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Institut Suprieur des Etudes de la Sant Mohammedia

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Prise en charge dune ligamentoplastie du ligament crois


antrieur de type kenneth Jones (de j 8 j 90 post-operatoire)

Travail crit ralis par :

Noureddine jmila

En vue de lobtention du Diplme en kinsithrapie

1
sommaire
INTRODUCTION ........................................................................................3

REVUE BIBLIOGRAPHIQUE

1. Rappels anatomiques et biomcaniques ................................................4


2. Physiopathologie....................................................................................34
3. Traitements actuels .................................................................................47
3.1 Traitement orthopdique.......................................................................................47
3.2 Traitement chirurgical ..........................................................................................47
II) BILAN KINESITHERAPIQUE D'ENTREE
1) Prsentation du patient ........................................................
2) Antcdents...............................................................................
3) Histoire de la maladie................................................................
4) Consignes chirurgicales.............................................................
5) Examen de la douleur................................................................
6) Examen cutan, trophique et vasculaire.....................................
7) Examen sensitif...........................................................................
8) Examen articulaire, orthopdique................................................
9) Examen musculaire...................................................................
10) Evaluation fonctionnelle.............................................................
11) Evaluation du profil psychologique..............................................
III) DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ET OBJECTIFS
III.1 Diagnostic kinesitherapique............................................................
III 2 Objectifs de rducation.................................................................
III 3 Principes et prcautions..................................................................
IV) PRISE EN CHARGE KINESITHERAPIQUE
3( ducation du patient..................................................................
4)Techniques de rducations........................................................
4.1) Techniques antalgique, contre les inflammations et les troubles
circulatoires............................................................................................
4.2) Techniques dominante articulaire ...........................................
4.3) Techniques dominante musculaire..............................................
4.4) Techniques dominante proprioceptive.........................................
4.5) Techniques dominante fonctionnelle............................................
4.6) Entretien cardio-vasculaire.............................................................

VI) DISCUSSION
VII) CONCLUSION

2
INTRODUCTION

Les lsions ligamentaires du genou reprsentent une pathologie frquente. Parmi les
diffrentes ruptures ligamentaires, celle du ligament crois antrieur (LCA) reste de
loin la lsion la plus frquente.

Le Ligament Crois Antrieur (LCA) a un rle est trs important dans la stabilit du
genou (stabilit antrieur et stabilit rotatoire). La rupture du ligament crois antrieur
(LCA) du genou est lie l'activit sportive dans le 85% des cas (football, ski, rugby,
handball etc.). Cest une lsion frquente.

La ligamentoplastie consiste remplacer le ligament (LCA) rompu par une greffe. La


suture des deux extrmits du ligament a prouv son inefficacit.
La greffe provient essentiellement de trois sites :

-Le fascia latta selon MAC INTOSH modifi.


-Le tendon rotulien, (KENTH-JONES) dont on prlve le tiers moyen
avec un fragment rotulien et tibial.
-Le DIDT , tendon droit interne et demi tendineux qui sont deux des
tendons ischio-jambiers.

Depuis un quart de sicle les kinsithrapeutes ont volu les basses de la rducation
concernant : la reprise dappui, limmobilisation du genou opr et le port dune
orthse, la rcupration des amplitudes articulaire, les techniques de renforcement
musculaire, la rducation proprioceptive, et enfin la reprise sportive.
Certains exercices ayant t interdits une poque puis autoriss plus rcemment, le
contraire tant galement vrai.
Le but de ce travail sera, dans une premire partie, de dcrire les techniques
chirurgicales de la ligamentoplastie , avec sa justification biomcanique,
physiopathologique, et clinique.
La deuxime partie abordera. La rducation qui prend une part importante dans le
rsultat fonctionnel final aprs une ligamentoplastie.

3
Rappel anatomique
Rappel anatomo-topographique :

Gnralit sur le genou :


Larticulation du genou est larticulation intermdiaire du membre inferieur. Elle est
robuste car elle est portante, mais ses surfaces articulaires sont planes donc peu
congruentes. La coaptation articulaire au genou est essentiellement due aux
fibrocartilages, les mnisques, et un ensemble ligamentaire postrieur, antrieur et
collatral. Le genou na donc quun degr de libert, la flexion-extension, la stabilit
latrale tant assure par des ligaments collatraux et la stabilit en flexion par les
ligaments croiss dans larticulation. Cest ce compromis difficile entre une grande
mobilit et la ncessit dune grande stabilit malgr une incongruence osseuse qui
explique la richesse des pathologies du genou, tant dans le domaine traumatique que
rhumatologique.

La rgion postrieure du genou est la fosse poplite ou passe le pdicule vasculo-


nerveux pour jambe et pied.

Le genou contient :

Trois os :
Epiphyse infrieur du fmur
Epiphyse suprieure du tibia
Rotule
des muscles et des tendons
Deux articulations:
- Une bi condylienne
- Lautre trochlenne

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Des ligaments et des mnisques

Fig. 1 b : genou

5
Fig. 1 a : genou

6
Saillies osseuses :
Les repres palpables :

Fmur :
Les picondyles interne et externe
Rotule :
La face antrieure rugueuse.
Le sommet de la pointe.
La base de la rotule
Tibia :
La tubrosit antrieure du tibia. (tubercule antrieure)
Les deux tubrosits internes et externes.

Fig. 2 : les repres palpables du genou

7
Description ostologique du genou :
Le genou met en prsence les deux os les plus longs du corps (Fmur Tibia), et los
ssamode (Rotule).cest une articulation relativement fragile : parce quelle nest pas
resserre comme la hanche, et quon lui demande beaucoup de mobilit et cela dpend
de la solidit.

Fmur :

Cest le plus long os du corps humain. Il est pair, non symtrique et constitue le
squelette de la cuisse. Il est triangulaire la coupe au milieu de sa diaphyse. Il possde
3 bords (latral, mdial, ligne pre) et 3 faces (antrieure, externe, interne).

En HT, en DD et en AV, la tte du fmur (2/3 d'une sphre) s'articule avec l'os iliaque.
En BAS et en AV, le fmur s'articule avec la face postrieure de la rotule par la
trochle fmorale. En BAS, il s'articule par lintermdiaire des mnisques au plateau
tibial. Le condyle interne ou mdial est moins large et plus long que le condyle
externe ou latral.

Fig. 3 : fmur

Rotule (patella) :

8
Cest un os sous-cutan situ la face antrieure du genou. Cest le plus gros des os
ssamodes du corps humain. Elle sarticule en ARR avec la trochle fmorale par
l'intermdiaire de 2 facettes. Elle est triangulaire somment infrieur, aplatie d'AV en
ARR.

Elle fait suite au tendon quadricipital qui s'y fixe, la recouvre et se prolonge vers le bas
par le tendon rotulien. Elle est maintenue latralement par deux ligaments appels
l'aileron interne et externe. Elle protge de l'usure le tendon quadricipital, et augmente
le bras de levier du quadriceps et donc son efficacit dans les mouvements d'extension
du genou.

Fig. 4 : Rotule

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Tibia :

Cest un os long, pair et non symtrique qui forme avec le pron (fibula) le squelette
jambier. Il est situ en AV et en DD du pron. C'est un os triangulaire la coupe qui
possde 3 bords (antrieur / interne ou mdial / externe ou interosseux) et 3 faces
(interne ou antro-mdiale / externe ou antrolatrale / postrieure).
Il sarticule en HT avec le fmur par lintermdiaire des mnisques (interne et externe)
; en DH avec le pron ses deux extrmits et par la membrane interosseuse; en BAS
avec l'astragale.
L'extrmit suprieure du tibia prsente 2 surfaces sans cartilage o s'attachent les
mnisques.

Fig. 5 : Tibia

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Les surfaces articulaires :

En prsence :

A lpiphyse distale du fmur :

la trochle fmorale qui sarticule en avant avec la face postrieure de la


patella : avance plus en avant du ct externe pour empcher la luxation de la
patella.
Les condyles fmoraux spars en arrire par la fosse intercondylaire qui
sarticule en bas avec les condyles tibiaux

A la face postrieure de la patella :

surface articulaire fmorale constitue de 2 facettes spares par une crte


mousse verticale

A lpiphyse proximale du tibia :

2 surfaces articulaires tibiales suprieures situes sur la face suprieure des


condyles tibiaux, elles sont spares par lminence et les aires intercondylaires.
Le condyle latral est lgrement plus haut que le condyle mdial.

Muscles et tendons :

Les muscles qui entourent le genou :

En avant le quadriceps.
En arrire les ischio-jambiers.
En dedans le muscle de la patte doie.
Le triceps en arrire et au niveau de la jambe plus le muscle poplit.

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Le muscle Tenseur de fascia lata (TFL) sur la face antro-externe.

Quadriceps :

Est le muscle le plus volumineux du corps humain. C'est lui qui supporte en grande
partie notre poids et nous permet de nous dplacer. Il se situe dans la loge antrieure de
la cuisse.

Il est compos de 4 chefs :

Deux muscles latraux : vastes internes et externes


Un muscle profond : le crural
Un muscle superficiel : le droit antrieur

Origines :

Muscle droit fmoral: face latrale de l'aile iliaque et face antrieure du grand
trochanter
Muscle vaste interne: bord postrieur du fmur (ligne pre)
Muscle vaste externe : bord postrieur du fmur (ligne pre)
Muscle crural: face antrieure du fmur

Terminaisons :

Muscle droit fmoral: suit le tendon patellaire jusqu' la face antrieure du tibia
Muscle vaste interne: face suprieure de la patella
Muscle vaste externe: face suprieure de la patella
Muscle crural : face suprieure de la patella
Le tendon patellaire termine l'insertion du quadriceps sur la face antrieure des
plateaux tibiaux et ce par l'intermdiaire de la patella qui sert de poulie dans la trochle
fmorale.
Action :

Extenseur de la jambe sur la cuisse (articulation du genou) si tronc fix


Flchisseur de la cuisse sur le bassin (articulation de la hanche) par le droit fmoral
Antverseur du bassin et cre le recurvatum du genou si membre fix

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Fig. 6 : quadriceps

Les ischio-jambiers :

Sont des muscles de la cuisse permettant la flexion du genou, ils


sont antagonistes du quadriceps (servant son extension). Ce sont des
muscles polyarticulaires qui vont de la hanche jusqu larrire du tibia et du pron.

Ce groupe se compose de trois muscles :

muscle biceps fmoral


muscle semi-tendineux
muscle semi-membraneux

Insertions :

Muscle biceps fmoral (ou biceps crural ou long biceps) : il est compos par deux
chefs. Le chef long nat par un tendon sur la face postrieure de la tubrosit
ischiatique. Le chef court, quant lui, nat par des fibres musculaires sur la moiti
distale de la lvre latrale de la ligne pre. Les deux chefs se rejoignent pour se

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fixer sur la tte du pron et par des expansions sur le condyle latral du tibia. Il a
un tendon commun avec le court biceps.

Muscle demi-tendineux (anciennement appel muscle demi-tendineux) : il nat sur


la tubrosit ischiatique pour se terminer sur la face suprieure et mdiale du tibia.
Il appartient au groupe de la patte d'oie (gracile, demi-tendineux et Sertorius).

Muscle semi-membraneux (anciennement nomm demi-membraneux): il nat sur la


tubrosit ischiatique pour se terminer en 3 points :
face postrieure du condyle mdial tibial (faisceau direct)
sur la face mdiale tibiale (faisceau rflchi)
sur le condyle latral tibial (ligament poplit arqu)

Fig. 7 : ischio-jambiers

Muscles de la patte doie :

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Se sont 3 muscles qui se terminent dans la partie suprieure de la face interne du tibia
: Couturier, Demi- tendineux et Droit interne.

Ils ont des actions propres (Cf. muscles) et une action commune (rotation interne de la
cuisse, flexion du genou).

Couturier :

Est un muscle fin et long part du bassin au niveau de lpine iliaque antro-suprieur,
et senroule superficiellement, il descend et croise la face antrieure de la cuisse, puis
se dirige vers la face interne du genou, pour se terminer sur le tibia au niveau de la
patte doie.

Son action : flchisseuse de la jambe sur la cuisse et rotatrice interne du genou,


flchisseur de la hanche.

Droit interne :

Il part du pubis, son trajet est oblique vers le bas et le dehors, il descend en dedans et
en arrire du condyle fmoral interne vers le suprieur de la face mdiale du tibia
(crte de la patte doie).

Son action : flexion et la rotation interne du Genou, ladduction de la cuisse sur la


hanche.

Demi-tendineux : (dj dcrit voir muscles ischion-jambier)

Triceps sural :

Est un muscle de la loge postrieure superficielle de la jambe qui regroupe 3


faisceaux :
les muscles jumeaux (interne et externe) en superficie.
le muscle solaire en profondeur. Volumineux et puissant, ce muscle donne
le galbe postrieur de la jambe ou mollet.
Entre les deux, il peut exister un muscle inconstant : le muscle plantaire (ancien
plantaire grle). Ces 3 chefs ont une terminaison commune par un tendon pais sur la
face postrieure du calcanums.
Les chefs des jumeaux sont bi-articulaire, le solaire est mono-articulaire.

