MINISTRIO DA SADE

FUNDAO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA
COORDENAO DO CURSO DE PS-GRADUAO

RACIONALIDADE TCNICA E LGICA POLTICA:

um estudo sobre o processo de implantao do Programa Sade da Famlia em

So Gonalo RJ

Mnica de Castro Maia Senna

Rio de Janeiro

Julho / 2004
 ii

Mnica de Castro Maia Senna

RACIONALIDADE TCNICA E LGICA POLTICA:

um estudo sobre o processo de implantao do Programa Sade da Famlia em

So Gonalo RJ

Tese apresentada Escola Nacional de Sade

Pblica, da Fundao Oswaldo Cruz, como
requisito parcial para obteno do grau de
Doutor em Sade Pblica.

Orientadora: Profa. Dra. REGINA CELE DE A . BODSTEIN

Rio de Janeiro

Julho / 2004
 iii

Parecer da comisso de tica

 iv

Todos somos autores de nossas prprias aes, mesmo se formos

afetados por influncias que ns no entendemos completamente ou se houver

conseqncias de nossas atividades que no poderamos antecipar.

Ser o autorde um texto tem vnculos com ser o autor de uma ao.

Foucault e outros afirmaram que um autor uma espcie de reunio de

qualidades discursivas. Mas no se trata disso; escrever alguma coisa ou fazer

alguma coisa implica um agir, em reflexividade e em emaranhar-se em intenes

com projetos de longa durao. Na histria intelectual em oposio ao uso

anterior dos trabalhos como clssicos a autoria essencialmente interrogada

do mesmo modo que as aes, no importando quo triviais ou grandiosas elas

sejam, podem ser interrogadas nos contextos da vida cotidiana. Na fala e na

ao cotidiana, no conferimos o controle final ao indivduo sobre o significado

do que ele ou ela diz ou faz; mas, de fato, conferimos ao falante ou ao agente

privilgios especiais de explicao.

(GIDDENS, A., 1998. Poltica, sociologia e teoria social. So Paulo: UNESP, pp.18-19)
 v

A Matheus,

Por me fazer conjugar o verbo amar no infinito.

 vi

AGRADECIMENTOS

A Regina Bodstein, orientadora deste trabalho, por suas contribuies sempre valiosas e
pelos anos de trabalho conjunto que consolidaram nossa amizade.

A Marcos Senna, meu marido, por estar ao meu lado em todas as fases que envolvem o
processo de elaborao de uma tese: inquietao, paixo, angstia, excitao, desnimo,
animao, estresse, confiana, depresso, ansiedade, certezas, incertezas...

A minha famlia, pela fora, incentivo e torcida: meu pai Maia, minha me Cibeli, meu
irmo Andr e ao Serginho, que veio aumentar nossa trupe. Em especial a minha me, a
quem devo toda a minha trajetria. Vocs so muito especiais.

A Rosimary Gonalves e Giselle Monnerat, amigas e companheiras de muitas horas, e com

quem fiz vrias (re)descobertas sobre So Gonalo.

A Rosana Magalhes, amiga muito querida, pelos debates sempre enriquecedores e pelo
incentivo em momentos cruciais.

Aos colegas do Departamento de Servio Social Niteri da Universidade Federal

Fluminense, que possibilitaram meu afastamento das atividades docentes para a realizao
do curso, apostando na qualificao profissional como elemento essencial para o avano da
nossa unidade de ensino. Sou grata em especial a Rita, Cenira, Lenaura, Nvea, Joo Bosco,
Tatiana, Beatriz e Andr Brando, pela amizade, carinho e apoio. A Lenaura, pelas
importantes contribuies desde a leitura do projeto da tese. E a Joo pelo abstract.

Aos docentes, pesquisadores e tcnicos do Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade

(NUPES/ DAPS/ ENSP/ FIOCRUZ), com quem convivi durante a pesquisa Avaliao da
Implementao do Programa Sade da Famlia em dez grandes centros urbanos: Sarah
Escorel, Maria Helena Mendona, Rosana Magalhes, Lgia Giovanella, Valria Gomes,
Mnica Delgado, Patty Fidelis, Marcello Coutinho, Renata Rangel, Carina Pacheco, Ana
 vii

Cludia Barbosa, Lincoln, Cludio e Maria Emlia. Agradeo pela acolhida carinhosa, pelos
debates sempre estimulantes e pelo aprendizado proporcionados durante nosso convvio. A
Maria Helena, pela competncia, afeto, amizade, tranqilidade e doura em todos os
momentos e a Sarah, meu reconhecimento pela oportunidade de participar deste trabalho e,
atravs dele, poder conviver e aprender com sua enorme capacidade intelectual.

Aos professores da ENSP/FIOCRUZ com os quais tive oportunidade de aprender ao longo

do curso. Agradeo em especial a Eliana Labra, por sua generosidade, a Jos Mendes
Ribeiro, por suas contribuies e a Gilberto Hochman, de quem me tornei f por seu
brilhantismo intelectual.

A professora Judith Tiomy Fiszon, pela ateno e valiosa contribuio na reviso nos dados
socioeconmicos de So Gonalo.

A Ana Corbo, coordenadora estadual do Programa Sade da Famlia, por sua

disponibilidade e ateno e pelo acesso s informaes sobre o PSF no estado e no
municpio.

A Margareth Pessanha de Souza, por sua alegria, disponibilidade e competncia sempre na

dose certa.

Aos funcionrios do Departamento de Cincias Sociais da ENSP/FIOCRUZ, em especial a

Fbio, Jefferson, Moacir e rica, pelo apoio competente e pelo carinho. A Geralda, pela
fora e pelo cafezinho mais gostoso da ENSP.

equipe do CICT/FIOCRUZ, em especial a Maria ngela Esteves, pela disponibilidade

dos dados do IBGE.

A Jurema Mota, pela ajuda na manipulao dos bancos de dados do IBGE e pelas dicas
tcnicas de como montar uma tabela.
 viii

equipe de pesquisadores do Ncleo de pesquisa Histria de So Gonalo memria e

identidade, coordenado pelo professor Luiz Reznick, da Faculdade de Formao de
Professores/UERJ, pelo acesso a informaes e fontes sobre So Gonalo. Sou grata em
especial ao pesquisador Rui Aniceto, por sua generosidade e profundo conhecimento a
respeito do municpio. E ao Antnio Tavares, por me apresent-lo.

sra. Alzira, funcionria do Arquivo da Cmara Municipal de So Gonalo, pela ateno

dispensada durante a pesquisa nas atas das sesses do Legislativo municipal.

Aos profissionais da Superintendncia de Sade Coletiva (SUSC) da Secretaria Municipal

de Sade de So Gonalo, em especial a Carlos Alvarenga, pelo acesso a informaes sobre
o setor.

A todas aquelas pessoas que se dispuseram a colaborar na realizao desta pesquisa, em

especial quelas que consentiram com a realizao das entrevistas.

A Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro por financiar parte do trabalho de campo,
atravs de uma bolsa de estudos.

A Mrcia Thom, minha cunhada, pela transcrio das fitas. Valeu pela torcida.

A Terezinha Souza, por segurar a onda l em casa.

 ix

SUMRIO

Lista de Tabelas xi
Lista de Quadros xiii
Lista de grficos xiv
Lista de siglas xv
Resumo xix
Abstract xx

INTRODUO ............................................................................................................... 21

CAPTULO 1: PROGRAMA SADE DA FAMLIA E REFORMA DO SETOR

SADE NA DCADA DE 1990 .................................................................................... 31

1.1 Polticas Sociais e a construo de uma nova institucionalidade ........................... 31

1.2 Em direo aos municpios: descentralizao e polticas sociais ........................... 40

1.3 Descentralizao municipal na agenda da sade .................................................... 51

1.4 Priorizao da Ateno Bsica e Programa Sade da Famlia ............................... 60

1.4.1 Programa Sade da Famlia na agenda setorial .......................................... 63

1.5 Do modelo formal poltica local: a implantao do PSF no nvel municipal ...... 73

CAPTULO 2: QUESTES METODOLGICAS ......................................................... 84

2.1 Sobre estudos de caso ............................................................................................. 85

2.2 Procedimentos metodolgicos ................................................................................ 89

CAPTULO 3: O CONTEXTO MUNICIPAL ................................................................ 95

3.1 Aspectos demogrficos e socioeconmicos ............................................................ 95

3.1.1 A questo do saneamento bsico ................................................................ 107

3.1.2 Outros indicadores sociais 109

3.2 Dinmica poltica local ........................................................................................... 116

 x

3.3 O sistema de sade .................................................................................................. 141

3.3.1 O processo de municipalizao da sade em So Gonalo ........................ 142

3.3.2 Conformao da rede de servios de sade no municpio .......................... 150

3.3.3 O Conselho Municipal de Sade ................................................................ 164

3.3.4 Reorganizao da rede de servios de sade no nvel local: o convvio de

novas e velhas prticas institucionais .............................................................................. 166

CAPTULO 4: A IMPLANTAO DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA EM

SO GONALO ............................................................................................................. 174

4.1 Antecedentes ........................................................................................................... 175

4.2 Processo decisrio e negociaes em torno da implantao do Programa Sade

da Famlia ........................................................................................................................ 180

4.3 Programa Sade da Famlia e organizao dos servios de sade ......................... 193

4.4 Um passo frente, dois passos atrs: inflexes nos rumos do programa ............... 195

CONSIDERAES FINAIS .......................................................................................... 206

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................. 214

 xi

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuio da populao residente por faixa etria. So Gonalo (RJ),

2000 ........................................................................................................... 96
Tabela 2 Populao residente segundo distritos poltico-administrativos. So
Gonalo (RJ), 2000 .................................................................................... 97
Tabela 3 Deslocamentos dirios da populao residente nos municpios de So
Gonalo, Niteri e Rio de Janeiro, 2000 ................................................... 102
Tabela 4 Nmero de moradores segundo o tipo de abastecimento de gua, So
Gonalo (RJ), 2000 .................................................................................... 107
Tabela 5 Nmero de moradores segundo a forma de instalao sanitria, So
Gonalo (RJ), 2000 .................................................................................... 108
Tabela 6 Nmero de moradores segundo a forma de coleta de lixo, So Gonalo
(RJ), 2000 .................................................................................................. 109
Tabela 7 Dimenses do ndice de Desenvolvimento Humano Municipal em So
Gonalo e no estado do Rio de Janeiro, 1970, 1980, 1991 e 2000 ............ 111
Tabela 8 Taxa de analfabetismo da populao de 15 anos e mais e nmero mdio
de anos de estudo da populao de 25 anos e mais. So Gonalo, estado
do Rio de Janeiro e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000 ................................ 111
Tabela 9 Percentual da populao de 25 anos ou mais de idade por anos de
estudo. So Gonalo, estado do Rio de Janeiro e Brasil, 1970, 1980,
1991 e 2000 ............................................................................................... 112
Tabela 10 Renda per capita e Percentual da populao abaixo da linha de misria
em municpios selecionados e no estado do Rio de Janeiro, 2000 ............ 113
Tabela 11 Medidas de desigualdade da distribuio do rendimento familiar per
capita em municpios selecionados, no estado do Rio de Janeiro e no
Brasil, 2000 ................................................................................................ 114
Tabela 12 Composio percentual das receitas correntes, So Gonalo (RJ), 1997-
2001 ........................................................................................................... 115
Tabela 13 Despesas municipais segundo funes de governo. So Gonalo, 2000 ... 116
Tabela 14 Rede ambulatorial do SUS por nvel de hierarquia, So Gonalo (RJ),
2002 ........................................................................................................... 153
Tabela 15 Produo ambulatorial do SUS, So Gonalo (RJ), 2000 a 2002 ............. 154
Tabela 16 Produo ambulatorial de procedimentos especializados do SUS, So
Gonalo (RJ), 2000 a 2002 ........................................................................ 154
Tabela 17 Produo ambulatorial de alta complexidade do SUS, So Gonalo (RJ),
2000 a 2002 ............................................................................................... 155
 xii

Tabela 18 Rede hospitalar do SUS por natureza, So Gonalo (RJ), 1996 a 2002 .... 157
Tabela 19 Leitos vinculados ao SUS por regime, So Gonalo (RJ), 1996 a 2002 ... 158
Tabela 20 Leitos vinculados ao SUS por especialidade, So Gonalo (RJ), 2002 .... 159
Tabela 21 Internaes hospitalares do SUS segundo regime, So Gonalo (RJ),
1997 a 2002 ............................................................................................... 160
Tabela 22 Internaes hospitalares do SUS por especialidade, So Gonalo (RJ),
1997 a 2002 ............................................................................................... 160
Tabela 23 Valor mdio das internaes, em reais correntes, por especialidade, So
Gonalo (RJ), 1996 a 2002 ........................................................................ 161
Tabela 24 Cobertura vacinal das imunizaes de rotina. So Gonalo (RJ), 1998-
2002 ........................................................................................................... 202
Tabela 25 Procedimentos de ateno bsica no SUS*, So Gonalo (RJ), 2000 a
2002 ........................................................................................................... 202
 xiii

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Evoluo da descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS) segundo

indicadores selecionados Brasil 1994-2000 .............................................. 57
Quadro 2 Caractersticas demogrficas selecionadas. So Gonalo (RJ), 2000 .......... 96
Quadro 3 Populao residente no municpio de So Gonalo (RJ), 1940 2000 ........ 97

Quadro 4 ndice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) em So

Gonalo, Rio de Janeiro (UF) e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000 ................ 110

Quadro 5 Composio da rede de servios pblicos de sade. So Gonalo, 1989 e

2000 .............................................................................................................. 147
 xiv

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Evoluo do nmero de equipes de Sade da Famlia implantadas Brasil

1994- maro/2002 ......................................................................................... 69
Grfico 2 Evoluo da populao coberta por equipes de Sade da Famlia
implantadas Brasil - 1994- maro/2002 ..................................................... 70
Grfico 3 Evoluo do nmero de municpios com equipes de Sade da Famlia
implantadas Brasil 1994- maro/2002 ....................................................... 70
 xv

LISTA DE SIGLAS

ACS Agentes comunitrios de sade.

AFB Assistncia Farmacutica Bsica.
AIDS Sndrome da imunodeficincia adquirida (sigla em ingls).
AIH Autorizao de internao hospitalar.
ALERJ Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro.
APA rea de Preservao Ambiental.
ARENA Aliana Renovadora Nacional.
BID Banco Interamericano de Desenvolvimento.
CEDAE Companhia Estadual de guas e Esgotos.
CIB Comisso Intergestores Bipartite.
CIDE Centro de Informaes e Dados do Rio de Janeiro.
CIT Comisso Intergestores Tripartite.
CLT Consolidao das Leis Trabalhistas.
CMAS Conselho Municipal de Assistncia Social.
CMS Conselho Municipal de Sade.
CPI Comisso Parlamentar de Inqurito.
CPS Centro de Polticas Sociais.
DEPRO Departamento de Programas.
DST Doenas sexualmente transmissveis.
ECG Eletrocardiografia.
EEG Eletroencefalografia
ENSP Escola Nacional de Sade Pblica.
ESF Equipes de Sade da Famlia.
FAE Frao assistencial especializada.
FAMERJ Federao das Associaes de Moradores do estado do Rio de Janeiro
FEEMA Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente.
FGV Fundao Getlio Vargas.
FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz.
FMS Fundao Municipal de Sade.
FPM Fundo de Participao dos Municpios.
FUNASA Fundao Nacional de Sade.
 xvi

FUNDEF Fundo de Manuteno e Desenvolvimento do Ensino Fundamental.

GPAB Gesto Plena de Ateno Bsica.
GPSM Gesto Plena do Sistema Municipal.
ICCN Incentivo ao combate s carncias nutricionais.
IDH ndice de Desenvolvimento Humano.
IDH-M ndice de Desenvolvimento Humano Municipal
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica.
IBRE Instituto Brasileiro de Economia.
ICMS Imposto sobre circulao de mercadorias e servios.
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social.
INPS Instituto Nacional da Previdncia Social.
IPASG Instituto de Previdncia e Assistncia Social dos Servidores Municipais de So
Gonalo.
IPEA Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas.
IPTU Imposto Predial e Territorial Urbano.
ISS Imposto sobre Servios.
LBA Legio Brasileira de Assistncia.
MEMOR Instituto Gonalense de Memria, Pesquisas e Eventos Culturais.
MTE Ministrio do Trabalho e do Emprego.
NOAS Norma Operacional de Ateno Sade.
NOB Norma Operacional Bsica.
OECF Overseas Economic Cooperation Fund.
PAB Piso de Ateno Bsica.
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade.
PAISF Programa de Ateno Integral Sade da Famlia.
PAISMCA Programa de Ateno Integral Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente.
PAM Posto de Atendimento Mdico.
PCB Partido Comunista Brasileiro.
PC do B Partido Comunista do Brasil.
PDBG Programa de Despoluio da Baa de Guanabara.
PDC Partido Democrata Cristo.
PDI Plano Diretor de Investimentos.
PDS Partido Democrtico Social.
PDR Plano Diretor de Regionalizao.
 xvii

PDT Partido Democrtico Trabalhista.

PFL Partido da Frente Liberal.
PIB Produto Interno Bruto.
PME Pesquisa Mensal de Emprego.
PMF Programa Mdico de Famlia.
PMN Partido da Mobilizao Nacional.
PNUD Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento.
PP Partido Progressista.
PPB Partido Progressista Brasileiro.
PPI Programao Pactuada Integrada.
PSDB Partido da Social Democracia Brasileira.
PSF Programa Sade da Famlia.
PSTU Partido Socialista dos Trabalhadores Unificados.
PT Partido dos Trabalhadores.
PTB Partido Trabalhista Brasileiro.
PTN Partido Trabalhista Nacional
PV Partido Verde.
RAIS Relao Anual de Informaes Sociais.
RM Regio Metropolitana
SADT Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico.
SEMEC Secretaria Municipal de Educao e Cultura de So Gonalo.
SES Secretaria Estadual de Sade.
SGP Secretaria Geral de Planejamento.
SIOPS Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade.
SISVAN Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional.
SMDS Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social.
SMS Secretaria Municipal de Sade.
SPA Servio de Pronto-Atendimento.
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade.
SUS Sistema nico de Sade.
SUSC Superintendncia de Sade Coletiva.
TCERJ Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro.
UBS Unidades bsicas de sade.
UDN Unio Democrtica Nacional.
 xviii

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro.

UNIBAIRROS Federao das Associaes de Bairros de So Gonalo.
UNIVERSO Universidade Salgado de Oliveira.
USF Unidade Sade da Famlia.
UTI Unidade de Terapia Intensiva.
VISA Aes bsicas de vigilncia sanitria.
 xix

RESUMO

Esta tese analisa o processo de implantao do Programa Sade da Famlia, tomando como
referncia a experincia do municpio de So Gonalo, na regio metropolitana do Rio de
Janeiro, no perodo de janeiro de 2001 a dezembro de 2003. Buscou-se identificar as
alteraes promovidas na organizao do sistema local de servios de sade, de forma a.
examinar se a adoo do programa no municpio tem se traduzido em (i) extenso da
cobertura das aes bsicas; (ii) conformao da porta de entrada ao sistema local; (iii)
maior qualidade e resolutividade das aes de sade no nvel de ateno bsica; e (iv)
maior integrao com os demais nveis de complexidade do sistema. Entende-se que
mudanas nestes planos so indispensveis para que ocorram impactos positivos na
organizao da ateno sade, a mdio e longo prazos. O estudo foi desenvolvido atravs
da metodologia de estudo de caso, com enfoque qualitativo. A coleta de dados envolveu
consultas a bancos de dados, como IBGE, DATASUS, CIDE-RJ e PNUD e a fontes
documentais sobre o PSF no municpio; visitas a unidades de sade e a realizao de
entrevistas semi-estruturadas com atores chave no processo de gesto local da sade. O
argumento central voltou-se para variveis relacionadas ao desempenho do poder pblico
municipal e sua capacidade de responder de forma eficiente aos estmulos do governo
federal para a organizao da oferta local de servios. Foram considerados fatores de ordem
socioeconmica da populao (contexto social da implantao); as condies poltico-
institucionais do municpio, tais como capacidade financeira, capacidade tcnico-gerencial,
aprendizado institucional, padro prvio da oferta de servios de sade; e os padres de
relao entre governo e sociedade, a incluindo os arranjos polticos e as formas de
expresso dos diversos interesses no plano social e o grau de associativismo e capital
social. O estudo apontou para o fato de que, em que pesem as estratgias de induo do
PSF desenhadas pelos nveis supranacionais, o potencial do programa para imprimir
alteraes mais substantivas no padro da poltica de sade no nvel local esbarrou na
forma de constituio do poder local e sua influncia no policy making setorial, com
desdobramentos no desenho e operacionalizao do programa.
PALAVRAS-CHAVE: Sade da Famlia; Ateno Bsica; Sistemas Locais de Sade;
Gesto Local; Governo local.
 xx

ABSTRACT

This dissertation aims at examining the process of implementation of Programa Sade da

Famlia (Family Health Program) in the city of So Gonalo between January 2001 and
December 2003. I sought to identify if the adoption of such program played any important
role in: a) extending the coverage of the consultations and basic health procedures; b)
formatting a new entry point for the system; c) improving the quality of the services at the
basic level and; d) creating greater integration among the different levels of health services
provision. A qualitative case-study was carried out to examine these topics. Data were
collected in several different database (IBGE, DATASUS, CIDE-RJ and PNUD) and in
documents related to the Program in So Gonalo. Visits to clinics and interviews with key
actors were also made. Special attention was given to the local government efficiency and
performance in responding adequately to the federal government incentives towards the
organization of the local services. We also took into account social and economic
indicators; political and institutional local arrangements such as financial and managerial
capabilities; the history of the relationship between the local and federal government. The
study allows us to conclude that, despite the strategies deployed by the supranational
administration, the programs potential to improve the health policy at the local level was
hampered by issues such as the organization of local power and its influence in the policy
making process.

KEY WORDS: Health Family Strategy; Primary Health Care; Local Health Systems;
Local Management; Local Government.
INTRODUO

Em maro de 1994, o Ministrio da Sade lanava o Programa Sade da Famlia

(PSF) como uma estratgia para reorganizao dos servios e consolidao do SUS
(Sistema nico de Sade) e da municipalizao setorial. Em seu primeiro documento
(BRASIL/MS, 1994: 5), o PSF era concebido como parte de uma estratgia desenvolvida
para promover mudanas no atual modelo de assistncia sade do pas, que d mais
ateno cura do que preveno de doenas (...), esperando contribuir para a
organizao do Sistema Local de Sade (SILOS), com base nos princpios do SUS.
Dentre os objetivos propostos neste documento, estavam:

Melhorar o estado de sade da populao atravs de um modelo de assistncia

voltado famlia e comunidade, que inclua desde a proteo e a promoo da sade
at a identificao precoce e o tratamento das doenas;

Divulgar o conceito de sade como qualidade de vida e direito do cidado;

Prestar atendimento bsico de sade, de forma integral, a cada membro da famlia,

identificando condies de risco para a sade;

Proporcionar ateno integral, oportuna e contnua populao, no domiclio, em

ambulatrios e hospitais;

Organizar o acesso ao sistema de sade;

Ampliar a cobertura e melhorar a qualidade do atendimento no sistema de sade.

Ao privilegiar reas de maior risco social, definidas com base no Mapa da Fome do
IPEA (1993), o PSF configurava, inicialmente, um importante mecanismo de extenso de
cobertura assistencial, em especial para municpios das regies Norte e Nordeste do pas.

Desde o lanamento deste primeiro documento, o PSF vem sofrendo mudanas em

relao a seu enfoque. Aos poucos, o programa vai adquirindo centralidade na agenda
setorial e passa a ser enfatizado como uma das estratgias prioritrias para estruturao dos
sistemas municipais de sade, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma
nova dinmica na organizao dos servios e aes de sade (BRASIL/ MS, 1997, 1998,
 22

2001). Tal centralidade deve ser situada em meio a um conjunto de medidas voltadas para
o fortalecimento da ateno bsica e de incentivos financeiros para que os municpios
assumissem a responsabilidade plena pelas aes de sade em seu territrio, do qual a
implantao do Piso de Ateno Bsica (PAB) merece destaque.

Sob o ponto de vista defendido por seus formuladores, as mudanas provocadas

pelo PSF tanto englobariam aspectos relacionados organizao dos servios de sade
stricto senso quanto diriam respeito reorientao das prticas assistenciais sob novas
bases e critrios. As possveis inovaes do PSF estariam assentadas em seus princpios e
diretrizes norteadores, dos quais podemos destacar:

Carter substitutivo do programa diz respeito substituio das prticas

convencionais de assistncia por um novo processo de trabalho, cujo eixo est
centrado na vigilncia sade;

Integralidade e hierarquizao na organizao dos servios, em que as unidades

de sade da famlia (USF) configurariam a porta de entrada ao sistema local de sade,
devendo estar integrada a uma rede de servios composta pelos diversos nveis de
complexidade;

Territorializao e adscrio de clientela, com definio de territrio de

abrangncia, cadastramento e acompanhamento da populao da rea, sendo
recomendado que cada equipe seja responsvel por, no mximo, 4.500 pessoas;

Equipe multiprofissional composta por um mdico generalista ou mdico de

famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes
comunitrios de sade.

Ao centrar a ateno na famlia em seu ambiente fsico e social, o PSF permitiria

aos profissionais uma compreenso ampliada do processo sade-doena e o
reconhecimento da necessidade de intervenes para alm das prticas curativas,
envolvendo: (i) o conhecimento das famlias do territrio de abrangncia; (ii) a
identificao dos problemas de sade e das situaes de risco existentes na comunidade;
(iii) a elaborao de um plano e programao das atividades; (iv) o desenvolvimento de
 23

aes educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de sade identificados e (v)

a assistncia integral s famlias sob sua responsabilidade (BRASIL/MS, 2001: 5-7).

Passados dez anos de implantao das primeiras equipes do PSF em nvel nacional,
foroso reconhecer que, sob forte induo do Ministrio da Sade, o programa se
expandiu por todas as regies do pas, atingindo em maro de 2004, cerca de 80% dos
municpios brasileiros e uma cobertura populacional estimada em 36,4% (MS/SPS/DAB
disponvel em http://www.sade.gov.br acesso em abril de 2004).

Do ponto de vista analtico, a questo perceber se a implantao do PSF nos

municpios tem contribudo para a extenso da cobertura assistencial; para a organizao da
porta de entrada ao sistema local de sade; para uma maior integrao e ampliao do
acesso aos nveis de maior complexidade, para a garantia de uma maior resolutividade e
integralidade das aes e para o incremento da responsabilizao pblica na gesto local do
setor sade. Trata-se, neste sentido, de um esforo para identificar e analisar processos e
resultados intermedirios, como sinaliza BODSTEIN (2002), indispensveis para explicar
tanto o sentido das mudanas em curso quanto as diferenas nos impactos finais.

Anlises e avaliaes sobre o processo de implantao do PSF em distintos

municpios do pas apontam para uma diversidade de experincias, marcadas por
singularidades e especificidades em relao ao desenho do programa e sua insero no
sistema local de sade. Algumas experincias tm se mostrado bem sucedidas na extenso
da cobertura da ateno bsica e na melhoria da qualidade da assistncia prestada neste
nvel de ateno, com repercusses, inclusive, em alguns indicadores de sade. Destacam-
se municpios como Camaragibe (PE) e Ibi (MG), analisados, respectivamente, nos
trabalhos de ESCOREL et al. (2002) e GOULART (2001).

Em outros municpios, a introduo do PSF tem induzido a um processo de

redefinio dos nveis de ateno mais complexos, inclusive com regulao do setor
privado, a partir da reorganizao da ateno bsica. Este parece ser o caso de Vitria da
Conquista, na Bahia (GOULART, 2001; PAIM, 2002).

Em outras localidades, no entanto, a implantao do PSF tem se restringido a um

programa delimitado, por vezes paralelo estrutura previamente existente e sem maiores
interfaces com outros setores da prpria secretaria municipal de sade, no conseguindo
 24

nem expandir a cobertura da ateno bsica nem organizar a porta de entrada ao sistema
local de sade (SOUZA & SAMPAIO, 2002).

Diante deste quadro bastante heterogneo, uma primeira constatao, aparentemente

simples e banal, a de que contextos diversos e processos especficos de implantao de
uma dada poltica influem nos resultados da interveno. Do ponto de vista metodolgico,
a implicao deste reconhecimento que estudos consistentes sobre o processo de
implantao do PSF e as mudanas a partir dele introduzidas na organizao dos servios
exigem considerar os diversos cenrios em que tais experincias vm se desenrolando e sua
influncia na operacionalizao do programa. Uma interpretao mais fiel das alteraes
provocadas pelo PSF na organizao dos servios implica, assim, em dar visibilidade aos
diferenciais que marcam o contedo e as conseqncias das mudanas em cada contexto
especfico.

Nesta linha de argumentao, alguns estudos tm enfatizado a importncia das

chamadas variveis contextuais para anlise e avaliao da implantao de programas e
polticas sociais, tendo em vista que a presena de atores, os conflitos entre interesses
diversos e o cenrio poltico-institucional podem explicar tanto o sucesso ou fracasso na
implantao da proposta quanto a distncia entre o planejado e o efetivamente implantado
(DENIS & CHAMPAGNE, 1997; HARTZ, 2000; BODSTEIN, 2002).

Tais abordagens propem analisar a dinmica de implantao de um determinado

programa dando nfase influncia exercida pelo contexto organizacional. O ponto de
partida , portanto, a compreenso de que o contexto no qual o programa est inserido tem
implicaes profundas nos resultados pretendidos. Desse modo, torna-se imperativa a
anlise do contexto que molda e condiciona a operacionalizao de uma dada poltica para
se alcanar uma compreenso mais global da interveno, identificando processos e
resultados intermedirios, fundamentais para analisar mudanas mais substanciais em curso.

No caso da poltica de sade recente, e do PSF em especial, imprescindvel

considerar a diversidade de cenrios na qual se desenvolve o processo de implantao da
agenda setorial. Isto porque as alteraes que vm se operando no setor nas ltimas
dcadas tm conferido um papel protagonista aos cerca de 5.500 municpios brasileiros.
Tais municpios, como se sabe, so marcados por profundas diferenas em suas condies
 25

financeiras, polticas e administrativas, as quais expressam as imensas desigualdades

econmicas, sociais e regionais presentes na realidade brasileira (SOUZA & CARVALHO,
1999). Nesta perspectiva, a incorporao de variveis explicativas relacionadas ao
contexto local no qual o PSF vem sendo implantado torna-se indispensvel.

Nossa preocupao se volta para a anlise de aspectos relacionados ao chamado

desempenho institucional (PUTNAM, 1996) do governo municipal, isto , sua capacidade
para implantar polticas, solucionar problemas e criar servios, respondendo de forma
eficaz s demandas da sociedade. Entendemos que so as variveis relativas ao
desempenho deste nvel de governo na gesto setorial que respondem de forma mais direta
pelo sucesso (ou no) de determinadas polticas ou programas como o PSF.

Importa, nesse sentido, considerar as condies institucionais e polticas do

governo local para a gesto do setor, em meio s novas responsabilidades assumidas por
esta esfera governamental na agenda setorial. Consideramos que a maior ou menor
capacidade de o governo local responder de forma eficaz s novas funes que lhe cabem
depende de um conjunto de requisitos locais, que dizem respeito capacidade financeira
dos municpios, a sua capacidade tcnico-gerencial em relao ao setor, dinmica
poltica entre os diversos atores presentes no cenrio local e ao perfil prvio da oferta e
organizao do sistema local de sade.

Tal perspectiva de anlise exige a adoo de pesquisas de base emprica que

promovam uma aproximao com estes mltiplos processos que atravessam o cenrio
local e contribuem para modelar o processo de implantao do PSF. Com efeito, a anlise
do desempenho do governo municipal e sua capacidade de viabilizar polticas sociais s
ganha contornos efetivos luz de estudos de casos concretos.

Nesta direo, nosso olhar se volta para o municpio de So Gonalo, na regio

metropolitana do Rio de Janeiro, buscando investigar como diferentes atributos locais se
entrelaam para conformar o perfil do PSF. Trata-se de um municpio perifrico, com
uma populao de cerca de 900 mil habitantes e com grande dficit de servios pblicos.
Em relao ao sistema de sade, a rede local desestruturada, do ponto de vista da
organizao do sistema, insuficiente quanto oferta dos servios, pouco qualificada em
 26

termos tcnico-gerenciais e completamente ineficiente e ineficaz em relao aos principais

problemas de sade do municpio.

O Programa Sade da Famlia foi implantado no municpio em junho de 2001, em

uma conjuntura marcada pela ascenso de um novo grupo poltico ao poder municipal. A
assistncia sade havia sido um dos carros-chefe da campanha eleitoral do novo prefeito
e o PSF passou a assumir centralidade na agenda municipal.

Um diferencial do PSF em So Gonalo diz respeito ao grande nmero de equipes

implantadas simultaneamente, somando um total de 179 equipes e um contingente de mais
de 1.600 profissionais. Uma das metas traadas para o programa era cobrir 70% da
populao municipal at dezembro de 2001 e estender esta cobertura para 100% at
dezembro do ano seguinte (PMSG/SMS, 2001a), com o objetivo de reorganizar a rede e
ateno bsica, implementando aes que visem a melhoria aos servios de sade e do
padro de assistncia oferecidos populao, atuando junto ao individuo, famlia e
comunidade de forma humanizada e integrada, com referncia e contra-referncia na
rede municipal de assistncia sade (op.cit: 23).

Diante deste quadro, interessa-nos perguntar se a adoo do PSF no municpio tem

contribudo para:

i. ampliar a cobertura assistencial em relao rede bsica de sade;

ii. organizar a porta de entrada ao sistema local de sade;

iii. garantir maior resolutividade das aes no nvel da ateno bsica;

iv. permitir uma maior integrao com os outros nveis de complexidade do

sistema.

A experincia de implantao do PSF no municpio exige considerar duas

problemticas fundamentais e interligadas: (a) a pouca tradio do governo local em
elaborar (ou neste caso readequar) polticas e programas voltados a responder de forma
racional s demandas em seu territrio e (b) a fragilidade do ponto de vista da capacidade
de gesto da esfera local. No caso especfico do setor sade, preciso destacar a
precariedade da rede de servios de sade preexistente, onde o fluxo de atendimento da
 27

populao no corresponde necessria hierarquizao do sistema local, inexistindo

mecanismos efetivos de referncia e contra-referncia.

Ao mesmo tempo, implica considerar a predominncia de um crculo vicioso em

que uma frgil cultura cvica contribui para a reproduo de prticas clientelsticas na
medida em que tais prticas incidem nos padres de comportamento da prpria
comunidade cvica. Como veremos, mesmo as alteraes mais recentes que se
processaram no cenrio poltico brasileiro nas ltimas dcadas no foram capazes de alterar
o desempenho das instituies governamentais no municpio, exatamente por no lograrem
promover mudanas mais profundas no padro da poltica local.

Nesta direo, a hiptese central que orienta esta tese de que, em que pesem as
estratgias de induo do PSF desenhadas pelos nveis supranacionais, o potencial do
programa para imprimir ou no mudanas mais profundas no padro da poltica de
sade no nvel local esbarra na forma de constituio do poder local e sua influncia
no policy making setorial, com desdobramentos importantes no desenho e modo de
operao do programa.

No se trata aqui de responder, portanto, questo se o PSF modifica ou no o

modelo hegemnico de ateno sade no pas. Tampouco se pretende avaliar objetivos e
metas atingidas pelo programa nos municpios. Antes, o que se busca identificar
processos e resultados intermedirios, indispensveis para explicar a variabilidade nos
impactos finais (BODSTEIN, 2002). A anlise dos processos institucionais e dos contextos
de implantao do PSF parece extremamente pertinente para compreender os mltiplos
arranjos que se efetivam nos sistemas municipais de sade, demonstrando as
especificidades e singularidades do processo, mesmo diante da forte induo da esfera
federal de governo.

Trata-se, portanto, de um esforo para enfatizar a dinmica poltica do processo de

implantao do PSF no nvel municipal, levando-se em conta, de um lado, a relevncia de
diferentes nveis de apoio, responsabilizao e adeso e, de outro lado, as especificidades
poltico-institucionais do setor sade no nvel local em suas inter-relaes com o contexto
poltico e social de cada localidade.
 28

A tese aqui apresentada foi desenvolvida em cinco captulos. No primeiro, buscou-

se analisar as mudanas introduzidas no padro de polticas pblicas de corte social no
Brasil dos anos 1990, identificando as especificidades da reforma do setor sade neste
contexto. Destaca duas caractersticas centrais deste processo a descentralizao setorial
e a priorizao da ateno bsica demarcando a centralidade do Programa Sade da
Famlia na agenda governamental a partir da segunda metade da dcada. O captulo enfoca
as estratgias de induo desenhadas pelo governo federal e seu xito na adeso dos
municpios ao PSF, mas chama ateno para o fato de que as intensas desigualdades
regionais do pas e as profundas diferenas nos processos de descentralizao forjaram um
cenrio heterogneo e complexo, traduzido, em ltima anlise, em uma diversidade de
experincias de implantao do programa.

Sublinhando a influncia de fatores de diversas ordens no desenho e modo de

operao do programa, o captulo sistematiza alguns elementos que permitem analisar
variaes na capacidade efetiva de os municpios brasileiros elaborarem e executarem
polticas voltadas ao seu territrio e, desse modo, indica alguns caminhos para a
compreenso dos diversos circuitos locais e sua influncia na formatao do PSF em nvel
local.

O segundo captulo aborda os aspectos metodolgicos que orientaram o presente

trabalho, enfocando a importncia dos estudos de caso para a pesquisa realizada, seu
alcance e algumas limitaes. So destacados os procedimentos metodolgicos
desenvolvidos e as principais fontes de dados consultadas.

No captulo trs apresentado o contexto no qual se desenvolve a experincia de

implantao do PSF aqui analisada. Deve-se ressaltar, mais uma vez, que a importncia
das variveis contextuais ultrapassa o sentido de pano de fundo no qual se desenrola o
processo de implantao do programa. Antes, abriga um conjunto de elementos que podem
contribuir para a compreenso acerca das caractersticas do processo e dos resultados
alcanados. Para fins deste estudo, foram destacadas trs dimenses principais, cuja
influncia na conformao do PSF apresenta pesos distintos:

A primeira dimenso ressalta o perfil socioeconmico do municpio e sua

capacidade financeira e gerencial, demarcando o processo de configurao do
 29

territrio municipal como uma periferia metropolitana, extremamente pobre e

densamente povoada, com carncia de servios urbanos bsicos e dependente
economicamente das transferncias intergovernamentais;

A dimenso poltica enfatiza as relaes entre os diversos atores sociais e o

processo de intermediao de interesses no nvel local, chamando ateno para as
relaes intra e intergovernamentais e as relaes entre governo e sociedade civil. O
predomnio de relaes marcadas pelo clientelismo, corrupo e captura da arena
governamental por interesses privados do o tom predominante da conduo poltica
no nvel local, associada baixa eficincia da ao estatal e uma dbil cultura cvica,
com repercusses importantes na instaurao de mecanismos de accountability;

Uma terceira dimenso diz respeito anlise setorial, recuperando aspectos

relacionados conformao da rede de servios de sade no municpio a partir da
descentralizao do setor, apontando no s as caractersticas da capacidade instalada
em termos da oferta e produo dos servios de sade como tambm a trajetria da
descentralizao da ateno sade no municpio. Parte-se do reconhecimento de que
a conformao do desenho e modo de operao do PSF em So Gonalo s pode ser
apreendida por referncia a aspectos relacionados ao perfil prvio de oferta dos
servios de sade no nvel municipal.

O quarto captulo aborda o processo de implantao do PSF no municpio de So

Gonalo em diferentes momentos, desde seu incio em 2001 at dezembro de 2003. A
anlise se desenvolve a partir de dois planos intimamente relacionados. Em primeiro lugar,
foram abordadas as condies poltico-institucionais que permitiram a opo dos gestores
municipais pela adoo do programa no municpio e a definio de seu desenho
organizacional, os principais atores envolvidos e os conflitos decorrentes da forma de
conduo do processo. Um segundo aspecto est relacionado operacionalizao do
programa, notadamente no que se refere conformao da porta de entrada e integrao
do PSF com os demais nveis do sistema local de sade. Aqui, mais do que investigar as
decises e aes em si como produtos de processos poltico-gerenciais e tcnico-
operacionais que se desenvolvem no mbito das instituies de sade, buscou-se enfatizar
 30

os conflitos estabelecidos entre os vrios atores envolvidos nesse processo e sua influncia
no desenho e modo de operao do programa no nvel local.

Por fim, o ltimo captulo converge para as consideraes finais, buscando resgatar
elementos que permitam confrontar as singularidades do caso analisado com as exigncias
postas pelo novo arranjo poltico-institucional do setor e a crescente responsabilizao do
gestor local com os servios e atividades bsicas em sade. Mais do que propor
recomendaes e/ou sugestes para o processo de implantao do PSF nos municpios
brasileiros, o que se pretendeu foi propor um aporte analtico para a explicao dos
processos microinstitucionais que permeiam o desempenho do governo local na gesto do
PSF enquanto varivel determinante do padro de organizao do sistema local de sade e,
portanto, do desenho e operacionalizao do programa.
 31

CAPTULO 1: PROGRAMA SADE DA FAMLIA E REFORMA DO

SETOR SADE NA DCADA DE 1990

1.1 POLTICAS SOCIAIS E A CONSTRUO DE UMA NOVA

INSTITUCIONALIDADE

Ao longo das duas ltimas dcadas, as polticas sociais brasileiras tm passado por
alteraes profundas no seu desenho organizacional. De fato, quando se toma por
referncia o padro de interveno do Estado no campo social at o incio dos anos 1980,
possvel reconhecer que, ao menos do ponto de vista institucional, est em curso um amplo
processo de reformas que vem remodelando substancialmente a estrutura organizacional do
nosso sistema de proteo social. Ao contrrio da tendncia centralista que marcou o
processo de consolidao da ao governamental na rea social, as alteraes que vm se
processando neste campo nos ltimos anos apontam em direo ao fortalecimento do papel
das instncias de governo subnacionais, notadamente dos municpios, na proviso e gesto
dos programas e servios sociais (ARRETCHE, 2000; ALMEIDA, 1996).

A anlise em torno das recentes mudanas que vm se operando no formato das

polticas sociais no Brasil no pode ser efetuada, no entanto, sem uma referncia grave
crise que atravessou o mundo capitalista nas dcadas de 1970 e 1980. Com efeito, no
contexto da crise dos chamados Welfare States1 nos pases capitalistas avanados e das
limitaes decorrentes da reestruturao produtiva e globalizao da economia que ganha
centralidade o debate sobre o papel do Estado, o perfil dos gastos pblicos e os destinos da
burocracia governamental.

1
Em linhas gerais, possvel afirmar que a grave crise que atravessa o mundo capitalista nos anos 1970-80 se
traduz em forte restrio financeira dos Welfare States, com acentuada diminuio do gasto social,
fragmentao e marginalizao sociais e relativa perda de credibilidade dos partidos polticos. Neste contexto,
a acelerao inflacionria, a desorganizao do sistema financeiro internacional, as elevadas taxas de
desemprego, entre outros aspectos, tm implicado em reordenamentos econmicos de grande significado
assim como redefinies dos papis e aes das instituies sociais e polticas (CASTRO, 1991).
 32

Vrios so os autores, de diferentes matrizes tericas e matizes ideolgicas, que se

debruam na anlise da crise contempornea2. Em que pesem os diferentes argumentos e
proposies desta literatura, o que importa salientar aqui que, diante de um quadro de
perda do dinamismo econmico, fragmentao social e quebra dos laos de solidariedade
social erguidos ao longo do sculo XX, o tema da reforma do Estado e seu papel na
proviso de polticas sociais ocupa lugar de destaque na discusso e construo de
alternativas crise capitalista contempornea. Neste processo, o que se coloca em questo
a natureza e o escopo da ao estatal e os arranjos tanto entre nveis de governo quanto
entre Estado e Sociedade.

Na Amrica Latina, o rebatimento das transformaes econmicas que se operavam

no mundo capitalista foi acompanhado das vicissitudes relacionadas ao processo de
transio democrtica que a maior parte destes pases estava atravessando. Neste sentido,
cabe observar que a preocupao com o reordenamento das polticas sociais nestes pases
inscreve-se no plano mais geral do processo de redemocratizao das sociedades latino-
americanas, dentro de um quadro de forte restrio econmica, o que traz uma srie de
tenses e dilemas na redefinio do papel do Estado e sua interveno na rea social
(DRAIBE, 1997).

Se as transformaes processadas em mbito mundial tm, certamente, impacto nos

rumos e na definio dos contedos das reformas implantadas no Brasil, preciso salientar,
no entanto, que as mudanas em curso no pas no podem ser vistas como um mero reflexo
destes condicionantes mais amplos. Como chama ateno DINIZ (1995: 386),

A nfase nos condicionamentos decorrentes da dinmica do sistema internacional,

tomados como varivel determinante e exclusiva da explicao, conduz a anlises
reducionistas. De forma similar, as interpretaes que privilegiam as causas
internas, desconsiderando os requisitos da insero na nova ordem mundial, do

2
Ao longo dos anos 1980, uma extensa literatura produzida em mbito internacional se ocupou em analisar a
crise dos Welfare States sob vrios enfoques e argumentaes. Para um levantamento dos principais autores e
argumentos em torno da questo, consulte DRAIBE & HENRIQUE (1988). Nos anos 1990, parte da produo
acadmica internacional em torno do tema se volta para a anlise sobre as sadas crise dos Welfare States
nas economias centrais. A esse respeito, ver PIERSON (1995), ESPING-ANDERSEN (1997) e PIERSON &
CASTLES (2000).
 33

origem a vises unilaterais, calcadas no pressuposto da autonomia dos Estados

nacionais considerados enquanto entidades insuladas e, portanto, imunes aos
efeitos da globalizao. Em contraposio s abordagens dicotmicas, parece-me
mais adequada uma perspectiva que integre os dois planos de anlise. Assim, alm
da dimenso externa, preciso levar em conta os fatores internos relacionados
corroso da ordem pregressa, dado o acirramento das tenses entre seus elementos
constitutivos.

Como reala esta autora, alm da dimenso externa, preciso considerar tambm os
fatores internos, relacionados ao esgotamento simultneo do modelo de desenvolvimento
vigente no pas at fins dos anos 1970, de seus parmetros ideolgicos e do tipo de
interveno estatal responsvel por sua implementao, dentro de um quadro mais geral de
reestruturao da ordem poltica.

Sob esta perspectiva, importante demarcar que a centralidade das polticas sociais
na agenda nacional de reformas dos anos 1980 se d no bojo do processo de
redemocratizao do pas, onde a crtica ao modo de funcionamento do aparato pblico
produtor de polticas sociais historicamente consolidado no Brasil constitui um aspecto
nodal. De fato, em meio efervescncia democrtica da dcada3 que a preocupao com
o resgate da dvida social brasileira passa a ocupar lugar de destaque no processo de
construo democrtica. O acerto de contas com o autoritarismo supunha, desse modo, um
reordenamento das polticas sociais como forma de superar seus efeitos mais perversos e
promover a ampliao dos direitos sociais como parte da cidadania.

Dito de outro modo, buscava-se, naquele momento, implementar mudanas no

apenas no regime poltico mas tambm no nvel das polticas pblicas, de forma a superar
as caractersticas adversas do padro brasileiro de interveno do Estado na rea social,
cujos traos essenciais podem ser assim resumidos (DRAIBE, 1998; FARAH, 1999):

3
Desde o final dos anos 1970, o pas assiste a uma intensa mobilizao social, com o surgimento do novo
sindicalismo e dos chamados novos movimentos sociais, alm da construo de uma frente partidria de
oposio e da organizao de movimentos setoriais capazes de formular projetos de reorganizao
institucional. Tais movimentos tiveram papel decisivo na luta pela redemocratizao do pas, ainda que o
carter conservador da transio, negociada pelas elites dirigentes, seja inconteste.
 34

1. extrema centralizao decisria e financeira na esfera federal, cabendo a estados e

municpios, quando muito, o papel de meros executores das polticas formuladas
centralmente;

2. acentuada fragmentao institucional, presidida por frgeis mecanismos de

coordenao e de formao coerente de policies;

3. um sistema de financiamento do gasto pblico altamente dependente de

contribuies e fundos sociais especficos;

4. excluso de amplos setores da sociedade civil no processo de formulao das

polticas, implementao dos programas sociais e do controle das aes
governamentais;

5. alto grau de privatizao das polticas sociais, expresso tanto pela crescente
presena do setor privado produtor de servios sociais quanto pela introduo da
lgica e dos interesses privados e particularistas nas arenas decisrias.

Neste contexto, a descentralizao e a participao dos cidados na formulao e

implementao das polticas sociais emergem enquanto eixos centrais da agenda de
reformas do Estado na rea social. Em contraposio ao padro centralizado e excludente
que marcou o perfil da ao estatal durante o regime autoritrio, a descentralizao e a
participao popular conformam verdadeiras bandeiras da luta pela democracia no pas.

Assim, menos do que uma resposta s presses da ordem econmica mundial,

preciso considerar que o sentido das reformas processadas no Brasil dos anos 1980
apontava na direo do fortalecimento de uma institucionalidade democrtica. Sobre este
aspecto, COSTA (2002) sublinha que at o comeo da dcada de 1990, as orientaes para o
ajuste macroeconmico produziram impactos apenas residuais sobre o sistema brasileiro de
proteo social. Na argumentao do autor, as tradies organizacionais das polticas
setoriais e as exigncias do sistema poltico democrtico recm institudo foram variveis
cruciais para tornar o setor social impermevel s bruscas alteraes de cenrios
macroeconmicos. Deste modo, possvel verificar que ao invs de uma restrio das
polticas sociais nos anos 1980, o pas assistiu a uma expanso do gasto pblico e a adoo
de critrios universalistas para a definio do escopo dos direitos sociais.
 35

Neste quadro, a Constituio de 1988 representou um avano em torno da poltica

social, ao reafirmar e formalizar os princpios e contedos das reformas pretendidas,
expressando o clima de entusiasmo e otimismo sobre o futuro do pas que marcou o
perodo. Para DRAIBE (1998), as inovaes introduzidas na nova Constituio sugerem
tanto um adensamento do carter redistributivista das nossas policies como uma maior
responsabilidade pblica na sua regulao, produo e operao. Dentre estas inovaes, a
autora destaca:

i. a ampliao e extenso dos direitos sociais;

ii. a concepo de seguridade social como forma mais abrangente de

proteo;

iii. um certo afrouxamento do vnculo contributivo como princpio

estruturante do sistema;

iv. a universalizao do acesso e a expanso da cobertura;

v. a recuperao e redefinio de patamares mnimos dos valores dos

benefcios sociais;

vi. um maior comprometimento do Estado, inclusive com acentuado grau de

proviso estatal pblica de bens e servios sociais.

No plano institucional, a descentralizao com transferncia de recursos e

atribuies para estados e municpios e a ampliao dos graus de participao social nos
desenhos e formatos dos programas, atravs da instaurao de conselhos, foram ratificados
como as principais diretrizes para reordenamento dos programas sociais.

DRAIBE (op.cit.) enfatiza que a despeito dos avanos obtidos na Constituio de

1988 em direo ao desenho de um novo perfil para o sistema brasileiro de proteo social,
pouco xito foi demonstrado, no entanto, no plano da implementao das propostas
reformistas nos primeiros anos da dcada de 1990. A autora destaca que desde cedo a
agenda de reformas dos anos 1980 deparou-se com os limites da crise econmica e seus
efeitos sobre o aumento das demandas e encolhimento de recursos. Por outro lado, como
tambm reconhece Draibe, as tentativas de imprimir uma maior equidade s polticas
pblicas de corte social esbarraram nas resistncias decorrentes da dinmica dos interesses
 36

categoriais, dos mecanismos de sua relao com o sistema poltico e do prprio padro
conservador de bem-estar social que se queria superar.

Um segundo ciclo de reformas na rea social4 ganha corpo no Brasil a partir da

segunda metade dos anos 1990, pautado pela complexa agenda de estabilizao econmica,
complementao das reformas institucionais e consolidao da democracia. Um aspecto
bastante marcante neste novo ciclo de reformas , sem dvida, o trade-off entre os objetivos
macroeconmicos de estabilizao econmica e as metas de reformas sociais teoricamente
voltadas para a melhoria da eficincia e da equidade (DRAIBE, 1999).

De fato, na conjuntura dos anos 1990, a escassez de recursos pblicos passa a ser
uma questo central ao limitar a capacidade de resposta do Estado s crescentes demandas
na rea social. Neste contexto, ao lado da preocupao com a consolidao da democracia
e equidade das polticas pblicas, so introduzidas, na agenda reformista, preocupaes
com a eficincia, eficcia e efetividade da ao estatal, bem como com a qualidade dos
servios pblicos.

Um aspecto bastante enfatizado est relacionado ao diagnstico de que mais do que

a insuficincia de recursos, o que caracteriza a ao governamental no Brasil a m
distribuio dos recursos existentes, que acabam no atingindo os grupos sociais mais
vulnerveis. Ao se considerar o montante do gasto social brasileiro, comparativamente a
outros pases, observa-se que o mesmo no insuficiente mas ineficiente (ROCHA, 2003).
Ao mesmo tempo, verifica-se que so os segmentos menos pobres dentre os pobres,
sobretudo aqueles com maior poder de vocalizao, os que proporcionalmente mais se
apropriam dos servios e benefcios sociais prestados (RAMOS, 2000). Nesta direo,
propostas de focalizao das polticas sociais nos grupos mais vulnerveis adquirem
visibilidade como forma de promover o acesso destes setores aos programas e servios

4
Parece haver um relativo consenso na literatura que examina a trajetria recente das polticas sociais
brasileiras quanto existncia de dois ciclos distintos de reformas. O primeiro ciclo corresponderia aos anos
1980, no quadro de instabilidade econmica e da democratizao enquanto o segundo tem incio na segunda
metade dos anos 1990, no ambiente mais amplo e mais complexo de ajuste econmico, reformas
institucionais e consolidao democrtica. Para um maior aprofundamento, consultar os trabalhos j
mencionados de DRAIBE (1998), DINIZ (1995) e FARAH (1999), alm de SOUZA & CARVALHO (1999).
 37

sociais e de melhorar a efetividade do gasto social para a construo dos direitos de

cidadania.

No bojo deste processo, a redefinio do papel do Estado ganha forte impulso,

configurando o eixo central do novo ciclo de reformas5. Na agenda governamental, a
reforma do aparato estatal aparece como instrumento indispensvel para consolidar a
estabilizao e assegurar o crescimento sustentado da economia, ao mesmo tempo em que
pretende criar as condies necessrias para promover a correo das desigualdades sociais
e regionais e promover maior equidade e justia social (SOUZA & CARVALHO, 1999).

A reforma do Estado brasileiro, tal como proposta na agenda governamental da

segunda metade dos anos 1990, buscou responder, desse modo, a um conjunto heterogneo
e, muitas vezes, contraditrio de questes, como o enfrentamento da crise fiscal; a
reestruturao do papel do Estado pela separao das atividades de proviso direta e de
regulao; o aumento da eficcia e eficincia dos servios pblicos, notadamente na rea
social e a flexibilizao do processo de administrao do aparato estatal, valorizando o
servidor pblico por meio da promoo de sua profissionalizao (AZEVEDO & ANDRADE,
1997).

Neste quadro de tenso entre objetivos de estabilizao econmica e maior equidade

e justia social, um conjunto de iniciativas governamentais foi adotado ao longo dos
ltimos anos, conformando uma agenda de desenvolvimento social6, cujos eixos centrais
podem ser assim sintetizados:

5
Uma extensa literatura sobre reforma do Estado foi produzida nos anos 1990, tanto em mbito nacional
como internacional. Embora partindo de um ponto comum a necessidade de reformar o Estado esta
produo bastante distinta no que se refere s compreenses e aos sentidos imputados a essa reforma.
Perspectivas tericas divergentes e vises ideolgicas contraditrias tm tornado o debate em torno das
alternativas possveis bastante complexo, onde diferentes agendas e programas de reformas tm sido
propostos e adotados. Para um balano da literatura sobre o tema, consulte PEREIRA (1997), DINIZ (1998) e
SILVA (1998). Para uma discusso sobre a reforma do Estado no Brasil, ver tambm BRESSER PEREIRA &
SPINK (199), DINIZ & AZEVEDO (1997), DINIZ (1999), SOUZA & CARVALHO (1999) e COSTA (2002).
6
A estratgia de desenvolvimento social do governo foi apresentada em 1996 atravs do documento BRASIL/
PRESIDNCIA DA REPBLICA (1996). Atravs desta estratgia, o governo reafirmava a necessidade da
estabilidade macroeconmica, da reforma do Estado e da retomada do crescimento econmico e
simultaneamente reforava a capacidade de interveno do poder pblico (SILVA, 1998; DRAIBE, 1998).
 38

a reestruturao e reforma dos servios sociais bsicos, de carter universal,

envolvendo programas de previdncia social, sade, educao, assistncia social, habitao
e saneamento. Segundo DRAIBE (1998), a nfase nestas polticas reafirmaria a
responsabilidade pblica e o comprometimento do gasto com estes setores, ao mesmo
tempo em que buscaria melhorar a eficcia e qualidade destes servios, bem como
aumentar seu impacto redistributivo;

a promoo de polticas de emprego e gerao de oportunidades de trabalho e

renda. De acordo com DRAIBE (op.cit.), h aqui o reconhecimento de que sob o impacto da
reestruturao econmica, a poltica social deveria necessariamente envolver o mix de
programas destinados a alavancar a gerao de emprego, melhorar a qualificao
profissional e garantir a proteo ao trabalhador;

a implementao de aes prioritrias, atravs da seleo de um conjunto de

programas considerados estratgicos para acelerar a reestruturao dos servios sociais.
Destacam-se aqui tanto programas que compem as polticas setoriais universais como
aqueles voltados para o combate pobreza reunidos no Programa Comunidade Solidria.
Para DRAIBE, a opo neste caso seria focalizar grupos vulnerveis e aes prioritrias no
interior de programas universais, e no instituir uma cesta minimalista de servios sociais;

o desenvolvimento de um novo mecanismo de coordenao de polticas focalizadas

de combate fome e misria e de mobilizao, participao e parcerias com a
sociedade civil. No que se refere ao setor governamental, buscar-se-ia superar a
fragmentao que caracteriza as polticas sociais atravs de uma maior integrao e
articulao tanto entre os diversos Ministrios que compem a rea social como entre os
distintos nveis de governo (federal, estadual e municipal), responsveis pelo
gerenciamento de programas. Por outro lado, estaria a preocupao em consolidar as
parcerias entre Estado e Sociedade, no que se refere implementao conjunta de aes
entre os diversos atores assim como no tocante ao processo de formulao das aes a
serem implementadas (SILVA, 1998).

Neste contexto, a descentralizao e a participao popular so reafirmadas como

diretrizes para reestruturao do sistema brasileiro de proteo social, a elas se agregando a
necessidade de estabelecimento de prioridades de ao, a busca de novas formas de
 39

articulao entre Estado e sociedade civil e a introduo de novas formas de gesto nas
organizaes estatais, de forma a dot-las de maior agilidade, eficincia e efetividade
(FARAH, 1999)

Um balano de cerca de vinte anos de experimentao das reformas no campo das

polticas sociais permite perceber que importantes alteraes foram introduzidas no perfil
institucional da interveno do Estado brasileiro na rea social, ainda que seus resultados
possam ser considerados bastante modestos frente intensidade das mudanas.

Alguns autores, entre eles COSTA (2002), sublinham que as restries impostas pelas
medidas macroeconmicas de estabilizao implementadas na dcada de 1990 parecem ter
condicionado fortemente a capacidade de promover polticas sociais mais abrangentes.
Para este autor, as polticas pblicas sociais foram consideradas um obstculo integrao
brasileira na nova ordem mundial, o que levou negao da agenda universalista em
determinadas reas sociais, focalizao de programas e a restries no financiamento
social. Poucas excees podem ser encontradas (como parece ser o caso da sade) e sua
ocorrncia est associada, em grande medida, capacidade de intermediao de interesses
na arena setorial. Com efeito, fortes restries fiscais, expressas sobretudo em
contingenciamentos do crdito do setor pblico e nas dificuldades de gasto por parte de
Estados e municpios, tm afetado negativamente o desempenho das polticas sociais em
anos recentes, tal como salienta DRAIBE (1998).

Outro ponto a considerar refere-se complexidade da questo social no Brasil,

expressa pelo histrico alijamento de amplas parcelas da populao brasileira a um mnimo
de garantias sociais, o que, de certo, transforma a luta por direitos em presso por polticas
pblicas redistributivistas (SOUZA & CARVALHO, 1999). No contexto de ajustamento
econmico dos anos 1990, o grande desafio conjugar justamente as medidas de ajuste
estrutural ao combate excluso social, medida que esse quadro ainda mais agravado
com a piora recente das condies do mercado de trabalho brasileiro, com crescimento do
desemprego e forte desassalariamento, gerando uma presso permanente e crescente tanto
para o aparato de polticas sociais como para a conduo da ao do poder pblico nas trs
esferas de governo (SILVA, 1998).
 40

Tambm as dificuldades em estabelecer mecanismos mais efetivos de ao

integrada entre os prprios organismos governamentais, seja em mbito federal seja nas
relaes entre os entes federativos, configuram importante ponto de estrangulamento na
implementao das reformas pretendidas. SOUZA & CARVALHO (op.cit.) assinalam que as
profundas desigualdades inter e intra-regionais e sociais do pas tornam o quadro ainda
mais complexo e exigem um esforo de coordenao da poltica de descentralizao em
curso como requisito indispensvel para o sucesso da estratgia reformista.

Apesar destas condicionalidades, imperativo reconhecer que se introduziu um

conjunto de mudanas significativas no perfil institucional de interveno do Estado na rea
social. Tais mudanas recentes sugerem a constituio de uma nova engenharia
institucional, que na viso de DRAIBE (1999) configura uma inflexo no padro brasileiro
de proteo social. De fato, algumas caractersticas so bastante inovadoras em direo
conformao de um novo formato do sistema nacional de polticas sociais, das quais se
destacam: a) a descentralizao da prestao dos servios sociais; b) o aumento relativo da
participao social que tende a acompanhar os programas inovadores e c) a formidvel
ampliao do campo e da experimentao de parcerias entre o setor pblico, o setor privado
lucrativo e as organizaes no governamentais.

Desse conjunto de inovaes, parece haver um consenso na literatura que examina a

trajetria recente das polticas sociais brasileiras quanto ao inegvel avano do processo
descentralizador vis--vis outros itens da agenda reformista. A descentralizao da ao
estatal vem se constituindo em um dos aspectos estratgicos da modernizao e reforma do
Estado, atravs da qual vm sendo buscadas novas formas de regulao pblica bem como
o estabelecimento de parcerias entre Estado e sociedade, de forma a consolidar mecanismos
mais democrticos de deciso e gesto.

1.2 EM DIREO AOS MUNICPIOS: DESCENTRALIZAO E POLTICAS

SOCIAIS

No Brasil, a centralidade conferida descentralizao na agenda pblica a partir das

duas ltimas dcadas est, como vimos, profundamente associada ao processo de
 41

redemocratizao do Estado brasileiro7. Com efeito, a crise do regime autoritrio e a

transio para a democracia deram vigor a idias e propostas com forte contedo
descentralizador.

