia o padro de interveno do Estado no campo social at o incio dos anos 1980,
possvel reconhecer que, ao menos do ponto de vista institucional, est em curso um amplo
processo de reformas que vem remodelando substancialmente a estrutura organizacional do
nosso sistema de proteo social. Ao contrrio da tendncia centralista que marcou o
processo de consolidao da ao governamental na rea social, as alteraes que vm se
processando neste campo nos ltimos anos apontam em direo ao fortalecimento do papel
das instncias de governo subnacionais, notadamente dos municpios, na proviso e gesto
dos programas e servios sociais (ARRETCHE, 2000; ALMEIDA, 1996).
1
Em linhas gerais, possvel afirmar que a grave crise que atravessa o mundo capitalista nos anos 1970-80 se
traduz em forte restrio financeira dos Welfare States, com acentuada diminuio do gasto social,
fragmentao e marginalizao sociais e relativa perda de credibilidade dos partidos polticos. Neste contexto,
a acelerao inflacionria, a desorganizao do sistema financeiro internacional, as elevadas taxas de
desemprego, entre outros aspectos, tm implicado em reordenamentos econmicos de grande significado
assim como redefinies dos papis e aes das instituies sociais e polticas (CASTRO, 1991).
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2
Ao longo dos anos 1980, uma extensa literatura produzida em mbito internacional se ocupou em analisar a
crise dos Welfare States sob vrios enfoques e argumentaes. Para um levantamento dos principais autores e
argumentos em torno da questo, consulte DRAIBE & HENRIQUE (1988). Nos anos 1990, parte da produo
acadmica internacional em torno do tema se volta para a anlise sobre as sadas crise dos Welfare States
nas economias centrais. A esse respeito, ver PIERSON (1995), ESPING-ANDERSEN (1997) e PIERSON &
CASTLES (2000).
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Como reala esta autora, alm da dimenso externa, preciso considerar tambm os
fatores internos, relacionados ao esgotamento simultneo do modelo de desenvolvimento
vigente no pas at fins dos anos 1970, de seus parmetros ideolgicos e do tipo de
interveno estatal responsvel por sua implementao, dentro de um quadro mais geral de
reestruturao da ordem poltica.
Sob esta perspectiva, importante demarcar que a centralidade das polticas sociais
na agenda nacional de reformas dos anos 1980 se d no bojo do processo de
redemocratizao do pas, onde a crtica ao modo de funcionamento do aparato pblico
produtor de polticas sociais historicamente consolidado no Brasil constitui um aspecto
nodal. De fato, em meio efervescncia democrtica da dcada3 que a preocupao com
o resgate da dvida social brasileira passa a ocupar lugar de destaque no processo de
construo democrtica. O acerto de contas com o autoritarismo supunha, desse modo, um
reordenamento das polticas sociais como forma de superar seus efeitos mais perversos e
promover a ampliao dos direitos sociais como parte da cidadania.
3
Desde o final dos anos 1970, o pas assiste a uma intensa mobilizao social, com o surgimento do novo
sindicalismo e dos chamados novos movimentos sociais, alm da construo de uma frente partidria de
oposio e da organizao de movimentos setoriais capazes de formular projetos de reorganizao
institucional. Tais movimentos tiveram papel decisivo na luta pela redemocratizao do pas, ainda que o
carter conservador da transio, negociada pelas elites dirigentes, seja inconteste.
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5. alto grau de privatizao das polticas sociais, expresso tanto pela crescente
presena do setor privado produtor de servios sociais quanto pela introduo da
lgica e dos interesses privados e particularistas nas arenas decisrias.
categoriais, dos mecanismos de sua relao com o sistema poltico e do prprio padro
conservador de bem-estar social que se queria superar.
De fato, na conjuntura dos anos 1990, a escassez de recursos pblicos passa a ser
uma questo central ao limitar a capacidade de resposta do Estado s crescentes demandas
na rea social. Neste contexto, ao lado da preocupao com a consolidao da democracia
e equidade das polticas pblicas, so introduzidas, na agenda reformista, preocupaes
com a eficincia, eficcia e efetividade da ao estatal, bem como com a qualidade dos
servios pblicos.
4
Parece haver um relativo consenso na literatura que examina a trajetria recente das polticas sociais
brasileiras quanto existncia de dois ciclos distintos de reformas. O primeiro ciclo corresponderia aos anos
1980, no quadro de instabilidade econmica e da democratizao enquanto o segundo tem incio na segunda
metade dos anos 1990, no ambiente mais amplo e mais complexo de ajuste econmico, reformas
institucionais e consolidao democrtica. Para um maior aprofundamento, consultar os trabalhos j
mencionados de DRAIBE (1998), DINIZ (1995) e FARAH (1999), alm de SOUZA & CARVALHO (1999).
37
5
Uma extensa literatura sobre reforma do Estado foi produzida nos anos 1990, tanto em mbito nacional
como internacional. Embora partindo de um ponto comum a necessidade de reformar o Estado esta
produo bastante distinta no que se refere s compreenses e aos sentidos imputados a essa reforma.
Perspectivas tericas divergentes e vises ideolgicas contraditrias tm tornado o debate em torno das
alternativas possveis bastante complexo, onde diferentes agendas e programas de reformas tm sido
propostos e adotados. Para um balano da literatura sobre o tema, consulte PEREIRA (1997), DINIZ (1998) e
SILVA (1998). Para uma discusso sobre a reforma do Estado no Brasil, ver tambm BRESSER PEREIRA &
SPINK (199), DINIZ & AZEVEDO (1997), DINIZ (1999), SOUZA & CARVALHO (1999) e COSTA (2002).
6
A estratgia de desenvolvimento social do governo foi apresentada em 1996 atravs do documento BRASIL/
PRESIDNCIA DA REPBLICA (1996). Atravs desta estratgia, o governo reafirmava a necessidade da
estabilidade macroeconmica, da reforma do Estado e da retomada do crescimento econmico e
simultaneamente reforava a capacidade de interveno do poder pblico (SILVA, 1998; DRAIBE, 1998).
38
articulao entre Estado e sociedade civil e a introduo de novas formas de gesto nas
organizaes estatais, de forma a dot-las de maior agilidade, eficincia e efetividade
(FARAH, 1999)
Alguns autores, entre eles COSTA (2002), sublinham que as restries impostas pelas
medidas macroeconmicas de estabilizao implementadas na dcada de 1990 parecem ter
condicionado fortemente a capacidade de promover polticas sociais mais abrangentes.
Para este autor, as polticas pblicas sociais foram consideradas um obstculo integrao
brasileira na nova ordem mundial, o que levou negao da agenda universalista em
determinadas reas sociais, focalizao de programas e a restries no financiamento
social. Poucas excees podem ser encontradas (como parece ser o caso da sade) e sua
ocorrncia est associada, em grande medida, capacidade de intermediao de interesses
na arena setorial. Com efeito, fortes restries fiscais, expressas sobretudo em
contingenciamentos do crdito do setor pblico e nas dificuldades de gasto por parte de
Estados e municpios, tm afetado negativamente o desempenho das polticas sociais em
anos recentes, tal como salienta DRAIBE (1998).
ALMEIDA (1996) chama ateno para trs ordens de fatores que impulsionaram a
descentralizao e o redesenho do sistema federativo brasileiro. Primeiramente, cabe
destacar a forte presena e capacidade de liderana dos governadores de estado, sobretudo
aps as eleies de 1982, na conduo poltica do processo de restabelecimento da
democracia. A importncia poltica destes atores, certamente, favoreceu o vis
descentralizador do novo pacto federativo8.
7
preciso salientar que desde meados dos anos 1970, vrios pases europeus implantaram profundas
reformas institucionais direcionadas descentralizao do Estado e organizao da gesto territorial dos
processo econmicos, scio-polticos e administrativos. Tais reformas tiveram antecedentes e seguiram ritmos
e modalidades diversas de acordo com os pases e sistemas polticos em que ocorreram (MASSOLO, 1988). Na
Amrica Latina e pases do Leste europeu, a onda descentralizadora chegou um pouco mais tarde, na dcada
de 1980, acompanhando o processo de redemocratizao destas sociedades. Tambm aqui este processo tem
seguido caminhos diferentes e produzido experincias e resultados diversos, mas, em todos os casos, tem
apontado para um reforo das esferas locais de governo (ARRETCHE, 1997).
8
ABRCIO (1998) assinala que as eleies diretas para os governos estaduais em 1982 constituram uma pea-
chave para as mudanas nas relaes intergovernamentais. Para este autor, a coincidncia temporal entre as
crises do Estado desenvolvimentista e a do regime militar, a crise do presidencialismo brasileiro dos anos 80,
o contnuo fortalecimento financeiro dos entes subnacionais e o papel dos governadores na transio
democrtica acarretaram no enfraquecimento do poder executivo federal perante o Congresso Nacional e da
Unio perante os estados. Configurava-se, assim, um novo modelo de relaes intergovernamentais
denominado pelo autor de federalismo estadualista contraposto ao anterior, este marcado por uma grande
centralizao de recursos financeiros, polticos e administrativos nas mos da Unio, em detrimento das
instncias subnacionais. Centrando sua anlise sobre o perodo de 1985 a 1994, este autor argumenta que o
federalismo que se desenhou neste momento conformou um padro de relacionamento centrado no na
subsidiariedade e na cooperao, premissas bsicas do federalismo, mas antes na disputa por recursos e poder
pblico, com repercusses diretas no formato recente de polticas pblicas no campo social.
42
Por outro lado, preciso chamar ateno para o fato de que tais mudanas exigiram
um processo de transio em que a instituio de novas relaes intergovernamentais esteve
condicionada capacidade de negociao de diversos conflitos e interesses, bem como
dependeu da redefinio dos objetivos, funes e reforma administrativa das agncias
governamentais, que passaram a assumir novas atribuies. Isto porque as mudanas que
vm se operando a partir de ento promoveram a emergncia de novos atores polticos e de
novos centros de poder, que agora competem entre si e com o governo federal.
9
Estudos como o de ABRCIO & COUTO (1996) assinalam que mesmo antes da Constituio de 1988 vrias
medidas vinham progressivamente ampliando a participao das entidades subnacionais nos fundos federais,
com destaque para a Emenda Passos Porto de 1983. De acordo com Celina SOUZA (2002), este conjunto de
medidas sinalizava que a descentralizao seria um dos resultados mais previsveis da nova carta
constitucional.
43
10
A pesquisa analisou as experincias de descentralizao das polticas de habitao, sade, saneamento,
educao e assistncia social e abrangeu os estados do Rio Grande do Sul, Paran, So Paulo, Bahia,
Pernambuco e Cear.
45
Sobre este ltimo aspecto, Celina SOUZA, (2001) chama ateno para o impacto
provocado pelas medidas de ajuste econmico ao longo dos anos 1990 no alcance da
descentralizao das polticas sociais. Para esta autora, as tenses provocadas pela difcil
conciliao entre implementao das reformas e a agenda econmica da segunda metade da
dcada tornou muito mais complexo o enfrentamento dos problemas sociais e regionais,
trazendo para o centro do debate a pergunta sobre como conciliar a necessidade de se
comear a desenhar um pas menos desigual, tanto regional como socialmente, com a
adoo de polticas econmicas que exigem a reduo do papel do Estado nesses setores
(SOUZA, C., 2001: 15). Nesta direo, uma questo considerada crucial est relacionada s
possibilidades de os governos subnacionais sustentarem, no curto e mdio prazos, seus
investimentos em polticas sociais, notadamente em face do grau de endividamento destas
esferas e do relativo sucesso do governo federal na recentralizao de recursos11.
Cabe ainda considerar, como fazem os estudos de FARAH (1999) e MONNERAT et al.
(2002), que o grau de descentralizao e a forma como esta se processa so tambm
afetados pela dinmica poltica interna a cada localidade, em que tm lugar relevante as
presses exercidas pela sociedade civil sobre o governo local, o prprio projeto poltico de
cada gesto e as caractersticas do poder local.
11
SOUZA, C., (2001) salienta que logo aps a promulgao da Constituio de 1988 comearam a surgir as
primeiras reaes do governo federal contra suas perdas tributrias, as quais persistem at hoje. Tais reaes,
no entanto, foram sempre pautadas pela ambigidade, medida que o governo federal depende da fora
poltica dos entes subnacionais para sustentar a coalizo de governo. Ainda assim, argumenta a autora,
possvel perceber a adoo de medidas efetivas contra a descentralizao financeira, dentre as quais se
destacam a adoo de uma poltica de aumento das alquotas das contribuies e/ou impostos no partilhados
com as esferas subnacionais; o corte de despesas, pressionando os governos estaduais e municipais a
investirem mais nas reas com menor cobertura financeira do governo federal e ainda as restries aos gastos
das esferas subnacionais impostas por medidas como o Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF) e, mais
recentemente, a Lei de Responsabilidade Fiscal. Segundo a autora, tais reaes mostram que o governo
federal no tem sido um ator passivo nem tem perdido sua importncia como instituio poltica, expressando
que os conflitos federativos esto ainda mais acirrados.
46
O que esta literatura tem ressaltado nas experincias locais a emergncia de novas
prticas polticas e de administrao pblica, orientadas a um s tempo para a equidade e
para uma maior eficincia da ao estatal. Demarca, sobretudo, a contribuio das
iniciativas dos governos locais para a formatao de novos arranjos institucionais e de
novos processos de gesto que, se no caracterizam uma ruptura, certamente representam
inovaes importantes no padro de polticas sociais do Brasil vigente at os anos 1980.
Dentre estas inovaes, podem ser destacadas:
Algumas anlises recentes tm se voltado para o exame dos fatores que possibilitam
a estruturao de experincias locais virtuosas do ponto de vista da institucionalizao de
prticas fundadas na cooperao pblico/privado e na instaurao de mecanismos de
accountability, com repercusses na eficcia e efetividade das polticas pblicas de corte
social (PUTNAM, 1996; TENDLER, 1998; BOSCHI, 1999).
BOSCHI (op.cit.: 656) chama ateno para a inexistncia de uma teoria explicativa
adequada, seja para o modo como se constroem novos desenhos institucionais na relao
pblico/ privado, seja para a maneira como novos formatos de produo de determinadas
polticas, uma vez implantados, consolidam-se no tempo como experincias consagradas.
Dito de outro modo, trata-se, do ponto de vista analtico, da ausncia de uma teoria
consistente de mudana organizacional capaz de definir, ex ante, os resultados pretendidos
de determinados desenhos institucionais, o que demonstra a necessidade de incorporar
anlise diferentes nveis em que se pode pensar a viabilidade e o alcance de arranjos de
governana.
descentralizao regional do governo italiano ao longo de vinte anos, este autor assinala
que variaes na qualidade da ao pblica dos governos regionais so diretamente
determinadas pela existncia de capital social, expresso pela constituio de sistemas
horizontais de participao cvica baseados em relaes de confiana, reciprocidade e
cooperao.
12
Por capacidade governativa, estamos nos referindo definio formulada por SANTOS (1997: 344), na qual
diz-se que um sistema poltico dotado de capacidade governativa se for capaz de: (i) identificar problemas
da sociedade e formular polticas pblicas, isto , oferecer solues e (ii) implementar as polticas
formuladas, mobilizando para isso meios e recurso polticos, organizacionais e financeiros necessrios.
49
Concordamos com este autor quando afirma que, se de um lado a sociedade civil
base social das esferas pblicas e a estruturao e organizao das associaes civis no
plano local tm forte incidncia na conformao da esfera pblica local, por outro lado cabe
reconhecer que a ao governamental tambm decisiva na conformao da cultura cvica,
atravs da instituio de arenas de interao entre o governo e as esferas pblicas
mobilizadas culturalmente.
13
O autor examinou as experincias de formulao e implementao do Plano Diretor, o processo de
implantao do Oramento Participativo e a instaurao de conselhos setoriais em ambas as cidades no
perodo 1993-1996.
50
14
Deve-se sublinhar que o processo de reformas do setor sade no Brasil teve incio ainda na dcada de 70,
no contexto de crise social, econmica, poltica e institucional que marcou o ocaso do perodo autoritrio
militar. Este processo foi impulsionado pelo forte movimento social de apoio reforma sanitria, cuja defesa
dos princpios da descentralizao, participao social e integralidade da assistncia foi fundamental para a
posterior emergncia do SUS. Uma anlise sobre as origens da reforma sanitria no Brasil pode ser
encontrado em ESCOREL, (1999a).
52
Convm sublinhar que desde meados dos anos 1980, a descentralizao adquire
uma conotao altamente positiva na medida em que associada democratizao,
ampliao dos direitos sociais e promoo de maior equidade social, em contraposio ao
carter centralizado, burocratizado, privativista e excludente que modelou as polticas
sociais no perodo militar autoritrio (LOBO, 1988; MASSOLO, 1988; JACOBI, 1990).
LEVCOVITZ et al. (2001) chamam ateno para a complexidade que marca a efetiva
implantao da descentralizao da sade no Brasil, decorrentes de obstculos de ordem
tanto estrutural tais como a marcante desigualdade social do pas ou as caractersticas do
federalismo brasileiro, por exemplo quanto conjuntural. Assim, preciso considerar que
o ritmo e o alcance da municipalizao dependem da conjugao de uma srie de fatores,
tanto exgenos quanto internos ao prprio setor.
Nesta direo, cabe contextualizar que os anos 1990 configuram um cenrio em que
a maioria dos pases do mundo implanta uma srie de reformas de seus sistemas de sade.
Apesar de tais reformas terem pressupostos e rumos distintos, pode-se afirmar que, em
53
linhas gerais, elas decorrem de uma conjuntura que produz custos crescentes vis--vis uma
reduo da capacidade financeira dos Estados nacionais de financiar as aes de sade, ao
mesmo tempo em que h uma tendncia quebra de bases de solidariedade criadas para a
cobertura de riscos clssicos, entre eles a doena (MENDES, 1996; ALMEIDA, 1999).
Na Amrica Latina, o perfil da poltica social sofre uma profunda inflexo a partir
da introduo do plano de ajuste estrutural da economia e de reforma do Estado, com a
adoo da perspectiva de racionalizao do gasto pblico. Vrios estudos tm salientado a
forte influncia dos organismos financeiros multilaterais, sobretudo do Banco Mundial e do
Fundo Monetrio Internacional (FMI) na definio da agenda de reformas na rea social,
dentre elas a da sade (COSTA, 1996; MENDES, 1996; COTTA et al., 1998; ALMEIDA, 1999;
MATTOS, 2001a). As proposies destas agncias assentam-se no diagnstico da
inadequao dos gastos sociais, que seriam excessivos e no atingiriam as regies e os
grupos sociais mais pobres. Ao mesmo tempo, o Banco Mundial critica o modelo de
assistncia em sade, que se basearia no cuidado hospitalar ineficaz, na especializao do
cuidado ambulatorial, na rpida incorporao de procedimentos de alta tecnologia e
pequeno gasto nas aes preventivas e de promoo sade (WORLD BANK, 1993). Neste
quadro, as recomendaes apresentadas pela agenda do Banco Mundial voltam-se para a
adoo de medidas de racionalizao e conteno de gastos para o setor, num contexto de
aumento da demanda social em geral e da sade, em particular. Ao mesmo tempo,
enfatizam a importncia do reforo das instituies e aes governamentais (state capacity
building e institution building) e da adoo de prticas voltadas para o bom governo
(governance) (SOUZA & CARVALHO, 1999), buscando, desse modo, combinar macro e
micro-eficincias institucionais.
