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INDICE
Pag.
ndice.................................................................. 2
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Evaluacin , Examen y 3
Diagnstico..
Historia Clnica. 4
Reporte operatorio 14
Bibliografa 22
El odontlogo deber realizar una historia mdico estomatolgica completa (se detallar a
continuacin), en la cual deben de existir el informe amplio, conciso de los exmenes
radiogrficos especiales en las que se incluyen desde una radiografa periapical, oclusal
panormico, tambin debemos de considerar la solicitud de una tomografa computarizada
para conocer la cantidad y calidad del hueso disponible, tanto en forma horizontal y vertical.
Tambin debe de estar en forma detallada un informe del anlisis de modelos con su
respectiva ciruga de modelo y la confeccin de la gua quirrgica.
En ste documento mdico legal tambin debe incluirse los exmenes de laboratorio
clnico y su respectivo comentario, acerca del estado de salud y si es aparente para el
tratamiento de Implantes dentales o s existe una contraindicacin.
Todo esto debemos de presentarlo al paciente, asegurndonos que ste entendi las
alternativas del tratamiento, sus ventajas, desventajas, riesgos, costos, y los resultados y
consecuencias si es que no se realza el tratamiento.
Generalmente quin ve o hace contacto por primera vez con paciente para implantes
Dentales es el odontlogo de prctica general o el rehabilitador bucal, y Lugo de presentar al
paciente las alternativas de tratamientos y si se decide por la colocacin de Implantes se
deben de hacer los estudios pertinentes para tomar la decisin final realizando la confeccin
de la Historia Mdico estomatolgico completa
H. C. :..............................
FECHA:..........................
DOCENTE:..............................................................................................................
ALUMNO:...............................................................................................................
SEMESTRE:...................................
DEL PACIENTE:
ECTOSCOPIA
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ANAMNESIS
1.- DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombres:.........................................................................................
Edad: ............................................................Sexo: ...........................................
Estado Civil: ............................... Grado de Instruccin:................................
Ocupacin: ................................................... Idioma: .......................................
Religin: ...................................... Lugar de nacimiento: .................................
Procedencia:........................................ Domicilio: ............................................
Fecha de Historia Clnica: ...............................................................................
Persona responsable: ........................................................................................
Habilidad: ..........................................................................................................
2.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: .....................................................................................
Forma de inicio:................................................................................................
Curso:.................................................................................................................
Signos y sntomas principales:.........................................................................
RELATO:
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3.- FUNCIONES BIOLGICAS:
- Apetito:............................................... Sueo: ................................
- Orina: ............................................... Sed: ..................................
- Heces: .....................................................
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
a) GENERALES
- Vivienda: .....................................................................................
- Ocupacin anterior : ..................................................................
- Viajes: ........................................................................................
- Alimentacin: ...........................................................................
- Hbitos nocivos: ........................................................................
- Inmunizaciones: ........................................................................
- Situacin socioeconmica: ........................................................
b) FISIOLGICOS
- Pre-natal: ......................................................................................
- Natal: ............................................................................................
- Lactancia: .....................................................................................
- Desarrollo psicomotriz: ................................................................
- 1er. Relacin sex.: ........................................................................
- N de parejas sex. : ......................................................................
- En mujeres: Menstruacin SI: ..................... No: .................
Gestacin Si: .................. No...................
c) PATOLGICOS:
- Eruptivas de la infancia:................................................................
- Alergias: .........................................................................................
- Transfusiones: ...............................................................................
- Ciruga:..........................................................................................
- Hospitalizaciones: .........................................................................
- Enfermedad anterior: ....................................................................
d) FAMILIARES
- Padre: .............................................................................................
- Madre:.............................................................................................
- Hermanos:.......................................................................................
- Contactos:........................................................................................
e) ACTOS QUIRRGICOS
....................................
f) TERAPUTICOS
- Es alrgico a algn
medicamento: .......................................................................................................
...
- Medicacin anterior Si: ...................... No...........................
Nombre: ............................................ Dosis: ............................
Porque:.........................................................................................
- Medicacin Actual: Si: ........................... No...........................
Nombre: ............................................ Dosis: ............................
Porque:.........................................................................................
EXAMEN CLINICO
Talla : .................................................... Peso: .................................................
FUNCIONES VITALES
- FR.: ............................................... - P.A: ............................................
