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EDADSEXO Femenino fecha SUPLEMENTOS

16 Masculino Multivitamnicos
17 Protena en polvo
18 Sustitutos de alimentos
19 Omega 3, DHA
20 Magnesio
21 Calcio
22 Complejo B
23 Aminocidos
24 Otros
25 PERMETRO CINTURA
26 55 cm
27 56 cm
28 57 cm
29 58 cm
30 59 cm
31 60 cm
32 61 cm
33 62 cm
34 63 cm
35 64 cm
36 65 cm
37 66 cm
38 67 cm
39 68 cm
40 69 cm
41 70 cm
42 71 cm
43 72 cm
44 73 cm
45 74 cm
46 75 cm
47 76 cm
48 77 cm
49 78 cm
50 79 cm
51 80 cm
52 81 cm
53 82 cm
54 83 cm
55 84 cm
56 85 cm
57 86 cm
58 87 cm
59 88 cm
60 89 cm
61 90 cm
62 91 cm
63 92 cm
64 93 cm
65 94 cm
66 95 cm
67 96 cm
68 97 cm
69 98 cm
70 99 cm
100 cm
101 cm
102 cm
103 cm
104 cm
105 cm
106 cm
107 cm
108 cm
109 cm
110 cm
111 cm
112 cm
113 cm
114 cm
115 cm
116 cm
117 cm
118 cm
119 cm
120 cm
121 cm
122 cm
123 cm
124 cm
125 cm
ACTIVIDAD FISICA
Sedentaria (ninguna actividad fsica)
Muy ligera (caminatas ligeras espordicas)
Ligera (30 min diarios o menos)
Moderada (2 a 3 das por semana, intesidad media)
Intensa (3 a 4 das por semana, alta intensidad)
Pesada (ms de 5 das por semana, alta intensidad)
Exceocinal (atletas, trabajo intenso)
EXPERIENCIA EN EL
EJERCICIO DEPORTE TABACO ALCOHOL PRESE
TIPO DE EJERCICIO Menos de 1 ao Ms de 1Ms
c de 2 cRash o
Aerbico Entre 1 a 3 aos Menos de1 copa diarCada
Musculacin Ms de 3 aos Menos deMs de 2 cDolore
Futbol Nunca practiqu 1 cigarrilMenos de 2
Palpit
Basketball EspordiEspordic Refluj
Tennis Nunca Nunca Alergi
Voleyball Otros
Artes Marciales Ningu
Atletismo
Otros
BIOQUMICA SAGUNMERO DE COMIDAS POR D COMIDAS EN CAS
Colesterol elevado 2 1
Triglicridos eleva 3 2
Colesterol y triglic 3 comidas y 2 snacks saludabl 3
Glucosa elevada 3 comidas y 1 snack saludableninguna
Enzimas Hepticas1 comida y "pico" el resto del da
cido rico elevad 2 comidas y 1 batido
Urea elevada Otros
Creatinina elevada
Protenas en orina
Otros
COMIDAS FUERA DE CA PREPARACIN DE ALIMENTO
1 Usted mismo(a)
2 Esposo(a)
3 Empleada
todas Pap o mam
Otro
APETITO CONSUMO ALIMENTOS
Normal, a la hora de las comiddiario
Ha aumentado ltimamente semanal
Ha disminudo ltimamente quincenal
mensual
ocasional
nunca
FRECUENCIA CONSUMO ALIMENTOS Diario Valor
galletas light Diario 3
leche o yogurt semidescremados Diario 3
leche entera o yogurt griego Diario 3
huevo entero Diario 3
queso fresco Diario 3
tofu Diario 3
carne de soya Diario 3
muslo o pierna de pollo Diario 3
carne de ternera o lomo Diario 3
carne de cerdo sin grasa Diario 3
camote Diario 3
pop corn natural Diario 3
pan de centeno Diario 3
pan integral Diario 3
fruta enlatada/congelada Diario 3
jugo natural de fruta Diario 3
legumbres (frijol, lenteja, habas) Diario 3
palta Diario 3
aceitunas Diario 3
Verduras crudas en ensaladas Diario 5
verduras cocidas Diario 5
Jugo de verduras Diario 5
caldos Diario 5
cremas de verduras Diario 5
embutidos de cerdo Diario 1
cortes grasos de carne Diario 1
arroz blanco Diario 1
cereales de caja Diario 1
pan blanco Diario 1
tortillas o fajitas de maz Diario 1
tortilla de harina de trigo Diario 1
pasteles o kekes o muffins Diario 1
panqueques o waffles Diario 1
frituras Diario 1
tamales Diario 1
pastas con grasa agregada Diario 1
Chicharrones Diario 1
chorizos Diario 1
tocino Diario 1
mayonesa Diario 1
aceite de girasol o ajonjol Diario 1
dulces Diario 1
ketchup Diario 1
malteadas o helados Diario 1
queso amarillo Diario 1
pollo con piel Diario 1
mariscos Diario 1
trigo Diario 1
papa Diario 1
Mantequilla Diario 1
chocolate Diario 1
aceite de canola Diario 1
miel Diario 1
edulcorante (aspartame o splen Diario 1
gaseosa light o zero Diario 1
Leche o yogurt descremados Diario 4
clara de huevo Diario 4
queso cottage o ricotta Diario 4
pechuga de pollo Diario 4
atn en agua o pescado Diario 4
carne o embutidos de pavo Diario 4
arroz integral Diario 4
verduras enlatadas Diario 4
frutas crudas Diario 4
aceite de oliva Diario 4
stevia Diario 4
Manteca Diario 1
aceite de maz Diario 1
margarina Diario 1
agua saborizada con azcar Diario 1
jugos en polvo azucarados Diario 1
azcar (blanca o morena) Diario 1
mermeladas con azcar Diario 1
jugos procesados Diario 1
gaseosas Diario 1
Semanal Valor quincenal Valor ocacional Valor
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 5 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 4 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 4
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 2 quincenal 4 ocacional 3
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 5 quincenal 3 ocacional 2
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 5
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 5
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 5
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 5
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 5
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 5
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 5
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 5
Semanal 2 quincenal 3 ocacional 5
Nunca Valor
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 5
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 1
Nunca 4
Nunca 4
Nunca 4
Nunca 4
Nunca 4
Nunca 4
Nunca 4
Nunca 4
Nunca 4
HISTORIA CLNICO
NOMBRE / APELLIDO

