You are on page 1of 17

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA

MATERI PELATIHAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA

A. Defenisi
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi :

1. Asesmen risiko.
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien.
3. Pelaporan dan analisis insiden.
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya.
5. Implementasi solusi untuk menimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien (IKP) yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi cedera yang tidak
seharusnya terjadi,yang terdiri dari :
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak timbul cidera.
4. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera,tetapi belum insiden.
5. Kejadian Sentinel adalah
a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah

Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien 1. Selanjutnya Pelaporan insiden adalah Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Terciptanya budaya keselamatan pasien dirumah sakit. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien : Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. B. 7. serta lakukan 4. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien : Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian KTD. C. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu terjadi.integrasikan aktivitas pengelolaan resiko: Buatlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien rumah sakit 3. . Tujuan Tujuan keselamatan pasien : 1. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien : Kembangkan cara cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. 2. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit. Meningkatnya akuntabilitas sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Kembangkan system pelaporan dengan mudah dapat melaporkan kejadian/ insiden dan rumah sakit membuat pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit 5. analisis dan solusi untuk pembelajaran. 2. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko : Kembangkan system dan proses pengelolaan resiko. d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya. 4. Pimpin dan dukung staf anda. 6.

D.pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Rumah sakit harus didik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. 7) Memenuhi kewajiban pinansial yg disepakti. Standar Keselamatan Pasien 1. jelas. 2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.  Dokter penanggung jawab wajib membuat rencana pelayanan. Kriteria :  Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatkan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. lengkap dan jujur. 6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa. . Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan. di rumah sakita harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiaban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Kriteria :  Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan. 3. 5) Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan Rumah Sakit. 3) Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan : Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. Hak Pasien : Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. 4) Memahami dan menerima konsekuensi layanan. Mendidik Pasien dan Keluarga. 2. Karena itu. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat : 1) Memberikan infomasi yang benar.

4.  Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga tercaapainya proses koordinasi tanpa hambatan.  Setiap rumah sakit melakukan pengumpulan data kinerja antara lain terkait dengan : pelaporan insiden. manajemen risiko. dan secara proaktif. Penggunaaan Metoda-metoda peningkataan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalm organisasi melalui penerapan “Tujuh Langka Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”. petugas pelayanan kesehatan. pemeriksaan. Kriteria : . keuangan. Kriteria :  Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan(design) yang Baik. rujukan dan saat psien keluar dari Rumah Sakit.praktik bisnis yang sehat dan faktor faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh langka Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”. utilisasi mutu pelayanan. aman dan efektif. diagnosis. 5. kebutuhan pasien.  Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dengan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan dapat berjalan baik dan lancar. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.  Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga. pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya. mengacu pada visi dan misi dan tujuan rumah sakit. pelayanan sosial.kaidah klinis terkini. pelayanan keperawatan.  Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua kejadian yang tidak diharapkan. konsultasi dan rujukaan. tindakan pengobatan. Kriteria :  Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk. akreditasi. melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi. perncanaan pelayanan.

 Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan dan program meminimalkan insiden. termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut. termasuk asuahan terhadap pasien yang terkena musibah. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola keselamatan pasien.  Tersedia sumber daya an sistem informasi yaang dibutuhkan dalam kegiaatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien.  Tersedianya mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyedian informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar masalah (RCA)” “kejadian nyaris cedera”(Near miss) dan’ kejadian sentinel’ pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan. termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan ”kejadian sentinel”.  Tersedia sasaran terukur. yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian. dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakt dan keselamatan pasien. termasuk rencana tindak lanjut dan inplementasinya.  Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpatisipasi dalam program keselamatan pasien. membatasi resiko terhadap orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis. .  Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden misalnya menangani ”kejadian sentinel” (sentinel event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil resiko. mulai dari “kejadian nyaris cedera”(Near miss) sampai dengan “kejadian yang tidak diharapkan”(Adverse event).  Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan dirumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.  Tersedia prosedur “cepat tangap” terhadap insiden.

Komunikasi merupaakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamataan pasien rumah sakit merencanakan dan mendesain proses menajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan exsternal dan tranmisi da maupun informasi harus tepat waktu dan akurat.  Tresedia mekanisme identifikaasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi menagemen infformasi yang ada. Kriteria :  Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikaan. . 7.6.  Setiap rumh sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentng kerja sama kelompok ( teamwork ) guna mendukung pendekaatan inter disiplin dan kolaboraatif alam rangka melayani pasien. Mendidik staf tentang keselamataan pasien. Rumah Sakit memiliki proses pendidikan pelatihan. Kriteria :  Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses menagemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal- hal terkait dengan keselamatan pasien.  Setiap rumaah sakit harus mengintegraasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiaatan in – service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelporaan insiden. mencaku keterkaitan jabatan dengan keselamataan pasien secara jelas dan rumah sakit menyelenggaran penddidikan dan pelatihan yaang berkelanjutan untuk menngkatkan dan memelahara kompetensi staf sertaa mendukung pendekatan inter disiplin dalam pelayanan pasien. pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuaat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing. dan orientasi untuk setiaap jabatan.