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Quand le pied est en extension (ou flexion plantaire), les jumeaux, polyarticulaires,
permettent la flexion de l'articulation du genou, ce qui est responsable de
la force propulsive de la locomotion.
Le muscle solaire est extenseur du pied, ce qui permet de stabiliser la jambe sur le
pied en station debout.
L'ensemble du triceps sural est extenseur du pied (ou flchisseur plantaire de
la cheville). C'est donc le muscle de la marche et du saut qui permet de ramener
l'arrire du pied vers le haut, donc d'abaisser les orteils ou d'lever le talon quand le
pied est au sol.
(Le plantaire grle est un muscle en rgression qui a une action accessoire identique
ngligeable.)

Fig. 8 : triceps sural


Poplit :

- muscle triangulaire
- muscle de la loge postrieure profonde de la jambe

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- mono articulaire
Origine :
- surface tibiale au dessus de la crte du solaire
Trajet :
- oblique vers le haut et le dehors, tendon pntre la capsule articulaire en passant sous
le ligament poplit arqu
Terminaison :
- fossette poplit du fmur, au dessus du condyle latral
Actions :
- thoriquement flchisseur de la jambe sur la cuisse
- rotateur interne de la jambe sur la cuisse
- stabilit rotatoire du genou

Fig. 9 : poplit

Le tenseur de fascia lata :

Est un muscle court et pais en forme de goutte, situ sur le bord externe antrieur de
l'ilon (bassin). Il relie l'ilon aux muscles de la cuisse. La partie charnue du muscle
commence l'avant de la hanche et se termine sa jonction avec la bandelette de
Maissiat. En station debout, le chef musculaire s'allonge pour prendre la forme d'un
ballon de rugby, mais reprend sa forme caractristique de goutte ds que la cuisse est
flchie. C'est un muscle flchisseur, abducteur et rotateur mdian de la cuisse.

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fig. 10 : tenseur du fascia lata

Innervation du genou :

Rgions Innervation
Face postrieure Nerf tibial (sciatique poplit interne)

Face antro-interne Nerf fmoral (crural)

Nerf obturateur (inconstant)

Nerf fmoral : -nerf du quadriceps

-nerf saphne.
Face antrieure Nerf fmoral : nerf du quadriceps

Face antro-externe Nerf fmoral : nerf du quadriceps

Nerf pronier commun (sciatique poplit ext)

Face externe Nerf pronier commun

Tableau 1 : innervation du genou

Structures nerveux et vasculaires :

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Le tronc commun du nerf sciatique bifurque avant d'arriver au genou sciatique poplit
externe, qui entoure la tte du pron, et le sciatique poplit interne, crent diverses
branches collatrales et terminales. Les plus significatives sont les nerfs proniers et
tibiaux, susceptibles de lsion par tirement devant divers traumatismes, comme par
exemple des luxations ou fractures.
Le genou a une innervation propre, forme par des branches articulaires du nerf
fmoral, qui arrivent au genou travers des nerfs des vastes et de la saphne. Il existe
aussi des branches articulaires du nerf tibial et pronier commun.
L'artre poplite nat dans le fmoral et le croise derrire, le creux poplit, en se
bifurquant vers le tibial antrieur et le tronc tibio pronier. Elle cde plusieurs
terminaux articulaires. Les traumatismes du genou, fractures et luxations, peuvent
aussi endommager cette importante artre, laissant le genou, la jambe et la pie sans
irrigation. Sa section exige une rparation chirurgicale prcoce pour viter
l'hmorragie et rtablir l'irrigation sanguine.
L'irrigation du genou provient d'un rseau qui est compos d'un plexus superficiel et
d'un autre profond. Les vaisseaux qui composent ce plexus sont:

branche descendante de l'artre circonflexe


branche descendante du genou de l'artre fmorale
5 branches de l'artre poplite (artre suprieure mdiale, suprieure latrale,
mdiale, infrieure mdiale et infrieure latrale)
3 branches ascendantes de la jambe (rcurrente tibiale antrieure et postrieure
et circonflexe pronire.

Le systme veineux accompagne le systme artriel, qui peut aussi tre endommag
lors de traumatismes au genou, malgr que le mal ne soit pas de la mme gravit. Il est
plus facile de limiter l'hmorragie et le retour sanguin cherche des chemins alternatifs
la veine endommage.

Rappel anatomophysiologique :
Facteur de stabilit du genou :
La stabilit passive :

1- Lemboitement des surfaces articulaire :


Au niveau de larticulation fmoraux-tibial :
Compartiment externe :

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La concavit antro-postrieure du condyle externe du fmur sarticule avec la
convexit antro-postrieure de la glne externe du tibia. Lincongruance est
particulirement nette.

Compartiment interne :

La convexit antro-postrieure du condyle interne du fmur sarticule avec la


concavit antro-postrieure de la glne interne du tibia. Lincongruance est moins
importante.

Au niveau de larticulation fmoraux-patellaire :


Compartiment externe :

La joue externe de la trochle plus dveloppe et plus saillante, sarticule avec la


facette concave externe de la rotule qui est plus large.

Compartiment interne :

La joue interne de la trochle moins dveloppe, et moins saillante sarticule avec la


facette concave interne de la rotule qui est moins large.

2. La capsule articulaire :

La capsule articulaire est :


-Interrompue en avant par la patella
-Mince antrieurement et latralement
-Renforce postrieurement o elle devient les coques condyliennes. Gaine
fibreuse que l'on peut comparer la "genouillre" de l'articulation. Au niveau de la
cavit articulaire, la surface interne de la capsule est tapisse par la membrane
synoviale qui secrte le liquide synovial ou synovie.

Il faut noter que le cartilage articulaire se "nourrit" en "puisant" dans le liquide


synovial. Ainsi, une diminution de ce liquide, par dshydratation du sportif par
exemple, peut avoir des consquences sur l'intgrit du cartilage et notamment chez
l'enfant ou l'adolescent. Il s'agit l, peut-tre, d'une des causes de la frquence des
lsions de chondrite ("trous" au niveau du cartilage) retrouves dans le milieu "Sport
Etudes".

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fig.11 : capsule articulaire

3. Les mnisques :

Les mnisques sont des languettes de nature fibro-cartilagineuse dont la section est
triangulaire et qui se situent dans une cavit articulaire (le genou).

Le genou comporte 2 mnisques qui ressemblent une lame en forme de croissant et


qui sont fixs au tibia par des ligaments. On distingue :

Le mnisque interne en forme de demi-cercle.


Le mnisque externe en forme de cercle complet, plus petit que le mnisque interne.

Chaque mnisque prsente une face suprieure et une face infrieure en rapport avec
les surfaces articulaires. La face externe et priphrique adhre la capsule articulaire
(membrane tapissant l'intrieur de l'articulation).

Chaque mnisque se termine par 2 cornes, une antrieure et une postrieure.

La face priphrique est destine faciliter les contacts entre deux surfaces articulaires
qui ne peuvent pas s'pouser intimement. Le mnisque, dans ce cas, facilite le contact
des deux surfaces discordantes, assurant ainsi, grce la prsence de ligaments, la
stabilit du genou.

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En rsum on peut dire que le mnisque facilite la coaptation des surfaces articulaires
cartilagineuses.

Fig.12 : les mnisques

3-Les ligaments articulaires du genou :

Tissus conjonctifs fibreux blanchtre, trs rsistants et lastiques.ces ligaments


unissent les 2 os du genou.

Les ligaments priphriques du genou :

Ils sont situs par dessus la capsule. (Cette dernire n'est pas reprsente sur les
schmas pour une meilleure vision)

Le ligament latral interne : va du condyle fmoral interne vers le


plateau tibial externe. Adhrent la capsule il est form de deux
faisceaux, superficiel et profond. Le faisceau superficiel est adhrent au
mnisque interne.
Le ligament latral externe : va de la face externe du fmur la tte du
pron. Il est libre de la capsule et du mnisque externe.

22
Les ligaments croiss.

Au nombre de deux, situs au cur mme de l'articulation, ils sont essentiels dans la
stabilit du genou.

Souvent appel le pivot central, ce dernier comprend:

Le ligament crois antrieur (LCA) : qui chemine de l'avant du plateau tibial (la
surface pr spinale) vers la face interne du condyle fmoral externe.
Le ligament crois postrieur (LCP) : qui va de l'arrire du plateau tibial (surface
rtro spinale) vers la face interne du condyle fmoral interne.

23
Fig.13 : les ligaments du genou

Stabilit active :

Cette stabilit est assure par les muscles qui entourent le genou et repose sur les
rflexes proprioceptifs.

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1. Les tendons musculaires :

La contraction des ces tendons musculaires permet dactionner larticulation du genou


et dapporter un soutien actif a lappareil capsulo-ligamentaire.

Le quadriceps, par ses expansions tendino-aponvrotiques directes et croiss, vient


renforcer et soutenir les ligaments latraux.

Le tenseur de fascia lata et le biceps crural forment le hauban externe, ils assistent
activement le L.L.E par leur action anti-varisante.

Les muscles de la patte doie forment le hauban interne et rsistent activement contre
le valgus du genou et apportent donc un soutien au L.L.I.

Le triceps sural renforce quant ceux la capsule articulaire sur la face postrieure.

En plus dune fonction de renfort postrieur, le muscle poplit assure la stabilit du


genou lors de la rotation du tibia en maintenant la coaptation des surfaces articulaires
externes pendant la rotation externe, alors que les ligaments croiss se dcroisent.

2. Les rflexes proprioceptifs :


tous les lments vus prcdemment (capsule, LLI, LLE, croiss...) possdent
des rcepteurs sensibles la tension et au degr d'tirement exerce sur eux.
grce cette proprit, ces rcepteurs renseignent le cerveau sur la position de
l'articulation.
si l'articulation se trouve dans une position d'instabilit, le cerveau commande
une contraction musculaire rflexe pour s'opposer au mouvement forc

25
Le mcanisme de la stabilit de larticulation du genou :

La stabilit antro-postrieure :

26
En extension, la stabilit sagittale du genou est assure par les ligaments latraux et le
ligament crois postrieur, tous deux oblique en haut en avant. La rotule est
immobilise par le tendon quadricipital. Lhyperextension est bloque par la tension
des coques condyliennes, des ligaments postrieurs mais aussi des muscles de la patte
doie.

En flexion ce sont les ligaments croiss qui assurent la stabilit antreo-postrieure en


permettant des mouvements de charnire tout en maintenant les surfaces articulaires au
contact lune de lautre tout le long de la flexion.

La stabilit transversale :

Laxe du corps du fmur est oblique en bas et en dedans et fait avec la verticale
passant par le centre du tibia, un angle de 10. Le poids du corps se dcompose donc
en une force verticale et une composante horizontale dirige en dehors, susceptible de
luxer en dehors la rotule. La stabilit transversale du genou en extension fait donc
intervenir plusieurs caractristiques : la joue latrale de la trochle fmorale plus
saillante en avant soppose la luxation latrale de la rotule, ainsi que le ligament
collatral tibial qui contrebalance le valgus physiologique. Les coques condyliennes
tendues en extension constituent galement un facteur de stabilit au mme titre que
les tendons des diffrents muscles qui renforcent les ligaments latraux :

le tractus ilio-tibial renforce le ligament latral externe.


Les muscles de la patte doie renforcent le ligament latral interne.
Les expansions des vastes renforcent les deux latraux.

La stabilit rotatoire :

La stabilit rotatoire est explique par lorientation inverse des ligaments latraux et
croiss : lorsque le genou est en extension la rotation est bloque par trois facteurs :

27
Facteur osseux : les tubercules intercondylaires qui dpassent des cavits
glnodes empchent les condyles de tourner au dessus du tibia.
La direction oppose des ligaments latraux interdit la rotation latrale en
extension.
La direction oppose des ligaments croiss : ces ligaments sont enrouls dans un
plan horizontal et frontal et interdisent donc la rotation mdiale en extension.

En flexion ces ligaments se dtendent et autorisent alors la rotation.

Biomcanique du genou :

Les axes du genou :

La flexion se passe autour dun axe frontal, transversale, passant par les
condyles fmoraux.
La rotation se passe autour dun axe vertical, longitudinal du membre infrieur.
La latralit se passe autour dun axe antro-postrieur perpendiculaire aux deux
autres.

L'axe mcanique du membre infrieur passe par le centre de la tte fmorale, le milieu
de l'interligne articulaire fmoro-tibiale et le centre de la poulie astragalienne.
Il est donc dirig obliquement vers le bas et le dedans, et forme un angle de 3 avec la
verticale. Il en rsulte un valgus physiologique du genou d'environ 6. Les axes
anatomiques de la diaphyse fmorale et de la diaphyse tibiale forment eux un angle de
170 ouvert en dehors.

28
Fig. 14 : Les axes de larticulation du genou

Les degrs de libert du genou :

L'articulation du genou est une trochlenne modifie. On lui attribue donc deux degrs
de libert.
Le premier degr de libert permet la flexion et l'extension du genou autour d'un axe
transversal (XX') passant par les condyles fmoraux.
Le second degr de libert s'effectue autour d'un axe vertical (YY') passant par l'pine
tibiale interne pour raliser la rotation axiale du genou.

29
Fig. 15 : Les degrs de libert du genou

Cinmatique du genou :

Les mouvements de flexion et d'extension :

Ces mouvements s'effectuent sur une amplitude allant de O 140-160, en fonction


de la position de la hanche.
A partir de l'extension extrme, les condyles commencent rouler sans glisser pendant
les 15 premiers degrs de flexion (jusqu' 20 pour le condyle externe) puis le
glissement devient progressivement prdominant sur le roulement, si bien qu'en fin de
flexion le condyle glisse sans rouler.
Ce mcanisme de roulement-glissement participe activement la protection du
cartilage articulaire.
En effet, les 15 premiers degrs de flexion du genou s'effectuent sans glissement et
permettent donc d'viter une usure cartilagineuse par frottement dans la pratique de la
marche.

