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EPILEPSIA

1.0 DEFINIO

Crise epiltica corresponde a um evento paroxstico, devido a uma atividade neuronal anormal,
excessiva ou sincrnica no crebro que, de acordo com a distribuio das descargas pode ter
vrias manifestaes que variam desde uma atividade motora dramtica at fenmenos sensoriais
dificilmente discernveis por um observador. Devemos diferenciar crises epilticas de epilepsia.
Epilepsia = crises epilticas recorrentes desencadeadas por um processo subjacente crnico.
Uma pessoa com um crise nica ou com crises recorrentes secundrias a circunstncias
corrigveis no necessariamente possuem epilepsia.
A fisiopatologia corresponde a um excesso de excitao ou fala de inibio neuronal que pode ser
desencadeado por mltiplos fatores de base (Hipxia neonatal, traumatismos, uso de drogas
ilcitas e etc.).
A caracterstica que se procura em um EEG so descargas interictais (descarga benigna) descritas
como ponta onda.

2.0 CLASSIFICAO
A classificao das crises epilpticas leva em conta as manifestaes clnicas das crises e nos
achados eletroencefalogrfico associados, tendo com princpio fundamental que a crise pode ser
focal ou generalizada.
Uma crise focal caracteriza-se por descargas eltricas aleatrias dentro de redes limitadas a um
hemisfrio cerebral ou reas corticais isoladas. Por sua vez as crises generalizadas surgem
rapidamente e envolvem redes distribudas por ambos os hemisfrios cerebrais. As crises
epilticas focais geralmente esto associadas a anormalidades estruturais do crebro, as crises
generalizadas, ao contrrio, podem decorrer de anormalidades celulares, bioqumicas ou
estruturais que tm distribuio mais disseminada.
CLASSIFICAO DAS CRISES EPILTICAS
No h comprometimento da conscincia (a pessoa reconhece que est
Simples
tendo algo.
Crises
Complexas** Paciente perde capacidade de contato com o meio
Focais* Com generalizao Envolvimento de ambos os hemisfrios, que se inicia em um local e
secundria generaliza.
Tpica Lapsos de conscincia breves sem perda da postura
Ausncia (geralmente Tem incio mais abrupto, com perda de conscincia
ocorre na juventude) Atpica prolongada e retorno mais lento com alguns sinais
motores
Mais comum nos pacientes, costuma iniciar abruptamente e paciente no
Crises Tnico clnica
tem a conscincia que teve a crise. Geralmente confuso ps ictal.
Generalizadas Clnica Pode ser puramente clnica (mais rara)
Perda sbita do tnus por 1 ou 2 segundos, breve perda de consci6encia sem
Atnica
confuso ps ictal
Contrao muscular sbita e breve que pode comprometer uma parte ou
Mioclnica
todo o corpo. Podem ocorrer com outras formas de crises epilticas.
* No Harrison falava que usamos o termo Focal para falarmos de crises parciais.
** Nas crises focais No Harisson tambm falava que no usamos mais o termo complexa ou simples, mas sim com ou sem
manifestaes discognitivas. Vou manter assim pois o professores explicou desse jeito, mas j ficam avisados.

3.0 SINTOMAS
A sintomatologia depende da rea cerebral envolvida em que existe atividade excessiva. Quando
as descargas afetarem o sistema ativador reticular ascendente (SARA) o paciente provavelmente
apresentar perda de conscincia. Os sintomas podem ser desde crises de ausncia, movimentos
clnicos, atonia, aumento de frequncia cardaca, dispneia, midrase, incontinncia urinria e
fecal e, aps a crise, cefaleia, confuso mental, mialgia e fadiga.

4.0 ETIOLOGIA (professor no falou, s estou


complementando)
As crises epilticas e a epilepsia resultam de uma
interao dinmica entre fatores endgenos,
fatores epileptognicos e fatores desencadeantes.
O papel de cada um precisa ser analisado ao se
definir a conduta apropriada. Por exemplo a
identificao de fatores epileptognicos (Histria
familiar positiva) em pacientes com crises febris
(fator desencadeante) pode aumentar a indicao
para acompanhamento mais atento e investigao
diagnstica mais agressiva. A descoberta de uma
leso epileptognica ajuda a estimar a recorrncia
das crises epilticas e a durao da terapia. Por
fim a remoo ou modificao de um fator
desencadeante pode ser um mtodo eficaz e mais
seguro de prevenir crises epilticas do que o uso
profiltico de anticonvulsivantes.