ALMEIDA (1996) chama ateno para trs ordens de fatores que impulsionaram a
descentralizao e o redesenho do sistema federativo brasileiro. Primeiramente, cabe
destacar a forte presena e capacidade de liderana dos governadores de estado, sobretudo
aps as eleies de 1982, na conduo poltica do processo de restabelecimento da
democracia. A importncia poltica destes atores, certamente, favoreceu o vis
descentralizador do novo pacto federativo8.

Em segundo lugar, no contexto de transio democrtica, a descentralizao foi

considerada condio indispensvel para promover a democracia e a ampliao da
participao dos cidados na arena decisria, em ntida contraposio ao padro
centralizado caracterstico do regime autoritrio. Desse modo, a descentralizao tambm
esteve associada perspectiva de tornar os governos mais eficientes e acessveis s
demandas dos cidados locais.

E finalmente, no campo das polticas sociais, a descentralizao tornou-se o eixo

central da crtica ao padro de proteo social erigido pelos governos autoritrios:

7
preciso salientar que desde meados dos anos 1970, vrios pases europeus implantaram profundas
reformas institucionais direcionadas descentralizao do Estado e organizao da gesto territorial dos
processo econmicos, scio-polticos e administrativos. Tais reformas tiveram antecedentes e seguiram ritmos
e modalidades diversas de acordo com os pases e sistemas polticos em que ocorreram (MASSOLO, 1988). Na
Amrica Latina e pases do Leste europeu, a onda descentralizadora chegou um pouco mais tarde, na dcada
de 1980, acompanhando o processo de redemocratizao destas sociedades. Tambm aqui este processo tem
seguido caminhos diferentes e produzido experincias e resultados diversos, mas, em todos os casos, tem
apontado para um reforo das esferas locais de governo (ARRETCHE, 1997).
8
ABRCIO (1998) assinala que as eleies diretas para os governos estaduais em 1982 constituram uma pea-
chave para as mudanas nas relaes intergovernamentais. Para este autor, a coincidncia temporal entre as
crises do Estado desenvolvimentista e a do regime militar, a crise do presidencialismo brasileiro dos anos 80,
o contnuo fortalecimento financeiro dos entes subnacionais e o papel dos governadores na transio
democrtica acarretaram no enfraquecimento do poder executivo federal perante o Congresso Nacional e da
Unio perante os estados. Configurava-se, assim, um novo modelo de relaes intergovernamentais
denominado pelo autor de federalismo estadualista contraposto ao anterior, este marcado por uma grande
centralizao de recursos financeiros, polticos e administrativos nas mos da Unio, em detrimento das
instncias subnacionais. Centrando sua anlise sobre o perodo de 1985 a 1994, este autor argumenta que o
federalismo que se desenhou neste momento conformou um padro de relacionamento centrado no na
subsidiariedade e na cooperao, premissas bsicas do federalismo, mas antes na disputa por recursos e poder
pblico, com repercusses diretas no formato recente de polticas pblicas no campo social.
 42

excessivamente centralizado, institucionalmente fragmentado e inquo sob o ponto de vista

de seus resultados.

Estavam dadas, assim, as condies para a retomada da descentralizao como eixo

principal do processo de reformas na estrutura organizacional do sistema brasileiro de
proteo social. A Constituio de 1988 consagrou os princpios envolvidos com a luta
pela democratizao e definiu um novo arranjo federativo pautado por significativa
transferncia de capacidade decisria, funes e recursos9 do governo federal para os
estados e, principalmente, para os municpios. De fato, quando se analisa o comportamento
do gasto social brasileiro nos ltimos anos, imperioso reconhecer o expressivo aumento
da participao das instncias subgovernamentais na composio dos gastos sociais
(SOUZA, C., 2001).

Por outro lado, preciso chamar ateno para o fato de que tais mudanas exigiram
um processo de transio em que a instituio de novas relaes intergovernamentais esteve
condicionada capacidade de negociao de diversos conflitos e interesses, bem como
dependeu da redefinio dos objetivos, funes e reforma administrativa das agncias
governamentais, que passaram a assumir novas atribuies. Isto porque as mudanas que
vm se operando a partir de ento promoveram a emergncia de novos atores polticos e de
novos centros de poder, que agora competem entre si e com o governo federal.

De fato, como bem salienta Celina SOUZA (2002), governadores e prefeitos de

grandes cidades tiveram seu poder ampliado com a redemocratizao, graas ao papel que
desempenham nas coalizes de governo, quer apoiando ou vetando suas polticas. Como
conseqncia, o governo federal tem sido compelido a negociar com os entes subnacionais
questes que so eminentemente nacionais. Assim, em que pesem as prerrogativas
constitucionais, a diviso de responsabilidades e atribuies entre nveis de governo tem
sido envolvida nos conflitos resultantes da barganha federativa e da competitividade
eleitoral democrtica, desenhando um quadro muito mais complexo.

9
Estudos como o de ABRCIO & COUTO (1996) assinalam que mesmo antes da Constituio de 1988 vrias
medidas vinham progressivamente ampliando a participao das entidades subnacionais nos fundos federais,
com destaque para a Emenda Passos Porto de 1983. De acordo com Celina SOUZA (2002), este conjunto de
medidas sinalizava que a descentralizao seria um dos resultados mais previsveis da nova carta
constitucional.
 43

Estudos recentes sobre o processo de descentralizao das polticas sociais no Brasil

demonstram uma grande heterogeneidade de experincias tanto em relao s diversas
regies, estados e municpios como entre os diversos setores que compem a rea social
(ARRETCHE, 2000; SOUZA, C., 2002, MONNERAT et al., 2002). Tais estudos argumentam
que esta variedade est relacionada interseo de um conjunto de variveis, das quais se
podem destacar: a capacidade de articulao de atores relevantes nas arenas setoriais;
capacidade financeira, tcnica e gerencial dos estados e municpios para levarem adiante o
processo de implementao de polticas; adoo por parte do governo federal de estratgias
de induo para que os nveis subnacionais assumam a responsabilidade pela gesto da
poltica; caractersticas das relaes entre os trs nveis de governo; formato prvio de cada
rea, no que se refere a suas estruturas e s relaes intergovernamentais que estas
supunham; caractersticas do poder local, entre outros aspectos.

Celina SOUZA (2002) enfatiza as enormes disparidades inter e intra-regionais como

uma das variveis chave para reconhecer as fortes diferenas na capacidade de estados e
municpios proverem servios sociais. Para esta autora, a descentralizao no ocorre em
um vazio poltico, institucional e econmico, sendo necessrio considerar seus limites em
pases marcados por altos graus de desigualdades, como o caso brasileiro. Tais
desigualdades tm, de certo, um impacto considervel no alcance do objetivo ltimo da
descentralizao, que o de permitir maior liberdade alocativa aos governos e s
sociedades locais.

Alguns autores, dentre eles ALMEIDA (1996), sustentam que o processo de

descentralizao vem se desenvolvendo sem a devida atualizao de funes e
competncias tanto exclusivas quanto compartilhadas entre as esferas de governo. Na
ausncia de uma reordenao adequada das relaes intergovernamentais, a
descentralizao em curso pode contribuir para agravar as tenses e desigualdades inter e
intra-regionais, impondo um efeito no esperado no processo de descentralizao. De
acordo com a autora, embora houvesse uma inclinao generalizada pela descentralizao,
um problema relevante que se imps foi a ausncia de definio, por parte do governo
federal, de uma poltica clara de induo das mudanas requeridas nas diversas reas de
poltica social. Ao contrrio, lgicas particulares presidiram a redistribuio de
competncias e atribuies nas diferentes reas, resultando em ritmos e formatos
 44

diferenciados de descentralizao das polticas de assistncia social, sade, educao,

habitao e outras.

Nesta linha de argumentao, ARRETCHE (2000), ao analisar a descentralizao de

diferentes polticas setoriais em estados brasileiros das vrias regies e nveis de
desenvolvimento10, conclui que expressiva a variao do grau de descentralizao entre
unidades da federao e entre as diferentes reas de ao governamental. Considerando as
desigualdades inter e intra-regionais e a fragilidade da maioria dos municpios brasileiros, a
autora reafirma a importncia de fatores como capacidade econmica, fiscal e tcnico-
administrativa, condies poltico-institucionais e tradio cvica das instncias
subnacionais para a dinmica do processo de descentralizao. Reala, contudo, que estas
variveis no atuam de forma isolada e independente, mas de acordo com os requisitos
postos pelos atributos institucionais das polticas que se pretende descentralizar, entre eles
os custos operacionais implicados na sua gesto, as dificuldades transferncia de
atribuies derivadas do legado das polticas prvias e das regras constitucionais que
normatizam a oferta dos diversos servios, alm das relaes entre os diversos nveis de
governo e das estratgias de induo eventualmente desencadeadas. A anlise da autora
joga peso nas variveis relativas a aes polticas favorveis descentralizao
(coordenao, incentivo, induo, clculo, escolha, deciso), associando-as de forma
decisiva aos impactos das dimenses estrutural e institucional. Assim, a forte vinculao
do processo de descentralizao com as caractersticas do federalismo brasileiro torna
central a existncia (ou ausncia) de estratgias de induo eficientes, formuladas e
implementadas pelos nveis mais abrangentes de governo, interessados na reforma, que
possam reverter ou minimizar as condies adversas da natureza das diferentes polticas, de
seu legado prvio e dos atributos estruturais dos estados e municpios.

No caso da poltica de sade, estas medidas de induo so particularmente

relevantes, medida que o perfil da oferta de servios de sade pelos municpios depende
diretamente da sua capacidade de instalarem os recursos tcnicos necessrios -

10
A pesquisa analisou as experincias de descentralizao das polticas de habitao, sade, saneamento,
educao e assistncia social e abrangeu os estados do Rio Grande do Sul, Paran, So Paulo, Bahia,
Pernambuco e Cear.
 45

equipamentos, recursos humanos e conhecimento especializado. Os custos financeiros de

instalao e manuteno destes recursos so, sem dvida, altos para a maior parte dos
municpios brasileiros, dotados de baixa capacidade tcnica e dependentes das
transferncias financeiras do governo federal.

Sobre este ltimo aspecto, Celina SOUZA, (2001) chama ateno para o impacto
provocado pelas medidas de ajuste econmico ao longo dos anos 1990 no alcance da
descentralizao das polticas sociais. Para esta autora, as tenses provocadas pela difcil
conciliao entre implementao das reformas e a agenda econmica da segunda metade da
dcada tornou muito mais complexo o enfrentamento dos problemas sociais e regionais,
trazendo para o centro do debate a pergunta sobre como conciliar a necessidade de se
comear a desenhar um pas menos desigual, tanto regional como socialmente, com a
adoo de polticas econmicas que exigem a reduo do papel do Estado nesses setores
(SOUZA, C., 2001: 15). Nesta direo, uma questo considerada crucial est relacionada s
possibilidades de os governos subnacionais sustentarem, no curto e mdio prazos, seus
investimentos em polticas sociais, notadamente em face do grau de endividamento destas
esferas e do relativo sucesso do governo federal na recentralizao de recursos11.

Cabe ainda considerar, como fazem os estudos de FARAH (1999) e MONNERAT et al.
(2002), que o grau de descentralizao e a forma como esta se processa so tambm
afetados pela dinmica poltica interna a cada localidade, em que tm lugar relevante as
presses exercidas pela sociedade civil sobre o governo local, o prprio projeto poltico de
cada gesto e as caractersticas do poder local.

11
SOUZA, C., (2001) salienta que logo aps a promulgao da Constituio de 1988 comearam a surgir as
primeiras reaes do governo federal contra suas perdas tributrias, as quais persistem at hoje. Tais reaes,
no entanto, foram sempre pautadas pela ambigidade, medida que o governo federal depende da fora
poltica dos entes subnacionais para sustentar a coalizo de governo. Ainda assim, argumenta a autora,
possvel perceber a adoo de medidas efetivas contra a descentralizao financeira, dentre as quais se
destacam a adoo de uma poltica de aumento das alquotas das contribuies e/ou impostos no partilhados
com as esferas subnacionais; o corte de despesas, pressionando os governos estaduais e municipais a
investirem mais nas reas com menor cobertura financeira do governo federal e ainda as restries aos gastos
das esferas subnacionais impostas por medidas como o Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF) e, mais
recentemente, a Lei de Responsabilidade Fiscal. Segundo a autora, tais reaes mostram que o governo
federal no tem sido um ator passivo nem tem perdido sua importncia como instituio poltica, expressando
que os conflitos federativos esto ainda mais acirrados.
 46

Diante da complexidade deste quadro, inegvel, no entanto, o avano do processo

de descentralizao, sobretudo a partir da segunda metade da dcada de 1990, com a
significativa transferncia de atribuies e competncias da esfera federal para os nveis
subnacionais. Em que pesem a heterogeneidade das experincias descentralizadas no pas,
tal como acima apontado, uma vasta literatura tem destacado um conjunto de iniciativas dos
governos municipais que apontam em direo expressiva ampliao de sua ao no
campo das polticas sociais (FARAH, 1999; SPINK & CLEMENTE, 1999; FARAH & BARBOZA,
2000; CAMAROTTI & SPINK, 2000; 2001). Muitos municpios , alm das novas atribuies
nesta rea, tambm tm investido na promoo de programas de desenvolvimento local,
ampliando ainda mais a agenda municipal dos anos 1990.

O que esta literatura tem ressaltado nas experincias locais a emergncia de novas
prticas polticas e de administrao pblica, orientadas a um s tempo para a equidade e
para uma maior eficincia da ao estatal. Demarca, sobretudo, a contribuio das
iniciativas dos governos locais para a formatao de novos arranjos institucionais e de
novos processos de gesto que, se no caracterizam uma ruptura, certamente representam
inovaes importantes no padro de polticas sociais do Brasil vigente at os anos 1980.
Dentre estas inovaes, podem ser destacadas:

1. a promoo de aes integradas, em que se busca superar a setorializao e

fragmentao institucional que tradicionalmente marcaram o desenho das polticas
sociais brasileiras. Estas iniciativas refletem a preocupao em coordenar as aes
das diversas secretarias e rgos governamentais, cuja atuao at ento era
segmentada ou justaposta, com perda de eficincia e de efetividade das polticas.

2. o estabelecimento de vnculos de parceria com outros nveis de governo e com

governos de outros municpios, apontando para um novo tipo de arranjo
intergovernamental em que os processos tradicionais de subordinao (com
agncias de nveis mais abrangentes de governo) e disputa de clientelas (agncias de
mesmo nvel de governo) cedem espao para a construo de parcerias envolvendo
a capacidade decisria dos nveis subnacionais e co-responsabilizao pela poltica
e seus resultados, ainda que a cada um dos participantes possam caber papis
diferenciados neste processo.
 47

3. o estabelecimento de novas formas de articulao entre Estado, sociedade civil e

mercado, com tendncia a promover a incluso de novos atores na formulao e
implementao das polticas pblicas no nvel local. Muitas das iniciativas locais
tm a participao do cidado na formulao, implementao e controle das
polticas pblicas como um de seus elementos constitutivos, abrindo a possibilidade
de construo de novos arranjos institucionais voltados para reduzir o dficit de
accountability que tem caracterizado as polticas pblicas brasileiras. Ao mesmo
tempo, estas iniciativas parecem constituir uma inflexo no modelo de proviso
estatal e no padro organizacional anterior, seja por promoverem a diviso de
responsabilidades pela prpria proviso e gesto da poltica pblica (que deixa de
ser atribuio exclusiva do Estado), seja por impulsionarem a criao de redes
institucionais que renem diversos atores articulados em torno de um problema
pblico e cujo enfrentamento ultrapassa a capacidade de ao isolada do Estado.

Algumas anlises recentes tm se voltado para o exame dos fatores que possibilitam
a estruturao de experincias locais virtuosas do ponto de vista da institucionalizao de
prticas fundadas na cooperao pblico/privado e na instaurao de mecanismos de
accountability, com repercusses na eficcia e efetividade das polticas pblicas de corte
social (PUTNAM, 1996; TENDLER, 1998; BOSCHI, 1999).

BOSCHI (op.cit.: 656) chama ateno para a inexistncia de uma teoria explicativa
adequada, seja para o modo como se constroem novos desenhos institucionais na relao
pblico/ privado, seja para a maneira como novos formatos de produo de determinadas
polticas, uma vez implantados, consolidam-se no tempo como experincias consagradas.
Dito de outro modo, trata-se, do ponto de vista analtico, da ausncia de uma teoria
consistente de mudana organizacional capaz de definir, ex ante, os resultados pretendidos
de determinados desenhos institucionais, o que demonstra a necessidade de incorporar
anlise diferentes nveis em que se pode pensar a viabilidade e o alcance de arranjos de
governana.

Anlises de experincias concretas recentes tm destacado, via de regra, a estreita

vinculao entre desempenho institucional e a existncia de capital social, seguindo o lastro
do estudo realizado por Robert PUTNAM (1996). Acompanhando o processo de
 48

descentralizao regional do governo italiano ao longo de vinte anos, este autor assinala
que variaes na qualidade da ao pblica dos governos regionais so diretamente
determinadas pela existncia de capital social, expresso pela constituio de sistemas
horizontais de participao cvica baseados em relaes de confiana, reciprocidade e
cooperao.

Sob esta tica, a institucionalizao de prticas de gesto descentralizada fundadas

na transparncia na formulao e eficcia na implementao tem sido associada quelas
localidades onde prevalece a chamada virtude cvica, que, para Putnam, um atributo de
comunidades que se caracterizam a) pela existncia de cidados atuantes e imbudos de
esprito pblico, b) por relaes polticas igualitrias e c) por uma estrutura social firmada
na confiana e na colaborao. Assim, para o autor, o funcionamento efetivo das
instituies polticas conformado pelo contexto social no qual estas operam, sendo a
cultura cvica a varivel decisiva deste contexto social. Como assinala o autor quanto
mais cvica a regio, mais eficaz o seu governo (ibid.: 12). Em direo oposta, relaes
sociais assimtricas e hierrquicas fomentariam a instaurao de prticas autoritrias e de
relaes sociais predatrias, por sua vez impeditivas da construo da efetiva capacidade
governativa12 do Estado.

preciso chamar ateno, neste sentido, para a enorme heterogeneidade da

realidade brasileira, o que repercute na configurao de diferentes culturas cvicas e, por
conseguinte, traz diferenas significativas entre distintas sociedades civis e esferas pblicas.
Em outros termos, vale sublinhar que a sociedade civil se estrutura e se organiza de forma
diferenciada em cada realidade local, incidindo nos padres de interao entre a esfera
governamental e a sociedade civil. Como argumenta SANTOS JNIOR (2001: 93),

(...) diferenas histricas e culturais podem determinar culturas cvicas

diferenciadas entre os municpios e estabelecer diferentes padres de
entrelaamento entre o sistema legal e seu contexto social, gerando, portanto,

12
Por capacidade governativa, estamos nos referindo definio formulada por SANTOS (1997: 344), na qual
diz-se que um sistema poltico dotado de capacidade governativa se for capaz de: (i) identificar problemas
da sociedade e formular polticas pblicas, isto , oferecer solues e (ii) implementar as polticas
formuladas, mobilizando para isso meios e recurso polticos, organizacionais e financeiros necessrios.
 49

diferentes padres de interao entre a sociedade e as instituies governamentais

democrticas.

Concordamos com este autor quando afirma que, se de um lado a sociedade civil
base social das esferas pblicas e a estruturao e organizao das associaes civis no
plano local tm forte incidncia na conformao da esfera pblica local, por outro lado cabe
reconhecer que a ao governamental tambm decisiva na conformao da cultura cvica,
atravs da instituio de arenas de interao entre o governo e as esferas pblicas
mobilizadas culturalmente.

Nesta linha de argumentao, o estudo de TENDLER (1998) enfatiza a coordenao

de esforos entre as instituies e as iniciativas coletivas da sociedade como condio
indispensvel para a performance institucional do governo e para o resultado das polticas
pblicas. A autora busca discutir experincias exitosas de bom governo no Brasil, tomando
como lcus de anlise a experincia do estado do Cear no perodo de 1987 a 1995, a partir
de quatro projetos distintos nas reas de sade pblica, apoio ao desenvolvimento de
pequenas empresas, extenso rural para pequenos produtores e gerao de empregos.
Constatando o xito desses programas, a autora conclui que os casos estudados revelaram
um conjunto de interaes que levaram boa sociedade e ao bom governo local
(TENDLER, 1998: 213), cuja explicao no pode ser atribuda a uma relao unidirecional
entre bom governo e sociedade civil nem tampouco pode ser limitada esfera local de
governo, mas antes deve incorporar o papel dinmico exercido pelas esferas supra-
nacionais, no caso o governo estadual, na mobilizao dos recursos necessrios ao xito dos
programas empreendidos. Iniciativas governamentais foram cruciais para a adoo e
fortalecimento de aes coletivas baseadas na cooperao e na confiana, trazendo como
conseqncia a melhoria do prprio desempenho governamental.

Ao comparar experincias de governana entre as cidades de Belo Horizonte e de

Salvador13, o trabalho de BOSCHI (1999) chama ateno para a influncia de fatores de
diferentes ordens e com peso tambm distinto na viabilidade e alcance de arranjos de

13
O autor examinou as experincias de formulao e implementao do Plano Diretor, o processo de
implantao do Oramento Participativo e a instaurao de conselhos setoriais em ambas as cidades no
perodo 1993-1996.
 50

governana. Variveis relacionadas i) estrutura socioeconmica e de gesto dos

municpios, tais como porte populacional, grau de pobreza e desigualdades sociais,
estrutura financeira e capacidade administrativa; ii) ao contexto poltico, entre elas as
caractersticas da plataforma de governo e orientao partidria das administraes
municipais e iii) ao legado das polticas prvias, entre outras, tm certamente impacto na
institucionalizao de prticas de governana bem como no sucesso de experincias locais
de governo em termos de produo de polticas pblicas dotadas de maior equidade e
efetividade. No entanto, o autor conclui que a principal diferena entre as duas cidades se
deve ao fato de Belo Horizonte ser mais dotada de capital social que Salvador, sendo este
capital social mobilizado pelos arranjos institucionais desenvolvidos naquela cidade. Sob
este ponto de vista, o sucesso de experincias locais de governo est estreitamente
associado maneira como se organizam os diferentes arranjos institucionais que
coordenam e regulam a relao governo/sociedade, no sentido de a) bloquear ou minimizar
prticas clientelistas vigentes e a captura das esferas pblicas por interesses corporativos e
particularistas; b) gerar prticas e estruturas horizontais, experincias de participao e
capital social; c) empoderar grupos sociais em situao de vulnerabilidade e excluso, no
sentido de reduzir o impacto das relaes assimtricas de poder e d) reforar vnculos
associativos dos grupos locais, de forma a incentivar e fortalecer as relaes de interao
entre diferentes atores com presena na esfera pblica (BOSCHI, 1999: 680-682; SANTOS
JNIOR, 2001: 234).

Assim, imprescindvel reconhecer a enorme diversidade de experincias locais em

torno da descentralizao das polticas sociais e das novas responsabilidades e atribuies
assumidas pelos municpios brasileiros. As diferentes respostas produzidas resultam da
interseo de uma srie de fatores, que vo desde determinaes de ordem macro-social
(tais como as presses por maior participao das municpios na rea social e a elevada
heterogeneidade que marca a formao social brasileira) at as especificidades da poltica
descentralizada, passando ainda pelas caractersticas do contexto municipal. Este quadro
confere grande complexidade ao estudo do tema e desafia a construo de novos aportes
terico-metodolgicos pelos estudiosos da rea. Implica em considerar no somente
variveis mais gerais relativas ao processo de reformas em curso como tambm aquelas
 51

mais afeitas ao contexto local especfico no qual a interveno governamental vem se

desenvolvendo.

Nosso esforo analtico centra-se, nesta direo, em recuperar os diversos circuitos

que conformam o cenrio local e interferem na capacidade de o governo municipal assumir
suas novas responsabilidades na rea social, em termos de produo e gesto de polticas
sociais. Interessa-nos analisar de que forma as polticas voltadas para a ateno sade,
em particular o Programa Sade da Famlia, so tomadas como objeto de planejamento e
ao pelo governo municipal, buscando identificar a a influncia dos distintos cenrios
sociopolticos e perfis dos atores sociais no desenho da interveno local.

1.3 DESCENTRALIZAO MUNICIPAL NA AGENDA DA SADE

A emergncia do PSF enquanto poltica prioritria do Ministrio da Sade deve ser

entendida a partir de um conjunto de alteraes introduzidas no desenho organizacional da
poltica de sade brasileira nas ltimas dcadas. Situa-se, assim, no bojo do processo de
reformas setorial em curso no pas, sobretudo a partir da dcada de 1990, onde sobressaem
duas caractersticas centrais: a descentralizao municipal e a priorizao da ateno bsica.

Os anos 1990 so marcados pela consolidao do processo de implantao do

Sistema nico de Sade (SUS), cujos princpios e diretrizes foram definidos na dcada
anterior e formalizados na Constituio de 198814. Como vimos, a conjuntura nacional dos
anos 1980 era extremamente favorvel reforma setorial, tendo em vista o contexto de
redemocratizao do pas no qual a crtica ao modo predominante de produo de polticas
sociais, sobretudo durante o regime militar, adquire notoriedade. O setor sade assume
papel de destaque neste processo, onde a configurao do SUS, a partir de suas diretrizes
fundamentais descentralizao, integralidade da ateno e participao popular - constitui
inflexo importante no formato prvio das polticas sociais brasileiras.

14
Deve-se sublinhar que o processo de reformas do setor sade no Brasil teve incio ainda na dcada de 70,
no contexto de crise social, econmica, poltica e institucional que marcou o ocaso do perodo autoritrio
militar. Este processo foi impulsionado pelo forte movimento social de apoio reforma sanitria, cuja defesa
dos princpios da descentralizao, participao social e integralidade da assistncia foi fundamental para a
posterior emergncia do SUS. Uma anlise sobre as origens da reforma sanitria no Brasil pode ser
encontrado em ESCOREL, (1999a).
 52

H um relativo consenso na literatura que aborda os rumos recentes da poltica de

sade no Brasil (DRAIBE, 1999; ARRETCHE, 2000; LEVCOVITZ et al., 2001;) acerca dos
avanos da descentralizao setorial vis--vis os outros itens reformistas. Estes estudos
ressaltam que, quando se considera o padro de interveno do Estado no campo social at
o inicio da dcada de 1990, foroso reconhecer a ocorrncia de uma transformao
institucional do sistema brasileiro de proteo social ao longo da dcada, notadamente na
sade, que tende a romper com o formato centralizado caracterstico do perodo anterior.

Convm sublinhar que desde meados dos anos 1980, a descentralizao adquire
uma conotao altamente positiva na medida em que associada democratizao,
ampliao dos direitos sociais e promoo de maior equidade social, em contraposio ao
carter centralizado, burocratizado, privativista e excludente que modelou as polticas
sociais no perodo militar autoritrio (LOBO, 1988; MASSOLO, 1988; JACOBI, 1990).

Ao mesmo tempo, como vimos, as propostas descentralizadoras do setor coincidiam

com uma conjuntura favorvel retomada das aspiraes federalistas no pas, em que os
entes subnacionais (estados e municpios) reivindicavam maior autonomia financeira e
poltico-administrativa, em contraste ao formato centralizado anterior (ALMEIDA, 1996).

, no entanto, nos anos 1990 que o avano do processo de descentralizao se

acelera, em direo municipalizao, alterando substancialmente o desenho
organizacional do sistema de sade brasileiro. Um conjunto de novas funes e
responsabilidades setoriais passa, de uma forma indita na histria do pas, a fazer parte do
escopo de atuao dos municpios, redefinindo os contornos da poltica setorial.

LEVCOVITZ et al. (2001) chamam ateno para a complexidade que marca a efetiva
implantao da descentralizao da sade no Brasil, decorrentes de obstculos de ordem
tanto estrutural tais como a marcante desigualdade social do pas ou as caractersticas do
federalismo brasileiro, por exemplo quanto conjuntural. Assim, preciso considerar que
o ritmo e o alcance da municipalizao dependem da conjugao de uma srie de fatores,
tanto exgenos quanto internos ao prprio setor.

Nesta direo, cabe contextualizar que os anos 1990 configuram um cenrio em que
a maioria dos pases do mundo implanta uma srie de reformas de seus sistemas de sade.
Apesar de tais reformas terem pressupostos e rumos distintos, pode-se afirmar que, em
 53

linhas gerais, elas decorrem de uma conjuntura que produz custos crescentes vis--vis uma
reduo da capacidade financeira dos Estados nacionais de financiar as aes de sade, ao
mesmo tempo em que h uma tendncia quebra de bases de solidariedade criadas para a
cobertura de riscos clssicos, entre eles a doena (MENDES, 1996; ALMEIDA, 1999).

possvel sustentar que as propostas para a rea da sade, em geral, aglutinam-se

em torno de quatro pontos fundamentais, constituindo a denominada agenda global da
sade (VIANA & DAL POZ, 1998):

separao das funes de proviso e financiamento das aes de sade;

incluso de mecanismos de mercado atravs da competio administrada;

nfase na efetividade clnica;

mudanas na concepo de sade e no papel dos usurios nos sistemas de sade.

Na Amrica Latina, o perfil da poltica social sofre uma profunda inflexo a partir
da introduo do plano de ajuste estrutural da economia e de reforma do Estado, com a
adoo da perspectiva de racionalizao do gasto pblico. Vrios estudos tm salientado a
forte influncia dos organismos financeiros multilaterais, sobretudo do Banco Mundial e do
Fundo Monetrio Internacional (FMI) na definio da agenda de reformas na rea social,
dentre elas a da sade (COSTA, 1996; MENDES, 1996; COTTA et al., 1998; ALMEIDA, 1999;
MATTOS, 2001a). As proposies destas agncias assentam-se no diagnstico da
inadequao dos gastos sociais, que seriam excessivos e no atingiriam as regies e os
grupos sociais mais pobres. Ao mesmo tempo, o Banco Mundial critica o modelo de
assistncia em sade, que se basearia no cuidado hospitalar ineficaz, na especializao do
cuidado ambulatorial, na rpida incorporao de procedimentos de alta tecnologia e
pequeno gasto nas aes preventivas e de promoo sade (WORLD BANK, 1993). Neste
quadro, as recomendaes apresentadas pela agenda do Banco Mundial voltam-se para a
adoo de medidas de racionalizao e conteno de gastos para o setor, num contexto de
aumento da demanda social em geral e da sade, em particular. Ao mesmo tempo,
enfatizam a importncia do reforo das instituies e aes governamentais (state capacity
building e institution building) e da adoo de prticas voltadas para o bom governo
(governance) (SOUZA & CARVALHO, 1999), buscando, desse modo, combinar macro e
micro-eficincias institucionais.
 54

Apesar desta tendncia geral, preciso considerar a variedade de contextos e as

especificidades dos processos de constituio e operao dos sistemas nacionais de sade
de cada pas, o que confere singularidades s reformas implantadas. Assim, se, de um lado,
a anlise sobre os rumos do processo de reformas do setor sade no Brasil no pode ser
efetuada sem uma referncia ao panorama internacional, de outro lado ela no deve ser
reduzida a um mero reflexo destes condicionantes mais amplos. Entende-se aqui que s
possvel dimensionar os efeitos das reformas pretendidas ao se considerar as formaes
sociais especficas, com seus arcabouos institucionais prprios bem como os atores
sociais, seus interesses e aes estratgicas.

No caso especfico do processo de reformas do setor sade no Brasil dos anos 1990,
preciso reconhecer que este tem como marco no s o cenrio da reforma do Estado, a
reduo de suas funes e o controle do gasto pblico, como tambm outros fatores, a
includos aqueles internos ao prprio setor, potencializados por sua dinmica prpria e
decorrentes da implementao do SUS. Desse modo, o aprofundamento da
descentralizao em direo municipalizao da sade, particularmente intenso na
segunda metade dos anos 1990, j revela, per se, a complexidade das mudanas em curso.
De fato, a dinmica do processo de descentralizao, ao transferir esfera municipal de
governo as funes de coordenao e gesto da poltica de sade em seu territrio
(competncia historicamente vinculada instncia federal) abre espao para inmeras
inovaes na conduo da agenda setorial, envolvendo novos atores e uma grande
diversidade de contextos locais.

Sob esta perspectiva, ARRETCHE (2000) chama ateno para as especificidades da

reforma das polticas de sade brasileiras vis--vis outras reas sociais. Como bem destaca
a autora, o avano do processo de descentralizao setorial pode ser justificado frente ao
elevado grau de consenso que a municipalizao da sade obteve na agenda de reformas na
rea social. Alm disso, a coalizo pr-reforma na rea sanitria mostrou-se fortemente
articulada e estvel, sendo capaz de gerar presso local pela adeso municipal ao SUS. De
fato, a descentralizao enquanto item da proposta reformista j gozava de forte aceitao
na arena setorial desde final dos anos 70, o que permite caracteriz-la como resultado de
um intenso processo de negociaes no mbito de uma rede setorial bastante articulada.
 55

Mas nos anos 1990 que este processo se acelera, impulsionado pela adoo, por
parte do governo federal, de uma srie de medidas que efetivamente criaram incentivos
transferncia de atribuies na rea sanitria em direo aos municpios. De fato, no caso
da poltica de sade brasileira, o processo descentralizador contou com uma forte induo
do governo federal, atravs da formulao e implementao de instrumentos reguladores
prprios, dos quais se destacam as Normas Operacionais Bsicas do SUS (NOB/SUS) e
mais recentemente a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS).

Nestes termos, imperativo reconhecer que a edio e implementao das

NOB/SUS, ao longo de toda a dcada de 1990, constituram importante instrumento de
regulao do processo de descentralizao da sade, ao mesmo tempo provendo incentivos
para adeso dos entes subnacionais e definindo as novas regras do jogo. Essas normas
imprimiram, em grande parte, o ritmo da descentralizao como tambm representaram o
processo de negociao e pactuao entre os vrios atores em cada conjuntura poltica no
decorrer da dcada.

Vrios so os estudos que tm enfocado o contedo e o significado das diversas

NOBs para a formatao da agenda setorial (LUCCHESE, 1996; LEVCOVITZ et al., 2001;
COSTA, 2001; BODSTEIN, 2002). Sem ter a pretenso de recuperar a ntegra desta
discusso, to bem feita pelos autores mencionados, o que nos interessa aqui destacar
alguns aspectos que julgamos relevantes de duas NOBs particularmente importantes para a
compreenso das regras formais de operao do SUS: a NOB 01/93 e a NOB 01/96.

A edio da NOB 01/93 expressou forte potencial de induo a partir da

institucionalizao de novas arenas de pactuao que visavam fortalecer o processo de
descentralizao do SUS: as Comisses Intergestoras Bipartites (CIBs) em mbito estadual
e a Comisso Intergestora Tripartite (CIT) em nvel federal, o que consolidou o cenrio de
negociaes entre os diferentes nveis de governo. Vrios autores, dentre eles LEVCOVITZ
et al. (op.cit.), ARRETCHE (2003) e CAMPOS & BRANDO (2003), sublinham o mrito da
institucionalizao destas comisses enquanto fruns de negociaes e operacionalizao
das polticas, programas e projetos nacionais. Para estes autores, as CIBs e a CIT
contriburam enormemente para a ampliao dos espaos de gesto da poltica,
minimizando a possibilidade de as esferas supra-nacionais estabelecerem unilateralmente as
 56

regras de funcionamento do SUS que afetam os governos locais e fizeram do pacto e da

negociao as regras bsicas para a convivncia e construo da gesto do sistema de
sade.

A NOB 01/93 estabeleceu, alm de outras definies, trs diferentes nveis de

gesto para os municpios: incipiente, parcial e semiplena, conforme cumprimento de pr-
requisitos estabelecidos nesta NOB o que supe graus distintos de responsabilidade sobre
a gesto dos servios. Na avaliao de COSTA (2001), a NOB 01/93 representou um divisor
de guas na poltica social brasileira dos anos 1990 por formatar um processo de
normalizao das relaes intragovernamentais, por criar regras de transferncias de
recursos, mecanismos de controle e avaliao, e por definir etapas no seqenciais de
transferncia para a gesto local de servios. Em 1994, num universo de aproximadamente
5.000 municpios, apenas 24 assumiram a condio de gesto semiplena no pas. Em 1996,
esse nmero passou para 137 municpios, incluindo as capitais de 11 estados, com uma
cobertura de 16% da populao do pas e com um aporte de recursos da ordem de 23% do
montante do Fundo Nacional de Sade destinados assistncia (BRASIL/MS, 2000a).

O aprofundamento do processo de descentralizao se torna mais intenso com a

NOB 01/96 que ampliou as funes a serem desempenhadas pelas instncias subnacionais,
instituindo duas modalidades de gesto - Gesto Plena da Ateno Bsica do Sistema
Municipal (GPAB) e Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade (GPSM). Em linhas
gerais, pode-se dizer que os municpios habilitados condio de GPBA assumem a
responsabilidade plena pelas aes de ateno bsica em seu territrio, o que inclui a gesto
das unidades prestadoras pblicas e o controle e pagamento dos servios das unidades
contratadas, conveniadas e externas ao municpio. As internaes hospitalares e as
consultas ambulatoriais especializadas ficam sob gesto da SES ou do Ministrio da Sade,
cabendo SMS cadastrar os prestadores e autorizar os servios. O municpio, portanto,
assume a gesto dos servios de ateno bsica enquanto os servios mais complexos
permanecem seguindo a lgica de prestao de servios. Quanto aos municpios
enquadrados na condio de GPSM, a SMS a responsvel imediata por todas as aes de
sade prestadas em seu territrio, inclusive a rede hospitalar pblica e privada conveniada.
 57

Outra das preocupaes que marca a NOB 01/96 a reorientao do modelo

assistencial, atravs do fortalecimento da ateno bsica e das aes de sade coletiva.
Para induzir esta modificao, alguns fatores financeiros foram estabelecidos no sentido de
incentivar a adeso dos municpios a determinados programas e aes considerados
prioritrios pelo Ministrio da Sade. Dentre os incentivos financeiros destacam-se: PAB
(Piso Assistencial bsico posteriormente Piso de Ateno Bsica) fixo, PAB varivel,
FAE (Frao Assistencial Especializada), PACS, PSF, ICCN (Incentivo ao Combate s
Carncias Nutricionais), VISA (Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria) e AFB (Assistncia
Farmacutica Bsica).

inegvel o avano do processo de municipalizao a partir desta NOB. Dados do

Ministrio da Sade demonstram que, em 2000, mais de 99% dos municpios encontravam-
se habilitados em uma das formas de gesto estabelecidas sendo a maioria em gesto
plena da ateno bsica com 99,7% da populao brasileira coberta e cerca de 60% dos
recursos assistenciais transferidos fundo a fundo (quadro 1).

Quadro 1 Evoluo da descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS) segundo

indicadores selecionados Brasil 1994-2000
ANOS (*)
INFORMAES SELECIONADAS 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
N de municpios recebendo recursos fundo a 24 56 137 144 5.049 5.350 5.450
fundo
N de estados recebendo recursos fundo a - - - - 2 7 8
fundo
Percentual da populao residente nos estados e 4,35 9,34 15,99 17,29 89,85 99,26 99,70
municpios que recebem recursos fundo a
fundo sobre a populao total do pas
Percentual do total de recursos assistenciais 6,19 12,50 22,91 24,06 52,50 58,38 60,80
transferidos fundo a fundo
Fonte: BRASIL/ M.S., 2000a
(*) Referem-se aos dados do ms de dezembro de cada ano.

Assim, pode-se constatar que a NOB 01/96 que efetivamente entrou em vigor a
partir de maio de 1998 constituiu importante instrumento para alavancagem do processo
de descentralizao setorial no pas: em cerca de trs anos de implementao da NOB, os
municpios brasileiros, em sua quase totalidade, passaram a receber diretamente em seu
fundo municipal de sade os recursos federais para assumir novas responsabilidades sobre a
ateno sade da populao. Como ressaltam LEVCOVITZ et al. (2001), este expressivo
 58

processo de habilitao resultou em uma fantstica ampliao dos recursos federais

transferidos fundo a fundo, em substituio lgica anterior de pagamento por produo
de servios e impulsionou a assuno de responsabilidades pela gesto e proviso dos
servios de sade por grande parte dos municpios.

Diversos so os enfoques avaliativos em torno deste processo. Muitos trabalhos tm

sublinhado a predominncia do Executivo federal na conduo da descentralizao e a
excessiva normatizao que acompanhou todo o processo, o que acabou por constranger a
autonomia dos municpios na formulao e implementao das polticas de sade em seu
territrio (BARROS, 2001; CARVALHO, 2001; MARQUES & MENDES, 2003).

Outros trabalhos salientam que a implantao de estratgias de induo por parte do

governo federal para adeso dos municpios proposta descentralizadora constituiu
condio sine qua non para que os municpios assumissem uma gama de novas atribuies
e responsabilidades afetas ao setor (ARRETCHE, 2000; LEVCOVITZ et al., 2001; ALMEIDA,
2003). Num pas marcado por profundas desigualdades regionais, seja em termos de
capacidade econmica e fiscal, seja quanto capacidade de gesto de polticas pblicas,
seja ainda no que diz respeito tradio cvica, o escopo da descentralizao depende, em
grande parte, de uma poltica deliberada do nvel mais central que oferea os incentivos
adequados para adeso dos governos locais, de modo a superar precariedades nas condies
econmicas e ou institucionais e permitir que as administraes locais avaliem
positivamente os ganhos a serem obtidos na assuno de novas atribuies de gesto.

Um balano da descentralizao setorial nos anos 1990 realizado por COSTA (2001)
aponta para seu saldo positivo, expresso, sobretudo, no aumento da participao dos
municpios na oferta de servios e no financiamento setorial, na ampliao da capacidade
de gerncia das secretarias municipais de sade em razo destas novas responsabilidades,
no aumento na fora de trabalho em sade e na efetiva expanso da oferta e servios para
reas at ento desassistidas e na ampliao do acesso tanto em termos da populao
assistida quanto das aes oferecidas pelo SUS.

Assim, em que pesem os constrangimentos derivados da dinmica de ajustes

macroeconmicos, inegvel o avano da descentralizao do setor em direo aos
 59

municpios, com transferncia de recursos e deslocamento de uma srie de prerrogativas e

atribuies antes circunscritas esfera federal para os municpios.

O que parece importante, em termos analticos, perceber se esta mudana na

alocao de recursos tem se traduzido, de fato, na adoo de polticas locais de sade
voltadas para a reestruturao da rede de servios e para a expanso da cobertura
assistencial. Com efeito, o processo recente de municipalizao setorial tem demonstrado a
institucionalizao de inmeras modalidades de organizao dos sistemas municipais,
originadas da interao entre as normas institucionais do SUS e as singularidades sociais e
polticas locais, o que confere contornos diferenciados s experincias em curso. Na viso
de autores como ARRETCHE (2000), as feies do sistema descentralizado tornam-se
crescentemente heterogneas no territrio nacional, dadas as diferentes possibilidades
financeiras e administrativas dos municpios, estados e regies e as distintas disposies
polticas de governadores e prefeitos. A esta anlise se complementam os argumentos
desenvolvidos por estudos como os de LEVCOVITZ et al. (2001) no sentido de ressaltar a
peculiaridade do modelo de federalismo brasileiro, onde Unio, estados e municpios
representam entes federativos com relativa autonomia e sem vinculao hierrquica, fato
que confere grande complexidade descentralizao setorial.

Assim, interessa chamar ateno para a complexidade das mudanas em curso,

tendo em vista que a dinmica do processo de descentralizao, ao transferir esfera
municipal de governo as funes de coordenao e gesto da poltica de sade em seu
territrio, abre espao para inmeras experincias na conduo da agenda setorial,
envolvendo novos atores e uma grande diversidade de cenrios locais.

dentro deste contexto que se deve situar a prioridade ateno bsica em sade.
O avano da descentralizao, nos anos recentes, tem caminhado pari passu a medidas de
fortalecimento e reorganizao deste nvel de ateno, induzidas fortemente pelo Ministrio
da Sade. Interessa-nos aqui compreender a dinmica deste processo para a contextualizar
a emergncia do Programa Sade da Famlia e sua centralidade na agenda setorial.
 60

1.4 PRIORIZAO DA ATENO BSICA E PROGRAMA SADE DA

FAMLIA

Ao final dos anos 1990, a preocupao com a ateno bsica entra na ordem do
dia da agenda da sade. A edio da NOB 1/96, cuja implementao efetiva s vem
ocorrer em 1998, introduz uma srie de medidas com o objetivo de reorganizar o modelo
assistencial, passando aos municpios a responsabilidade pela gesto e execuo direta da
ateno bsica em sade.

Uma das estratgias centrais neste processo foi a adoo do Piso de Ateno Bsica
(PAB), cuja regulamentao j estava prevista na NOB 01/96, passou por modificaes
posteriores e teve seu formato final definido pela portaria GM/MS no. 1882, de 18/12/1997.
O PAB consiste em um montante de recursos financeiros destinados ao custeio de
procedimentos da ateno bsica sob responsabilidade municipal, tais como vacinao,
consultas mdicas, pr-natal, entre outros. Este montante transferido de forma regular e
automtica aos municpios habilitados em uma das condies de gesto previstas na NOB15
e calculado com base na populao do municpio, correspondendo a um valor na faixa
entre R$10,00 (mnimo) e R$18,00 (mximo) per capita ano.

Estudos como os de COSTA (2001), LEVCOVITZ et al. (2001) e BODSTEIN (2002)

chamam ateno para a conotao redistributiva do PAB ao estabelecer um valor per capita
para que os municpios invistam nas aes de atendimento bsico. As anlises destes
autores enfatizam que a alocao de recursos do PAB atravs de critrios demogrficos
introduziu alteraes significativas na lgica vigente de financiamento das aes de sade,
ao menos no que tange ateno bsica, rompendo com o sistema de pagamento por
servios previamente prestados, que penalizava os municpios mais pobres e sem uma
oferta adequada de servios de sade. Nas palavras de LEVCOVITZ et al. (2001: 288), o
PAB rompe, de certa forma, com a modalidade de ps-pagamento vinculada

15
A condio de habilitao ao PAB definida na NOB 01/96 e tem como exigncia a comprovao, pelo
municpio, do funcionamento do Conselho Municipal de Sade, de operao do Fundo Municipal de Sade,
da existncia do Plano Municipal de Sade e capacidade administrativa para contratao, pagamento, controle
e auditoria dos servios sob sua gesto, do comprometimento oramentrio com as contrapartidas previstas
em lei e da capacidade de desenvolvimento de aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, entre outros
aspectos.
 61

produo, tornando-se uma modalidade de pr-pagamento para a remunerao dos

servios de ateno bsica e representando, portanto, uma verdadeira inovao para o
modelo de financiamento federal na sade.

Como resultado, o PAB promoveu uma ampliao significativa dos recursos para a
assistncia bsica nos municpios, sobretudo naqueles sem oferta de servios ou rede
estruturada. Dados apresentados por COSTA (2001) indicam que 66% dos municpios
brasileiros obtiveram incremento dos recursos financeiros para ateno bsica, uma vez que
antes do PAB este valor era inferior aos R$10,00 per capita ano. Ao mesmo tempo, ao
instituir a transferncia regular e automtica dos recursos federais para os municpios, o
PAB aumentou a autonomia do gasto para a maioria dos municpios, constituindo medida
decisiva para a descentralizao financeira do setor e um forte incentivo a que estas
instncias subnacionais assumam, progressivamente, a gesto da rede bsica de servios de
sade. Para BODSTEIN (2002), estes incentivos so cruciais tanto no caso de municpios
pobres e inteiramente dependentes dos repasses federais, que apresentam capacidade
tcnica limitada para o planejamento, organizao e montagem de uma estrutura de
servios, como para os municpios maiores e com maior capacidade tcnica, os quais,
embora reivindiquem maior autonomia na aplicao de recursos, so tambm dependentes
dos recursos federais.

Vale ressaltar, como bem o fazem LEVCOVITZ et al. (2001), que os valores do PAB
representam apenas uma pequena parcela do teto financeiro dos municpios e, portanto,
grande parte dos recursos para a assistncia ambulatorial segue obedecendo as mesmas
modalidades de transferncia anteriormente definidas. Isso sem falar nos procedimentos
hospitalares, que mantm a lgica anterior. Ainda assim, foroso reconhecer que a
adoo do PAB introduz um conjunto de inovaes significativas no desenho da poltica de
sade, alterando a forma predominante de alocao de recursos e ampliando o grau de
autonomia e as responsabilidades dos municpios na gesto da ateno bsica. Nestas
circunstncias, um dos desafios analticos perceber e problematizar os indicadores ntidos
de inverso de prioridades na poltica assistencial e na aplicao de recursos, agora
prioritariamente sob responsabilidade municipal.
 62

As mudanas introduzidas com o PAB se fazem acompanhar de um conjunto de

outras medidas que visam fortalecer a ateno bsica e provocar alteraes no modelo
assistencial em sade. A criao de mecanismos de financiamento especficos para o
custeio das aes de vigilncia sanitria e de vigilncia epidemiolgica e ambiental e os
incentivos financeiros para operacionalizar o Programa de Combate s Carncias
Nutricionais (PCCN) e Assistncia Farmacutica Bsica so algumas destas medidas. Mas,
certamente, a adoo do PSF que ocupa lugar de destaque entre os mecanismos de
induo utilizados pelo governo federal para priorizar a ateno bsica.

Em 2001, o Ministrio da Sade edita a Norma Operacional de Assistncia Sade

(NOAS 01/01), que contribui para o fortalecimento da ateno bsica e confere a este nvel
de ateno um papel de destaque no planejamento da sade. A NOAS trata da organizao
dos servios municipais no contexto da micro e macro-regionalizao, oferecendo
estratgias intermunicipais mnimas para a organizao dos servios de ateno bsica,
orientando a construo de redes regionalizadas e hierarquizadas de servios de sade (MS,
2003).

A concepo que orienta esta norma parte do reconhecimento da necessidade de

uma maior articulao entre os sistemas municipais e de fortalecimento das secretarias
estaduais de sade no que tange a sua funo reguladora, entendidos como mecanismos
indispensveis para assegurar a organizao de redes assistenciais regionalizadas,
hierarquizadas e resolutivas (SOUZA, R., 2001). Nesta direo, a NOAS enfatiza a
importncia de qualificar e melhorar a resolutividade da ateno bsica em todos os
municpios, definindo responsabilidades e aes estratgicas mnimas16 neste mbito de
ateno, s quais poderiam ser acrescidas outras reas, de acordo com as especificidades
epidemiolgicas locais.

Ao mesmo tempo, busca promover a articulao dos servios bsicos rede de

servios de maior complexidade, como parte indissolvel dessa e como porta de entrada do
sistema. Esta articulao seria operacionalizada atravs de mecanismos especficos, como

16
Diz respeito a aes relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional como sade da criana,
sade da mulher, controle de tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso arterial, controle
do diabetes mellitus e sade bucal.
 63

a Programao Pactuada Integrada (PPI), o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e o

Plano Diretor de Investimentos (PDI). Alm do mais, estabelece a adoo do cumprimento
de critrios da ateno bsica como condio para as habilitaes segundo a NOAS; a
necessidade de explicitao das aes e recursos a serem direcionados para a ateno bsica
nos instrumentos de programao dos estados (PPI, PDR e PDI) e a criao do Piso de
Ateno Bsica Ampliado (PAB-A)17.

1.4.1 Programa Sade da Famlia na agenda setorial

A emergncia do Programa Sade da Famlia anterior prpria NOB 1/96. O PSF

surgiu em 1994 e adquiriu expresso nacional a partir de 1995, com a definio de
mecanismos e patamares de financiamento (VIANA & DAL POZ, 1998). Como destacam
estes autores, experincias estaduais e regionais bem sucedidas inspiraram o desenho do
programa, em especial o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)
desenvolvido desde 1987 no estado do Cear e o Programa Mdico de Famlia no
municpio de Niteri (RJ) implantado desde 1992.

Em seu primeiro documento (BRASIL/ MS, 1994), o PSF foi apresentado como um
programa no mbito da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) e implantado atravs de
convnios entre Ministrio da Sade, estados e municpios. Concebido como instrumento
de reorganizao do SUS e da municipalizao, o PSF exigia contrapartidas e critrios de
seleo dos municpios para assinatura dos convnios, como por exemplo, o funcionamento
do Conselho Municipal de Sade e do Fundo Municipal de Sade. Ao mesmo tempo, sua
implantao deveria privilegiar reas de risco social, definidas com base no Mapa da Fome
do IPEA, o que torna o programa importante mecanismo de extenso de cobertura
assistencial, em especial para os municpios da regio Nordeste e Norte do pas.

17
A implantao da NOAS ainda bastante recente para uma avaliao mais substantiva deste processo. De
acordo com o Ministrio da Sade (MS, 2003), muitos estados vm experimentando uma maior integrao
das reas de ateno bsica, eu contribuiu, inclusive, para provocar mudanas estruturais em algumas SES.
Em alguns estados tem-se observado a aproximao de reas de planejamento, controle e avaliao e de reas
tcnicas de programas das coordenaes de ateno bsica. Merece destaque ainda a preocupao dos
gestores municipais e estaduais com as metas a serem propostas no Pacto de Ateno Bsica, suscitando
discusses importantes sobre a responsabilidade dos gestores neste processo de pactuao. Alguns autores
tm chamado ateno, no entanto, para destaque mdia e alta complexidade atribudo pela NOAS e o
reforo centralizao pelo Ministrio da Sade a partir da forma assumida pelo financiamento setorial
(MARQUES & MENDES, 2003).
 64

Aos poucos, introduzida uma srie de mudanas nos mecanismos de

financiamento e na vinculao institucional do PSF18, expressando, em grande medida, o
grau de centralidade que a ateno bsica vai progressivamente adquirindo na agenda
governamental, ao mesmo tempo em que ganha fora a concepo do PSF como estratgia
prioritria para reestruturao dos sistemas municipais de sade e para reorientao do
modelo assistencial.

De fato, documentos mais recentes do Ministrio da Sade (BRASIL/ M.S., 1997;

1998; 2001) tm enfatizado a concepo do PSF como proposta de reorientao do modelo
de ateno sade no pas, em conformidade com os princpios do SUS e em contraposio
ao modelo mdico hegemnico, caracterizado, em linhas gerais, pelo privilegiamento do
atendimento individual, curativo e hospitalocntrico e pela especializao excessiva.

Do ponto de vista dos formuladores do programa, as possveis inovaes

provocadas pelo PSF podem ser encontradas em seus princpios e diretrizes norteadores,
dos quais se destacam: (i) o carter substitutivo do programa, na perspectiva de alterar as
prticas convencionais de assistncia por um novo processo de trabalho concentrado na
vigilncia sade; (ii) integralidade e hierarquizao na organizao dos servios, a
partir da adoo da unidade sade da famlia como primeiro nvel de aes e servios do
sistema local de sade; (iii) territorializao e adscrio de clientela, atravs da
incorporao da noo de territrio como espao de abrangncia definida e (iv) equipe
multiprofissional, composta por um mdico generalista ou mdico de famlia, um

18
Em 1995, o PSF foi transferido para a Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade,
onde permaneceu at meados de 1999. Neste ano, ainda no interior da SAS criado o Departamento de
Ateno Bsica (DAB), o que confere maior peso institucional Ateno Bsica e ao PSF. Em fevereiro de
2000, o DAB passa a ser subordinado Secretaria de Polticas de Sade (SPS) do Ministrio e agrega os
esforos da rea tcnica e a interveno programtica para intensificar a Ateno Bsica. Em termos
financeiros, convm sublinhar que a partir de janeiro de 1996, o PSF passou a ser remunerado pela tabela de
procedimentos SIA/SUS, com valores diferenciados. Esta forma de financiamento no era considerada
adequada seja porque no destinava recursos especificamente ao programa, seja porque era incoerente com
seus princpios e diretrizes de trabalho, medida que a remunerao por procedimento desconsidera as aes
preventivas e de promoo da sade. Assim, a NOB1/96, ao estabelecer o PAB varivel (ou seja, a
transferncia de recursos financeiros para os fundos municipais de sade conforme o nmero de equipes de
PSF implantadas e, posteriormente, de acordo com o percentual da populao coberta) introduziu um novo
mecanismo de financiamento do programa de forma a impulsionar sua rpida adeso pelos municpios. Para
reconstruir esta histria, conferir VIANA & DAL POZ (op.cit.) e SOUZA, H. (2002).
 65

enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade

(BRASIL/ M.S., 2001: 6)

Nesta perspectiva, o modelo de ateno proposto pelo PSF estaria assentado sobre
uma viso ampliada do processo sade-doena, que pretende ultrapassar as concepes
marcadas por um vis biologizante e curativo, passando a ter na famlia e o territrio no
qual ela vive o centro da ateno sade. A noo de territrio crucial para o programa,
medida que vincula uma equipe de profissionais populao de determinado territrio.
As famlias so cadastradas e inscritas a esta equipe, de forma a constituir vnculos entre os
usurios daquele territrio e os profissionais de sade, os quais, por sua vez, tornam-se os
responsveis pelo cuidado sanitrio daquela rea e dos habitantes que nela vivem.

Desta forma, o PSF intenta assumir uma viso ativa da interveno em sade, uma
vez que no aguarda a demanda que chega unidade de sade, processo tpico do modelo
tradicional. Ao contrrio, pretende constituir-se em um real instrumento de organizao da
demanda (VIANA & DAL POZ, 1998), agindo preventivamente, identificando, mediante
diagnstico, as necessidades em sade daquele territrio e organizando a demanda a partir
da comunidade, das famlias e dos domiclios. O programa buscar romper, desta maneira,
com o atendimento institucional centralizado em unidades fsicas, ao mesmo tempo em que
desenvolve uma concepo diferenciada de integrao com a comunidade.

A noo de vnculo bastante presente na formatao do PSF, sobretudo no que diz

respeito ao estabelecimento da idia de responsabilizao da equipe de sade a uma
determinada parcela da populao. Nesta direo, um aspecto a destacar a mobilizao de
usurios, famlias, comunidade e seus rgos de representao legtimos, de forma a
integr-los e envolv-los nas aes desenvolvidas. O estmulo realizao de aes
intersetoriais, a valorizao de atividades de educao e de promoo da sade, o incentivo
adoo de prticas multiprofissionais e a realizao de visitas domiciliares, entre outros
aspectos, deixariam de ser iniciativas locais de determinados profissionais para constituir-se
em eixo estruturante, o ncleo duro das prticas sanitrias no interior do PSF.

A perspectiva de introduo de mudanas profundas no modelo assistencial

hegemnico a partir do PSF tem sido objeto de intenso debate e posies divergentes entre
estudiosos do tema e militantes do setor. Alguns trabalhos, dentre eles CAMPOS (1996) e
 66

FRANCO & MERHY (2000) tm ressaltado que a incorporao dos princpios e diretrizes
acima mencionados no desenho do programa no garante, por si s, a alterao no modelo
de ateno sade. Para estes autores, o PSF tem apresentado impacto limitado na
reorganizao do processo de trabalho em sade do conjunto de profissionais, uma das
questes cruciais para reorientao do modelo assistencial. Sob esta perspectiva, as
prescries ministeriais se tornam insuficientes se no forem acompanhadas de aes
cotidianas capazes de reciclar a forma de produzir o cuidado em sade.

Vrias so as anlises (MISOCSKY, 1994; PAIM, 1996; FRANCO & MERHY, 2000)
salientam as contradies que envolvem a implantao do PSF e que contribuem para que
este assuma mais uma feio de simplificao da ateno bsica do que de reestruturao
do modelo. FRANCO & MERHY (op.cit.) fazem uma incurso pela histria da sade pblica
para identificar em modelos assistenciais anteriormente preconizados algumas das
similaridades com o PSF. Assim, ao destacar as propostas de Medicina Comunitria e de
Cuidados Primrios de Sade, estes autores consideram que todas elas, a incluindo o PSF,
tm em comum a perspectiva de racionalizao de gastos, a pequena nfase na atuao
clnica e na sade individual e a no incorporao do atendimento s urgncias. Na mesma
linha de argumentao, MISOCSKY (1994) e PAIM (1996) sublinham o contexto mais amplo
no qual o PSF emerge para identificar sua proposio com as principais recomendaes de
conteno de gastos pblicos feitas pelas agncias multilaterais como FMI e Banco
Mundial. Argumentam, deste modo, que o programa caminha em direo contrria ao SUS
tal como formulado e inscrito na Constituio de 1988 e instaura uma espcie de cesta
bsica para o setor, destinada aos segmentos mais pobres da populao. Estes trabalhos,
em geral, sublinham o carter de racionalizao de gastos contido no programa, associado
tendncia de instaurao de uma cesta bsica para o setor.

Outros estudos, ao contrrio, relativizam algumas crticas que tm sido feitas ao

programa, especialmente no que se refere a seu carter limitado e racionalizador e seu
paralelismo em relao ao SUS. VIANA & DAL POZ (1998) argumentam que as mudanas
no modelo assistencial que vm se operando dentro do SUS, a partir do PSF, tm
provocado alteraes tanto nas modalidades de alocao de recursos e nas formas de
remunerao das aes sanitrias quanto na forma de organizao dos servios. Para estes
autores, fica evidente o papel do PSF enquanto instrumento de reorganizao e
 67

reestruturao do sistema pblico de sade, medida que o programa: a) foi uma alavanca
para a organizao dos sistemas locais de sade, haja visto que imps uma srie de pr-
requisitos para a assinatura dos convnios (funcionamento do fundo e do conselho
municipal de sade, por exemplo); b) funcionou como mecanismo de presso ao processo
de municipalizao, atravs da exigncia de enquadramento na NOB 1/93, e posteriormente
na NOB 1/96, para o recebimento de recursos e c) teve um papel fundamental na mudana
dos critrios de pagamento do sistema, resultando na institucionalizao da transferncia
per capita, atravs da NOB 1/96. Na mesma linha, os trabalhos de LEVCOVITZ & GARRIDO
(1996), CAPISTRANO FILHO (1999), OLIVEIRA (1999) e PIANCASTELLI et al. (2000)
enfatizam as inovaes introduzidas pelo PSF, sobretudo quanto instaurao de novas
modalidades de gesto, reorganizao dos servios, redefinio de prticas assistenciais
e ao estabelecimento de novos tipos de parcerias com a sociedade.

A questo, no entanto, parece mais complexa do que confirmar ou no se a adoo

do PSF produz impactos no modelo de ateno sade como um todo. Em primeiro lugar,
preciso considerar que o perfil de oferta dos servios de sade expressa arranjos polticos
construdos nas relaes entre Estado e distintos atores sociais cujo poder de influncia no
policy making setorial tambm diferenciado. Assim, menos do que resultado de um
conjunto de normas e regras que condicionam o desenho organizacional e tcnico da
poltica de sade, o modelo assistencial est inscrito em uma dimenso poltica,
expressando conflitos que envolvem segmentos sociais distintos (SENNA, 1995).

Alm do mais, convm chamar ateno para a existncia de diferentes dimenses

que englobam o conceito de modelo de ateno sade19. TEIXEIRA (2002a: 158) sublinha
a existncia de uma concepo ampliada ou sistmica de modelo assistencial que inclui trs
dimenses centrais: a) uma dimenso gerencial, relacionada aos mecanismos de conduo

19
expressiva a literatura que aborda conceitualmente os modelos assistenciais em sade. Aqui tomamos por
referncia a formulao de MERHY et al. (1991: 84), para quem ...ao se falar de modelo assistencial, estamos
falando tanto de organizao da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea,
bem como de projetos de construo de aes sociais especficas, como estratgia poltica de determinados
agrupamentos sociais. (...) Entendendo deste modo, que os modelos assistenciais esto sempre se apoiando em
uma dimenso assistencial e em uma tecnolgica para expressar-se como projeto de poltica, articulado a
determinadas forcas e disputas sociais, damos preferncia a uma denominao de modelos tecnoassistenciais,
pois achamos que deste modo estamos expondo as dimenses chaves que o compem como projeto poltico.
Para um aprofundamento do conceito, consulte CAMPOS (1992), PAIM (1994) e SILVA JR. (1998).
 68

do processo de reorganizao das aes e servios; b) uma dimenso organizativa,

referente ao estabelecimento das relaes entre os servios de sade, considerando a
hierarquizao dos nveis de complexidade tecnolgica e c) a dimenso propriamente
tcnico-assistencial que diz respeito s relaes estabelecidas entre os sujeitos das prticas
e seus objetos de trabalho, relaes estas mediadas pelos saberes e tecnologias que operam
no processo de trabalho em sade em vrios planos.

