You are on page 1of 1

PEMERINTAH KOTA PEMERINTAH KOTA

SURABAYA SURABAYA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAMPIS PUSKESMAS KLAMPIS
NGASEM NGASEM
Jl.Arief Rahman Hakim No.99B, Jl.Arief Rahman Hakim No.99B,
Telp. (031) 5992389 Telp. (031) 5992389
S U R AB AYA S U R AB AYA

HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
LAYANAN PITC LAYANAN PITC

Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :
No. Register : No. Register :
Alamat Pasien : Alamat Pasien :
Diagnosa : Diagnosa :
Rujukan Poli : Rujukan Poli :
Jenis Tes HIV : Rapid Jenis Tes HIV :
Test Rapid Test

Tanggal Merk Reagen HIV Tanggal Merk Reagen HIV
Periksa R1 R2 Periksa R1 R2

Mengetahui, Mengetahui,
Dokter Puskesmas Klampis Ngasem Dokter Puskesmas Klampis Ngasem

Dr. Nur Fauziah Dr. Nur Fauziah

PEMERINTAH KOTA PEMERINTAH KOTA
SURABAYA SURABAYA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLAMPIS PUSKESMAS KLAMPIS
NGASEM NGASEM
Jl.Arief Rahman Hakim No.99B, Jl.Arief Rahman Hakim No.99B,
Telp. (031) 5992389 Telp. (031) 5992389
S U R AB AYA S U R AB AYA

HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
LAYANAN PITC LAYANAN PITC

Nama Pasien : Nama Pasien :
No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :
No. Register : No. Register :
Alamat Pasien : Alamat Pasien :
Diagnosa : Diagnosa :
Rujukan Poli : Rujukan Poli :
Jenis Tes HIV : Rapid Jenis Tes HIV :
Test Rapid Test

Tanggal Merk Reagen HIV Tanggal Merk Reagen HIV
Periksa R1 R2 Periksa R1 R2

Mengetahui, Mengetahui,
Dokter Puskesmas Klampis Ngasem Dokter Puskesmas Klampis Ngasem

Dr. Nur Fauziah Dr. Nur Fauziah