PELAPORAN INSIDEN. TKPRS melaporkan hasil kegiat annya kepada kepala rumah sakit. . tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan. 8. ANALISIS DAN SOLUSI 1. Pelaporan insiden ditujukan menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang. Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. dan KTC. 7. 2. dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari TKPRS. TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan. mencakup KTD. rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara atertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format laporan . Sistem pelaporan insiden kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus dijamin keamanannya bersifat rahasia. KNC. 6. 5. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling lambat 2x 24 jam sesuai dengan format laporan. 3. analisis. Rumah sakit harus melaporkan insiden. 4.E. anonim (tanpa identitas).

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) UNIT ATASAN LANGSUNG TIM KPRS KARUMKIT INSTALSI UNIT LAPORAN INSIDEN KEJADIAN KTD / KMC 2X24 JAM ATASAN LANGSUNG GRADI NG TANGANI SEGERA BIRU / HIJAU MERAH / KUNING INVESTIGASI SEDERHANA REKOMENDA LAPORAN KEJADIAN HASIL SI INVESTIGASI 1. Formulir Laporan Insiden InternalANALISA / HASIL di Rumah Sakit Dr.dilaporkan maximal 2x24 jam . tidak boleh difotocopy.F.Bratanata PEMBELAJARAN LAPORAN LAPORAN BACK / REKOMENDASI KE UNIT Rahasia.Bratanata REGRADING RCA Formulir Insiden ke Tim Keselamatan Pasien FEED Di Rumah Sakit Dr.

. KTD. Setelah ditindak lanjuti segera dibuat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja kepada atasan langsung paling Lambat 2x24 jam. Grade Hijau (moderat/resiko sedang) : investigasi oleh atasan langsung waktu 2 minggu. Setelah selesai lakukan investigasi sederhana. Rekomendasi untu perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. Grade Kuning (high/resiko tinggi) : investigasi komperhensif / analisa akar masalah RCA oleh tim KPRS waktu 45 hari. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan ke pimpinan rumah sakit. laporan hasil investigasi dan laporan insiden ke Tim KPRS. 6. . Setelah selesai mengisi laporan. di rumah sakit.Keterangan : 1. Grade Merah (ekstrim/resiko sangat tinggi) : investigasi komperhensif atau analisa RCA oleh tim KPRS waktu 45 hari. Setelah melakukan RCA . 13. 2. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerja masing-masing. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dengan melakukan regrading. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : . . 5. 11. . 4. 10. segera serahkan kepada atasan pelapor langsung yang disepakati oleh manajemen. Grade Biru ( low/resiko rendah) : investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 minggu. 9.Tim KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan sistem pembelajaran mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Tim KPRS melakukan analisi RCA. 8. Monitoring dan evaluasi oleh tim KPRS. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan. Apabila terjadi insiden KNC. Untuk Grade kuning /merah. 3. 7. wajib segera ditindak lanjuti untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. 12.

....... Rahasia............................................1 tahun > 1 tahun ......................G...30 tahun > 30 tahun .................................................... Insiden : ................... No MR :........... Kronologis Insiden ........ Tidak Boleh Difotocopy......................... 3.......... RINCIAN KEJADIAN 1.... Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ...................... Ruangan :......................... Umur : 0-1 bulan > > 1 bulan .......5 tahun > 5 tahun ................................... Jam ... 2........... Jam ... II. Dilaporkan Maximal 2 X 24 Jam LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I........................................... Formulir Laporan Insiden Ke Tim KP Di RS Rumah Sakit .....65 tahun > 30 tahun-65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung Biaya Pasien : Pribadi Askes Pemerintah JAMKESMAS Asuransi Swasta Perusahaan Tanggal Masuk RS : ...... Jam . DATA PASIEN Nama : ..15 tahun > 15 tahun ...............................

....................................... Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5.................. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden Karyawan : Dokter / perawat / petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain 6... ................ ..................... Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempat pasien berada) 9........................... lapor ke K3 RS 7.................................... Insiden terjadi pada : Pasien Lain-lain Mis : karyawan / pengunjung / pendamping/ keluarga pasien............................................................................................................... Insiden menyangkut pasien : Pasien Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain 8.............................................. 4............... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi) Penyakit Dalam dan subsepesialisasinua Anak dan Subspesiliasisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya .............. ................

