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FICHA DE INSCRIPCIN PARA REALIZAR PRCTICAS

LA INFORMACIN CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA.

1. DATOS PERSONALES (campos para completar)

Apellidos y nombres
PEREZ GONZALES, JUAN TORNILLO
(en mayscula)
Lugar de nacimiento (Pais/ Departamento /
PERU / JUNIN / CHANCHAMAYO / PICHANAQUI
Provincia / Distrito)
Fecha de nacimiento (Dia/Mes/Ao) 20/02/1980

Domicilio (Departamento / Provincia /


AV. LOS PLANETARIOS N 999 - LIMA / LIMA / SAN JUAN DE MIRAFLORES
Distrito)

Nmero de DNI o Carn de Extranjeria 40404040

Estado civil CASADO

Sexo MASCULINO

Telfono celular * 999999990

Telfono fijo * 9099999

Correo electrnico JTORNILLOPG9999PERU@HOTMAIL.COM

* Al menos indicar un nmero de telfono

2. FORMACIN ACADEMICA (campos para completar o marcar con aspa "X")

Centro de Estudios (nombre completo) UNIVERSIDAD FUTURISTA

Carrera DERECHO

Nivel educativo alcanzado Ciclo VIII ciclo Egresado Bachiller

3. DATOS COMPLEMENTARIOS (campos para completar y marcar con aspa "X")

En qu temas tienes conocimiento? EN DERECHOS HUMANOS Y MEDIO AMBIENTE

Has realizado prcticas en la Defensora


del Pueblo?
SI NO X

Si la respuesta es SI Modalidad Tiempo


Has realizado prcticas preprofesionales o
profesionales en otra institucin pblica o SI X NO
privada?

Modalidad Modalidad PRACTICAS PREPROFESIONALES Tiempo 6 MESES

4. EN QUE DEPENDENCIA DESEA REALIZAR LAS PRACTICAS? (desplegar el campo y elegir una opcin)

ADJUNTIA DEL MEDIO AMBIENTE, SERVICIOS PUBLICOS Y PUEBLOS INDIGENAS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripcin corresponden a la verdad.

FECHA: