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ENFERMERA: DISCIPLINA Y PROFESIN

Florence Nightingale: el rol

De una carta enviada por Florencia Nightingale a un grupo de estudiantes de su escuela:

"La mujer que considera la Enfermera desde el punto de vista sentimental es peor que
intil. La mujer que tiene la idea de estar realizando un sacrificio nunca lograr ser
enfermera. La mujer que piensa que cualquier tipo de trabajo de enfermera debe estar bajo
una enfermera, simplemente est en su camino.
Para nosotros la Enfermera es algo en lo que, a menos que hagamos progresos cada
da, cada mes, cada semana, les aseguro que vamos hacia atrs. Mientras ms experiencia
adquiramos, ms progreso logramos. El desarrollo que se obtiene durante la preparacin
no debe significar nada en comparacin a lo que se debe alcanzar cada ao, una vez
terminada la carrera.
La mujer que piensa para ella: - Ahora ya soy una enfermera completa, una enfermera
diestra, he aprendido todo lo que hay que aprender! - les garantizo que no sabe lo que es
una enfermera y nunca lo sabr. Se inicia yendo hacia atrs.
Presuncin y Enfermera no pueden existir en la misma persona"

Enfermera: en bsqueda
de una definicin

Entre las muchas definiciones de la enfermera pueden citarse las siguientes:

1. Una serie de tareas y tcnicas subordinadas a la medicina.


2. Un servicio humano, amplio, compasivo y de apoyo.
3. Una vocacin aprendida.
4. Una disciplina del rea de la salud y del comportamiento humano que maneja el
cuidado de la salud en el transcurso del proceso vital humano.
5. Una disciplina profesional que se basa en conocimientos propios particulares y en
otros derivados de las ciencias naturales, sociales y de las humanidades.
6. Local o dependencia para enfermos o heridos o conjunto de los enfermos de
determinado lugar o tiempo o de una misma enfermedad. Diccionario de la
Real Academia Espaola de la Lengua, edicin 1992

Las profesiones se definen por su objeto de estudio o por su dependencia de otra


profesin?

Esta pregunta surge a raz de la polmica abierta entre el colectivo de enfermera, tras
conocerse la definicin que presumiblemente aparecer en el Diccionario de la Real
Academia Espaola de la Lengua (RAE) editado en el ao 2001 y que reza lo siguiente:
Enfermera. "2. Profesin y titulacin de la persona que se dedica al cuidado y atencin de
los enfermos, bajo la direccin de un mdico"
Tras conocerse que sta era la acepcin propuesta en un reciente plenario de la citada
Academia, diversas asociaciones y colegios de Enfermera y multitud de profesionales
individuales levantaron sus voces de protesta en contra de dicha definicin por considerar
que:

Tiene repercusiones negativas de diversa ndole ante otros profesionales, ante la


imagen
de la enfermera en la sociedad.
No refleja la realidad ni filosfica, ni acadmica, ni profesional de la enfermera.
Olvida que enfermera es una profesin con identidad propia y que desempea
funciones propias y funciones delegadas, pero siempre con autonoma.

Ante ello la Asociacin Espaola de Enfermera Docente propone enviar el mximo


nmero de comunicaciones a la Real Academia Espaola, pidiendo modificar la definicin
por el siguiente texto:
"Enfermera: disciplina profesional que tiene como mbito de responsabilidad brindar
cuidados integrales de salud a la persona, familia o comunidad"

Numerosos autores han estudiado los rasgos y caractersticas que determinan qu es una
profesin, y parecen haber encontrado el consenso, identificando como las coordenadas
ms importantes que nos ayudan a identificar la existencias o no de la misma, en las
siguientes:

Cuentan con un cuerpo de conocimientos especficos que proviene de la investigacin


cientfica y de la elaboracin terica en el mbito de cada profesin (disciplina)
Toda una comunidad de individuos (enfermeros/as) comparte una misma formacin
especfica.
Se desarrollan unas funciones pblicas y especficas, con planteamientos comunes y
tcnicos de intervencin profesional, con retribucin econmica reconocida por una
tarea desarrollada y (lo que es ms importante) se asume un compromiso tico de la
profesin hacia sus clientes o usuarios.
Existe una normativa interna para el grupo profesional que permite el autocontrol de sus
miembros por parte del colectivo profesional.

En el caso de la enfermera, el conocimiento especializado se desarrolla alrededor de su


objeto de estudio: los cuidados de enfermera y las relaciones que del cuidado se
desprenden. En consecuencia, el cuidado, la persona, el entorno y la salud fijan la direccin
y enmarcan la profesin, en tanto que definen el objeto (cuidados) y el sujeto (la persona)
de su intervencin.

Por esta razn, sera conveniente que los acadmicos comprendiesen que una
profesin que ha hecho un esfuerzo tan intenso estos ltimos aos por fundamentar
y definir su campo de conocimiento, que ha difundido entre sus miembros la
necesidad de investigar, y que cree firmemente en el desarrollo profesional de todo el
colectivo en aras del servicio a la calidad de vida de la poblacin, no puede ser
'despachada' en el Diccionario de la Lengua como simplemente, "Profesin y
titulacin de la persona que se dedica al cuidado y atencin de los enfermos bajo la
direccin de un mdico"

Editorial; Revista ROL, Enf 2000; volumen 23 (10)

Desarrollo histrico del trmino

La palabra enfermera es coetnea del trmino enfermedad y define la actividad propia de


los cuidados de los enfermos. Esto ha llevado a un reduccionismo del significado. Se ha
olvidado que en los orgenes del hombre los cuidados elementales estaban relacionados
con la supervivencia y con las etapas de la vida (parto-lactancia-crianza-etc)

La acepcin segunda en el diccionario de la Real Academia Espaola dice 'profesin y


titulacin de la persona que se dedica al cuidado y atencin de enfermos y heridos, as
coma a otras tareas sanitarias'

En 1979 la Oficina Regional de OMS para Europa publica un Documento bsico sobre
enfermera: 'la disciplina abarca las funciones de cuidar tanto en la salud como en la
enfermedad desde la concepcin hasta la muerte'
Despus de la Primera Conferencia Europea sobre Enfermera convocada por OMS en
Viena en 1988 se publican los siguientes resultados:

'La enfermera acepta la responsabilidad y ostenta la autoridad requerida en la prestacin


directa de cuidados de enfermera a los individuos, familias, grupos y comunidades. Las
funciones de la enfermera derivan directamente de su misin en la sociedad'

