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Trabajo de revisión

Volumen 24, Número 1
Enero - Marzo 2013
pp 35 - 40

La maniobra de Valsalva. Una herramienta para la clínica
Carlos Alberto Trejo Nava*

RESUMEN ABSTRACT

Este artículo pretende recordar la maniobra de Valsalva, una he- This article try to remember the Valsalva maneuver, a tool for non-
rramienta de naturaleza no invasiva y sin costo, pero olvidada y invasive nature and without cost, but forgotten and wasted, able to
desperdiciada, capaz de proporcionar información transcendente provide information on the transcendent cause of symptoms such
sobre la causa de síntomas como la disnea o como un método de as dyspnea or being a method of hemodynamic assessment of clini-
valoración hemodinámica de aplicación clínica, pero igual de con- cal but just as reliable than invasive procedures. Described in 1704
fiable que los procedimientos invasivos. Descrita en 1704 por An- by Antonio Maria Valsalva, as a method of auditory pathways, has
tonio María Valsalva como un procedimiento de las vías auditivas, had a scope not only in time but in different medical specialties
ha tenido un alcance no sólo en el tiempo, sino en diversas espe- where the maneuver is a tool for the differential diagnosis, mo-
cialidades médicas, donde es una herramienta para el diagnóstico nitoring and prognosis. Unfortunately, despite their usefulness,
diferencial, monitoreo y pronóstico. Lamentablemente, a pesar de has not become established as a routine procedure in the physical
su gran utilidad, no ha logrado establecerse como un procedimien- examination. In areas or hospitals where there is no technology for
to rutinario en la exploración física. En áreas u hospitales don- the large costs involved, the Valsalva maneuver may be the factor
de no se cuenta con tecnología por el gran costo que representa, enabling physicians and health professionals to improve patient
la maniobra de Valsalva puede ser el elemento que permita a los care, and thus guide the diagnosis, manage resources available.
médicos y los profesionales de la salud mejorar la atención de pa- Describe this technique in a cardiac context, in order to share it,
cientes y orientar el diagnóstico para administrar los recursos dis- hoping to expand its utility among new generations.
ponibles. Describiremos esta técnica en un contexto cardiológico,
con el propósito de difundirla, esperando ampliar su utilidad entre
las nuevas generaciones.

Palabras clave: Maniobra de Valsalva, insuficiencia cardiaca, ex- Key words: Valsalva maneuver, heart failure, physical examina-
ploración física, atención primaria de salud. tion, primary health care.

HISTORIA eliminación de pus del oído medio.1,2 Valsalva fue un
médico notable que ha legado su apellido a diversas
Antonio María Valsalva (1666-1723), fue un médico estructuras anatómicas como los senos de Valsalva,
italiano de la época barroca que soportó el despresti- los ligamentos de Valsalva, el músculo de Valsalva y el
gio que minaba el ejercicio y la vida de esta profesión antro de Valsalva. Tal era su genio, que una anécdota
debido a las limitantes técnicas, metodológicas y de narra que en 1721, al impartir su cátedra, presentó
pensamiento de la época; el ejercicio de la medicina de manera inesperada disartria, suceso que lejos de
era, incluso, menospreciado y ridiculizado (véase Le desalentarlo, lo aprovechó para ilustrar a sus discípu-
médecin malgré lui, por Moliére, de 1666). Discípulo los (entre ellos Morgagni), explicando detenidamente,
www.medigraphic.org.mx
de Malpighi y maestro de Morgagni, Valsalva publicó
en 1704 su De aure humana tractatus (Tratado sobre
que este tipo de signos pueden ser causados por alte-
raciones de la irrigación cerebral y que preceden a los
el oído humano), donde explica detalladamente la ma- eventos vasculares cerebrales. El 2 de febrero de 1723,
niobra inicialmente pensada para aliviar la presión un accidente cerebral masivo le costó la vida.1,2
de las trompas de Eustaquio y posiblemente para la El legado de Valsalva y su maniobra se retomó
en 1851, cuando el Doctor Weber describió todos los
cambios en los sonidos cardiacos; para 1870, Riegel
* Cardiólogo, Hospital General Regional No. 72, Instituto Mexi- y Frank mostraron los hallazgos sobre la presión ar-
cano del Seguro Social.
terial; Flack en 1919, introdujo en la clínica la manio-
Este artículo puede ser consultado en versión completa en bra de Valsalva (MV) como prueba de salud en avia-
http://www.medigraphic.com/revmexcardiol dores, y entre 1925 y 1926, M. Burger la estableció

