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Dr. MEREGILDO RODRIGUEZ E.

DANTE
Neuronas magnocelulares en los ncleos suprapticos (SON) y paraventriculareses (PVN).
Los axones de estos 4 ncleos forman el tracto supraptico-hipofisial. El osmostato (Osm)
controla la liberacin de AVP y estimula el centro de la sed (Thirst).
OP en sujetos normales: 280-295 mOsm/kg H2O.
OP en 1-2% estimulan la liberacin de AVP.
Nivel plasmtico basal de AVP 0.5-2 pg/mL.
AVP mantiene OU > OP, y el volume urinario (VU) en el rango
de 1-3 L/da.
La capacidad del rin para concentrar la orina juega un rol
muy importante en el mantenimiento del balance hdrico.
Adulto: excreta ~1.5 l/da de orina con una OU de 600
mOsm/kg (el doble de la OP).
Rango fisiolgico de OU (30-1200 mOsm/kg) se logra con
cambios pequeos en los niveles de AVP de 0-5 pg/mL.
En condiciones fisiolgicas, el balance del agua (y por tanto
de la OP) se regula ms por la secrecin de AVP que por la
sed. Sin embargo, con grados severos de deshidracin, la sed
es escencial para restaurar los deficits de agua corporales.
Accin fiolgica primaria de AVP: retener agua (Goldman-Cecil).
El osmolito extracelular primario que estimula el osmoreceptor es el Sodio.
En condiciones fisolgicas la glucosa y rea cruzan las membranas
celulares neuronales pero NO estimulan la liberacin de AVP.
Control del Balance Acuoso.
Regulacin de la ingesta de agua
Mecanismo de la sed: receptor V1b
Excrecin de agua (va AVP): receptor V2
Acciones cardiovasculares. Regulacin de PA y Volumen
Sanguneo (VS):
Accin vasopresora: receptor V1a. Efecto modesto.
Regulacin relativamente insensible de la secrecin de AVP
por VS-PA
La regulacin de la homeostasis del sodio por el SRAA es
ms importante para controlar el VS que la regulacin de la
homeostasis del agua (Goldman-Cecil).
Estimula la secrecin de ACTH:
Receptores V1b localizados en las clulas corticotropas
de la AH.
El regulador principal de la secrecin de ACTH es la
liberacin de CRH.
El receptor V1 tambin estimula la sntesis de
prostaglandinas y glicogenolsis heptica.
Otros factores tambien modulan la liberacin osmtica y accin de
AVP:
Factores Natriurticos (atrial, cerebral): actan en los riones. El BNP se
sintetiza en el hipotlamo, y puede secrecin de AVP.
Hormona Placentaria Relaxina: OP en ~10 mOsm/kg H2O
(resetea el osmostato para la secrecin de AVP y para la sed).
Relacin Fisiolgica Normal entre la
Osmolalidad plasmtica (OP), AVP,
osmolalidad urinaria (OU), y volumen
urinario (VU).
La liberacin de AVP en respuesta a VS-PA es <<< sensible
que en respuesta a osmoreceptores: 10-15% en VS-PA es
necesario para liberacin de AVP.
Una vez que la PA-VS alcanza este umbral, la respuesta en la
liberacin de AVP es exponencial y los niveles plasmticos son
>>> que los que resultan por estimulacin osmtica.
Comparacin en humanos de
la liberacin de VP en
respuesta a osmolalidad o
PA o VS.

La AVP plasmtica es mucho ms


sensible a los cambios en la OP:
respuesta a un 1% en la OP; se
requiere un 10-15% en el VS-PA
para estimular la liberacin de AVP.

(Brenner B, Rector F Jr, The Kidney).


Se almacena cantidad suficiente de AVP para producir
antidiursis mxima por varios das y antidiuresis basal por
semanas.
El agua se consume en ausencia de estmulo de la sed, y luego
la secrecin de AVP regula la excrecin de agua para
mantener la OP.
La sed sirve como un mecanismo de backup en caso de que
la deshidratacin sea excesiva.
sPA-VS modestas no interfieren con la regulacin de la OP.
El efecto presor de los niveles altos de AVP sirven para mantener la PA
si la VS-PA son excesivos.
La regulacin fisiolgica de la OP y PA-VS son sinergsticos.
Deshidratacin: OP & VS-PA estimulan liberacin de AVP.
Administracin excesiva de una disminucin en la OP y expansin del VS,
inhiben liberacin de AVP.
Diabetes Inspida: Sndromes que incluye poliuria (diabetes)
hipotnica, diluida, y sin sabor (inspida); en contraposicin a
la orina dulce de la diabetes mellitus (miel). Asocia: pilidipsia,
poliuria, hipernatremia, deshidratacin.