30
Fig. 16: Mouvement des condyles sur les glnes lors de la flexion-extension(7)

Le mouvement de rotation :

Ce mouvement, impossible sur un genou sain en extension, atteint son pic d'amplitude
90 de flexion. La rotation s'effectue autour d'un axe vertical qui passe par l'pine
tibiale interne et atteint plus ou moins 30 pour la rotation interne et plus ou moins 40
pour la rotation externe.

Fig. 17: Mouvements des condyles sur les glnes lors des rotations axiales (7)

Les mouvements mineurs :

31
Un genou en lsion peu avoir une limitation dans nimporte quel des mouvements
passifs ou de plusieurs de ces mouvements : abduction, glissement dun fmur ou dun
tibia et de rotation.

Labduction est le mouvement qui spare les surfaces articulaires du cot interne
de larticulation et met en tension le ligament latral interne (genu- valgum).
Ladduction est le mouvement inverse (genu- varum).
La rotation externe ou interne : il faut clairement indiquer si le fmur ou le tibia
sont impliqus : une rotation interne du fmur est la mme quune rotation
externe du tibia. Laxe de rotation correspond grossirement laxe longitudinal
de chaque os.
Quand un glissement interne ou externe arrive dans le genou, il est
habituellement surajout labduction ou ladduction.
Le mouvement de tiroir : normalement, il nexiste aucun mouvement de tiroir
dans le genou. Toutefois, sans quil soit pathologique, le mouvement de tiroir
peut exister chez les sujets laxe avec un recurvatum.

Ce sont les ligaments croiss qui limitent et empchent ce tiroir :

- Le ligament crois antro-externe limite le tiroir antrieur.


- Le ligament crois postro-interne limite le tiroir postrieur.

Quand il existe, le mouvement de tiroir est pathologique.

Description du LCA :

Trajet du LCA :

32
Le ligament antrieur du genou prend son origine au niveau du plateau tibial juste en
position mdiale et antrieure entre les minences tibiales. A partir de cette insertion,
le LCA suit un trajet suprieur, latral et postrieur pour aller sinsrer la partie
postrieur de la paroi mdiale du condyle fmoral latral (CFL).

Configuration du LCA :

La longueur moyenne dun LCA est de 31 38 mm, tandis que sa largeur est de 11
mm. Il stale en ventail dans sa partie distale, ralisent un point dattache tibial sui
est plus large comparativement celui fmoral. Lorsque larticulation est en extension
complte, le LCA se retrouve en troite proximit avec la racine de lchancrure
intercondylienne (EIC).

Structure du LCA :

Le LCA linstar des autres ligaments, est compos de collagne de type I. son ultra
structure est proche de celle des tendons. Toutefois, ses fibres possdent un taux plus
lev dlastine. Il reoit sa vascularisation partir de ses sites dinsertion. Aussi, il
possde des mcanorcepteurs ainsi que des terminaisons nerveuses libres
participeraient la stabilisation du genou (proprioception).

Anatomie fonctionnelle du LCA :

Bande :

Larrangement des fibres du LCA a t subdivis en plusieurs bandes fonctionnelles.


Le nombre et la fonction de celles-ci demeurent matire dbat, comme ce ligament
est un continuum de fibres ne possdant aucune morphologie fasciculaire distincte.

La subdivision la plus communment admis est celles en 2 bandes : lune antro


mdiale (AM) et lautre postro latrale (PL), malgr que des investigations
histologiques suggrent que cette subdivision des fibres soit quelque peu arbitraire.

33
- La bande AM comporte des fascicules rattachs au point dattache fmoral
proximal et la face antro mdiale du point de fixation tibiale.
- La bande PL consiste en des fascicules attachs au fmur en position distale et
au tibia en position postro latrale.

Sur un genou en extension, la bande PL est tendue et a un aspect plat et large.

Lorsque le genou est flchi la bande AM est tendue, comme le ligament ralise une
contorsion de 90 sur lui-mme.

Biomcanique du LCA :

La complexit de la biomcanique du LCA rsulte directement de la complexit de sa


structure anatomique.

a. Contrle de la translation tibiale antrieure

Les deux faisceaux du LCA assurent le contrle de la translation antrieure du tibia,


leur rle est complmentaire et synergique. Avec la flexion du genou, le point
dapplication de la charge supporte par le LCA se translate du faisceau PL vers le
faisceau AM.
Le faisceau PL est le frein primaire la translation antrieure du tibia entre 0 et 45, il
supporte un maximum de contrainte vers 15 de flexion.
Le faisceau AM, frein primaire la translation tibiale antrieure genou flchi, est
soumis un maximum de contrainte entre 60 et 90 de flexion, mais sa charge varie
peu, cela est d son caractre quasi isomtrique au contraire du faisceau PL.
Le LCA est donc, grce sa structure anatomique en deux faisceaux, le frein primaire
la subluxation antrieure du plateau tibial.
b. Contrle de la rotation mdiale
Le LCA contribue au contrle de la rotation mdiale du genou dans une position
proche de lextension grce au faisceau PL. Laxe de rotation du genou sain est situ
au centre du plateau tibial. En cas de rupture complte du LCA, cet axe est dplac sur

34
le bord mdial du plateau tibial mdial. Cette translation est responsable dune
augmentation de la mobilit du compartiment latral, avec une augmentation de la
translation antrieure et de la rotation mdiale du tibia.

Axe de rotation du plateau tibial.


.Contrle de lhyperextension
Les fibres du faisceau PL sont courtes, trs postrieures et tendues en extension ; elles participent
au contrle du rcurvatum.

Rappel pathologique

A- Facteur tiologique :
Aucune cause unique ne peut tre incrimine elle seule. Les lsions du LCA peuvent
tre conscutives des facteurs intrinsques et extrinsques.

a) Facteurs de risque anatomiques, environnementaux, neuromusculaires et


hormonaux

35
- Les facteurs anatomiques concernent les facteurs ligamentaires, soit
lhyperlaxit ou lalaxit frontale chronique.
- Echancrure inter condylienne(EIC) :

Le LCA se trouve dans lEIC, aire dprime de lextrmit infrieure du fmur. Cette
chancrure est plus troite chez les femmes par rapport aux hommes. Par consquence,
lespace de mouvement du LCA est plus limit.

Ainsi au sein de cet espace restreint, le fmur peut facilement empiter sur le ligament
lorsque le genou stend pour une extension. Le phnomne est accru lors des
mouvements de pivotement et les changements brusques de direction durant des sports
tels que le football.

Cet empitement sur le LCA peut gnrer sa rupture. Il est noter quune EIC de taille
rduite galement un facteur de risque chez lhomme.

- Alignement du genou :

Le point de rencontre fmur-tibia gnre un angle appel angle du quadriceps ou angle


Q.La largeur du pelvis dtermine la taille de cet angle.

Les femmes ayant un pelvis plus large que les hommes, leur angle Q sera par
consquence plus grand. Un angle Q grand peut concentrer des forces leves sur le
LCA chaque torsion du genou, augmentent le risque de rupture. Alors quun
traumatisme en torsion au niveau dun genou masculin pourrait seulement tirer son
LCA, le mme traumatisme pourrait causer une rupture complte chez une femme.

- Les facteurs environnementaux:

Intressent le choix des chaussures de sport, la variabilit de surface des terrains, et les
conditions mtorologiques.

La chaussure de sport doit tre conue de manire procurer le moins de frictions


rotatives au niveau du genou lors des changements de direction et des ralentissements.
Sil y a trop de friction au niveau du genou, cela peut engendrer des risques de
blessures sur le LCA. Le constructeur doit alors trouver le juste quilibre pour
minimiser les risques. Concernant la surface des terrains, une tude a dmontr
l'augmentation significative des ruptures du LCA sur terrain instable ainsi que sur
gazon artificiel par rapport au plancher en bois ou au gazon naturel.

36
Il semblerait que le temps affecte aussi ces risques. Il a t tabli chez des joueurs
professionnels de football amricain, que le risque d'entorse du LCA tait plus lev
lorsque la temprature tait basse, et lair humide.

- Les changements hormonaux:

Les changements hormonaux favoriseraient les blessures du LCA chez les athltes
fminines. Des sites rcepteurs aux strognes, la progestrone et la relaxin ont t
retrouvs dans le LCA. Ils peuvent diminuer jusqu' 40% le taux de synthse de
collagne, principal constituant des ligaments. C'est donc pendant la phase
provulatoire du cycle menstruel que les femmes sont le plus exposes.

b) Autres facteurs de risque de rupture

La force musculaire :

Lorsque des hommes et des femmes sont en comptition dans le mme sport, pour un
mme niveau, ils sont pratiquement soumis aux mmes forces de charge et de torsion
places le long de leurs articulations du genou, les femmes possdent une force
musculaire moins grande. Cette donne est relative la taille de los. Les muscles
aidant conserver le genou en place sont plus puissants chez les lhomme par rapport
la femme.

De ce fait, la stabilit chez ces dernires repose beaucoup plus sur le LCA.
Ainsi, le LCA a encore un travail plus important, ce qui le fragilise et le rend
susceptible aux lsions.

Aptitude aerobique :

Une fois fatigus, la plupart des sportifs allrent leurs modes de recrutement
musculaires. Par consquent, la distribution des forces agissent sur les structures
articulaires, ligamentaires et musculaires est galement altre.

Ainsi laugmentation de la tension sur le LCA expose sa rupture.


Les variables structurales :
- Pronation excessive du pied :
La pronation excessive du pied est un facteur de risque potentiel de lsion du
LCA. Les investigations sur la dysfonction du mouvement de pronation du
pied se focalisent souvent sur larticulation sous talaire, comme cette dernire

37
joue un rle significatif dans lattnuation des forces. Le mouvement excessif
de larticulation sous talaire dans le sens de lversion influence
significativement les effets pronateurs.
- Genou recurvatum :
Le genou recurvatum est une anomalie structurale acquise secondaire des
modifications de lalignement squelettique au niveau distal et des
mcanismes de mouvements compensatoires. Il se caractrise par une laxit
des structures articulaires molles postrieurs. Il rsulte dun mouvement
occasionnel dhyper extension lors de lambulation qui implique des
contraintes sur les structures ligamentaires molles sous des charges chroniques
et rptitives.
Chaque degr de dformation peut produire avec le temps des contraintes
lastiques sur le LCA, qui vont engendrer un empitement au niveau de lEIC.
Ltude a montr que lassociation genou recurvatum-pronation excessive du
pied gnrait une grande contrainte sur le LCA, avec une susceptibilit accrue
la rupture.

B- Mcanisme lsionnels :
Les mcanismes lsionnels sont nombreux .Toutefois, au regard de la
cintique du genou et de relations damont et daval, trois principaux types
peuvent tre dcrits.
1. Mcanisme avec genou en extension :

Dans ces conditions, le genou est verrouill et par consquences trs vulnrable du
point de vue ligamentaires. Diverses situations sont reconnues cet gard.

Hyper extension :

Au cours de ce mouvement, la rgion suprieure de lchancrure intercondylienne


rtrcie se transforme en guillotine pour LCA. Les exemples les plus dmonstratifs en
sont le shoot dans le vide du footballeur, la mauvaise rception au sol du volleyeur ou
du basketteur, plus rarement un tacle antrieur direct.

38
Mcanisme de rupture en Hyperextension

Hyper extension avec rotation interne :

Elle runit les conditions idales en vue dune rupture du LCA. Le LCP est bourreau
du LCA dans ce processus, comme ce dernier vient senrouler autour de lui.

2. Mcanisme avec genou en flexion :

En flexion, le genou est dverrouill. Il peut ainsi chapper lagent vulnrant et


absorber lexcs dnergie cintique par modification de la flexion, de la rotation, voire
des deux.

Le cadre des mcanismes lsionnels est pluridimensionnel et latteinte du LCA


sintgre dans un tableau lsionnel ligamentaire plus large.

Genou en valgus-rotation externe :

En fonction de la force et du point dimpact de lagent traumatisant sur le genou, du


degr de flexion et mouvement effectu (valgus ou rotation externe), limportance des
lsions ligamentaires et la chronologie de leur rupture varient.

39
Mcanisme de rupture en Valgus/ Flexion/ Rotation externe

- Valgus prdominant :

Latteinte du LCA ne survient quaprs rupture du point dangle postro interne et


celle des faisceaux profond et superficiel du LLI.

- Rotation externe prdominante :

Les lsions sus dcrites stendent au compartiment externe (poplit et ses attaches
fibulaires ++). Le LCA demeure intact.

Genou en varus-rotation interne :

Dans cette position, des contributeurs vulnrants sassocient : freinage brutal (brusque
contraction du quadriceps), changement de direction sur le pied intrieur ou choc sur la
face interne du genou.

Lexemple caractristique est le shoot avec lextrieur du pied du footballeur ou du


rugbyman.

Les lsions dbutent au niveau de point dangle postro externe. Il se produit un


vissage excessif du pivot central, lorigine de la rupture du LCA. Si le mcanisme se
poursuit, une rupture du triceps sural, du LCP voire celle du sciatique poplit externe
peut survenir.

40
Mcanisme de rupture en Varus/ Flexion/ Rotation interne

3. Autres mcanismes :
Contraction brutale du quadriceps :

Ce mcanisme est frquent lors des accidents de ski. Avec le genou en charge et flchi
a 90, une brusque contraction du quadriceps peut sub-luxer le tibia en avant et rompre
le LCA.