En 1997 el Comit Consultivo para la formacin de enfermeras de la Unin Europea


establece que desempean 4 tareas principales:
Garantizan y gestionan los cuidados generales a individuos, familias y
comunidades, ya sea en el plano de fomento de la salud, de la prevencin, de la
cura, de la rehabilitacin, de los cuidados paliativos o de ayuda.
Actan en calidad de expertos en cuidados de enfermera
Educan al personal sanitario, a los pacientes, a los clientes y a sus familias
Desarrollan la prctica de los cuidados de enfermera mediante la reflexin crtica
y se apoyan en la investigacin

Revista ROL Enfermera, 1999, 22/7-8

Profesin

Una profesin se define por un conjunto de dimensiones estructurales y actitudinales que


son:

El profesional vive de la remuneracin que se origina en la actividad ejercida

Los profesionales aceptan las normas y los modelos apropiados y se identifican con
sus colegas

Los profesionales se organizan a partir de sus intereses distintivos teniendo en


cuenta el control sobre el acceso,la seleccin, la proyeccin y la reglamentacin
para su miembros, adoptando un cdigo de tica que formaliza las normas de
conducta

Los profesionales adquieren un cuerpo de conocimientos formal impartido por


universidades y otras instituciones educativas acreditadas

Los profesionales sirven a los intereses de los clientes y de la comunidad, es decir,


tiene una prctica social

Los profesionales poseen autonoma

Moore W E (en The professions' roles and rules, 1970

Criterios para
una profesin

Durante aos el profesionalismo de la enfermera ha sido materia de preocupacin


debate, tanto como en otras disciplinas. La profesin se define de varias maneras, de
acuerdo con la perspectiva histrica adoptada, la poca de la definicin, la visin social
acerca de aquella y la profesin en s misma. Esta falta de consenso acerca de los
elementos crticos de una profesin vuelve difcil el intercambio de definiciones entre
disciplinas. Por consiguiente, para formar parte de una profesin y practicarla, es necesario
determinar cmo se define la profesin y el profesionalismo en esa disciplina especfica.
En la sociedad occidental prevalece la nocin de profesin como un grupo de individuos
que: Debido a la especial naturaleza de sus actividades, 'profesan' consagrndose a pautas
morales que los obligan a poner el beneficio de aquellos a quienes sirven por encima del
propio inters. Tradicionalmente, estos grupos estaban formados por mdicos, abogados y
miembros del clero, y a estos profesionales se les acordaban privilegios de autorregulacin
y libertad discrecional en sus actos y decisiones.
A comienzos del siglo XX en los EE.UU. se pensaba que la institucin de una matrcula
estatal para las enfermeras las elevara a un nivel profesional mediante la aplicacin de
pautas educativas mnimas en las escuelas de enfermera. Sin embargo, cuando aument
la demanda de enfermeras se crearon numerosas escuelas con diversas calidades. Al
producirse la segunda guerra mundial, la enfermera adquiri mayor importancia y hacia
finales de la guerra apareci en el American Journal of Nursing un artculo de Bixler y Bixler
que valoraba la condicin profesional. Los siete criterios identificados por para una
profesin fueron aplicados a enfermera, proporcionando los fundamentos para considerarla
profesin. Catorce aos despus Bixler y Bixler volvieron a examinar sus criterios y la
condicin profesional de enfermera y confirmaron la validez de ambos. Los criterios
enunciados eran los siguientes.

1 Una profesin utiliza en su prctica un cuerpo de conocimientos especializado bien


definido y
bien organizado, con un elevado nivel intelectual de aprendizaje.

2 Una profesin aumenta constantemente el cuerpo de conocimientos que utiliza y mejora


sus tcnicas de educacin y de servicio mediante el uso del mtodo cientfico.

3 Una profesin confa la educacin de sus practicantes a instituciones de grado educativo


superior.

4 Una profesin aplica su cuerpo de conocimientos a servicios prcticos que son vitales
para el bienestar humano y social.

5 Una profesin es autnoma en la formulacin de la poltica profesional y en el control de


la actividad profesional.

6 Una profesin atrae a personas de calidades intelectuales y personales que exalten el


servicio por encima de la ganancia personal y que aceptan su eleccin profesional como
la tarea de su vida.

7 Una profesin se esmera en compensar a los que la practican, proporcionndoles


libertad de accin, oportunidades para un desarrollo profesional continuo y seguridad
econmica.

En fecha ms reciente, Hall identific las cinco actitudes componentes del profesionalismo:

1. Empleo de organizaciones profesionales como referentes principales.


2. Creencia en la autorregulacin, que envuelve la idea de que solamente
los profesionales especializados en una disciplina pueden acometer los estndares de la
prctica.
3. Creencia en el servicio pblico, que comprende la esencia de la profesin.
4. Sentimiento vocacional por la disciplina o responsabilidad con la profesin como
importantes intereses y deseos que trascienden las recompensas monetarias.
5. Autonoma, dentro de la que se toman decisiones concernientes a la prctica sobre
la base de los procedimientos estndares y el cdigo de tica.

Profesionalidad y profesionalismo

De acuerdo con Styles, la profesionalidad alude a las caractersticas del individuo como
miembro de la profesin. La profesionalidad sita a enfermeras/os como individuos en el
centro de la profesin.
El profesionalismo destaca el carcter interactivo de la profesin. Cuando se habla de
profesionalismo se desplaza el foco hacia los dems. De acuerdo con Styles, esto crea una
relacin yo-ellos que permite al profesional de la salud relegar las cuestiones propias de su
actividad e identificar los problemas asistenciales como pertenecientes a las personas que
atiende.

Responsabilidad y solvencia

Significa ser digna de confianza y fidedigna. Esto implica que la enfermera profesional debe
llevar a cabo sus tareas a conciencia y registrarlas con honestidad. Cuando el paciente
percibe que es as, aparece en l un sentimiento de confianza. Varias son las formas de
poner de manifiesto la responsabilidad:
trasmitiendo al usuario verdadero inters
respondiendo de sus actos
tratando a las personas de forma respetuosa
hablando de los intereses de los pacientes antes que de los propios
no comentando hechos de otros pacientes ni informacin confidencial
aceptando las crticas y comprendiendo otros puntos de vista

Solvencia significa asumir la responsabilidad de todas sus actuaciones. Como enfermera


frente a los pacientes y a la comunidad, como empleada frente a la empresa, como parte
del equipo frente a los otros miembros y como profesional frente a sus organizaciones
gremiales y/o asociaciones.
Estas son caractersticas que debe tener el trabajo profesional en todo momento, es decir
cuando sea observado y cuando no.

