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Histerosalpingografa: tcnica y controversias

Poster no.: S-1325


Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: A. Carreres Ortega, W. M. Severino Rondn, R. Ortiz Estvez, J.
Asensi Prez, E. Blanco Prez, M. Flores De La Torre; Valencia/
ES
Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino, Histerosalpingografa
DOI: 10.1594/seram2012/S-1325

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Objetivo docente

La histerosalpinografa (HSG) es una prueba de imagen cuya utilidad e indicaciones y


contraindicaciones estn bien establecidas, sin embargo todava hoy se plantean dudas
en cuanto a la tcnica, como la utilidad de la analgesia, en qu momento del ciclo
realizarla, el uso de antibioterapia. En esta revisin explicamos el procedimiento seguido
en nuestro servicio y respondemos a estas dudas.

Revisin del tema

Histerosalpingografa: prueba radiolgica que evala la cavidad uterina y la luz de las


trompas de Falopio, mediante la administracin de contraste a travs del ostium cervical

Indicaciones:

estudio de la infertilidad: los factores tubricos (obstruccin tubrica y


adherencias tubricas secundarias a infeccin pelviana, endometriosis o
cirugas previas) representan hasta el 14% de las causas de subfertilidad.
evaluacin de la permeabilidad tubrica tras un procedimiento
ESSURE (procedimiento de esterilizacin transcervical irreversible)
otras indicaciones menos frecuentes: evaluacin preoperatoria de miomas y
en casos de abortos espontneos recurrentes.

Tcnica:

Las pacientes llegan a la sala de RX con el consentimiento informado, en el que se


explica el procedimiento, y en el que hay un breve cuestionario sobre sus antecedentes
obsttricos y ginecolgicos y contraindicaciones (embarazo, cirugas uetrina o tubrica
recientes, sangrado vaginal activo, infecciones ginecolgicas actuales), reacciones
adversas a medios de contraste yodado, as como el motivo de la exploracin, y la fecha
de la ltima regla (FUR).

Antes de la exploracin se revisa junto a la paciente el cuestionario, lo que tiene como


principal objetivo ayudarle a relajarse, y obtener una mayor colaboracin por su parte.

Es importante tener a mano y adecuadamente preparado todo aquello que vayamos a


utilizar:

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Espculo
Lubricante
Cnula
Pinzas
Contraste
Jeringa de 20 ml
Anestsico local
Gasas

Procedimiento:

1. obtencin de una radiografa simple de pelvis ( Fig. 1 on page 6 ).


2. paciente en posicin de litotoma
3. asepsia genitales externos
4. colocacin del espculo para dilatar y localizar el crvix (la maniobra de
Valsalva facilita la localizacin del crvix)
5. asepsia y anestesia del crvix
6. preparacin de la jeringa con el contraste
7. cateterizacin del cervix,
8. introduccin de la cnula en orificio externo,
9. acoplamiento del tenaculum y la cnula para traccionar del cervix
10. inyeccin lenta de contraste (10ml)

Se introduce el extremo de la cnula en orificio externo cervical y se acopla el tenaculun


y la cnula para traccionar el cervix.

La secuencia de radiografas incluye:

una radiografa con escasa replecin uterina para delimitar posibles


defectos endometriales ( Fig. 2 on page 6 ).
una radiografa con mayor replecin y opacificacin inicial de las trompas (
Fig. 3 on page 7 ).
una radiografa proyeccin oblicua izquierda y en oblicua derecha ( Fig. 4 on
page 8, Fig. 5 on page 9 ).
una radiografa con paso de contraste a peritoneo de forma bilateral ( Fig. 6
on page 10 ).
una proyeccin post-evacuacin para comprobar la libre distribucin del
contraste en cavidad peritoneal ( Fig. 7 on page 11 ).

Las principales complicaciones encontradas en nuestra experiencia son:

Dolor: es la ms frecuente, debida a la instrumentalizacin del cervix, a la


distensin de la cavidad uterina y a la irritacin peritoneal por el contraste
Reacciones vaso-vagales

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Extravasacin venosa o linftica del contraste

En la literatura se describen adems:

Reacciones adversas al contraste (la irritacin de mucosas y formacin de


granulomas son ms frecuentes con contrastes liposolubles, han disminuido
con el uso de contraste hidrosoluble; la reacciones sistmicas son muy
raras pero es necesario tener el carro de parada preparado)
Infeccin
Sangrado
Perforacin uterina o tubrica

Utilidad de la analgesia

El dolor es la complicacin ms frecuente. Se debe a:

Instrumentalizacin del cervix


Distensin de la cavidad uterina
Irritacin peritoneal por el contraste

Estrategias propuestas para minimizar el dolor:

analgesia oral: administracin de paracetamol, AINEs, opiceos menores


antes o durante la prueba,
analgesia tpica durante la exploracin, con la instilacin de un anestsico.

