You are on page 1of 7

BAB III

LAPORAN KASUS

A. IdentitasPasien
Nama : Tn. ES
Umur : 31 th
Alamat : Rindang Garden, Batu Aji
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
No RM : 06.67.08
Ruangan: Tulip (403)
Tanggal Masuk : 4 April 2017
Tanggal Keluar : 7 April 2017

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Pusing berputar
Anamnesis Terpimpin :
Penderita mengeluh pusing berputar, semua benda yang berada di
sekeliling penderita terlihat berputar sejak 9 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pusing dirasakan secara tiba- tiba dan semakin berat jika penderita
beraktivitas, bahkan ketika penderita mencoba menggerakkan kepala pusing
semakin terasa berat. Dan akan berkurang saat penderita tidak
menggerakkan anggota tubuh serta berpejam mata. Keluhan ini disertai rasa
mual dan muntah, total muntah hari ini 5 kali. Nyeri kepala (-), gangguan
pendengaran (-), trauma yang mengenai kepala (-). Riwayat tekanan darah
tinggi (-), riwayat sakit gula (-), riwayat sakit magh (-), demam (-), riwayat
merokok (-).

C. PemeriksaanFisik
Status Mental
- Orientasi : Baik
- Intelegensi : Baik
- Afek : Appropriate
Pemeriksaan Internis
- KU : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis

29
30

- Gizi : Normal (IMT : 24,37 kg/cm2)


- Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/ menit
Nafas : 20x / menit
Suhu : 36,3oC
- Kepala :
Anemis (-/-)
Ikterik (-/-)
Sianosis (-/-)
- Thoraks
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : normo chest, simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, Rhonkhi-/-, Wheezing -/-
- Abdomen
Hepar :Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Status Neurologis
a. Kepala - Posisi : Tidak terdapat kelainan
- Bentuk/ukuran : Normocephal
- Penonjolan : (-)
- Auskultasi : (-)
Rangsang meningeal
- Kaku kuduk : (-)
b. Leher - Kernigs sign : (-)
Kelenjar limfe : pembesaran (-)
Arteri Carotis :
- Palpasi : Tidak terdapat kelainan
- Auskultasi : Tidak terdapat kelainan
Struma : (-)

c. Columna - Inspeksi : Deformitas (-)


- Pergerakan : Tidak terdapat kelainan
vertebralis
- palpasi : Gibus (-)
- Reflex dinding perut : Tidak terdapat kelainan

d. Nervi Craniales Kanan Kiri


- NI - Penghidu : dbn dbn
31

- N II -Penglihatan dekat : dbn dbn


-Penglihatan jauh : tdk dilakukan tdk dilakukan
-Lapangan penglihatan : dbn dbn
-Penglihatan warna : dbn dbn
-Fundus copy : tdk dilakukan tdk dilakukan
- NIII/IV/VI - Ptosis : (-/-)
- Posisi bola mata : dbn
- Nystagmus : (-)
- Pupil
Lebar : 2,5mm 2,5mm
isokor/anisokor : isokor
RCL : (+) (+)
RCTL : (+) (+)
- Pergerakan bola mata : Tidak terdapat kelainan
- NV - Sensibilitas
N V1 : Tidak terdapat kelainan
N V2 : Tidak terdapat kelainan
N V3 : Tidak terdapat kelainan
- Motorik : Tidak terdapat kelainan
- Reflex dagu : Tidak terdapat kelainan
- Reflex kornea : (+)
- N VII - Motorik
Dahi : Tidak terdapat kelainan
Tutup mata : Tidak terdapat kelainan
Bibir : Tidak terdapat kelainan
Sensoris 2/3 lidah bagian depan : Tidak terdapat kelainan
- N VIII - Pendengaran : Tidak terdapat kelainan
- Fungsi vestibularis : Tidak terdapat kelainan
- N IX/X - Posisi arcus pharings : Tidak terdapat kelainan
- Reflex menelan : Tidak terdapat kelainan
- Reflex muntah : Tidak terdapat kelainan
- Sensorik 1/3 lidah bagian depan : Tidak terdapat kelainan
- Suara : Tidak terdapat kelainan
- N XI Memalingkan kepala dengan tahanan : Tidak terdapat kelainan
- N XII - Lidah deviasi : (-)
- Fasikulasi : (-)
- atrofi : (-)
e. Ekstremitas Superior Kanan Kiri
1. Motorik - Pergerakan dbn dbn
- Kekuatan 5 5
- Tonus dbn Dbn

- Reflex fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+)
- Reflex patologis
Hoffman Tromner (-) (-)
32

2. Sensibilitas - Nyeri dbn Dbn


- taktil dbn Dbn
- diskriminsasi 2 titik dbn Dbn
- propioseptif dbn Dbn
3. atrofi : (-)
4. gangguan trofik : (-)

f. Ekstremitas Inferior Kanan Kiri


1. Motorik - Pergerakan dbn dbn
- Kekuatan 5 5
- Tonus dbn dbn
- Reflex fisiologis
KPR (+) (+)
APR (+) (+)
- Reflex patologis
Babinski (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Gordon (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
2. Sensibilitas - Nyeri dbn dbn
- Taktil dbn dbn
- Diskriminasi 2 titik dbn dbn
- Propioseptif dbn dbn
3. atrofi : (-)
g. Gait : (-)
h. Pergerakan abnormal spontan : (-)
i. Gangguan koordinasi (dilakukan hari ke 2 masa perawatan)
Test Romberg : membuka dan menutup mata jatuh kea rah kanan
Test JariHidung : (-)
Test TumitLutut : (-)
Test PegangJari : (-)
j. Maneuver Dix-Hallpike (dilakukan hari ke 2 masa perawatan)
Nystagums (-)