T: ......................................... -Pulso: ...........................................
GRADO DE COLABORACIN: ...........................................................
ESTADO DE CONCIENCIA: .................................................................
ESTADO DE NUTRICION : ...................................................................
- Bola de Bichat. ......................................................................................
- Reflejos: ................................................................................................
- TCSC: ....................................................................................................
ESTADO DE HIDRATACIN:
- Sg. Pliegue: ...........................................................................................
- Turgor de ojos: ......................................................................................
- Mucos bucal: .........................................................................................
FASCIES: ..................................................................................................
TIPO MORFOLOGICO: ........................................................................
PIEL
- Color: .............................................. - T: ............................................
- Turgor: ............................................ - Humedad: ................................
- Lesiones: ...............................................................................................
TCSC
- Edemas: .................................................. - Flogosis: ..........................
SISTEMA LINFATICO: .........................................................................
LOCOMOTOR:
- Columna vertebral: ...............................................................................
- Cabeza: .............................................. - Articulaciones: ......................
OCLUSIN:
- Posterior: .............................................................................................
- Anterior:.................................................................................................
DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
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.............................................................................................................................................
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INFORME RADIOGRAFICO
TECNICA RADIOGRAFICA:
PERIAPICAL * BITE-WING.
1.CORONA:
- ESMALTE......................................................................................................................
..........................................................................................
- DENTINA:
................................................................................................................
CAMARA PULPAR:
................................................................................................................
2.RAIZ:
- DENTINA:
................................................................................................................
- CONDUCTO RADICULAR:
................................................................................................................
ESPACIO PERIODONTAL:
...............................................................................................................
3.HUESO ALVEOLAR
- CORTICAL OSEA:
................................................................................................................
HUESO MEDULAR:
....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
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TCNICA RADIOGRFICA:
OCLUSAL:
PANORMICO:
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA: D. S.
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ANALISIS DE LABORATORIO
OCUPACION....................................................................................................
ALUMNO..........................................................................................................
1.- HEMOGLOBINA:
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2.- HEMATOCRITO:
...........................................................................................................................
3.- TIEMPO DE COAGULACION:
...........................................................................................................................
4.- TIEMPO DE SANGRA:
...........................................................................................................................
5.- GRUPO SANGUNEO
...........................................................................................................................
6.- FACTOR RH:
...........................................................................................................................
7.- GLUCOSA:
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COMENTARIOS U OBSERVACIONES:..
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DENSITOMETRA SEA:.
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DIAGNSTICO DEFINITIVO:
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PRONSTICO:
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PLAN DE TRATAMIENTO:
- Preoperatorio:
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- Transoperatorio:
-
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- Post-operatorio:
-
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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA ODONTOLOGICA
PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES...
EDAD...
SEXO F
D.N.I.. H. C. No..
DOMICILIO
FECHA.
AUTORIZO.
HUELLA DACTILAR
(DEDO INDICE DERECHO)
FIRMA DEL PACIENTE
..
FIRMA ACOMPAANTE
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FIRMA DOCENTE
AUTORIZACION DE CIRUGIA
FECHA:
OBSERVACIONES ............................................................................................
FIRMA DEL ALUMNO
REPORTE OPERATORIO
NOMBRE Y APELLIDOS: .............................................................................
EDAD: ............................................... FECHA..............................................
SEXO.................................................................................................................
OCUPACION....................................................................................................
ALUMNO..........................................................................................................
1.- LUGAR
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CASO CLINICO
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2. TIPO DE ANESTESIA
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3. TECNICA DE ANESTESIA
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4. DIAGNSTICO PRESUNTIVO
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5. DIAGNSTICO DEFINITIVO
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6. TIPO DE TRATAMIENTO
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CONTROL DE SIGNOS (FUNCIONES) VITALES
PRE-OPERATORIO INTRA-OPERATORIO POST-OPERATORIO
P. A: P.A : P. A:
T : T : T :
F.R : F.R : F.R :
F.C: F.C: F.C:
PULSO: PULSO: PULSO:
7. PRONSTICO
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8. HORA DE INICIO
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9. HORA DE TERMINO
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10. PRESCRIPCIN POSTOPERATORIA:
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11. EPICRISIS
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12. ALTA
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FIRMA DOCENTE RESPONSABLE FIRMA ALUMNO
DEL CURSO
FECHA