54
No caso especfico do processo de reformas do setor sade no Brasil dos anos 1990,
preciso reconhecer que este tem como marco no s o cenrio da reforma do Estado, a
reduo de suas funes e o controle do gasto pblico, como tambm outros fatores, a
includos aqueles internos ao prprio setor, potencializados por sua dinmica prpria e
decorrentes da implementao do SUS. Desse modo, o aprofundamento da
descentralizao em direo municipalizao da sade, particularmente intenso na
segunda metade dos anos 1990, j revela, per se, a complexidade das mudanas em curso.
De fato, a dinmica do processo de descentralizao, ao transferir esfera municipal de
governo as funes de coordenao e gesto da poltica de sade em seu territrio
(competncia historicamente vinculada instncia federal) abre espao para inmeras
inovaes na conduo da agenda setorial, envolvendo novos atores e uma grande
diversidade de contextos locais.
Mas nos anos 1990 que este processo se acelera, impulsionado pela adoo, por
parte do governo federal, de uma srie de medidas que efetivamente criaram incentivos
transferncia de atribuies na rea sanitria em direo aos municpios. De fato, no caso
da poltica de sade brasileira, o processo descentralizador contou com uma forte induo
do governo federal, atravs da formulao e implementao de instrumentos reguladores
prprios, dos quais se destacam as Normas Operacionais Bsicas do SUS (NOB/SUS) e
mais recentemente a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS).
Assim, pode-se constatar que a NOB 01/96 que efetivamente entrou em vigor a
partir de maio de 1998 constituiu importante instrumento para alavancagem do processo
de descentralizao setorial no pas: em cerca de trs anos de implementao da NOB, os
municpios brasileiros, em sua quase totalidade, passaram a receber diretamente em seu
fundo municipal de sade os recursos federais para assumir novas responsabilidades sobre a
ateno sade da populao. Como ressaltam LEVCOVITZ et al. (2001), este expressivo
58
Um balano da descentralizao setorial nos anos 1990 realizado por COSTA (2001)
aponta para seu saldo positivo, expresso, sobretudo, no aumento da participao dos
municpios na oferta de servios e no financiamento setorial, na ampliao da capacidade
de gerncia das secretarias municipais de sade em razo destas novas responsabilidades,
no aumento na fora de trabalho em sade e na efetiva expanso da oferta e servios para
reas at ento desassistidas e na ampliao do acesso tanto em termos da populao
assistida quanto das aes oferecidas pelo SUS.
dentro deste contexto que se deve situar a prioridade ateno bsica em sade.
O avano da descentralizao, nos anos recentes, tem caminhado pari passu a medidas de
fortalecimento e reorganizao deste nvel de ateno, induzidas fortemente pelo Ministrio
da Sade. Interessa-nos aqui compreender a dinmica deste processo para a contextualizar
a emergncia do Programa Sade da Famlia e sua centralidade na agenda setorial.
60
Ao final dos anos 1990, a preocupao com a ateno bsica entra na ordem do
dia da agenda da sade. A edio da NOB 1/96, cuja implementao efetiva s vem
ocorrer em 1998, introduz uma srie de medidas com o objetivo de reorganizar o modelo
assistencial, passando aos municpios a responsabilidade pela gesto e execuo direta da
ateno bsica em sade.
Uma das estratgias centrais neste processo foi a adoo do Piso de Ateno Bsica
(PAB), cuja regulamentao j estava prevista na NOB 01/96, passou por modificaes
posteriores e teve seu formato final definido pela portaria GM/MS no. 1882, de 18/12/1997.
O PAB consiste em um montante de recursos financeiros destinados ao custeio de
procedimentos da ateno bsica sob responsabilidade municipal, tais como vacinao,
consultas mdicas, pr-natal, entre outros. Este montante transferido de forma regular e
automtica aos municpios habilitados em uma das condies de gesto previstas na NOB15
e calculado com base na populao do municpio, correspondendo a um valor na faixa
entre R$10,00 (mnimo) e R$18,00 (mximo) per capita ano.
15
A condio de habilitao ao PAB definida na NOB 01/96 e tem como exigncia a comprovao, pelo
municpio, do funcionamento do Conselho Municipal de Sade, de operao do Fundo Municipal de Sade,
da existncia do Plano Municipal de Sade e capacidade administrativa para contratao, pagamento, controle
e auditoria dos servios sob sua gesto, do comprometimento oramentrio com as contrapartidas previstas
em lei e da capacidade de desenvolvimento de aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, entre outros
aspectos.
61
Como resultado, o PAB promoveu uma ampliao significativa dos recursos para a
assistncia bsica nos municpios, sobretudo naqueles sem oferta de servios ou rede
estruturada. Dados apresentados por COSTA (2001) indicam que 66% dos municpios
brasileiros obtiveram incremento dos recursos financeiros para ateno bsica, uma vez que
antes do PAB este valor era inferior aos R$10,00 per capita ano. Ao mesmo tempo, ao
instituir a transferncia regular e automtica dos recursos federais para os municpios, o
PAB aumentou a autonomia do gasto para a maioria dos municpios, constituindo medida
decisiva para a descentralizao financeira do setor e um forte incentivo a que estas
instncias subnacionais assumam, progressivamente, a gesto da rede bsica de servios de
sade. Para BODSTEIN (2002), estes incentivos so cruciais tanto no caso de municpios
pobres e inteiramente dependentes dos repasses federais, que apresentam capacidade
tcnica limitada para o planejamento, organizao e montagem de uma estrutura de
servios, como para os municpios maiores e com maior capacidade tcnica, os quais,
embora reivindiquem maior autonomia na aplicao de recursos, so tambm dependentes
dos recursos federais.
Vale ressaltar, como bem o fazem LEVCOVITZ et al. (2001), que os valores do PAB
representam apenas uma pequena parcela do teto financeiro dos municpios e, portanto,
grande parte dos recursos para a assistncia ambulatorial segue obedecendo as mesmas
modalidades de transferncia anteriormente definidas. Isso sem falar nos procedimentos
hospitalares, que mantm a lgica anterior. Ainda assim, foroso reconhecer que a
adoo do PAB introduz um conjunto de inovaes significativas no desenho da poltica de
sade, alterando a forma predominante de alocao de recursos e ampliando o grau de
autonomia e as responsabilidades dos municpios na gesto da ateno bsica. Nestas
circunstncias, um dos desafios analticos perceber e problematizar os indicadores ntidos
de inverso de prioridades na poltica assistencial e na aplicao de recursos, agora
prioritariamente sob responsabilidade municipal.
62
16
Diz respeito a aes relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional como sade da criana,
sade da mulher, controle de tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso arterial, controle
do diabetes mellitus e sade bucal.
63
Em seu primeiro documento (BRASIL/ MS, 1994), o PSF foi apresentado como um
programa no mbito da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) e implantado atravs de
convnios entre Ministrio da Sade, estados e municpios. Concebido como instrumento
de reorganizao do SUS e da municipalizao, o PSF exigia contrapartidas e critrios de
seleo dos municpios para assinatura dos convnios, como por exemplo, o funcionamento
do Conselho Municipal de Sade e do Fundo Municipal de Sade. Ao mesmo tempo, sua
implantao deveria privilegiar reas de risco social, definidas com base no Mapa da Fome
do IPEA, o que torna o programa importante mecanismo de extenso de cobertura
assistencial, em especial para os municpios da regio Nordeste e Norte do pas.
17
A implantao da NOAS ainda bastante recente para uma avaliao mais substantiva deste processo. De
acordo com o Ministrio da Sade (MS, 2003), muitos estados vm experimentando uma maior integrao
das reas de ateno bsica, eu contribuiu, inclusive, para provocar mudanas estruturais em algumas SES.
Em alguns estados tem-se observado a aproximao de reas de planejamento, controle e avaliao e de reas
tcnicas de programas das coordenaes de ateno bsica. Merece destaque ainda a preocupao dos
gestores municipais e estaduais com as metas a serem propostas no Pacto de Ateno Bsica, suscitando
discusses importantes sobre a responsabilidade dos gestores neste processo de pactuao. Alguns autores
tm chamado ateno, no entanto, para destaque mdia e alta complexidade atribudo pela NOAS e o
reforo centralizao pelo Ministrio da Sade a partir da forma assumida pelo financiamento setorial
(MARQUES & MENDES, 2003).
64
18
Em 1995, o PSF foi transferido para a Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade,
onde permaneceu at meados de 1999. Neste ano, ainda no interior da SAS criado o Departamento de
Ateno Bsica (DAB), o que confere maior peso institucional Ateno Bsica e ao PSF. Em fevereiro de
2000, o DAB passa a ser subordinado Secretaria de Polticas de Sade (SPS) do Ministrio e agrega os
esforos da rea tcnica e a interveno programtica para intensificar a Ateno Bsica. Em termos
financeiros, convm sublinhar que a partir de janeiro de 1996, o PSF passou a ser remunerado pela tabela de
procedimentos SIA/SUS, com valores diferenciados. Esta forma de financiamento no era considerada
adequada seja porque no destinava recursos especificamente ao programa, seja porque era incoerente com
seus princpios e diretrizes de trabalho, medida que a remunerao por procedimento desconsidera as aes
preventivas e de promoo da sade. Assim, a NOB1/96, ao estabelecer o PAB varivel (ou seja, a
transferncia de recursos financeiros para os fundos municipais de sade conforme o nmero de equipes de
PSF implantadas e, posteriormente, de acordo com o percentual da populao coberta) introduziu um novo
mecanismo de financiamento do programa de forma a impulsionar sua rpida adeso pelos municpios. Para
reconstruir esta histria, conferir VIANA & DAL POZ (op.cit.) e SOUZA, H. (2002).
65
Nesta perspectiva, o modelo de ateno proposto pelo PSF estaria assentado sobre
uma viso ampliada do processo sade-doena, que pretende ultrapassar as concepes
marcadas por um vis biologizante e curativo, passando a ter na famlia e o territrio no
qual ela vive o centro da ateno sade. A noo de territrio crucial para o programa,
medida que vincula uma equipe de profissionais populao de determinado territrio.
As famlias so cadastradas e inscritas a esta equipe, de forma a constituir vnculos entre os
usurios daquele territrio e os profissionais de sade, os quais, por sua vez, tornam-se os
responsveis pelo cuidado sanitrio daquela rea e dos habitantes que nela vivem.
Desta forma, o PSF intenta assumir uma viso ativa da interveno em sade, uma
vez que no aguarda a demanda que chega unidade de sade, processo tpico do modelo
tradicional. Ao contrrio, pretende constituir-se em um real instrumento de organizao da
demanda (VIANA & DAL POZ, 1998), agindo preventivamente, identificando, mediante
diagnstico, as necessidades em sade daquele territrio e organizando a demanda a partir
da comunidade, das famlias e dos domiclios. O programa buscar romper, desta maneira,
com o atendimento institucional centralizado em unidades fsicas, ao mesmo tempo em que
desenvolve uma concepo diferenciada de integrao com a comunidade.
FRANCO & MERHY (2000) tm ressaltado que a incorporao dos princpios e diretrizes
acima mencionados no desenho do programa no garante, por si s, a alterao no modelo
de ateno sade. Para estes autores, o PSF tem apresentado impacto limitado na
reorganizao do processo de trabalho em sade do conjunto de profissionais, uma das
questes cruciais para reorientao do modelo assistencial. Sob esta perspectiva, as
prescries ministeriais se tornam insuficientes se no forem acompanhadas de aes
cotidianas capazes de reciclar a forma de produzir o cuidado em sade.
Vrias so as anlises (MISOCSKY, 1994; PAIM, 1996; FRANCO & MERHY, 2000)
salientam as contradies que envolvem a implantao do PSF e que contribuem para que
este assuma mais uma feio de simplificao da ateno bsica do que de reestruturao
do modelo. FRANCO & MERHY (op.cit.) fazem uma incurso pela histria da sade pblica
para identificar em modelos assistenciais anteriormente preconizados algumas das
similaridades com o PSF. Assim, ao destacar as propostas de Medicina Comunitria e de
Cuidados Primrios de Sade, estes autores consideram que todas elas, a incluindo o PSF,
tm em comum a perspectiva de racionalizao de gastos, a pequena nfase na atuao
clnica e na sade individual e a no incorporao do atendimento s urgncias. Na mesma
linha de argumentao, MISOCSKY (1994) e PAIM (1996) sublinham o contexto mais amplo
no qual o PSF emerge para identificar sua proposio com as principais recomendaes de
conteno de gastos pblicos feitas pelas agncias multilaterais como FMI e Banco
Mundial. Argumentam, deste modo, que o programa caminha em direo contrria ao SUS
tal como formulado e inscrito na Constituio de 1988 e instaura uma espcie de cesta
bsica para o setor, destinada aos segmentos mais pobres da populao. Estes trabalhos,
em geral, sublinham o carter de racionalizao de gastos contido no programa, associado
tendncia de instaurao de uma cesta bsica para o setor.
reestruturao do sistema pblico de sade, medida que o programa: a) foi uma alavanca
para a organizao dos sistemas locais de sade, haja visto que imps uma srie de pr-
requisitos para a assinatura dos convnios (funcionamento do fundo e do conselho
municipal de sade, por exemplo); b) funcionou como mecanismo de presso ao processo
de municipalizao, atravs da exigncia de enquadramento na NOB 1/93, e posteriormente
na NOB 1/96, para o recebimento de recursos e c) teve um papel fundamental na mudana
dos critrios de pagamento do sistema, resultando na institucionalizao da transferncia
per capita, atravs da NOB 1/96. Na mesma linha, os trabalhos de LEVCOVITZ & GARRIDO
(1996), CAPISTRANO FILHO (1999), OLIVEIRA (1999) e PIANCASTELLI et al. (2000)
enfatizam as inovaes introduzidas pelo PSF, sobretudo quanto instaurao de novas
modalidades de gesto, reorganizao dos servios, redefinio de prticas assistenciais
e ao estabelecimento de novos tipos de parcerias com a sociedade.
19
expressiva a literatura que aborda conceitualmente os modelos assistenciais em sade. Aqui tomamos por
referncia a formulao de MERHY et al. (1991: 84), para quem ...ao se falar de modelo assistencial, estamos
falando tanto de organizao da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea,
bem como de projetos de construo de aes sociais especficas, como estratgia poltica de determinados
agrupamentos sociais. (...) Entendendo deste modo, que os modelos assistenciais esto sempre se apoiando em
uma dimenso assistencial e em uma tecnolgica para expressar-se como projeto de poltica, articulado a
determinadas forcas e disputas sociais, damos preferncia a uma denominao de modelos tecnoassistenciais,
pois achamos que deste modo estamos expondo as dimenses chaves que o compem como projeto poltico.
Para um aprofundamento do conceito, consulte CAMPOS (1992), PAIM (1994) e SILVA JR. (1998).
68
Para esta autora, uma efetiva mudana do modelo de ateno sade exige a
conjuno de propostas e estratgias sinrgicas nestas trs dimenses. Apesar disto,
mudanas parciais podem acontecer em cada uma das dimenses assinaladas, constituindo
processos que podem facilitar transformaes mais amplas. Nesta direo, extremamente
pertinente, como bem enfatiza BODSTEIN (2002), considerar os processos e resultados
intermedirios na implantao de uma dada poltica, medida que estes no apenas podem
conferir uma posterior validade do impacto final, mas tambm apontam sinais e evidncias
das mudanas em curso. Assim, mais do que afirmar ou confirmar o potencial do PSF para
a reestruturao do sistema de sade e reorientao do modelo assistencial vigente, parece
mais fecundo indagar pelas alteraes e inovaes produzidas pelo PSF na organizao
dos servios de sade no cenrio local.
polticas indutivas implementadas pelo nvel central. O intenso papel indutor do nvel
central tem sido destacado por parte considervel da produo sobre o processo de reformas
do setor (BODSTEIN, 2002; LEVCOVITZ et al., 2001; ARRETCHE, op.cit.) como um dos
aspectos cruciais para o avano e consolidao da descentralizao setorial no pas. Na
anlise de VIANA et al. (2001), as comisses intergestoras, as transferncias automticas
per capita (atravs do PAB) e os sucessivos processos de habilitao dos municpios
constituram-se em instrumentos fundamentais para superar as contradies e conflitos
inerentes s relaes intergovernamentais geradas dentro de um quadro de federalismo
predatrio.
META REALIZADO
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
META 328 724 847 1.623 4.000 5.000 10.500 17.000 20.000
REALIZADO 328 724 847 1.623 3.083 4.254 8.604 13.168 14.564
META REALIZADO
80.000.000
70.000.000
60.000.000
50.000.000
40.000.000
30.000.000
20.000.000
10.000.000
META 1.131.600 2.497.800 2.922.150 5.599.350 10.857.150 17.060.250 37.950.000 51.750.000 69.000.000
REALIZADO 1.131.600 2.497.800 2.922.150 5.599.350 10.636.350 14.676.300 29.683.800 45.429.600 48.453.188
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
-
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
N MUNICPIOS 55 150 228 567 1.134 1.647 2.766 3.684 3.864
Parece haver um relativo consenso de que nos municpios de pequeno porte e com
grande dficit de servios bsicos de sade o PSF tem obtido xito no tocante ao aumento
da cobertura assistencial neste nvel de assistncia. No entanto, o programa ainda no tem
apresentado evidncias suficientes de que estaria induzindo mudanas significativas na
organizao do conjunto da rede, a ponto de assegurar a integralidade das aes20,
20
A integralidade das aes tem se constitudo num dos princpios organizadores do SUS, previsto inclusive
na Constituio de 1988. No plano conceitual, o termo tem sido empregado com diversos significados. O
trabalho de MATTOS (2001b) procura discutir os vrios sentidos que o termo pode assumir, designando
atributos e valores de algumas prticas profissionais, de alguns modos de organizar os servios de sade e de
algumas polticas governamentais. No primeiro caso, a integralidade refere-se a valores ligados ao que se
pode considerar uma boa prtica dos profissionais de sade, entendida como preocupao em discernir, de um
modo abrangente, as necessidades dos usurios, buscando, de um lado, gerar e aproveitar as oportunidades de
aplicao das tcnicas de preveno e, de outro, levar em conta as necessidades que no se reduzem
preveno e ao controle das doenas. O segundo sentido de integralidade est relacionado aos atributos da
organizao do trabalho nos servios de sade e diz respeito horizontalizao dos programas verticais e
introduo de prticas assistenciais tpicas de atendimento demanda espontnea, vinculando-se a um modo
de organizar os servios sempre aberto a assimilar uma necessidade no contemplada na organizao
anteriormente dada. E, finalmente, o terceiro sentido de integralidade, relacionado s polticas
72
governamentais, diz respeito ampliao do horizonte de problemas a serem tratados pela poltica e expressa
a convico de que cabe ao governo responder a certos problemas de sade pblica, e que essa resposta deve
incorporar tanto as possibilidades de preveno como as possibilidades assistenciais. No caso do presente
trabalho, a integralidade das aes de sade tem sido enfatizada na dimenso da integrao aos demais nveis
de complexidade da rede de servios de sade.