Para esta autora, uma efetiva mudana do modelo de ateno sade exige a
conjuno de propostas e estratgias sinrgicas nestas trs dimenses. Apesar disto,
mudanas parciais podem acontecer em cada uma das dimenses assinaladas, constituindo
processos que podem facilitar transformaes mais amplas. Nesta direo, extremamente
pertinente, como bem enfatiza BODSTEIN (2002), considerar os processos e resultados
intermedirios na implantao de uma dada poltica, medida que estes no apenas podem
conferir uma posterior validade do impacto final, mas tambm apontam sinais e evidncias
das mudanas em curso. Assim, mais do que afirmar ou confirmar o potencial do PSF para
a reestruturao do sistema de sade e reorientao do modelo assistencial vigente, parece
mais fecundo indagar pelas alteraes e inovaes produzidas pelo PSF na organizao
dos servios de sade no cenrio local.

De outra parte, vale ressaltar o ntido esforo do governo federal no sentido de

estabelecer estratgias de induo para a adeso dos municpios ao programa, sobretudo a
partir da NOB 1/96. Para alguns analistas, entre eles MARQUES & MENDES (2002; 2003),
as medidas fortemente indutoras do governo federal tm formatado o desenho dos sistemas
municipais, privilegiando um determinado modelo assistencial assentado na ateno bsica
e reforando o papel daquela instncia na determinao da poltica a ser adotada. Para estes
autores, a forma de financiamento da Ateno Bsica e do PSF, atravs da definio de
incentivos financeiros carimbados a determinados programas, compromete de forma
profunda a autonomia dos municpios na definio da poltica de sade. Em face da
enorme dependncia financeira destes entes federativos em relao s transferncias
intergovernamentais, os municpios acabam, desse modo, tornando-se meros executores da
poltica estabelecida no mbito federal.No entanto, como bem sinaliza ARRETCHE (2000),
dada a heterogeneidade dos municpios e regies brasileiros e tendo em vista as
caractersticas do federalismo brasileiro, o sucesso de uma poltica requer a existncia de
 69

polticas indutivas implementadas pelo nvel central. O intenso papel indutor do nvel
central tem sido destacado por parte considervel da produo sobre o processo de reformas
do setor (BODSTEIN, 2002; LEVCOVITZ et al., 2001; ARRETCHE, op.cit.) como um dos
aspectos cruciais para o avano e consolidao da descentralizao setorial no pas. Na
anlise de VIANA et al. (2001), as comisses intergestoras, as transferncias automticas
per capita (atravs do PAB) e os sucessivos processos de habilitao dos municpios
constituram-se em instrumentos fundamentais para superar as contradies e conflitos
inerentes s relaes intergovernamentais geradas dentro de um quadro de federalismo
predatrio.

Neste sentido, inegvel que os municpios assumem hoje novas atribuies e

responsabilidades na gesto da poltica de sade, impulsionados pelos inmeros
mecanismos de induo adotados pelo governo federal na ltima dcada. O que se observa
que, com a efetiva implementao do PAB, a partir de 1998, h, de fato, uma rpida
expanso do PSF em todo o pas, com adeso de uma parcela considervel dos municpios
brasileiros, conforme demonstram os grficos 1, 2 e 3 a seguir. Em maro de 2002, o PSF
estava implantado em todas as regies do pas, atingindo 3.864 municpios e uma cobertura
de mais de 48 milhes de habitantes.

Grfico 1. Evoluo do Nmero de Equipes de Sade da Famlia Implantadas

Brasil - 1994 - maro/2002

META REALIZADO

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
META 328 724 847 1.623 4.000 5.000 10.500 17.000 20.000
REALIZADO 328 724 847 1.623 3.083 4.254 8.604 13.168 14.564

Fonte: Ministrio da Sade/ SPS/DAB.

 70

Grfico 2. Evoluo da Populao Coberta por Equipes de Sade da Famlia Implantadas

Brasil - 1994 - maro/2002

META REALIZADO

80.000.000

70.000.000

60.000.000

50.000.000

40.000.000

30.000.000

20.000.000

10.000.000

0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

META 1.131.600 2.497.800 2.922.150 5.599.350 10.857.150 17.060.250 37.950.000 51.750.000 69.000.000

REALIZADO 1.131.600 2.497.800 2.922.150 5.599.350 10.636.350 14.676.300 29.683.800 45.429.600 48.453.188

Fonte: Ministrio da Sade/ SPS/DAB

Grfico 3. Evoluo do Nmero de Municpios com Equipes de Sade da Famlia Implantadas

Brasil 1994 -
maro/2002

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

-
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
N MUNICPIOS 55 150 228 567 1.134 1.647 2.766 3.684 3.864

Fonte: Ministrio da Sade/ SPS/DAB

 71

Em termos analticos, a questo perceber se tal incremento se traduz, de fato,

em uma poltica e uma gesto municipal voltadas para a expanso da cobertura e
para a reestruturao da rede bsica de servios de melhor qualidade e
resolutividade, o que supe ainda sua integrao aos demais nveis de complexidade
do sistema local de sade. Assim, se a estratgia de induo do nvel central pode ser
considerada exitosa em termos da ampla adeso dos municpios ao programa (impulsionado
sua expanso pelo territrio nacional), preciso considerar que no h nenhuma garantia de
que a implantao local do PSF ir se traduzir em uma efetiva reestruturao do sistema
local de sade na direo acima apontada.

De fato, um conjunto de anlises e avaliaes em torno do processo de implantao

do PSF permite reconhecer uma variedade de experincias de implantao do programa em
curso no pas hoje, marcada por singularidades e especificidades em relao ao desenho do
programa e sua insero no sistema local de sade (ESCOREL et al., 2002; CONILL, 2002;
GOULART, 2002; DAGUIAR, 2001; BERTONCINI, 2000; BRASIL/M.S., 2000b;). Destacam-
se, assim, desde experincias virtuosas e/ou bem sucedidas at aquelas em que o poder
pblico municipal foi incapaz de manter sequer o padro tradicionalmente ofertado at a
adoo do PSF.

Parece haver um relativo consenso de que nos municpios de pequeno porte e com
grande dficit de servios bsicos de sade o PSF tem obtido xito no tocante ao aumento
da cobertura assistencial neste nvel de assistncia. No entanto, o programa ainda no tem
apresentado evidncias suficientes de que estaria induzindo mudanas significativas na
organizao do conjunto da rede, a ponto de assegurar a integralidade das aes20,

20
A integralidade das aes tem se constitudo num dos princpios organizadores do SUS, previsto inclusive
na Constituio de 1988. No plano conceitual, o termo tem sido empregado com diversos significados. O
trabalho de MATTOS (2001b) procura discutir os vrios sentidos que o termo pode assumir, designando
atributos e valores de algumas prticas profissionais, de alguns modos de organizar os servios de sade e de
algumas polticas governamentais. No primeiro caso, a integralidade refere-se a valores ligados ao que se
pode considerar uma boa prtica dos profissionais de sade, entendida como preocupao em discernir, de um
modo abrangente, as necessidades dos usurios, buscando, de um lado, gerar e aproveitar as oportunidades de
aplicao das tcnicas de preveno e, de outro, levar em conta as necessidades que no se reduzem
preveno e ao controle das doenas. O segundo sentido de integralidade est relacionado aos atributos da
organizao do trabalho nos servios de sade e diz respeito horizontalizao dos programas verticais e
introduo de prticas assistenciais tpicas de atendimento demanda espontnea, vinculando-se a um modo
de organizar os servios sempre aberto a assimilar uma necessidade no contemplada na organizao
anteriormente dada. E, finalmente, o terceiro sentido de integralidade, relacionado s polticas
 72

considerada na dimenso da integrao aos demais nveis de complexidade do sistema de

sade, nem parece caminhar para a universalizao da cobertura, mesmo em termos de
aes bsicas (BRASIL/M.S., 2000b). Vale assinalar que nos municpios de grande porte,
sobretudo nos grandes centros urbanos, a implantao do PSF tem se deparado com
desafios associados oferta prvia de uma rede assistencial desarticulada e mal distribuda,
o que certamente contribui para explicar o ritmo mais lento de expanso do programa
nestas cidades21.

Nesta direo, foroso reconhecer a diversidade de experincias de implantao do

PSF no pas, mesmo sob forte induo do nvel central. Vrios so os intervenientes que
compem este quadro diverso, conferindo grande complexidade questo. Destacam-se
tanto aspectos exgenos poltica de sade, quanto aqueles internos ao setor;
caractersticas relacionadas ao contexto mais amplo e aquelas mais afeitas ao cenrio local.
Interessa-nos, no estudo aqui proposto, investigar como estes vrios circuitos interferem
no processo de implantao do PSF, com repercusses no desenho e modo de operao
do programa, particularmente no que se refere constituio da porta de entrada e
integrao com os outros nveis de complexidade do sistema local de sade. Nosso
foco de ateno se volta prioritariamente para os diversos atributos locais que
conformam o programa, sem desconsiderar outros intervenientes. Entendemos que a

governamentais, diz respeito ampliao do horizonte de problemas a serem tratados pela poltica e expressa
a convico de que cabe ao governo responder a certos problemas de sade pblica, e que essa resposta deve
incorporar tanto as possibilidades de preveno como as possibilidades assistenciais. No caso do presente
trabalho, a integralidade das aes de sade tem sido enfatizada na dimenso da integrao aos demais nveis
de complexidade da rede de servios de sade.
21
Diagnstico feito pelo Ministrio da Sade em 1999 apontava para o risco de pulverizao do PSF, com
grande nmero de municpios inseridos, porm com baixa cobertura populacional. Indicava ainda que a forma
de implantao do programa criava espaos privilegiados de assistncia sem, no entanto, incorporar-se ao
sistema como estratgia substitutiva do modelo hegemnico (SOUSA et al., 2000). Para reverter esta
tendncia, o Ministrio da Sade, a partir de novembro de 1999, reajustou os valores dos repasses e introduziu
uma nova modalidade para o clculo dos incentivos financeiros do PAB varivel referente ao PSF, onde as
equipes passaram a ser remuneradas segundo uma tabela varivel e crescente, conforme a populao coberta.
No clculo da cobertura considerado um nmero mdio de 3.450 pessoas por equipe e os valores variam
entre nove faixas, entre R$28.008,00 a R$54.000,00 anuais. De acordo com as autoras, em pouco tempo j foi
possvel observar mudana no perfil da cobertura do PSF como conseqncia desta medida. No entanto, ela
no foi suficiente para favorecer a ampliao do programa nas capitais, regies metropolitanas e outras reas
de aglomerados urbanos. A fim de induzir a expanso do PSF nos grandes centros urbanos (caracterizados
como municpios acima de 100 mil habitantes), o Ministrio da Sade elaborou um projeto de apoio
implantao e consolidao do PSF nestes municpios, denominado Projeto de Expanso da Sade da
Famlia (PROESF), cujos primeiros passos se iniciam em 2003 (BRASIL/M.S., 2003).
 73

capacidade de o programa provocar alteraes na organizao dos servios varia conforme

o contexto no qual o mesmo implantado, tendo em vista tanto a interao entre o modelo
de assistncia sade no nvel local e o desenho e modo de operao do PSF no municpio
quanto as relaes entre o desenvolvimento local do programa e as polticas implantadas
pelos nveis supra-nacionais.

1.5 - DO MODELO FORMAL POLTICA LOCAL: A IMPLANTAO DO PSF

NO NVEL MUNICIPAL

O PSF se configura, como vimos, numa das prioridades da poltica adotada pelo
Ministrio da Sade para reorganizao dos servios de sade e instaurao de um novo
modelo assistencial. A implantao do incentivo financeiro atravs do PAB, ao lado de
outras iniciativas do nvel central, impulsionou a expanso acelerada do PSF em todo o
territrio nacional e potencializou experincias as mais diversas de implantao do
programa. A questo saber em que medida este processo tem, de fato, provocado
alteraes significativas na organizao dos servios de sade em nvel local e constitudo
uma estratgia bem sucedida de conformao da porta de entrada ao sistema e melhoria do
acesso da populao aos servios de sade, em seus diversos nveis de ateno, de
modificao da relao entre os setores pblico e privado, de incremento dos mecanismos
de controle social, enfim, de reformulao do modelo de ateno sade.

A literatura que trata do processo decisrio em torno das polticas pblicas de corte
social destaca, em geral, a freqente distncia que separa a concepo original de um dado
programa de sua efetiva implantao. Em outras palavras, foroso reconhecer que a
poltica sofre significativas alteraes durante sua operacionalizao e o resultado final
pode ser bastante diferente das intenes estabelecidas inicialmente (LABRA, 1999; VIANA,
1996; HOGWOOD & GUNN, 1984; LINDBLOM, 1980).

Autores como DENIS & CHAMPAGNE (1997), PEREZ (1998) e HARTZ (2000) chamam
ateno para a necessidade de apreciar a influncia do contexto organizacional sobre a
implantao de determinado programa. Este vis de anlise imprescindvel quando se
observa uma grande variabilidade nos resultados obtidos por intervenes semelhantes em
contextos diferentes (HARTZ, 2000). O pressuposto que contextos diversos e processos
especficos de implantao influem nos resultados de uma interveno, o que exige
 74

considerar a presena de atores, os interesses diversos e o cenrio poltico-institucional que

marcam cada contexto especfico e que podem explicar a distncia entre a concepo
original e a interveno efetivamente implantada.

No caso especfico que se quer aqui estudar o processo de implantao do PSF

torna-se crucial considerar a enorme diversidade de contextos em que o programa
implantado. complexidade que envolve a implantao de qualquer poltica se associam
as caractersticas do federalismo brasileiro, as novas responsabilidades no mbito da sade
assumidas pela quase totalidade dos municpios e as profundas desigualdades sociais,
econmicas e regionais que marcam o territrio nacional.

A proposta de estudo aqui apresentada parte, portanto, do pressuposto de que o

processo de implantao do PSF nos municpios apresenta uma srie de efeitos
inesperados, acarretando, muitas vezes, na distncia entre os efeitos pretendidos pelos
atores e os resultados alcanados. Entendemos que para acompanhar e analisar o impacto
do programa na reestruturao do modelo de ateno sade em nvel local preciso
considerar que o perfil de oferta dos servios expressa arranjos polticos construdos nas
relaes entre os diversos atores sociais, com poderes diferenciados no que diz respeito a
condicionarem o processo decisrio em torno da poltica de sade.

Interessa-nos investigar como os municpios vm implantando o PSF, de forma a

perceber as alteraes produzidas na organizao dos servios locais de sade com
repercusso na ampliao ou no do acesso da populao assistncia sade, em
todos os nveis de ateno (e no somente na ateno bsica) bem como nas
modalidades de interseo entre os setores pblico e privado da sade em nvel local.
Entendemos que a maior ou menor capacidade de os municpios responderem de forma
eficaz a suas novas responsabilidades e demandas gerenciais no campo da sade
resultante da interseo de uma srie de variveis, algumas de ordem macro-social (tais
como por exemplo as presses por maior participao dos municpios na rea social e a alta
heterogeneidade que marca a formao social brasileira), outras internas ao setor sade e
outras ainda, mais afeitas s caractersticas do poder local. Este quadro confere grande
complexidade ao estudo do tema e desafia a construo de novos aportes terico-
metodolgicos pelos pesquisadores da rea.
 75

Ainda so poucos os estudos sobre o PSF que tm se voltado para a anlise dos
atributos locais que conformam o perfil do programa nos municpios. Mesmo a produo
terica sobre os rumos do SUS, salvo algumas excees, tem prestado pouca ateno
problemtica local e s experincias de gesto municipal da sade em curso no pas, com
seus limites e potencialidades.

Apesar desta lacuna, alguns estudos recentes sobre o processo de descentralizao

setorial tm enfatizado a importncia de considerar as variveis micro-institucionais,
especialmente aquelas relacionadas aos poderes locais, como responsveis, de forma mais
direta, pelo sucesso (ou no) de determinadas polticas, ressaltando um grau de autonomia
da gesto local e possibilidades de mudanas (TEIXEIRA, 2003; SENNA et al., 2003; VIANA
et al., 2002a; BODSTEIN, 2002; HEIMANN, 1998). Um aspecto central nestas abordagens
refere-se ao intenso debate sobre a capacidade efetiva de os municpios brasileiros
exercerem, de fato, sua autonomia para elaborar e executar polticas voltadas a seu
territrio correspondente.

A literatura vem mostrando que o desempenho das diferentes localidades para a

gesto das polticas pblicas depende de alguns fatores, entre eles: a) do grau e eficcia das
polticas indutivas postas em prtica pelo nvel central de governo; 2) do ponto de partida
de cada localidade, tais como o estoque de capacidade gerencial e a estrutura de servios
existentes, j que se trata de um processo cumulativo que envolve um aprendizado
institucional; e c) da predisposio do governo local em implementar programas sociais
orientados por concepes de carter mais tcnico e menos clientelistas (ARRETCHE &
MARQUES, 2002; VIANA et al., 2002b; MONNERAT et al., 2002)

Como j discutido neste trabalho, as estratgias de induo patrocinadas pelo nvel

federal tm sido fundamentais para o avano da descentralizao setorial e implantao do
PSF em larga escala no territrio nacional (ARRETCHE, 2002; BODSTEIN, 2002; LEVCOVITZ
et al., 2001). A capacidade de induo do Ministrio da Sade no tem se restringido
habilitao municipal ao SUS, mas se estende tambm definio de prioridades dos
governos locais na gesto de seus sistemas de sade. Sob este enfoque, ARRETCHE (2003)
argumenta, em trabalho recente, que no so apenas os atributos locais que garantem o
cumprimento dos objetivos da reforma. Controles e incentivos contidos no desenho
 76

institucional das polticas interferem, em grande medida, na qualidade da ao dos

governos. Nas palavras da autora: So as regras institucionais de uma poltica pblica
isto , regras do processo decisrio, mecanismos de controle e punio, arenas
institucionalizadas de representao de interesses, etc, - que propiciam os incentivos ao
comportamento dos governos locais (ARRETCHE, 2003: 335).

A pergunta aqui se tais mecanismos institucionais, embora imprescindveis para o

avano da descentralizao setorial (sobretudo no contexto brasileiro, marcado por
profundas disparidades inter e intra-regionais e pelas singularidades de seu modelo
federativo) so suficientes para provocar um maior comprometimento dos governos
municipais no alcance dos objetivos formulados no interior do PSF, sobretudo no que se
refere organizao do sistema local de sade segundo os princpios da integralidade e
resolutividade das aes de sade.

Do ponto de vista que se defende neste trabalho, uma anlise mais consistente dos
rumos recentes do processo de implantao do PSF nos municpios brasileiros exige que se
considere um conjunto de variveis relacionadas ao contexto local, tais como: formas
anteriores de gesto e organizao dos servios; arranjos polticos e formas de expresso
dos interesses nos planos local e regional; tipo de relacionamento estabelecido entre as
esferas de poder, sobretudo entre Executivo e Legislativo; grau de associativismo e de
capital social criados e desenvolvidos; perfis de financiamento do gasto local em sade,
entre outros (VIANA et al., 2002a; SOUZA, 1998).

ANDRADE (1996), analisando o processo de descentralizao das polticas sociais no

Nordeste, constata que a inexistncia de uma estrutura econmica dinmica que garanta ao
municpio ingressos em termos de receita tributria cria, na grande maioria dos municpios,
uma grave situao de dependncia das transferncias governamentais. Mesmo as
alteraes recentes no campo tributrio no foram capazes de alterar esta tendncia. Tal
fragilidade financeira torna o municpio vulnervel tanto s oscilaes dos recursos
externos como ao jogo poltico que define a distribuio de recursos em nosso pas e abre
espao para que os dirigentes municipais estabeleam compromissos de natureza eleitoral
e/ou financeira com os mais diferentes atores (governadores, parlamentares, representantes
 77

da burocracia pblica, empresas lobistas, etc.), os quais, por sua vez, facilitam o acesso aos
recursos em troca de apoio poltico.

No caso da poltica de sade, a introduo de novos mecanismos de financiamento

setorial estabelece o repasse regular e automtico dos recursos financeiros com base em
critrios tcnicos previamente estabelecidos. Tal processo certamente configura uma
inflexo importante no padro clientelista de acesso aos recursos federais que
tradicionalmente marca as polticas pblicas de corte social no pas. Ao mesmo tempo, ao
exigir um conjunto de contrapartidas dos municpios para adeso e desenvolvimento do
PSF, o programa assinala a possibilidade de estabelecimento de um novo tipo de vnculo
intergovernamental em que a antiga condio municipal de meros executores de polticas
federais substituda por uma relao de co-responsabilizao pela poltica e seus
resultados, ainda que a cada um dos partcipes possam caber papis diferenciados ao longo
do processo de implantao da poltica (FARAH, 1999).

No obstante estas possveis inovaes, preciso demarcar o quadro de grande

dependncia financeira de boa parte dos municpios brasileiros em relao s transferncias
intergovernamentais. Mesmo municpios de grande porte e com maior capacidade
financeira so extremamente dependentes dos recursos federais, o que certamente influi na
autonomia de gesto das municipalidades brasileiras.

Outro ponto destacado por ANDRADE (1996) refere-se ao fato de que a existncia de
polticas sociais supe a institucionalizao de capacidade tcnica e gerencial para
garantir uma relativa continuidade no fluxo de oferta de um dado bem ou servio. Na
maioria dos municpios, no entanto, impera a ausncia ou fragilidade do corpo tcnico
burocrtico, descontinuidade administrativa e dificuldades de contratao e fixao de
profissionais mais qualificados, sobretudo nos municpios de pequeno e mdio porte.

preciso salientar que em muitos casos o prprio processo de descentralizao

setorial contribuiu para o incremento da capacidade de gesto dos municpios. A literatura
tem realado que nos ltimos anos vem se construindo no pas uma trajetria particular e
cumulativa de descentralizao efetiva, que se processa em meio a um contexto onde se
redefinem competncias e responsabilidades no nvel legal. Estas novas atribuies so
 78

incorporadas diversamente pelas diferentes estruturas locais e pelos atores sociais a

atuantes, contribuindo para o amadurecimento do prprio processo em si.

Nesta direo, o trabalho de VIANA et al. (2002b) destaca o aprendizado

institucional como elemento chave para a consolidao do processo de transferncia de
responsabilidades gerenciais do setor sade para o nvel municipal. As autoras
argumentam que municpios com trajetria de habilitao em uma das condies de gesto
definidas pelas vrias NOB, principalmente nas mais qualificadas, apresentam melhores
condies institucionais e administrativas para a gesto pblica da sade. Da se infere que
o processo de qualificao e capacitao institucional tem sido essencial estratgia
induzida de descentralizao setorial.

Variveis relacionadas aos atributos institucionais so tambm fundamentais para

explicar diferenas na implantao de polticas. Como afirma ARRETCHE (2000: 29),
embora fatores de ordem scio-econmica expliquem diferenas na ao dos governos,
amplos processos de reforma nas formas de proviso de servios pblicos no poderiam
ser entendidos sem a interferncia de fatores relacionados natureza das instituies no
mbito das quais se tomam as decises e se implementam tais reformas. Deste ponto de
vista, importa aqui considerar variveis relacionadas ao legado da poltica prvia22,
sobretudo no que diz respeito s formas anteriores de gesto e organizao dos servios de
sade no nvel local.

A forma pretrita de constituio do sistema local de sade englobando desde a

composio da oferta dos servios em termos quantitativos e qualitativos, a conformao da
porta de entrada ao sistema e encaminhamento aos outros nveis de complexidade e a
relao entre o setor pblico e privado torna-se, em verdade, um dos aspectos cruciais
para analisar o desenho e modo de operao do PSF no nvel local. Vale reforar que a
prpria constituio do perfil de organizao dos servios expressa os diferentes arranjos
polticos institudos pelos diversos atores sociais que compem o policy making setorial no
nvel local.

22
Esta varivel deriva da noo de que a histria path dependent e diz respeito ao fato de que processos de
reformas de programas sociais so influenciados pela herana institucional de programas anteriores.
(ARRETCHE, 2000).
 79

Experincias locais de implantao do PSF tm demonstrado que municpios com

histrico de investimento no setor sade, especialmente na ateno bsica, e que j haviam
experimentado alternativas de construo de seus sistemas locais de sade buscaram
qualificar a implantao do programa luz do legado existente (ESCOREL et al., 2002;
GOULART, 2001). Ao mesmo tempo, possvel estabelecer, em muitas localidades, uma
correlao entre o sucesso de polticas especficas e uma iniciativa local para elaborar e
implementar um plano diretor para o municpio, trabalhando as diferentes reas
governamentais de forma integrada. Ao contrrio, quando apenas um campo especfico da
gesto local tem um bom desempenho, sua continuidade, sustentabilidade e evoluo
acabam prejudicadas pelo conjunto do processo de decises e aes implementadas
(BOSCHI, 1999). Por outro lado, programas como o PSF seja pelos princpios que o
orientam, seja pelos desafios de sua operacionalizao pode apresentar um conjunto de
potencialidades capaz de contribuir com a alavancagem de aes intersetoriais e
sustentveis.

Cabe chamar ateno ainda para o fato de que a implementao do PSF em grandes
centros urbanos apresenta caractersticas distintas daquelas que marcam este processo em
pequenas e mdias cidades. Uma primeira avaliao sobre o programa aponta para seu
impacto positivo em reas com grande dficit de servios bsicos de sade, sobretudo na
regio nordeste do pas. Todavia, o quadro se torna mais complexo ao se analisar seu
impacto nas grandes regies metropolitanas do pas, onde, ao menos em tese, h uma oferta
mais estruturada de servios de sade e onde se concentra um expressivo contingente
populacional com elevado ndice de pobreza urbana e ao mesmo tempo extremamente
heterognea. Aqui, um aspecto vital a capacidade do PSF de integrao com o restante do
sistema de sade de forma a redefinir qualitativamente o modelo de ateno sade, como
pretendido por seus formuladores, mostrando que no apenas uma proposta de ateno
simplificada e barata para reas pobres e rurais do pas.

Aspectos relacionados ao poltica merecem ser destacados por seu potencial

explicativo para a anlise das variaes e especificidades do processo de implantao de
uma determinada poltica. Nesta direo, preciso reconhecer que a entrada em cena de
novos atores sociais vinculados esfera municipal esbarra com freqncia em atores e
interesses tradicionais no cenrio local, convivendo com certos vcios elitistas e
 80

clientelsticos que marcam a histria poltica do pas. Neste sentido, a exemplo das
tendncias mais gerais, as relaes que se estabelecem entre os diferentes atores no cenrio
local espelham e so limitadas pelas formas de representao de diversos interesses e de
como esses mesmos interesses se articulam no plano local.

No contexto da chamada nova institucionalidade das polticas sociais, a discusso

acerca da temtica do poder local adquire destaque em face da constituio de novos atores
sociais e do revigoramento do processo de deciso poltica no mbito do municpio.
Assim, ao tratar de analisar a produo da poltica de sade nos municpios, tambm
relevante compreender as relaes que se estabelecem entre Executivo e Legislativo,
dimensionando o peso e o grau de autonomia que tais poderes detm no processo de
deciso poltica e institucional. Em outras palavras, considera-se que a compreenso da
forma de produo da poltica de sade no nvel local passa necessariamente pela
investigao das relaes estabelecidas entre diversos atores sociais, tais como Executivo,
Legislativo, gestores locais, Conselho Municipal de Sade, prestadores de servios
privados e usurios, dentre outros.

COUTO & ABRCIO (1995) salientam que as relaes Executivo-Legislativo no pas,

a despeito das peculiaridades de cada esfera de governo, tm sido pautadas pela
predominncia do Executivo no processo de produo de polticas governamentais. Nessa
situao, o Legislativo no cumpre adequadamente sua funo dentro do processo de
governo, que seria a de produzir polticas governamentais em acordo com as demandas
sociais e de fiscalizao das aes do Executivo. Estes autores diferenciam a conformao
da relao entre estes poderes nos municpios de pequeno e mdio porte das capitais e
grandes cidades. Nos primeiros, verifica-se a presena de um executivismo, o que
demonstra forte assimetria entre o poder do executivo frente ao legislativo. J nas capitais
e grandes municpios, dada a grande complexidade scio-econmica e poltica, tem-se,
como conseqncia, o aumento dos conflitos de interesses, o que faz com que diversos
atores sociais se articulem de forma mais autnoma. Relativiza-se, dessa forma, a
hipertrofia do Executivo tal como verificada nas pequenas e mdias cidades e a Cmara de
Vereadores adquire maior relevncia no processamento de demandas sociais.
 81

Isso no quer dizer que o poder do prefeito no seja importante, principalmente

porque os vereadores precisam dos recursos controlados pelos prefeitos para conseguirem
sua reeleio. Tal situao configura um panorama de extrema complexidade poltica e
institucional, em que o nvel de tenso varia de acordo, certamente, com a composio do
executivo e do legislativo em diferentes momentos. Um dado importante a ser observado
nesse contexto a estratgia adotada pelo executivo para proceder as negociaes visando
obter maioria parlamentar. De outro lado, os autores citados tambm registram que fatores
exgenos ao sistema de governo influenciam sobremaneira a conformao do
relacionamento executivo-legislativo. Nesse caso, de acordo com a particularidade do
municpio e da conjuntura, cada cidade ter uma dada moeda de troca considerada principal
na negociao entre tais poderes.

Vale dizer que o desafio posto aos municpios de gerir de forma mais eficiente e
democrtica as polticas pblicas sob seu encargo pressupe tambm a adoo de uma
conduta poltica onde o atendimento s demandas se processe a partir de regras anunciadas,
por oposio ao uso clientelista da mquina poltica local. A institucionalizao de prticas
de gesto descentralizada, fundadas na transparncia em sua formulao e eficcia na sua
implementao, tem encontrado terreno frtil naquelas localidades onde prevalece o que
PUTNAM (1996) denomina de virtude cvica. Para este autor, o efetivo funcionamento das
instituies polticas conformado pelo contexto social no qual elas operam, sendo a
cultura cvica a varivel chave neste processo. Variaes na capacidade dos governos
locais formularem, aprovarem e implementarem polticas compatveis com suas atribuies
so diretamente determinadas pela existncia de capital social. A ausncia de capital social
configuraria um cenrio de propagao de relaes clientelistas balizadas por relaes
assimtricas e hierrquicas, em que os bens pblicos seriam convertidos em moeda de troca
no intercmbio de fatores. Firma-se, assim, uma relao estreita entre desempenho
institucional e associativismo. A vigncia de relaes polticas centradas numa cultura de
direitos no depende, portanto, apenas da vontade poltica dos ocupantes do governo. Ao
contrrio, a disseminao de valores democrticos e de eficincia supe encontrar respaldo
na prpria comunidade.

Por outro lado, certo que cabe ao Estado um papel de grande relevncia neste
processo, medida que o fenmeno do clientelismo se torna virulento em meio a contextos
 82

onde a assimetria seja a base da relao Estado/ sociedade e os atores envolvidos julguem
que racional a troca de suporte poltico por algum bem ou servio pblico. Sob esta
perspectiva, o estudo desenvolvido por TENDLER (1998) destaca o papel crucial dos atores
governamentais na direo de uma dada poltica. Analisando a ao governamental em
determinadas reas no estado do Cear, a autora constata que iniciativas governamentais
foram fundamentais para a recuperao do capital social e de aes coletivas baseadas na
cooperao e na confiana. Aes governamentais contriburam de modo importante para a
criao de uma sociedade civil, incentivando e ajudando na organizao de associaes
civis, e trabalhando por meio delas ao mesmo tempo em que tais grupos, por sua vez,
requisitaram um melhor desempenho do governo.

Do ponto de vista da constituio do poder local e sua capacidade de produzir

polticas de sade no mbito do municpio no se pode desconsiderar o papel atribudo aos
Conselhos Municipais de Sade. Estas instncias passaram a ser elementos chave no
contexto da descentralizao setorial, medida que os governos municipais tm ampliado
seu papel no sistema, colocando sob mbito do municpio, e portanto ao alcance dos
conselhos, a gesto do sistema local de sade. A discusso em torno dos conselhos
municipais se torna assim relevante na medida em que os mesmos so visualizados como
canal institucionalizado e definido em lei para o exerccio do controle social, podendo
constituir-se, ou no, em uma arena fundamental na qual se processam as relaes de fora
e os confrontos entre distintas concepes e interesses polticos em nvel local.

Sob este ngulo, a anlise em torno do processo de implantao de uma dada

poltica no pode prescindir do exame dos mltiplos intervenientes que se inter-relacionam
e conformam o cenrio local, (re)desenhando os contornos daquela poltica. Interessa-nos,
neste estudo, acompanhar e analisar o processo de implantao do PSF, de forma a
identificar as possveis alteraes e ou inovaes que este programa tem produzido na
organizao dos sistemas locais de sade, sobretudo em termos do acesso da
populao aos servios, da relao entre ateno bsica e os outros nveis do sistema e
da interseo entre os setores pblico e privado. A complexidade reside exatamente na
interao entre as diversas variveis, conformando um quadro marcado pela tenso entre os
esforos para a conformao de um novo padro de ateno sade e as caractersticas e
capacidade de resistncia das relaes e estruturas polticas dominantes. Assim, em nosso
 83

entender, a dinmica do poder local um aspecto crucial a ser considerado na anlise sobre
os rumos do PSF, permitindo identificar quais os requisitos locais e de que maneira os
mesmos interferem e conformam o desenho e modo de operao do PSF no municpio.

Tal perspectiva exige a adoo de um recorte emprico, baseado na metodologia de

estudos de caso, que tome algumas experincias municipais de implantao do PSF. De
fato, em nosso entendimento, no nvel do municpio que decises cruciais em torno do
padro de ateno sade so tomadas, redefinindo tanto os espaos decisrios quanto a
prpria agenda setorial. Nesse nvel que se reafirmam ou no decises sobre o aumento
da oferta de servios, a ampliao e ou recuperao da capacidade instalada, o perfil e a
qualidade do atendimento prestado, a contratao e capacitao de profissionais para o
setor, a conformao do modelo assistencial, entre outros aspectos. Sob este ponto de vista,
SOUZA & BLUMM (1999) sinalizam que, em face do quadro de imensas e profundas
desigualdades socioeconmicas e regionais do pas, qualquer pesquisa sobre governo local
que se faa em um pas como o Brasil no pode dispensar os estudos empricos, medida
que somente estes podem captar a forte heterogeneidade caracterstica do contexto
brasileiro.
 84

CAPTULO 2 QUESTES METODOLGICAS

Como argumentado at aqui, o estudo consistente das marchas e contra-marchas que

atravessam o processo de implantao de um dado programa social no caso especfico do
nosso objeto de estudo, o Programa Sade da Famlia exige a adoo de um recorte
emprico que possibilite uma aproximao com os mltiplos circuitos que se interlaam no
cenrio local e que conformam o desenho e modo de operao do PSF.

De fato, a intensidade das mudanas que vm se operando no mbito do setor sade

nos ltimos anos (e das quais o PSF parte), associada s enormes desigualdades sociais e
regionais do pas, forjaram um cenrio extremamente heterogneo e complexo, traduzido,
em ltima instncia, por uma enorme diversidade de experincias de implantao do
programa, com impactos tambm diferenciados, seja na organizao dos sistemas locais de
sade, seja na extenso e na qualidade da assistncia, seja nas condies de acesso aos
servios ou ainda nos indicadores de morbi-mortalidade. Nesta direo, abrem-se inmeras
possibilidades de pesquisas voltadas para a compreenso e avaliao das mudanas em
curso, forjando um quadro analtico marcado por uma multiplicidade de objetos e diversos
planos de estudo .

Autores como DENIS & CHAMPAGNE (1997), PEREZ (1998) e HARTZ (2000)
chamam ateno para a necessidade de apreciar a influncia do contexto organizacional
sobre a implantao de determinado programa. Este vis de anlise imprescindvel
quando se observa uma grande variabilidade nos resultados obtidos por intervenes
semelhantes em contextos diferentes (HARTZ, 2000). O pressuposto que contextos
diversos e processos especficos de implantao influem nos resultados de uma interveno,
o que exige considerar a presena de atores, os interesses diversos e o cenrio poltico-
institucional que marcam cada contexto especfico e que podem explicar a distncia entre a
concepo original e a interveno efetivamente implantada.

A perspectiva analtica adotada neste trabalho assume como ponto de partida o

entendimento de que a compreenso mais geral do processo de reformas no setor deve ser
buscada justamente a partir da anlise da diversidade de situaes e de contextos locais,
 85

contemplando as particularidades e especificidades que marcam este processo. Assim, a

incorporao de variveis explicativas relacionadas ao cenrio especfico no qual o PSF
vem sendo implantado torna-se to crucial quanto daquelas mais gerais relativas ao
processo de reformas em curso.

Trata-se, portanto, de um esforo de enfatizar as chamadas variveis contextuais

(DENIS & CHAMPAGNE, 1997) que moldam e condicionam a operacionalizao do PSF e
influenciam os efeitos alcanados. Dito de outro modo, busca-se reafirmar a importncia
da anlise dos contextos onde se desenvolve o processo de implantao do PSF, no apenas
enquanto cenrio que o emoldura, mas como um conjunto de fatores que podem contribuir
para a construo da explicao e da compreenso acerca das caractersticas do processo e
dos resultados alcanados (TEIXEIRA, 2002). A anlise aqui pretendida ancora-se, assim, na
reflexo em torno da influncia dos distintos contextos scio-polticos e dos perfis dos
atores sociais no desenho da interveno local, concebendo-o como um fenmeno mais
subjetivo, aberto, incerto, contingente, varivel e contextual (PEREZ, 1998).

Sob esta perspectiva, a metodologia de estudos de caso se mostra particularmente

adequada para os propsitos deste trabalho, medida que possibilita tratar em profundidade
as experincias em curso, contribuindo para uma melhor compreenso do fenmeno. Como
afirma BECKER (1997), os estudos de caso geralmente tm um propsito duplo: objetivam a
compreenso abrangente do grupo em estudo e ao mesmo tempo tentam desenvolver
anlises tericas mais gerais sobre regularidades dos processos e estruturas sociais.

2.1 SOBRE ESTUDOS DE CASO

Uma das principais referncias terico-metodolgicas sobre estudos de caso, o

trabalho de Robert YIN (1984) chama ateno para o fato de que esta metodologia
extremamente pertinente para o estudo de fenmenos que dificilmente podem ser isolados
ou dissociados de seu contexto. Nas palavras do autor, o estudo de caso an empirical
inquiry that investigates a contemporary phenomenon within its real-life context: when the
boundaries between phenomenon and context are not clearly evident; and which multiple
sources of evidence are used (ibid.: 23).

De modo relativamente anlogo, STAKE (1995) nos ensina que os estudos de caso
servem preferentemente para precisar os conhecimentos adquiridos, esclarec-los,
 86

aprofund-los, destacar particularidades ligadas a manifestaes localizadas de um

fenmeno e atualizar sua diversidade conforme o contexto onde se processam. Constituem,
desse modo, estratgias teis de pesquisa quando se torna difcil diferenciar efeitos da
interveno propriamente dita das caractersticas do meio (DENIS & CHAMPAGNE, 1997)

Trata-se, assim, de um estudo em profundidade, cuja relevncia explicativa repousa

no na repetio e freqncia dos fenmenos cuja anlise exigiria considerar um conjunto
estatisticamente representativo de unidades de estudo mas na explorao intensa de um
nmero pequeno de unidades de anlise23, com observao feita no interior de cada caso e
apoiada na coerncia das relaes entre seus vrios componentes e variaes destas
relaes no tempo.

Destacando a especificidade dos estudos de caso em relao a outras metodologias

de pesquisa, especialmente a experimentao, BECKER (op.cit.) enfatiza que os estudos de
caso tm que estar preparados para lidar com uma grande variedade de problemas tericos e
descritivos. Os vrios fenmenos revelados pelas observaes do investigador tm que
ser todos incorporados ao seu relato de grupo e em seguida receber atribuio de
relevncia terica (ibid.: 118-119). Para o autor, mesmo que a meta abrangente dos
estudos de caso no seja alcanada, prepara o pesquisador para lidar com descobertas
inesperadas e fora-o a considerar as mltiplas inter-relaes dos fenmenos especficos
que observa.

Uma preocupao bastante freqente em relao aos estudos de caso est

relacionada possibilidade de generalizao cientfica a partir de um caso nico. De fato,
os estudos de caso esto preocupados com as especificidades e particularidades de um
determinado fenmeno e no com sua generalizao. Como afirma STAKE (1995: 8):

The real business of case study is particularization, not generalization. We take a

particular case and come to know it well, not primarily as to how it is different from

23
Os estudos de caso podem incluir tanto estudos de caso nico quanto os de casos mltiplos. Embora
algumas reas como cincia poltica e a administrao pblica tenham tentado traar uma linha bem
delimitada entre essas duas abordagens, estudos de caso nico e casos mltiplos so, em realidade, nada alm
do que variantes dos projetos de estudo de caso. Para maiores informaes sobre o assunto, ver YIN (op.cit.),
particularmente o captulo 2.
 87

others but what it is, what it does. There is emphasis on uniqueness, and that
implies knowledge of others that the case is different from, but the first emphasis is
on understanding the case itself.

YIN (1984) busca responder quela preocupao fazendo uma distino entre o que
denomina generalizao estatstica e generalizao analtica. Para este autor, compreender
a distino entre esses dois tipos de generalizao pode ser um dos desafios mais
importantes na realizao de estudos de caso. De acordo com sua argumentao, um erro
fatal que se comete ao realizar estudos de caso propor a generalizao dos resultados do
caso, considerando este caso nico (ou casos mltiplos) como uma unidade de
amostragem, atravs da qual se buscaria determinar a prevalncia ou a freqncia de um
fenmeno em particular (generalizao estatstica). No entanto, refora o autor, os estudos
de caso devem ser concebidos como generalizveis em termos de proposies tericas, isto
, atravs de um mtodo no qual se utiliza a teoria previamente desenvolvida como modelo
com o qual se deve comparar os resultados empricos do estudo de caso (generalizao
analtica) e no em termos de populaes ou universos.

DENIS & CHAMPAGNE (1997) chamam ateno para a validade de construo dos
estudos de caso, quase sempre percebida como um ponto fraco desta metodologia24. Estes
autores propem algumas atitudes para minimizar tal fragilidade, mediante uma abordagem
adequada que consiste em: i) definir os procedimentos a serem observados e sua coerncia
com os objetivos tericos; ii) recorrer a mltiplas fontes de dados e observao de sua
convergncia; iii) buscar a apreenso de uma cadeia de evidncias ou ligaes lgicas entre
diferentes observaes e iv) contar com a participao de informantes chave na reviso das
observaes, em busca da maior veracidade dos fatos e procedimentos.

No presente estudo, tomamos como objeto de anlise o processo de implantao do

Programa Sade da Famlia no municpio de So Gonalo, localizado na regio

24
Os autores enfatizam que a validade de construo de uma pesquisa se apia no grau de certeza com o qual
se pode tirar concluses tericas em questo, a partir das medidas e operaes utilizadas. Ela diz respeito
capacidade dos indicadores escolhidos de medir corretamente os conceitos ou construes que interessam ao
estudo. Uma baixa validade de construo retrata uma correspondncia limitada entre uma estratgia de
medida e os conceitos a que se refere, minimizando as repercusses tericas de uma pesquisa (DENIS &
CHAMPAGNE, 1997: 73).
 88

metropolitana do Rio de Janeiro, buscando perceber as alteraes provocadas pela adoo

deste programa no perfil da oferta dos servios de sade em nvel local, sobretudo no que
tange configurao da porta de entrada ao sistema e integrao com os outros nveis de
complexidade da ateno sade. O foco da anlise se volta para os diversos circuitos
presentes no contexto municipal sobretudo em termos de seus contornos scio-
demogrficos, polticos, institucionais e participativos locais e que influenciam o desenho
organizacional assumido pelo programa. Nosso interesse no est em avaliar os objetivos e
metas atingidos pelo PSF neste municpio mas em indagar sobre a maneira com que fatores
relacionados ao grau de complexidade da estrutura urbana e demogrfica do municpio,
sua dinmica econmica e capacidade fiscal, s caractersticas da dinmica poltica local,
herana institucional da poltica de sade no municpio e aos diferentes nveis de apoio,
responsabilizao e estrutura de incentivos se entrelaam na conformao do desenho da
interveno local. Trata-se, portanto, de um esforo para enfatizar a dimenso poltica do
processo de implantao do programa no municpio.

A implantao do PSF em de So Gonalo se reveste de particular interesse

considerando que se trata de uma experincia pioneira de implantao do programa em
larga escala em um municpio com mais de 500 mil habitantes. Uma das singularidades do
programa no municpio refere-se, assim, ao fato de que a estratgia adotada foge tanto
perspectiva de focalizao como ao ritmo gradual do processo de implantao to comuns
s experincias existentes nos grandes centros urbanos (BRASIL/M.S, 2000b). Em So
Gonalo, ao contrrio, a estratgia envolveu um grande nmero de equipes e profissionais
de sade. atingindo, tanto em termos absolutos quanto relativos, um elevado contingente
populacional.

Por outro lado, o acompanhamento do processo de municipalizao das aes de

sade no municpio desde 199825 possibilitou um acmulo de informaes sobre o contexto
municipal, notadamente no que se refere conformao do sistema local de sade e
constituio da arena decisria setorial, fundamentais para o estudo do processo de

25
Trata-se das informaes obtidas no mbito da pesquisa integrada Municipalizao e impacto na
organizao dos servios de sade, realizada no perodo 1998-2000, com financiamento do CNPq, sob
coordenao da profa. Regina Bodstein e da qual participei como pesquisadora associada.
 89

implantao do PSF no municpio sob a perspectiva analtica aqui adotada. As informaes

obtidas no mbito desta pesquisa e recuperao de entrevistas com gestores locais da sade
realizadas em 2000 foram de extrema relevncia na reconstruo da trajetria da gesto
local no setor sade.

O recorte temporal do estudo toma por referncia o ano de 2001, quando tem incio
o processo de implantao do PSF no municpio, e acompanha sua trajetria at dezembro
de 2003, de forma a distinguir os vrios momentos que atravessam este processo. Ao
mesmo tempo, a nfase nas variveis contextuais remete necessidade de recuperar na
histria recente do municpio determinados aspectos que permitam entender os diversos
circuitos locais que influenciam a ao governamental no nvel municipal e interferem nos
rumos do programa.

2.2 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

O mtodo de estudos de caso permite incorporar abordagens tanto quantitativas

como qualitativas e diversas tcnicas de observao, de coleta de dados e de anlise (YIN,
1984; BECKER, 1997).

A abordagem metodolgica proposta para a realizao deste estudo fundamentou-se

na anlise combinada de elementos qualitativos e quantitativos, a partir de fontes mltiplas
de informaes, representativas do objeto de estudo.

Neste sentido, vale ressaltar mais uma vez que a abordagem deste trabalho procurou
enfatizar o carter processual da implantao do PSF no municpio de So Gonalo,
destacando seus diversos momentos e a influncia do contexto scio-poltico e dos atores
sociais no desenho da interveno local.

Assim, primeiramente abordamos as condies poltico-institucionais que

permitiram a opo dos gestores municipais pela adoo do programa no municpio e a
definio de seu desenho organizacional, os principais atores envolvidos e os conflitos
decorrentes da forma de conduo do processo. A nfase foi dada arena decisria no
nvel local e aos acordos e embates estabelecidos entre atores diferenciados.

Num segundo plano, foram destacados aspectos relacionados operacionalizao

do programa, notadamente no que se refere conformao da porta de entrada e
 90

integrao do PSF com os demais nveis do sistema local de sade, a incluindo a relao
com o setor privado. A idia central analisar os chamados efeitos institucionais do PSF
em termos do perfil da oferta dos servios de sade no municpio. Tais efeitos, como nos
esclarece DRAIBE (2001), referem-se a determinadas alteraes esperadas ou no
provocadas pelo programa e que, mais do que o prprio grupo-alvo focalizado, afetam as
instituies ou organizaes participantes, os agentes que implementam o programa ou o
meio social em que este se realiza, sendo muitas vezes referidos como impactos indiretos.

A abordagem do contexto onde se d a implantao do programa fundamental ,

como argumentado at aqui, para analisar o formato e operacionalizao do programa
buscou contemplar trs ordens de fatores cuja influncia na ao governamental tende a ser
decisiva: (a) fatores de ordem estrutural, relacionados tanto s caractersticas scio-
demogrficas e econmicas do municpio como capacidade financeira e tcnico-gerencial
para produzir e implementar polticas de corte social; (b) fatores do tipo institucional,
abrangendo o legado da poltica prvia, sobretudo em torno do perfil da oferta dos servios
de sade no municpio, as regras constitucionais que normatizam a oferta de bens e servios
e a engenharia operacional inerente sua prestao e (c) fatores relacionados dinmica
poltica local, englobando as relaes entre os diversos atores sociais na arena decisria.

Nesta direo, a coleta de informaes incluiu, em uma de suas fases, o

levantamento e anlise de alguns indicadores selecionados obtidos em diversos bancos de
dados de diferentes instituies (IBGE, CPS/IBRE/FGV, PNUD/IPEA/Fundao Joo
Pinheiro/IBGE, Fundao CIDE e Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro), de
forma a caracterizar o municpio em termos de seus aspectos demogrficos, scio-
econmicos e capacidade financeira. A anlise destes indicadores foi complementada com
estudos que tratam do processo recente de transformaes scio-espaciais na regio
metropolitana do Rio de Janeiro e seu rebatimento no municpio, alm de recortes de
jornais, buscando enfatizar a configurao do territrio municipal como uma periferia
pobre, carente de servios sociais bsicos e densamente povoada.

Informaes quantitativas sobre oferta e produo de servios de sade foram

obtidas a partir da consulta ao banco de dados do DATASUS e do SIAB. Sempre que
possvel estas informaes foram confrontadas com aquelas obtidas no mbito da Secretaria
 91

Municipal de Sade de So Gonalo. Vale destacar, no entanto, as dificuldades de acesso

s informaes da prpria SMS, as quais se devem menos a uma ao deliberada para
impedir a divulgao destas informaes e muito mais a deficincias de natureza tcnico-
gerencial.

Tambm foram realizadas consultas a fontes documentais tais como legislao que
rege as aes de sade no municpio, planos municipais de sade, relatrios de gesto,
projeto de implantao do PSF, atas das reunies do Conselho Municipal de Sade, atas das
sesses da Cmara de Vereadores e relatrios das Conferncias Municipais de Sade, alm
da legislao federal em torno do PSF.

Foi feito um levantamento da bibliografia existente tanto sobre o tema em estudo

quanto em relao ao municpio. Vale realar que nos ltimos cinco anos tem sido bastante
profusa a literatura em torno do PSF, seja no nmero de publicaes e estudos sobre o
programa, seja em relao aos diferentes objetos e formas de abordagem, fato que em si
revelador da centralidade poltica do programa nos anos recentes.

J em relao ao municpio, ainda so raras as produes tericas que tomam a

cidade como lcus de anlise, configurando uma grande lacuna a desafiar os estudiosos.
Destacam-se, neste sentido a dissertao de mestrado de GASPARY (1996), um dos
primeiros estudos sobre o municpio, que toma o processo de municipalizao da sade
como objeto de estudo e a tese de doutorado de BRANDO (2002), voltada para o exame dos
novos contornos da pobreza urbana a partir de determinadas reas dos municpios de So
Gonalo e Itabora. Mesmo a histria do municpio est para ser examinada, analisada,
reconstruda. Esforos nesta direo tm sido empreendidos com bastante flego por um
grupo de pesquisadores vinculados ao ncleo de pesquisa Histria de So Gonalo
memria e identidade, da faculdade de Histria da UERJ, sob coordenao do professor
Luiz Reznick. Apesar deste grupo ser ainda bastante recente (foi institudo em 2000), seus
trabalhos constituram uma fonte importante das informaes sobre o municpio
examinadas nesta tese, sobretudo no que se refere reconstruo da histria da poltica
local.

Por outro lado, preciso salientar que o dficit de informaes sobre o municpio
representou um esforo a mais durante o processo de elaborao deste trabalho, exigindo,
 92

por diversas vezes, que se recorresse ao acervo de jornais do municpio e a entrevistas com
informantes chave na histria do municpio para reconstruo da trajetria poltica
municipal.

A anlise dos dados secundrios foi, nesta mesma direo, cotejada com
informaes qualitativas cuja forma predominante de coleta esteve baseada em entrevistas
semi-estruturadas, mixando perguntas abertas e fechadas. Como chama ateno TRIVIOS
(1987), a entrevista semi-estruturada parte de certos questionamentos bsicos, apoiados em
teorias e hipteses que interessam pesquisa e que, em seguida, oferecem amplo campo de
interrogativas, fruto de novas hipteses que vo surgindo medida que se recebem as
respostas dos informantes. As perguntas que orientam a entrevista no nascem a priori mas
resultam tanto da teoria que alimenta a ao do investigador como tambm de toda a
informao que ele j recolheu, no sendo menos importantes os contatos realizados
inclusive na escolha das pessoas a serem entrevistadas.

O contedo das entrevistas buscou construir uma viso geral do processo de

implantao do Programa Sade da Famlia, a partir das informaes e percepes de atores
chave envolvidos no processo estudado, que dificilmente seriam acessadas a partir de
documentos ou banco de dados existentes. O roteiro das entrevistas procurou apreender as
motivaes, interesses, conflitos e negociaes em torno da implantao do PSF no
municpio, o desenho e dinmica de operacionalizao do programa e as alteraes
introduzidas no perfil da organizao dos servios de sade. Foram realizadas entrevistas
com atores relevantes no contexto da poltica local de sade em diversos momentos:
secretrios municipais de sade, coordenao municipal do PSF, gerentes de nvel central
da SMS, profissionais de sade e membros do Conselho Municipal de Sade, em um total
de 21 entrevistas. A fim de garantir o anonimato dos entrevistados, conforme os princpios
ticos estabelecidos pela resoluo no.196/96 do Conselho Nacional de Sade, os
informantes no sero identificados ao longo do trabalho, sendo utilizada uma referncia
numrica aleatria para designar as entrevistas (entrevista 1, entrevista 2 e assim
sucessivamente).

O trabalho de campo foi realizado em momentos distintos, correspondendo a fases

tambm distintas da implantao do programa no municpio. Assim, foram realizadas
 93

entrevistas nos meses de agosto e setembro de 2001; maro a junho de 2002 e outubro a
dezembro de 2003. Entrevistas com gerentes da SMS realizadas no ano de 200026 foram
recuperadas na perspectiva de reconstruir a trajetria do processo de descentralizao do
setor no municpio. A lista de entrevistados encontra-se em anexo.

Parte das entrevistas analisadas no presente trabalho foram obtidas no mbito da

pesquisa Avaliao da Implementao do PSF em grandes centros urbanos dez estudos
de caso, coordenada pela professora Sarah Escorel (NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ) e
com financiamento do Ministrio da Sade27. Participando da equipe de coordenao da
pesquisa, fui uma das responsveis pelo trabalho de campo no municpio de So Gonalo,
realizado no perodo de maro a junho de 2002. Ainda no mbito desta pesquisa, foram
feitas visitas a diversos tipos de unidades de sade local, tanto daquelas vinculadas ao PSF
como algumas unidades da rede tradicional.

O tratamento do material emprico coletado procurou privilegiar as formulaes

tericas cuja nfase se d nos micro-fundamentos, concebendo a realidade da prestao de
servios de sade como construda e no como um dado a ser incorporado ao conjunto de
anlises sobre resultados. A anlise do material discursivo, documental e oral baseou-se
em dois pressupostos bsicos. O primeiro refere-se determinao histrica deste discurso,
que conduz a anlise para alm da perspectiva lingstica interna do material: as expresses
so produzidas a partir de determinadas condies que abrangem o contexto histrico e
social, a situao dos interlocutores e o objeto do discurso. Por outro lado, se o texto no
expresso precisa das idias pura do autor, ele tambm no expresso mecnica da

26
Trata-se da j mencionada pesquisa Municipalizao e impacto na organizao dos servios de sade,
coordenada pela profa. Regina Bodstein.
27
A pesquisa tinha como objetivo analisar fatores facilitadores e limitantes da implementao do PSF em dez
grandes centros urbanos a partir de trs eixos principais: (a) estabelecimento de vnculos entre equipe e
comunidade; (b) converso do modelo de ateno sade nas unidades bsicas e (c) sua articulao com a
rede de servios de sade. Os municpios selecionados foram Aracaju (SE), Camaragibe (PE), Campinas (SP),
Goinia (GO), Manaus (AM), Palmas (TO), So Gonalo (RJ), Vitria (ES), Vitria da Conquista (BA), alm
do Distrito Federal. O trabalho de campo foi realizado nos anos de 2001 (Vitria da Conquista e Goinia) e
2002 e envolveu a realizao de entrevistas com gerentes das SMS e do PSF e com conselheiros municipais
de sade representantes dos usurios; aplicao de questionrios auto-preenchidos para os profissionais das
equipes do programa e questionrio aplicado por pesquisador em famlias usurias do PSF. No caso dos
municpios de Campinas e So Gonalo, estas duas ltimas dimenses do trabalho de campo no foram
realizadas dado o pouco tempo de implantao do programa nestas cidades. Ver ESCOREL et al. (2002).
 94

estrutura scio-poltica, uma vez que cada ator experimenta o fato social de forma
particular. Da a necessidade de se estabelecer as relaes entre prticas discursivas e as
no discursivas e analisar tanto as fontes documentais como o relato dos informantes a
partir da conjuntura socioeconmica e poltica do perodo em que este material foi
produzido, a conjuntura institucional e o quadro terico-conceitual, alm de considerar a
prpria insero poltica e institucional do informante (ORLANDI, 1998). A anlise das
informaes obtidas, balizadas nos diferenciais de abordagem qualitativa, foi processada,
assim, a partir do entrejogo das questes tericas que iluminam as discusses sobre as
inovaes recentes na poltica de sade e do material emprico cuja riqueza aponta as
diferentes tonalidades que vm assumindo as experincias em curso.
 95

CAPTULO 3: O CONTEXTO MUNICIPAL

Um dos pressupostos da anlise aqui pretendida o de que o contexto no qual o PSF

est inserido tem implicaes profundas no desenho e modo de operao que o programa
ir assumir no nvel local, abrindo espao para retradues as mais diversas do desenho
originalmente proposto. A despeito das diretrizes mais gerais traadas pelo Ministrio da
Sade e dos incentivos promovidos pelo nvel federal, foroso reconhecer que o
desenvolvimento do PSF nos municpios apresenta a marca das singularidades de cada
contexto no qual implantado.

Nesta direo, aspectos relacionados ao perfil socioeconmico da populao

municipal, em termos de grau de pobreza e desigualdade social e acesso aos servios
pblicos e dinmica econmica do municpio so cruciais no sentido de perceber a
magnitude dos principais problemas sociais da regio.

Da mesma forma, parece fundamental conhecer a dinmica poltica local e o

processo de intermediao de interesses entre os diversos atores sociais que atuam na arena
poltica em nvel municipal. Variveis relacionadas ao poltica exercem influncia
significativa na formatao da poltica social no nvel local.

Entendendo o PSF como uma poltica que se desenvolve na lgica da implantao

do SUS no pas, imprescindvel examinar a forma de constituio e operao do sistema
local de sade em So Gonalo a partir do processo de reforma setorial que est em curso
desde que se iniciou a municipalizao das aes de sade.

Neste sentido, este captulo busca trazer aspectos relacionados ao contexto

municipal onde o PSF est sendo implantado, enfatizando trs eixos centrais: a) o contexto
socioeconmico; b) a dinmica poltica local, e c) o legado prvio da poltica de sade.

3.1 ASPECTOS DEMOGRFICOS E SCIO-ECONMICOS

So Gonalo um dos municpios que compem a regio metropolitana do Rio de

Janeiro, com rea territorial de cerca de 251km2. Localiza-se s margens da Baa de
Guanabara, tendo por limites: a norte e a leste, o municpio de Itabora; ao sul, o municpio
 96

de Maric; a sudoeste, o municpio de Niteri e a oeste, a Baa de Guanabara. Sua

localizao geogrfica possibilita integrar um movimentado eixo de ligao entre a capital
fluminense e outras cidades do estado, alm das demais regies do pas, sendo atravessado
pelas rodovias estaduais RJ104 e RJ106 e federal BR101. O centro do municpio dista 10
km de Niteri e cerca de 25 km da cidade do Rio de Janeiro (BRAGA, 1998).

De acordo com os dados do Censo Demogrfico de 2000 (IBGE, 2000), a populao

total naquele ano era de 891.119 habitantes, predominantemente feminina e com uma taxa
de urbanizao de 100%. Possui elevada densidade demogrfica, com 3.550
2
habitantes/km (quadro 2). A populao na faixa etria de 15 a 49 anos de idade
representava mais da metade do total de habitantes (57,28%). Crianas e jovens at 14
anos de idade somavam cerca de um quarto da populao municipal, enquanto os habitantes
com 60 anos e mais correspondiam a quase 10% (tabela 1).

Quadro 2 Caractersticas demogrficas selecionadas. So Gonalo (RJ), 2000

Caractersticas Demogrficas Nmero Percentual
Populao Total 891.119
Populao Urbana 891.119 100,00
Populao Rural 0 0,00
Populao Masculina 429.404 48,19
Populao Feminina 461.715 51,81
rea (km2) 251
Densidade Demogrfica (hab/km2) 3.550,27

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000.

Tabela 1 Distribuio da populao residente por faixa etria. So Gonalo (RJ),

2000

Faixa Etria Nmero Percentual

0 a 4 anos de idade 74.003 8,30
5 a 9 anos de idade 73.136 8,21
10 a 14 anos de idade 73.285 8,22
15 a 19 anos de idade 80.618 9,05
20 a 29 anos de idade 158.686 17,81
30 a 39 anos de idade 147.960 16,60
40 a 49 anos de idade 123.176 13,82
50 a 59 anos de idade 78.221 8,78
60 e + anos de idade 82.034 9,21
Total 891.119 100,00
Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000.
 97

Este expressivo contingente populacional torna o municpio o terceiro maior do

estado em nmero de habitantes (s ultrapassado pela capital e pelo municpio de Nova
Iguau) e o segundo maior colgio eleitoral fluminense com 540.517 eleitores nas eleies
municipais de 2000 (IBGE, 2000).
O municpio de So Gonalo composto por 90 bairros e est dividido poltico-
administrativamente em 5 distritos (anexo), definidos pelo Decreto-lei no. 1.063 de
28/01/49. A distribuio da populao pelos distritos pode ser vista na tabela 2:

Tabela 2 Populao residente segundo distritos poltico-administrativos. So

Gonalo (RJ), 2000.
Distritos No. de habitantes Percentual
So Gonalo 320.754 36,0
Ipiba 159.812 17,9
Monjolos 176.716 19,8
Neves 156.751 17,6
Sete Pontes 77.086 8,7
Total 891.119 100,0
Fonte: CPS/IBRE/FGV, 2003 a partir dos micro-dados do Censo Demogrfico 2000

O processo de expanso populacional de So Gonalo foi bastante acentuado na

segunda metade do sculo XX, sobretudo entre os anos 1950-70, conforme pode ser
observado no quadro 3.
Quadro 3 Populao residente no municpio de So Gonalo (RJ), 1940 2000

Ano 1940 1950 1960 1970 1980 1991 2000

Populao 89.528 127.276 244.617 430.271 614.688 779.832 891.119
Perodo 1940-50 1950-60 1960-70 1970-80 1980-91 1991-2000 (a)
Evoluo (%) 42,16 92,19 75,90 42,86 26,87 14,27
Fonte: IBGE, Censos Demogrficos dos anos 1940, 1950, 1960, 1970, 1980, 1991, 2000.

