You are on page 1of 2

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA KASUS FILARIASIS

Puskesdes :

Kabupaten :

Bulan :
NO Nama Alamat Desa Umur Limfedema Tahun Tahun Kemajuan Perawatan

Tahun Ditemukan

okel
Hidr
Mulai Mulai
Sakit Tinggal
L p Lokasi Stadium Tahun
(Kode)

Keterangan
Konsultasi

Bengkak

Hidrokel
Frek.Srg

Operasi
Lingkar

Akut
Kali
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*Coret yang tidak perlu
1= Lengan dibawah siku kiri 5= Seluruh Lengan kiri 8= Seluruh Kaki Kanan 11= Vulva Stadium:
2= Lengan Dibawah siku kanan 6= Seluruh Lengan Kanan 9= Payudara Kiri 12= Penis Kiri 1,2,3,4,5,6,7
3= Kaki dibawah lutut kiri 7= Seluruh Kaki Kri 10= Payudara Kanan 13= Skrotim Kanan 1,2,3,4,5,6,7
4= kaki dibawah lutut kanan

Talang Ubi,
Bidan Desa
( )