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ANESTESIA TOTAL

ENDOVENOSA

DR.CLAUDIO PINTO M.
Anestesia
Anestesia

Definicin:
Anestesia es un acto mdico controlado en el que se usan
frmacos para :
Eliminar de la sensacin tctil y dolorosa de un paciente de todo o partes del
cuerpo.
y en la que puede o no haber perdida del estado de conciencia !

Por lo tanto las intervenciones quirrgicas pueden ser


llevadas a cabo sin que el paciente sienta dolor ni que se
activen los mecanismos de defensa del organismo. (Hipotension,
bradicardia,nauseas etc.)
Tipos de anestesia

Anestesia

Anestesia General Anestesia Regional

Anestesia Anestesia Anestesia


Intravenosa inhalatoria Balanceada

En la Columna
Vertebral periferica

Sistema Nevioso Central Anestesia Anestesia Bloqueo Bloqueo de manojos


espinal Epidural especifico de de nervios (=plexos)
(SNC) nervios perifericos
Anestesia Regional
Principios Bsicos de Anestesia General !
HIPNOTICO

Estabilidad
Hemodinamica

ANESTESIA

Relajante muscular
ANALGESICO

Necesidad de inconciencia, necesidad de analgesia, necesidad de relajacin


muscular
Obje0vos
Los Obje0vos de la anestesia general son 4:

Anestesia:

Corresponde a la prdida de conciencia del paciente; se ob0ene con anestsicos inhalatorios o intravenosos esta perdida de

conciencia puede ser Supercial, intermedia o PROFUNDA, es slo esta, la que permite la realizacin de una ciruga.

Analgesia:

El paciente no debe estar slo dormido, sino que adems el acto quirrgico no debe provocarle ningn 0po de dolor, la analgesia

se consigue con agentes Inhalatorios (xido nitroso) o con opiceos.

Relajacin muscular:

No es necesaria en todas las cirugas (Cx de abdomen,neurocirugia etc.) y para los pacientes que estn intubados para tolerar el

respirador mecnico.

Control de la hemodinamia :

Disminucin a niveles no peligrosos de las respuestas vagales


Hipnsis
Agentes Intravenosos :

Barbituricos
Thiopenthal o Penthotal

Benzodiazepinas
Midazolam

Imidazoles
- Etomidato

ALQUILFENOLES
_ PROPOFOL .

Agentes Inhalatorios :

Oxido Nitroso .
Isoorano
Sevoorano
Desorano
ANALGESICOS


La Analgesia es producida por los Opiaceos .


Remifentanil ( Ul0va)
Metadona
Demerol
Morna .
Sufentanyl .
Alfentanyl (rapifen)
Fentanyl

Relajantes Musculares

Es producida por Bloqueadores


Neuromusculares .

Atracurium (Tacrium)
Vecuronio (Norcuron)
Pancuronium (Pavulon
Mivacurium (Mivacron)
Rocuronio (Esmeron )
Suxamethonium (Succinilcolina)
Desventajas de la Anestesia General

El paciente es incapaz de comunicarse

Riesgo de despertar intraoperatorio

Desproteccin de la va area con posibilidad de aspiracin pulmonar.


Neumona por aspiracin.

Efectos secundarios indeseables de los frmacos usados como nauseas y


vomitos .
FASES DE LA ANESTESIA

GENERAL
INDUCCION ANESTESICA .
Mantencion Anestesica!
Despertar o Reversion .
Anestesia General

Anestesia Inhalatoria Induccin y/o mantencin de anestesia por


anestsicos inhalatorios

Anestesia Intravenosa Induccin y/o mantencin de la anestesia con


anestsicos intravenosos (TIVA, IVA)

Anestesia Balanceada Induccin de la anestesia con hipnticos IV,


aumentada con inhalacin de oxido nitroso o
anestsicos inhalatorios, analgesia con un
opioide
Anestsicos Inhalatorios

Isoflurano Desflurano Halothano


Anestesia Inhalatoria

Pre-requisitos tcnicos:

Fuente de gas
Vaporizador
Limpieza de Aire
Instrumentos de medicin
- oxigeno inhalado
- oxigeno exhalado
Sistema de anestesia estrecho
Anestsicos Inhalatorios

Ventajas: Efectos anestsicos buenos


Fcil de controlar
Barato (cuando se usan las sustancias
ms antiguas)
Usada rutinariamente

Desventajas: No recomendable en induccin


(mucho tiempo hasta el comienzo de la
accin, estado de excitacin pronunciado)
Nauseas y vmitos postoperatorios
severos
Recuperacin prolongada
Polucin de la capa de ozono por los
fluorocarbonos
Contaminacin de las salas de operaciones
con gas
Propofol

Sustancia: 2,6 di-isopropylphenol

Efecto: Hipntico

Uso: induccin & mantencin de anestesia general


Sedacin durante UCI

Importancia: Usado frecuentemente

Ventajas:
Rpido comienzo de la accin, rpida eliminacin del plasma,
fcilmente controlable, hipntico, no acumulable menos
PONV

Desventajas:
No produce analgesia, disminucin de la presin arterial,
dolor en el sitio de inyeccin.
Anestesia TotaI Endovenosa

8
Propofol concentration (g/ml)
7 Bolus

4
Endovenous Anaesthetics
Anesthesia level
3

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Time (minutes)
Anestesia Total Endovenosa. Concepto.