el sistema de salud y el personal médico es muy alto.mx va o medicina interna. terapia intensi. al bucear o en eventos como toser o describen cómo diferenciar la disnea de origen cardiaco.4 En México. utilizada y casi olvidada. Hoy día. donde el paciente sopla a de estos estudios es limitada.3 origen de la disnea y hace más eficaz la atención mé- para 1941. y que al contrario. La maniobra de Valsalva 36 Rev Mex Cardiol 2013. El costo para los pacientes. dicos. anatómico (ecocardiograma. en especial del primero y segundo nivel de aten- diaco de la disnea y establecer el diagnóstico de in.5 atención para proceder a un estudio (por ejemplo: ecocardiograma) que algunas de las veces concluye FASES HEMODINÁMICAS DE LA MANIOBRA en una etiología no cardiaca y del origen de la dis.7 gía y en la hemodinámica. mienta tan sencilla y común se encuentre relegada tanto normal como en los casos patológicos. pero estos signos son de apari. La detección de un ritmo estadística sobre la severidad y pronóstico de pacien- de galope. tes con disnea e insuficiencia cardiaca. por tanto. no son específicos integra. se cuenta con múltiples métodos para la detección y valoración pronóstica de los pacientes MECÁNICA Y TIPOS con insuficiencia cardiaca.1-5 La maniobra de Valsalva se ha considerado de la causada por patología pulmonar mediante la ma. la ortopnea o la dis.4. ción tardía. La inspiración y el posterior esfuerzo por La realización de la maniobra de Valsalva que im. a) Fase I. aun en instituciones una boquilla conectada a una columna de mercurio públicas. dispo. expulsar el aire contra la glotis cerrada produce plica de 30 a 60 segundos adicionales al tiempo dedi. el de llenado ventricular o la presión de enclavamiento Dr. Hamilton y colaboradores fueron los prime. dica de un paciente. y corre el riesgo de perder su carácter clínico en todos los niveles de atención. Se realiza de manera no invasi- ros en reportar los hallazgos anormales en pacientes va y proporciona datos tan útiles como las presiones con insuficiencia cardiaca congestiva. algunos de ellos basados en su enfoque hemodinámico (cateterismo cardiaco La maniobra de Valsalva consiste en una espiración izquierdo o derecho). Esto obliga a manejos empí- ricos con la referencia posterior a un tercer nivel de riormente se libera por una válvula dejando escapar el aire bruscamente.8 Resulta incongruente que esta herra- y respuesta cardiovascular de la maniobra de Valsalva. de pacientes suficiencia cardiaca. 24 (1): 35-40 como prueba funcional del aparato cardiovascular. tropo. el Dr. aliviar la presión o el trauma de los oídos cuando se ta. hasta alcanzar los 40-60 mmHg.). es una herramienta poco me la arteria pulmonar y las cavidades derechas.8 La maniobra la ingurgitación yugular o el edema periférico. con la época contemporánea. particularmente en los casos crónicos. donde el paciente inspira y «puja» ticos. manteniendo este nibles en servicios como urgencias. o mínimamente utilizada sin pensar que muchos de de insuficiencia cardiaca y su aprovechamiento en la nosotros la realizamos de manera inconsciente para exploración de los soplos cardiacos. etc. forzada contra la glotis cerrada o por extensión a una tomografía.5 En los años ochen. exploratorios de la maniobra de Valsalva a un software dades como la sinusitis crónica o las enfermedades que calcule el tipo de respuesta. aumento de la presión intratorácica que compri- cado a la exploración física.org.medigraphic. Trejo NCA. e hizo hincapié en la necesidad de para su aplicación en ecocardiografía. soltando el aire brusca- ninas. la disponibilidad mente y b) instrumentada. erróneamente como un procedimiento especializado niobra de Valsalva. debido al costo. Bernardo Fishleder explicó a detalle la realización pulmonar. me.7.6. Sin embargo. Desafortunadamente. Michael J. es factible digitalizar e integrar los hallazgos y se presentan como manifestación de otras enti. de lo cual se desprenden dos métodos: a) moleculares de su fisiopatología (péptidos natriuré. en especial. la detección y referencia oportuna. nivel de presión durante 10 a 15 segundos y poste- www.8 no invasiva y de fácil aplicación. método o tecnología diagnóstica que no está peleada nea de esfuerzo son síntomas asociados a insuficien. y de una probabilidad pulmonares obstructivas. pero ayuda a diferenciar el la sangre se acumula en el lecho venoso disminu- . CONTEXTO La exploración física sigue y seguirá siendo una he- rramienta de vanguardia tan valiosa como cualquier La disnea paroxística nocturna. DE VALSALVA nea. siendo a su vez sencilla. de Valsalva es una herramienta que permite a los mé- joran la sensibilidad para establecer el origen car. electrofisiolo- su inclusión rutinaria en la exploración física. durante 10 a 15 segundos. no están. resonancia magnética) o en los procesos resistencia. eje renina-anginotensina-aldosterona. un cuarto ruido. con disnea de origen cardiaco. se cia cardiaca (IC). defecar. no instrumental. Zema publicó algunos artículos que viaja en avión. estertores pulmonares.5. ción.