Kozier; Enfermera fundamental; Interamericana McGraw-Hill; 2 edicin. 1990

Relacin
Profesional

Una profesin se puede definir por los mtodos que emplea para adquirir y desarrollar el
conocimiento, los estndares que establece para su ejercicio y para acceder a l, y las
relaciones entre las disciplina y sus practicantes. Pellegrino afirma que el fundamento
filosfico de una verdadera profesin se describe por la naturaleza de la relacin entre
quienes la ejercen y aquellos que acuden en busca de ayuda y observa cinco rasgos
esenciales en esa relacin:

Primero: Es el trato con personas que se encuentran en un estado de vulnerabilidad. Estas


personas procuran la restauracin de la justicia, el bien o los derechos; el alivio de la
enfermedad fsica o el dolor, o la confortacin o ajuste emocional o espiritual. Dependen del
profesional por su conocimiento especializado y sus destrezas, por lo tanto la relacin inicial
tiene un carcter dependiente, por el cual el paciente es el necesitado y el profesional el
poseedor de la capacidades de satisfacerlo.

Segundo: El paciente necesita no slo conocimiento tcnico y destreza sino tambin


informacin, consejo y asistencia para tomar decisiones. Del profesional se espera que la
asistencia prestada sea tcnicamente correcta pero adecuada a los valores y la forma de
vida de la persona asistida.

Tercero: El paciente debe revelar aspectos ntimos de su vida al proporcionar al profesional


la informacin necesaria para hacer posible la asistencia. el paciente compromete su
intimidad, dignidad e imagen personal; la enfermera lo debe aceptar como un individuo
singular con diferentes valores, creencias y costumbres.

Cuarto: Es la confianza por parte del paciente, quien debe creer que el profesional posee el
necesario nivel de competencia para prestarle asistencia y que, dado el estado de
vulnerabilidad del paciente, no se aprovechar de ello. La confianza es indispensable
cuando uno se encuentra en una situacin de vulnerabilidad.

Quinto: Es la expectativa de ayuda el aspecto que le otorga a la relacin profesional su


cualidad altruista o moral. en la oferta de asistencia est implcito el mensaje de que el
profesional posee el conocimiento y la destreza indispensables y que estas capacidades
sern empleadas para prestar ayuda, no para causar dao.
El valor y la imagen de la profesin en la sociedad

Las personas reciben la informacin acerca de qu es la enfermera de dos fuentes:

1. Los medios de comunicacin, que describen a la enfermera como una ocupacin


destinada a cuidar, consolar y reconfortar o bien como un grupo dependiente oprimido y
en confrontacin con otros miembros del equipo de salud.
2. Sus relaciones personales con enfermeros /enfermeras, que les permiten a las personas
describir, por experiencias directas o indirectas, a enfermera como una ocupacin mal
remunerada, como una vocacin ms que una profesin que requiera formacin, o bien
como una funcin de apoyo al mdico y no al paciente (sin discriminar tareas propias o
impropias)

Estas caractersticas forman parte de un estereotipo de enfermera y no reflejan las


funciones para las que se preparan las enfermeras.

Qu pueden hacer las enfermeras /os para producir cambios en la imagen social?
" Las enfermeras no tienen por qu ponerse a la defensiva, deben tratar de influir en el
pblico tomando el control de su propio desarrollo profesional y la responsabilidad del
comportamiento de los ppeles que contemplan las necesidades de los servicios
profesionales" (FAGIN Y DIERS, 1983)

Cundo deben las enfermeras actuar como promotoras de su profesin?


Siempre. Entre las actividades propias se debe incluir la trasmisin de la informacin que
se posee para que la enfermera alcance el lugar que le corresponda en la sociedad.

Para qu?
Para entrenarse en establecer relaciones interpersonales saludables que son importantes
para la formacin de opiniones reales y positivas entre quienes se comunican.

Exprese su opinin: Dnde deben trasmitir los/as enfermeros/as la informacin


sobre su rol?

D En el grupo de colegas.
D En el equipo de salud completo.
D En los grupos sociales que ejercen influencia y toman decisiones

Conductas relativas al rol

Ayudar: hacer para otros o con otros aquellas actividades que en condiciones normales
seran realizadas por la misma persona.

Coordinar: es la accin que permite incorporar el esfuerzo personal al desplegado por


otros miembros del grupo, en la prosecucin del objetivo comn (solucin eficaz y
oportuna ante el requerimiento de una persona o grupo con necesidades)

Delegar: es entregar la realizacin de alguna actividad de menor complejidad a otra


persona, lo cual depende del volumen y diversidad de las actividades y de la
imposibilidad de abarcarlas todas.

Investigar: es el constante indagar reflexivo sobre la experiencia para extraer nuevas


posibilidades de conocimientos y determinar hechos que permitan mejorar la atencin
de enfermera en la prctica inmediata.
Educar: es el aporte constante de conocimientos, acciones e influencia profesionales
dirigidas a ayudar al desarrollo en las personas de ciertas disposiciones y capacidades
para mantener o mejorar el nivel de salud.

Proteger: es, fundamentalmente, acondicionar el ambiente (esttico y dinmico) de


trabajo para una positiva interaccin entre los individuos, de manera de ofrecer
seguridad y un clima con un mnimo de conflictos.

Ejecutar tcnicas: es realizar con conocimiento de las relaciones factores y efectos los
procedimientos para y con los individuos, adaptarlos a cada situacin y efectuarlos con
la destreza necesaria que brinde seguridad.

Programar: es ordenar jerrquicamente para solucionar los problemas y situaciones que


correspondan a enfermera, utilizando para eso los procedimientos de planificacin,
organizacin y evaluacin.

Profesora Ins Prez; Documento de anlisis del rol profesional de la enfermera y de la


funcin administrativa; Universidad de Chile, Ctedra de Administracin
ENFERMERA TRABAJO O PROFESIN?

Autores muy calificados establecen con claridad las condiciones que delimitan cundo una
actividad puede tener las caractersticas de trabajo o de profesin (Friedmann, Erault) Quizs
uno de los puntos diferenciales que quisiramos destacar es la asuncin de la incertidumbre
en la toma de decisiones y la capacidad de hacerlo con autonoma. Qu duda cabe que
muchas decisiones, reconocidas o no, los/as enfermeros / as, las tomamos en estas
circunstancias.