21
Diagnstico feito pelo Ministrio da Sade em 1999 apontava para o risco de pulverizao do PSF, com
grande nmero de municpios inseridos, porm com baixa cobertura populacional. Indicava ainda que a forma
de implantao do programa criava espaos privilegiados de assistncia sem, no entanto, incorporar-se ao
sistema como estratgia substitutiva do modelo hegemnico (SOUSA et al., 2000). Para reverter esta
tendncia, o Ministrio da Sade, a partir de novembro de 1999, reajustou os valores dos repasses e introduziu
uma nova modalidade para o clculo dos incentivos financeiros do PAB varivel referente ao PSF, onde as
equipes passaram a ser remuneradas segundo uma tabela varivel e crescente, conforme a populao coberta.
No clculo da cobertura considerado um nmero mdio de 3.450 pessoas por equipe e os valores variam
entre nove faixas, entre R$28.008,00 a R$54.000,00 anuais. De acordo com as autoras, em pouco tempo j foi
possvel observar mudana no perfil da cobertura do PSF como conseqncia desta medida. No entanto, ela
no foi suficiente para favorecer a ampliao do programa nas capitais, regies metropolitanas e outras reas
de aglomerados urbanos. A fim de induzir a expanso do PSF nos grandes centros urbanos (caracterizados
como municpios acima de 100 mil habitantes), o Ministrio da Sade elaborou um projeto de apoio
implantao e consolidao do PSF nestes municpios, denominado Projeto de Expanso da Sade da
Famlia (PROESF), cujos primeiros passos se iniciam em 2003 (BRASIL/M.S., 2003).
73
O PSF se configura, como vimos, numa das prioridades da poltica adotada pelo
Ministrio da Sade para reorganizao dos servios de sade e instaurao de um novo
modelo assistencial. A implantao do incentivo financeiro atravs do PAB, ao lado de
outras iniciativas do nvel central, impulsionou a expanso acelerada do PSF em todo o
territrio nacional e potencializou experincias as mais diversas de implantao do
programa. A questo saber em que medida este processo tem, de fato, provocado
alteraes significativas na organizao dos servios de sade em nvel local e constitudo
uma estratgia bem sucedida de conformao da porta de entrada ao sistema e melhoria do
acesso da populao aos servios de sade, em seus diversos nveis de ateno, de
modificao da relao entre os setores pblico e privado, de incremento dos mecanismos
de controle social, enfim, de reformulao do modelo de ateno sade.
A literatura que trata do processo decisrio em torno das polticas pblicas de corte
social destaca, em geral, a freqente distncia que separa a concepo original de um dado
programa de sua efetiva implantao. Em outras palavras, foroso reconhecer que a
poltica sofre significativas alteraes durante sua operacionalizao e o resultado final
pode ser bastante diferente das intenes estabelecidas inicialmente (LABRA, 1999; VIANA,
1996; HOGWOOD & GUNN, 1984; LINDBLOM, 1980).
Autores como DENIS & CHAMPAGNE (1997), PEREZ (1998) e HARTZ (2000) chamam
ateno para a necessidade de apreciar a influncia do contexto organizacional sobre a
implantao de determinado programa. Este vis de anlise imprescindvel quando se
observa uma grande variabilidade nos resultados obtidos por intervenes semelhantes em
contextos diferentes (HARTZ, 2000). O pressuposto que contextos diversos e processos
especficos de implantao influem nos resultados de uma interveno, o que exige
74
Ainda so poucos os estudos sobre o PSF que tm se voltado para a anlise dos
atributos locais que conformam o perfil do programa nos municpios. Mesmo a produo
terica sobre os rumos do SUS, salvo algumas excees, tem prestado pouca ateno
problemtica local e s experincias de gesto municipal da sade em curso no pas, com
seus limites e potencialidades.
Do ponto de vista que se defende neste trabalho, uma anlise mais consistente dos
rumos recentes do processo de implantao do PSF nos municpios brasileiros exige que se
considere um conjunto de variveis relacionadas ao contexto local, tais como: formas
anteriores de gesto e organizao dos servios; arranjos polticos e formas de expresso
dos interesses nos planos local e regional; tipo de relacionamento estabelecido entre as
esferas de poder, sobretudo entre Executivo e Legislativo; grau de associativismo e de
capital social criados e desenvolvidos; perfis de financiamento do gasto local em sade,
entre outros (VIANA et al., 2002a; SOUZA, 1998).
da burocracia pblica, empresas lobistas, etc.), os quais, por sua vez, facilitam o acesso aos
recursos em troca de apoio poltico.
Outro ponto destacado por ANDRADE (1996) refere-se ao fato de que a existncia de
polticas sociais supe a institucionalizao de capacidade tcnica e gerencial para
garantir uma relativa continuidade no fluxo de oferta de um dado bem ou servio. Na
maioria dos municpios, no entanto, impera a ausncia ou fragilidade do corpo tcnico
burocrtico, descontinuidade administrativa e dificuldades de contratao e fixao de
profissionais mais qualificados, sobretudo nos municpios de pequeno e mdio porte.
22
Esta varivel deriva da noo de que a histria path dependent e diz respeito ao fato de que processos de
reformas de programas sociais so influenciados pela herana institucional de programas anteriores.
(ARRETCHE, 2000).
79
Cabe chamar ateno ainda para o fato de que a implementao do PSF em grandes
centros urbanos apresenta caractersticas distintas daquelas que marcam este processo em
pequenas e mdias cidades. Uma primeira avaliao sobre o programa aponta para seu
impacto positivo em reas com grande dficit de servios bsicos de sade, sobretudo na
regio nordeste do pas. Todavia, o quadro se torna mais complexo ao se analisar seu
impacto nas grandes regies metropolitanas do pas, onde, ao menos em tese, h uma oferta
mais estruturada de servios de sade e onde se concentra um expressivo contingente
populacional com elevado ndice de pobreza urbana e ao mesmo tempo extremamente
heterognea. Aqui, um aspecto vital a capacidade do PSF de integrao com o restante do
sistema de sade de forma a redefinir qualitativamente o modelo de ateno sade, como
pretendido por seus formuladores, mostrando que no apenas uma proposta de ateno
simplificada e barata para reas pobres e rurais do pas.
clientelsticos que marcam a histria poltica do pas. Neste sentido, a exemplo das
tendncias mais gerais, as relaes que se estabelecem entre os diferentes atores no cenrio
local espelham e so limitadas pelas formas de representao de diversos interesses e de
como esses mesmos interesses se articulam no plano local.
Vale dizer que o desafio posto aos municpios de gerir de forma mais eficiente e
democrtica as polticas pblicas sob seu encargo pressupe tambm a adoo de uma
conduta poltica onde o atendimento s demandas se processe a partir de regras anunciadas,
por oposio ao uso clientelista da mquina poltica local. A institucionalizao de prticas
de gesto descentralizada, fundadas na transparncia em sua formulao e eficcia na sua
implementao, tem encontrado terreno frtil naquelas localidades onde prevalece o que
PUTNAM (1996) denomina de virtude cvica. Para este autor, o efetivo funcionamento das
instituies polticas conformado pelo contexto social no qual elas operam, sendo a
cultura cvica a varivel chave neste processo. Variaes na capacidade dos governos
locais formularem, aprovarem e implementarem polticas compatveis com suas atribuies
so diretamente determinadas pela existncia de capital social. A ausncia de capital social
configuraria um cenrio de propagao de relaes clientelistas balizadas por relaes
assimtricas e hierrquicas, em que os bens pblicos seriam convertidos em moeda de troca
no intercmbio de fatores. Firma-se, assim, uma relao estreita entre desempenho
institucional e associativismo. A vigncia de relaes polticas centradas numa cultura de
direitos no depende, portanto, apenas da vontade poltica dos ocupantes do governo. Ao
contrrio, a disseminao de valores democrticos e de eficincia supe encontrar respaldo
na prpria comunidade.
Por outro lado, certo que cabe ao Estado um papel de grande relevncia neste
processo, medida que o fenmeno do clientelismo se torna virulento em meio a contextos
82
onde a assimetria seja a base da relao Estado/ sociedade e os atores envolvidos julguem
que racional a troca de suporte poltico por algum bem ou servio pblico. Sob esta
perspectiva, o estudo desenvolvido por TENDLER (1998) destaca o papel crucial dos atores
governamentais na direo de uma dada poltica. Analisando a ao governamental em
determinadas reas no estado do Cear, a autora constata que iniciativas governamentais
foram fundamentais para a recuperao do capital social e de aes coletivas baseadas na
cooperao e na confiana. Aes governamentais contriburam de modo importante para a
criao de uma sociedade civil, incentivando e ajudando na organizao de associaes
civis, e trabalhando por meio delas ao mesmo tempo em que tais grupos, por sua vez,
requisitaram um melhor desempenho do governo.
entender, a dinmica do poder local um aspecto crucial a ser considerado na anlise sobre
os rumos do PSF, permitindo identificar quais os requisitos locais e de que maneira os
mesmos interferem e conformam o desenho e modo de operao do PSF no municpio.
Autores como DENIS & CHAMPAGNE (1997), PEREZ (1998) e HARTZ (2000)
chamam ateno para a necessidade de apreciar a influncia do contexto organizacional
sobre a implantao de determinado programa. Este vis de anlise imprescindvel
quando se observa uma grande variabilidade nos resultados obtidos por intervenes
semelhantes em contextos diferentes (HARTZ, 2000). O pressuposto que contextos
diversos e processos especficos de implantao influem nos resultados de uma interveno,
o que exige considerar a presena de atores, os interesses diversos e o cenrio poltico-
institucional que marcam cada contexto especfico e que podem explicar a distncia entre a
concepo original e a interveno efetivamente implantada.
De modo relativamente anlogo, STAKE (1995) nos ensina que os estudos de caso
servem preferentemente para precisar os conhecimentos adquiridos, esclarec-los,
86
23
Os estudos de caso podem incluir tanto estudos de caso nico quanto os de casos mltiplos. Embora
algumas reas como cincia poltica e a administrao pblica tenham tentado traar uma linha bem
delimitada entre essas duas abordagens, estudos de caso nico e casos mltiplos so, em realidade, nada alm
do que variantes dos projetos de estudo de caso. Para maiores informaes sobre o assunto, ver YIN (op.cit.),
particularmente o captulo 2.
87
others but what it is, what it does. There is emphasis on uniqueness, and that
implies knowledge of others that the case is different from, but the first emphasis is
on understanding the case itself.
YIN (1984) busca responder quela preocupao fazendo uma distino entre o que
denomina generalizao estatstica e generalizao analtica. Para este autor, compreender
a distino entre esses dois tipos de generalizao pode ser um dos desafios mais
importantes na realizao de estudos de caso. De acordo com sua argumentao, um erro
fatal que se comete ao realizar estudos de caso propor a generalizao dos resultados do
caso, considerando este caso nico (ou casos mltiplos) como uma unidade de
amostragem, atravs da qual se buscaria determinar a prevalncia ou a freqncia de um
fenmeno em particular (generalizao estatstica). No entanto, refora o autor, os estudos
de caso devem ser concebidos como generalizveis em termos de proposies tericas, isto
, atravs de um mtodo no qual se utiliza a teoria previamente desenvolvida como modelo
com o qual se deve comparar os resultados empricos do estudo de caso (generalizao
analtica) e no em termos de populaes ou universos.
DENIS & CHAMPAGNE (1997) chamam ateno para a validade de construo dos
estudos de caso, quase sempre percebida como um ponto fraco desta metodologia24. Estes
autores propem algumas atitudes para minimizar tal fragilidade, mediante uma abordagem
adequada que consiste em: i) definir os procedimentos a serem observados e sua coerncia
com os objetivos tericos; ii) recorrer a mltiplas fontes de dados e observao de sua
convergncia; iii) buscar a apreenso de uma cadeia de evidncias ou ligaes lgicas entre
diferentes observaes e iv) contar com a participao de informantes chave na reviso das
observaes, em busca da maior veracidade dos fatos e procedimentos.
24
Os autores enfatizam que a validade de construo de uma pesquisa se apia no grau de certeza com o qual
se pode tirar concluses tericas em questo, a partir das medidas e operaes utilizadas. Ela diz respeito
capacidade dos indicadores escolhidos de medir corretamente os conceitos ou construes que interessam ao
estudo. Uma baixa validade de construo retrata uma correspondncia limitada entre uma estratgia de
medida e os conceitos a que se refere, minimizando as repercusses tericas de uma pesquisa (DENIS &
CHAMPAGNE, 1997: 73).
88
25
Trata-se das informaes obtidas no mbito da pesquisa integrada Municipalizao e impacto na
organizao dos servios de sade, realizada no perodo 1998-2000, com financiamento do CNPq, sob
coordenao da profa. Regina Bodstein e da qual participei como pesquisadora associada.
89
O recorte temporal do estudo toma por referncia o ano de 2001, quando tem incio
o processo de implantao do PSF no municpio, e acompanha sua trajetria at dezembro
de 2003, de forma a distinguir os vrios momentos que atravessam este processo. Ao
mesmo tempo, a nfase nas variveis contextuais remete necessidade de recuperar na
histria recente do municpio determinados aspectos que permitam entender os diversos
circuitos locais que influenciam a ao governamental no nvel municipal e interferem nos
rumos do programa.
Neste sentido, vale ressaltar mais uma vez que a abordagem deste trabalho procurou
enfatizar o carter processual da implantao do PSF no municpio de So Gonalo,
destacando seus diversos momentos e a influncia do contexto scio-poltico e dos atores
sociais no desenho da interveno local.
integrao do PSF com os demais nveis do sistema local de sade, a incluindo a relao
com o setor privado. A idia central analisar os chamados efeitos institucionais do PSF
em termos do perfil da oferta dos servios de sade no municpio. Tais efeitos, como nos
esclarece DRAIBE (2001), referem-se a determinadas alteraes esperadas ou no
provocadas pelo programa e que, mais do que o prprio grupo-alvo focalizado, afetam as
instituies ou organizaes participantes, os agentes que implementam o programa ou o
meio social em que este se realiza, sendo muitas vezes referidos como impactos indiretos.
Tambm foram realizadas consultas a fontes documentais tais como legislao que
rege as aes de sade no municpio, planos municipais de sade, relatrios de gesto,
projeto de implantao do PSF, atas das reunies do Conselho Municipal de Sade, atas das
sesses da Cmara de Vereadores e relatrios das Conferncias Municipais de Sade, alm
da legislao federal em torno do PSF.
Por outro lado, preciso salientar que o dficit de informaes sobre o municpio
representou um esforo a mais durante o processo de elaborao deste trabalho, exigindo,
92
por diversas vezes, que se recorresse ao acervo de jornais do municpio e a entrevistas com
informantes chave na histria do municpio para reconstruo da trajetria poltica
municipal.
A anlise dos dados secundrios foi, nesta mesma direo, cotejada com
informaes qualitativas cuja forma predominante de coleta esteve baseada em entrevistas
semi-estruturadas, mixando perguntas abertas e fechadas. Como chama ateno TRIVIOS
(1987), a entrevista semi-estruturada parte de certos questionamentos bsicos, apoiados em
teorias e hipteses que interessam pesquisa e que, em seguida, oferecem amplo campo de
interrogativas, fruto de novas hipteses que vo surgindo medida que se recebem as
respostas dos informantes. As perguntas que orientam a entrevista no nascem a priori mas
resultam tanto da teoria que alimenta a ao do investigador como tambm de toda a
informao que ele j recolheu, no sendo menos importantes os contatos realizados
inclusive na escolha das pessoas a serem entrevistadas.
entrevistas nos meses de agosto e setembro de 2001; maro a junho de 2002 e outubro a
dezembro de 2003. Entrevistas com gerentes da SMS realizadas no ano de 200026 foram
recuperadas na perspectiva de reconstruir a trajetria do processo de descentralizao do
setor no municpio. A lista de entrevistados encontra-se em anexo.
26
Trata-se da j mencionada pesquisa Municipalizao e impacto na organizao dos servios de sade,
coordenada pela profa. Regina Bodstein.
27
A pesquisa tinha como objetivo analisar fatores facilitadores e limitantes da implementao do PSF em dez
grandes centros urbanos a partir de trs eixos principais: (a) estabelecimento de vnculos entre equipe e
comunidade; (b) converso do modelo de ateno sade nas unidades bsicas e (c) sua articulao com a
rede de servios de sade. Os municpios selecionados foram Aracaju (SE), Camaragibe (PE), Campinas (SP),
Goinia (GO), Manaus (AM), Palmas (TO), So Gonalo (RJ), Vitria (ES), Vitria da Conquista (BA), alm
do Distrito Federal. O trabalho de campo foi realizado nos anos de 2001 (Vitria da Conquista e Goinia) e
2002 e envolveu a realizao de entrevistas com gerentes das SMS e do PSF e com conselheiros municipais
de sade representantes dos usurios; aplicao de questionrios auto-preenchidos para os profissionais das
equipes do programa e questionrio aplicado por pesquisador em famlias usurias do PSF. No caso dos
municpios de Campinas e So Gonalo, estas duas ltimas dimenses do trabalho de campo no foram
realizadas dado o pouco tempo de implantao do programa nestas cidades. Ver ESCOREL et al. (2002).
94
estrutura scio-poltica, uma vez que cada ator experimenta o fato social de forma
particular. Da a necessidade de se estabelecer as relaes entre prticas discursivas e as
no discursivas e analisar tanto as fontes documentais como o relato dos informantes a
partir da conjuntura socioeconmica e poltica do perodo em que este material foi
produzido, a conjuntura institucional e o quadro terico-conceitual, alm de considerar a
prpria insero poltica e institucional do informante (ORLANDI, 1998). A anlise das
informaes obtidas, balizadas nos diferenciais de abordagem qualitativa, foi processada,
assim, a partir do entrejogo das questes tericas que iluminam as discusses sobre as
inovaes recentes na poltica de sade e do material emprico cuja riqueza aponta as
diferentes tonalidades que vm assumindo as experincias em curso.
95
Este vertiginoso crescimento demogrfico deve ser analisado, como bem argumenta
BRANDO (2002), a partir de fatores circunscritos dinmica mais geral da regio
metropolitana do Rio de Janeiro, sobretudo no que se refere aos processos de segregao e
periferizao da pobreza. Sob este enfoque, vrios estudos que tm o municpio de So
Gonalo como lcus de anlise destacam o desempenho dos intensos fluxos migratrios na
98
28
Destacam-se, sobretudo, as indstrias de produtos qumicos e metalrgicos, alm de pescado e outros
produtos alimentcios. SILVA (2001) sublinha que at meados dos anos 1950, o municpio ocupou papel de
destaque na economia estadual e nacional, em virtude de seu parque industrial, o que lhe rendeu a alcunha de
Manchester Fluminense, por referncia ao grande centro industrial ingls, e se configurou como um dos
maiores arrecadadores de impostos para a Unio e para o estado.
29
MACHADO (2002) destaca, dentre os incentivos municipais para o surgimento de locais de moradia para os
trabalhadores, o averbamento de casas pertencentes a operrios e pessoas reconhecidamente pobres; isenes
do imposto predial a proprietrios que construssem vilas operrias e o estabelecimento de um teto para o
valor do aluguel a ser cobrado pelos locatrios. Alm disso, para receberem isenes fiscais da prefeitura, as
indstrias eram obrigadas a manter, em seus quadros pessoais, operrios residentes no municpio. Assim,
aqueles que pretendiam empregar-se nas indstrias locais e no fossem moradores tinham que estabelecer
residncia no municpio, o que impulsionou a migrao da poca.
