You are on page 1of 155

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC NOC

ANSIETAS

DEFISIT PENGETAHUAN

DISTRESS SPIRITUAL

DEFISIT PERAWATAN DIRI BERPAKAIAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI ELIMINASI

DEFISIT PERAWATAN DIRI MAKAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI MANDI

DIARE

Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Disfungsi seksual

Diskontinuitas Pemberian ASI

Gangguan Citra Tubuh

Resiko syok

Risiko Trauma

Retensi urine

Gangguan menelan

Gangguan pola tidur

Gangguan Pertukaran Gas

Gangguan ventilasi spontan

Hambatan Interaksi Sosial

Hambatan Komunikasi verbal

Ikterik neonatus

Inkontenensia defekasi

Intoleransi aktivitas

Resiko ketidakefektifan Perfusi Gastrointestinal

Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal

Resiko ketidakefektifan-perfusi jaringan otak

Isolasi Sosial

Kekurangan volume cairan

Kelebihan volume cairan

Keletihan

Kerusakan Integritas Jaringan

Kerusakan Integritas Kulit
Kerusakan memori

Kesiapan meningkatkan tidur

Ketakutan

Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Ketidakefektifan koping

Ketidak efektifan pemberian ASI

Ketidakefektifan pola napas
Ketidakefektifan termoregulasi
Isolasi Sosial

Kekurangan volume cairan

Kelebihan volume cairan

Nyeri akut

Penurunan Curah Jantung

Perubahan kapasitas adaptif intracranial

Penurunan koping keluarga
Risiko aspirasi
Risiko cidera
Hambatam Mobilitas Fisik
Hipetermia
Hipotermia

Harga diri rendah situasional
Risiko Gangguan Fungsi Hati

Resiko gangguan hubungan ibu dan janin

Resiko Gangguan Identitas Pribadi

Resiko Infeksi
RESIKO JATUH

Resiko mata kering

Resiko kekurangan cairan
Resiko keterlambatan perkembangan
Resiko ketidak berdayaan
Resiko ketidakseimbangan elektrolit

Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

Resiko perdarahan

Resiko perilaku kekersan pada diri sendiri

Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain.
Resiko sindrom kematian bayi mendadak

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
O hasil

res produktivitas bahasa tubuh dan .Gelisah. Lakukan . perspektif pasien a.Nyatakan dengan disebabkan oleh antisipasi mengungkapkan jelas harapan terhadap bahaya.Gelisah menunjukan memberikan .Perasaan tidak menimbulkan adekuat kecemasan .Melihat sepintas berkurangannya .Gunakan sekali tidak spesifik atau yang pendekatan yang disebabkan oleh individu ).Dengar dengan .Insomnia keamanandan kecemasan. distres kecemasan .1. Hal ini gejala cemas.Temani pasien .Agitasi back/neck rub .Dorong keluarga kekhawatiran karena untuk menemani perubahan dalam anak peristiwa hidup. ANSIETAS NOC NIC  Anxietyself-control Definisi: Perasaan tidak  Anxiety level Anxiety Reduction nyaman atau kawatir yang  Coping ( Penurunan samar disertai respon kecemasan ) autonom ( sumber sering Kriteria hasil :  Klien mampu . selama prosedur  Vital sihn dalam .Kesedihan yang .Berfokus pada diri . Afektif tingkat .Dorong pasien sendiri untuk .Penurunan ekspresi wajah.Tampak waspada.Kontak mata yang buruk takut . terhadap perlaku merupakan isarat  Mengidentivikasi.Pahami Batasan karakteristik : batas normal. .Mengekspresikan .Ketakutan yang .Gerakan yang ireleven tingkat aktivitas untuk . Perilaku  Postur tubuh dan terhadapsituasist .Peningkatan mengungkapkan kewaspadaan .Bantu pasien mendalam mengenal situasi . mengurangi . penuh perhatian . mengontrol cemas.Mengintai . pasien kewaspadaan yang mengungkapkan . mengidentivikasi menenangkan perasaan takut yang dan .Jelaskan semua memperingatkan individu dan menunjukan prosedur dan apa untuk bertindak menghadapi teknik untuk yang dirasakan ancaman.Identifikasi b.

Peningkatan tekanan darah .Wajah merah . Fisiologis . Ragu/tidak percaya mengurangi diri kecemasan. c.Peningkatan refleks .Lemah. d. Berikan obat . kedutan pada otot. berlebihan ketakutan.Suara bergetar. .Anoreksia .Vasokontriksi supervisial .Peningkatan frekuensi pernapasan. tremor . Khawatir.Penurunan tekanan . e. Gugup senang perasaaan. Parasimpatetik . Bingung. Simpatik .Peningkatan keringat . Rasa nyeri yang persepsi meningkatkan ketidak . .Nyeri abdomen .Peningkatan ketegangan .Gemetar. mulut kering . Peningkkatan rasa menggunakan ketidak berdayaan teknik relaksasi yang persisten . pupil melebar ..Ekaitas kardiovaskular . menyesal untuk .Peningkatan denyut nadi . Instruksikan berdayaan pasien . Iritabilitas .Diare.Jantung berdebar- debar .Wajah tegang tremor tangan .Kesulitan bernapas .

gangguan perhatian . Dorongan segera berkemih f. Diare.Penurunan kemampuan untuk memecahkkan masalah .Bloking pikiran. Kognitif . Status kesehatan. darah .Menyadari gejala fisiologis . status peran ) .Terkait keluarga .fungsi peran.Hereditas .Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik .Penuruna lapang persepsi .Perubahan dalam ( status ekonomi. lingkungan. mual. pola interaksi.Khawatir. melamun . gangguan tidur . konfusi . Penurunan denyut nadi . Letih.Penurunan kemampuan belajar . Kesemutan pada ektremitas . Sering berkemih . Faktor yang berhubungan : .Lupa. Anyang-anyang . vertigo .Cenderung menyalahkan orang lain.Kesulitan berkonsentrasi .Pemajanan toksin .

. Penularan penyakit interpersonal . Stress ancaman kematian . Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting . DEFISIT PENGETAHUAN NOC : NIC  Knowledge : Teaching : disease Definisi : ketiadaan atau disease proses proses defisiensi informasi kognitif  Knowledge : health yang berkaitan dengan topik behavior. Ancaman pada (status ekonomi. . lingkungan.Perilaku hiperbola keluarga pasien dan . pola interaksi. Infeksi/kontaminasi interpersonal .fungsi peran. Penyalahgunaan zat .Ketidakakuratan menyatakan proses penyakit mengikuti perintah pemahaman yang spesifik . Status kesehatan. penilaian tentang Kriteria hasil : tingkat Batasan karakteristik :  Pasien dan pengetahuan . Krisis maturasi. Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup .Berikan tertentu. status peran. Kebutuhan yang tidak dipenuhi. konsep diri ) . 2. krisis situasional .

.kurang minat dalam n kembali apa yang penyakit.kurang dapat perawat/tim . . .histeria. dengan belajar dijelaskan cara yang tepat. prognosis patofisiologi dari .  Pasien dan itu berhubungan apatis ) keluarga mampu dengan anatomi .kurang pajanan . Ketidakakuratan tentang penyakit. . Identivikasi kemungkinan penyeba. . Diskusi perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan . bagaimana hal bermusuhan. Jelaskan mengikuti tes kondisi.. yang tepat. Gambarkan . Perilaku tidak tepat dan program penyakit dan ( mis.Keterbatasan kognitif  Pasien dan tanda dan gejala . proses penyakit . Faktor yang berhubungan : benar. prosedur yang dengan cara dijelaskansecara yang tepat. dengan cara yang tepat. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentnag kemajuan pasien dengan cara yang tepat. . pengobatan. Sediakan informasi pada pasien tenntang kondisi dengan cara yang tepat. agitasi. pengungkapan melaksanakan dan fisiologi masalah. Hindari jaminan yang kosong . . . Gambarkan mengingat kesehatan lainnya.tidak familier dengan dengan cara informasi.salah intepretasi keluarga yang biasa informasi mampumenjelaska muncul pada .

. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan. . Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan tepat. resiko. kepercayaan dan hubungan dengan diri sendiri. literatur. . datang dan atau proses pengontrolan penyakit. seni.Memanfaatkan kekuatan yang lebih besar  Mampu mengonrol alat untuk . Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan. music. kepedulian orang lain. 3.Gunakan kemampuan untuk keputusan komunikasi mengalalami dan  Koping terapeutik untuk mengintegrasikan makna dan ketidakefektivan membangun tujuan hidup melalui  Distress spiritual. alam dan atau Kriteria hasil : . DISTRESS SPIRITUAL NOC : NIC :  Ansietas kematian Spiritual Support : Definisi : Gangguan  Konflik pembuatan . empatik. Rujuk pasien pada grub atau agensi di komunitas lokal dengan cara yang tepat. .

.Menolak interaksi  Terlibat dalam .Mengungkapkan kematian dan hubungan kurangnya motivasi  Berpartisipasi yang .Mengungkapkan kesehatan. cukup waktu . . . meninjau kurang dapat  Penerimaan atau kehidupan masa menerima ( kurang kesiapan lalu dan fokus pasrah ) menghadapi pada perstiwa . sendiri tentang .Mengungkapkan terhadap status bermartabat dan kurangnya cinta kesehatan. Perlakuan kekurangan harapan  Penerimaan individu dengan . Menyediakan b. kecemasan memonitor dan  Mampu mengevaluasi Batasan karakteristik : mengontrol tingkat kesejahteraan a.Mengungkapkan  Adaptasi anak partisipasi dalam kurangnya ketenangan terhadap interaksi dengan ( mis. Hubungan dengan  Kesejahteraan privasi dan orang lain spritual. perubahan hidup.Mengungkapkan meditasi dan dengan kata-kata telah citra dipandu berpisah dari sistem .Mengungkapkan  Mampu .Mengungkapkan dalam pengambilan memberikan kurang dapat keputusan untuk kekuatan memaafkan diri mendapatkan spiritual dan sendiri pelayanan dukungan. . . Hubungan dengan depresi dan level rohani. anggota . Mendorong . Mendorong dengan orang yang lingkungan sosial. fisik/cacat disik.Marah  Mampu memposes individu untuk . Mendorong hidup . Ajarkan metode spiritual relaksasi. . penyesuaian dan lain-lain.Mengungkapkan rasa  Menunjukan untuk kegiatan terasing harapan arti hidup spiritual.Koping tidak efektif. Bagi keyakinan pendukung.Merasa bersalah  Psikososial keluarga. hormat . .Mengungkapkan informasi. diri sendiri stress.Mengungkapkan terhadap melalui kekurangan tujuan ketidakmampuan kenangan. teman . Mendorong kekurangan makna beradaptasi pratinjau hidup hidup . kedamaian ) hospitalisasi. .dari pada diri sendiri. partisipasi dalam dianggap penting kelompok ..Menolak interaksi pendukung dengan pemimpin .

Menyediakan diabaikan musyik spritual.Mengungkapkan individu pnderitaan . musik. kunjungan oleh . Memberikan membaca literatur kesempatan spiritual. Mendorong .Mengungkapkan penasehat kemarahan terhadap spiritual individu kekuatan yang lebih .Ketidakmampuan tentang berbagai mengungkapkan sistem kondisi kreativitas kepercayaan dan sebelumnya (mis. atau ketidak berdayaan program tv ke . literatur. . Hubungan dengan sesuai seni.Ketidakmampuan kehaadiran kapel berpartisipasi dalam layanan jika aktivitas keagamaan diinginkan . Jadilah terbuka . Jadilah terbuka music/menulis) untuk ekspresi individu yang d. .Tidak berminat spiritual sendiri terhadap alam sesuai .Perubahan yang tiba.Tidak berminat .Mengungkapkan sastra. Hubungan dengan menjadi kekuatan yang lebih perhatian besar dari pada diri . sesuai dengan Faktor yang berhubungan : preferensi . yang diinginkan.Ketidak mampuan kesepian dan mengalami ketidak pengalaman berdayaan religiositas . untuk diskusi . . pandangan dunia Menyanyi/mendengar . Mengatur sendiri. arti dan tujuan. Bermain dengan besar dari padanya individu mengungkapkan telah .Mengungkapkan untuk ketidakmampuan ekspresikan nerintrospeksi individu . c. Menyediakan tiba dalam praktek artikel spiritual spiritual. Berbagi alam perspektif .

do’a dan tradisi keaagamaan lainnya dan ritual . spiritual pilihan kesepian individu . Yakinkan individu yang perawat lakukan akan tersediauntuk mendukung dalam saat-saat .. Menjelang ajal. Gangguan membantu sosiokultural individu memperjelas keyakinan dan nilai-nilai yang sesuai . Gunakan . Mengacu pada . Mendengarkan dengan seksama komunikasi individu dan mengembangkan rasa waktu untuk berdo’a atau ritual spritual . Selalu siap untuk mendengakan perasaan individu . Mengungkapkan empati dengan perasaan individu . individu. ansietas . Memfasilitasi penggunaan individu untuk meditasi. Nyeri . Perubahan hidup. Keterasingan diri klasifikasi nilai . Keterasingan sosial teknik untuk . kematian penasehat . Sakit kronis.

. Jadilah terbuka untuk perasaan individu tentang penyakit dan kematian . . Membantu individu untuk mengekspresikan dengan benar dan mengurangi kemarahan dengan cara yang tepat. penderitaan.

Hambatan mengambilnya dari tempat tidur).Hambatan mmudahkan dalam pada tempat mengenakan pakaian berpakaian yang mudah pada bagian tubuh  Dapat memilih dijangkau bawah pakaian dan (disamping .Pertimbangkan pakaian kebersihan pribadi usia pasien . DEFISIT PERAWATAN NOC : NIC DIRI BERPAKAIAN  Self care status Self CareAssistance :  Self care : dressing Dressing Grooming Definisi : hambatan  Activity tolerance .  Mampu mlakukan . mengenakan pakaian .Ketidakmampuan  Mampu untuk .Fasilitasi pasien lemari atau laci pada bagian tubuh untuk menyisir baju atas  Mampu merisleting rambut bila .Ketidakmampuan mandiri dengan aktivitas melepas kaos kaki atau tanpa alat perawatan diri .Hambatan mengambil bantu untuk pakaian pasien pakaian .Hambatan memilih bantu.Ketidakmampuan dengan atau tanpa perawatan mendapatkan pakaian alat bantu.Bantu pasien pakaian  Mengungkapkan memilih pakaian .Pertimbangkan mendapatkan atribut mengenakan budaya pasien pakaian pakaian dan ketika .Pantau tingkat kemampuan untuk melakukan  Fatigue level kekuatan dan atau menyelesaikan aktivitas toleransi berpakaian dan berias untuk Kriteria hasil : aktivitas diri sendiri.Ketidakmampuan berhias sendiri mempromosikan mengenakan sepatu atautanpa dibantu aktivitas .Hambatan memasang dan mengancing memungkinkan sepatu . .Dukung pakaian kemandirian .Ketidakmampuan dan aktivitas kemampuan mengancingkan perawatan pribadi untuk berpakaian pakaian secara mandiri dan melakukan .Sediakan . rambut .4.Ketidakmampuan ketika dan penampilan melepas sepatu mempromosikan yang rapi secara .Ketidakmampuan mampu perawatan diri melepaskan atribut mempertahankan .Pantau tugas fisik yang peningkatan dan Batasan karakteristik : paling mendasar penurunan .Hambatan kepuasan dalam yang mudah mempertahankan berpakaian dan dipakai dan penampilan yang menata rambut dilepas memuaskan  Menggunakan alat .

Hambatan memasang  Menggunakan dalam kaos kaki pakaian secara rapi berpakaian. . Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan tindakan pasien dalam perawatan pasien dengan alat bantu. ketika eliminasi sendiri. Hambatan melepas  Menunjukan privasi pada saat kaos kaki rambut yang rapi pasien . DEFISIT PERAWATAN NOC.  Ambulation. Gunakan alat bantu tambahan ( misalnya sendok. Bantu pasien bantu untuk menaikan . Hambatan melepas dan bersih berhias.  Pertimbangkan kemampuan untuk melakukan  Fatique level. pengait kancing dan penarik risleting ) untuk menarik pakaian jika diperlukan . Pertahankan . Self –Care Assistance:  Mobility: physical Toileting. DIRI ELIMINASI  Activity intolerance. Beri pujian atas usaha untuk berpakaian sendiri . 5. Hambatan melepas pakaian kaoskaki diperlukan sepatu dan sepatu . . . rias. Hambatan dan bersih berpakaian menggunakan alat  Menggunakan tata . jika diperlukan . budaya pasien atau menyelesaikan aktivitas  Anxiety self control.bantu pakaian  Mampu melepas pasien jika . NIC. Hambatan mengancingkan menggunakan dan meresleting resleting pakaian. mempromosikan . Definisi: Hambatan impaired.

mampu untuk setelah selesai  Keletihan. aktivitas eliminasi  Menyediakan alat secara mandiri bantu (misalnya: . privasi selama Faktor yang Berhubungan:  Perawatan diri: eliminasi.  Nyeri. waktu tertentu. ostomi untuk urinior pada selang  Ketidakmampuan berdiri eliminasi.  Perawatan diri membersihkan  Gangguan hygiene: mampu penghapusan alat neuromuskuler. sehari-hari (ADL) kebersihan toilet  Kendala lingkungan.  Pertimbangkan usia  Ketidakmampuan  Self care Deficit pasien ketika melakukan hygiene Hygiene. atau dengan alat eliminasi. ostomi untuk  Menyediakan eliminasi. kebersihan dan toilet. secara mandiri tepat lain dalam dengan atau tanpa alat toilet rutin.  Gangguan bantu. ostomi: tindakan respon pasien  Ketidakmampuan untuk pribadi untuk terhadap kurangnya duduk di toilet atau mempertahankan privasi commode.  Ansietas berat.  Hambatan mobilitas. mempertahankan  Memulai jadwal ke  Gangguan persepsi. bantu.  Memulai  Perawatan diri mengelilingi kamar eliminasi: mampu mandi. sesuai jadwal. penampilan yang rapi  Memulai pasien/  Kelemahan. Aktivitas kehidupan  Memfasilitasi  Penurunan motivasi.  Urinary incontinence: aktivitas perawatan  Ketidakmampuan functional. mempromosikan eliminasi yang tepat. tingkat pemahaman  Membantu pasien  Ketidakmampuan yang ditunjukkan ke toilet/ commode/ memanipulasi pakaian tentang pemeliharaan bedpan/ fraktur pan/ untuk eliminasi.  Self care Deficit aktivitas diri. melakukan aktivitas eliminasi. untuk (commode. menyiram toilet atau  Lepaskan pakaian korsi buang air Kriteria Hasil: yang penting untuk (commode). pispot). ke toilet atau commode.  Gangguan kognitif. dari toilet atau  Perawatan diri:  Pertimbangkan commode.  Menyiram toilet/ muskuluskeletal.  Pengetahuan memungkinkan  Ketidakmampuan naik perawatan Ostomy: penghapusan. Batasan karakteristik: Toileting. sesuai dan untuk melakukan dibutuhkan. diri. perawatan fisik dan  Ganti pakaian  Hambatan kemampuan pribadi secara mandiri pasien setelah berpindah.

DIRI MAKAN  Activity intolerance. menggunakan  Perawatan diri:  Pastikan posisi perlengkapan makanan. dan peralatan makanan. menelan.  Memonitor pasien kemampuan untuk melakukan  Self-Care deficit kemampuan untuk atau menyelesaikan aktivitas hygiene.  Ketidakmampuan dan memakan sesuai . ketersediaan zat gizi  Ciptakan  Ketidakmampuan untuk memenuhi lingkungan yang mengunyah makanan. Definisi: Hambatan impaired. atau urinal). untuk menyiapkan sebelum makan. diterima secara sosial. NIC. keperlengkapan asup ke dalam tubuh urinal. memasukkan ke mulut. kulit pasien. 6. menyenangkan  Ketidakmampuan  Status nutrisi: Asupan selama waktu menghabiskan makanan.  Self-Care deficit  Identifikasi diet feeding. sesuai  Mampu duduk dan Memantau integritas turun dari kloset. sesuia memakan makanan atau dengan alat kebutuhan. Self-Care Assistance:  Mobility: physical Feeding. kebutuhan metabolik.  Menyediakan untuk  Ketidakmampuan makan  Perawatan diri: menghilangkan rasa makanan dalam jumlah Makan: Kemampuan sakit yang memadai memadai. perawatan fisik dan  Memberikan  Ketidakmampuan pribadi secara mandiri bantuan fisik. dengan atau tanpa alat kateter eksternal bantu. Batasan karakteristik:  Mengatur nampan  Ketidakmampuan Kriteria Hasil: makanan dan meja mengambil makanan dan  Status nutrisi: menarik. selama periode 24 penyedotan keluar  Ketidakmampuan jam. dengan aman. makan sendiri. dari pandangan).  Membersihkan diri setelah eliminasi  Mengenali dan mengetahui kebutuhan bantuan untuk eliminasi. bantu. makanan dan cairan: makan (misalnya:  Ketidakmampuan kuantitas makanan pispot menempatkan makanan dan cairan yang di menempatkan. yang diresepkan. DEFISIT PERAWATAN NOC. Aktivitas kehidupan pasien yang tepat  Ketidakmampuan sehari-hari (ADL) untuk memfasilitasi memakan makanan mampu untuk mengunyah dan dalam cara yang dapat melakukan aktivitas menelan.

menyiapkan makanan  Mampu makan secara  Buka kemasan untuk dimakan. dalam posisi  Gangguan nyaman makan. makanan di atas  Penurunan motivasi.  Ketidakmampuan  Mengungkapkan  Hindari menelan makanan. sesuai. penglihatan. kepuasan makan dan mendekatkan  Ketidakmampuan terhadap kemampuan makanan di sisi menggunakan alat bantu.  Menyediakan  Kelemahan. . Faktor yang berhubungan: pemberi asuhan.  Memonitor status hidrasi pasien.  Memantau berat badan pasien. mandiri. seperti mengambil gelas atau padat atau cairan memotong daging cangkir.  Menyediakan makanan pada suhu yang paling selera. untuk makan sendiri seseorang yang  Menerima suapan dari buta. membuka wadah bantu. bib/kain alas dada. makanan. yang sesuai. memanipulasi makanan makanan dan cairan  Menyediakan dalam mulut.  Perbaiki makanan makanan. orang dengan  Kendala lingkungan. gangguan  Keletihan.  Gangguan  Tempatkan pasien muskuluskeletal. secara mandiri kesehatan mulut  Ketidakmampuan dengan atau alat sebelum makan.  Ansietas berat.  Lindungi dengan  Nyeri. neuromuskular.  Jelaskan lokasi  Gangguan kognitif. sesuai. nampan untuk  Ketidaknyamanan.  Gangguan persepsi. sesuai kebutuhan atau yang diinginkan. yang  Ketidakmampuan Perjalanan makanan diperlukan.  Status menelan: di nampan. sedotan. secara aman dari atau mengupas  Ketidakmampuan mulut ke lambung. telur.  Menyediakan makanan dan minuman yang disukai.

Self-Care Assistance:  Mobility: physical Bathing/Hygiene. mempromosikan diri untuk diri sendiri.  Menyediakan perangkat adaptif untuk memfasilitasi diri makan pasien (misalnya: panjang menangani. Batasan Karakteristik: Kriteria Hasil:  Pertimbangkan usia  Ketidakmampuan untuk  Perawatan diri pasien ketika mengakses kamar mandi. ostomi: tindakan mempromosikan  Ketidakmampuan pribadi aktivitas perawatan mengeringkan tubuh. DEFISIT PERAWATAN NOC. menangani dengan lingkar yang besar. jika perlu.  Pertimbangkan kemampuan untuk melakukan  Self-Care Deficit budaya pasien atau menyelesaikan Hygiene. 7. sesuai kebutuhan. DIRI MANDI  Activity intolerance. mempertahankan diri. atau tali kecil pada peralatan).  Menyediakan interaksi sosial yang sesuai.  Gunakan piring yang berbahan tidak mudah pecah. Definisi: Hambatan impaired. ketika mandi/aktivitas perawatan  Sensory perception. sesuai. NIC. Auditory disturbed. aktivitas aktivitas perawatan diri.  Dorongan pasien untuk makan di ruang makan. .  Mengguakan cangkir dengan pegangan yang besar.  Memberikan isyarat sering dan pengawasan yang ketat. jika tersedia.

 Membersihkan dan  Memantau mengeringkan tubuh integritas kulit  Mengungkapkan pasien.  Perawatan diri mandi:  Menyediakan  Penurunan motivasi. merasakan hubungan  Perawatan diri sampo. hygiene oral: Mampu  Memfasilitasi gigi untuk merawat mulut pasien menyikat. pribadi. menjangkau sumber air. pribadi secara mandiri samping tempat atau dengan alat tidur atau di kamar Faktor yang berhubungan: bantu. pengalaman  Ansietas berat. lotion. secara verbal  Menjaga kebersihan kepuasan tentang ritual.  Perawatan diri: yang dibutuhkan.  Mampu sesuai.  Gangguan kognitif. pasien. . dengan atau tanpa alat santai. bantu. penampilan yang rapi terapeutik dengan  Nyeri. mandi pasien. dengan atau tanpa alat deodorant.  Ketidakmampuan Aktivitas kehidupan  Tempat handuk. hygiene: Mampu produk  Gangguan untuk aromaterapi). Ketidakmampuan ostomi untuk  Menentukan jumlah mengambil perlengkapan eliminasi. mempertahankan  Memantau mobilitas yang pembersihan kuku. dan  Perawatan diri personal. mempertahankan  Menyediakan  Gangguan kebersihan dan lingkungan yang neuromuscular. secara mandiri memastikan hangat. diperlukan untuk ke menurut kamar mandi dan kemampuan menyediakan perawatan diri perlengkapan mandi. dan spesial. gigi. Mampu untuk artikel pribadi yang  Kendala lingkungan. dan jenis bantuan mandi. membersihkan tubuh diinginkan  Ketidakmampuan sendiri secara mandiri (misalnya: merasakan bagian tubuh. muskuluskeletal. dan gigi secara sesuai. melakukan aktivitas aksesoris lainnya  Ketidakmampuan perawatan fisik dan yang dibutuhkan di membasuh tubuh.  Gangguan persepsi. sabun mandi. dan mengatur air mandi. mandi. sikat  Ketidakmampuan bantu. mandiri dengan atau  Memfasilitasi diri tanpa alat bantu. deodorant.  Ketidakmampuan mampu untuk alat pencukur. sehari-hari (ADL) sabun.

dan benda- benda asing (misalnya: unuk anak-anak. Hydration.  Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengansumsikan perawatan diri. rektal dari konsistensi dari  Tingkat stress iritasi. DIARE NOC. terhadap  Nyeri abdomen gastrointestinal. pasien/keluarga hari. 8. Batasan karakteristik. jumlah. NIC. sebuah buku untuk membaca atau bantal dari rumah. feses.  Menjaga untuk mencatat Faktor yang berhubungan: warna. Bowel elimination.  Kram. BAB sehari  Bising usus hiperaktif. Psikologis. Fluid balance. frekuensi dan  Ansietas. daerah sekitar a. obat antidiare. Diarhea Management. Kriteria Hasil: sedikitnya tiga kali  Ajarkan pasien  Feses defekasi per hari.  Mendorong orang tua/keluarga berpartisipasi dalam kebiasaan tidur biasa. atau favorit. goyang. kebersihan tubuh dan  Memfasilitasi hygiene oral. isyarat sebelum tidur/alat peraga. f. . Electrolyte and Acid pengobatan base Balance. samping g. d. dot. pemeliharaan rutin yang biasa pasien tidur. untuk menggunakan berbentuk. untuk orang dewasa.  Intuksikan sekali tiga  Ada dorongan. Definisi: Pasase feses yang e.  Evaluasi efek lunak dan tidak berbentuk. cerita selimut/mainan.

ada kenaikan bising usus. Fisiologi. laksatif.  Ajarkan teknik menurunkan stress. BAB. ketidakefektifan.  Intruksikan pasien  Proses infeksi untuk makan rendah dan parasit.  Melakukan kulit. Catat intake dan output gasstrointestinal  Tidak ada kram secara akurat Batasan Karakteristik: abdomen .  Hubungi dokter jika perjalanan. tindakan  Observasi turgor  Penyalahgunaan  Mempertahan kulit secara rutin. rasional gejala diare. Kaji tanda-tanda  Kram abdomen  Tidak ada nyeri gangguan keseimbangan  Distensi abdomen  Nyeri abdomen abdomen cairan dan elektrolit  Peristaltic usus dalam  Tidak flaktus (membran mukosa kering. tinggi protein  Inflamasi dan dan tinggi kalori iritasi. memungkinkan. toksin. serat. Monitor bising usus peristaltic di dalam sistem  Tidak ada distensi .  Efek samping  Menjelaskan  Identifikasi faktor obat. diare.  Kontaminan. kan tugor  Ukur diare/keluaran  Radiasi. Monitor TTV  Bowel Continence . Monitor status cairan dan penurunan. Function . masuk.  Monitor persiapan makanan yang aman Asuhan Keperawatan Nanda NIC-NOC No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 9 Disfungsi Motilitas NOC NIC Gastrointestinal  Gastrointestinal Tube Care Gastrointestinal Definisi: peningkatan. c. Kriteria Hasil: elektrolit atau kurang aktivitas . .  Tidak  Evaluasi intake mengalami makanan yang b. penyebab penyebab dari diare.  Intruksikan untuk menghindari laksative.  Selang makan. tinggi. Situsional.  Penyalahgunaan diare dan  Monitor tanda dan alkohol. jika  Malabsorbsi. Monitor irama jantung abdomen .

warna. gluten. laksatif. tidak ada. gizi jumlah kalori dan normal hipoaktif.. Akselerasi pengosongan batas normal 15. Cuci area perianal dengan sabun dan air lalu keringkan . Jaga kebersihan baju dan tempat tidur . banyaknya instruksi dokter  Perubahan bising usus . jaundice) . Monitor Diare  Mual Bowel Inkontinence Care  Regurgitas  Muntah . Jelaskan tujuan dari (mis. Monitor warna dan  Feses keras konsistensi dari Naso  Peningkatan residu Gastric Output lambung . suplemen elektrolit sesuai berwarna empedu kosistensi.. Diskusikan prosedur dan  Malnutrisi  Mediaksil (mis. Lakukan program latihan BAB . hiperaktif)  Tidak ada darah di feses jumlah zat gizi yang  Diare  Tidak ada diare dibutuhkan  Kesulitan mengeluarkan  Tidak ada mual dan . kriteria hasil yang narkotik/opiate. Bowel Training . diharapkan bersama antibiotik. Kelola pemberian lambung 30x/menit  Residu lambung  Frekuensi. Jelaskan penyebab  Pemberian makanan masalah dan rasional dari enteral  Intoleransi makanan tindakan . Monitor efek samping pengobatan . Instruksikan  Gaya hidup monoton pasien/keluarga untuk  Pembedahan mencatat keluaran feses . anastesi) pasien  Prematuritas . makanan. Kolaborasi dengan ahli feses dalam batas (misalnya. Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari Faktor yang berhubungan inkontinensia fekal  Penurunan ansietas . sianosis. Pasang NGT jika feses muntah diperlukan  Feses kering  Nafsu makan meningkat . air) .. Rencanakan program . laktosa) managemen bowel pada  Makan kontaminan pasien/keluarga (mis.