La anestesia total intravenosa ( TIVA ) es una tcnica que u0liza solo frmacos
intravenosos ( i.v ), para la induccin y el mantenimiento anestsico, evitando
cualquier 0po de anestsico inhalatorio.
TIVA. Ventajas

Mnima depresin cardiovascular.

Ausencia de desencadenante de hipertermia maligna.

Menor incidencia de nauseas y vmitos postoperatorio.

Evita efectos deletreos de los agentes voltiles, ej. Hepatotoxicidad


TIVA. Desventajas

Son necesarias mayores dosis de agentes i.v. . Excepto TIVA TCI total.
Debido a la variacin interindividual la respuesta a la dosificacin de los
i.v. es variable, de forma que la recuperacin anestsica no es fcilmente
predecible.
Excepto TIVA TCI.
El despertar intra operatorio es una de las mayores inquietudes de la
TIVA, sin embargo la introduccin de la monitorizacin de la profundidad
anestsica, ej. el BIS, AEP, parece haber solucionado este problema.
Ventajas/Desventajas (1)
TIVA VIMA

Inducion de anestesia ++ --
Adultos
Mantencin de anaetesia
++ ++
Adultos
Inducion de anestesia
++ -
Nios sobre 1 mes
Mantencin de anestesia
++ ++
Nios sobre 1 mes
Nios menores a 1 mes - +

Recuperacion
++ -
Despertar lcido
++ -
Rapidez en recuperacin
+ --
Nauseas
Vomitos + --

++ = superior + = ventajoso o = no ventajosos o desventajoso - = desventajoso - - = inferior


Ventajas/Desventajas

TIVA VIMA

Sedacin a largo ++ no usado


plazo sobre 7 dia, ms -

Sedacion en anestesia regional ++ --


Controlabilidad ++ ++
Duracin de accin ++ -

Acumulacin biolgica relevante No hay +


Eliminacion
Peligro de adiccion ++ +

++ = superior + = ventajoso o = no ventajosos o desventajoso - = desventajoso - - = inferior


Ventajas/Desventajas

TIVA VIMA

Dolor en inyeccin ++ --
Manipulacin Mayor +
almacenamiento Iguales Iguales
Costos
-Contaminacion Ambiental no Mayor

++ = superior + = ventajoso o = no ventajosos o desventajoso - = desventajoso - - = inferior


PARA ENTENDER CONCEPTOS .
TIVA

T I V A = Total Intravenus Anestesia!


!
Toda Anestesia va endovenosa ! programada en Masa es considerada una TIVA!
!
Para hacer una Tiva necesitamos solo un equipo de jeringa y graduar las!
concentraciones con las que van a trabajar!
Administracin de Propofol

Propofol concentration (g/ml)


7
Bolus
6

5
Continous Infusion
4

3 Anesthesia level

2 Therapeutic
Range
1

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Time (minutes)
TCI = Total control infusion

TCI = Al concepto de TIVA , se agregaron modelos Farmacocine0cos (FK) que dependen de


las constantes Farmacocine0cas de la Droga y de el ndice de masa corporal del individuo
Lo que permite entregar una can0dad de droga mucho ms exacta dependiendo de la
variacin interindividual de cada paciente.
Objetivo de Mantencin Anestsica

8
Propofol concentration (g/ml)
7 Bolus

4
Anesthesia Level
3
Therapeutic
2 Range
1

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Time (minutes)
T C I Efecto

Para evitar la sobredosicacion de droga se


incorpor un sodware que incluye las variables
de la Edad ,peso, estatura , genero del Paciente y
modelos farmacocine0cos que se encargan de
regular las concentraciones de Droga entregada
segn la profundidad anestesica qe determine el
Anestesista.
Modelo TRI compartamental

k= Porcion de droga
intercambiada enttre
compartimientos por unidad de
Sitio Efecto
tiempo .

Segundo k12 Compartimiento k13 Tercer


Compartimiento Central compartimiento
(Organos altamente (Sangre o Plasma) (Organos de baja
k31
perfundidos Cerebro irrigacion como el
musculos , corazon) tejido adiposo)
k21
k10 Eliminacion
Propofol
Qumica de Propofol
Propiedades Qumicas

Color: amarillo plido.


Solubilidad: insoluble en agua, soluble en solventes orgnicos.
Formulacin:
Propofol 1 % 2 %
Aceite de soya.
Lecitina de huevo.
Acido oleico.
Glicerol
Hidrxido de sodio y agua.
Estabilidad y compa0bilidad

Almacenamiento: entre 4 y 25 C, Caducidad: 3 aos.


No con0ene agentes an0microbianos. Se deben respetar las mximas condiciones de
asepcia.
No debe ser mezclado con otras soluciones excepto,
dextrosa 5 %
cloruro de sodio 0,9 %.


Mecanismos de accin

El mecanismo de accin de sus efectos hipn0cos es desconocido.