(a) O intervalo de apenas 9 anos em virtude da realizao do Censo em 1991.

Este vertiginoso crescimento demogrfico deve ser analisado, como bem argumenta
BRANDO (2002), a partir de fatores circunscritos dinmica mais geral da regio
metropolitana do Rio de Janeiro, sobretudo no que se refere aos processos de segregao e
periferizao da pobreza. Sob este enfoque, vrios estudos que tm o municpio de So
Gonalo como lcus de anlise destacam o desempenho dos intensos fluxos migratrios na
 98

conformao do espao urbano municipal, enfatizando que sua trajetria no decorrer do

perodo se deu pari passu ao movimento mais amplo da economia, ainda que os mesmos
no possam ser reduzidos a um mero reflexo desta ltima. a partir desta dinmica que se
pode compreender a constituio do municpio como uma periferia de regio metropolitana,
densamente povoada e marcada pela alta incidncia de pobreza urbana e pela carncia de
servios sociais bsicos.

Nesta perspectiva, os estudos de SILVA (2001) e MACHADO (2002) enfatizam que o

processo de industrializao entre os anos 1930-50, do qual So Gonalo foi um dos
expoentes nacionais, constituiu um dos principais fatores de atrao de mo-de-obra para o
municpio. Durante este perodo, So Gonalo experimentou a constituio e
desenvolvimento de um importante parque industrial28, facilitado por sua localizao
geogrfica prxima ento capital federal e ponto de passagem obrigatria para pessoas e
para escoamento de produtos vindos do interior do estado e pela existncia de uma
extensa rede de transportes martimo e ferrovirio. A oferta de empregos no setor
industrial, aliada adoo de uma srie de incentivos por parte do governo municipal para
o surgimento de locais de moradia para os trabalhadores29, contriburam sobremaneira para
o crescimento e fixao da populao operria no municpio, principalmente no bairro de
Neves (4o distrito) ento o principal plo econmico da cidade. O estabelecimento desses
trabalhadores no municpio foi fundamental, como analisado por MENDES (2002), para a
criao e fortalecimento de uma certa identidade coletiva com o territrio local, em especial
com a temtica do trabalhismo.

28
Destacam-se, sobretudo, as indstrias de produtos qumicos e metalrgicos, alm de pescado e outros
produtos alimentcios. SILVA (2001) sublinha que at meados dos anos 1950, o municpio ocupou papel de
destaque na economia estadual e nacional, em virtude de seu parque industrial, o que lhe rendeu a alcunha de
Manchester Fluminense, por referncia ao grande centro industrial ingls, e se configurou como um dos
maiores arrecadadores de impostos para a Unio e para o estado.
29
MACHADO (2002) destaca, dentre os incentivos municipais para o surgimento de locais de moradia para os
trabalhadores, o averbamento de casas pertencentes a operrios e pessoas reconhecidamente pobres; isenes
do imposto predial a proprietrios que construssem vilas operrias e o estabelecimento de um teto para o
valor do aluguel a ser cobrado pelos locatrios. Alm disso, para receberem isenes fiscais da prefeitura, as
indstrias eram obrigadas a manter, em seus quadros pessoais, operrios residentes no municpio. Assim,
aqueles que pretendiam empregar-se nas indstrias locais e no fossem moradores tinham que estabelecer
residncia no municpio, o que impulsionou a migrao da poca.
 99

Ao estudar as transformaes scio-espaciais da regio metropolitana do Rio de

Janeiro em sua trajetria histrica recente, LAGO (2000) sinaliza que o processo de
industrializao do pas iniciado nos anos 1930 possibilitou um grande fluxo de migrantes,
em especial os de longa distncia, para as reas geradoras de emprego, sobretudo na capital.
Desse modo, j na dcada de 1940 os municpios vizinhos cidade do Rio apresentavam
elevadas taxas de crescimento populacional, dando incio a um novo padro de produo do
espao urbano os chamados loteamentos perifricos que, segundo a autora, mudaria
a forma e o contedo no apenas do Rio de Janeiro mas das demais grandes cidades
brasileiras. Foi neste perodo que ocorreram as obras de macro-drenagem dos municpios
que compem a Baixada Fluminense, viabilizando sua expanso demogrfica.

Mas foi a dcada de 1950 que marcou o perodo de consolidao do processo de

metropolizao, ensejado pela intensificao do mercado de terras nos municpios
perifricos. Em So Gonalo, o nmero de habitantes praticamente dobra neste perodo
(quadro 3). LAGO destaca que grande parte dos loteamentos perifricos foi produzida de
forma ilegal, seja pela falta de titulao da propriedade da terra, seja pelo no cumprimento
da legislao urbanstica em vigor, que tendia a ser menos rigorosa nos municpios vizinhos
capital. A principal caracterstica do padro perifrico de urbanizao no perodo diz
respeito produo extensiva de lotes populares, por grandes empresas do ramo imobilirio
ou por pequenos empreendedores particulares, com baixos investimentos em infra-estrutura
e comercializao a longo prazo, conjugada autoconstruo da moradia (LAGO, 2000: 67).
Esta oferta extensiva de lotes permitiu a obteno da casa prpria por trabalhadores
desqualificados e com baixo rendimento, ainda que marcada por um conjunto de
precariedades, sobretudo em termos de infra-estrutura minimamente adequada.

Neste perodo, a periferia metropolitana apresentou o mais alto crescimento

populacional de sua histria, resultante do grande afluxo de migrantes que at ento
buscavam se fixar prioritariamente na capital. LAGO (2000) demonstra ainda que entre os
anos 1960 e 1970, dos migrantes que chegavam aos municpios perifricos, 37% procediam
da cidade do Rio de Janeiro, outros 37% vinham do interior do estado e somente 12% eram
nordestinos.
 100

No caso de So Gonalo, os trabalhos de SILVA (2001), BRANDO (2002) e MENDES

(2002) reiteram que com a crise da agricultura do municpio processo que ocorreu, em
verdade, no conjunto da regio metropolitana houve uma progressiva criao dos
loteamentos urbanos, trazendo uma nova configurao para o municpio. No perodo
compreendido entre as dcadas de 1950 e 1970, houve um verdadeiro boom destes
loteamentos no territrio municipal, o que impulsionou um vertiginoso incremento de sua
populao, elevando So Gonalo, j nesta poca, condio de terceiro maior municpio
do estado em nmero de habitantes.

O estudo desenvolvido por MENDES (2002) recupera que ao do poder pblico

municipal, na primeira metade dos anos 1950, foi decisiva no sentido de incentivar a
criao dos loteamentos, medida que o Executivo municipal via no crescimento da rea
urbana a possibilidade real de aumento da arrecadao tributria e de ampliao de sua base
eleitoral. Ao mesmo tempo, muitos vereadores, em geral empreendedores ligados a estes
loteamentos, aproveitavam-se da mquina pblica para obter aprovaes e licenas junto
prefeitura para realizarem seus empreendimentos, mesmo sem a infra-estrutura mnima
necessria (MENDES, 2000: 40). A responsabilidade para a proviso destes servios era,
ento, delegada ao governo local. Todavia, como sublinha o autor, o poder pblico
municipal no teve flego suficiente para prover as melhorias urbanas necessrias
conforme o ritmo de crescimento dos loteamentos na cidade.

preciso chamar ateno para o fato de que a partir dos anos 1960, o municpio
passou a perder muito de seu dinamismo econmico, quando as grandes indstrias
localizadas no seu territrio foram fechadas ou transferidas para outras localidades. Neste
perodo, o pas experimentava mudanas significativas no padro de acumulao, assentado
em um modelo de desenvolvimento sustentado pela crescente concentrao de renda, pela
progressiva perda do poder aquisitivo dos trabalhadores e por uma maior diferenciao da
estrutura ocupacional e de salrios (LAGO, 2000). O crescimento econmico brasileiro
passou a ser comandado principalmente pela indstria de bens durveis de consumo, ao
mesmo tempo em que o estado de So Paulo se consolidava na condio de principal plo
econmico nacional. Mesmo mantendo a segunda posio no ranking estadual das
principais economias do pas, foroso reconhecer o progressivo esvaziamento da
economia fluminense, sobretudo na cidade do Rio de Janeiro. Como salienta SANTOS
 101

(2003:73), enquanto So Paulo tornava-se a locomotiva da economia brasileira, a

economia fluminense reduzia-se a um mero vago, embora o Rio de Janeiro ainda fosse o
mais importante entre os demais estados da Federao.

Ao mesmo tempo, a transferncia da capital federal para Braslia no incio dos anos
1960 provocou expressivas perdas para o conjunto da populao da regio metropolitana do
Rio de Janeiro. A separao poltico-administrativa entre a metrpole carioca (que passa
categoria de estado da Guanabara) e seu entorno o antigo estado do Rio de Janeiro teve
repercusses negativas para a distribuio de investimentos pblicos: estes acabaram
concentrados no ncleo da regio metropolitana, enquanto sua periferia enfrentava a falta
de servios e infra-estrutura urbanos em um contexto de forte expanso populacional
(SANTOS, 2003). Neste sentido, pode-se afirmar que o violento ritmo de crescimento
demogrfico no teve como contrapartida a necessria ampliao do mercado de trabalho, o
que s agravou as j precrias condies de vida dos trabalhadores pobres.

O declnio econmico do municpio de So Gonalo se acentuou nos anos 1970,

quando a fuso dos antigos estados da Guanabara e do Rio de Janeiro (1975) aprofundou o
j elevado grau de concentrao das atividades econmicas no municpio do Rio de Janeiro.
Dados analisados por LAGO (2000) indicam que, tanto em 1970 quanto em 1980, cerca de
80% dos empregos regulares concentravam-se na capital do estado. Com isso, os
municpios da periferia da regio metropolitana do Rio de Janeiro, entre eles So Gonalo,
tornaram-se progressivamente verdadeiras cidades-dormitrios. De fato, os estudos de
MENDONA (2000), SILVA (2001) e MENDES (2002) reafirmam que, ao contrrio do perodo
anterior, em que a mo-de-obra do municpio era voltada majoritariamente para suas
indstrias, o municpio passou a delinear-se como cidade-dormitrio, com repercusses na
criao de laos de identidade com a cidade.

A persistncia deste quadro nos dias de hoje ratificada pelos dados do Censo 2000
que apontam So Gonalo como o municpio com maior deslocamento dirio do pas, rumo
principalmente aos vizinhos Niteri e Rio de Janeiro, em busca de trabalho ou estudo
(tabela 3). Estes dados indicam ainda que, comparativamente ao perfil socioeconmico das
populaes que fazem o deslocamento em sentido inverso isto , residem em Niteri ou
Rio de Janeiro e trabalham ou estudam em So Gonalo os gonalenses tm, em mdia,
 102

menor escolaridade e salrios mais baixos, e concentram-se nos setores de comrcio (19%),
de servios domsticos (16%) e de servios a empresas (11%)30.

Tabela 3 Deslocamentos dirios da populao residente nos municpios de So

Gonalo, Niteri e Rio de Janeiro, 2000.
Municpios de residncia
Cidades de Rio de Janeiro Niteri So Gonalo
trabalho ou Pessoas Mdia Renda Pessoas Mdia Renda Pessoas Mdia Renda
estudo anos de mdia anos de mdia anos de mdia
estudo (R$) estudo (R$) estudo (R$)
So
Gonalo 586 11 920,00 7.294 11 800,00 415.139 5 300,00
Niteri 6.478 12 800,00 248.666 8 400,00 74.396 8 310,00
Rio de
Janeiro 3.736.227 8 450,00 45.991 14 1.200,00 60.960 10 521,00
Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000.

Observa-se, assim, que o municpio de So Gonalo acompanha as tendncias mais

gerais do padro de segregao scio-espacial que se consolidou na regio metropolitana do
Rio de Janeiro, marcado pela dualidade centro/periferia. Autores como LAGO (2000) e
BRANDO (2002) chamam ateno para o fato de que, nos anos 1970, So Gonalo e seu
vizinho Itabora constituam os principais plos de atrao dos fluxos migratrios
procedentes, em sua maioria, da capital e, em menor escala, da prpria periferia
metropolitana. A construo da ponte Rio-Niteri (1974), diminuindo a distncia para a
cidade do Rio, impulsionou um novo ciclo de produo de lotes populares e contribuiu para
a expanso demogrfica destes municpios durante a dcada (OLIVEIRA, 2002). Como bem
sintetiza BRANDO, o crescimento demogrfico nestas duas cidades se deve, em grande
medida, a um duplo movimento: de uma parte, famlias que esto sendo expulsas do centro
da metrpole pelos mercados fundirios e imobilirios e, de outra parte, uma populao que
est em busca de parmetros possveis de mobilidade social ascendente a casa prpria,
ainda que em uma periferia distante do local de trabalho e com mnima ou nenhuma infra-
estrutura urbana.

30
Duarte, Flvia. IBGE traa o perfil da migrao nos municpios. O Globo Niteri, 31/08/2003, p.12.
 103

Os anos 1980 assistiram a uma retrao do padro perifrico de crescimento

metropolitano assentado na produo extensiva de lotes populares. A grave crise
econmica que marcou a conjuntura nacional da dcada, refletida na crescente instabilidade
do trabalho e na perda do poder aquisitivo das famlias, afetou a produo descapitalizada e
extensiva de lotes populares que, durante trinta anos, garantira o acesso casa prpria para
amplas parcelas da populao pobre31. LAGO (2000) sustenta que h uma queda acentuada
do nmero de migrantes que chegam regio metropolitana do Rio de Janeiro, fenmeno
que, de resto, ocorre no conjunto do pas. No entanto, como reconhece a autora, esta
diminuio do fluxo populacional apresentou graus diferentes entre o ncleo da metrpole e
a periferia.

De fato, os municpios de So Gonalo, Itabora, Maric, Itagua e Guapimirim

continuaram a apresentar altas taxas de crescimento demogrfico (superiores a 2% a.a.),
mantendo suas caractersticas de receptores de fluxo populacional, seja daquele que partiu
do ncleo em direo periferia, seja daquele procedente do interior da prpria periferia.
Entretanto, como aponta a linha de argumentao desenvolvida por Lago, possvel
afirmar que, dada a estreita vinculao com a conjuntura de crise econmica da dcada, tais
deslocamentos decorreram muito mais do processo de expulso dos pobres para as
periferias cada vez mais distantes do que da possibilidade de ascenso social dessa
populao. Sob perspectiva semelhante, SANTOS (2003) destaca que So Gonalo
configura-se como periferia de Niteri, abrigando uma parte da populao de baixa renda
que no consegue fixar-se na antiga capital estadual. J Itabora tem seu desempenho
demogrfico relacionado, em parte, com o crescimento da populao gonalense, dada a
proximidade destes dois municpios, conformando uma periferia estendida desde Niteri,
passando So Gonalo.

Ao crescimento populacional do municpio sem o correspondente investimento

pblico em infra-estrutura urbana, somam-se ainda a ampliao das taxas de desemprego, o

31
Se at os anos 1970 a aquisio destes lotes pelos trabalhadores de baixa renda se dava prioritariamente
pela via de prestaes fixas, a escalada inflacionria dos anos 1980 tornou invivel esta forma de produo
habitacional (Brando, 2002).
 104

incremento do mercado informal e o aumento vertiginoso da violncia, o que s vem

agravar os inmeros problemas sociais de So Gonalo.

Os anos 1990 confirmam a tendncia de queda no ritmo de expanso demogrfica

do municpio, ainda que as taxas de crescimento demogrfico permaneam maior que as do
conjunto da regio metropolitana do Rio de Janeiro (em mdia 1,48% a.a. na dcada contra
1,14% na regio metropolitana e 1,28% no estado, segundo dados do Censo 2000).
BRANDO (2002) ratifica que a crise da atividade loteadora na periferia constitui o principal
fator responsvel pelo ndice de crescimento menor a cada dcada. No entanto, este autor
argumenta que, mesmo com menor mpeto, foram mantidos os fluxos para as reas de
expanso no espao metropolitano onde a terra ainda desvalorizada pela distncia e pela
ausncia de infra-estrutura urbana e onde h relativa disponibilidade de reas que podem
ser ocupadas. No caso de So Gonalo notrio o avano da marcha urbana para a
periferia mais distante, na direo dos municpios de Maric e Itabora (2o e 3o distritos),
deixando livres apenas alguns vazios, obstculos naturais constitudos por serras e terras
alagveis (BARBOSA, 1999).

Observa-se tambm um aumento de invases de terras e do nmero de favelas no

municpio ao longo da dcada. Dados da pesquisa Perfil dos municpios brasileiros 2001,
realizada pelo IBGE com base em informaes repassadas pelas administraes municipais
e divulgada pelo jornal O Globo32 revelam que So Gonalo o dcimo quarto municpio
brasileiro e o segundo no estado do Rio de Janeiro com maior nmero de domiclios em
favelas: so 29.500 residncias distribudas nas 71 favelas cadastradas pela administrao
municipal. Segundo esta mesma pesquisa, em contraste com a magnitude do problema, a
prefeitura municipal declarou no ter nenhum programa ou ao na rea habitacional.

Ao mesmo tempo, vale ressaltar que o desempenho da economia municipal nas duas
ltimas dcadas tem se caracterizado pela progressiva perda de dinamismo, aprofundando
uma tendncia iniciada nos anos 1960. Estudo socioeconmico feito pelo Tribunal de
Contas do estado do Rio de Janeiro (TCERJ/SGP, 2002), a partir dos dados gerados pela
Fundao CIDE, indica que no ano 2000 So Gonalo representava cerca de 3% do PIB da

32
Anderson, Carter. Milhares de favelas para pouco planejamento. O Globo, 13/11/2003. p.14.
 105

regio metropolitana e 2% do estadual, embora correspondesse a 8,2% do contingente

populacional da regio metropolitana e 6,2% do estado.

A retrao do setor industrial e a crescente terceirizao das atividades econmicas

so, como j salientado, tendncias que se manifestam em So Gonalo desde os anos
1970, fenmeno que tambm se observa de forma mais ampla no conjunto da regio
metropolitana do Rio de Janeiro e com maior intensidade a partir dos anos 1980 (LAGO,
2000). No caso de So Gonalo, como chama ateno GASPARY (1996), o setor industrial
segue sendo composto basicamente por indstrias de bens de consumo no durveis e com
baixa densidade tecnolgica33.

A preocupao com a retomada do desenvolvimento econmico do municpio tem

sido freqente no discurso da classe poltica local nos ltimos anos. O governo municipal
tem examinado algumas propostas de incentivos fiscais e outras formas de atrair
empreendimentos para a cidade, capazes de gerar divisas e empregos para o municpio. De
acordo com MENDONA (2000), uma perspectiva recorrente nesta direo tem sido a
proposta de criao de um plo industrial em Guaxindiba, bairro do 3o distrito, distante do
grande centro e prximo estrada BR-101, o que facilitaria o escoamento da produo sem
acarretar grandes impactos ambientais. A localizao estratgica da costa gonalense
influenciou a deciso da Petrobrs em planejar a instalao de uma distribuidora de
derivados de petrleo no municpio, mas o alto investimento financeiro exigido tem
emperrado, na concepo de Mendona, o avano das negociaes para este
empreendimento. At a presente data, de fato muito pouco foi feito para atrair os grandes
investimentos34.

33
Destacam-se as indstrias de alimentos e as de vesturio, calados e tecidos, onde as chamadas confeces
tomaram impulso nos anos 1980. No setor tercirio, sobressaem os aluguis e o comrcio de produtos bsicos,
em especial os supermercados. Uma caracterstica marcante do setor o crescimento das atividades informais,
fenmeno que se verifica, em verdade, no cenrio nacional como um todo, agravado pelo aumento do
desemprego e precarizao das relaes de trabalho. MIRANDA (2003) chama ateno para a proliferao do
comrcio ambulante e de centenas de pequenos negcios instalados nas garagens, nos quintais e em pequenas
dependncias adjacentes s residncias. Assim, ampliou-se o nmero de pequenas escolas particulares e
jardins de infncia, foram abertas lojinhas de roupas, de ferramentas e de quinquilharias e aumentou o nmero
de sacoleiros (aqueles vendedores de porta em porta).
34
A construo de um grande shopping center (o primeiro do municpio), s margens da BR101, no bairro
Boa Vista (4o distrito), com previso de trmino das obras em abril de 2004 encerra uma outra perspectiva,
mais concreta, de revitalizao econmica da cidade.
 106

Na verdade, como aponta MENDONA (2000), o mercado consumidor de So

Gonalo tem sido disputado primordialmente pelos estabelecimentos comerciais sediados
em Niteri. A dependncia do municpio em relao cidade vizinha tem razes histricas
e pode ser remontada a sua condio de freguesia voltada para o abastecimento da ento
capital da provncia (OLIVEIRA, 2002). Mais tarde, a centralidade de Niteri em termos
econmicos, polticos e administrativos, conquistada em boa parte devido ao fato de ter
sido capital do antigo estado do Rio de Janeiro associada insuficincia e/ou ineficincia
dos servios e atividades comerciais em So Gonalo contriburam para que grande parte
dos gonalenses se dirijam ao municpio vizinho para trabalho, lazer, compras e utilizao
de servios (MIRANDA, 2003; OLIVEIRA, 2002). O fato que at hoje a primeira
referncia cultural, de lazer e de servios inclusive os de sade para os gonalenses o
municpio vizinho, o que s acentua suas caractersticas de cidade-dormitrio e contribui
para a manuteno do quadro de estagnao econmica.

O que se quer realar aqui so alguns dos traos fundamentais do processo de

configurao de So Gonalo como um municpio perifrico e, como tal, marcado pela
dinmica de segregao scio-espacial que orientou a conformao da regio
metropolitana do Rio de Janeiro nas ltimas dcadas. A metropolizao e periferizao
da pobreza, fenmenos que se intensificam no Brasil sobretudo a partir dos anos 1980,
carregam um conjunto de especificidades em relao ao padro de pobreza rural e
concentrada nas regies Norte e Nordeste: a economia essencialmente monetria; os
vnculos sociais de solidariedade e dependncia, principalmente familiares, so mais
tnues; sua localizao e segregao no espao metropolitano (periferizao) agravam o
dficit de renda com carncia de servios; a densidade populacional elevada e a
convivncia com diferenas e contrastes extremos de consumo e condies de vida geram
tenses sociais e inconformismo com as condies de pobreza e desigualdade (ESCOREL,
1999b:31). Vrios indicadores confirmam que So Gonalo segue esta tendncia mais
ampla, concentrando uma populao com caractersticas socioeconmicas que, em termos
estatsticos, perfazem ndices sempre inferiores aos apresentados pelo conjunto do estado
do Rio de Janeiro.
 107

3.1.1 A questo do saneamento bsico

Os estudos sobre o municpio at aqui mencionados so unnimes ao salientar que o

acelerado crescimento demogrfico da cidade se deu de forma desordenada, no se fazendo
acompanhar por um efetivo processo de planejamento urbano nem tampouco por
investimentos na rea de infraestrutura bsica. Apesar da melhoria de alguns indicadores
sociais nos ltimos anos, os dados do Censo Demogrfico de 2000 confirmam a
persistncia de precrias condies urbanas, sobretudo em termos de saneamento bsico.

No tocante ao abastecimento de gua, os dados do Censo 2000 indicam que cerca de

80% dos moradores possuam abastecimento de gua com canalizao ligada rede geral.
No entanto, preciso notar que 4% no possuam canalizao interna. Quase 14% dos
moradores ainda recorriam a poo ou nascente e os demais 6% utilizavam outra forma de
abastecimento de gua (tabela 4).

Tabela 4 Nmero de moradores segundo o tipo de abastecimento de gua, So

Gonalo (RJ), 2000
Tipo de Abastecimento No. %
Rede geral canalizada em pelo menos um cmodo 675.731 76,11
Rede geral canalizada s na propriedade ou terreno 34.895 3,93
Poo ou nascente canalizada em pelo menos um cmodo 82.143 9,25
Poo ou nascente canalizada s na propriedade ou terreno 5.935 0,67
Poo ou nascente no canalizada 35.281 3,97
Outra forma: canalizada em pelo menos um cmodo 26.934 3,03
Outra forma: canalizada s na propriedade ou terreno 3.278 0,37
Outra forma: no canalizada 23.623 2,66
Total 887.820 100,00

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000 Resultados preliminares.

A precariedade do esgotamento sanitrio do municpio expressa pelo elevado

percentual de moradores (60%) que no possuem rede geral, tendo que recorrer a outros
tipos de instalao sanitria tais como fossa sptica, vala, fossa rudimentar e rios e mar
(tabela 5). O sistema de drenagem de guas pluviais precrio: de acordo com GASPARY
(1996), no limiar do sculo XXI, menos de 18% das ruas da cidade possuem galerias de
guas pluviais e dos 90 bairros, dezoito no contam com rede de drenagem em qualquer de
suas ruas. As margens dos rios so ocupadas por habitaes sem segurana para seus
moradores e suas guas recebem grande carga de esgoto domstico, a maior parte
 108

desaguando na Baa de Guanabara. Os mangues esto sofrendo um processo semelhante e

sua destruio tem abalado o equilbrio do ecossistema e facilitado as inundaes.

Tabela 5 Nmero de moradores segundo a forma de instalao sanitria, So

Gonalo (RJ), 2000
Tipo de instalao sanitria No. %
Rede geral de esgoto ou pluvial 353.337 39,80
Fossa sptica 360.805 40,64
Fossa rudimentar 42.988 4,84
Vala 74.871 8,43
Rio, lago ou mar 40.197 4,53
Outro escoadouro 9.637 1,09
No tem instalao sanitria 5.985 0,67
Total 887.820 100,00

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000 Resultados preliminares.

Vale mencionar que desde 1994, o municpio est inserido, ao lado das cidades do
Rio de Janeiro, Niteri, So Joo de Meriti, Nilpolis e Duque de Caxias no Programa de
Despoluio da Baa de Guanabara (PDBG), onde o saneamento bsico constitui um dos
eixos centrais. De acordo com BARBOSA (1999), a iniciativa do PDBG partiu do governo
estadual, atravs da FEEMA (Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente) que, j
em 1987, buscava estabelecer um plano, a longo prazo, para melhoria da qualidade das
guas da baa. Em 1991, tiveram incio as negociaes com o Banco Interamericano de
Desenvolvimento (BID) e com o Overseas Economic Cooperation Fund (OECF),
vinculado ao governo do Japo, a fim de viabilizar o financiamento do projeto. Aps trs
anos de conversaes, o governo do estado do Rio de Janeiro assinou, em maro de 1994,
os contratos com o BID e com o OECF para execuo da primeira parte do projeto,
envolvendo cinco componentes principais, a saber: a) saneamento bsico; b) resduos
slidos urbanos; c) macro-drenagem; d) mapeamento digital e e) projetos ambientais
complementares.

As obras do PDBG em So Gonalo foram inauguradas em 1996 com o incio da

construo da rede de esgoto sanitrio e de uma estao de tratamento. Para BARBOSA
(1999), o PDBG a mais importante iniciativa na rea de saneamento bsico realizada at
hoje no municpio. Apesar disto, como salienta a autora, as obras do programa so
insuficientes para atender o conjunto das necessidades de saneamento da cidade medida
 109

que esto restritas aos bairros no entorno da baa (1o e 4o distritos) e correspondem a apenas
15% do territrio municipal35.

Em termos de coleta de lixo, a maior parte da populao (91%) em 2000 era coberta
por servio de limpeza direta ou caamba. No entanto, cerca de 6% do total de moradores
ainda queimava o seu lixo (tabela 6). O lixo recolhido pela Prefeitura tem como destino
final o vazadouro de Itaca, onde convivem catadores e alguns animais domsticos (em
especial sunos). Alm das deficincias ainda existentes no recolhimento do lixo, o
vazadouro de Itaca est localizado numa rea de Preservao Ambiental (APA de
Guapimirim), constituda de manguezais e considerada, legalmente, de preservao
permanente.

Tabela 6 Nmero de moradores segundo a forma de coleta de lixo, So Gonalo

(RJ), 2000.
Tipo de coleta de lixo No. %
Coletado por servio de limpeza 784.479 88,36
Coletado por caamba de servio de limpeza 22.287 2,51
Queimado (na propriedade) 50.862 5,73
Enterrado (na propriedade) 553 0,06
Jogado em terreno baldio ou logradouro 24.226 2,73
Jogado em rio, lago ou mar 3.983 0,45
Outro destino 1.430 0,16
887.820 100,00
Total
Fonte : IBGE, Censo Demogrfico 2000 Resultados preliminares.

3.1.2 Outros indicadores sociais

Apesar da persistncia do quadro de precariedade dos servios urbanos, preciso

reconhecer que alguns indicadores sociais de So Gonalo vm experimentando melhoras
ao longo das dcadas, como o caso do ndice de Desenvolvimento Humano Municipal

35
O trmino da primeira fase das obras do PDBG estava previsto para 2003, mas atrasos no cronograma de
execuo do programa motivaram a criao de uma comisso parlamentar de inqurito (CPI) na Assemblia
Legislativa do Rio de Janeiro (ALERJ) para apurar tais fatos. De acordo com matria publicada no jornal O
Globo (DUARTE, Alessandra, 2003. Projetos do PDBG em So Gonalo esto parados. O Globo Niteri,
24/08/03, p.4), a situao do PDBG em So Gonalo tida como uma das mais crticas de todo o programa.
Foram constatadas situaes de inadequao das obras realizadas; inoperncia dos reservatrios e da usina de
lixo; baixa produtividade das estaes de tratamento e aditamento de cerca de 80% das obras, sob alegao de
aumento nos custos. As obras do PDBG foram ento interrompidas, afetando a possibilidade de melhorias das
condies de saneamento bsico no municpio.
 110

(IDH-M)36, que passou de 0,556 em 1970 para 0,782 em 2000. Estes valores so sempre
superiores ao ndice nacional, embora se mantenha desfavorvel em relao ao conjunto do
estado do Rio de Janeiro (quadro 4).

Quadro 4 ndice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) em So Gonalo,

Rio de Janeiro (UF) e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000

Regio IDH-M
1970 1980 1991 2000 Classificao Classificao
na UF Nacional
So Gonalo 0,556 0,719 0,735 0,782 23o 1.012o
Rio de Janeiro (UF) 0,657 0,733 0,782 0,802
Brasil 0,462 0,685 0,742 0,757
Fonte: PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE Atlas do Desenvolvimento Humano, 1999 e
PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE Novo Atlas do Desenvolvimento Humano, 2003.

A anlise das dimenses que compem o IDH-M em So Gonalo demonstra que a

dimenso longevidade passou do nvel baixo em 1970 (0,472) para o nvel mdio (0,742)
em 2000, tendo em vista o aumento da esperana de vida ao nascer. A dimenso renda
sofreu oscilaes, chegando a 0,945 em 1980 e tornando a cair para 0,706 em 2000, como
reflexo da crise econmica dos anos 1980-90. A dimenso educao foi a que mais
avanou neste mesmo perodo, atingindo o ndice de 0,896 no ltimo ano (tabela 7).

36
O IDH foi criado originalmente para medir o nvel de desenvolvimento humano dos pases, congregando
trs caractersticas fundamentais do processo de desenvolvimento humano: a longevidade de uma populao,
expressa pela esperana de vida; seu grau de conhecimento, traduzido pela taxa de alfabetizao de adultos e
a taxa combinada de matrcula nos trs nveis de ensino; e sua renda ou PIB per capita, ajustada para refletir a
paridade do poder de compra entre os paises. Em 1997, o IDH M foi calculado pela primeira vez para o
estado de Minas Gerais, pela Fundao Joo Pinheiro. Em 1998, o IPEA, a Fundao Joo Pinheiro e o
PNUD lanaram o primeiro Atlas brasileiro, informando o ndice de desenvolvimento humano de todos os
municpios com base nos dados do Censo de 1991. Para aferir o IDH-M as dimenses so as mesmas, porm
os indicadores usados so diferentes, mais adequados para avaliar as condies de ncleos sociais menores.
Assim, a dimenso educao contempla dois indicadores com pesos distintos: taxa de alfabetizao de adultos
e taxa bruta de freqncia escolar. A dimenso longevidade considera a esperana de vida ao nascer em cada
municpio e a dimenso renda utiliza a renda municipal per capita. O ndice varia de 0 (nenhum
desenvolvimento humano) a 1 (desenvolvimento humano total). Os dados utilizados pelo IDH-M so relativos
aos Censos Demogrficos do IBGE. Conferir PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 1999;
PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003.
 111

Tabela 7 Dimenses do ndice de Desenvolvimento Humano Municipal em So

Gonalo e no estado do Rio de Janeiro, 1970, 1980, 1991 e 2000

Regio IDH-M Longevidade IDH-M Educao IDH-M Renda

1970 1980 1991 2000 1970 1980 1991 2000 1970 1980 1991 2000
So Gonalo 0,472 0,526 0,638 0,742 0,636 0,685 0,739 0,896 0,561 0,945 0,827 0,706
Rio de Janeiro 0,450 0,540 0,642 0,740 0,645 0,697 0,749 0,902 0,876 0,961 0,954 0,779
Brasil 0,440 0,531 0,638 0,710 0,501 0,577 0,645 0,830 0,444 0,947 0,942 0,720
Fonte: PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 1999 e PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003.

O comportamento destes indicadores ao longo do tempo deve ser analisado tomando

por referncia a dinmica socioeconmica e poltica mais ampla da sociedade brasileira.
Como apresenta o estudo de CAMPOS et al. (2003), foroso reconhecer o avano dos
ndices de alfabetizao e de escolaridade, em especial nas duas ltimas dcadas, como um
fenmeno generalizado no pas. Para estes autores, o progresso de indicadores relacionados
educao e sade, em um contexto de crise econmica como a que marcou o perodo,
parece ser motivado por importantes mudanas polticas carreadas pelo processo de
redemocratizao do pas a partir dos anos 1980, entre eles a livre organizao dos
sindicatos, a adoo de medidas universalizantes na Constituio de 1988 e uma maior
autonomia para a execuo de polticas sociais no mbito estadual e municipal.
Confirmando esta tendncia, dados do Censo 2000 apurados pelo IDH-M revelam que a
taxa de alfabetizao da populao com 15 anos ou mais de idade residente em So
Gonalo elevada, correspondendo a 94,5%, enquanto o nmero mdio de anos de estudo,
embora tenha crescido consideravelmente a cada dcada (tabela 8), ainda baixo (6,71).

Tabela 8 Taxa de analfabetismo da populao de 15 anos e mais e nmero mdio de

anos de estudo da populao de 25 anos e mais. So Gonalo, estado do Rio de Janeiro
e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000.
Regio Taxa de analfabetismo da populao de Nmero mdio de anos de estudo
15 anos e mais (%) (populao de 25 anos de idade e mais)
1970 1980 1991 2000 1970 1980 1991 2000
So Gonalo 15,4 12,0 8,4 5,8 3,2 4,4 5,8 6,7
Rio de Janeiro (UF) 16,6 12,8 9,3 6,2 4,0 5,2 6,5 7,2
Brasil 33,0 25,3 19,4 12,9 2,4 3,6 4,9 5,9
Fonte: PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 1999 e PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003.
 112

O nvel de escolaridade dos residentes no municpio vem apresentando um

incremento importante a cada dcada. No entanto, em So Gonalo estes ndices so
sempre inferiores ao conjunto do estado do Rio de Janeiro. Ao mesmo tempo, observa-se
que a parcela da populao que possui escolaridade superior a onze anos de estudo ainda
bastante reduzida (menos de 7%), menor inclusive que o percentual brasileiro. A maioria
da populao (54%) possui menos de oito anos de estudo (tabela 9), o que equivale dizer
que no completou o ensino fundamental.

Tabela 9 Percentual da populao de 25 anos ou mais de idade por anos de estudo.

So Gonalo, estado do Rio de Janeiro e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000.

Regio Percentual da populao com mais de 25 anos de idade com

menos de 4 anos de estudo menos de 8 anos de estudo 12 anos de estudo ou mais
1970 1980 1991 2000 1970 1980 1991 2000 1970 1980 1991 2000
So Gonalo 53,3 38,2 27,9 21,5 90,8 79,2 63,6 54,4 1,0 3,1 5,1 6,6
Rio de Janeiro (UF) 46,3 35,4 26,3 21,1 81,4 71,1 57,5 50,9 4,3 8,6 12,1 13,7
Brasil 69,0 55,6 42,3 33,0 91,2 83,3 72,1 63,7 2,0 5,0 7,5 9,3
Fonte: PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 1999 e PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003.

Quanto aos indicadores de renda, no difcil afirmar que o seu comportamento no

perodo analisado esteve associado dinmica mais ampla da economia no pas. Assim, o
incremento expressivo do IDH-M na dimenso renda em 1980 est relacionado aos altos
ndices de crescimento econmico no perodo 1960-80, ainda que assentado em um modelo
concentrador de renda e num contexto autoritrio-repressivo. A partir dos anos 1980, h
uma reverso desta dinmica e o pas mergulha numa profunda crise econmica, que se
traduz, entre outros aspectos, na diminuio do emprego formal no total da ocupao, na
ampliao significativa do desemprego estrutural e na precarizao dos postos de trabalho.
CAMPOS et al. (2003), examinando esta tendncia, argumentam que o rumo das polticas
macroeconmicas implementadas no pas, sobretudo durante a dcada de 1990, atingiu de
forma mais contundente as regies mais desenvolvidas economicamente. Sob este ponto de
vista, os autores reforam que as grandes cidades, at bem pouco tempo atrs lugares de
produo industrial, deixaram de ser o cenrio de oportunidades e aprofundaram um
processo de degradao do seu espao urbano. Em outras palavras, sem crescimento
econmico, os grandes centros urbanos esgotaram sua capacidade de absoro de novas
 113

massas de trabalhadores, agravando o quadro de acmulo de pobreza associada ocupao

desordenada que historicamente caracterizou as regies metropolitanas brasileiras.

Em So Gonalo, como se pde observar na tabela 7, o IDH-M renda refletiu esta

tendncia, sofrendo uma queda vertiginosa nas duas ltimas dcadas, aps o robusto
crescimento dos anos 1970. A renda per capita no municpio bastante inferior aos
vizinhos Niteri e Rio de Janeiro e menor tambm em relao ao estado. De acordo com
dados apresentados pelo Mapa do Fim da Fome II (FGV/IBRE/CPS, 2003), cerca de um
quinto da populao gonalense vivia abaixo da linha de misria37 em 2000 (tabela 10).
Este percentual relativamente baixo quando comparado proporo de pobres em outros
municpios brasileiros. No entanto, como lembram ROCHA & ALBUQUERQUE (2003),
preciso salientar que, dado o porte demogrfico da cidade, esta porcentagem implica em um
expressivo contingente populacional: no caso de So Gonalo, um nmero superior a 180
mil habitantes.

Tabela 10 Renda per capita e Percentual da populao abaixo da linha de misria*

em municpios selecionados e no estado do Rio de Janeiro, 2000.

Localidades Renda per capita (R$1,00) Percentual de miserveis

So Gonalo 268,79 20,29
Niteri 809,18 11,07
Rio de Janeiro 596,65 14,57
Estado do Rio de Janeiro 413,94 19,45
Fontes: PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003 e CPS/IBRE/FGV, 2003 a partir dos micro-dados do
Censo Demogrfico 2000
(*) Refere-se a menos de R$80,00 reais por pessoa ao ms, a preos da Grande So Paulo de julho de 2001.

37
O clculo de indicadores de pobreza, enquanto insuficincia de renda, requer a fixao de uma linha abaixo
da qual os indivduos so considerados miserveis. Nas linhas de indigncia, calculam-se valores monetrios
que permitam suprir as necessidades calricas bsicas. J no caso da linha da pobreza so acrescidas s
despesas alimentares aquelas referentes a habitao, vesturio, transporte, etc. So vrias as possibilidades
metodolgicas para a estimativa de linhas de pobreza e indigncia no Brasil, com implicaes tanto nos
indicadores de pobreza quanto no desenho de polticas sociais. O parmetro aqui apresentado para fixao da
linha de misria foi o adotado pelo CPS/IBRAE/FGV (2003), que considera apenas as necessidades
alimentares mnimas, fixadas pela OMS (2288 calorias/dia) e traduzidas em valores monetrios, observando-
se os hbitos de consumo das pessoas situadas entre os 20% mais ricos e os 50% mais pobres da populao.
Esta linha foi assim fixada em R$80,00 mensais por pessoa, a preos da Grande So Paulo de julho de 2001.
Para uma discusso sobre a mensurao das linhas de pobreza e indigncia no Brasil, ver os trabalhos de
HOFFMANN (1999) e ROCHA (2003).
 114

Ao se considerar alguns dos indicadores mais freqentes para a mensurao da

desigualdade, relacionados renda familiar per capita (tabela 11), pode-se observar que So
Gonalo apresenta ndices sempre abaixo da capital, da vizinha Niteri, do conjunto do
estado do Rio de Janeiro e do Brasil. Este dado indica que h uma tendncia a uma maior
homogeneidade no municpio, comparativamente s outras localidades, ainda que mais da
metade da renda seja apropriada pelos 20% mais ricos. No entanto, confrontando estes
indicadores com a renda mdia per capita no municpio, possvel concluir que a
populao em So Gonalo mais homogeneamente pobre.

Tabela 11 Medidas de desigualdade da distribuio do rendimento familiar per

capita em municpios selecionados, no estado do Rio de Janeiro e no Brasil, 2000.

Localidades Porcentagem da renda apropriada Relao ndice de ndice L

pelos mdias Gini de Theil
40% mais 20% mais 10% mais 10 + / 40 -
pobres ricos ricos
So Gonalo 11,8 53,0 36,1 12,2 0,49 0,39
Niteri 6,9 61,2 42,4 24,7 0,59 0,67
Rio de Janeiro 7,2 65,5 48,2 26,9 0,62 0,69
Estado do Rio de Janeiro 7,7 63,5 49,5 25,6 0,61 0,66
Brasil 6,4 68,1 52,4 32,9 0,65 0,76
Fonte: Elaborao prpria a partir dos dados do PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003.

Outro aspecto a considerar a baixa arrecadao municipal, cuja maior fonte o

IPTU (imposto predial e territorial urbano). Estudo feito pelo Tribunal de Contas do
Estado (TCERJ/SGP, 2002) demonstra que, no perodo 1997-2001, So Gonalo no
apresentou evoluo na receita tributria, chegando mesmo a decrescer 20% em 2001
(quando comparado ao exerccio anterior), em virtude das quedas nas arrecadaes de 16%
no IPTU, 23% no ISS e 29% nas outras taxas municipais. Em contrapartida, as
transferncias intergovernamentais tiveram um aumento na ordem de 128% no mesmo
perodo. As transferncias correntes da Unio cresceram 62% em valor absoluto, com
incremento de 33% no repasse do Fundo de Participao dos Municpios (FPM), enquanto
a evoluo das transferncias correntes do estado foi de 175%, alavancada pelo aumento de
60% no repasse do ICMS e o ingresso de recursos do FUNDEF a partir de 1998. A
 115

evoluo da participao percentual do tipo de receita no total das receitas correntes do

municpio pode ser visualizada na tabela a seguir:

Tabela 12 Composio percentual das receitas correntes, So Gonalo (RJ), 1997-

2001.

Tipo de receitas correntes 1997 1998 1999 2000 2001

Tributria 39,0% 36,0% 34,0% 30,0% 22,0%
Patrimonial 0,3% 1,4% 0,7% 0,6% 1,8%
Transferncias correntes da Unio 15,0% 11,0% 12,0% 8,0% 14,0%
Transferncias correntes do Estado 31,0% 41,0% 42,0% 51,0% 50,0%
Outras receitas correntes 14,7% 10,6% 11,3% 10,4% 12,2%
Fonte: Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro, 2002.

Estes dados confirmam uma tendncia recorrente na grande maioria dos municpios
brasileiros que a forte dependncia em relao s transferncias intergovernamentais.
Como visto anteriormente, uma das conseqncias da descentralizao poltico-
administrativa e do arranjo federalista contido na Constituio de 1988 tem sido o
crescimento dos recursos fiscais tornados disponveis para os municpios, especialmente
daqueles repassados pelos estados e pela Unio. Estudo feito por ARAJO & OLIVEIRA
(2001) revela que, apesar do timo desempenho da arrecadao direta municipal entre 1988
e 2000 revertendo a centralizao promovida pela reforma tributria de 1965/67 os
municpios arrecadaram, neste ltimo ano, apenas cerca de 5% do total da receita tributria
do pas. A partir dos dados da Secretaria do Tesouro Nacional referentes ao exerccio de
1997, os autores demonstram que as transferncias de impostos federais e estaduais
representaram mais de 50% da receita corrente em 97% dos municpios analisados (4.876
cidades).

No estado do Rio de Janeiro, um levantamento feito pelo Tribunal de Contas do

Estado com base no exerccio de 1998, divulgado pelo jornal O Globo38, aponta que, dos 91
municpios fluminenses de ento, 26 tinham 90% ou mais de suas receitas provenientes das
transferncias de recursos da Unio e do estado. Na regio metropolitana (excluda a

38
Frana, Mirelle de. Cidades do Rio vivem de mesada. O Globo, 09/10/2000.p.19
 116

capital), 63% da receita total em 1998 era decorrente das transferncias

intergovernamentais, o que s vem corroborar o argumento de que grande parte dos
municpios do estado, mesmo aqueles de maior porte e com maior capacidade tcnica,
depende do repasse de recursos federais e estaduais, como j sinalizava BODSTEIN (2002).

Quanto s despesas municipais, levantamento feito pelo Tribunal de Contas do

Estado (TCERJ/ SGP, 2002) indica um incremento na ordem de 64% no perodo 1997-
2001, mesmo com um pequeno decrscimo de 5% em 2001 em relao ao ano anterior. A
anlise da composio dos gastos municipais por funes de governo revela que neste
mesmo perodo houve aumento nas despesas com educao e cultura; sade e saneamento e
transportes. Dados do CIDE disponveis para o ano de 2000 indicam que os gastos com
educao e cultura respondiam por 23% do total de gastos do municpio, ocupando o
primeiro lugar. Os gastos com sade e saneamento representavam 14% e ocupavam a
quinta posio no total das despesas do municpio, sendo superados pelos gastos com
habitao e urbanismo; administrao e planejamento e ainda pelo setor de transportes
(tabela 13).

Tabela 13 Despesas municipais segundo funes de governo. So Gonalo, 2000.

Funes de Governo Valor (em R$1.000,00) %
Educao e Cultura 40.570,00 23
Habitao e Urbanismo 32.271,00 19
Administrao e Planejamento 28.441,00 16
Transporte 27.957,00 16
Sade e Saneamento 25.133,00 14
Legislativa 9.081,00 5
Assistncia e Previdncia 7.902,00 5
Outras 2.682,00 2
Total 174.037,00 100
Fonte: CIDE, 2003.
Junto a este quadro de escassez e precariedade, o municpio de So Gonalo
apresenta uma trajetria poltica marcada pelo predomnio de prticas clientelistas, cujas
principais caractersticas so a troca assimtrica de favores e o uso particularista da
mquina pblica.

3.2 DINMICA POLTICA LOCAL

Um dos aspectos centrais a ser considerado na anlise acerca do desenho e modo de

operao do PSF em So Gonalo diz respeito s relaes que os diferentes atores sociais
 117

estabelecem no cenrio poltico municipal na defesa de seus interesses. Isto porque o

processo de formulao e implementao de uma dada poltica pblica repousa sempre em
um conjunto de opes e preferncias, envolvendo clculos estratgicos, escolhas e
decises por parte dos diversos atores sociais presentes na arena poltica. Tais opes, por
sua vez, operam no interior de um quadro marcado por uma srie de intervenientes que
conformam a dinmica poltica local, conferindo grande complexidade s anlises em torno
do processo decisrio.

Nesta direo, a preocupao que orienta este tpico recuperar, na trajetria

histrica recente do municpio, alguns elementos que permitam entender quais tm sido as
formas predominantes de processamento das demandas sociais por parte do poder pblico
municipal e ao mesmo tempo mapear os principais atores que interferem na definio da
agenda pblica local.

Nesta linha de anlise, preciso destacar que durante muito tempo a cidade de So
Gonalo foi governada por um grupo poltico de orientao conservadora que deixou suas
marcas impressas de forma profunda na cultura poltica local. O grupo Lavoura assim
denominado por referncia a seu lder poltico, Joaquim de Almeida Lavoura assumiu a
conduo poltico-administrativa da cidade a partir das eleies de 1954 e manteve-se
frente do poder municipal por cerca de trinta anos39.

A primeira eleio de Lavoura para o cargo de prefeito representou, em certa

medida, uma inflexo na forma predominante de conduo da poltica local. De uma
maneira indita na histria da cidade, a prefeitura deixou de ser assumida por um

39
A emergncia deste grupo ao poder se deu atravs da eleio de Joaquim Lavoura para a prefeitura
municipal de So Gonalo em 1954. A seu mandato se sucederam outros prefeitos vinculados a este mesmo
grupo, com breves excees dos prefeitos Nicanor Ferreira Nunes (1971-1973) e Jayme Campos (1977-1983).
Vale destacar que este ltimo teve seu mandato interrompido por duas vezes graas a um processo de
impeachment e sucessivas batalhas judiciais, ficando o presidente da Cmara, este ligado ao grupo Lavoura,
responsvel pela conduo poltico-administrativa do municpio durante o afastamento do prefeito. Alm de
sua primeira gesto (1955-1959), Lavoura foi eleito para a prefeitura por mais dois mandatos (1963-1967 e
1973-1975) at o ano de sua morte, quando a administrao municipal ficou a cargo do vice-prefeito Zeir
Porto (1975-1977). Aps a morte de Lavoura, o grupo permaneceu frente do poder municipal at 1988,
quando o candidato lavourista Antnio Maia perdeu as eleies municipais para Edson Ezequiel de Matos,
vinculado ao PDT (MIRANDA, 2003; BRAGA, 1998; GASPARY, 1996).
 118

representante da elite econmica40, para ser dirigida por um homem de origem humilde, um
ex-pescador, sem riquezas econmicas e com baixa escolaridade.

A eleio de Lavoura prefeitura de So Gonalo em meados dos anos 1950 pelo

pequeno PTN (Partido Trabalhista Nacional) guarda estreita sintonia com a conjuntura mais
ampla pela qual atravessava o pas. O intenso processo de industrializao, acompanhado
de um vertiginoso crescimento das cidades e do proletariado urbano, criaram as bases para
o desenvolvimento do fenmeno do populismo em que a construo de uma poltica de
massas constitui uma dimenso essencial da poltica (WEFFORT, 1978). Neste contexto,
clientelismo e fisiologismo tornaram-se instrumentos de engenharia poltica largamente
utilizados pelos partidos polticos que, agora, precisavam de apoio popular para ascender e
permanecer no poder. CARVALHO (2002) chama ateno para a relao ambgua entre
cidados e governo que o populismo implicava: se de um lado representava um avano ao
trazer as massas para o cenrio poltico, em contrapartida colocava os cidados em situao
de dependncia perante os lderes, trocando lealdade pessoal pelos benefcios que estes, de
fato ou supostamente, lhes tinham distribudo.

Diante de um municpio que crescia em ritmo acelerado e desordenadamente, a

ascenso de Lavoura prefeitura de So Gonalo trazia o signo do apartidarismo e o forte
trao personalstico de um lder poltico distinto do modelo tradicional: carismtico, sem
terno e gravata, ele mesmo um trabalhador (MENDES, 2002). Pode-se dizer, em verdade,
que a proximidade com o cidado comum seja no modo de se vestir e de falar, seja na
forma de agir constitui uma marca indelvel do estilo Lavoura de governar. Mais do que
prximo da populao, Lavoura encarnava mesmo a imagem do poltico identificado com o
povo, que o interpelava diretamente e que se preocupava com seus problemas. O fato desta

40
Estudo feito por CASTRO (2001) demonstra que desde a constituio de So Gonalo como municpio, em
fins do sculo XIX e incio do sculo XX, os dirigentes polticos sempre estiveram ligados elite econmica
local, principalmente aos grandes fazendeiros e produtores agrcolas. Nas dcadas de 1920 e 1930, quando o
municpio d incio ao processo de industrializao, os lderes polticos municipais eram diretamente
vinculados s chamadas associaes de classe, dentre as quais se destacam a Unio dos Varejistas, a Unio
Agrcola Fluminense, a Associao dos Proprietrios e o Sindicato dos Comerciantes. Durante o perodo
Vargas, o municpio foi dirigido por prefeitos interventores, indicados diretamente pelo presidente da
Repblica ou pelos interventores estaduais, sendo que muitos destes prefeitos tinham pouco conhecimento da
cidade e sequer nela residiam. Mesmo a partir das eleies de 1945, quando houve expanso dos direitos
polticos atravs da incorporao de um maior contingente populacional ao processo eleitoral, a poltica
gonalense manteve-se ainda atrelada a grupos que detinham o poder econmico da regio.
 119

preocupao ser paternalista era irrelevante para os que se sentiam valorizados e

beneficiados por sua ao poltica41.

Os mandatos de Lavoura na prefeitura municipal foram marcados,

indubitavelmente, pela realizao de grandes obras pblicas: pavimentao das principais
ruas e vias de acesso da cidade, construo de escolas e de hospitais municipais, entre
outras. Enfim, foi o responsvel por algumas das primeiras medidas de urbanizao
gonalense em um perodo em que o municpio crescia vertiginosa e desordenadamente.
Dentro deste contexto, a perspectiva que orientava a ao do dirigente municipal era a de
promover o progresso e a modernizao da cidade, melhorando a. paisagem urbana e
eliminando seu ar rural.

Ao mesmo tempo em que realizava estas grandes obras, Lavoura buscava incentivar
a constituio de uma identidade dos moradores com a cidade. Vale lembrar que nesta
poca, o municpio era habitado predominantemente por operrios, grande parte deles
migrantes atrados pela oferta de emprego nas indstrias a sediadas. Desta forma, a
afirmao de uma identidade da cidade passava necessariamente pela temtica do
trabalhismo (MENDES, 2002), tendncia que Lavoura logo tratou de capitanear atravs do
slogan Trabalho e Honestidade. Foi imbudo deste esprito que o ento prefeito criou
uma escola poltica no municpio, denominada Escola Poltica Joaquim Lavoura, com o
objetivo de formar quadros e difundir, sobretudo entre os jovens, valores polticos
encarnados no referido slogan. Como sublinha o depoimento de um dos entrevistados:

A Escola Poltica Joaquim Lavoura surgiu exatamente com o Lavoura. Ele cria a
escola, buscando valores novos. Lavoura entendia que era muito mais fcil
trabalhar com os jovens, com os novos valores, do que com aqueles que j estavam
marcados pelos vcios dos processos polticos da poca. Ento, ele buscava

41
No difcil observar, portanto, que a forma de conduo poltica de Lavoura frente da prefeitura de So
Gonalo guarda profundas semelhanas com outra figuras polticas que lhe eram contemporneas, sobretudo
com o ento prefeito da cidade de So Paulo, Jnio Quadros. Em seu trabalho, MENDES (2002) identifica na
grande capacidade de mobilizar apoio popular, na adoo de uma poltica de corte de verbas e na realizao
de obras pblicas trs dos principais eixos sobre os quais se assentava a conduo poltico-administrativa de
ambos os prefeitos.
 120

trabalhar com os jovens e infundir essas duas palavras: trabalho e honestidade.

(Entrevista 1)

A fora poltica de Lavoura pode ser confirmada por suas sucessivas vitrias
eleitorais e/ou dos candidatos por ele apoiados, seja para o Executivo municipal, seja para a
Cmara de Vereadores ou para a Assemblia Legislativa e at mesmo para o Congresso
Nacional. Em todas as vezes em que foi prefeito, Lavoura conseguiu fazer seu sucessor,
alm de manter maioria no Legislativo municipal, apesar de forte oposio, sobretudo de
polticos vinculados UDN (Unio Democrtica Nacional).

A influncia de Lavoura na poltica municipal se estendeu at fins dos anos 1980,

cerca de uma dcada e meia aps sua morte. Embora no existam trabalhos acadmicos
que analisem especificamente a ao poltica do grupo Lavoura, possvel encontrar em
alguns poucos textos e nos depoimentos de alguns dos entrevistados indcios da forma de
atuao deste grupo, que buscava seguir, em linhas gerais, as lies aprendidas com seu
lder.

Em primeiro lugar, importante destacar que todos os polticos ligados ao grupo

faziam questo de ter sua imagem vinculada do prefeito Lavoura. Ainda hoje, os poucos
representantes deste grupo que tm vida poltico-partidria ativa evocam a imagem de seu
lder como um trao distintivo de sua identidade.

Uma segunda caracterstica do grupo a sua vinculao a partidos conservadores

nas diversas conjunturas do pas (GASPARY, 1996)42. A estreita vinculao do grupo
Lavoura com as foras polticas que governavam o pas e/ou o estado no reverteram,
contudo, em investimentos pblicos por parte das instncias supra-nacionais no municpio,
que at hoje no dispe de nenhuma instituio pblica federal ou estadual de peso.

As sucessivas gestes dos lavouristas foram marcadas pela realizao de grandes

obras pblicas, em especial a pavimentao de ruas e a construo de escolas e praas,

42
Dentre eles, podemos citar o PDC (Partido Democrata Cristo), a ARENA (Aliana Renovadora Nacional),
o PDS (Partido Democrtico Social), o PFL (Partido da Frente Liberal), o PTB (Partido Trabalhista
Brasileiro) e o PPB (Partido Progressista Brasileiro) e mais recentemente o PP (Partido Progressista). Esta
tendncia conservadora teve sua expresso mais visvel na nomeao de Geremias de Mattos Fontes um
lavourista que j fora prefeito do municpio (1959-1963) a governador do antigo estado do Rio de Janeiro,
durante o Regime Militar (1967-1971).
 121

dando continuidade s diretrizes traadas por Lavoura. Mas a ao poltica do grupo se

sustentava principalmente atravs de um forte apelo popular, outro trao marcante desta
corrente. Herana do carisma de Lavoura, a intensa ligao deste grupo poltico com a
populao era reforada pela adoo de prticas clientelsticas, tais como concesso de
bolsas escolares, obteno de vagas em leitos hospitalares, preenchimento de cargos
pblicos por apadrinhados polticos, intermediao nos processos de concesso de
benefcios sociais junto a instituies pblicas federais e estaduais, entre elas o INPS
(Instituto Nacional da Previdncia Social), a LBA (Legio Brasileira de Assistncia) e a
CEDAE (Companhia Estadual de guas e Esgotos). Mesmo durante o perodo da Ditadura
Militar, esta forma de relao Estado/sociedade foi marcante na atuao dos lavouristas,
demonstrando a persistncia de uma das gramticas fundamentais da poltica brasileira
tal como discutido por Edson NUNES (1997).

Ao mesmo tempo em que estabelecia relaes clientelsticas com a populao, o

grupo Lavoura mantinha uma postura ora de indiferena ora de enfrentamento e represso
aos movimentos comunitrios que emergiam e ganhavam impulso no cenrio municipal dos
anos 1980 (OLIVEIRA, 2002). Nesta poca, a exemplo do que ocorria no contexto nacional,
So Gonalo era palco de intensas manifestaes populares, em especial aquelas vinculadas
ao movimento de bairros. Data deste perodo a fundao da UNIBAIRROS (Federao das
Associaes de Bairros de So Gonalo), entidade ligada FAMERJ (Federao das
Associaes de Moradores do estado do Rio de Janeiro) e que aglutinava o movimento
comunitrio da cidade tanto em torno das questes especficas de cada localidade (sade,
saneamento, educao, etc.) quanto de temticas relacionadas ao contexto scio-poltico
mais amplo, como a luta pela redemocratizao do pas (OLIVEIRA, 2002).

A atuao poltica da UNIBAIRROS ao longo da dcada teve peso decisivo nas

mudanas que se operaram no cenrio municipal a partir das eleies de 1988. A entrada
em cena do movimento de associaes de moradores como ator relevante na poltica local
em sua luta por melhores condies de vida colocava em xeque o modo predominante de
conduo poltico-administrativa adotado na cidade por cerca de trs dcadas. Como reala
Oliveira (2002), a ao dos movimentos comunitrios ia alm das reivindicaes por
saneamento bsico, asfaltamento de ruas, energia eltrica, transporte pblico, segurana,
servios de sade, instituies escolares e legalizao da posse de seus lotes. Estes
 122

movimentos reivindicavam tambm sua participao na definio da agenda pblica local e

o direito de intervir no processo decisrio em torno das principais questes que orientam os
rumos da cidade. Neste contexto, a UNIBAIRROS desempenhou importante papel de
aglutinador do movimento associativo e liderou as vrias aes de enfrentamento ao poder
pblico municipal, sendo o representante legtimo dos bairros e de seus interesses junto aos
poderes Executivo e Legislativo. A atuao da UNIBAIRROS contribuiu, assim, para
desgastar ainda mais a fora poltica do grupo Lavoura que a esta altura j se encontrava
bastante debilitada43.

Por outro lado, como lembra MIRANDA (2003), o ento prefeito Hairson Monteiro
(1983-1988) experimentava pela primeira vez a incmoda condio de distanciamento tanto
em relao ao governo federal, medida que seu partido, o PDS, havia encabeado a chapa
eleitoral derrotada na eleies indiretas para a presidncia da Repblica em 1984, quanto do
governo estadual, agora sob a liderana de um partido de centro-esquerda, o PDT (Partido
Democrtico Trabalhista). De acordo com o autor, este isolamento trouxe conseqncias
negativas ao municpio medida que as propostas e projetos locais no contavam com
auxlio financeiro externo, sendo poucos os investimentos dos outros nveis de governo em
So Gonalo.

Mas um outro aspecto relacionado com o contexto scio-poltico brasileiro merece

ser destacado pela sua vigorosa repercusso nos rumos da poltica local. Trata-se das
eleies para governadores de estado em 1982, que trouxeram cena poltica novos atores
sociais e forjaram uma outra correlao de foras no territrio nacional44. No Rio de
Janeiro, a vitria de Leonel Brizola para o cargo de governador de estado fortaleceu novas

43
De fato, na segunda metade dos anos 1980, este grupo poltico enfrentava uma srie de dificuldades das
mais diversas ordens, o que abalava sua legitimidade junto populao. A profunda crise econmica que
assolava o pas e que tinha na estagnao econmica e nas altas taxas de inflao suas expresses mais
visveis contribuiu para acirrar a crise financeira de um municpio que j era pobre e com dificuldades de
arrecadao. A gesto do prefeito Hairson Monteiro (1983-1988) foi marcada por uma forte restrio
oramentria e aumento da dvida pblica, o que repercutiu nas possibilidades de respostas s principais
demandas sociais por parte do governo municipal justamente em um contexto de aumento destas demandas.
44
Pela primeira vez em cerca de vinte anos a oposio detinha o controle de estruturas governamentais do
porte das administraes estaduais, alm de governar mais da metade da populao brasileira e controlar do
PIB nacional. Essa situao permitiu que os governadores, sobretudo dos estados mais desenvolvidos, fossem
os grandes condutores do processo poltico durante a transio democrtica (Abrcio: 1998).
 123

lideranas polticas ligadas ao PDT e estabeleceu um novo padro de processamento das

demandas sociais, possibilitando que, em pouco tempo, Brizola se tornasse a maior
referncia poltica em todo o estado.

