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E 4-064-A-10

Bronconeumopatas agudas del nio


J. Brouard, A. Vabret, D. Nimal-Cuvillon, N. Bach, A. Bessire, A. Arion, F. Freymuth

Las infecciones infantiles afectan con frecuencia al aparato respiratorio inferior. Las clasificaciones
convencionales, basadas en el tipo de afeccin anatmica, radiolgica y etiopatognica, permiten definir
entidades clnicas (bronquitis, bronquiolitis, neumopata); sin embargo, la evaluacin de la gravedad del
proceso es lo ms til para decidir el tipo y la rapidez del tratamiento. Aunque la etiologa viral es la ms
frecuente, la estrategia fundamental para reducir la morbilidad e incluso la mortalidad de las infecciones
respiratorias bajas se basa en el tratamiento adecuado de las neumonas bacterianas. Ante la ausencia
de especificidad, es indispensable, cuando est indicado, recurrir a una antibioticoterapia inicial
probabilstica que incluya el neumococo. En el nio, las muestras no suelen proceder del parnquima
pulmonar y, adems, la recogida de las secreciones bronquiales durante los primeros aos de vida no es
de buena calidad. Al contrario de lo que ocurre con los virus, el examen bacteriolgico de las secreciones
de las vas respiratorias altas es poco til, porque los nios suelen ser portadores de grmenes que pueden
causar neumopatas. Los datos clnicos y radiolgicos slo pueden sugerir el diagnstico. El desarrollo de
tcnicas que detectan antgenos microbianos o la bsqueda de material gentico por biologa molecular
han permitido mejorar de manera significativa la identificacin del patgeno responsable y la eleccin del
tratamiento adecuado. Algunos grupos particulares de pacientes pueden padecer una afeccin
respiratoria por agentes infecciosos inusuales o, incluso, oportunistas. Una proporcin importante de la
afectacin respiratoria del adulto puede atribuirse a las agresiones pulmonares sufridas durante su
infancia. La aplicacin de vacunas, en especial, la antigripal y la antineumoccica, es fundamental para
la prevencin de estas afecciones respiratorias.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Neumona; Bronquiolitis; Bronquitis; Bacteria; Virus

Plan Introduccin
Introduccin 1 Las infecciones respiratorias bajas son una causa importante
Incidencia, morbilidad, mortalidad, gentica 2 de morbilidad en el nio y engloban a las bronquitis, las
Particularidades peditricas de los medios de defensa bronquiolitis y las neumopatas; el conjunto se rene bajo el
del aparato respiratorio 3 trmino de bronconeumopata. La determinacin del agente
etiolgico y, en concreto, su naturaleza viral o bacteriana, sigue
Revisin microbiolgica sistemtica 3
siendo difcil. El papel preponderante de los virus se ha ido
Virus 3
definiendo de manera progresiva desde hace 30 aos; su
Bacterias 4
Epidemiologa segn el fenotipo clnico 5 identificacin tiene una relacin de verosimilitud positiva que
oscila alrededor de 20; dicha relacin es mucho menos impor-
Protocolo diagnstico 7
tante en la identificacin de una bacteria, porque la flora
Clnica 8
comensal reduce en gran medida la especificidad (Cuadro I) [1].
Pruebas complementarias 8
A menudo, los resultados de los estudios estn sesgados
Tratamiento 9 porque la seleccin en el hospital ha privilegiado casos de
Bronquiolitis aguda del lactante 10
dificultad respiratoria marcada o complicada; otras veces no
Bronquitis aguda 10
diferencian la semiologa clnica de las afecciones respiratorias.
Neumopata extrahospitalaria 10
Complicaciones y secuelas graves 12
Complicaciones 12
Secuelas 12 Cuadro I.
Identificacin microbiolgica segn el tipo de afeccin respiratoria [1].
Casos particulares 12
Inmunodepresin 12 Afeccin respiratoria Nmero Aislamientos
Drepanocitosis 13 de las vas respiratorias de personas
Infeccin pulmonar de importacin 13 Bacterias Virus
inferiores
Neumopatas neonatales 13
Nios enfermos 405 317 115
Conclusin 13
Controles 51 28 2

Pediatra 1
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El muestreo y la edad de la poblacin estudiada, las fechas de Inglaterra, el 75% ocurre antes de la edad de 4 aos, con una tasa
recogida de los datos (epidemias invernales), las zonas geogrfi- de 1,6/100.000 [10]. Durante estas seis ltimas dcadas, la dismi-
cas (condiciones socioeconmicas y polticas vacunales), el nivel nucin de la mortalidad ha sido constante, primero por el uso de
de las exploraciones radiolgicas y microbiolgicas (convencio- la penicilina y, despus, por un mejor acceso a la asistencia
nal, experimental, exhaustividad respectiva de la bsqueda sanitaria de los medios desfavorecidos. El pico de 1957 se
virolgica y bacteriolgica) y, sobre todo, la naturaleza de las atribuy a una pandemia de gripe [11].
muestras analizadas (aspiraciones o escobillados nasofarngeos, Varios estudios se han ocupado de los beneficios de distintas
secrecin bronquial con o sin expectoracin inducida, lavado estrategias que permiten disminuir la incidencia de las infeccio-
broncoalveolar, muestras de sangre, etc.) dan buena cuenta de nes de las vas respiratorias inferiores. Entre ellas, la prevencin
la falta de homogeneidad de los resultados e, incluso, de la vacunal tiene un impacto favorable que ya no hace falta
variabilidad de las interpretaciones. demostrar, aunque su espectro de eficacia no sea tan amplio
como el deseado. En el nio de 0-14 aos, la gripe provoca un
exceso de ingresos hospitalarios, evaluado en 214/100.000, que
podra evitarse con la vacunacin antigripal [12]. La vacuna
Incidencia, morbilidad, conjugada antineumoccica es eficaz contra infecciones invasi-
mortalidad, gentica vas, bacteriemias y meningitis; permite reducir las neumonas en
un 11,4% [13] . En el Reino Unido, se ha calculado que las
Se estima que las infecciones de las vas respiratorias bajas muertes anuales por neumona neumoccica potencialmente
constituyen el 30% de las enfermedades respiratorias agudas; las evitables con esta vacunacin ascenderan a 22, y las hospitali-
neumopatas slo representan el 5% de estas infecciones zaciones por esta misma causa, a 2.548 [10] . Tambin se ha
respiratorias bajas, pero el temor de que se pueda tratar del calculado el impacto de la vacuna conjugada anti-Haemophilus b
neumococo justifica una antibioticoterapia probabilstica rpida. en la prevencin de las neumonas; con al menos una dosis,
La falta de un estudio prospectivo reciente no cuestiona la hay una disminucin del 22% de las neumonas definidas por
pertinencia de ciertas referencias antiguas. En una cohorte de criterios radiolgicos [14] . Lamentablemente, no existe una
aproximadamente 7.000 nios, se ha calculado que la frecuen- vacuna antivirus respiratorio sincitial (VRS); tan slo se dispone
cia de las bronconeumopatas es de 134/1.000 nios [2]. La edad de una inmunoproteccin pasiva con palivizumab, anticuerpo
tiene una gran influencia: la incidencia es de 240/1.000 en los monoclonal dirigido contra la glucoprotena F del VRS. Su coste
lactantes menores de 1 ao, baja a 75/1.000 en nios de limita su uso, que se reserva para situaciones bien definidas. Se
6-8 aos y es de slo 34/1.000 en los mayores de 15 aos. En ha demostrado una disminucin significativa de las hospitaliza-
los menores de 6 aos, existe un predominio masculino con ciones en los grandes prematuros y en los lactantes portadores
una sex-ratio de 1,58. La incidencia anual de las neumopatas de cardiopatas congnitas ciangenas [15, 16].
extrahospitalarias oscila entre 36-40 episodios/1.000 nios antes Hoy da existen varias pruebas que demuestran ciertas
de la edad de 5 aos, y entre 11-16 episodios/1.000 nios entre predisposiciones genticas para las infecciones respiratorias.
5-14 aos [3, 4]. El predominio masculino tambin est aqu Adems de los dficit inmunitarios, existe todo un espectro de
presente en los menores de 5 aos [5], con una sex-ratio de 1,43. transmisin hereditaria de la predisposicin a infecciones, a
En Europa, entre un 3-18% de los ingresos hospitalarios se veces graves. Recientemente, un equipo ha demostrado, a partir
deben a infecciones de las vas respiratorias inferiores [6]. La de una base de datos del Estado de Utah que inclua 4.855 per-
neumona, con definiciones radiolgicas diferentes segn los sonas fallecidas entre 1904-2004, que tanto la familia cercana
pases, tiene una incidencia media de 10-15 casos por como la lejana de individuos fallecidos por gripe presentaba un
1.000 nios, y su tasa anual de hospitalizacin es de 1-4/ riesgo significativamente mayor de morir de gripe, lo cual
1.000 cada ao. subraya la exposicin compartida y los efectos genticos [17].
La evaluacin de la morbilidad sigue siendo difcil; sta Este riesgo era superior al 54% para los familiares de primer
debera incluir la duracin de los sntomas, el absentismo grado, en concreto de un 74% para las hermanas y hermanos,
escolar, el tiempo de hospitalizacin, la carga teraputica, las del 37% para los padres y del 59% para los nios. Era un 22%
complicaciones y los plazos para un completo restablecimiento. superior para los familiares de segundo grado y de un 16% para
Un reciente estudio estadounidense con 154 nios hospitaliza- los de tercer grado. Algunos autores han estudiado los genes
dos de edades comprendidas entre 2 meses y 17 aos revela implicados en la respuesta innata a las infecciones bacterianas.
algunos indicadores [7]. La duracin media de los sntomas La lectina de unin a la manosa (MBL) pertenece a la familia de
preadmisin era de 5 das, y el 40% haba recibido una antibio- las colectinas e interviene en la defensa innata antibacteriana.
ticoterapia oral durante las 2 semanas precedentes. En el 60% Se han descrito tres polimorfismos nucleotdicos (polimorfismo
de los nios, fue necesario recurrir a oxigenoterapia durante una nucleotdico simple: SNP) que afectan a la estructura terciaria de
media de 3 das. La duracin media de la hospitalizacin fue de MBL. Para estas mutaciones, la heterocigosidad u homocigosi-
5 das. La morbilidad de los casos tratados en rgimen ambula- dad resultan en una expresin menor o nula, respectivamente,
torio es imprecisa por la falta de datos publicados. de MBL funcional; por esta razn estos alelos han sido denomi-
Las neumopatas extrahospitalarias siguen siendo una de las nados 0 mientras que los alelos normales se denominan A.
causas importantes de mortalidad en el nio, en especial entre los Tambin se han descrito varios polimorfismos en el promotor
menores de 5 aos. Esto es mucho ms significativo en los pases del gen MBL2 que influye en la concentracin srica de MBL.
en vas de desarrollo, en los que la incidencia es 10 veces ms Algunos estudios han demostrado que los pacientes que pade-
elevada que en los pases desarrollados [8]. En el ao 2000, se cen mucoviscidosis y que producen menos MBL (homocigotos
contabilizaron cerca de dos millones de fallecimientos por una o heterocigotos para el alelo 0 de MBL2) tenan un pronstico
infeccin aguda de las vas respiratorias en nios; ms del 50% ms desfavorable y moran antes. Un estudio reciente con
haba nacido en frica y en el sudeste asitico. La epidemia 117 enfermos de mucoviscidosis parece confirmar estos
provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana ha datos [18]. El papel desfavorable de un dficit de MBL tambin
contribuido al aumento de las muertes relacionadas con neumo- se ha puesto de manifiesto en una poblacin no seleccionada de
patas extrahospitalarias, sobre todo en el frica subsahariana. La lactantes; el efecto es mayor en el nio de 6-17 meses de edad
disponibilidad de terapias antirretrovirales en estas regiones con un riesgo relativo aproximado de 3 de presentar una
permitira reducir la mortalidad relacionada especficamente con infeccin aguda de las vas respiratorias [19]. La exploracin de
las neumonas; sta es, hoy da, entre tres y seis veces ms estas interacciones gen-ambiente es difcil por el gran nmero
elevada que en un nio no infectado [9]. La mortalidad de los de genes implicados en la respuesta antiinfecciosa e
nios sanos en los pases desarrollados es infrecuente; En inmunoinflamatoria.