Sexual Counseling ditandai dengan individu ineffective . terangsang. Modifikasi program BAB jika diperlukan Bowel Irrigation Gastrointestinal Tube Medication Administration: Enteral 10 Disfungsi seksual NOC NIC Definisi: kondisi yang  Sexuality pattern. yang  Knowledge: Sexual hubungan konseling dipandang tidak memuaskan. hormat silent reaction . Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria . Menginformasikan pasien Batasan Karakteristik penganiayaan seksual diawal hubungan bahwa  Keterbatasan aktual  Perubahan fisik dengan seksualitas adalah bagian akibat penyakit penuaan wanita dan pria penting dari kehidupan dan  Keterbatasan aktual  Pengenalan dan bahwa penyakit. Functioning . BAB dengan pasien dan pasien yang lain . berdasarkan seksual selama fase respon Low kepercayaan dan rasa  Rape Trauma Syndrome seksual hasrat. Membangun hubungan mengalami perubahan fungsi  Self-esteem Situasional terapeutik. Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB . Menyediakan privasi dan tidak berharga atau tidak Kriteria Hasil: menjamin kerahasiaan adekuat  Pemulihan dari . Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan . Jaga privasi klien . Menetapkan panjang dan/atau orgasme. Evaluasi status BAB secara rutin . obat- akibat terapi penerimaan identitas obatan dan stres (atau  Perubahan dalam seksual pribadi masalah lain/pasien persepsi seks  Mengetahui masalah mengalami peristiwa)  Perubahan dalam reproduksi . Anjurkan pasien untuk cukup minum .

Diskusikan efek dari  Ketiadaan model peran indikasi medis perubahan seksualitas pada  Perubahan fungsi tubuh  Meminta informasi yang orang lain yang signifikan (mis. Membantu pasien untuk (mis.. Mulailah dengan topik- rangsangan seksual kecemasan topik paling sensitif dan  Persepsi definisi hasrat  Menunjukkan pemulihan melanjutkan ke lebih seksual dari penganiayaan seksual  Persepsi keterbatasan  Menunjukkan keinginan sensitif . sesuai Faktor yang Berhubungan tentang pembatasan . mencapai kepuasan  Kontrol resiko penyakit sering mengubah fungsi seksual menular seksual (PMS) seksual  Perubahan minat  Fungsi seksual: integrasi . Hindari menampilkan . verbalisasi ketakutan dan trauma.. sosio emosi. yang efektif . hubungan penuh mengekspresikan kesedihan kekerasan) dan kemarahan tentang  Konflik nilai  Penganiayaan fisik perubahan dalam fungsi  kerentanan tubuh/penampilan. kehamilan. radiasi)  Perubahan biopsikososial mengajukan pertanyaan . tentang fungsi seksual. sesuai . pembedahan. Mengidentifikasi tujuan seksual  Definisi pengetahuan pembelajaran yang  Model peran kurang diperluukan untuk dapat memengaruhi mencapai tujuan  Kurang privasi . perubahan fungsi seksual pengetahuan pasien tentang  Penggunaan kontrasepsi seksualitas pada umumnya obat. Diskusi diperlukan. Dorong pasien untuk anomali proses penyakit. dibutuhkan tentang .  Kurang orang terdekat modifikasi dalam aktivitas  Salah informasi seksual. sesuai  Penganiayaan psikososial . Diskusikan efek obat mencapai hasrat seksual verbal pemahaman tentang seksualitas.  Perubahan minat sesuai dengan kata dan intelektual ekspresi terhadap diri sendiri dan performa seksual pengantar pertanyaan yang  Ketidakmampuan  Menunjukkan dapat memberi tahu pasien bahwa mencapai kepuasan yang beradaptasi dengan banyak orang mengalami diharapkan ketidakmampuan fisik kesulitan seksual  Persepsi perubahan pada  Mampu mengontrol . Diskusikan efek dari situasi akibat terapi untuk mendiskusikan  Mencari konfirmasi penyakit/ kesehatan pada perubahan fungsi seksual seksualitas tentang kemampuan  Mengungkapkan secara . Memberikan informasi terhadap orang lain aspek fisik. Diskusikan tingkat pelahuran baru-baru ini.

keengganan untuk bagian tubuh yang berubah . bronkodilator) untuk meningkatkan kemampuan untuk melakukan hubungan seksual . Sertakan pasangan/pasangan seksual dalam konseling sebanyak mungkin . Perkenalkan pasien untuk model peran positif yang telah berhasil menaklukkan masalah yang sama . Anjurkan pasien hanya pada teknik yang kompatibel dengan nilai- nilai/keyakinan . Tentukan jumlah bersalah seksual yanng berhubungan dengan persepsi pasien dari faktor-faktor penyebab penyakit . Gunakan humor dan . bahkan ketika ini tampaknya tidak masuk akal . Berikan informasi faktual tentang mitos seksual dan misinformasi yang pasien dapat verbalisasi . Diskusikan bentuk-bentuk alternatif dari ekspresi seksual yang diterima pasien . Anjurkan pasien tentang penggunaan obat-obatan (misalnya. Hindari prematur mengakhiri diskusi perasaan bersalah.

Ingatkan orang tua atau  Keinginan Ibu untuk pada . Tentukan sumber air yang laktasi untuk menyusui  Pertumbuhan dan digunakan untuk Batasan Karakteristik: perkembangan bayi dalam mengencerkan susu formula  Kurang pengetahuan batas normal yang kental atau dalam  Mengetahui tanda-tanda tentang cara pemberian bentuk bubuk penurunan suplai ASI . Merujuk passien ke seorang terapis seks 11 Diskontinuitas Pemberian NOC NIC ASI  Breastfeding Ineffective Bottle Feeding Definisi: penghentian  Breathing Pattern . Memberikan jaminan dan izin untuk bereksperimen dengan bentuk-bentuk alternatif dari ekspresi seksual . semua pemberian  Kemampuan penyedia makanan jika diperlukan perawatan untuk . sesuai . Pantau berat badan bayi. Monitor atau evaluasi ketidakmampuan atau  Menyusui secara mandiri reflek menelan sebelum kesalahan dalam mengubah  Tetap mempertahankan meberikan susu posisi bayi pada payudara . Letakkan pentil dot diatas kkontinuitas proses  Breastfeeding Interupted lidah bayi pemberian ASI akibat Kriteria Hasil: . Memberikan jaminan bahwa praktik seksual saat ini dan baru sehat . menggunakan pasien untuk meringankan kecemasan atau rasa malu . Memberikan arahan/konsultasi dengan anggota lai dari tim perawatan kesehatan. jika diindikasikan progresif pemberian ASI . Tentukan kandungan ASI  Ibu mampu fluoride air yang digunakan  Kurang pengetahuan mengumpulkan dan untuk mengencerkan tentang cara menyimpan ASI secara formula bubuk atau penyimpanan ASI  Bayi tidak mendapat aman konsentrat dan rujuk  Penyapihan pemberian nutrisi dari payudara penggunaan suplemen ASI diskontinuitas untuk beberapa atau flour. Posisikan bayi semi-fowler Ineffective .

pertukaran gas. keefektifan dan ketersediaan alat tersebut . Ajarkan orang tua mempersiapkan..agens ventilasi nafas bayi interaktif untuk membantu farmaseutik tertentu) adekuat mempertahankan  Penyakit bayi  Tanda-tanda vital bayi keberhasilan proses  Prematuritas  Ibu bekerja dalam batas normal pemberian ASI . Ajarkan pengasuh bayi mengenai topik-topik. dan . menyimpan. Tunjukkan dan demonstrasikan berbagai jenis pompa payudara. tentang biaya. Sediakan informasi tentang  Penyakit ibu  Kebutuhan untuk segera laktasi dan teknik menyapuh bayi memompa ASI (secara manual atau dengan pompa elektrik) . pengasuh bayi tentang ASI guna memenuhi menghangatkan dan penggunaan oven kebutuhan nutrisi anak menyimpan ASI secara microwave untuk  Keinginan Ibu untuk aman menghangatkan formula mempertahankan  Menunjukkan teknik . menghangatkan kemungkinan pemberian . Instruksikan dan pemberian ASI untuk dalam memompa ASI demonstrasikan kepada  Berat badan bayi = massa orang tua teknik memenuhi kebutuhan tubuh membersihkan mulut bayi nutrisi anak  Tidak ada respon alergi  Perpisahan ibu dan anak setelah bayi diberikan susu sistemik Faktor yang Berhubungan:  Respirasi status:jalan Lactation Supresion  Kontraindikasi terhadap nafas. akhirnya memberikan mencairkan. seperti penyimpanan dan pencairan ASI dan penghindaran memberi susu botol pada dua jam sebelum ibu pulang .Fasilitasi proses bantuan menyusui (mis.

Beri dorongan untuk tetap melanjutkan menyusui sepulang kerja atau sekolah 12 Gangguan Citra Tubuh NOC NIC Definisi: konfusi dalam  Body image Body image enhancement gambaran mental tentang diri  Self esteem . Identifikasi arti penampilan. Fasilitasi kontak dengan terhadap persepsi individu lain dalam perubahan pada tubuh kelompok kecil (mis. Apabila penyapihan diperlukan. Dorong klien  Respon nonverbal interaksi sosial mengungkapkan terhadap perubahan perasaannya aktual pada tubuh (mis. perawatan. struktur. fungsi)  Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan . Kaji secara verbal dan fisik individu Kriteria Hasil: nonverbal respon klien Batasan Karakteristik:  Body image positif terhadap tubuhnya  Mampu . pengurangan melalui fungsi) pemakaian alat bantu  Respon nonverbal . Menggunakan bantuan interaktif untuk membantu ibu mempertahankan keberhasilan proses pemberian ASI . Monitor frekuensi  Perilaku mengenali tubuh mengidentifikasikan mengkritik dirinya individu . penampilan. tubuh individu  Perilaku memantau tubuh faktual perubahan fungsi kemajuan dan prognosis tubuh penyakit individu  Mempertahankan . . tambahan susu formula . Jelaskan tentang  Perilaku menghindari kekuatan personal  Mendiskripsikan secara pengobatan.. informasikan ibu mengenai kembalinya proses ovulasi dan seputar alat kontrasepsi yang sesuai Lactation Counseling .. struktur.

. struktur. penampilan. fungsi)  Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan individu dalam penampilan Objektif  Perubahan aktual pada fungsi  Perubahan aktual pada struktur  Perilaku mengenali tubuh individu  Perilaku memantau tubuh individu  Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan spesial tubuh terhadap lingkungan  Perubahan dalam keterlibatan sosial  Perluasan batasan tubuh untuk menggabungkan objek lingkungan  Secara sengaja menyembunyikan bagian tubuh  Secara sengaja menojolkan bagian tubuh  Kehilangan bagian tubuh  Tidak melihat bagian tubuh  Tidak menyentuh bagian tubuh  Trauma pada bagian yang tidak berfungsi  Secara tidak sengaja . pandangan tentang tubuh individu (mis.

Spiritual  Pembedahan. Tahap perkembangan  Penyakit. menonjolkan bagian tubuh Subjektif  Depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang netral  Depersonalisasi bagian melalui kata ganti yang netral  Penekanan pada kekuatan yang tersisa  Ketakutan terhadap reaksi orang lain  Fokus pada penampilan masa lalu  Perasaan negatif tentang sesuatu  Personalisasi kehilangan dengan menyebutkannya  Fokus pada perubahan  Fokus pada kehilangan  Menolak memverifikasi perubahan aktual  Mengungkapkan perubahan gaya hidup Faktor yang berhubungan:  Biofisik. Cedera  Perseptual. Trauma  Terapi penyakit . Kognitif  Budaya. Psikososial.

dan  Nadi dalam batas yang kalpiler diharapkan . Monitor tanda dan gejala  Klorida serum dbn asites  Kalsium serum dbn . Monitor suhu dan  Hipovolemi  Frekuensi nafas dalam  Hipoksemia pernafasan batas yang diharapkan . Monitor hemodinamik invasi  Natrium serum dbn yang sesuai  Kalium serum dbn . HT. ketidakcukupan. yang dapat mengakibatkan denyut jantung. nadi perifer.  Infeksi  Sepsis dalam batas yang AGD dan elektrolit  Sindrom respons inflames sistemik diharapkan .76 Resiko syok NOC NIC Syok Prevention Definisi: Beresiko terhadap  Syok prevention . suhu kulit. dan Kriteria Hasil disfungsi selular yang menancam jiwa ritme. Monitor tanda awal syok . Monitor input dan output  Hipoksia  Irama pernafasan . HR. Monitor tanda inadekuat Faktor resiko:  Irama jantung dalam oksigenasi jaringan  Hipotensi batas yang diharapkan . Pantau nilai labor : HB. tubuh. aliran darah kejaringan  Syok management warna kulit. Monitor status sirkulasi BP.

Tempatkan pasien pada  PH darah serum dbn posisi supine. Berikan cairan iv dan atau ditemukan oral yang tepat  TD dbn . Monitor fungsi renal (e. MAP. Monitor EKG. Magnesium serum dbn . Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok . Monitor tekanan nadi . Berikan vasodilator yang  Hematokrit DBN tepat . Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan . Memantau factor penentu pengiriman jaringan oksigen . Menggamba gas darah arteri dan memonitor jaringan oksigenasi . kaki elevasi Hidrasi untuk peningkatan preload  Indicator: dengan tepat  Mata cekung tidak .g BUN dan Cr Lavel) . input output .sesuai . Memantau tren dalam parameter hemodianamik (misalnya CVP. Memmanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah. Lihat dan pelihara kepatenan ditemukan jalan nafas  Demam tidak . Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah untuk mengatasi gejala syok Syok Management . Monitor fungsi neurologis . sesuai . tekanan kapiler pulmonal/arteri) . Monitor status cairan.

anak tidur  perilaku pencegahan . Memantau tingkat karbon dioksida sublingual dan /atau tonometry lambung. Memasang slide rail tempat tangga  lingkungan rumah aman .. Kontak dengan zat korosif  dapat mendeteksi resiko . Menyediakan tempat tidur diletakkan dibangku depan mobil jatuh yang nyaman dan bersih . sesuai . Menempatkan saklarlampu . sesuai . Monitor nilai laboratorium (misalnya. Anak bermain dengan obyek yang Kriteria Hasil pasien . dan profil kimia) . kelelahan otot pernafasan) . Menghindarkan lingkungan berbahaya  Pasien terbebas dari . safety safty terbakar. Memonitor gejala gagal pernafasan (misalnya. tingkat laktat. CBC dengan diferensial) koagulasi profil.Aksesibilitas senjata occurance keamanan pasien.Mandi dengan air yang sangat  Safety behavior : dengan kondisi fisik dan panas Physical ijury  Tissue integrity : Skin fungsi kognitif pasien dan . Kurang peralatan anti slip dikamar and mucous membrane riwayat penyakit terdahulu mandi . Saat mengendarai mobil. Mengendarai ketika mabuk dijangkau pasien  pengendalian risiko : . Masukkan dan memelihara besarnya kobosanan akses IV 77 Risiko Trauma NOC NIC Definisi: peningkatan resiko cedera  Knowledge : personal Environmental management jaringan yang tidak disengaja (mis. budaya. CO). fraktur)  Safty behavior : fall . ABC. rendah PaO2 peningkatan PaCO2 tingkat. jika tersedia . (misalnya PaO2 kadar hemoglobin SaO2. Tidak ada pintu pada bagian atap yang berbahaya trauma fisik . Mengendarai dengan kecepatan  pengendalian risiko : tinggi ditempat yang mudah penggunaan alcohol . Sediakan lingkungan yang Faktor resiko prevention aman untuk pasien  Safety behavior : fall . luka. Identifikasi kebutuhan  Eksternal .

Memasuki ruangan tanpa penggunaan narkoba . Sekring yang kelebihan muatan . Pisau yang disimpan tanpa sarung  dapat memproteksi yang dapat membahayakan . Tidak menggunakan sabuk pengunjung adanya keselamatan perubahan status kesehatan . Menganjurkan keluarga untuk kimia matahari . Penurunan koordinasi mata dan tangan . Riwayat trauma sebelumnya . Penurunan koordinasi otot . Kabel listrik yang terkelupas . Pemajanan berlebih terhadap dan penyebab penyakit radiasi . Jalanan yang tidak aman  Internal . lantai licin . Ketidakcukupan financial . Berikan penjelasan pada terhadap kekerasan diatas pasien dan keluarga atau . Zat korosif disimpan secara tidak  pengetahuan personal kebisingan . Bermain dengan zat yang mudah meledak . . kelemahan . Kesulitan emosional . Mengontrol lingkungan dari disimpan secara tidak adekuat terhadap anak . Pemakaian baju yang melambai disekitar api . Kebocoran gas. Bahan yang mudah terbakar  pengetahuan keamanan memahami pasien . Membatasi pengunjung  pengendalian risiko : . Penglihatan yang buruk . Penurunan sensasi. Memberikan penerangan pencahayaan/gelap . Melakukan percobaan dengan zat pencahayaan sinar yang cukup . Penggunaan piring yang retak . Kesulitan keseimbangan. Memindahkan barang-barang adekuat sefty . Bekuan es yang besar bergantung . Kurang pendidikan tentang keselamatan . Kurang kewaspadaan keamanan . kognitif .

 Retensi fungsi kognitif.Lakukan penilaian eliminasi urine. Monitor penggunaan obat tidak komplit Kriteria hasil: antikolionergik Batasan karakteristik  Kandung kemih .78 Retensi urine NOC NIC  Urinary elimination Urinary Retention care Definisi: pengosongan kandung kemih  Urinary continence .Memantau  Penyebab multiple penggunaan obat  Gangguan sensori dengan sifat motorik antikolinergik atau  Infeksi saluran property alpha agonis . Stimulasi reflex bladder Faktor yang berhubungan seimbang dengan kompres dingin pada abdomen  Sumbatan . pola  Nokturia rentang normal berkemih kemih. sfingter kuat ISK ( panas. Katerisasi jika perlu  Tekanan ureter tinggi . Monitor intake dan output . Urin  Urinary elimination Urinary retention care Definisi : Disfungsi pada  Urinary continuence . perubahan bau dan konsistensi urine) 1 Gangguan Eliminasi NOC NIC 3. hematuria. Monitor tanda dan gejala  Inhibisi arkus reflex. Kriteria hasil kemih yang Batasan Karakteristik :  Kandung kemih komprehensif  Disuria kosong secara penuh berfokus pada  Sering Berkemih  Tidak ada residu inkontinensia  Anyang-anyangan urine >100 -200 cc (misalnya. Monitor derajat distensi  Tidak ada haluaran urine kosong secara penuh bladder  Distensi kandung kemih . disuria  Sering berkemih > 100-200 cc keluarga untuk mencatat  Inkontinensia aliran berlebih  Bebas dari ISK output urine  Residu urine. Berkemih sedikit  Tidak ada spasme . Instruksikan pada pasien dan  Tidak ada residu.  Dorongan dan masalah Faktor yang kencing berhubungan : praeksisten)  Obstruksi anatomic . Sediakan privacy untuk  Sensasi kandung kemih penuh bladder eliminasi  Balance cairan . urin  Menetes. output  Inkontinensia  Intake cairan dalam urin.

. Instruksikan cara- cara untuk menghindari konstipasi atau impaksi tinja. Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam output urin. Menyediakan penghapusan privasi . Memonitor efek dari obat-obatan yang diresepkan. yang diperlukan. Memantau asupan .sesuai . Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut. Menyediakan maneuver crede. Masukkan kateter kemih. .berkemih. . . seperti calcium channel blockers dan antikolinergik. membelai tinggi batin.sesuai . atau air . . . . Gunakan double- void teknik. Gunakan spirit wintergreen di pispot atau urinal. Sediakan waktu yang cukup untuk mengosongkan kandung kemih (10 menit) . Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau disiram toilet.

Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi.  Status menelan : tingkatan faring. dan esophagus dan partikel padat ke kemampuan  Abnormalitas pada dalam paru menelan fase esophagus  Status menelan : .  Status menelan : sejauh mungkin fase oral : persiapan.Menyuapkan membungkuk pada dimulut  Status menelan : makanan dalam saat atau setelah fase faring : jumlah kecil makan) . sesuai .Periksa  Bangun malam penyaluran cairan penenmpatan karena mimpi buruk atau partikel padat tabung NG atau  Batuk malam hari dari mulut ke gastrostomy sisa  Terlihat bukti esophagus . Memasukkan pipa ke dalam lubang tubuh untuk sisa.Jauhkan  Hematemesis atau partikel padat pengaturan hisap  Hiperrekstensi kea rah posterior yang tersedia kepala (mis : . Merujuk ke speasialis kontinensia kemih.Posisi tegak 90  Bruksisme lambung. atau esophagus.Memonitor status pada pemeriksaan fase esophagus paru menjaga / menelan penyaluran cairan mempertahankan  Pernafasan bau atau partikelpadat jalan napas asam dati fating ke . tindakan pribadi kesadaran. sesuai 1 Gangguan menelan NOC NIC 4 Definisi : abnormal fungsi  Pencegahan aspirasi Aspiration mekanisme menelan yang  Ketidakefektifan pola precautions : dikaitkan dangan deficit menyusui . dan keluaran . refleks  Gangguan fase pengeluaran cairan muntah. dan trakea meningkat pergerakan cairan . . Membantu dengan toilet secara berkala.Jauhkan manset nyeri ulu hati  Menolak makanan penahanan. .Memantau struktur atau fungsi oral. refleks Batasan Karakterisktik : untuk mencegah batuk. derajat atau  Nyeri epigastrik.sesuai .

Permintaan obat  Abnormalitas fase :fisiologis dalam bentuk oral pada  Pengetahuan obat mujarab pemeriksaan . rongga mulut menelan  Pembatasan volume  Mampu . atau refleks . ditinggikan 30  Makanan jatuh dari menelan. Penawaran  Keluhan “ada yang refleks menelan makanan atau menyangkut “  Kemampuan cairan yang dapat  Kegelisahan yang untuk dibentuk menjadi tidak jelas seputar mengosongkan bolus sebelum waktu malam. Istirahat atau menelan tentang prosedur menghancurkan  Tersedak saat percobaan  Tidak ada pil sebelum menelan kerusakan otot pemberian  Batuk sebelum . sampai 45 menit mulut menggerakan setelah makan  Makanan terdorong lidah.sesu menelan prosedur ai  Ketidak mampuan pengobatan . Hindari cairan  Regurgitasi isi menelan adekuat atau lambung (sendawa  Pengiriman bolus menggunakan zat bawah ) ke hipofaring pengental  Menelan berulang selaras dengan .batuk/terseda makanan dalam “ dalam tabung k) mulut pengisi NG  Odinofagia  Kemampuan . kesulitan menelan sebelum makan (mis: statis Kriteria hasil : . muntahan mengontrol mual menjadi di bantal gangguan dan muntah potongan- fase oral  Imobilitas potongan kecil konsekuensi . Hindari makan. Sarankan barium membersikan  Kondisi menelan kue atau rongga mulut pernapasan. Jauhkan kepala menelan tenggorokan atau tempat tidur  Ngiler otot-otot wajah. Potong makanan  Muntah.sesuai terlalu dini  Mampu  Bibir tidak menutup melakukan rapat perawatan  Kurangnya terhadap mengunyah pengobatan  Kurangnya kerja parenteral lidah untuk  Mengidentifakasi membentuk bolus faktor emosi atau  Makan lama dengan psikologis yang . Sarankan pidato / keluar dari mulut muntah berbicara patologi  Muntah sebelum  Pemulihan pasca berkonsultasi. video  Masuknya bolus ventilasi adekuat fluoroskopi. makanan pada  Dapat jika residu tinggi rongga mempertahankan tempat “pewarna mulut.

batuk adekuat  Keterlambatan  Tidak terjadi menelan gangguan  Menolak neurologis makan. konsumsi sedikit menghambat  Refleks sedikit menelan  Piecemeal  Dapat deglutition mentoleransi  Makanan terkumpul ingesti makanan di sulkus lateral tanpa tersedak  Sialorea atau aspirasi  Pembentukan bolus  Menyusui adekuat terlalu lambat  Kondisi menelan  Kelemahan bayi menghisap yang  Memelihar kondisi mengakibatkan gizi : makanan ketidakcukupan dan asupan mengatur putting cairan ibu dan gangguan fase bayi faring  Hidrasi tidak  Abnormalitas pada ditemukan fase faring pada  Pengetahuan pemeriksaan mengenai cara menelan menyusui  Gangguan posisi  Kondisi kepala pernafasan  Tersedak.muntah  Suara seperti kumur  Ketidakadekuatan elevasi laring  Menelan berulang- ulang kali  Refleks nasal  Infeksi paru berulang  Demam yang tidak jelas penyebabnya Faktor yang berhubungan : Defisit kongenital  Masalah perilaku makan  Gangguan dengan hipotonia signifikan  Penyakit jantung kongenital  Gagal bertumbuh .

penurunan kekuatan atau ekskursi otot yang terlibat dalam mastikasi .siang trakeotomi.rongga nasofaring.gangguan persepsi paralisis fasial)  Malnutrisi energi- protein  Gangguan pernafasan  Anomali saluran nafas Masalah neurologis  Akalasia  Defek anatomi didapat  Paralisis serebral  Gangguan saraf kranial  Keteerlambatan perkembangan  Abnormalitas orofaring  Prematuritas  Penyakit refluks gastro esophagus  Abnormalitas laring  Defek laring nasal.k epala traumatik  Anomali jalan napas atas .cedera. tumor)  Gangguan neuromuscular (mis: penurunan atau hilangnya refleks muntah.esofagus  Trauma. Riwayat makan dengan siang  Obstruksi mekanis (mis: edema .trakea .