Este conjunto de fatores, tal como reconhecido por GASPARY (1996), contribuiu
para que nas eleies municipais de 1988 uma nova coalizo poltico-partidria,
encabeada pelo PDT, sasse vitoriosa, desbancando a hegemonia do grupo Lavoura que
por anos dominara a cidade. A eleio do engenheiro Edson Ezequiel de Mattos (1989-
1992) para a prefeitura municipal de So Gonalo trazia consigo a expectativa de mudanas
profundas na poltica local e a perspectiva de uma nova fase poltico-administrativa para a
cidade. Este sentimento era reforado pela renovao do quadro do Legislativo Municipal,
onde mais de 70% dos vereadores alguns deles ligados aos movimentos de bairros
estavam em seu primeiro mandato. O Executivo mantinha maioria absoluta na Cmara de
Vereadores enquanto os representantes do grupo Lavoura conseguiram eleger apenas trs
das vinte e uma vagas legislativas.

Ezequiel adotou a modernizao gerencial como um dos pilares de seu mandato.

Convidou pessoas ligadas aos movimentos sociais da cidade assim como tcnicos e figuras
polticas dos quadros da coalizo que o elegeu para comporem seu governo. Deu incio ao
processo de informatizao da prefeitura, elaborou um plano diretor para a cidade,
implantou um instituto de previdncia para os servidores municipais (IPASG) e criou um
plano de carreiras, cargos e salrios para o funcionalismo municipal. A primeira gesto
Ezequiel foi marcada ainda pela realizao de obras urbanas relacionadas a pavimentao
de ruas, expanso e reforma da rede de servios de sade, construo e ampliao de
escolas e implantao de alguns conselhos municipais, como o da Criana e Adolescente e
o de Sade.

Vale dizer que muitas das aes desenvolvidas por Ezequiel em seu primeiro
mandato foram favorecidas (e em algumas vezes constituram mesmo uma exigncia) pelas
novas prerrogativas e responsabilidades atribudas aos municpios a partir da Constituio
de 1988. Um dos efeitos deste novo papel assumido pelos municpios foi o expressivo
aumento dos recursos financeiros transferidos da Unio e estados para esta instncia
governamental.
 124

As foras polticas que apoiaram Ezequiel mantiveram-se no poder nas eleies

municipais seguintes. Em 1993, a prefeitura foi assumida por Joo Barbosa Bravo(1993-
1996), tambm do PDT e que havia sido chefe de gabinete no governo anterior. Grande
parte dos polticos ligados a Ezequiel obteve vitria eleitoral tanto nos pleitos para a
Cmara de Vereadores quanto, nas eleies de 1990, para o Legislativo estadual, incluindo
a esposa do ex-prefeito, a deputada estadual Graa Mattos45.

Segundo GASPARY (1996), a administrao de Joo Bravo representou alguns

avanos do ponto de vista da rea social, tendo sido criada a Secretaria Municipal de
Desenvolvimento Social (SMDS) e implantada uma srie de conselhos de direitos, entre
eles o conselho municipal dos portadores de deficincia, o conselho municipal de
assistncia social e o conselho municipal do idoso, alm de garantir o efetivo
funcionamento do conselho municipal de sade. Ainda segundo esta autora, durante sua
gesto, o prefeito Bravo buscou estabelecer um dilogo mais prximo com a sociedade civil
organizada, o que permitiu que diversos representantes dos movimentos sociais, tais como
o movimento comunitrio e o movimento de mulheres, estabelecessem proposies em
direo ao atendimento de suas demandas e interferissem no processo decisrio local.

Ao final do segundo ano de seu mandato, Bravo rompeu com o grupo que o apoiava
e se desligou do PDT, terminando sua gesto sem partido. Na avaliao de um dos
entrevistados, este rompimento teria sido motivado pelo desejo de maior autonomia do
ento prefeito em relao figura de Edson Ezequiel e de seu grupo.

Naquela poca (1992), no podia haver reeleio. O Ezequiel no poderia

concorrer reeleio e da se construram as condies objetivas para que Joo
Bravo fosse seu sucessor, para dar continuidade a seu mandato. Eu percebo que o
Bravo era visto como uma espcie de testa de ferro, para segurar o espao para
eles mesmos. (...) Ento, na minha percepo, foi uma poca em que politicamente

45
A gesto de Joo Bravo foi pautada pela continuidade da poltica traada por seu antecessor, em especial no
que se refere a obras de drenagem e pavimentao de ruas. Tambm realizou obras de ampliao e reformas
de escolas e dos hospitais da cidade, alm da implantao de um sistema integrado de matrculas na Secretaria
Municipal de Educao e Cultura (SEMEC) e da instalao de um centro de tomografia computadorizada na
rede pblica de sade. Merece destaque a realizao do primeiro concurso pblico para provimento de cargos
no funcionalismo municipal, instituindo este mecanismo de seleo como exigncia ao ingresso no quadro
efetivo do municpio (GASPARY, 1996).
 125

ele (Joo Bravo) apoiava o Ezequiel. Mas foi chegando certos momentos em que
ele quis dar passos prprios, e no conseguia dar. Ento, o Bravo se via engessado
e acho que a ele fez o rompimento com o Ezequiel. (Entrevista 2)

O fato que esta ruptura acarretou a perda da base de sustentao do prefeito e seu
conseqente isolamento poltico. Com seus antigos aliados agora na oposio, Joo Bravo
se deparava com problemas de ineficincia da estrutura administrativa, atraso no
pagamento dos salrios dos servidores municipais, paralisao das obras de reurbanizao
da cidade, suspenso do contrato de prestao de servios com a empresa de limpeza
urbana, alm de denncias de corrupo, desvio de recursos pblicos e enriquecimento
ilcito. A condio de oposio ao prefeito que ajudara a eleger permitiu que Edson
Ezequiel sasse novamente vitorioso nas eleies municipais para prefeito em 1996, com o
apoio expressivo da bancada do PDT, agora em coligao com o PT que indicara o nome
do vice-prefeito na chapa encabeada por Ezequiel.

Durante a gesto de Joo Bravo, o municpio enfrentou ainda um movimento a

favor da emancipao poltico-administrativa dos 2o e 3o distritos (Ipiba e Monjolos) e
parte de Alcntara, bairro pertencente ao distrito-sede46.

Este processo trouxe tona os conflitos entre diversos interesses presentes no

cenrio local. Segundo GASPARY (1996), a favor da emancipao encontravam-se os
lderes polticos que tentavam (re)compor seu poder sob uma base eleitoral renovada,
dentre eles os remanescentes do grupo Lavoura e alguns parlamentares vinculados ao
municpio, com destaque para o ex-vereador e recm-eleito deputado estadual pelo PSDB
Henry Charles. Em posio oposta, o prefeito Joo Bravo recorreu na justia contra a
realizao do plebiscito que decidiria sobre a emancipao, sob o argumento de que esta
acarretaria perda de receitas e aumento das despesas e dos problemas sociais que o

46
De acordo com GASPARY (1996), a luta pela emancipao do bairro de Alcntara e adjacncias teve incio
na dcada de 1960, mas o Golpe Militar impediu que este projeto fosse levado adiante. Em 1984, j no
contexto de redemocratizao do pas, o movimento pr-emancipao foi retomado, ainda que de uma
maneira bastante tmida. Cerca de cinco anos depois, este processo ganhou novo flego na medida em que
alguns grupos polticos locais e o jornal O Alcntara passaram a apoiar e incentivar o movimento em defesa
da emancipao (NUNES, 2002). O projeto de emancipao tramitou na ALERJ durante onze anos, tendo
passado por algumas alteraes, entre elas a incluso dos bairros de Trindade, Coluband, Luiz Caador e
Nova Cidade, todos pertencentes ao distrito-sede.
 126

municpio j enfrentava. Tambm defendiam a unidade do municpio militantes e polticos

vinculados ao PDT, PT, PV, PC do B e PMN que, com apoio de organizaes no-
governamentais tais como o Movimento de Mulheres de So Gonalo e algumas
associaes de moradores, organizaram um movimento pr-unidade municipal. Este
movimento realizou ampla campanha na cidade orientando os moradores a no irem votar.

A votao no era obrigatria, porm para ter validade requeria um quorum mnimo
de 50% dos eleitores residentes nas reas a serem emancipadas. Havia a expectativa de o
plebiscito ser o maior do pas, envolvendo cerca de 212 mil eleitores. No entanto, apenas
14% do eleitorado (30.372 pessoas) compareceram s urnas, impedindo, desse modo, a
diviso da cidade. Para GASPARY (op.cit.), a derrota poltica dos grupos opositores
comprovada no plebiscito de 1995 contribuiu para reforar, de certa forma, a liderana do
PDT, com reflexos no pleito municipal do ano seguinte, quando estas mesmas foras
polticas competiram no cenrio local.

De fato, Edson Ezequiel mais uma vez ganhou as eleies para a prefeitura do
municpio (gesto 1997-2000), contando com o apoio expressivo do PDT estadual,
notadamente do futuro governador do estado Antony Garotinho. Dada esta articulao, So
Gonalo foi contemplado em alguns projetos prioritrios do governo estadual, dentre eles o
programa So Gonalo 2000, cujo eixo central passava pela reurbanizao da cidade, a
comear pelo bairro de Jardim Catarina, um dos maiores loteamentos da Amrica Latina e
extremamente carente de servios urbanos tais como abastecimento de gua e saneamento
bsico.

A segunda gesto de Ezequiel na prefeitura deu continuidade poltica adotada no

municpio desde o incio dos anos 1990. Alm da realizao de obras pblicas, que uma
marca de seus governos, o prefeito eleito tinha pela frente o desafio de cumprir uma srie
de novas atribuies, notadamente na rea social, delegadas aos municpios atravs das
reformas setoriais implementadas ao longo da dcada. O municpio passou a contar com
um expressivo aporte de recursos financeiros transferidos pelos outros nveis de governo,
com destaque para os recursos do FUNDEF para a educao e os recursos transferidos ao
fundo municipal de sade.
 127

Apesar deste incremento de recursos e atribuies, muito pouco se avanou em

termos de polticas pblicas no municpio. Na rea de educao, avaliao feita por NEVES
& RIOS (2000) demonstra que apesar dos recursos do FUNDEF, o crescimento da rede
pblica municipal de ensino entre os anos de 1997 e 2000 foi pequeno: a matrcula total do
ensino fundamental se ampliou apenas em torno de 10% enquanto que o nmero de
matrculas na educao infantil e no ensino mdio sofreu expressiva reduo. Tambm
DAVIES (2002) aponta que o significativo crescimento da verba vinculada manuteno e
desenvolvimento do ensino em So Gonalo neste mesmo perodo47 no se refletiu
proporcionalmente na ampliao das matrculas da rede municipal nem na melhoria salarial
dos profissionais de educao. No setor sade, a habilitao em uma das condies de
gesto previstas nas Normas Operacionais Bsicas NOB 01/93 e NOB 01/96 do SUS pouco
alterou o perfil da oferta de servios, conforme veremos mais adiante. Na rea da
assistncia, alguns avanos se fizeram notar no que tange prpria estruturao da
Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social (SMDS) e das aes desenvolvidas por
este setor no municpio, antes praticamente inexistente enquanto poltica pblica. A
projeo adquirida pela SMDS deve ser creditada, em grande parte, atuao tanto da
Secretria de Desenvolvimento Social uma pedagoga com uma trajetria bastante
respeitada na rea da assistncia quanto do Conselho Municipal de Assistncia Social
(CMAS), um dos primeiros a serem constitudos no estado e cuja implantao envolveu a
ampla participao de segmentos da sociedade civil organizada, servindo de referncia para
outros municpios. Apesar disto, como sublinha um dos entrevistados, aos poucos o CMAS
foi perdendo seu carter crtico e contestador, medida que o perfil dos conselheiros foi se
alterando e este passou a ser composto, em grande parte, por representantes de entidades
filantrpicas conveniadas SMDS em defesa de seus interesses particulares.

O Conselho de assistncia no tem hoje o perfil que tinha anos atrs. Muitas
entidades prestadoras de servios conveniados prefeitura passaram a ocupar a
vaga que caberia aos usurios. Como isso ( a composio dos conselhos

47
De acordo com Davies (2002: 1), os recursos para manuteno e desenvolvimento do ensino em So
Gonalo no perodo 1997-2000 tiveram um incremento de mais de 100%, passando de 20 milhes de reais em
1997 para cerca de R$ 48 milhes em 2000.
 128

municipais de assistncia) no muito bem definido na Lei 8.742, d margem,

realmente, para que qualquer entidade assistencial concorra a uma das vagas de
usurio. A gente notou a mudana de perfil. Se antes tnhamos entidades no
conveniadas, mas representativas dos usurios, hoje ns temos entidades que tm
interesses particulares a preservar, que so os seus convnios com a prpria
SMDS. Ento, isso muda muito o perfil do Conselho. (Entrevista 2)

Alis, este pode ser considerado um legado das trs gestes consecutivas deste
grupo poltico frente da prefeitura municipal. Desde que assumiu o governo pela primeira
vez em 1989, Ezequiel estabeleceu uma relao de cooptao com diversos segmentos dos
movimentos sociais organizados na cidade, notadamente o movimento de bairros
representados por sua federao, a UNIBAIRROS. Diversos lderes comunitrios passaram
a integrar a administrao municipal (GASPARY, 1996; OLIVEIRA, 2002), o que contribuiu
para o refluxo do carter reivindicativo do movimento comunitrio. De fato, conforme
ressaltado por OLIVEIRA (2002), ao assumirem cargos administrativos no Executivo
municipal, estas lideranas assumiram nitidamente a condio de porta voz do governo
junto a suas comunidades e adotaram uma outra postura frente ao movimento popular.

Ao mesmo tempo, cresceram os grupos financiados por polticos locais para

disputar o cargo de presidente das associaes de moradores mais tradicionais da cidade e
utiliz-las para a promoo de campanhas polticas. Em troca de apoio poltico, estas
associaes de moradores recebiam uma srie de favores para suas comunidades, tais como
brinquedos em datas comemorativas, jogos de camisas em poca de campeonatos
esportivos, ticket de leite, entre outros48.

A cooptao dos movimentos organizados da sociedade civil local certamente

contribuiu para fragilizar ainda mais uma j dbil capacidade de organizao, mobilizao e

48
Acompanhando uma tendncia que se verificava no plano nacional, o municpio tambm assistiu
proliferao de associaes de moradores criadas por polticos e empresrios locais e que atuavam de forma
paralela s associaes fundadas nos anos 1970 e 1980, com vistas a desarticular o movimento comunitrio.
Um exemplo ilustrativo fornecido por OLIVEIRA (2002), quando destaca a criao, em fins dos anos 1980,
de uma associao de moradores no bairro Anaia, pelas empresas Pedreira Estrela e Mirak Engenharia. A
nova associao mantinha uma atuao paralela desenvolvida pela associao j existente, buscando
desmobilizar sua luta em torno de um processo judicial movido contra estas empresas por poluio e danos
causados por uma exploso que ferira e destrura casas atingidas por pedregulhos.
 129

interferncia na agenda pblica local, com repercusses na atuao dos conselhos gestores
municipais e no desenho e modo de operao das polticas pblicas. De fato, como
demonstra PUTNAM (1996), h uma profunda correlao entre o desempenho das
instituies governamentais e o que o autor denomina comunidade cvica. A partir de
seu clssico estudo sobre a reforma institucional da Itlia, este autor conclui que o
funcionamento efetivo das instituies polticas conformado pelo contexto social no qual
estas operam. Este contexto social, por sua vez, est relacionado natureza da vida cvica,
caracterizada por cidados atuantes e imbudos de esprito pblico, por relaes polticas
igualitrias, por uma estrutura social firmada na confiana e na colaborao (PUTNAM,
1996:31). Na abordagem do autor, a cultura cvica a expresso no apenas das regras de
reciprocidade, mas da corporificao de sistemas de participao social, formados pelas
associaes da sociedade civil, que, como reafirma SANTOS JNIOR (2001), representam
uma forma de capital social. PUTNAM utiliza-se do conceito de capital social fundamentado
nessas prticas associativas acumuladas historicamente para explicar variaes na
capacidade dos governos locais formularem, aprovarem e implementarem polticas
compatveis com suas atribuies. Sob esta perspectiva, a ausncia de capital social
constituiria terreno frtil para a propagao de relaes clientelistas fundadas em relaes
assimtricas, onde os bens pblicos so convertidos em moeda de troca no intercmbio de
favores.

Em So Gonalo, possvel observar um grande dficit de capital social nos termos

propostos por Putnam. Sem dvida, uma caracterstica marcante da poltica municipal a
pouca expresso de partidos considerados progressistas, tais como o PCB, PC do B, PSTU
e PT, este ltimo mesmo tendo integrado o governo municipal no segundo mandato de
Ezequiel com o cargo de vice-prefeito. Ratifica esta tendncia o fato de que at o presente
momento nenhum destes partidos conseguiu eleger sequer um nico representante para o
Legislativo municipal. O movimento sindical, que j experimentara momentos de intensa
mobilizao nos anos 1940 e 1950, tem pouca visibilidade em um municpio com baixa
oferta de empregos. Os sindicatos de trabalhadores, quando existentes, no so especficos
da cidade medida que atuam em conjunto com outros municpios, sobretudo o de Niteri.
E o sindicato dos servidores municipais, criado durante a primeira gesto de Ezequiel, tem
sua atuao ao longo dos anos bastante atrelada ao poder Executivo local (NUNES, 2002).
 130

De forma complementar, vale destacar o estudo desenvolvido por SANTOS JNIOR

(2001) sobre o grau de associativismo da populao da regio metropolitana do Rio de
Janeiro49. Este estudo demonstra que os sindicatos permanecem como o tipo de associao
com o maior percentual de filiados entre a populao da regio ao mesmo tempo em que se
verifica uma tendncia ao crescimento das associaes religiosas. Desagregando o
percentual de pessoas com vnculo associativo entre diferentes sub-regies (cidade do Rio
de Janeiro, Baixada Fluminense e demais municpios da RM), o estudo conclui que as reas
habitadas por segmentos de mais alta renda e nvel educacional tendem tambm a ser as
reas com maior grau de associativismo, principalmente dos tipo sindical, esportivo e
cultural enquanto as reas de mais baixa renda e nvel educacional, como os demais
municpios da RM, entre eles So Gonalo, tendem a ter menor grau de associativismo,
com predominncia do tipo religioso (SANTOS JNIOR, 2001).

Embora no estejam disponveis dados sobre o associativismo em So Gonalo,

possvel confirmar a tendncia ao aumento das entidades religiosas no municpio atravs do
estudo de BRANDO (2002). Este autor assinala o crescimento exponencial dos grupos
religiosos, sobretudo dos neopentecostais, expresso tanto em termos do nmero de adeptos
e de denominaes (Brasil para Cristo, Deus Amor, Igreja da Graa, Igreja Universal do
Reino de Deus, etc.) quanto no nmero de templos por denominao em todo o territrio
municipal. De fato, um pequeno passeio pelas ruas da cidade, mesmo naquelas situadas nas
reas mais centrais do municpio, revela uma enorme profuso de templos religiosos,
alguns extremamente luxuosos como a Igreja Universal localizada no bairro Alcntara e
outros bastante precrios, restringindo-se a uma minscula saleta, com uma mesa e no
mais do que uma dezena de cadeiras.

extrema fragilidade da sociedade civil gonalense do ponto de vista de sua

organizao e mobilizao coletivas acresce-se ainda a progressiva perda de identidade de
seus habitantes com o territrio no qual vivem. De fato, conforme apresentado
anteriormente, a condio de cidade-dormitrio contribuiu sobremaneira para que o
municpio se constitusse, para muitos de seus moradores, apenas como um local para

49
O estudo foi desenvolvido com base no Suplemento da Pesquisa Mensal de Empregos (PME) realizada pelo
IBGE em abril de 1996.
 131

dormir, enquanto que as atividades ligadas a estudo, trabalho, lazer, compras e militncia
poltica so desempenhadas em outras localidades, sobretudo na vizinha Niteri, o que
certamente dificulta a criao de laos de identidade e mesmo de pertencimento quele
territrio. Boa parte da classe mdia local, sempre que possvel, migra para o municpio
vizinho em busca de melhor qualidade de vida e, entre os que permanecem, no raro
encontrar aqueles que se envergonham de assumir ser morador da cidade (NUNES, 2002).

Com isso, o que se quer realar que a grande maioria da populao do municpio
se mostra indiferente poltica formal, no faz representar seus interesses na esfera pblica
e convive com um poder pblico manipulado como instrumento de favorecimento dos
interesses particulares dos grupos que dominam a poltica local.

Este quadro de extrema fragilidade da sociedade civil gonalense tem como uma de
suas conseqncias imediatas a ausncia/deficincia dos mecanismos de accountability
sobre as decises governamentais, o que incide, de certo, no desempenho institucional do
governo municipal. A ttulo de ilustrao, vale citar o exemplo fornecido por Clarice
NUNES (2002) ao discorrer sobre a significativa reduo do nmero de matrculas
municipais no nvel mdio de ensino, que passou de 3.554 matrculas em 1997 para apenas
351 em 2000. Apesar desta reduo praticamente decretar a extino deste nvel de ensino
nas escolas municipais, no houve nenhum tipo de reao ou manifestao de protesto nem
por parte das famlias dos estudantes, nem por parte dos professores da rede de ensino e
nem sequer entre as autoridades polticas. Deste modo, como nos ensina PUTNAM (1996), a
vigncia de relaes polticas centradas em uma cultura de direitos no depende apenas da
vontade poltica dos ocupantes do governo. Ao contrrio, a disseminao de valores
democrticos e de eficincia supe encontrar respaldo na prpria comunidade.

foroso reconhecer, no entanto, que se por um lado as experincias de

mobilizao e atuao coletivas acumulam um capital social derivado dos laos de
confiana mtua entre cidados, tal como argumenta Putnam, por outro lado, um Estado
liderado por elites polticas reformistas e determinadas a fixar normas transparentes que
regulem a interao entre os interesses organizados facilita a disseminao de uma vida
pblica ativa e dinmica (ABU-EL-HAJ, 1999).
 132

Assim, se certo que o clientelismo tende a se instaurar em contextos onde a

assimetria seja a base das relaes Estado/sociedade e onde os atores envolvidos julguem
que a troca de suporte poltico por algum bem ou servio pblico racional (BAHIA, 2003),
parece inegvel, tal como argumenta BOSCHI (1999: 682), que um dos fatores mais
importantes no sucesso de uma determinada iniciativa governamental e que, de certa forma,
assegura sua continuidade e institucionalizao est relacionado instaurao de
estruturas de mediao ou representao responsveis por horizontalizar as relaes
entre os atores envolvidos. nesta direo que se desenvolve o argumento de TENDLER
(1998) ao examinar alguns programas governamentais implementados no estado do Cear
no perodo 1987-1995. Entre outras concluses, a autora constata que iniciativas
governamentais foram cruciais para a dinamizao da sociedade civil, incentivando e
ajudando na organizao de associaes civis e trabalhando por meio delas, ao mesmo
tempo em que tais grupos, por sua vez, requisitaram um melhor desempenho por parte do
governo.

Em So Gonalo, pode-se verificar a predominncia de um crculo vicioso em que

uma frgil cultura cvica contribui para a reproduo e manuteno de reconhecidas
prticas polticas marcadas pelo clientelismo, ao mesmo tempo em que estas prticas
incidem diretamente nos padres de comportamento que configuram a comunidade cvica
local. Mesmo as alteraes mais amplas que se operaram no cenrio poltico brasileiro nas
ltimas dcadas pouco repercutiram no desempenho das instituies governamentais do
municpio justamente porque no foram capazes de promover mudanas mais profundas no
padro da poltica no nvel local.

Sob esta perspectiva, importa reconhecer que o vis clientelista que marca o cenrio
poltico local, longe de ser neutralizado pela instaurao de novos arranjos macro-
institucionais nas duas ltimas dcadas, foi se moldando ao estilo de cada governante e
consolidou-se como uma recorrente prtica poltica at as gestes municipais mais recentes.
A ascenso de Ezequiel prefeitura da cidade, que em sua primeira eleio carreava a
expectativa de inovaes significativas no modo de fazer poltica no plano local, no
conseguiu romper com o padro clientelstico que tradicionalmente domina a arena poltica
municipal, mas, ao contrrio, o atualizou e modernizou.
 133

Vale dizer que o vezo clientelista no se restringe atuao do Executivo municipal

e suas relaes com a populao e o movimento associativo local. Como afirma Edson
NUNES (1997), o clientelismo repousa num conjunto de redes personalistas que atravessam
a sociedade de alto a baixo e impregnam as instituies governamentais a tal ponto que
poucos procedimentos burocrticos acontecem sem uma referncia a estas relaes pessoais
e hierrquicas. Sob esta tica, merece destaque a atuao do Legislativo municipal e as
relaes que estabelece tanto com o Executivo local quanto com suas bases sociais.

Estudos que se debruam sobre o funcionamento e desempenho das casas

legislativas municipais (NETO, 2003; ANDRADE, 1998; COUTO & ABRCIO, 1995)
ressaltam, via de regra, a ampliao da participao do Poder Legislativo no processo
decisrio local a partir da introduo de novos instrumentos institucionais pela Constituio
de 1988. Apesar disto, assinalam os autores, verifica-se uma larga predominncia do
Executivo no processo de produo de polticas governamentais enquanto o lugar do
Legislativo no processo decisrio termina por se reduzir mera homologao das decises
da autoridade executiva.

Esta situao de certo favorecida pelos parmetros institucionais da ao

parlamentar que constituem o opportunity set, dentre os quais se sobressaem: a) eleies
competitivas onde os polticos operam visando basicamente sua reeleio; b) restries
partidrias muito tnues, em que a infidelidade no onerosa e as campanhas so
frouxamente partidarizadas; c) baixo controle por parte do eleitorado sobre os seus
governantes e d) grande latitude decisria do Executivo na execuo oramentria
(ANDRADE, 1998: 19).

Dentro deste quadro, como reala ANDRADE, a estratgia bsica dos membros do
Legislativo municipal tende a ser o governismo, ou seja, apoiar o governo nas suas
iniciativas de produo de polticas nas mais variadas reas em troca da transferncia de
recursos sob controle do Executivo para suas bases eleitorais. Os parlamentares abstm-se
sistematicamente de seus poderes de veto, obstruo e controle enquanto, por seu lado, o
Executivo municipal distribui cargos na administrao a pessoas indicadas pelos partidos e
por polticos influentes, alm de outras vantagens clientelsticas. Neste contexto, os chefes
do Executivo governam, de modo geral, diante de uma frgil oposio e sem a influncia
 134

dos mecanismos de checks and balances previstos como mediadores das relaes entre os
poderes em um sistema democrtico.

inegvel a centralidade adquirida pelo Executivo municipal neste processo

medida que, como unanimemente realam os estudos aqui referidos, cabe ao titular da
prefeitura dar o pontap inicial para a definio da forma de relao a ser desenvolvida com
a Cmara. Dito de outro modo, o chefe de governo que, a partir da estratgia escolhida
para a formao de uma maioria parlamentar, determina o tipo de jogo que ser
ulteriormente praticado no que se refere barganha entre os poderes e define, assim, os
graus de dependncia ou autonomia do Legislativo perante o Executivo50.

Em So Gonalo assiste-se a um padro de relacionamento entre os poderes

Executivo e Legislativo bastante similar tendncia apontada na literatura sobre o tema.
Um exame das atas das sesses ordinrias da Cmara de Vereadores do municpio no
perodo de 1988-2003 bem como de notcias veiculadas pela imprensa local no mesmo
perodo permite reconhecer algumas das estratgias adotadas pelo chefe do Executivo e
pelos parlamentares municipais na dinmica poltica local. Em primeiro lugar, cada incio
de gesto marcado por um intenso processo de negociao do prefeito com os vereadores
para obteno de maioria parlamentar, definio da presidncia da Cmara e composio da
mesa diretora, alm da indicao da liderana do governo na casa legislativa. Em todos os
casos, predominou o tipo de negociao denominada por ANDRADE (1998) de coalizo
fisiolgica de governo, em que o poder Legislativo devota fidelidade quase total ao governo
em troca de cargos na administrao municipal e recursos para suas bases. Assiste-se a
uma espcie de loteamentoda cidade, onde cargos e recursos pblicos so distribudos
entre os vereadores para manuteno e/ou ampliao de seu reduto eleitoral. Como
veremos mais adiante, neste contexto a sade tem se convertido em uma das principais
moedas de troca na negociao entre os dois Poderes.

Outro aspecto que merece destaque prevalncia da atuao do Executivo na

produo legislativa da Cmara Municipal. De fato, as leis de maior importncia e que

50
Cabe lembrar, no entanto, que o apoio dos parlamentares ao prefeito no sinnimo de responsabilidade de
governo, uma vez que esse apoio nem sempre tem por base o contedo das polticas governamentais mas o
atendimento de demandas especficas e particularistas (PRALON & FERREIRA, 1998).
 135

dizem respeito efetiva regulao do municpio provm em sua quase totalidade do chefe
do Executivo enquanto que os parlamentares apresentam requerimentos para pavimentao
de ruas, moes de apoio a determinadas personalidades locais, concesso de ttulos de
cidado gonalense e denominaes de logradouros pblicos51.

Em relao s atividades de fiscalizao das aes do Executivo, fato que a

Cmara dispe de vrios instrumentos para exercer esta atribuio, tais como os
requerimentos de informaes, possibilidade de convocao de membros do Executivo para
a prestao de esclarecimentos e constituio de comisses de estudo e de inqurito. No
entanto, durante o perodo analisado, as poucas vezes em que os membros do governo
municipal foram convocados a prestar quaisquer esclarecimentos devem ser creditadas a
situaes de forte repercusso na opinio pblica, como um recente escndalo envolvendo
denncias de corrupo e veiculado pela imprensa nacional. As diversas comisses
existentes na Cmara52 tm sua constituio muito mais pr-forme do que voltada para
estudo e avaliao dos temas a que se referem. E a prpria questo oramentria que
conforme NETO (2003) poderia se constituir na principal forma de controle do Executivo
por parte dos vereadores tem pouca interferncia do Legislativo municipal53. Com isso,
no difcil concluir que tambm a prerrogativa de fiscalizao exercida de forma

51
Este conjunto de homenagens e honrarias, como chama ateno KUSCHNIR (2000), configura uma das
estratgia traadas pelos parlamentares para promover e cultivar amizades, mecanismo fundamental para
obteno de acesso a determinados recursos pblicos. No entanto, a larga predominncia dos requerimentos e
homenagens no conjunto da produo legislativa da Cmara acaba por esvaziar uma das prerrogativas
essenciais do Legislativo municipal que o atendimento s demandas sociais atravs da produo de polticas
governamentais
52
Na atual gesto, foram constitudas 16 comisses: Justia e Redao; Finanas e oramento; Sade e
assistncia social; Poltica urbana; Cultura e desportos; Cincia, energia e tecnologia; Educao; Defesa do
consumidor; Defesa do meio ambiente; Esporte e lazer; Obras e servios pblicos; Transportes coletivos;
Indstria, comrcio, turismo e economia; Relao com a sociedade; Assuntos da mulher, criana, adolescente,
idoso e deficientes e Direitos Humanos. As duas primeiras so indispensveis para o funcionamento da
Cmara. Em termos de temtica, as comisses em geral no se alteram com a mudana de gesto. Cada
comisso constituda por trs vereadores, cabendo a um deles a funo de presidncia.
53
Analisando o efetivo funcionamento das Cmaras Municipais, NETO (2003) observa que, como regra geral,
o oramento aprovado de forma automtica, tramita em tempo recorde e sem discusses, alm de alguns
vereadores no terem a menor idia do que aprovaram. Alm disto, so muito freqentes dois mecanismos de
burla oramentria inseridos pelos prefeitos nos projetos de leis dos oramentos e aprovados sem resistncias:
a superavaliao da receita a arrecadar e a margem de remanejamento exagerada. A Lei de Responsabilidade
Fiscal pode, no entanto, coibir a superestimativa do oramento.
 136

extremamente deficitria pela Cmara Municipal de So Gonalo. Quando muito, os

vereadores promovem a fiscalizao dos servios pblicos, o que configura uma atividade
meramente administrativa mas que pode render dividendos polticos junto a seu eleitorado.

Frente a este quadro, inegvel a centralidade adquirida pelo Executivo municipal

na conformao da agenda pblica local diante de um Legislativo que abre mo de suas
funes eminentemente legislativas e fiscalizatrias e adota uma postura de colaborao
crescente com o chefe do Executivo em troca dos recursos administrativos de que necessita.
Para NETO (op. cit.), instala-se a uma certa confuso de papis medida que os vereadores
anseiam converter-se em uma espcie de miniprefeito, abdicando de suas prerrogativas
originais para adquirir nacos de poder de mando administrativo.

De certa forma, esta tendncia confirmada pelos estudos desenvolvidos por

SANTOS JNIOR (2001) e CHERMONT (2001) a respeito da atuao dos vereadores da regio
metropolitana do Rio de Janeiro. Como constatam estes autores, uma das principais
caractersticas da ao dos edis fluminenses est relacionada adoo de prticas
clientelsticas, muitas vezes relacionadas prestao direta de servios sociais. So
servios de diversas naturezas, entre os quais merecem destaque os que se referem
assistncia mdica, assistncia jurdica e distribuio de cestas bsicas, oferecidos em
troca da promessa de votos no momento da eleio (SANTOS JNIOR., 2001). No so raros
os vereadores que se servem da institucionalizao de centros de atendimento comunitrio
para a prestao deste tipo de servios, quase sempre valendo-se dos recursos pblicos
disponveis na cidade54.

Os centros comunitrios oferecem uma gama extensa de servios que vo desde o

atendimento mdico at a distribuio de cestas bsicas, alm da doao de medicamentos,
transporte de doentes, atendimento odontolgico, fornecimento de rteses e prteses,

54
De acordo com CHERMONT (2001), dos 20 vereadores gonalenses entrevistados em 1998 (num total de
21), 17 afirmaram prestar algum tipo de assistncia social voltada para a populao local. Destes, 4
declararam possuir ao menos um centro de atendimento comunitrio. No foi possvel atualizar estes
nmeros para a gesto 2001-2004 (O contato com os vereadores foi dificultado por inmeras intercorrncias
envolvendo a Cmara de Vereadores, tais como denncias de corrupo envolvendo um dos vereadores e a
conseqente instalao de uma CPI, alm do assassinato de dois parlamentares, ocorrido em curto intervalo de
tempo, durante o ano de 2003), mas entrevistas com gestores e profissionais de sade do municpio
 137

encaminhamento para servios especializados, corte de cabelos, cursos profissionalizantes,

emisso de documentos e assistncia jurdica. A apropriao dos recursos pblicos para
atendimento nos centros comunitrios largamente reconhecida pelos entrevistados, que
entre outros exemplos citaram o desvio de profissionais da prpria prefeitura para atuarem
nestes centros, a distribuio de medicamentos provenientes da farmcia bsica municipal e
a intermediao de amigos e/ou familiares que ocupam cargos pblicos como mecanismo
para obteno de acesso a determinados servios. Alm disto, alguns centros comunitrios
tm convnio firmado com a prpria SMDS.

Tem todo um esquema que no custa nada para o poltico. O poltico no investe
sequer um real, ele no gasta nada. Ele s recebe as vantagens. Ele tem as
fundaes que divulgam o seu prprio nome (...) So fundaes onde se coloca o
esquema da ambulncia, que s para levar uma pessoa dali que est passando
mal at o pronto socorro; onde se consegue remdios na prpria farmcia do
municpio. E a populao fica satisfeita, porque ela conseguiu resolver logo o seu
problema; foi atendida de imediato. (Entrevista 2)

Mas a prtica clientelista recorrente mesmo entre os vereadores que no dispem

de um centro comunitrio. Nesta direo, uma estratgia bastante comum adotada pelos
parlamentares em So Gonalo o atendimento direto da populao em seu gabinete55. De
uma forma ou de outra, inegvel a dimenso assumida pelo clientelismo na atuao dos
vereadores da cidade enquanto as funes propriamente legislativas (produo de polticas
governamentais e fiscalizao das aes do Executivo no trato da coisa pblica) so
desempenhadas de modo extremamente deficitrio. A deficincia da atuao do
Legislativo no tocante a suas atribuies precpuas no implica, no entanto, a sua ausncia
no processo decisrio local. Muito pelo contrrio, sua atuao, como vimos, bastante
marcante nos bastidores da poltica municipal e tem peso decisivo nos rumos da poltica
adotada. O que se quer salientar que o exerccio da poltica no municpio tem se

confirmaram que a instalao de centros comunitrios uma tendncia crescente entre os polticos locais e
visa fortalecer e ampliar o domnio eleitoral destes ltimos junto clientela atendida.
55
Em todas as vezes em que fomos Cmara de Vereadores era significativa a presena de lideranas
comunitrias e da populao em geral aguardando a chegada do vereador para encaminhamento dos pedidos,
que iam desde a pavimentao e iluminao de ruas at vagas em escolas ou emprego.
 138

caracterizado, assim, por atuaes altamente personalizadas, onde as estruturas poltico-

administrativas ficam subordinadas ao jogo poltico de personalidades que se sentem
autorizadas a interpretar seu mandato quase que exclusivamente em funo de seus
objetivos pessoais.

Neste contexto, os partidos polticos raramente assumem alguma expresso

institucional e a prpria populao no consegue vincular o poltico dinmica e
plataforma ideolgica do partido. De fato, tal como reconhecido por SANTOS JNIOR
(2001), a disputa e influncia sobre o poder no atravessam os partidos polticos, mas
passam pelas lideranas municipais, independentemente da legenda qual tais lideranas
estejam vinculadas. A troca de siglas partidrias bastante recorrente e ditada, em grande
parte, pelos acordos e alianas que marcam a dinmica poltica nos planos estadual e at
mesmo nacional, em meio a um quadro de fragilidade dos partidos como organizaes
programticas56. Nas palavras do autor:

A escolha de uma sigla partidria normalmente obedece mais a estratgias locais

de manuteno do poder do que a uma adeso programtica ideolgica. Nesse
sentido, tudo indica que existam influncias determinantes na escolha de siglas
partidrias pelos candidatos, dadas pela dinmica poltica estadual e mesmo
nacional. De um lado, as lideranas estaduais tenderiam a se vincular e a
fortalecer lideranas locais com capacidade de alargar a base poltica para seus
projetos polticos (...). De outro, a maior parte dos prefeitos locais ainda
dependeria dos recursos estaduais e nacionais e tentaria manter boas relaes com
as lideranas mais influentes do estado, a fim de conseguir favores e privilgios
para os eu municpio. (SANTOS JNIOR, 2001: 188),

Convm chamar ateno ainda para o fato de que, ao lado do clientelismo e do

personalismo, as fraudes e a corrupo conformam outra caracterstica marcante da
dinmica poltica local. Denncias desta ordem so veiculadas de forma freqente na
imprensa local e persistem como um trao da poltica no municpio mesmo com a troca dos

56
Isto explica, em parte, porque Ezequiel, eleito prefeito do municpio duas vezes pelo PDT, migrou para o
PSB e em 2003 filiou-se ao PMDB, acompanhando o movimento do ex-governador Anthony Garotinho.
 139

grupos no poder. A ttulo ilustrativo, estudo na rea de educao feito por DAVIES (2002)
mostra o formidvel desvio de verbas destinados ao setor desde 1990. De acordo com o
autor, o desvio de milhes de reais foi acompanhado de irregularidades na aplicao de
parte dos recursos desviados da construo de reforma das escolas municipais para o
pagamento de bolsas de estudo a alunos de escolas particulares, compra de equipamentos e
material permanente para a Secretaria de Cultura, pagamento de despesas com pessoal
inativo da educao, dentre outras destinaes. Configura-se, desse modo, um contexto
onde clientelismo e corrupo se misturam, dando suporte a um tipo de racionalidade em
que predominam o desperdcio e a ineficincia na alocao de recursos, o que pode, em
ltima instncia, conduzir depredao do Estado, inviabilizando mesmo sua condio de
implementar polticas governamentais como o caso do PSF.

Com esta anlise sobre o contexto poltico municipal em sua trajetria recente,
possvel demarcar os traos fundamentais que conformam a dinmica poltica local e
modelam as relaes Estado/sociedade no plano municipal. Clientelismo e corrupo se
entrelaam em um contexto marcado por altos ndices de pobreza, desigualdade e carncia
de servios urbanos essenciais e por uma pronunciada fragilidade da sociedade civil, o que
configura um quadro extremamente complexo, ainda mais por se tratar de um municpio
com quase um milho de habitantes. Este padro poltico mantm sua predominncia no
cenrio municipal, mesmo com as mudanas polticas e econmicas mais amplas que se
processaram no pas nas ltimas dcadas. O que se observa que a alternncia de grupos
frente da administrao municipal no corresponde a uma efetiva alternncia de
poder entre diferentes projetos polticos e as tradicionais prticas polticas tendem a
ser reproduzidas em diferentes gestes.

sob essa tica que se pode examinar a gesto de Henry Charles (2001-2004)
frente da prefeitura municipal de So Gonalo. Aps uma passagem por vrios cargos
eletivos e diferentes siglas partidrias57, Charles foi eleito por uma coalizo multipartidria
liderada pelo PMDB, derrotando o ex-prefeito Edson Ezequiel, que tentava a reeleio. A

57
Charles foi eleito vereador no municpio por duas vezes consecutivas: a primeira pelo PDT (1988) e a
segunda pelo PSDB (1992). Posteriormente, passou a deputado estadual pelo PSDB (1994 e 1998) e elegeu-se
prefeito do municpio pelo PMDB. Em 2002, durante o mandato de prefeito, trocou o PMDB pelo PTB.
 140

vitria de Charles significou uma ruptura com o grupo poltico que ocupava a prefeitura por
doze anos e pode ser atribuda tanto ao desgaste poltico da ltima administrao Ezequiel
quanto s alianas entre diferentes grupos e lideranas polticas que se encontravam
afastadas do Executivo municipal desde a ascenso do ex-prefeito58.

A campanha eleitoral do novo prefeito teve como pontos centrais a reviso dos
valores do IPTU, a construo de escolas profissionalizantes e a melhoria urbanstica da
cidade. Mas, sem dvida, a questo da assistncia sade mereceu especial ateno
durante a campanha, ainda mais diante de um candidato que mdico de formao e com
atuao profissional de longo tempo no municpio. Neste sentido, o slogan da campanha
Chame o doutor emblemtico. Vale dizer que o investimento do PMDB estadual foi
crucial para a vitria de Charles no pleito municipal, atravs da participao de nomes
importantes do quadro partidrio tais como Srgio Cabral Filho e Moreira Franco ao longo
da corrida eleitoral

Ao assumir o Executivo, o novo prefeito no contava com maioria na Cmara de

Vereadores. De fato, das vinte e uma cadeiras legislativas, apenas trs eram ocupadas por
parlamentares vinculados coalizo que elegeu o chefe do Executivo, enquanto que os
vereadores filiados ao PDT de Ezequiel somavam nove representantes. Diante deste
quadro, o novo prefeito adotou a barganha poltica como principal estratgia de negociao
com os vereadores para obteno de maioria parlamentar e o conseqente apoio sua
gesto. A nomeao de pessoas indicadas pelos vereadores para cargos pblicos, o acesso
direto ao gabinete do prefeito e a liberao de recursos pleiteados pelos vereadores
constituem, a exemplo do que ocorria nas gestes anteriores, os principais mecanismos da
barganha fisiolgica que marca as relaes Executivo-Legislativo no mbito local.

A administrao Charles tem sido marcada pela realizao de obras de tratamento

paisagstico da cidade, mas enfrenta problemas de baixa eficincia em todas as reas
governamentais, alm de denncias freqentes de desvio de recursos pblicos e corrupo.
A falta de investimento pblico na cidade aliada ao fechamento de instituies pblicas

58
Vale dizer que na coalizo que permitiu a vitria de Charles, a vice-prefeitura passou a ser ocupada por um
legtimo representante do grupo Lavoura, o ex-prefeito Hairson Monteiro, vinculado ao PPB (hoje PP).
 141

existentes, como escolas e postos de sade, e ao desabastecimento da rede municipal de

sade tm repercutido negativamente junto opinio pblica e populao residente. Na
avaliao de uma das entrevistadas, Charles est promovendo o desmantelamento das
pequenas polticas pblicas que estavam em andamento no municpio (Entrevista 2).

Um certo descontentamento generalizado em relao atual administrao tem

provocado crticas pblicas de alguns vereadores atuao do Executivo. As recentes
trocas de siglas partidrias, j com vistas s prximas eleies, assim como as restries
oramentrias da Cmara de Vereadores59 tm contribudo para um relativo afastamento
dos parlamentares em relao ao prefeito, ainda que as barganhas continuem ditando o tom
das relaes Executivo-Legislativo.

Diante deste quadro, o que se argumenta que as caractersticas da dinmica

poltica local so cruciais para entender a conformao da poltica de sade no cenrio
municipal. Nesta direo, pretende-se demonstrar que o desenho e o modo de operao do
PSF no municpio, enquanto poltica setorial prioritria, a despeito das normas e incentivos
do nvel federal, dependem, em larga escala, da prtica poltica no nvel local.

3.3 -O SISTEMA DE SADE

O exame do processo de implantao do PSF em So Gonalo exige que se

recuperem os traos principais do sistema local de sade anteriores implantao do
programa. Esta exigncia decorre do entendimento de que o processo de implantao de
um determinado programa social, no caso o PSF, influenciado pela herana institucional
dos programas pr-existentes (ARRETCHE, 2000). A importncia da varivel legado das
polticas prvias para a anlise aqui proposta parte da noo de que a histria path
dependent, isto , o que vem antes, mesmo que tenha sido de certo modo acidental,
condiciona o que ocorre depois. Como afirma PUTNAM (1996: 23), os indivduos podem
escolher suas instituies, mas no o fazem em circunstncias que eles mesmos criaram,
e suas escolhas por sua vez influenciam as regras dentro das quais seus sucessores fazem

59
De acordo com notcia veiculada no jornal O Dia de 23/09/01, acostumados com verbas generosas, os
vereadores da cidade precisaram controlar as finanas da casa. As gratificaes de cargos comissionados que
chegavam a R$ 3,8 mil foram reduzidas para R$575,00, alm dos cortes para enxugar a folha de pagamento e
adequar os gastos ao oramento.
 142

suas escolhas. No caso especfico do nosso objeto de estudo, isto implica reconhecer que
a conformao do desenho e modo de operao do PSF em So Gonalo s pode ser
entendida por referncia a aspectos relacionados ao perfil prvio de oferta dos servios de
sade no nvel municipal.

Sob esta perspectiva, o recorte temporal aqui considerado tem incio em 1989, ano
em que deflagrado o processo de municipalizao das aes de sade em So Gonalo.
Nosso interesse reside na possibilidade de acompanhar essa trajetria em seus diversos
momentos, buscando destacar variveis relacionadas: (i) oferta dos servios de sade, (ii)
organizao do sistema municipal, (iii) integrao entre os diferentes nveis de
assistncia, (iv) relao pblico/ privado, (v) ao aprendizado institucional proporcionado
pelo processo de municipalizao e (vi) configurao do policy-making setorial local
como elementos cruciais para a posterior implantao e desenvolvimento do PSF no
municpio.

3.3.1 O processo de municipalizao da sade em So Gonalo

O incio do processo de municipalizao das aes de sade em So Gonalo

coincide com a emergncia de uma nova fase poltica da cidade, quando grupos polticos
liderados pelo PDT assumem o governo municipal. A vitria de Edson Ezequiel nas
eleies para a prefeitura em 1988 marcou o fim do domnio poltico do grupo Lavoura,
que por dcadas governara o municpio, ao mesmo tempo em que deu visibilidade a novos
atores sociais, em especial aqueles vinculados aos movimentos comunitrios.

Neste contexto, a nova composio do governo municipal trazia consigo a

expectativa de mudanas significativas no padro da poltica local, sobretudo atravs da
retomada do desenvolvimento econmico e social da cidade e da implantao de polticas
sociais pblicas mais eficientes e eficazes. A melhoria das condies de sade aparecia,
ento, como um dos pilares da proposta de governo do novo prefeito, referendada tanto
pelas alteraes mais amplas que se processavam no setor sade em nvel nacional quanto
pelas resolues da 1 Conferncia Municipal de Sade ocorrida em 198760.

60
A 1a. Conferncia Municipal de Sade de So Gonalo ocorreu em 1987 e contou com ampla participao
do movimento comunitrio da cidade. Coincidindo com o momento de implantao do SUDS no estado do
Rio de Janeiro, esta conferncia foi pautada pela discusso em torno da constituio de um Conselho
 143

Dois aspectos so centrais para a conformao do sistema local de sade durante a

primeira gesto de Ezequiel: a municipalizao das unidades ambulatoriais vinculadas ao
nvel estadual e Unio e a significativa ampliao das unidades bsicas de sade
municipais.

Em 1989, foi assinado o convnio para a municipalizao das unidades sanitrias de

So Gonalo, processo que se efetivou no ano de 1990. Vale dizer que at este momento, o
municpio era responsvel basicamente pelo atendimento de urgncia, por meio de dois
pronto-socorros (um no Centro e outro no Alcntara) e dois hospitais, sendo um geral e o
outro infantil, ambos de baixa densidade tecnolgica e localizados no centro do municpio
(GASPARY, 1996). A Secretaria Estadual de Sade (SES) era responsvel pela gesto de
cinco centros de sade e dois postos sanitrios61, voltados, sobretudo, para aes de
imunizao, controle da tuberculose e hansenase. J a rede federal no municpio, atravs
do INAMPS, era constituda por trs Postos de Atendimento Mdico62 (PAM),
responsveis pelas consultas de especialidades e algumas aes bsicas, alm de um
expressivo nmero de instituies privadas conveniadas, tanto em nvel ambulatorial,
quanto hospitalar e os SADT. De acordo com GASPARY (1996), estudo feito pela SES em
1990 sobre a oferta de servios de sade no municpio concluiu que as unidades
ambulatoriais apresentavam problemas semelhantes aos enfrentados pela Baixada
Fluminense, sendo mal distribudas, concentradas nas reas mais centrais do municpio e
com baixos ndices de produtividade e de resolutividade.

Municipal de Sade, construo de um hospital geral para a cidade e priorizao das aes preventivas
(GASPARY, 1996). De acordo com esta autora, o debate que marcou a conferncia no se limitou aos aspectos
curativos da questo sade mas defendeu uma concepo abrangente, integral e universalista, pressupondo
associao entre sade e condies dignas de vida. Ainda para esta autora, as resolues da 1a Conferncia
exerceram forte influncia na posterior deciso do novo prefeito de ampliar a rede instalada de sade.
61
Os centros de sade sob gesto da SES eram: a) Washington Luiz Lopes, localizado no bairro Centro
(1odistrito); b) Paulo Marques Rangel, bairro Porto do Rosa (1odistrito); c) Hlio Cruz, no Alcntara
(1odistrito); d) Joo Goulart, Jardim Catarina (4odistrito); e) Rio dOuro, localizado no bairro de mesmo nome
(2odistrito). Os dois postos de sade estavam localizados nos bairros de Tribob e Santa Izabel, ambos no
2o.distrito.
62
PAM Alcntara, PAM So Miguel e PAM So Gonalo, todos localizados no 1o. distrito. Todos os trs
PAMs esto instalados em prdios alugados e o PAM Centro e o PAM So Gonalo situam-se a uma
distncia inferior a 3km.
 144

Com a municipalizao, os centros e postos de sade vinculados SES bem como

os PAMs passaram para gesto municipal. Depoimentos de gestores municipais que
acompanharam o processo nesse momento enfocam a forte presso exercida pelo governo
federal para a municipalizao das unidades federais e estaduais (BODSTEIN et. al., 2000).
Mesmo no configurando uma rede extensa, a gesto destas unidades constitua um grande
desafio para a secretaria municipal de sade (SMS), seja pela falta de estrutura tcnico-
gerencial da prpria SMS, seja pela indefinio ( poca) dos critrios e mecanismos de
repasse dos recursos financeiros ou ainda pela precariedade do estado fsico da maior parte
destas unidades. O depoimento de um gestor da SMS bastante ilustrativo:

O SUDS no aconteceu em So Gonalo. Foi a que o Ministrio da Sade e a

SES abandonaram os postos de sade, abandonaram todas as suas unidades,
deixaram de fazer a manuteno preventiva. Porque sabiam que iam repassar
aquilo tudo para o municpio. Foi diferente do que aconteceu em Niteri. L, eles
tinham toda uma estrutura. (...) Ns aqui no tnhamos suporte. (...) Ento, eu tive
essa impresso quando eu assumi isso aqui e fiz um levantamento das unidades a
serem municipalizadas. Eu coloquei para o prefeito na poca que ns estvamos
com um jumbo na mo com motor de teco-teco. Ns no tnhamos como
administrar essas unidades sem uma estrutura mnima. (Entrevista 3)

Para este gestor, a municipalizao em seus momentos iniciais acarretou na perda

significativa da receita transferida pela Unio, sobretudo quando se compara o montante de
recursos anteriormente repassados aos PAMs. Esta tendncia parece ser, de certa forma,
confirmada por estudos que demonstram que os recursos destinados a So Gonalo nos
primeiros anos da dcada de 1990 eram insuficientes e desproporcionais, se considerados
outros municpios com contingentes populacionais menores, medida que os mecanismos
de financiamento adotados eram baseados unicamente no pagamento por produo,
gerando dificuldades na gerncia do sistema e no atendimento s demandas existentes
(GASPARY, 1996).

reduo dos recursos financeiros antes repassados diretamente da Unio para os

antigos PAMs, somava-se ainda a preocupao dos profissionais federais com a alterao
de status que o processo de municipalizao poderia acarretar, o que contribuiu para que
 145

este segmento oferecesse forte resistncia gesto municipal das unidades de sade. Da
mesma forma, a ausncia de isonomia salarial, um dos ns crticos bastante realado na fase
inicial de implantao do SUS em todo o pas, levou a conflitos entre profissionais de
diferentes vinculaes institucionais que deste momento em diante passariam a atuar sob
gesto da SMS. Embora estes conflitos tenham diminudo de forma considervel ao longo
do tempo63, eles exerceram uma forte influncia nas dificuldades de integrao das
instituies de sade, com reflexos at os dias de hoje.

Apesar destas dificuldades, foroso reconhecer que o municpio aderiu

prontamente ao processo de municipalizao da sade, motivado em grande parte pela
disposio do novo prefeito de participar ativamente deste processo e favorecido pela
conjuntura nacional propcia descentralizao setorial.

Uma das primeiras exigncias postas pela municipalizao foi a estruturao da

prpria SMS. De fato, a assuno de novas responsabilidades sanitrias pelo municpio,
associada transferncia para a gesto municipal de unidades de sade e de recursos
humanos que operavam sob lgicas distintas, resultou na necessidade de reestruturao
tcnico-gerencial da SMS que at ento era responsvel apenas pelo atendimento de
emergncia. Nesta direo, alm do cargo secretrio e subsecretrio de sade, a SMS
passou a contar com outras estruturas de gesto intermedirias, tais como os departamentos
e assessorias. Neste momento foi criado o Departamento Geral de Sade Pblica, com a
atribuio de organizar as aes epidemiolgicas e sanitrias do municpio e coordenar os
programas de sade antes desenvolvidos basicamente pelos centros de sade (Imunizao,
Controle da tuberculose e da hansenase, Sade da Mulher e da Criana). Posteriormente e
medida que se ampliavam as atribuies do municpio na ateno sade, o
Departamento Geral de Sade Pblica ganhou novo status e foi transformado na
Superintendncia de Sade Coletiva (SUSC), com a responsabilidade de gesto de toda a
ateno bsica municipal, incluindo a as aes de imunizao e vigilncia epidemiolgica,
a vigilncia sanitria e controle de zoonoses, a gerncia de programas de sade e o

63
Os gestores locais tentaram enfrentar as diferenas salariais com a diminuio da carga horria dos que
tinham menor remunerao. Mas os fatores que mais contriburam para arrefecer os conflitos entre
profissionais parece ter sido o achatamento salarial dos funcionrios federais e o aumento do nmero de
aposentadorias destes ltimos.
 146

gerenciamento das unidades bsicas de sade. Em termos gerais, esta linha de atuao da
SUSC se mantm at os dias de hoje.

Dentro do processo de reestruturao da SMS foi instituda uma Fundao

Municipal de Sade (FMS), atravs da Lei 041/90, de 19 de dezembro de 1990. Trata-se de
uma instituio jurdica de direito privado, composta administrativamente por um
presidente, um conselho diretor e um conselho fiscal64 e responsvel, entre outras
atribuies, pela gesto do Fundo Municipal de Sade.

A justificativa para a criao da FMS, dada por seus idealizadores, a de que ela
permitiria maior agilidade e flexibilidade administrativas ao setor, em especial no que tange
contratao de pessoal, fugindo das amarras burocrticas prprias da mquina estatal.
Vale destacar, no entanto, que ao longo dos anos, salvo rarssimas excees, a gesto da
FMS e a da SMS vm sendo exercidas por pessoas diferentes, no cabendo ao secretrio
municipal de sade a prerrogativa de dirigir a FMS. Esta separao implica, na prtica, em
poderes diferenciados dentro do sistema local de sade, cabendo, ao menos em tese, maior
poder decisrio ao presidente da FMS justamente porque ele quem gerencia os recursos
financeiros do setor. A existncia destas duas instncias, regidas por pessoas diferentes,
acarreta na superposio de atribuies entre SMS e FMS, o que gera enormes dificuldades
na definio das competncias de cada um destes rgos. Por outro lado, como salientam
os depoimentos de alguns gestores, a FMS goza de uma relativa autonomia,
comparativamente a outros rgos pblicos municipais, que lhe permite gerenciar recursos
financeiros sem controle de outras instncias da prefeitura ao mesmo tempo em que se
mantm resguardada das discusses e cobranas do Conselho Municipal de Sade.

Alm de assumir a gesto das unidades estaduais e federais, o primeiro governo de

Ezequiel ampliou de forma considervel o nmero de unidades de sade no municpio
atravs da construo de 17 unidades bsicas. A ampliao da rede primria de sade foi
levada a cabo tambm pelos governos seguintes (Joo Bravo 1993-1996 e Edson Ezequiel
1997-2000) e reflete uma preocupao dos gestores locais com a distribuio espacial dos

64
O presidente da FMS e os integrantes dos conselhos so tradicionalmente indicados pelo chefe do
Executivo municipal.
 147

servios bsicos de sade, de forma a ampliar sua oferta para as reas tradicionalmente
descobertas. Alguns dos gestores entrevistados ressaltam que antes da municipalizao
eram vrios os bairros que no tinham qualquer tipo de assistncia mdica, principalmente
nos 2o e 3o. distritos. A populao residente nestas reas recorria, em geral, aos servios
localizados no centro da cidade, onde se concentrava a quase totalidade da oferta dos
servios pblicos e privados contratados.

Outra prioridade do municpio foi o investimento no trmino da construo de dois

PAMs, cujo incio ocorrera ainda na gesto do antigo INAMPS. Para os dirigentes da SMS
desta poca, essas unidades eram estratgicas medida que o municpio apresentava uma
carncia de servios mais especializados e estas unidades estavam localizadas justamente
em bairros desprovidos de assistncia (PAM Neves, no 4o.distrito e PAM Coelho, 2o.
distrito). Foi ainda construdo um servio de pronto atendimento (SPA), no bairro do Rio
dOuro (2o.distrito), localidade onde o acesso aos pronto-socorros era bastante dificultado
pela distncia e pelo fluxo de transportes coletivos. As alteraes na composio da rede
local de sade entre 1989 e 2000 pode ser visualizada no quadro 5:

Quadro 5 - Composio da rede de servios pblicos de sade. So Gonalo, 1989 e

2000.

TIPO DE SERVIO 1989 2000 NATUREZA

Hospital Geral 1 2 Municipal; Estadual
Hospital Infantil 1 1 Municipal
Pronto Socorro 2 2 Municipal
Posto de Assistncia Mdica 3 5 Municipalizado
Centros de Sade 5 5 Municipalizado
Mini-postos de sade 2* 37 Municipal
**
Unidades de Sade da Famlia - 9 Municipal
Servio Pronto Atendimento - 1 Municipal
TOTAL 14 62
FONTE: Secretaria Municipal de Sade de Sade de So Gonalo.
(*) Referem-se aos dois postos de sade estaduais que foram municipalizados.
(**) Mdulos do Programa de Ateno Integral Sade da Famlia (PAISF)

O aumento da oferta de servios de sade foi acompanhado da necessidade de

contratao de novos profissionais. Foi realizado o primeiro concurso pblico do
 148

municpio visando o provimento de cargos pblicos para mdicos, enfermeiros, sanitaristas,

assistentes sociais, fonoaudilogos, psiclogos e nutricionistas, alm de profissionais de
nvel mdio. A contratao deste conjunto de profissionais aumentou enormemente o
quadro funcional da SMS, o que confirma a tendncia apontada por COSTA (2001) de
crescimento da participao dos municpios brasileiros no emprego no setor pblico de
sade a partir da implantao do SUS.

Atendendo s exigncias para financiamento do sistema local de sade, o municpio

elaborou um plano municipal de sade (1993) e instituiu o Conselho Municipal de Sade,
atravs da Lei 060/91, de 16 de dezembro de 1991. Segundo GASPARY (1996), o processo
de elaborao do plano municipal de sade envolveu um amplo conjunto de atores sociais
ligados sade municipal. Sob coordenao do ento Departamento Geral de Sade
Pblica da SMS, a elaborao do plano contou com assessoria de docentes, tcnicos e
alunos da Escola de Servio Social da UFRJ e pesquisadores vinculados ao Departamento
de Administrao e Planejamento em Sade da ENSP/FIOCRUZ e foi amplamente
debatido com representantes do movimento comunitrio, profissionais de sade e comisso
da Cmara Municipal. Apesar disto, as negociaes com o poder pblico para dar
seguimento ao plano municipal de sade no foram bem sucedidas. Logo aps a
instaurao de uma comisso responsvel pela implantao do plano, o trabalho foi
suspenso por deciso do secretrio municipal de sade, sob alegao de que o mesmo era
avanado demais para a realidade de So Gonalo (GASPARY, 1996: 109) e a diretora do
Departamento Geral de Sade Pblica foi afastada do cargo. De uma forma semelhante,
tambm o processo de implantao do Conselho Municipal de Sade foi marcado por uma
srie de conflitos, como ser abordado mais adiante.

O fato que a descentralizao setorial no municpio teve seu ritmo ditado em

grande parte pela conjugao de diversos fatores, alguns circunscritos ao cenrio municipal
e outros relacionados ao prprio ritmo de implantao do SUS no pas. Neste sentido,
preciso reconhecer que a assuno de responsabilidades gerenciais antes inditas para o
municpio caminhou pari passu ao avano do prprio processo de reforma setorial ao longo
dos anos 1990, tendo as Normas Operacionais Bsicas (NOB) do SUS desempenhado um
importante papel neste processo. Para VIANA et al. (2002b), a trajetria de habilitao dos
municpios conforme as NOB editadas pelo Ministrio da Sade, para alm de instruir e
 149

regular o processo de descentralizao setorial, sinaliza diferentes aprendizados

institucionais e aponta distintas capacidades de gesto do SUS municipal. A anlise destes
autores demonstra que os municpios que passaram por vrios tipos de habilitao,
especialmente nas modalidades mais qualificadas (como a semiplena na NOB/93 e plena na
NOB/96), apresentam melhores condies institucionais e administrativas para a gesto
pblica de sade.

