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Instituto Nacional de Seguros de Salud

NORMAS DE
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE CIRUGIA
1

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

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Instituto Nacional de Seguros de Salud
Instituto Nacional de Seguros de Salud

AUTORIDADES

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo


MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Martin Maturano Trigo


VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCION

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

Dr. Ren Mena Coca


DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO

Dr. N. Jhonny Aquize Ayala


JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD
3
Lic. Helmuth R. Navarro Yaque
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS

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Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo
autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar fuente y propiedad.
Departamento Tcnico de Salud
Depsito Legal N: 4-1-465-12 P. O.
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CIRUGIA
AUTORES:
CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Roger Laguna Rada.
Dr. Osmar Reyes C.
CAJA PETROLERA DE SALUD
Dr. Jos Jordn Vaca
CAJA DE SALUD CORDES
Dr. Carlos Bellot Aranda
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO ORURO
Dr. Pablo Morato Arancibia
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZ
Dr. Otto Brieguer Rocabado
CAJA DE CAMINOS Y RAMAS AFINES
Dr. Luis Ibaez Guzmn
COORDINADOR GENERAL:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
CO-AUTORES:
Departamento Tcnico de Salud INASES
Dr. Jhonny Aquize Ayala
Dra. Mnica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya Garca
Dr. Harold Tllez Sasamoto
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros Garca
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Snchez
Dra. Gloria Leao Roman
Lic. Marlen Yucra Cama
5
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
EDICION:
DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD INASES.

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Dra. Gloria Leao Romn
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:
Caja Nacional de Salud - CNS
Caja Petrolera de Salud - CPS
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES
Seguro Social Universitario - SSU
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC
Corporacin del Seguro Social Militar - COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada CSBP
SINEC
Agradecimientos especiales a todos los participantes de
las Normas de Diagnstico y Tratamiento

Impresin:
Producciones Grficas Makro
Telf.: 2 492659
1ra Edicin, ao 2012
Impreso en Bolivia
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PRESENTACION

El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar


la documentacin que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el
Departamento Tcnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados
del rea mdica para la elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento en la
Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una serie de textos de consulta para la
atencin de los pacientes.

La elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento, en la Seguridad Social de


Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atencin de los
pacientes asegurados y que sirvan de gua para el cuidado de estos, basados en la prctica,
evidencia cientfica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material e insumos
disponibles para una atencin oportuna. Esperando que las Normas de Diagnstico y 11
Tratamiento en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la Seguridad
Social y de la Salud Pblica.

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INDICE

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO............................................................................................. 15

APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA................................................................................. 18

PERITONITIS AGUDA................................................................................................................... 23

COLECISTITIS AGUDA................................................................................................................. 26

SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO..................................................................................... 30

ENFERMEDADES QUIRUGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO


PANCREATITIS AGUDA................................................................................................................ 34

HERNIA EPIGSTRICA O DE LA LNEA ALBA........................................................................ 39

ENFERMEDADES QUIRUGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO


COLECISTITIS CRONICA............................................................................................................. 42
13
HERNIA UMBILICAL..................................................................................................................... 45

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HERNIA INGUINAL....................................................................................................................... 47

HERNIA CRURAL........................................................................................................................... 49

VLVULO DE SIGMOIDES.......................................................................................................... 51

QUISTE HIDATIDICO HEPTICO............................................................................................... 55

POLITRAUMATIZADO.................................................................................................................. 58
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO


NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE -10 R 10.0
I. DEFINICIN.
Sndrome clnicoquirrgico, de etiologa mltiple, caracterizado por dolor abdominal persistente que
puede ser localizado o generalizado, de intensidad variable y con signos de irritacin peritoneal, que
puede llevar a compromiso multisistmica y del estado general en los casos graves y que generalmente
requiere tratamiento quirrgico de urgencia

II. FACTORES PREDISPONENTES


No aplica.

III. CLASIFICACIN.
Peritontico.
Inflamatorio.
Obstructivo.
Hemorrgico.
Traumtico.
Vascular.
Mixto.

IV. INCIDENCIA.
ETIOLOGA.
Procesos agudos de apndice, vescula biliar, pncreas y anexos.
leo mecnico.
Patologa vascular abdominal
Trauma abdominal con compromiso de vscera maciza y/o vscera hueca
Hemoperitoneo. 15
Perforacin de vscera hueca
Embarazo ectpico.
Procesos supurativos localizados o generalizados.

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Otros.