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Particularidades peditricas transformante (TGF) b y la IL10 juegan un papel en la dismi-


nucin de la inflamacin. El aumento del nmero de linfocitos
de los medios de defensa y de polimorfonucleares en las vas respiratorias puede mante-
nerse durante varias semanas despus de la infeccin viral. La
del aparato respiratorio reparacin del epitelio ciliar comienza relativamente tarde, hacia
el dcimo da; son necesarias tres semanas para que la mucosa
La depuracin y la esterilidad del rbol traqueobronquial respiratoria recupere su estado normal.
estn garantizadas por dos sistemas de defensa: el escalador
mucociliar y el tejido linfoide asociado a las vas respiratorias.
Con excepcin de los alvolos y de los bronquiolos termina-
les, la mucosa respiratoria est tapizada en su conjunto por
Revisin microbiolgica
clulas ciliares; el lquido periciliar tiene una composicin de sistemtica
agua y electrlitos regulada por canales de cloruro y de sodio
situados en el polo apical de las clulas ciliares. En la superficie
de este lquido se encuentran largas protenas fibrilares ricas en
Virus
radicales tioles en las que quedan atrapadas las partculas. Los El genoma viral tiene una gran diversidad: cido desoxirribo-
cilios tienen un movimiento continuo y sncrono que produce nucleico (ADN) o cido ribonucleico (ARN), doble o simple
una onda; la frecuencia del barrido ciliar es del orden de 15 Hz. hebra, segmentada o no, polaridad positiva o negativa, circular
La progresin de la pelcula mucosa, gracias a esta onda, se lleva o lineal. El tamao de este genoma permite contener tan slo
a cabo desde los bronquios perifricos hacia la glotis. Los genes que codifican las protenas estructurales y algunas
factores adquiridos o innatos que alteran el aclaramiento enzimas esenciales, aunque a veces es ms importante e incluye
mucociliar son numerosos. complejos reguladores [21].
Los virus neumtropos alteran la fsica y la funcin de los
cilios. Paramixoviridae
Las bacterias que sobreinfectan las vas respiratorias tienen
protenas de adhesin a la mucosa, algunas secretan ciliotoxinas Los patgenos responsables de epidemias respiratorias impor-
(toxinas que alteran el transporte o la composicin de la tantes pertenecen a esta familia. En los pases en vas de
pelcula mucosa) y otras, factores de necrosis epitelial [20]. desarrollo, el sarampin persiste con un alto grado de morbili-
En la mucoviscidosis, se observa una deshidratacin de la fase dad respiratoria. No existe una profilaxis vacunal para las
lquida del moco, con una anomala en la composicin de infecciones causadas por VRS, virus parainfluenza (VPI) ni
electrlitos. Las discinesias ciliares primitivas forman un grupo metaneumovirus humano (HMPV). Ms del 10% de las neumo-
heterogneo de variada transmisin gentica que explica la gran patas en nios mayores de 2 aos se deben al VRS [22-24]. La
variabilidad de su expresin clnica. La afectacin de las vas semiologa respiratoria del VPI en el nio hospitalizado refleja
respiratorias superiores es constante; en alrededor de un 25% de una afeccin de las vas respiratorias inferiores en el 75% de los
los casos se desarrolla una poliposis nasal y bronquiectasias; su casos (neumopata 5%, bronquiolitis 33%, bronquitis 13%,
asociacin a una dextrocardia o a un situs inversus completo es laringitis 10%, exacerbacin de asma 13%) [25]. El HMPV se ha
menos frecuente, pero caracterstica; a veces, tambin se asocia descubierto recientemente; varios estudios clnicos lo asimilan al
infertilidad masculina. Los defectos en la sntesis del factor VRS; provoca una afeccin que, en el 50% de los casos, se
surfactante alveolar pueden provocar anomalas funcionales del manifiesta por una bronquiolitis, en el 5-10% de los casos por
moco y tambin una afeccin pulmonar intersticial. una neumopata y, en el 15%, por una exacerbacin asm-
Las formaciones linfoides de la faringe forman una primera tica [26] . El HMPV se identifica en el 5-10% de los nios
lnea de defensa frente a los microorganismos y, mediante sus hospitalizados por una infeccin respiratoria.
contactos antignicos, permiten informar al sistema inmunita-
rio. A nivel bronquial, las clulas inmunocompetentes colonizan Ortomixoviridae
el rbol respiratorio durante el perodo neonatal y se localizan
Esta familia est compuesta por los virus influenza A, B y C.
en la submucosa (tejido linfoide asociado a los bronquios
El virus influenza A infecta a los humanos y a un amplio grupo
[BALT]). Las clulas presentadoras de antgenos transmiten las
de animales, por lo que existe el temor de que surja un
informaciones a los linfocitos submucosos o ganglionares. A
virus nuevo, mientras que los virus influenza B y C son exclu-
nivel alveolar, predominan los macrfagos; en el nio, los
sivamente humanos y no presentan variaciones antignicas
linfocitos son ms numerosos que en el adulto.
importantes. En el nio sin comorbilidad asociada, los virus
De manera esquemtica, la infeccin viral evoluciona en tres influenza se aslan en el 5-15% de las bronquiolitis y en el
fases: fase de replicacin viral, fase inmunoinflamatoria y fase 10-20% de las neumopatas [27] . Lo importante para el mdico
de reparacin. Su duracin respectiva vara en funcin de la es la falta de inmunidad cruzada conferida entre los diferentes
naturaleza de los virus. La fase inicial de replicacin conduce a subtipos y la utilidad de la vigilancia epidemiolgica mundial
una difusin rpida y progresiva del virus por el epitelio de para definir la produccin vacunal.
superficie desde las vas respiratorias superiores hacia las vas
respiratorias inferiores para alcanzar los bronquiolos. La
Picornaviridae
afectacin del parnquima pulmonar no es constante.
Las clulas diana de la agresin viral son sobre todo las del Los rinovirus (HRV) y los enterovirus (EV) componen esta
epitelio respiratorio. Existe una necrosis epitelial as como una familia que, en nuestras latitudes, constituye la causa ms
inflamacin parietal y endoluminal. Una vez que el virus comn de afecciones respiratorias. Un nio hospitalizado por
penetra en la clula epitelial, se replica, libera nuevas partculas una infeccin de HRV presenta la siguiente semiologa respira-
infecciosas y activa las secreciones de citocinas y de mediadores toria: en un 28%, afeccin de las vas respiratorias superiores
lipdicos y peptdicos. Las partculas virales liberadas en las vas (otitis media aguda 16%), en un 55%, afeccin de las vas
respiratorias activan tambin otras clulas que residen en su respiratorias inferiores (bronquiolitis 38%, neumopata 12%,
seno: macrfagos, linfocitos y granulocitos. Los polimorfonu- exacerbacin de asma 5%) [28]. A veces, se pone en duda la
cleares neutrfilos tienen un papel importante en la perpetua- causalidad del HRV por su capacidad de persistir despus de la
cin de la inflamacin (radicales libres, enzimas liberadas) con fase aguda de la infeccin. Sin embargo, sta es transitoria y
una amplificacin del fenmeno mediante la accin de la desaparece por completo en 4-6 semanas [29]. Los nios aqueja-
interleucina 8 (IL8). Durante la fase de curacin, las clulas T dos de mucoviscidosis son particularmente vulnerables; un 28%
citotxicas destruyen las clulas infectadas por el virus y, de sus exacerbaciones se asocia a una infeccin viral que, en el
posiblemente, algunas citocinas como el factor de crecimiento 50% de los casos, se debe a un HRV [30].

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Coronaviridae infecciones invasivas. El carcter invasivo de un infeccin est