Hyper flexion force et brutale :


Hyper rotation interne :

Cette situations sobserve lors dune impulsion ou dune rception au sol. La rupture
du LCA est conscutive un vissage du pivot central : le LCA se rompt sur le chevalet
du LCP.

Traumatismes strictement sagittaux :

Ce mcanisme est exceptionnel. Un impact sur la face postrieure provoque la rupture.

Hyper rotation externe isole :

Ce mcanisme respecte le plus souvent le LCA. Il est important connaitre gnrateur


de lsions angulaires internes et externes, sources de confusions cliniques.

Terrible triade :

41
Cest un agent traumatisant appliqu latralement sur le genou en lgre flexion et
rotation entraine la rupture la fois du LCA, du LLI et du mnisque interne (lsion
plus tardive du mnisque interne).

C- Lsions associes :
1. Lsions ostochondrales :

Lors du mouvement forc qui a produit la rupture du ligament crois, les surfaces
articulaires ont pu tre galement endommages. Ceci pourra expliquer des suites un
peu plus longue et douloureuses. La rparation du cartilage et un processus lent qui
dure plusieurs mois.

2. Lsions des ligaments latraux :

Dans la grande majorit des cas, les ligaments latraux cicatrisent trs bien avec le
traitement orthopdique et fonctionnel. Une laxit latrale peut quelque fois persister
la suite de traumatisme trs grave ou chez des sujets hyperlaxes (trop souples). I l peut
alors tre ncessaire de raliser une plastie extra articulaire complmentaire, voir une
ostotomie de raxation.

3. Lsions des mnisques :

Beaucoup de lsions mniscales gurissent ou aprs rparation sous arthroscopie. Les


mniscectomies (ablation du mnisque) sont aussi rduites que possible, car la perte
dun mnisque est un facteur dinstabilit et darthrose secondaire.

4. Lsions du LCP :

Elle transforme le mouvement excentrique du genou en mouvement circulaire.

Les formations priphriques se dgradent rapidement, le centre articulaire est instable


en permanence.

Lors dune rupture, le mcanisme lsionnel peut permettre davoir une premire
approche sur le diagnostic mais il devra tre ncessairement complt par un
interrogatoire.

Interrogatoire :

Linterrogatoire permet de prciser le mcanisme des lsions et de rechercher des


signes de gravit parfois difficile mettre en vidence sur terrain :

42
Craquement +++, Impression de dboitement au moment de laccident.
Sensation de patte folle empchant la poursuite de lactivit sportive.
Epanchement dapparition rapide traduisant lhmarthrose.
La douleur : reprsentant le signe dappel majeur, elle est mcanique saggravant
par la monte ou la descente des escaliers.
Examen clinique :

Lexamen doit tre comparatif et seffectue sur le patient en dcubitus dorsal. Sa


difficult tient la ncessit dun relchement musculaire, certains test peuvent
tres douloureux voir impossibles.

Inspection :

Evalue decchymose et dpanchement et recherche dune dformation spontane en


varus, valgus ou un tiroir post spontan comparativement sur les tubrosits tibiales
antrieures, genoux en flexion 60.

Palpation :

Elle prcise la topographie des points douloureux au niveau des ligaments,


limportance de lhydarthrose, les saillies et dpressions anormales.

Linstabilit : se reprsente comme tant une simple inscurit, limitant certaine


activit, ou sous forme de drobement ou dboitement articulaire.
Lhydarthrose : peut tre occasionnelle ou permanente.
Les blocages : traduisant des lsions associes (mnisques, rotules).
Le choc rotulien la recherche dun panchement.

Mensuration :

Lexistence dune amyotrophie est apprcie par mesure comparative du volume de la


cuisse comparativement au cot oppos.

Evolution des amplitudes articulaires :


Recherche des mouvements anormaux par des tests statiques et
dynamiques :

Mais ce qui est fondamental de rechercher ensuite, cest la laxit anormale du genou
atteint en la comparant au genou sain. Plusieurs tests passifs ont t dcrits dans le plan
sagittal pour rechercher

43
1. Tiroir antrieur :

Le genou pli entre 60 et 90 Dans ce test, on cherche galement faire avancer le


tibia sous le fmur. Il tmoigne le plus souvent d'une lsion du crois antrieur et d'une
des structures priphriques. Le patient est couch, l'examinateur saisit le membre
infrieur juste au-dessous du genou, le pied tant fix sur la table par l'examinateur. Il
mobilise alors le membre infrieur vers l'avant. Si le test est positif, l'aspect de
l'articulation se modifie de faon nette car les plateaux tibiaux s'avancent et tendent la
peau qui les recouvre.

fig.18 : tiroir antrieur

2. Test de LACHMAN :

Il s'agit de la recherche d'un tiroir en extension tmoignant d'une rupture du ligament


crois antrieur. Une main empoignant l'extrmit distale du fmur, l'autre empoignant
l'extrmit proximale du tibia, on cherche comparativement faire avancer le tibia
sous le fmur. Il s'effectue le patient en dcubitus dorsal, les muscles de la cuisse tant
relchs. Le genou flchi 20, une main fixant la partie infrieure de la cuisse, l'autre
tient fermement la partie suprieure de la jambe. L'examinateur ralise alors une
traction vers l'avant sur le segment jambier tout en immobilisant la cuisse. On note

44
l'absence ou la prsence d'une translation antrieure du tibia ainsi que la nature de
l'arrt du dplacement, mou ou dur. Cet examen est comparatif.

En cas de lsion du ligament crois antrieur, on observe une translation antrieure du


tibia la fois perceptible et visible. Un arrt mou signifie que le ligament crois
antrieur est rompu.

Le Jerk test:
Ou ressaut rotatoire, est galement pathognomonique de la rupture de ce ligament. Il
consiste rechercher le ressaut rotatoire prsent en cas de rupture du LCA en
reproduisant le mcanisme lsionnel en valgus, flexion et rotation externe. Ce ressaut
correspond la rduction brutale de la translation du plateau tibial externe convexe
comprim sous le condyle externe .

D- Examen complmentaires :
Afin de confirmer le diagnostic et deffectuer un bilan lsionnel global, les examens
complmentaires, tels que la radiographie, lIRM ou larthro-scanner, qui permettent
daffiner le diagnostic du chirurgien et ainsi de modifier la technique opratoire.

1. Radiographie standard :

Elle comprend des clichs de face, de profil et des incidences axiales a 30 et 60 de


flexion, quadriceps dcontract, elle est indispensable pour liminer une lsion
osseuse.

*Radio dynamiques normales

45
.

Rupture du LCA

2. Imagerie par rsonance magntique (IRM):


Elle fournit une trs bonne tude des structures intra ou extra articulaires du genou
dans les diffrents plans dans lespace car elle renseigne la fois ltat osseux,
ligamentaire et mniscal.

.LCA rompu (coupe axiale) LCA rompu (coupe coronale) LCA rompu (coupe sagittale)

3. Larthrographie :

Cest une radiographie du genou avec injection intra articulaire du liquide opaque aux
rayons X, elle renseigne sur ltat des mnisques dont latteinte associe est possible.

4. Arthroscanner :

IRM ne peut pas tre pratique en toute scurit dans certains contextes tels que les
patients ayant des pacemakers. Dans ces conditions, larthroscannner reprsente une
alternative de valeur.

LArthroscanner utilise en effets des coupes fines sur un dtecteur double, aprs
injection dun produit de contraste dans le genou. Une TDM tridimensionnelle
virtuelle a galement t dcrite.

5. Arthroscopie :

46
Elle nest indique que si les renseignements donns par lexamen clinique et les
examens complmentaires sont suffisants.

Elle ncessite une anesthsie, un garrot pneumatique et la ralisation de deux ou trois


brches dans le genou.

Traitements actuels

Traitement orthopdique :

Pour la majorit des patients, le mdecin mettra en place un traitement orthopdique,


ds le dbut, afin dviter lamyotrophie et les raideurs qui pourraient dcouler de
limmobilisation. Il peut prescrire des sances de kinsithrapie afin de rcuprer la
flexion de genou et une attelle amovible afin de stabiliser larticulation.

Traitement chirurgical :

Le traitement des lsions du LCA va des thrapies conservatrices aux chirurgies de


reconstruction. Le degr dactivit du patient (ainsi que les espoirs relatifs cette
activit dans lavenir) est le facteur le plus important guidant le choix thrapeutique.
Les lsions mniscales et ligamentaires associes, le degr de laxit, lge et le dsir de
suivre un traitement de rhabilitation vigoureux en postopratoire reprsentent
dficient en LCA, augmentant les niveaux dactivit et prvenant les rcidives de sub-
luxation rptes.

Buts :

Les objectifs premiers du traitement de la rupture du LCA sont au nombre de 3


savoir :

- La restitution anatomique du continuum intra articulaire.


- La restauration de la fonction court terme.
- La prvention des modifications pathologiques qui surviennent long terme au
niveau du genou.

Les travaux de recherche actuels dmontrent en effet que lhistoire naturelle des
ruptures compltes du LCA non traites consiste en la progression dune instabilit
symptomatique vers des lsions rcurrentes.

Ces dernires endommagent les mnisques et le cartilage articulaire, gnrant


ventuellement une gonarthrose.

47
Un traitement non opratoire est une option raisonnable chez les patients gs, inactifs.
Toutefois, comme nos patients taient des sportifs, jeunes, dsireux de retrouver aussi
vite que possible et sans risques leurs activits, seule lindication chirurgicale tait
prvalent.

Mthodes :

Il y a diffrentes ligamentoplasties du crois antrieur qui vont varier en fonction du


site de prlvement :

le tiers moyen du tendon rotulien : Kenneth Jones (KJ)


les tendons postro internes de cuisse : Droit Interne et Demi
Tendineux (DiDt) dont on peut aussi faire la technique TLS tape
locking screw
la bandelette fibreuse de cuisse (fascia lata) : Mac Intosh et
Jaeger.

La ligamentoplastie du LCA par le tiers moyen du tendon rotulien Kenneth


Jones: )kj(

- Le principe de cette intervention est de reconstituer le ligament crois en utilisant le


1/ 3 du tendon rotulien. Le prlvement est donc effectu sur le tendon rotulien, et se
prolonge en dtachant une petite baguette osseuse, en haut au niveau de la rotule, et en
bas sur le tibia.

La premire tape consiste faire un testing du genou. Le chirurgien vrifie sil existe
un signe de Lachmann positif, un tiroir antrieur. Ensuite, lopration dbute par le
prlvement dune autogreffe du tiers moyen du tendon patellaire et de baguettes
rotulienne et tibiale denviron trente millimtres de long (figure 1). La longueur totale
du prlvement os-tendon-os est de dix-onze millimtres en moyenne. Le transplant est
prpar (figure 2). Son calibrage ainsi que celui des blocs osseux doit tre prcis. La
largeur des baguettes tibiale et rotulienne est de neuf-dix millimtres.

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Figure 1 : Transplant avant prparation Figure 2 : Transplant aprs prparation

Sous arthroscopie, le chirurgien effectue un nettoyage de larticulation. Il retire les


mnisques si ceci est ncessaire ainsi que les insertions du ligament crois antrieur.
Deux tunnels osseux sont raliss dans le tibia et dans le condyle fmoral externe.
Leurs orifices intra-articulaires aboutissent sur le site dinsertion du LCA.
Le tunnel tibial seffectue la partie postro-interne de linsertion anatomique du LCA
pour viter tout conflit de la plastie avec le toit de lchancrure. Le tunnel fmoral est
galement plus postrieur pour se rapprocher dune isomtrie idale. La fixation de
cette greffe est assure par des vis dinterfrence rsorbables places dans les tunnels.

Technique opratoire de la ligamentoplastie de Kenneth-Jones.

Type danesthsie :
Gnrale

Rachianesthsie
Bloc avec cathter crural.

49
Au choix du patient et de lanesthsiste lors de la consultation de pranesthsie.

Les avantages du KJ:


Lutilisation dun transplant libre de tendon rotulien prsente de nombreux avantages :
- trs grande rsistance initiale du tendon rotulien
- trs bonne tenue des vis dinterfrence permettant une mobilisation post-opratoire prcoce
- rsistance de la liaison os-tendon naturelle
- fixation moyen terme rigide par incorporation des greffons osseux.

Technique de DIDT :

Dans cette technique, le greffon est uniquement tendineux, les tendons sont prlevs
au niveau des muscles formant les ischio-jambier.

Il s agit du droit interne et du demi tendineux .dou le non de la technique de DIDT.

Technique de Mac Intosh et Jaeger

Il est possible de rparer le ligament crois antrieur avec une greffe de tendon par
prlvement de fascia lata, il sagit dune membrane qui stend sur la face externe de
la cuisse : cest la reconstruction du ligament crois antrieur par la technique de
Macintosh.

Complications post opratoire :

- Les douleurs : survenues par plusieurs facteurs, savoir des facteurs lis la
prise de greffon, la technique chirurgicale et la rducation.
- La pathologie thromboembolique : dont lorigine est veineuse ou artrielle.
- Les infections : trs rares.
- Les facteurs : trs rares.
- Les hmatomes
- Algoneurodystrophie
- La raideur : un risque pour toute intervention sur le genou. elle se traduit par
une limitation de flexion ou /et extension du genou.
- Le syndrome de cyclope : il entraine une limitation de lextension du genou.
Cest une complication trs particulire cette chirurgie ligamentaire.
- Les complications cutanes : la cicatrice peut rester douloureuse, peut
saccompagner de zones danesthsie ou au contraire de zones douloureuses
cot delle.

