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Artculo de Revisin
Rev CONAMED 2012; 17(2):81-86
Sistemas de notificacin y
registro de incidentes en Mxico: Aprendizajes
Resumen
En este artculo se muestra un panorama de los sistemas orientarse al cambio del entorno cultural de las mismas.
de notificacin y registro de incidentes, enfocndolo en Adicionalmente deben apoyar el proceso para conocer,
los problemas que tienen para su desarrollo y aplicacin. controlar y corregir las desviaciones que condicionan los
Se analizan los componentes fundamentales de las bases incidentes de seguridad, debido a que se ha demostrado
de datos generadas por los mismos, las fases para su im- que stos no slo expresan las fallas activas del personal
plementacin, sus alcances, limitaciones y la motivacin sino sobre todo, las fallas del sistema de atencin. Los sis-
para la participacin de los mdicos. Se expone como un temas de notificacin y reporte son componentes tiles
sistema ideal aqul que captura tanto los incidentes que para la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes
producen dao al paciente o eventos adversos, como en los servicios de salud y deben utilizarse como parte de
aquellos que no los producen o cuasierrores, debido la rutina hospitalaria.
a que estos ltimos son ms frecuentes y revelan prcti-
camente los mismos errores de los sistemas de atencin Palabras clave: Administracin del riesgo, reporte de
que se encuentran en los primeros y su anlisis puede incidentes, seguridad del paciente, cuasierrores, eventos
ayudar a prevenirlos. Debido a ello, si los hospitales slo adversos, SIRAIS.
recogen informacin sobre los eventos adversos, estarn
perdiendo la fuente ms valiosa de datos para identificar Abstract
las prioridades de la seguridad del paciente, as como la
posibilidad de medir el progreso de la solucin de proble- This article gives an outlook of notification and incident re-
mas que estn tratando de corregir. La confidencialidad port systems, focusing on problems for the development
y la facilidad de uso de los sistemas constituyen estmulos and application thereof. The fundamental components
importantes para realizar el reporte. Los sistemas de re- of databases generated, phases for their implementation,
porte deben estar vinculados a los programas de seguri- their scope, limitations and motivation for doctor partici-
dad de las instituciones de salud y las soluciones debern pation are analyzed. An ideal system is presented as one
1
Direccin General de Difusin e Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).
2
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES).
3
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo de la Secretara de Salud, Mxico.
Folio: 177/12 Artculo recibido: 31-05-2012 Artculo reenviado: 12-06-2012 Artculo aceptado: 28-06-2012
Correspondencia: Dr. Javier Rodrguez Surez. Director General de Difusin e Investigacin (CONAMED). Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur
(Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, C. P. 03020 , Mxico D. F. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.
that records all incidents that cause harm to the patient or and solutions must be focused towards changing the cul-
adverse events, such as those which do not cause harm tural environment of these institutions. Additionally, they
or near misses, since these are most frequent and practi- must support the process in order to find, control and cor-
cally reveal the same care system errors as are found in rect deviations that determine safety incidents since it has
the former, the analysis of which can help in prevention. been demonstrated that they do not only express active
Therefore, if hospitals only collect information on adverse personnel failures but also, and in particular, care system
events, they will be losing the most valuable source of in- failures. Notification and report systems are useful com-
formation for identifying patient safety priorities, as well as ponents in improving quality and patient safety in health
the chance to measure progress in solving problems that services and must be used as part of hospital routine.
they are trying to correct. Confidentiality and ease of sys-
tem use are important stimuli for reporting. Report systems Key words: Risk management, incident report, pa-
must be linked to the safety programs of health institutions tient safety, near misses, adverse events, SIRAIS.