ligado sobre todo a la exposicin de un nuevo serotipo antes de
Durante largo tiempo se han dejado de lado por su gran que se haya desarrollado la inmunizacin; por esta razn, la
dificultad para ser identificados, aunque desde hace 40 aos se epidemiologa es a veces diferente entre el adulto (serotipos 1 a
sabe que dos cepas (229E, OC43) constituyen la segunda causa 5, 7 a 12, 14 y 18) y el nio menor de 2 aos (por ejemplo 23,
de afecciones respiratorias despus de los HRV [31]. Desde el 19 y 6) [36]. Estos datos epidemiolgicos relativos a la serotipifi-
sndrome respiratorio agudo grave (SRAG) y gracias a los cacin tienen una especial importancia para evaluar la cobertura
progresos en biologa molecular, los coronavirus (CoVH) han de las vacunas polivalentes que slo incluye un nmero
vuelto a estar de actualidad [32]. Adems del CoVH, responsable limitado de valencias. Es difcil calcular la frecuencia exacta de
del SRAG, se han descubierto recientemente otros virus que las neumonas por neumococo porque, en el nio, el hemocul-
causan infecciones respiratorias altas y bajas: NL63 y HKU1. tivo no se repite o incluso no se realiza, o bien resulta compli-
cado interpretarlo (volumen sanguneo insuficiente). Ni la toma
Adenoviridae de muestras bacteriolgicas perifricas ni los exmenes de
laboratorio establecen una causalidad exacta, porque no distin-
Desde hace 50 aos se sabe que los adenovirus (ADV) tienen guen la colonizacin secundaria neumoccica de las afecciones
la capacidad de persistir en forma quiescente, sobre todo en los realmente virales. Segn datos de cohorte de nios hospitaliza-
tejidos linfoides. Las manifestaciones clnicas ms tpicas y dos por neumona, la incidencia por los hemocultivos sera del
frecuentes de la infeccin por ADV son la faringitis, las anginas 15-20%; sta, por exmenes serolgicos, es del orden del
y la fiebre faringoconjuntival. La semiologa respiratoria en el 35-40%. Una revisin reciente estima en un 25%, aproximada-
nio hospitalizado por una infeccin ADV es florida, muy febril mente, el origen neumoccico de la neumonas en nios que
en el 75% de los casos. Con algunos serotipos (ADV3, 7 y viven en pases desarrollados [37]. En el curso de una neumona
21) [33], existe el riesgo de que se produzca una bronquiolitis por neumococo, ciertas complicaciones extrarrespiratorias
obliterante secundaria, asociada a dilataciones bronquiales. Las pueden comprometer el pronstico vital. Se han descrito varios
infecciones ADV sistmicas dependen de la deplecin linfoc- casos de sndrome hemoltico y urmico, 1-2 semanas despus
tica; son de especial gravedad aquellas que aparecen despus de de la afeccin respiratoria [38]. Durante estos ltimos aos, se
trasplantes medulares; la amplificacin gnica en tiempo real han detectado cepas resistentes, pero este problema no suele
permite su seguimiento teraputico [34]. impedir que se recurra como primera opcin al uso de amoxi-
cilina con una dosis adecuada [39].
Herpesviridae
Causan infecciones respiratorias sobre todo en pacientes Haemophilus influenzae de tipo b (Hib)
inmunodeprimidos y, en particular, despus de un trasplante:
citomegalovirus (CMV), herpes simple (HSV1 y 2), virus de la Este bacilo gramnegativo caus en el pasado un gran nmero
varicela-zster (VZV). Estos virus comparten la facultad de de infecciones agudas de las vas respiratorias, pero la amplia
establecer una infeccin latente y persistir durante toda la vida difusin de la vacunacin anti-Haemophilus b ha tenido un gran
del husped. Durante los perodos de inmunodepresin, se impacto y ha logrado reducir su importancia. Existen otros
observan reactivaciones e infecciones recurrentes. En este serotipos, pero son menos virulentos. En los pases en vas de
contexto, la afeccin pulmonar por CMV presenta una elevada desarrollo, en cambio, la situacin es diferente y casi el 50% de
mortalidad. Las tcnicas de amplificacin gnica permiten su los casos de neumopata extrahospitalaria est relacionada con
cuantificacin y un diagnstico rpido. En una persona sana, la Haemophilus no tipificables [40].
afectacin pulmonar por el virus de Epstein-Barr es excepcional.
La varicela se acompaa con frecuencia de una afeccin pulmo- Moraxella catarrhalis
nar moderada; a veces, autnticas neumopatas pueden producir
dificultad respiratoria, por supuesto favorecida por una Es un coco gramnegativo que con gran frecuencia coloniza
inmunodepresin. las vas respiratorias superiores, puesto que se encuentra
prcticamente en uno de cada dos nios sanos. Es bastante
Parvoviridae similar al Hib, y tambin produce una betalactamasa. Es inusual
que provoque neumopatas, salvo en las afecciones por
En el ao 2005, el bocavirus (BoVH) fue identificado en inhalacin.
Suecia en muestras respiratorias mediante tcnicas de cribado
molecular; pertenece a la familia de los Parvoviridae [35]. Varios
estudios establecen que su prevalencia es de al menos un 5% de
Staphylococcus aureus
las infecciones respiratorias en nios pequeos. La incidencia Este coco grampositivo est asociado a un amplio abanico de
parece ser ms elevada en invierno y en primavera. El BoVH se afecciones respiratorias. Su presencia asintomtica en la nariz es
detecta muy a menudo asociado a otros virus respiratorios. Las comn. Las infecciones invasivas conducen a la formacin de
manifestaciones de la afeccin son fundamentalmente rino- abscesos en cualquier localizacin. Su implicacin respiratoria se
farngeas, pero tambin se puede observar una afeccin de vas observa sobre todo en las traqueobronquitis gravsimas que
respiratorias bajas, ms o menos febril, a veces grave (bronquio- requieren una intubacin [41]. Antes, las neumonas estafiloc-
litis con sibilancias). cicas descritas correspondan al cuadro de estafilococia pleuro-
pulmonar del lactante, con ampollas que, al romperse, daban
Bacterias un cuadro de pleuresa purulenta o de pioneumotrax. En
nuestras latitudes, esta forma clsica se ha vuelto infrecuente,
Streptococcus pneumoniae quiz en parte por la mejora de las condiciones higinicas. An
as, Staphylococcus aureus sigue siendo un germen temible en
En pases de nuestro entorno, las infecciones invasivas por personas que presentan una enfermedad asociada, una inmuno-
neumococo siguen siendo la primera causa de mortalidad por depresin o en el marco de las infecciones nosocomiales.
enfermedades infecciosas. El neumococo forma parte de la flora Recientemente, se han aislado en neumonas estafiloccicas con
nasofarngea y de las vas respiratorias superiores; en el nio, una incidencia creciente, cepas que producen una toxina antes
esta colonizacin es del orden del 40-50% y dura de algunas poco caracterizada: la leucocidina de Panton y Valentine [42].
semanas a varios meses. La transmisin interhumana se efecta Esta leucocidina lisa los polimorfonucleares y los macrfagos y
sobre todo por las gotitas. Es un coco grampositivo; se han tiene una actividad necrtica sobre los tejidos. El efecto
identificado ms de 90 polisacridos capsulares distintos, de los necrosante de la leucocidina de Panton y Valentine provoca una
que una decena representa el 60% de las cepas aisladas en las neumopata masiva hemorrgica y necrtica. Los estudios

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microbiolgicos tienen una funcin esencial para identificar los Cuadro II.
marcadores de resistencia a los antibiticos, as como la Virus segn el fenotipo de la afeccin respiratoria aguda.
virulencia. Sndromes Agente etiolgico viral
Ms frecuente Menos frecuente
Mycoplasma pneumoniae
Catarro HRV Influenza A/B/C
Esta bacteria no tiene pared; esta caracterstica le confiere una CoVH VPI 1 y 2
resistencia natural a los betalactmicos. Muchas especies de ADV VRS
micoplasmas son saprofitos del ser humano. Mycoplasma VPI 3 EV
pneumoniae presenta un fuerte tropismo respiratorio. Su trans- Angina ADV Influenza A
misin se efecta por va area; el contacto debe ser relativa-
EV VRS
mente estrecho. Su adhesin al epitelio respiratorio se lleva a
VPI 1 y 2
cabo mediante un cierto nmero de protenas, entre las que la
adhesina P1 es la principal. Esta adhesin provoca la interrup- HRV
cin de la actividad ciliar, as como alteraciones celulares ligadas CoVH
a la produccin de radicales libres por el germen que no Laringitis VPI 1-2-3 Influenza A
produce exotoxina [43] . Mycoplasma pneumoniae induce la VRS
activacin de macrfagos y linfocitos, y una produccin de Sarampin
citocinas proinflamatorias. Es un patgeno mucoso que posee la CoVH
capacidad de fusionarse y despus de penetrar en la clula Bronquiolitis VRS ADV
husped, lo cual le permite desarrollar infecciones latentes o
HRV VPI 1-2
crnicas. Se trata, sin embargo, de un germen ms paracelular
que intracelular. En algunos casos, es difcil establecer la HMPV Influenza A/B
relacin de causalidad, ya que ciertos estudios muestran que, en VPI 3
la identificacin de Mycoplasma pneumoniae, un 40-50% de los Neumopata VRS
enfermos presentaba una afeccin de las vas respiratorias VPI 3 VPI 1-2
superiores o una bronquitis, y que slo un 2% desarrollaba una ADV HRV
neumona [44]. Las neumonas por M. pneumoniae son excepcio- Influenza A
nales antes de 1 ao, poco frecuentes entre 1-4 aos, y muy
HRV: rinovirus humano; CoVH: coronavirus humano; ADV: adenovirus; VPI:
frecuentes entre los 5-15 aos. Su incidencia es difcil de virus parainfluenza; VRS: virus respiratorio sincitial; EV: enterovirus; HMPV:
establecer; algunos equipos la consideran como la primera causa metaneumovirus humano.
de neumona extrahospitalaria, con un 60% de identificaciones
en nios mayores de 7 aos [45]. Las cifras varan segn las
series y oscilan entre el 20 y el 40%. Las fluctuaciones reflejan etc.) a las personas. En los pjaros, la enfermedad se limita a
un estado endmico asociado a picos estivales, por una parte y, una infeccin intestinal; en el ser humano, en cambio, se
por otra parte, a epidemias cclicas [46]. manifiesta por una neumona.

Chlamydiaceae Legionella pneumophila


La familia de las Chlamydiaceae, orden de las Chlamydiales, Es una causa excepcional de neumopata extrahospitalaria,
incluye dos gneros bacterianos: Chlamydia (grupo trachomatis) pero esta posibilidad siempre se debe tener en cuenta por la
y Chlamydophila (Cph.) (grupo psittaci). El gnero Chlamydia gravedad que reviste. En una revisin reciente de la literatura,
incluye la especie humana Chlamydia trachomatis. La afeccin se refiere una mortalidad del 33%, ms importante todava en
por el gnero Chlamydophila incluye especies de Cph. pneumo- nios inmunodeprimidos y en recin nacidos [52]. Con frecuen-
niae y Cph. psittaci (especie aviar). cia se detecta un origen medioambiental, en especial una
Chlamydia trachomatis, bacteria especfica del ser humano, contaminacin del agua potable. En un 25% de los casos, la
puede causar dos tipos de infecciones: infecciones oculares infeccin se habra adquirido despus de desplazamientos o
(tracoma) e infecciones urogenitales que pueden ser asintom- viajes [53]. Las nuevas pruebas diagnsticas (antgeno urinario) y
ticas o presentar graves complicaciones como ceguera o esteri- los datos epidemiolgicos constituyen un aporte fundamental
lidad. El recin nacido puede infectarse con este germen por para el diagnstico.
transmisin vertical materna y presentar una conjuntivitis
neonatal o una neumona disneizante, de aparicin a veces Epidemiologa segn el fenotipo clnico
tarda (tos paroxstica seudopertusiana y eosinofilia) [47]. La
dificultad para el diagnstico se debe tambin a que con La etiologa bacteriana es predominante en los pases en vas
frecuencia no existen sntomas en los padres. de desarrollo, mientras que en nuestras latitudes la identifica-
Cph. pneumoniae fue identificada hace unos veinte aos como cin de virus es mayoritaria en los nios pequeos. No obs-
patgeno del rbol respiratorio [48] . Es difcil precisar su tante, la proporcin de patgenos no identificados es a veces
incidencia exacta porque los mtodos diagnsticos no estn superior al 50%, incluso en estudios recientes y bien dirigi-
estandarizados y adems son poco sensibles. Las neumopatas dos [24]. La exhaustividad en la bsqueda viral pone de mani-
por Cph. pneumoniae suelen ser poco graves. Distintos estudios fiesto coinfecciones de virus y bacterias, cuya causalidad
peditricos sitan la prevalencia de Cph. pneumoniae entre el respectiva es difcil de establecer; as por ejemplo, en alrededor
7-13% [49, 50] de las neumopatas extrahospitalarias. El empleo de un 33% de las bronquiolitis por VRS [54] se detecta un
de la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) eleva neumococo. Las vas respiratorias superiores e inferiores poseen
las cifras de la prevalencia; sta destaca cuando el anlisis se una continuidad anatmica, una estructura mucociliar compa-
descompone por edades: <2 aos, 2-4 aos y 5-16 aos, con un rable y mecanismos de defensa similares, que explican la
9, 18 y 26%, respectivamente [51]. Estas cifras pueden estar posibilidad de una coexistencia de agentes infecciosos patge-
sobrevaloradas por la frecuencia de portadores asintomticos. nos (Cuadros II y III).
Sin embargo, se sospecha que estas infecciones no tratadas Cuanto ms joven es el nio, mayores son las dificultades
podran estar relacionadas con la patogenia de coronariopatas diagnsticas a la hora de diferenciar: bronquitis agudas, traque-
o asma en el adulto, por la instauracin de una inflamacin tis, bronquiolitis o neumopatas. Se dispone de pocos datos
crnica. globales [27, 55, 56] ; en cambio, estudios recientes de buena
La psitacosis (u ornitosis) est causada por la especie Cph. calidad aclaran la epidemiologa viral en el curso de neumopa-
psittaci. Se trasmite del pjaro (en particular los psitcidos: loros, tas extrahospitalarias [7, 57].

