You are on page 1of 3

KUESIONER

Hubungan Pengetahuan dan Tindakan Kesehatan Gigi dan Mulut terhadap Karies dan
Kebersihan Rongga Mulut pada Masyarakat Desa Tegalsari, Kecamatan Ambulu, Kabupaten
Jember

No. Responden :
Nama :
Umur/ jenis kelamin : L/P
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyetujui untuk menjadi responden dalam survey mengenai Hubungan
Pengetahuan dan Tindakan Kesehatan Gigi dan Mulut terhadap Karies dan Kebersihan
Rongga Mulut pada Masyarakat Desa Tegalsari, Kecamatan Ambulu, Kabupaten Jember.
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang
mungkin terjadi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan.
Jember, Agustus 2016

( )

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut anda benar!
1 Apa yang dimaksud dengan gigi yang sehat?
a Gigi yang putih
b Gigi yang kuat dan tidak berlubang
c Gigi yang tahan panas dan dingin
2 Makanan apa yang dapat menyebabkan gigi berlubang?
a Makanan asam
b Makanan manis
c Makanan asin
3 Berapa kali mengunjungi dokter gigi dalam satu tahun?
a satu kali
b dua kali
c lebih dari dua kali

4 Apa manfaat periksa ke dokter gigi secara rutin?
a Tidak perlu periksa karena tidak sakit
b Untuk mengobati sakit gigi

Kapan anda mengganti sikat gigi anda? a Diganti jika bulu sikat sudah rusak b Diganti setiap 6-12 bulan sekali c Diganti setiap 3 bulan sekali 14. bila terlalu keras. Apa yang menjadi pertimbangan anda dalam memilih pasta gigi? a Harga terjangkau b Disesuaikan dengan pilihan rasanya c Disesuaikan dengan keadaan atau masalah gigi dan mulut . Sikat gigi digerakkan maju mundur b. gigi dapat keropos c. c Untuk mengetahui lebih awal masalah gigi 5 Kapan waktu yang tepat untuk menggosok gigi? a Setiap mandi b Setiap setelah makan c Setelah sarapan dan sebelum tidur 6 Apa tujuan menyikat gigi? a Agar gigi tidak mudah berlubang b Agar mulut tidak bau c Agar gigi kelihatan putih 7. Berapa lama anda menggosok gigi? a Kurang dari 1 menit b 1-3 menit c Lebih dari 3 menit 11. sikat gigi cepat rusak b. Apa yang menjadi pertimbangan anda dalam memilih sikat gigi adalah … a Pegangan sikat nyaman dipakai b Bulu sikat kasar c Bentuk ujung kepala sikat mengecil 12. bila terlalu keras. Bagaimana cara anda menggosok gigi bagian depan? a Sikat gigi digerakkan kanan kiri b Sikat gigi digerakkan atas bawah c Sikat gigi digerakkan searah dari gusi ke gigi 8. Sikat gigi digerakkan searah dari gusi ke gigi 9. Sikat gigi digerakkan atas bawah c. Berapa jumlah sikat gigi di rumah anda? a Jumlah sikat gigi kurang dari jumlah anggota keluarga b Jumlah sikat gigi lebih banyak dari jumlah anggota keluarga c Jumlah sikat gigi sama dengan jumlah anggota keluarga 13. bila terlalu keras. dapat melukai gusi 10. Mengapa gerakan menyikat gigi dilakukan perlahan sehingga tidak terlalu keras? a. Bagaimana cara anda menggosok gigi bagian samping? a.

sebesar biji jagung c. agar mudah berbicara c. agar tidak bertambah parah b.15. membersihkan permukaan gigi c. agar tidak mengganggu penampilan 18. sepanjang bulu sikat b. Berapa banyak pasta gigi yang digunakan saat menyikat gigi a. Apa fungsi benang gigi ? a. dalam dan dataran pengunyahan 16. Seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan. setengah bulu sikat . Bagian sebelah depan dan dalam b. membersihkan sela-sela gigi 17. Bagaimana cara mengatasi gigi yang sakit? a Dirawat sendiri b Dibiarkan saja c Berobat ke dokter gigi atau puskesmas 19. membersihkan lidah b. Bagian mana yang harus dibersihkan ketika menyikat gigi? a. Mengapa gigi berlubang harus ditambal ? a. Bagian sebelah depan dan dataran permukaan c.