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Ligamentisation:

La ligamentisation est un phnomne biologique et biomcanique de ladaptation


dun tendon plac dans une articulation et soumis des contraintes nouvelles. Aprs
son implantation, la greffe va subir de nombreuses modifications qui aboutiront la
formation du noligament. Le tendon prlev possdant moins de collagne rductible
quun LCA, la ligamentisation va permettre ce changement. Les six premires
semaines sont inflammatoires, le tendon saffaiblit, lactivit autour de ce noligament
est avasculaire, il y a peu de synthse de collagne. A partir de trois semaines, la greffe
est entoure dune no-membrane synoviale qui facilitera la vascularisation.

Alors, la reconstruction commence, le collagne est stimul par les facteurs de


croissance et le stress mcanique. Les mouvements raliss en rducation vont
orienter correctement les fibres de collagne. Entre six semaines et trois mois, la
transformation de la greffe saccentue (colonisation et augmentation des fibroblastes).
A six mois, la vascularisation est acquise, le nouveau ligament est similaire sur le point
morphologique, sur la densit et lalignement de lancien LCA. Il faut, ensuite un an,
pour que les composants biochimiques soient identiques mais la maturation est
complte en trois ans. Cependant, une diffrence persiste : le nouveau ligament nest
pas innerv, entrainant une perte dinformations proprioceptives.

51
Traitement kinsithrapique :
La rducation aprs reconstruction chirurgicale du LCA est un lment primordial
pour rcuprer lautonomie et la stabilit activo-passive de larticulation ce qui
implique la restauration de la mobilit fonctionnelle et lacquisition dun bon contrle
musculaire.

La kinsithrapie, aprs avoir connu prcisment le dossier mdical du patient et la


mthode chirurgicale utilise, il peut entreprendre un programme simple et complet de
rducation, qui respect la progression et la non douleur.

BILANS MASSO-KINESITHERAPIQUES D'ENTREE (a J 8)

1) Prsentation du patient

Mr: m.darif est un jeune homme de 25 ans. Rsident Casablanca, mesurant 188 cm et
pesant 70kg. Il est clibataire et vit chez ses parents ,Cest un footballeur amateur dans
un club local au poste d'attaquant, droitier du membre infrieur, il effectue chaque
semaine un entrainement le vendredi, et un match le dimanche. Il pratique beaucoup
du velo et de la natation.

2) Antcdents

> Medicaux: - fracture du poignet droit


- 2 entorses de cheville a droite et a gauche
- tendinite au genou gauche

> Chirurgicaux: aucun

3) Histoire de la maladie
Mr: m.darif s'est bless le 21 octobre 2014 durant l'un de ces matchs. Le terrain tait
ingal et bossel. Lors d'un faux rebond, le shoot dans le vide de sa jambe gauche a
provoqu une rotation mdiale du genou droit alors en flexion et en appui unipodal,
provocant la rupture du LCA.

Le 3 novembre 2014 m.darif a t opr par la technique de Kenneth-Jones du genou


droit ainsi que d'une rsection de la corne postrieure du mnisque externe sans

52
complication. Puis, il a bnfici d'une prise en charge kinesitherapique postopratoire
immdiate quotidienne.

Le 9 novembre 2014, c'est a dire a J 8, m.darif il est arriv au service de rducation


et radaptation physique au CHU ibn rochd a casablanca Le dbut de prise en charge
ainsi que le bilan ont lieu ce jour, soit J+8 postopratoire

Consignes chirurgicales

L'appui est autorise de manire immdiate en prsence de 2 cannes anglaises et d'une


attelle de Zimmer d'immobilisation de genou, qu'il n'a le droit d'enlever que lors de la
rducation.

5) Bilan de la douleur

m.darif place sa douleur 1/10 d'aprs l'chelle visuelle analogique au repos, certains
moments celle-ci peut atteindre 3/10. Ni la mobilisation ni la marche n'accentuent la
douleur.

La nuit, m.darif voque une douleur 3/10 qui le rveille, ce qui voque un processus
inflammatoire.

La douleur est prsente sur toute la face antrieure du genou, avec un point
particulirement algique, sur la tubrosit tibiale antrieure.

La prise d'antalgiques diminue lgrement la douleur.

6) Bilan cutan, vasculaire et trophique


Cutan:
A lobserv : - la cicatrice est discontinue ( une cicatrice de 4 cm a la face antrieure
de la patella, une cicatrice de 6,5 cm a la partie mdiane de l'extrmit suprieure de la
face antrieure du tibia et 2 petites cicatrices ressemblant a des points de part et d'autre
de la patella), localise a la face antrieure du genou.

Le genou est rouge, et la palpation, est plus chaud que le reste du membre infrieur.
Un hmatome est prsent dans le creux poplit de couleur bleu fonc. Un autre, de
couleur brune, plus diffus, s'tale sur une grande partie antro-interne du genou, ainsi
que de la face interne de la jambe.

53
La palpation rvle une peau adhrente, en particulier au niveau de la bourse supra-
patellaire, du tendon rotulien et de la cicatrice.

Trophique:
Je remarque un dme de l'ensemble du membre infrieur droit, particulirement
prononc au niveau du genou.

Les mesures centimtriques montrent :

-une amyotrophie du quadriceps, de part une diffrence membre sain/ membre opr
de 7cm 20 cm au dessus de la base de la patella.

-un dme au genou, par une augmentation de 4 cm du primtre la base de la


patella.

-une amyotrophie des muscles jambiers par une diminution de 3 cm 15 cm en


dessous de la base de la patella.

Circulatoire:

Le signe de Homans est ngatif, et le patient ne prsente pas de perte du ballant du


mollet, ou de chaleur, rougeur. Il n'y a donc pas de signe de phlbite.

7) Bilan sensitif:

Sensibilit superficielle cutane :

Au pick and touch on remarque un dficit de la sensibilit, une zone dhypoesthsie


sur la face externe du genou droit de la taille d'un oeuf. Cette valuation a t effectue
les yeux fermes. Le patient sent quand on le touche mais il y a une diminution de
sensibilit due a la section des nerfs cutans.

Sensibilit profonde (statesthesie et kinesthsie) : aucun dficit.

54
Le transplant ne prsente aucun rcepteur nerveux. Le prlvement peut perturber la
proprioception.

8) Bilan articulaire:

Membre droit :

Articulation fmoro-patellaire : les mobilisations en abaissement et en dplacement


latral sont limits par rapport au cot sain.

55
Articulation fmoro-tibiale : je mesure un flexum de 10 en dcubitus dorsal, ainsi
qu'une flexion de 70 en position assise. Les rotations ne sont pas mesures par respect
du transplant.

Le membre infrieur gauche ne prsente aucune limitation d'amplitude par rapport aux
normes physiologiques.

Autres articulations : l'articulation coxo-femorale et de cheville ne prsentent pas de


dficit par rapport au cote sain (gauche).

9) Bilan musculaire:

Le bilan musculaire est effectu par analogie au testing Les muscles de la hanche
droite prsentent un lger dficit et sont globalement cots 4/5, hormis les rotateurs
par impossibilit d'exercer une contrainte au niveau du genou, ils sont donc cots 3+.

Le quadriceps est cot 3-, les ischio-jambiers 3+, sans application de rsistance,
pour le membre infrieur droit. Lorsque m.darif effectue un lever jambe tendue du
membre infrieur droit sans son attelle, il y a un retard dans la contraction du
quadriceps et celui-ci tremble ds les premiers instants. La position n'est tenue qu'une
ou deux secondes.

56
Le membre infrieur gauche ne prsente pas de dficit musculaire, hormis un
quadriceps cot 4/5 possiblement d la fatigue.

10) Bilan fonctionnelle:


m.darif se dplace l'aide de deux cannes anglaises, et son genou est verrouill par une
attelle de Zimmer. Sa marche est deux temps simultans avec appui partiel de 20 Kg
du membre droit soit 25% du poids du corps.

Il existe lors du passage du pas un fauchage du membre infrieur droit d l'attelle de


Zimmer. De manire gnrale la marche semble assure et confiante.

La monte et descente des escaliers, effectues lors du bilan, ne prsentent pas de


difficult pour Celles-ci se font avec un fauchage du membre infrieur droit.
L'ensemble des transferts se fait sans aide et avec le respect des consignes de son
chirurgien.

Le temps d'appui monopodal sur le membre infrieur gauche est suprieur 5


secondes, de part lappui autoris de 20 kg, je neffectuerai pas le test sur le membre
infrieur droit.

11) profil psychologique:


m.darif est un jeune homme trs sympathique et motiv pour sa rducation. Il ne
possde pas de relles craintes vis vis de l'volution de son genou.

Son objectif est de retrouver une force musculaire suffisante pour pouvoir exercer son
activit professionnelle.

Bilan Diagnostic Kinsithrapique


Mr: m.darif est un jeune homme de 25 ans il a subi une ligamentoplastie de type
Kenneth-Jones suite rducation qu'il a reue en post-opratoire immdiat dans le
service de radaptation physique et fonctionnelle du CHU a Casablanca. La posologie
des sances est d'une heure et demie par jour. La douleur se localise principalement au
niveau de la tubrosit tibiale antrieure. Prise d'antalgiques. Son genou prsente un
tat inflammatoire et oedmati participant au flexum de 10 et une limitation de
flexion de 70. Les ischio-jambiers et le quadriceps sont cots respectivement 3+ et 3-
par analogie au testing. Cette faiblesse musculaire oblige le port d'une attelle de

57
Zimmer ainsi que lutilisation dune paire de cannes anglaises. Lattelle n'est retire
que lors de la rducation. La marche ainsi adopte est une marche deux temps
simultans avec appui partiel de 20 Kg du membre opr soit 25% du poids du corps.
Il existe un fauchage du membre opr lors du passage du pas. Toute activit
professionnelle, tant en arrt de travail, ou sport qu'il a pratiqu sont impossibles. Le
dsir de m.darif est de retrouver un genou le plus normal possible, qui lui permette de
reprendre le football.

IV)PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE:


1) Principes de rducation :

Ne pas rechercher l'hyperextension.


Ne pas rechercher prcocement la flexion maximale.
Ne pas travailler les rotations de genou en essayant de gagner en amplitude.
Eviter toute sollicitation mcanique d'intriorisation du tibia.
Respecter la ligamentisation et la cicatrisation du site de prlvement.
Ne pas travailler en chaine cintique ouverte le quadriceps avec une rsistance
distale.
Renforcer prcocement les ischio-jambiers.
Glacer le genou au moins 2 fois par jour. Et surveiller tout signe de phlbite.
Respect de la fatigue du patient.
2) Objectifs masso-kinesitherapique :
La rducation s'organise en 5 phases en lien avec le protocole chirurgical. Jaurai
pour chacune un objectif principal qui nommera la phase et des sous-objectifs
permettant d'atteindre l'objectif principal.

1re phase : J5 J15:

Objectif

Diminuer la douleur
Diminuer l'tat inflammatoire
Rduire loedme du membre infrieur droit
Prvenir la formation d'adhrence

58
Rcuprer de la mobilit articulaire du genou : lutter contre l'installation du
flexum, gagner en flexion de genou ( sans limitation d'aprs le protocole
chirurgical), et en mobilit rotulienne
Rveiller le muscle quadriceps et renforcer les muscles affaiblis dans un but de
verrouillage et de contrle du genou.

2me phase : J15 J30

Objectif

Restaurer les amplitudes articulaires par rapport au ct controlatral


Poursuivre le renforcement musculaire afin d'obtenir un verrouillage complet
du genou
Totaliser lappui
Obtenir un contrle actif du genou afin d'avoir une bonne stabilit
3me phase : J30 J90:

description

la rducation est prdominance fonctionnelle. Le renforcement et le contrle


musculaire sont travaills de faon globale en CCF. La rcupration de mobilit se
poursuit pour obtenir une mobilit du genou presque totale. Le quadriceps est renforc
en CCF par les activits physiques avec rsistances. On note que plus la vitesse
dexcution du mouvement est lente, plus lexercice est difficile et contraignant. La
chane musculaire postrieure doit tre assouplie et renforce. Le travail du contrle
proprioceptif se poursuit .

Objectif

Obtenir une marche sans aide ni boiterie

59
Retrouver des amplitudes de genou physiologiques
Obtenir une stabilit fonctionnelle du genou
4me phase : J90 J180:
reprendre les sports sans pivot
5me phase : J180 et plus:
reprendre les sports avec sauts et pivots, et donc le football
Ma prise en charge ne s'talant que de J8 J90, je n'aborderai que les 3 premires
phases dans mon traitement.
3(ducation du patient:

Ds le dbut de ma prise en charge j'informe m.darif de l'volution de sa plastie et des


gestes ne pas faire :
viter la mise en porte--faux, ainsi que les rotations de genou en particulier lors du
demi-tour en charge sur son membre opr (son mcanisme de lsion). Ceci afin de ne
pas mettre en tension le transplant. Mme si le port de l'attelle est obligatoire, m.darif
l'enlve durant sa toilette. Je lui conseille donc de ne jamais faire de flexion au del des
valeurs que l'on a atteint en sance, et de respecter lappui qui lui est impos, soit 20
Kg.