99
preciso chamar ateno para o fato de que a partir dos anos 1960, o municpio
passou a perder muito de seu dinamismo econmico, quando as grandes indstrias
localizadas no seu territrio foram fechadas ou transferidas para outras localidades. Neste
perodo, o pas experimentava mudanas significativas no padro de acumulao, assentado
em um modelo de desenvolvimento sustentado pela crescente concentrao de renda, pela
progressiva perda do poder aquisitivo dos trabalhadores e por uma maior diferenciao da
estrutura ocupacional e de salrios (LAGO, 2000). O crescimento econmico brasileiro
passou a ser comandado principalmente pela indstria de bens durveis de consumo, ao
mesmo tempo em que o estado de So Paulo se consolidava na condio de principal plo
econmico nacional. Mesmo mantendo a segunda posio no ranking estadual das
principais economias do pas, foroso reconhecer o progressivo esvaziamento da
economia fluminense, sobretudo na cidade do Rio de Janeiro. Como salienta SANTOS
101
Ao mesmo tempo, a transferncia da capital federal para Braslia no incio dos anos
1960 provocou expressivas perdas para o conjunto da populao da regio metropolitana do
Rio de Janeiro. A separao poltico-administrativa entre a metrpole carioca (que passa
categoria de estado da Guanabara) e seu entorno o antigo estado do Rio de Janeiro teve
repercusses negativas para a distribuio de investimentos pblicos: estes acabaram
concentrados no ncleo da regio metropolitana, enquanto sua periferia enfrentava a falta
de servios e infra-estrutura urbanos em um contexto de forte expanso populacional
(SANTOS, 2003). Neste sentido, pode-se afirmar que o violento ritmo de crescimento
demogrfico no teve como contrapartida a necessria ampliao do mercado de trabalho, o
que s agravou as j precrias condies de vida dos trabalhadores pobres.
A persistncia deste quadro nos dias de hoje ratificada pelos dados do Censo 2000
que apontam So Gonalo como o municpio com maior deslocamento dirio do pas, rumo
principalmente aos vizinhos Niteri e Rio de Janeiro, em busca de trabalho ou estudo
(tabela 3). Estes dados indicam ainda que, comparativamente ao perfil socioeconmico das
populaes que fazem o deslocamento em sentido inverso isto , residem em Niteri ou
Rio de Janeiro e trabalham ou estudam em So Gonalo os gonalenses tm, em mdia,
102
menor escolaridade e salrios mais baixos, e concentram-se nos setores de comrcio (19%),
de servios domsticos (16%) e de servios a empresas (11%)30.
30
Duarte, Flvia. IBGE traa o perfil da migrao nos municpios. O Globo Niteri, 31/08/2003, p.12.
103
31
Se at os anos 1970 a aquisio destes lotes pelos trabalhadores de baixa renda se dava prioritariamente
pela via de prestaes fixas, a escalada inflacionria dos anos 1980 tornou invivel esta forma de produo
habitacional (Brando, 2002).
104
Ao mesmo tempo, vale ressaltar que o desempenho da economia municipal nas duas
ltimas dcadas tem se caracterizado pela progressiva perda de dinamismo, aprofundando
uma tendncia iniciada nos anos 1960. Estudo socioeconmico feito pelo Tribunal de
Contas do estado do Rio de Janeiro (TCERJ/SGP, 2002), a partir dos dados gerados pela
Fundao CIDE, indica que no ano 2000 So Gonalo representava cerca de 3% do PIB da
32
Anderson, Carter. Milhares de favelas para pouco planejamento. O Globo, 13/11/2003. p.14.
105
33
Destacam-se as indstrias de alimentos e as de vesturio, calados e tecidos, onde as chamadas confeces
tomaram impulso nos anos 1980. No setor tercirio, sobressaem os aluguis e o comrcio de produtos bsicos,
em especial os supermercados. Uma caracterstica marcante do setor o crescimento das atividades informais,
fenmeno que se verifica, em verdade, no cenrio nacional como um todo, agravado pelo aumento do
desemprego e precarizao das relaes de trabalho. MIRANDA (2003) chama ateno para a proliferao do
comrcio ambulante e de centenas de pequenos negcios instalados nas garagens, nos quintais e em pequenas
dependncias adjacentes s residncias. Assim, ampliou-se o nmero de pequenas escolas particulares e
jardins de infncia, foram abertas lojinhas de roupas, de ferramentas e de quinquilharias e aumentou o nmero
de sacoleiros (aqueles vendedores de porta em porta).
34
A construo de um grande shopping center (o primeiro do municpio), s margens da BR101, no bairro
Boa Vista (4o distrito), com previso de trmino das obras em abril de 2004 encerra uma outra perspectiva,
mais concreta, de revitalizao econmica da cidade.
106
Vale mencionar que desde 1994, o municpio est inserido, ao lado das cidades do
Rio de Janeiro, Niteri, So Joo de Meriti, Nilpolis e Duque de Caxias no Programa de
Despoluio da Baa de Guanabara (PDBG), onde o saneamento bsico constitui um dos
eixos centrais. De acordo com BARBOSA (1999), a iniciativa do PDBG partiu do governo
estadual, atravs da FEEMA (Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente) que, j
em 1987, buscava estabelecer um plano, a longo prazo, para melhoria da qualidade das
guas da baa. Em 1991, tiveram incio as negociaes com o Banco Interamericano de
Desenvolvimento (BID) e com o Overseas Economic Cooperation Fund (OECF),
vinculado ao governo do Japo, a fim de viabilizar o financiamento do projeto. Aps trs
anos de conversaes, o governo do estado do Rio de Janeiro assinou, em maro de 1994,
os contratos com o BID e com o OECF para execuo da primeira parte do projeto,
envolvendo cinco componentes principais, a saber: a) saneamento bsico; b) resduos
slidos urbanos; c) macro-drenagem; d) mapeamento digital e e) projetos ambientais
complementares.
que esto restritas aos bairros no entorno da baa (1o e 4o distritos) e correspondem a apenas
15% do territrio municipal35.
Em termos de coleta de lixo, a maior parte da populao (91%) em 2000 era coberta
por servio de limpeza direta ou caamba. No entanto, cerca de 6% do total de moradores
ainda queimava o seu lixo (tabela 6). O lixo recolhido pela Prefeitura tem como destino
final o vazadouro de Itaca, onde convivem catadores e alguns animais domsticos (em
especial sunos). Alm das deficincias ainda existentes no recolhimento do lixo, o
vazadouro de Itaca est localizado numa rea de Preservao Ambiental (APA de
Guapimirim), constituda de manguezais e considerada, legalmente, de preservao
permanente.
35
O trmino da primeira fase das obras do PDBG estava previsto para 2003, mas atrasos no cronograma de
execuo do programa motivaram a criao de uma comisso parlamentar de inqurito (CPI) na Assemblia
Legislativa do Rio de Janeiro (ALERJ) para apurar tais fatos. De acordo com matria publicada no jornal O
Globo (DUARTE, Alessandra, 2003. Projetos do PDBG em So Gonalo esto parados. O Globo Niteri,
24/08/03, p.4), a situao do PDBG em So Gonalo tida como uma das mais crticas de todo o programa.
Foram constatadas situaes de inadequao das obras realizadas; inoperncia dos reservatrios e da usina de
lixo; baixa produtividade das estaes de tratamento e aditamento de cerca de 80% das obras, sob alegao de
aumento nos custos. As obras do PDBG foram ento interrompidas, afetando a possibilidade de melhorias das
condies de saneamento bsico no municpio.
110
(IDH-M)36, que passou de 0,556 em 1970 para 0,782 em 2000. Estes valores so sempre
superiores ao ndice nacional, embora se mantenha desfavorvel em relao ao conjunto do
estado do Rio de Janeiro (quadro 4).
Regio IDH-M
1970 1980 1991 2000 Classificao Classificao
na UF Nacional
So Gonalo 0,556 0,719 0,735 0,782 23o 1.012o
Rio de Janeiro (UF) 0,657 0,733 0,782 0,802
Brasil 0,462 0,685 0,742 0,757
Fonte: PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE Atlas do Desenvolvimento Humano, 1999 e
PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE Novo Atlas do Desenvolvimento Humano, 2003.
36
O IDH foi criado originalmente para medir o nvel de desenvolvimento humano dos pases, congregando
trs caractersticas fundamentais do processo de desenvolvimento humano: a longevidade de uma populao,
expressa pela esperana de vida; seu grau de conhecimento, traduzido pela taxa de alfabetizao de adultos e
a taxa combinada de matrcula nos trs nveis de ensino; e sua renda ou PIB per capita, ajustada para refletir a
paridade do poder de compra entre os paises. Em 1997, o IDH M foi calculado pela primeira vez para o
estado de Minas Gerais, pela Fundao Joo Pinheiro. Em 1998, o IPEA, a Fundao Joo Pinheiro e o
PNUD lanaram o primeiro Atlas brasileiro, informando o ndice de desenvolvimento humano de todos os
municpios com base nos dados do Censo de 1991. Para aferir o IDH-M as dimenses so as mesmas, porm
os indicadores usados so diferentes, mais adequados para avaliar as condies de ncleos sociais menores.
Assim, a dimenso educao contempla dois indicadores com pesos distintos: taxa de alfabetizao de adultos
e taxa bruta de freqncia escolar. A dimenso longevidade considera a esperana de vida ao nascer em cada
municpio e a dimenso renda utiliza a renda municipal per capita. O ndice varia de 0 (nenhum
desenvolvimento humano) a 1 (desenvolvimento humano total). Os dados utilizados pelo IDH-M so relativos
aos Censos Demogrficos do IBGE. Conferir PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 1999;
PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003.
111
37
O clculo de indicadores de pobreza, enquanto insuficincia de renda, requer a fixao de uma linha abaixo
da qual os indivduos so considerados miserveis. Nas linhas de indigncia, calculam-se valores monetrios
que permitam suprir as necessidades calricas bsicas. J no caso da linha da pobreza so acrescidas s
despesas alimentares aquelas referentes a habitao, vesturio, transporte, etc. So vrias as possibilidades
metodolgicas para a estimativa de linhas de pobreza e indigncia no Brasil, com implicaes tanto nos
indicadores de pobreza quanto no desenho de polticas sociais. O parmetro aqui apresentado para fixao da
linha de misria foi o adotado pelo CPS/IBRAE/FGV (2003), que considera apenas as necessidades
alimentares mnimas, fixadas pela OMS (2288 calorias/dia) e traduzidas em valores monetrios, observando-
se os hbitos de consumo das pessoas situadas entre os 20% mais ricos e os 50% mais pobres da populao.
Esta linha foi assim fixada em R$80,00 mensais por pessoa, a preos da Grande So Paulo de julho de 2001.
Para uma discusso sobre a mensurao das linhas de pobreza e indigncia no Brasil, ver os trabalhos de
HOFFMANN (1999) e ROCHA (2003).
114
Estes dados confirmam uma tendncia recorrente na grande maioria dos municpios
brasileiros que a forte dependncia em relao s transferncias intergovernamentais.
Como visto anteriormente, uma das conseqncias da descentralizao poltico-
administrativa e do arranjo federalista contido na Constituio de 1988 tem sido o
crescimento dos recursos fiscais tornados disponveis para os municpios, especialmente
daqueles repassados pelos estados e pela Unio. Estudo feito por ARAJO & OLIVEIRA
(2001) revela que, apesar do timo desempenho da arrecadao direta municipal entre 1988
e 2000 revertendo a centralizao promovida pela reforma tributria de 1965/67 os
municpios arrecadaram, neste ltimo ano, apenas cerca de 5% do total da receita tributria
do pas. A partir dos dados da Secretaria do Tesouro Nacional referentes ao exerccio de
1997, os autores demonstram que as transferncias de impostos federais e estaduais
representaram mais de 50% da receita corrente em 97% dos municpios analisados (4.876
cidades).
38
Frana, Mirelle de. Cidades do Rio vivem de mesada. O Globo, 09/10/2000.p.19
116
Nesta linha de anlise, preciso destacar que durante muito tempo a cidade de So
Gonalo foi governada por um grupo poltico de orientao conservadora que deixou suas
marcas impressas de forma profunda na cultura poltica local. O grupo Lavoura assim
denominado por referncia a seu lder poltico, Joaquim de Almeida Lavoura assumiu a
conduo poltico-administrativa da cidade a partir das eleies de 1954 e manteve-se
frente do poder municipal por cerca de trinta anos39.
39
A emergncia deste grupo ao poder se deu atravs da eleio de Joaquim Lavoura para a prefeitura
municipal de So Gonalo em 1954. A seu mandato se sucederam outros prefeitos vinculados a este mesmo
grupo, com breves excees dos prefeitos Nicanor Ferreira Nunes (1971-1973) e Jayme Campos (1977-1983).
Vale destacar que este ltimo teve seu mandato interrompido por duas vezes graas a um processo de
impeachment e sucessivas batalhas judiciais, ficando o presidente da Cmara, este ligado ao grupo Lavoura,
responsvel pela conduo poltico-administrativa do municpio durante o afastamento do prefeito. Alm de
sua primeira gesto (1955-1959), Lavoura foi eleito para a prefeitura por mais dois mandatos (1963-1967 e
1973-1975) at o ano de sua morte, quando a administrao municipal ficou a cargo do vice-prefeito Zeir
Porto (1975-1977). Aps a morte de Lavoura, o grupo permaneceu frente do poder municipal at 1988,
quando o candidato lavourista Antnio Maia perdeu as eleies municipais para Edson Ezequiel de Matos,
vinculado ao PDT (MIRANDA, 2003; BRAGA, 1998; GASPARY, 1996).
118
representante da elite econmica40, para ser dirigida por um homem de origem humilde, um
ex-pescador, sem riquezas econmicas e com baixa escolaridade.
40
Estudo feito por CASTRO (2001) demonstra que desde a constituio de So Gonalo como municpio, em
fins do sculo XIX e incio do sculo XX, os dirigentes polticos sempre estiveram ligados elite econmica
local, principalmente aos grandes fazendeiros e produtores agrcolas. Nas dcadas de 1920 e 1930, quando o
municpio d incio ao processo de industrializao, os lderes polticos municipais eram diretamente
vinculados s chamadas associaes de classe, dentre as quais se destacam a Unio dos Varejistas, a Unio
Agrcola Fluminense, a Associao dos Proprietrios e o Sindicato dos Comerciantes. Durante o perodo
Vargas, o municpio foi dirigido por prefeitos interventores, indicados diretamente pelo presidente da
Repblica ou pelos interventores estaduais, sendo que muitos destes prefeitos tinham pouco conhecimento da
cidade e sequer nela residiam. Mesmo a partir das eleies de 1945, quando houve expanso dos direitos
polticos atravs da incorporao de um maior contingente populacional ao processo eleitoral, a poltica
gonalense manteve-se ainda atrelada a grupos que detinham o poder econmico da regio.
119
Ao mesmo tempo em que realizava estas grandes obras, Lavoura buscava incentivar
a constituio de uma identidade dos moradores com a cidade. Vale lembrar que nesta
poca, o municpio era habitado predominantemente por operrios, grande parte deles
migrantes atrados pela oferta de emprego nas indstrias a sediadas. Desta forma, a
afirmao de uma identidade da cidade passava necessariamente pela temtica do
trabalhismo (MENDES, 2002), tendncia que Lavoura logo tratou de capitanear atravs do
slogan Trabalho e Honestidade. Foi imbudo deste esprito que o ento prefeito criou
uma escola poltica no municpio, denominada Escola Poltica Joaquim Lavoura, com o
objetivo de formar quadros e difundir, sobretudo entre os jovens, valores polticos
encarnados no referido slogan. Como sublinha o depoimento de um dos entrevistados:
A Escola Poltica Joaquim Lavoura surgiu exatamente com o Lavoura. Ele cria a
escola, buscando valores novos. Lavoura entendia que era muito mais fcil
trabalhar com os jovens, com os novos valores, do que com aqueles que j estavam
marcados pelos vcios dos processos polticos da poca. Ento, ele buscava
41
No difcil observar, portanto, que a forma de conduo poltica de Lavoura frente da prefeitura de So
Gonalo guarda profundas semelhanas com outra figuras polticas que lhe eram contemporneas, sobretudo
com o ento prefeito da cidade de So Paulo, Jnio Quadros. Em seu trabalho, MENDES (2002) identifica na
grande capacidade de mobilizar apoio popular, na adoo de uma poltica de corte de verbas e na realizao
de obras pblicas trs dos principais eixos sobre os quais se assentava a conduo poltico-administrativa de
ambos os prefeitos.
120
A fora poltica de Lavoura pode ser confirmada por suas sucessivas vitrias
eleitorais e/ou dos candidatos por ele apoiados, seja para o Executivo municipal, seja para a
Cmara de Vereadores ou para a Assemblia Legislativa e at mesmo para o Congresso
Nacional. Em todas as vezes em que foi prefeito, Lavoura conseguiu fazer seu sucessor,
alm de manter maioria no Legislativo municipal, apesar de forte oposio, sobretudo de
polticos vinculados UDN (Unio Democrtica Nacional).
42
Dentre eles, podemos citar o PDC (Partido Democrata Cristo), a ARENA (Aliana Renovadora Nacional),
o PDS (Partido Democrtico Social), o PFL (Partido da Frente Liberal), o PTB (Partido Trabalhista
Brasileiro) e o PPB (Partido Progressista Brasileiro) e mais recentemente o PP (Partido Progressista). Esta
tendncia conservadora teve sua expresso mais visvel na nomeao de Geremias de Mattos Fontes um
lavourista que j fora prefeito do municpio (1959-1963) a governador do antigo estado do Rio de Janeiro,
durante o Regime Militar (1967-1971).
121
Por outro lado, como lembra MIRANDA (2003), o ento prefeito Hairson Monteiro
(1983-1988) experimentava pela primeira vez a incmoda condio de distanciamento tanto
em relao ao governo federal, medida que seu partido, o PDS, havia encabeado a chapa
eleitoral derrotada na eleies indiretas para a presidncia da Repblica em 1984, quanto do
governo estadual, agora sob a liderana de um partido de centro-esquerda, o PDT (Partido
Democrtico Trabalhista). De acordo com o autor, este isolamento trouxe conseqncias
negativas ao municpio medida que as propostas e projetos locais no contavam com
auxlio financeiro externo, sendo poucos os investimentos dos outros nveis de governo em
So Gonalo.
43
De fato, na segunda metade dos anos 1980, este grupo poltico enfrentava uma srie de dificuldades das
mais diversas ordens, o que abalava sua legitimidade junto populao. A profunda crise econmica que
assolava o pas e que tinha na estagnao econmica e nas altas taxas de inflao suas expresses mais
visveis contribuiu para acirrar a crise financeira de um municpio que j era pobre e com dificuldades de
arrecadao. A gesto do prefeito Hairson Monteiro (1983-1988) foi marcada por uma forte restrio
oramentria e aumento da dvida pblica, o que repercutiu nas possibilidades de respostas s principais
demandas sociais por parte do governo municipal justamente em um contexto de aumento destas demandas.
44
Pela primeira vez em cerca de vinte anos a oposio detinha o controle de estruturas governamentais do
porte das administraes estaduais, alm de governar mais da metade da populao brasileira e controlar do
PIB nacional. Essa situao permitiu que os governadores, sobretudo dos estados mais desenvolvidos, fossem
os grandes condutores do processo poltico durante a transio democrtica (Abrcio: 1998).