El gran impacto de los eventos adversos como de los Para subsanar la limitacin de los sistema de notifica-
cuasierrores en los sistemas de salud y en los propios cin obligatorios antes mencionados, a principio del ac-
pacientes, ha sido motivo de anlisis por instituciones in- tual siglo, diversas instituciones empezaron a desarrollar
ternacionales.1 Su repercusin, tanto en lo que respecta sistemas de notificacin voluntarios, con la expectativa
al dao fsico de los enfermos, como de las consecuen- de lograr la cobertura nacional, los cuales recibieron di-
cias econmicas y de prestigio de las instituciones de sa- versas denominaciones y de los que a continuacin se
lud, debido a la presentacin de quejas por insatisfaccin presente una breve resea.
con la atencin recibida, ha estimulado la aparicin de
un nmero cada vez ms importante de sistemas de no- Sistema Nacional de Reporte y Aprendizaje de Eventos
tificacin de eventos adversos que permiten su registro y Centinela (SiNRAECe).
anlisis para tomar decisiones informadas.2 Los eventos centinela son incidentes inesperados que
La notificacin de daos a pacientes relacionados con pueden producir un dao grave a los pacientes o incluso
la prctica sanitaria, hoy denominados eventos adversos, la muerte y reciben ese nombre porque indican la necesi-
no es nueva en el Sistema de Salud de Mxico y algunas dad de una investigacin y respuesta inmediatas.5 Se les
notificaciones cuentan inclusive con sistemas especficos ha dado especial atencin en los ltimos aos, alertando
y son de carcter obligatorio, como es el caso de las in- a las instituciones de salud sobre sus consecuencias y la
fecciones hospitalarias y las reacciones adversas por me- necesidad de desarrollar programas especficos para evi-
dicamentos. No obstante que los sistemas de notificacin tarlos. Estos eventos incluyen el fallecimiento del pacien-
obligatorios han permitido poner en prctica actividades te, prdida de miembros, entrega de un recin nacido
conducentes a su prevencin, tienen la limitante de que a la persona equivocada, ciruga en sitio equivocado,
no registran otros incidentes igualmente importantes para errores de medicacin y otros no menos importantes.6
la seguridad de los pacientes, por lo que no los abordan Su registro hasta hace no mucho tiempo era muy escaso,
de forma integral. La mayora de los sistemas de notifi- pero afortunadamente diversas instituciones de salud es-
cacin mencionados, utilizan formatos impresos, mientras tn priorizndolos en sus procesos de calidad y seguri-
que otros han aprovechado los avances informticos, evo- dad del paciente, implantando sistemas que permitan su
lucionando hacia sistemas computarizados que adems registro, anlisis y prevencin.
de la facilidad del registro y recuperacin rpida de la in- Como parte de las acciones de la Cruzada Nacional
formacin, pueden proporcionar confidencialidad.3 por la Calidad, en el 2004 la Secretara de Salud de Mxi-
Por otra parte, los sistemas de notificacin se han ido co inici el SiNRAECe, como un sistema de notificacin
perfeccionando e incorporando variables relevantes en voluntario, annimo y por internet, cuyo desarrollo fue
la seguridad del paciente, as como mejoras en la me- impulsado por la Subsecretara de Innovacin y Calidad,
todologa que se utiliza para el reconocimiento, captura con los siguientes objetivos:
y anlisis de datos. Sin embargo, hasta hace no mucho
tiempo, no permitan la inclusin de datos y variables Conocer los puntos vulnerables del sistema de salud
que actualmente son cruciales para la seguridad del pa- para fortalecerlo, aprendiendo de fallas y errores pre-
ciente, sobre todo en lo que se refiere a la posibilidad de sentados.