V. PATOGENIA.
Variable de acuerdo a la causa etiolgica.

VI. MANIFESTACIONES CLNICAS.


De acuerdo a la etiologa, Dolor abdominal intenso de aparicin brusca.
Nuseas y vmitos
Anorexia.
Fiebre.
Distensin abdominal, falta de eliminacin de heces y gases.
Defensa y/o contractura muscular.
Descompresin dolorosa: Signo de Blumberg y de Guneau de Mossy + Taquicardia.
Hipotensin, palidez, compromiso del estado general.
Sepsis.
Ictericia.
Enterorraga.
Oliguria.
Choque.
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VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS.


II y III NIVEL.
Laboratorio.
Hemograma.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucemia.
Creatinina.
Coagulograma
Examen general de orina
Prueba rpida VIH (de acuerdo a norma)
Gabinete.
Radiografa simple de abdomen (de pie).
Ecografa abdominal.
TAC de abdomen de acuerdo a criterio mdico.
Radiografa PA trax.

VIII. DIAGNOSTICO.
Clnico.
Laboratorial.
Gabinete.

IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.


Abdomen agudo mdico.
Clico reno-ureteral y procesos renales agudos.
Colon irritable.
Infarto agudo de miocardio.
Gastroenteritis aguda.
16 Cetoacidosis diabtica.
Sndrome conversivo.
Clico intestinal.
Porfiria.
Adenitis mesentrica.
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Pancreatitis aguda.
Patologa ginecolgica aguda.
Procesos renales agudos.
Sndrome ulceroso.
Herpes zoster.
Hepatitis.
Neumona basal.

X. TRATAMIENTO.
XI. MEDIDAS GENERALES
I NIVEL.
Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II o III Nivel de atencin.
Indicaciones prereferencia:
N.P.O.
Control de signos vitales.
No administrar analgsicos, sedantes ni antiespasmdicos.
No administrar purgantes ni enemas.
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XII. MEDIDAS ESPECFICAS.


II y III NIVEL DE ATENCIN
Consentimiento informado firmado.

XIII. TRATAMIENTO PREQUIRRGICO.


Manejo preoperatorio (debe ser lo ms rpido posible)
N.P.O.
Control de Signos vitales
Sonda Naso gstrica de acuerdo a criterio
Sonda vesical de acuerdo a criterio
Catter venoso central.(de acuerdo a gravedad del caso)

XIV. TRATAMIENTO QUIRRGICO


De acuerdo a etiologa.

XV. CRITERIOS DE REFERENCIA


De I a II y III nivel de atencin.
Todo paciente con sospecha de abdomen agudo quirrgico debe ser transferido a hospital de
II o III nivel de atencin.

XVI. CRITERIOS DE RETORNO.


Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez resuelto el cuadro.
Estable y sin complicaciones.
Formulario de retorno adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.

XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.


Todo paciente con sospecha o diagnstico de abdomen agudo quirrgico debe internarse de 17
inmediato en un centro de II o III nivel.

XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.


Buena tolerancia oral

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Paciente asintomtico.
Ausencia de complicaciones postoperatorias.

XIX. RECOMENDACIONES.
Movilizacin activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma: para su retorno inmediato a consulta.

XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.


Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto
posible en caso de presentarse dolor abdominal y fiebre.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su
mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin ante un cuadro de dolor abdominal.
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APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA


NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE -10 K 35.9

I. DEFINICIN.
Inflamacin aguda del apndice cecal por obstruccin de la luz apendicular. Puede ser congestiva o
catarral, flemonosa, supurada, gangrenada no perforada.

II. FACTORES PREDISPONENTES.


No aplica.

III. CLASIFICACIN.
No aplica.

IV. INCIDENCIA:
2-3 casos por cada mil habitantes por ao sin predominio de sexo.
Mayor frecuencia en la segunda y tercera dcada de la vida.