Pediatra 5
E 4-064-A-10 Bronconeumopatas agudas del nio

Cuadro III. Cuadro IV.


Microbiologa de las infecciones respiratorias agudas. Epidemiologa viral comparativa entre lactantes que acuden a urgencias
por afeccin del tracto respiratorio segn la necesidad de una
Edad Agente etiolgico microbiano
hospitalizacin [56].
Ms frecuente Menos frecuente
Hospitalizado Ambulatorio Total
Perinatal Bacteria Bacteria
- Escherichia coli - Germen anaerobio Poblacin 263 186 449
- Estreptococo grupo B - Estreptococo grupo D Media de edad (meses) 5,3 9,3 7,3
- Listeria monocytogenes - Haemophilus influenzae Afeccin respiratoria (%)
- Staphylococcus aureus - Streptococcus pneumoniae vas respiratorias 6,8 31,2 16,9
- Ureaplasma urealyticum superiores
Virus Laringitis 0,4 3,8 1,8
- Citomegalovirus exacerbacin asma 4,9 5,4 5,1
- Virus del herpes simple Bronquiolitis 79,8 47,3 66,3
1-3 meses Bacteria Bacteria Bronquitis 4,9 10,7 7,3
- Streptococcus pneumoniae - Bordetella pertussis Neumopata 3,2 1,6 2,6
- Chlamydia trachomatis - Moraxella catarrhalis Muestras nasofarngeas
- Haemophilus influenzae - Ureaplasma urealyticum
bsqueda negativa (%) 8 9,2 8,5
- Staphylococcus aureus - Estreptococo grupo B
virus/muestras positivas 317/242 202/169 519/411
Virus Virus
- VRS, HRV, HMPV, - Citomegalovirus epidemiologa (%)
influenza A y B, VPI, CoVH VRS 60,0 36,6 43,6
4 meses Bacteria Bacteria HRV 34,6 39,2 31,8
a 5 aos - Streptococcus pneumoniae - Staphylococcus aureus Virus influenza 7,6 15,1 8,8
- Mycoplasma pneumoniae - Mycobacterium tuberculosis ADV 1,9 3,8 2,3
- Haemophilus influenzae Virus VPI 0,3 4,3 3,2
- Moraxella catarrhalis - VZV EV 0,3 2,7 2,1
Virus - ADV HMPV 6,5 3,6 4,4
- HRV, VRS, HMPV, CoVH 4,2 3,8 3,4
influenza A y B, VPI, CoVH HRV: rinovirus humano; CoVH: coronavirus humano; ADV: adenovirus; VPI:
Ms de 5 aos Bacteria Bacteria virus parainfluenza; VRS: virus respiratorio sincitial; EV: enterovirus; HMPV:
metaneumovirus humano.
- Mycoplasma pneumoniae - Haemophilus influenzae
- Streptococcus pneumoniae - Staphylococcus aureus
que hacen que la prevalencia de los virus influenza alcancen el
- Chlamydia pneumoniae - Estreptococo grupo A
20 e, incluso, el 30% [27]. Estas investigaciones aplicadas a una
Virus - Legionella spp.
cohorte de lactantes nacidos de padres atpicos y seguidos slo
- HRV, VRS, HMPV, Virus de forma ambulatoria [58], revelan que la bsqueda de virus es
influenza A y B, VPI, - VZV positiva en el 84% de los casos, de los que casi la mitad son
CoVH, ADV
- Virus Epstein-Barr picornavirus. En un 20%, se manifiesta una codeteccin viral
HRV: rinovirus humano; CoVH: coronavirus humano; ADV: adenovirus; VPI:
sin incidencia clnica particular [59].
virus parainfluenza; VRS: virus respiratorio sincitial; HMPV: metaneumovirus Los estudios epidemiolgicos que se ocupan de las bronquio-
humano; VZV: virus de la varicela-zster. litis del lactante son ms numerosos; las cifras se han modifi-
cado con los avances de las investigaciones virolgicas. La tasa
de investigacin viral positiva ha pasado del 30 al 90% en
20 aos, cuando se han podido detectar virus emergentes como
Las tcnicas convencionales virolgicas aplicadas en las HMPV, CoVH o BoVH [60]. El clsico predominio del VRS se
infecciones de vas respiratorias bajas han puesto de manifiesto mantiene, con una tasa que oscila entre el 50 y el 60% de las
el papel primordial del VRS, que representa el 25% de las identificaciones. Para la interpretacin de los datos epidemiol-
muestras, y despus a distancia, con prevalencias sensiblemente gicos, es necesario conocer con exactitud el fenotipo clnico
menores, equivalentes al 3%, los virus influenza, VPI, ADV y estudiado. Un lactante puede presentar un sndrome obstructivo
HRV [55]. No obstante, un 60% de las muestras pareca estar con sibilancias en el curso de una bronquiolitis, pero tambin
libres de patgenos. Veinte aos ms tarde, el desarrollo de durante una exacerbacin asmtica inducida por virus. La
tcnicas de biologa molecular ha permitido reducir de manera epidemiologa viral es bsicamente diferente para los VRS y los
significativa el nmero de muestras negativas a un 8,5% [56]. picornavirus.
Este ltimo estudio se ha realizado con una cohorte de nios La epidemiologa microbiana en las neumopatas vara en
que acudi a las urgencias hospitalarias: unos fueron ingresados funcin de las estaciones y de las epidemias extrahospitalarias
(263, media de edad 4 meses) y otros no (186, media de edad virales (VRS, HRV, influenza) o bacterianas (neumococo, Myco-
7 meses); sus afecciones respiratorias diferan, con un 93,2 y un plasma pneumoniae). El 50% de los patgenos se detectan en
61,8% de afecciones de vas respiratorias bajas, respectivamente 24-48 horas gracias al uso masivo de las exploraciones diagns-
(Cuadro IV). Su epidemiologa viral slo difiere de manera ticas modernas; esta positividad alcanza el 80%, e incluso el
significativa para el VRS (60 y 36,6% respectivamente) y los 90% cuando se obtienen los resultados definitivos (Cuadro V).
virus influenza (7,6 y 15,1% respectivamente). Se muestra una El problema que se plantea es hasta dnde poner el lmite de
codeteccin viral en el 24,7 y el 14,5% de las muestras, respec- esta bsqueda en la prctica ambulatoria, que se reserva para los
tivamente. En conjunto, los neumovirus (VRS, HMPV) represen- estudios epidemiolgicos y laboratorios de investigacin. Para el
tan cerca del 50% de las muestras, los picornavirus (HRV, EV) tratamiento de las neumopatas extrahospitalarias en la ciudad,
ms del 33%, y los virus influenza cerca del 10%. Con tcnicas no se requieren pruebas diagnsticas especiales; stas slo se
de amplificacin gnica, otros equipos confirman este amplio realizan cuando fracasa la antibioticoterapia inicial. De manera
predominio viral, pero con una distribucin diferente, lo cual se global, el nico patgeno hallado en el 15-35% de las neumo-
debe en parte a que se trata de poblaciones y fenotipos clnicos patas extrahospitalarias es un virus; esta tasa es significativa-
diferentes, y a posibles brotes epidmicos, en especial de gripe, mente ms elevada en el lactante, con un 80% de identificacin

6 Pediatra
Bronconeumopatas agudas del nio E 4-064-A-10

Cuadro V.
Estudios epidemiolgicos relativos a las neumopatas del nio.
Autores Fecha de Pas Tcnica Seleccin Edad Muestras positivas (% muestras)
publicacin n % Bacteria Virus Coinfeccin 1 patgeno
hospitalizado virus-bacteria
Turner 1987 [61] Estados Conv 98 20 60% < 2 aos 29 39 10 48
Unidos
Claesson 1989 [22] Suecia Conv 336 50 Hospitalizado med 23 29 4 48
1 ao
Externo med 5 aos
Nohynek 1991 [62] Finlandia Conv 121 100 med 1,8 aos 45 45 20 69
Ruuskanen 1992 [23] Finlandia Conv 50 100 my 4,4 aos 62 60 34 88
Korppi 1993 [3] Finlandia Conv 195 100 60% < 2 aos 31 19 16 51
Gendrel 1997 [63] Francia Conv 104 50 my 5,6 aos 55 37 8 84
Heiskanen- 1998 [64] Finlandia Conv 201 1/3 52% < 5 aos 51 25 10 66
Kosma
Marguet 1998 [65] Francia Conv 94 100 my 5,4 aos 39 28 9 58
Wubbel 1999 [24] Estados Conv, BMol 168 0 63% < 5 aos 28 20 3 43
Unidos
Juvn 2000 [57] Finlandia Conv, BMol 254 100 42% < 2 aos 53 62 30 85
Michelow 2004 [7] Estados Conv, BMol 154 100 med 33 meses 60 19 23 79
Unidos
med: mediana; my: media; Conv: convencional = hemocultivo, cultivo virolgico y bacteriolgico secreciones respiratorias, antgenos virales, serologa viral y bacteriana.
BMol: biologa molecular = tcnicas de amplificacin del genoma viral y bacteriano.