Destacamos esta condicin por encima de otros dado que cuando reivindicamos nuestro rol
y lo hacemos remarcando nuestra no-subordinacin a otros colectivos, slo podremos disfrutar
de un reconocimiento pleno como profesin si en los aspectos cotidianos no actuamos bajo
estos supuesto y hacemos valer nuestro aporte en el terreno prctico definiendo estos
conceptos y adquiriendo en el terreno organizativo las competencias y habilidades para que
nuestra actividad pueda quedar integrada en el quehacer normativo de los centros de trabajo.

Tradicionalmente, y hasta ahora, lo hemos intentado buscando la equiparacin directiva de


las direcciones de enfermera con las otras direcciones. El largo recorrido en este sentido ha
dado mucha fuerza a nuestro colectivo, pero deberamos preguntarnos si ello est siendo
suficiente o incluso prioritario y si podran existir otras formas a aadir a nuestra actividad para
que quedara fortalecido con ms consistencia el rol profesional de nuestro colectivo.
Proponemos sin tapujos, liderar con consistencia y con coherencia, con tenacidad y con
racionalidad, un cambio en nuestras organizaciones. Un cambio de paradigma., Un cambio
para que ms all de tratar enfermedades, nuestras organizaciones estn claramente
orientadas a tratar enfermos con sus valores personales. Al hacerlo aflorar que el cuidado del
enfermo es una razn y muchas veces la ms importante para la curacin de las
enfermedades. De esta forma se constatar que como profesionales, todos somos
equivalentes y que el equipo interprofesional es hoy por hoy la mejor solucin para un trabajo
plenamente autnomo.
Ms all de los compartimientos propios de poder frente a los otros estamentos, parece
claro que la complejidad moderna de la medicina y la complejidad que atae a los sistemas
sanitarios no pueden prescindir de esta nueva concepcin de lo que representa el sistema de
atencin. Esta es una situacin sin retroceso. Ya estamos en la mayora de edad. Ya se ha
superado la fase paternalista de los cuidados. Ya se han profesionalizado las competencias y
habilidades propias de la funcin de cuidar. Toca ahora hacerlo en manera y formas
organizativas que logren aportar satisfaccin y calidad para el paciente y efectividad y
eficiencia para el conjunto de las prcticas clnicas.
La nueva revolucin de la medicina es la de la medida y evaluacin de las prcticas clnicas
(Arnold Relman) Y no hay medida ni evaluacin que pueda prescindir de la funcin propia de
nuestra profesin, la de cuidar.
No pensamos que pueda haber dudas sobre el carcter de profesin de la
enfermera. Pero tambin somos muy conscientes de que su pleno reconocimiento lo dar,
ms all de cualquier normativa, el comportamiento plenamente profesional de nuestro
colectivo, incidiendo en nuestras organizaciones en forma totalmente comprometida con el
paciente y junto a los dems profesionales que compartan estos objetivos.

Editorial; Revista ROL, diciembre 2001


QU EXIGIRLE A UNA ENFERMERA?

Se asocian con los pinchazos o con un dedo ndice sobre los labios que obliga a callar.
Son los personajes opacados por la supremaca de los mdicos, pero tambin saben
imponer su palabra. La presencia de las enfermeras no pasa desapercibida para los
pacientes, debilitados por las enfermedades y a la vez aturdidos por las rdenes que reciben
durante las internaciones hospitalarias.

"A veces la relacin de los pacientes con los que los atienden no es la mejor: los pacientes
necesitan que los ayuden a tomar decisiones y no que los mdicos y las enfermeras
decidan por ellos" Quien esto opina durante una entrevista con Clarn es nada menos que una
de las lderes mundiales de la enfermera, Christine Hancock, una simptica inglesa de 60
aos que dio un discurso la semana pasada en la Facultad de Medicina de la UBA.
Sostiene que en los hospitales los pacientes " deberan gozar de mayor libertad para optar
con informacin entre los tratamientos, los plazos o el modo de sobreponerse a los
accidentes" Qu ms debera esperarse de las enfermeras? "Mucha comprensin,
habilidades tcnicas y una buena educacin, sobre todo en el manejo del dolor", contesta
Hancock, quien preside el Consejo Internacional de Enfermeras y fue directora ejecutiva del
Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaa.
Esta mujer vino a contar su experiencia a estudiantes y colegas que colmaron el aula magna
de la Facultad de medicina, en un acto organizado por la Federacin Argentina de Enfermera.
Mientras la escuchaban varios asistentes le daban la razn: "Los pacientes a veces son
tratados como un nmero ms, como algo que ocupa una cama en el hospital", comentaba
Lidia Madrid, de 74 aos y directora de una escuela dedicada a esa profesin.
La atencin de las enfermeras cambi mucho. Desde su origen esta profesin estuvo ligada
a rdenes religiosas y recin en el siglo XIX empez a ser ejercida por laicos, en su mayora
mujeres."Los adelantos en equipamiento, en tcnicas y en terapias hicieron que los pacientes
pasen menos tiempo internados-explica Hancock- Eso implica mucho ms trabajo para las
enfermeras en menos tiempo, porque debemos ser expertas en darles confort a los pacientes
y en liberarles rpido los dolores que sufren"
Segn Hancock, se necesitan ms odos que los escuchen "Los pacientes hacen preguntas
que pueden parecer tontas o simples -como cundo volvern a hacer las compras solos o
cuando van a poder levantar a sus hijos -pero son temas importantes de su vida cotidiana que
las enfermeras no podemos menospreciar"
As las enfermeras son ubicadas en el papel de "traductoras" entre la relacin mdicos y
enfermos."Los doctores recetan medicamentos o dan consejos de manera tan rpida o en su
propia jerga que los pacientes terminan por preguntarle a las enfermeras qu les quisieron
decir" asegura Hancock.
Menos das dentro de los hospitales no significa que el tiempo de recuperacin de las
enfermedades se acorte antes de que los pacientes regresen a sus casas.
"En muchos casos reciben el alta pero an requieren una recuperacin en su hogar-advierte.
Es durante la despedida cuando la relacin con la enfermera se vuelve crucial porque
deberan irse con confianza y con informacin precisa para seguir con xito los
tratamientos o la rehabilitacin"
Se puede esperar (y demandar) mucho de las enfermeras, pero hay limitaciones "Por falta
de presupuestos y de vocaciones, muchos pacientes quedan al cuidado de pocas enfermeras
desbordadas en su trabajo"
En el mundo hay slo 2 millones de enfermeras, segn Hancock. En
Amrica latina se calcula que hay 2 por cada 10.000 habitantes y cada da
ms gente se aleja de la profesin por los bajos salarios y las malas
condiciones de trabajo.