V. ETIOLOGA.
Fecalitos.
Hipertrofia de ndulos linfoides.
Parasitosis.
Tumores cecales y apendiculares.

VI. PATOGENIA.
Obstruccin de la luz apendicular que desencadena la fisiopatologa de la enfermedad.

VI. MANIFESTACIONES CLNICAS.


18 Dolor abdominal.
Tpico: De inicio difuso, central y de mnima severidad (dolor visceral) progresivo, continuo y sin
intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o regin umbilical y luego se hace ms intenso
y se localiza en fosa iliaca derecha (6 a 8 horas, dolor somtico), aumentando con la presin y los
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movimientos.
Atpico: No sigue la sucesin clsica, sino que es slo somtico o visceral localizado en fosa iliaca
derecha; dolor lumbar en caso de apndice retrocecal y en la mujer embarazada, a medida que avanza
el embarazo, el dolor se localiza ms hacia el flanco derecho sobre todo en el tercer trimestre.
Disociacin trmica axilo-rectal con una diferencia de un grado (su ausencia no excluye el
diagnstico).
Signos de irritacin peritoneal con defensa muscular en fosa iliaca derecha.
Los diferentes signos sern positivos de acuerdo a la ubicacin del apndice.
o Signo de Blumberg + (fosa iliaca derecha).
o Signo de Rovsing positivo.
o Signo de Chutro + (ocasional).
o Puntos de Mc Burney, Lanz y Lecene dolorosos.
o Maniobra de Haussman dolorosa.
o Maniobra del obturador interno dolorosa.
o Maniobra del psoas positiva.
o Maniobra de San Martino.
Frecuencia de pulso generalmente con taquicardia en caso de fiebre.
Nuseas y vmitos posteriores al inicio del dolor.
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Tactos vaginal y rectal pueden ser dolorosos al dirigir el dedo hacia el lugar del apndice
inflamado.
En pacientes ancianos los signos de apendicitis aguda pueden no ser claros, excepto por
el llamado sndrome apendicular mnimo, que cursa solamente con dolor en fosa ilaca
derecha, distensin y dolor abdominal progresivo, sensacin de peso en F.I.D. continuo
y sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o regin umbilical y luego se
localiza en fosa iliaca derecha; aumentando con la presin abdominal y con los movimientos.

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS.


Laboratorio (II III Nivel).
Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con desvo izquierdo).
Glicemia.
Creatinina.
Determinacin de Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Pruebas de coagulacin (tiempos de coagulacin, sangra, protrombina, INR).
Examen general de orina. (Puede haber discreta piuria en el exmen de orina).
Pruebas de gabinete (Nivel II III).
En casos de duda diagnstica y a criterio de especialidad:
Radiologa simple de abdomen en posicin de pie.
RX PA de trax.
Ecografa abdominal.

IX. DIAGNSTICO.
Esencialmente Clnico, con apoyo de laboratorio y exmenes de gabinete, en casos especiales se puede
hacer laparoscopia diagnostica.

X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Fiebre tifoidea.
Orquiepididimitis derecha. 19
Parasitosis intestinal.
Enteritis Infecciosa.
Diverticulitis aguda (de Meckel).

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Adenitis mesentrica.
Diverticulitis colnica.
Clico renoureteral derecho.
Colecistitis aguda.
lcera pptica perforada.
Pancreatitis aguda.
Embarazo ectpico.
Anexitis derecha.
Intususcepcin.
Rotura de folculo ovrico.
Quiste de ovario torcido derecho.
Infecciones urinarias.
Clico intestinal.
Piosalpinx.
Sndrome de Sjoren.
Purpura de Schonlein Henoch
Cetoacidosis diabtica.
Hepatitis.
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XI. TRATAMIENTO.
XII. MEDIDAS GENERALES
I Nivel.
Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II III Nivel de atencin.

XIII. TRATAMIENTO PREREFERENCIA.


Transferencia inmediata, con las siguientes medidas:
N.P.O.
Control de Signos Vitales.
No administre antibiticos, analgsicos, sedantes ni antiespasmdicos.
No administre laxantes, ni enemas.

XIV. MEDIDAS ESPECFICAS.


II y III Nivel
PRE-OPERATORIO (dentro de 6 horas mximo de hospitalizacin).
Todo procedimiento quirrgico debe contar con el consentimiento del paciente o familiares.
N.P.O.
Control de Signos Vitales.
Sonda Nasogstrica en caso de vmitos a repeticin.
Miccin previo ingreso a quirfano o colocacin de sonda Foley.
Hidratacin parenteral canalizando va de acuerdo a criterio de cirujano.
Analgsicos y/o antiespasmdico una vez definida el diagnstico y decidida la intervencin
quirrgica.
o Metamizol inyectable: Nios 10 a 20 mg/kg IV, c/8 6 horas. Adultos: 500 mg a 1 g. IV
c/6-8 horas de forma lenta y diluida
o Butilbromuro de hioscina inyectable: Adultos: 20 mg/ml; 1 ampollas. IV lenta cada 6-8
horas.
20 Profilaxis antibitica: de acuerdo a criterio del cirujano
Consentimiento informado firmado por el/la paciente y/o familiares o representante legal.
Valoracin Anestsica Preoperatoria.
Aseo abdominal (tricotoma abdominopbica en caso necesario).
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
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NOTA: La aplicacin de enemas evacuantes est totalmente contraindicada.