Jelaskan tidur normal pattern pentingnya tidur  Penurunan Kriteria hasil : yang adekuat kemampuan  Jumlah jam tidur .Fasilitas untuk berfungsi dalam batas normal mempertahankan  Ketidakpuasan tidur 6-8 jam/hari aktifitas sebelum  Menyatakan sering  Pola tidur.1 Gangguan pola tidur NOC NIC 5 Definisi : Gangguan  Anxienty reduction Sleep Enhancement kualitas dan kuantitas  Comfort level .Ciptakan terjaga  Menyatakan tidak  Perasaan sagar lingkungan yang sesudah tidur atau nyaman mengalami kesulitan istirahat . bau gas  Restrain fisik . hari dan jam. pencahayaan  Bising.Diskusikan istirahat hal yang meningkatkan hal.teman tidur  Tidak familler dengan prabot tidur 1 Gangguan Pertukaran NOC NIC 6 Gas  Respiratory status : Airway management .Monitor waktu memberi asuhan makan dan  Perubahan pejanan minum dengan terhadap cahaya.Instruksikan untuk  Suhu lingkungan memonitor tidur sekitar pasien  Tanggung jawab .Kolaborasi tidur  Mampu pemberian obat  Menyatakan tidak mengidentifikasi hal.untuk tujuan paasien setiap terapeutik.Determinasi efek- waktu tidur akibat faktor  Pain level efek medikasi eksternal  Rest : extent and terhadap pola Batasan karakteristik pattern tidur  Perubahan pola  Sleep : extent ang . dengan pasien Faktor yang dan keluarga berhubungan hal yang meningkatkan tidur tentang teknik  Kelembapan tidur pasien lingkungan sekitar . kualitas tidur (membaca ) dalam batas normal . tidur merasa cukup . waktu tidur gelap .Monitor/catat  Gangguan kebutuhan tidur (mis. pemantauan.pemeri ksaan labolaturium)  Kurang kontrol tidur  Kurang prifasi.

kedalaman.kecepatan..perfusi . Catat pergerakan dada. Pasang mayo bila ma. tidak ada . Kriteria Hasil : . mampu adanya suara  Hiperkapnia bernafas dengan tambahan  Hipoksemia mudah. penggunaan otot tambahan. Auskultasi suara  Sakit kepala saat mengeluarkan nafas. Identifikasi pasien  Pernafasan  Memelihara perlunya abnormal kebersihan paru-paru pemasangan alat (mis. Buka jalan napas. amati kesimestisan. Lakukan suction  Hipoksia pursed lips ) pada mayo  Iritabilitas  Tanda-tanda vital . Monitor rata-rata.Definisi : Kelebihan atau Gas exchange . retraksi otot super . Lakukan  Sianosis( pada batuk efektif dan fisioterapi dada neonates saja ) suara nafas yang jika perlu  Penurunan . Posisikan pasien Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan untuk  pH darah arteri peningkatan ventilasi memaksimalkan abnormal dan oksigenasi yang ventilasi  pH arteri abnormal adekuat . perlu  Gelisah .Faktor Yang keseimbangan Berhubungan : . defisit pada oksigenasi  Respirastory Status : gunakan teknik dan/atau eliminasi ventilation chinlift atau jaw karbondioksida pada  Vital sign Status thrust bila perlu membran alveolarkapiler.catat bangun spuntum.ira dan bebas dari tanda jalan nafas buatan tanda distress . Berikan  Napas cuping dalam rentang bronkodilator bila hidung normal. Berikan pelembab  Samnolen udara  Takikardi . tidak ada dengan batuk  Diaforesis sianosis dan dyspnea atau suction  Dispenia (mampu . Monitor respirasi  Perubahan dan status O2 membrane alveolar. Keluarkan sekret karbondioksida bersih. Atur intake untuk  Gangguan cairan penglihatan mengoptimalkan Faktor.kedalaman) pernafasan bila perlu  Konfusi  Mendemonstasikan . irama dan usaha respirasi . rrespiratory kapiler monitoring  Ventilasi.

Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis ) . kussmaul.biot . cheyne stokes . : bradipena. Auskultasi suara napas.seperti dengkur . Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya. Monitor pola napas. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasika n crakles dan ronkhi pada jalan napas utama . N0 Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan . Monitor suara nafas . hiperventilasi. supraclavivulae dan intercostral . takipenia. Catat lokaasi trakea .

pemilihan jenis ventilator Batasan karakteristik ineffective  berikan agents pelumpuh otot . hidung.  Penurunan kerjasama Kriteria hasil : sedative . barotraumas. dilembabkan.1 Gangguan ventilasi spontan NOC NIC 8 Definisi :  Respiratory status : Mechanical ventilation penurunan cadangan energi airway patency management : yang mengakibatkan ketidak  Mechanical ventilation Invasive mampuan individu untuk weaning response  pastikan alarm ventilator aktif mempertahankan pernafasan  Respiratory status : Gas  konsultasikan dengan tenaga yang adekuat untuk Exchange kesehatan lainnya dalam menyokong kehidupan  Breathing pattern .  tentukan kebutuhan penhisapan tekanan darah dalam rentang normal. berhubungan arteri dalamrentan normal dan penurunan curah jantung. jika diperlukan tingkat keparahan respon  pantau adanya kegagalan  Penurunan Sao2 hypersensitivitas imun  Penurunan volume tidal pernafasan yang akan terjadi sistemik terhadap antigen  Dipenea lingkungan (eksogen)  pantau adanya penurunan  Peningkatan frekuensi  Respon ventilasi mekanis : volume ekshalasi dan jantung pertukaran alveolar dan peningkatan tekanan inspirasi  Peningkatan laju perfusi jarringan didukung pada pasien metabolism oleh fentilasi mekanik  pantau keefektifan ventilasi  Peningkatan PCO2  Status pernafasan mekanik pada kondis ifisiologis  Peningkatan gelisah pertukaran gas : dan psikologis pasien pertukaran CO2 atau O2 di  Peningkatan gangguan  pantau adanya efek yang alveolus untuk otot aksesorius mempertahankan merugikan dari ventilasi  Ketakutan faktor yang konsentrasi gas darah mekanik : infeksi.  Faktor metabolik  Status pernafasan ventilasi  auskultasi suaranafas. pernafasan. nadi. dengan mengauskultasi suara  Menerima nutrisi adekuat ronki basah halus dan ronki sebelum. dan tracea sekresi  menjaga patensi jalan nafas  mengatur peralatan oxygen dan mengelola melalui sistem.  Memantau aliran liter oxygen  Memantau posisi perangkat pengiriman oxygen  Amati tanda-tanda oxygen diinduksi hipoventilasi  Memantau tanda-tanda toksisitas oksigen dan penyerapan atelektasis  Menyediakan oksigen ketika pasien di angkut  Aturlah untuk penggunaan . selama. catat  Keletihan otot : pergerakan udara keluar area penurunan atau ketiadaan pernafasan – masuk paru adekuat ventilasi dan adanya suara nafas  Tandavital :tingkat suhu tambahan tubuh . dan analgesic  Penurunan PO2  Respon alergi sistemik : narkotic. dan basah kasar di jalan nafas setelah proses  lakukan hygine mulut secara penyapihan dari ventilator rutin oxygen therapy  bersihkan mulut. dipanaskan .

perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas dan mengajarkan pasien 1 Hambatan Interaksi Sosial NOC NIC .

atau berkomunikasi mengkomunikasikan organisasi  Minta dan harapkan adanya  Memahami dampak dari komunikasi verbal rasa keterikatan sosial yang memuaskan (mis. pengetahuan . minta. sosial Process Maintenance Complex  Mengungkapkan perhatian. gaya. minat.keterampilan)  Gangguan proses pikir  Kendala ligkungan  Hambatan mobilitas fisik  Gangguan konsep diri  Ketidak sesuaian sosio kultural  Isolasi terapeutik .9 Dedefinisi :  Self esteem . perhatian. prilaku diri pada interaksi Self-Esteem Enhancement Family rasa memiliki.da perencanaan  Laporan keluarga n menyenangkan untuk  Anjurkan menghargai orang lain tentang perubahan meningkatkan  Gunakan teknik bermain peran interaksi (mis. Relationship Building keinginanan berbagi cerita)  Berhubungan dngan  Ketidak mampuan orang lain menerima rasa  Perkembangan fisik keterikatan sosial yang kognitif. berbagicerita)  Penggunaan perilaku interaksi sosial yang tida kefektif Faktor yang berhubungan  Ketiadaan orang terdekat  Kendala komunikasi  Deficit tentang cara meningkatkan kebersamaan (mis. rasa anak sesuai dngan usianya memiliki.menarik.dan psikososial memuaskan (mis. situational Socialization Enhancement: insufisiensi atau kelebihan  Communication impaired  Buat interaksi terjadwal kuantitas atau ketidak verbal  Identifikasi perubahan perilaku efektifan kualitas pertukaran Kriteriahasil : tertentu sosial  Lingkungan yang sportif  Berikan umpan balik positif jika Batasan karakteristik yang bercirikan hubungan pasien berinteraksi dengan dan tujuan anggota  Ketidak nyamanan orang lain keluarga dalam situasi sosial  Fasilitas pasien dalam member  Menggunakan aktifitas  Disfungsi interaksi yang masukan dan membuat dengan orang lain menenangkan. kesejahteraan untuk meningkatkan pola)  Interaksi social dengan keterampilan dan teknik  Ketidak mampuan untuk orang.kelompok.

dan lain-  Disorientasi ruang verbal atau non verbal lainuntuk  Disorientasi waktu  Gerakan terkoordinasi : memfasilitasikomunikasi dua  Tidak bicara mampu mengkoordinasi arah yang optimal  Dispnea gerakan dalam  Ajarkan bicara dari  Ketidak mampuan menggunakan isyarat esophagus.kelambatan.jika di ketiadaan kemampuan untuk hearing dan vision perlukan menerima.prostesi wajah  Mampu mengontrol respon trakeoesofagus dan laring  Ketidak tepatan ketakutan dan kecemasan buatan) verbalisasi terhadap ketidakmampuan  Berikan pujian positive.mengatur.2 Hambatan Komunikasi NOC NIC 0 verbal  Anxiety self control Communication Enhancement Definisi :  Coping :Speech Deficit penurunan.dan alat bantu bicara menggunakan ekspresi menggunakan informasi (misalnya.jika diperlukan menggunakan sistem symbol  Komunikasi :  Konsultasikan dengan dokter Batasan karakteristik : penerimaan.gambar.computer.jika di perlukan bicara dalam bahasa  Pengolahan informasi  Beri anjuran kepada pasiean dan pemberi asuhan :klien mampu untuk keluarga tentang penggunaan  Ketidak mampuan memproleh.dan non verbal berkomunikasi secara perlahan  Kesulitan menyusun meningkat dan untuk mengulangi kalimat  Komunikasi ekspresif permintaan  Kesulitan memahami (kesulitan berbicara) :  Dengarkan dengan penuh pola komunikasi yang ekspresi pesan verbal dan perhatian biasa atau non verbal yang  Berdiri di depan pasien ketika  Kesulitan dalam bermakna berbicara kehadiran tertentu  Komunikasi reseptif  Gunakan kartu  Kesulitan menggunakan (kesulitan mendengar) : baca. memproses  Fear self control  Beri satu kalimat simple setiap .jika di di  Defisit visual parsial berbicara perlukan  Pelo  Mampu memanajemen  Anjurkan pada pertemuan  Sulitbicara Kemampuan fisik yang di kelompok  Gagap miliki  Anjurkan kunjungan keluarga  Mampu  Defisit penglihatan total secara teratur untuk member  Bicara dengan kesulitan mengkomunikasikan stimulus komunikasi  Menolak bicara kebutuhan dngan  Anjurkan ekspresi diri dengan lingkungan sosial Faktor yang berhubungan : cara lain dalam menyampaikan  Ketiadaan orang informasi (bahasa isyarat) terdekat Communication Enhancement  Perubahan konsepdiri :Hearing deficit  Tumor otak Communication Enhancement  Harga diri rendah kronik :deficit  Perubahan harga diri Anxiety Reduction  Perbedaan budaya Active Listening  Penurunan sirkulasi ke otak  Perbedaan yang berhubungan dengan usia perkembangan .atau  Sensory function :  Gunakan penerjemah.kertas.daftar kosakata  Disorientasi orang dan intrepretasi pesan bahasa asing.mengirim dan atau Kriteriahasil : bertemu.intrepretasida kebutuhan terapi wicara  Tidak ada kontak mata nekspresipesanlisan..bahasa ekspresi wajah penerimaan komunikasi tubuh.pensil.tulisa  Dorong pasien untuk  Tidak dapat bicara n.

Memantau mata untuk edema.Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk nenonatus berwarna kuning  Breasfeeding faktor resiko untuk hiperbilirubine.Amati tanda-tandadehidrasi untuk mencairkan. 15% pada bayi mengerut.Mendorong delapan kali menyesui per  Menunjukkan teknik ditetapkan dengan hari dalam memompa baik .bilirubin mempertahankan .Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per Faktor yang diskontinuitas protokol berhubungan progresif pemberian . DiagnosaKeperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 25.Timbang setiap hari secara aman  Pola makan tidak .Instruksikan keluarga pada prosedur foto serum total > 2  Tetap terapi dan perawatan mg/dl . abnormal suplai ASI dan warna  Membran mukosa  Ibu mampu .bilirubin mandiri .  Blood Glucose.Melaporkan nilai laboratorium untul  Profil darah  Menyusui secara praktisi primer abnormal .Risk .Instruksikan keluarga pada fototerapi di masa tubuh rumah yang sesuai transisi kehidupan  Tidak ada respon ekstra uterin alergi sistemik  Usia neonatus 1-7 . Risk protokol per yang sesuai atau permintaan Batasankarakteristik for Unstable praktisi primer Kriteriahasil: .Memantau tingkat bilirubin serum per  Penurunan berat ASI protocol atau permintaan praktisi badan abnormal  Kemampuan .Dorong keluarga untukberpartisifasi ASI  Bayi menunjukkan dalam terapi cahaya  Beratbadanbayi = kesulitan dalam . drainase. kehilangan berat badan) menyimpan ASI cukup bulan) .Memonitor tanda-tanda vital per protocol  Penyapihan atau sesuai kebutuhan  Seklera kuning pemberian ASI .Periksa itensitas lampu sehari-hari sampai orange secara aman . turgor kulit menghangatkan.Terapkan tambalan untuk menutup serum total pada laktasi keduamata.Agar serum bilirubin tingkat sebagai di dalam sirkulasi. yang menyusui (misalnya. dan ASI.Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau pada nomogram dalam batas normal ketika lampu mati untuk kontak orang tua  Mengetahui tanda- spesifik-waktu) dan makan  Memarkulit tanda penurunan .depresi fontanel. mal yang terjadi setelah 24 jam interupted persentasi) kehidupan sebagai akibat  Liver function.Tempat bayi di isolatte (hemolisis. menghindari tekanan yang rentang resiko  Pertumbuhan dan berlebihan tinggi menurut usia perkembangan bayi .Amati tanda-tanda ikterus bilirubin takterk0njgasi ada of impaired .Tempat fototerapi lampu di atas bayi pada kuning mengumpulkan dan ketinggian yang sesuai  Kulit kuning menyimpan ASI . Ikterik neonatus NOC NIC Difinisi: kulit dan  Breasfeeding Phothoterapy :neonate membrane mukosa inefektif .No.Mengevaluasi status neurologis setiap 4 (>7-8% pada bayi jam atau per protokol penyedia perawat pada baru lahir .

terlambat keluar pertukaran gas. dari setiap hari dari tindakan Batasankarakteristik sampai 3-5 hari . . Inkontenensia defekasi NOC NIC Difinisi:perubahan pada  Bowel continence Bowel inkontinence care kebiasaan defekasi normal  Bowel Elimination .Cuci area farianaldengan sabun dan air  Warna fekal pada toileting lalu keringkan pakaian  Perawatan diri .Jelaskan penyebab masalah dan rasional involunter.Bowel pada pasien/keluarga  Rembesan konstan  Defekasi lunak. hari  Respirasi status :  Feses (mekonium) jalan nafas.Perkirakan penyebab fisik dan fsikologi yang dikarakteristik Kriteriahasil: dari inkontimemsia fekal dengan pasase feses  BAB teratur. dan ventilasi nafas bayi adekuat  Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal  Penerimaan : kondisi kesehatan  Dapat mengontrol kadar glukosa darah  Dapat memanajemen dan mencegeh penyakit semakin parah  Tingkat pemahaman untuk dan mencegah penyakit semakin parah  Tingkat pemahaman untuk dan pencegahan komplikasi  Dapat meningkatkan istirahat  Status nutrisi adekuat  Control resiko proses infeksi 26.Diskusikan prosedur dan criteria hasil feses lunak feses berbentuk  Penurunan insiden yang diharapkan bersama pasien  Bau fekal .Instruksikan pasien/keluarga untuk  Warna fekal inkotinensia usus mencatat keluaran feses ditempat tidur  Perawatan diri .Jaga kebersihan baju dan tempat tidur .mulai . Jelaskan tujuan dari managemen .

Konsul dengan dokter jika pasien  Tidak perhatian  Pengetahuan tentang memerlukan suppositoria terhadap dorongan . Monitor efek samping pengobatan  Ketidakmampuan hygien . Dorong pasien untuk cukup latihan menyatakan tidak minuman yang ..tidak dapat mengakses kamar mandi)  Penurunan umum tonus otot  Imobilitas. Evaluasi status BAB secara rutin  Kulit perianal mukosa baik. . Kolaborasi pemberian suppositoria jika  Integritas jaringan memungkinkan mengeluarkan feses padat kulit dan membrane . latihan BAB  Mengenal fekal .implikasi  Gangguan koknisi  Gangguan kapasitas reservoar  Pengosongan usus tidak tuntas  Penyalahgunaan laksatif . Lakukan program latihan BAB menunda defekasi  Perawatan diri: .  Ketidakmampuan ostonomi . Anjurkan pasien untuk cukup minum penuh tetapi makanan dan . Modifikasi program BAB jika diperlukan kemerahan  Menyatakan sendiri ketidakmampuan mengenali kepenuhan rektal  Dorongan Faktor yang berhubungan  Tekanan abdomen abnormal tinnggi  Tekanan usus abnormal tinngi  Diare kronik  Lesi kolorektal  Kebiasaan diet  Faktor lingkungan (mis. Bowel Training  Fungsi . Ajarkan kepasien/keluarga tentang prinsif defekasi perawatan ostomi  Status nutrisi. Jaga privasi pasien mampu adekuat . Rencanakan program BAB dengan pasien untuk mengenali gastrointestinal dan pasien yang lain dorongan defekasi adekuat .

krek terhadap aktivitas .Monitor respon fisik. disertai peningkatan .Bantu untuk memilih aktivitas konsisten Batasan karakteristik tekanan darah.Bantu pasien untuk mengembangkan  Sirkulasi status baik beraktivitas motivasi diri dan penguatan  Status respirasi :  Menyatakan merasa .  Respon tekanan dan RR psikologi dan social  Mampu melakukan . dan pertukaran gas dan letih spiritual ventilasi adekuat  Menyatakan merasa lemah Faktor yang berhubungan . social.Bantu untuk mengidentifikasi dan darah abnormal aktivitas sehari-hari mendapatkan sumber yang diperlukan terhadap aktivitas  Respon frekuensi (ADLS) secara untuk aktivitas yang diinginkan mandiri .Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas  Perubahan EKG normal  Energy psikomotor yang disukai yang merupakan . Intoleransi aktivitas NOC NIC Difinisi:ketidakcukupan  Energy conservation Activity therapy energy psikologis atau  Activity tolerance .Bantu untuk mendapat alat bantuan jantung abnormal  Tanda-tanda vital aktivitas seperti kursi roda. emosi. nadi yang sesuai dengan kemampuan fisik.Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi fsiologis untuk  Self care : ADLS medic dalam merencanakan program melanjutkan atau Kriteriahasil: terapi yang tepat menyelesaikan aktifitas  Berpartisipasi dalam .Bantu klien untuk membuat jadwal  Level kelemahan aritmia latihan diwaktu luang  Mampu berpindah :  Perubahan EKG .Bantu klien untuk mengidentifikasi kehidupan sehari-hari yang aktivitas fisik tanpa aktivitas yang mampu dilakukan harus atau yang diinginkan.Defisit perawatan diri dalam toiliting  Kerusakan saraf motoric atas 27.Sediakan penguatan positif bagi yang kardiopulmunaria setelah beraktivitas aktif beraktivitas adekuat  Dipsnea setelah .  Penurunan control sfingter rektal  Kerusakan saraf motoric bawah  Medikasi  Abnormalitas sfingter rektal  Stres.Bantu pasien atau keluarga untuk dengan atau tanpa yang merupakan mengidentifikasi kekurangan dalam bantuan alat iskemia beraktivitas  Status  Ketidaknyamanan .

DiagnosaKeperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi .  Tirah baring atau Imobilisasi  Kelemahanumum  Ketidakseimbangan an tara suplei dan kebutuhan oksigen  Imobilitas  Gaya hidup monoton Asuhan Keperawatan NANDA NIC NOC No.

lembab  Disfungsi hati  Hemaktorit dalam drainase NG dan drainase luka sesuai  Infark miokardium . sianosis. Cl. jumlah dan sifat tinja batas normal  Kerja ventrikel kiri .  Jenis kelamin normal jika tersedia  Na.Memantau status cairan. Ca.Mempertahankan jalan napas paten jika  Gangguan mental. Mg . diaphoresis pancreatitis pernapasan.Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori  Masaprotrombin bau feses dalam dan zat gizi yang dibutuhkan abnormal batas normal . gelisah.Monitor iramajantung  Hidration .Ukur lingkar perut abnormal  Ketidakstabilan  Membran mukosa . K. SaO2 diseminata kekuatan otot dan tingkat hemoglobin dan curah jantung). tekanan darah. dahak.Monitor diare  Anemia normal Bledding reduction gastrointestinal:  Koagulopati  Tekanan systole .Monitor TTV penurunan sirkulasi  Electrolite and . periksa semua batas normal sekresi darah yang dapat telihat atau tidak gastroesofagus  Tidak ada bunyi terlihat)  Penyakit nafas tambahan .Pasang NGT jika diperlukan  Hemoragi  Tidak ada nyeri . termasuk asupan gastrointestinal  Intake output dan output (missal: ulkus .  Tidak ada rasa meningkatkan tingkat. feses. Resiko ketidakefektifan NOC NIC Perfusi Gastrointestinal  Bowel Elimination Tube Care Gastrointestinal Definisi: Berisiko terhadap  Circulation Status .Pantau tanda-tanda untuk shock seimbang duodenum. menurunkan ulkus lambung.Kelola pembeia suplemen elektroite sesuai  Masatromboplastin  Jumlah.Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan  Tissue perfusion: abdomen cairan dan elektrolite membrane mukosa  Sindrmkomparteme abdominal organs Kriteria Hasil kerrig.Memantau studi koagulasi dan hitung darah buruk lengkap (CBC) dengan diferensial WBC . perifer dan asites kolitis istemik.Hernates semua kotoran dan amati untuk  Hemodinamik darah. instruksi dokter parsial abnormal konsistensi. jaundice) n abdomen .Catat intake dan output secara akurat  Aneurisme aorta . dan .Monitor status cairan dan elektrolit gastrointestinal acid base balance .Evaluasi respon psikologis pasien untuk (missal: Anemia dan diastole dalam perdarahan dan persepsi pristiwa SelSabit) rentang normal . denyut nadi cepat benang. kulit teraba dingin) haus yang iskemik) . warna.Monitor warna dan konsistensi dari naso gastrointestinal akut perut gastric output  Usia>60 tahun  Bising usus .Monitor bisngusus Faktor Resiko:  Fluid balance .Pantau tanda-tanda dan gejala perdarahan wanita  Varises dan Biknat dalam yang persisten (misalnya. diamesis. Hasil 64.Dokumen warna. urine. perlu  Diabetes Melitus  Koagulatif orientasi . atau  Tidak ada oedem hypovolemic (misalnya.Memantau factor penentu pengiriman intrafaskuler pengetahuan dan oksigen jaringan (misalnya PaO2.

dengan pemberian obat yang sesuai medikasi.  Gagal ginjal . fibrinogen. dan yang dapat mengganggu  Base balance keadekuatan dinding nadi ) kesehatan  Fluid balance .serum osmolalitas dan urine  Sindrom  Tissue prefusion : .Observasi tanda-tanda cairan kompartemen renal berlebih/retensi (CVP meningkat. albumin. memblokir) pembedahan .Membangun hubungan suportif dengan aortoiliak) pasien dan keluarga . sesuai (missal: penyakit mempromosikan pengurangan stress vascular perifer . ureum.Lakukan nasogastrik levage.Anjurkan pasien dan atau keluarga tentang prosedur (misalnya endoskopi. bypass.Anjurkan pasien dan keluarga pada pembatasan kegiatan da perkembangan .Mengkoordinasikan konseling untuk pasien dan atau keluarga (misalnya pendeta. pecandu alcohol anonym) Bowel irrigation Medication administrasion : Enteral Gastrointestinal Intubation 65. termasuk waktu  Stroke protrombin (PT).Anjurkan pasien dan atau keluarga pada kebutuhan untuk penggantian darah . Memantau studi koagulasi. oedem.Observasi status hidrasi ( kelembaban sirkulasi darah ke ginjal acid membrane mukosa. Hindari pemberian antikoagulan  Merokok .Menilai status gizi pasien penyakitoklusif . wktu tromboplastin  Trauma parsial (PTT). dan asites)  Usia lanjut eliminasion .Monitor HMT. degradasi/ split  Efek samping fibrin produk dan jumlah trombosit.Masukan nasigastrik tabung untuk sekresi lambung) hisap dan monitor  Penyakit vascular . sesuai terkait terapi . Resiko ketidakefektifan NOC NIC perfusi ginjal  Circulation status Acid-Base Management Definisi: Berisiko terhadap  Elektrolite and .Memberi obat (misalnya laktulosa atau missal. (misalnya antasida atauhistamin 2 agen anesthesia.Anjurkan pasien dan atau keluarga untuk menghindari penggunaan obat anti imflamasi (misalnya aspirin dan ibuprofen) .Pertahanan intake dan output secara akurat  Nekrosis kortikal .Hindari ekstrem ditingkat pH lambung kardiopulmonal.total Faktor Risiko  Hidration protein.  Urinary distensi vena leher. vasopressin) . dan operasi) . TD ortostatik. sclerosis.

bilateral Kriteria hasil - Monitor TTV
 Luka bakar  Tekanan systole - Monitor glukosa darah arteri dan serum,
 Pembedahan dan diastole dalam elektrolit urine
jantung batas normal - Monitor hemodinamik status
 Bypass  Tidak ada - Bebasan jalan napas
- Manajemen akses intravena
kardiopulmunal gangguan mental,
 Diabetes mellitus Pasien hemodialis
orientasi kogniti
 Pajanan terhadap - Observasi terhadap dehidrasi
dan kekuatan otot
- Monitor TD
toksis  Na, K, Cl, Ca, Mg,
- Monitor BUN, creat, HMT, dan elektrolit
 Jenis kelamin BUN, creat dan - Timbang BB sebelum dan sesuadah
wanita biknat dalam batas prosedur
 Glomeluronefritis normal - Kaji status mental
 Hipertensi  Tidak ada distensi - Monitor CT
 Hipoksemia, vena leher - Pasien peritoneal dialysis
hipoksia  Tidak ada bunyi - Kai temperature, TD, denyut perifer, RR,
 Infeksi (misalnya paru tambahan dan BB
sepsis, infeksi likal)  Intake output - Kaji BUN, creat pH, HMT, elktrolit selama
 Interstitial nephritis seimbang prosedur
 Keganasan  Tidak ada oedem - Monitor adanya respiratory distress
 Hipertensi perifer dan asites - Monitor banyaknya dan penampakan cairan
 Tidak ada rasa - Monitor tanda-tanda infeksi
malignan
 Asidosis metabolic haus yang
 Multitrauma, abnormal
polinefritis  Membrane mukosa
 Stenosis arteri lembab
renalis  Hematokrit dbn
 Penyakit ginjal  Warna dan bau
(ginjal polikistik) urine dalam batas
 Merokok normal
 Penyalahgunaan zat
 Sindrom response
inflamasi sistemik
 Efek samping terapi
(missal obat,
pembedahan)
emboli vascular
 Vaskulitis