No caso de So Gonalo, a primeira habilitao do municpio foi na condio de

gesto parcial (NOB/93). Em 1998, o municpio passou condio de gesto plena de
ateno bsica (GPAB), conforme a NOB/96. Esta trajetria permite reconhecer que So
Gonalo apresenta, segundo os critrios propostos por VIANA et al (op. cit.), um baixo
aprendizado institucional, quando comparado a municpios que passaram pela gesto
semiplena e posteriormente foram habilitados em gesto plena do sistema municipal
(GPSM), tal como Niteri por exemplo. Aps dez anos de municipalizao das aes de
sade, So Gonalo no conseguiu reunir as condies exigidas para a habilitao na
modalidade GPSM e permanece na condio de gestor apenas da Ateno Bsica.

De acordo com um dos gestores municipais da sade entrevistados, a SMS no tem

considerado a possibilidade de assumir a condio GPSM, por reconhecer sua incapacidade
de lidar com as presses do segmento privado contratado. Ao permanecer enquadrado na
condio GPAB, o municpio no tem a incumbncia legal de efetuar o repasse de recursos
ao setor privado, funcionando apenas como intermedirio no credenciamento, controle e
avaliao dos servios contratados junto s esferas estadual e federal. Se o municpio
tomasse para si a administrao direta destes contratos estaria certamente submetido ao
poder de veto do setor contratado, dado pela sua importncia no contexto da assistncia
local.

Sob condio GPAB, o municpio passou a receber, a partir de maro de 1998, os

recursos do PAB (Piso de Ateno Bsica). Na avaliao de um dos gestores, a introduo
do PAB representou um avano no financiamento das aes de sade em nvel municipal
medida que transferiu os recursos diretamente ao fundo municipal de sade segundo
critrios claros e pr-definidos e no mais ao sabor dos acordos polticos que envolvem as
relaes entre os entes federativos no Brasil (BODSTEIN et. al., 2000).
 150

Para outro gerente da SMS, apesar de o PAB representar um avano no mecanismo

de financiamento para o setor, no haveria transparncia na aplicao deste recurso na
ateno bsica do municpio, medida que o mesmo ficaria centralizado na FMS e no
discutido com outros gerentes da SMS:

Eu no estou bem por dentro da questo do PAB no. A gente sabe que chega
verba do PAB, mas que fica centralizada na Fundao Municipal de Sade. ento,
a Fundao pega todas as verbas. (...) Se a verba entrar na Fundao, ela vai sair
para outras coisas que tambm so necessrias. (Entrevista 4)

Em termos de aes de ateno bsica, a introduo do PAB no parece ter alterado,

de imediato, o perfil da assistncia no municpio. Desde o incio do processo de
municipalizao, a SMS tem investido na ampliao da rede bsica, com a instalao de
novas unidades em toda a extenso territorial da cidade. Da mesma forma, a implantao e
ampliao das aes ligadas aos programas bsicos de sade foram impulsionadas a partir
da descentralizao setorial. Os centros de sade ligados SES j desenvolviam aes de
imunizao, controle de tuberculose e hansenase, transferidos para a gesto municipal. Os
PAMs tinham experincia prvia com algumas aes de controle da hipertenso arterial e
do diabetes e, quando municipalizados, contriburam para sua reestruturao e implantao
em maior escala. O Programa de Ateno Integral Sade da Mulher e da Criana
(PAISMCA) foi implantado em 1991, no bojo de um processo de articulao do
Movimento de Mulheres de So Gonalo em conjunto com tcnicos do recm-criado
Departamento Geral de Sade Pblica (GASPARY, 1996). E os programas de controle de
DST/AIDS, SISVAN e Sade Mental foram implantados antes da habilitao do municpio
no PAB, de acordo com os protocolos definidos pelo nvel federal. O que se quer realar
que, desse modo, no se pode atribuir ao PAB o desenvolvimento de aes que j vinham
sendo impulsionadas a partir da municipalizao. Alteraes na oferta da ateno bsica
iro ocorrer apenas a partir de 2001, com a implantao do PSF no municpio.

3.3.2 - Conformao da rede de servios de sade no municpio

3.3.2.1 Ateno ambulatorial

Como j salientado, um dos efeitos do processo de municipalizao em So

Gonalo foi o significativo incremento das unidades bsicas de sade. Se anteriormente o
 151

municpio s dispunha dos centros e postos de sade vinculados SES e dos PAMs ligados
ao extinto INAMPS, aps a deflagrao do processo de municipalizao foram construdas
mais 35 unidades bsicas, alm dos 9 mdulos do PAISF. Vale ressaltar que a implantao
destas unidades bsicas se deu na perspectiva de cobrir as reas tradicionalmente
desprovidas de servios de sade, o que implicou na sua distribuio pelos vrios bairros
que compem o territrio municipal.

As unidades bsicas de sade foram instaladas em pequenas estruturas fsicas

construdas para este fim, oferecendo consulta mdica nas especialidades bsicas (pediatria,
gineco-obstetrcia e clnica mdica), alm de imunizao de rotina (exceto BCG) e alguns
procedimentos como curativos, aplicao de injees, verificao de presso arterial e
dispensao de medicamentos. Algumas destas unidades contavam ainda com dentistas e
psiclogos. Possuam rea de abrangncia definida, mas no procediam adscrio de
clientela. As unidades bsicas encontravam-se vinculadas administrativamente s
unidades-plo sendo que cada uma possua um administrador, cargo bastante visado nas
barganhas polticas do municpio.

Os cinco centros de sade municipalizados, herana da SES, oferecem os mesmos

servios prestados nas unidades bsicas de sade, alm das especialidades de dermatologia,
tisiologia, cardiologia, neurologia, odontologia, nutrio, servio social e epidemiologia.
Estas unidades desenvolvem tambm as aes relativas aos programas de Dermatologia
Sanitria (controle de hansenase), Controle de tuberculose, Sade Mental e Ateno
Integral Sade da Mulher, Criana e Adolescente (PAISMCA) No momento em que
foram municipalizadas, estas unidades encontravam-se em pssimo estado de conservao
e tiveram que se submeter a reformas de sua estrutura fsica. Em um dos centros de sade
(Washington Luiz Lopes) funciona tambm um laboratrio da SMS responsvel pela coleta
e anlise de baciloscopia de tuberculose e hansenase de toda a rede municipal.

A rede ambulatorial pblica do municpio composta ainda por 5 PAMs. Aos trs
PAMs existentes (PAM So Miguel, PAM So Gonalo e PAM Alcntara) vieram se juntar
outros dois, o PAM Coelho e o PAM Neves, localizados nos bairros que originaram seu
nome. O incio da construo destes PAMs ocorreu ainda na gesto do antigo INAMPS,
mas com a perspectiva de municipalizao as obras foram interrompidas e posteriormente
 152

concludas pela prpria prefeitura. Vale destacar um certo anacronismo na denominao

das unidades recm-construdas, agora sob gesto municipal. Enquanto outros municpios
investiam na reorganizao do perfil de ateno sade em seus territrios o que
implicou em redefinir os perfis assistenciais das unidades de sade e, conseqentemente,
suas denominaes So Gonalo manteve a denominao de PAM para as duas unidades
inauguradas. Menos do que uma questo semntica, este fato expressa, como ser visto
mais adiante, as dificuldades de redefinio do padro de oferta de servios de sade no
nvel municipal.

Entre os servios prestados por estas unidades encontram-se as consultas mdicas de

especialidades (cardiologia, cirurgia geral, pediatria, clnica mdica, ginecologia e
obstetrcia, dermatologia, gastroenterologia, neurologia, ortopedia, reumatologia,
psiquiatria, entre outros), Odontologia, Psicologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Nutrio e
Servio Social, servio de radiologia (PAMs Coelho, Neves e So Miguel), laboratrio
(PAM Coelho), realizao de ECG (PAM So Miguel), EEG (PAMs Alcntara e So
Miguel) e teste ergomtrico (PAM So Miguel), alm dos programas de Controle
DST/AIDS, hipertenso arterial, diabetes, Sade Mental, Sade da Mulher, Imunizao e
SISVAN65. De acordo com entrevistas com gestores locais, apesar da variedade de
especialidades, o nmero de profissionais insuficiente para cobrir as necessidades do
municpio.

Em relao aos servios de apoio diagnstico e teraputico (SADT), o municpio

dispe de apenas um laboratrio pblico municipal para atender toda a rede ambulatorial.
Este laboratrio est localizado no interior do PAM Coelho e responsvel pelos exames
complementares bsicos. A capacidade do laboratrio insuficiente para atender a
demanda ambulatorial do municpio, seja em termos de quantidade, seja em relao a tipo
de exames, o que gera uma enorme dependncia do prestador privado de servios. O
municpio conta com uma gama extensa de SADT credenciados ao SUS, dos quais a maior

65
Estas informaes foram obtidas atravs de entrevistas na Secretaria Municipal de Sade e puderam ser
posteriormente conferidas no documento PMSG/ SMS/ FMS (2001). Eliminando a excluso. Programa de
Sade da Famlia e Programa de Agentes Comunitrios de Sade. So Gonalo, Secretaria Municipal de
Sade.
 153

parte constituda por laboratrios de anlises clnicas, alm dos servios de imagem,
hemodilise, audiometria e fisioterapia.

Uma questo a considerar que a maior parte dos servios ambulatoriais de baixa
complexidade. Ao observar a distribuio da rede ambulatorial do SUS no municpio
segundo os nveis de hierarquia propostos pela NOAS 1/ 2001 (tabela 14), possvel
reconhecer que cerca de 39% das unidades correspondem ao nvel 1, ou seja, executam as
aes bsicas de ateno sade. Apenas uma unidade ambulatorial oferece servios de
alta complexidade, sendo classificada no nvel 766.
Tabela 14 Rede ambulatorial do SUS por nvel de hierarquia, So Gonalo (RJ),
2002
Nvel Nvel 1 Nvel 2 Nvel 3 Nvel 4 Nvel 5 Nvel 6 Nvel 7 S/Or. Total67
No. .
46 7 9 11 2 7 1 36 119
unidades
Fonte: DATASUS SIA/SUS

Em termos de procedimentos ambulatoriais, verifica-se que o nmero de aes de

ateno bsica bastante semelhante ao de procedimentos especializados (tabela 15), ainda
que em 2002 haja uma maior participao destes ltimos no total dos procedimentos
ambulatoriais. A participao dos procedimentos de alta complexidade tem ficado entre 2 e
2,5% do total, com uma pequena queda em 2002. Como se pode notar, neste ano houve
uma diminuio do conjunto de procedimentos ambulatoriais, o que parece contraditrio
em face do esperado com a implantao do PSF no municpio a partir de agosto de 2001.

66
O nvel 1 inclui as unidades de menor complexidade do sistema, que executam atividades bsicas de
ateno em sade. O nvel 2 inclui tambm procedimentos de mdia complexidade e/ou SADT de menor
complexidade. O nvel 3 oferece assistncia especializada, podendo ou no incluir as atividades dos nveis 1 e
2. O nvel 4 inclui aes de maior complexidade em nvel ambulatorial. O nvel 5 inclui ambulatrios de
hospitais que oferecem alm das atividades do nvel 1 e 2, internaes nas especialidades bsicas. O nvel 6
inclui ambulatrios de hospitais que alm dos procedimentos dos nveis 1, 2, 3 e 5 inclui consultas em
especialidades mdicas e odontolgicas e SADT de mdia complexidade. O nvel 7 inclui as atividades dos
nveis 1, 2, 3, 4 e 6 e SADT de alta complexidade. O nvel 8 composto por ambulatrios de hospitais que
so referncia nacional, ambulatrios de hospitais de ensino e referncia para transplantes ou referncia
estadual para procedimentos de alta complexidade.
67
O nmero de unidades ambulatoriais do municpio constante no banco de dados do DATASUS diferente
do nmero obtido junto SMS devido a diferenas na forma como o prprio municpio cadastra as unidades
no banco de dados do Ministrio da Sade. Neste, uma mesma unidade pode ser cadastrada mais de uma vez,
o que faz com o que nmero existente seja superior ao apresentado pela SMS.
 154

Tabela 15 Produo ambulatorial do SUS*, So Gonalo (RJ), 2000 a 2002

Produo Ambulatorial 2000 2001 2002
N % N % N %
Procedimentos de ateno bsica 3.587.256 53,8 3.723.880 49,7 2.477.615 41,8
Procedimentos especializados 2.924.463 43,8 3.614.285 48,2 3.335.090 56,3
Procedimentos assistenciais de alta complexidade 159.831 2,4 160.833 2,1 111.531 1,9
Total 6.671.550 100,0 7.498.998 100,0 5.924.236 100,0
Fonte: DATASUS SIA/SUS
(*) Quantidade aprovada.

Entre os procedimentos ambulatoriais especializados, a maior participao refere-se

aos exames de patologia clnica (61,5%), seguidos dos procedimentos realizados por
mdicos e outros profissionais de nvel superior e/ou mdio (14,6%) e fisioterapia (9,7%).
possvel notar a diminuio do nmero de procedimentos especializados em 2002, aps o
incremento ocorrido em 2001. A maior queda foi referente ao nmero de procedimentos
realizados por mdicos e outros profissionais de nvel superior e/ou mdio. No obstante
esta queda, houve um aumento considervel dos procedimentos de anatomopatologia e
citopatologia e de patologia clnica (tabela 16).
Tabela 16 Produo ambulatorial de procedimentos especializados do SUS, So
Gonalo (RJ), 2000 a 2002

Procedimentos especializados 2000 2001 2002

N % N % N %
Patologia clnica 1.370.777 46,9 1.780.265 49,3 2.050.927 61,5
Proced. Espec .prof.mdicos,out.nvel sup./md 739.213 25,3 946.907 26,2 486.298 14,6
Fisioterapia (por sesso) 326.537 11,2 326.300 9,0 322.446 9,7
Radiodiagnstico 208.370 7,1 287.904 8,0 229.498 6,9
Exames Ultra-sonogrficos 97.902 3,3 98.612 2,7 92.265 2,8
Procedimentos traumato-ortopdicos 88.729 3,0 102.962 2,8 65.118 1,9
Diagnose 49.575 1,7 35.426 1,0 32.824 0,9
Cirurgias ambulatoriais especializadas 22.626 0,8 14.323 0,4 5.386 0,2
Terapias especializadas (por terapia) 11.000 0,4 11.126 0,3 12.010 0,4
Aes especializadas em Odontologia 9.351 0,3 8.798 0,2 10.473 0,3
Anatomopatologia e citopatologia 383 0,0 1.662 0,1 27.845 0,8
Total 2.924.463 100,0 3.614.285 100,0 3.335.090 100,0
Fonte: DATASUS SIA/SUS
 155

Quanto assistncia ambulatorial de alta complexidade, h um predomnio dos

procedimentos de terapia renal substitutiva (45%) e de hemoterapia (53,7%). Vale dizer
que a expressiva participao deste ltimo se deve inaugurao de um hemocentro pela
SMS em 2000. O incremento dos procedimentos de hemodinmica em 2001 se deve ao
credenciamento de uma casa de sade privada neste ano. O nmero de tomografias
computadorizadas diminuiu substancialmente no perodo analisado, o que pode ser
atribudo s necessidades constantes de reparo do equipamento para realizao do exame,
pertencente rede prpria municipal. Em 2002, h uma reduo do nmero de
procedimentos de alta complexidade ( exceo da terapia renal substitutiva), o que, de
resto, acompanha a tendncia de diminuio do nmero total de procedimentos
ambulatoriais naquele ano.
Tabela 17 Produo ambulatorial de alta complexidade do SUS, So Gonalo (RJ),
2000 a 2002

2000 2001 2002

Procedimentos assistenciais de alta complexidade
N % N % N %
Hemoterapia 100.171 62,7 99.329 61,8 50.189 45,0
Terapia Renal Substitutiva 52.500 32,8 57.142 35,5 59.979 53,7
Tomografia Computadorizada 7.146 4,5 3.720 2,3 752 0,7
Hemodinmica 14 0,0 642 0,4 531 0,5
Outros (acompanhamento de pacientes) 0 0,0 0 0,0 80 0,1
Total 159.831 100,0 160.833 100,0 111.531 100,0
Fonte: DATASUS SIA/SUS

3.3.2.2 Ateno hospitalar

Em relao ateno hospitalar, a rede pblica de So Gonalo constituda por um

hospital geral e um hospital infantil, alm de dois pronto-socorros, todos eles de origem
municipal. Estas unidades so bastante antigas: o hospital municipal Luiz Palmier foi
construdo na dcada de 1920, o Pronto Socorro Central foi inaugurado em 1938 e o
hospital infantil e o Pronto Socorro do Alcntara foram fundados entre os anos 1950 e
1960. Construdas em uma poca em que a populao do municpio era bem menor (ver a
primeira parte deste captulo), estas unidades passaram recentemente (entre os anos de 1998
e 2000) por reformas de ampliao de sua capacidade instalada, , atravs de recursos do
 156

REFORSUS. Com a obra, houve ampliao do nmero de leitos hospitalares pblicos,

criao de unidades de terapia intensiva (UTI) e implantao de alguns servios de cirurgia
nos dois hospitais e nos pronto-socorros, alm da construo do hemocentro.

O hospital municipal Luiz Palmier localiza-se na rea central da cidade, ao lado do

hospital infantil e do Pronto-Socorro Central, formando o Complexo Hospitalar de So
Gonalo. O hospital oferece internao nas clnicas mdica, obsttrica, peditrica e
cirrgica, englobando cirurgia geral, plstica, vascular, urolgica e buco maxilo facial com
cerca de 140 leitos. Vale registrar que neste hospital funciona a nica maternidade pblica
do municpio com cerca de 40 leitos, o que nitidamente insuficiente para uma populao
feminina em idade frtil na ordem de 311.448 habitantes68.

O hospital infantil de pequeno porte e presta atendimentos clnico e cirrgico,

alm de servio de emergncia infantil. Com as obras de ampliao da rede hospitalar, est
sendo construda uma UTI neonatal e uma peditrica.

Os dois pronto-socorros existentes oferecem assistncia nas reas de clnica mdica,

ortopedia, cirurgia geral e psiquiatria. No Pronto Socorro do Alcntara, h ainda
atendimento em emergncia peditrica, enquanto o Pronto Socorro Central oferece servio
de neurocirurgia. Esses estabelecimentos possuem laboratrio e servio de radiologia
funcionando 24horas, ultra-sonografia, endoscopia e ainda dispem do servio de
tomografia existente na rede. Recentemente foi inaugurado um centro de tratamento
intensivo com 7 leitos. A demanda para os pronto-socorros extremamente alta, chegando
a realizar, segundo depoimento de um gerente da SMS em entrevista, uma mdia de 600
atendimentos por dia. Levantamento feito pela prpria SMS indica que cerca de 75% desta
demanda poderia ser acompanhada em nvel ambulatorial.

Com o objetivo de desafogar os pronto-socorros e ao mesmo tempo facilitar o

acesso da populao aos servios de sade, foi construdo um servio de pronto-
atendimento (SPA) s margens da rodovia RJ 106, no bairro Rio dOuro. Trata-se de uma
unidade intermediria, responsvel pelo primeiro atendimento de urgncia funcionando 24
horas, inclusive nos fins de semana.

68
Estimativa IBGE para o ano de 2003, a partir dos dados do Censo 2000.
 157

Merece destaque a histrica ausncia de investimento na construo de

estabelecimentos hospitalares por parte dos nveis estadual e federal ao longo das ltimas
dcadas69. Diferente da vizinha Niteri, onde a rede hospitalar de origem estadual e federal
extensa, a cidade de So Gonalo sempre teve toda sua rede pblica hospitalar de origem
municipal. Em 1998 foi iniciada a construo de um hospital geral vinculado SES, com
capacidade para 250 leitos, sendo 10 de UTI. O hospital j foi inaugurado duas vezes (no
governo Marcello Alencar e no governo Anthony Garotinho) e at o presente momento
funciona apenas parcialmente. O ambulatrio vem prestando assistncia desde 1998 e parte
das internaes comeou a funcionar somente em 2002 (leitos clnicos, obsttricos e de
pediatria), com 182 leitos.

A oferta de leitos pblicos insuficiente para atender a populao do municpio, o

que repercute na magnitude de servios hospitalares privados conveniados ao SUS. A
tabela 18 demonstra o peso deste setor na oferta de servios de sade no municpio. De
acordo com dados do cadastro do DATASUS de dezembro de 2002, o SUS municipal conta
com 19 hospitais, sendo 4 municipais, 1 estadual, 13 privados contratados e 1 filantrpico.
Durante o perodo analisado, houve uma pequena variao no perfil da rede de assistncia
hospitalar em 2002, com a atividade da unidade estadual e o descredenciamento de 4 casas
de sade privadas.

Tabela 18 Rede hospitalar do SUS por natureza, So Gonalo (RJ), 1996 a 2002
Natureza 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Municipal 4 4 4 4 4 4 4
Estadual 0 0 0 0 0 0 1
Contratado 17 16 16 16 16 17 13
Filantrpico isento tributos e contribuies .sociais - 1 1 1 1 1 1
Total 21 21 21 21 21 22 19
Fonte: DATASUS SIH/SUS

69
Vale dizer que o nvel federal, atravs do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, era responsvel
pela maior parte dos leitos oferecidos no municpio em virtude da contratao de unidades hospitalares do
setor privado. Nos anos 1970 a quase totalidade dos hospitais privados na cidade eram conveniadas ao setor
pblico, com destaque para a Casa de Sade So Jos, propriedade de uma famlia tradicional do municpio,
maior prestadora de servios para a Previdncia na cidade. Em 1993, esta casa de sade se descredencia do
SUS e passa a operar com planos e seguros sade, transformando-se, posteriormente, numa holding, com
empresas na rea de sade sediadas em Niteri, Itabora e Cachoeira de Macac.
 158

Em relao ao nmero de leitos hospitalares, o SUS municipal dispe de um total de

2.435 leitos, dos quais cerca de 80% so privados. Pode-se observar uma diminuio do
nmero total de leitos em cerca de 11% no perodo compreendido entre 1996 e 2002 (tabela
19). Houve um aumento da participao relativa do setor pblico na oferta de leitos
hospitalares, decorrente tanto da ativao do servio de internao do hospital estadual
quanto do descredencimento de alguns leitos privados. Apesar disto, a participao do
setor privado conveniado determinante na composio da oferta de leitos hospitalares no
nvel local.

Tabela 19 Leitos vinculados ao SUS por regime, So Gonalo (RJ), 1996 a 2002
Regime 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
N % N % N % N % N % N % N %
Pblico 317 11,6 317 11,6 317 11,6 317 11,6 317 12,6 317 12,5 499 20,5
Privado 2.422 88,4 2.422 88,4 2.422 88,4 2.422 88,4 2.193 87,5 2.223 87,5 1.936 79,5
Total 2.739 100,0 2.739 100,0 2.739 100,0 2.739 100,0 2.510 100,0 2.540 100,0 2.435 100,0
Fonte: DATASUS SIH/SUS

A relao leitos por mil habitantes no municpio em dezembro de 2002 foi de 2,7,
um pouco abaixo do recomendado pelo Ministrio da Sade (3 a 4 leitos/1.000 habitantes),
isto considerando os leitos conveniados ao SUS. Desse modo, parece que o municpio est
bastante prximo do preconizado pelo Ministrio em termos de oferta hospitalar. No
entanto, ao se analisar o perfil desta oferta, verificam-se algumas distores em face dos
principais agravos de sade de uma populao de periferia metropolitana como o caso de
So Gonalo.

Quando classificados por especialidades, a maior proporo de leitos corresponde

psiquiatria (34%) e clnica mdica (24,8%), seguidos de pediatria (13,7%), obstetrcia
(12,4%) e clnica cirrgica (11,2%). Os leitos de cuidados prolongados equivalem a menos
de 4% do total de leitos, mas bom salientar que muitos dos leitos de clnica mdica so
ocupados por doentes crnicos, tpicos dos encontrados nos chamados hospitais de apoio
(tabela 20).
 159

Tabela 20 Leitos vinculados ao SUS por especialidade, So Gonalo (RJ), 2002.

Especialidades Nmero %
Psiquiatria 829 34,0
Clnica Mdica 603 24,8
Pediatria 333 13,7
Obstetrcia 303 12,4
Cirurgia 272 11,2
Cuidados prolongados 95 3,9
Total 2.435 100,0
Fonte: DATASUS SIH/SUS

Vale dizer que os leitos psiquitricos esto na sua quase totalidade concentrados no
setor privado (apenas dois leitos so pblicos), situao bastante semelhante verificada
entre os leitos de cuidados prolongados. Nas outras especialidades tambm notrio o
predomnio do setor privado, em proporo que oscila entre 65 a 70% do total de leitos em
cada especialidade.

Mesmo com o investimento nos ltimos anos na construo de unidades de terapia

intensiva na rede pblica de sade, o SUS municipal dispe de 23 leitos de UTI, dos quais
apenas 7 so pblicos.

No ano de 2002 foram realizadas 53.667 internaes pelo SUS, cerca de 10% a mais
em relao ao ano anterior (tabela 21). A taxa de internaes por 100 habitantes realizadas
em So Gonalo apresentou um incremento de 5,5 em 2001 para 5,9 em 2002, mas
manteve-se aqum da mdia da regio Sudeste (6,2) e da mdia nacional (7,0) para o
mesmo perodo.

Destaque deve ser conferido para o fato de que, se considerado o local de residncia
e no o de internao, a taxa de internaes por 100 habitantes sobe para 7,6, o que
confirma a tendncia de evaso de parte da demanda por internao hospitalar para outros
municpios, sobretudo Niteri e Rio de Janeiro.
 160

Tabela 21 Internaes hospitalares do SUS segundo regime, So Gonalo (RJ), 1997

a 2002
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Regime
N % N % N % N % N % N %
Pblico 8.889 17,6 8.891 17,0 8.969 17,6 7.327 14,5 8.960 18,3 8.986 16,7
Privado 41.562 82,4 43.446 83,0 41.907 82,4 43.279 85,5 39.929 81,7 44.681 83,3
TOTAL 50.451 100,0 52.337 100,0 50.876 100,0 50.606 100,0 48.889 100,0 53.667 100,0
Fonte: DATASUS SIH/SUS

Verifica-se a predominncia das internaes em estabelecimentos hospitalares

privados contratados durante todo o perodo analisado, com pequenas variaes na
proporo desta participao. Em 2002, mais de 80% das internaes foram realizadas pelo
setor privado contratado e apenas cerca de 20% no pblico, o que compatvel com a
relao entre leitos pblicos e privados no municpio.

Em relao s especialidades (tabela 22), a clnica mdica foi responsvel pelo

maior nmero de internaes (49%) no ano de 2002, seguida da obstetrcia (18%) e cirurgia
(17%). Esta distribuio tem permanecido relativamente estvel desde 1997, embora seja
possvel verificar uma tendncia diminuio do nmero de internaes por obstetrcia,
pari passu ao aumento das internaes em clinica mdica e cirurgia. Internaes em
psiquiatria e crnicos vm sofrendo queda progressiva durante o perodo analisado.
Tabela 22 Internaes hospitalares do SUS por especialidade, So Gonalo (RJ),
1997 a 2002
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Especialidades
N % N % N % N % N % N %
Clnica mdica 17.054 33,8 19.583 37,4 20.360 40,0 22.432 44,3 22.379 45,8 26.271 49,0
Obstetrcia 17.189 34,1 15.984 30,5 14.184 27,9 10.432 20,6 9.693 19,8 9.620 17,9
Cirurgia 5.926 11,8 6.377 12,2 6.514 12,8 7.314 14,5 7.020 14,4 9.134 17,0
Pediatria 5.976 11,8 6.455 12,3 6.171 12,1 6.839 13,5 6.664 13,6 6.641 12,4
Psiquiatria 3.824 7,6 3.529 6,8 3.415 6,7 3.342 6,6 2.969 6,1 1.806 3,3
Crnicos 482 0,9 409 0,8 232 0,5 247 0,5 164 0,3 195 0,4
TOTAL 50.451 100,0 52.337 100,0 50.876 100,0 50.606 100,0 48.889 100,0 53.667 100,0
Fonte: DATASUS SIH/SUS

Quanto ao valor mdio das internaes, as especialidades crnico e psiquiatria

apresentam os valores mais elevados. Note-se que quase todos os leitos desta especialidade
 161

so privados contratados. As internaes em obstetrcia e clnica mdica so as que

apresentaram o menor custo. O valor mdio das internaes por habitante em So Gonalo
na ordem de R$ 27,50 (dezembro 2002).
Tabela 23 Valor mdio das internaes, em reais correntes, por especialidade, So
Gonalo (RJ), 1996 a 2002 (valores em R$1,00)
Especialidades 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Crnicos 1.474,07 1.541,26 2.062,85 4.286,43 5.131,90 8.272,44 1.750,29
Psiquiatria 1.121,65 1.118,33 1.399,40 1.619,82 1.707,27 1.922,64 691,44
Cirurgia 401,79 413,92 470,37 538,21 480,24 620,56 546,29
Pediatria 181,53 205,21 247,11 283,82 298,76 297,72 301,60
Clnica mdica 186,48 182,37 216,93 251,89 289,87 278,99 301,36
Obstetrcia 137,29 137,49 183,47 216,02 217,24 232,39 218,76
Fonte: DATASUS SIH/SUS

Uma outra caracterstica marcante dos servios hospitalares no municpio sua

baixa densidade tecnolgica, tanto na rede pblica quanto no setor privado conveniado.
Em sua grande parte, estas unidades prestam atendimento de baixa complexidade,
conformando uma estrutura de nvel secundrio (PMSG/ SMS / FMS, 2001). Grande parte
da demanda em atendimento tercirio e quaternrio, tanto clnico quanto cirrgico,
referenciada para centros especializados em Niteri ou no Rio de Janeiro.

H por parte de alguns segmentos da gesto municipal da sade o reconhecimento

da precariedade e pouca resolutividade da rede conveniada. No entanto, a prpria
insuficincia em termos da capacidade instalada do municpio para fazer face enorme
demanda por servios de sade explica, em parte, a incapacidade de o municpio buscar o
rompimento desses credenciamentos e assumir a prestao do servio. Por outro lado, dada
sua baixa qualidade, tanto em termos de gerncia quanto assistencial, muito dificilmente a
rede privada local sobreviveria sem o convnio com o SUS. Nestes termos, coloca-se uma
relao de mtua dependncia entre poder pblico e setor privado, onde um no sobrevive
sem o outro, muito embora a qualidade da assistncia permanea precria.

Um aspecto relevante nas relaes entre os setores pblico e privado da sade no

municpio o movimento de descredenciamento do SUS por parte de algumas casas de
sade privadas. Essas instituies hospitalares operaram e se desenvolveram durante muito
tempo graas ao convnio com a Previdncia Social, configurando o que MENDES (1996)
 162

identifica como um setor Estado-dependente, basicamente apoiado sobre a cooperao

solidria (e freqentemente prejudicial aos interesses pblicos) entre tecnoburocracia
previdenciria e produtores privados de bens e servios mdicos, processo tpico dos anos
1970.

Seguindo uma tendncia verificada em mbito nacional (em grande parte motivada
pelo desinteresse deste segmento em manter os convnios em face das baixas remuneraes
pagas pelo SUS vis--vis a possibilidade mais lucrativa de investimentos na chamada
medicina de grupo e em seguros-sade), estas casas de sade vm adotando a estratgia de
se descredenciar do setor pblico ao mesmo tempo em que investem na modernizao
tecnolgica e na suposta eficcia e qualidade dos servios. Este o caso da Casa de Sade
So Jos, instituio que esteve historicamente vinculada ao setor pblico e que nas ltimas
dcadas tem investido na modernizao gerencial e tecnolgica voltada para a eficincia
financeira e satisfao do usurio, descredenciando-se do SUS em 1993. Este hospital
opera hoje como empresa principal de uma holding e trabalha quase que unicamente com
atendimento particular e, principalmente, com convnios com planos e seguradoras de
sade, tornando-se uma das maiores referncias para esses segmentos no municpio. A
recente oferta de procedimentos de hemodinmica levou a que o hospital buscasse o
credenciamento deste servio junto ao SUS, em virtude da necessidade de emprego do
equipamento em escala maior do que a possibilitada pelo atendimento exclusivo de
particulares e planos de sade.

Este movimento confirma a tendncia mais geral apontada por MENDES (1996) e
SOUZA & BODSTEIN (2002) de descredenciamento do SUS por parte daqueles grupos
privados com capacidade de investimento e modernizao, enquanto que permanecem
vinculadas ao sistema pblico as empresas mdicas menos capitalizadas e com menor
capacidade do ponto de vista gerencial e tecnolgico.

No caso de So Gonalo, a anlise do material emprico coletado permite

comprovar a baixa qualificao tcnico-profissional para o exerccio da gesto nas unidades
privadas conveniadas ao SUS, se comparadas administrao do referido hospital hoje
descredenciado do setor pblico e voltado para a ateno mdica suplementar.
 163

Outro aspecto importante a considerar o prprio perfil socioeconmico da

populao residente no municpio, que em sua maioria permanece dependente dos servios
pblicos de sade. Embora dados mais fidedignos sobre a cobertura da ateno mdica
suplementar no municpio ainda no estejam disponveis70, h uma estimativa por parte de
gestores locais, tanto da rede pblica quanto do setor privado, de que mais de 90% da
populao do municpio seja SUS-dependente.

Mesmo entre a populao coberta por planos de sade, so bastante freqentes

situaes em que a cobertura de servios extremamente restrita (por exemplo, planos
prprios de pequenas clnicas ambulatoriais que no cobrem internaes hospitalares e nem
exames complementares), o que acaba por demandar assistncia pblica para os servios
no cobertos. Alm disto, muitos planos de sade so planos-empresa, o que os torna
instveis diante dos nveis de desemprego no perodo recente.

A falta de resolutividade, aliada dificuldade de acesso aos servios de sade no

municpio, tm trazido como efeito perverso a ampliao de mercado para as chamadas
consultas populares. Esta modalidade de ateno se caracteriza pela oferta de determinados
servios mdicos de carter particular, atravs do pagamento de consultas a preos
mdicos. possvel observar que as clnicas populares tm proliferado no municpio sem
que o governo local exera a devida regulao. Os servios prestados por estas clnicas so
de qualidade duvidosa, muito pouco resolutivos e com baixa efetividade, mas acabam
sendo procurados por aquela parcela da populao com dificuldades de acesso aos servios
pblicos de sade e que no tm condies de arcar com os custos da assistncia mdica
suplementar. Como reconhece um gestor da SMS:

A proliferao deste tipo de atendimento (consultas populares) sinaliza duas

questes. Mesmo que elas no estejam evidentes em nmeros, chama ateno para
a necessidade de trabalhar principalmente nas reas onde isto est ocorrendo.

70
Os dados disponveis na pgina da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) referem-se s macro-
regies do pas e estados. Foi feito contato com a ANS para solicitao de informaes referentes populao
do municpio coberta por planos de sade mas at o momento de concluso deste tese os dados no foram
divulgados. Em relao ao do Rio de Janeiro, os dados do Cadastro de beneficirios da ANS aponta que 32%
da populao est coberta por planos de sade (dados de outubro de 2003). Estima-se que devido ao perfil
socioeconmico da populao gonalense, este percentual para o municpio seja bem menor, medida que a
capital e o municpio de Niteri, dois importantes plos do estado, acabam puxando este percentual para cima.
 164

Uma aquilo que eu j falei, que a demanda no est ainda sendo totalmente
atendida pela rede. Se algum consegue fazer consulta a quinze reais porque as
pessoas no esto conseguindo consulta de graa, seno ela no paga quinze reais.
Ela vai no posto prximo a sua casa, vai no PAM, faz a consulta. Esta a primeira
constatao. A segunda talvez a falta mesmo de fiscalizao. Porque a gente no
tem como fiscalizar esse tipo de atendimento. E de algum tempo para c, esta
questo do atendimento mdico ficou muito livre. Qualquer um hoje pode abrir
uma banca e fazer sua consulta. Alis, acho que no papel apenas da secretaria
municipal regular isso no. Tem que haver limites mais amplos. (Entrevista 5)

3.3.3 O Conselho Municipal de Sade

Um dos processos decorrentes da descentralizao setorial , sem dvida, a

instaurao de Conselhos de Sade composto por representantes do poder pblico,
profissionais de sade, prestadores de servios e usurios do sistema nos trs nveis de
governo. Pensadas como instncias colegiadas de deliberao de questes polticas e
tcnicas do setor, a criao dos conselhos de sade e sua inscrio na engenharia
institucional do SUS apontam em direo a uma nova institucionalidade e ampliao do
espao e da agenda pblica setorial (BODSTEIN, 2002; LABRA & FIGUEIREDO, 2002).

A partir de comeos dos anos 1990, e com maior vigor na segunda metade da
dcada, os conselhos de sade proliferaram em todas as unidades da federao e
praticamente em todos os municpios brasileiros. Tal impulso pode ser creditado, em
grande medida, aos incentivos do prprio governo federal na medida em que a criao e
funcionamento destes conselhos constituiu um dos pr-requisitos para a transferncia de
recursos financeiros e como exigncia para aprovao dos planos de sade, oramento e
outros instrumento de gesto.

Em So Gonalo, o Conselho Municipal de Sade (CMS) foi criado em 1991,

atravs da Lei municipal 060/91 de 16/12/1991, inserindo-se em meio ao processo da
municipalizao e no rastro da II Conferncia Municipal de Sade, realizada no mesmo ano
(GASPARY, 1996). Divergncias entre o poder pblico municipal e lideranas comunitrias
 165

em torno da composio do conselho71 fizeram com que sua homologao s ocorrosse em

1993, atravs do Decreto municipal 285/93, de 04/11/1993, sendo os primeiros
conselheiros empossados em 19/04/1994.

Em 2003, o CMS estava em sua quinta gesto (2002-2004), sendo composto por 20
conselheiros, dos quais 25% representavam os prestadores de servios, 25% os
profissionais de sade e 50% os usurios (Decreto 210/2002).

O que importa dimensionar aqui em que medida a institucionalizao do CMS em

So Gonalo tem contribudo para um melhor desempenho setorial e maior accountability
dos gestores municipais. Alguns estudos tm sinalizado para a baixa capacidade de
controle social exercido a partir destas instncias, mesmo naquelas localidades com certa
tradio cvica (BODSTEIN et al., 2000). Sob vis analtico, convm ressaltar, como
chama ateno PUTNAM (1996), que o funcionamento dos conselhos depende, em grande
parte, do desempenho do prprio poder pblico. Dito de outra forma, quanto melhor a
capacidade de gesto pblica local, tanto melhor o funcionamento dos conselhos.

No caso de So Gonalo, dois aspectos merecem ser destacados na relao entre o

governo local e o conselho municipal de sade. Em primeiro lugar, sobressai a ntida e
recorrente interferncia do gestor municipal na indicao dos conselheiros, tanto no que diz
respeito representao dos profissionais como em relao ao segmento dos usurios
(GASPARY, 1996; BODSTEIN et al., 2000). Mesmo que esta interferncia no se efetive na
indicao direta dos conselheiros prtica que vem se mostrando bastante comum no
municpio , so notrios os traos de cooptao das lideranas comunitrias e dos

71
De acordo com GASPARY (1996), o governo municipal discordava da composio do CMS no que se refere
50% da representao de usurios, tal como prevista na lei federal 8.142/90. O motivo alegado era o fato de
que tal disposio contrariava a Lei Orgnica do Municpio, tambm de 1990, que estipulava uma paridade de
1/3. Aps uma seqncia de embates e lutas judiciais, o Conselho foi institudo com a composio prevista na
lei 8.142. No entanto, como reala Gaspary, o Executivo municipal no respeitou o processo de eleio dos
representantes dos segmentos dos usurios e acabou excluindo duas entidades que haviam sido eleitas (o
Conselho Comunitrio de Sade e a Associao de Estudantes Secundaristas de So Gonalo), sob alegao
de que estas no eram legalizadas. Em seu lugar, o prprio prefeito designou um representante de uma
universidade privada no municpio (UNIVERSO) e a Cmara Municipal de So Gonalo. Os impasses da
decorrentes s foram parcialmente superados em 1996, com a eleio da nova composio do CMS. Pode-se
observar, no entanto, que a interferncia do Executivo municipal na composio do CMS vem sendo
recorrente ao longo dos anos, seja no que diz respeito representao dos usurios, seja em relao aos
representantes dos profissionais de sade.
 166

profissionais de sade pelo governo municipal. Resulta, deste processo, a adeso dos
conselheiros salvo raras excees s propostas apresentadas pelo governo, sem uma
discusso mais consistente sobre as deliberaes tomadas.

O segundo aspecto est relacionado dinmica de funcionamento do CMS, em

grande medida condicionada pelo gestor municipal, que tambm assume a condio de
presidente do conselho. Um exame das atas das reunies ordinrias do CMS permite
observar que, em sua maioria, estas reunies tm se limitado a discutir o que denominado
na pauta de processos pendentes. Trata-se de solicitaes de medicamentos, rteses e
prteses, exames e procedimentos de mdia e alta complexidade que so examinados um a
um e acabam ocupando quase todo o tempo das reunies, como apontavam BODSTEIN et al.
(2000), travando a pauta das discusses. Desse modo, questes relevantes na definio da
agenda setorial no so discutidas neste espao, o que certamente contribui para limitar seu
desempenho na arena setorial.

Nestes termos, possvel reconhecer a enorme fragilidade do CMS no municpio,

no que se refere ao exerccio do controle social em torno das aes de sade, no
conseguindo romper o crculo vicioso forjado pelas prticas clientelsticas/ assistencialistas
e interesses particularistas que marcam a dinmica poltica local.

3.3.4 Reorganizao da rede de servios de sade no nvel local: o convvio de novas

e velhas prticas institucionais

Uma questo-chave na anlise do processo de descentralizao da sade diz respeito

a seu impacto na reorganizao do perfil de ateno sade no nvel local. Como j visto,
um dos primeiros efeitos da municipalizao em So Gonalo foi a significativa expanso
da rede bsica de sade distribuda em toda extenso do municpio, de forma a ampliar o
acesso da populao residente nos bairros mais perifricos da cidade.

Esta ampliao da rede de servios sob gesto municipal, seja atravs da construo
de novas unidades de sade, seja pela municipalizao das instituies ento vinculadas ao
estado ou Unio, permitiu que o municpio construsse uma proposta de modelo de
 167

ateno sade tendo como referncia a lgica dos distritos sanitrios72. O princpio
bsico desta proposta era a territorializao das aes de sade, atravs da constituio dos
chamados plos sanitrios, englobando diversas unidades de sade que passariam a atuar
com reas de abrangncia delimitadas. Como bem sintetizam MENDES et al. (1993: 160),:
(...) a criao de Distritos Sanitrios passa, fundamentalmente, pela definio de um certo
espao geogrfico, populacional e administrativo, ao lado da criao de instncias de
coordenao do conjunto de estabelecimentos de sade localizados neste espao.

Sob esta perspectiva, o municpio foi dividido em cinco regies de sade, cada qual
correspondendo a um plo sanitrio. A definio destas regies no seguiu a mesma
diviso poltico-administrativa da cidade, mas, segundo depoimento de um gestor da SMS,
visava distribuir de forma mais adequada os recursos existentes conforme o perfil
epidemiolgico de cada regio.

A idia de se fazer a diviso do municpio em plos sanitrios, como a gente

chamou inicialmente, foi muito por conta da extenso territorial e das
caractersticas de algumas regies e at mesmo dos servios que poderiam ser
utilizados nessas reas. Quer dizer, a gente fez uma diviso em cinco plos
sanitrios, utilizando as unidades que estavam anteriormente vinculadas
Secretaria Estadual de Sade. Muitas delas, inclusive, no tinham condies de, no
primeiro momento, funcionar como plo de referncia, mas a gente tinha que
comear de alguma forma. (...) Primeira questo sria que a gente enfrentava era a
dificuldade que um administrador de um posto de sade pequeno de uma
determinada rea tinha para ter acesso ao nvel central. Determinadas questes
que poderiam ser resolvidas num nvel intermedirio, como a questo da oferta de
medicamentos, de oferta de servios de nvel secundrio, a questo da prpria
notificao e do trabalho de vigilncia epidemiolgica, alguns exames
complementares... Ficava realmente muito difcil a relao de um posto, numa

72
A principal referncia bibliogrfica sobre o tema dos Distritos Sanitrios , sem dvida, a coletnea
organizada por Eugnio Vilaa Mendes, Distrito Sanitrio: o processo social de mudanas das prticas
sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo Rio de Janeiro: HUCITEC ABRASCO, 1993.
 168

extremidade do municpio, com o nvel central. Ento a idia inicial era

descentralizar determinados aspectos da assistncia. (Entrevista 5)

Desse modo, foram constitudos cinco plos sanitrios, cuja sede correspondia aos
antigos centros de sade que haviam sido municipalizados. Os plos atuavam com rea de
abrangncia definida, de modo que a cada um destes plos estavam vinculadas as unidades
bsicas de sade localizadas em seu territrio de abrangncia. A distribuio das unidades
por plo sanitrio pode ser visualizada em anexo.

A proposta dos Plos Sanitrios implicava que as unidades satlites (era assim como
as unidades bsicas eram denominadas), configurassem, ao lado das unidades plos, a
principal porta de entrada ao sistema local de sade, tambm com rea de abrangncia
definida. Os PAMs constituiriam o segundo nvel de atendimento, cujo acesso seria feito
atravs do estabelecimento de um sistema de referncia e contra-referncia a partir dos
plos. E a ateno hospitalar ficaria a cargo dos hospitais da rede prpria e da rede privada
conveniada ao SUS. Configurava-se, assim, ao menos do ponto de vista formal, o desenho
de um modelo hierarquizado, com definio das unidades satlites como principal porta de
entrada ao sistema local de sade.

Na prtica, no entanto, o desenho proposto para o modelo dos Plos Sanitrios

nunca foi efetivamente implementado. A relao das unidades plos com suas satlites
restringia-se ao controle de medicamentos e insumos em geral, controle de produtividade e
acompanhamento de dados epidemiolgicos, principalmente no que se refere ao controle
das doenas de notificao compulsria, configurando, assim, .muito mais uma estratgia
de desconcentrao das aes do que de conformao da proposta de Distritos Sanitrios.
Embora a direo dos plos sanitrios fosse responsvel pela gerncia das unidades
satlites, ela no tinha poder decisrio sequer em torno do processo de alocao de recursos
humanos ou dos administradores destas unidades, sendo tal deciso de competncia das
instncias mais centrais do sistema. Ao mesmo tempo, os plos no exerciam nenhum tipo
de gesto sobre os PAMs, hospitais e pronto-socorros, os quais permaneciam vinculados
diretamente aos nveis mais altos da hierarquia dos sistema local de sade e atuavam de
forma bastante autnoma em relao rede bsica.
 169

Vrios so os fatores que contriburam para esta situao. Em primeiro lugar, deve-
se destacar a frgil diferenciao entre os perfis assistenciais das unidades ambulatoriais
pblicas de sade (incluindo os PAMs), que mesmo a proposta dos plos sanitrios no
conseguiu enfrentar. As unidades plos e os PAMs continuaram realizando os
procedimentos bsicos que seriam de responsabilidade das unidades satlites. As aes
ligadas aos programas desenvolvidos no municpio, exceo da imunizao e Sade
Mental, permaneceram inclusive centralizadas nas unidades plo e/ou PAMs. Alm disso,
a quase totalidade dos atendimentos estava voltada para a demanda espontnea, no
havendo definio de fluxo de referncia para estas unidades. Tal incapacidade de
configurar com nitidez o perfil assistencial dos estabelecimentos de sade segundo a
lgica de hierarquizao da rede trouxe como uma de suas conseqncia a indefinio
da porta de entrada ao sistema local.

Por outro lado, notrio que as unidades satlites, concebidas como principal porta
de entrada ao sistema, apresentavam uma baixa capacidade resolutiva. A carga horria dos
profissionais que atuavam nestas unidades era bastante reduzida; muitas delas no
funcionavam em todos os turnos; havia uma grande dificuldade por parte dos gestores de
controlar o cumprimento da carga horria cumprida e era difcil a fixao de profissionais
nestas unidades, sobretudo naquelas reas mais distantes e/ou com altos ndices de
violncia urbana. Alm disto, embora as unidades satlites tivessem rea de abrangncia
definida, no operavam com adscrio de clientela, o que refletia na ausncia de vinculao
da populao ao servio.

Outro aspecto a destacar a baixa qualificao tcnica dos administradores das

unidades satlites. A indicao para este cargo tem obedecido, ao longo do tempo, a
critrios quase que exclusivamente ligados ao cenrio poltico local, configurando um dos
alvos dos interesses polticos stricto sensu de lideranas do legislativo municipal e do
prprio prefeito. Como conseqncia, muitos destes administradores no possuem o
mnimo preparo para o desempenho da funo73, o que por si s expressa a desqualificao

73
O perfil destes administradores varia em relao a faixa etria, grau de escolaridade, profisso, atuao na
comunidade e experincia anterior na rea de sade. A maior parte, no entanto, nunca havia exercido cargos
de gerncia no setor e to pouco houve investimento da SMS na qualificao destes atores (Bodstein et al.,
2000)
 170

do lugar da gerncia destas unidades como espao tcnico-poltico de redefinio do

modelo assistencial. Vale lembrar que faz parte da tradio poltica local o uso
clientelstico de cargos e bens pblicos, atravs da indicao para postos chave dentro da
estrutura gestora municipal. No caso da sade, este processo perpassa o sistema local de
alto a baixo. No entanto, talvez seja no nvel das unidades satlites que a barganha poltica
se faa presente de forma mais intensa e visvel, em funo da atuao de vereadores cuja
base eleitoral se localiza nas comunidades onde as unidades esto situadas.

Um dos efeitos da no conformao de uma rede hierarquizada em termos de nveis

de complexidade da ateno sade a enorme demanda de carter ambulatorial (cerca de
70% na avaliao dos gestores da SMS) aos servios de emergncia. A persistncia deste
fenmeno, caracterstico do modelo mdico privativista dos anos 1970 (MENDES, 1996),
alm de gerar ineficincia, no promoveu as mudanas desejveis em termos do modelo
assistencial propugnado pelo SUS. Em outras palavras, a reforma do setor sade que se
operou no municpio ao longo dos anos 1990 no conseguiu sequer imprimir a lgica da
racionalizao econmica , medida que a porta de entrada ao sistema continua se dando
principalmente via emergncia, o que, de forma indiscutvel, tende a elevar os custos da
ateno mdica, com reduzido impacto nas condies de sade da populao.

A ausncia de hierarquizao das aes de sade de acordo com a densidade

tecnolgica dificulta sobremaneira o estabelecimento de fluxos e protocolos de referncia e
contra-referncia. O encaminhamento para outros servios se faz atravs de um formulrio
preenchido pelo mdico e entregue ao usurio para que este, por conta prpria, tente a
sorte de acessar o servio requerido. Em outros casos, o profissional quem, por sua
prpria iniciativa e atravs do contato informal e personalizado com outros servios,
viabiliza o acesso assistncia. Mas tambm bastante freqente, tanto nos servios
pblicos quanto entre os conveniados existentes no municpio, a intermediao de polticos
locais para obteno do acesso a tais servios.

Nestes termos, preciso considerar que a ausncia de uma atitude gerencial que
estimule a definio de fluxos de atendimentos contribui enormemente para a ineficincia,
ineficcia e falta de resolutividade do sistema local de sade. Na ausncia de protocolos
 171

definidos e efetivamente implantados, cada profissional adota a conduta que mais lhe
parece satisfatria e, principalmente, vivel.

Por outro lado, indiscutvel que a efetiva implantao de um sistema de referncia

e contra-referncia no municpio esbarra na deficincia da oferta de servios especializados
de mdia e alta complexidade. De fato, como visto anteriormente, a maior parte dos
servios de sade que compem o sistema local de sade, tanto na rede pblica quanto no
setor privado contratado, de baixa densidade tecnolgica.

Na verdade, como permitem reconhecer as entrevistas dos prprios gestores de

hospitais conveniados, os casos mais graves atendidos na rede conveniada acabam sendo
redirecionados para o setor pblico. Tambm sem condies de prestar atendimento mais
complexo, as unidades pblicas se vem como o final da linha do sistema local e buscam
promover a transferncia para hospitais de maior complexidade fora do municpio,
principalmente Niteri e Rio de Janeiro, o que se revela uma tarefa das mais hercleas.
Vale dizer que alguns casos de maior gravidade acabam sendo atendidos e permanecem nos
pronto-socorros do municpio, em face da carncia de servios e dada a melhor capacidade
tecnolgica dos pronto-socorros (inclusive com leitos de UTI), o que gera mais uma
distoro no perfil assistencial destas unidades.

Voc tem uma poro de casas de sade que no tm condies de atender o

doente com gravidade. Ento os doentes de maior complexidade ficam nos pronto
socorros. Deste modo, os leitos de pronto socorro so inteis para voc atender a
demanda de urgncia. Eles so para atender doentes graves. uma coisa bastante
complexa. (Entrevista 6)

Diante deste quadro, persiste uma grande demanda por assistncia no municpio que
vai buscar atendimento na rede de servios de sade em Niteri, tendncia que se verificava
no perodo anterior implantao do SUS74.

74
A ttulo ilustrativo, dados da Coordenao de Vigilncia em Sade da Fundao Municipal de Sade de
Niteri demonstram que mais de 26% dos casos de HIV/AIDS atendidos em Niteri no perodo de 1993-2002
eram de residentes em So Gonalo. Estima-se que este nmero seja ainda maior para os casos de mdia e
alta complexidade.
 172

A grande procura pelos servios de sade de Niteri tem sido alvo de conflitos com
os gestores municipais da sade da cidade vizinha So Gonalo. Alegam que
impossvel planejar aes de sade com a enorme evaso da populao gonalense, que h
um sobrecarga dos servios de sade da rede pblica de Niteri e que este municpio
quem arca com os custos da ateno sade. Como conseqncia, Niteri passou a
restringir a assistncia apenas aos residentes no municpio ou, no caso de residentes em
outras localidades, com o encaminhamento fornecido pela Central de Regulao do
municpio de Niteri, atravs dos pactos firmados entre os municpios em torno da PPI
(programao pactuada e integrada). Em alguns casos, no entanto, os moradores de So
Gonalo servem-se de alguns subterfgios, como por exemplo, a apresentao de
comprovante de residncia em Niteri, para garantir o acesso assistncia.

Em sntese, foroso reconhecer que apesar dos avanos da municipalizao em

termos do desenho institucional da poltica de sade, ainda persistem em So Gonalo os
traos mais fundamentais do perfil tradicional de oferta de servios de sade, expresso,
entre outros aspectos, na:

indefinio do perfil assistencial das unidades de sade;

ausncia de fluxos de referncia e contra-referncia;

baixa resolutividade das aes;

dificuldade de acesso aos servios;

deficincia da oferta de procedimentos de mdia e alta complexidade;

mtua dependncia entre o poder pblico e a rede conveniada;

eleio do pronto socorro como lcus central para resoluo de qualquer agravo
sade; e

grande procura pela rede de sade do municpio vizinho.

sobre este legado que vai se desenvolver o processo de implantao do Programa

Sade da Famlia no municpio. Diante de um quadro to complexo, interessa-nos indagar
quais as alteraes promovidas pela adoo do PSF no perfil da oferta dos servios de
sade em So Gonalo. Qual o desenho que assume o PSF no municpio? Que impactos
 173

institucionais tem provocado na organizao dos servios no nvel local? A adoo do

programa tem conseguido estender a cobertura assistencial? Passou a configurar a porta de
entrada ao sistema? Tem possibilitado uma maior integrao aos outros nveis do sistema?
Teria esta estratgia, com o conjunto de incentivos do nvel federal, a fora necessria para
impulsionar mudanas mais profundas no padro da poltica de sade local? Ou, ao
contrrio, a forma de constituio do poder local e sua influncia no policy making setorial
seriam decisivos na conformao do desenho e no modo de operao do programa no nvel
municipal?
 174

CAPTULO 4: A IMPLANTAO DO PROGRAMA SADE DE

FAMLIA EM SO GONALO

A implantao do Programa Sade da Famlia em So Gonalo vai se dar, como

visto no captulo anterior, em meio a um contexto local marcado por um elevado grau de
pobreza urbana associado a uma profunda carncia de servios urbanos bsicos, pelo
predomnio de relaes polticas marcadas pelo clientelismo, fisiologismo e apropriao
privada de bens pblicos, contrapostas a uma sociedade civil extremamente dbil no que se
refere a sua organizao e atuao coletivas. Em relao ao sistema local de sade,
fundamental destacar ainda, a existncia de uma rede de servios desestruturada, do ponto
de vista da organizao do sistema local, insuficiente quanto oferta dos servios, pouco
qualificada em termos tcnico-gerenciais e completamente ineficiente e ineficaz em relao
aos principais problemas de sade do municpio. Este quadro, extremamente complexo,
traz uma srie de desafios que interferem de forma decisiva no desenho e modo de
operao do programa no municpio.

Sob esta perspectiva, interessa-nos acompanhar o processo de implantao do PSF

em So Gonalo nos seus diversos momentos, de forma a analisar as mudanas provocadas
pela adoo desta estratgia no perfil da organizao dos servios de sade no nvel local.
Nossa preocupao central est associada s possibilidades de o programa promover a
extenso da cobertura das aes bsicas, organizar a porta de entrada ao sistema local de
sade e induzir uma maior integrao entre os diversos nveis de complexidade.
Estimamos que alteraes mais substantivas nestes planos organizativos constituem pr-
requisitos para que ocorram impactos positivos, a mdio e longo prazos, na oferta de
servios e nas condies de vida e sade da populao.

Se certo que a criao de uma estrutura de incentivos pelo nvel federal teve peso
decisivo na formatao do PSF e na sua rpida expanso pelo territrio nacional, nossa
hiptese a de que as mudanas produzidas pelo programa no perfil da assistncia
sade no nvel local variam conforme as caractersticas do contexto no qual o PSF
implantado, sendo a forma de constituio do poder local e sua interferncia na
 175

definio da agenda setorial elementos chave para a conformao do desenho e modo

de operao do programa.

Buscamos analisar, desse modo, o desempenho do poder pblico municipal na

gesto setorial e a capacidade deste nvel de governo responder de forma eficiente aos
estmulos da esfera federal no que se refere organizao da oferta local de servios, a
partir da adoo do PSF. A perspectiva adotada a de que tal performance depende, em
grande medida, das condies poltico-institucionais do municpio, sobretudo quanto s
formas de acomodao dos interesses polticos locais vis--vis as orientaes normativas do
nvel federal.

Em So Gonalo, possvel perceber duas fases distintas da implantao do PSF:

(a) um momento inicial, que corresponde fase da deciso e articulao poltica no mbito
municipal, englobando a definio dos objetivos do programa, reas de implantao,
nmero de equipes, motivaes e interesses envolvidos na adoo do programa, apoios e
resistncias iniciais, entre outros aspectos esta fase pode ser identificada com o incio da
nova gesto municipal, em janeiro de 2001 at agosto do mesmo ano, quando ocorre a sada
da secretria municipal de sade; e (b) um segundo momento, que diz respeito a mudanas
significativas na conduo tcnico-poltica do programa compreendendo o perodo que
vai de setembro de 2001 at dezembro de 2003 , com desdobramentos importantes na
operacionalizao da proposta, como veremos a seguir.

4.1 ANTECEDENTES

Antes de analisar o PSF propriamente dito, convm recuperar a trajetria de

implantao do Programa de Ateno Integral Sade da Famlia (PAISF), visto por alguns
como a primeira experincia de medicina familiar desenvolvida pela SMS de So Gonalo.

De acordo com depoimentos de alguns gestores da sade, o PAISF foi implantado

no municpio em 1996, a partir de um convnio firmado com o governo estadual, atravs da
Secretaria Extraordinria de Projetos de Integrao Social. Na poca de assinatura do
convnio (1994), esta secretaria era ocupada pelo ex-prefeito de Niteri, Jorge Roberto
Silveira, que tinha o projeto de expanso da bem-sucedida experincia do Programa
Mdico de Famlia (PMF) daquele municpio para outras cidades do estado.
 176

Na viso dos gestores municipais, o programa poderia se constituir no embrio de

um novo modelo de ateno sade, tendo em vista a criao de vnculos entre populao e
equipe. Como ressalta este depoimento:

O motivo da implantao do PAISF, desde o incio, porque acreditamos neste

modelo, onde voc vincula aquela populao quela ateno. Voc fica responsvel
realmente por aquela populao. No como nas unidades tradicionais, onde voc
tem a responsabilidade de atender quela demanda espontnea que vem at a
unidade. (Entrevista 7)

O convnio para implantao do PAISF previa que o governo estadual financiasse a

construo de imveis e a aquisio de material permanente, enquanto aos municpios cabia
o custeio dos gastos com pessoal. O convnio foi firmado com 41 prefeituras do estado,
sendo que nove municpios, entre eles So Gonalo, foram os primeiros a aderirem ao
programa.

A implantao do PAISF em So Gonalo se deu atravs de uma experincia piloto

no bairro das Palmeiras (1o.distrito), com a inaugurao de um mdulo do programa em
1996. Este mdulo abrigava quatro equipes, cada uma delas composta por um mdico e um
auxiliar de enfermagem. Havia tambm um enfermeiro, responsvel pela superviso do
trabalho dos auxiliares de enfermagem, na proporo de um enfermeiro para cada duas
equipes.

As equipes, por sua vez, eram responsveis pelo atendimento e acompanhamento de

cerca de 250 famlias, em um total de 1.000 pessoas. Trabalhavam com populao adscrita
e desenvolviam aes preventivas, curativas e de promoo sade, em atividades
realizadas tanto dentro do mdulo do programa quanto nas comunidades atendidas.

Os mdicos que ento atuavam no mdulo do PAISF tinham formao em medicina

geral e comunitria e os profissionais do programa eram contratados em regime especial
por tempo determinado, recebendo um salrio acima dos nveis pagos pela rede pblica
municipal, para uma carga horria de 40 horas semanais.

A coordenao do PAISF era subordinada ao departamento de programas (DEPRO),

da recm criada Superintendncia de Sade Coletiva (SUSC), com peso semelhante ao de
outros programas de sade, tais como o PAISMCA e DST/AIDS, por exemplo.
 177

Vale dizer que quando o mdulo do bairro das Palmeiras foi implantado, o governo
estadual era ocupado por uma nova coalizo partidria (gesto Marcello Alencar, 1995-
1998), que decidiu no levar o PAISF adiante. A deciso do governo municipal foi ento
de assumir integralmente os gastos com o mdulo existente, sem ampliao para outras
reas da cidade.

Em 1998, j sob nova gesto municipal (2o. mandato de Edson Ezequiel), o

programa ganhou novo impulso, medida que o chefe do Executivo, inspirado pela
experincia de Niteri e por sua visita a Cuba, havia decidido implantar um projeto
semelhante na cidade. Nesta direo, foi constituda uma comisso para estudar as reas
onde o programa seria implantado. Tal comisso era integrada basicamente por tcnicos da
SUSC.

Segundo um dos componentes desta comisso, este processo procurou estabelecer

alguns critrios para implantao do programa, como rea geograficamente delimitada;
existncia de organizaes da sociedade civil com participao comunitria atuante e reas
com indicadores epidemiolgicos e sociais crticos.

