You are on page 1of 3

RUANG KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH
INSTALASI CENDRAWASI
RUMAH SAKIT DR. KARIADI/ FK.UNDIP
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal ……. Nomor……yang ditandatangani
oleh.........., Pangkat......, NRP…… diterima tanggal ………….., pukul...WIB, maka dengan ini
saya dr. ………………….. NIP …………. sebagai DPJP yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal ………….., pukul ……….
WIB di Instalasi gawat darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa
korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama …., umur … tahun, jenis
kelamin …………, alamat……… Korban tersebut diduga mengalami------------------------------

KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN/IBU KORBAN/AYAH
KORBAN).----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut:---
A.TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-----------------------
1. Identitas Umum Korban :------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : ……………….----------------------------------------------------------
b. Umur : ………………… tahun.------------------------------------------------
c. Berat Badan : .................................. kilogram.------------------------------------
d. Tinggi Badan : ................................... sentimeter.----------------------------------
e. Warna kulit : …………….-------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : …..--------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : .............................----------------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : kesan gizi …………(indeks massa tubuh ……………….
kilogram per meter
persegi).--------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Korban:------------------------------------------------------------------------
a. Tato : ………..---------------------------------------------------------------------------
b. Tanda lahir : ……………………………………………….-------------------------------
c. Jaringan parut :
…………….-------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : …………………...---------------------------------------------------------------
B.TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
1. Keadaan Umum dan Tanda Vital : -------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : ---------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan Darah : …………….. millimeter air raksa.---------------------------------------
c. Denyut Nadi : ………………. kali per menit.---------------------------------------------
d. Frekuensi Pernapasan : ……… kali per menit.-------------------------------------------
e. Suhu : …………………….. derajat celcius.------------------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :……………...------------------------------------------------------------------------

..------------------------------------------------------------------------ 2) Selaput lendir mulut : ........... ------------------------------ 5) Langit – langit mulut : …………………..------------------------------------------------------------------------- e...... -------------------------------------- 3..----- .. Anggota Gerak : ………………..... .... ------------------------------------ b) Kiri : jaringan di bawah kuku tampak ……..---------------------------------------------------------------------- 1) Pelir/Kelentit : ................---------------------------------------------------------------------- a) Kanan : jaringan dibawah kuku tampak …….....---------------------------------------------------------------------- h.....------------------------------------------------------------- e.............----------------------- 3) Selaput dara : ---------------------------------------------------------------------------- 4) Liang sanggama : ----------------------------------------------------------------------- 4...... ……………. ------------------------------------- 2) Anggota gerak bawah... Perut :……………. Punggung : ……………............------------------------------------------------------ 2) Lubang hidung : …………………..... Dada : ………………...---------------------------------------------------------- 2) Wajah : …………… --------------------------------------------------------------------- b.---------------------------------------------------------- b...---------------------------------------------------------- 2) Selaput pelangi mata : ……......--------------------------------------------- 2) Kantung pelir/Bibir besar/Bibir Kecil: …………………….. Tulang – tulang :------------------------------------------------------------------------------------ a..........----------------------------------------------- 6) Rongga mulut : ……………..------------------------------------- 3) Selaput bening mata : …………………... Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------- 1) Bentuk hidung : …………………..---------------------------------------------------------------------- i...------------------------------------------------- ii) Kiri : …………….....---------------------------------------------------------- 3) Lidah : . ………….. …………………………….------------------------------------------------------- 2) Lubang telinga : …………………. 1) Daerah berambut : …………......... Bagian Tubuh Tertentu: -------------------------------------------------------------------------- a..... Bahu : …………….----------------------------------------------- 4) Selaput biji mata : ………………………………………………------------------- 5) Manik mata : bentuk bulat. ………………….....--------------------------------------------------------------------- g. Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------- 1) Bentuk telinga : ………………. Leher :………… -------------------------------------------------------------------------------- c. Tulang tengkorak : ...-------------------------------------------------------------------------- d.......------------------------------------------------------ 3) Permukaan telinga : …………………-------------------------------------------------- d. ………………..... Dubur : ……………….------------------------------------------------------------ 1) Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------ a) Kanan : jaringan dibawah kuku tampak …......------------------------------------- b) Kiri : jaringan di bawah kuku tampak ……............ Bokong : ………………... Alat Kelamin : …………..... kanan sama dengan kiri........ Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------- 1) Bibir : ....----------------------------------------------------------------------- 4) Gigi geligi : ---------------------------------------------------------------------------------- a) Rahang atas : --------------------------------------------------------------------------- i) Kanan : …………..... Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------- 1) Selaput kelopak mata : ……... diameter nol koma tiga sentimeter.......------------------------------------------------------ 3) Permukaan hidung : …………………------------------------------------------------- c..----------------------------------------------------------------------------- f... ………………………………… ------------------------- ii) Kiri : …………..---------------------------------------------- b) Rahang bawah :------------------------------------------------------------------------- i) Kanan : ………...

.-------------------------------------------------------------- e.. …………. Tulang anggota gerak: …………….. b.---------------------------------------------------------------------------------- Semarang... Didapatkan tanda ………. Akibat hal tersebut…………….. Didapatkan luka akibat kekerasan ….------------------------------------------------------------------------ PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya. umur kurang lebih ………. dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan.. Tulang selangka : ………………-------------------------------------------------------------- d....-------------------------------------------------------- KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------------- Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang ………. Dokter yang memeriksa DPJP ..-------------------------------- c.. kesan gizi ……. Tulang belakang : ……………. tahun.. berupa luka ……… pada ……………. Tulang Dada : ………………………………………….