66. Resiko ketidakefektifan- NOC NIC
perfusi jaringan otak  Circulatin status Peripheral Sensation Management (Manajemen
Definisi: berisiko  Tissue prefusion : sensasi perifer)
mengalami penurunan Cerebral - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
sirkulasi jaringan otak yang Criteria hasil: peka terhadap panas/dngin/tajam/tumpul

dapat mengganggu  Mendemonstrasika - Monitor adanya paretese
kesehatan n status sirkulasi - Instruksikan keluarga untuk
Batasan karakteristik: yang ditandai mengobservasikan kulit jika ada isi atau
 Massa dengan laserasi
trompoblastin  Tekanan sistol dan - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
diastole dalam - Batasi gerakan pada kepala, leher dan
parsial abnormal
 Massa protrombin rentang yang punggung
- Monitor kemampuan BAB
abnormal diharapkan
 Tidak ada kolaborasi pemberian analgetik
 Sekmen ventrikel
- Monitor adanya tromboblebitis
kiri akinetik ortistatikhipertensi - Diskusikan mengenai penyebab perubahan
 Aterosklerosis  Tidak ada tanda-
sensasi
aerotik tanda peningkatan
 Diseksi arteri tekanan
 Fibrilasi atrium intracranial (tidak
 Miksoma atrium lebih dari 15
 Tumor otak mmHg)
 Stenosis carotid  Mendemonstrasika
 Aneurisme serebri n kemampuan
 Koagulopati (missal kognitif yang
anemia sel sabit) ditandai dengan:
 Kardiomiopati  Berkomunikasi
dilatasi dengan jelas dan
 Kagulasi sesuai dengan
intravascular kemampuan
diseminata  Menunjukan
 Embolisme perhatian,
 Trauma kepala konsentrasi dan
 Hiperkolesterolemi orientasi
a  Memproses
 Hipertensi informasi
 Endokarditis infeksi  Membuat
 Katup prostetik keputusan dengan
mekanis benar
 Stenosis mitral  Menunjukan
 Neoplasma otak fungsi sensori
 Baru terjadi infark motori cranial
miokardium yang utuh : tingkat
 Sindrom sick sinus kesdaran
 Penyalahgunaan zat membaik, tidak
 Terapi trobolitik adagerakan-
 Efek samping gerakan involunter
terkait terapi
(bypass
kardiopulmonal,

obat)
2 Isolasi Sosial NOC NIC
8 Definisi:kesepian yang dialami oleh v Social interaction Socialization enhecment
individu dan dirasakan saat skills - Fasilitasi dukungan
didorong oleh keberadaan orang v stres level kepada pasien oleh
lain dan sebagai pernyataan negatif v social support keluarga ,teman dan
atau mengancam. v post-trauma komunitas
Batasan karakteristik: Syndrome - Dukung hubungan
dengan orang lain
Objektif : Kriteria Hasil: yang mempunyai
Ÿ Tidak ada dukungan orang lain v Iklim social keluarga: minat dan tujuan yang
yang lingkungan yang sama.
dianggap penting . mendukung yang - Dorong melakukan
Ÿ Perilaku yang tidak sesuai dengan bercirikan hubungan aktivitas social dan
perkembangan. dan tujuan anggota komunitas .
- Berikan uji
Ÿ Afek tumpul. keluarga.
pembatasan
Ÿ Bukti kecacatan v Partisipasi waktu
interpersonal
(mis:fisik,mental ) luang:menggunakan
- Berikan umpan balik
Ÿ Ada di dalam subkultural aktivitas yang menarik,
tentang peningkatan
Ÿ Sakit,tindakan tidak berarti. menyenangkan dan
dalam perawatan dan
Ÿ Tidak ada kontak mata menenangkan untuk
penampilan diri atau
Ÿ Dipenuhi dengan pikiran sendiri meningkatkan
aktivitas lain
Ÿ Menunjukkan permusuhan kesejahtraan. - Hadapkan pasien
Ÿ Tindakan berulang v Keparahan pada hambatan
Ÿ Afek sedih,ingin sendirian. kesepian:mengendalikan penilaian ,jika
Ÿ Menunjukkan perilaku yang tidak keparahan respon memungkinkan.
dapat emosi,social atau - Dukung pasien untuk
diterima oleh kelompok cultural eksistensi mengubah lingkungan
yang terhadap isolasi. seperti pergi jalan-
dominan v Penyesuaian yang tepat jalan dan bioskop
Ÿ Tidak komunikatif,menarik diri. terhadap tekanan emosi - Fasilitasi pasien yang
sebagai respon terhadap mempunyai
Subjektif: keadaan tertentu. penurunan sensory
Ÿ Minat yang tidak sesuai dengan v Tingkat persepsi positif seperti penggunaan
perkembangan tentang status kesehatan kaca mata dan alat
Ÿ Mengalami perasaan berbeda dari dan status hidup individu . pendengaran
orang v Partisipasi dalam bermain - Fasilitasi pasien untuk
lain ,penggunaan aktivitas oleh berpartisipasi dalam
Ÿ Ketidakmammpuan memenuhi anak usia 1-11 tahun diskusi dengan group
orang lain untuk kecil
Ÿ Tidak percaya diri saat meningkatkan - Membantu pasien
berhadapan dengan kesenangan, mengembangkan atau
public hiburan dan meningkatkan
Ÿ Mengungkapkan perasaan perkembangan. keterampilan social
kesendirian yang didorong oleh v Meningkatkan hubungan interpersonal
orang lain yang - Kurangi stigma isolasi
Ÿ Mengungkapkan perasaan efektif dalam perilaku dengan menghormati

penolakan pribadi martabat pasien Ÿ Mengungkapkan nilai yang tidak v Interaksi social dengan .Ini mengacu pada v Nutritional status:food and jika diperlukan dehidrasi . atau kelemahan pasien diterima oleh kelompok cultural organisasi dalam berinteraksi yang v Ketersediaan dan social dominan peningkatan pemberian actual bantuan Faktor yang berhubungan: yang Ÿ Perubahan status mental andal dari orang lain. Ÿ Minat /ketertarikan yang imatur Ÿ Ketidakmampuan menjalani hubungan yang Memuaskan Ÿ Sumber personal yang tidak adekuat Ÿ Perilaku social yang tidak diterima Ÿ Nilai social yang tidak diterima 2 Kekurangan volume cairan NOC NIC 9 Definisi: penurunan cairan intra v Fluid balance Fluid management vascular .suhu -Monitor masukan Ÿ Penurunan haluaran urin tubuh makanan /cairan Ÿ Penurunan pengisian vena dalam batas normal dan hitung intake kalori Ÿ Membran mukosa kering v Tidak ada tanda-tanda harian . Gali kekuatan dan dapat orang.kehilangan cairan tanpa fluid -Pertahan kan catatan intake perubahan pada natrium. Ÿ Penurunan volume nadi BB .dan /atau v hydration -Timbang popok/pembalut intraseluler. adanya hubungan personal yang memuaskan (mis:terlambat dalam mengerjakan tugas Perkembangan. Intake dan output yang akurat -Monitor status hidrasi Batasan karakteristik Kriteria Hasil : (kelembaban Ÿ Perubahan status mental v Mempertahankan urin membrane mukosa .BJ urin jika diperlukan Ÿ Penurunan turgor kulit normal .nadi Ÿ Penurunan tekanan darah output adekuat.nadi.tekanan darah Ÿ Penurunan tekanan nadi sesuai dengan usia dan ortostatik) .HT normal -Monitor vital sign Ÿ Penurunan turgor lidah v Tekanan darah. Ÿ Gangguan penampilan fisik v Mengungkapkan penurunan Ÿ Gangguan kondisi kesehatan perasaan atau Ÿ factor yang berperan terhadap pengalaman tidak diasingkan.interstisial.kelompok.

Ÿ Kulit kering dehidrasi -Kolaborasikan pemberian Ÿ Peningkatan hematokrit .elastisitas turgor kulit cairan IV Ÿ Peningkatan suhu tubuh baik.tidak ada rasa -Berikan cairan IV pada suhu Ÿ Peningkatan konsentrasi urin haus yang ruangan Ÿ Penurunan berat badan berlebihan -Dorong masukan oral Ÿ Tiba-tiba(kecuali pada ruang -Berikan penggantian ketiga nasogastrik Ÿ Haus sesuai output Ÿ Kelemahan -Dorong keluarga untuk bantu pasien Faktor yang berhubungan makan ŸKehilangan cairan aktif -Tawarkan snack (jus Ÿ Kehilangan mekanisme regulasi buah.buah segar) -Kolaborasi dengan dokter -Atur kemungkinan transfuse Hypovolemia Management -Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan -Pelihara IVline -Monitor tingkat Hb dan hematokrit -Monitor tanda vital -Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan -Monitor berat badan -Dorong pasien untuk menambah intake oral -Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan -Monitor adanya tanda gagal ginjal 3 Kelebihan volume cairan NOC NIC 0 Definisi: peningkatan retensi v Elektrolit and acid base Fluid Management cairan isotonic base -Timbang popok atau Balance pembalut jika diperlukan Batasan karakteristik v Fluid balance -Pertahankan catatan intake Ÿ Bunyi nafas adventisius v Hydration dan output yang akurat Ÿ Gangguan elektrolit -Pasang urin kateterjika .membrane mukosa -Monitor status nutrisi Ÿ Peningkatan frekuensi nadi lembab.

kecemasan atau -Kolaborasi pemberian pulmoanal kebingungan deuritik sesuai intruksi Ÿ Kongesti pulmonal v Menjelaskan Indikator -Batasi masukan cairan pada Ÿ Gelisah kelebihan keadaan hiponatremia dilusi Ÿ Perubahan berat jenis urin cairan dengan serum Na<130 mEq/l Ÿ Bunyi jantung S3 -Kolaborasi dokter jika tanda Ÿ Penambahan berat badan dalam cairan berlebih muncul waktu memburuk sangat singkat Fluid Monitoring -Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi -Tentukan kemungkinan factor resiko dari ketidakseimbangan cairan(Hipertermia.PAP.anaskara dengan retensi cairan Ÿ Perubahan tekanan darah v Bunyi nafas bersih .HR dan RR -Monitor tekanan darah orthostatic .diaphoresis.Hmt.gagal jantung.tekanan kapiler vena leher .terapi deuritik.kelainan renal.osmolalitas urin) Ÿ perubahan status mental ada -Monitor status hemodinamik Ÿ Perubahan pola pernafasan dispneu/ortopneu termasuk CVP.tidak (BUN.asites Ÿ Distensi vena jugularis paru.distensi Ÿ Asupan melebihi haluaran .MAP.efusi.disfungsi hati -Monitor berat badan -Monitor serum dan elektrolit urin -Monitor urin dan osmolalitas urin -Monitor BP.dan Ÿ Penurunan hematokrit v Terbebas dari distensi vena PCWP Ÿ Penurunan hemoglobin jugularis.output -Kaji lokasi dan luas edema Ÿ Oligouri jantung dan vital sign -Monitor masukan Ÿ Ortopnea dalam makanan /cairan dan hitung Ÿ Efusi pleura batas normal intake kalori Ÿ Refleksi hepatojugular positif v Terbebas dari -Monitor status nutrisi Ÿ Perubahan tekanan arteri kelelahan.edema.reflek -Monitor vital sign Ÿ Dispnea hepatojugular(+) -Monitor indikasi retensi Ÿ Edema v Memelihara tekanan vena /kelebihan cairan Ÿ Peningkatan tekanan vena sentral sentral (cracles.CVP.Ÿ Anasarka Kriteria Hasil : diperlukan Ÿ Ansietas v Terbebas dari edema -Monitor hasil Hb yang sesuai Ÿ Azotemia .

dan perubahan irama jantung -Monitor parameter hemodinamik infasif -Catat secara akurat intake dan output -Monitor distensi leher .oedem perifer dan penambahan BB -Monitor tanda dan gejala oedem N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL 3 Keletihan NOC NIC  Endurance Energy management 1  Concentrasion Definisi : Rasa letih luar  Observasi adanya pembatasan klien biasa dan penurunan  Energy conservation dalam melakukan aktivitas kapasitas kerja fisik dan  Nutrional status :  Dorong anak untuk mengungkapkan jiwa pada tingkat yang energy perasaan terhadap keterbatasan biasanya secara terus.rinchi. Lesu kemampuan untuk aktivitas (tingkatkan periode istirahat)  Persepsi berkonsentrasi  Konsultasi dengan ahli gizi untuk membutuhkan energi meningkatkan asupan makanan yang tambahan untuk berenergi tinggi menyelesaikan tugas rutin Behavior management  Mengatakan kurang energi yang luar biasa Activity Terapy  Mengatakan kurang . kelelahan  Memverbalisasikan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang Batasan Karakteristik adekuat peningkatan energi  Monitor pasien akan adanya kelelahan  Gangguan konsentrasi dan merasa lebih fisik dan emosi secara berlebihan  Gangguan libido baik  Menjelaskan  Monitor respon kardiovaskuler terhadap  Penurunan performa penggunaan energi aktivitas  Kurang minat  Monitor pola tidur dan lamanya terhadap sekitar untuk mengatasi kelelahan tidur/istirahat pasien  Mengantuk  Dukung pasien dan keluarga untuk  Peningkatan keluhan  Kecemasan menurun  Glukosa darah mengungkapkan perasaan.  Kaji adanya faktor yang menyebabkan Kriteria Hasil menerus. berhubungan fisik dengan perubahan hidup yang  Peningkatan adekuat  Kualitas hidup disebabkan keletihan kebutuhan istirahat  Bantu aktivitas sehari-hari sesuai  Intospeksi meningkat  Istirahat cukup dengan kebutuhan  Kurang energi  Mempertahankan  Tingkatkan tirah baring dan pembatasan  Letargi.

Cahaya. Deprivasi tidur  Lingkungan  Kelembapan. depresi  Mengatakan gaya hidup membosankan. Status penyakit  Peningkatan kelemahan fisik  Malnutrisi. energi yang tidak kunjung reda Energy management  Mengatakan perasaan lelah Nutrition management  Merasa bersalah karena tidak dapat menjalankan tanggung jawab  Mengatakan tidak mampu mempertahankan aktivitas fisik pada tingkat yang biasanya  Mengatakan tidak mampu mempertahankan rutinitas yang biasanya  Mengatakan tidak mampu memulihkan energi. setelah tidur sekalipun Faktor yang Berhubungan  Psikologis  Ansietas. Stres  Fisiologis  Anemia. Suhu. kondisi fisik buruk  Kehamilan. Kebisingan  Situasional  Peristiwa hidup negatif  Pekerjaan .

friksal)  Faktor nutrisi (misalnya kekurangan atau kelebihan)  Radiasi  Suhu ekstrem . dimensi.  Kerusakan jaringan proses perbaikan tanda-tanda infeksi lokal. formasi traktus kulit dan mencegah  Ajarkan keluarga tentang luka dan Faktor yang terjadinya cidera perawatan luka Berhubungan berulang  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP  Menunjukkan (tinggi kalori tinggi protein)  Gangguan sirkulasi terjadinya proses  Cegah kontaminasi feses dan urin  Iritan zat kimia penyembuhan luka  Lakukan teknik perawatan luka dengan  Defisit cairan steril  Kelebihan cairan  Berikan posisi yang mengurangi tekanan  Hambatan mobilitas pada luka fisik  Hindari kerutan pada tempat tidur  Kurang pengetahuan  Faktor mekanik (misalnya tekanan.3 Kerusakan NOC NIC  Tissue integrity : skin 2 Integritas Pressure ulcer prevention wound care and mucous Jaringan  Wound healing  Anjurkan pasien untuk menggunakan :primary and Definisi : Kerusakan pakaian longgar ssecondary intention jaringan membran  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering mukosa. atau setiap dua jam sekali subkutan  Perfusi jaringan  Monitor kulit akan adanya kemerahan normal  Oleskan lotion atau minyak/baby oil Batas karakteristik  Tidak ada tanda. subkutan) pemahaman dalam kedalaman luka. koyakan/robekan. atau  Menunjukkan  Observasi luka : lokasi. kornea. pada daerah yang tertekan tanda infeksi  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Kerusakan jaringan  Ketebalan dan  Monitor status nutrisi pasien (misalnya membran tekstur jaringan  Memandikan pasien dengan sabun dan mukosa. Kriteria Hasil :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) integumen. jaringan nekrotik. normal air hangat integumen. kornea.

 Mampu melindungi  Monitor tanda dan gejala infeksi pada hipotermia kulit dan area insisi  Faktor mekanik mempertahankan  Bersihkan area sekitar jahitan atau (misalnya gaya kelembaban kulit dan staples menggunakan lidi kapas steril gunting [shearing perawatan alami  Gunakan preparat antiseptik sesuai forces]) program  Medikasi  Ganti balutan pada interval waktu yang  Lembab sesuai atau biarkan luka tetap terbuka  Imobilitasi fisik (tidak dibalut) sesuai program  Internal Dialysis Acces Maintenance  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan turgor  Faktor perkembangan .  Oleskan lotion atau minyak/baby oil kulit (dermis) temperatur.  Usia yang ekstrem terjadinya cidera klip atau staples  Kelembapan berulang  Monitor proses kesembuhan area insisi  Hipertermia. memantau dan  Eksternal proses perbaikan meningkatkan proses penyembuhan  Zat kimia. pada daerah yang tertekan  Gangguan permukaan pigmentasi)  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien kulit (epidermis)  Tidak ada luka/lesi  Monitor status nutrisi pasien  Invasi struktur tubuh pada kulit  Memandikan pasien dengan sabun dan  Perfusi jaringan baik air hangat Faktor yang  Menunjukkan Insision Site Care Berhubungan pemahaman dalam  Membersihkan.3 Kerusakan NOC NIC  Tissue Integrity : Skin 3 Integritas Kulit Pressure Management and Mucous Definisi : Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan  Hemodyalis akses Perubahan/gangguan pakaian yang longgar epidermis dan /atau  Hindari kerutan pada tempat tidur Kriteria Hasil : dermis  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih  Integritas kulit yang dan kering Batasan Karakteristik  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) baik bisa dipertahankan  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Kerusakan lapisan (sensasi. elastisitas. hidrasi. radiasi kulit dan mencegah pada luka yang ditutup dengan jahitan.

suhu. mengingat peristiwa  Ketidakmampuan tertentu dan perilaku  Ingatan (memori) :  Memonitor tanda- mengingat informasi mampu untuk tanda vital.  Memonitor memori melakukan keterampilan tempat. perilaku interpretation syndrome Batas karakteristik simetris. dan impaired  Lupa melakukan perilaku reaktivitas Kriteria Hasil :  Membantu tingkat pada waktu yang telah  Mampu untuk melakukan kesadaran dijadwalkan proses mental yang  Membantu tingkat  Ketidakmampuan kompleks orientasi mempelajari informasi  Orientasi kognitif :  Membantu tren baru mampu untuk Glascow Coma Scale  Ketidakmampuan mengidentifikasi orang. mempengaruhi. bentuk. mengingat perilaku secara kognitif dan denyut nadi. dan tertentu yang pernah menyampaikan kembali pernapasan informasi yang disimpan  Memonitor status dilakukan  Ketidakmampuan sebelumnya pernapasan : ABG  Kondisi neurologis : tingkat. dan waktu secara baru. rentang yang telah dipelajari akurat perhatian. suasana fokus pada stimulus hati. oksimetri menyimpan informasi . Kondisi ketidakseimbanga n nutrisi (misalnya obesitas. memori sebelumnya  Konsentrasi : mampu  Ketidakmampuan masa lalu. factual  Ketidakmampuan mendapatkan kembali tekanan darah. emasiasi)  Penurunan imunologis  Penurunan sirkulasi  Kondisi gangguan metabolik  Gangguan sensasi  Tonjolan tulang 34 Kerusakan memori NOC NIC Definisi: ketidakmampuan  Tissue perfusion Cerebral Neurologi monitoring mengingat beberapa  Actue Confusion level  Membantu ukuran informasi atau keterampilan  Environment pupil.

baru kemampuan sistem saraf pulsa.  Gangguan lingkungan kiprah. dan memberi  Memantau IPC dan  Mengeluh mengalami respon terhadap stimuli CPP lupa  Memantau refleks internal dan eksternal  Kondisi neurologis : kornea Factor yang berhubungan  Memantau refleks  Anemia kesadaran  Penurunan curah jantung  Menyatakan mampu batuk dan muntah  Ketidakseimbangan  Memantau oto. dan ketajaman visual  Catatan keluhan sakit kepala . tingkat.  Ketidakmampuan perifer dan sistem saraf pola. dan menetrasi keterampilan pusat untuk menerima. usaha baru memproses. dan berlebihan proprioception  Ketidakseimbangan  Memantau untuk cairan dan elektrolit drift pronator  Hipoksia  Memantau kekuatan  Gangguan neurologis cengkeraman  Memantau untuk gemetar  Memantau simetri wajah  Memantau tonjolan lidah  Memantau tanggapan pengamatan  Memantau EOMs dan karakteristik tatapan  Memantau untuk gangguan visual : diplopia. penglihatan kabur. mengingat lebih baik elektrolit gerakan motorik. pemotongan bidang visual. kedalaman. nystagmus.

keberadaan aphasias. Memantau karakteristik berbicara: kelancaran. taktil. atau kata-temuan kesulitan  Pantau respon terhadap rangsangan: verbal. dan berbahaya  Memantau deskriminasi tajam / tumpul dan panas / dingin  Memantau untuk paresthesia: mati rasa dan kesemutan  Memantau indera panciuman  Memonitor pola berkeringat  Memantau respon Babinski  Memantau respon Cushing  Memantau kraniotomi /  Laminektomi pembalut untuk drainase  Pantau respon terhadap obat  Konsultasikan dengan rekan kerja  Untuk .

sesuai  Hindari kegiatan yang meningkatkan tekanan intrakranial  Ruang kegiatan keperawatan yang diperlukan yang meningkatkan tekanan intrakranial  Beritahu dokter dari perubahan dalam kondisi pasien  Melakukan protokol darurat. mempertahankan konsumsi makanan gaya hidup yang diinginkan. sesuai kebutuhan 35 Kesiapan meningkatkan NOC NIC tidur  Insomnia Sleep Enhancement Definisi : pola 'tidur ayam'  Sleep Deprivation  Anjurkan pasien yang periodik dan alami. Kriteria Hasil : menghindari yang memberi istirahat  Tingkat kenyamanan: adekuat. tingkat persepsi positif dan minuman yang dan dapat ditingkatkan tentang kenyamanan fisik dapat mengganggu Batas karakteristik : dan psikologis tidur  Jumlah tidur sesuai  Konsentrasi  Determinasi efek- kebutuhan perkembangan  Istirahat : kuantitas dan efek medikasi  Mengekspresikan pola penurunan aktivitas terhadap pola tidur perasaan dapat untuk penyegaran fisik  Jelaskan pentingnya beristirahat setelah tidur dan jiwa tidur yang adekuat  Mematuhi rutinitas tidur  Tidur : terputusnya . sesuai  Mengidentifikasi pola-pola yang mucul dalam data  Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologis. mengkonfirmasi data.

yang meningkatkan kesadaran periodik dan  Fasilitas untuk kebiasaan tidur alami saat tubuh mempertahankan  Penggunaan obat dipulihkan aktivitas sebelum penginduksi tidur hanya  Daya tahan tubuh tidur ( membaca ) kadang-kadang saja meningkat  Ciptakan lingkungan  Menyatakan merasa  Kondisi kesehatan yang nyaman cukup istirahat setelah personal adekuat  Kolaborasi  Mendemonstrasikan tidur pemberian obat tidur kesejahteraan fisik dan  Diskusikan dengan psikologis pasien dan keluarga  Kualitas hidup meningkat  Keseimbangan jiwa tentang teknik tidur  Mengidentifikasikan pasien tindakan yang akan  Instruksikan untuk meningkatkan istirahat memonitor tidur dan tidur pasien  Kelelahan berkurang  Monitor waktu  Nyeri berkurang : makan dan minum istirahat teratur dengan waktu tidur  Energi optimal  Monitor / catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam  Diskusikan dengan dokter tentang pentingnya merefisi program obat jika program mengganggu pola tidur  Dorong penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor tidur REM Energi management Behavior management 36 Ketakutan NOC NIC .

menurunkan ketakutan  Mendorong kegiatan  Memantau penurunan kompetitif. ketegangan atau mengurangi rasa  Perilaku menyerang kegelisahan yang berasal takut  Perilaku menghindar  Dorong keluarga dari sumber yang dikenali  Impulsive  Mencari informasi untuk untuk tinggal dengan  Peningkatan menurunkan ketakutan pasien. ketegangan. dan  Penurunan produktifitas tindakan individu untuk prognosa  Mengidentifikasikan mengurangi atau  Tetap dengan pasien objek ketakutan  Stimulasi diyakini menurunkan perasaan untuk meningkatkan merupakan ancaman tidak mampu akibat rasa keselamatan dan Perilaku takut. perilaku pasien  Melaporkan rasa takut atau kegelisahan yang  Jelaskan semua  Melaporkan penurunan berasal dari sumber yang prosedur. memecahkan masalah Terhadap Ketakutan. sesuai Letih  Peningkatan keringat durasi episode  Jauhkan peralatan . sesuai kewaspadaan  Menghindari sumber  Menyediakan benda  Fokus menyempit pada ketakutan bila mungkin yang melambangkan sumber-sumber ketakutan  Menggunakan teknik Fisiologis keselamatan/  Anoreksia. termasuk kepercayaan diri dapat dikenali sensasi diperkirakan  Melaporkan ansietas  Tingkat ketakutan anak- akan dialami selama  Melaporkan kegembiraan anak : keparahan  Melaporkan peningkatan prosedur thye manifestasi rasa takut. Dispnea.Definisi : respons terhadap  Anxiety Ansiety Reduction persepsi ancaman yang  Post Trauma Syndrome  Gunakan pendekatan secara sadar dikenali sebagai  Rape Trauma Syndrome yang tenang dan sebuah bahaya Kriteria Hasil : Batas karakteristik: meyakinkan  Tingkat ketahutan :  Jelas menyatakan  Melaporkan isyarat / keparahan manifestasi harapan untuk peringatan  Melaporkan kegelisahan rasa takut.  Berusaha untuk ketegangan  Melaporkan kepanikan ketegangan atau memahami perspektif  Melapporkan teror kegelisahan yang berasal pasien dari situasi Kognitif dari sumber yang dikenali stress  Penurunan kemampuan pada anak-anak dari usia  Memberikan belajar 1 tahun sampai 17 tahun informasi factual  Penurunan kemampuan  Pengendalian Diri tentang diagnosis. pengobatan. Diare relaksasi untuk keamanan  Mulut kering.