Algunas evidencias sugieren que el propofol puede aumentar la depresin del SNC
mediada por el GABA, o cido, gamaaminobuorico, neurotransmisor de sinapsis
inhibitorias.
Mecanismos de accin

V1= cerebro,
corazn, riones.!
V2= msculo!
V3= piel, grasa.!
Mecanismos de accin

El metabolismo es por gluco y sulfoconjugacin hep0ca, eliminandose los productos


de degradacin en un 88 % por el rin.
Duracin de Accin

Tiempo de induccin: 30-40``


Duracin de Accin: 4-6`
Farmacocin0ca de propofol
Consideraciones especiales

Ancianos: el volumen central y el clearence est disminuido en 25 % de pacientes jvenes.


Nios: el volumen central en nios de 4 a 7 aos es mayor (0,72 l/kg) que en adultos (0,42 l/
kg).
Insuciencia renal y hep0ca: pacientes con dao renal y/o hep0co no han demostrado
diferencias en las propiedades farmacocin0cas de propofol
Disminuye la presion arterial producto de una pronunciada disminucion de la ac0vidad
cardiovascular
Consideraciones especiales

El propofol produce una disminucin de la presin intraocular del 30 al 40 % durante la


induccin.
Puede ser u0lizado en pacientes sensibles a la hipertermia maligna o en miopa0as.
Aparecen rash cutneos en el 0.2 % de los pacientes. No afecta ni a la coagulacin ni a la
funcin hematolgica.
Puede u0lizarse en portadores de porria hep0ca asintom0ca
Indicaciones


1. Induccin anestsica.

2. Mantencin de la anestesia.

3. Sedacin en paciente some0do a ven0lacin mecnica.



El perl del inductor ideal

Corta vida media dependiente del contexto.
4 minutos.
Velocidad de acceso y salida de la biofase elevada (Keo).
1,2 6 min.
t1/2Keo (min) corto.
3,5 min
Induccin Anestsica

Los factores determinantes en la dosis requerida para induccin son:


Gravedad. ASA.
Edad
Premedicacin.
Formas de Infusin

Manual: con jeringa infundiendo un volumen (carga de droga/0empo).



Infusin con0nua. Infunde una can0dad de droga por unidad de 0empo de acuerdo a un
programa asociado a la droga. peso, edad, sexo, estatura

TCI. Target controlled infusin. Infunde una can0dad de droga por unidad de 0empo en base
a un programa que considera variables peso, edad, sexo, estatura, volmenes de distribucin
variable y constantes determinantes.
Sistema de Infusin TCI Primea.
Primea, diseada por Anestesistas!

Dr. Servin. F; Director


Eurosiva. Hospital Dr. Cazalaa, J.
Bichat AP, Paris Hospital Necker, Paris

Dr. Levron, J.
Saint Michel Sur
Orge, Paris
Por qu infusin TCI ?

Si, los factores determinantes en la Fc/Fd de propofol son:

la edad,
el sexo,
la estatura, los volumenes compa0mentales, etc.

Da los mismo usar infusin con0nua a TCI. ????
Componentes de un sistema TCI
Vida media sensible al contexto

CE 50 (min)
Por Qu un nuevo keo ?

-T.Schnider public estudios pk/pd* que entregan un tiempo de efecto


mximo (time to peak effect) de 1,6 min y no de 6 min como est en el
Diprifusor (Anesthesiology 1999) (Ver grfico 1)

- Este valor de tiempo de efecto mximo (1,6 min) est relacionado con
un KeO de 1,21 min - valor incorporado a Primea.

- En TCI efecto el uso del antiguo keo puede provocar una


sobredosificacin en el paciente.
*Farmacocinticos/farmacodinmicos
Estudio Evolucin de Bis y Time to Peak Efect

Grafico 1!
females, 53 y.o., 60 kg, 160 cm,
100
propofol 100 mg, no opioid.

80 Indice Bis

60 Tiempo de efecto
Bolus mximo detectado
alrededor de 2 min,
40
tiempo incluido en
la Base Primea
20 Marker
BIS

0
-2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

Estudios de Struys y Schnider entregan un time to peak effect de 1,7 min


(incorporada en la Base Primea)
Implicancias del Keo

Keo Diprifusor = 0,26 - min permite un pic de accin en 6 min. .(Anesthesiology 1991;
67:41-48)

Este keo est asociado con una baja tasa metablica (pacientes ancianos).
Keo de Primea = 1,21 - min permite un pic de accin en 1,6 min.
Este est validado por las revisiones clnicas de Struys.(Anesthesiology 2000; 98:312-322)
La masa de droga es menor con este Keo. Las implicancias asociadas a costo son
evidentes.


Modelos disponibles en la Base Primea

Diversas revisiones clnicas validan los modelos para Propofol


(Marsh y Schnider), Remifentanilo (Minto) y Sufentanilo (Gepts).

Estos han sido incorporados en la base Primea por la amplia


evidencia publicada.

Puede ser usado en adultos (15 a 100 aos) con rangos de peso
entre 30 y 200 kg.
Para otros pacientes no hay publicaciones suficientes. (Peditricos y
modelo Kataria).
TCI Beneficios Clnicos

- Mejor Estabilidad hemodinmica.


-
- Disminucin del tiempo de despertar.

- Mejor control de la profundidad de la anestesia.

