Escuela Villa Las Dunas Programa de Integración Escolar

San Antonio

ANAMNESIS A LA FAMILIA

1. IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO
Nombre Sexo: H M
completo:
F. de nac.: Edad
actual:
RUT: Curso:
Domicilio: Teléfono:
Colegio
procedencia:

2. ANTECEDENTES PADRES Y/O APODERADOS
Nombre: Rut:
Relación con Edad:
estudiante:
Escolaridad: Activida
d:

3. SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

4. ANTECEDENTES ESCOLARES
Asistió a jardín: sí no
Edad de escolarización:
Nombre del
establecimiento:
Nro de colegios en los
que ha estudiado:
Ha repetido curso: ¿Cuál
?:
Participación anterior en
PIE:
4.1. SITUACIÓN ACTUAL
Asiste regularmente: sí no ¿Por
qué?:
Asiste con agrado: si no ¿Por
qué?:
Apoyo familiar en tareas: si no ¿Por
qué?:
4.2. NECESIDAD EDUCATIVA

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO 5.1. DESARROLLO SENSORIOMOTRIZ Fija la Se sienta Camina cabeza: solo/a: solo/a: 1eras Frases: palabras: ¿Cuáles?: ¿Manifestó dificultades durante el desarrollo?: sí no ¿cuáles ?: . PRIMEROS AÑOS Antecedentes de: Desnutrición Traumatismos Convulsiones Enf. Escuela Villa Las Dunas Programa de Integración Escolar San Antonio Diagnóstico previo sí no Fonoaudiología Pediatría Genético Psicología Psicopedagogía Otro Neurología Kinesiología Cree usted que el/la estudiante presenta alguna dificultad en su aprendizaje?: 5.3. EMBARAZO  Pre-natales:  Peri. respiratorias Intoxicación Fiebre Meningitis Encefalitis Otras enfermedades: Vacunas al sí no día: Sistema de salud: 5. Tall Pes natales: a: o: Tipo de Normal: Cesárea: Fórceps: parto: Otros antecedentes:  Post- natales: 5.2.

Sueño Se Se despierta duerme a: a: Sueño: Tranquilo Inquieto ¿Tiene cama solo/a?: Si no ¿con quién?: ¿Necesita estímulo para Si no ¿cuál?: dormir?: ¿Se viste solo/a?: Si no ¿por qué?: 5.2.1. Alimentación ¿Come solo?: Sí no ¿Come con agrado?: Sí no ¿Alergia a algún Sí no ¿cuál alimento?: ? 6. HÁBITOS 5.4.4. Historia médica familiar Diabetes sí no ¿Quién ?: Epilepsia sí no ¿Quién ?: Déficit sí no ¿Quién intelectual ?: Cáncer sí no ¿Quién ?: .2.4. Escuela Villa Las Dunas Programa de Integración Escolar San Antonio 5. ANTECEDENTES FAMILIARES 6. Personas que viven con el niño o la niña y/o que son responsables de su cuidado Nombre Edad Parentesco Escolaridad Actividad 6.1.

Escuela Villa Las Dunas Programa de Integración Escolar San Antonio TEA sí no ¿Quién ?: TEL sí no ¿Quién ?: Otros: 6. Evaluación de desempeño Bueno Regular Malo 6.3.7.4.1.6. Eliminación de escretas 7.3. Culturales País natal: Lengua materna: Lengua de Lee habla escribe comprende uso: Religión: Participación Activa Pasiva : 7. Apoyos que requiera la familia para favorecer proceso de aprendizaje: 6.2. Económicos 7.1.3.3.3. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS 7.2. ¿quién apoya al niño o niña en las tareas?: 6.4. Stress Familiar .3. Calefacción 7. Expectativas educativas de la familia hacia el niño o niña: 6. Vivienda 7.3. Se compromete a participar de manera activa en: Reuniones Entrevistas Talleres Actividades de curso Centro de padres Actividades PIE 7.5. Servicios básicos 7.