Mual.  Mempertahankan perilaku. nyeri Mengidentifikasi penurunan dukungan fisik ketika tingkat ) perubahan  Berasal dari dalam kecemasan ( neurotransmitter) Menyediakan  Kendala bebas aktivitas pengalihan  Respons belajar ( mis diarahkan pengurangan conditioning. Peningkatan denyut nadi  Memantau lamanya pengolahan keluar  Peningkatan frekuensi waktu antara episode dari pandangan napas  Mendengarkan ketakutan  Peningkatan tekanan  Mempertahankan kontrol dengan perhatian darah sistolik  Memperkuat terhadap kehidupan  Kaku otot. pendukung dalam situasi sesuai. mengartikulasikan prosedur rumah sakit )  Tidak familier dengan gambaran realistis pengalaman lingkungan dari acara mendatang  Menentukan pasien dalam kemampuan pengambilan keputusan  Anjurkan pasien tentang penggunaan . sesuai Pucat Menciptakan suasana performa peran dan  Dilatasi pupil untuk memfasilitasi hubungan sosial kepercayaan Faktor yang berhubungan  Mengendalikan respons Mendorong  Berasal dari luar ( mis : ketakutan verbalisasi perasaan. mencontoh ketegangan dari atau identifikasi Membantu pasien dengan orang lain ) mengidentifikasi  Stimulus fobik situasi yang memicu  Gangguan sensorik kecemasan  Berpisah dari system  Kontrol rangsangan. Muntah.  Tetap produktif persepsi. kebisingan tiba-tiba. dan ketakutan ketinggian. untuk pasien yang berpotensi perlu  Membantu pasien menimbulkan stress untuk ( mis : rawat inap.

teknik relaksasi
 Memberi obat untuk
mengurangi
kecemasan, sesuai
 Menilai tanda-tanda
verbal dan
kecemasan nonverbal

37 Keterlambatan pertumbuhan dan NOC NIC
perkembangan  Growth and Peningkatanperkemba
Definisi : development,delayed ngananakdanremaja
penyimpangan/kelainandariatura  Nutrition imbalance  Kaji factor
nkelompokusia less than body penyebabganggu
Batasankarakteristik : requirements anperkembangan
 Ganggguanpertumbuhanf Kriteriahasil : anak
isik  Anakberfungsi  Identifikasidang
 Penurunanwakturespon optimal unakansumberpe
 Terlambatdalammelakuka sesuaitingkatnya ndidikanuntukm
nketerampilanumumkelo  Keluargadananakma emfasilitasiperke
mpokmanusia mpumenggunakanko mbangananak
 Kesulitsndalammelakuka pingterhadaptantang yang optimal
nketerampilanumumkelo ankarenaadanyaketid  Berikanperawata
mpokusia akmampuan n yang konsisten
 Afekdatar  Keluargamampumen  Tingkatkankomu
 Ketidakmampuanmelaku dapatkansumber- nikasi verbal
kanaktivitasperawatandiri sumbersaranakomun danstimulasitakti
yang sesuaidenganusia itas l
 Ketidakmampuanaktivita  Kematanganfisik :  Berikaninstruksi
spengendaliandanperawat wanita,perubahanfisi berulangdansede
andiri yang k normal padawanita rhana
sesuaidenganusianya yang  Berikan
 Lesu/tidakbersemangat terjadidengantransisi reinforcement
Factor yang berhubungan darimasakanak- positifatashasil
 Efekketubadayaanfisik kanakkedewasa yang
 Defisiensilingkungan  Kematangafisik : dicapaianak
priaperubahanfisik  Doronganakmela
 Pengasuhan yang
normal padawanita kukanperawatan
tidakadekuat
 Responsivitas yang yang sendiri
terjadidengantransisi  Manajemenprila
tidakkonsisten
darimasakanak- kuanak yang
 Pengabaian
 Pengasuhganda kanakkedewasa sulit
 Status  Doronganakmela
 Ketergantungan yang

terprogram nutrisiseimbang kukansosialisasi
 Perpisahandari orang  Beratbadan dengankelompok
yang di anggappenting  Ciptakanlingkun
 Defisiensistimulasi gan yang aman
Nutritional
managemen :
 Kajikeadekuatan
asupannutrisi
(misalnyakalori,
zatgizi)
 Tentukanmakana
n yang
disukaianak
 Pantaukecendrun
gankenaikandan
penurunanberatb
adan
Nutrition Theraphy :
 Menyesuaikanpe
nilaiangizi,sesua
imemamtaumaka
nan/cairantertela
ndanmenghitung
asupankalorihari
an yang sesuai
 Mementaukeses
uaianperintah
diet
untukmemenuhi
kebutuhangizise
hari-hari,sesuai
 Kolaborasidenga
nahligizi,jumlah
kaloridanjenisnu
trisi yang di
butuhkanuntukm
emenuhipersyara
tangizi yang
sesuai
 Pilihsuplemengi
zi yang sesuai
 Dorongpasienunt
ukmemilihmaka
nansemisoft,jika

kurangnya air
liurmenghalangi
menelan
 Mendorongasup
anmakanantinggi
kalsium,sesuai
 Mendorongasup
anmakanandanca
irantinggikalium
,yangsesuaipasti
kanbahwa diet
termasukmakana
ntinggikandunga
nseratuntukmenc
egahkonstipasi
 Memberikanpasi
endengantinggip
rotein,tinggikalo
ri,makanandanm
inumanbergizida
ri yang
dapatmudahdiko
nsumsi,sesuai
 Administer
menyusuienteral,
sesuai
38 Ketidakefektifan bersihan NOC NIC
jalan napas  Respiratory status Airway suction
Definisi : ventilation  Pastikankebut
:ketidakmampuanuntukmem  Respiratory uhan
bersihkansekresiatauobstruk status: airway oral/tracheal
sidansaluranpernafasanuntk patency suctioning
mempertahankankebersihanj Kriteriahasil :  Auskultasisuar
alannapas.  Mendemontrasika anapassebelu
Batasankarakteristik : nbatukefektifdans mdansesudah
 Tidakadabatuk uaranafas yang suctioning
 Suaranapastambahan bersih,tidakadasia  Informasikank
 Perubahanfrekuensina nosisdandispneu( epadakliendan
pas mampumengeluar keluargatenta
 Perubahaniramanapas kansputum,mamp ng suctioning
 Sianosis ubernafasdengan  Mintakliennafa
 Kesulitanberbicaraata mudah,tidakada sdalamsebelu
umengeluarkansuara pursed lips) m suction
 Penurunanbunyinapas  Menunjukanjalann dilakukan
 Dispneu apas yang  Berikan O2
denganmengg

p onki eningkatansat  Fisiologis urasi O2 dll.ira untukmemfasil  Batuk yang manafas.frekuensi itasisoctionnas tidakefektif pernafasandalamr otrakeal  Orthopneu entangnormal.  Sputum dalamjumlah paten(klientidakm unakan nasal yang berlebihan erasatercekik.  Jalannapasalerg Airway ik management  Asma  Bukajalannapa  Penyakitparuob s.gunakantekn struktifkronik  Hiperplasidindin ik chin lift atau jaw thrust gbronkial  Infeksi bilaperlu  Disfungsineuro  Posisikanpasie muskular nuntukmemak simalkanventil asi  Pasang mayo bilaperlu  Lakukanfisiote rapi dada jikaperlu  Keluarkan secret denganbatuka .tida  Gunakanalat  Gelisah kadasuaranafas yang  Mata terbukalebar abnormal) sterilsetiapmel Factor-faktor yang  Mampumengident akukantindaka berhubungan ifikasidanmenceg n  Lingkungan : ah factor yang  Anjurkanpasie  Perokokpasif dapatmenghamba nuntukistiraha  Mengisapasap tjalannafas tdannapasdala  Merokok msetelahkatet  Obstruksijalannafas erdikeluarkand  Spasmejalannaf arinasotrakeal as  Monitor status  Mokusdalamju oksigenpasien mlahberlebihan  Ajarkankeluarg  Eksudatdalamja abagaimanaca lan alveoli ramelakukans  Materiasingdala ucsion mjalannapas  Hentikan  Adanyajalannap suction asbuatan danberikanoks  Sekresibertaha igenapabilapa n/sisasekresi sienmenunjuk  Sekresidalambr anbradikardi.

ecara verbal mbuatkeputus Batasankarakteristik tentangkoping an  Perubahandalampolak yang efektif  Bantu omunikasi yang biasa  Mengatakanpenur pasienmengid  Penurunanpenggunaa unan stress entifikasikeunt  Klienmengatakant ungandarikead ndukungan social  Perilakudestruktifterha elahmenerimatent aan dapdirisendiri angkeadaannya Role inhacement  Letih . tau suction  Auskultasisuar anafas .ketidakadeku Kriteriahasil: alternative atanpilihanrespon yang  Mengidentifikasip atausolusi lain dilakukandan olakoping yang penanganan /atauketidakmampuanuntuk efektif  Memfasilitasip menggunakansumberdaya  Mengungkapkans asienuntukme yang tersedia.angkapenyakit  Mampumengident  Bantu yang tinggi ifikasistrategitent pasienuntukid  Ketidakmampuanmem angkoping entifikasiberm perhatikaninformasi acam-  Ketidakmampuanmem macamnilaike enuhiharapanperan hidupan  Pemecahanmasalah  Bantu yang tidakadekuat pasienidentifik  Kurangnyaprilaku asistrategiposi yang tifuntukmenga .catatadanyas uaratambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikanbronko dilatorbilaperl u  Berikanpelem babudarakass abasahNaCl intake untukcairanm engoptimalkan keseimbangan  Monitor respirasidan status O2 39 Ketidakefektifan koping NOC NIC Definisi  Decision making Decision making :ketidakmampuanuntukmem  Role inhasment  Menginformasi bentukpenilaian valid  Social support kanpasien tentangsressor.

berfokuspadapencapai turpolanilai antujuan yang dimiliki.  Kurangnyaresolusimas Coping alah enhacement  Konsentrasiburuk  Anjurkanpasie  Mengungkapkanketida nuntukmengid kmampuanmemintaba entifikasigamb ntuan arnperubahan  Mengungkapkanketida peran yang kmampuanuntukmew realistis ngatasimasalah  Gunakanpend  Pengambilanrisiko.mele  Berikaninform pastekanan asi actual  Gangguandalampolam yang elepaskantekanan/ket terkaitdengan egangan diagnosis.gan ekatantenang gguantidur.penyalahg danmeyakinka unaanzat n  Menggunakankoping  Hindaripenga yang mbulanmkepu menggangguprilakuad tusanpadasaat aptif pasienberadad Factor yang berhubungan alam stress  Gangguandalampolap berat enilaianancaman.tera  Perbedaan gender pidan dalamstrategikoping prognosis  Derajatancaman yang Anticipatory tinggi guidance  Ketidakmampuanuntu kmengubah energy yang adaptif  Sumber yang tetrsediatidakadekuat  Dukungan social yang tidakadekuat yang diciptakanolehkarakte ristikhubungan  Tingkat percayadiri yang tidakadekuatdalamke mampuanmengatasim asalah  Tingkat persepsi control yang tidakadekuat.  Ketidakadekuatankese .

mpatanuntukbersiapt erhadapstressor  Krisismaturasi.krisissit uasi  Ragu Ketidak efektifan NOC NIC pemberian ASI Definisi:Ketidak  Breastfeding Breastfeding puasan atau ineffective Assistence kesulitan ibu.menghisap dan  Bayi melengkung n bayi yang sesuai terjaga) menyesuaikan pada dan proses o Kaji kemampuan bayi diri dengan menghisap dari untuk latch on dan payudara payudara ibu menghisap secara  Bayi menangis untuk memperoleh efektif pada payudara nutrisi selama 3 o Pantau keterampilan  Bayi menangis minggu pertama ibu dalam dalam jam pemberian ASI menempelkan bayi ke pertama setelah  Kemantapan putting menyusu pemberian o Pantau integritas kulit  Bayi rewel dalam ASI:IBU:kemantapa putting ibu n ibu untuk o Ealuasi pemahaman jam pertama setelah menyusu membuat bayi tentang sumbatan  Ketidak melekat dengan kelenjar susu dan mampuan bayi tepat dan menyusu mastitis o Pantau kemampuan untuk latchon dari payudara ibu untuk memperoleh untuk mengurangi pada payudara nutrisi selama 3 kongesti payudara ibu secara tepat  Menolak latching minggu pertama dengan benar o Pantau berat badan on pemberian ASI  Pemeliharaan dan pola eliminasi bayi  Tidak pemberian Breast Examination responsifterhada ASI:keberlangsung Lactation Supresion p kenyaman lain o Fasilitas proses  Ketidakcukupan an pemberian ASI untuk bantuan interaktif pengosongan . interrupted o Evaluasi pemahaman Batasan Kriteria hasil: ibu tentang isyarat Karakteristik  Kemantapan menyusui dari  Ketidakadekuatan pemberian bayi(misalnya reflex suplai ASI ASI:Bayi:perlekata rooting.bayi  Breathing pattern o Ealuasi pola atau anak menjalani ineffective menghisap/menelan proses pemberian  Breasfeeding bayi ASI.

kepuasan terhadap dan kemungkinan menerus pemberian ASI member tambahan Factor yang  Ibu ntidak susu formula berhubungan mengalami nyeri o Apabila penyapihan  Deficit tekan pada putting diperlukan  Mengenali tanda.menghangatkan payudara terus. informasikan ibu pengetahuan  Anomaly bayi tanda penurunan mengenai kembalinya  Bayi menerima suplai ASI proses ovulasi dan makanan deputar alat tambahan kontrasepsi yang dengan putting sesuai buatan Lactation Counseling  Diskontinuitas o Sediakan informasi pemberian ASI tentang keuntungan  Ambiavalen ibu dan  Ansietas ibu kerugianpemberian ASI  Anomaly o Demonstrasikan latihan payudara ibu menghisap jika perlu  Keluarga tidak o Diskusikan metode mendukung alternative pemberian .menyi  Tidak menghisap  Ibu mengindikasi mpan.seperti  Luka putting yang makan bayi penyimpanan dan menetapsetelah melalui proses pencairan ASI dan minggu pertama pemberian ASI penghindaran member menyusui  Ibu mengenali susu botol pada 2 jam  Penurunan berat isyarat lapar dari sebelum ibu pulang badan bayi terus. setiap payudara menyediakan untuk membantu setelah menyusui nutrisi bagi mempertahankan  Ketidak cukupan bayi/toodler keberhasilan proses kesempatan  Penyapihan pemberian ASI untuk menghisap pemberian ASI o Sediakan informasi payudara diskontinuitas tentang laktasi dan  Kurang progresif teknik memompa menambah berat pemberian ASI ASI(secara manual badab bayi  Pengetahuan atau dengan pompa  Tidak tampak pemberian ASI elektrik)cara tanda pelepasan tingkat mengumpulkan dan ositosin pemahaman yang menyimpan ASI  Tampak ketidak ditunjukkan o Ajarkan pengasuh bayi adekuatan mengenai laktasi mengenai topic- asupan susu dan pemberian topic. bayi dengan o Ajarkan orang tua menerus segera mempersiapkan.

90 o Monitor adanya  Perubahan :  Berkomunikasi tromboplebetis tekana darah o Diskusikan mengenai diekstremitas dengan jelas dan penyebab perubahan  Waktu pengisi sesuai dengan sensasi kapiler >3 detik kemampuan  Klaudikasi  Menunjukkan  Warna tidak perhatian kembali konsentrasi dan ketungkai saat orientasi .sen sasi.kuku.elasti intracranial(tidak kepala.suhu) Mendemonstrasikan BAB kemampuan kognitif o Kolaborasi prmberian  Indeks ankle- yang di tandai dengan analgetik brakhial <0. o Gunakan sarung  Perubahan tanda peningkatan tangan untuk proteksi karakteristik tekanan o Batasi gerakan pada kulit(warna. Pasangan tidak makan bayi mendukung  Reflek menghisap buruk  Prematuritas  Pembedahan payudara sebelumnya  Riwayat kegagalan menyusui NOC sebelumnya  Circulation status NIC Ktidak efektifan  Tissue Peripheral Sensation perfusi jaringan perfusion:cerebral Management perifer Kriteria hasil : (Manajement sensasi Definisi : Mendemonstrasikan perifer) penurunan sirkulasi status sirkulasi yang o Monitor adanya daerah darah ke perifer ditandai dengan : tertentu yang hanya yang dapat  Tekanan systole peka terhadap mengganggu diastole dalam panas/dingin/tajam/tu kesehatan rentang yang mpul Batasan diharapkan o Instruksikan keluarga Karakteristik :  Tidak ada untuk mengobservasi  Tidak ada nadi ortostatik kulit jika ada isi atau  Perubahan fungsi hipertensi laresi motorik  Tidaka ada tanda.rambut. leher dan sitas.kele lebih dari punggung 15mmHg) o Monitor kemampuan mbapan.

me rokok.hiperlipidemi  Breastfeeding Breastfeeding a) Estabilshment:infa assistance  Diabetes militus nt o Fasilitas kontak ibu  Hipertensi  Knowledge:breastf dengan bayi seawall  Gaya hidup eeding mungki (maksimal monoton  Breastfeeding 2jam setelah lahir)  Merokok Maintenance o Monitor kemampuan .imobilitas)  Kurang pengetahuan tentang proses penyakit(mis. tungkai  Memproses diturunkan informasi  Kelambatan  Membuat penyembuhan keputusan dengan luka perifer benar  Penurunan nadi Menunjukkan fungsi  Edema sensori motoricranial  Nyeri ekstremitas yang utuh:tingkat  Bruit femoral kesadaran  Pemendekan membaik.tidak ada jarak total yang gerakan-gerakan ditempuh dalam involunter uji berjalan enam menit  Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan enam menit  Perestesia  Warna kulit pucat saat elevasi Faktor yang Berhubungan  Kurang pengetahuan tentang factor pemberat(mis.asupan garam.trauma.gaya hidup monoton.diab NOC NIC etes. obesitas.

Ketidak efektifan Kriteria hasil : bayi untuk menghisap pola makan bayi  Klien dapat o Dorong orang tua Definisi : gangguan menyusui dengan untuk meminta kemampuan bayi efektif perawat untuk untuk menghisap  Memverbalisasikan menemani saat atau tehnik untuk menyusui sebanayk 8- mengkoordinasikan mengatasi 10kali/hari respon masalah menyusul o Sediakan kenyamanan menghisap/menelan  Bayi menandakan dan privasi selama yang kepuasan menyusu menyusui mengakibatkan  Ibu menunjukkan o Monitor kemampuan ketidakadekuatan harga diri yang bayi untuk menggapai nutrisi oral untuk positif dengan putting menyusui o Dorong ibu untuk tidak kebutuhan metabolic membatasi bayi Batasan menyusu o Monitor integritas kulit Karakteristik : sekitar putting  Ketidakmampuan o Instruksikan perawatan untuk putting untuk mengkoordinasik mencegah lecet an o Diskusikan menghisap.dan bernafas ASI kalu bayi tidak  Ketidakmampuan mampu menyusu untuk o Monitor peningkatan mempertahankan pengisian ASI yang efektif o Jelaskan penggunaan  Ketidakmampuan susu formula hanya jika untuk memulai diperlukan menghisap yang o Instruksikan ibu untuk efektif makan-makanan Factor yang bergizi selama berhubungan: menyusui  Abnormalitas o Dorong ibi untuk anatomic minum jika sudah  Keterlambatan merasa haus neurologis o Dorong ibu untuk  Gangguan menghindari neurologis penggunaan rokok dan  Hipersensitifitas pil KB selama oral menyusui  Prematurasi o Anjurkan ibu untuk  Status puasa memakai bra yang .menel penggunaan pompa an.

Buka jalan nafas. tidak alat jalan nafas buatan  Penurunan tekanan . ventilasi. yang lama nyamanterbuat dari catoon dan menyokong payudara o Dorong ibu untuk melanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC-NOC 1 Ketidakefektifan Pola Napas No Diagnosa Keperwatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . Berikan pelembab  Penggunaan otot udara kassa basah NaCl dalam rentang rentang aksesorius untuk bernapas lembab normal (tekanan darah.Atur intake untuk nadi. frekuensi tambahan  Ortopneu pernafasan dalam . 1. anterior-posterior merasa tercekik.  Respiratory status: gunakan teknik chin lift Airway patency atau jaw thrust bila Batasan karakteristik :  Vital sign status perlu  Perubahan kedalaman . Lakukan suction pada rentang normal. tidak mayo  Fase ekspirasi memenjang ada suara nafas .Lakukan fisioterapi  Penurunan ventilasi dada jika perlu bernafas dengan semenit . irama catat adanya suara  Pernapasan cuping hidung nafas. . Keluarkan sekret mudah. Posisikan pasien untuk pernapasan Kriteria Hasil : memaksimalkan  Perubahan ekskursi dada ventilasi  Mengambil posisi tiga titik  Mendemonstrasikan . Ketidakefektifan pola napas NOC NIC Definisi : inspirasi dan/ atau  Respiratory status: Airway Management ekspirasi yang tidak memberi Ventilation . tidak ada  Penurunan kapasitas vital dengan batuk atau pursed lips)  Dipsneu  Menunjukan jalan nafas suction  Peningkatan diameter yang paten (klien tidak .Auskultasi suara nafas. Pasang mayo bila perlu ekspirasi ada sianosis dan dyspneu (mampu . pernafasan) Faktor yang berhubungan: cairan mengoptimalkan keseimbangan . Berikan bronkodilator  Pernapasan bibir bila perlu  Takipneu abnormal)  Tanda – tanda vital .Identifikasi pasien batuk efektif dan suara perlunya pemasangan  Bradipneu nafas yang bersih.

Monitor VS saat pasien berbaring. selama dan setelah aktivitas . sebelum. dan klembapa kulit . Monitor TD. Monitor adanya cedera medula spinalis kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring .  Keletihan hidung dan secret  Hiperventilasi trakea  Sindrom hipoventilasi . Catat adanya fluktuasi tekanan darah . Pertahankan jalan nafas yang paten  Gangguan . . Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan . Monitor suhu. Monitor sianosis perifer . . nadi. Monitor frekuensi dan irama pernapasan . peningkatan sistolik) . dan RR . Pertahankan posisi  Disfungsi neuromuskular pasien  Obesitas . nadi. Monitor kualitas dari nadi . suhu. Monitor respirasi dan  Ansietas status O2 Oxygen  Posisi tubuh Therapy  Deformitas tulang . bradikardi. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign . Atur peralatan muskuloskeletal oksigenasi  Kerusakan neurologis . Montor TD. Observasi adanya tanda  Nyeri – tanda hipoventilasi  Keletihan otot pernapasan . warna. duduk atau berdiri. Monitor aliran oksigen  Imaturitas neurologis . Monitor pola pernapasan abnormal . RR. Bersihkan mulut. Monitor suara paru .

Diskusikan tentang yang lambat. Monitor TD. Ketidakefektifan termoregulasi NOC NIC Definisi : Fruktasi suhu diantara  Hidration Temperatur regulation hipotermi dan hipertermia  Adherence behavior (pengaturan suhu)  Immune status Batasan karakteristik :  Risk control . panas suhu kulit  Peningkatan suhu tubuh yang diterima. Monitor tanda-tanda diatas kisaran normal kehilangan panas hipertermi dan  Peningkatan frekuensi  Seimbang antara hipotermi pernapasan produksi panas. kejang yang diterima. Ajarkan indikasi dari  Pengendalian resiko: hipotermi dan penanganan yang . dan dan nutrisi  Pucat sedang kehilangan panas .5. dan  Kulit kemerahan  Keseimbangan antara RR . Rencanakan monitoring dan dibawah kisaran Kriteria Hasil : suhu secara kontinyu normal . keletihan akibat panas  Pengisisan ulang kapiler 370 C . dan . takikardi  Tidak ada kejang pentingnya pengaturan  Tidak ada perubahan suhu dan kemungkinan Faktor yang berhubungan: warna kulit efek negatif dari  Glukosa darah stabil kedinginan  Usia yang ekstrem  Pengendalian resiko: . kulit hangat  Temperatur stabil: 36. Selimuti pasien untuk selama 28 hari pertama mencegah hilangnya  Piloereksi kehidupan kehangatan tubuh  Penurunan suhu tubuh  Keseimbangan asam dibawah kisaran normal . panas . Tingkatan intake cairan  Sedikit menggigil. Monitor warna dan  Hipertensi produksi panas. Beritahu tentang  Fluktuasi suhu lingkungan hipertermia indikasi terjadinya  Penyakit  Pengendalian resiko keletihan dan  Trauma Hypotermia penanganan emergency  Pengendalian resiko: yang diiperlukan proses menular . nadi. 2 Ketidakefektifan Termoregulasi No Diagnosa Keperwatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . Ajarkan pada pasien basa bayi baru lahir cara mencegah  Kulit dingin. Monitor suhu minimal  Dasar kuku sianostik  Risk detection tiap 2 jam  Fruktasi suhu tubuh diatas .

Membantu pasien perawatan kesehatan kebutuhan klien beradaptasi dengan dan perawatan  Perilaku keluarga yang persepsi stresor. Dorongan keluarga  Agitasi asuhan pasien: untuk memperlihatkan  Menjamin rutinitas interaksi dan hubungan yang kekhwatiran dan biasa tanpa positif antara untuk membantu menghormati pemberi dan merencanakan kebutuhan klien penerima asuhan perawatan pasca  Peningkatan hospitalisasi ketergantungan klien  Performa pemberi . Impaired dalam menegenal kapasitas/ kemampuannya dan  Theraupeutic masalah (misalnya kemampuan klien untuk Regimen penatalaksanaan secara efektif menangani tugas Management . Ketidakefektifan pola napas NOC NIC Definisi : Perilaku terdekat  Family coping.Bantu keluarga terpenting lainnya) yang  Parenting. atau keluarga oleh  Permusuhan ancaman yang pemberiperawatan  Gangguan membantu keluarga pemenuhan tuntutan individualisasi  Perform pemberi . Berikan anti piretik jika perlu 3 Ketidakmampuan Koping Keluarga N Diagnosa Keperwatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi o. dan diri sendiri pengawasan dorongan selama . risk for partisipasi keluarga dalam semua Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : pertemuan  Pengabaian kelompok  Agresi  Hubungan pemberi . personal yang tepat mengganggu perubahan. konflik kekerasan.Bantu memotivsi  Depresi asuhan perawatan keluarga untuk  Membelot langsung : berubah penyediaan  Tidak menghormati . penting mengenai adaptasi Ineffeective kekerasan seksual) keduanya terhadap masalah  Violence: other . paparan sinar matahari diperlukan . yang bermakna untuk pengaturan dan penerimaan. Coping Enhanchement (anggota keluarga atau orang disable .Dorongan kesehatan directed. kepada anggota kesejahteraan ancaman.Dukungan emosi :  Gangguan membangun asuhan perawatan memberikan kembali kehidupan tidak langsung : penenangan.

tidak mengungkapkan anggota keluarga dan dukungan yang perasaan (misalnya yang sakit kronis dibutuhkan untuk rasa bersalah. putus ketunandayaan perawatan primer asa)  Mampu mengatasi pasien selain dari masalah keluarga profesional  Mencari bantuan kesehatan keluarga jika perlu Family Support  Mencapai kestabilan finansial untuk .Dukungan dalam hal pengobatan derajat persepsi keluarga : penyakit positif mengenai meningkatkan nilai. Panduan sistem keluarga lain primer kesehatan  Terlalu khwatir terus memfasilitasi lokal  Potensial ketahanan menerus mengenai pasien dan pemberi asuhan : klien penggunaan faktor yang  Psikosomatis meningkatkan pelayanan kesehatan  Penolakan kontinuitas yang sesuai  Merasakan tanda perawatan oleh Mendorong pasien penyakit klien pemberi perawatan ikut dalam aktivitas keluarga dalam sosial dan Faktor yang berhubungan: periode waktu yang komunitas lama .advokasi. Mendorong pasien  Penanganan resistesi  Koping keluarga : mencari dorongan keluarga terhadap tindakan keluarga spiritual. jika pengobatan yang untuk mengelola diperlukan berubah-ubah stresor yang . status kesehatan dan minat. dan tujuan  Hubungan yang kondisi kehidupan keluarga mengabaikan anggota pemberi perawatan . Bantu anggota  Gaya koping yang membebani sumber keluarga dalam tidak sesuai antara – sumber keluarga mengklarifikasi apa orang terdekat dan  Normalisasi yang mereka klien untuk menangani keluarga : kapasitas harapkan dan tugas adaptif sistem keluarga butuhkan satu sama  Gaya koping yang dalam lain tidak sesuai diantara mempertahankan orang terdekat rutinitas dan Caregiver Support  Hubungan keluarga mengembangkan yang sangat ambivalen strategi untuk .Menyediakan  Orang terdekat lam mengoptimalkan informasi fungsi jika ada penting.  Intoleran perawatan yang periode stres  Perawatan yang sesuai bagi anggota . atau mengalami memfasilitasi permusuhan.Menfasilitasi mengabaikan klien keluarga oleh partisipasi keluarga dalam hal kebutuhan pemberi perawatan dalam perawatan dasar manusia keluarga emosi dan fisik  Perawatan yang  Kesejahteraan pasien mengabaikan klien pemberi asuhan : . cemas.

Ÿ Afek tumpul. Dorong Ÿ Bukti kecacatan aktivitas yang melakukan (mis:fisik.tindakan tidak menenangkan untuk pembatasan berarti. minat dan tujuan perkembangan. v Partisipasi waktu yang sama.mental ) menarik. luang:menggunakan .Fasilitasi keberadaan orang lain dan v social support dukungan sebagai pernyataan negatif v post-trauma kepada pasien atau mengancam. Syndrome oleh keluarga Batasan karakteristik: . aktivitas social Ÿ Ada di dalam subkultural menyenangkan dan dan komunitas . memenuhi kebutuhan anggota keluarga  Mampu menyelesaikan konflik tanpa kekerasan  Memperlihatkan fleksibelitas peran  Mengungkapkan peningkatan kemampuan untuk melalukan koping terhadap perubahan dalam struktur dan dinamika keluarga  Mengungkapkan perasaan yang tidak terselesaikan  Identifikasi gaya koping yang bertentangan  Partisipasi dalam pengembangan dan implementasi rencana perawatan 2 Isolasi Sosial NOC NIC 8 Definisi:kesepian yang v Social interaction Socialization dialami oleh individu dan skills enhecment dirasakan saat didorong oleh v stres level .Dukung Ÿ Tidak ada dukungan orang lingkungan yang hubungan lain yang mendukung yang dengan orang dianggap penting .Berikan uji Ÿ Sakit. . bercirikan hubungan lain yang Ÿ Perilaku yang tidak sesuai dan tujuan anggota mempunyai dengan keluarga.teman dan Kriteria Hasil: komunitas Objektif : v Iklim social keluarga: . meningkatkan interpersonal .