No existen pruebas de uso profilctico de paracetamol, AINEs, tramadol disminuyan el


dolor durante o despus de la HSG (nivel de evidencia A).

El uso de anestsicos tpicos (gel de benzocaina al 20%, crema lidocaina-prilocaina)


disminuye el dolor (nivel de evidencia B).

En nuestro servicio aplicamos una crema de benzocaina en el labio superior del


cervix, dejando aproximadamente 10 min (durante los cules se explica al paciente el
procedimiento y se monta el material), antes de instrumentalizar el cervix.

Antibioterapia

La enfermedad inflamatoria plvica es una complicacin rara (1-3%) pero grave.

Microorganismos responsables: N. gonorrheae, C. trachomatis

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Es importante descartar infeccin del tracto genital (dolor abdominal bajo, flujo vaginal,
sangrado vaginal anormal, dispareunia, dolor a la movilizacin del cervix, fiebre, masa
o dolor anexial, rebote, defensa abdominal).

Por otra parte la dilatacin de las trompas aumenta la probabilidad de EIP.

Recomendaciones del ACOG:

antecedentes de EIP: considerar la administracin de antibioterapia


no antecedentes de EIP: obviar antibioterapia
dilatacin de trompas: considerar antibioterapia

Regimen recomendado: doxiciclina 100mg v.o., dos veces al da, durante 5 das.

Cundo realizar la exploracin?

Entre los das 7 y 12 del ciclo menstrual:

endometrio se encuentra en el inicio de la fase proliferativa, es delgado y


facilita la interpretacin de las imgenes).
disminuir probabilidad de embarazo, se recomienda tambin mantener
relaciones sexuales protegidas y realizar test de embarazo en caso de
ciclos largos e irregulares.

El riesgo teratgeno por radiacin es bajo (dosis de radiacin de 3,7 mGy) y no justifica
un aborto.

Se han descrito casos de embarazos ectpicos sin que pueda determinarse si son
secundarios a un dao tubrico preexistente o al pdesplazamiento del saco gestacional
por el contraste.

Sin embargo no se puede establecer con fiabilidad el riesgo de la HSG para el feto dado
el pequeo nmero de casos recogidos.

Qu hacer ante una paciente alrgica a contraste yodado?

En pacientes con antecedentes de reaccin adversa a contraste yodados, se ha


demostrado que el uso de gadolinio aunque es menos radioopaco que el yodo, permite
obtener imgenes con suficiente calidad diagnstica.

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El riesgo de fibrosis nefrognica sistmica es bajo, dado que los casos descritos en la
literartura se ven en pacientes con insuficiencia renal terminal ( tasa de filtrado glomerular
<30ml /min).

Images for this section:

Fig. 1: Radiografa simple de pelvis

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Fig. 2: Proyeccin AP. Opacificacin inicial del tero

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Fig. 3: Opacificacin incial de las trompas

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Fig. 4: Proyeccin oblicua izquierda

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Fig. 5: Proyeccin oblicua derecha

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Fig. 6: Proyeccin AP. Paso de contraste libre a peritoneo

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Fig. 7: Proyeccin AP. Distribucin de contraste en pelvis

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Conclusiones

La HSG es una tcnica fcil, asequible siendo su principal indicacin el estudio de la


infertilidad.

La complicacin ms frecuente de la HSG es el dolor, slo los anestsicos tpicos (crema


lidocaina-prilocaina) han demostrado un efecto analgsico.

Existen resultados controvertidos en cuanto a la eficiencia de la antibioterapia como


medida profilctica de la EIP.

La seguridad del embarazo tras la HSG no est bien establecida, por lo que es importante
asegurarse que la paciente no est embarazada; para ello se cita a la paciente entre
el das 7 y 12 del ciclo menstrual, se le recomienda no mantener relaciones sexuales
desprotegidas en la semana previa y realizar test de embarazo en caso de ciclos largos
e irregulares.

Se puede utilizar gadolinio como medio de contraste en mujeres alrgica a los contrates
yodados.

BIBILIOGRAFA

- Roma A, Ubeda B, Nin Garaizabal P. Radiologa 2007;49(1):5-18.


Histerosalpingografia: cmo, cundo, para qu?

- Simpson WL, Beita LG; Mester J. Radiographics 2006; 26:419-431.


Hysterosalpingography: A Reemerging Study

- Cheung GWY, Lok IH, Wong A. Human reproduction 2003 Vol 18, No12, 2608-2609

- Ahmad G, Duffy J, Watson AJS. Alivio del dolor en la histerosalpingografa


(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com.

- ACOG Practice Bulletin. Obstetrics & Gynecology 2009, Vol 113, No5. Antibiotic
prophylaxis for gynecologic procedures.

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