EVALUACIN DESARROLLO PSICOMOTOR

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE

EVALUACION DEL NIO Y NIA PRE-ESCOLAR

Yo:

.. identificado (a) con CI N ....Padre ( )

Madre ( ) o apoderado ( ) del NIO (a):

..identificado con CI N .

., declaro haber recibido y entendido la informacin

brindada sobre los procedimientos de evaluacin del desarrollo psicomotor

que requiere el nio/nia.

En tales condiciones:
SI ( ) NO ( ) OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se realicen los
procedimientos de evaluacin necesarios.

Firmo el presente en pleno uso de mis facultades mentales y comprensin

del presente, el mismo que deber ser registrado por el personal de salud
en forma obligatoria.

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Nombre y Firma del tutor legal o familiar Nombre y Firma
del Profesional
CI: CI: