You are on page 1of 4

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN :

NAMA PUSKESMAS
ALAMAT :
Kab/ Kota : Bengkulu
Provinsi : Bengkulu
Penanggung jawab Farmasi :
No Hp :
Email :

Bentuk
No. Nama Obat
Sediaan

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi

6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi

7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi


8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril 12,5 Tablet
12 Kaptopril 25 Injeksi
13 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi

14 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Tablet

15 Obat Anti Tuberculosis dewasa Injeksi


16 Oksitosin Tablet
17 Parasetamol 500 mg Tablet
18 Tablet Tambah Darah Injeksi
19 Vaksin BCG Injeksi
20 Vaksin TT Injeksi
Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib

KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :


- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
ETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

Ketersediaan
Keterangan
Ada/ Tidak

(4) -5

sebut tersedia untuk pelayanan.


rsebut tidak tersedia untuk pelayanan.
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN.

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Penanggung jawab Farmasi :
No Hp :
Email :

Bentuk
No. Nama Obat
Sediaan

(1) (2) (3)

1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi

6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi

7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi


8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi

13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi

14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet


15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi

KolomKetersediaan (Ada/T idak) (4) :


- diisi dengan angka1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
ETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

Ketersediaan
Keterangan
Ada/ Tidak

(4) -5

sebut tersedia untuk pelayanan.


rsebut tidak tersedia untuk pelayanan.