viral. El VRS representa el 50% de las etiologas en el nio


menor de 2 aos, pero tan slo el 10% en los mayores de
5 aos [56]; despus estn los HRV, VPI, ADV y virus influenza
(24, 10, 7 y 4%, respectivamente). En el nio mayor, se aslan
Para recordar
con frecuencia los virus influenza y VRS en el curso de neumo- Particularidades bacteriolgicas
patas, con una prevalencia aproximada del 6 y el 10%, respec- Segn el cuadro clnico, se pueden destacar algunas
tivamente [11, 36]. Gracias a los mtodos diagnsticos actuales, particularidades bacteriolgicas:
cada vez es ms frecuente la deteccin de al menos dos patge- en el curso de la bronquiolitis aguda del lactante, el
nos (30-40%). Casi en la mitad de las muestras en las que se riesgo de infeccin bacteriana invasiva es muy bajo
identifica un virus, se detecta tambin una bacteria; as mismo, (1-2%); el riesgo frecuente de sobreinfeccin o
en casi la mitad de los casos de neumonas por neumococo se
coinfeccin no justifica una antibioticoterapia inicial;
identifica un virus concomitante [4, 57]. En resumen, entre la
las bronquitis agudas son casi siempre de origen viral;
edad de 6 meses y 6 aos, la etiologa viral pasa del 40 al 15%,
sin embargo, algunas bacterias estn implicadas; esta
las coinfecciones virales y bacterianas del 25 al 20% y las
bacterianas, del 25 al 40% [7]. epidemiologa se tiene en cuenta cuando est indicada
La determinacin inicial de la naturaleza viral o bacteriana en una antibioticoterapia. Despus de la edad de 3 aos,
una neumopata es difcil (Cuadro V) [3, 7, 22-24, 57, 61-65]; esta Mycoplasma pneumoniae provoca un cuadro de
epidemiologa depende de las tcnicas aplicadas y la poblacin traqueobronquitis febril; en los nios de 10 aos, se
estudiada. El neumococo se observa a cualquier edad; en un pueden sospechar otras bacterias: Cph. pneumoniae o
13-28% de las neumonas, Haemophilus influenzae no tipificables Bordetella pertussis, si la proteccin vacunal es insuficiente.
estn implicados raramente (3-1% de los casos). En el nio Antes de la edad de 3 aos, a veces resulta difcil
mayor de 5 aos, Mycoplasma pneumoniae representa entre el diferenciar una bronquitis aguda de una neumopata; en
20-40% de las neumonas extrahospitalarias; despus de la edad caso de duda, se realiza una radiografa. La distincin
de 10 aos, se detecta Cph. pneumoniae en un 5 o, incluso, un entre colonizacin y sobreinfeccin tampoco es sencilla; a
20% de los casos [50]. Las complicaciones pulmonares de la esta edad, el neumococo y Haemophilus influenzae
varicela se describen aparte; son infrecuentes pero estn intervienen a veces en las bronquitis agudas; este dato
relacionadas con el estreptococo A betahemoltico o con el orienta la antibioticoterapia ante un cuadro sptico o que
estafilococo dorado. En definitiva, el neumococo representa el persiste ms de 1 semana.
riesgo infeccioso ms importante y, por desgracia, su resistencia
a los antibiticos se ha vuelto preocupante. Este riesgo es
mucho ms elevado antes de la edad de 2 aos, por las diferen-
cias de serotipos, y tambin es mayor cuando el nio ha infravalorado en la patogenia de las neumopatas; stos favore-
recibido antibiticos durante el mes precedente o si est cen la posterior aparicin de una infeccin bacteriana, con un
desfase de 2-4 semanas, por neumococo ms que por
inmunodeprimido. La mortalidad correlaciona con el estado
micoplasma [66].
clnico subyacente y con la gravedad inicial de la enfermedad
(sepsis o insuficiencia respiratoria).
Queda por aclarar el papel especfico de cada uno de los Protocolo diagnstico
patgenos. Es conocido el sesgo que existe en la poblacin
hospitalaria y, en particular, el de los nios que acuden a El diagnstico de bronconeumopata requiere la combinacin
consulta por el fracaso de una antibioticoterapia inicial ambu- de exploracin fsica, pruebas de imagen radiolgicas, de
latoria. Es probable que papel de los virus influenza est laboratorio habituales y pruebas microbiolgicas adecuadas [67].

Pediatra 7
E 4-064-A-10 Bronconeumopatas agudas del nio

Clnica una enfermedad subyacente (enfermedad respiratoria crnica,


enfermedad neuromuscular, cardiopata congnita, inmuno-
Definicin de la afeccin clnica depresin, drepanocitosis).
De esta evaluacin derivan las indicaciones de hospitaliza-
Las clasificaciones convencionales basadas en el tipo de cin, que tienen en cuenta el estado general del nio, la
afeccin anatmica, radiolgica y etiopatognica se han estable- tolerancia respiratoria, la medida de la saturacin transcutnea
cido para el diagnstico positivo del tipo de afeccin de las vas de oxgeno (oximetra de pulso < 94%), la medicin no invasiva
respiratorias inferiores. Sin embargo, una valoracin fundada en de la oxigenacin arterial, la presencia de cianosis perifrica, la
la gravedad del proceso resulta ms eficaz y sirve para orientar dificultad para alimentarse (menos de un tercio de los biberones
con rapidez la opcin teraputica. La estrategia fundamental tres veces seguidas o menos de la mitad ms de medio da), un
para disminuir la morbilidad e, incluso, la mortalidad, sigue rpido agravamiento o una resistencia teraputica inicial,
siendo el tratamiento adecuado de las neumopatas bacterianas. dificultades de acceso a la asistencia o incompetencia psicoso-
Las bronconeumopatas del nio asocian de manera variable un cial. La decisin de hospitalizacin puede basarse tambin en
sndrome infeccioso y una tos ms o menos productiva acom- datos radiolgicos (neumopatas multilobares, pleuresa, etc.).
paada o no de dificultades respiratorias [68].
Para la exploracin fsica, se debe contar con la cooperacin Otras causas de dificultad respiratoria
de los padres; se realiza con el nio desnudo, si es posible en
brazos de la madre, para observarle en un primer momento No todos los cuadros de dificultad respiratoria se deben a
(tipo de disnea, frecuencia y ritmo respiratorios, signos de bronconeumopatas. Hay que descartar sobre todo:
dificultad respiratoria, cianosis). Los organismos sanitarios la inhalacin de un cuerpo extrao;
internacionales han elaborado unas recomendaciones basadas una crisis de asma;
en la gravedad y han establecido unos parmetros fcilmente una obstruccin de las vas respiratorias superiores;
reconocibles para detectar esos casos que necesitan exmenes una insuficiencia cardaca aguda o un shock sptico;
complementarios, en particular la realizacin de una radiografa una disnea sine materia (neurolgica);
torcica [69]. La frecuencia respiratoria es el signo principal: en una polipnea secundaria a una acidosis metablica (cetoaci-
un nio menor de 1 ao, la polipnea se define por una frecuen- dosis diabtica, descompensacin de enfermedades heredita-
cia respiratoria de ms de 50/min; en nios de 1-5 aos, por rias del metabolismo o farmacolgica [cido saliclico]).
una cifra superior a 40/min, medida durante un minuto, con el A la inversa, dos cuadros clnicos extrapulmonares bastante
nio en calma y despus de una desinfeccin rinofarngea. La especficos de la edad peditrica deben hacer sospechar la
progresin de la afeccin parenquimatosa provoca una modifi- existencia de una neumopata y realizar exmenes complemen-
cacin de la dinmica respiratoria con acentuacin de los tarios, en particular radiolgicos: sndrome seudomenngeo
esfuerzos inspiratorios; en ese momento, aparecen el tiraje y la (aunque la asociacin de neumococia pulmonar y meningitis
distensin. La existencia de tiraje subcostal es un parmetro por neumomoco es posible) o seudoapendicular, porque pueden
fiable de una afeccin parenquimatosa grave. Las anomalas existir signos abdominales en la fosa ilaca derecha.
auscultatorias reflejan la afeccin baja y distinguen los estados
clnicos en bronquiolitis, bronquitis o neumopata. Es necesario Pruebas complementarias
buscar la presencia difusa o localizada de signos alveolares
(estertores crepitantes), bronquiolares (estertores sibilantes) o Pruebas de imagen radiolgicas
pleurales (disminucin del murmullo vesicular y matidez).
La Organizacin Mundial de la Salud considera que la La sensibilidad de la auscultacin para diagnosticar una
asociacin de una taquipnea con signos de tiraje tiene una neumopata es baja, ya que tan slo detecta un 33% de las
sensibilidad y una especificidad del orden del 75 y el 70%, neumopatas demostradas por radiologa. Una radiografa
respectivamente. Este criterio se ha establecido para aquellos torcica posee un valor predictivo positivo de alrededor del 90%
pases que no disponen de tcnicas radiolgicas. La asociacin y un valor predictivo negativo cercano al 100%. La radiografa
ms especfica de una infeccin baja es la siguiente: temperatura torcica es un examen poco costoso y realmente importante
superior a 38,5 C, frecuencia respiratoria superior a 60/min, para el diagnstico de neumopata. En un primer momento, se
quejido espiratorio y dificultades o rechazo para beber, sobre solicita una placa posteroanterior en inspiracin. Si no revela
todo en un nio menor de 1 ao [70]. Sin embargo, el mdico ninguna anomala clnica, el valor predictivo negativo de
debe permanecer alerta porque en el nio se observan manifes- ausencia de cualquier anomala radiolgica importante es muy
taciones clnicas engaosas: dolores torcicos aislados o abdo- alto [71]. Su indicacin no puede ser sistemtica ante cualquier
minales seudoapendiculares, fiebre aislada e incluso sepsis. tos febril. La probabilidad de observar anomalas radiolgicas en
Al finalizar el estudio clnico inicial, pueden ser necesarias pacientes con una auscultacin normal, sibilancias o roncus, es
pruebas complementarias para poder establecer el diagnstico inferior al 10%. Aparte de la polipnea, ya definida, o de una
etiolgico de certeza. Al mismo tiempo, debe valorarse la semiologa a la auscultacin con crepitaciones focales, la
gravedad inicial y descartar las otras causas de dificultad radiografa se realiza:
respiratoria. en un nio que presente factores de riesgo, si los datos
clnicos son insuficientes para descartar una neumopata;
Evaluacin de la gravedad inicial cuando existe una tos febril que persiste ms de 5 das o una
fiebre superior a 38,5 C durante ms de 3 das;
En pediatra, no existe ningn baremo validado para evaluar en un lactante de 6 meses, incluso menor de 2 aos, que
la gravedad de las bronconeumopatas. Sin embargo, los presente una afeccin respiratoria baja que no corresponda a
siguientes signos deben considerarse elementos de gravedad: un primer episodio tpico de bronquiolitis sin signo de
edad inferior a 6 meses; gravedad. A esta edad, una fiebre aislada y prolongada
intensidad del sndrome infeccioso; justifica la realizacin de una radiografa torcica;
polipnea y dificultad respiratoria intensa; en caso de afecciones respiratorias bajas recidivantes;
rechazo de la bebida, vmitos y diarrea; cuando se sospecha la inhalacin de un cuerpo extrao; en
signos de agotamiento: irregularidades respiratorias, sudora- este caso, se realizan las placas en inspiracin y en espiracin;
cin, taquicardia, agitacin, disminucin del grito o la tos, la endoscopia establece el diagnstico de certeza.
debilitamiento del murmullo vesicular, trastornos de la La radiografa establece el diagnstico, aunque no especifica
conciencia; la etiologa; permite controlar la evolucin a corto plazo y
hipoxia que requiera una fraccin inspirada de oxgeno descartar complicaciones: sobreinfecciones, trastornos de
superior al 50%; ventilacin, neumotrax o neumomediastino, pleuresa puru-
hipercapnia superior a 55 mmHg; lenta, empiema pleural, absceso pulmonar. La presencia de un