D. PemeriksaanPenunjang
Laboratorium
Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14,6 gr/dl 11,0-16,5
Leukosit 11.200 /ul 3.500-10.000
Hematokrit 44 % 35-50
Eritrosit 4.9 Juta/ul 3,8-5,6
Trombosit 166 Ribu/ul 150-500
MCV 88.5 fL 80,0-97,0
MCH 29.6 pg 26,5-33,5
MCHC 33.4 g/dl 31,5-35,0
33

Hit. Jenis leukosit


Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-4
Neutrofil segmen 87 % 46-73
Limfosit 11 % 17-48
Monosit 12 % 4-10
KIMIA DARAH
GDS 149 Mg/dl <200

E. Resume
Penderita mengeluh pusing berputar, semua benda yang berada di
sekeliling penderita terlihat berputar sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pusing dirasakan secara tiba- tiba dan semakin berat jika penderita beraktivitas,
bahkan ketika penderita mencoba menggerakkan kepala pusing semakin terasa
berat. Dan akan berkurang saat penderita tidak menggerakkan anggota tubuh
serta berpejam mata. Keluhan ini disertai rasa mual dan muntah, total muntah
hari ini 5 kali. Nyeri kepala (-), gangguan pendengaran (-), trauma yang
mengenai kepala (-). Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat sakit gula (-),
riwayat sakit magh (-), demam (-), riwayat merokok (-).
Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg, Nadi : 86 x/i, Napas : 20 x/i,
suhu : 36,3C. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. GCS :E 4M6V5.
Pemeriksaan neurologis dalam ditemukan tetraparese

F. Diagnosis Kerja
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)+ Vomitus

G. Terapi
IVFD Nacl 0,9% 500 cc 12 tpm
Oral :
Betahistin 3x2 tab
Flunarizine 2x5 mg

H. Prognosis
Qua ad vitam : Bonam
Qua ad functionam : Bonam
Qua ad sanationam : Bonam

I. Follow Up
5 April 2017
34

S/ Pusing berputar (+), mual (+), muntah (-)


O/
KU Kesadaran TD Nadi Pernapasan T
Sedang CM 100/80 52x/menit 28 x/menit 36,00C

Status neurologis :
- GCS : E4 M6 V5
- FKL : dbn
- RM : KK (-), KS (-)
- N.Cranial : Pupil isokor, 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RTCL +/
+reaktif
- Nn. Cr lain : dbn
- Motorik : P (dbn) K (5/5) (5/5)
RF nn/nn RP --/--
- Sensorik : dbn
- Otonom : BAK (+), BAB (+)
A/ BPPV+ Vomitus
P/
IVFD Nacl 0,9% 500 cc 12 tpm
Oral :
Betahistin 3x2 tab
Flunarizine 2x5 mg

6 April 2017
S/ Pusing berputar (+) mual (+) , muntah (-)
O/
KU Kesadaran TD Nadi Pernapasan T
Sedang CM 110/70 80x/menit 20 x/menit 36,60C

Status neurologis :
- GCS : E4 M6 V5
- FKL : dbn
- RM : KK (-), KS (-)
- N.Cranial : Pupil isokor, 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RTCL +/
+reaktif
- Nn. Cr lain : dbn
- Motorik : P (dbn) K (5/5) (5/5) T (dbn)
RF (dbn) RP --/--
- Sensorik : dbn
- Otonom : BAK (+), BAB (+)
35

A/ BPPV+ Vomitus
P/
- IVFD Nacl 0,9% 500 cc 12 tpm
Oral :
- Betahistin 3x2 tab
- Flunarizine 2x5 mg
- Ondancentrone tab 2x1 tab (prn. mual/ muntah)
Edukasi:
Latihan bertahap beridiri dan berjalan

7 April 2017
S/ Pusing berputar (-) mual (-) muntah (-)
O/
KU Kesadaran TD Nadi Pernapasan T
Sedang CM 100/70 80x/menit 20 x/menit 36,00C

Status neurologis :
- GCS : E4 M6 V5
- FKL : dbn
- RM : KK (-), KS (-)
- N.Cranial : Pupil isokor, 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RTCL +/
+reaktif
- Nn. Cr lain : dbn
- Motorik : P (dbn) K (5/5) (5/5) T (dbn)
RF (dbn) RP --/--
- Sensorik : dbn
- Otonom : BAK (+), BAB (+)
A/ BPPV+ Vomitus
P/
Pasien boleh pulang kontrol poliklinik saraf tanggal 15 April 2017
Obat pulang :
- Betahistine 3x2 tab
- Flunarizine 2x5 mg
- Ondansentron 2x1 tab (bila mual/ muntah)