manteniendo la presión por 10 a 15 del volumen expulsado por el ventrículo izquierdo. es probable que cual eleva la frecuencia cardiaca y las resistencias se requiera realizar un ensayo previo y que el médico se vasculares periféricas. Se explica al paciente que se por aumento de las resistencias vasculares perifé. los ruidos deben desaparecer brevemente llenado ventricular que transitoriamente baja su para escucharse nuevamente en la sobreestimulación.medigraphic. como se observó en la RESPUESTAS ANORMALES fase III. que «puje» disminuido de la fase I y el decremento paulatino sin espirar el aire. de la presión de pulso con taquicardia). las ve- el lado izquierdo. una respuesta que d) Fase IV. que se caracteriza por ausencia de las fases III y IV. lo de boca y nariz utilizando la mano libre. Al expulsar el aire de manera brusca.6-8 de la frecuencia cardiaca (Figura 1). bra de Valsalva.mx tiempo se mantienen elevadas las resistencias vas- culares periféricas. la presión sistólica.). cultación de los ruidos sólo en la fase IV. a estas modificaciones hemodinámicas se rial. siendo de tipo alfa y beta adrenérgico. las cifras de presión arterial y de presión de pulso. y al repercutir en el lado izquierdo (mejo- ra la precarga del ventrículo izquierdo).6-10 diaco y de la presión arterial al mejorar el llenado de las cavidades derechas. requiere una inspiración y posteriormente que intente ricas junto a taquicardia refleja. Estos cambios se mantie- APLICACIÓN DE LA MANIOBRA nen en la liberación de la presión (no hay fase III) DE VALSALVA EN LA CLÍNICA y no se observa la fase de sobreestimulación. segundos (por lo general. La maniobra de Valsalva 37 Rev Mex Cardiol 2013. en la clínica se y se incrementa levemente el gasto cardiaco iz. Se in- caída inmediata de la presión que afecta a las ve.6-9 cerciore que el paciente lo realiza de manera adecuada o c) Fase III. mulación alfa y beta adrenérgica. e incluso los sonidos cardiacos pueden de manera rápida y ligera el llenado ventricular ser registrados para determinar las respuestas normales izquierdo por expresión del reservorio pulmonar y anormales de la maniobra de Valsalva. lo que permite el incremento de su lle. y IV de la maniobra (periodo de sostén de la presión que En las cavidades izquierdas la expansión y aumen.6-9 para la adecuada determinación de las cifras de presión b) Fase II.7-9 es decir. ha establecido un método sencillo e igual de sensible y quierdo. etc. esto produce disminución gradual de do. la presión diastólica específico que las mediciones invasivas de la maniobra con aumento de la presión de pulso y bradicardia de Valsalva. El retorno venoso expulsar el aire con la glotis cerrada. Al libe- la ausencia de presión intratorácica. utilizando sólo las cifras de presión arte- refleja. el trazo electrocar. se estandariza a 10 segundos). pero no hay de manera posterior. los patrones de llenado ventriculares. la frecuencia cardiaca. al mismo Utilidad en la disnea e insuficiencia cardiaca www. en el primer instante aumenta locidades de flujo. presión arterial y su presión de pulso. provoca al sostener la espiración forzada durante 10 brazalete acorde al diámetro del brazo. ambiente tranquilo. disminuye el rar la presión. Esta etapa esta vez un poco más intensos con disminución discreta es conocida como fase III o de liberación. la arteria pulmonar. no haber fuma- a 15 segundos. mismos que de pulso. registrando la cifra de presión arterial y considerando mientras que la presión diastólica se mantiene fija la medición como basal. de la presión de pul- . incremento de la presión arterial. incrementa de manera transitoria las cifras de presión to del llenado de las cavidades derechas junto con arterial. es decir. Esto aumenta el volumen ex- Varios estudios han establecido los siguientes hallaz- pulsado. hay que el paciente ha comprendido lo que se le pide. Trejo NCA. de pulso. tomando alcohol. sentado. La fase II o de mantenimiento de presión se arterial (paciente cómodo. 24 (1): 35-40 yendo la precarga y el gasto cardiaco derecho. café o realizando actividad.4. terminando la esti. La fase IV o de sobreestimulación se carac. los cambios son de carácter transitorio y la manera normal se detectaran solamente en las fases II presión retorna rápidamente a sus niveles basales. es la aus- teriza por la recuperación paulatina del gasto car. b) la ausencia de sobreestimulación en la cual las fases I Si bien el monitoreo de la presión arterial. existe un aumento de presión y los cambios que ocurren en la fase II. la presión a III son normales. lo cual inhibe a los barorreceptores (que gos como patológicos: a) respuesta de onda cuadrada fueron activados en la fase II). mientras que con el estetoscopio se aus- nado y aumenta el gasto cardiaco y la presión de culta en busca de los ruidos de Korotkoff. En diográfico. la aurícula y el ventrículo presión arterial sistólica basal y se inicia con la manio- derecho. desencadena un arco reflejo de los barorreceptores en ocasiones es recomendable apoyarse con la oclusión carotídeos.org. debe ser considerada como variante normal. sufla el esfigmomanómetro a 15 mmHg por arriba de la nas.3-8 Se inicia siguiendo todas las recomendaciones les conoce como fase I o de presión.