implementar programas preventivos.4 Proponer mejoras del sistema de atencin a la salud y
Supervisar a nivel sub-nacional para realizar anlisis niveles de agregacin creciente. La herramienta inform-
causal e implementar planes de mejora. tica SIRAIS, contribuy a facilitar el registro y a vencer
Conformar una base de datos para favorecer el apren- barreras que se observan habitualmente por la falta de
dizaje institucional. mecanismos que lo faciliten, como se ha demostrado
internacionalmente.8,9
Este sistema contina vigente y si bien tiene cobertu- Una de las primeras acciones que se efectuaron al ini-
ra nacional, es exclusivo para los establecimientos que cio del desarrollo del SIRAIS, fue la traduccin de todos
pertenecen al IMSS, por lo que no incluye la notificacin los trminos incorporados en la CISP y la definicin de
para otras instituciones del Sistema Nacional de Salud. algunos trminos bsicos, con el fin de tener una nomen-
clatura bsica y una comprensin uniforme de los mismos
Cabe hacer notar que cada uno de los sistemas de al momento de utilizarlos. Entre los trminos operativos
notificacin antes descritos, tiene objetivos particulares y acordados se encuentran tres que son fundamentales:
ninguno utiliza la Clasificacin Internacional para la Segu- Sistemas de notificacin: Son sistemas de comunicacin
ridad del Paciente recomendada por la OMS (CISP) por lo con estructura formal o informal, obligatorios o volun-
que no es posible hacer un anlisis global de los registros tarios y cuyo objetivo es informar sobre los incidentes
de incidentes, eventos adversos y errores reportados, en durante el proceso de la atencin a la salud y que poste-
una dimensin nacional. riormente pueden registrarse en sistemas especficos.
Sistemas de registro: Sistemas diseados para la captura y
En la Figura 1 se hace una sntesis del panorama ge- recuperacin de informacin relativa a incidentes en salud,
neral de los sistemas de notificacin antes descritos: para utilizarse fundamentalmente en la gestin de estra-
tegias de mejora de la calidad de la atencin mdica y
seguridad del paciente, establecer acciones educativas y
posibilitar la investigacin sistemtica. Pueden utilizar el for-
mato de papel o en cualquier tipo de medio electrnico.
Sistemas de notificacin y registro: Renen las cualidades
de los dos anteriormente descritos.
cin Especfico (SICALIDAD) ha sido fundamental, ya que gradual de un Sistema Nacional de Notificacin y Regis-
coordina y apoya el anlisis de los datos confidenciales tro de Incidentes en Salud, con fines de aprendizaje. Es
contenidos en la base de datos. importante sealar que siempre que sea posible debern
Una ventaja relevante, es que pueden registrarse las utilizarse sistemas de notificacin y registro, compatibles
cuasierrores especficas, lo que es importante debido a y que traten de integrar los ya existentes; esto con la fina-
que su presencia se relaciona directamente con la debi- lidad de captar el mayor nmero posible de problemas
lidad de los servicios de atencin mdica y permite ana- de seguridad del paciente y poder comparar los resulta-
lizarlos y determinar en donde se deben fortalecer las dos entre s.17,18
acciones de mejora.12 En la Figura 2 se presenta la ocu-
rrencia de los diferentes tipos de incidentes registrados, Moderado 218
Grado de dao
Leve 124
Documentacin
Comportamiento / conducta paciente 14 0 50 100 150 200 250
Administracin clnica 12 Numero de eventos registrados
Sangre / hemoderivados 11
Infraestructura / edificios / accesorios 9
Accidentes del paciente 8 Figura 3. Grado de dao en 469 eventos adversos.
Nutricin 6
as como los factores de riesgo y las medidas que cada 9. Brubacher JR, Hunte GS, Hamilton L, Taylor A. Barriers
una de ellas realiza para la mejora de sus servicios. to and incentives for safety event reporting in emer-
gency departments. Healthc Q. 2011;14(3):57-65.
Se puede concluir, que los esfuerzos que se estn 10. Christiaans-Dingelhoff I, Smits M, Zwaan L, Lubber-
realizando para conocer la situacin de la calidad de la ding S, van der Wal G, Wagner C. To what extent are
atencin y la seguridad del paciente a travs de la no- adverse events found in patient records reported by
tificacin y registro de incidentes, pueden influir positi- patients and healthcare professionals via complaints,
vamente en la correccin de las fallas y mejor an en claims and incident reports? BMC Health Serv Res.
su prevencin. Los resultados de la implementacin de 2011 Feb 28;11:49.
medidas de mejora por otra parte, debern ser evalua- 11. Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C, Groenewegen
das, retroalimentando a los sistemas de salud mediante PP, Waaijman R, van der Wal G:Design of a retros-
las lecciones aprendidas en estos procesos. pective patient record study on the occurrence of
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