123
Este conjunto de fatores, tal como reconhecido por GASPARY (1996), contribuiu
para que nas eleies municipais de 1988 uma nova coalizo poltico-partidria,
encabeada pelo PDT, sasse vitoriosa, desbancando a hegemonia do grupo Lavoura que
por anos dominara a cidade. A eleio do engenheiro Edson Ezequiel de Mattos (1989-
1992) para a prefeitura municipal de So Gonalo trazia consigo a expectativa de mudanas
profundas na poltica local e a perspectiva de uma nova fase poltico-administrativa para a
cidade. Este sentimento era reforado pela renovao do quadro do Legislativo Municipal,
onde mais de 70% dos vereadores alguns deles ligados aos movimentos de bairros
estavam em seu primeiro mandato. O Executivo mantinha maioria absoluta na Cmara de
Vereadores enquanto os representantes do grupo Lavoura conseguiram eleger apenas trs
das vinte e uma vagas legislativas.
Vale dizer que muitas das aes desenvolvidas por Ezequiel em seu primeiro
mandato foram favorecidas (e em algumas vezes constituram mesmo uma exigncia) pelas
novas prerrogativas e responsabilidades atribudas aos municpios a partir da Constituio
de 1988. Um dos efeitos deste novo papel assumido pelos municpios foi o expressivo
aumento dos recursos financeiros transferidos da Unio e estados para esta instncia
governamental.
124
Ao final do segundo ano de seu mandato, Bravo rompeu com o grupo que o apoiava
e se desligou do PDT, terminando sua gesto sem partido. Na avaliao de um dos
entrevistados, este rompimento teria sido motivado pelo desejo de maior autonomia do
ento prefeito em relao figura de Edson Ezequiel e de seu grupo.
45
A gesto de Joo Bravo foi pautada pela continuidade da poltica traada por seu antecessor, em especial no
que se refere a obras de drenagem e pavimentao de ruas. Tambm realizou obras de ampliao e reformas
de escolas e dos hospitais da cidade, alm da implantao de um sistema integrado de matrculas na Secretaria
Municipal de Educao e Cultura (SEMEC) e da instalao de um centro de tomografia computadorizada na
rede pblica de sade. Merece destaque a realizao do primeiro concurso pblico para provimento de cargos
no funcionalismo municipal, instituindo este mecanismo de seleo como exigncia ao ingresso no quadro
efetivo do municpio (GASPARY, 1996).
125
ele (Joo Bravo) apoiava o Ezequiel. Mas foi chegando certos momentos em que
ele quis dar passos prprios, e no conseguia dar. Ento, o Bravo se via engessado
e acho que a ele fez o rompimento com o Ezequiel. (Entrevista 2)
O fato que esta ruptura acarretou a perda da base de sustentao do prefeito e seu
conseqente isolamento poltico. Com seus antigos aliados agora na oposio, Joo Bravo
se deparava com problemas de ineficincia da estrutura administrativa, atraso no
pagamento dos salrios dos servidores municipais, paralisao das obras de reurbanizao
da cidade, suspenso do contrato de prestao de servios com a empresa de limpeza
urbana, alm de denncias de corrupo, desvio de recursos pblicos e enriquecimento
ilcito. A condio de oposio ao prefeito que ajudara a eleger permitiu que Edson
Ezequiel sasse novamente vitorioso nas eleies municipais para prefeito em 1996, com o
apoio expressivo da bancada do PDT, agora em coligao com o PT que indicara o nome
do vice-prefeito na chapa encabeada por Ezequiel.
46
De acordo com GASPARY (1996), a luta pela emancipao do bairro de Alcntara e adjacncias teve incio
na dcada de 1960, mas o Golpe Militar impediu que este projeto fosse levado adiante. Em 1984, j no
contexto de redemocratizao do pas, o movimento pr-emancipao foi retomado, ainda que de uma
maneira bastante tmida. Cerca de cinco anos depois, este processo ganhou novo flego na medida em que
alguns grupos polticos locais e o jornal O Alcntara passaram a apoiar e incentivar o movimento em defesa
da emancipao (NUNES, 2002). O projeto de emancipao tramitou na ALERJ durante onze anos, tendo
passado por algumas alteraes, entre elas a incluso dos bairros de Trindade, Coluband, Luiz Caador e
Nova Cidade, todos pertencentes ao distrito-sede.
126
A votao no era obrigatria, porm para ter validade requeria um quorum mnimo
de 50% dos eleitores residentes nas reas a serem emancipadas. Havia a expectativa de o
plebiscito ser o maior do pas, envolvendo cerca de 212 mil eleitores. No entanto, apenas
14% do eleitorado (30.372 pessoas) compareceram s urnas, impedindo, desse modo, a
diviso da cidade. Para GASPARY (op.cit.), a derrota poltica dos grupos opositores
comprovada no plebiscito de 1995 contribuiu para reforar, de certa forma, a liderana do
PDT, com reflexos no pleito municipal do ano seguinte, quando estas mesmas foras
polticas competiram no cenrio local.
De fato, Edson Ezequiel mais uma vez ganhou as eleies para a prefeitura do
municpio (gesto 1997-2000), contando com o apoio expressivo do PDT estadual,
notadamente do futuro governador do estado Antony Garotinho. Dada esta articulao, So
Gonalo foi contemplado em alguns projetos prioritrios do governo estadual, dentre eles o
programa So Gonalo 2000, cujo eixo central passava pela reurbanizao da cidade, a
comear pelo bairro de Jardim Catarina, um dos maiores loteamentos da Amrica Latina e
extremamente carente de servios urbanos tais como abastecimento de gua e saneamento
bsico.
O Conselho de assistncia no tem hoje o perfil que tinha anos atrs. Muitas
entidades prestadoras de servios conveniados prefeitura passaram a ocupar a
vaga que caberia aos usurios. Como isso ( a composio dos conselhos
47
De acordo com Davies (2002: 1), os recursos para manuteno e desenvolvimento do ensino em So
Gonalo no perodo 1997-2000 tiveram um incremento de mais de 100%, passando de 20 milhes de reais em
1997 para cerca de R$ 48 milhes em 2000.
128
Alis, este pode ser considerado um legado das trs gestes consecutivas deste
grupo poltico frente da prefeitura municipal. Desde que assumiu o governo pela primeira
vez em 1989, Ezequiel estabeleceu uma relao de cooptao com diversos segmentos dos
movimentos sociais organizados na cidade, notadamente o movimento de bairros
representados por sua federao, a UNIBAIRROS. Diversos lderes comunitrios passaram
a integrar a administrao municipal (GASPARY, 1996; OLIVEIRA, 2002), o que contribuiu
para o refluxo do carter reivindicativo do movimento comunitrio. De fato, conforme
ressaltado por OLIVEIRA (2002), ao assumirem cargos administrativos no Executivo
municipal, estas lideranas assumiram nitidamente a condio de porta voz do governo
junto a suas comunidades e adotaram uma outra postura frente ao movimento popular.
48
Acompanhando uma tendncia que se verificava no plano nacional, o municpio tambm assistiu
proliferao de associaes de moradores criadas por polticos e empresrios locais e que atuavam de forma
paralela s associaes fundadas nos anos 1970 e 1980, com vistas a desarticular o movimento comunitrio.
Um exemplo ilustrativo fornecido por OLIVEIRA (2002), quando destaca a criao, em fins dos anos 1980,
de uma associao de moradores no bairro Anaia, pelas empresas Pedreira Estrela e Mirak Engenharia. A
nova associao mantinha uma atuao paralela desenvolvida pela associao j existente, buscando
desmobilizar sua luta em torno de um processo judicial movido contra estas empresas por poluio e danos
causados por uma exploso que ferira e destrura casas atingidas por pedregulhos.
129
interferncia na agenda pblica local, com repercusses na atuao dos conselhos gestores
municipais e no desenho e modo de operao das polticas pblicas. De fato, como
demonstra PUTNAM (1996), h uma profunda correlao entre o desempenho das
instituies governamentais e o que o autor denomina comunidade cvica. A partir de
seu clssico estudo sobre a reforma institucional da Itlia, este autor conclui que o
funcionamento efetivo das instituies polticas conformado pelo contexto social no qual
estas operam. Este contexto social, por sua vez, est relacionado natureza da vida cvica,
caracterizada por cidados atuantes e imbudos de esprito pblico, por relaes polticas
igualitrias, por uma estrutura social firmada na confiana e na colaborao (PUTNAM,
1996:31). Na abordagem do autor, a cultura cvica a expresso no apenas das regras de
reciprocidade, mas da corporificao de sistemas de participao social, formados pelas
associaes da sociedade civil, que, como reafirma SANTOS JNIOR (2001), representam
uma forma de capital social. PUTNAM utiliza-se do conceito de capital social fundamentado
nessas prticas associativas acumuladas historicamente para explicar variaes na
capacidade dos governos locais formularem, aprovarem e implementarem polticas
compatveis com suas atribuies. Sob esta perspectiva, a ausncia de capital social
constituiria terreno frtil para a propagao de relaes clientelistas fundadas em relaes
assimtricas, onde os bens pblicos so convertidos em moeda de troca no intercmbio de
favores.
49
O estudo foi desenvolvido com base no Suplemento da Pesquisa Mensal de Empregos (PME) realizada pelo
IBGE em abril de 1996.
131
dormir, enquanto que as atividades ligadas a estudo, trabalho, lazer, compras e militncia
poltica so desempenhadas em outras localidades, sobretudo na vizinha Niteri, o que
certamente dificulta a criao de laos de identidade e mesmo de pertencimento quele
territrio. Boa parte da classe mdia local, sempre que possvel, migra para o municpio
vizinho em busca de melhor qualidade de vida e, entre os que permanecem, no raro
encontrar aqueles que se envergonham de assumir ser morador da cidade (NUNES, 2002).
Com isso, o que se quer realar que a grande maioria da populao do municpio
se mostra indiferente poltica formal, no faz representar seus interesses na esfera pblica
e convive com um poder pblico manipulado como instrumento de favorecimento dos
interesses particulares dos grupos que dominam a poltica local.
Este quadro de extrema fragilidade da sociedade civil gonalense tem como uma de
suas conseqncias imediatas a ausncia/deficincia dos mecanismos de accountability
sobre as decises governamentais, o que incide, de certo, no desempenho institucional do
governo municipal. A ttulo de ilustrao, vale citar o exemplo fornecido por Clarice
NUNES (2002) ao discorrer sobre a significativa reduo do nmero de matrculas
municipais no nvel mdio de ensino, que passou de 3.554 matrculas em 1997 para apenas
351 em 2000. Apesar desta reduo praticamente decretar a extino deste nvel de ensino
nas escolas municipais, no houve nenhum tipo de reao ou manifestao de protesto nem
por parte das famlias dos estudantes, nem por parte dos professores da rede de ensino e
nem sequer entre as autoridades polticas. Deste modo, como nos ensina PUTNAM (1996), a
vigncia de relaes polticas centradas em uma cultura de direitos no depende apenas da
vontade poltica dos ocupantes do governo. Ao contrrio, a disseminao de valores
democrticos e de eficincia supe encontrar respaldo na prpria comunidade.
Sob esta perspectiva, importa reconhecer que o vis clientelista que marca o cenrio
poltico local, longe de ser neutralizado pela instaurao de novos arranjos macro-
institucionais nas duas ltimas dcadas, foi se moldando ao estilo de cada governante e
consolidou-se como uma recorrente prtica poltica at as gestes municipais mais recentes.
A ascenso de Ezequiel prefeitura da cidade, que em sua primeira eleio carreava a
expectativa de inovaes significativas no modo de fazer poltica no plano local, no
conseguiu romper com o padro clientelstico que tradicionalmente domina a arena poltica
municipal, mas, ao contrrio, o atualizou e modernizou.
133
Dentro deste quadro, como reala ANDRADE, a estratgia bsica dos membros do
Legislativo municipal tende a ser o governismo, ou seja, apoiar o governo nas suas
iniciativas de produo de polticas nas mais variadas reas em troca da transferncia de
recursos sob controle do Executivo para suas bases eleitorais. Os parlamentares abstm-se
sistematicamente de seus poderes de veto, obstruo e controle enquanto, por seu lado, o
Executivo municipal distribui cargos na administrao a pessoas indicadas pelos partidos e
por polticos influentes, alm de outras vantagens clientelsticas. Neste contexto, os chefes
do Executivo governam, de modo geral, diante de uma frgil oposio e sem a influncia
134
dos mecanismos de checks and balances previstos como mediadores das relaes entre os
poderes em um sistema democrtico.
50
Cabe lembrar, no entanto, que o apoio dos parlamentares ao prefeito no sinnimo de responsabilidade de
governo, uma vez que esse apoio nem sempre tem por base o contedo das polticas governamentais mas o
atendimento de demandas especficas e particularistas (PRALON & FERREIRA, 1998).
135
dizem respeito efetiva regulao do municpio provm em sua quase totalidade do chefe
do Executivo enquanto que os parlamentares apresentam requerimentos para pavimentao
de ruas, moes de apoio a determinadas personalidades locais, concesso de ttulos de
cidado gonalense e denominaes de logradouros pblicos51.
51
Este conjunto de homenagens e honrarias, como chama ateno KUSCHNIR (2000), configura uma das
estratgia traadas pelos parlamentares para promover e cultivar amizades, mecanismo fundamental para
obteno de acesso a determinados recursos pblicos. No entanto, a larga predominncia dos requerimentos e
homenagens no conjunto da produo legislativa da Cmara acaba por esvaziar uma das prerrogativas
essenciais do Legislativo municipal que o atendimento s demandas sociais atravs da produo de polticas
governamentais
52
Na atual gesto, foram constitudas 16 comisses: Justia e Redao; Finanas e oramento; Sade e
assistncia social; Poltica urbana; Cultura e desportos; Cincia, energia e tecnologia; Educao; Defesa do
consumidor; Defesa do meio ambiente; Esporte e lazer; Obras e servios pblicos; Transportes coletivos;
Indstria, comrcio, turismo e economia; Relao com a sociedade; Assuntos da mulher, criana, adolescente,
idoso e deficientes e Direitos Humanos. As duas primeiras so indispensveis para o funcionamento da
Cmara. Em termos de temtica, as comisses em geral no se alteram com a mudana de gesto. Cada
comisso constituda por trs vereadores, cabendo a um deles a funo de presidncia.
53
Analisando o efetivo funcionamento das Cmaras Municipais, NETO (2003) observa que, como regra geral,
o oramento aprovado de forma automtica, tramita em tempo recorde e sem discusses, alm de alguns
vereadores no terem a menor idia do que aprovaram. Alm disto, so muito freqentes dois mecanismos de
burla oramentria inseridos pelos prefeitos nos projetos de leis dos oramentos e aprovados sem resistncias:
a superavaliao da receita a arrecadar e a margem de remanejamento exagerada. A Lei de Responsabilidade
Fiscal pode, no entanto, coibir a superestimativa do oramento.
136
54
De acordo com CHERMONT (2001), dos 20 vereadores gonalenses entrevistados em 1998 (num total de
21), 17 afirmaram prestar algum tipo de assistncia social voltada para a populao local. Destes, 4
declararam possuir ao menos um centro de atendimento comunitrio. No foi possvel atualizar estes
nmeros para a gesto 2001-2004 (O contato com os vereadores foi dificultado por inmeras intercorrncias
envolvendo a Cmara de Vereadores, tais como denncias de corrupo envolvendo um dos vereadores e a
conseqente instalao de uma CPI, alm do assassinato de dois parlamentares, ocorrido em curto intervalo de
tempo, durante o ano de 2003), mas entrevistas com gestores e profissionais de sade do municpio
137
Tem todo um esquema que no custa nada para o poltico. O poltico no investe
sequer um real, ele no gasta nada. Ele s recebe as vantagens. Ele tem as
fundaes que divulgam o seu prprio nome (...) So fundaes onde se coloca o
esquema da ambulncia, que s para levar uma pessoa dali que est passando
mal at o pronto socorro; onde se consegue remdios na prpria farmcia do
municpio. E a populao fica satisfeita, porque ela conseguiu resolver logo o seu
problema; foi atendida de imediato. (Entrevista 2)
confirmaram que a instalao de centros comunitrios uma tendncia crescente entre os polticos locais e
visa fortalecer e ampliar o domnio eleitoral destes ltimos junto clientela atendida.
55
Em todas as vezes em que fomos Cmara de Vereadores era significativa a presena de lideranas
comunitrias e da populao em geral aguardando a chegada do vereador para encaminhamento dos pedidos,
que iam desde a pavimentao e iluminao de ruas at vagas em escolas ou emprego.
138
56
Isto explica, em parte, porque Ezequiel, eleito prefeito do municpio duas vezes pelo PDT, migrou para o
PSB e em 2003 filiou-se ao PMDB, acompanhando o movimento do ex-governador Anthony Garotinho.
139
grupos no poder. A ttulo ilustrativo, estudo na rea de educao feito por DAVIES (2002)
mostra o formidvel desvio de verbas destinados ao setor desde 1990. De acordo com o
autor, o desvio de milhes de reais foi acompanhado de irregularidades na aplicao de
parte dos recursos desviados da construo de reforma das escolas municipais para o
pagamento de bolsas de estudo a alunos de escolas particulares, compra de equipamentos e
material permanente para a Secretaria de Cultura, pagamento de despesas com pessoal
inativo da educao, dentre outras destinaes. Configura-se, desse modo, um contexto
onde clientelismo e corrupo se misturam, dando suporte a um tipo de racionalidade em
que predominam o desperdcio e a ineficincia na alocao de recursos, o que pode, em
ltima instncia, conduzir depredao do Estado, inviabilizando mesmo sua condio de
implementar polticas governamentais como o caso do PSF.
Com esta anlise sobre o contexto poltico municipal em sua trajetria recente,
possvel demarcar os traos fundamentais que conformam a dinmica poltica local e
modelam as relaes Estado/sociedade no plano municipal. Clientelismo e corrupo se
entrelaam em um contexto marcado por altos ndices de pobreza, desigualdade e carncia
de servios urbanos essenciais e por uma pronunciada fragilidade da sociedade civil, o que
configura um quadro extremamente complexo, ainda mais por se tratar de um municpio
com quase um milho de habitantes. Este padro poltico mantm sua predominncia no
cenrio municipal, mesmo com as mudanas polticas e econmicas mais amplas que se
processaram no pas nas ltimas dcadas. O que se observa que a alternncia de grupos
frente da administrao municipal no corresponde a uma efetiva alternncia de
poder entre diferentes projetos polticos e as tradicionais prticas polticas tendem a
ser reproduzidas em diferentes gestes.
sob essa tica que se pode examinar a gesto de Henry Charles (2001-2004)
frente da prefeitura municipal de So Gonalo. Aps uma passagem por vrios cargos
eletivos e diferentes siglas partidrias57, Charles foi eleito por uma coalizo multipartidria
liderada pelo PMDB, derrotando o ex-prefeito Edson Ezequiel, que tentava a reeleio. A
57
Charles foi eleito vereador no municpio por duas vezes consecutivas: a primeira pelo PDT (1988) e a
segunda pelo PSDB (1992). Posteriormente, passou a deputado estadual pelo PSDB (1994 e 1998) e elegeu-se
prefeito do municpio pelo PMDB. Em 2002, durante o mandato de prefeito, trocou o PMDB pelo PTB.