Valeria Romn de la redaccin de CLARN -SALUD, 10 mayo de 2003


LA CALIDAD TAMBIN ES CUESTIN DE DETALLE

Toda profesin se caracteriza por unos conocimientos y competencias que se aplican a dar
servicios primando la calidad y la excelencia. Estos valores, que se anteponen incluso a los
propios intereses individuales, sin que ello suponga renunciar a los mismos, justifican las
prerrogativas que la sociedad otorga en cuanto a titulacin y ejercicio profesional exclusivo.
La calidad de servicio, tambin denominada percibida o subjetiva, es una dimensin de la
calidad tan importante como la tcnica. La una sin la otra no tiene sentido. La calidad de
servicio 'personaliza' la calidad tcnica. En ese sentido es una cuestin de detalle y las
cuestiones de detalle son las que, al fin y al cabo, nos hacen sentir individuo, persona, y las
que permiten contextualizar los requerimientos tcnicos a nuestros valores personales.
Reconocer esta dimensin de la calidad tiene un valor social aadido pues las personas, en
cuanto que individuos sociales, nos hacemos personas viviendo en sociedad.
La pregunta inmediata que se formula es: Quin reconoce este valor aadido y cmo
revierte al equipo que lo genera? Es cierto,, que el sistema sanitario socializado, mayoritario
en nuestro entorno, no suele tenerlo en cuenta ya que prioriza los resultados cuantitativos en
la forma de asignar los recursos. Tambin es cierto que un sistema por muy pblico que sea, si
no dispone de incentivos nunca podr mejorar la calidad y eficiencia de las prestaciones.
Si bien es cierto que en la prctica cotidiana y en algunos centros empiezan ya a
considerarse formas de incentivos directos o indirectos, individuales o en equipo, para
implementar polticas de este tipo que fortalezcan la profesionalidad de los diversos colectivos
sanitarios.
Convendra tener presente que lo que no puede medirse, nio cuenta, por lo que todos los
aspectos de la calidad percibida (trato personalizado, capacidad de empata,...) merecen
tenerse en cuenta, buscando la mejor forma posible de objetivarlos y hacerlos visibles a los
responsables de la organizacin.
Estudios fiables evidencian que las encuestas de expectativas y de satisfaccin aportan
datos relevantes. Por ejemplo, que la mayor preferencia de los pacientes se polariza hacia los
actos que suponen 'personalizar la relacin' Hay mltiples ejemplos de cmo lograrlo:
presentndose al paciente, interesndose por su persona ms all de su enfermedad, o
inquiriendo cules son sus valores y preferencias. Ni que decir tiene que una de las
satisfacciones ms valoradas es la de recibir informacin comprensible, adecuada y pertinente
sobre qu se le hace, por qu se le hace, a la vez que se presentan opciones alternativas en
funcin de la enfermedad o situacin de salud de la persona, teniendo en cuenta su concepto
de calidad de vida y sus preferencias.
Creemos que la calidad percibida que se genera en interaccin con el paciente, debe ser
consustancial al acto profesional. Que debemos lograr hacerla tangible de forma que
contribuya al reconocimiento de nuestra profesionalidad.
En definitiva: hacer del paciente nuestro aliado. Porque, al fin y al cabo, la calidad es
cuestin de detalles.

Editorial; Revista ROL; marzo 2002


ARTE Y CIENCIA

Probablemente una de las definiciones ms bonitas de enfermera sea


aquella que la identifica con el arte y la ciencia aplicados a la tarea de lograr que haya ms
vida y menos muerte.
En enfermera el arte se entiende como la creacin, por parte del profesional, de un cuidado
nico y diferenciado en interaccin con la persona. .........
El arte nos conmueve porque produce el escalofro de lo hermoso. Filsofos como
Platn o Kant han asociado la idea de lo bello, de lo artstico, a la nocin de bien, de bueno
para la vida.
Por su parte, A. Granados, hablando de la evidencia cientfica y la toma de decisiones en
sanidad, resalta una cita del filsofo K. Poper que indica "El objetivo de la ciencia es encontrar
explicaciones causales satisfactorias a todo aquello que nos parece que necesita una
explicacin" Pocas actividades de la vida humana necesitan tantas respuestas como los
problemas planteados en salud. Por eso la aplicacin de cuidados al individuo y a la
comunidad debe ser cientfica y para ello precisa el apoyo de mltiples disciplinas: la
investigacin y la prctica clnica, la epidemiologa, las ciencias sociales, la economa de la
salud....
El aumento de acervo cientfico, su difusin y su utilizacin para mejorar la vida es una
constante en enfermera. Comprenderlo y aplicarlo es fundamental para tomar decisiones
responsables y correctas diariamente, en intervenciones clnicas y en educacin sanitaria a la
poblacin.
Pero la ciencia no es todo. Jams podemos olvidarnos del arte. Porque el arte es belleza. Y lo
bello tiene como objetivo hacer nuestra vida mejor. Nuestros antepasados decoraban sus
vasijas con cenefas, no porque ello fuese necesario para contener el agua o los alimentos,
sino por puro placer esttico. Ello haca que su uso fuese ms agradable, ms placentero.
La belleza artstica contribuye a que la vida humana sea ms luminosa, ms imaginativa, ms
rica en experiencias sensoriales, ms confortable, menos sumisa a la fealdad y, en
consecuencia, sirva para paliar la dureza de la enfermedad y la muerte.
El arte y la ciencia comparten un mismo objetivo: mejorar la vida, hacer que haya ms vida y
menos muerte. Les trae algn recuerdo esta frase? Efectivamente, es el objetivo de
enfermera, su razn de ser. El arte y la ciencia, como conceptos propios aplicados a esta
profesin, son sus puntales.....