Techniques et moyens de rducation

1. Techniques dominante antalgique, contre les inflammations et les


troubles circulatoires :

La cryothrapie :

Cest un adjuvant indispensable, trs employe durant cette rducation et utilise sous
forme de vessies de glace. Elle est applique sur le genou aprs chaque sance et sa
dure peut osciller entre 15 et 45 minutes.

Elle a comme but :

- La diminution de linflammation et ldme.

60
- Leffet antalgique.
- La dtente musculaire.

Figure : < Cryothrapie > Une poche de glace est place en regard de la cicatrice

Llectrothrapie :

Lapplication des courants antalgiques de basse frquence, a pour but de stimuler le


systme endorphine.et de lutter contre les effets de stase.

Lemplacement des lectrodes est choisi de faon stimuler les nerfs sensitifs
articulaires du genou.

Les ultrasons :

Appliqus de part et dautre de la cicatrice, les ultrasons entrainent une vasodilatation


locale, et ont un effet fibrolytique et un effet de micro massage mcanique superficielle
tissulaire thermique et antalgique.

Les massages :

61
Les manuvres de massage, prsentent un excellent moyen, pour combattre de
manire prventive si non curative les adhrences formes par limmobilisation et
surtout par le geste chirurgical.

Elles ont pour but :

- Davoir un contact avec le patient.


- De restituer la mobilit des diffrents plans de glissement.
- De rcuprer une bonne laxit tissulaire.
- De permettre un drainage circulatoire.
- De permettre une prparation au travail musculaire, articulaire et proprioceptif.

Les diffrentes techniques de massages :

- Frictions tangentielles
- Ptrissage superficiel
- Massage transversal profond
- Les effleurages
- Pressions glisses superficiel et profond

62
Thermothrapie :

Par lutilisation de :

- La fangothrapie : est sous forme denveloppes chaudes qui contiennent de la


boue et de la paraffine. Ils provoquent une lvation de la temprature de la
peau avec une vasodilatation et une sudation.ils ont donc une action antalgique,
dcontracturante et relaxante, ils sont surtout utiliss en prparation des
massages et de la kinsithrapie.
- Les rayons infrarouge : apportent une chaleur sche et superficielle et ont les
mmes indications que la fangothrapie.
Drainage lymphatiques :

Pour la rsorption de leodme, llimination des dchets et lactivation de la


circulation sanguine.

- Sance courte (10 15 min de drainage du membre infrieur.


- Association de drainage de lappel et de manuvre de rsorption, travail
manuel.
- Drainage de ldme et de lhmatome par la pressothrapie.
Exercices domicile

Afin de permettre une rduction plus rapide de loedme et de l'inflammation, je


propose m.darif de glacer son genou jusqu' 6 fois par jour, par priode de 20
minutes. Ceci permettra une lutte antalgique. Par ailleurs puisqu'il passe un certain
temps devant sa tlvision je lui conseille durant ce moment de surlever sa jambe
droite et de pratiquer des exercices de type Alan Burger qui consistent lors dune
lvation des membres infrieurs raliser des flexions/extensions de cheville. Je lui
conseille aussi de surlever les pieds de son lit la nuit. Ceci afin de favoriser la
rsorption de loedme.

2. Techniques dominante articulaire :

Rcuprer la mobilit articulaire du genou

Gagner en mobilit patellaire:

63
Mobilisation de la rotule dans le plan sagittal et frontal ayant pour but dviter
ladhrence pri rotulienne et sous quadricipitales.

- un glissement crnio-caudal se fait par une large prise, qui englobe le bord
suprieur de la rotule et les parties molles. Le retour se fait sans force, le
ligament patellaire tant inextensible. En progression je demande de faire le
retour en cranial de sa patella laide dune contraction du quadriceps.
- La mobilisation transversale se fait par une pousse latrale prenant appui sur
lensemble du bord de la rotule par le pouce et lindex, pour permettre dviter
lenraidissement des formations capsulo-ligamentaire latrale et mdial.

Figure : glissement crnio-caudal de la rotule. (la flche verte reprsente le sens du mouvement passif).

64
Figure : La mobilisation transversale de la rotule(la flche verte reprsente le sens du mouvement passif).

Larticulation fmoro-tibiale :

Lutter contre le flexum


Par Mobilisation passive :

Lors de la phase I, la lutte contre le flexum se fait par des mobilisations passives par
une prise en berceau vers l'extension qui se termine par un lger temps posturant.

Elle permet :

- Une mobilisation douce de larticulation et une posture dclive du membre


infrieur.
- Dviter lenraidissement articulaire et donner confiance au patient sur les
possibilits de mobilisation de son genou.
- Damliorer la gurison des cartilages, des tendons, des ligaments et des tissus
des parties molles.
- Dacclrer la rsorption des panchements.
- De rduire la douleur.
- Damliorer le mtabolisme.

Figure 1 et 2: mobilisations passives en flexion extension

65
Dans la phase II, l'exercice s'intensifie sur conseil du mdecin : en dcubitus dorsal, la
jambe gauche pendante en bout de table, son segment jambier droit sur mon paule, les
mains croises au niveau supra patellaire, un couple de forces permet une mise en
extension, la progression est douce avec un temps posturant.

Figure 1 et 2: travail de l'extension avec un temps posturale.

Par Techniques de contract relche :

En dcubitus dorsal, la jambe gauche pendante en bout de table, son segment jambier
droit sur mon paule, les mains croises au niveau supra patellaire, un couple de forces
permet une mise en extension, lorsque l'on atteint la fin de l'extension, soit 10 de
flexion, je demande d'craser mon paule avec sa jambe pour recruter les ischio
jambiers,
Cette contraction dure 6 secondes, lors du relchement, j'accentue ma pression vers
l'extension durant 6 secondes. Je rpte ce procd deux fois avant de relcher la
position. Cette manuvre nest pas responsable de douleur.

La lutte contre le flexum saccompagne aussi dtirements passifs du triceps sural.

Le renforcement du quadriceps viendra complter ces exercices et sera dcrit dans le


traitement musculaire.

66
Figure : Techniques de contract relche

Gain en flexion:

Mobilisation active et active aide du genou en flexion-extension :

Nous effectuons, des mobilisations actives de flexion/extension du genou. Le patient


est assis en dbord de table avec un coussin sous la cuisse. La patella subit un
abaissement pralable, afin de laider sengager correctement dans la trochle dans
les 20 premiers degrs de flexion (vitant ainsi les douleurs fmoro-patellaires par
compression). Le patient flchit activement le genou contre la cuisse du thrapeute. La
cuisse est un guide rassurant et non une rsistance. est ncessaire pour recruter les
flchisseurs de genou, Le retour lextension se fait activement, contre pesanteur, tout
en veillant bien craser le coussin.

67
Figure1 et 2 : Mobilisation active aide

Mobilisations actives:

Pour entretenir les degrs de flexion obtenus, assis en bord de table le pied reposant sur
un skateboard, des flexions/extensions actives jusqu' atteinte de la limite de la zone
douloureuse. Cet exercice permet une approche proprioceptive et un dbut de
renforcement musculaire des ischio-jambiers et du quadriceps.

Stabilisation rythmique :

La pouliethrapie : il consiste une mobilisation auto-passive en pouliethrapie de


larticulation lse. Ralis en dcubitus ventral ou assise, cest le membre sain qui
mobilise le genou ls grce un systme filin reliant les deux chevilles.

Postures :

Postures manuelles :

Avantages :

- meilleur contact
- prise plus fine
- possibilit dinduction de mouvement combin

68
Inconvnients :

- difficult de maintenir le temps ncessaire lefficacit de la posture.

Postures instrumentales :

Avantages :

- Faciliter pour maintenir le temps ncessaire lefficacit de la posture.


- Possibilit dauto contrle par le patient.

Inconvnients :

- Mouvement induit le plus souvent dans un seul plan.

La balnothrapie :

Et un adjuvent la rducation articulaire, la balnothrapie peut tre pratique ds la


cicatrisation cutane totale.

Outre le rodage articulaire qui permet la marche en immersion relative et les


mouvements de flexion rpts par des pdalages, il faut retenir leffet bnfique de
leau chaude (suprieur 32C) sur les douleurs et la dcontraction musculaire.

3. Techniques dominante musculaire :

Quadriceps :

Le traitement musculaire ne portera que sur le membre opr, donc le membre droit,
puisque la tonification globale est aborde par les professeurs de sport (Aide
Physique Adapte).

Lutter contre lhypo extensibilit du droit fmoral:

Lhypoextensibilit du droit fmoral peut perturber lengagement de la patella dans la


trochle .et lamyotrophie favorise lhypoextensibilit musculaire, cest pourquoi nous
effectuons des tirements prcoces du droit fmoral.

69
Figure : tirement du droit fmoral (la flche verte reprsente le sens du mouvement passif).

La tension passive exerce sur le muscle est adapte tout moment, en fonction du
ressenti de patient . Cet tirement nest pas dangereux, car dans cette position, il
survient avant les 90 de flexion de genou autoriss. Il est maintenu 1 minute.

Eliminer la sidration musculaire :

La sidration intressante certains groupes musculaires se trouve quasi constamment


aprs une intervention chirurgicale.

Cette sidration peut rapidement induire une amyotrophie musculaire.

Donc il est indispensable de lever au plus vite possible cette sidration par :

- Electrostimulation:

Le patient effectue deux sances de trente minutes par jour dlectrothrapie basse
frquence : (infrieure 10 Hz). La position des lectrodes suit le schma habituel. Les
lectrodes sont places sur les points moteurs de la face antrieure de la cuisse sur le
droit fmoral et deux plus petites sur le vaste interne et sur le vaste externe.

70
Figure : Electrostimulation

- Techniques manuelles de leve de sidration :

Massage:
Jeffectue un massage musculaire profond. Ce massage est compos essentiellement de
ptrissages. Le but est d'chauffer le muscle, et dclencher un apport sanguin lui
permettant d'tre au maximum de ses capacits lors des exercices.

Irradiations:

Contraction synergie grand fessier quadriceps.

Les muscles tant considrs comme faisant partie dun tout, les contractions
soutenues en une partie du corps irradient distance. Ainsi, jutilise un groupe de
muscles forts comme dclencheur pour viser un muscle cible ) le quadriceps(. Le
patient est en dcubitus dorsal, jambes tendues. Les muscles gchette sont les
extenseurs de hanches controlatraux. Ma rsistance sapplique graduellement, de plus
en plus intense, durant 6 secondes. Ceci permet une sollicitation des extenseurs de

71
hanche gauche, et on obtient un travail des flchisseurs de hanche et des extenseurs de
genou droite.

Figure : technique de synergie grand fessier cot sain, quadriceps cot sidr
) la flche jaune reprsente le sens du mouvement rsist par le kin.(
) la flche verte reprsente la rponse du muscle(

Les irradiations partir des membres suprieurs:

Les irradiations partir des membres suprieurs sont galement utilises : la rsistance
la flexion et la rotation du tronc irradie vers les extenseurs (de hanche et de genou)
des membres infrieurs.

72
Figure : partir des membres suprieurs (la flche jaune reprsente le sens du mouvement rsist par le kin.(
) la flche verte reprsente la rponse du muscle(

Technique dirradiation partir des muscles du pied.

Figure : Flexion dorsale rsiste

73
Travail du quadriceps contre la pesanteur.

Figure : Travail du quadriceps contre la pesanteur

Rcupration musculaire :

quadriceps
- Exercice en chaine cintique ouverte:

La tendance actuelle prconise dassocier deux types de travail pour rcuprer la force
musculaire : un travail en Chane Cintique Ouverte (CCO) et un travail en Chane
Cintique Ferme (CCF).

Nous parlons de CCO lorsque le pied est libre, en dcharge, et quil se dplace par
rapport la hanche qui est fixe. A linverse, la CCF correspond un pied fixe. Cest
alors la hanche qui se dplace par rapport au pied.

Le travail musculaire en chane cintique ferme est privilgi par rapport la chane
cintique ouverte lors de la rducation de ligamentoplastie du LCA car elle impose
cette co- contraction des lments postrieurs vitant ainsi le tiroir antrieur du tibia
par rapport au fmur lors du mouvement.

74
- 1- Exercice dlvation jambe tendue sans rsistance.
- Action : Il ralise le verrouillage de son genou droit, une dorsiflexion droite de
cheville, puis une flexion de hanche de 45. Il maintient 6 secondes (toute la chane
antrieure est sollicite), puis relche sur 6 secondes en freinant la descente Il effectue
10 sries de 10 rptitions, avec un temps de repos de 12 secondes entre chaque
contraction et de 1min entre chaque srie.
Variante :
- Nous lui demandons de maintenir llvation 45 durant 10 secondes, puis
dans le mme temps, deffectuer une srie de 10 flexions plantaires et dorsales, puis de
relcher et de rpter cette action 10 fois. Cela permet dinclure un travail de la chane
antrieure et une redynamisation du triceps sural.

Figure : Exercice dlvation jambe tendue sans rsistance.

Exercice en chaine cintique ferme :

1. Technique de lcrase coussin.

Contraction statique lente du quadriceps :

Le patient est assis, genou 20 de flexion avec un coussin plac sous le genou . Nous
demandons au patient de solliciter une co-contraction ischio-jambiers/quadriceps et
dcraser le coussin, de relever la pointe du pied vers lui et de tendre le genou tout en

75
allant pousser son talon vers lavant, Il ralise ainsi 2 sries de 25 rptitions avec 10
secondes de travail et 10 secondes de repos. Cet exercice permet de stimuler les fibres
lentes et donc de raliser un travail en endurance.