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian........................................ Apakah kejadian yang sama pernag terjadi di unit kerja lain ? Ya Tidak Apabila ya............... Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-lain 10......... dan hasilnya : ................................................. isi bagian dibawah ini Kapan ? dan langkah / tindakan yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? Pembuat laporan Penerima laporan Paraf Paraf Tgl Terima Tgl Lapor ....................................... Tindakan dilakukan oleh : Tim : terdiri dari Dokter Perawat Petugas lainnya 13............... ..... Akibat Insiden terhadap Pasien : Kematian Cedera Irreversibel / cedera Berat Cedera Reversibel / cedera sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 12...................................................... Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab 11.........

silahkan isi Formulir data RS dibawah ini.//www.id E-Mail Rumah Sakit : Nama Rumah Sakit : Alamat : Kabupaten / kota : Propinsi : Contac person : Telepone : HP : Kode dikirim lewat : SMS E-Mail B. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Patient Safety Incident Report) . FORMULIR DATA RUMAH SAKIT SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui kode rumah sakit.inapat-safety. yang dapat diakses lewat : http .or.Grading Risiko Kejadian *(Disi oleh atasan pelaporan) : Biru Hijau Kuning Merah NB *= Pilih satu jawaban A.

............  Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien demgan lengkap.... RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.. KODE RS :............. bila ada kerancuan persepsi... Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa........ isilah sesuai dengan pemahamam yang ada....................... analisa penyebab dan rekomendasi. Kelas RS A B C D Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D.....................................hanya diperlukan rincian kejadian.  Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien... Laporan bersifat anonim. DATA RUMAH SAKIT Kepemilikan Rumah Sakit Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) TNI / POLRI Swasta BUMN / BUMD Jenis RS :  RS Umum  RS Khusus RSIA RS Paru RS Mata RS Orthopedi RS Jantung RS Jiwa RS Kusta RS Khusus lainnya .. tidak mencatumkan nama.........  Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)....... Kapasitas tempat tidur :....... I................tempat tidur ...........  Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).......

... Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ........................................................... 3....................... Jam .................................... DATA PASIEN Umur :  0-1 bulan  > 1 tahun-5 tahun  > 15 tahun-30 tahun  >65 tahun  >1 bulan.................................................................................................................. RINCIAN KEJADIAN 1..... Propinsi (lokasi RS) ............................... II...1 tahun  >5 tahun -15 tahun  >30 tahun-65 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Askes Pemerintah  JAMKESMAS  Asuransi Swasta  Perusahaan Tanggal Masuk RS : ............. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : .......................................................................................................................................................... Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)  Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5................................................................................. Kronologis Kejadian ...................................... Jam ...................................... 2..................... Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *  Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien ............................................. ...................................................................... .................... Insiden : .......................... 4.... III..................

.......... Insiden terjadi pada pasien :(sesuai kasus penyakit /spesialisasi)  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anestesi dan Subspesialisasinya  Kulit dan Kelamin Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya  Lain-lain ........................................................................................ Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab .................. 10.............................. Insiden menyangkut pasien :  Pasien rawat inap Subspesialisasinya  Pasien rawat jalan  Pasien UGD  Lain-lain 8............... Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien........................ lapor ke K3 RS 7................................... Akibat Insiden Terhadap Pasien*:  Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak ada cedera 12................ 11.......................................... Insiden terjadi pada*:  Pasien  Lain-lain............................................................... dan hasilnya : .................................................................................. Tindakan dilakukan oleh*:  Tim : terdiri dari :  Dokter  Perawat  Petugas Lainnya .. Tempat Insiden Lokasi kejadian................................. 9.................................. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian.......... 13.......................................................................................................................... ......................  Pengunjung  Lain-lain 6.. .............

TIPE INSIDEN Insiden : Tipe Insiden : V. Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) . 14. Faktor Tim e. Faktor Tugas g. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?  Ya  Tidak Apabila ya. Rekomendasi / Solusi NO Akar Masalah Rekomendasi/solusi NB* : pilih satu kecuali bila berpendapat lain. ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a. Akar penyebab masalah (underlying root cause) 3. Faktor Pasien h. Faktor Organisasi dan Manajemen c. isi bagian dibawah ini Kapan ? dan Langkah / Tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama IV. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause) 2. Faktor Eksternal / di luar RS b. Faktor Lingkungan kerja d. Faktor Komunikasi 1. Faktor Petugas / Staf f.