5.0 CARACTERSTICAS
5.1 Crises Focais
5.1.1 Crise focal simples
As crises epilticas focais podem causar sintomas motores, sensoriais, autnomos ou
psquicos sem comprometimento da cognio. Os sintomas motores so geralmente
movimentos clnicos com um frequncia de 2 a 3 Hz, em que pode observar-se postura tnica
pura, com movimentos anormais da face sincrnicos ao movimento das mos. Um EEG ictal
demonstra descargas anormais em uma regio muito limitada na rea do crtex cerebral.
Algumas caractersticas so importantes como por exemplo o grau de ascenso. O paciente pode
apresentar os movimentos anormais em uma rea muito restrita que vai evoluindo para incluir
uma parcela maior do membro, esse fenmeno descrito como marcha Jacksoniana e
corresponde a extenso da atividade epiltica para uma regio progressivamente maior do crtex
motor. Outra caracterstica que os pacientes podem apresentar paresia localizada (paralisia de
Todd) durante alguns minutos ou horas na regio acometida aps a crise epiltica. Em terceiro, a
crise epiltica pode persistir por horas e dias (mais raro) sendo refratria ao tratamento clnico.
Outros sintomas podem ser parestesias, flahs visuais, alucinaes visuais (se atingir crtex
visual), vertigem, sudorese, mal estar epigstrico, sensao de odores estranhos, crises adutivas,
medo, personificao e dj vu.

5.1.2 Crises focais complexas


Alm dos sintomas j citados, ocorre incapacidade de o indivduo manter o contato normal
com o ambiente. O paciente incapaz de responder adequadamente a comandos visuais ou
verbais durante a crise e tem memria ou percepo comprometida na fase ictal (de crise). As
crises podem comear com uma aura estereotipada para cada paciente. O incio geralmente
corresponde a parada comportamental brusca ou olhar vago e imvel que se acompanha de
automatismos. Os automatismos podem ser representados por movimentos bsicos como
mastigar, estalar os lbios, deglutir, limpar com as mos ou movimentos mais elaborados como
expresso de emoo ou ato de correr. O estado confusional ps ictal pode demorar at horas para
que o paciente volte ao normal. Geralmente h amnesia retrgrada.

5.1.3 Crises focais com generalizao secundria


Inicia focal e generaliza para comprometer ambos os hemisfrios cerebrais produzindo uma
crise generalizada geralmente tnico clnica. comum surgirem no lobo frontal e so de
difcil diagnstico visto que o paciente no enfatiza os sinais da crise parcial como a aura. O EEG
fundamental na anlise para distinguirmos a focal de generalizada. Alguns pacientes s
apresentaro durante a noite ou sono, sendo interessante a abordagem de uma polissonografia.

5.2 Crises generalizadas


Acredita-se que tenham origem em algum ponto especfico do crebro, porm passam a ocupar
imediata e rapidamente redes neuronais em ambos os hemisfrios.

5.2.1 Crises de ausncia tpicas


Lapsos breves e sbitos de conscincia sem perda de controle postural. Pode ocorrer sinais
motores bilaterais sutis como piscar de olhos rpidos, movimentos mastigatrios ou movimentos
clnicos de pequena amplitude das mos.
Esto associadas a um grupo de epilepsia geneticamente determinada que comeam
habitualmente na infncia (4 8 anos) ou no inicio da adolescncia em 15 a 20% das crianas
com epilepsia. A hiperventilao costuma desencadear as descargas eltricas ponta onda no
EEG e algumas vezes at desencadeia as crises, sendo uma manobra rotineira durante o EEG.
No h confuso mental ps crise e tem tima resposta as drogas anticonvulsivantes. Pode
aparecer como primeiro sinal a baixa no rendimento escolar.

5.2.2 Crises de ausncia atpicas


A perda de conscincia tem durao maior e incio e fim menos abruptos. A crise acompanha-
se de sinais motores mais evidentes que podem incluir caractersticas focais ou de lateralizao e
apresenta pior resposta ao tratamento clnico. Geralmente acompanham mal formaes no
crebro que esto associadas sinais neurolgicos focais.

5.2.3 Crises generalizadas tnico clnicas


So o tipo de crise em cerca de 10% das pessoas com epilepsia. So as mais comuns nos
distrbios metablicos e so frequentes em situaes clnicas diferentes.
Alguns pacientes possuem sintomas premontrios (diferentes das auras comuns em crises focais
com generalizao secundria). A fase inicial costuma ser de contrao tnica, que quando ocorre
nos msculos da laringe e da expirao gera um lamento alto conhecido como grito ictal. A
descarga simptica gera aumento da FC, da PA e dilatao da pupila. Aps 10 a 20 segundos,
inicia-se a fase clnica produzida pela sobreposio do relaxamento muscular sobre a contrao
tnica. O perodo de relaxamento dura at o final da fase ictal que costuma durar mais de 1
minuto. A fase ps ictal caracteriza-se por flacidez, salivao excessiva que pode causar
respirao estridulosa e obstruo das vias areas, podendo ocorrer incontinncia. A
confuso ps ictal pode ser longa, com horas de durao. No ECG durante a fase tnica temos a
presena das polipontas e na fase clnica ocorre uma interrupo da alta amplitude e predomina o
padro ponta onda (tambm no sei o que mas ele falou na aula hahaha), na fase ps ictal
predomina a lentificao do ritmo de base.