puede ser un marcador de determinación de la presión de enclavamiento pul. 15 mmHg por arriba de la presión arterial basal. Basal Fase I Fase II Fase III Fase IV Fase de presión y sostén Liberación Temprana 3 latidos. 12 Brunner-La Rocca y otros autores han demostrado que los pacientes con síntomas de dis- insuficiencia cardiaca congestiva. to pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca www. Respuesta Auscultación de los ruidos Causa Descartar Normal Presente en fases II y IV Normal Ninguna Variante normal Presente sólo en fase IV Normal Ninguna Ausencia de sobreestimulación Ausentes los ruidos en las fases II y IV Insuficiencia cardiaca leve Tratamiento con bloqueadores o incipiente alfa adrenérgicos. la recuperación de las cifras a sus basales (pre.org. ade. La respuesta de onda cua- drada refleja de manera muy sensible. c) reducción de la amplitud cuan.medigraphic. pericarditis o congestiva constrictiva. la recuperación enfisema pulmonar es tardía so y la bradicardia. presión diastólica. por Givertz y colaboradores en su estudio de la deter- ciencia cardiaca leve o inicial. varían de manera directamente proporcional a la hipertensión arterial pulmonar severa darán una res. la presión de enclavamiento pulmonar de pacientes sión arterial. falla del sistema nervioso autónomo14 Onda cuadrada Presente sólo en la fase II Insuficiencia cardiaca severa Estenosis mitral severa. presión de pulso y frecuencia cardiaca) estables y críticos con diagnóstico de insuficiencia es más tardía.mx dores alfa adrenérgicos. Mala técnica y desaparece. pero también cuando un minación no invasiva de la presión de enclavamien- paciente es tratado con hipotensores del tipo bloquea.11 Hallazgos similares fueron establecidos sobreestimulación se presenta en los casos de insufi. Un enfisema pulmonar o va. nivel de presión diastólica basal. Respuesta normal a la ma- por 10 segundos tardía 10 niobra de Valsalva Cuadro I. concentración plasmática de péptido natriurético e puesta tipo reducción de la amplitud (Cuadro I). quienes demostraron que la amplitud del la amplitud de pulso en las fases II y III donde. Trejo NCA. 24 (1): 35-40 Auscultación de los ruidos de Korotkoff que indican la varia- 135 mmHg/seg ción de la presión sistólica. 80 mmHg/seg presión sistólica.13-17 Calin y asociados encon- para detectar insuficiencia cardiaca y en especial su traron que un incremento de la frecuencia cardiaca. insuflación del esfigmomanó- 120 mmHg/seg metro. ha sido estudiada por McIntyre y cola- do las fases II y IV están ausentes con reducción de boradores. comunicación interauricular. pero deberá hacerse función sistólica del ventrículo izquierdo y la ampli- un diagnóstico diferencial de estenosis mitral severa tud de pulso en la fase II de la maniobra de Valsal- y/o pericarditis constrictiva. La maniobra de Valsalva 38 Rev Mex Cardiol 2013.3. pacientes jóvenes como variante normal14 Reducción de la amplitud Se ausculta la fase II levemente Hipertensión arterial pulmonar.6-9 inversamente proporcional al índice de la capacidad La utilidad y validez de la maniobra de Valsalva funcional del paciente.7-10 La respuesta del tipo ausencia de cardiaca. Tipos de respuestas a la maniobra de Valsalva. monar (PEP). elevación moderada a severa de las presiones de lle- . la presencia de crónica. Figura 1. pulso en la maniobra de Valsalva se correlaciona con más. severidad comparada con métodos invasivos como la en especial en la fase IV.