XV. TRATAMIENTO QUIRRGICO.


Antisepsia con yodopovidona o alcohol yodado del abdomen de acuerdo a tcnica.
Preparacin del campo quirrgico de acuerdo a tcnica.
Apendicectoma va:
o Laparotoma
o Laparoscpica (si existe capacidad instalada).
Envo de pieza operatoria a Anatoma Patolgica.

XVI. TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO INMEDIATO.


N.P.O. por 6-12 horas, de acuerdo a evolucin clnica y tipo de anestesia empleada (regional
o general).
Control de signos vitales c/ 15 min. hasta estabilizacin, luego por turno.
Hidratacin parenteral segn evolucin clnica y criterio del cirujano.
Analgsicos a horario o requerimiento de acuerdo a necesidad.
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XVII. COMPLICACIONES.
Absceso de pared.
Absceso intrabdominal.
Hematoma.
Hemorragia intraabdominal y pared.
Seroma.
Dehiscencia de suturas.
Evisceracin.
leo paraltico.
Pileflebitis.
Infeccin de herida operatoria.
Fascetis necrotizante.
Fstula intestinal.
En la embarazada aborto o parto prematuro.
Granuloma de mun apendicular.
Procesos patolgicos respiratorios.
Infeccin de vas urinarias.
Sepsis residual.
Falla orgnica mltiple.

XVIII. CRITERIOS DE REFERENCIA.


I a II Nivel.
Todo paciente con dolor abdominal nauseas vmitos, fiebre y taquicardia debe ser referido
para valoracin por un cirujano.
Debe internarse al paciente inmediatamente en diagnstico o sospecha de apendicitis aguda
es indicacin de laparotoma o laparoscopia exploradora ms apendicetoma.
Manifestaciones clnicas compatibles con apendicitis aguda, dolor abdominal acompaado de
nuseas y vmitos. 21
Dolor inespecfico, abdominal difuso en el adulto mayor que hace sospechar apendicitis.
Nota. En diagnstico o sospecha de apendicitis aguda es indicacin de laparotoma o laparoscopia
exploradora y apendicetoma, por lo tanto se debe referir inmediatamente a un establecimiento de
Nivel II Nivel III

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XIX. CRITERIOS DE RETORNO.
Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
Estable y sin complicaciones.
Formulario de retorno adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.

XX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.


Todo paciente con alta sospecha de apendicitis.

XXI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.


Apendicitis aguda no perforada.
Signos vitales estables.
Herida operatoria en buenas condiciones.
Dolor post- operatorio mnimo.
Buena tolerancia oral.
Alta y control postoperatorio de acuerdo a criterio del cirujano.
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XXII. RECOMENDACIONES.
Movilizacin activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma: para su retorno inmediato a consulta.

XXIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.


Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto
posible en caso de presentarse dolor abdominal y fiebre.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su
mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin ante un cuadro de dolor abdominal.

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PERITONITIS AGUDA
NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE -10 K 65.0

I. DEFINICIN.
Inflamacin aguda de las superficies peritoneales parietal o visceral de la cavidad abdominal.

II. FACTORES PREDISPONENTES.


No aplica.

III. CLASIFICACIN.
Primaria.
Secundaria.
Terciaria.

IV. INCIDENCIA.
No aplica.

V. ETIOLOGA.
Perforacin de vscera hueca:
Apendicitis.
lcera pptica.
Colecistitis Aguda gangrenosa.
Fiebre tifoidea perforada.
Hernia estrangulada.
Diverticulitis colnica.
Necrosis intestinal.
Trauma abdominal con lesin visceral.
Cncer de vscera hueca complicado. 23
Lesin de rganos macizos:
Abscesos y Quistes complicados (hepticos, esplnicos, pancreticos, ovricos).
Traumatismos abdominales cerrados y abiertos.

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Otras entidades:
Pancreatitis Aguda necrotizante.
Patologa Gineco-obsttrica (Perforacin uterina e infecciones plvicas, salpingitis).
Derrame de lquidos naturales (orina, sangre, bilis).
Vascular:
leo por estrangulacin.
Vlvulo complicado.
Isquemia intestinal.
Cuerpos extraos (bitos y talco).
Complicaciones postquirrgicas.

VI. PATOGENIA.
Variable de acuerdo a la causa etiolgica.

VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.


De acuerdo a la etiologa, dolor abdominal de aparicin brusca y de intensidad variable.
Nuseas, vmitos, anorexia.
Fiebre.
Distensin abdominal, falta de eliminacin de heces y gases.
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Defensa y/o contractura muscular, abdomen en tabla.


