You are on page 1of 10

KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : ……../……./……./…/…….

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DINDA
KOTA TANGERANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DINDA
KOTA TANGERANG

Menimba : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
ng pelayanan di Rumah Sakit Umum Dinda – Kota
Tangerang, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit Umum
Dinda – Kota Tangerang dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Kebijakan Pelayanan Pasien Rumah
Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di Rumah Sakit Umum Dinda – Kota
Tangerang.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang.

Menginga : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
t 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438
tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
kedokteran
5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290
tahun 2010 tentang persetujuan Tindakan
Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
tahun 2010 tentang Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169
tahun 2011 tentang Keselamatan pasien

1

Peraturan Pemerintah nomor 7 tahun 2011 tentang pelayanan darah. Ima Khairunnisa 2 . Ditetapkan di : Tangerang Pada Tanggal : Direktur Rumah Sakit Umum Dinda Kota Tangerang dr. KEEMPAT : Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat terlampir dalam lampiran keputusan ini KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Rumah sakit 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 812/MENKES/PER/VII/2010 tentang Penyelengaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan. KEDUA : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini. KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang dilaksanakan oleh Wakil Direktur Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang. 9. MEMUTUSKAN Menetapk : an : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Umum KESATU Dinda – KOTA TANGERANG TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT Umum Dinda – KOTA TANGERANG.

dan dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten di Instalasi Gawat Darurat. agama dan waktu pelayanan  Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan memadai./……/…/… Tentang Kebijakan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DINDA . perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap  Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data asesmen awal pasien  Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran  Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan . 2. sama di seluruh rumah sakit  Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.KOTA TANGERANG 1.Lampiran Keputusan DirekturNomor……. berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan 3 ./……-….. Pelayanan Yang Seragam  Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan menerapkan prinsip nondiskriminatif yaitu pelayanan yang seragam tanpa membedakan status sosio-ekonomi. Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan  Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Pelayanan kasus emergency diidentifikasi. Asuhan pasien meliputi Pelayanan kedokteran dan keperawatan yang diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) SPM dan SPO sesuai dengan perundang undangan yang berlaku. 3. 4. budaya.  Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis  Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). tidak tergantung waktu tertentu  Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan atas ketepatan mengenali kondisi pasien  Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien.

4 .  Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan secara aman dan meminimalkan risiko transfusi.  Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya  Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan.  Hanya mereka yang diijinkan boleh menuliskan perintah. 5. Skrining yang dilakukan terhadap darah atau produk darah dari PMI meliputi pemeriksaan HbsAg.  Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat di dalam rekam medis. sesuai dengan pedoman rekam medis rumah sakit  Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien 6.  Permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium klinis harus disertai indikasi klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam  Perintah harus tertulis bila diperlukan dan mengikuti pedoman rekam medis rumah sakit. maka pasien dan keluarga harus menandakan formulir penolakan pemeriksaan skrining ulang. 7.  Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi) pasien harus melakukan serangkaian pemeriksaan kelayakan.  Jika pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan skrining ulang di Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang terhadap darah dan atau produk darah dari PMI. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian yang tidak diharapkan. Penanganan dan pemberian darah dan produk darah Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang :  Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus berdasarkan atas permintaan dokter  Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan keselamatan pasien  Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin bebas dari bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit yang dapat ditularkan melalui transfusi darah dan atau dari produk darah  Setiap darah dan atau produk darah yang akan digunakan harus selalu dilakukan skrining ulang di Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang. Anti HCV dan anti HIV.

seperti pasien anak dan geriatri. mereka yang cacat. seperti pasien lanjut usia. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya diturunkan  Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan  Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien tersebut agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke tempat dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan. anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa  Identifikasi pasien dengan risiko disiksa. f. cacat mental dan anak-anak 5 . Mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi penghalang  Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak mengerti asuhan yang diberikan. cacat tubuh. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi Pimpinan bertanggung jawab untuk : a. d. Kasus emergency  Identifikasi pasien kasus emergency atau berisiko tinggi terjadinya kasus emergency dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten  Tenaga medis yang bertugas ditempat dengan risiko terjadinya kasus emergency tinggi agar dilakukan pelatihan. Pemberian pelayanan resusitasi  Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit  Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk dapat melakukan resusitasi dasar. e. pasien gelisah dan kesadaran menurun. Asuhan pasien usia lanjut. Asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma  Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten  Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat yang mampu melakukan asuhan pasien tersebut. Asuhan pasien hemodialisa (cuci darah)  Setiap pasien yang akan menjalani hemodialisa mendapat pelayanan yang sesuai dengan Panduan Pelayanan Hemodialisa di Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang. c. b.8.  Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue team” dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan. g.  Setiap unit dan petugas yang terkait dengan pelayanan hemodialisis harus sesuai dengan Panduan Pelayanan Hemodialisa di Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang.  Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.

c. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang. laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. 9. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase. atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. Kebutuhan darurat. termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD). Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan. pemeriksaan fisik. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3). c. 6 . psikologik. Pelayanan Instalasi : a.  Pelayanan pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan tersedia dalam suatu tim asuhan h. etika Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang dan etiket Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang yang berlaku. Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang melakukan rujukan ke pusat rujukan nasional (RS Darmais). Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis. Transfer/ Perpindahan di dalam rumah sakit : a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat. Rawat Inap. mendesak. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerjadan dilanjutkan dengan sistem on call. pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku. 10. Skrining dan Triase : a. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. d. b. b. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang harus bekerja sesuai dengan standar profesi. Mengarahkan asuhan pada pasien yang mendapat kemotherapi  Rumah Sakit Umum Dinda – Kota Tangerang tidak memberikan pelayanan kemoterapi  Untuk pelayanan kemoterapi. c. b. visual atau pengamatan. serta sesuai dengan etika profesi. 11. Rawat Intensif.

Penundaan Pelayanan : a. 15. e. Bila ada indikasi. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. d. c. 12. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan. c. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. d. Pemulangan Pasien : a. f. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien. d. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima g. g. 13. Transportasi milik rumah sakit. rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk. harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis. b. Transportasi : a. harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian. b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien. 14. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan f. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. kondisi dan pemeliharaan 7 . Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan b. h. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut. Transfer keluar rumah sakit / Rujukan : a. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi. e. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan c.

Penolakan pelayanan dan pengobatan : a. termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan c. sosial dan ekonomi. manajemen nyeri. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya b. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi. respon terhadap aspek psikologis. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien c. b. e. perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa. tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. Pelayanan Pasien Tahap Terminal : a. sosial. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate ) d. b. 8 . b. dilengkapi dengan peralatan yang memadai. serta persyaratan hukum dan peraturan. Memberitahukan tentang konsekuensi. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan. Asesmen Pasien : a. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan c. baik kontrak maupun milik rumah sakit. undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen. agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan. emosional. psikologis. Memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 18. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. 16. c. 17. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik.

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. d. 21. Pasien di skrining untuk status gizi. sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap h. j. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) i. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. dan memenuhi permintaan khusus. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit. c. b. Distribusi makanan secara tepat waktu. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. 20. e. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. g. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko. 19. Risiko Jatuh : a. Manajemen Nutrisi : a. b. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik. Untuk asesmen kurang dari 30 hari. d. b. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi. d. 9 . setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol. tidak boleh lebih dari 30 hari. Manajemen Nyeri: a. atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. budaya dan kepercayaan agama masing-masing. e. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. c. f. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

10 . Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja. Komunikasi Efektif : a. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. c. 22. Langkah-langkah dimonitor hasilnya. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. c. b.