- Menor costo.
Modelos disponibles en la Base Primea
Propofol Propofol Rmifentanil Minto 1997 Sufentanil
Marsh 1991 Schnider 1998, [136] Gepts
[57] (2001) 1999 (1991) 1995 [99]
Vc 0.228 L. kg
-1 4.27 L 5,1 - 0,0201 . (ge - 40) + 14.3 L
0,072 . (LBM - 55)
-1
K10 (min ) 0.119 0.443 + 0.0645
0.0107.(ma sse en [ (2,6 - 0, 0162. (ge - 40) +
kg - 77)
0,0191. (LBM - 55) ] . Vc
-1
.
0.0159 (LBM en kg
- 59) + 0.0062. (taille
en cm - 177)
-1
K12 (min ) 0.112 0.302 - 0.0056. (ge [ (2,05 - 0,0301 . (ge - 40) 0.1086
en anne - 53) ] . Vc
-1
-1
K13 (min ) (0.0419) 0.196 [ 0,076 - 0,00113 . (ge - 0.0229
40) ] . Vc
-1
-1
K21 (min ) 0.055 {1.29 - 0. 024. (ge [ 2,05 - 0, 0301 . (ge - 40) ] 0.0245
en anne - .
53)}. {18.9 - 0.391. [ 9,82 - 0,0811 . (ge - 40)
(ge en anne - . 0,108 . (LBM - 55) ]-1
-1
53)}
-1
K31 (min ) 0.0033 0.0035 [ 0,076 - 0,00113 . (ge - 0.0013
40) ] . 5,42
-1
-1
Ke0 (min ) 1.21 0.456 0.595 0.007 . (ge - 40) 0.112
TCI

Peso,edad,sexo,estatura. Modelo
farmacocinetic
o
Vc
V2 V1

target

Variacion en la velocidad de flujo


TCI Beneficios Clnicos

- Mejor Estabilidad hemodinmica.


- Disminucin del tiempo de despertar.

- Mejor control de la profundidad de la anestesia.

- Menor costo.
COMPAA FRESENIUS ASTRA ZENECA PROPOFOL ANDROMACO

Producto Propofol Fresenius Diprivan Propofol Andmaco.!

Origen Austria Italia India

Bioequivalencia equivalentes equivalentes No probado

Equipo Primea Diprifusor Pro tiva

Origen Equipo Fresenius Vial Fresenius Vial Claris India

Nmero de bombas por 2 (propofol y remifentanilo) 1 (slo propofol) 1

equipo

Utilidad Equipo Infusin contnua 150 drogas. Slo TCI plasma propofol Slo infusin contnua

TCI Sitio efecto y plasma

propofol y remifentanilo

Ahorro anual por 15.360.000.- 0


COMPARACIN ENTRE DIPRIVAN Y PROPOFOL

GENERICO MEDIANTE INDICE BIESPECTRAL

Ricke, C. Cnepa P, Pizarro F, E.U. Vidal AM.

Clnica Las Condes

Se randomizaron 2 grupos: Grupo D: Diprivan (Astra Zeneca), grupo P: Propofol (Fresenius).

Conclusiones: Segn los parmetros estudiados, el efecto farmacodinmico de ambas formulaciones es similar
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

Diprivan VS PROPOFOL GENRICO COMO INDUCTOR ANESTSICO

De la Cuadra JC, AltermaE F.

Departamento de Anestesiologa, Pon0cia Universidad Catlica de Chile.

Todos los pacientes recibieron Ringer lactato 500 *L y preoxigenacin por 3 minutos antes de la induccin y fueron
distribuidos aleatoriamente a uno de tres grupos: PZ (Propofol Zeneca), PF (Propofol Fresenius), PA (Propofol Abbo}).

Conclusin: No se encontr diferencias clnicas estads0camente signica0vas al evaluar el uso del Propofol como inductor
en las condiciones estudiadas.



Efecto comparaZvo de tres preparados de propofolmedidos mediante cambios de potenciales evocados audiZvos en la induccin anestsica

Urza M, Aranda F.

Hospital Gustavo Fricke, Via del Mar.

Grupo 1 (N=18 pacientes) propofol 1% marca Aztra Zneca, Grupo 2 (N=19 pacientes) propofol 1% Fresenius Kabi y
Grupo 3 (N=23 pacientes) propofol 1% Abbo}.

Conclusin: En el presente estudio se evalu en un plano anestsico quirrgico (AEP <=30) de tres drogas evaluadas mediante ndice ARX, no

encontrndose diferencias signica0vas en este punto. Estos resultados son corroborados con lo observado en la clnica (apnea y prdida

de reejo palpebral), no encontrndose diferencias signica0vas cuando se logran estos obje0vos. Existe evidencia en la literatura de que la

Keo 0ene una importante variabilidad interindividual principalmente en la induccin, pudiendo esto explicar las diferencias que se

encontraron al inicio de la induccin anestsica.


Propofol
Propofol

Propofol , agente anestsico intravenoso sedante e hipntico, que se


utiliza para induccin, mantencin anestsica y sedacin

Propofol produce una rpida Anestesia sin analgesia

Produce una Hipnosis marcada , pero menor que las benzodiazepinas

Por su estructura molecular, es una droga insoluble en agua, por lo que


debe ser transportada en molculas de lpidos ( cadenas de triglicridos )
Formulacin
Propofol es insoluble en agua, por lo que debe ser transportado en lpidos

Diisopropilfenol 1ml contiene 10 o 20 mlg. de


Propofol

Aceite de soya Triglicridos LCT 18 22


tomos

Lecitina de Huevo No recomendado para pctes.


alrgicos

Acido oleico Triglicridos MCT 10 18


tomos

Glicerol

Hidrxido de sodio

Agua
Propofol en la emulsin MCT/LCT

Agua

Micelas
Beneficios de propofol MCT/LCT Fresenius

Propofol MCT/LCT disminuye el Propofol libre en fase acuosa en un 30 a 45%




Propofol MCT/LCT Fresenius man0ene la misma farmacodinamia que el Propofol LCT .