PESO (k)

MOTIVO DE LA CONSULTA

PROBLEMAS ACUTALES

CONSUMO DE MEDICAMENTOS

SUPLEMENTOS
ACTIVIDAD FSICA

TIPO DE EJERCICIO REALIZADO

DURACIN DEL ENTRENAMIENTO

CONSUMO DE ALCOHOL

PROBLEMAS FSICOS

HBI
N COMIDAS EN CASA

N COMIDAS FUERA DE CASA

FRECUENCIA DE
Verduras crudas o cocidas
Cremas de verduras o sopas
Lcteos descremados o semidescremada
Clara de huevo
Huevo entero
Productos de soya o derivados
Carne magra de res
Carne magra de cerdo
Carne magra de ave
Frutos secos y nueces
HISTORIA CLNICO NUTRIOLGICA
IRENA KUTSYAVICHYUTE

99 TALLA (m)

Verme mejor

Embalonamiento

Diurticos

Multivitamnicos

ACTIVIDAD FSICA

Aerbico FRECUENCIA DEL EJERICIO

30 minutos EXPERIENCIA EN EL DEPORTE

Espordicamente 1 copa CONSUMO DE TABACO

Dolores articulares EXMENES DE LABORATORIO

HBITOS PERSONALES
3 N COMIDAS POR DA

APETITO

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS


diario Menestras
ocasional Arroz integral
diario Frituras o embutidos
ocasional Carne grasa o semigrasa
ocasional Snacks, dulces o pastelera
semanal Frutas frescas
semanal Pan de centeno
ocasional Pan integral
diario Pastas
diario Azcar o productos azucarados
GICA
PERMETRO
SEXO
CINTURA (CM) 103 cm FEMENINO

EDAD
1.75 37

Verme mejor

mbalonamiento

Diurticos

ultivitamnicos

Intensa (3 a 4 das por semana, alta intensidad)

A DEL EJERICIO 5 - 6 veces por semana

EN EL DEPORTE Menos de 1 ao

O DE TABACO Nunca

E LABORATORIO

DAS POR DA 3

ETITO Ha aumentado ltimamente

ALIMENTOS
nestras semanal
integral nunca
o embutidos semanal
a o semigrasa ocasional
ces o pastelera semanal
s frescas diario
e centeno nunca
integral semanal
astas semanal
uctos azucarados nunca