Relatos de participantes deste processo apontam que apesar da construo destes

critrios tcnicos, a implantao de novos mdulos do programa foi atropelada por decises
polticas tomadas pelo prprio chefe do Executivo municipal, revelia do trabalho
desenvolvido pela comisso tcnica. O fato de estes mdulos serem inaugurados em ano
eleitoral s vem reforar esta perspectiva.

O que aconteceu? A prefeitura comeou a construir mdulos em algumas reas

que a comisso sugeriu. Mas a prefeitura definiu outras reas que no foram
apontadas pela comisso. Definiu pela cabea deles l. Voc est entendendo?
Baixou o pacote, p. O Morro do Castro, por exemplo. uma rea impossvel de
se fechar, no d para fechar, voc entende? Foi complicado. Como que voc
vai implantar o programa l? E outros pacotes comearam a baixar. (Entrevista
8)

Deste modo, foram inaugurados mais quatro mdulos do PAISF, localizados na

favela do Gato (Gradim, 4o.distrito) e nos bairros de Tribob (Alacomba, 2o.distrito), Morro
do Castro e Novo Mxico (5o.distrito), totalizando 16 equipes.
 178

A composio das equipes permanecia a mesma da proposta original, com mdico e

auxiliar de enfermagem, alm de um enfermeiro a cada duas equipes para superviso.
Neste momento, tendo em vista os incentivos financeiros do Ministrio da Sade para
implantao do PSF, o municpio deu incio incorporao dos agentes comunitrios de
sade a estas equipes e planejava a adoo do PACS, instituindo uma coordenao ligada
SUSC. O cargo de coordenador do PACS foi ocupado por uma enfermeira que havia
trabalhado no programa Sade em Casa do Distrito Federal e posteriormente no prprio
PAISF.

Os profissionais do PAISF nesta nova fase eram contratados em regime de CLT,

atravs de uma triangulao envolvendo uma cooperativa de profissionais de sade
(Intermed), a Critas Diocesana, ligada Igreja Catlica e a Fundao Municipal de Sade.
Os profissionais eram cooperativados da Intermed e esta cooperativa era contratada pela
Critas Diocesana, que, por sua vez, tinha um convnio estabelecido com a FMS. A
fundao fazia o repasse de recursos financeiros para a Critas, responsvel por efetuar o
pagamento de pessoal.

Em entrevista, gestores da sade municipal poca justificam esta forma de

contratao alegando que ela permite uma maior flexibilidade na gesto dos recursos
humanos, superando amarras tpicas do setor pblico mas sem ferir a legislao vigente.
No fica claro, no entanto, os motivos pelos quais foram envolvidas mais duas instituies,
alm da FMS.

Segundo alguns depoimentos, ameaas de rompimento do convnio entre FMS e

Critas eram bastante comuns em virtude da no regularidade no repasse dos recursos
financeiros, o que colocava a Critas em posio bastante instvel. No final de 2000 o
convnio foi definitivamente revogado e muitos profissionais saram do programa enquanto
outros permaneceram com remunerao na forma de pagamento por servios prestados,
situao que perdurou at junho de 2001.

Durante todo o tempo de sua vigncia, o PAISF ficou subordinado ao Departamento

de Programas da SUSC. Com a ampliao do programa em 2000, a coordenao do
programa tentou montar uma equipe de superviso, composta por ginecologista, pediatra,
clnico, enfermeiro e assistente social, chamando profissionais da prpria rede municipal.
 179

Na avaliao dos prprios gestores, o nmero de supervisores era insuficiente para

acompanhar as equipes e, na prtica, a superviso ficava restrita a encaminhamentos de
questes administrativas.

O PAISF tambm buscou investir na capacitao continuada dos profissionais,

reservando um turno semanal para atividades de treinamento em servio, estudo de casos e
discusso de determinados temas relacionados ao cotidiano do trabalho. Para os gestores
do programa, este foi um dos aspectos mais positivos do PAISF no municpio, medida
que instituiu a capacitao profissional como parte integrante da estratgia gerencial do
programa.

A exemplo do que ocorria com as unidades bsicas de sade (UBS), os mdulos do

PAISF encontravam-se vinculados aos plos sanitrios em termos de insumos,
medicamentos e fluxo de informaes. O encaminhamento para realizao de exames e
para outros nveis de ateno seguia o mesmo percurso das unidades bsicas, no havendo
qualquer tipo de prioridade ou reserva de vagas para o programa. Enfrentava, assim, as
mesmas dificuldades que o conjunto da rede, como indefinio dos perfil assistencial de
cada unidade de sade e a carncia de servios de mdia e alta complexidade, com
repercusses na integralidade e resolutividade das aes.

Pode-se dizer que um dos mritos do PAISF foi a introduo da noo de vnculo
entre equipe de sade e comunidade, possibilitada pelo processo de adscrio de clientela a
uma determinada equipe e pelo trabalho direto nas comunidades atendidas, substituindo o
tradicional atendimento demanda espontnea por uma viso mais ativa da interveno em
sade.

No entanto, por configurar uma experincia piloto, o PAISF pouco alterou o perfil
da oferta de servios de sade no municpio, sofrendo as mesmas limitaes que
caracterizam o sistema local de sade como um todo. A estas limitaes agregam-se as
interferncias polticas na definio dos rumos do programa, o que fez com que em outubro
de 2000 mais quatro mdulos do programa fossem implantados (Paiva, Boa Vista, Rocha e
Luiz Caador) sem que o setor responsvel por sua coordenao tivesse conhecimento
sequer da sua existncia e muito menos de sua forma de atuao.
 180

Alm desses cinco mdulos, construram outros mdulos e a s chegaram para a

gente aqui e avisaram: tem novos mdulos a. A gente falou: isto no tem
condies de funcionar como Sade da Famlia. Vai funcionar como unidade
comum. Foi tudo assim, a toque de caixa (...) A cada dia apare um mdulo novo.
Se voc me perguntar quantos so... Pode ser que enquanto estamos aqui
conversando, esto inaugurando um mdulo por a e ns no sabemos. (Entrevista
8)

4.2 PROCESSO DECISRIO E NEGOCIAES EM TORNO DA

IMPLANTAO DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Como visto anteriormente, as eleies municipais de 2000 resultaram na derrota

eleitoral do grupo poltico vinculado ao ex-prefeito Edson Ezequiel e a ascenso ao
governo municipal de uma coalizo liderada pelo PMDB, em articulao com polticos
ligados ao grupo Lavoura. A eleio do prefeito Henry Charles (2001-2004), um mdico
pediatra com longa atuao no municpio, teve a sade como um dos carros-chefe de sua
campanha eleitoral, sob a promessa de melhoria da oferta dos servios de sade no
municpio.

Antes da posse do novo prefeito, especulava-se quem seria o novo secretrio

municipal de sade. O nome do proprietrio de uma das maiores clnicas privadas do
municpio (a COG) e amigo pessoal do prefeito, era um dos mais cotados. Ao assumir a
prefeitura, no entanto, Charles surpreende ao nomear para o cargo a mdica Ana Tereza
Pereira Camargo, profissional vinculada ao Ministrio da Sade, com ampla experincia
gerencial no setor e grande prestgio no campo da sade coletiva, mas que no tinha
nenhuma vinculao poltico-institucional prvia com o municpio. A indicao desta
profissional para a SMS est associada, em grande parte, interferncia do PMDB estadual
na composio dos quadros do governo municipal, tendo em vista que So Gonalo
constitua a nica prefeitura governada pelo partido em todo o estado do Rio de Janeiro.

Ao assumir a SMS, a dirigente municipal da sade encampa a proposta de

implantao do PSF em larga escala enquanto eixo principal da nova gesto setorial no
municpio. O apoio poltico do prefeito neste momento era total, demonstrando o grau de
prioridade conferida ao programa na agenda local.
 181

De acordo com documentos do programa e depoimentos de gestores municipais

durante as entrevistas, o PSF foi implantado no municpio com a perspectiva de construo
de um novo modelo de ateno sade, de forma a promover no s uma reestruturao da
rede de ateno bsica, como tambm reordenar a demanda catica aos servios de nvel
secundrio e tercirio. A proposta de implantao do PSF partia de um diagnstico real da
insuficincia da oferta dos servios existentes, precria organizao do sistema local e falta
de hierarquizao da rede de atendimentos, aliados a uma enorme precariedade
socioeconmica e sanitria da populao residente (PMSG/SMS, 2001a).

Sob esta tica, o projeto apresentado trazia como objetivo geral do programa,
reorganizar a rede de ateno bsica, implementando aes que visem a melhoria dos
servios de sade e do padro de assistncia oferecidos populao, atuando junto ao
indivduo, famlia e comunidade de forma humanizada e integrada, com referncia e
contra-referncia na rede municipal de assistncia sade( PMSG/SMS, 2001a: 23) e
como objetivos especficos:

a. promover o conceito de sade como direito de cidadania e como qualidade de vida;

b. centrar a atuao na famlia e em seu espao social, buscando conhecer as reais

condies de vida da comunidade atendida;

c. potencializar a rede de servios de sade;

d. assegurar o atendimento integral, contnuo, com resolubilidade e qualidade nas

reas atendidas pelas equipes de sade, com acesso imediato e gratuito da
populao;

e. identificar grupos de risco na populao atendida pelas equipes, desenvolvendo

aes individuais e coletivas;

f. estabelecer interface entre as equipes do PSF e os programas em curso na Secretaria

Municipal de Sade

g. propiciar atendimento integral nas especialidades, tanto ambulatorial quanto

hospitalar, desenvolvendo fluxos de referncia e contra-referncia e buscando
integrao permanente entre os diversos nveis de atendimento;
 182

h. estimular a participao da comunidade junto s equipes atravs do planejamento de

aes de cada rea, constituindo uma atitude de co-responsabilidade na gesto da
unidade com efetivo controle social;

i. assegurar aos profissionais do PSF capacitao, educao continuada e superviso,

buscando a permanente atualizao e aperfeioamento das equipes; entre outros.

Como se v pelos objetivos relacionados, a proposta municipal inicialmente

apresentada no se limitava reorganizao da ateno bsica, mas procurava impulsionar
uma reestruturao mais ampla em todo o sistema local de sade. Com efeito, havia o
entendimento de que a implantao do PSF teria que ser acompanhada de uma srie de
medidas voltadas para a conformao de uma rede de servios de sade hierarquizada
segundo nveis de ateno, onde o programa constituiria a principal porta de entrada ao
sistema enquanto as demais unidades de sade seriam transformadas em centros de
referncia para determinadas especialidades.

Quando a gente pensou o projeto, a gente pensou o projeto como um todo. O PSF
era uma etapa. Tanto que se voc for olhar, a gente j estava em processo de
transformao dos PAMs, que a gente estava chamando de plos de especialidades,
como um nvel de referncia de especialidades. (...) Ento, a gente pensou tudo
junto. (Entrevista 9)

Nesta direo, importa reconhecer que a estratgia adotada inicialmente buscava

expandir a cobertura assistencial, imprimir maior resolutividade s aes desenvolvidas,
promover uma maior integrao entre as aes bsicas e destas com os outros nveis de
ateno, de forma a garantir maior integralidade da ateno.

No se pode desconsiderar, de outra parte que os incentivos financeiros do

Ministrio da Sade foi outro fator importante no clculo municipal favorvel adeso ao
PSF. Em um municpio com baixa capacidade de gerar receitas prprias e extremamente
dependente das transferncias intergovernamentais, a possibilidade de ampliao dos
recursos financeiros para o setor certamente influi na deciso de aderir ao programa. Como
reconhece a fala de um gestor:

So Gonalo vive uma verdadeira tragdia sanitria. Um municpio to prximo

da cidade do Rio de Janeiro e com uma tragdia urbana to gritante. Porque no
 183

nem uma tragdia rural, a tragdia urbana. Este foi um motivo que influenciou a
deciso de implantar o PSF. E o outro foi o fato de que era o programa onde se
tinham recursos. Para mim era uma razo muito simples. A gente fez os clculos,
eu conversei com o Secretrio de Fazenda, ele disse que o municpio tinha como
entrar com a contrapartida financeira. Ento, foram duas razes: 1) no tinha
dinheiro e 2) tinha uma tragdia sanitria, em que era preciso organizar a
assistncia. Com todas as crticas que eu fao ao PSF, ele organiza, ele pode
organizar, pelo menos, pode dar uma melhorada nos nveis de ateno. (Entrevista
9)

Uma das peculiaridades do PSF no municpio diz respeito sua dimenso, seja em
termos do nmero de equipes implantadas simultaneamente (167 equipes e mais de 1.600
profissionais), seja pelo quantitativo da populao a ser coberta (estimava-se cobrir 70% da
populao total do municpio, correspondendo a um montante em torno de 580 mil
habitantes, dados constantes em PMSG/SMS, 2001a). Desse modo, So Gonalo foi
considerado, tanto pelos prprios gestores municipais como pelo Ministrio da Sade,
como um dos pioneiros na implantao do PSF em grande escala, numa rea de elevada
concentrao urbana. Avaliaes sobre o processo de implantao do PSF no pas
(BRASIL/M.S, 2000; ESCOREL et al., 2002) tm mostrado que, em contraste com a
experincia de So Gonalo, o programa nos grandes centros urbanos vem sendo
implantado de forma incremental e muitas vezes focalizada nos segmentos populacionais
mais vulnerveis do ponto de vista social e/ou epidemiolgico.

A deciso de implantar de imediato o PSF com um nmero to grande de equipes se

deu na perspectiva de produzir, em curto prazo, impactos significativos na organizao dos
servios de sade. Com efeito, ao lembrarmos da experincia anterior com o PAISF,
foroso reconhecer que um projeto piloto, restrito a pouqussimas reas do municpio,
revela-se frgil no sentido de provocar alteraes no modus operandi da poltica de sade
em nvel local.

Voc fica muito sem opo. Para voc que est em um municpio pobre como So
Gonalo, sem rede bsica, com postos que no faziam nenhum esforo... Para voc
fazer alguma coisa... No adianta tambm fazer um pssimo servio. Atender 20%
 184

da populao. No causa impacto nenhum. Uma populao que tinha um ndice de

cobertura vacinal muito baixo, uma quantidade de casos de hansenase
impressionante... Ou voc faz e faz direito, ou... A opo foi fazer. E fazer para
causar impacto. Cobrir 20%? Por que eu vou cobrir 20%? E com os 80%
restantes, vou fazer o qu? (...) Ento, quando a gente discutiu a proposta foi para
fazer algo que impactasse, num curto espao de tempo. Que a populao
percebesse que pode mudar, que poderia mudar. Ento, essa foi uma estratgia
deliberada. Foi cobrir, de uma certa forma, 100% do municpio: 70% com PSF e
30% com PACS. (Entrevista 9)

Ao mesmo tempo, preciso salientar que ao assumir a cobertura de 70% da

populao pelo PSF, So Gonalo se insere na maior faixa de incentivo financeiro do
Ministrio da Sade75, tornando-se o municpio a receber o maior montante de recursos
(quase sete milhes de reais em 2001) para o programa no estado do Rio de Janeiro, de
acordo com dados constantes no Sistema de Informaes sobre oramento pblico em
sade (SIOPS disponvel em http:/www.saude.gov.br acesso em junho de 2003).

Desta forma, foram implantadas inicialmente 167 equipes de sade da famlia

(ESF), cobrindo o 1o e o 3o distritos (So Gonalo e Monjolos, respectivamente) e algumas
reas dos 4o e 5o distritos (Neves e Sete Pontes). Nas demais localidades, foi implantado o
PACS, com 581 agentes comunitrios de sade (ACS) e 20 enfermeiros. De acordo com os
gestores do PSF, a priorizao destas reas considerou fatores de risco social e
epidemiolgico, grau de concentrao urbana e a necessidade de reorganizao da ateno
bsica. A meta do programa era de que at dezembro de 2002, a totalidade da populao
gonalense estivesse coberta pelo PSF. No entanto, mudanas constantes dos ocupantes de
cargos de gerncia da SMS iro provocar descontinuidades na proposta original, conforme
veremos mais adiante.

75
bom lembrar que a portaria no. 1.329, de 12 de novembro de 1999 institui valores diferenciados para o
incentivo financeiro do Ministrio da Sade ao PSF, considerando distintas faixas de cobertura populacional.
O mais alto valor do incentivo por ESF e por ano corresponde faixa que cobre 70% e mais da populao.
 185

O nmero de ESF foi estimado de acordo com clculos da relao entre ESF e
nmero de famlias tal como preconizado pelo Ministrio da Sade76. De acordo com as
entrevistas realizadas, a divulgao dos dados populacionais do Censo de 2000 pelo IBGE
trouxe a necessidade de aumentar para 179 o total de ESF no municpio, de forma a manter
a cobertura de 70% da populao e, desse modo, permanecer na faixa mais alta do
incentivo financeiro do Ministrio da Sade.

Um aspecto central a considerar o fato de que a implantao de um programa com

esta dimenso configura, por si s, um enorme desafio para os gestores locais, implicando
na necessidade de criao de estruturas e mecanismos gerenciais capazes de alocar,
acompanhar e monitorar um nmero to grande de profissionais espalhados por vrias reas
da cidade. Este desafio parece ainda maior diante da fragilidade gerencial caracterstica do
municpio, tornando ainda mais complexa a tarefa de planejar e monitorar as aes do
programa.

Reconhecendo tal desafio, uma das estratgias adotadas pela nova secretria
municipal de sade foi a instituio de uma coordenao especfica para o programa,
diretamente vinculada a seu gabinete, fato que por si s expressa a centralidade adquirida
pelo PSF na agenda da sade municipal. A coordenao era constituda por cinco tcnicos
de diferentes profisses e vinculaes institucionais77, alguns deles pessoas de confiana da
prpria secretria e outros indicados pelo governo municipal.

A coordenao do PSF contava ainda com uma pequena equipe de quatro mdicos,
especialistas nas clnicas bsicas, e que ficava responsvel pelo suporte tcnico s ESF,
sobretudo os profissionais mdicos. Este embrio de superviso servia de elo de ligao
entre coordenao do programa e equipes, atravs da realizao de visitas peridicas s
ESF e de reunies mensais com seus coordenadores.

76
A portaria no. 1.886 de 18 de dezembro de 1997 preconiza que cada equipe PSF deve acompanhar de 600 a
1.000 famlias, o que corresponde a uma estimativa de 2.400 a 4.500 pessoas e 150 famlias para cada ACS.
77
Em seu momento inicial, a coordenao municipal do PSF era composta por uma mdica do Ministrio da
Sade, dois enfermeiros que j trabalhavam na cidade atravs do PAISF, um mdico da FUNASA, tambm
com experincia anterior em So Gonalo e uma enfermeira procedente de outro municpio. Posteriormente, e
ainda na gesto da Ana Tereza, mais dois tcnicos, ambos ligados SES, passaram a integrar a equipe de
coordenao do programa.
 186

A montagem da coordenao do PSF diretamente ligada ao gabinete da SMS

provocou o esvaziamento da Superintendncia de Sade Coletiva no que tange a seu papel
propositivo em torno das aes bsicas de sade do municpio. Se na gesto anterior toda
questo assistencial relacionada aos plos sanitrios e unidades satlites estava subordinada
SUSC, com a implantao do PSF o papel desta superintendncia ficou voltado
basicamente para as aes de vigilncia epidemiolgica, programas de sade e produo de
informaes sanitrias. Houve, neste sentido, um deslocamento do poder decisrio no
mbito da SMS, o que gerou conflitos com atores chave no interior da SMS. Os
profissionais da SUSC se ressentiram de no terem sido convidados a participar do
processo de discusso e definio do PSF em So Gonalo, colocando-se contrrios
conduo poltica na implantao do programa.

Alm da instituio de uma coordenao especfica para o PSF, a nova secretria

municipal de sade promoveu uma ampla reviso da estrutura gerencial da prpria SMS.
Reconhecendo a fragmentao de funes entre as vrias estruturas existentes, o que, em
verdade, correspondia a diferentes ncleos de poder em torno da sade municipal, a nova
dirigente decidiu por integrar as estruturas da FMS e da SMS sob comando nico. Como
visto no captulo anterior, desde a criao da FMS, esta estrutura e a SMS eram dirigidas
por pessoas diferentes, acarretando em indefinio das responsabilidades, superposio de
aes e concorrncia entre as duas instncias. Ao mesmo tempo, o funcionamento da FMS,
responsvel pela gesto do fundo municipal de sade, constitua uma verdadeira caixa-
preta, sem qualquer regulao de outros setores da SMS. Neste sentido, a fuso das duas
estruturas sob um comando nico visava corrigir tais distores.

Buscou-se imprimir uma nova racionalidade na gesto da rede de servios, atravs

da criao de uma superintendncia de servios de sade. Esta superintendncia passou a
ser o rgo responsvel pela coordenao e gesto das atividades desenvolvidas pela rede
assistencial do municpio. Vale lembrar que at ento, a gesto das unidades de sade
ficava dispersa na estrutura da SMS, sendo a SUSC responsvel pelos plos sanitrios e
unidades satlites enquanto os PAMs, pronto-socorros e hospitais ficavam subordinados
subsecretaria de sade, mas com total autonomia gerencial. A criao desta
superintendncia implicou, portanto, em uma reduo das funes anteriormente delegadas
 187

SUSC ao mesmo tempo em que buscou imprimir uma maior racionalidade e integrao na
oferta da rede de servios.

Foi constituda tambm uma assessoria de programao regional, responsvel pela

construo de parmetros municipais para a assistncia e vigilncia sade, com vistas
elaborao, coordenao e monitoramento da PPI (programao pactuada e integrada),
adequando o planejamento local s diretrizes da NOAS/2001. A esta assessoria foi
vinculado o Departamento de Contas Mdicas, com a perspectiva de ampliao do poder de
regulao do municpio sobre o setor privado contratado. Medidas como elaborao de
normas reguladoras para procedimentos diagnsticos, centralizao da emisso de AIHs e o
estabelecimento de uma nova sistemtica para solicitaes de exames complementares
foram adotadas, objetivando aumentar o controle pblico sobre procedimentos em torno
dos quais no se tinha nenhuma regulao, o que abria espao para a ocorrncia de fraudes
e superfaturamentos.

A montagem de uma nova estrutura para a SMS78 foi pautada, deste modo, na
perspectiva de modernizao gerencial, de forma a adequ-la s novas prerrogativas
assumidas pelo municpio a partir da implantao do PSF, ao mesmo tempo em que buscou
minimizar o poder de influncia da classe poltica local e do setor privado na definio da
agenda setorial.

Nesta direo, uma inovao importante trazida pela implantao do PSF em So

Gonalo est relacionada ao processo de seleo das equipes. O enorme contingente de
profissionais a serem selecionados79 e a arraigada tradio de ingerncia dos polticos locais
na gesto de pessoal da sade configuravam, sem dvida, importante desafio na
implantao do programa.

78
A reestruturao da SMS contou ainda com a criao de uma superintendncia administrativa e financeira,
englobando as reas de contabilidade, oramento e finanas; almoxarifado e suprimento de materiais e obras e
manuteno predial, alm da reformulao do setor de recursos humanos da FMS que passou condio de
superintendncia (PMS/SMS, 2001b).
79
Eram 167 vagas para mdicos, 187 para enfermeiros, 358 auxiliares de enfermagem e 1.647 ACS. No
processo seletivo inscreveram-se mais de 16.000 candidatos, sendo 245 inscries para mdico, 900 para
enfermeiros, 2.100 para auxiliares e mais de 13.000 inscritos pra o cargo de ACS.
 188

Para enfrentar este duplo desafio foi adotada a estratgia deliberada de composio
de uma banca de seleo externa ao municpio, envolvendo Ministrio da Sade, SES, Plo
estadual de capacitao e educao permanente em Sade da Famlia e UERJ, alm da
prpria coordenao municipal do PSF. Ainda assim, os vereadores tentaram interferir no
processo seletivo, buscando favorecer seus apadrinhados, como bem demonstra o
depoimento a seguir:

Muitos vereadores at tentaram passar uma lista com o nome das pessoas que
deveriam ser aprovadas no processo seletivo. Mas a gente fazia vista grossa. O
prefeito apoiou. A secretria de sade, com o apoio do prefeito, no deixou ter este
tipo de interferncia. Ento, a gente teve um processo limpo. (Entrevista 10)

A contratao dos profissionais para o PSF se deu atravs de um contrato

administrativo temporrio, com validade de um ano, podendo ser renovado. Por este
contrato so garantidos direitos trabalhistas como frias e 13o.salrio, mas configura uma
situao de instabilidade vis--vis o emprego pblico. No caso dos profissionais da rede
que passaram para o PSF80, foi mantido o vnculo empregatcio com a prefeitura e estes
passaram a receber uma complementao salarial at atingir os valores pagos pelo
programa. A exemplo do verificado em vrios municpios (ESCOREL et al., 2002), a
diferena salarial foi motivo importante de conflitos entre profissionais da rede e o PSF,
com repercusses negativas em termos de integrao entre eles81.

Diante deste quadro, uma questo a considerar na anlise em torno do processo de

implantao do PSF em So Gonalo diz respeito sustentabilidade da proposta

80
Profissionais da rede da SMS que quiseram aderir ao programa tambm passaram pelo mesmo processo
seletivo e receberam uma pontuao maior por serem da rede. A adeso destes profissionais, contudo, foi
menor do que a esperada, sendo maior entre os enfermeiros. O processo de seleo consistiu na realizao de
prova escrita, anlise de currculo e entrevistas para todos os cargos, exceto ACS. A prova escrita continha
um parte dedicada a conhecimentos sobre o SUS e outra parte de conhecimentos especficos. Em relao aos
ACS, foi feita anlise de currculo e entrevista, sendo exigida residncia na rea de atuao da ESF.
81
Vale ressaltar que os profissionais inseridos no programa foram submetidos a treinamento introdutrio
realizado pelo Plo estadual de Sade da Famlia e adaptado realidade local. Esta capacitao tinha durao
de 80 horas para mdicos e enfermeiros e 40horas para auxiliares e ACS, sendo apontada a necessidade de
complementao atravs de atividades de educao continuada.
 189

apresentada, expresso pelo grau de apoio ou de resistncia demonstrado por atores sociais
relevantes na arena decisria setorial. No caso do municpio em estudo a construo de
uma base de apoio ao programa torna-se ainda mais crucial medida que a implantao do
PSF deriva, em grande medida, da iniciativa da secretria municipal de sade, no
familiarizada com o contexto local, do que de um processo endgeno de reorganizao do
sistema de sade.

Nesta direo, importa reconhecer que a elaborao do projeto de implantao do

PSF no municpio envolveu a equipe tcnica coordenadora do programa, sob a liderana da
secretria municipal de sade, recebendo carta branca do prefeito para sua construo.
Este projeto percorreu os trmites legais exigidos para implantao do programa, tal como
preconizado pelo Ministrio da Sade, sendo aprovado no Conselho Municipal de Sade,
na Cmara de Vereadores da cidade e no Conselho Intergestores Bipartite (CIB).

Em relao ao CMS, o projeto foi levado discusso nas reunies do conselho em

maro de 2001, sendo alvo de algumas crticas e questionamentos. Neste momento inicial,
as principais consideraes do CMS giravam em torno da forma de seleo e contratao
dos profissionais que comporiam as ESF e definio das reas a serem cobertas. Por outro
lado, valorizavam a possibilidade de ampliao do acesso aos servios de sade e a
perspectiva de alterao na lgica da organizao do sistema local. No geral, a proposta
apresentada pela SMS no encontrou nenhum tipo de resistncia no CMS, sendo aprovada
de forma integral e por unanimidade, conforme registrado nas atas das reunies do
Conselho no perodo.

O projeto de implantao do PSF foi tambm levado apreciao da Cmara de

Vereadores. A secretria de sade compareceu pessoalmente s sesses plenrias da casa
legislativa no ms de abril de 2001, para apresentao do projeto e prestao de
esclarecimentos. A leitura das atas destas sesses permite verificar que muitos vereadores
solicitaram esclarecimentos em relao proposta mas no trouxeram questionamentos de
maior envergadura ao projeto apresentado. As questes levantadas foram no sentido de
indagar sobre a relao mdicos por habitantes e o porqu de no haver ambulncias nas
unidades.
 190

Vale dizer que neste momento o prefeito ainda no tinha maioria na Cmara e os
vereadores queixavam-se de dificuldades de acesso a diretores de unidades, muitos deles
profissionais externos ao municpio que foram indicados pela secretria municipal de
sade. Em verdade, pode-se afirmar que a conduo gerencial que a nova secretria
tentou imprimir ao setor buscou minimizar o poder de influncia dos polticos locais
na definio dos cargos da SMS, que, como vimos, constitui um dos instrumentos centrais
empregados na barganha poltica local. A tentativa de romper o crculo vicioso alimentado
pelo fisiologismo caracterstico da dinmica poltica local certamente trouxe implicaes
para as relaes estabelecidas entre o Legislativo municipal e a nova conduo gerencial da
SMS.

Se o projeto de implantao do PSF no municpio foi discutido no CMS e na

Cmara de Vereadores, exigncia do prprio processo de adeso ao programa tal como
preconizado pelo Ministrio da Sade, preciso salientar que ele no envolveu uma
discusso mais ampla com outros setores do municpio. De fato, alguns depoimentos
ressaltam que a proposta j se encontrava totalmente definida quando foi apresentada no
municpio, sem ter a participao efetiva de setores da sociedade civil e nem mesmo de
profissionais e outros setores da prpria SMS.

Crticas sobre a conduo deste processo foram recorrentes sobretudo entre tcnicos
da SUSC, que por estarem historicamente vinculados s aes de ateno bsica de sade
no municpio, sentiram-se alijados do processo.

Ns no tivemos a menor participao na discusso em relao ao novo modelo

do PSF. No fomos consultados em absolutamente nada, nada. Ns no
participamos de nada. O que ns participamos foi assim: a equipe que assumiu
para fazer este mega projeto, ela comeou a vir aqui para pegar alguns dados. Mas
consultar mesmo o que a gente passava, como que passava, qual a estrutura que
poderiam ampliar, nada disso. Ns no fomos envolvidos em absolutamente nada.
(Entrevista 11).

Profissionais desta superintendncia constituram um dos principais focos de

resistncia forma como o PSF foi implantado no municpio, o que gerou enormes
 191

dificuldades de integrao entre o programa e as aes de sade coletiva desenvolvidas,

situao que, de certa forma, perdura at hoje.

Convm chamar ateno para o dilema presente nesta questo, envolvendo uma
escolha trgica em torno da gesto setorial. Negociar o projeto no mbito da SMS seria
correr o risco de v-lo completamente desfigurado quanto ao contedo e objetivos centrais,
quando no de inviabiliz-lo por inteiro. Por outro lado, no negociar implicaria em
prescindir de uma base de apoio importante para a viabilizao da proposta. Entre uma e
outra, a opo da secretria foi efetivamente a de apresentar uma proposta fechada em
termos de formulao e articulada externamente, sobretudo com o Ministrio da Sade.

Sob esta perspectiva, foroso reconhecer que a estreita vinculao da secretria

municipal de sade com o Ministrio da Sade foi importante fator de apoio implantao
do PSF no municpio, seja no que se refere ao apoio tcnico-gerencial nos momentos
iniciais tais como assessoria tcnica e cesso de tcnicos para integrarem a SMS seja
em termos de agilizao do processo de adeso ao programa e liberao dos incentivos
financeiros. A relao direta da SMS com o Ministrio da Sade prescindiu, por outro
lado, da intermediao da SES, cuja participao maior na implantao do PSF em So
Gonalo foi levar a discusso do projeto para aprovao na CIB e o apoio do plo de
capacitao na seleo e treinamento introdutrio das ESF. Esta negociao direta entre
municpio e Ministrio acaba por esvaziar ainda mais o papel da instncia estadual na
coordenao do processo.

Em relao a outros setores da prpria SMS, vale destacar que a estratgia da

gestora de indicar pessoas chave para cargos importantes na estrutura gerencial do setor
caminhou em direo busca de apoio implantao do programa, tentando diminuir
possveis fontes de resistncias e promover sua integrao com a rede prvia.

Quanto aos profissionais de sade, mdicos, enfermeiros e auxiliares de

enfermagem foram convidados a aderirem ao programa. De acordo com relatos de alguns
entrevistados, a adeso de enfermeiros e auxiliares foi considerada boa, ao contrrio dos
mdicos que, salvo rarssimas excees, no demonstraram interesse em assumir a
 192

proposta, seja porque a relao remunerao/carga horria no era satisfatria82, seja por
no acreditarem que o PSF pudesse surtir algum efeito na estrutura de sade do municpio.
De qualquer modo, importante salientar que no houve um processo amplo de discusso
do programa com os profissionais da rede como um todo. Um certo grau de resistncia
deste segmento se fez sentir em relao aos nveis salariais pagos pelo PSF, contrastando
com a remunerao bem mais baixa recebida na rede municipal83. Posteriormente, o
remanejamento de profissionais que atuavam nas unidades bsicas de sade para os plos e
PAMs foi fator de acirrados conflitos com o programa, envolvendo ainda algumas
lideranas comunitrias.

Por parte de setores representantes dos usurios do sistema local de sade, inclusive
aqueles ligados ao CMS, foi possvel perceber um grande desconhecimento sobre o PSF.
Para muitos, o programa foi uma espcie de pacote imposto pela nova gesto municipal e
por isso no conseguiu aglutinar as foras necessrias sua sustentao a mdio prazo.

Inicia-se um novo governo em 2001, fazendo parceria com o governo federal para
implantao do Programa Sade da Famlia. S que isso no foi discutido com a
sociedade, no houve consulta de forma alguma. Impuseram um programa.
Chegou uma secretria de sade, que no tinha conhecimento da cidade, que no
sabia de seus atores sociais, que diziam ser uma excelente tcnica, mas que no
teve nem espao nem tempo para que a sociedade conhecesse sua proposta.
Quando ela j estava quase perdendo o poder que tentaram aproxim-la. Mas a
era tarde demais. No tinha nem como os movimentos sarem em sua defesa,
porque no a conheciam. Ela caiu aqui. De fora para dentro. (Entrevista 2)

O que se pode perceber que, salvo algumas excees, as reaes de grande parte
das lideranas comunitrias encontram-se associadas s acirradas disputas polticas entre os
dois principais grupos polticos no cenrio municipal: de um lado, os setores ligados ao ex-

82
Embora os salrios pagos pelo PSF no municpio fossem maiores do que os pagos pela prefeitura para o
mesmo cargo em seu quadro efetivo, eles no eram atraentes quando comparados aos valores pagos pelo
mercado de trabalho na regio metropolitana do Rio de Janeiro como um todo.
83
Conforme informaes coletadas na SMS, os salrios pagos aos profissionais do PSF chegavam a trs vezes
mais que os profissionais da rede.
 193

prefeito Ezequiel, colocando-se contrrios s decises do atual prefeito e, de outro lado, os

grupos vinculados a Charlles sem um posicionamento mais crtico sobre a conduo
poltica do governo.

4.3 PROGRAMA SADE DA FAMLIA E ORGANIZAO DOS SERVIOS DE

SADE

Como dito anteriormente, um dos objetivos do PSF no municpio era reorganizar o

perfil local da ateno sade, atravs da expanso da cobertura, conformao da porta de
entrada ao sistema e integrao entre os diversos nveis de complexidade do sistema, com
garantia de maior resolutividade e integralidade das aes.

Com a implantao do PSF, a opo do gestor municipal de sade foi a de

transformar todas as unidades bsicas de sade existentes no 1o e 3o distritos em unidades
do PSF (cerca de 30). Deste modo, os profissionais de sade que atuavam nestas unidades
foram transferidos para os plos sanitrios, PAMs e hospitais do municpio, na perspectiva
de comporem o segundo nvel de assistncia.

Depoimentos de entrevistados indicam que este processo gerou reaes contrrias,

ainda que de forma pontual, por parte dos profissionais de sade remanejados, de algumas
lideranas comunitrias vinculadas a associaes de moradores e tambm de vereadores do
municpio. No caso dos profissionais, pode-se observar um forte vis corporativista na
posio contrria transferncia para outras unidades de sade. Opunham-se deciso
gerencial do remanejamento por contrariar interesses prprios, tais como a manuteno do
horrio de trabalho e da rotina institucional.

Os lderes comunitrios colocavam em questo a sada dos especialistas das clnicas

bsicas das UBS, agravada pelo fato de que as equipes do programa encontravam-se em
incio da fase de cadastramento e, portanto, ainda no estavam prestando atendimento. Um
olhar mais atento a este processo, no entanto, demonstra a vinculao destas reaes a
interesses polticos de determinados grupos no municpio, sobretudo dos vereadores, que
reivindicavam uma maior influncia na gesto do programa. Como vimos, a assistncia
sade no municpio tem sido largamente utilizada como recurso clientelstico, alimentado
justamente pela situao de precariedade do acesso aos servios de sade. Sob esta
 194

perspectiva, uma rede de ateno bsica resolutiva e de qualidade representava uma ameaa
concreta ao jogo poltico local.

Estas manifestaes, no entanto, no conseguiram deter o processo ou mudar seu

rumo e, assim, nestas reas, toda a rede bsica preexistente foi, de imediato, convertida em
PSF.

preciso registrar que o nmero de UBS e sua localizao geogrfica no eram

suficientes/adequadas para abrigar as 179 equipes do programa. Nos primeiros meses,
correspondente fase de cadastramento das famlias, muitas equipes no tinham sequer um
local para se reunir, estabelecendo pontos de encontro em bares, mercearias ou residncia
dos ACS. Em algumas localidades, foram cedidas instalaes por parte de associaes de
moradores e igrejas, que, em sua maioria, precisaram passar por reformas para se adequar
s novas finalidades. A sada encontrada foi o aluguel de 50 imveis em reas perifricas
do municpio. Muitos destes imveis no possuam a estrutura adequada para
funcionamento do programa. Relatos dos gestores nas entrevistas salientam ainda que era
difcil formalizar o aluguel, tendo em vista que muitos no estavam com documentao
regularizada.

A precariedade das instalaes fsicas, associada falta de material e outros

insumos acarretou em prejuzo das atividades oferecidas, como a no realizao de
imunizao de rotina, impossibilidade de coleta de material para exame preventivo e
esterilizao de material, para citar alguns procedimentos bsicos.

Um aspecto central a perspectiva de que o programa constitusse a principal porta

de entrada ao sistema de sade. No desenho da proposta do PSF no municpio, quatro dos
cinco plos existentes84 passariam a operar como o primeiro nvel de referncia do
programa, oferecendo consultas nas clnicas bsicas (pediatria, clnica mdica e
ginecologia) e em cardiologia. Havia ainda a proposta de descentralizar os programa de
controle de tuberculose e hansenase para todas as unidades do PSF, ponto que no foi
aceito pelos tcnicos da SUSC.

84
Estes plos seriam o Washington Luiz Lopes, Paulo Marques Rangel, Hlio Cruz e Joo Goulart. O Plo
do Rio dOuro no foi contemplado por estar em rea no coberta pelo PSF.
 195

Ainda de acordo com o desenho da proposta, os PAMs assumiriam o papel de

policlnicas de referncia para especialidades, com a definio da vocao assistencial de
cada unidade, configurando o segundo nvel de assistncia. A oferta de servios seria
complementada com a referncia para os hospitais pblicos e privados conveniados ao
SUS.

Trata-se, assim, da conformao do desenho de uma rede hierarquizada por nveis

de assistncia, onde o PSF configuraria a porta de entrada ao sistema. Esta proposta de
organizao do perfil da assistncia, vale lembrar, j se encontrava na agenda local desde a
implantao dos Plos sanitrios, sendo que anteriormente a porta de entrada eram as
unidades bsicas de sade.

Para que a proposta de integrao entre os servios pudesse efetivamente sair do

papel, foi institudo um grupo de trabalho com a participao da coordenao do programa,
da superintendncia de servios de sade e diretores de unidades. Este grupo ficou
encarregado de estabelecer os fluxos e protocolos de referncia e contra-referncia para a
rede e realizar um estudo preliminar sobre a viabilidade de implantao de centrais de
marcao de consultas e exames e de internaes. Nesta perspectiva, uma maior regulao
da SMS sobre as AIHs e encaminhamentos para realizao de exames constitua um passo
importante para orientao da demanda aos servios de nvel secundrio e tercirio.

A sada prematura da secretria municipal de sade em setembro de 2001 (apenas

nove meses depois de sua posse), no entanto, impediu que esta perspectiva fosse levada
adiante, com srias implicaes no desenho e operacionalizao da proposta, como
veremos a seguir.

4.4 UM PASSO FRENTE, DOIS PASSOS ATRS: INFLEXES NOS RUMOS

DO PROGRAMA

Podemos perceber que, com a exonerao da secretria municipal de sade do cargo

em setembro de 2001, o PSF no municpio ingressa num segundo ciclo do processo de
implantao, marcado pela reverso de aspectos importantes no desenho do programa que
acabam por descaracterizar a proposta inicialmente formulada.
 196

A exonerao da secretria municipal de sade se deu em um momento em que as

equipes estavam constitudas, o programa encontrava-se na fase de cadastramento das
famlias pelo profissionais recm-contratados e tinha acabado de receber a primeira parcela
do repasse financeiro do Ministrio da Sade.

O motivo alegado pelo Executivo e bastante veiculado na mdia local faz referncias
a denncias de desvio de recursos do setor, o que gerou a abertura de inqurito
administrativo e um processo de investigao no Ministrio Pblico. preciso considerar,
no entanto, que a atuao da secretria frente do cargo mexeu com interesses importantes
e consolidados no interior da arena poltica local. A adoo de medidas tentando minimizar
a ingerncia de vereadores na poltica de sade e ao mesmo tempo aumentar o poder de
regulao e controle sobre o setor privado constituem a chave para entender este processo.

De fato, um elenco de iniciativas inovadoras na gesto pblica setorial, tais como a

vinculao SMS e FMS com comando nico da secretaria; o descredenciamento de servios
de apoio diagnstico que apenas coletavam material para exame e o enviavam para anlise
na matriz em outros municpios; o controle do poder pblico na emisso de guias de
exames e de AIH; a indicao dos gerentes de unidades de sade (antes prerrogativas dos
vereadores; a garantia de lisura na realizao da seleo pblica para os profissionais das
ESF, entre outras, afetaram diretamente os principais atores no policy making setorial: a
classe poltica local, representados sobretudo pelos vereadores e o setor privado prestador
de servios de sade conveniado ao SUS. A perspectiva de imprimir uma racionalidade
tcnica ao setor esbarrou, assim, na lgica poltica que marca a dinmica do poder local.

Com a exonerao da secretria Ana Tereza, o cargo passou a ser ocupado por um
dos proprietrios da maior casa de sade privada no municpio, a Casa de Sade So Jos.
A indicao do mdico Acio Nanci Filho foi recebida com contestaes por parte do
Conselho Municipal de Sade, cujo argumento questionava a legalidade da ocupao de um
cargo pblico to importante na definio da poltica de sade no nvel local por um
representante do setor privado.

Se a resistncia do CMS indicao do novo secretrio foi um fator que interferiu

na sua permanncia no cargo, preciso reconhecer que o fato de ser candidato a deputado
estadual nas eleies do ano seguinte levou Acio Nanci a pedir exonerao do cargo
 197

apenas trs meses depois de assumir, temendo que a polmica gerada em torno de sua
indicao prejudicasse sua campanha eleitoral. Desse modo, o ento secretrio foi
substitudo por seu primo, o tambm mdico e vereador no municpio desde 1993 Jos Luiz
Nanci85.

Com a sada de Ana Tereza e ainda na gesto de Acio Nanci, uma das primeiras
medidas adotadas pelo novo secretrio foi a desvinculao da FMS em relao SMS,
configurando, novamente, a existncia de dois ncleos distintos de poder. A estrutura da
SMS passou, assim, por uma reformulao, sendo extintas a superintendncia de servios
de sade e a assessoria de programao regional e mantendo-se a coordenao do PSF
diretamente vinculada ao gabinete do secretrio. A gesto dos plos sanitrios e SPA
voltou para a SUSC enquanto que a coordenao dos PAMs e da rea hospitalar ficou
vinculada, cada uma delas, a uma subsecretaria86.

Em relao ao PSF, havia um diagnstico, por parte da nova gesto da SMS, de que
o processo acelerado de implantao do programa no municpio tinha acarretado inmeros
problemas e conflitos de diversas ordens. A crtica central residia na forma abrupta como
foi conduzida a substituio das unidades bsicas de sade pelo PSF, sem uma negociao
com os profissionais que seriam remanejados para os outros nveis do sistema e sem o
envolvimento das comunidades atingidas. Na opinio deste grupo, era preciso construir
uma transio mais lenta entre os dois modelos (tradicional e PSF), de forma a preparar
profissionais e usurios para um novo perfil de ateno sade.

A resposta dada pela nova gesto foi o retorno dos especialistas das clnicas bsicas
para as unidades de sade de origem, a fim de fazer, a partir deste ponto, a transio do
modelo tradicional para PSF. Com isso, uma mesma unidade de sade abrigava
profissionais atuando sob os dois modelos.

85
Vale dizer que maio de 2002, durante uma visita realizada SMS no mbito da pesquisa Avaliao da
Implementao do Programa Sade da Famlia em grandes centros urbanos, Acio Nanci ocupava um cargo
de assessoria ao secretrio municipal de sade, ocupando uma sala ao lado do gabinete.
86
No foi possvel obter um organograma da SMS. O nvel de desorganizao gerencial da SMS de tal
ordem que algumas informaes bsicas no esto disponibilizadas.
 198

Antes, no se mantinha nada, tirava e pronto. Mas devido s queixas da

comunidade, ns estamos buscando manter os especialistas das clnicas bsicas nas
unidades at a comunidade se acostumar com o mdico de famlia, para depois tirar estes
especialistas, aos poucos. (Entrevista 12).

Do ponto de vista dos usurios do sistema local de sade, parece-nos que a questo
que se coloca menos em relao preferncia especialistas X generalistas e muito mais na
direo de garantir o acesso assistncia de sade resolutiva e de qualidade.

A convivncia entre os dois modelos na mesma unidade de sade significou, na

prtica, uma duplicidade de aes e uma efetiva reverso do desenho do PSF anteriormente
proposto. Enquanto as ESF atendiam populao adscrita e por demanda programada, os
demais profissionais ficavam encarregados do atendimento demanda espontnea,
independente de rea de abrangncia, a incluindo pessoas adscritas ao PSF.

Ao mesmo tempo, possvel perceber a forte interferncia dos polticos locais, em

especial dos vereadores, no programa, processo reivindicado desde o incio de sua
implantao. Esta influncia se coloca, ora de forma sutil e sub-reptcia, ora de maneira
bastante direta e visvel. A ttulo ilustrativo vale mencionar a atuao de um vereador que
possui um centro comunitrio prximo a uma unidade do PSF. Como este centro
comunitrio presta atendimento mdico populao do bairro, o vereador achou por bem
desviar o profissional de uma das ESF para estar atendendo em seu centro comunitrio, e
isto revelia da coordenao do programa. Na opinio deste vereador, o desvio do
profissional era perfeitamente cabvel, medida que continuaria atendendo a populao
mas contando com os recursos adicionais propiciados pela vinculao ao centro
comunitrio.

Com a sada de Ana Tereza, a antiga prtica de indicao de cargos pelos

vereadores foi retomada com bastante flego, a incluindo profissionais do PSF em
substituio aos que pediram exonerao do programa. Durante a realizao do trabalho de
campo, tivemos contato com um mdico que afirmou estar no programa a convite do
prprio secretrio de sade, de quem era amigo pessoal. Aposentado de um vnculo
pblico, este mdico possua contatos polticos importantes dos quais se beneficiava no
sentido de obter melhorias para a unidade onde estava inserido, a incluindo desde
 199

ventiladores at a montagem de uma estrutura para coleta de exames e realizao de

procedimentos de fisioterapia, em uma completa inverso da lgica preconizada pelo PSF.

A gesto das unidades de sade, sobretudo naquelas de ateno bsica, continuou

figurando como um posto chave na barganha poltica local. Se a introduo do PSF parecia
esvaziar o peso dos administradores87 na implementao da poltica de sade, medida que
as equipes tm toda uma programao pr-determinada a cumprir, foroso reconhecer que
o estabelecimento de um jogo de interesses envolvendo administradores e os prprios
profissionais das ESF acabaram por reforar a atuao dos primeiros. Como sintetiza o
depoimento a seguir:

Acontece que o administrador o responsvel, naquela rea, por repassar

recursos e informaes entre a unidade de sade e o plo sanitrio. Por exemplo,
se tem um mdico que atua no PSF e se chega algum com um bilhetinho e este
mdico atendeu bem, este profissional vai cair nas graas daquele administrador.
Nessa articulao, um dia o profissional pode chegar mais tarde, no outro pode
deixar de ir, que o administrador segura a peteca dele. Tem essa sada: entrou no
meu jogo, vai ter tudo comigo, entende? No tem problema, eu te seguro. Numa
demisso, por exemplo, se voc muito ligado a algum que muito ligado na
poltica de no sei quem, no vai ser demitido.(Entrevista 11).

Ainda sobre este aspecto, existe o reconhecimento por parte da prpria coordenao
do PSF de que muitos profissionais, sobretudo os mdicos, no cumprem a carga horria de
40 horas semanais de forma efetiva. De fato, durante o trabalho de campo, foi muito
comum a ausncia dos profissionais nas unidades. A justificativa para esta ausncia, dada
pelos colegas de equipe, era, em geral, a realizao de visitas domiciliares ou atividades de
capacitao. O fato que a falta de mecanismos de fiscalizao e controle da carga horria
dos profissionais das ESF abriu espao para a adoo dos famosos esquemas para no

87
Como vimos no captulo 3, o cargo de administrador de unidade tem sido historicamente um dos alvos da
barganha poltica local. Indicados por vereadores, estes administradores quase sempre no possuem
habilitao tcnico gerencial mnima para o cargo. No entanto, desempenham papel estratgico no jogo
clientelstico local, favorecendo o acesso a recursos pblicos postos disposio dos vereadores que os
indicaram.
 200

cumprimento do horrio de trabalho, com repercusses bvias na qualidade da assistncia

prestada.

Este tipo de controle seria feito, em tese, pela equipe de supervisores vinculados
coordenao municipal do programa, a quem caberia tanto a gerncia dos recursos
humanos quanto a superviso tcnica do PSF. No entanto, impossvel no reconhecer que
o reduzido nmero de supervisores no consegue cobrir o quantitativo de 179 equipes
distribudas pelo municpio.

Por outro lado, cabe salientar que muitos profissionais das ESF abraaram a
proposta do programa, concebendo-o como uma estratgia que favorece tanto um
atendimento mais humanizado como a criao de vnculos com a populao. Visitas a
algumas ESF durante o trabalho de campo mostraram que muitos profissionais estavam
bastante motivados com a perspectiva de um trabalho mais prximo populao e se
empenhavam para faz-lo acontecer. No entanto, a falta de estrutura mnima e a fragilidade
gerencial na conduo do programa que apoiassem o trabalho das ESF em muito
contriburam para a expressiva sada de profissionais do programa, por iniciativa prpria.

Com efeito, muitas ESF atuavam incompletas, principalmente em relao ao

mdico, o que alm das dificuldades inerentes consecuo dos objetivos do programa
tambm repercute nos recursos financeiros repassados ao municpio.

A proposta de capacitao continuada das equipes e de superviso tcnica ficou

tambm relegada a segundo plano. De acordo com as entrevistas realizadas, no houve
maior investimento da SMS na criao de estrutura mnima para a superviso e apoio
tcnico s equipes.A capacitao dos profissionais ficou condicionada existncia de
iniciativas da SES e da disponibilidade de vagas para o municpio. Profissionais que
ingressaram posteriormente no programa sequer passaram pelo treinamento introdutrio.

Em termos de articulao do PSF com outros nveis do sistema, houve uma tentativa
da nova gesto de aproximar a SUSC do programa, trazendo, a partir de janeiro de 2002,
alguns tcnicos desta superintendncia para comporem a coordenao do PSF. Neste
mesmo movimento, seis integrantes das ESF foram convidados a integrar um grupo de
trabalho, sob coordenao do subsecretrio de planejamento, para discusso e elaborao
 201

de protocolos e rotinas de trabalho do programa e de propostas de integrao rede88. Este

processo foi acompanhado de conflitos importantes entre os profissionais que compunham
a coordenao do PSF desde o incio e os novos integrantes. De ambas as partes, eram
muitas as queixas de no repasse de informaes, desrespeito ao trabalho um do outro,
ameaas veladas de sabotagem, enfim, uma grande disputa por espao. Em abril do mesmo
ano, houve nova modificao da composio da coordenao do PSF, com a retirada dos
tcnicos da SUSC e entrada de um mdico do programa e uma administradora de unidade,
fato que surpreendeu at mesmo o prprio subsecretrio. Cerca de um ms depois, este
subsecretrio foi afastado do cargo e o grupo de trabalho que vinha elaborando rotinas para
o programa desfeito.

Quanto aos outros nveis de assistncia, pode-se constatar que o PSF em nada
avanou quando comparado situao anterior. Os protocolos e os fluxos de referncia
para os outros nveis do sistema no foram implantados de fato e tanto os plos quanto os
PAMs continuaram atendendo, em sua enorme maioria, demanda espontnea. Esta
indefinio do fluxo de referncia abre espao para o jogo poltico dos vereadores, com
seus pedidos e encaminhamentos para atendimento de seus indicados. Ao mesmo tempo,
contribui para reforar a enorme demanda aos pronto-socorros da cidade, que continua a
configurar a efetiva porta de entrada ao sistema local de sade.

Convm destacar que uma alternativa construda pelos prprios profissionais do

PSF para minimizar as dificuldades de encaminhamento a especialistas foi a negociao
entre os prprios colegas do PSF para atender conforme sua especializao. Assim, a ESF
de uma determinada localidade encaminhava alguns usurios para o mdico de outra equipe
e que era pediatra, ou clnico, ou dermatologista e assim por diante. Se esta alternativa, de
um lado, possibilitava a soluo de um problema de imediato, de outro lado, desvirtuava
completamente os rumos do programa..

Mesmo no que se refere s aes bsicas, a implantao do PSF no conseguiu

reverter no aumento da cobertura vacinal, no incremento do nmero de consultas mdicas

88
O ento subsecretrio de planejamento, o mdico Csar Macedo elaborou um documento preliminar com a
proposta de promover a integrao entre PSF e o restante da rede com base no conceito de vigilncia sade.
Ver Macedo (2002).
 202

bsicas e do conjunto de procedimentos de ateno bsica, como podemos observar nas

tabelas 24 e 25.

Tabela 24 Cobertura vacinal das imunizaes de rotina. So Gonalo (RJ), 1998-

2002

TIPO DE VACINA 1999 2000 2001 2002

Antiplio 56,9 77,3 96,9 101,13
Anti-sarampo 66,2 95,1 80,3 80,1
DPT 69,7 86,8 75,7 63,4
BCG 105,2 108,4 92,1 86,4
Anti hepatite B 29,7 80,3 70,4 73,9
Anti Hib 9,2 87,6 78,0 54,00
Fonte: Ministrio da Sade, DATASUS/PNI.

Tabela 25 Procedimentos de ateno bsica no SUS*, So Gonalo (RJ), 2000 a 2002

Procedimentos de ateno bsica 2000 2001 2002

Aes de enfermagem/outros de sade nvel mdio 1.404.088 1.698.266 1.324.474
Aes mdicas 1.640.730 1.411.929 869.787
Aes em Odontologia 395.810 474.533 176.828
Acoes executadas por outros prof. nvel superior 146.628 139.152 106.526
Total 3.587.256 3.723.880 2.477.615
Fonte: DATASUS SIA/SUS
(*) Quantidade aprovada.

Avaliao feita em 2002 pela Coordenao estadual do PSF em todas as equipes do

programa no municpio concluiu que a resolutividade das equipes baixa, o que
compromete a organizao e resolutividade do sistema de sade como um todo. De acordo
com uma nota tcnica com os resultados desta avaliao, um dos principais problemas do
PSF em So Gonalo a falta de investimentos em infra-estrutura e de qualificao das
equipes (SES/RJ, 2002), onde:

43% das equipes trabalhavam em unidades sem consultrio mdico especfico;

95% das equipes no possuam mesa ginecolgica;

27% das equipes no realizavam pr-natal;

 203

93% das equipes no ofereciam nenhum mtodo contraceptivo populao;

27% das equipes no realizavam coleta de preventivo;

95% no realizavam tratamento para tuberculose e 97% no dispensavam os

medicamentos para este tratamento.

Em termos de relao entre o setor pblico e a rede conveniada dos servios de

sade, pode-se constatar que as medidas anteriormente implantadas para aumentar o poder
de regulao da SMS foram abandonadas e o padro recorrente de oferta de servios desta
rede conveniada mantido em seus traos essenciais.

Em 2003, a situao do PSF no municpio se agravou ainda mais, com o fechamento

de vrias unidades do programa e a exonerao de mais de 500 profissionais, reduzindo o
total de equipes para 133, com uma cobertura aproximada de 50% da populao do
municpio. Nas reas cobertas com PACS, a opo foi a extino do programa e
exonerao de todos os ACS.

A justificativa do prefeito, do secretrio municipal de sade e do coordenador do

PSF para esta reduo em to larga escala est relacionada Lei de Responsabilidade
Fiscal. Segundo esta perspectiva, o municpio teria problemas em cumprir as exigncias
desta lei se no cortasse os gastos pblicos, sobretudo aqueles relacionados com pessoal.
Ainda segundo este argumento, a possibilidade de cortar custos era invivel em outras
reas, enquanto que o oramento da sade comportava 36% da receita prpria do
municpio, bem acima, portanto, do previsto pela Emenda Constitucional 29 (EC29).

De acordo com entrevistas com gestores, a primeira medida do prefeito foi exonerar
cargos comissionados e contratados. Em seguida, o prefeito tomou a deciso de fechar uma
unidade de sade, o PAM So Miguel. bem verdade que a idia de extinguir um dos
PAMs localizados na regio central do municpio no de todo uma novidade. Desde a
gesto de Ezequiel na prefeitura, havia um estudo sobre a pertinncia de duas unidades com
perfis semelhantes praticamente uma ao lado da outra (PAM So Miguel e SESI). Mas a
idia aqui era otimizar os recursos existentes disponibilizando para outras reas do
municpio. O que ocorre em 2003, no entanto, diz respeito unicamente ao corte dos gastos
pblicos em um momento em que o municpio vive uma verdadeira crise da sade. A
medida foi tomada sem qualquer planejamento prvio no que se refere organizao dos
 204

servios e teve como justificativa os altos preos do aluguel do prdio onde o mesmo
funcionava, cujo contrato estava em fase de renovao.

Ainda de acordo com os gestores, os cortes realizados no foram suficientes para o

enquadramento na Lei de Responsabilidade Fiscal. A alternativa encontrada a partir da
foi, ento, a reduo do PSF. Os profissionais foram exonerados e os aluguis de um
nmero considervel de unidades rescindidos.

Para a coordenao do PSF, buscou-se uma certa racionalidade para a realizao dos
cortes no programa. Assim, foi priorizada a manuteno das equipes nas reas mais
desprovidas de servios de sade enquanto que nas reas mais prximas ao centro e com
maior oferta de servios o programa foi desativado.

A extino das ESF gerou manifestaes isoladas e de pouca envergadura por parte
das comunidades atingidas, bastante veiculadas na mdia local, em especial pelo jornal de
oposio ao prefeito. Tambm o CMS se manifestou contrrio ao fechamento das
unidades, solicitando audincias pblicas com o prefeito e participando das manifestaes a
favor da manuteno do programa. No entanto, estas contestaes no foram suficientes
para deter o processo.

Paralelo desativao das equipes, foram realizadas algumas mudanas na estrutura

da SMS, onde a marca mais importante foi a criao de uma subsecretaria de Ateno
Bsica , vinculando sua estrutura a coordenao do PSF e a SUSC. A proposta de
distritos sanitrios foi retomada com a perspectiva de rediviso das reas do municpio em
9 distritos. Cada um destes distritos teria um ncleo de vigilncia em sade, que passariam
a operar com responsabilidades bastante similares SUSC, mas de forma descentralizada.
Para os gestores da SMS o grande entrave proposta, no entanto, a insuficincia de
recursos, sobretudo financeiro.

Em verdade, a queixa pela falta de recursos financeiros bastante recorrente entre

os gestores. So dificuldades desta ordem que so comumente apontadas como responsvel
pela recente situao de calamidade do setor sade no municpio, expressa no fechamento
de unidades sanitrias, desabastecimento da rede de sade como um todo e sobrecarga dos
servios de emergncia.
 205

De acordo com a fala dos gestores da sade, a sada para a situao vem sendo
buscada nas negociaes recentes com o Ministrio da Sade para a criao de condies
mnimas para habilitao do municpio na condio de gesto plena do sistema municipal
(GPSM), o que traria maior aporte de recursos financeiros para o setor sob gesto
municipal. A questo que se coloca em que medida esta nova condio poder se traduzir
em responsabilidade, eficincia, resolutividade, acesso universal e patamares mais
eqitativos de ateno sade.

De certo, questes de ordem financeira colocam uma srie de dificuldades e

limitaes para a gesto local do PSF. No entanto, como tratamos de argumentar, o caso de
So Gonalo demonstra que o desenho e modo de operao do programa reflete, em grande
medida, interesses e escolhas polticas em momentos especficos. Sob esta perspectiva,
importa destacar que, no estudo de caso empreendido nesta tese, a forma de constituio do
poder local e sua influncia no policy making setorial configuraram as variveis
determinantes nos rumos e desdobramentos do programa.
 206

CONSIDERAES FINAIS

Como discutido ao longo deste trabalho, o avano da estratgia Sade da Famlia no

Brasil em anos recentes foi acompanhado de um conjunto de expectativas positivas quanto
introduo de inovaes na organizao dos servios de sade e na estruturao das
prticas sanitrias. Experincias bem sucedidas de implantao do PSF nestes seus dez
anos de existncia tm certamente contribudo para reforar as perspectivas de uma
associao virtuosa entre o programa e as alteraes por ele provocadas no perfil de ateno
sade no nvel municipal, em termos de ampliao do acesso aos servios, incremento nos
nveis de resolutividade e qualidade da assistncia prestada, garantia de maior integralidade
das aes, incentivo ao controle social e estreitamento dos vnculos entre famlias e equipes
de sade (GOULART, 2002; SOUSA et al., 2000; BRASIL/M.S., 1999; 2000c; 2002)

No caso de So Gonalo, no entanto, pudemos observar que a adoo do PSF a

partir de 2001 no tem sido capaz de provocar as mudanas previstas (e desejadas) por seus
formuladores em direo reorganizao do sistema local de sade, de forma a imprimir
maior racionalidade sistmica e resolutividade s aes de sade. Seno, vejamos:

1. Um aspecto central no desenho municipal do PSF est relacionado perspectiva de

expanso da cobertura assistencial como forma de ampliar o acesso da populao
aos servios de sade. De fato, ao se considerar a histrica precariedade e
inoperncia da rede de servios pr-existente e o elevado quantitativo populacional
com dificuldades de acesso assistncia mdica, a deciso de implantar o PSF em
So Gonalo atravs de um grande quantitativo de equipes distribudas
geograficamente pelas diversas reas do municpio reveladora da preocupao
com a expanso da cobertura assistencial. No entanto, como vimos, no h nenhum
indcio de que a implantao das ESF tenha produzido aumento dos procedimentos
de ateno bsica, nem tampouco resultou no incremento da cobertura vacinal e da
assistncia pr-natal89 (entre outros), como seria o esperado. A precariedade das

89
Para melhor visualizar estas informaes, consulte a tabela no captulo 3 e os grficos (ou tabelas) no
captulo 4.
 207

instalaes fsicas das unidades ligadas ao programa, a grande rotatividade dos

profissionais, deficincias na distribuio de insumos bsicos e a recente extino
de um grande nmero de ESF certamente so fatores que repercutiram
desfavoravelmente no alcance deste objetivo do programa.