El dolor en el si0o de inyeccin es comparable entre Propofol MCT/LCT Fresenius y Propofol


LCT + Lidocana.

Propofol MCT/LCT Fresenius disminuye el riesgo de acumulacin de TG en mantencin y


sedacin a largo plazo
Farmacocintica de Propofol ( Lo que el organismo
hace con la Doga)

El tiempo de induccin del estado de anestesia es rpido, a los 30 40 segundos


se evidencia efecto
La duracin del efecto es corta ( 4 a 6 minutos) por su rpido metabolismo y
eliminacin.
Factores que influyen en la FC de Propofol son:

Edad : A mayor edad, menor consumo de propofol, por volumen central y


aclaramiento ms lento.

Gnero : despertar ms rpido en el hombre por tener aclaramiento elevado y


menor volumen de Distribucin

Obesos : Las dosis de mantencion deben ser mayores


INDICACION

Propofol, es un agente anestsico de corta duracin indicado para :

Induccin y Mantencin de la anestesia general

Sedacion en pacientes artificialmente ventilados en UCI

Sedacion en procedimientos quirrgicos asociada a anestesia regional

Sedacion en procedimientos Diagnsticos Endoscopia, angiografa,

Sedacion en Cx. Oftalmolgica, Dental y Mxilo facial


Fases de la anestesia General

1 .- Induccin Anestsica : se define cmo


el momento en que el paciente pasa de
un estado despierto conciente, a
inconciente.
Este estado se puede mantener slo
durante el tiempo de accin que tenga
la droga inductora.(4 a 6 min.)
Comparacin inductores Anestsicos

Pentotal Etomidato Propofol

Vida de 10 a 11 3 a 5 hrs. 30 a 60
eliminacion hrs. min.

Pentotal Etomidato Propofol

Duracin 5 a 10 4 a 5 minutos 4 a 6 minutos


de la minutos
accin
Mantencion anestesica
Se inicia con el fin de la induccin, hasta el momento en que termina el acto
quirrgico.
Existen 2 opciones de mantencion anestsica:

1.- INHALATORIA (Gases ) :

- ISOFLORANO
- SEVOFLORANO
- DESFLORANO + opiceo
- PROTOXIDO ( OXIDO NITROSO)

2.-ENDOVENOSA :

- PROPOFOL + opiaceo

Copyright Fresenius Kabi AG


FARMACOCINETICA
PENTOTAL PROPOFOL

VIDA :10 11 HRS. VIDA : 4 6 HRS.
DE ACCION RPIDA VOLUMEN INICIAL MS DE ACCION MAS LENTA VOLUMEN
PEQUEO (2,6 lts./kl.) INICIAL GRANDE (4 lts/kl )
ELIMINACION LENTA ( VIDA EXTENSA ) ELIMINACION RPIDA ( POR SU VIDA
EFECTO CORTICAL ,Y DE INMOVILIDAD )
MEDULAR, ES MENOS ESPECIFICO EFECTO CORTICAL, ES UNA DROGA
METABOLIZACION VA HEPTICA ESPECIFICA

DOSIS REQUERIDAS 3 A 7 MLG/KL METABOLIZAION HEPTICA

POLVO LIOFILIZADO, DILUCION MNIMA 2,5 DOSIS REQUERIDAS 2.0 A 2.5 mlg/klg
mlg/ml LIQUIDO
PRESENTACION 500 mlg., 1 gr. PRESENTACION 10 MLG/ML, Y 20 MLG/
ML

EFECTOS SECUNDARIOS

PENTOTAL PROPOFOL

DESENCADENANTE DE FLEBITIS
PORFIRIA DEPRESION
DEPRESION CARDIORESPIRATORIA
CARDIORESPIRATORIA AUMENTO DE LOS
NAUSEAS TRIGLICERIDOS
VOMITOS
CEFALEA
SOMNOLENCIA
PROLONGADA
DELIRIO
VENTAJAS DE LOS AGENTES VOLATILES

Uso Rutinario

Vaporizadores disponibles en todos los pabellones

Educacin de uso en las escuelas formadoras de anestesistas

Buen estado anestsico en la mantencin

Aprobado para su uso en nios menores de 1 ao

Fcil de aplicar

Proteccin cardiovascular

No aumenta los Triglicridos


DESVENTAJAS

1. ALTERACIONES PULMONARES: ALTERA EL CLEARENCE MUCOSILIAR (Aumento de


secreciones)

2. VASOCONTRICCION HIPXICA: AUMENTA LAS COMPLICACIONES VENTILATORIAS EN EL


INTRA Y POS OPERATORIO (PIP, TERAPIA CORTICOIDES)

3. ACTA EN CENTROS NEUROLOGICOS CORTICALES, Y MEDULARES (HIPNOSIS Y PARALISIS)


ESTO LOS HACE MENOS ESPECIFICOS, POR LO TANTO PRODUCE:

EXITACION ,

NAUSEAS

VOMITOS

HIPERTERMIA MALIGNA

IRRITA LA VA AEREA

DESPERTAR OMNIBULADO
PROPOFOL
VENTAJAS :
RPIDO INICIO DE ACCION, 30 A 40 SEGUNDOS
ES UNA DROGA ESPECIFICA, ACTA SOBRE LOS CENTROS NEUROLOGICOS
CORTICALES (HIPNOSIS)
FACILMENTE PREDECIBLE
PERMITE UNA FCIL TITULACION
DISMINUYE LA PRESION INTRACRANEANA
DISMINUYE LA PRESION OCULAR
CORTA VIDA , 4 A 6 MINUTOS
POR SER ESPECIFICA, NO ESTIMULA LAS NAUSEAS, NI VOMITOS
NO SE ACUMULA
NO PROVOCA HEPATOTOXICIDAD
METABOLIZACION HEPATICA, ELIMINACION 80% RENAL
NO HAY CONTAMINACION
DESVENTAJAS :

FLEBITIS EN EL LUGAR DE INYECCION

AUMENTO DE LOS TRIGLICERIDOS EN INFUSIONES MAYORES A 70 HRS.

POR SU VIDA CORTA, OBLIGA A SER USADO CON BOMBAS DE INFUSION

RIESGO DE DESPERTAR INTRA OPERATORIO

DISMINUYE LA PRESION ARTERIAL

NO INDICADO PARA ALERGICOS AL HUEVO

GRAN VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL.

TECNICA NUEVA PARA MUCHOS ANESTESIOLOGOS


METODOS DE INFUSION
QUE ES TIVA Y TCI?

TIVA ( Total Intravenus Anestesia )

es la forma de administrar anestsicos slo por va endovenosa, dnde slo la


mezcla de aire y oxigeno se entrega por va respiratoria.
Esta entrega de drogas se puede hacer con cualquier tipo de bombas, INCLUSO
BOLOS MANUALES

TCI ( Total Control Infusion )

Es una TIVA, pero administrada con Bombas de infusin especificas que tienen
softwares incorporados y que auto calculan la velocidad de infusin y la masa de
droga necesaria para entregar a cada uno de los pacientes
INFUSION MANUAL

EL TENER UNA VIDA CORTA NOS OBLIGA A

EN LA PRACTICA ES IMPOSIBLE !!!!!


Equipo para TIVA, slo con calculo de dosis y velocidad de infusin
QUE ES UN EQUIPO TCI?

NECESITAMOS UN EQUIPO QUE ENTREGUE LAS CANTIDADES EXACTAS DE DROGA QUE SE


REQUIERE PARA EL OBJETIVO ANESTESICO.
ESO SLO LO CONFIEREN LOS EQUIPOS TCI , ( INFUSION CONTROLADA EN EL OBJETIVO ),

SE HICIERON ESTUDIOS DE LA
FARMACOCINETICA (COMPORTAMIENTO DE LA DROGA EN EL ORGANISMO),
FARMACODINAMIA ( COMPORTAMIENTO DEL ORGANISMO FRENTE A LA DROGA).

TIEMPO QUE DEMORA EN:


LLENAR EL VOLUMEN DE DISTRIBUCION,
DISTRIBUIRSE ,Y REDISTRIBUIRSE ENTRE LOS ORGANOS ,
LLEGAR AL SITIO EFECTO (LUGAR EN DONDE ACTUA LA DROGA)
ELIMINARSE.

CONSTRUCCION DE MODELO MATEMATICO + DATOS DEMOGRAFICOS DEL PCTE.


CALCULA LA CANTIDAD DE DROGA QUE DEBE ENTREGAR,
Y LAS VELOCIDADES DE INFUSION SEGN OBJETIVO ANESTESICO.
Modelo Tricompartamental

k= CONSTANTE DE
TRANSFERENCIA DE DROGA
ENTRE COMPARTIMENTOS, por Sitio Efecto
UNIDAD DE TIEMPO

Segundo k12 Compartimiento k13 Tercer


Compartimiento Central compartimiento
(Organos altamente (Sangre o Plasma) (Organos de baja
k31
perfundidos Cerebro irrigacion como el
musculos , corazon) tejido adiposo)
k21
k10 Eliminacion
Organ perfusion
TEJIDO Composicion MASA DEBITO
CORPORAL(%) CARDIACO(%)

MUY IRRIGADO cerebro, corazn, 10 75


hgado,endocrinos

MUSCULO Musculo, piel 50 19

T.GRASO grasa 20 6

MAL IRRIGADO huesos, ligamentos,etc 20 0


Modelo tricompartimental.
MODELOS FK
SE CALCULO EL COMPORTAMIENTO DE LA DROGA EN 2 TIPOS DE PACIENTES

JOVEN SANO

AOSO VOLUMEN DE DISTRIBUCION DISMINUIDO

MODELO CONDICIONES DROGA DIFERENCIA

MARSH Paciente Joven hasta PROPOFOL 14 lts

50 aos y sano (ASA I,

II)

SCHNIDER Paciente aoso 50 a PROPOFOL 4 lts

60 aos ASA III en

adelante

MINTO Paciente 15 aos hacia REMIFENTANYL

arriba

GEPTS 15 aos hacia arriba SUFENTANYL


EQUIPOS TCI
EXISTEN 2 TIPOS DE EQUIPOS TCI,

1. LOS QUE FIJAN SU OBJETIVO EN EL PLASMA (DIPRIFUSOR , ALARIS,


BBRAUN)
2. LOS QUE FIJAN SU OBJETIVO EN EL LUGAR DNDE ACTA LA DROGA
SITIO EFECTOR.