Descompresin dolorosa: Signo de Blumberg y de Guneau de Moss y Taquicardia.
Hipotensin.
Palidez.
Compromiso del estado general.
Sepsis.
Ictericia.
Oliguria.
Choque.

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS.


II Y III NIVEL.
Laboratorio:
Hemograma.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucemia.
Creatinina.
Coagulograma.
Examen general de orina.
Prueba rpida VIH (de acuerdo a norma).
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen (de pie).
Ecografa abdominal.
TAC de abdomen de acuerdo a criterio mdico.
Radiografa PA trax.

IX. DIAGNOSTICO.
Clnico.
24 Laboratorial.
Gabinete.

X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Abdomen agudo mdico.
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Clico reno-ureteral y procesos renales agudos.


Colon irritable.
Infarto agudo de miocardio.
Gastroenteritis aguda.
Cetoacidosis diabtica.
Sndrome conversivo.
Clico intestinal.
Porfiria.
Adenitis mesentrica.
Pancreatitis aguda.
Patologa ginecolgica aguda.
Procesos renales agudos.
Sndrome ulceroso.
Herpes Zoster.
Hepatitis.
Neumona basal.
Absceso del Psoas.
Tabes dorsal.
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XI. TRATAMIENTO.
I NIVEL.
Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II o III Nivel de atencin.
Indicaciones pre-referencia:
N.P.O.
Control de signos vitales.
No administrar analgsicos, sedantes ni antiespasmdicos.
No administrar purgantes ni enemas.

XII. MEDIDAS ESPECFICAS.


II y III NIVEL DE ATENCIN.
Consentimiento informado firmado

XIII. TRATAMIENTO PREQUIRRGICO


Manejo preoperatorio (debe ser lo ms rpido posible).
N.P.O.
Control de Signos vitales.
Sonda Naso gstrica de acuerdo a criterio.
Sonda vesical de acuerdo a criterio.
Catter venoso central. (de acuerdo a gravedad del caso).

XIV. TRATAMIENTO QUIRRGICO.


De acuerdo a etiologa

XV. CRITERIOS DE REFERENCIA.


De I a II y III nivel de atencin.
Todo paciente con sospecha de abdomen agudo quirrgico debe ser transferido a hospital de II o III
nivel de atencin.

XVI. CRITERIOS DE RETORNO.


Estable y sin complicaciones. 25
Formulario de retorno adecuadamente llenado.
De ser posible comunquese con el mdico del establecimiento de salud de origen.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.
Todo paciente con sospecha de peritonitis.

XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.


Resuelto el caso y sin complicaciones
Alta y control postoperatorio de acuerdo a criterio del cirujano.

XIX. RECOMENDACIONES.
Movilizacin activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma: para su retorno inmediato a consulta.

XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.


Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto
posible en caso de presentarse dolor abdominal y fiebre.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su
mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin ante un cuadro de dolor abdominal.
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COLECISTITIS AGUDA
NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE 10 K 81.0

I. DEFINICIN
Inflamacin aguda de la vescula biliar.

II. FACTORES PREDISPONENTES.


Presencia de edema de la mucosa del conducto cstico o colelitiasis, cuyos clculos obstruyen el cstico
o bacinete.

III. CLASIFICACIN
Litisica:
Obstruccin a nivel del cstico o bacinete por clculos en 90-95%.
Alitisica:
Tumoral.
Vascular.
Traumtica.
Sptica.
Nutricin parenteral.

IV. INCIDENCIA.
Ms frecuente en el sexo femenino por arriba de la cuarta dcada de la vida.

V. ETIOLOGA.
Obstruccin a nivel de cstico o bacinete por clculos o edema.

26 VI. PATOGENIA.
Obstruccin al flujo biliar asocindose proceso inflamatorio con hipertensin endoluminal, congestin
vascular con xtasis biliar y posterior proliferacin bacteriana
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VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.


CLNICA.
Dolor abdominal intenso y contino localizado en hipocondrio derecho y/o epigastrio con
irradiacin dorso-lumbar, duracin > 3 horas
Nuseas, vmitos.
Alzas trmicas, escalofros, diaforesis.
Compromiso del estado general.
Contractura muscular en hipocondrio derecho y Murphy positivo.
Masa palpable en hipocondrio derecho con signos de irritacin peritoneal.
Puede haber antecedentes de clicos biliares previos y dispepsia a los alimentos
colecistoquinticos.
Puede asociarse ictericia.

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS.