140
vitria de Charles significou uma ruptura com o grupo poltico que ocupava a prefeitura por
doze anos e pode ser atribuda tanto ao desgaste poltico da ltima administrao Ezequiel
quanto s alianas entre diferentes grupos e lideranas polticas que se encontravam
afastadas do Executivo municipal desde a ascenso do ex-prefeito58.
A campanha eleitoral do novo prefeito teve como pontos centrais a reviso dos
valores do IPTU, a construo de escolas profissionalizantes e a melhoria urbanstica da
cidade. Mas, sem dvida, a questo da assistncia sade mereceu especial ateno
durante a campanha, ainda mais diante de um candidato que mdico de formao e com
atuao profissional de longo tempo no municpio. Neste sentido, o slogan da campanha
Chame o doutor emblemtico. Vale dizer que o investimento do PMDB estadual foi
crucial para a vitria de Charles no pleito municipal, atravs da participao de nomes
importantes do quadro partidrio tais como Srgio Cabral Filho e Moreira Franco ao longo
da corrida eleitoral
58
Vale dizer que na coalizo que permitiu a vitria de Charles, a vice-prefeitura passou a ser ocupada por um
legtimo representante do grupo Lavoura, o ex-prefeito Hairson Monteiro, vinculado ao PPB (hoje PP).
141
59
De acordo com notcia veiculada no jornal O Dia de 23/09/01, acostumados com verbas generosas, os
vereadores da cidade precisaram controlar as finanas da casa. As gratificaes de cargos comissionados que
chegavam a R$ 3,8 mil foram reduzidas para R$575,00, alm dos cortes para enxugar a folha de pagamento e
adequar os gastos ao oramento.
142
suas escolhas. No caso especfico do nosso objeto de estudo, isto implica reconhecer que
a conformao do desenho e modo de operao do PSF em So Gonalo s pode ser
entendida por referncia a aspectos relacionados ao perfil prvio de oferta dos servios de
sade no nvel municipal.
Sob esta perspectiva, o recorte temporal aqui considerado tem incio em 1989, ano
em que deflagrado o processo de municipalizao das aes de sade em So Gonalo.
Nosso interesse reside na possibilidade de acompanhar essa trajetria em seus diversos
momentos, buscando destacar variveis relacionadas: (i) oferta dos servios de sade, (ii)
organizao do sistema municipal, (iii) integrao entre os diferentes nveis de
assistncia, (iv) relao pblico/ privado, (v) ao aprendizado institucional proporcionado
pelo processo de municipalizao e (vi) configurao do policy-making setorial local
como elementos cruciais para a posterior implantao e desenvolvimento do PSF no
municpio.
60
A 1a. Conferncia Municipal de Sade de So Gonalo ocorreu em 1987 e contou com ampla participao
do movimento comunitrio da cidade. Coincidindo com o momento de implantao do SUDS no estado do
Rio de Janeiro, esta conferncia foi pautada pela discusso em torno da constituio de um Conselho
143
Municipal de Sade, construo de um hospital geral para a cidade e priorizao das aes preventivas
(GASPARY, 1996). De acordo com esta autora, o debate que marcou a conferncia no se limitou aos aspectos
curativos da questo sade mas defendeu uma concepo abrangente, integral e universalista, pressupondo
associao entre sade e condies dignas de vida. Ainda para esta autora, as resolues da 1a Conferncia
exerceram forte influncia na posterior deciso do novo prefeito de ampliar a rede instalada de sade.
61
Os centros de sade sob gesto da SES eram: a) Washington Luiz Lopes, localizado no bairro Centro
(1odistrito); b) Paulo Marques Rangel, bairro Porto do Rosa (1odistrito); c) Hlio Cruz, no Alcntara
(1odistrito); d) Joo Goulart, Jardim Catarina (4odistrito); e) Rio dOuro, localizado no bairro de mesmo nome
(2odistrito). Os dois postos de sade estavam localizados nos bairros de Tribob e Santa Izabel, ambos no
2o.distrito.
62
PAM Alcntara, PAM So Miguel e PAM So Gonalo, todos localizados no 1o. distrito. Todos os trs
PAMs esto instalados em prdios alugados e o PAM Centro e o PAM So Gonalo situam-se a uma
distncia inferior a 3km.
144
este segmento oferecesse forte resistncia gesto municipal das unidades de sade. Da
mesma forma, a ausncia de isonomia salarial, um dos ns crticos bastante realado na fase
inicial de implantao do SUS em todo o pas, levou a conflitos entre profissionais de
diferentes vinculaes institucionais que deste momento em diante passariam a atuar sob
gesto da SMS. Embora estes conflitos tenham diminudo de forma considervel ao longo
do tempo63, eles exerceram uma forte influncia nas dificuldades de integrao das
instituies de sade, com reflexos at os dias de hoje.
63
Os gestores locais tentaram enfrentar as diferenas salariais com a diminuio da carga horria dos que
tinham menor remunerao. Mas os fatores que mais contriburam para arrefecer os conflitos entre
profissionais parece ter sido o achatamento salarial dos funcionrios federais e o aumento do nmero de
aposentadorias destes ltimos.
146
gerenciamento das unidades bsicas de sade. Em termos gerais, esta linha de atuao da
SUSC se mantm at os dias de hoje.
A justificativa para a criao da FMS, dada por seus idealizadores, a de que ela
permitiria maior agilidade e flexibilidade administrativas ao setor, em especial no que tange
contratao de pessoal, fugindo das amarras burocrticas prprias da mquina estatal.
Vale destacar, no entanto, que ao longo dos anos, salvo rarssimas excees, a gesto da
FMS e a da SMS vm sendo exercidas por pessoas diferentes, no cabendo ao secretrio
municipal de sade a prerrogativa de dirigir a FMS. Esta separao implica, na prtica, em
poderes diferenciados dentro do sistema local de sade, cabendo, ao menos em tese, maior
poder decisrio ao presidente da FMS justamente porque ele quem gerencia os recursos
financeiros do setor. A existncia destas duas instncias, regidas por pessoas diferentes,
acarreta na superposio de atribuies entre SMS e FMS, o que gera enormes dificuldades
na definio das competncias de cada um destes rgos. Por outro lado, como salientam
os depoimentos de alguns gestores, a FMS goza de uma relativa autonomia,
comparativamente a outros rgos pblicos municipais, que lhe permite gerenciar recursos
financeiros sem controle de outras instncias da prefeitura ao mesmo tempo em que se
mantm resguardada das discusses e cobranas do Conselho Municipal de Sade.
64
O presidente da FMS e os integrantes dos conselhos so tradicionalmente indicados pelo chefe do
Executivo municipal.
147
servios bsicos de sade, de forma a ampliar sua oferta para as reas tradicionalmente
descobertas. Alguns dos gestores entrevistados ressaltam que antes da municipalizao
eram vrios os bairros que no tinham qualquer tipo de assistncia mdica, principalmente
nos 2o e 3o. distritos. A populao residente nestas reas recorria, em geral, aos servios
localizados no centro da cidade, onde se concentrava a quase totalidade da oferta dos
servios pblicos e privados contratados.
Eu no estou bem por dentro da questo do PAB no. A gente sabe que chega
verba do PAB, mas que fica centralizada na Fundao Municipal de Sade. ento,
a Fundao pega todas as verbas. (...) Se a verba entrar na Fundao, ela vai sair
para outras coisas que tambm so necessrias. (Entrevista 4)
municpio s dispunha dos centros e postos de sade vinculados SES e dos PAMs ligados
ao extinto INAMPS, aps a deflagrao do processo de municipalizao foram construdas
mais 35 unidades bsicas, alm dos 9 mdulos do PAISF. Vale ressaltar que a implantao
destas unidades bsicas se deu na perspectiva de cobrir as reas tradicionalmente
desprovidas de servios de sade, o que implicou na sua distribuio pelos vrios bairros
que compem o territrio municipal.
A rede ambulatorial pblica do municpio composta ainda por 5 PAMs. Aos trs
PAMs existentes (PAM So Miguel, PAM So Gonalo e PAM Alcntara) vieram se juntar
outros dois, o PAM Coelho e o PAM Neves, localizados nos bairros que originaram seu
nome. O incio da construo destes PAMs ocorreu ainda na gesto do antigo INAMPS,
mas com a perspectiva de municipalizao as obras foram interrompidas e posteriormente
152
65
Estas informaes foram obtidas atravs de entrevistas na Secretaria Municipal de Sade e puderam ser
posteriormente conferidas no documento PMSG/ SMS/ FMS (2001). Eliminando a excluso. Programa de
Sade da Famlia e Programa de Agentes Comunitrios de Sade. So Gonalo, Secretaria Municipal de
Sade.
153
parte constituda por laboratrios de anlises clnicas, alm dos servios de imagem,
hemodilise, audiometria e fisioterapia.
Uma questo a considerar que a maior parte dos servios ambulatoriais de baixa
complexidade. Ao observar a distribuio da rede ambulatorial do SUS no municpio
segundo os nveis de hierarquia propostos pela NOAS 1/ 2001 (tabela 14), possvel
reconhecer que cerca de 39% das unidades correspondem ao nvel 1, ou seja, executam as
aes bsicas de ateno sade. Apenas uma unidade ambulatorial oferece servios de
alta complexidade, sendo classificada no nvel 766.
Tabela 14 Rede ambulatorial do SUS por nvel de hierarquia, So Gonalo (RJ),
2002
Nvel Nvel 1 Nvel 2 Nvel 3 Nvel 4 Nvel 5 Nvel 6 Nvel 7 S/Or. Total67
No. .
46 7 9 11 2 7 1 36 119
unidades
Fonte: DATASUS SIA/SUS
66
O nvel 1 inclui as unidades de menor complexidade do sistema, que executam atividades bsicas de
ateno em sade. O nvel 2 inclui tambm procedimentos de mdia complexidade e/ou SADT de menor
complexidade. O nvel 3 oferece assistncia especializada, podendo ou no incluir as atividades dos nveis 1 e
2. O nvel 4 inclui aes de maior complexidade em nvel ambulatorial. O nvel 5 inclui ambulatrios de
hospitais que oferecem alm das atividades do nvel 1 e 2, internaes nas especialidades bsicas. O nvel 6
inclui ambulatrios de hospitais que alm dos procedimentos dos nveis 1, 2, 3 e 5 inclui consultas em
especialidades mdicas e odontolgicas e SADT de mdia complexidade. O nvel 7 inclui as atividades dos
nveis 1, 2, 3, 4 e 6 e SADT de alta complexidade. O nvel 8 composto por ambulatrios de hospitais que
so referncia nacional, ambulatrios de hospitais de ensino e referncia para transplantes ou referncia
estadual para procedimentos de alta complexidade.
67
O nmero de unidades ambulatoriais do municpio constante no banco de dados do DATASUS diferente
do nmero obtido junto SMS devido a diferenas na forma como o prprio municpio cadastra as unidades
no banco de dados do Ministrio da Sade. Neste, uma mesma unidade pode ser cadastrada mais de uma vez,
o que faz com o que nmero existente seja superior ao apresentado pela SMS.
154
68
Estimativa IBGE para o ano de 2003, a partir dos dados do Censo 2000.
157
Tabela 18 Rede hospitalar do SUS por natureza, So Gonalo (RJ), 1996 a 2002
Natureza 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Municipal 4 4 4 4 4 4 4
Estadual 0 0 0 0 0 0 1
Contratado 17 16 16 16 16 17 13
Filantrpico isento tributos e contribuies .sociais - 1 1 1 1 1 1
Total 21 21 21 21 21 22 19
Fonte: DATASUS SIH/SUS
69
Vale dizer que o nvel federal, atravs do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, era responsvel
pela maior parte dos leitos oferecidos no municpio em virtude da contratao de unidades hospitalares do
setor privado. Nos anos 1970 a quase totalidade dos hospitais privados na cidade eram conveniadas ao setor
pblico, com destaque para a Casa de Sade So Jos, propriedade de uma famlia tradicional do municpio,
maior prestadora de servios para a Previdncia na cidade. Em 1993, esta casa de sade se descredencia do
SUS e passa a operar com planos e seguros sade, transformando-se, posteriormente, numa holding, com
empresas na rea de sade sediadas em Niteri, Itabora e Cachoeira de Macac.
158
Tabela 19 Leitos vinculados ao SUS por regime, So Gonalo (RJ), 1996 a 2002
Regime 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
N % N % N % N % N % N % N %
Pblico 317 11,6 317 11,6 317 11,6 317 11,6 317 12,6 317 12,5 499 20,5
Privado 2.422 88,4 2.422 88,4 2.422 88,4 2.422 88,4 2.193 87,5 2.223 87,5 1.936 79,5
Total 2.739 100,0 2.739 100,0 2.739 100,0 2.739 100,0 2.510 100,0 2.540 100,0 2.435 100,0
Fonte: DATASUS SIH/SUS
A relao leitos por mil habitantes no municpio em dezembro de 2002 foi de 2,7,
um pouco abaixo do recomendado pelo Ministrio da Sade (3 a 4 leitos/1.000 habitantes),
isto considerando os leitos conveniados ao SUS. Desse modo, parece que o municpio est
bastante prximo do preconizado pelo Ministrio em termos de oferta hospitalar. No
entanto, ao se analisar o perfil desta oferta, verificam-se algumas distores em face dos
principais agravos de sade de uma populao de periferia metropolitana como o caso de
So Gonalo.
Especialidades Nmero %
Psiquiatria 829 34,0
Clnica Mdica 603 24,8
Pediatria 333 13,7
Obstetrcia 303 12,4
Cirurgia 272 11,2
Cuidados prolongados 95 3,9
Total 2.435 100,0
Fonte: DATASUS SIH/SUS
Vale dizer que os leitos psiquitricos esto na sua quase totalidade concentrados no
setor privado (apenas dois leitos so pblicos), situao bastante semelhante verificada
entre os leitos de cuidados prolongados. Nas outras especialidades tambm notrio o
predomnio do setor privado, em proporo que oscila entre 65 a 70% do total de leitos em
cada especialidade.
No ano de 2002 foram realizadas 53.667 internaes pelo SUS, cerca de 10% a mais
em relao ao ano anterior (tabela 21). A taxa de internaes por 100 habitantes realizadas
em So Gonalo apresentou um incremento de 5,5 em 2001 para 5,9 em 2002, mas
manteve-se aqum da mdia da regio Sudeste (6,2) e da mdia nacional (7,0) para o
mesmo perodo.
Destaque deve ser conferido para o fato de que, se considerado o local de residncia
e no o de internao, a taxa de internaes por 100 habitantes sobe para 7,6, o que
confirma a tendncia de evaso de parte da demanda por internao hospitalar para outros
municpios, sobretudo Niteri e Rio de Janeiro.
160
Seguindo uma tendncia verificada em mbito nacional (em grande parte motivada
pelo desinteresse deste segmento em manter os convnios em face das baixas remuneraes
pagas pelo SUS vis--vis a possibilidade mais lucrativa de investimentos na chamada
medicina de grupo e em seguros-sade), estas casas de sade vm adotando a estratgia de
se descredenciar do setor pblico ao mesmo tempo em que investem na modernizao
tecnolgica e na suposta eficcia e qualidade dos servios. Este o caso da Casa de Sade
So Jos, instituio que esteve historicamente vinculada ao setor pblico e que nas ltimas
dcadas tem investido na modernizao gerencial e tecnolgica voltada para a eficincia
financeira e satisfao do usurio, descredenciando-se do SUS em 1993. Este hospital
opera hoje como empresa principal de uma holding e trabalha quase que unicamente com
atendimento particular e, principalmente, com convnios com planos e seguradoras de
sade, tornando-se uma das maiores referncias para esses segmentos no municpio. A
recente oferta de procedimentos de hemodinmica levou a que o hospital buscasse o
credenciamento deste servio junto ao SUS, em virtude da necessidade de emprego do
equipamento em escala maior do que a possibilitada pelo atendimento exclusivo de
particulares e planos de sade.
Este movimento confirma a tendncia mais geral apontada por MENDES (1996) e
SOUZA & BODSTEIN (2002) de descredenciamento do SUS por parte daqueles grupos
privados com capacidade de investimento e modernizao, enquanto que permanecem
vinculadas ao sistema pblico as empresas mdicas menos capitalizadas e com menor
capacidade do ponto de vista gerencial e tecnolgico.
70
Os dados disponveis na pgina da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) referem-se s macro-
regies do pas e estados. Foi feito contato com a ANS para solicitao de informaes referentes populao
do municpio coberta por planos de sade mas at o momento de concluso deste tese os dados no foram
divulgados. Em relao ao do Rio de Janeiro, os dados do Cadastro de beneficirios da ANS aponta que 32%
da populao est coberta por planos de sade (dados de outubro de 2003). Estima-se que devido ao perfil
socioeconmico da populao gonalense, este percentual para o municpio seja bem menor, medida que a
capital e o municpio de Niteri, dois importantes plos do estado, acabam puxando este percentual para cima.
164
Uma aquilo que eu j falei, que a demanda no est ainda sendo totalmente
atendida pela rede. Se algum consegue fazer consulta a quinze reais porque as
pessoas no esto conseguindo consulta de graa, seno ela no paga quinze reais.
Ela vai no posto prximo a sua casa, vai no PAM, faz a consulta. Esta a primeira
constatao. A segunda talvez a falta mesmo de fiscalizao. Porque a gente no
tem como fiscalizar esse tipo de atendimento. E de algum tempo para c, esta
questo do atendimento mdico ficou muito livre. Qualquer um hoje pode abrir
uma banca e fazer sua consulta. Alis, acho que no papel apenas da secretaria
municipal regular isso no. Tem que haver limites mais amplos. (Entrevista 5)
A partir de comeos dos anos 1990, e com maior vigor na segunda metade da
dcada, os conselhos de sade proliferaram em todas as unidades da federao e
praticamente em todos os municpios brasileiros. Tal impulso pode ser creditado, em
grande medida, aos incentivos do prprio governo federal na medida em que a criao e
funcionamento destes conselhos constituiu um dos pr-requisitos para a transferncia de
recursos financeiros e como exigncia para aprovao dos planos de sade, oramento e
outros instrumento de gesto.
Em 2003, o CMS estava em sua quinta gesto (2002-2004), sendo composto por 20
conselheiros, dos quais 25% representavam os prestadores de servios, 25% os
profissionais de sade e 50% os usurios (Decreto 210/2002).
71
De acordo com GASPARY (1996), o governo municipal discordava da composio do CMS no que se refere
50% da representao de usurios, tal como prevista na lei federal 8.142/90. O motivo alegado era o fato de
que tal disposio contrariava a Lei Orgnica do Municpio, tambm de 1990, que estipulava uma paridade de
1/3. Aps uma seqncia de embates e lutas judiciais, o Conselho foi institudo com a composio prevista na
lei 8.142. No entanto, como reala Gaspary, o Executivo municipal no respeitou o processo de eleio dos
representantes dos segmentos dos usurios e acabou excluindo duas entidades que haviam sido eleitas (o
Conselho Comunitrio de Sade e a Associao de Estudantes Secundaristas de So Gonalo), sob alegao
de que estas no eram legalizadas. Em seu lugar, o prprio prefeito designou um representante de uma
universidade privada no municpio (UNIVERSO) e a Cmara Municipal de So Gonalo. Os impasses da
decorrentes s foram parcialmente superados em 1996, com a eleio da nova composio do CMS. Pode-se
observar, no entanto, que a interferncia do Executivo municipal na composio do CMS vem sendo
recorrente ao longo dos anos, seja no que diz respeito representao dos usurios, seja em relao aos
representantes dos profissionais de sade.