Fasilitasi pasien oleh orang lain meningkatkan untuk Ÿ Mengungkapkan perasaan kesenangan. Gali kekuatan personal yang v Mengungkapkan dan kelemahan .jika diri. keparahan respon penampilan diri Ÿ Menunjukkan perilaku emosi.menarik terhadap tekanan penilaian . Berikan umpan Ÿ Dipenuhi dengan pikiran v Keparahan balik tentang sendiri peningkatan Ÿ Menunjukkan permusuhan kesepian:mengendalika dalam Ÿ Tindakan berulang n perawatan dan Ÿ Afek sedih. Hadapkan cultural yang v Penyesuaian yang pasien pada dominan tepat hambatan Ÿ Tidak komunikatif. Dukung pasien Subjektif: terhadap untuk mengubah Ÿ Minat yang tidak sesuai keadaan tertentu. . . Membantu cultural yang efektif dalam pasien dominan perilaku pribadi mengembangka v Interaksi social n atau Faktor yang dengan meningkatkan berhubungan: orang.kelompok.Ÿ Tidak ada kontak mata kesejahtraan. Kurangi stigma kesehatan pemberian actual isolasi dengan Ÿ factor yang berperan bantuan yang menghormati terhadap tidak andal dari orang martabat pasien adanya hubungan lain. keterampilan Ÿ Perubahan status mental atau organisasi social Ÿ Gangguan penampilan fisik v Ketersediaan dan interpersonal Ÿ Gangguan kondisi peningkatan . lingkungan dengan v Tingkat persepsi seperti pergi perkembangan positif jalan-jalan dan Ÿ Mengalami perasaan tentang status bioskop . sebagai respon .ingin sendirian.penggunaan kaca mata dan public aktivitas oleh alat Ÿ Mengungkapkan perasaan anak usia 1-11 pendengaran kesendirian yang didorong tahun untuk . . emosi memungkinkan. penurunan memenuhi orang lain v Partisipasi dalam sensory seperti Ÿ Tidak percaya diri saat bermain penggunaan berhadapan dengan .social atau atau aktivitas yang tidak dapat eksistensi lain diterima oleh kelompok terhadap isolasi. dengan group tidak dapat v Meningkatkan kecil diterima oleh kelompok hubungan yang . Fasilitasi pasien berbeda dari orang kesehatan yang lain dan status hidup mempunyai Ÿ Ketidakmammpuan individu . berpartisipasi penolakan hiburan dan dalam diskusi Ÿ Mengungkapkan nilai yang perkembangan.

diasingkan. Ÿ Minat /ketertarikan yang imatur Ÿ Ketidakmampuan menjalani hubungan yang Memuaskan Ÿ Sumber personal yang tidak adekuat Ÿ Perilaku social yang tidak diterima Ÿ Nilai social yang tidak diterima 2 Kekurangan volume NOC NIC 9 cairan v Fluid balance Fluid management Definisi: penurunan cairan v hydration -Timbang intra vascular v Nutritional popok/pembalut .suhu tubuh darah ortostatik) .nadi.nadi Ÿ Penurunan tekanan nadi v Tekanan adekuat.Ini mengacu Intake -Pertahan kan catatan pada dehidrasi .tidak ada pemberian cairan IV Ÿ Peningkatan frekuensi nadi rasa haus yang -Monitor status nutrisi Ÿ Peningkatan konsentrasi berlebihan -Berikan cairan IV pada urin suhu Ÿ Penurunan berat badan ruangan Ÿ Tiba-tiba(kecuali pada -Dorong masukan oral .elastisitas turgor makanan /cairan Ÿ Membran mukosa kering kulit dan hitung intake Ÿ Kulit kering baik.HT normal . Ÿ Penurunan turgor kulit dalam batas normal jika diperlukan Ÿ Penurunan turgor lidah v Tidak ada tanda. v Mempertahankan urin akurat output -Monitor status hidrasi Batasan karakteristik sesuai dengan usia (kelembaban Ÿ Perubahan status mental dan BB .membrane kalori harian Ÿ Peningkatan hematokrit mukosa -Kolaborasikan Ÿ Peningkatan suhu tubuh lembab. -Monitor vital sign Ÿ Penurunan haluaran urin tanda dehidrasi -Monitor masukan Ÿ Penurunan pengisian vena .tekanan Ÿ Penurunan volume nadi darah.dan /atau status:food and fluid jika diperlukan intraseluler.BJ urin membrane mukosa Ÿ Penurunan tekanan darah normal .kehilangan intake cairan tanpa perubahan Kriteria Hasil : dan output yang pada natrium.interstisial. memuaskan penurunan pasien dalam (mis:terlambat dalam perasaan atau berinteraksi mengerjakan tugas pengalaman social Perkembangan.

ruang ketiga -Berikan penggantian Ÿ Haus nasogastrik Ÿ Kelemahan sesuai output -Dorong keluarga untuk Faktor yang berhubungan bantu pasien ŸKehilangan cairan aktif makan Ÿ Kehilangan mekanisme -Tawarkan snack (jus regulasi buah.buah segar) -Kolaborasi dengan dokter -Atur kemungkinan transfuse Hypovolemia Management -Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan -Pelihara IVline -Monitor tingkat Hb dan hematokrit -Monitor tanda vital -Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan -Monitor berat badan -Dorong pasien untuk menambah intake oral -Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan -Monitor adanya tanda gagal ginjal 3 Kelebihan volume cairan NOC NIC 0 Definisi: peningkatan v Elektrolit and acid Fluid Management retensi cairan isotonic base base -Timbang popok atau Balance pembalut jika Batasan karakteristik v Fluid balance diperlukan Ÿ Bunyi nafas adventisius v Hydration -Pertahankan catatan Ÿ Gangguan elektrolit intake dan output yang Ÿ Anasarka Kriteria Hasil : akurat .

asites Ÿ Ortopnea batas normal -Kaji lokasi dan luas Ÿ Efusi pleura v Terbebas dari edema Ÿ Refleksi hepatojugular -Monitor masukan positif kelelahan.anaskara diperlukan Ÿ Perubahan tekanan darah v Bunyi nafas bersih -Monitor hasil Hb yang Ÿ perubahan status mental .kecemasan makanan /cairan dan Ÿ Perubahan tekanan arteri atau hitung intake kalori pulmoanal kebingungan -Monitor status nutrisi Ÿ Kongesti pulmonal v Menjelaskan Indikator -Kolaborasi pemberian Ÿ Gelisah kelebihan deuritik sesuai intruksi Ÿ Perubahan berat jenis urin cairan -Batasi masukan cairan Ÿ Bunyi jantung S3 pada keadaan Ÿ Penambahan berat badan hiponatremia dilusi dalam waktu dengan serum Na<130 sangat singkat mEq/l -Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring -Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi -Tentukan kemungkinan factor resiko dari ketidakseimbangan cairan(Hipertermia.MAP.edema.tera pi deuritik.reflek -Monitor status Ÿ Dispnea hepatojugular(+) hemodinamik termasuk Ÿ Edema v Memelihara tekanan CVP.output /kelebihan cairan Ÿ Distensi vena jugularis jantung dan vital (cracles.osmolalitas Ÿ Penurunan hematokrit vena urin) Ÿ Penurunan hemoglobin jugularis.Hmt.dan PCWP Ÿ Peningkatan tekanan vena vena sentral -Monitor vital sign sentral .tidak ada sesuai dengan retensi Ÿ Perubahan pola dispneu/ortopneu cairan pernafasan v Terbebas dari distensi (BUN.efusi.kelainan renal.PAP.dis Ÿ Oligouri sign dalam tensi vena leher .tekanan kapiler -Monitor indikasi retensi Ÿ Asupan melebihi haluaran paru.CVP.Ÿ Ansietas v Terbebas dari edema -Pasang urin kateterjika Ÿ Azotemia .gagal .

mempengaruhi respon  Perubahan tekanan darah nyeri frekuensi dan tanda . jantung.diaphoresis.Evaluasi pengalaman .Lakukan pengkajian emosional yang tidak  Comfort level nyeri secara menyenangkan yang muncul komperhensif. termasuk akibat kerusakan jaringan yang Kriteria hasil : lokasi.HR dan RR -Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung -Monitor parameter hemodinamik infasif -Catat secara akurat intake dan output -Monitor distensi leher .Observasi reaksi the study of pain ) : awaitan nonfarmakologi untuk nonverbal dari ketidak yang tiba-tiba atau lambat dari mengurangi nyeri. digambarkan dalam hal nyeri (tahu. karakteristik. frekuensi. nyamanan intensitas ringan hingga berat mencari bantuan ) . penyebab kualitas dan factor kerusakan sedemikian rupa nyeri. menggunakan pengalaman nyeri manajemen nyeri pasien Batasan karakteristik :  Mampu mengenali .disf ungsi hati -Monitor berat badan -Monitor serum dan elektrolit urin -Monitor urin dan osmolalitas urin -Monitor BP. intensitas. aktual atau potensial atau  Mampu mengontrol durasi.oedem perifer dan penambahan BB -Monitor tanda dan gejala oedem N DIAGNOSA o 49 Nyeri akut NOC NIC Definisi :  Pain level Pain Management : Pengalaman sensori dan  Pain control .Kaji kultur yang  Perubahan selera makan nyeri (skala. mampu presipitasi (International Associaton for menggunakan tehnik .rinchi.Gunakan teknik dengan akhir yang dapat  Melaporkan bahwa komunikasi terapeutik diantisipasi atau diprediksi dan nyeri berkurang dengan untuk mengetahui berlangsung <6 bulan.

merengek. Pilih dan lakukan satu fokus meringis ) penanganan nyeri  Sikap melindungi area (farmakologi. fisika. menangis) pencahayaan. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat . Kkolaborasikan dengan  Melaporkan nyeri secara dokter jika ada keluhan verbal dan tindakan nyeri tidak  Gangguan tidur berhasil . keluarga untuk mencari berjalan mondar-mandir dan menemukan mencari orang lain dan dukungan atau aktivitas lain.. non nyeri farmakologi dan  Fokus menyempit (mis. dosis. Ajarkan tentang teknik  Indikasi nyeri yang dapat non farmakologi diamati . Perubahan frekuensi nyeri ) nyeri masa lampau jantung  Menyatakan rsa nyaman . interpersonal) gangguan persepsi nyeri.. Control lingkungan yang berulang) yang dapat  Mengekspresikan perilaku mempengaruhi nyeri (mis. . Bantu pasien dan  Perilaku distraksi (mis. Evaliasi keefektifan menghindari nyeri control nyeri  Sikap tubuh melindungi . Kaji tipe dan sumber hambatan proses berfikir..  Masker wajah (mis. psikologis ) Analgesic administration: . Evaluasi bersama  Perubahan frekuensi setelah nyeri berkurang pasien dan tim pernafasan kesehatan lain tentang  Laporan isyarat ketidakefektifan control nyeri masa lampau  Diaphoresis . Kuangi factor presipitas kacau. mata kebisingan kurang bercahaya. seperti suhu ruangan. gerakan mata nyeri berpencar atau tetap pada . kualitas. zat kimia.. manajemen nyeri biologis. tampak . nyeri untuk menentukan penurunan interaksi dengan intervensi orang dan lingkungan ) . dan frekuensi . Berikan analgetik untuk  Perubahan posisi untuk mengurangi nyeri .Cek instruksi dokter tentang jenis obat. Tingkatkan istirahat  Dilatasi pupil . aktivitas . gelisah.Tentukan lokasi. Monitor penerimaan Faktor yang berhubungan : pasien tentang  Agen cedera (mis. karakteristik..

.Bradikardi. perifer. nadi.Evaluasi adanya nyeri dipompa oleh jantung untuk  Circulation status dada (intensitas. output .Monitor status cardio . Pilih anlgesik yang diperlukan atau kombinasi dari anlgesik ketika pemberian lebih dari satu .Perubahan EKG aktivitas. Pilihrute pemberian secara IV. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur . Berikan anelgesik tepat waktu.Aritmia respirasi) . tanda dan gejala.monitor abdomen tidak ada asites venous pressure. keletihan darah . tidak ada .monitor adanya PAWP) perubahan tekanan .monitor balance cairan arteri paru (pulmonary artery wedge pressure. Cek riwayat alergi . dan vena central (central . Monitot vital sign sebelum dan sesudah pemberian anelgesik pertama kali . lokasi. terutama pada saat nyeri hebat .CVP) sebagai indicator  Tidak ada penurunan . . takikardi  Dapat mentoleransi vaskuler .Catat adanya tanda dan  Perubahan frekuensi atau rentang normal gejal penurunan cardiac irama : (tekanan darah.Penurunan tekanan jantung paru.Palpitasi kelelahan pernafasan yang  Perubahan preload :  Tidak ada edema menandakan gagal .Penurunan tekanan penurunan perfusi kesadaran .Catat adanya distrimia Kriteria hasil : jantung Batasan karakteristik :  Tanda vital dalam .Edema. Evaluasi efektifitas analgesik. memenuhi kebbutuhan  Vital sign status durasi) metabolic tubuh . Tentukan pilihan anlgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri . 50 Penurunan Curah Jantung NOC NIC Definisi :  Cardiac pump Cardiac care Ketidakadekuatan darah yang effectiveness .Monitor status .

monitor jumlah dan ventricular strok work irama jantung index) . anjurkan untuk ( pulmonary vascular menurunkan stress. nadi. RR. PVR) . warna.Perubahan warna kulit kedua lengan dan .Penurunan resistensi tekipneu dan ortopneu vascular paru .Dispnea . dan .Dispnea proksismal . monitor respon pasien . atau . selama.Pengisian kapiler berdiri memanjang . monitor toleransi  Perubahan afterload : aktivitas pasien .Penurunan LVSWI (left .Penurunan resistensi Vital sign monitoring : vaskuler sistemik .Variasi pada pembacaan bandingkan tekanan darah . nadi.Peningkatan SVR .catat adanya fluktuasi .monitor VS saat pasien . Peningkatan CVP .Penurunan nadi perifer dispnea.Bunyi S3. Murmur . . Distensi vena jugular pengobatab antiaritmia . Bunyi S4 .  Perubahan kontraktilitas: sebelum.monitor frekuensi dan volume indeks (SVI) irama pernafasan . monitor adanya .Anesitas. fatigue. . Faktor yang berhubungan : dan kelembaban kulit .monitor bunyi jantung . atur periode latihan dan .Oliguria berbaring.Ortopnea paradoksus . bradikardi.monitor suhu.monitor TD.monitor adanya chusing  Perubahan triad (tekanan nadi yang kontraktilitas melebar. duduk.Penururnan indeks .monitor adanya pulsus . (SVR) dan RR .monitor suara paru  Perilaku / emoai .monitor sianosis perifer  Perubahan after load .monitor pola .monitor TD. suhu. Penigkatan PAWP terhadap efek . crackle setelah aktivitas .auskultasi TD pada . gelisah pernafasan abnormal .Penularan stroke .Penurunan fraksi ejeksi .Kulit lembab .monitor kualitas dari jantung nadi .Batuk.monitor adanya pulsus nocturnal alterans . resistence. Peningkatan berat istirahatuntuk badan menghindari kelelahan .  Perubahan frekuensi peningkatan sistolik) jantung .identifikasi penyebab .Peningkatan PVR tekanan darah .

monitor tekanan berbahaya dan tidak berbahaya diharapkan intracranial dan 120/80mmHg respon neurologi Batasan karakteristik : .monitor jumlah dasar ≥10mmHg .monitor suhu dan gelombang P2 TIK kemampuan kognitif angka WBC yang ditandai dengan: . memproses (manajemen sensai 2. konsentrasi dan Peripheral sensation volume yang beragam management (volume.monitor adanya  bentuk gelombang TIK daerah tertentu yang dengan benar menunjukkan hanya peka terhadap  menunjukkan sensori amplitude yang tinggi panas atau dingin. berkomunikasi antibiotic ≥10mmHg secara dengan jelas dan . tekanan orientasi .berikan informasi intracranial yang mengalami  mendemonstrasikan kepada keluarga gangguan yang menyebabkan status sirkulasi yang .tekanan systole dan . indeks volume perifer): tekanan .  Perubahan preload dari perubahan vital  Perubahan irama sign  Perubahan volume sekuncup 51 Perubahan kapasitas adaptif NOC NIC intracranial Devinisi :  circulation status Intrakranial Pressure Mekaniasme dinamika cairan  tissue prefusion : (ICP) monitoring intrakranial yang normalnya cerebral (monirot tekanan melakukan kompensasi untuk intracranial): meningkatkan volume Kriteria hasil : . motorik cranial yang utuh : tajam atau tumpul Faktor yang berhubungan: .posisikan pasien pada berulang selama lebih sesuai dengan pisisi semi fowler dari 5 menit setelah kemampuan .monitor adanya .minimalkan stimulus adanya berbagai . menunjukkan dari lingkungan stimuli eksternal  uji respon tekana perhatian. rasio.catat respon pasien merata dan berespon terhadap diastole dalam terhadap stimulasi berbagai stimulasi yang rentang yang .monitor tekanan peningkatan tekanan ditandai dengan : perfusi serebral intracranial (TIK) secara tidak .tidak ada ortostatik terhadap aktivitas  tekanan intracranial hipertensi .membuat keputusan .tidak ada tanda-tanda drainage cairan  peningkatan TIK tidak peningkatan tekanan cerebrospinal merata setelah terjadi intracranial (tidak .kolaborasi pemberian  peningkatan TIK .monitor intake dan stimulus lebih dari 15mmHg) output cairan  kenaikan bentuk  mendemonstrasikan .10) informasi .

dan mungkin diperlukan oleh klien regimen dukungan yang untuk mengelola atau menguasai management.bantuan.  cedera otak .disable asuhan :  Parenting.conflict informasi penting. monitor adanya tromboplebitis Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi 52 Penurunan koping keluarga NOC NIC Definisi : orang terdekat anggota  Caregiver stressors Coping enhancement: keluarga atau sahabat ) yang  Family  Dukung pemberi memberikan dukungan. Kriteria hasil : perawatan primer Batasan karakteristik  Keluarga tidak pasien selain dari Obyektif mengalami profesional  Orang terdekat penurunan koping kesehatan. batasi gerakan pada  hipertensi sistemik kepala.impaired nyaman. instruksikan keluarga serebral ≤50. . monitor kemampuan BAB . mengalami penurunan yang  Therapeutic advokasi. kolaborasi pemberian analgesic . dibutuhkan untuk tugas-tugas adaptif terkait ineffective memfasilitasi masalah kesehatan. leher dan disertai hipertensi punggung intrakranial .atau role. keluarga  Peningkatan mengupayakan perilaku . tingkat kesadaran paretese  penurunan perfusi membaik . tidak ada gerakan untuk mengobservasi 60mmHg involunter kulit jika ada isi atau  peningkatan TIK laserasi secara continue 10. .tidak efektif.rasa coping. gunakan sarung 15mmHg tangan untuk proteksi . atau motivasi  Parental menyediakan tidak adekuat.

asistif/membantu dengan  Hubungan pasien – koping : membantu
hasil yang tidak pemberi kesehatan pasien beradaptasi
memuaskan. adekuat. dengan persepsi
 Orang terdekat  Kesejahteraan stresor, perubahan,
mengupayakan perilaku emosi pemberi atau ancaman yang
suportif/mendukung asuhan kesehatan mengganggu
dengan hasil yang tidak keluarga. pemenuhan
 Koping keluarga
memuaskan . tuntutan dan peran
 Orang terdekat meningkat.
 Normalisasi hidup.
menunjukan perilaku  Dukungan emosi :
keluarga yang
protektif yang tidak sesuai memberikan
memuaskan
dengan kemampuan klien. penenangan,
 Performa yang baik
 Orang terdekat
pemberi asuhan penerimaan, dan
menunjukan perilaku
langsung dan tidak dorongan selama
protektif yang tidak sesuai
langsung. periode stress
dengan kebutuhan  Promosi
otonomi klien. keterlibatan
 Orang terdekat memasuki
keluarga :
komunikasi personal yang
memfasilitsi
terbatas dengan klien.
partisipasi keluarga
 Orang terdekat menarik
dalam perawatan
diri dari klien.
emosi dan fisik
Subyektif
pasien.
 Klien mengungkapkan  Mobilitas
keluhan mengenai respons
keluarga :
orang terdekat terhadap
penggunaan
masalah kesehatan .
kekuatan keluarga
 Orang terdekat
untuk
mengungkapkan
mempengaruhi
pemahaman yang tidak
kesehatan pasien
adekuat yang mengganggu
kearah positif.
.  Pemeliharaan
 Orang terdekat
proses keluarga :
menggambarkan
meminimalkan
preokupasi dengan reaksi
dampak gangguan

personal proses keluarga.
 Dukungan keluarga
Factor yang berhubungan
: meningkatkan
 Perilaku peserta yang
nilai, minat ,dan
mempengaruhi orang
tujuan keluarga.
yang penting bagi klien.
 Panduan sistem
 Krisis perkembangan
kesehatan :
yang dapat dihadapi orang
memfasilitasi lokal
yang penting bagi klien.
 Kelelahan dalam pasien dan

kemampuan suportif. penggunaan
 Informasi yang didapat pelayanan
oleh orang yang penting kesehatan yang
bagi klien tidak adekuat. sesuai.
 Kurang dukungan timbal  Fasilitas
balik. pembelajaran :
 Sedikit dukungan yang
meningkatkan
diberikan pada klien dan
kemampuan untuk
selanjutnya, untuk orang
memproses dan
yang penting bagi klien.
memahami
 Krisis sitasional yang
informasi.
dapat dihadapi orang yang  Membantu orang
penting bagi klien. tua dan keluarga
 Disorganisasi keluarga
lain anak sakit
yang sementara
 Kegelisahan sementara kronis atau yang

dari orang yang penting mengalami

bagi klien. ketunandayaan
kronis dalam
memberikan
pengalaman hidup
normal untuk anak
dan keluarga
mereka.
 Rawat rehat :
meberikan
perawatan jangka

pendek.
53 Risiko aspirasi NOC NIC
Definisi : resiko masuknya sekresi  Respitratory status: Aspiration precaution
gastrointestinal, sekresi ventilation  Monitor tingkat
orofaring,kotoran/debu,atau  Aspiration control
kesadaran, reflek
 Swallowing status
cairan kedalam saluran batuk dan
Kriteria hasil
trakeobronkial. kemampuan
 Klien dapat
Faktor resiko menelan
bernafas dengan  Monitor status paru
 Penurunan motolitas
mudah, tidak pelihara jalan nafas
gastrointestinal.
irama, frekuensi  Lakukan suction
 Pengosongan lambung
pernafasan normal. jika diperlukan
yang lambat.
 Pasien mampu  Cek nasogastrik
 Penurunan reflek muntah.
 Penurunan reflek batuk. menelan,mengunya sebelum makan
 Pembedahan wajah.  Hindari makan
h tanpa terjadi
 Tauma wajah. kalu residu masih
 Slang gastrointestinal. aspirasi, dan
banyak
 Sfingter esophagus bawah mampu melakukan
 Potong makanan
inkompeten oral hygine
kecil-kecil
 Peningkatan residu  Jalan nafas paten,
 Haluskan obat
lambung mudah
sebelum pemberian
 Peningkatan tekanan bernafas,tidak  Posisi tegak 90
intragastrik. merasa tercekik derajat atau sejauh
 Gangguan menelan
dan tidak ada suara mungkin
 Pemberian medikasi
nafas abnormal  Jauhkan manset
 Pembedahan leher
 Trauma leher trakea meningkat
 Pembedahan mulut  Jauhkan
 Trauma mulut pengaturan hisap
 Adanya slang endotrakeal
yang tersedia
 Adanya slang trakeostomi
 Periksa
 Penurunan tingkat
penempatan tabung
kesadaran
 Situasi yang menghambat NG atau

elevasi tubuh bagian atas gastrostomy
 Pemberian makanan sebelum menyusui
melalui slang  Periksa tabung NG
 Rahang kaku atau gastrostomy
sisa sebelum

tingkat imunisasi dari lingkungan/perilaku sesuai dengan . sesuai 54 Risiko cidera NOC NIC Definisi : beresiko mengalami  Risk kontrol Environment management cedera sebagai akibat kondisi Kriteria hasil (manajemen lingkungan) lingkungan yang berinteraksi  Klien terbebas dari cidera  Sediakan dengan sumber adaptif dan  Klien mampu menjelaskan lingkungan yang sumber defensif individu cara/metode untuk aman untuk pasien Faktor resiko : mencegah injury/cedera  Identifikasi  Klien mampu kebutuhan  Eksternal  Biologis (mis. menjekaskan faktor resiko keamanan pasien. makan  Hindari makan.jika residu tinggi tempat”pewarna” dalam tabung pengisi NG  Hindari cairan atau menggunakan zat pengental  Penawaran makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum makan  Potong makanan menjadi potongan- potongn kecil  Istirahat atau menghancurkan pil sebelum pemberian  Sarankan pidato/berbicara patologi berkonsultasi.

dijangkau pasien  Membatasi struktur. perabotan) nosokomial. agenens. personal kondisi fisik dan  Mampu memodifikasi mikroorganisme) fungsi kognitif  Zat kimia (mis. dan pengaturan pengunjung  Menganjurkan komunitas. gaya hidup untuk pasien dan riwayat racun. talasemia. pasien farmasi. kesehatan yang ada  Menghindarkan  Mampu mengenali nikotin. mencegah injury penyakit terdahulu  Menggunakan fasilitas obat. dan/ menemani pasien peralatan)  Mengontrol  Internal lingkungan dari  Profil darah yang kebisingan  Memindahkan abnormal (mis.agens. pada pasien dan trombositopenia. lingkungan yang perubahan status kesehatan kosmetik. komunitas. pengawet. atau tempat tidur  Menyediakan faktor koknitif. afektif.se keluarga atau l sabit. keluarga untuk bangunan.desain. pengunjung adanya . yang dapt gangguan faktor membahayakan  Berikan penjelasan koagulas.leukositosis/le barang-barang ukopenia. polutan. dan tempat tidur yang psikomotor) nyaman dan bersih  Cara pemindahan/  Menempatkan transpor saklar lampu di  Nutrisi tempat yang mudah (mis.alkohol. berbahaya pewarna) (misalnya  Manusia memindahkan (mis. pola  Memasang side rail ketegangan.

psikososial)  Disfungsi efektor  Disfungsi imun autoimun  Disfungsi integratif  Malnutrisi  Fisik (mis. penurunan perubahan status hemoglobin) kesehatan dan  Disfungsi biokimia penyebab penyakit  Usia perkembangan (fisiologis. gangguan mobilitas) .integritas kulit tidak utuh.

Active Exercise pergerakan fisik tubuh atau atu atau  Mobility Level therapy:ambulation  Self Csre: ADLs lebih extremitas secara mandiri dan  Transfer performance  Monitoring vital sign terarah. Meningkatkan perhatian  Memverbalisasikan  Bantu kien untuk pada aktivitas oranglain. focus meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah pada ketunadayaan/aktifitas dan kemampuan terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga sebelum sakit) berpindah  Dispnea setelah beraktivitas  Memperagakan kesehatan lain tentang  Perubahan cara berjalan pengunaan alat bantu tehnik ambulansi  Gerakan bergetar  Latih pasien dalam untuk mobilisasi(wlker)  Keterbatasan kemampuan pemenuhan kebutuhan melakukan keterampilan ADIs secara mandiri motorik halus sesuai kemampuan  Keterbatasan kemampuan  Dampingi dan bantu melakukan keterampilan pasien saat mobilisasi dan motorik kasar bantu penuhi kebutuhan  Keterbatasan rentang ADIs ps pergerakan sendi  Brikan alat bantu jika  Tremor akibat pergerakan  Keteratasan rentang pergerakan klien memerlukan  Ajarkan pasien bagaimana sendi  Tremor akibat oergerakan merubah posisi dn berikan  Ketidah stabilan postur bantuan jika diperlukan  Pergerakan lama  Pergerakan tidak terkoordinasi . Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc No. perasaan dalam menggunakan tongkat sat megendalikan prilaku. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Hambatam Mobilitas Fisik NOC NIC 21 Definisi : Keterbatasan pada  Joint Movement. Kriteria hasil sebelum/sesudah latihan Batasan Karakteristik :  Klien Meningkat Dalam dan liat respon pasien saat  Penurunan waktu reaksi aktivitas fisik latihan  Kesulitan membolak balik  Mengerti tujuan  Konnsultasikan dengan posisi peningkatan mobilitas terapi fisik tentang  Melakukan aktivitas lain lain  Mengerti tujuab rencana ambulansi sesuai sebagai pengganti pergerakan pergerakan mobilitas dengan kebutuhan (mis.

Fator yang berhubungan:  Intoleransi aktivitas  Perubahan metabolisme seluler  Ansiestas  Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar  Gangguan kognitif  kepercayaan budaya terkait aktivitas sesuai usia  Fisi tidak Bugar  Penurunan ketahana tubuh  Penurunan kendali otot  Penurunan massa otot  Malnutrisi  Gangguan moskulo skeletal  gangguan neuromuscular  NyeriPenurunan kekuatan otot  Kurang pengetahuan tentang aktivitas pisik  Keadaan Mood depresi  Keterlambatan perkembangan  Ketidak Nyamanan  Disuse. kaku sendi  Kurang dukungan lingkungan (mis. Fisik atau sosial)  Keterbatasa  Keterbaatan kardiovaskuler  Kerusanan sama integritas struktur tulang  Program pembatasan pergerakan  Keengganan memulai pergerakan  Gaya hidup monoton  Gangguan ensori persepsual 22 Hipetermia NOC NIC Definisi: Peningkatan suhu tubuh Thermoreguation Fever treatment diatas kisaran normal Kriteria Hasil  Monitir suhu sesering Batasan karakteristik:  Suhu tubuh dalm rentang mungkin  Monito IWL  Konvulsi normal  Monitor warna dan suhu .