Laboratorio (II O III NIVEL).
Hemograma completo.
Determinacin de Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Coagulograma (tiempos de coagulacin, sangra, protrombina, INR).
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Hepatograma en caso de ictericia clnica.


Fosfatasa alcalina (sospecha de obstruccin va biliar).
Glicemia.
Creatinina, NUS.
Amilasemia.
Examen general de orina.
Pruebas de Gabinete (NIVEL II III).
Ecografa hepato-biliar y pancretica.
ERCP en casos de ictericia.

IX. DIAGNSTICO.
Clnico, laboratorial y gabinete.

X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Enfermedad ulcero pptica.
Pancreatitis aguda.
Apendicitis aguda.
Clico intestinal.
Clico renoureteral.
Neumona basal derecha.
Infarto agudo de miocardio.
Aneurisma de aorta abdominal.
Isquemia intestinal.

XI. TRATAMIENTO.
I NIVEL.
Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a centro de II o III Nivel de atencin.
27
XII. TRATAMIENTO PRE OPERATORIO.
II Y III NIVEL.
Nada por va oral.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Control de signos vitales.
Sonda nasogstrica en caso de vmitos.
Hidratacin parenteral 35 ml/kg/peso.
Espasmo analgsicos en horario, se puede asociar Diclofenaco.
Antibiticoterapia.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a protocolos.
Consentimiento informado.

XIII. QUIRRGICO
Colecistectoma laparoscpica (casos indicados).
Colecistectoma convencional.
Considerar colangiografa trans operatoria de acuerdo al caso.
Considerar exploracin de va biliar de acuerdo a hallazgos de CIO.
Envo de pieza operatoria a estudio Anatoma Patolgica.
Post Operatorio.
Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o ilio post operatorio.
Control de signos vitales.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Hidratacin parenteral.
Analgsicos.
Si se inici antibiticos completar esquema de 7 das, en caso de profilaxis 1 dosis 1 hora
antes de la ciruga o durante induccin, no ms de 24 horas

XIV. COMPLICACIONES.
Perforacin de la vescula.
Plastrn y absceso perivesicular.
Colangitis ascendente.
Absceso heptico.
Fstula biliobiliar.
Fstula biliodigestiva.
Sepsis.

XV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.


Hemorragia.
Abscesos superficial o profundo.
Fstulas.
Lesin de la va biliar.
Coledocolitiasis inadvertida.
Colangitis aguda.

XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA.


I a II o III Nivel.
Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un establecimiento de II o III nivel.
II A III Nivel.
Cundo el cuadro clnico o compromiso del estado general del paciente amerite manejo en UTI o
28 multidisciplinario con los que no se cuenta en establecimiento de II nivel

XVII. CRITERIOS DE RETORNO.


Retorno al paciente a su establecimiento de origen una vez solucionado cuadro clnico y retirado los
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

puntos.
Estable y sin complicaciones
Formulario de retorno adecuadamente llenado.

XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.


Todo paciente con diagnstico de colecistitis aguda debe ser internado en un establecimiento de II o III
nivel para recibir tratamiento mdico y planificar tratamiento quirrgico de urgencia relativa.

XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.


Signos vitales estables.
Herida operatoria en buenas condiciones.
Dolor post- operatorio mnimo.
Buena tolerancia oral.
Alta y control postoperatorio de acuerdo a criterio del cirujano.

XX. RECOMENDACIONES.
Movilizacin paulatina.
Evitar esfuerzo fsico.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Cumplimiento estricto de la medicacin y recomendaciones mdicas.


Medidas higinico dietticas.
Explicar seales de alarma: para su retorno inmediato a consulta.

XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.


Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto
posible en caso de presentarse dolor abdominal o fiebre.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su
mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin ante un cuadro de dolor abdominal.

29

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Instituto Nacional de Seguros de Salud

SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO


NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE 10 K83.1

I. DEFINICIN.
Obstruccin mecnica de la va biliar.

II. FACTORES PREDISPONENTES.


No aplica.

III. CLASIFICACIN.
No aplica.

IV. INCIDENCIA.
Mayor frecuencia en sexo femenino.

V. ETIOLOGA.
Clculos.
Parsitos.
Infiltracin neoplsica.
Patologa propia de la va biliar.
Compresin extrnseca.
Iatrogenia.
Origen congnito.

VI. PATOGENIA.
Obstruccin del flujo biliar.
30
VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.
Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, irradiado a regin infra escapular derecha.
Ictericia de escleras, mucosas y piel. (Ictericia progresiva y silenciosa- alta sospecha de
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

neoplasia).
Coluria.
Hipocolia, acolia.
Nuseas y vmitos.
Fiebre en aquellos casos de stasis biliar prolongada con colangitis (Triada de Charcot dolor,
fiebre con escalofros, ictericia), que provoca adems compromiso del estado general.
Manifestaciones cutneas hemorragia para y/o sangrado de mucosas, cuando el tiempo y
actividad de protrombina se encuentran secundariamente alterados.