26 to cardiaco derecho (por lo general. mien. CONCLUSIONES latina hasta retornar a su basal.org.10. La maniobra de Valsalva 39 Rev Mex Cardiol 2013. práctica y de . los soplos las cavidades izquierdas del corazón.20-22 adecuada identificación).8-10. así.8. ya que en la fase de presión el soplo En la etapa de presión de la maniobra de Valsalva se se apaga si la dirección del flujo es de izquierda a de- apagan o desaparecen el tercer y cuarto ruidos. Una respuesta del sistólicos y diastólicos aórticos. Existen cuadrada (cuando la duración de los latidos es por más dos excepciones a esta regla: en la fase de presión de de 10 segundos).mx IV y el segundo ruido vuelve a ser único. recha. no varía como es su comportamiento habitual. es www. identificando que el origen de la contrario en la estenosis aórtica valvular. Una respuesta de tipo intermedia con la maniobra de Valsalva aumenta el soplo del prolap- patrón de reducción de la amplitud. e incluso tiene la misma implicación pronóstica. aumenta el volumen expulsado por el La maniobra de Valsalva permite diferenciar la presen. pero se acorta en la fase IV tardía y previamente fue expuesto. si se analiza la fase II de la maniobra de Valsal. licos y sistólicos de la tricúspide. Trejo NCA. los soplos sistólicos de aplicación universal. se identifica con so valvular mitral (el «clic» sistólico se presenta más una gran sensibilidad y especificidad de la hipertensión temprano con un soplo de mayor duración) y el de la arterial pulmonar de origen vascular pulmonar.25. comenta que y diastólicos pulmonares. maniobra de Valsalva. el de la comunicación inter- HAP. la maniobra de Valsalva puede permitir siva en las cavidades derechas. b) el segun- que se adelanta el componente aórtico y el pulmonar.23 da. do ruido se muestra desdoblado. c) el comportamiento paradójico del segundo ruido. lo que permite su daño en las cavidades izquierdas. que se apaga hipertensión vascular pulmonar es consecuencia de en la fase II y aumenta en la fase IV. etapas de la maniobra de Valsalva permite identificar donde el desdoblamiento no varía con la presión ni los soplos de origen derecho de los izquierdos. menos de tres latidos). las cavidades izquierdas em- Para hipertensión arterial pulmonar piezan a tener un mayor llenado debido al aumento de su precarga. cuando el soplo se aumenta en la fase II de la gundo ruido disminuye su intensidad y se hace único. la En los ruidos y soplos cardiacos maniobra de Valsalva permite determinar la dirección del cortocircuito. don- tras que la presencia de la respuesta de onda cuadra. en su reporte. Es decir.18 Rossi. se puede clasificar en respuesta normal (cuando los y el