8 Pediatra
Bronconeumopatas agudas del nio E 4-064-A-10

broncograma areo es habitual en una neumona franca lobar, inmunodeprimido. En la prctica clnica [78], no es recomenda-
y su ausencia debe plantear dudas sobre el diagnstico. Se ble una toma directa de muestra intrapulmonar, por la agresi-
recomienda el control de la regresin total de las anomalas vidad que implica. Cuando un derrame es superior a 1 cm, se
radiolgicas al final del tratamiento, para comprobar la ausencia realiza de manera sistemtica una puncin pleural para su
de una afeccin preexistente o la existencia de secuelas. Se debe estudio microbiolgico. Las PCR bacterianas especficas, en
esperar un plazo mnimo de 3-4 semanas despus de finalizar el particular las del neumococo, son aplicables en estas muestras
tratamiento, por la disociacin radioclnica. . diana.
La ecografa permite confirmar un derrame, diagnosticar un El carcter intracelular obligatorio de los virus hace que las
tabicamiento o guiar una puncin mediante localizacin de la muestras tengan que contener clulas. La fragilidad de la
bolsa lquida ms accesible. mayora de los virus impone el uso de medios de transporte
La tomografa computarizada (TC) torcica est indicada para especficos cuando se va a realizar una tcnica de cultivo. La
el diagnstico y evaluacin de posibles secuelas: bronquiectasia, calidad de la muestra es fundamental para poder establecer el
bronquiolitis constrictiva localizada o difusa, sndrome de diagnstico. As mismo, el transporte y el tratamiento tcnico
McLeod [72]. A veces se detecta una malformacin congnita deben ser rpidos, sobre todo cuando se trata de tcnicas
asociada. Esta asociacin puede ser fortuita o causal de la cuantitativas o semicuantitativas, debido a la rapidez de la
sobreinfeccin broncopulmonar (malformacin qustica, adeno- degradacin de los cidos nucleicos. Las aspiraciones nasofarn-
matoide pulmonar, quiste broncognico, tumor bronquial, etc.). geas siguen siendo la tcnica ms eficaz para poder diagnosticar
los principales patgenos virales. Los mtodos tradicionales para
el diagnstico virolgico incluyen la bsqueda antignica
Diagnstico etiolgico directa por inmunofluorescencia (IF) o prueba inmunoenzim-
tica (EIA) y el aislamiento en cultivo, el cual es la tcnica de
Al finalizar el estudio inicial, pueden ser necesarios varios
referencia, pero es larga y se reserva para los laboratorios de
exmenes para poder establecer el diagnstico etiolgico.
investigacin. Cualquier laboratorio de anlisis puede, en
cambio, realizar las tcnicas de IF o EIA, incluso a domicilio;
Investigaciones no especficas
poseen una sensibilidad que suele ser inferior a la del cultivo
Una leucocitosis (>15.000/mm3) con predominio de polimor- para los virus neumtropos ms frecuentes (80%), pero tambin
fonucleares (>10.000/mm3) y una protena C reactiva (CRP) permiten detectar una fraccin de muestras falsamente negati-
francamente elevada (>60 mg/l) es compatible con una etiologa vas en el cultivo. La especificidad es del 100% para los virus que
bacteriana, pero tambin se puede observar en el curso de se investigan; la etiologa se establece porque el virus identifi-
neumopatas virales. La CRP, por s sola, no permite diferenciar cado es replicativo (VRS, VPI 1-2-3, virus influenza A y B, ADV,
el origen bacteriano o viral de una neumopata extrahospitala- HMPV, algunos CoVH). Los HRV, principales virus responsables
ria; en cambio, su valor predictivo negativo es bueno [73]. La de las infecciones de las vas respiratorias, slo se pueden
velocidad de sedimentacin es engaosa en el nio. identificar por cultivo viral o mediante tcnicas de biologa
La procalcitonina suele estar elevada en caso de infeccin molecular. Los resultados de diversos equipos que utilizan
neumoccica [74]. Una elevacin de esta concentracin superior tcnicas de PCR-transcripcin inversa (RT-PCR), muestran que
a 2 g/l es un buen indicador de neumococo, incluso en caso los mtodos moleculares detectan ms muestras positivas que
de coinfeccin viral; una concentracin inferior a 1 g/l es ms los mtodos tradicionales. Se est trabajando para ampliar el
favorable a una etiologa exclusivamente viral. Entre estos dos nmero de virus identificables por RT-PCR multiplex, as como
valores, existe un margen cuya interpretacin es delicada [75]. para descubrir nuevos virus como algunos CoVH y BoVH,
La distincin entre las infecciones bacterianas y virales sigue responsables de afecciones respiratorias en el nio. Como
siendo el objetivo de la investigacin, para discriminar mejor la conclusin, la mejor forma de progresar hoy da en el diagns-
pertinencia del uso de los antibiticos. Nuevos marcadores se tico de las enfermedades respiratorias infantiles, es el uso
evalan con regularidad. La medida de la expresin de los combinado de la IF y de la RT-PCR multiplex, que garantiza
receptores de complemento de los neutrfilos, en particular CR1 rapidez, control de los costes y una elevada tasa de deteccin de
(CD35) parece prometedora y, asociando un baremo clnico virus respiratorios. El diagnstico viral precoz permite reducir el
(clinical infection score), se logra un resultado analtico de una tiempo de hospitalizacin y la administracin de una antibioti-
sensibilidad del 98% y una especificidad del 97% [76]. coterapia; en el caso del VRS, este tratamiento se reduce en un
52%, y los costes de hospitalizacin en un 26% [79]. Es impor-
Investigaciones etiolgicas tante sealar que la prevalencia extrahospitalaria de la enferme-
dad respiratoria tiene un impacto mayor sobre el valor
En el nio, los mtodos serolgicos slo son tiles para predictivo de las pruebas de diagnstico rpido. Cuando la tasa
identificar la inmunoglobulina M (IgM) anti-Mycoplasma de prevalencia es baja, del 1 o 2%, como la observada al
pneumoniae y anti-Cph. pneumoniae que, cuando se obtienen con comienzo o al final de la epidemia invernal por VRS o
rapidez, facilitan la decisin teraputica inicial. influenza, el valor predictivo positivo es tan slo del 15%, lo
La deteccin de los antgenos en la orina es un examen clave que significa que una prueba positiva es con ms frecuencia un
en las legionelosis. En cambio, su sensibilidad y especificidad falso positivo que un verdadero positivo. Estas pruebas, por
para el neumococo [77] son mediocres. tanto, slo se deben utilizar en plena epidemia.
Las muestras bacteriolgicas nasofarngeas slo pueden En el curso de las neumopatas, el hemocultivo es el examen
demostrar la presencia de flora comensal. La realizacin, de de referencia, pero el rendimiento es especialmente bajo en el
forma ambulatoria, del examen citobacteriolgico de los esputos nio, de un 10% como mximo, en las neumonas por neumo-
es difcil, incluso despus de una sesin de kinesiterapia. Se coco. Esto se debe a que su realizacin no es sistemtica, se
considera que una bacteria es responsable de la infeccin limita al sndrome febril franco y mal tolerado, su repeticin en
cuando se encuentran en al menos 106 unidades formadoras un mismo enfermo es limitada y, por ltimo, el volumen de la
de colonias (CFU)/ml en una muestra rica en leucocitos muestra es escaso y no permite que el cultivo sea satisfactorio
(>25/campo) sin contaminacin orofarngea (<10 clulas desde un punto de vista tcnico, por la pequea carga
epiteliales/campo). Su valor predictivo negativo es bueno. Una microbiana.
concentracin ms baja es significativa para algunas bacterias
que no forman parte de la flora comensal como Pseudomonas
aeruginosa o Mycobacterium tuberculosis. Otra forma de recoger Tratamiento
secreciones bronquiales es mediante expectoracin inducida por
nebulizacin de una solucin salina hipertnica, que a veces se En el mbito de la urgencia, no se dispone de ningn
tolera mal; la fibroendoscopia bronquial asociada a lavado indicador, ni clnico ni biolgico, que permita orientar la
broncoalveolar se reserva para las neumopatas graves o del etiologa. Los exmenes microbiolgicos dan resultados tardos

Pediatra 9
E 4-064-A-10 Bronconeumopatas agudas del nio

monoclonales anti-VRS tienen indicaciones limitadas a los


grandes prematuros, a los nios menores de 2 aos portadores
Fenotipo afeccin clnica
de una displasia broncopulmonar que necesitan un tratamiento
y a las cardiopatas graves que estn a la espera de una correc-
cin quirrgica.