Contraction flash du quadriceps :

ce exercice consiste effectuer le plus de contraction possible en 20


secondes(contraction flash) afin de recruter prfrentiellement les fibres contraction
rapides.)meme position (

Figure : Exercice lcrase coussin

- renforcement musculaire par Electrothrapie excito-motrice:

le renforcement musculaire est utilis afin de stimuler le quadriceps Les lectrodes


sont places sur les points moteurs du vaste latral et vaste mdial. Les modalits qui
composent le programme sont les suivantes :

- largeur d'impulsion de 350 400 s;

- un chauffement de quatre minutes 30Hz;

- une priode dalternance entre contraction de quatre secondes 85Hz et repos de huit
secondes 4Hz durant 15min. Lors de la phase de contraction, on demande d'craser le
coussin et de remonter la rotule afin d'amplifier l'efficacit de l'exercice par un travail
actif.

- une priode de rcupration de quatre minutes 3Hz.

76
-2 -exercice du pas poplit :

Afin de travailler en CCF le verrouillage actif du genou en extension, nous proposons


patient lexercice du pas poplit avec rsistance lastique.

Le patient se trouve debout face lespalier, un lastique passe au niveau du creux


poplit et est rattach lespalier. Le patient effectue une extension de genou contre la
rsistance lastique en prenant garde ne pas crer de recurvatum. Ensuite, le patient
contrle la flexion de genou induit par la rsistance lastique et arrte le mouvement
juste avant que le talon perde contact avec le sol. 3 sries de 15 mouvements avec une

Minute de repos entre chaque srie. Durant lexercice nous lui demandons darrter le
mouvement sur notre ordre et de garder la position 5 secondes, ceci diffrent degr
de flexion de genou. Durant tout lexercice nous demandons patient de garder le
genou bien dans laxe, le bassin et les paules quilibrs ainsi que le dos bien droit.

Cet exercice est intressant car il permet de travailler vraiment dans les derniers degrs
dextension et de solliciter les chanes antrieur et postrieur dextension du membre
infrieur.

Figure : exercice du pas poplit (excentrique puis concentrique)

3-Travail des synergies ischio-jambiers quadriceps.

77
Des squats sont raliss. Cest un renforcement musculaire en CCF synergique du Q et
des IJ. Le patient est debout, pieds carts dun peu plus que la taille des hanches. Il
descend en flexion de genou, entre 30 et 60 Il tient pendant dix secondes. faire de
longue srie flexion-extension.

Figure : Exercice de squats

Travail statique du quadriceps:


Le patient assis en bord de table, le genou positionn 60 de flexion pose son pied
droit sur le ballon de Klein. La consigne est alors de travaill en statique selon une
mthode fractionne, c'est--dire craser le ballon pendant 20 secondes puis de
relcher pendant 20 secondes, cela pendant dix rptitions.

Figure : Travail statique du quadriceps

78
4-La presse :

Je propos dutiliser un appareil de presse. Nous expliquons au patient quil est


important de ne pas aller ni en hyperextension ni en hyperflexion car ces amplitudes
extrmes mettrait le transplant en trop forte tension Ainsi M. O travaille dans un
secteur de flexion de 20-100. Nous commenons par un chauffement comportant 3
sries de 15 pousses de 15kg. Le travail proprement dit se compose de 3 sries de
15 pousses de 30kg. Chaque srie est entrecoupe dun temps de repos dune minute.
Je demande de descendre deux MI, de tenir avec le MI droit et de revenir avec les
deux MI. Dans un premier temps, nous lui demandons de pousser puis de ralentir la
flexion M. O ne ressent pas de douleur lors de lexercice mais des tremblements
apparaissent lors des dernires pousses tmoignant de la fatigue musculaire. Tout au
long de la rducation, la charge sera augmente progressivement tout en tenant
compte des sensations de patient .Linstallation doit tre confortable ,ce mode permet
de dvelopper la force et la synchronisation des units motrices ainsi que la
coordination.

Renforcement par appareil de presse

Etirement :

79
Debout sur le membre sain, le patient prend en arrire son pied avec la main oppose.
En restant bien droit, Nous amenons progressivement la hanche en extension et faisons
varier la flexion de genou, variant ainsi lintensit de ltirement.

Figure : tirement du quadriceps

80
Rcupration musculaire :

ischio-jambiers

Les ischio-jambiers sont la seule structure active protectrice du no-transplant.


Cependant, il semble ncessaire de les faire participer et les rendre actifs de la
rducation ds le dbut de la prise en charge.

- Travail excentrique des ischio-jambiers:

le travail excentrique est doublement intressant car il va dans le sens de l action anti
tiroir antrieur amliorant les capacit frnatrice des ischio-jambiers, il permet
damliorer la force de son antagoniste )quadriceps( et il maintient la stabilit rotatoire
du genou

J21 le travail excentrique des ischio-jambiers est interdit contre rsistance.


Le patient est install en dcubitus ventral, le genou est flchi 90.il doit freiner la
descente de la jambe contre pesanteur.

Figure : Travail excentrique des ischio-jambiers contre pesanteur.

81
Aprs J21 des rsistances manuelles sont ajoutes. Elles sont progressivement
croissantes, le retour la position de dpart se fait activement (en concentrique), sans
rsistance.

Figure : Travail excentrique contre une rsistance progressivement croissante (la flche verte
reprsente le sens du mouvement).

Travail statique des ischio-jambiers.

Le patient assis en bord de table, j'utilise un ballon de Klein positionn entre le


segment jambier droit et la table de rducation. Je lui demande une contraction
concentrique de 5 secondes, un tenu de 10 secondes et un relchement en excentrique
de 5 secondes. Le temps de repos est de 20 secondes, lui permettant un travail en
endurance.

Les IJ travaillent selon un mode concentrique lors de laction dcrasement et


excentrique lors du retour en position de repos.

82
Figure : Travail statique des ischio-jambiers sur un ballon de Klein.

83
Travail dynamique des ischio-jambiers versants excentriques

Le patient est assis sur une chaise quadriceps. Il utilise la poigne pour amener
passivement sa jambe en flexion. Aprs l'avoir lch, il lutte contre le contrepoids qui
lve sa jambe en extension. Il est important qu'il ralise cet exercice lentement pour
un travail excentrique optimal des ischiojambiers. ce mode permet de dvelopper la
force aprs avoir additionner des charges selon un protocole prcis de progression.

Figure : Travail excentrique des ischiojambiers) la flche jaune reprsente le sens du mouvement rsist(

Nous poursuivons lexercice en chane ouverte Nous avons donc fait le choix de
raliser un renforcement manuel analytique bilatral des ischio-jambiers en fonction
des dficits de force musculaire observs afin de rtablir lquilibre Le patient ralise 5
sries de 10 rptitions (renforcement excentrique du ct opr et concentrique du
ct sain La rcupration est effectue lorsque le membre infrieur controlatral est
renforc .

84
Figure : renforcement manuel analytique bilatral des ischio-jambiers

- Etirements :

Un tirement ralis par le kinsithrapeute, flexion de la hanche, extension du genou


et flexion dorsale du pied.

Figure : tirement des ischio_jambiers

85
Renforcement de triceps sural

Le renforcement du triceps sural se fait par la chane de triple extension du membre


infrieur le patient se place debout face une barre. Elle doit alors se mettre sur la
pointe des pieds telle une danseuse puis reposer les pieds plat. Lexercice se fait
dabord en double appui, puis en appui unipodal sur la jambe opre, puis sur tapis de
sol afin dy associer un travail proprioceptif.

Figure : Renforcement de triceps sural

- Etirements :

86
En complment du renforcement, jtire le triceps sural afin dviter lapparition
de courbatures et dentretenir la souplesse musculaire. Le genou est alors amen
en extension, je tracte le calcanum vers le caudal et jentraine une flexion
dorsale de cheville. La dure de ltirement est denviron 1 minute, afin que
toutes les structures visco-lastiques du muscle et de ses tendons soient
intresses.

Figure : Etirements de triceps sural.

Tenseur de fascia lata :

le TFL, parmes les muscles qui assurent la stabilit rotatoire donc il faut le renforcer

Rcupration musculaire :

- Travail du TFL contre la pesanteur : en position latrale sur le cot du genou


sain qui sera lgrement flchie avec la hanche, tandis que le patient fait une
abduction de la hanche qui sera en flexion et rotation interne, tout en gardant
lextension complte du genou.

87
- Travail du TFL contre la pesanteur et la rsistance du kinsithrapeute : toujours
dans la mme position, sauf que le kinsithrapeute exerce une rsistance lors du
mouvement de labduction au niveau des parties infro-externes de la cuisse et
des jambes.

Figure 1 : Travail du TFL contre la pesanteur Figure 2: contre la pesanteur et la rsistance

Etirement :

88
Figure : Etirement du TFL

4. Techniques dominante proprioceptive :

Le but de la rducation proprioceptive est damliorer la vigilance musculaire par la


mise en jeu consciente et inconsciente des antennes proprioceptives, des muscles, des
tendons, des capsules et des ligaments.

La rducation proprioceptive se droule progressivement. Dans un premier temps elle


seffectue en dcharge. Les muscles priarticulaires nont pas assez de force pour assurer
la stabilit du genou en charge. Puis dans un deuxime temps, lorsque les muscles
priarticulaires assurent la stabilit du genou alors que le patient est debout, elle
seffectue en charge.

En effet, des mcanorcepteurs intra articulaires informent en permanence le cerveau sur


la position du genou dans lespace, le mouvement quil ralise, ou encore sur la tension
sexerant sur les complexes musculo-tendineux et capsulo-ligamentaire. Les
informations envoyes vont permettre la coordination entre les activits musculaires des
muscles quadriceps et ischio-jambiers (antagonisme), responsables alors dun quilibre

89
indispensable la stabilit du genou et au fonctionnement de lappareil extenseur. En cas
de rupture ligamentaire, il se produit une perte des informations proprioceptives,
perturbant la stabilit et la fonctionnalit du genou. Cest pourquoi il est ncessaire de
dbuter la reprogrammation Sensori-motrice ds le dbut de la prise en charge afin
dviter une sidration du systme proprioceptif.

Exercice 1 : Travail de la vigilance neuro-musculaire :

Position de dpart : Le patient est assis en bord de table, les yeux ouverts. Un coussin
cylindrique est plac sous ses 2 pieds, ses genoux en rotation neutre.
Action : Il fait rouler le coussin sous ses pieds, vitesse moyenne, entrainant des
flexion/extension. La consigne est de contrler le mouvement, et de le stopper notre
ordre. Avec les yeux ouverts puis ferms.

Figure : contrle dynamique en flexion et extension de genou.

Exercice 2 :

Nous utilisons galement un ballon, un coussin sous la cuisse. Le talon est pos sur le
ballon, Lautre genou est plac en extension, afin de diminuer la stabilit assise.

90
Le patient crase le coussin sous la cuisse et denfoncer le talon dans le ballon pour la
Stabiliser malgr les dstabilisations extrinsques prvenues antro-postrieures, et
intrinsques quelle simpose pour rceptionner un ballon, envoy dans diffrentes
directions.
Le talon enfonc dans le ballon permet de verrouiller la cheville et de travailler plus
prcisment au niveau du genou.

Figure1 : dstabilisations extrinsques antro-postrieures partir du ballon. Figure 2: dstabilisations intrinsques


provoques par la rception dun ballon.

- -Exercice chevalier servant

Les exercices en position de chevalier servant permettant le contrle rotatoire.


La pousse dsquilibrante est applique progressivement au niveau du bassin.

91
Figure : travail du contrle rotatoire.

Exercice 3 : Augmentation progressive de la charge sur le membre opr

Position : Fente avant droit lobligeant porter davantage de poids sur le membre
avanc.

Action : Le thrapeute impose une rsistance la flexion dpaule qui accentue encore la
charge dappui sur le membre infrieur droit.

But : Lui faire prendre conscience de la capacit de son genou supporter le poids du
corps.

92
Figure : Augmentation progressive de la charge sur le membre opr la flche reprsente le sens de la rsistance).

La proprioception en charge )A partir de J28:(

Avant de passer a la proprioception en charge sur plan instable, faut dbuter sur plan
stable en appui unipodal, Lquilibre unipodal est possible grce aux rcepteurs
proprioceptifs des articulations, des tendons, du corps musculaire, de la peau mais est
galement largement influenc par la vue ainsi que par le systme vestibulaire. Il nous
faudra donc galement jouer sur ces 2 facteurs.

- 4-Exercice en plateau de Freeman

Ces exercices sont raliss condition que le patient ait retrouv un contrle
musculaire satisfaisant du quadriceps et des IJ Ces exercices sont donc soumis des
auto-dsquilibres. En progression, des exercices avec dsquilibres provoqus sont
mis en place. Les yeux ouverts puis ensuite les yeux ferms.

93
Figure 1.2.3.4: Proprioception sur plateau de Freeman

- 5-Exercice sur sol instable (trampoline, mousse de proprioception)

Debout, en bipodal, face lespalier, les deux pieds sur la galette bleue (support
instable).
Lvolution consiste tenir en quilibre unipodal sur une galette bleue.
Puis sur trampoline, les exercices sont trs efficaces pour la ractivit musculaire et
notamment pour les sauts. Les exercices sur trampoline sont raliss progressivement
une fois quils sont acquis au sol Pour chaque exercice, je commence par demander au
patient de maintenir la position les yeux ouverts puis ferms. Puis je ralise des
dstabilisations rythmiques yeux ouverts puis yeux ferms. Ensuite le patient utilise
des ballons de diffrents poids quil fait tourner autour de lui.