Hb dan Htc  Kuit terasa hangat  Onitor intake dan output  Berikan antipiretik Faktor-faktor yang  Berikan pengobatan untuk berhubungan: mengatasi penyeban  Anastesia demam  Penuruna respirasi  Selimuti pasien  Dehidrasi  Lakukan tapid sponge  Pemajanan lingkungan yang  Kolaborasi pemberian panas cairan intra vena  Penyakit  Kompres pasien pada lipat  Pemakaian pakaian yang tidak paha dan aksila sesuai denagn suhu lingkungan  Tingkatkan sirkulasi udara  Peningkatan laju metabolisme  Berikan pengobatan unuk  Medikasi mencegah terjadinya  Trauma  Aktivitas belebihan menggigil dilingkungan yang dingin Tempreture regulation  Pemajanan lingkungan yang  Minitor suhu minimal tiap dingin 2 jam  Pengakit  Rencanakan monitoring  Tidak beraktivitas suhu secara kntonyu  Pemakaian pakaian yang tidak  Monito TD. Kulit kemerahan  Nadi dan RR dalam kulit  Peningkatan suhu tubuh diatas  Monitor tekana darah. nadi dan RR adekuat  Monitor warna dan suhu  Malnutrisi kulit  Medikasi  Monitor tanda-tanda  Trauma hipetermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Slimuti pasien untuk meneah hiangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pasien cara mencegah keletihan akibat panas .nadi rentang normal kisaran normal  Tidak ada perubahan dan RR  Kejang  Monitor penurunan warna kulit dan tidak a  Takikardi tingkat kesadaran pusing  Takipnea  Monitor Wbc.

dan setelah aktivitas  Monitor kualitas nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monotor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. . Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhudan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penangana emergenci yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu vital sign monitoring  Monito TD. warna dan kelmbapan kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya chisin triad(tekanan nadi yang melebar. nadi dan RR  Catat adaya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. brikardi. duduk. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monito TD. selama. nadi dan RR sebelun.

Hb dan Htc  Pengisian ulang kapiler lambat  Onitor intake dan output  Takikardi  Berikan antipiretik  Berikan pengobatan untuk Faktor yang berhubunga mengatasi penyeban  Penuaan  Konsumsi alkohol demam  Kerusakan hipotalamus  Selimuti pasien  Penurunan kemampuan  Lakukan tapid sponge  Kolaborasi pemberian menggigil  Penurunan laju metabolisme cairan intra vena  Kompres pasien pada lipat  Penguapan/eveporasi kulit paha dan aksila dilingkungan yang dingin  Tingkatkan sirkulasi udara  Pemajanan lingkungan yang  Berikan pengobatan unuk dingin mencegah terjadinya  Penyakit  Tidak beraktivitas menggigil  Pemakaian pakaian yang tidah Tempreture regulation adekuat  Minitor suhu minimal tiap  Malnutrisa 2 jam  Medikasi  Rencanakan monitoring  Trauma suhu secara kntonyu  Monito TD.nadi  Dasar kuku sianotik rentang normal  Hipertensi dan RR Tidak ada perubahan warna  Monitor penurunan  Pucat  Piloreksi kulit dan tidak a pusing tingkat kesadaran  Menggigil  Monitor Wbc. peningkatan istolik)  Identivikasi penyebab dari perubahan vital sign  23 Hipotermia NOC NIC Definisi: Suhu tubuh berada Thermoreguation Fever treatment dibawah kisarah normal Thermoreguation Neonate  Monitir suhu sesering Batasan karakteristik Kriteria Hasil mungkin  Monito IWL  Suhu tubuh dibawah kisaran  Suhu tubuh dalm rentang  Monitor warna dan suhu normal normal  Nadi dan RR dalam kulit  Kulit dingi  Monitor tekana darah. nadi dan RR  Monitor warna dan suhu .

nadi dan RR  Catat adaya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring. duduk. dan setelah aktivitas . atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monito TD. selama. nadi dan RR sebelun. kulit  Monitor tanda-tanda hipetermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Slimuti pasien untuk meneah hiangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhudan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penangana emergenci yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu vital sign monitoring  Monito TD.

brikardi. warna dan kelmbapan kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya chisin triad(tekanan nadi yang melebar. risk berespon terhadap sesuatu saat ini  Self esteem situasional. pasien untuk mengatasi (sebutkan) low situasi Batasan karaktiristik  Dorong pasien Kriteria hasil  Evaluasi diri bahwa individu mengidentifikasi kekuatan  Adaptasi terhadap dirinya tidakmampu menghadapi ketunadayaan fisik:respon  Ajarkan keterempilan peristiwa adaptif klien terhadap prilaku yang positif meaui  Evaluasi diri bahwa individuk tantangan fingsional bermain peran. model tidakmampu mengahdapi situasi  Prilaku bimbang penting akibat peran. peningkatan istolik)  Identivikasi penyebab dari perubahan vital sign 24 Harga diri rendah situasional NOC NIC Definisi: Berkembangnya persepsi  Body image disiturbed  Tunjukkak rasa percaya negatif terhadap harga diri dalam  Copping. diskusi  Prilaku tidak asertif ketunadayaan fisik  Dukung peningkatan  Secara verbal melaporkan  Resolusi tanggung jawab diri jika tantangan situasional saat ini berduka:penyesuaian diperlukan. terhadap harga diri dengan kehilangan aktual  Buat statmen positif  Ekspresi ketidak berdayaan atau kehilangan yang akn terhadap pasient  Ekspresi ketidak bergunaan  Monitor frekuensi terjadi  Verbaliasasi meniadakan diri  Penyesuaian keomonikasi verbal pasien Faktor yang berhubungan yang negative psikososialperubahan  Prilaku yang tidak searas  Dukung pasien untu hidup: respon psikos dengan nilai enerima tantangan bar sosial adaptiv individau  Kaji alasan-alasan untuk . ineffective diri terhadap kemampuan  Personal identity.  Monitor kualitas nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monotor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.

dan tentang masa depan layanan keagamaan)  Menggunakan strategi Body image encharment koping efektif counseling  Menggunakan prosen pertolongan interaktif yang berfokus pada kebutuhan.  Pembekuan darah anatomi dan fisiologi kokain) .Jelaskan perjalanan  Ko-infeksi HIV  Penyalahgunaan zat penyalahgunaan penyakit dan bagaimana alcohol hubungannya dengan (mis. Disease (STD) .. masalah. perawa  Kurang perhargaan  Mengungkapkan  Kegilangan spesialis lain (petugas  Penolakan penerimaan diri dinas sosial. alcohol. pemcah masalah Coping encharment DIAGNOSA TUJUAN DAN NO INTERVENSI KEPERAWATAN KRITERIA HASIL 55 Risiko Gangguan Fungsi NOC NIC Hati  Liver Function. Perubahan perkembangan terhdap perubahan mengkritih atau  Gangguan citra tubuh bermakna dalam hidup menyalahkan diri sendiri  Kegagalan  Menunjukkan penilaian  Koaborasi dengan sumber-  Gangguan fungsional pribadi tentang harga diri sumber lain.Beritahukan penurunan fungsi hati yang  Risk control drug use pengetahuan tentang mungkin mengganggu  Risk control Alcohol proses penyakit kesehatan. statin) Kriteria Hasil : kemungkinan penyebab  Penghentian perilaku . Risk Teaching : Disease Process Definisi : Berisiko pada For impaired . perawat  Perubahan peran sosial  Komunikasi terbuka  Mengatakan optimisme spesialis klinis. use .Kaji pengetahuan Faktor Risiko :  Risk Control : pasiene tentang  Medikasi Sexually Transmitted kondisinya hepatotoksik (mis.. atau perasaan pasien dan orang terdekat untuk meningkatkan atau mendukung koping.Identifikasi asetaminofen.

Kaji untuk factor kehamilan Kriteria Hasil : yang dapat Faktor Resiko :  Mempraktikkan menyebabkan  Pennyulit kehamilan perilaku sehat selama munculnya masalah (mis.Diskripsikan seksual (PMS) kemungkinan  Deteksi risiko komplikasi kronik  Zat penarikan .Mengumpulkan. untuk keseimbangan basa menurunkan resiko  Pengetahuan : gangguan fungsi hati pengobatan . penyalahgunaan terapi untuk proses Epstein-Barr) narkoba penyakit yang  Elektrolit & asam / mendasari.. .Memberikan informasi keparahan kepada keluarga tentang  Perfusi jaringan : kemajuan kesehatan selular pasien Surveillance . hepatitis B. hepatitis  Penghentian perilaku . plasenta previa  Menyebutkan nyeri. impaired pembelajaran orang simbolik ibu-janin sebagai  Role performance tua akibat dari kondisi terkait Ineffective . Berikan medikasi dan A.Berikan intruksi kepada  Pengendalian risiko pasien tentang tanda dan  Pengendalian risiko : gejala yang menyertai pengguanaan alcohol penyakit  Pengendalian risiko : . hepatitis C.Identifikasi perubahan  Pengendalian risiko : kondisi fisik pasien penyakit menular . Infeksi virus (mis. mengintrepretasi dan mensintesis data pasien secara terarah dan kontinyu untuk mengambil keputusan klinis 56 Resiko gangguan NOC NIC hubungan ibu dan janin  Parent Infant Parent Education-Infant Definisi : beresiko terhadap Attachment . ketuban pecah kehamilan perlekatan (misalnya dini.Kaji kebutuhan diskontuinatas hubungan  Parenting.Dorong pasien untuk penggunaan narkoba mengemukakan pilihan  Pengendalian atau mendapatkan risiko :prosses pilihan kedua menular .Mendiskusikan pilihan  Respon terhadap terapi pengobatan ..

plasenta. terhadap isyarat bayi isyarat bayi lapar)  Menghibur dan .Demonstrasikan cara  Efek samping terkait tuanya menyentuh bayi saat terapi (mis. bersih.  Bayi merespon berada di mesin medikasi. tembakau.Kaji kemampuan premature.. orang tua untuk jantung.Jelaskan peralatan penggunaan steroid)  Penganiayaan fisik menenangkan bayi yang digunakan  Penyalahgunaan zat  Menjaga bayi tetap untuk memantau kering. usap. menepuk. mengusap.  Mempersiapkan .. dan perawatan bayi persalinan tersenyum kepada . . asuhan janin bayi premature) prenatal lambat.Dorong orang tua untuk menyentuh dan berbicara dengan bayi baru lahir Environmental Management Parenting Promotion Role Enhancement 57 Resiko Gangguan NOC NIC Identitas Pribadi  Distorted Throught Behavior Management : Definisi : Resiko Self-Control Self-Harm ketidakmampuan  Identify .Dorong pasien untuk mempertahankan persepsi  Self-Multilation mengungkapkan secara diri yang terintegrasi dan Restraint verbal konsekuensi dari komplit Kriteria Hasil : perubahan fisik dan . mencium. asma. diabetes. dan bayi diruang (mis. obat)  Bayi melihat orang . penyakit menyentuh. isyarat orang tua incubator pembedahan) . bayi orang tua untuk hemoragi)  Berbicara dengan belajar mengenali  Gangguan bayi kebutuhan fisiologis metabolism glukosa  Member respons bayi (misalnya (mis. kejang..Identifikasi kesiapan anemia. atau solusio karakteristik spesifik penyalahgunaan zat. belajar mengenai hipertensi.  Menggendong.Amati adanya kehamilan kembar) janin sebelum indicator perlekatan  Gangguan transport kelahiran orang tua bayi oksigen ( mis.. hangat perawatan alcohol.Dorong orang tua untuk memasase atau memijat bayi .

Nilai apakah pasien  Prasangka percaya diri terhadap  Gangguan psikiatrik penilaiannya .Fasilitasi pengambilan keluarga verbal dan non keputusan kolaboratif  Mengonsumsi zat verbal .Bina hubungan dengan budaya identitas personal pasien sejak masuk  Diskriminasi  Memperlihatkan kerumah sakit  Disfungsi proses kesesuaian perilaku .Dorong pasien untuk  Harga diri rendah mengidentifikasi situsional kekuatan  Perubahan peran ..Dorong pasien untuk mengevaluasi perilakunya sendiri Resiko Infeksi NOC NIC Definisi : Mengalami  Immune Infecton control ( Kontrol peningkatan resiko terserang Status infeksi ) organisme patogenik  Knowledge : .Menjadi penghubung kimia toksik antara pasien dan  Inhalasi zat kimia keluarga toksik Self-Awareness  Kondiso manic Enhancement  Gangguan .Pantau pernyataan kepribadian ganda pasien tentang harga  Sindrom otak dirinya organic . gangguan yang negative disosiatif)  Krisis situsional terhadap diri sendiri .Bersihkan . Faktor Risiko :  Mengungkapkan emosi yang  Harga diri rendah secara verbal tentang mempengaruhi konsep kronik identitas personal diri  Indoktrinasi  Mengungkapkan Family Involvement pemujaan secara verbal Promotion :  Diskontinuitas penguatan tentang .Pantau frekuensi (mis.Berikan pengalaman social yang dapat  Tahap meningkatkan perkembangan otonomi pasien. jika  Tahap pertumbuhan perlu  Gangguan obat . ungkapan verbal depresi.Hindari member psikoatif kritik negative . psikosis.

Penurunan kerja untuk cuci untuk siliaris tangan ..Trauma jaringan tindakan leukosit (mis. Ganti letak IV farmaseutikal perifer dan line termasuk central dan imunomudulator) . Gunakan kateter patogen lingkungan intermiten untuk meningkat menurunkan .Stasis cairan tubuh .Gangguan penyakit. destruksi jaringan) normal  Ketidak adekuatan sarung tangan  Menunjukan sebagai alat pertahanan sekunder perilaku .trauma keperawatan dalam batas .Pecah ketuban lama timbulnya setiap sebelum .Faktor-faktor resiko : Infection lingkungan  Penyakit kronis control setelah di pakai . Pertahankan  Pengetahuan yang  Klien bebas teknik isolasi tidak cukup untuk dari tanda . untuk mencuci peristalsis faktor yang tangan saat . Gunakan baju. Instruksikan primer yang tidak kan proses pada adekuat penularan pengunjung .imunitas di aseptik selama dapat tidak pemasangan adekuat.Merokok infeksi  Jumlah dan sesudah .Pecah ketuban dini mencegah .Perubahan sekresi . Batasi menghindari dan gejala pengunjung bila pemanjanan patogen infeksi perlu  Pertahanan tubuh  Mendeskripsi . . Tingkatkan .Obesitas Criteria Hasil : . Pertahankan hemoglobin .Kerusakan integritas berkunjung dan mempengaru kulit (pemasangan dan setelah hi penularan kateter berkunjumg serta intravena.prosedur meninggalkan penatalaksan invasive) pasien aannya.Penurunan pelindung hidup sehat .Imuno supresi lingkungan (mis..Supresi respon dressing sesuai inflamasi dengan petunjuk  Vaksinasi tidak adekuat umum  Pemajanan terhadap .Diabetes melitus  Risk control pasien lain . Gunakan sabun  Menunjukkan PH antimikrobia kemampuan . Cuci tangan . agen alat .Wabah infeksi kandung  Prosedur invasif kencing  Malnutrisi .

Dorong . Berikan terapi anti biotik bila perlu Infaction Protection (proteksi terhadap infeksi) . Dorong masukkan nutrisi yang cukup . Berikan perawatan kulit pada area epidema . Monitor kerentanan tehadap infeksi . intake nutrisi . WBC . Monitor hitung granulosit. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko . Sering pengunjung terhadap penyakit menular . drainase . Inspeksi kondisi luka / insisi bedah . Batasi pengunjung . panas. Monitor terhadap tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal . Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Pertahankan teknik isolasi k/p .

Prosthesis perilaku dan ekuilibrium eksremitas bawah  Gerakan faktor yang . jendela bertujuan lantai yang licin . masukkan cairan .Tinggal sendiri nkan .Sarankan ..Kurangnya/longgarn tindakan perubahan ya pagar pada individu atau dalam gaya .Penggunaan alat terkoordinasi mempengaruhi bantu (mis.Laporkan kecurigaan infeksi .Mengidentfikasi .Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep .Tempat tidur yang melakukan potensin untuk terletak di dekat gerakan yang jatuh (misalnya.Dorong istirahat .Ajarkan cara menghindari infeksi .Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi .walker.Penggunaan kursi otot untuk bekerja sama karakteristik roda secara lingkungan yang  Anak volunter dapat .Usia dua tahun atau untuk meningkatkan kurang .Riwayat jatuh mempertaha tertentu . : kemampuan risiko jatuh tongkat) .Mengidentifikasi kerentanan untuk jatuh yang For defisit kognitif dapat menyebabkan bahaya  Injury risk for atau fisik pasien fisik Kriteria hasil : yang dapat Faktor resiko  Keseimbanga meningkatkan  Dewasa n: potensi jatuh .Laporkan kultur positif RESIKO JATUH NOC Fall Prevention Definisi : Peningkatan  Trauma Risk .Kuranganya  Perilaku dan tangga penahanan/pengeka pencegahan terbuka) ng kereta dorong jatuh : .Mengidentifikasi .Usia 65 tahun atu kemampuan dalam lebih untuk lingtkungan .

Pengekangan Agitasi demikian pula . Gunakan teknik pengendalian .Ruang yang tidak yang tepat risiko : dikenal untuk Kekerasan .Inhibitor enzyme sebagainya  Kecendrunga pengubah . untuk pencahayaan yang Pengetahuan meminimalkan redup : keamanan cedera .Narkotik/opiate . Tempat artikel : pemahaman .Lingkungan yang Pengetahuan . Menyediakan n risiko angiotensin toilet ditinggikan pelarian . Kunci roda dari individu .lantai tingkat pasien ke dan basah. tangga pemberi berjalan kepada .Penggunaan alcohol toilet.Ruang yang memliki anak fisik.Kurang pengawasan resiko yang menggunakan orang tua dapat tongkat atau .Agen ansietas untuk . Kurangnya asuhan untuk pasien penghalang atau meminimalka . Memantau yang anti slip  Pelanggaran kemampuan dikamar mandi perlindungan untuk .es) kekerasan dari kursi roda.Tidak ada meteri pribadi . alat pembantu memicu jatuh laki yang berusia berjalan dilingkungan <1 tahun ..Antidepresan fisik remaja ketinggian yang .Hipnotik  Mengasuh . Mendorong tali pada jendela n faktor pasien untuk .Jenis kelamin laki.  Medikasi  Gerakan tampat tidur. dan terkoordinasi .Karpet yang tidak  Komunitas sebaliknya rata/terlipat .Penurunan nstatus mudah pencegahan mental dijangkau dari jatuh  Lingkungan pasien .Tidak ada meteri tingkat mentransfer dari yang antislip kebingungan tempat tidur ke ditempat mandi akut  Tingkat kursi dan pancuran .Deuretik terjun transfer . . Menyediakan .Kondisi cuaca  Komunitas mentransfer (mis.Obat penenang keselamatan kursi dari . jatuh : tidak di permukaan yang atau brankar ada kejadian tinggi (mis..Agen anti hipertensi untuk kawin  Kejadian memudahkan .Bayi yang tidak di kursi roda.tempat selama transfer jatuh tidut/meja)  Pengetahuan pasien  Kognitif . Ajarkan pasien tidak terorganisasi : keselamatan bagaiman jatuh .  Kajadian awasi saat berada tempat tidur.

Menyediakan . Memberikan terbatas) pencahayaan pasien .sesuai kebutuhan . bel  Aman atau cahaya darah postprandial . trisiklik  Mengasuh: tepat..Perubahan gula rumah aman (misalnya.Ngantuk  Zat penarikan ketika pengasuh .Masalah kaki cedera fisik transfer .Neuropati sinar tergantung .Kesulitan  Pengendalian .Berkemih yang keparahan tidak hadir mendesak  Integritas . Hapus dataran rendah perabotan (misalnya.Kesulitan gaya fisik tempat tidur berjalan  Perilaku kasur dengan . Gunakan rel sisi mendengar risiko panjang yang .Neoplasma  Pengendalian kebutuhan (mis. .Deficit proprioseptif berkeliaran panggilan) .Gangguan  Pengendalian sesuai dan keseimbangan risiko: tinggi untuk . dari ntempat .Vertigo saat keselamatan tepi yang erat mengekstensikan pribadi untuk leher  Keparahan memudahkan .Gangguan mobilitas penggun aan mencegah jatuh fisik alkohol.Sakit akut keselamatan sandaran . sesuai .Inkontinensia natkoba tidur.letih/mobilitas risiko: .Anemia fisik tangan untuk .Arthritis  Mengasuh: memudahkan . Membantu ke .Diare .Kesulitan melihat & membran interval mukosa dijadwalkan  Perilaku menandai kepatuhan ambang pintu visi dan tepi langkah.Kondisi  Lingkungan pemanggialn postoperative . dengan  Fisiologis bayi / balita sandaran dan . tumpuan dan tabel) yang menimbulkan .Penurunan kekuatan bayi / balita transfer ekstremitas bawah keselamatan .Hipotensi matahari dengan sarana ortostatisk  Deteksi risiko bantuan .Penyakit vaskuler jaringan: kulit toilet seringkali.

Hindari kekacauan pada permukaan klantai . Menyediakan kokoh. Menyediakan lajur anti tergelincir. Menyediakan lampu malam di sampimping tempat tidur . Memberikan pencahayaan yang memadai untuk meningkatkan visibilitas . tinja curam nonslip/ anti tergelincir untuk memfasilitasi jangkauan mudah . Menyediakan pegangan tangan terlihat dan memegang tiang . Pastikan pasien yang memakai sepatu yang pas. dan memiliki sol . kencangkan aman. permukaan lantai nontrip/tidak tersandung . bahaya tersandung . Menyediakan permukaan nonslip/anti tergelincir di bak mandi ataua pancuran .

Mengembangka n cara untuk pasien berpartisipasi keselamatan dalam kegiatan rekreasi . Lembaga program latihan rutin fisik yang meliputi berjalan . Sarankan alas kaki yang aman . Mendidik anggota keluarga tentang faktor risiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan risiko tersebut . Tanda-tanda posting untuk meningkatkan staf bahwa pasien yang . tidak mudah tergelincir . Instruksikan keluarga pada pegangan tangn untuk kamr mandi tangga. dan trotoar . Anjurkan pasien untuk memakai kacamata sesuai ketika keluar dari ntempat tidur . Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keselamatan .

beresiko tinggi untuk jatuh ‘ .. hipotensi ortostatik dan kiprah goyah) . atau kualitas air mata untuk pusat ulserasi melembabkan mata pengelihatan .bayi kursi dengan sabuk pengaman) ketika menempatkan bayi / anak-anak muda pada permukaan ditinggikan (misalnya.arthritis menglihat . Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek asamping dari obat yang berkontribusi terhadap jatuh (misalnya.Monitor tanda- kerusakan kornea dan Vision tanda konjung tiva karena Kriteria hasil kemerahan. gout.meja dan kursi tinggi) Resiko mata kering NOC NIC Definisi : Beresiko terhadap  Sensori Eyes Care ketidak nyamanan mata atau Function : .Monitor reflek rheumatoid.Gunakan . Memberikan pengawasan yang ketat dan / atau perangkat menahan (misalnya. sekeliling kornea .Ganti kontak osteoporosis.Instruksikan Factor resiko kanan dan pasien tidak  Penuaan kiri menggosok  Penyakit autoimun  Ketajaman mata (mis. penurunan kuantitas atau  Ketajaman cairan. dll) mata kanan lensa jika perlu  Lensa kontak dan kiri .

 Faktor lingkungan  Dapat pelindung mayta
(mis.,penyejuk udara, menagkap (kaca mata) jika
angin berlebihan, penglihatan diperlukan
pemanjanan sinar terpusat - Lakukan
matahari, polusi udara, kanan dan perawatan mata
kelembaban rendah) kiri jika perlu
 Terapi ventilasi  Menangkap - Lakukan
mekanis penglihatan alternative
 Lesi neuologis dengan perifer kanan perbsikan mata
kehilangan reflek dan kiri untuk diplopia
 Respon - Gunakan tetes
sensoro atau motorik
stimulus mata untuk
(lagoftalmos, kurang
penglihatan melembabkan
reflek kedip spontan
- Gunakan salep
karena penurunan adekuat
 Tidak ada mata untuk
kesadaran dan
penglihatan melembabkan
gangguan medis lain)
ganda Medication
 Kerusakan permukaan
 Tidak ada Administration: Eyes
ocular
penglihatan - Ikuti
 Tempat hidup
kabur administrasi
 Efek samping terkait
 Tidak ada lima benar
pengobatan
sakit kepala dalam
(mis.,agens
 Ketegangan pemberian obat
farmaseutikal seperti - Catat riwayat
inhibitor enzim mata
berkurang pengobatan
pengubah angiotensin, pasien dan
 Tidak ada
deuretik, agens blok riwayat alergi
pusing
neuromuscular) - Kaji
 Mata lembab
 Defisiensi vitamin A pengetahuan
 Tidak
terdapat pasien tentang
benda asing pengobatan dan
dimata pengetahuan
pasien tentang
metode
pengobatan
- Instruksikan
pasien
membuka mata
untuk
mempermudah
memasukan
obat
- Monitor efek
lokal sistemik
yang
berlawanan dari
pengobatan

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
61 Resiko kekurangan NOC NIC
. cairan  Fluid balance Fluid management
Definisi: Berisiko  Hydration - timbang popok
mengalami dehidrasi  Nutritional status : food atau/pembalut jika
vascular, selular, atau and fluid intake diperlukan
intraselular. Kriteria hasil: - pertahankan
Faktor resiko  Mempertahankan urine catatan intake dan
 Kehilangan volume output sesuai dengan usia output yang akurat
cairanaktif dan BB, BJ urine normal, - monitor status
 Kurang HT rendah dehidrasi
pengetahuan  Tekanan darah, nadi, suhu (kelembaban
 Penyimpangan yang tubuh dalam batas normal membaran mukosa,
mempengaruhi  Tidak ada tanda tanda nadi adekuat,
absorbs cairan dehidrasi, elastisitas tekanan darah
ortostatik), jika
 Penyimpangan yang turgor kulit baik,
membrane mukosa diperlukan
mempengaruhi
lembab, tidak ada rasa - monitor vital sign
akses cairan
haus yang berlebihan - monitor masakan
 Penyimpangan yang
makanan/cairan
mempengaruhi dan hitung intake
asupan cairan kalori harian
 Kehilangan - kolaborasikan
berlebihan melalui cairan IV
rute normal - monitor status
(misalnya, diare) nutrisi
 Usia lanjut - berikan cairan IV
 Berat badan pada suhu ruangan
ekstrem - dorong masukan
 Factor yang oral
mempengaruhi - berikan
kebutuhan cairan penggantian
(mis, status nesogastrik sesuai
hipermetabolik) output
 Kegagalan fungsi - dorong keluarga
regulator untuk membantu
 Kehilangan cairan pasien makan
melalui rute - tawarkan snack (jus
abnormal (mis, buah, buah segar)
slang menetap) - kolaborasi dengan
 Agens fermasutikal dokter
- atur kemungkinan
(mis, diuretic)
transfuse
- persiapkan untuk
transfuse
Hypovolemia
Management
- monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan

- pelihara IV line
- monitor tingkat hb
dan hematokrit
- monitor tanda vital
- monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
- monitor berat
badan
- dorong pasien
untuk menambah
intake oral
- pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
- monitor adanya
tanda grjala ginjal
62 Resiko keterlambatan NOC NIC
. perkembangan  Growth and development Pendidikan orang tua :
Definisi: Berisiko delayed masa bayi
mengalami keterlambatan  Family coping - Ajarkan kepada
25% atau lebih pada satu  Breastfeeding ineffective orang tua tentang
atau lebih area social atau  Nutritional status : penanda
perilaku regulasi diri, atau nutrient intake perkembangan
pada keterampilan  Parenting performance normal
kognitif, bahasa, motoric Kriteria hasil: - Demonstrasikan
kasar atau halus  Recovery adanya aktivitas yang
Factor resiko: kekerasan menunjang
Prenatal  Recovery : kekerasan perkembangan
 Kemiskinan emosional
- Tekankan
 Gangguan endokrin pentingnya
 Recovery neglect
 Gangguan genetic perawatn prenatal
 Performance orangtua :
sejak dini
 Buta huruf pola asuh prenatal - Ajarkan ibu
 Nutrisi tidak adekuat  Pengetahuan orang tua mengenal
 Asuhan prenatal terhadap perkembangan pentingnya
tidak adekuat anak meningkat berhenti
 Infeksi  Berat badan=index masa mengkonsumsi
 Kurang perawatan tubuh alcohol, merokok,
prenatal  Perkembangan anak 1 dan obat-obatan
 Perawatan prenatal bulam : penanda selama kehamilan
yang telat perkembangan fisik, - Ajarkan cara-cara
 Usia ibu <15 tahun kognitif, dan psikososial memberikan
usia 2 bulan rangsangan yang
 Usia ibu>35 tahun
 Perkembangan anak 4 berarti untuk ibu
 Substance abuse
bulan : penanda dan bayi
 Kehamilan yang perkembangan fisik, dan - Ajarkan prilaku
tidak direncanakan psikososial usia 4 bulan yang sesuai
 Kehamilan yang  Penuaan fisik : perubahan dengan usia anak
tidak diinginkan normal yang biasanya - Ajarkan tentang
Individual sering terjadi seiring mainan dan benda-
 Anak yang diadopsi penaan usia benda yang sesuai

termasuk enhanced factor-faktor yang suatu persepsi bahwa  Coping.Bantu pasien untuk hidupkurang kendali  Knowledge. bayi yang dari masa kanak-kanak ke perkembangan diayun. agen fermaseutikal)  Gangguan penglihatan 63 Resiko ketidak NOC NIC . disturbed . ineffective dapat menimbulkan tindakan seseorang tidak  Death anxiety ketidak berdayaan secara bermakna  Life style. Diskusikan hal-hal kecelakaan) anak adekuat terkait kerjasama  Penyakit kronis  Makanan dan asupan orangtua dan anak  Gangguan cairan bergizi kongenital  Kondisi gizi adekuat  Kegagalan untuk tumbbuh  Anak asuh  Sering mengalami otitis media  Gangguan genetic  Gangguan pendengaran  Nutrisi yang tidak adekuat  Keracunan timbale  Bencana alam  Penampisan obat tergolong positif  Prematurasi  Kejang  Penyalahgunaan obat  Bergantung pada teknologi  Efek samping terkait pengobatan (mis. readiness for mengidentifikasi terhadap situasi. kemoterapi. perdarahan normal pada wanita yang peran intervensi pada periode terjadi dengan transisi perawatan postnatal. Berikan model (mis.  Fungsi gastrointestinal .Diskusikan dengan mempengaruhi hasil Kriteria hasil : pasien tentang Batasan karakteristik:  Kepercayaan kesehatan : pilihan yang  Ansietas persepsi kemampuan realistis dalam  Pemberi asuhan perawatan  Kepercayaan kesehatan : .  Gangguan prilaku  Kematangan fisik pria dan dengan anak  Kerusakan otak wanita : perubahan fisik . terapi radiasi. berdayaan  Self esteem situational Self-eficacy Definisi: Beresiko low enhancement terhadap pengalaman  Body image.Libatkan pasien . sedentary . dewasa untuk bayi penganiayaan.