Epidemiologa Antibioticoterapia Edad,


caractersticas Bronquitis aguda
extrahospitalaria probabilstica? del paciente
Como la etiologa viral es la predominante, ningn estudio
aleatorizado ha podido mostrar el beneficio de una antibiotico-
Combinacin de las valoraciones clnica, terapia ni en el nio ni en el adulto, aunque se identifiquen
radiolgica, biolgica y microbiolgica Mycoplasma pneumoniae o Cph. pneumoniae. El tratamiento de la
Figura 1. Indicaciones de la antibioticoterapia. tos es difcil porque hay que respetarla lo ms posible. No
existen argumentos a favor de los broncodilatadores inhalados,
prescritos con tanta frecuencia; sin embargo, la obstruccin
respiratoria debida a la inflamacin, el edema y la broncocon-
y su interpretacin es delicada. De este modo, sin un diagns- triccin pueden hacer recomendable su uso en pacientes que
tico etiolgico preciso, el tratamiento es casi siempre emprico presentan una hiperreactividad bronquial [82]. Los tratamientos
(Fig. 1). antitusgenos y el uso de mucolticos no gozan de ninguna
La conducta teraputica puede resumirse en: mantener un recomendacin por la falta de estudios consistentes. La kinesi-
buen estado nutricional y una hidratacin adecuada, unas vas terapia respiratoria se utiliza a veces durante la fase hipersecre-
respiratorias superiores e inferiores libres, con oxigenoterapia tora, aunque tampoco existe un argumento fctico.
sustitutiva en algunos casos, control del equilibrio trmico e No debe olvidarse la posibilidad de que se trate de Bordetella
inicio de antibioticoterapia cuando el cuadro sugiere una pertussis cuando se trata de nios de alrededor de diez aos que
neumopata bacteriana. Despus se plantean tres cuestiones: no han sido vacunados o lo han sido de forma incorrecta.
cul es la gravedad de la enfermedad, cul es el estado subya-
cente y si hay que tratar al paciente en su domicilio o habr
que hospitalizarlo.
Neumopata extrahospitalaria
En la prctica ambulatoria corriente, la falta de indicadores
Bronquiolitis aguda del lactante sensibles y especficos clnicos, radiolgicos, biolgicos y
microbiolgicos que permitan definir el agente infeccioso
Adems de los principios no especficos descritos, entre los responsable, justifica la decisin rpida y fcil de administrar
que la desobstruccin de las vas respiratorias superiores debe una antibioticoterapia probabilstica (Fig. 2). La eleccin de la
ser cuidadosa, el uso de la kinesiterapia respiratoria es muy antibioticoterapia inicial depende de la edad y de la epidemio-
amplio en Francia. A juzgar por las referencias anglosajonas, se loga nacional, que seala las dos bacterias causales ms
trata de una excepcin cultural francesa. Debe estar basada en frecuentes: el neumococo y el micoplasma; se opta, por tanto,
la observacin documentada de una franca mejora clnica por la amoxicilina durante 10 das o los macrlidos durante
durante la fase obstructiva e hipersecretora de la enfermedad. La 14 das. Entre los macrlidos, unos nuevos productos de la clase
tcnica ms til es la de las maniobras de espiracin pasivas y de los azalidos presentan semividas prolongadas y concentra-
lentas asociadas a una tos provocada [80]. Dicha prescripcin no ciones elevadas en las secreciones respiratorias, por lo que cabe
debe ser sistemtica y depender del estado clnico del nio. esperar unos tiempos de prescripcin ms breves [83] . La
Otros elementos intervienen en el tratamiento sintomtico; una azitromicina pertenece a esta clase teraputica. La Agence
posicin proclive dorsal a 30, con cuidado de que la cabeza no Franaise de Scurit Sanitaire des Aliments et Produits de Sant
est hiperflexionada, y un control de la calidad medioambien- (AFSSAPS) slo la ha validado en el nio en caso de anginas
tal, evitando cualquier exposicin al humo de tabaco. estreptoccicas, cuando los betalactmicos estn contraindica-
Cuanto ms joven es el nio, menos tiles son los tratamien- dos. Otros autores han establecido una correlacin entre el uso
tos farmacolgicos y menos han sido evaluados; esto se aplica de esta clase de antibiticos y la emergencia de neumococos
a los broncodilatadores y corticoides sistmicos o inhalados. Su resistentes [84]. Hay que recordar que, con independencia de la
prescripcin a veces est relacionada con criterios de experien- edad, el riesgo infeccioso vital sigue ligado al neumococo; as,
cias locales, pero su evaluacin sistemtica es imperativa; su la amoxicilina (100 mg/kg/da, repartida en tres tomas cada
eficacia podra ser mayor en un lactante que en el futuro ser 8 horas, sin sobrepasar 3 g/da) sigue siendo el tratamiento de
asmtico y que tiene una primera crisis inducida por un virus. primera lnea. Este tratamiento suele ser ambulatorio y se
La antibioticoterapia en ningn caso es sistemtica. Se puede administra por va oral [85]. Si existe una alergia comprobada a
discutir su indicacin en los casos de infeccin focal (otitis los betalactmicos, se debe consultar con un especialista. Las
media aguda purulenta, foco pulmonar radiolgico) o en neumonas por Haemophilus influenzae b son excepcionales,
aquellos en los que se sospecha una sobreinfeccin bacteriana salvo en situaciones particulares (mucoviscidosis, broncopata
por la persistencia de una fiebre alta y por la elevacin de los crnica) o en un nio que no tiene cobertura vacunal; esta
marcadores de la infeccin. Los grmenes ms frecuentes en ltima circunstancia requiere la asociacin de amoxicilina-
estos casos, en los que se recomienda la asociacin de cido clavulnico (80 mg/kg/da de amoxicilina). En el paciente
amoxicilina-cido clavulnico son Haemophilus influenzae, sano, es excepcional que Haemophilus influenzae no tipificables
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. A veces, hay que sean la causa de neumopatas graves, mientras que son los
sospechar la presencia de estafilococo. primeros responsables de otitis medias agudas.
El paso a reanimacin y la decisin de aplicar respiracin En el nio mayor de 3 aos, la amoxicilina es el tratamiento
asistida siguen estando mal codificados. La existencia de de referencia. Sin embargo, una orientacin anamnsica clnica
normocapnia o, incluso, hipercapnia es predictiva de apneas. o radiolgica hacia Mycoplasma pneumoniae, o en los nios de
Los antivirales, como la ribavarina, ofrecen resultados decepcio- alrededor de diez aos hacia Cph. pneumoniae, podra conducir
nantes y su uso se reserva para una inmunodepresin [81]. a un tratamiento inicial con un macrlido.
Aparte de las medidas ambientales (transmisin a travs de En todos los casos, es indispensable realizar una nueva
las manos y por el aire), el tratamiento preventivo es reducido. valoracin clnica despus de 48-72 horas, con independencia
La vacunacin antigripal no puede realizarse antes de los de la decisin teraputica tomada. El criterio principal es la
6 meses, pero la vacunacin del personal tratante e incluso de fiebre y no la tos; puede ser til realizar adems una CRP o,
los padres permite evitar casos nosocomiales. Los anticuerpos incluso, una prueba de procalcitonina (PCT), e interpretar los

10 Pediatra
Bronconeumopatas agudas del nio E 4-064-A-10

Edad

<6 meses: Evaluacin de la gravedad inicial


3 aos >3 aos
hospitalizacin Hospitalizacin?

Cuadro clnico y resultado de Cuadro clnico y resultado de


las pruebas complementarias las pruebas complementarias
Neumopata sistematizada Neumopata atpica

Bacterias
Neumococo
Atpicas

Amoxicilline Macrlidos

Valoracin Mejora Valoracin


das 2-3 Franca das 2-3

Fracaso Continuacin sin cambio Fracaso


teraputico
Neumococo = da 10
Bacteria atpica = da 14
Existencia de Consulta con
S
una pleuresa especialista

Hospitalizacin No

Macrlido en
monoterapia

Valoracin das
2-3

S Fracaso?

Hospitalizacin No Macrlidos
da 14

Figura 2. rbol de decisiones. Esquema teraputico ante una neumopata extrahospitalaria en un nio sin factor de riesgo.

resultados en funcin de los datos iniciales. En una neumona despus de haber cambiado de antibitico hacen necesaria la
por neumococo, la fiebre suele desaparecer en menos de consulta con un especialista y, casi siempre, la hospitalizacin.
24 horas. La tos se mantiene durante una semana aproximada- Aunque no existen recomendaciones oficiales formales, se
mente, pero puede durar ms cuando la infeccin est produ- aconseja realizar una radiografa torcica de control para
cida por grmenes atpicos. Si no hay mejora y, por tanto, comprobar la curacin, transcurrido un tiempo despus del
persiste la fiebre, habr que reconsiderar el diagnstico y buscar tratamiento.
una posible complicacin mediante una radiografa torcica Nuevas molculas parecidas a los macrlidos, activas frente al
(lesiones parenquimatosas extensas, derrame pleural, cuerpo neumococo y micoplasma, podran modificar la antibioticotera-
extrao, etc.). El fracaso del tratamiento con amoxicilina, pia de primera lnea. La vacunacin antineumoccica de los
cuando no existen complicaciones, evoca la posibilidad de una lactantes ha mostrado una gran eficacia sobre las bacteriemias
bacteria atpica, que requiere la prescripcin de macrlidos en y meningitis por neumococo. En la actualidad, esta vacuna se
monoterapia. Es necesario hacer una revaloracin 3 das ms limita a siete serotipos y, por desgracia, serotipos no incluidos
tarde. La existencia de complicaciones o un nuevo fracaso en la vacuna pueden provocar infecciones respiratorias. Una

Pediatra 11
E 4-064-A-10 Bronconeumopatas agudas del nio

solucin sera ampliar su espectro aadiendo valencias, pero con se refieren a las dilataciones bronquiales encuentran anteceden-
un control microbiolgico para evaluar su repercusin sobre la tes de neumopatas infecciosas en ms del 50% de los casos; las
epidemiologa extrahospitalaria. infecciones adenovirales son las ms frecuentes [89]. Se sospecha
la existencia de bronquiectasias cuando se observan imgenes
claras en el seno del territorio retrado. La exploracin mediante
Complicaciones y secuelas graves TC torcica con cortes milimtricos permite demostrarla. Los
exmenes isotpicos de perfusin y ventilacin aportan datos
Complicaciones sobre el valor funcional. Debe discutirse la indicacin de su
Las pleuroneumopatas se definen por la asociacin de una reseccin quirrgica, sobre todo en las formas localizadas, para
infeccin pulmonar y un derrame pleural. Los grmenes evitar que las lesiones se extiendan al resto del parnquima
causales ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophi- pulmonar.
lus influenzae y Staphylococcus aureus; excepcionalmente tambin
Mycoplasma pneumoniae. El tratamiento se basa en la antibioti- Bronquiolitis constrictivas
coterapia intravenosa (asociacin vancomicina-cefotaxima o
A diferencia de lo que ocurre en el adulto, la bronquiolitis
cefotaxima-rifampicina), la evacuacin del derrame, primero
constrictiva postinfecciosa aparece incluso en el nio inmuno-
con fines diagnsticos y despus en funcin de la intolerancia
competente. El cuadro clnico suele ser seudogripal y con
respiratoria (punciones repetidas, drenaje torcico, decorticacin
frecuencia grave, puesto que entre un t33-50% de los casos
quirrgica). Algunos equipos recomiendan una corticoterapia
necesita ventilacin mecnica [90, 91]. A veces, despus de una
despus del control de la infeccin, pero ningn estudio ha
mejora inicial, se manifiesta la semiologa de la bronquiolitis
validado esta ltima medida. A veces los cuadros son impresio-
obliterante, la cual se caracteriza por una disociacin entre
nantes, pero se debe ser lo menos invasivo posible, porque la
signos funcionales importantes y una exploracin fsica pobre.
recuperacin suele ser completa. Desde hace una dcada, se
La disnea de esfuerzo y la tos son los signos de alarma ms
observa un recrudecimiento de las pleuroneumopatas en el
importantes. La polipnea es caracterstica y dificulta la alimen-
nio, con aumento de un factor 4-5; las explicaciones son
tacin; su agravacin puede conducir a oxigenodependencia. La
variadas: cofactor viral, en particular el virus influenza, sobre-
auscultacin puede ser normal o revelar una disminucin del
prescripcin de antiinflamatorios no esteroideos, emergencia de
murmullo vesicular; lo ms frecuente es que, despus de una
algunas cepas virulentas de neumococo.
bronquiolitis aguda y a pesar del tratamiento, la persistencia de
crepitaciones localizadas o difusas alerte al mdico. Tambin
Secuelas pueden existir otros signos clnicos: distensin torcica, hipo-
cratismo o acropaquia digital, fractura de la curva ponderoesta-
Disminucin de la funcin respiratoria tural. La evolucin a largo plazo es poco previsible; puede ser
Estudios epidemiolgicos britnicos refieren una disminucin prolongada, lentamente favorable, pero tambin puede conducir
de la funcin respiratoria en el adulto que ha padecido una a una insuficiencia respiratoria crnica letal.
neumona o una bronquitis antes de los 2 aos de edad. Otros La radiografa torcica durante el episodio inicial suele ser
destacan que el perodo crtico se puede prolongar hasta los diferente de la de una bronquiolitis viral banal. Nunca es
7 aos y que las secuelas funcionales tardas son independientes normal; todas las observaciones sealan engrosamientos peri-
de factores como: tabaquismo pasivo, estatura familiar, peso al bronquiales y una hiperinsuflacin. En alrededor del 50% de los
nacer, contaminacin del aire en interiores. Esta reduccin de la casos existe una atelectasia y, en el 66%, opacidades que a veces
funcin respiratoria es probablemente el reflejo de la afeccin son verdaderos sndromes de condensacin. En el estadio de la
inicial y de una aceleracin de la decadencia fisiolgica en la bronquiolitis constrictiva, persisten los engrosamientos peri-
edad adulta [86, 87] . La responsabilidad de estas infecciones bronquiales, atelectasias frecuentes, un aumento de la transpa-
respiratorias precoces en la aparicin de bronquitis crnica en rencia pulmonar e hiperinsuflacin. Slo los que tienen signos
el adulto parece tener una relacin de causalidad ms fuerte que clnicos persistentes a largo plazo presentan opacidades pulmo-
el tabaquismo [88]. nares confluentes (el 66%), una dilatacin de los bronquios (un
33%) y zonas hiperclaras (el 50%) [91]. El sndrome del pulmn
Atelectasias secuelares pequeo hiperclaro o de Swyer-James-McLeod es una forma
particular de la bronquiolitis constrictiva. Su caracterstica
En el lactante, las atelectasias del lbulo superior derecho y patognica es que el parnquima pulmonar dependiente de la
las del lbulo medio son una complicacin clsica de la va respiratoria lesionada recibe algn flujo de gas por las
afeccin respiratoria viral baja. En el nio de ms edad, el colaterales. La involucin progresiva del territorio pulmonar
lbulo inferior izquierdo es el ms afectado. La atelectasia en s afectado es secundaria a la disminucin del flujo sanguneo
misma da pocos sntomas, an cuando es extensa. Algunas inducido. El resultado es una hipoplasia del parnquima y las
particularidades anatmicas favorecen la afectacin del lbulo arterias pulmonares, tanto en tamao como en nmero. El
medio (disminucin de la ventilacin colateral, implantacin signo clave es el atrapamiento de aire que se ve con claridad en
del bronquio); sta se traduce por una atelectasia crnica que las placas radiolgicas en espiracin. Sin embargo, estas anoma-
define el sndrome del lbulo medio. Si la atelectasia es lobar, las no son especficas y las imgenes de la TC de alta resolucin
el territorio afectado aparece bien delimitado por hendiduras han mejorado la sensibilidad y la precocidad del diagnstico. La
arciformes y cncavas; el territorio pulmonar se muestra obstruccin de los bronquiolos se puede detectar de forma
retrado. La atelectasia del lbulo medio y de la lngula se ven indirecta por TC, ya que la hipoventilacin regional conduce a
mejor en la placa lateral, como una opacidad triangular de una reduccin de la perfusin que a su vez se detecta por
vrtice hiliar. Una atelectasia extrema de un lbulo superior o imgenes de atenuacin en mosaico del parnquima
inferior puede pasar totalmente desapercibida si estas zonas pulmonar.
estn pegadas al mediastino. En otros casos, las atelectasias tan
slo afectan a pequeos territorios pulmonares, y se traducen
por opacidades bien delimitadas, lineales y, a menudo, prximas
a una hendidura. Casos particulares
Dilataciones de los bronquios
Inmunodepresin
Las bronquiectasias en el nio siguen siendo una enfermedad
actual y se sospechan ante una tos crnica, con o sin expecto- Los nios portadores de dficit inmunitarios primitivos o
racin, o bronquitis recidivantes asociadas a anomalas radiol- secundarios suelen tener al principio, en el curso de afecciones
gicas ms o menos marcadas. Los estudios epidemiolgicos que infecciosas, signos respiratorios moderados, como por ejemplo