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS.


No se realizan en I Nivel; por tratarse de cuadro de emergencia quirrgica debe ser referido de inmediato
al II III Nivel.
Laboratorio (II O III Nivel).
Hemograma completo.
Determinacin de grupo sanguneo y factor Rh.
Bilirrubinas total y fraccionadas.
Transaminasas.
Fosfatasa alcalina.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Creatinina.
Glicemia.
Amilasa srica.
Pruebas de coagulacin sangunea (tiempos de coagulacin, sangra y protrombina INR.).
Examen general de orina.
Prueba rpida de VIH. (Consentida).
Pruebas de Gabinete (II O III Nivel).
Ecografa hepato-bilio-pancretica.
Colangiografa Retrgrada Endoscpica (E.R.C.P.) en casos de requerirse precisin
diagnstica, o por necesidad de realizar papilotoma endoscpica teraputica con la posibilidad
de eliminar la obstruccin, y mejorar el estado sptico del paciente.
Colangiografa transparieto-heptica con o sin catter para descompresin biliar (PTC
y PTCD), recomendable para evaluar otras posibilidades diagnsticas y teraputicas en
pacientes con duda diagnstica respecto al estado de la va biliar superior o imposibilidad de
realizar la E.R.C.P.
ECG mas valoracin cardiolgica (en pacientes mayores de 45 aos o con antecedentes
cardiolgicos).

IX. DIAGNSTICO.
Clnico.
Laboratorial.
Exmenes de gabinete.

X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Hepatitis viral.
Hepatitis txica.
Insuficiencia heptica descompensada.
Cirrosis heptica descompensada.
31
Otras enfermedades que producen ictericia. Sndrome de Gilbert Rotor, Dubin-Johnson.
Colestasis por estrgenos.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


XI. TRATAMIENTO.
XII. MEDIDAS GENERALES.
I Nivel.
Sospecha diagnostica:
Encaso de diagnstico o alta sospecha de Sndrome Ictrico Obstructivo, refiera inmediatamente a
centro de resolucin quirrgica de II III nivel.

XIII. MEDIDAS ESPECFICAS.


I Nivel.
Tratamiento prereferencia.
Vit. K. 10 mg. IM.
Administrar analgsicos, antiespasmdicos.

XIV. TRATAMIENTO ENDOSCPICO


II o III Nivel.
ERCP diagnostica y/o teraputica si corresponde con papilotoma y extraccin de los clculos,
colocacin de prtesis biliar.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Observaciones.
En embarazadas se sugiere tratamiento conservador hasta que nazca el producto (de no existir
colangitis).
Encaso de colangitis y embarazo: realizar ERCP+ papilotoma descompresiva.

XV. TRATAMIENTO QUIRRGICO.


Colecistectoma y/o exploracin de la va biliar.
Tratamiento Postquirrgico.
N.P.O. hasta la restitucin del trnsito intestinal.
Control de signos vitales cada 15 minutos hasta estabilizacin del paciente, luego por turno.
Reposo.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica
Control de sonda T de Kher y drenajes.
Antibioticoterapia de acuerdo a criterio del cirujano.
Analgsicos antiinflamatorios.

XVI. COMPLICACIONES.
Colangitis.
Abscesos hepticos.
Sepsis.
Hemorragias.
Sndrome hepato-rrenal.
Cirrosis biliar secundaria.
Falla orgnica mltiple.
Fistula biliar o enteral.
Estenosis de la va biliar.
Calculo residual.
32 Pancreatitis.
Lesin de va biliar.
Hemorragia.
Absceso de pared.
Dehiscencia de suturas.
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Oditis esclero-rretrctil
Coldoco litiasis residual.
Biliperitoneo.
Luxacin de sonda T de Kher.

XVII. CRITERIOS DE REFERENCIA.


Referencia de II a III Nivel.
Hallazgos quirrgicos incompatibles con la capacidad de resolucin instalada.
Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolucin instalada.

XVIII. CRITERIOS DE RETORNO.


Retorno al paciente a su establecimiento de origen una vez solucionado cuadro clnico.
Estable y sin complicaciones
Formulario de retorno adecuadamente llenado.

XIX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.


Todo paciente con sospecha de sndrome ictrico obstructivo.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

XX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.