TCI PLASMA: TCI SITIO EFECTO:


FRESENIUS KABI.
BASE PRIMEA TCI SITIO EFECTO,
ORCHESTRA MODELO FK PARA
PROPOFOL Y
REMIFENTANYL

INJECTOMAT TCI SITIO EFECTO,


AGILIA TCI EQUIPO
MONOCANAL,
MODELO PROPOFOL
2.- Clinical dierences between two dierent PK models for propofol Pr Franois Sztark*
*Department of Anaesthesiology and Intensive Care Hpital Pellegrin, University Hospital
of Bordeaux (France) F-33076







TCI EFECTO
TCI EFECTO

LA CONCENTRACION EFECTO, ES LA CANTIDAD DE DROGA QUE PRODUCE


EL EFECTO DESEADO EN EL PACIENTE.

HIPNOTICO: CONCENTRACION DE INDUCCION DEL SUEO.

ANELGESICO: CONCENTRACION DE INHIBICION DEL DOLOR


Otras ventajas de Base Primea Orchestra

Optimiza el tiempo en pabelln:

Una sla bomba una sola programacin

2 drogas PROPOFOL Y REMIFENTANYL


Modelo
Tricompartamental

K= CONSTANTE DE
TRANSFERENCIA DE DROGA
ENTRE COMPARTIMENTOS, X Sitio Efecto
UNIDAD DE TIEMPO

Segundo k12 Compartimiento k13 Tercer


Compartimiento Central compartimiento
(Organos altamente (Sangre o Plasma) (Organos de baja
k31
perfundidos Cerebro irrigacion como el
musculos , corazon) tejido adiposo)
k21
k10 Eliminacion
POR QUE UN NUEVO KEO?

EL ANTIGUO KEO DE MARSH DE 0,26 MIN. ENTREGABA UNA CARGA


DE DROGA INICIAL DEMASIADO GRANDE A LOS PACIENTES, LO QUE SE
TRADUCIA EN HIPOTENSIONES SEVERAS, SOBREDOSIFICACION DEL
PACIENTE, MAYOR PROFUNDIDAD ANESTESICA A LA DESEADA, Y UN
COSTO ECONOMICO MAYOR ASOCIADO A LA TCNICA.

THOMAS SCHNIDER, MODIFIC ESTE MODELO, INCORPORANDO
NUEVOS TIEMPOS EN LAS CONSTANTES DE TRANSFERENCIA DE LA
DROGA, QUEDANDO CMO RESULTADO FINAL UN KEO DE 1,21 MIN. ,
LO QUE SIGNIFIC, UNA MAYOR ESTABILIDAD HEMODINAMICA,
MEJORA EN LA PREDICTIBILIDAD, Y UN AHORRO IMPORTANTE DE
DROGA QUE SE VE REFLEJADO EN EL COSTO DE LA ANESTESIA
remifentanil

DR.CLAUDIO PINTO M.
MODELOS FK
SE CALCULO EL COMPORTAMIENTO DE LA DROGA EN 2 TIPOS DE PACIENTES

JOVEN SANO

MODELO
A KEO DE DISTRIBUCION
OSO VOLUMEN DATOS EQUIPO
DISMINUIDO
MARSH 0,26 PESO, GENERO DIPRIFUSOR ,
ALARIS PROPOFOL

MARSH 1,21 PESO, GENERO, BASE PRIMEA


ESTATURA PROPOFOL PACIENTE JOVEN, SANO
SCHNIDER 0,456 PESO, GENERO, BASE PRIMEA
EDAD, ESTATURA PROPOFOL PACIENTE AOSO O
CON PATOLOGIA IMPORTANTE
AGREGADA

MINTO REMIFENTANYL PESO, GENERO, BASE PRIMEA


EDAD, ESTATURA

GEPTS SUFENTANYL PESO, GENERO, BASE PRIMEA


EDAD, ESTATURA

Propiedades del remifentanil

nico,opiode de accin ultra corta,rapidamente aclarado


por esterasas plasmticas y
Inicio de accin rpido: t1/2ke0 = 1.3 minutos1
Rpido trmino de efecto: vida sensible a contexto=
3.65 minutos1

Fin de efecto o accin


predecible, La farmococintica no se
independiente de la ve alterada por la
duracin de la infusin. obesidad o ytrastornos
1 hepticos y/o renales.1,2

Control intraop preciso y
rpido despertar con
claridad .1

1. Egan TD. Clin Pharmacokinet 1995; 29: 8094.
2. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva) Summary of Product Characteristics, June 2005.
Control intraoperatorio