Editorial, Revista ROL, septiembre 2001


EL VALOR
Y LA IMAGEN DE LA PROFESIN
Los cambios que se estn produciendo en nuestra sociedad -tecnolgicos, econmicos y
sociales- hacen que las enfermeras nos planteemos el valor aadido o el beneficio que
aportamos como profesin a esta sociedad a la que estamos plenamente incorporadas, pero
que por lo general no termina de percibir de manera completa la cartera de servicios que
podemos ofrecerle.
En diferentes foros se ha hablado y se est hablando de lo que se entiende por producto
enfermero y, mientras los profesionales intentamos llegar a un acuerdo, el ciudadano de a pie
contina viendo a la enfermera como aquel profesional que tiene habilidad y destreza en
cuanto a las tcnicas y procedimientos que realiza y que suele ser adems una persona
amable y paciente, que le habla con un lenguaje comprensible y que le escucha si el trabajo
en aquel momento no le desborda.
Esta imagen es la que suelen tener muchos ciudadanos de nosotros. Podramos aadirle
vocacin, "no tener miedo a la sangre", valor y quizs cierto altruismo. A veces, los medios
de comunicacin, en especial el cine o la televisin, han presentado imgenes bastante
superficiales y "ligeras" de lo que puede ser una enfermera. No es de extraar, pues, que el
ciudadano tenga a veces una imagen algo confusa de nuestro papel y no conozca realmente
la gama de servicios que podemos ofrecerle para mejorar su salud y su calidad de vida.
Si a todo esto aadimos que nos damos a conocer poco o nada en los peridicos y en las
revistas de informacin general, y que casi no aparecemos en los medios de informacin
audiovisual (debates en radio y televisin), es difcil que esta imagen se reconvierta, casi tan
difcil como que salgamos en los medios de comunicacin por el trabajo diario bien hecho.
La realidad es que no "vendemos", como vulgarmente dicen los periodistas, difcilmente
venderemos, ya que lo que se vende hoy en da, tal como comentaba una conocida periodista
en unas jornadas a las que asistimos, no lo podemos ofrecer. Ante esta situacin, vale la pena
pensar qu estrategias podemos desarrollar para que se revalorice nuestra imagen y os
ciudadanos conozcan cul es el valor aadido que las enfermeras aportamos a la asistencia
sanitaria.
No deberamos descartar a los medios de comunicacin como vehculos para dar a conocer
nuestra imagen y servicios. Pero ms que esperar que ellos vengan a nosotros y den cuenta
de aquella jornada o congreso, cosa que tambin es importante, deberamos ir nosotros a
ellos. Muchos de los peridicos que se publican en nuestro pas editan suplementos
especiales referidos a temas de salud. Una primera estrategia al respecto podra ser que no
apareciera ningn suplemento sin un artculo referido a los servicios que pueden dar las
enfermeras. Y este artculo debera ir encaminado a describir ms los aspectos clnicos de los
cuidados que los filosficos, ya que los primeros son los que ms suelen interesar a los
ciudadanos.
Otros medios de comunicacin que pueden dar a conocer a los ciudadanos lo que hacemos
son las revistas que publican la mayora de hospitales y otras instituciones o reas y regiones
sanitarias. Estas revistas, que estn en los vestbulos, salas de espera de consultas y lugares
accesibles para el ciudadano, slo ocasionalmente publican artculos referidos a los cuidados
de enfermera. La estrategia en este caso ira en la misma lnea que la anterior: dar a conocer
aspectos concretos y claros de los cuidados que puedan ayudar a clarificar al ciudadano los
cuidados que requieren frente a un determinado problema de salud.
Habra tambin otras estrategias que podran desarrollar las organizaciones y asociaciones
profesionales, como la edicin de folletos que dieran a conocer de forma elegante, correcta y
profesional el posicionamiento de las enfermeras frente a mltiples aspectos del sistema
sanitario y la cartera de servicios que pueden ofrecer frente a los problemas de salud de la
poblacin.

Por otro lado, pensamos que el primer paso a dar como colectivo es que las propias
enfermeras nos creamos que aportamos beneficios y valor aadido a la calidad de vida y
mejora o mantenimiento de la salud de nuestros conciudadanos, y que no somos tan slo un
apndice de la medicina. Aunque en teora creemos firmemente en que la enfermera es una
ciencia con entidad propia, en la prctica a veces an actuamos basndonos ms en el
paradigma de la curacin, la patologa o el sistema orgnico, que en el del cuidado de la
persona. En el primero de estos supuestos, nosotros mismos desdibujamos nuestra profesin,
al mostrar al ciudadano tan slo los aspectos tcnicos o biolgicos de los cuidados, que slo
suelen requerir la realizacin de actividades delegadas y derivadas de las prescripciones
mdicas. Por el contrario, si nuestro enfoque de cuidados est basado en la persona y nos
centramos en sus necesidades, problemas de salud y expectativas e integramos a la familia o
allegados en la planificacin de los cuidados, es cuando el ciudadano puede realmente
percibir el papel esencial y diferente de la enfermera. En consecuencia, la estrategia es
trabajar con un enfoque centrado en la persona como objeto de cuidados, teniendo en cuenta
que stos han de ir encaminados a cubrir sus necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales.

La utilizacin del proceso de enfermera con los planes de cuidados estandarizados e


individualizados, los protocolos y procedimientos de actuacin, el desarrollo de indicadores de
calidad y su posterior evaluacin, los sistemas de trabajo que favorezcan los cuidados
centrados en el paciente como persona individual y nica, y otros son los elementos que nos
ayudarn a lograr que la sociedad contemple la verdadera imagen de nuestra profesin, nos
diferencie y nos valore.

Hay un sinfn de estrategias ms para que nuestra profesin se revalorice de da en da,


pero de ello seguiremos hablando en otro editorial.
Como decamos al principio, los cambios son tantos, tan rpidos y tan vertiginosos que
conviene que reflexionemos y pensemos cul es el enfoque de cuidados que aporta ms valor
aadido, produce mayores beneficios sobre la salud de los ciudadanos y a la par nos hace
crecer, desarrollarnos y mejorar la imagen de nuestra profesin.