166
profissionais de sade pelo governo municipal. Resulta, deste processo, a adeso dos
conselheiros salvo raras excees s propostas apresentadas pelo governo, sem uma
discusso mais consistente sobre as deliberaes tomadas.
Esta ampliao da rede de servios sob gesto municipal, seja atravs da construo
de novas unidades de sade, seja pela municipalizao das instituies ento vinculadas ao
estado ou Unio, permitiu que o municpio construsse uma proposta de modelo de
167
ateno sade tendo como referncia a lgica dos distritos sanitrios72. O princpio
bsico desta proposta era a territorializao das aes de sade, atravs da constituio dos
chamados plos sanitrios, englobando diversas unidades de sade que passariam a atuar
com reas de abrangncia delimitadas. Como bem sintetizam MENDES et al. (1993: 160),:
(...) a criao de Distritos Sanitrios passa, fundamentalmente, pela definio de um certo
espao geogrfico, populacional e administrativo, ao lado da criao de instncias de
coordenao do conjunto de estabelecimentos de sade localizados neste espao.
Sob esta perspectiva, o municpio foi dividido em cinco regies de sade, cada qual
correspondendo a um plo sanitrio. A definio destas regies no seguiu a mesma
diviso poltico-administrativa da cidade, mas, segundo depoimento de um gestor da SMS,
visava distribuir de forma mais adequada os recursos existentes conforme o perfil
epidemiolgico de cada regio.
72
A principal referncia bibliogrfica sobre o tema dos Distritos Sanitrios , sem dvida, a coletnea
organizada por Eugnio Vilaa Mendes, Distrito Sanitrio: o processo social de mudanas das prticas
sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo Rio de Janeiro: HUCITEC ABRASCO, 1993.
168
Desse modo, foram constitudos cinco plos sanitrios, cuja sede correspondia aos
antigos centros de sade que haviam sido municipalizados. Os plos atuavam com rea de
abrangncia definida, de modo que a cada um destes plos estavam vinculadas as unidades
bsicas de sade localizadas em seu territrio de abrangncia. A distribuio das unidades
por plo sanitrio pode ser visualizada em anexo.
A proposta dos Plos Sanitrios implicava que as unidades satlites (era assim como
as unidades bsicas eram denominadas), configurassem, ao lado das unidades plos, a
principal porta de entrada ao sistema local de sade, tambm com rea de abrangncia
definida. Os PAMs constituiriam o segundo nvel de atendimento, cujo acesso seria feito
atravs do estabelecimento de um sistema de referncia e contra-referncia a partir dos
plos. E a ateno hospitalar ficaria a cargo dos hospitais da rede prpria e da rede privada
conveniada ao SUS. Configurava-se, assim, ao menos do ponto de vista formal, o desenho
de um modelo hierarquizado, com definio das unidades satlites como principal porta de
entrada ao sistema local de sade.
Vrios so os fatores que contriburam para esta situao. Em primeiro lugar, deve-
se destacar a frgil diferenciao entre os perfis assistenciais das unidades ambulatoriais
pblicas de sade (incluindo os PAMs), que mesmo a proposta dos plos sanitrios no
conseguiu enfrentar. As unidades plos e os PAMs continuaram realizando os
procedimentos bsicos que seriam de responsabilidade das unidades satlites. As aes
ligadas aos programas desenvolvidos no municpio, exceo da imunizao e Sade
Mental, permaneceram inclusive centralizadas nas unidades plo e/ou PAMs. Alm disso,
a quase totalidade dos atendimentos estava voltada para a demanda espontnea, no
havendo definio de fluxo de referncia para estas unidades. Tal incapacidade de
configurar com nitidez o perfil assistencial dos estabelecimentos de sade segundo a
lgica de hierarquizao da rede trouxe como uma de suas conseqncia a indefinio
da porta de entrada ao sistema local.
Por outro lado, notrio que as unidades satlites, concebidas como principal porta
de entrada ao sistema, apresentavam uma baixa capacidade resolutiva. A carga horria dos
profissionais que atuavam nestas unidades era bastante reduzida; muitas delas no
funcionavam em todos os turnos; havia uma grande dificuldade por parte dos gestores de
controlar o cumprimento da carga horria cumprida e era difcil a fixao de profissionais
nestas unidades, sobretudo naquelas reas mais distantes e/ou com altos ndices de
violncia urbana. Alm disto, embora as unidades satlites tivessem rea de abrangncia
definida, no operavam com adscrio de clientela, o que refletia na ausncia de vinculao
da populao ao servio.
73
O perfil destes administradores varia em relao a faixa etria, grau de escolaridade, profisso, atuao na
comunidade e experincia anterior na rea de sade. A maior parte, no entanto, nunca havia exercido cargos
de gerncia no setor e to pouco houve investimento da SMS na qualificao destes atores (Bodstein et al.,
2000)
170
Nestes termos, preciso considerar que a ausncia de uma atitude gerencial que
estimule a definio de fluxos de atendimentos contribui enormemente para a ineficincia,
ineficcia e falta de resolutividade do sistema local de sade. Na ausncia de protocolos
171
definidos e efetivamente implantados, cada profissional adota a conduta que mais lhe
parece satisfatria e, principalmente, vivel.
Diante deste quadro, persiste uma grande demanda por assistncia no municpio que
vai buscar atendimento na rede de servios de sade em Niteri, tendncia que se verificava
no perodo anterior implantao do SUS74.
74
A ttulo ilustrativo, dados da Coordenao de Vigilncia em Sade da Fundao Municipal de Sade de
Niteri demonstram que mais de 26% dos casos de HIV/AIDS atendidos em Niteri no perodo de 1993-2002
eram de residentes em So Gonalo. Estima-se que este nmero seja ainda maior para os casos de mdia e
alta complexidade.
172
A grande procura pelos servios de sade de Niteri tem sido alvo de conflitos com
os gestores municipais da sade da cidade vizinha So Gonalo. Alegam que
impossvel planejar aes de sade com a enorme evaso da populao gonalense, que h
um sobrecarga dos servios de sade da rede pblica de Niteri e que este municpio
quem arca com os custos da ateno sade. Como conseqncia, Niteri passou a
restringir a assistncia apenas aos residentes no municpio ou, no caso de residentes em
outras localidades, com o encaminhamento fornecido pela Central de Regulao do
municpio de Niteri, atravs dos pactos firmados entre os municpios em torno da PPI
(programao pactuada e integrada). Em alguns casos, no entanto, os moradores de So
Gonalo servem-se de alguns subterfgios, como por exemplo, a apresentao de
comprovante de residncia em Niteri, para garantir o acesso assistncia.
eleio do pronto socorro como lcus central para resoluo de qualquer agravo
sade; e
Se certo que a criao de uma estrutura de incentivos pelo nvel federal teve peso
decisivo na formatao do PSF e na sua rpida expanso pelo territrio nacional, nossa
hiptese a de que as mudanas produzidas pelo programa no perfil da assistncia
sade no nvel local variam conforme as caractersticas do contexto no qual o PSF
implantado, sendo a forma de constituio do poder local e sua interferncia na
175
4.1 ANTECEDENTES
Vale dizer que quando o mdulo do bairro das Palmeiras foi implantado, o governo
estadual era ocupado por uma nova coalizo partidria (gesto Marcello Alencar, 1995-
1998), que decidiu no levar o PAISF adiante. A deciso do governo municipal foi ento
de assumir integralmente os gastos com o mdulo existente, sem ampliao para outras
reas da cidade.
Pode-se dizer que um dos mritos do PAISF foi a introduo da noo de vnculo
entre equipe de sade e comunidade, possibilitada pelo processo de adscrio de clientela a
uma determinada equipe e pelo trabalho direto nas comunidades atendidas, substituindo o
tradicional atendimento demanda espontnea por uma viso mais ativa da interveno em
sade.
No entanto, por configurar uma experincia piloto, o PAISF pouco alterou o perfil
da oferta de servios de sade no municpio, sofrendo as mesmas limitaes que
caracterizam o sistema local de sade como um todo. A estas limitaes agregam-se as
interferncias polticas na definio dos rumos do programa, o que fez com que em outubro
de 2000 mais quatro mdulos do programa fossem implantados (Paiva, Boa Vista, Rocha e
Luiz Caador) sem que o setor responsvel por sua coordenao tivesse conhecimento
sequer da sua existncia e muito menos de sua forma de atuao.
180
Sob esta tica, o projeto apresentado trazia como objetivo geral do programa,
reorganizar a rede de ateno bsica, implementando aes que visem a melhoria dos
servios de sade e do padro de assistncia oferecidos populao, atuando junto ao
indivduo, famlia e comunidade de forma humanizada e integrada, com referncia e
contra-referncia na rede municipal de assistncia sade( PMSG/SMS, 2001a: 23) e
como objetivos especficos:
Quando a gente pensou o projeto, a gente pensou o projeto como um todo. O PSF
era uma etapa. Tanto que se voc for olhar, a gente j estava em processo de
transformao dos PAMs, que a gente estava chamando de plos de especialidades,
como um nvel de referncia de especialidades. (...) Ento, a gente pensou tudo
junto. (Entrevista 9)
nem uma tragdia rural, a tragdia urbana. Este foi um motivo que influenciou a
deciso de implantar o PSF. E o outro foi o fato de que era o programa onde se
tinham recursos. Para mim era uma razo muito simples. A gente fez os clculos,
eu conversei com o Secretrio de Fazenda, ele disse que o municpio tinha como
entrar com a contrapartida financeira. Ento, foram duas razes: 1) no tinha
dinheiro e 2) tinha uma tragdia sanitria, em que era preciso organizar a
assistncia. Com todas as crticas que eu fao ao PSF, ele organiza, ele pode
organizar, pelo menos, pode dar uma melhorada nos nveis de ateno. (Entrevista
9)
Uma das peculiaridades do PSF no municpio diz respeito sua dimenso, seja em
termos do nmero de equipes implantadas simultaneamente (167 equipes e mais de 1.600
profissionais), seja pelo quantitativo da populao a ser coberta (estimava-se cobrir 70% da
populao total do municpio, correspondendo a um montante em torno de 580 mil
habitantes, dados constantes em PMSG/SMS, 2001a). Desse modo, So Gonalo foi
considerado, tanto pelos prprios gestores municipais como pelo Ministrio da Sade,
como um dos pioneiros na implantao do PSF em grande escala, numa rea de elevada
concentrao urbana. Avaliaes sobre o processo de implantao do PSF no pas
(BRASIL/M.S, 2000; ESCOREL et al., 2002) tm mostrado que, em contraste com a
experincia de So Gonalo, o programa nos grandes centros urbanos vem sendo
implantado de forma incremental e muitas vezes focalizada nos segmentos populacionais
mais vulnerveis do ponto de vista social e/ou epidemiolgico.
Voc fica muito sem opo. Para voc que est em um municpio pobre como So
Gonalo, sem rede bsica, com postos que no faziam nenhum esforo... Para voc
fazer alguma coisa... No adianta tambm fazer um pssimo servio. Atender 20%
184
75
bom lembrar que a portaria no. 1.329, de 12 de novembro de 1999 institui valores diferenciados para o
incentivo financeiro do Ministrio da Sade ao PSF, considerando distintas faixas de cobertura populacional.
O mais alto valor do incentivo por ESF e por ano corresponde faixa que cobre 70% e mais da populao.
185
O nmero de ESF foi estimado de acordo com clculos da relao entre ESF e
nmero de famlias tal como preconizado pelo Ministrio da Sade76. De acordo com as
entrevistas realizadas, a divulgao dos dados populacionais do Censo de 2000 pelo IBGE
trouxe a necessidade de aumentar para 179 o total de ESF no municpio, de forma a manter
a cobertura de 70% da populao e, desse modo, permanecer na faixa mais alta do
incentivo financeiro do Ministrio da Sade.
Reconhecendo tal desafio, uma das estratgias adotadas pela nova secretria
municipal de sade foi a instituio de uma coordenao especfica para o programa,
diretamente vinculada a seu gabinete, fato que por si s expressa a centralidade adquirida
pelo PSF na agenda da sade municipal. A coordenao era constituda por cinco tcnicos
de diferentes profisses e vinculaes institucionais77, alguns deles pessoas de confiana da
prpria secretria e outros indicados pelo governo municipal.
A coordenao do PSF contava ainda com uma pequena equipe de quatro mdicos,
especialistas nas clnicas bsicas, e que ficava responsvel pelo suporte tcnico s ESF,
sobretudo os profissionais mdicos. Este embrio de superviso servia de elo de ligao
entre coordenao do programa e equipes, atravs da realizao de visitas peridicas s
ESF e de reunies mensais com seus coordenadores.
76
A portaria no. 1.886 de 18 de dezembro de 1997 preconiza que cada equipe PSF deve acompanhar de 600 a
1.000 famlias, o que corresponde a uma estimativa de 2.400 a 4.500 pessoas e 150 famlias para cada ACS.
77
Em seu momento inicial, a coordenao municipal do PSF era composta por uma mdica do Ministrio da
Sade, dois enfermeiros que j trabalhavam na cidade atravs do PAISF, um mdico da FUNASA, tambm
com experincia anterior em So Gonalo e uma enfermeira procedente de outro municpio. Posteriormente, e
ainda na gesto da Ana Tereza, mais dois tcnicos, ambos ligados SES, passaram a integrar a equipe de
coordenao do programa.
186
SUSC ao mesmo tempo em que buscou imprimir uma maior racionalidade e integrao na
oferta da rede de servios.
A montagem de uma nova estrutura para a SMS78 foi pautada, deste modo, na
perspectiva de modernizao gerencial, de forma a adequ-la s novas prerrogativas
assumidas pelo municpio a partir da implantao do PSF, ao mesmo tempo em que buscou
minimizar o poder de influncia da classe poltica local e do setor privado na definio da
agenda setorial.
78
A reestruturao da SMS contou ainda com a criao de uma superintendncia administrativa e financeira,
englobando as reas de contabilidade, oramento e finanas; almoxarifado e suprimento de materiais e obras e
manuteno predial, alm da reformulao do setor de recursos humanos da FMS que passou condio de
superintendncia (PMS/SMS, 2001b).
79
Eram 167 vagas para mdicos, 187 para enfermeiros, 358 auxiliares de enfermagem e 1.647 ACS. No
processo seletivo inscreveram-se mais de 16.000 candidatos, sendo 245 inscries para mdico, 900 para
enfermeiros, 2.100 para auxiliares e mais de 13.000 inscritos pra o cargo de ACS.
188
Para enfrentar este duplo desafio foi adotada a estratgia deliberada de composio
de uma banca de seleo externa ao municpio, envolvendo Ministrio da Sade, SES, Plo
estadual de capacitao e educao permanente em Sade da Famlia e UERJ, alm da
prpria coordenao municipal do PSF. Ainda assim, os vereadores tentaram interferir no
processo seletivo, buscando favorecer seus apadrinhados, como bem demonstra o
depoimento a seguir:
Muitos vereadores at tentaram passar uma lista com o nome das pessoas que
deveriam ser aprovadas no processo seletivo. Mas a gente fazia vista grossa. O
prefeito apoiou. A secretria de sade, com o apoio do prefeito, no deixou ter este
tipo de interferncia. Ento, a gente teve um processo limpo. (Entrevista 10)
80
Profissionais da rede da SMS que quiseram aderir ao programa tambm passaram pelo mesmo processo
seletivo e receberam uma pontuao maior por serem da rede. A adeso destes profissionais, contudo, foi
menor do que a esperada, sendo maior entre os enfermeiros. O processo de seleo consistiu na realizao de
prova escrita, anlise de currculo e entrevistas para todos os cargos, exceto ACS. A prova escrita continha
um parte dedicada a conhecimentos sobre o SUS e outra parte de conhecimentos especficos. Em relao aos
ACS, foi feita anlise de currculo e entrevista, sendo exigida residncia na rea de atuao da ESF.
81
Vale ressaltar que os profissionais inseridos no programa foram submetidos a treinamento introdutrio
realizado pelo Plo estadual de Sade da Famlia e adaptado realidade local. Esta capacitao tinha durao
de 80 horas para mdicos e enfermeiros e 40horas para auxiliares e ACS, sendo apontada a necessidade de
complementao atravs de atividades de educao continuada.
189
apresentada, expresso pelo grau de apoio ou de resistncia demonstrado por atores sociais
relevantes na arena decisria setorial. No caso do municpio em estudo a construo de
uma base de apoio ao programa torna-se ainda mais crucial medida que a implantao do
PSF deriva, em grande medida, da iniciativa da secretria municipal de sade, no
familiarizada com o contexto local, do que de um processo endgeno de reorganizao do
sistema de sade.
Vale dizer que neste momento o prefeito ainda no tinha maioria na Cmara e os
vereadores queixavam-se de dificuldades de acesso a diretores de unidades, muitos deles
profissionais externos ao municpio que foram indicados pela secretria municipal de
sade. Em verdade, pode-se afirmar que a conduo gerencial que a nova secretria
tentou imprimir ao setor buscou minimizar o poder de influncia dos polticos locais
na definio dos cargos da SMS, que, como vimos, constitui um dos instrumentos centrais
empregados na barganha poltica local. A tentativa de romper o crculo vicioso alimentado
pelo fisiologismo caracterstico da dinmica poltica local certamente trouxe implicaes
para as relaes estabelecidas entre o Legislativo municipal e a nova conduo gerencial da
SMS.
Crticas sobre a conduo deste processo foram recorrentes sobretudo entre tcnicos
da SUSC, que por estarem historicamente vinculados s aes de ateno bsica de sade
no municpio, sentiram-se alijados do processo.
Convm chamar ateno para o dilema presente nesta questo, envolvendo uma
escolha trgica em torno da gesto setorial. Negociar o projeto no mbito da SMS seria
correr o risco de v-lo completamente desfigurado quanto ao contedo e objetivos centrais,
quando no de inviabiliz-lo por inteiro. Por outro lado, no negociar implicaria em
prescindir de uma base de apoio importante para a viabilizao da proposta. Entre uma e
outra, a opo da secretria foi efetivamente a de apresentar uma proposta fechada em
termos de formulao e articulada externamente, sobretudo com o Ministrio da Sade.
proposta, seja porque a relao remunerao/carga horria no era satisfatria82, seja por
no acreditarem que o PSF pudesse surtir algum efeito na estrutura de sade do municpio.
De qualquer modo, importante salientar que no houve um processo amplo de discusso
do programa com os profissionais da rede como um todo. Um certo grau de resistncia
deste segmento se fez sentir em relao aos nveis salariais pagos pelo PSF, contrastando
com a remunerao bem mais baixa recebida na rede municipal83. Posteriormente, o
remanejamento de profissionais que atuavam nas unidades bsicas de sade para os plos e
PAMs foi fator de acirrados conflitos com o programa, envolvendo ainda algumas
lideranas comunitrias.
Por parte de setores representantes dos usurios do sistema local de sade, inclusive
aqueles ligados ao CMS, foi possvel perceber um grande desconhecimento sobre o PSF.
Para muitos, o programa foi uma espcie de pacote imposto pela nova gesto municipal e
por isso no conseguiu aglutinar as foras necessrias sua sustentao a mdio prazo.