94
Les lancs de ballon sont multiples :

Lanc au niveau de la poitrine.


Lanc bras tendus au-dessus de la tte.
Lanc sur le cot type passe de rugby .
Passer dun lanc deux mains une main.

Figure 39 : Proprioception sur trampoline

Figure 38 : Proprioception sur galette

95
Techniques dominante fonctionnelle:

Travail de la marche :

Ds le dbut A (J16) nous passons la marche avec une seule canne anglaise.
Chaque jour, en fin de sance, le patient marche avec une canne anglaise. Nous le
plaons devant le miroir pour quil observe ses ventuelles boiteries.

Au dbut de cette phase, le principal problme est le flexum de genou. Le patient


marche avec le genou flchi (5) et nous notons une diminution du pas postrieur.
Nous ralisons alors un travail devant lespalier. Le patient ralise un mouvement
simple : un pas en avant en posant le talon au sol, un pas en arrire en posant le
pied plat. Nous insistons sur lextension du genou. Nous tirons rgulirement les
flchisseurs de hanche ce qui nous a permis de retrouver un pas postrieur normal.

Nous demandons au patient en dehors des sances daugmenter progressivement le


temps de marche une canne. A J20 la marche une canne est acquise. Nous
commenons alors le travail de la marche sans aide technique. Il persiste alors des
dfauts de marche que nous allons corriger devant un miroir pour que la patiente
puisse les visualiser et les analyser. Grce au miroir, la patiente a pu observer son
flexum rsiduel ainsi que son manque de flexion.

Jexplique et montre au patient la marche avec un bon droulement du pas, qui est
une extension complte du genou lors de lattaque du talon au sol et une flexion du
genou de 90 lors de la phase oscillante. Le patient a bien compris mais au dbut
cela lui demande un effort de concentration.

A J30 le patient ralise des petits trajets sans canne. Il la prend uniquement pour les
plus longues sorties (> 100 m).

96
Figure : Travail du pas postrieur

Entretien cardio-vasculaire

Il est important de ne pas oublier que mon patient souhaite reprendre le sport le plus tt
possible et tre en forme ds la reprise de ses activits. Il est donc intressant de ne pas
ngliger le plan cardio-vasculaire et les autres groupes musculaires que nous
travaillerons petite dose partir de la quatrime semaine.

La bicyclette :

le travail dbute lorsque la flexion du genou atteint 110 et possde plusieurs


avantages : elle permet un rodage articulaire, un renforcement musculaire (notamment
du quadriceps) et un entretien cardio-respiratoire l'effort.

Sur stepper :

Le stepper permet de solliciter de manire importante la chaine de triple extension du


membre infrieur. Il permet galement de travailler la coordination et lentretien
cardio-vasculaire. Le patient effectue 3 sries de 3 minutes contre rsistance modre
une frquence de battement leve. Chaque srie est entrecoupe dun temps de repos
de 3 minutes. Nous faisons attention ce quil ne produise pas de recurvatum.

97
Figure : travail sur La bicyclette.

Discussion gnral :
La prise en charge du patient commence ds la premire consultation aprs l'accident.
En effet, la rducation pr-opratoire est fortement conseille pour que le patient se
prsente dans les meilleures conditions possibles au moment de l'intervention. Aprs
chirurgie, la rducation doit tenir compte du type de transplant prlev, de la
ligamentisation de la greffe tendineuse et des contraintes mcaniques s'exerant lors de
la rducation. Elle est divise en quatre phases : la phase post-opratoire immdiate,
la phase de rducation proprement di te, la rducation complmentaire et la phase de
reprise sportive.

Il y a diffrentes ligamentoplasties du crois antrieur qui vont varier en fonction du


site de prlvement :

98
le tiers moyen du tendon rotulien : Kenneth Jones ( = KJ )
les tendons postro internes de cuisse : Droit Interne et Demi
Tendineux ( = DiDt) dont on peut aussi faire la technique
TLS tape locking screw
la bandelette fibreuse de cuisse (fascia lata) : Mac Intosh et
Jaeger.
autres
le KJ : provoque une fonte rapide du quadriceps et implique bquille et
attelle, adhrences frquentes sur le site de prlvement, pas de
problme de claquage, peut fragiliser la pointe de rotule avec parfois des
tendinites, pas adapt pour les patients tant souvent genoux, cicatrice
au milieu du genou sous la rotule 4 7 centimtres + les 2 points
d'arthroscopie. Pas obligatoire pour les footeux.
Le DiDt : prlvement sur les ischios jambiers dont risque de claquage
(= lachage d'adhrences) les 3 premires semaines puis rcupration
rapide, moins de fonte du quadriceps que le KJ, cicatrice un peu en
interne 3cm (voire 1,5cm pour certains chirurgiens!!) + les 2 points
d'arthroscopie
le TLS est peut tre l'avenir du DiDt car plusieurs arguments techniques
sont l'avantage de cette technique :
o on ne prlve qu'un seul tendon des ischios jambiers (ce qui modre ceux
qui pensaient qu'il tait gravissime de prlever 2 des 3 "tendons" des
ischios)
o le tendon est enroul en 4 voire 5 brins parallles avec tous
mcaniquement la mme rsistance thorique
o les trous osseux sont plus petits et donc le support d'accrochage est moins
"attaqu"
o l'entre de la vis se fait du dehors et le diamtre est infrieur

99
o et dernier point positif le no ligament est tract par des fils tresss ce qui
permet d'avoir un moyen de serrage de la plastie sur l'os moins agressif,
les fils sont ensuite coups ras de la vis

Les principes de rducation :

on rcupre l'extension AVANT la flexion mme si le


chirurgien veut une belle flexion
la flexion revient presque toute seule (120 au bloc deviennent
70 la sortie de la clinique, 90 au bout de quelques sances de
kin et 120 facilement sans forcer ds que les muscles
refonctionnent normalement soit entre 3 semaines et 2 mois post
opratoire SINON y'a un truc qui est foireux : le genou ou le
patient...)
glacer rgulirement pour viter de conserver un gros genou
quand la rducation s'intensifie
pas de footing avant 3 4 mois sauf ordre du chirurgien
pas de poids scratch la cheville pour le travail du quadriceps :
DANGER pour la plastie
travail des ischios jambiers ds le dbut pour les KJ
pour les DiDT ischios jambiers partir de 3 semaines aprs le
bloc et DOUCEMENT au dbut

a) A la clinique, post opratoire, au lit du patient :

C'est un temps essentiel, de prise de confiance dans la nouvelle stabilit du genou mais
surtout de vigilance et de conseils ;cest pareil pour toute les chirurgie. le kin, au
lendemain de l'opration, fera les choses habituelles lors de l'hospitalisation

Vrification de l'installation du patient : orteils et rotule dirigs


vers le plafond, pas de coussin ou bourrelet de couette ou lit
lectrique laissant le genou pli

100
Glaage
Vrification de la qualit de contraction
Apprentissage de la flexion-extension aide des 2 mains du
patient
DEBOUT !!! avec le dambulateur, pour quelques pas voire plus,
le genou opr tendu et le quadriceps contract
Le 3me jour la marche se fait toujours genou tendu
Des tirements des 2 mollets

b) Pour la sortie de la clinique

Pour les DiDt (et TLS) :

la qualit de contraction est satisfaisante


l'extension du genou est presque obtenue
les ischios jambiers sont fragiles pendant les 3 premires et
toute extension force du genou comme tout relev brusque d'un
sige peut provoquer un pseudo claquage c'est dire un
dcollement des muscles prlevs pour la plastie de la masse des
autres ischios jambiers.
la marche se fait genou tendu quadriceps contract

pour les KJ :

la qualit de contraction est souvent faible


ATTELLE obligatoire car il y a un risque de lchers de genou du fait du
quadriceps faible

pour les Jaeger :

la qualit de contraction est satisfaisante

101
l'extension du genou est presque obtenue
la marche se fait genou tendu quadriceps contract

c) Post-opratoire immdiat ( les 2 premires semaines)

pour une majorit de chirurgiens ; REEDUCATION PRUDENTE avec entretien


ou rcupration de la qualit de contraction du quadriceps, un peu de flexion
pour la conserver en gnral jusqu' 60 90 en attendant J21

a. appui entre 2 bquilles avec l'attelle genou tendu


b. pas de vlo : pas encore possible !
c. pas de charge au bout du pied, pas de rsistance : INTERDIT
d. glaage pluriquotidien
e. massage pri rotulien pour le drainage du cul de sac
f. mobilisations de la rotule
g. techniques de rveil du quadriceps : crase coussin, lectrostimulation...
h. tirement doux du mollet cot opr

d) De 15 21 jours post-opratoire 2 mois post-op.

Pour les DiDt (et TLS) et KJ:

vrification et mobilisation des cicatrices d'arthroscopie


Vrification de la cicatrice antro interne de prise de greffe pour
les DiDt et mdiane pour les KJ.
massage-mobilisation du cul de sac sous quadricipital,
mobilisations de la rotule

102
Il faut aussi mobiliser le tendon rotulien surtout pour les KJ
pour librer les adhrences mais aussi pour les DiDt en
prvention des douleurs rotuliennes si ce tendon est trop peu
mobile.
Puis presse avec modration et charges lgres et mouvements
lents contrls et amplitudes limites 60 de flexion jusqu'
l'extension sans la forcer
lectrostimulation du quadriceps.

Pour les Jaeger :

De la 2me la 5me semaine :

- Introduction de nouveaux exercices en fonction de ltat du genou.


- On augmente rapidement lappui en fonction de la force du quadriceps.
- La flexion est travaille contre rsistance de 10 100. La musculation isomtrique
du quadriceps est possible partir de 60 de flexion, ou la presse entre 0 et 60. Les
Co-contractions ischio-jambiers et quadriceps sont poursuivies car fonctionnellement
trs performantes.

- L'ergocycle est progressivement autoris.

A partir de la 5me semaine :

- Tous ces exercices sont intensifis.

- On maintien lextension et on essaye dobtenir une flexion 120 130.


- Proprioception en appui bipodal puis monopodal

- On test le quadriceps en isocintisme.

103
f) De 2 mois post-op la priode 4-5 mois post-op.

Pour les DiDt (et TLS) et KJ:

la marche est de bonne qualit du fait de l'extension acquise


le quadriceps doit avoir une bonne qualit de contraction et la
rotule remonte lors de la contraction
les amplitudes progressent toujours sans forcer...au dessus de
90
la proprioception

Pour les Jaeger :

Reprise vie active


Travail sur bicyclette et rameur
Ds que genou > 110
Rducation proprioceptive en dcharge, tant que contrle musculaire
insuffisant
Travail quilibre sur plan stable puis instable
Reprogrammer genou dans situation de stress sportif
Travail tirement et musculation membre controlatral, rachis, membre sup. et
travail spcifique ct opr.

Il existe plusieurs protocoles de rducation, chacun respecte les notions de bases sus
indiques, les techniques de gain damplitudes articulaires, de renforcement
musculaire, de proprioception et de reprogrammation de lactivit sportive ont un but
commun : obtenir un genou stable, non douloureux et sr aussi bien dans les activits
de tous les jours, que dans la pratique du sport .

La rducation aprs une ligamentoplastie doit respecter le transplant.

104
Conclusion
Mr: m.darif est un jeune homme de 25 ans il a subi une ligamentoplastie de type
Kenneth-Jones suite rducation qu'il a reue en post-opratoire immdiat dans le
service de radaptation physique et fonctionnelle du CHU a Casablanca. a dur 3 mois

Lors du bilan final J90, M. darif prsente un genou sec et non douloureux, Sur le
plan cutan, nous observons que la cicatrice...............

Au niveau quantitatif, m.darif a retrouv des amplitudes articulaires de genou


identiques au ct sain, passivement et activement. Sur le plan musculaire, nous
relevons une rcupration globale de la force musculaire du membre infrieur opr.
La trophicit du segment jambier droit est comparable au ct sain, Sur le plan
fonctionnel, m.darif marche sans aide-technique et ne prsente plus aucune boiterie. il
monte et descend les escaliers normalement, sans utiliser de rampe, et sans
apprhension.

le patient ait retrouv une stabilit fonctionnelle de son genou et donc une meilleure
confiance dans sa jambe.

m.darif continuera le rentranement leffort et lintensification du renforcement


musculaire, en tenant compte du phnomne de ligamentisation du transplant du
membre opr. Les gestes sportifs effectus lors de la pratique du football sont
galement introduire progressivement. Il doit tre mis en place avec le patient, un
programme dexercices proprioceptifs visant prvenir toute rcidive de rupture
ligamentaire de genou.

La rducation aprs la ligamentoplastie est indispensable en cas de rupture du LCA.


Quelle se droule en hospitalisation ou en ambulatoire, la supervision par un
kinsithrapeute est plus que souhaitable.

Notre tude a bien montr la place de la rducation lors du traitement par


ligamentoplastie de la LCA pour cela toute personne ayant eu une LCA trait par

105
ligamentoplastie devra prendre en conscience l'intrt de la kinsithrapie pour le suivi
de son cas et les mdecins gnralistes et plus prcisment les traumatologues doivent
diriger ces patients faire la rducation convenable pour la russite de leur
ligamentoplastie.

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