Editorial, Nursing 98, noviembre


EL CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD

Un aspecto bsico de la prctica de todas las profesiones mdicas es la comprensin del


concepto de salud y enfermedad.
Ambos son estados relativos y las palabras significan en s, diferentes cosas para diferentes
personas.
A medida que el individuo envejece, tiende a aceptar ciertas dolencias, molestias, como
parte normal de este proceso. Un corredor puede pensar que no est sano si no corre 25 km
con facilidad.
La salud y la enfermedad pueden considerarse de hecho, como un continuo matemtico
que vara desde una salud extremadamente mala cuando la muerte es inminente, hasta un
bienestar mximo o de nivel alto.
Ni la salud, ni la enfermedad son constantes o absolutas, son estados de bienestar que
cambian constantemente. Los estados extremos de mala salud suelen identificarse con
facilidad. Una persona puede parecer saludable, realizar sus actividades pero estar
gravemente enferma. El criterio sobre el estado de salud-enfermedad puede variar en las
distintas culturas.
Qu es lo que constituye, entonces, la salud y la enfermedad?

Significados de salud y de enfermedad

En alguna poca, la salud se defini como ausencia de enfermedad. Una persona se


consideraba sana en tanto no estuviera enferma. Cada extremo se define como la ausencia
del otro. En la actualidad, la salud ya no se considera como la ausencia de enfermedad ni el
cuidado se centra en la patologa como suceda en consecuencia (modelo mdico).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini ambos trminos en su Carta de las
Naciones Unidas de 1947.

SALUD: Es un estado de bienestar mental, fsico y social completo y no slo la


ausencia de enfermedad o padecimiento.

ENFERMEDAD: Es la alteracin de algunos de estos estados provocado por agentes


externos.

Este nuevo punto de vista rescataba un sentido positivo y ampliaba el concepto incluyendo
los aspectos mental y social que se deban considerar al evaluar el estado de salud de una
persona. Sin embargo, como no se fijaron los criterios medibles para determinar el estado de
salud, la definicin se ha transformado en un ideal utpico.
Otra definicin, ms reciente, propone la interpretacin de la salud como la habilidad del
individuo para adaptarse al entorno, por lo tanto la persona sana es la que tiene la capacidad
de acomodarse y ajustarse a los factores estresantes de su entorno.
Tambin se defini la salud como la capacidad para cumplir con los roles y las tareas
propias en la sociedad es decir, un estado o condicin que permite al individuo 'funcionar' en

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un nivel ptimo. Este concepto se basa en que toda persona tiene un nivel ptimo de
funcionamiento, el que representa su mejor bienestar posible. Sin embargo, la mayor parte de
las personas tienen algn dficit de salud menor. Puede ser un problema fsico como una
alergia o un pequeo impedimento en el habla o ser tmidos o tener problemas para conocer
otras personas. Aunque rara vez se logra la perfeccin en todos los aspectos de salud (fsica,
mental y social) es vlida la idea de que toda persona tiene un nivel ptimo de salud
alcanzable como meta. Siempre se puede mejorar el nivel de salud.
La importancia de estas dos ltimas definiciones es que permiten considerar sana a una
persona que tiene una alteracin crnica que puede controlar y que vive de acuerdo a las
precauciones y limitaciones que le impone su enfermedad. Un ejemplo: una persona con
diagnstico de diabetes que controla su glucemia con la dieta, el ejercicio fsico y/o la
medicacin indicada, desempea todas las actividades de la vida y tiene respuestas frente al
estrs.
Dunn defini la salud como un estado en el que el individuo est vivo vitalmente en cuerpo,
mente y espritu; esta concepcin puso las bases que permitieron decir que la salud es la
suma del bienestar en las tres esferas (biolgica, mental y espiritual)que siempre estn
interrelacionadas y que son interdependientes.
Travis desarroll un modelo (Esquema 1) para explicar la salud como grados de calidad de
'estar bien'.

Muerte Bienestar o enfermedad


Bienestar de
prematura no detectada
alto nivel

Punto Auto-
Invalidez Sntomas Signos Educacin Crecimiento
neutral realizacin
Esquema 1 Continuum de enfermedad/bienestar, John W. Travis, 1981

En los distintos modelos conceptuales de enfermera se encuentra una sntesis de todas las
definiciones, ya que se refieren a la salud como funcin, como adaptacin al entorno, calidad
de bienestar biopsicosocial, independencia para el autocuidado, etc.
Si acordamos que la disciplina enfermera tiene su objeto en el cuidado de la salud y que
sta es un proceso dinmico podremos decir que la persona est sana cuando mantiene una
armona. As nos aproximamos al concepto holstico de salud.

Se reconoce al hombre como un todo.


No se pueden separar lo fsico, lo psquico y lo social.
El cuidado de enfermera se dirige a mantener, mejorar o restaurar la unidad o la
armona de la persona en interaccin con su entorno.

Ejemplo: frente a una persona que ha padecido una apopleja, es fcil comprender que la
incapacidad fsica interferir con su bienestar emocional y social. Sin duda tendr gran
ansiedad y quizs el temor de no poder ser ya la persona que fue.

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Modelo epidemiolgico

El modelo epidemiolgico propone que la salud es influida por la interaccin de: agente,
husped y entorno. El conocimiento de los tres componentes y sus interacciones permite
implementar las acciones de prevencin para evitar o minimizar la prdida de armona y de
dinamismo.

Agente

Husped Trada de la enfermedad


Entorno

Agente: Puede ser microorganismo, sustancia qumica, exceso o deficiencia en nutricin, etc.

Husped: Es el humano (animal) susceptible al agente; su respuesta est mediada por sus
antecedentes genticos, la edad, el sexo, la etnicidad, el estado fisiolgico, los
comportamientos, el estado inmunitario, etc.

Entorno: Constituido por los factores qumicos, fsicos y socio-econmicos.

La interaccin de los tres elementos con sus caractersticas (trada de la enfermedad)


produce un estmulo que puede disminuir el nivel de salud. El curso de la enfermedad sigue,
habitualmente, el patrn que muestra el esquema siguiente. (Leavell y Clark)

PATRN DE LA ENFERMEDAD
estado muerte
Inter- crnico
relaciones
entre los defecto
factores de incapacidad
husped, enfermedad
entorno y signos y
agente sntomas
cambios
fisiolgicos
tisulares
el estmulo
afecta al recuperacin
husped
perodo perodo perodo clnico resolucin
preclnico subclnico

Esquema 2 Patrn de enfermedad (modificado de H. Leavell y E.G.Clark)

El modelo epidemiolgico se aplica a todo tipo de enfermedad, no slo a las de origen


infeccioso. La enfermedad coronaria est relacionada con varios factores etiolgicos, uno de

16
los cuales es el consumo de alimentos con alto contenido de colesterol. Las caractersticas
del husped que influyen son: edad, sexo, peso, gentica, presin arterial, tabaquismo,
actividad y patrn de comportamiento. El entorno puede afectar por contaminacin,
hacinamiento, tensin y situacin socio-econmica. En el perodo pre-clnico actan las
actitudes acerca de la alimentacin, la educacin sobre cuidado de la salud y factores socio-
econmicos. En el sub-clnico , el husped presenta cifras ligeramente elevadas de tensin
arterial y de lpidos en exmenes de laboratorio ocasionales, aunque an no manifiesta
sntomas la persona ya tiene un estrechamiento de las arterias coronarias. Clnicamente
presenta signos de la enfermedad: angina, desvanecimiento, disnea. La resolucin ocurre por
la muerte prematura o por la adaptacin a estado crnico.