Inicia-se um novo governo em 2001, fazendo parceria com o governo federal para
implantao do Programa Sade da Famlia. S que isso no foi discutido com a
sociedade, no houve consulta de forma alguma. Impuseram um programa.
Chegou uma secretria de sade, que no tinha conhecimento da cidade, que no
sabia de seus atores sociais, que diziam ser uma excelente tcnica, mas que no
teve nem espao nem tempo para que a sociedade conhecesse sua proposta.
Quando ela j estava quase perdendo o poder que tentaram aproxim-la. Mas a
era tarde demais. No tinha nem como os movimentos sarem em sua defesa,
porque no a conheciam. Ela caiu aqui. De fora para dentro. (Entrevista 2)
O que se pode perceber que, salvo algumas excees, as reaes de grande parte
das lideranas comunitrias encontram-se associadas s acirradas disputas polticas entre os
dois principais grupos polticos no cenrio municipal: de um lado, os setores ligados ao ex-
82
Embora os salrios pagos pelo PSF no municpio fossem maiores do que os pagos pela prefeitura para o
mesmo cargo em seu quadro efetivo, eles no eram atraentes quando comparados aos valores pagos pelo
mercado de trabalho na regio metropolitana do Rio de Janeiro como um todo.
83
Conforme informaes coletadas na SMS, os salrios pagos aos profissionais do PSF chegavam a trs vezes
mais que os profissionais da rede.
193
perspectiva, uma rede de ateno bsica resolutiva e de qualidade representava uma ameaa
concreta ao jogo poltico local.
84
Estes plos seriam o Washington Luiz Lopes, Paulo Marques Rangel, Hlio Cruz e Joo Goulart. O Plo
do Rio dOuro no foi contemplado por estar em rea no coberta pelo PSF.
195
O motivo alegado pelo Executivo e bastante veiculado na mdia local faz referncias
a denncias de desvio de recursos do setor, o que gerou a abertura de inqurito
administrativo e um processo de investigao no Ministrio Pblico. preciso considerar,
no entanto, que a atuao da secretria frente do cargo mexeu com interesses importantes
e consolidados no interior da arena poltica local. A adoo de medidas tentando minimizar
a ingerncia de vereadores na poltica de sade e ao mesmo tempo aumentar o poder de
regulao e controle sobre o setor privado constituem a chave para entender este processo.
Com a exonerao da secretria Ana Tereza, o cargo passou a ser ocupado por um
dos proprietrios da maior casa de sade privada no municpio, a Casa de Sade So Jos.
A indicao do mdico Acio Nanci Filho foi recebida com contestaes por parte do
Conselho Municipal de Sade, cujo argumento questionava a legalidade da ocupao de um
cargo pblico to importante na definio da poltica de sade no nvel local por um
representante do setor privado.
apenas trs meses depois de assumir, temendo que a polmica gerada em torno de sua
indicao prejudicasse sua campanha eleitoral. Desse modo, o ento secretrio foi
substitudo por seu primo, o tambm mdico e vereador no municpio desde 1993 Jos Luiz
Nanci85.
Com a sada de Ana Tereza e ainda na gesto de Acio Nanci, uma das primeiras
medidas adotadas pelo novo secretrio foi a desvinculao da FMS em relao SMS,
configurando, novamente, a existncia de dois ncleos distintos de poder. A estrutura da
SMS passou, assim, por uma reformulao, sendo extintas a superintendncia de servios
de sade e a assessoria de programao regional e mantendo-se a coordenao do PSF
diretamente vinculada ao gabinete do secretrio. A gesto dos plos sanitrios e SPA
voltou para a SUSC enquanto que a coordenao dos PAMs e da rea hospitalar ficou
vinculada, cada uma delas, a uma subsecretaria86.
Em relao ao PSF, havia um diagnstico, por parte da nova gesto da SMS, de que
o processo acelerado de implantao do programa no municpio tinha acarretado inmeros
problemas e conflitos de diversas ordens. A crtica central residia na forma abrupta como
foi conduzida a substituio das unidades bsicas de sade pelo PSF, sem uma negociao
com os profissionais que seriam remanejados para os outros nveis do sistema e sem o
envolvimento das comunidades atingidas. Na opinio deste grupo, era preciso construir
uma transio mais lenta entre os dois modelos (tradicional e PSF), de forma a preparar
profissionais e usurios para um novo perfil de ateno sade.
A resposta dada pela nova gesto foi o retorno dos especialistas das clnicas bsicas
para as unidades de sade de origem, a fim de fazer, a partir deste ponto, a transio do
modelo tradicional para PSF. Com isso, uma mesma unidade de sade abrigava
profissionais atuando sob os dois modelos.
85
Vale dizer que maio de 2002, durante uma visita realizada SMS no mbito da pesquisa Avaliao da
Implementao do Programa Sade da Famlia em grandes centros urbanos, Acio Nanci ocupava um cargo
de assessoria ao secretrio municipal de sade, ocupando uma sala ao lado do gabinete.
86
No foi possvel obter um organograma da SMS. O nvel de desorganizao gerencial da SMS de tal
ordem que algumas informaes bsicas no esto disponibilizadas.
198
Do ponto de vista dos usurios do sistema local de sade, parece-nos que a questo
que se coloca menos em relao preferncia especialistas X generalistas e muito mais na
direo de garantir o acesso assistncia de sade resolutiva e de qualidade.
Ainda sobre este aspecto, existe o reconhecimento por parte da prpria coordenao
do PSF de que muitos profissionais, sobretudo os mdicos, no cumprem a carga horria de
40 horas semanais de forma efetiva. De fato, durante o trabalho de campo, foi muito
comum a ausncia dos profissionais nas unidades. A justificativa para esta ausncia, dada
pelos colegas de equipe, era, em geral, a realizao de visitas domiciliares ou atividades de
capacitao. O fato que a falta de mecanismos de fiscalizao e controle da carga horria
dos profissionais das ESF abriu espao para a adoo dos famosos esquemas para no
87
Como vimos no captulo 3, o cargo de administrador de unidade tem sido historicamente um dos alvos da
barganha poltica local. Indicados por vereadores, estes administradores quase sempre no possuem
habilitao tcnico gerencial mnima para o cargo. No entanto, desempenham papel estratgico no jogo
clientelstico local, favorecendo o acesso a recursos pblicos postos disposio dos vereadores que os
indicaram.
200
Este tipo de controle seria feito, em tese, pela equipe de supervisores vinculados
coordenao municipal do programa, a quem caberia tanto a gerncia dos recursos
humanos quanto a superviso tcnica do PSF. No entanto, impossvel no reconhecer que
o reduzido nmero de supervisores no consegue cobrir o quantitativo de 179 equipes
distribudas pelo municpio.
Por outro lado, cabe salientar que muitos profissionais das ESF abraaram a
proposta do programa, concebendo-o como uma estratgia que favorece tanto um
atendimento mais humanizado como a criao de vnculos com a populao. Visitas a
algumas ESF durante o trabalho de campo mostraram que muitos profissionais estavam
bastante motivados com a perspectiva de um trabalho mais prximo populao e se
empenhavam para faz-lo acontecer. No entanto, a falta de estrutura mnima e a fragilidade
gerencial na conduo do programa que apoiassem o trabalho das ESF em muito
contriburam para a expressiva sada de profissionais do programa, por iniciativa prpria.
Em termos de articulao do PSF com outros nveis do sistema, houve uma tentativa
da nova gesto de aproximar a SUSC do programa, trazendo, a partir de janeiro de 2002,
alguns tcnicos desta superintendncia para comporem a coordenao do PSF. Neste
mesmo movimento, seis integrantes das ESF foram convidados a integrar um grupo de
trabalho, sob coordenao do subsecretrio de planejamento, para discusso e elaborao
201
Quanto aos outros nveis de assistncia, pode-se constatar que o PSF em nada
avanou quando comparado situao anterior. Os protocolos e os fluxos de referncia
para os outros nveis do sistema no foram implantados de fato e tanto os plos quanto os
PAMs continuaram atendendo, em sua enorme maioria, demanda espontnea. Esta
indefinio do fluxo de referncia abre espao para o jogo poltico dos vereadores, com
seus pedidos e encaminhamentos para atendimento de seus indicados. Ao mesmo tempo,
contribui para reforar a enorme demanda aos pronto-socorros da cidade, que continua a
configurar a efetiva porta de entrada ao sistema local de sade.
88
O ento subsecretrio de planejamento, o mdico Csar Macedo elaborou um documento preliminar com a
proposta de promover a integrao entre PSF e o restante da rede com base no conceito de vigilncia sade.
Ver Macedo (2002).
202
De acordo com entrevistas com gestores, a primeira medida do prefeito foi exonerar
cargos comissionados e contratados. Em seguida, o prefeito tomou a deciso de fechar uma
unidade de sade, o PAM So Miguel. bem verdade que a idia de extinguir um dos
PAMs localizados na regio central do municpio no de todo uma novidade. Desde a
gesto de Ezequiel na prefeitura, havia um estudo sobre a pertinncia de duas unidades com
perfis semelhantes praticamente uma ao lado da outra (PAM So Miguel e SESI). Mas a
idia aqui era otimizar os recursos existentes disponibilizando para outras reas do
municpio. O que ocorre em 2003, no entanto, diz respeito unicamente ao corte dos gastos
pblicos em um momento em que o municpio vive uma verdadeira crise da sade. A
medida foi tomada sem qualquer planejamento prvio no que se refere organizao dos
204
servios e teve como justificativa os altos preos do aluguel do prdio onde o mesmo
funcionava, cujo contrato estava em fase de renovao.
Para a coordenao do PSF, buscou-se uma certa racionalidade para a realizao dos
cortes no programa. Assim, foi priorizada a manuteno das equipes nas reas mais
desprovidas de servios de sade enquanto que nas reas mais prximas ao centro e com
maior oferta de servios o programa foi desativado.
A extino das ESF gerou manifestaes isoladas e de pouca envergadura por parte
das comunidades atingidas, bastante veiculadas na mdia local, em especial pelo jornal de
oposio ao prefeito. Tambm o CMS se manifestou contrrio ao fechamento das
unidades, solicitando audincias pblicas com o prefeito e participando das manifestaes a
favor da manuteno do programa. No entanto, estas contestaes no foram suficientes
para deter o processo.
De acordo com a fala dos gestores da sade, a sada para a situao vem sendo
buscada nas negociaes recentes com o Ministrio da Sade para a criao de condies
mnimas para habilitao do municpio na condio de gesto plena do sistema municipal
(GPSM), o que traria maior aporte de recursos financeiros para o setor sob gesto
municipal. A questo que se coloca em que medida esta nova condio poder se traduzir
em responsabilidade, eficincia, resolutividade, acesso universal e patamares mais
eqitativos de ateno sade.
CONSIDERAES FINAIS
89
Para melhor visualizar estas informaes, consulte a tabela no captulo 3 e os grficos (ou tabelas) no
captulo 4.
207
tcnica em termos da integrao do PSF com os demais nveis do sistema tem sido
sistematicamente malograda. Como afirmado anteriormente, permanece a no
definio dos perfis assistenciais das unidades ambulatoriais; o estabelecimento de
um fluxo de referncia e contra-referncia existe apenas formalmente; no foi criada
nenhuma estrutura gerencial responsvel pela regulao de um sistema de referncia
e contra-referncia como centrais de internao e de marcao de exames e
consultas especializadas; a oferta de servios de mdia e alta complexidade
mantm-se insuficiente, no havendo investimento pblico nestes nveis de ateno;
grande parte dos servios de apoio diagnstico e dos leitos hospitalares permanece
concentrado, em sua imensa maioria, no setor privado, sem qualquer regulao do
setor pblico; o acesso aos servios de especialidades se d via demanda espontnea
e mesmo a clientela encaminhada pelos profissionais do PSF no dispe de
agendamento para estes servios, tendo que cumprir os mesmos procedimentos dos
usurios de demanda espontnea (ou seja, longas filas, tempo elevado de espera,
etc.); como conseqncia, persiste a grande procura da populao residente em So
Gonalo pelos servios ofertados no municpio de Niteri, que, ao contrrio de seu
vizinho, dispe de uma importante rede assistencial estruturada.
Sob este enfoque, convm realar, mais uma vez, que o estudo da experincia de
So Gonalo no buscou avaliar objetivos e metas atingidos pelo PSF no municpio. Antes,
porm, procedeu a uma anlise poltica do processo de implantao do PSF no contexto
local, examinando variveis poltico-institucionais constitutivas deste contexto e que
influem de forma decisiva para a conformao do desenho e modo de operao do PSF no
municpio.
sade, mas envolve a gesto municipal como um todo, no havendo nenhuma rea
governamental no municpio que possa ser destacada por seus atributos de qualificao
tcnico-gerencial. Ao contrrio, imperam a excessiva burocratizao, a ineficincia das
aes, a no transparncia dos processos decisrios, o desperdcio de recursos pblicos, o
uso clientelstico da mquina governamental e, em muitos casos, a corrupo, aliados ao
despreparo tcnico das burocracias locais.
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ANEXOS
ENTREVISTAS REALIZADAS
(por ordem cronolgica)
a) Mrcia Lait
Superintendente de Sade Coletiva/ SMS-SG
Gesto: 1997/2000
Entrevista realizada em julho de 2000
b) Cludia Martins
Diretora da Diviso de Programa Bsicos/ Superintendncia de Sade Coletiva/ SMS-SG.
Gesto 1997/2000
Entrevista realizada em setembro de 2000.
f) Carlos Alvarenga
Diretor Departamento de Programas/ SUSC/ SMS-SG desde outubro/1998
Foram realizadas trs entrevistas: a primeira em dezembro de 2000; a segunda em abril de 2002 e a
terceira em dezembro de 2003.
g) Itamar dos Santos
Superintendente de Sade Coletiva SUSC/ SMS-SG
Perodo: janeiro a setembro de 2001
Entrevista realizada em agosto de 2001.
p) Elaci Sampaio
Supervisora tcnica da Coordenao estadual do Programa Sade da Famlia SES/RJ
Perodo: 1999-2002
Entrevista realizada em maio de 2002
r) Hairson Monteiro
Vice-prefeito de So Gonalo
Gesto: 2001/2004
Entrevista realizada em julho de 2003.
s) Marisa Gaspary
Movimento de mulheres de So Gonalo desde 1990.
Entrevista realizada em agosto de 2003.
u) Ana Corbo
Coordenadora Estadual do Programa Sade da Famlia/ SES-RJ desde maro de 2003.
Entrevista realizada em dezembro de 2003.
CARACTERIZAO DOS DISTRITOS POLTICO-ADMINISTRATIVOS DO
MUNICPIO DE SO GONALO (RJ)
4o distrito Neves possui 13 bairros. o menor distrito em superfcie e o mais densamente ocupado,
concentrando em torno de 18% da populao municipal. Encontra-se totalmente conurbado a Niteri, o
que torna difcil apontar seus limites formais com o municpio vizinho. Fruto de ocupao industrial
iniciada nos anos 1940, o distrito apresenta atualmente uma ocupao mista industrial, comercial e
residencial formada, em parte, por loteamentos irregulares. Forma um corredor virio com destino s
cidades de Niteri e Rio de Janeiro, sendo atravessado ainda pela rodovia federal BR101.
5o distrito Sete Pontes com 10 bairros, o segundo menor distrito de So Gonalo. At o incio do
sculo XX foi um importante ncleo para a agricultura. Atualmente encontra-se densamente povoado e
nele reside pouco menos de 9% dos habitantes do municpio (tabela 2). Sua ocupao tem sido
fortemente condicionada pelo relevo, onde as serras existentes ao sul constituem obstculo expanso
urbana. Forma o segundo corredor virio com destino s cidades de Niteri e do Rio de Janeiro.
RELAO DAS UNIDADES DE SADE SUS SO GONALO
REDE AMBULATORIAL
REDE HOSPITALAR
1) Pblica
Hospital Municipal Luiz Palmier Z Garoto
Hospital Municipal Infantil Darcy Vargas Z Garoto
Pronto Socorro Municipal Dr. Armando de S Couto Z Garoto
Pronto Socorro Municipal Mrio Niajar Alcntara
Hospital Estadual Alberto Torres Coluband
b) Conveniada ao SUS
Casa de Sade e Maternidade Modelo
Casa de Sade e Maternidade Santa Maria
Casa de Sade Nossa Sra. das Neves
Casa de Sade Casa de Sade Santa Lcia
Casa de Sade So Jos (somente hemodinmica)
Casa de Sade Vila Paraso
CLIMEP (infantil)
Clnica Nossa Sra. das Vitrias (psiquitrico)
Clnica Santa Catarina
Clnica Santa Paula
Clnica So Gonalo
Clnica So Silvestre
Hospital da Casa Nossa Sra. das Graas (filantrpico)
Hospital So Miguel
Instituto de Urologia e Nefrologia
Oftalmoclnica So Gonalo (oftalmolgica)
1) Rede prpria
Laboratrio Central do Hospital Municipal Luiz Palmier
Laboratrio do Plo Sanitrio Washington Luiz
Laboratrio do PAM Coelho
2) Rede credenciada ao SUS
ABRAE
APAE
Clnica Fisioterpica Apolo
Clnica Nefrolgica Alcntara
Clnica Nefrolgica Mangueira
Clnica de ultrassonografia FORUM
Clnica Radiolgica So Pedro de Alcntara
Servio Radiolgico Gonalense
FACON anlises clnicas e ultrassonografia
Laboratrio Miguez
Laboratrio Wilson Vieira
Laboratrio de anlises clnicas Kramer
Laboratrio Santa Justa
Laboratrio Tostes
Laboratrio Martini
Laboratrio Rio do Ouro
Laboratrio Gonalves Ferraro
Laboratrio Icara de anlises clnicas
Laboratrio Wanis
Laboratrio Lopes
Instituto de Patologia So Gonalo Igosa
Centro de Patologia Mdica Especialidades
Centro Gonalense de Patologia
HEMOLAB Laboratrio de anlises clnicas
1o. distrito
Bairro No.ESF Bairro No.ESF
Alcntara 03 Mutuaguau 02
Antonina 03 Mutuapira 03
Boau 05 Nova Cidade 03
Brasilndia 03 Palmeiras 03
Centro 02 Porto do Rosa 05
Coluband 08 Recanto das Accias 01
Estrela do Norte 01 Rocha 07
Fazenda dos Mineiros 02 Rosane 01
Galo Branco 03 Salgueiro 02
Ilha de Itaca 01 So Miguel 02
Itana 04 Tribob 05
Lindo Parque 02 Trindade 09
Luiz Caador 02 Vila Iara 02
Mutondo 06 Z Garoto 02
Mutu 03
3o. distrito
Bairro No.ESF Bairro No.ESF
Barraco 01 Miriambi 02
Bom Retiro 03 Monjolos 01
Gebara 01 Pacheco 03
Guarani 01 Raul Veiga 02
Jardim Catarina 20 Santa Luzia 03
Lagoinha 02 Tiradentes 01
Laranjal 03 Vila Trs 01
Largo da Idia 01 Vista Alegre 05
Marambaia 04
Outros distritos
Bairro No.ESF Bairro No.ESF
o o
2 .distrito 4 .distrito
Almerinda 03 Boa Vista 03
Amendoeira 02 Gradim 03
o
Maria Paula 03 5 .distrito
Sacramento 03 Barro Vermelho 03
Santa Izabel 04 Morro do Castro 02
Novo Mxico 01
Santa Catarina 03