Poliuria: volumen urinario > 3L/da en adultos y > 2 L/m2 en


nios.
Efecto antidiurtico de la AVP en
la regulacin del volumen
urinario.
En un adulto de 70 kg, los riones filtran ~180
L/d de plasma. De esto, el 80% se reabsorbe
isosmticamente en el TP y 45% (8L) se
reabsorbe sin solutos en la RD del asa de Henle.
El resto es diluido a una OU de ~60 mmol/kg
por reabsorcin selectiva de Na + y Cl- en la RA.
En ausencia de AVP, la orina procedente del
asa pasa sin modificarse a travs de los TDs y
TCs, resultando en una diuresis acuosa mxima.
En presencia de AVP, el agua libre de solutos
se reabsorbe osmticamente a travs de los
TCs, resultando en excrecin de orina
concentrada. Este efecto antidiurtico es
mediado por el receptor V2 que incrementa el
cAMP intracelular e induce la translocacin de
AQP2 en la membrana apical. El incremento
resultante en la permeabilidad permite un influjo
de agua que se difunde de la clula a travs de
los canales AQP3 y AQP4 en la superficie basal-
lateral. La tasa neta de flujo a travs de la
clula esta determinada por el nmero de
canales AQP2 en la membrana apical y la
fuerza del gradiente osmtico entre el fluido
tubular y la mdula renal. Las uniones estrechas
en la superficie lateral de las clulas sirven para
prevenir el flujo de agua no regulado.
1. DIC
2. DIN
3. DI Gestacional
4. Polidipsia Primaria
5. Disfuncin de Osmoreceptores
Causa: Incapacidad del hipotlamo-NH para
sintetizar/secretar AVP.
El FG No se concentra en el TC poliuria hipotnica OP
sed.
El nivel de AVP plasmtica es indetectable o
inapropiadamente para la OP.
Basta el 10-15% de neuronas vasopresinrgicas normales en
el hipotlamo para mantener un VU normal (Goldman-Cecil).
Antecedente: Tumor, Ciruga, TEC con Fx. de base de
crneo
Poliuria hipotnica
Polidipsia
La ausencia de AVP slo causa patologa
relacionada con el agua, no con la PA (Williams
Textbook of Endocrinology).
Mecanismo de sed intacto
No deshidratacin ni
hipernatremia, salvo
inconciencia o privacin
Preferencia por lquidos fros
Alteracin del sueo por
polidipsia y poliuria
Sodio: Normal-Alto
BUN: bajo (poliuria)
Acido rico (AU): relativamente alto.

* Un nivel plasmtico de AU >5 mg/dL distingue entre DIC de


polidipsia primaria (PP). Causa: VS e inaccin de AVP sobre receptor
V1a. Normalmente AVP estimula la depuracin renal de AU
(Goldman-Cecil).
Dosis teraputicas: accin principal sobre V2, mnima sobre V1a.
Presentacin: tableta 0.1-0.2 mg; spray nasal 10g; y viales
4g/mL.
Empezar con dosis baja al acostarse.
Dosificacin: spray nasal c/12h, y c/8-12h tabletas.
Monitorear regularmente el sodio srico.
Causa: Mutaciones: receptor V2, canal AQP2; Alteraciones en del
sistema de transduccin de seal.
La DIN familiar es rara
El 90% de casos se debe a mutaciones del receptor V2. Desorden AR
ligado al X. Sntomas solo en varones durante la primera semana de
vida.
En el 10% restante de casos debido a mutaciones de canal AQP2 el
fenotipo es similar. El gen AQP2 se localiza en el cromosoma 12.
Enfermedad AR.
Causas:
Drogas: demeclociclina, litio, fluoruro
Desordenes electrolticos: hipokalemia e hipercalcemia
severas.
Mecanismo: sntesis & funcin de AQP2 (Goldman-Cecil).
Otras. Alteracin del flujo sanguneo medular renal o
inhibicin del mantenimiento del gradiente hiperosmolar
concentrador en la mdula interna: anemia falciforme,
sarcoidosis, pielonefritis, MM, AINEs.
Incapacidad del rin para responder a AVP.
El FG que llega al TC se excreta como poliuria hipotnica
(igual que en DIC).
Polidipsia.
DIN los nivel de AVP son altos o apropiados para la OP (son
bajos en la DIC), especialmente despus de deshidratacin
(Goldman-Cecil).
DDAVP: la mayora no responde; algunos tienen una respuesta parcial
a dosis mayores (10-20g SC o IN).
Tiazidas causan deplecin de sodio y contraccin de VS y disminuyen
el VU al incrementar la reabsorcin del FG en el TP. Se potencia con
la coadministracin de amiloride.
Amiloride particularmente til en caso de DIN inducida por litio
(disminuye la entrada de litio a la clula del TD).
Indometacina bloquean la accin de la PG-E para inhibir la accin de
la AVP en el rin.
Desorden raro.
Embarazo: nivel/actividad de cistina aminopeptidasa
placentaria (oxitocinasa o vasopresinasa)
destruccin AVP DI (poliuria, sed, polidipsia).
El nivel plasmtico de AVP no es medible.
Puede coexistir preeclampsia, ALF, y coagulopatas.
La DIG no persiste despus del embarazo, ni recurre en
embarazos posteriores.
Droga de eleccin: la vasopresinasa incrementa el
metabolismo de AVP pero no de DDAVP.
La actividad de vasopresinasa disminuye a las pocas
semanas despus del parto, y las pacientes con inicio de
DIG parcial pueden llegar a quedar asintomticas despus
del parto.
Una ventaja adicional de DDAVP es que tiene poca accin
sobre los receptores de oxitocina del tero.
Ingesta excesiva de fluidos (ms que alteracin de
secrecin/actividad de AVP) OP leve
secrecin de AVP no concentracin renal
poliuria hipotnica.
El nivel de AVP en plasma es no detectable o bajo,
pero es apropiada para la OP.
Pituitaria y rin funcional normalmente.
PP comparte caractersticas con
DIC (secrecin de AVP est suprimida como
resultado de OP)
DIN (expresin renal de AQP2 esta disminuida como
resultado niveles suprimidos de AVP).
Tambin puede ser causada por personal de salud que
recomiendan una ingesta de fluidos elevada.
No hay signos de enfermedad mental; niegan sed y
atribuyen su polidipsia a hbitos adquiridos durante aos.
Laboratorio: normales. Puede haber hiponatremia leve, y
AU srico es menor que el de los pacientes con otras
formas de DI.
Enfermedad mental seria (esquizofrenia, mana, TOC).
Usualmente niegan sed y atribuyen su polidipsia a
motivos bizarros, como una necesidad de limpiar su
cuerpo de venenos.
No hay una explicacin obvia para la polidipsia.
Causa: alteracin en el control osmoregulatorio de la sed.
No hay enfermedad psiquitrica franca, y atribuyen su
polidipsia a una sed casi constante.
Usualmente idioptica
Puede ser secundaria a lesiones estructurales en el
hipotlamo, como las que causan DIC (neurosarcoidosis,
meningitis, EM, TEC).
Todos los pacientes polidpsicos deben ser evaluados
con RM cerebral, antes de concluir que la ingesta excesiva
de agua es debido a una causa idioptica o psiquitrica.