Remifentanil es apropiado para un amplio rango de


cirugas15
Remifentanils rapido inicio y corta duracin de
accin permite una rpida titulacin a efecto.
Remifentanil ofrece un manejo nico para pacientes
quirrgicos al proveer :
Control ms efectivo de las respuestas intraop que alfentanil
o fentanyll7,8
Ms efectivo en mantener la estabilidad hemodinmica que
alfentanil y fentanyl.5,9
Ofrece control en el manejo de pacientes dificiles como
i.renales o hepticos sin ajustes adicionales.10-12
1. Sneyd J et al. Br J Anaesth 2005; 94: 77883. 7. Schuttler J et al. Anaesthesia 1997; 52: 307317.
2. Demirbilek et al. J Clin Anesth 2004; 16: 35863. 8. Sneyd J et al. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 60514.
3. Howie MB et al. Anesth Analg 2001; 92: 108493. 9. Kallar SK et al Anesthesiol 1994; 81: A32.
4. Fish W. Anaesthesiology 1999; 54: 10026. 10. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220.
5. Mackey J. et al. J Clin Anesth 2000; 12: 42732. 11. Dershwitz M et al. J Clin Anesthesia 1996; 8: 88S90S
6. Egan T. Pharmacokinet 1995; 29: 8094. 12. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva) SPC, June 200
Recuperacin.
Remifentanil entrega una recuperacin rpida y de buena calidad.13
Recuperacin con remifentanil es ms rpida que con alfentanil y
fentanyl.2,3
Remifentanil facilita una rpida extubacin y reduce la necesidad de
cuidados post operatorios intermedios o avanzados.15
Remifentanil permite una evaluacin neurolgica precoz.13
El dolor post operatorio puede ser manejado efectivamente.6

1. Wilhelm W et al. Br J Anaesth 2001; 86: 449. 4. Park G et al. Eur J Anaes 2000; 17: 11119.
2. Kovac A et al. J Clin Anesth 1997; 9: 53241. 5. Eberhart L et al. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 10714.
3. Bekker A et al. Anesth Analg2000; 91: 11722. 6. Minkowitz H. Can J Anesth 2000; 47: 52228.
Preparacin
Disponible como polvo liofilizado para ser reconstitudo disponible en
frasco-ampollas 1mg, 2mg y 5mg
Para reconstituirlo se agrega el diluyente y debe agitarse bien.
Despus de reconstitudo diluir hasta la cantidad y dilucin final.
50g/ml es la dilucin y concentracin recomendadad para adultos.

Remifentanil Volumen total de Volumen del


Concentracin Volume a agregar
Fco ampolla diluyente diluyente requerido
deseada para dilucin final.
de requerido para recostituirlo

1mg 20ml 3ml 17ml


50g/ml 2mg 40ml 5ml 35ml
5mg 100ml 10ml 90ml

2025g/ml es lo recomendado para pediatra desde un ao en


adelante hasta los 8-10 aos.
Linea de tiempo de TIVA
Remifentanil
0.25g/kg/min1
Inicio
remifentanil
0.5g/kg/min1
inicio propofol
100g/kg/min1
Remifentanil: titulacion segn el artista1

Remifentanil

Propofol

Morphine

MORFINA 150200g/kg
BOLO 40 MIN NATES FIN STOP
INTUBACION remifentanil EXTUBACION
DE LA CX
y propofol
1. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva) Summary of Product Characteristics, June 200
2. Muoz HR et al. Br J Anaesth 2002; 88: 81418.
3. Minkowitz H. Can J Anesth 2000; 47: 52228.
Ahorro de hipnticos en anestesia general
Remifentanil reduce significativamente la cantidad de
agentes hipnticos requeridos para mantener anestesia
general.1
Las dsis de los siguientes agentes pueden verse
reducidos hasta en un 75% cuendo se usan junto a
remifentanil:
Isoflurane1
Thiopentone1
Propofol1
Temazepam1
Sevoflurane2

1. GlaxoSmithKline. Remifentanil HCl (Ultiva) Summary of Product Characteristics, June 2005


2. Breslin DS et al. Anaesthesia 2001; 56: 11419.
Combinando remifentanil con
Isoflurane1 Sevoflurane2 Propofol3

Uso conjunto reduce dsis en Reduccin de


50% reduccion en
50% y un mejor y ms rpido requerimientos de propofol
isoflurane MAC
despertar. dosis dependientes.

OJO CON AWARENESS= DESPERTAR INTRAOP!!!

1. Lang E et al. Anesthesiology 1996; 85: 72128.


2. Breslin DS et al. Anaesthesia 2001; 56: 11419.
3. Milne S et al. Br J Anaesth 2003; 90: 62329.
Reduccin del MAC de Isoflurano con
Remifentanil

1.8

1.6 Patient moved


Patient did not move
1.4

Isoflurane Concentration
1.2

1.0

(%)
0.8

0.6

0.4

0.2

0
0 5 10 15 20 25 30 35
Remifentanil Concentration (ng/ml)

Adapted from Lang E et al., Anesthesiol 1996; 85: 721


28.
DOLOR POST OPERATORIO

Debido al rapido fin de efecto del remifentanil una vez


discontinuada la infusin mo hay actividad opiode residual a los 5
minutos post operatorios.
La analgesia debe por tanto debe ser planificada con anticipacin.
Analgesicos deben ser administrados antes de terminar la TIVA

Considerar para ello el tiempo para el efecto peak de estos(morfina


30-40 minutos)