12 Pediatra
Bronconeumopatas agudas del nio E 4-064-A-10

Cuadro VI. frecuencia, son excepcionales en la etiologa de las neumopatas


Infecciones pulmonares de importacin. agudas. La principal infeccin viral se debe al virus del herpes
Agentes etiolgicos simple.
Las neumopatas neonatales tardas son causadas por grmenes
Virus Bacterias Hongos Parsitos
de las neumopatas extrahospitalarias, por los de las infecciones
Hantavirus Nocardiosis Histoplasmosis Anguiluliasis neonatales precoces (algunos estreptococos B) y, de manera ms
Actinomicosis Coccidioidomicosis Equinococosis especfica, por Chlamydia trachomatis, que conduce al desarrollo
Psitacosis Blastomicosis Paragonomiasis de una neumopata disneizante no febril, precedida por una
Tularemia Esporotricosis Ascaridiasis conjuntivitis caracterstica, con infiltrados alveolointersticiales
Legionelosis Mucormicosis Amebiasis difusos en la radiografa torcica. El tratamiento antibitico se
Melioidosis Criptococosis Toxoplasmosis
basa en los macrlidos. Los virus estn representados por el
CMV, que puede proceder de una contaminacin maternofetal
Lepra Pulmn
o, a veces, a partir de la leche materna. Las infecciones pulmo-
Fiebre Q eosinfilo
nares extrahospitalarias estn causadas en su mayora por
Tifoidea Esquistosomiasis
viriasis respiratorias, sobre todo por el VRS y el VPI 3.
Carbunco

Conclusin
tos seca y persistente. La flora microbiana responsable incluye A pesar de los datos epidemiolgicos expuestos, es necesario
la ya descrita en el nio inmunocompetente y organismos que subrayar la escasez de estudios sobre este tema, a menudo
suelen ser poco virulentos en el husped normal. Se debe buscar realizados por laboratorios de investigacin durante la puesta a
Pneumocystis jirovecii, micobacterias, Nocardia, Legionella, hongos punto mtodos experimentales. A esta escasez de estudios se
y virus, en especial CMV, ADV, VZV y virus del sarampin [92]. suma el tamao reducido de las poblaciones incluidas, a pesar
de la importante carga sanitaria que representan las infecciones
de las vas respiratorias bajas infantiles. Segn un estudio de la
Drepanocitosis Direction de la Recherche, des tudes, de lvaluation et des
Los nios drepanocticos presentan a menudo infecciones que Statistiques (DREES), consagrada a la tipologa de las consultas
a veces son de evolucin fatal, por la frecuencia del neumococo. de los mdicos generales, los diagnsticos relacionados con las
Se calcula que este factor de riesgo, en relacin con un nio afecciones de las vas respiratorias altas y bajas representan ms
sano, es de 30 para las septicemias y de 300 para las meningitis
bacterianas. Respecto a las neumonas bacterianas, se calcula
que este riesgo adicional es de 4 despus de la edad de
4 aos [93].
Puntos importantes
Infeccin pulmonar de importacin Las bronconeumopatas del nio son fun-
damentalmente virales; su prevalencia es mxima antes de
Casi todas las infecciones respiratorias se deben a un reducido
la edad de 5 aos. No toda infeccin de las vas
nmero de patgenos. Sin embargo, el aumento de desplaza-
mientos a lugares lejanos incrementa el riesgo de entrar en respiratorias es una neumopata y puede tratarse de forma
contacto con grmenes inusuales. Por sus implicaciones tera- ambulatoria. Sin embargo, en algunos casos, por una
puticas, el hecho de que sean poco habituales no debe ocultar dificultad respiratoria o por complicaciones relacionadas
la importancia de su diagnstico. Por otro lado, los pacientes con el agente infeccioso o las caractersticas del paciente,
sometidos a terapias inmunosupresoras agresivas tambin pueden volverse peligrosas y requerir un tratamiento
pueden desarrollar infecciones por microorganismos a priori no urgente. Al mismo tiempo que se establece el diagnstico
patgenos. positivo de infeccin aguda de las vas respiratorias, se
El nmero de microbios exticos que causan afecciones debe evaluar su gravedad.
respiratorias es enorme, por lo que resulta imposible describir Ni los elementos clnicos, ni los radiolgicos o
sus ataques especficos (Cuadro VI) en este artculo. Una biolgicos permiten predecir con suficiente exactitud cul
investigacin cuidadosa sobre las zonas geogrficas frecuentadas es el agente etiolgico responsable. Sin embargo, la
antes de la aparicin de los sntomas respiratorios facilita un
radiografa de trax es fundamental para el diagnstico de
primer enfoque etiolgico [94].
las neumopatas, cuya semiologa clnica suele ser
incompleta; las consecuencias teraputicas dependen de
Neumopatas neonatales todas estas consideraciones.
La aplicacin de tcnicas diagnsticas experimentales
Alrededor de un 33% de las muertes que se producen en el asociadas a mtodos microbiolgicos convencionales en
mundo sucede durante el perodo neonatal. Los pases en vas las infecciones de vas respiratorias, permite identificar un
de desarrollo representan el 96% de esta cifra, y el 10% de los patgeno en el 80% e, incluso, el 90% de las muestras
fallecimientos se debera a neumonas neonatales [95] . En
respiratorias. En la ltima dcada se han desarrollado
general, la infeccin pulmonar forma parte de una infeccin
mtodos de diagnstico virolgico rpido para la prctica
sistmica. Puede declararse rpidamente, durante la primera
semana despus del nacimiento, o ms tarde, en el curso de las diaria. Queda por precisar qu impacto debe tener sobre
3 semanas siguientes. La epidemiologa depende del entorno del la decisin mdica en la prctica ambulatoria.
periparto (fiebre materna, inhalacin meconial, rotura prolon- Los virus emergentes, coronavirus, metaneumovirus o
gada de las membranas, etc.), del trmino y de las bocavirus, ocupan un lugar cada vez ms importante
comorbilidades. debido a los mtodos moleculares disponibles; sus
Las formas precoces son sobre todo de origen bacteriano: consecuencias a largo plazo no han sido todava
estreptococo del grupo B, listeriosis, Escherichia coli. A veces se precisadas.
identifican otras bacterias: Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Ante el riesgo de que se trate de un neumococo, est
estreptococos no B. Los micoplasmas genitales, Urea- justificada una antibioticoterapia probabilstica precoz.
plasma urealyticum y Ureaplasma parvum, a pesar de su extrema

Pediatra 13
E 4-064-A-10 Bronconeumopatas agudas del nio

del 60% de las sesiones dedicadas a los nios [96]. Es importante [19] Koch A, Melbye M, Srensen P, Home P, Madsen HO, Mlbak K,
iniciar estudios epidemiolgicos especficos de zonas geogrficas et al. Acute respiratory tract infections and mannose-binding lectin
representativas de la poblacin tratada. As, es arbitrario insufficiency during early childhood. JAMA 2001;285:1316-21.
generalizar los datos procedentes de pases diferentes, aunque se [20] Donato L. Moyens de dfense de lappareil respiratoire. Particularits
hayan tenido en cuenta las diferencias socioeconmicas, propres lenfant sain et malade. Arch Pediatr 1998;5(suppl1):5s-8s.
sanitarias e, incluso, conductuales. [21] Mackie PL. The classification of viruses infecting the respiratory tract.
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[22] Claesson BA, Trollfors B, Brolin I, Granstrm M, Henrichsen J,
El autor de este artculo declara no tener ningn conflicto de intereses en Jodal U, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in children
relacin con los datos publicados en este artculo. based on antibody responses to bacterial and viral antigens. Pediatr
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Laboratoire de virologie, Centre hospitalier universitaire de Caen, avenue Clemenceau, BP 95182, 14033 Caen cedex 5, France.
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A. Bessire.
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Service de pdiatrie, Centre hospitalier universitaire de Caen, avenue Clemenceau, BP 95182, 14033 Caen cedex 5, France.
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Laboratoire de virologie, Centre hospitalier universitaire de Caen, avenue Clemenceau, BP 95182, 14033 Caen cedex 5, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Brouard J., Vabret A., Nimal-Cuvillon D., Bach N., Bessire A., Arion A.,
Freymuth F. Bronchopneumopathies aigus de lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie, 4-064-A-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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