del chasquido de apertura de la válvula mitral. con una disminución pau. el fenómeno acústico tipo reducción de la amplitud implica la presencia de de la coartación aórtica.19 Entre el sexto y décimo latidos. no invasiva. miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica.6-8. ventrículo izquierdo que permite el reforzamiento de cia de hipertensión arterial pulmonar (HAP) de origen sonidos procedentes de las cavidades izquierdas como vascular pulmonar. de la debida a una enfermedad de Este documento los soplos es elaborado diastólicos por Medigraphic y sistólicos mitrales. 24 (1): 35-40 nado ventricular.6.medigraphic. En la comunicación in- presión (cuando aumenta el flujo de manera progre. se refuerzan los soplos diastó. los fenómenos auscultato- la maniobra de Valsalva es similar a la prueba con rios debidos a la estenosis de las ramas de la arteria nitroprusiato para diferenciar el patrón de llenado pulmonar y se incrementan los fenómenos acústicos ventricular en pacientes con cardiomiopatía dilata. ventricular. en la fase de liberación de d) también se ha descrito una respuesta de onda cua- la presión se incrementa el flujo. ruidos de Korotkoff persisten. de las fistulas arteriovenosas pulmonares. el volumen y el gas.24 En el caso de la comunicación interventricular. la dirección del cortocircuito es Los primeros latidos en la etapa de liberación de la inversa (derecha-izquierda). de Valsalva.4. ya pulmonar se apaga en la fase de presión. el de la persistencia de conducto arterioso va. el se. Como con la liberación.10 La variación del gasto cardiaco en las diferentes decir. pero aún sin alcanzar mejorar la identificación de la anomalía al encontrar- las izquierdas) se caracterizan por el máximo desdo. La maniobra de Valsalva es una herramienta útil. en este momento inicial de la liberación. durante la fase de presión de la maniobra intermedia (cuando se auscultan más de cuatro latidos. de el murmullo sistólico se intensifica en la etapa de da se asocia a una presión de enclavamiento pulmonar presión y se apaga en la etapa de liberación (ocurre lo mayor de 15 mmHg. drada en esta cardiopatía congénita. se los siguientes signos sonoros: a) el soplo sistólico blamiento de los componentes del segundo ruido. los fenómenos auscultatorios izquierdos pero por menos de 10 segundos) y respuesta de onda se «apagan» y en la fase IV se incrementan. que siguen a la li- beración de la presión. del primero al cuarto latido postpresión). terauricular. fijo en las etapas de se retrasa entre el quinto al décimo latidos de la fase presión y liberación de la maniobra de Valsalva.

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