La PP tambin puede ser producida por enfermedades o


drogas que causan boca seca, o por cualquier desorden
perifrico que cause elevaciones marcadas de renina o
angiotensina.
Hipernatremia Esencial o Adpsica.
La neurohipfisis est intacta
Aneurisma ACCA Lesin del osmoreceptor
secrecin de AVP y Sed poliuria, sin polidipsia
hipernatremia & OP
Hereditaria AD.
Infancia asintomtica e inicio tardo en la niez.
La mayora de casos se deben disrupcin del clivaje del pptido
seal o plegamiento anormal de la neurofisina, que enlentece el
trfico de la prohormona mutante a travs del retculo
endoplsmico, llevando a disfuncin y/o muerte de la clula
neuronal.
Buena respuesta a DDVP.
Debido a su ausencia de sed, la DDAVP usualmente no es
suficiente para mantener una OP normal
Se debe tomar grandes cantidades de fluidos para
mantener la natremia y OP dentro de lo normal.
Considerar DI en todo paciente con poliuria significativa (volumen
urinario >50 mL/kg/d).
Se puede hacer el diagnstico de DI cuando la OU es
inapropiadamente con OP como resultado de una concentracin
srica de sodio elevada.
Puede ser necesario administrar un agonista de AVP para
diferenciar DIC de DIN.
La mayora de pacientes con DI no tiene hipernatremia, dado que
la polidipsia producida por la respuesta de sed normal
generalmente es suficiente para mantener la homeostasis del agua.
El mejor test descrito es la deprivacin de agua que se debe realizar
bajo observacin controlada en el hospital.
Se mide el VO y OU de toda la orina excretada, y se pesa al paciente
despus de cada litro de orina evacuada.
Cuando 3 muestras de orina consecutivas tienen una OU que difiere en
no ms de 10% y el paciente ha perdido al menos 2% de peso corporal,
se obtiene una muestra sangunea para medir la OP, sodio, y AVP
plasmtica.
Luego se le administra al paciente 2g de desmopresina IV o IM y se le
observa por 2 horas adicionales.
Respuesta al Test de
privacin de H2O.
Diferencia varios tipos
de DI y PP.
La respuesta a la
deshidratacin alcanza
una meseta, y luego se
muestra el subsecuente
cambio en la OU en
respuesta a la DDAVP
administrada.
Secrecin normal de AVP: concentran su orina >800 mOsm/kg H2O y tienen
<10% de incremento en la OU en respuesta a la desmopresina (DDAVP)
administrada.
DIC completa: concentracin mnima de la orina con la deshidratacin, y un
incremento marcado en la OU (usualmente >50%) en respuesta a la DDAVP
administrada.
DIN: usualmente no tienen incremento en la concentracin urinaria en respuesta
a la DDAVP administrada, aunque en algunos casos de DIN adquirida, puede
ocurrir algn incremento en la concentracin urinaria (generalmente <10%).
La DIN se distingue mejor de la DIC mediante la medicin de AVP plasmtica
la cual esta elevada en casos DIN, especialmente despus de deshidratacin.
Si el test de privacin confirma que la secrecin
inadecuada de AVP es responsable de la poliuria, se debe
determinar la causa subyacente.
El examen ms importante en estos casos es la RM del rea
hipotlamo-pituitaria.