Conceitos
Crise epilptica: a expresso clnica que temos de uma descarga anormal e excessiva do tecido
cerebral. Pode ser uma crise aguda sintomtica que decorrente de uma causa imediatamente
identificvel. Pode ser um surto neurolgico agudo, hemorragia subaracnoideia, AVE
isqumico/hemorrgico, meningite, trauma, distrbio metablico, intoxicao ou abstinncia
(lcool faz crise Tonico clonica generalizada, geralmente 2-4 crises nas primeiras 24-48h de
abstinncia).
-Epilepsia: doena neurolgica, 2 ou mais crises espontneas (no-provocadas) recorrentes.
- Crise Isolada: 1 ou mais crises em 24 h.
-Estado de mal epiltico: crises repetidas, sem recobrar a conscincia entre elas por mais de 30
minutos ou uma crise que no cessa. (no frequente)crises prolongadas ou repetidasdano
cerebral.
6.0 ABORDAGEM
Os pacientes geralmente procuraro atendimento ps crise, e o manejo inicial deve ser o de
manter sinais vitais estveis e estabilizao clnica. A primeira abordagem investigativa deve ser
em descobrir se essa foi a primeira crise ou se trata de uma recorrncia. Se for a primeira crise
deve-se enfatizar o seguinte (1) definir se o episodio descrito uma crise epiltica ou foi outro
evento (2) determinar a causa da crise epiltica pela determinao dos fatores de risco (3) decidir
se necessrio instituir terapia anticonvulsivante.
No caso de crises recorrentes devemos (1) identificar causas subjacentes e os fatores
desencadeantes e (2) determinar adequao do tratamento atual do paciente.
Indcios de predisposio Fatores epileptognicos

Crises Febris Traumatismo


Auras ou crises epilticas A.V.E.
anteriores no
reconhecidas Tumor ou Infeco do SNC
Histria Familiar

Exames Laboratoriais: epilpticos perguntar a medicao e doses. Fazer glicemia capilar para
excluir hipoglicemia, exame neurolgico, rigidez de nuca, hemograma, Na, K, ureia, creatinina.
Em paciente sem episdios prvio, sempre solicitar exame de
Fatores desencadeantes de
crise imagem (TC de crnio). Lquor em suspeita de Meningite,
Privao de sono Encefalite (febre, rigidez de nuca). O paciente dever ser mantido
Doenas sistmicas
em observao at se afastar uma causa secundria. O seguimento
Infeo aguda corresponder com EEG para se avaliar o padro de ondas das
Perturbaes eletrolticas
crises.
ou metablicas
Frmacos ou drogas ilcitas

Tratamento para tirar o paciente da Crise


1. Diazepam
-mecanismo de ao: liga-se ao receptor GABA
-10-20 mg EV (cada ampola tem 10 mg)
- durao do efeito: mais ou menos 30 minutos.
Ou
2. Midazolam
- 0,2mg/kg peso
- diluio sempre em SSI; 250 ml
Hipotenso e arritmias (medir PA de 5 em 5 minutos)
Dose extra: 10 mg/kg

Se o paciente voltar a ter crise


Internar UTI
Fenobarbital EV faz intensa depresso de conscincia e respiratria (intubar e ventilar)
-10-20mg/kg

- tratar distrbios adjacentes (ex: hipoglicemia)


- excluso de fatores precipitantes
- anticonvulsivantes: quando iniciar? Se o paciente tiver um EEG normal, exame de imagem
normal, laboratorial normal e sem hx familiar, exame neurolgico normal: a tendncia no
tratar.
-10-70% tero nova crise em 1 ano
Fatores associados a crises recorrentes
- paralisia de Todd
- Exame neurolgico normal ( j teve AVE isqumico, trauma), hx familiar +, EEG com
atividade inter-ictal, melhor tratar.

Tratamento de pacientes com Epilepsia


Anticonvulsivantes
Objetivo: Controle total das crises
Crise focal complexa ou focal com generalizao secundria: Carbamazepina, fenintoina, acido
valproico, lamotrigina.
Crise generalizada desde o incio: acido valproico, lamotrigina.
Na dvida: iniciar com oxicarbamazepina ou acido valproico.
Em crise de ausncia: acido valprico.
Iniciando o tratamento
- dose ideal: tentativas
-iniciar com doses baixas
- Essas medicaes fazem Sedao, alterao da cognio e desequilbrio
- Aumento gradativo
- Se chegar na dose mxima e as crises ainda persistirem, iniciar uma 2 droga e depois retira a 1.