2. Tanto na proposta ministerial quanto no desenho do projeto municipal, o PSF

constituiria a principal porta de entrada ao sistema local de sade, sendo
responsvel pelas aes do primeiro nvel de atendimento e pelo primeiro contato da
populao com os servios de sade. Aps mais de dois anos de implantao do
programa no municpio, o que podemos observar a duplicidade de aes entre o
PSF e as unidades de sade tradicionais; o predomnio quase exclusivo do
atendimento demanda espontnea; a persistncia de indefinio dos perfis
assistenciais das unidades ambulatoriais e a manuteno do quadro de sobrecarga
dos pronto-socorros municipais, que continuam tendo a maior parte de seu
atendimento voltada para casos que poderiam ser acompanhados em nvel
ambulatorial, elevando, assim, os custos da ateno mdica. O cadastramento das
famlias e a adscrio da clientela pelo PSF acabam assumindo, neste contexto, um
carter meramente formal, no promovendo, de forma efetiva, a vinculao da
populao a um determinado servio e equipe de sade. Algumas aes
programticas previamente existentes (PAISMCA, Controle da hipertenso arterial
e da diabetes), ainda que desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia, seguem
lgicas prprias, sem uma interface mais consistente com o prprio PSF. As aes
de controle da tuberculose e da hansenase permanecem centralizadas em unidades
especficas, sobretudo os antigos centros de sade.

3. A integrao do PSF com os demais nveis de complexidade conforma um

importante objetivo do programa no municpio, em direo reestruturao do
sistema local segundo os princpios da integralidade e hierarquizao das aes de
sade. Foi possvel observar que esta era uma preocupao bastante presente nos
momentos iniciais de implantao do programa, quando a ento secretria
municipal de sade montou um grupo de trabalho para elaborar protocolos clnicos
e administrativos e definir fluxogramas de referncia aos servios especializados.
Aps a sada desta gestora, qualquer tentativa de imprimir uma maior racionalidade
 208

tcnica em termos da integrao do PSF com os demais nveis do sistema tem sido
sistematicamente malograda. Como afirmado anteriormente, permanece a no
definio dos perfis assistenciais das unidades ambulatoriais; o estabelecimento de
um fluxo de referncia e contra-referncia existe apenas formalmente; no foi criada
nenhuma estrutura gerencial responsvel pela regulao de um sistema de referncia
e contra-referncia como centrais de internao e de marcao de exames e
consultas especializadas; a oferta de servios de mdia e alta complexidade
mantm-se insuficiente, no havendo investimento pblico nestes nveis de ateno;
grande parte dos servios de apoio diagnstico e dos leitos hospitalares permanece
concentrado, em sua imensa maioria, no setor privado, sem qualquer regulao do
setor pblico; o acesso aos servios de especialidades se d via demanda espontnea
e mesmo a clientela encaminhada pelos profissionais do PSF no dispe de
agendamento para estes servios, tendo que cumprir os mesmos procedimentos dos
usurios de demanda espontnea (ou seja, longas filas, tempo elevado de espera,
etc.); como conseqncia, persiste a grande procura da populao residente em So
Gonalo pelos servios ofertados no municpio de Niteri, que, ao contrrio de seu
vizinho, dispe de uma importante rede assistencial estruturada.

4. Outro ponto de destaque na proposta do PSF a perspectiva de capacitao tcnica

e gerencial dos profissionais, medida que o programa exige um processo de
capacitao permanente e educao continuada das equipes envolvidas na
operacionalizao da estratgia assim como dos prprios gerentes do programa.
Pudemos perceber, entretanto, que o esforo da gesto local na qualificao de seu
quadro tcnico tem sido muito tmido. Os profissionais que integravam as equipes
na fase inicial do PSF foram submetidos a um treinamento introdutrio realizado
conjuntamente pela SMS e pelo Plo de capacitao do estado. No entanto, com a
rotatividade dos profissionais, aqueles que ingressaram no programa posteriormente
no receberam este treinamento. Algumas iniciativas de capacitao foram
adotadas pela SMS, sob a forma de palestras acerca de determinados temas
especficos e, em sua maior parte, restritas aos profissionais de nvel superior.
Contudo, mesmo entre os gestores municipais, h um reconhecimento de que estas
atividades so insuficientes e que no chegam a constituir em um efetivo processo
 209

de capacitao. A estrutura de superviso tcnica praticamente inexistente e o

trabalho das equipes acaba no recebendo suporte tcnico-gerencial mnimo. A
articulao com o Plo estadual de capacitao e educao permanente em Sade
da Famlia frgil e tem se limitado ao treinamento introdutrio dos primeiros
profissionais das ESF e oferta de vagas no curso de especializao em Sade da
Famlia.

5. Embora aspectos relacionados reorientao das prticas assistenciais no

tenham sido analisados nesta tese, sendo o enfoque voltado para a dimenso da
organizao do sistema local de sade, foi possvel perceber que vrios so os
caminhos percorridos pelas diversas equipes em termos de reestruturao de seu
processo de trabalho. Pudemos observar que h casos em que profissionais sequer
cumprem a carga horria estipulada pelo programa e estabelecem os tradicionais
esquemas para burlar a exigncia de cumprimento das 40 horas semanais, sem
qualquer controle gerencial por parte da SMS; outras vezes, as equipes apenas
reproduzem a lgica assistencial tpica do modelo tradicional, centrando-se na
abordagem individual, curativa e biologizante do processo sade-doena, sem
introduzir aes preventivas e de promoo sade. H equipes, no entanto, que
conseguem avanar na construo da interdisciplinaridade, no desenvolvimento de
aes intersetoriais e no estabelecimento de prticas de promoo da sade. Estas
conquistas so pontuais e circunscritas a algumas ESF, devendo ser creditadas a
iniciativas dos prprios profissionais e no como resultantes de diretrizes gerenciais
do programa no municpio. Ao contrrio, o que se observa que sem o apoio
gerencial para realizao destas aes, muitos profissionais vem suas iniciativas
frustradas ou com alcance reduzido e acabam desmotivados e descrentes em relao
ao prprio PSF, fator que certamente contribui para reforar a deciso de muitos
profissionais pedirem exonerao do programa.

Podemos sublinhar, desse modo, que a adoo do PSF em So Gonalo no

conseguiu introduzir qualquer alterao mais substantiva na organizao do sistema local
de sade, persistindo a situao catica anterior, marcada pela enorme dificuldade de
acesso aos servios em todos os nveis de ateno, indefinio da porta de entrada ao
sistema e do perfil assistencial das unidades de sade.
 210

Em outras palavras, a implantao do Programa Sade da Famlia, mesmo

fortemente induzida pelo nvel central com transferncia de recursos financeiros e novas
atribuies para o municpio, no se traduziu em termos de garantia de efetivao de uma
gesto local do setor pautada pela ampliao do acesso ao sistema, pela melhoria da
qualidade e maior resolutividade das aes de sade, pela garantia da integralidade da
ateno e pelo incentivo a uma maior democratizao do sistema.

Sob este enfoque, convm realar, mais uma vez, que o estudo da experincia de
So Gonalo no buscou avaliar objetivos e metas atingidos pelo PSF no municpio. Antes,
porm, procedeu a uma anlise poltica do processo de implantao do PSF no contexto
local, examinando variveis poltico-institucionais constitutivas deste contexto e que
influem de forma decisiva para a conformao do desenho e modo de operao do PSF no
municpio.

Em primeiro lugar, cabe destacar que So Gonalo um municpio pobre, com

baixa capacidade de arrecadao prpria e extremamente dependente das transferncias
intergovernamentais, em especial dos recursos da Unio. Ao mesmo tempo, possui um
expressivo contingente populacional com trajetria de enormes dificuldades de acesso aos
servios de sade. Estas condies certamente colocam uma srie de desafios
implantao local de um programa como o PSF que pretende reorganizar os servios de
sade de forma a ampliar a cobertura assistencial e melhorar a qualidade e resolutividade
das aes.

Todavia, foroso reconhecer que muitas experincias de implantao do programa

consideradas exitosas (inclusive com premiaes internacionais) foram desenvolvidas em
municpios que tambm enfrentam condies socioeconmicas e financeiras extremamente
adversas, o que por si s j nos permite argumentar que estas variveis no podem ser
consideradas isoladamente como decisivas para a anlise dos rumos tomados pelo PSF no
municpio.

Do ponto de vista da capacidade de gesto da esfera local, imprescindvel

considerar a fragilidade gerencial e a pouca tradio do governo municipal em elaborar (ou
neste caso readequar) polticas e programas voltados a responder de forma racional s
demandas em seu territrio. Tal fragilidade se expressa no somente no interior do setor
 211

sade, mas envolve a gesto municipal como um todo, no havendo nenhuma rea
governamental no municpio que possa ser destacada por seus atributos de qualificao
tcnico-gerencial. Ao contrrio, imperam a excessiva burocratizao, a ineficincia das
aes, a no transparncia dos processos decisrios, o desperdcio de recursos pblicos, o
uso clientelstico da mquina governamental e, em muitos casos, a corrupo, aliados ao
despreparo tcnico das burocracias locais.

No caso especfico do setor sade, possvel perceber que as reformas processadas

em mbito nacional na ltima dcada (que, como vimos, no foram de pouca monta), quase
nada trouxeram de acmulo em termos de aprendizado institucional e capacitao gerencial
para So Gonalo. O municpio no adotou nenhuma iniciativa de investimento na
qualificao tcnica de seu quadro funcional, nem mesmo para o nvel de gerncia do setor.
A ocupao de muitos cargos estratgicos no interior do sistema local de sade permaneceu
subordinada aos interesses poltico-eleitorais, o que contribui para inibir a construo de
uma racionalidade mais tcnica na gesto setorial. De outra parte, a instabilidade poltico-
administrativa, traduzida pelas sucessivas mudanas no quadro de gerentes da SMS
inclusive no cargo de secretrio municipal de sade tem repercutido negativamente na
conformao de um projeto assistencial para o setor a mdio e longo prazos.

O prprio padro prvio da oferta dos servios de sade no municpio marcado,

como salientamos, por uma rede assistencial insuficiente em termos quantitativos, pouco
resolutiva frente aos principais agravos sade, desestruturada do ponto de vista de sua
organizao enquanto sistema e pelo predomnio do setor privado expressa, em grande
parte, o processo de intermediao de interesses no plano municipal e sua influncia no
policy making setorial.

Diante deste quadro, a experincia de implantao do PSF em So Gonalo

demonstra o peso decisivo da dinmica poltica local na conformao do desenho e modus
operandi do programa no municpio. Importa reconhecer, nesta direo, o predomnio das
relaes polticas tradicionais, marcadas pelo clientelismo e pelo fisiologismo e sua
influncia nos rumos da assistncia sade no nvel local. Como vimos, as alteraes mais
amplas que se processaram no cenrio poltico brasileiro nos ltimos anos tiveram pouca
 212

repercusso no desempenho da gesto municipal da sade exatamente porque no foram

capazes de promover mudanas mais significativas no padro da poltica local.

A assistncia sade tem se constitudo, ao longo dos anos, em recurso clientelista

valioso no processo de negociao poltica no nvel local, envolvendo Executivo municipal,
vereadores, lideranas comunitrias, setor privado prestador de servios de sade e
populao em geral. Observa-se a existncia de um crculo vicioso em que pobreza,
carncia de servios pblicos, dbil organizao da sociedade local, baixos graus de
accountability e apropriao privada e clientelstica dos recursos pblicos se entrelaam e
perpetuam-se enquanto marca registrada da dinmica poltica municipal, implicando em
limites claros a qualquer tentativa de imprimir uma maior racionalidade tcnica s aes
governamentais e a um maior compromisso com a eficincia, eficcia, transparncia e
equidade da gesto pblica.

Nestes termos, importa reconhecer que a dinmica poltica local varivel

determinante para explicar a conformao e modo de operao do PSF municipal. Se nos
primeiros meses de implantao do programa havia um esforo de construo de uma nova
racionalidade para o setor, voltada para a ampliao do acesso aos servios, maior
qualidade e resolutividade das aes e incremento na responsabilizao pblica, pudemos
perceber que aps a sada da secretria municipal de sade resultante, como vimos, do
prprio jogo poltico local o programa acaba completamente desvirtuado de seus
propsitos iniciais e subsumido pelo particularismo e fisiologismo caractersticos do modo
de produzir polticas no nvel municipal.

O forte vis clientelstico que marca a conduo poltico-gerencial do sistema local

de sade, seja no mbito do Executivo municipal, seja no do Legislativo, associado
promiscuidade entre o setor pblico e o privado, este ltimo representado pelos servios
conveniados (leia-se dependente do SUS), alimentam um crculo vicioso que impede o
desenvolvimento de prticas gerenciais marcadas por maior responsabilizao e
compromisso pblico do governo municipal vis--vis uma maior democratizao do
processo decisrio e maior eficincia na gesto das polticas pblicas, com impacto nas
condies de acesso e no padro da oferta dos servios de sade.
 213

Vale lembrar a debilidade da sociedade local e a fragilidade de suas instituies

representativas como aspectos que contribuem para a reproduo e manuteno destas
reconhecidas prticas polticas marcadas pelo clientelismo, onde a grande maioria da
populao se mostra indiferente poltica formal, est ausente da sociedade civil
organizada, no faz representar seus interesses na esfera pblica e convive com um poder
pblico voltado para o favorecimento dos interesses particulares dos grupos que dominam a
poltica local.

De outra parte, diversas abordagens avaliativas tm demonstrado, como

assinalamos, que o apoio e o compromisso slido dos nveis supranacionais de governo so
fundamentais para o avano do programa no nvel municipal, minimizando, inclusive, as
condies adversas no plano local. Em So Gonalo, no entanto, deve-se reconhecer a
histrica ausncia ou pelo menos a grande distncia da esfera estadual no suporte ao
desenvolvimento do programa. Quanto ao Ministrio da Sade, o apoio tcnico dos
momentos iniciais foi interrompido com a sada da secretria municipal de sade, o que
trouxe limitaes concretas perspectiva de promover uma maior qualificao tcnica
gesto local do setor.

O estudo de caso de So Gonalo empreendido nesta tese demonstrou que o

processo de implantao do PSF nessa localidade esbarra em constrangimentos
caracterizados pela interconexo entre elementos intrnsecos ao prprio ordenamento do
sistema local de sade e a maneira como se conforma o poder poltico no municpio.
Corrobora, deste modo, a idia de que a anlise de realidades concretas condio para se
estabelecer mediaes eficazes caracterizao das relaes entre poder local e polticas
pblicas no contexto atual da descentralizao do Estado brasileiro. Torna-se fundamental,
assim, compreender os dilemas que cercam o desenvolvimento da ao governamental no
nvel local, buscando identificar a constelao de instituies, atores e redes polticas que se
interpenetram, moldam, orientam e/ou modificam a atuao do poder local no campo das
polticas sociais.
 214

BIBLIOGRAFIA

ABRCIO, Fernando, 1998. Os Bares da Federao. Os governadores e a redemocratizao

brasileira. So Paulo: HUCITEC.

ABRCIO, Fernando & COUTO, Cludio Gonalves, 1996. A redefinio do papel do Estado
no mbito local. So Paulo em perspectiva 10 (3).pp.40-47.

ABU-EL-HAJ, Jawdat. 1999. O Debate em Torno do Capital Social: uma reviso crtica. BIB.
Revista Brasileira de Informao Bibliogrfica em Cincias Sociais 47. pp.65-77.

ALMEIDA, Clia, 2003. O SUS que queremos: sistema nacional de sade ou subsetor pblico
para pobres? Cincia & Sade Coletiva 8 (2).pp.346-352.

______________, 1999. Reforma do Estado e reforma de sistemas de sade: experincias

internacionais e tendncias de mudana. Cincia & Sade Coletiva 4 (2). pp.263-286.

ALMEIDA, Maria Hermnia Tavares, 1996. Federalismo e Polticas Sociais. In R.B.A.

AFFONSO & P.L.B. SILVA (org.). Descentralizao e Polticas Sociais. So Paulo:
FUNDAP.

ANDRADE, Ilza, 1996. Descentralizao e Poder Municipal no Nordeste: os dois lados da

nova moeda. Paper apresentado no XX Encontro Nacional da ANPOCS. Caxambu. Texto
digitado.

ANDRADE, Rgis de Castro (org.), 1998. O processo de governo no municpio e no estado:

uma anlise a partir de So Paulo. So Paulo: EDUSP FAPESP.

ARAJO, rika & OLIVEIRA, Paulo Andr, 2001. Receita Municipal: a importncia das
transferncias do FPM e do SUS. Informe-SF 28. Rio de Janeiro: BNDES. Disponvel em
http://www.federativo.bndes.gov.br. Acesso em outubro de 2003.

ARRETCHE, Marta T., 2003. Financiamento federal e gesto local de polticas sociais: o
difcil equilbrio entre regulao, responsabilidade e autonomia. Cincia & Sade Coletiva
8 (2).pp.331-345.
 215

___________________, 2000. Estado Federativo e Polticas Sociais. So Paulo. Ed. Revam

FAPESP, 2000.

________________, 1997. O mito da descentralizao como indutor de maior democratizao

e eficincia das polticas pblicas. In S. GERSCHMAN & M.L.W. (orgs.). A miragem da
ps-modernidade. Democracia e polticas sociais no contexto da globalizao. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ.

ARRETCHE, Marta & MARQUES, Eduardo, 2002. Municipalizao da sade no Brasil:

diferenas regionais, poder do voto e estratgias de governo. Cincia & Sade Coletiva 7
(3). pp.455-479.

AZEVEDO, Srgio & ANDRADE, Luiz Aureliano de, 1997. A reforma do Estado e a questo
federalista: reflexes sobre a proposta Bresser Pereira. In E. DINIZ & S. AZEVEDO
(orgs.). Reforma do Estado e democracia no Brasil: dilemas e perspectivas. Braslia:
ed.UnB/ENAP.

BAHIA, Luiz Henrique Nunes, 2003. O poder do clientelismo: razes e fundamentos da troca
poltica. Rio de Janeiro: Renovar.

BARBOSA, Rosimar Freire, 1999. A situao do esgotamento sanitrio no municpio em

processo de expanso urbana: o caso de So Gonalo. Rio de Janeiro: IPPUR/UFRJ.
Monografia de concluso do curso de especializao em planejamento urbano e uso do
solo.

BARROS, Elizabeth, 2001. Implementao do SUS: recentralizar ser o caminho? Cincia &
Sade Coletiva 6(2).pp.307-310.

BECKER, Howard S., 1997. Mtodos de Pesquisa em Cincias Sociais. So Paulo: HUCITEC.

BERTONCINI, J., 2000. Da inteno ao gesto anlise da implementao do Programa

Sade da Famlia em Blumenau. Florianpolis: Departamento de Sade Pblica/UFSC.
Dissertao de mestrado.

BODSTEIN, Regina, 2002. Ateno bsica na agenda da sade. Cincia & Sade Coletiva 7
(3). pp.401-412.
 216

BODSTEIN, Regina (coord.) & MONNERAT, Giselle & SENNA, Mnica & SOUZA,
Rosimary, 2000. Pesquisa Municipalizao e impacto na organizao dos servios de
sade. Relatrio Final. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ. Texto digitado.

BOSCHI, Renato Raul, 1999. Descentralizao, clientelismo e capital social na governana

urbana: comparando Belo Horizonte e Salvador. Dados. Revista de Cincias Sociais 42(4).
pp.655-690.

BRAGA, Maria Nelma Carvalho, 1998. O Municpio de So Gonalo e sua histria. So

Gonalo: Falco.

BRANDO, Andr Augusto Pereira, 2002. Os novos contornos da pobreza urbana: espaos
sociais perifricos na regio metropolitana do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Instituto de
Filosofia e Cincias Humanas/UERJ. Tese de doutorado.

BRASIL/ MINISTRIO DA SADE, 2003. PROESF: projeto de expanso e consolidao do

Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade.

_____________________, 2002. Revista Brasileira de Sade da Famlia nos.4-6. Braslia:

Ministrio da Sade.

______________________, 2001. Programa Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade.

______________________, 2000a. Anlise da situao da descentralizao no Brasil. Braslia:

Ministrio da Sade. (Caderno1).

___________________, 2000b. Avaliao da implantao e funcionamento do Programa

Sade da Famlia PSF. Braslia: Ministrio da Sade.

_____________________, 2000c. Revista Brasileira de Sade da Famlia no.2. Braslia:

Ministrio da Sade.

_____________________, 1999. Revista Brasileira de Sade da Famlia no.1. Braslia:

Ministrio da Sade.

______________________, 1998. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do

modelo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade.

______________________, 1997. O Ano da Sade no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade.

 217

______________________, 1994. Programa Sade da Famlia: sade dentro de casa.

Braslia: Ministrio da Sade.

BRASIL/ PRESIDNCIA DA REPBLICA, 1996. Uma estratgia de desenvolvimento

social. Braslia: Governo Federal.

BRESSER PEREIRA, Luiz Carlos & SPINK, Peter, 1999. Reforma do Estado e administrao
pblica gerencial. Rio de Janeiro: FGV editora.

CAMAROTTI, Ilka & SPINK, Peter, 2001. Reduo da pobreza e dinmicas locais. Rio de
Janeiro: editara FGV.

___________________, 2000. Parcerias e pobreza: solues locais na implementao de

polticas sociais. Rio de Janeiro: editora FGV.

CAMPOS, Andr; POCHMAN, Mrcio; AMORIM, Ricardo & SILVA, Ronnie (org.), 2003.
Atlas da Excluso Social no Brasil, volume 2: dinmica e manifestao territorial. So
Paulo: Cortez.

CAMPOS, Francisco & BRANDO, Maria Helena, 2003. Avanando na gesto

descentralizada do Sistema nico de Sade: a busca do federalismo cooperativo. Cincia &
Sade Coletiva 8(2).pp.358-363.

CAMPOS, Gasto Wagner de Souza, 1996. Papel do Movimento Sanitrio na construo do

novo. Cincia & Sade Coletiva 1 (1).pp.23-25.

_________________, 1992. Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: HUCITEC.

CAPISTRANO FILHO, David, 1999. O Programa de Sade da Famlia em So Paulo. Estudos

Avanados 35. pp.89-100.

CARVALHO, Jos Murilo de, 2002. Cidadania no Brasil o longo caminho. Rio de Janeiro:
Civilizao Brasileira.

CARVALHO, Gilson, 2001. A inconstitucional administrao ps-constitucional do SUS

atravs de normas operacionais. Cincia & Sade Coletiva 6 (2).pp.435-444.

CASTRO, Ana Cristina de Oliveira, 2001. Poltica no municpio de So Gonalo no perodo

de 1930 a 1937. So Gonalo: Faculdade de Formao de Professores/UERJ. Monografia
de concluso de curso de Licenciatura Plena em Histria.
 218

CASTRO, Maria Helena G., 1991. Descentralizao e poltica social no Brasil: as perspectivas
dos anos 90. Espao & debates. Revista de estudos regionais e urbanos 32.pp.80-87.

CHERMONT, Sandro Gripp, 2001. Assistencialismo, carncia e voto: as cmaras municipais

da regio metropolitana do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa e
Planejamento Urbano e Regional/UFRJ. Dissertao de Mestrado.

CIDE, 2003. Anurio Estatstico do estado do Rio de Janeiro 2001. Disponvel na homepage
www.cide.rj.gov.br. Acesso em outubro de 2003.

CONNIL, Eleonor Minho, 2002. Polticas de ateno primria e reformas sanitrias: discutindo
a avaliao a partir da anlise do Programa Sade da Famlia em Florianpolis, Santa
Catarina, Brasil, 1994-2000. Cadernos de Sade Pblica 18 (suplemento).pp.191-202.

COSTA, Nilson do R., 2002. Poltica social e ajuste macroeconmico. Cadernos de Sade
Pblica 18 (suplemento).pp.13-21.

__________________, 2001. A descentralizao do sistema pblico de sade no Brasil:

balano e perspectiva. In B. NEGRI & G. DI GIOVANNI (org.). Brasil: radiografia da
sade. So Paulo: IEI/UNICAMP. pp.307-321.

__________________, 1996. O Banco Mundial e a poltica social nos anos 90: a agenda para
a reforma do setor sade no Brasil. In N.R. COSTA & J.M. RIBEIRO (org.). Poltica de
Sade e Inovao Institucional: uma agenda para os anos 90. Rio de Janeiro: ENSP.
pp.13-30.

COTTA, Rosngela M, MUNIZ, J.R.; MENDES, F.F. & COTTA FILHO, J.S., 1998. A crise
do Sistema nico de Sade e a fuga para o mercado. Cincia & Sade Coletiva 3 (1).
pp.94-105.

COUTO, Cludio Gonalves & ABRCIO, Fernando Luiz, 1995. Governando a cidade? A
fora e a fraqueza da Cmara Municipal. So Paulo em perspectiva 9 (2). pp.57-65.

CPS/IBRE/FGV, 2003. Mapa do Fim da Fome II. Rio de Janeiro: FGV. Informao disponvel
na homepage www.fgv.br. Acesso em setembro de 2003.
 219

DAGUIAR, Jos M., 2001. O Programa Sade da Famlia no Brasil: a resolutividade do

PSF no municpio de Volta Redonda RJ. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ. Dissertao
de Mestrado.

DAVIES, Nicholas, 2002. Para onde vai o dinheiro da educao em So Gonalo? Perda foi
superior a R$ 13 milhes em 2000. Relatrio de Pesquisa. Niteri: Faculdade de Educao
UFF. Texto digitado.

DENIS, Jean-Louis & CHAMPAGNE, Franois, 1997. Anlise da Implantao. In Z. HARTZ

(org.) Avaliao em Sade dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao
de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ. pp.49-88.

DINIZ, Eli, 1999. Crise, Reforma do Estado e Governabilidade: Brasil 1985 1995. Rio de
Janeiro: FGV editora.

_________, 1998. Globalizao, ajuste e reforma do Estado: um balano da literatura recente.

BIB. Revista Brasileira de Informao Bibliogrfica em Cincias Sociais 45. pp.3-24.

_________, 1995. Governabilidade, democracia e reforma do Estado: os desafios da

construo de uma nova ordem constitucional no Brasil dos anos 90. Dados. Revista de
Cincias Sociais 38 (3).pp.385-415.

DINIZ, Eli & AZEVEDO, Srgio, 1997. Reforma do Estado e democracia no Brasil: dilemas e
perspectivas. Braslia: ed.UnB/ENAP.

DRAIBE, Snia, 2001. Avaliao de implementao: esboo de uma metodologia de trabalho

em polticas pblicas. In M.C.R.N. BARREIRA & M.C.B. de CARVALHO (org.).
Tendncias e perspectivas na avaliao de polticas e programas sociais. So Paulo: IEE/
PUC-SP.pp.13-42.

______________, 1999. As Polticas Socais nos Anos 1990. In R. BAUMANN (org.). Brasil:
uma dcada em transio. Rio de Janeiro: Campus-CEPAL.

_____________, 1998. O sistema brasileiro de proteo social: o legado desenvolvimentista e

a agenda recente de reformas. Cadernos de pesquisa 32. Campinas: UNICAMP (30pp).
 220

_____________, 1997. Uma nova institucionalidade das polticas sociais? Reflexes a

propsito da experincia latino-americana recente de reformas dos programas sociais. So
Paulo em perspectiva 11 (4).pp.3-21.

DRAIBE, Snia & HENRIQUE, Wilns, 1988. Welfare State, crise e gesto da crise: um
balano da literatura internacional. Revista Brasileira de Cincias Sociais 6 (3).pp.53-78.

ESCOREL, Sarah & GIOVANELLA, Lgia & MENDONA, Maria Helena &
MAGALHES, Rosana e SENNA, Mnica, 2002. Avaliao da implementao do
Programa Sade da Famlia em dez grandes centros urbanos: sntese dos principais
resultados. Braslia: Ministrio da Sade.

ESCOREL, Sarah, 1999a. Reviravolta na Sade: origem e articulao do movimento

sanitrio. Rio de Janeiro: FIOCRUZ.

_____________, 1999b. Vidas ao lu: trajetrias de excluso social. Rio de Janeiro:

FIOCRUZ.

ESPING-ANDERSEN, Gosta, 1997. Welfare States in transition national adaptations in

global economies. London: Sage Publications.

FARAH, Marta Ferreira Santos, 1999. Parcerias, novos arranjos institucionais e polticas
pblicas locais. In FUNDAO PREFEITO FARIA LIMA. O municpio no sculo XXI: cenrios
e perspectivas. So Paulo: CEPAM.

FARAH, Marta Ferreira Santos & BARBOZA, Hlio Batista (org.), 2000. Novas experincias
de gesto pblica e cidadania. Rio de Janeiro: editora FGV.

FRANCO, Tlio & MERHY, Emerson, 2000. PSF: contradies de um programa destinado
mudana do modelo tecnoassistencial. Texto digitado.

GASPARY, Marisa de Souza, 1996. A Municipalizao da sade em So Gonalo. Rio de

Janeiro: Escola de Servio Social/UFRJ. Dissertao de Mestrado.

GOULART, Flvio, 2002. Experincias de Sade da Famlia: cada caso um caso? Rio de
Janeiro: ENSP/FIOCRUZ. Tese de doutorado.

HARTZ, Zulmira M., 2000. Pesquisa em avaliao da ateno bsica: a necessria

complementao do monitoramento. Divulgao em Sade para Debate 21. pp.29-35.
 221

HEIMANN, Luiza, 1998. A descentralizao do sistema de sade no Brasil uma proposta de

investigao sobre o impacto de polticas. Relatrio Final. So Paulo: Ncleo de
investigao em servios e sistemas de sade Instituto de Sade/SES-SP. Texto digitado.

HOFFMANN, Rodolfo, 1999. Mensurao da desigualdade e da pobreza no Brasil. Anais do

Seminrio Desigualdade e Pobreza no Brasil. Rio de Janeiro: IPEA.

HOGWOOD, Brian W. & GUNN, Lewis A., 1984. Implementation. In Policy Analysis for the
Real World. Oxford: Oxford University Press. pp.196-218.

IBGE, 2000. Censo Demogrfico 2000. Informao disponvel na homepage www.ibge.gov.br.

Acesso em setembro de 2003.

JACOBI, Pedro R., 1990. Descentralizao municipal e participao dos cidados:

apontamentos para o debate. Lua Nova 20. pp.

KUSCHNIR, Karina, 2000. O cotidiano da poltica. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

LABRA, Eliana, 1999. Anlise de polticas, modos de policy-making e intermediao de

interesses uma reviso. Physis 9 (2). pp.

LABRA, Eliana & FIGUEIREDO, Jorge St. Aubyn, 2002. Associativismo, participao e
cultura cvica. O potencial dos conselhos de sade. Cincia & Sade Coletiva 7 (3).pp.537-
548.

LAGO, Luciana Corra do, 2000. Desigualdade e segregao na metrpole: o Rio de Janeiro
em tempo de crise. Rio de Janeiro: Revan FASE.

LEVCOVITZ, Eduardo & LIMA, Luciana D. & MACHADO, Cristiani, 2001. Poltica de
sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais
Bsicas. Cincia & Sade Coletiva 6 (2). pp.269-291.

LEVCOVITZ, Eduardo & GARRIDO, Neyde G., 1996. Sade da Famlia: a procura de um
modelo anunciado. Cadernos Sade da Famlia Construindo um Novo Modelo. Braslia:
Ministrio da Sade. pp.3-9.

LINDBLOM, Charles, 1980. The Policy-making Process. Washington: Prentice Hall

LOBO, Thereza, 1988. Descentralizao: uma alternativa de mudana. Revista de

Administrao Pblica 22 (1). pp.
 222

LUCCHESE, Patrcia T.R., 1996. Descentralizao do financiamento e gesto da assistncia

sade no Brasil: a implementao do Sistema nico de Sade retrospectiva 1990-1995.
Planejamento e Polticas Pblicas 14. pp.75-156.

MACHADO, Fbio Nunes, 2002. A atuao do poder pblico na construo do espao

urbano gonalense entre os anos 1920-1950. So Gonalo: Faculdade de Formao de
Professores/UERJ. Monografia de concluso de curso de Licenciatura Plena em Histria.

MARQUES, Rosa Maria & MENDES, quilas, 2003. Ateno Bsica e Programa de Sade da
Famlia (PSF): novos rumos para a poltica de sade e seu financiamento? Cincia & Sade
Coletiva 8 (2).pp.403-415.

______________________, 2002. A poltica de incentivos do Ministrio da Sade para a

ateno bsica: uma ameaa autonomia dos gestores municipais e ao princpio da
integralidade? Cadernos de Sade Pblica 18 (suplemento).pp. 163-172.

MASSOLO, Alejandra, 1988. Em direo s bases: descentralizao e municpio. Espao &

debates. Revista de estudos regionais e urbanos 24.pp.40-54.

MATTOS, Rubens A. de, 2001a. As agncias internacionais e as polticas de sade nos anos
90: um panorama geral da oferta de idias. Cincia & Sade Coletiva 6 (2). pp.377-390.

___________________ 2001b. Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de

valores que merecem ser defendidos. In: R. PINHEIRO &. R.A.MATTOS (org.). Os
Sentidos da Integralidade na Ateno e no Cuidado Sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ
ABRASCO.pp.39-64.

MEHRY, Emerson & CECLIO, Luiz Carlos & NOGUEIRA, Flvio, 1991. Por um modelo
tcnico assistencial da poltica de sade em defesa da vida: contribuio para as
Conferncias de Sade. Revista Sade em Debate 33.pp83-89.

MENDES, Eugnio Vilaa, 1996. Uma agenda para a sade. So Paulo: HUCITEC.

______________________ (org.), 1993. Distrito Sanitrio o processo social de mudana

das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo Rio de Janeiro: HUCITEC
ABRASCO.
 223

MENDES, Eugnio Vilaa; TEIXEIRA, Carmen Fontes; ARAJO, Eliane Cardoso &
CARDOSO, Maria Rosa Logiodice, 1993. Distritos Sanitrios: conceitos-chave. In E.V.
MENDES (org.). Distrito Sanitrio o processo social de mudana das prticas sanitrias
do Sistema nico de Sade. So Paulo Rio de Janeiro: HUCITEC ABRASCO.pp.159-
185.

MENDES, Fbio Luiz da Silva, 2002. Democracia em So Gonalo 1945-1960. So

Gonalo: Faculdade de Formao de Professores/UERJ. Monografia de concluso de curso
de Licenciatura Plena em Histria.

MENDONA, Adalton da Motta, 2000. O Municpio de So Gonalo: das indstrias s runas

e vazios industriais. Planejamento urbano e perspectivas de revitalizao. Rio de Janeiro:
Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano e Regional/UFRJ. Dissertao de Mestrado.

MINISTRIO DA SADE, 2003. Programa Sade da Famlia: ampliando a cobertura para

consolidar a mudana do modelo de ateno bsica. Revista Brasileira de Sade Materno
Infantil 3 (1).pp.113-125.

MIRANDA, Marcos Antnio Lima, 2003. A poltica cultural no municpio de So Gonalo

durante a Nova Repblica. So Gonalo: Faculdade de Formao de Professores/UERJ.
Monografia de concluso de curso de Licenciatura Plena em Histria.

MISOCZKY, Maria C., 1994. A medicina de famlia, os ouvidos do Prncipe e os

compromissos do SUS. Sade em Debate 42. pp.40-44.

MONNERAT, Gisele & SENNA, Mnica & SOUZA, Rosimary, 2002. A reorganizao dos
servios de sade no cenrio local. Cincia & Sade Coletiva 7 (3).pp.509-521.

NETO, Joffre, 2003. O Legislativo e o poder local. In M.V. Benevides, P. Vannuchi & F.
Kerche (orgs.) Reforma poltica e cidadania. So Paulo: Fundao Perseu Abramo. pp.413-
448.

NEVES, Lcia Maria Wanderley & RIOS, Beatriz Lugo, 2000. Relaes de poder e a
educao em So Gonalo. Niteri: Faculdade de Educao UFF. Texto digitado.

NUNES, Clarice, 2002. Repercusses das polticas pblicas nacionais de formao docente no
municpio de So Gonalo (2000-2002). Cadernos do CES 13. Niteri: EdUFF. pp.89-110.
 224

NUNES, Edson, 1997. A gramtica poltica do Brasil: clientelismo e insulamento burocrtico.

Rio de Janeiro Braslia: Jorge Zahar ENAP.

OLIVEIRA, Neilton A, 1999. A Espetacularidade do Sade da Famlia e o Rumo Norte do

SUS. Sade e Cidade em Debate (no. Inaugural).pp. 12-14.

OLIVEIRA, Rosemaura Martins de, 2002. Movimento Comunitrio em So Gonalo de 1978 a

1988: fluxo e refluxo. So Gonalo: Faculdade de Formao de Professores/UERJ.
Monografia de concluso de curso de Licenciatura Plena em Histria.

ORLANDI, E., 1988. Discurso e Leitura. So Paulo: Cortez.

PAIM, Jairnilson, 2002. Sade da Famlia: espao de reflexo e de prticas contra-

hegemonicas? In Sade: poltica e reforma sanitria. Salvador: CEPS/ISC.pp.361-366.

_____________, 1996. Polticas de sade no Brasil ou recusando o apartheid sanitrio. Cincia

& Sade Coletiva 1 (1). pp.18-20.

_____________, 1994. Reforma Sanitria e modelos assistenciais. In M.Z. ROUQUAYROL

(org.). Epidemiologia e Sade. Rio de Janeiro: Medsi.pp.455-466.

PEREIRA, Carlos, 1997. Em busca de um novo perfil institucional do Estado: uma reviso
crtica da literatura recente. BIB. Revista Brasileira de Informao Bibliogrfica em
Cincias Sociais 44. pp.81-102.

PEREZ, Jos Roberto R., 1998. Avaliao do processo de implementao: algumas questes
metodolgicas. In E. M. RICO (org.) Avaliao de Polticas Sociais: uma questo em
debate. So Paulo: Cortez Instituto de Estudos Especiais PUC/SP. pp.65-73.

PIANCASTELLI, Carlos; SARAIVA, Estela; SOUSA, Maria Ftima de.; CERVEIRA, Maria
Anglica & VILLAS BAS, Maria Leopoldina, 2000. Sade da Famlia e
Desenvolvimento de Recursos Humanos. Divulgao em Sade para Debate 21. pp.44-48.

PIERSON, C. & CASTLES, F.G. (ed.), 2000. The Welfare State: a reader. Cambridge:
Blackwell Publishers.

PIERSON, Paul, 1995. Dismantling the Welfare State? Reagan, Tatcher and the politics of
retrenchment. Cambridge: Cambridge University Press.
 225

PMSG/SMS/FMS, 2001a. Eliminando a excluso. Programa de Sade da Famlia e Programa

de Agentes Comunitrios de Sade. So Gonalo, Secretaria Municipal de Sade.

___________, 2001b. Relatrio de Gesto janeiro-setembro/2001. So Gonalo, Secretaria

Municipal de Sade. Texto digitado.

PRALON, Eliana & FERREIRA, Gabriela Nunes, 1998. Centralidade da Cmara Municipal de
So Paulo no processo decisrio. In R. C. ANDRADE (org.). O processo de governo no
municpio e no estado: uma anlise a partir de So Paulo. So Paulo: EDUSP FAPESP.
pp.73-86.

PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE Novo Atlas do Desenvolvimento Humano, 2002.

Disponvel na homepage www.pnud.org.br. Acesso em setembro de 2003.

PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE Atlas do Desenvolvimento Humano, 1999.

PUTNAM. Robert, 1996. Comunidade e democracia: a experincia da Itlia moderna. Rio de

Janeiro: Fundao Getlio Vargas.

RAMOS, Carlos A, 2000. Programas Sociais, Trajetria Temporal do Acesso e Impacto

Distributivo. Texto para Discusso 771. Rio de Janeiro: IPEA.

ROCHA, Snia, 2003. Pobreza no Brasil: afinal, de que se trata? Rio de Janeiro: editora FGV.

____________, 2000. Opes metodolgicas para a estimao de linhas de indigncia e de

pobreza no Brasil. Texto para discusso 720. Rio de Janeiro: IPEA.

ROCHA, Snia & ALBUQUERQUE, Roberto Cavalcanti de, 2003. Geografia da pobreza
extrema e vulnerabilidade fome. Paper apresentado no Seminrio Especial Fome e
Pobreza. Rio de Janeiro: INAE. Disponvel em http://www.inae.org.br. Acesso em outubro
de 2003.

SANTOS, ngela Moulin Penalva, 2003. Economia, espao e sociedade no Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro: FGV.

SANTOS, Maria Helena de Castro, 1997. Governabilidade, governana e democracia: criao

de capacidade governativa e relaes Executivo-Legislativo no Brasil ps-constituinte.
Dados. Revista de Cincias Sociais 40(3).pp.335-376.
 226

SANTOS JNIOR, Orlando Alves dos, 2001. Democracia e governo local: dilemas da
reforma municipal no Brasil. Rio de Janeiro: Revan FASE.

SECRETARIA ESTADUAL DE SADE, 2002. Nota Tcnica sobre o Programa Sade da

Famlia em So Gonalo. Rio de Janeiro: SES/Coordenao do PSF. Texto digitado.

SENNA, Mnica de Castro Maia, 1995. Municipalizao e Controle Social: o programa

mdico de famlia em Niteri (1992-1994). Rio de Janeiro: ENSP/ FIOCRUZ. Dissertao
de Mestrado.

SENNA, Mnica & SOUZA, Rosimary & MONNERAT, Giselle, 2003. A descentralizao no
campo da sade: avanos e impasses na implementao de uma poltica. Em Pauta 18. pp.

SILVA, Cludia Janana Rodrigues da, 2001. O desenvolvimento comercial e industrial de So

Gonalo no sculo XX. So Gonalo: Faculdade de Formao de Professores/UERJ.
Monografia de concluso de curso de Licenciatura Plena em Histria.

SILVA, Pedro Luiz Barros, 1998. Reforma do Estado e polticas sociais no Brasil: xitos,
problemas e desafios da coordenao intergovernamental. Cadernos de Pesquisa 31.
Campinas: UNICAMP. 44pp.

SILVA JNIOR, Alusio Gomes da, 1998. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no
campo da Sade Coletiva. So Paulo: HUCITEC.

SOUSA, Maria Ftima de & FERNANDES, Afra & ARAJO, Cinthia & FERNANDES,
Maria Cristina, 2000. Gesto da ateno bsica: redefinindo contextos e possibilidades.
Divulgao em Sade para debate 21.pp.7-14.

SOUZA, Celina, 2002. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdades e de

descentralizao. Cincia & Sade Coletiva 7 (3).pp.431-442.

_____________, 2001. Federalismo e gasto social no Brasil: tenses e tendncias. Lua Nova
52. pp.5-28.

_____________, 1998. Intermediao de interesses regionais no Brasil: o impacto do

federalismo e da descentralizao. Dados. Revista de Cincias Sociais 41 (3).pp.569-592.

SOUZA, Celina & CARVALHO, Inai, 1999. Reforma do Estado, descentralizao e

desigualdades. Lua Nova 49. pp.187-212.
 227

SOUZA, Celina & BLUMM, Mrcia, 1999. Autonomia Poltica Local: Uma Reviso da
Literatura. BIB - Revista Brasileira de Informao Bibliogrfica em Cincias Sociais 48.
pp.51-67.

SOUZA, Heloza M., 2002. Sade da Famlia: desafios e conquistas. In B. NEGRI & A.L.D.
VIANA (org.). O Sistema nico de Sade em dez anos de desafio: o passo a passo de uma
reforma que alarga o desenvolvimento e estreita a desigualdade social. So Paulo:
SOBRAVIME CEALAG.pp.221-240.

_________________, 1999. O futuro tecido no presente. Revista Brasileira de Sade da

Famlia. Nmero inaugural. pp.7-9.

SOUZA, Heloza M. & SAMPAIO, Luiz Fernando, 2002. Ateno Bsica: polticas, diretrizes
e modelos coetneos no Brasil. In B.NEGRI & R.FARIA & VIANA, A.L.D (org.).
Recursos Humanos em sade: poltica, desenvolvimento e mercado de trabalho. Campinas:
IE/ UNICAMP. pp.9-32.

SOUZA, Renilson Rehem, 2001. A regionalizao no contexto atual das polticas de sade.
Cincia & Sade Coletiva 6(2).pp.451-456.

SOUZA, Rosimary Gonalves de & BODSTEIN, Regina, 2002. Inovaes na intermediao

entre os setores pblico e privado na assistncia sade. Cincia & Sade Coletiva 7 (3).
pp.481-492.

SPINK, Peter & CLEMENTE, Roberta, 1999. Vinte experincias de gesto pblica e
cidadania. Rio de Janeiro: editora FGV.

STAKE, Robert E., 1995. The Art of Case Study Research. California: Sage Publications, Inc.

TEIXEIRA, Carmen Fontes, 2003. Determinantes do desempenho institucional do SUS

municipal: controle de gesto ou capacidade de governo? Cincia & Sade Coletiva 8 (2).
pp.352-355.

___________________, 2002a. Promoo e vigilncia da sade no contexto da regionalizao

da assistncia sade no SUS. Cadernos de Sade Pblica 18 (suplemento). pp153-162.

___________________, 2002b. Descentralizao do SUS: mltiplos efeitos, mltiplos olhares.

Cincia & Sade Coletiva 7 (3). pp.423-426.
 228

TENDLER, Judith. 1998. Bom Governo nos Trpicos: uma viso crtica. Rio de Janeiro
Braslia: Revan ENAP.

TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO/ SECRETARIA GERAL

DE PLANEJAMENTO, 2002. Estudo socioeconmico 1997-2001 So Gonalo. Rio de
Janeiro: TCERJ.

TRIVIOS, Augusto, 1987. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa

em educao. So Paulo: Atlas.

VIANA, Ana Luiza Dvila, 1996. Abordagens metodolgicas em polticas pblicas. Revista
de Administrao Pblica 30 (2). pp.5-43.

VIANA, Ana Luiza & DAL POZ, Mrio R., 1998. A Reforma do Sistema de Sade no Brasil e
o Programa de Sade da Famlia. Physis. Revista de Sade Coletiva 8 (2). pp.11-48.

VIANA, Ana Luiza; HEIMANN, Luiza; LIMA, Luciana Dias de; OLIVEIRA, Roberta &
RODRIGUES, Srgio, 2002a. Mudanas significativas no processo de descentralizao do
sistema de sade no Brasil. Cadernos de Sade Pblica 18 (suplemento).pp.139-151.

VIANA, Ana Luiza & LIMA, Luciana Dias de & OLIVEIRA, Roberta, 2002b.
Descentralizao e federalismo: a poltica de sade em novo contexto lies do caso
brasileiro. Cincia & Sade Coletiva 7 (3).pp.493-508.

VIANA, Ana Luiza & LEVCOVITZ, Eduardo & DAL POZ, Mrio, 2001 (org.). O SUS no
estado do Rio de Janeiro. Physis, 11 (1). pp.11-17.

WEFFORT, Francisco, 1978. O populismo na poltica brasileira. Rio de Janeiro: Paz e Terra.

WORLD BANK, 1993. World Development Report. Washington, D.C.

YIN, Robert, 1984. Case study research design and methods. California: Sage Publications,
Inc.
ANEXOS
 ENTREVISTAS REALIZADAS
(por ordem cronolgica)

a) Mrcia Lait
Superintendente de Sade Coletiva/ SMS-SG
Gesto: 1997/2000
Entrevista realizada em julho de 2000

b) Cludia Martins
Diretora da Diviso de Programa Bsicos/ Superintendncia de Sade Coletiva/ SMS-SG.
Gesto 1997/2000
Entrevista realizada em setembro de 2000.

c) Pedro Paulo Farah

Presidente da Fundao Municipal de Sade de So Gonalo
Gesto 1997/2000
Entrevista realizada em novembro de 2000.

d) Daniel da Silva Jnior

Diretor tcnico da Casa de Sade So Jos So Gonalo
Entrevista realizada em novembro de 2000.

e) Edlson Francisco dos Santos

Sub-secretrio municipal de sade SMS-SG.
Gesto: 1997/2000
Entrevista realizada em dezembro de 2000.

f) Carlos Alvarenga
Diretor Departamento de Programas/ SUSC/ SMS-SG desde outubro/1998
Foram realizadas trs entrevistas: a primeira em dezembro de 2000; a segunda em abril de 2002 e a
terceira em dezembro de 2003.
g) Itamar dos Santos
Superintendente de Sade Coletiva SUSC/ SMS-SG
Perodo: janeiro a setembro de 2001
Entrevista realizada em agosto de 2001.

h) Rosely Soares Simes

Coordenao do Programa Sade da Famlia/ SMS-SG
Perodo: janeiro a setembro de 2001
Entrevista realizada em agosto de 2001.

i) Jos Luiz Nanci

Secretrio Municipal de Sade de So Goncalo
Gesto: dezembro/2001 a junho/2003
Entrevista realizada em abril de 2002.

j) Frederico Guilherme Chateaubriand

Subsecretrio municipal de sade de So Gonalo
Gesto: setembro/ 2001 a junho/2003
Entrevista realizada em abril de 2002.

k) Ftima Maria de Santana Moreira

Diretora do Departamento de Epidemiologia e Controle de Agravos/ SUSC/ SMS-SG desde 1995.
Entrevista realizada em abril de 2002.

l) Joo Batista de Miranda

Presidente da associao de moradores e amigos da rua Ablio Jos de Matos (parte) e adjacncias
So Gonalo (AMAAJOM)
Membro do Conselho Municipal de Sade de So Gonalo de 1998
Entrevista realizada em abril de 2002

m) Antonio Pinheiro Coutinho

Presidente da UNIBAIRROS Federao das associaes de moradores de So Gonalo
Membro do Conselho Municipal de Sade de So Gonalo desde 1996.
Entrevista realizada em maio de 2002.
n) Lesley Batista de Figueiredo
Coordenao municipal do Programa Sade da Famlia de So Gonalo desde maio de 2001
Entrevista realizada em maio de 2002.

o) Jos Carlos Diniz Lemos

Diviso de Recursos Humanos da Fundao Municipal de Sade de So Gonalo desde novembro
de 2001.
Entrevista realizada em maio de 2002.

p) Elaci Sampaio
Supervisora tcnica da Coordenao estadual do Programa Sade da Famlia SES/RJ
Perodo: 1999-2002
Entrevista realizada em maio de 2002

q) Ana Tereza Pereira Camargo

Secretria Municipal de Sade de So Gonalo
Gesto janeiro a setembro de 2001
Entrevista realizada em junho de 2003.

r) Hairson Monteiro
Vice-prefeito de So Gonalo
Gesto: 2001/2004
Entrevista realizada em julho de 2003.

s) Marisa Gaspary
Movimento de mulheres de So Gonalo desde 1990.
Entrevista realizada em agosto de 2003.

t) Dimas Paiva Gadelha Jnior

Coordenador do Programa Sade da Famlia de So Gonalo desde julho de 2002
Entrevista realizada em dezembro de 2003.

u) Ana Corbo
Coordenadora Estadual do Programa Sade da Famlia/ SES-RJ desde maro de 2003.
Entrevista realizada em dezembro de 2003.
 CARACTERIZAO DOS DISTRITOS POLTICO-ADMINISTRATIVOS DO
MUNICPIO DE SO GONALO (RJ)

1o distrito So Gonalo corresponde sede do municpio e congrega 30 bairros. Encontra-se

totalmente loteado e densamente ocupado, abrangendo 36% da populao em 2000. o distrito que
concentra a maior parte dos equipamentos urbanos e servios pblicos, alm de configurar o centro
comercial da cidade, com destaque para os bairros Centro e Alcntara. So muitas as linhas de nibus
que percorrem o distrito, fazendo a ligao entre os vrios bairros da cidade e entre estes e os
municpios de Niteri e Rio de Janeiro. cortado pela rodovia federal BR101.

2o distrito Ipiba o maior distrito em superfcie e o menor em densidade demogrfica.

composto por 20 bairros e concentra quase 18% da populao municipal. Conserva uma ocupao de
stios, remanescentes do perodo da citricultura das primeiras dcadas do sculo XX. A topografia
composta por um conjunto de morros e serras representa um obstculo ocupao urbana. Apesar
disto, nos ltimos anos a populao deste distrito tem crescido de forma considervel, em especial nas
reas prximas s rodovias estaduais RJ104 e RJ106 que fazem a ligao com os municpios de Maric
e Itabora.

3o distrito Monjolos congrega 17 bairros e representa cerca de 20% da populao residente.

Apresenta uma topografia quase totalmente plana, o que propiciou a existncia de grandes glebas,
transformadas nos anos 1950-60 em grandes loteamentos. O bairro Jardim Catarina considerado um
dos maiores loteamentos da Amrica Latina. Tais loteamentos no respeitaram, em seus traados, a
existncia de rios, o que propiciou que reas alagveis fossem ocupadas. A expanso populacional
neste distrito intensa ainda nos dias de hoje, principalmente pela fixao da populao nas reas mais
distantes da periferia, em especial na divisa com o municpio de Itabora. O terceiro distrito
considerado um dos mais carentes do municpio em termos da oferta de infra-estrutura e servios
urbanos. cortado pelas rodovias federal BR101 e estadual RJ104.

4o distrito Neves possui 13 bairros. o menor distrito em superfcie e o mais densamente ocupado,
concentrando em torno de 18% da populao municipal. Encontra-se totalmente conurbado a Niteri, o
que torna difcil apontar seus limites formais com o municpio vizinho. Fruto de ocupao industrial
iniciada nos anos 1940, o distrito apresenta atualmente uma ocupao mista industrial, comercial e
residencial formada, em parte, por loteamentos irregulares. Forma um corredor virio com destino s
cidades de Niteri e Rio de Janeiro, sendo atravessado ainda pela rodovia federal BR101.
5o distrito Sete Pontes com 10 bairros, o segundo menor distrito de So Gonalo. At o incio do
sculo XX foi um importante ncleo para a agricultura. Atualmente encontra-se densamente povoado e
nele reside pouco menos de 9% dos habitantes do municpio (tabela 2). Sua ocupao tem sido
fortemente condicionada pelo relevo, onde as serras existentes ao sul constituem obstculo expanso
urbana. Forma o segundo corredor virio com destino s cidades de Niteri e do Rio de Janeiro.
 RELAO DAS UNIDADES DE SADE SUS SO GONALO

REDE AMBULATORIAL

1) Plos Sanitrios e respectivas unidades bsicas de sade:

Plo Sanitrio Washington Luiz Lopes Z Garoto
Posto de Sade Ana Nri Gradim
Posto de Sade Dr. Armando Gueiros Ferreira Pita
Posto de Sade Robert Kock Porto da Madama
Posto de Sade Wally Figueira da Silva Rocha
Posto de Sade Juvenil Francisco Ribeiro Zumbi
Posto de Sade Madre Tereza de Calcut Estrela do Norte
Posto de Sade Dr. Haroldo Pereira Nunes Porto Novo
Posto de Sade Luiz Carlos Prestes Santa Catarina
Posto de Sade Pres. Getlio Vargas Rosane
Posto de Sade Barbosa Lima Sobrinho Porto da Pedra
Centro Sade da Famlia Bocayuva Cunha Favela do Gato Gradim
Centro de Sade da Famlia Vitor Clinneli Paiva Neves
Centro de Sade da Famlia Jose Bueno Neto Boa Vista
Centro de Sade da Famlia Menino de Deus Rocha
Centro de Sade da Famlia Badger Silveira Alacomba Tribob
Centro de Sade da Famlia Enf. Luiza de Marillac Novo Mxico
Centro de Sade da Famlia Armando Ferreira Morro do Castro

Plo Sanitrio Rio do Ouro Rio do Ouro

Posto de Sade Ado Pereira Nunes Arsenal
Posto de Sade Hiparco Ferreira Maria Paula
Posto de Sade Anaia Anaia
Posto de Sade Doltel de Andrade Maria Paula
Posto de Sade Engenho do Roado Engenho do Roado
Posto de Sade Jos Avelino da Silva Rio do Ouro
Posto de Sade Marechal Cndido Rondon Coluband
Plo Sanitrio Paulo Marques Rangel Porto do Rosa
Posto de Sade Alberto Constantino Farah Mutuapira
Posto de Sade Mahatma Gandhi Boau
Posto de Sade Alexander Fleming Boau
Posto de Sade Albert Sabin Ilha de Itaca
Posto de Sade Carlos Chagas Fazenda dos Mineiros
Posto de Sade Tancredo Neves Luiz Caador
Centro de Sade da Famlia Neuza Goulart Brizola - Palmeiras
Centro de Sade da Famlia Recanto das Accias Luiz Caador

Plo Sanitrio Joo Goulart Jardim Catarina

Posto de Sade Ary Teixeira Marambaia
Posto de Sade Santa Luzia Santa Luzia
Posto de Sade Louis Pasteur Guaxindiba Bom Retiro
Posto de Sade Jardim Catarina Jardim Catarina
Posto de Sade Dr. Jorge Teixeira de Lima Cariranha Jardim Catarina
Posto de Sade Roberto Silveira Jardim Bom Retiro

Plo Sanitrio Hlio Cruz Alcntara

Posto de Sade Emlio Ribas Sacramento
Posto de Sade Bandeirantes Santa Izabel
Posto de Sade Luiz Paulo Guimares Laranjal
Posto de Sade Juarez Antunes Boa Vista do Laranjal
Posto de Sade Manoel de Abreu Sacramento
Posto de Sade Irm Dulce Trindade
Posto de Sade Adolfo Lutz Tiradentes
Posto de Sade Monjolos Largo da Idia
Posto de Sade Oswaldo Cruz Jardim Amendoeira
Posto de Sade Santa Izabel Santa Izabel

2) PAM (Posto de Assistncia Mdica)

PAM Alcntara
PAM Coelho
PAM Neves
 PAM So Gonalo (Centro)
PAM So Miguel

REDE HOSPITALAR

1) Pblica
Hospital Municipal Luiz Palmier Z Garoto
Hospital Municipal Infantil Darcy Vargas Z Garoto
Pronto Socorro Municipal Dr. Armando de S Couto Z Garoto
Pronto Socorro Municipal Mrio Niajar Alcntara
Hospital Estadual Alberto Torres Coluband

b) Conveniada ao SUS
Casa de Sade e Maternidade Modelo
Casa de Sade e Maternidade Santa Maria
Casa de Sade Nossa Sra. das Neves
Casa de Sade Casa de Sade Santa Lcia
Casa de Sade So Jos (somente hemodinmica)
Casa de Sade Vila Paraso
CLIMEP (infantil)
Clnica Nossa Sra. das Vitrias (psiquitrico)
Clnica Santa Catarina
Clnica Santa Paula
Clnica So Gonalo
Clnica So Silvestre
Hospital da Casa Nossa Sra. das Graas (filantrpico)
Hospital So Miguel
Instituto de Urologia e Nefrologia
Oftalmoclnica So Gonalo (oftalmolgica)

SERVIOS DE APOIO DIAGNSTICO E TERAPUTICO

1) Rede prpria
Laboratrio Central do Hospital Municipal Luiz Palmier
Laboratrio do Plo Sanitrio Washington Luiz
Laboratrio do PAM Coelho
2) Rede credenciada ao SUS
ABRAE
APAE
Clnica Fisioterpica Apolo
Clnica Nefrolgica Alcntara
Clnica Nefrolgica Mangueira
Clnica de ultrassonografia FORUM
Clnica Radiolgica So Pedro de Alcntara
Servio Radiolgico Gonalense
FACON anlises clnicas e ultrassonografia
Laboratrio Miguez
Laboratrio Wilson Vieira
Laboratrio de anlises clnicas Kramer
Laboratrio Santa Justa
Laboratrio Tostes
Laboratrio Martini
Laboratrio Rio do Ouro
Laboratrio Gonalves Ferraro
Laboratrio Icara de anlises clnicas
Laboratrio Wanis
Laboratrio Lopes
Instituto de Patologia So Gonalo Igosa
Centro de Patologia Mdica Especialidades
Centro Gonalense de Patologia
HEMOLAB Laboratrio de anlises clnicas

FONTE: Ministrio da Sade/ DATASUS/ Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

PMSG/SMS, 2001.
 BAIRROS COM EQUIPES DE SADE DA FAMLIA
SO GONALO DEZEMBRO DE 2001

1o. distrito
Bairro No.ESF Bairro No.ESF
Alcntara 03 Mutuaguau 02
Antonina 03 Mutuapira 03
Boau 05 Nova Cidade 03
Brasilndia 03 Palmeiras 03
Centro 02 Porto do Rosa 05
Coluband 08 Recanto das Accias 01
Estrela do Norte 01 Rocha 07
Fazenda dos Mineiros 02 Rosane 01
Galo Branco 03 Salgueiro 02
Ilha de Itaca 01 So Miguel 02
Itana 04 Tribob 05
Lindo Parque 02 Trindade 09
Luiz Caador 02 Vila Iara 02
Mutondo 06 Z Garoto 02
Mutu 03

3o. distrito
Bairro No.ESF Bairro No.ESF
Barraco 01 Miriambi 02
Bom Retiro 03 Monjolos 01
Gebara 01 Pacheco 03
Guarani 01 Raul Veiga 02
Jardim Catarina 20 Santa Luzia 03
Lagoinha 02 Tiradentes 01
Laranjal 03 Vila Trs 01
Largo da Idia 01 Vista Alegre 05
Marambaia 04
Outros distritos
Bairro No.ESF Bairro No.ESF
o o
2 .distrito 4 .distrito
Almerinda 03 Boa Vista 03
Amendoeira 02 Gradim 03
o
Maria Paula 03 5 .distrito
Sacramento 03 Barro Vermelho 03
Santa Izabel 04 Morro do Castro 02
Novo Mxico 01
Santa Catarina 03

Fonte: PMSG/SMS-SG/Coordenao de Programa Sade da Famlia

 RELAO DE BAIRROS POR DISTRITO POLTICO ADMINISTRATIVO
SO GONALO 2003

1O.DISTRITO 2O.DISTRITO 3O.DISTRITO 4O.DISTRITO 5O.DISTRITO

SO GONALO IPIBA MONJOLOS NEVES SETE PONTES
(30 bairros) (20 bairros) (17 bairros) (13 bairros) (10 bairros)
Alcntara Almerinda Barraco Boa Vista Barro Vermelho
Antonina Amendoeira Bom Retiro Camaro Covanca
Boau Anaia Grande Gebara Gradim Engenho Pequeno
Brasilndia Anaia Pequena Guarani Mangueira Morro do Castro
Centro Arrasto Jardim Catarina Neves Novo Mxico
Coluband Arsenal Lagoinha Parada 40 Pita
Cruzeiro do Sul Coelho Laranjal Paraso Santa Catarina
Estrela do Norte Eliane Largo da Idia Patronato Tenente Jardim
Fazenda dos Mineiros Engenho Pequeno Marambaia Porto da Madama Venda da Cruz
Galo Branco Ieda Miriambi Porto Novo Zumbi
Ilha de Itaca Ipiba Monjolos Porto da Pedra
Itana Jardim Amendoeira Pacheco Porto Velho
Lindo Parque Jockey Raul Veiga Vila Lage
Luiz Caador Maria Paula Santa Luzia
Mutondo Nova Repblica Tiradentes
Mutu Rio do Ouro Vila Trs
Mutuaguau Sacramento Vista Alegre
Mutuapira Santa Izabel
Nova Cidade Vrzea das Moas
Palmeiras Vila Candosa
Porto do Rosa
Recanto das Accias
Rocha
Rosane
Salgueiro
So Miguel
Tribob
Trindade
Vila Iara
Z Garoto