Niveles de prevencin 2

Leavell y Clark propusieron un modelo de los niveles de actividad preventiva (cuadro 1) que
pueden superponerse al patrn de enfermedad (esquema 2). Las intervenciones pueden tener
lugar en cualquier momento del desarrollo de la enfermedad.

Las intervenciones ms tempranas se clasifican como prevencin primaria. Las


estrategias a este nivel se centran en alterar los factores del agente, del husped, o del
entorno antes de la prdida de la salud o del inicio de la enfermedad. En el cuadro 2 se
relacionan 9 intervenciones de promocin de salud. En general, esos esfuerzos ponen nfasis
en disminuir la potencia del agente, aumentar la resistencia del husped o cambiar los
factores del entorno que favorezcan una interaccin adversa entre agente y husped. La
mayora de esas intervenciones han sido desarrolladas para conjuntos de poblacin o
comunidades. Se puede proporcionar proteccin especfica mediante inmunizaciones,
sanidad ambiental o el uso de equipos protectores personales en lugares de trabajo. Las
metas de la prevencin primaria son aumentar el nivel de la calidad de vida y minimizar o
eliminar los factores de riesgo para la salud.

Si la prevencin primaria falta o es ineficaz, algunos miembros de una poblacin interactan


con los factores de riesgo. Esos individuos sufrirn cambios subclnicos que los conducirn a
enfermedad aguda o crnica. El propsito de la prevencin secundaria es identificar a esos
grupos cuanto antes e intervenir eficazmente para minimizar los efectos y controlar las
complicaciones. Esta intervencin precoz se asocia a una duracin ms corta de la
enfermedad. La meta del que proporciona los cuidados es disminuir el nmero de das de
invalidez, de internacin, la presencia de complicaciones.

El tercer nivel de prevencin, la prevencin terciaria, ocurre cuando el curso de la


enfermedad se mueve hacia la resolucin. La meta es minimizar la prdida de la funcin y
devolver personas recuperadas a la sociedad en el mximo nivel posible de salud.

LOS NIVELES DE ACTIVIDAD PREVENTIVA Y EL PATRN DE ENFERMEDAD

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PERODO PERODO SUBCLNICO PERODO PERODO DE
PRECLNICO CLNICO RESOLUCIN

Promocin de Proteccin Diagnstico Limitacin Rehabilitacin


la salud especfica temprano y de la
tratamiento incapacidad
Educacin en Inmunizaciones Bsqueda de Tratamiento Re-entrenamiento
salud Hbitos casos adecuado para para recuperacin
Educacin personales Exmenes de detencin de de la funciona-
nutricional de salud cribaje la lidad
Desarrollo y Sanidad del Intervencin enfermedad Terapia
asistencia entorno temprana frente Prevencin de ocupacional en
psico-social Proteccin contra a la enfermedad secuelas hogar y hospital
Habitacin los riesgos Estudio de Prevencin de
adecuada Evitacin de grupos de nios complicaciones
Recreacin alrgenos y adolescentes ulteriores
adecuada Dieta equilibrada para deteccin
Trabajo de enfermedad
Asesoramiento
Relaciones gentico
interpersonales
positivas

PREVENCIN PRIMARIA PREVENCIN PREVENCIN TERCIARIA


SECUNDARIA

Cuadro 1 Adaptado de Hugh Leavel y E. Gurnay Clark. , Preventive Medicine for the doctor in His Community
(New York; Mc Graw-Hill, 1965)

Las actividades de prevencin primaria ocurren, generalmente, en los lugares donde las
persona viven, trabajan, estudian, etc. La prevencin secundaria se aplica durante los
cuidados ambulatorios y la internacin. La prevencin terciaria se aplica en hospitales,
establecimientos de rehabilitacin, talleres protegidos, etc. Sin embargo, en principio, no
dependen del lugar sino del momento de la evolucin del proceso salud - enfermedad.

Rol de enfermera en prevencin

El personal de enfermera est activamente comprometido en cada uno de los tres niveles
de prevencin. Sin embargo, la prevencin primaria adquiere una importancia mayor en la
prctica ya que su propsito es ayudar a los sistemas humanos a desarrollar modos de vida
sanos para prevenir la enfermedad y la invalidez.
Las estrategias de prevencin pueden dirigirse a sistemas individuales, familiares, grupales
o comunitarios. La educacin de la salud es la herramienta principal usada en este nivel.

NOTAS

1
Cuando la enfermedad es infecciosa se habla del ciclo o cadena de la infeccin. Los
componentes del ciclo se representan como eslabones de una cadena y son: 1)reservorio,
2)agente causal, 3)vehculo, 4)puerta de salida, 5)puerta de entrada y 6)husped susceptible.

2
Recordar que no es lo mismo niveles de prevencin que niveles de atencin, stos ltimos
se establecen segn dos parmetros: complejidad del servicio y alcance de la cobertura.

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NIVELES DE PREVENCIN Y DE ATENCIN

DE PREVENCIN DE ATENCIN
Historia natural de la NIVELES Organizacin de los servicios
enfermedad de salud
Acciones en diferentes Gradientes de complejidad de
momentos de su evolucin los problemas de salud
Disminucin de los
efectos adversos

promocin de la salud >cobertura <complejidad


proteccin especfica PRIMARIO

diagnstico y SECUNDARIO cobertura y complejidad


tratamiento intermedias
tempranos

rehabilitacin TERCIARIO <cobertura >complejidad

Bibliografa consultada:

- Tratado de Enfermera Prctica; Du Gas, cuarta edicin, Editorial Interamericana, captulos


1 y 2.
- Salud pblica y medicina preventiva; H. San Martn, MASSON, 2 edicin, captulo 6.
- Glosario de OPS.

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