Kaji kemampuan  Nyeri  Mampu mengidentifikasi untuk pengambilan kekuatan personal  Penyakit yang keputusan  Mendiskripsikan secara melemahkan secara .Dukung pasien untuk menerima tangtangan baru .Kaji alas an-alasan untuk mengkritik atau menyalahkan diri sendiri . model  Mampu mengontrol peran.Jelaskan alas an  Kekurangan secara penerimaan diri setiap perubahan ekonomi  Komunikasi terbuka perencaanaan  Mengutamakan optimism perawatan  Penyakit tentang masa depan terhadap pasien  Pola koping tidak  Menggunakan strategi . diskusi kecemasan . dan situasi asuransi kesehatan yang . .Dorong pasien memadai mengidentifikasi  Melaporkan ketersediaan kekuatan dirinya alat. jika diperlukan . Harga diri rendah persepsi kendali dalam pengambilan kronik  Menunjukan penilaian keputusan tentang  Kurang pribadi tentang harga diri perawatan pengetahuan  Mengungkapkan .Tunjukan rasa yang adekuat dari orang percaya diri yang tidak dapat terdekat.Dukung  Kesehatan spiritual peningkatan tanggung jawab diri.Buat statement positif terhadap pasien . untuk mengatasi keuangan pribadi. teman-teman terhadap diprediksi dan tetangga kemampuan pasien  Melaporkan waktu.Beri penjelasan factual perubahan fungsi progresif kepada pasien tubuh  Harga diri rendah tentang proses  Mampu beradaptasi situasional penyakit dengan ketidakmampuan Self Esteem  Marginalisasi social fisik Enhancement  Kondisi terstigma  Melaporkan dukungan  Perjalanan penyakit .Kolaborasi dengan . bahan pelayanan.Dukungan efektif pengambilan  Kurang dukungan koping efektif  Body image positif keputusan social .Ajarkan dan alat transportasi keterampilan  Melaporkan mengetahui prilaku yang positif prosedur treatment melalui bermain kesehatan peran.Monitor frekuensi komunikasi verbal pasien yang negative .

HT dehidrasi cairan normal (kelembaban  Diare  Tekanan darah. kulit baik. buah segar) . makanan/cairan ketidaktepatan tidak ada rasa haus dan hitung intake sekresi hormone yang berlebihan kalori harian antidiuretic)  Kolaborisakn  Disfungsi ginjal pemberian cairan  Efek samping obat IV (mis.  Monitor status  Defisiensi volume BJ urine normal. sindrom mukosa lembab. medikasi. dan layanan keagamaan) Resiko NOC NIC ketidakseimbangan  Fluid balance Fluid management elektrolit  Hydration  Timbang Definisi : beresiko  Nutritional status : popok/prmbalut jika mengalami perubahan food and fluid intake diperlukan kadar elektolit serum yang Kriteria hasil :  Pertahankan dapat mengganggu  Mempertahankan catatan intake dan kesehatan urine output sesuai output uang akurat Faktor resiko dengan usia dan BB. membran mukosa. sumber-sumber lain (petugas dinas social. membrane  Monitor masukan isipidus. diperlukan mekanisme regulasi elastisitas turgor  Monitor vital sign (mis. diabetes.  Kelebihan volume batas normal tekanan darah – cairan  Tidak ada tanda. jika  Gangguan tanda dehidrasi.  Disfungsi endokrin suhu tubuh dalam nadi adekuat. ortostatik). perawat spesialis klinis. nadi.  Monitor status drain) nutrisi  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorong masukan oral  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack (jus buah.

nadi. dan lingkungan yang  Gula darah DBN pernapasan dengan  Keseimbangan asam . range normal Factor resiko 370C  Pantau suhu bayi  Perubahan laju  TTV dalam batas baru lahir sampai metabolism normal stabil  Dehidrasi  Hidrasi adekuat  Pantau tekanan  Pemajanan suhu  Tidak hanya mengigil darah.  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebihan muncul memburuk  Atur kemungkinan transfusi  Persiapan untuk trnsfusi Hypovolemia management  Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematocrit  Monitor tanda vital  Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal Resiko ketidak seimbangan NOC NIC suhu tubuh  Termoregulasi Neuborn care Definisi: beresiko  Termoregulasi:  Pengaturan suhu: mengalami kegagalan neuborn mencapai atau mempertahankan suhu Kriteria hasil mempertahankan tubuh dalam kisaran  Suhu kulit normal suhu tubuh dalam normal  Suhu badan 360.

nadi dan RR  Monitor warna dan suhu kulit . ekstrim basa DBN tepat  Usia ekstrim  Bilirubin DBN  Pantau warna-  Berat badan ekstrim warna dan suhu  Penyakit yang kulit mempengaruhi  Pantau dan regulasi suhu laporkan tanda dan  Tidak beraktivitas gejala hipotermi  Pakaian yang tidak dan hipertenmi sesuai untuk suhu  Tingkatkan lingkungan keadekuatan  Obat yang masukkan cairan menyebabkan dan nutrisi fasokontriksi  Tempatkan bayi  Obat yang baru lahir pada menyebabkan ruangan isolasi vasodilatasi atau bawah  Sedasi pemanas  Trauma yang  Pertahankan panas mempengaruhi tubuh bayi pengaturan suhu  Gunakan matras  Aktivitas yang panas dan selimut berlebihan hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan  Berikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau control mengigil  Gunakan matras sejuk dan mandi dengan air hangat untuk menyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat Temperature regulation (pengaturan suhu)  Monitor suhu minimal 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara continu  Monitor TD.

 Monitor tanda- tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intek cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan  Beritahu tentang indikasi keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu temperature regulation: intra operative  Mempertahankan suhu tubuh intera operative yang diperlukan  Resiko ketidakstabilan NOC NIC kadar glukosa darah  Bllod glucose risk for Hyperglikemia Definisi: resiko terhadap unstable manajemen variasi kadar glukosa atau  Diabetes self  Memantau kadar gula darah dari rentang manajemen glukosa darah. rencana tindakan) kadar glukosa darah polyvagia. . lemah. malaise. normal Kriteria hasil seperti yang Factor resiko  Penerimaan: kondisi ditunjukkan  Kurang kesehatan  Pantau tanda-tanda pengetahuan  Kepatuhan perilaku: dan gejala tentang manajemen diet sehat hyperglikemia: diabetes (misanya  Dapat mengontrol Polyuria. polydipsia.  Tingkat  Dapat mengontrol kelesuan.

seperti rencana tindakan)  Pemahaman yang ditunjukkan  Manajemen manajemen diabetes  Mengelola insulin. medikasi  Status nutrisi seperti yang  Status kesehatan adekuat ditentukan mental  Olahraga teratur  Mendiring asupan  Tingkat aktivitas cairan oral fisik  Menjaga akses IV  Status kesehatan  Memberikan cairan fisik IV sesuai  Kehamilan kebutuhan  Periode  Mengelola kalium pertumbuhan cepat seperti yang  Stress ditentukan  Penambahan berat  Konsultasikan badan dengan dokter jika  Penurunan berat tanda dan gejala badan hyperglikemia menetap ata memburuk  Membantu ambulasi jika hipotensi ortostatik hadir  Menyediakan kebersihan mulut jika perlu  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hyperglikemia  Mengantisipasi situasi dimana kebutuhan insulin akan meningkat . perkembangan stress mengaburkan visi  Asupan diet  Dapat atau sakit kepala  Pemantauan glukosa memanajemen dan  Memantau keton darah tidak tepat mencegah penyakit urin. seperti yang  Kurang penerimaan semakin parah ditunjukkan terhadap diagnosis  Tingkat pemahaman  Memantau abg.  Kurang kepatuhan untuk dan elektrolit dan pada rencana pencegahan tingkat manajemen diabetic komplikasi betahydroxybutyrat (misalnya mematuhi  Dapat meningkatkan e sebagai tersedia rencana tindakan) istirahat  Memantau tekana  Kurang manajemen  Mengontrol perilaku darah denyut nadi diabetes (misalnya berat badan ortostatik.

(mislnya penyakit kambuhan)  Batasi latihan ketika kadar glukosa darah adalah >250 mg/dl. pengenalan manajemen dan hyperglikemia  Mendorong pemantauan diri kadar glukosa darah  Membantu pasien untuk menfsirkan kadar glukosa darah  Tinjau catatan glukosa darah dengan pasien atau keluarga  Instruksikan tes urin keton. termasuk penggunaan insulin atau agen oral atau mulut. yang sesuai  Anjurkan pasien untuk melaporkan tingkat urin keton sedang atau tinggi untuk kesehatan professional  Menginstruksikn orang lain pasien dan signifikan terhadap manajemen diabetes selama sakit. asupan . terutama jika keton urin yang hadir  Menginstrusikan orang lain pasien dan signifikan terhadapa pencegahan.

cairan pemantauan.lokasi jantung (koroner)  Circulation . seperti ditunjukkan  Memfasilitasi kepatuhan terhadap diet dan latihan  Uji kadar glukosa darah anggota keluarga N Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi o Keperawatan Hasil 7 Resiko penurunan NOC NIC 0 perfusi jaringan  Cardiac Cardiac Care jantung Pump . sesuai  Memberikan bantuan dalam menyesuaikan rejimen untuk mencegah dan mengobati hyperglikemia (misalnya peningkatan insulin atau agen oral).durasi) Batasan Karateristik : Status .Catat adanya  Pil kontrasepsi  Vital Sign disritmia jantung  Pembedahan Status . pengganti karbonhidrat.Monitor status .Catat adanya jantung Kriteria hasil tanda dan gejala  Tamponade  Tekanan penurunan jantung systole dan cardiac putput .Monitor status  Spasme arteri diastole dalam kardiovaskuler koroner .Evaluasi adanya Definisi : Resiko effectivenne nyeri dada penurunan sirkulasi s (intensitas. dan kapan harus mencari bantuan kesehatan.

fatigue. tekanan darah protein C-reaktif AGD. merokok. .Anjurkan untuk menurunkan stres Fluid Management .Timbang popok/pembalut jika diperlukan .Pasang urin kateter jika diperlukan .Monitor adanya tidak ada dyspneu.Monitor toleransi  Kelelahan  Penyalah yang ekstrim aktivitas pasien gunaan zat .Petahankan cacatan intake dan output yang akurat .  Nadi perifer sebagai indicator gaya hidup kuat dan penurunan monoton. nadi adekuat.. ejeksi .Monitor dapat di ubah batas normal abdomen (mis. simetris perfusi  Tidak ada .Monitor balance obesitas)  Diabetes udem perifer cairan dan asites .Monitor adanya melitus  Denyut perubahan  Peningkatan jantung. tekipneu dan ortopneu .Atur periode  Hiperlipidemia jantung abnormal latihan dan  Hipertensi tidak ada istirahat untuk  Hipovolemia  Nyeri dada menghindari  Hipoksemia tidak ada kelelahan  Hipoksia .Monitor respon  Riwayat fraksi dalam pasien terhadap penyakit arteri batas normal efek pengobatan koroner pada  Bunyi antiaritmia keluarga .Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa. Kurang rentang pernafasan yang pengetahuan yang menandakan tentang faktor diharapkan gagal jantung risiko yang  CVP dalam .

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Monitor status nutrisi. asites) . tekanan darah ortostatik). distensi vena leher. edema. osmolalitas urin) . PAP. Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit . dan PCWP . Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program . Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis . Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian . Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN. Berikan cairan IV . Monitor status hemodinamik termasuk CVP. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program . jika diperlukan . Berikan cairan . MAP. Hmt. CVP. Kaji lokasi dan luas edema .

buah segar) .Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia.Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk . .Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi .Tawarkan snack (jus buah. pada suhu ruangan .Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit . terapi diuretik. kelainan renal.Persiapan untuk transfusi Fluid Monitoring .Dorong masukan oral .Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l .Atur kemungkinan transfusi .Berikan penggantian nesogatrik sesuai output .Dorong keluarga untuk membantu pasien makan .

Lakukan hemodialisis bila . disfungsi hati) . Catat secara akurat intake dan output . jumlah dan . Beri cairan sesuai keperluan . Monitor adanya distensi leher. Monitor serum dan elektrolit urine . Monitor membran mukosa dan turgor kulit. gagal jantung. Monitor tanda dan gejala dari odema . Monitor parameter hemodinamik infasif . diaporesis. Monitor serum dan osmilalitas urine . Monitor BP<HR. serta rasa haus . Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin . dan RR . rinchi. Monitor berat badan . eodem perifer dan penambahan BB . Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung . Catat monitor warna.

Monitor TD. Monitor VS saat pasien berbaring. Catat adanya fluktuasi tekanan darah . Monitor pola pernapasan abnormal . suhu. Monitor suara paru . nadi. Monitor frekuensi dan irama pernapasan . Monitor sianosis perifer . Monitor suhu. Monitor kualitas dari nadi . RR. dan setelah aktivitas . Monitor adanya pulsus paradoksus . nadi. atau berdiri . Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan . dan RR . perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring . Monitor adanya cushing triad . Monitor adanya pulsus alterans . warna dan kelembaban kulit . Monitor jumlah dan irama jantung . sebelum. Monitor bunyi jantung . duduk. selama. Monitor TD.

Indungi pasien peragina dari trauma yang  Tidak ada dapat distensi menyebabkan abdominal perdarahan  Hemoglobin .Monitor nilai lab  Koagulopati  Kehilangan yang meliputi intravaskuler darah yang PT.Monitor ketat volume darah yang  Blood tanda tanda dapat mengganggu koagulation perdarahan kesehatan Kriteria hasil : .PTT.Monitor TTV diseminata  Riwayat jatuh  Tekana ortostatik .Hindari dan mengukur suhu hematrokrit lewat rectal dalam batas .Anjurkan pasien dan untuk parameter meningkatkan intake cairan yang ade kuat dan pelembut . peningkatan sistolik) .Kolaborasi dalam diastol pemberian  Tidak ada produk darah perdarahan .Pertahankan bad  Gangguan darah dalam rest selama gastrointestinal batas normal perdarahan aktif sistol dan . (tekanan nadi yang melebar.trombosit terlihat .Catat nilai Hb Factor resiko  Tidak ada dan Ht sebelum  Aneurisme hematuria dan sesudah  Sirkumsisi dan terjadinya  Defisiensi hematemesi perdarahan pengetahuan s . bradikardi. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 7 Resiko perdarahan NOC NIC 1 Definisi : Beresiko  Blood lose Bleeding precautions mengalami penurunan severity .Hindari normaltrend pemberian tekanan aspirin dan darah dan anticoagulant parameter .

Lakuan pressure dresing (perban yang menekan)pada area luka . Instruksikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin atau .dan level Hb dan cardiac output) . Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2. Monitor ukuran dan karekteristik hematoma . Gunakan ice pack pada area perdarahan . Pertahankan patensi IV line bleeding reduction : wound/luka . Monitorstatus cairan yang meliputi intake dan autput . Identifikasi penyebab perdarahan .SaO2. feses bleding reuction . Tinggikan ekstremitas yang perdarahan . Lakukan manual pressure (tekanan pada area perdarahan . Monitor nadi distal dari area yang luka atau perdararahan .

Monitor complete blood count dan leokosit .Hindari pegunaan . dan drainase luks .Hindari phlambung yang Ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids atau hustamin blocing agent .Kurangi faktor stres . Instruksikan pasien untuk membatasi aktifitas Bleding reduction : gastrointestinal . urine. residu lambung. feses.Lakukan pemasangn NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan lambung .Dokumentasikan warna jumlah dan karekteristik feses .Lakukan bilas lambung dengan NaCl .Kolaborasi dalam pemberian terapi lactulose atau vasopresin .Observasi adanyadrah dalam srkresi cairan tubuh : emesis. batuk .

Singkirkan  Mempunyai harus jujur semua benda rencana untuk pada pasien berbahaya melukai .Lindungi klien sehingga dan keluarga pasien dari bahaya menyadari halusinasi suara itu .Kembangkan orang lain sbg orientasi dengan cara ancaman kenyataan menakutkan  Perawat . akan .Ciptakan melukai  Pasien dapat lingkungan  Menyentuh mengartikan psikososial sentuhan .Salurkan perilaku menolong perilaku merusak klien kmbali .Dorong pasien kekerasan adalah suatu control untuk keadaan dimana Kriteria hasil : mengungkapkan seseorang melakukan  Dapat secara verbl tindakan yng dapat menahan konsekuensi dan membahayakan secara diri perubahan fisik fisik baik terhadap diri mencedrai dan emosi yang sendiri. Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen 7 Resiko perilaku NOC NIC 2 kekersan pada diri  Self Behavior menegment sendiri multasion self harm Definisi : perilaku  Impils self . orang lain diri sendiri mempenaruhi maupun lingkungan  Intervensi konsep diri Batasan karakteristik awal untuk .Pertahankan  Memperhatikan mencegah lingkungan permusuhan respon dalam tingkat  Memberikan agresif stimulus yang ancaman diperintahka rendah dengan rencana n halusinasi . antioagulant . Monitor status nutrisi pasien .Tingkatkan peran tidak ada serta keluarga  Keterlibatan pada tiap tahap pasien perawata dan dalam jelaskan perinsip kegiatan perinsip tindakan interpersona pada halusinasi l. Berikan cairan intra vena .

Ajarkan pasien penggunaan tindakan menenangkan diri N Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi O hasil .Lakukan fiksasi bila diperlukan .Berikan obat obatan antipsikotiksesua i dengan yang dapat menurunkan kecemasan dan menstabilkan mood dan menurunkan stimlasi kekerasan terhadap diri sendiri Impulse contro training . dalam pad kegiatan realitas fisik .

membanting peningkatan objek yang aktifitas fisik yg tergantung di sesuai dinding.berbicara  Riwayat penyalah lembut rendah gunaan zat -menghindari ke  Riwayat ancaman sendirian pasien .  Impulse self control Management Definisi:Beresiko melakukan Kriteria hasil: -Tahan\ mengontrol perilaku.73 Resiko perilaku NOC NIC kekerasan terhadap  Abuse Protektion Behapior orang lain. untuk data dasar mengidentifikasi kokniktif pasien sikap tubuh system pendukung -tetapkan batas kaku\rigid.dan\atau perilaku kekerasan harapan bahwa seksual  Dapat pasien akan Factor risiko mengidentifikasi mempertahankan cara alternative kondisinya  Ketersediaan senjata untuk mengatasi -konsultasikan masalah dengan keluarga  Dapat  Bahasa tubuh(mis..agre memampaatkan sif seksual) suara.nafas terengah..berkemih perawat dilantai.cara berdiri pasien  Dapat menahan mengancam) -menetapkan diri dari  Kerusakan rutinitas menghancurkan kognitif(mis. -menghindari merobek gangguan pakaian.denyut jantung berdebat atau tawar fisik.. menawar dengan seksual engah.emosi atau cepat.mengepalk dikomunikasi dengan pasien an jari dan rahang  Tidak menganiaya terkunci.ganggua -menetapkan barang barang n deficid pergesesran ke- milik orang lain perhatian.penurunan konsistensi dalam  Dafat fungsi intelektual) lingkungan dan mengidentifikasika  Kejam pada hewan rutinitas perawat pa marah.mencoret -membatasi jumlah dinding.perustasi  Menyalakan api -melakukan atau merasa  Riwayat pengulangan secara agresif penganiayaan pada konsisten dapat dari masa kanak-kanak rutinitas kesehatan  Riwayat melakukan sebagai cara kekerasan menetapkan mereka taklangsung(.emosional.berteriak.yakni individu  Dapat pasien\bertanggung menunjukkan bahwa ia mengidentifik-asi jawab dapat membahayakan orang factor yang atasnya.hiperaktipitas -menahan diri dari orang lain secara .perilakunya lain secara menyebabkan -komunikasi tentang fisik.

 pelanggaran seperlunya rambu lalulintas) pemulihan -menerapkan  Intoksikasi patologis  penerimaan kondisi pergelangan  Komplikasi perinatal kesehatan tangan\kaki Resiko pelemahan  mampu NOC martabat beradaptasi teaching:infans dengan kecacatan safety 0-3 mount Definisi:Beresiko fisik -Ajarkan keluarga terhadap persepsi  citra tubuh untuk tidak merokok kehilangan rasa  usus kontinensia di dekat bayi  kepuasan hormat dan -Ajarkan keluarga kehormatan pasien.peduli. kekerasan -menghindari  Riwayat menyaksikan memproyeksikan perilaku kekerasan gambar dalam rumah tangga mengancam 74  Riwayat kekerasan -mengabaikan terhadap orang lain perilaku yang tidak  Riwayat perilaku NOC pantas kekerasan anti sosial -mencegah perilaku  Impulsive  Human Digniti .tingk menggunakan Batasan at persepsi positif tempat makan yang karaktristik perhatian perawat aman terhadap pasien -Ajarkan untuk  kepuasan  Keganjilan budaya mengubah posisi  Pengungkapan pasien..pemenuhan bayi terlentak saat kebutuhan budaya inpormasi rahasia tidur  kepuasan  Pemanjanan tubuh -Ajarkan untuk tidak  Kehilangan kendali pasien:perlindunga n hak:tingkat menggunakan kasur fungsi tubuh bulu atau selimut  Merasa tidak di persepsi positif perlindungan hak atau bantal pada perlukan secara tempat bayi tidur moral pasien yg manusiawi -ajarkan agar tidak  Merasa terhina diberikan oleh prawat menggunakan  Merasa terganggu perhiasan pada bayi  mempertahankan oleh praktisi -kaji paktor resiko  Merasa invasi privasi dan kerahasiaan klien prenatal seperti usia terhadap ibu terlalu muda terjaga privasinya -Ajarkan pada orang  kepuasan  Lebel yang pasien:perawat tua pengasuh menstigma bagamana  Penggunaan istilah psikologis  nyaman\tenang mencegah jatuh medis yang kematian -Instruksikan orang membingungkan  tingkat depresi tua dan pengasuh .sering -mengobati melanggar rambu.Risk agresif-pasif  Pelanggaran for Comprimised -pujian upaya kendaraan Kriteria Hasil: pengendalian diri bermotor(mis.

fungsi sebelum keluarga memandakan bayi  kondisi sosial -Amankan bayi jauh keluarga dari hewan  pengolahan peliharaan informasi Parent  menghargai diri Education:Infant  deteksi risiko -beri materi pendidikan kesehatan yang berhubungan strategi dan tindakan untuk mencegah sindrom kematian bayi mendadak dan dengan tindakan resusitasi untuk mengatasinya . ahir hidup untuk mngecek bermartabat temperatur air  mengatasi.

Afrika- melindungi seperti.Ajarkan untuk minggu(aterm) mengubah terlalu ketat  RR 30-60\menit posisi bayi  Bayi yang tidur dalam  Saturasioksigenlebi terlentang posisi miring h dari 85% saat tidur  Kurangnyaasuhan  Tidak ada .  preterm untuk tidak faktorresiko organization rokok di dekat Dapat diubah kriteria hasil: bayi  Menjaga keamanan .Kaji resiko Tidak dapat diubah yang dapat prenatal  Etnis (mis.atau indian\ individiu atau anak ibu terlalu asli-Amerika) dari sindrom muda  Bayi usia 2-4 bulan  Jenis kelamin pria kematian bayi ajarkaan pada  Musim sindrom bayi mendadak orang tua dan  Hindari pengasuh mati merokoksaat bagaimana mendadak(mis.Ajarkan di bawah 1 tahun secara perpormance keluarga mendadak..Ajarkan untuk prenatal perubahan warna tidak  Pemanjaan asap kulit bayi menggunaka rokokpada bayi  Tidak terjadi n kasur bulu postnatal termoregulasi atau selimut  Pemanjaan asap bayi  Tidak terjadi pada bayi prenatal atau bantal perubahan warna pada tempat  Alas tempat tidur kulit tidur bayi yang terlalu empuk  Memperoleh Kemungkinan dapat .75 Resiko sindrom kematian NOC NIC bayi mendadak  parent infant Teaching infant Depinisi: Terdapat factor Attachmen safety 0-3mount resiko kematian bayi berusia  parenting .Amankanbayi dengan pengasuh jauh dari hewan .usia Amerika.musi kehamilan mencegah m salju dan gugur)  Mampu jatuh berinteraksi .Ajarkan orang asuhan antenatal tua atau diubah yang adekuaata pengasuh  Berat badan lahir sejak awal menggunaka rendah kehamilan n perhiasan  Prematurias  Mengidentifikasi  Usia ibu yang muda pada bayi faktor keamanan ..Ajarkan orang atau mencegah tuaatau  perawatan prenatal cedra anak dari pengasuh lahir hingga usia 2 menggunaka yang terlambat  Bayi yang tahun n tempat  Indek usia makanyang dihangatkan kandungan antara aman berlebihan  Bayiyang dibedung 24dan 37 .

peliharaan Parent Education:infanct .Beri materi pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah sindrom kematian bayi secara mendadak dan dengan tindakan resusitasi untuk mengatasinya .

Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional status: Nutrition management Definisi: Asupan nutrisi tidak  Nutritional status : food  Kaji adanya alergi cukup untuk memenuhi and fluid makanan kebutuhan metabolik  Intake  Kolaborasi dengan Batasan karakteristik:  Nutritional sttaus : ahli gizi untuk  Kram abdomen nutrient menentukan jumlah  Nyeri abdomen  Intake kalori dan nutrisi  Menghindari makanan  Weight control yang dibutuhkan  Berat badan 20% atau lebih Kriteria Hasil: pasien  Adanya peningkatan berat dibawah berat badan ideal  Anjurkan pasien badan sesuai dengan  Kerapuhan kapiler untuk tujuan berat badan ideal  Diare meningkatkan sesuai dengan tinggi  Kehilangan rambut berlebih intake Fe  Bising usus hiperaktif badan  Anjurkan pasien  Mampu mengidentifikasi  Kurang makanan untuk kebutuhan nutrisi  Kurang informasi meningkatkan  Tidak ada tanda-tanda  Kurang minat pada makanan protein dan vitamin malnutrisi  Penurunan berat badan C  Menujukkan peningkatan dengan asupan makanan  Berikan substansi fungsi pengecapan dari adekuat gula menelan  Kesalahan konsepsi  Yakinkan diet yang  Tidak terjadi penurunan  Kesalahan mukosa pucat dimakan berat badan yang berarti  Ketidakmampuan memakan mengandung tinggi makanan serat untuk  Tonus otot menurun mencegah  Mengeluh gangguan sensasi konstipasi rasa  Berikan makanan  Mengeluh asupan makanan yang terpilih (sudah kurang dari RDA dikonsultasikan (Recommended daily dengan ahli gizi allowance)  Ajarkan pasien  Cepat kenyang setelah makan bagaimana  Sariawan rongga mulut membuat catatn  Steatorea makanan harian  Kelemahan otot pengunyah  Monitor jumlah  Kelemahan otot untuk nutrisi dan menelan kandungan kalori Faktor-faktor yang berhubungan:  Berikan informasi  Faktor biologis tentang kebutuhan  Faktor ekonomi nutrisi  Ketidakmampuan untuk  Kaji kemampuan mengabsorbsi nutrien pasien untuk  Ketidakmampuan untuk mendapatkan .

dan kadar Ht  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat. rambut kusam. Hb. dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan . kemerahan. mencerna makanan nutrisi yang  Ketidakmampuan menelan dibutuhkan makanan Nutrition monitoring  Faktor psikologis  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral  Catat jika lidah berwarna magenta. intake nutrisi  Catat adanya edema. . scarlet. hipereremik.