Paciente asintomtica/o.
Buena tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Ausencia de complicaciones.
Retiro de drenajes y sonda T cerrada de acuerdo a la evolucin y criterio del cirujano.

XXI. RECOMENDACIONES.
Movilizacin activa.
Evitar esfuerzo fsico intenso.
No movilizar el drenaje T Kher, hasta que as lo decida su mdico tratante.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Explicar seales de alarma: para retorno inmediato a consulta.

XXII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.


Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto
posible en caso de presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su
mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin.

33

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Instituto Nacional de Seguros de Salud

ENFERMEDADES QUIRUGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO


PANCREATITIS AGUDA
NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE 10 K 85

I. DEFINICIN
Respuesta inflamacin sbita del pncreas sobre una glndula previamente sana, debido a la activacin
intraparenquimatosa de enzimas digestivas con repercusin local y/o sistmica.

II. FACTORES PREDISPONENTES.


Pacientes con antecedentes de litiasis biliar, alcoholismo, obesidad, enfermedades metablicas, etc.

III. CLASIFICACIN.
Clasificacin de Atlanta.
Pancreatitis aguda leve (PAL).
Pancreatitis aguda grave (PAG).

IV. INCIDENCIA.
Ms frecuente en el sexo femenino (etiologa biliar) y en el hombre (etiologa alcohlica), entre la
cuarta y sexta dcadas de la vida.

V. ETIOLOGA.
Obstructiva (Litiasis biliar 90%).
Alcohlica.
CPRE.
Post quirrgica.
Idioptica.
34 Metablica (HiperIipidemia, hipercaIcemia).
Frmacos (Azatioprina, diurticos de asa, estrgenos, etc.).
Infecciosa (Bacterias, Virus, Parsitos).
Transgresiones alimentarias.
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Traumatismos abdominales.

VI. PATOGENIA.
Obstruccin del esfnter Oddi y conducto pancretico e hipertensin ductal.
Activacin de enzimas pancreticas, activacin intracelular.
Accin de fermentos pancreticos sobre: Pncreas, grasa peripancretica, peritoneo y retro
peritoneo.
Accin sistmica de fermentos pancreticos.
Perdida de lquidos y electrolitos.
Hipotensin.
Taquicardia.
Congestin e infiltrado pulmonar.
Derrame pleural.
Depsitos de fibrina en glomrulos.
Necrosis parenquimatosa heptica.
Trombosis intravascular temprana.
Clasificacin Anatomo Patolgica.
Leve o edematosa.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Necrtica.
Hemorrgica.

VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.


Dolor abdominal agudo localizado principalmente en hemiabdomen superior.
Irradiacin lumbar bilateral (dolor en cinturn).
No cede a analgsicos y antiespasmdicos.
Nauseas, vmitos copiosos de contenido gstrico y bilioso
leo reflejo.
Distensin abdominal.
Hipersensibilidad abdominal.
Compromiso del estado general.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Derrame pleural generalmente izquierdo.
Timpanismo abdominal.
Ascitis.
Shock.
Ictericia

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS.


Laboratorio (II o III NIVEL).
Hemograma completo.
Determinacin de Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Glicemia.
Creatinina, NUS.
Amilasa srica.
Lipasa.
Calcemia. 35
Electrolitos.
Gases en sangre.
Coagulograma (tiempos de coagulacin, sangra, protrombina, INR).

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Hepatograma.
Protena C reactiva inespecfica.
Examen general de orina.
Electrocardiograma.
Pruebas de Gabinete (Nivel II III).
Radiografa simple de abdomen (posicin de pie) ver asa centinela e leo.
Radiografa PA de trax (buscar derrame pleural).
Ecografa hepato-bilio-pancretica.
Tomografa computarizada de eleccin.
Clasificacin de Baltazar:
o Pncreas normal.
o Aumento de volumen, edema pancretico.
o Compromiso de grasa peri pancretica.
o Coleccin nica mal definida.
o Dos o ms colecciones mal definidas con gas en el espesor.
CPRE (Papilotomia).
Puncin lavado peritoneal diagnstico (casos indicados).
Instituto Nacional de Seguros de Salud

IX. DIAGNSTICO.
Clnico.
Laboratorial.
Gabinete.

X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Enfermedad ulcero pptica.
Colecistitis aguda.
Apendicitis aguda.
Peritonitis aguda.
Isquemia intestinal aguda.
Neumona basal izquierda.
Herpes zoster izquierdo.
Infarto de miocardio.
Cetoacidosis diabtica.
Coma urmico.
Embarazo ectpico complicado.

XI. TRATAMIENTO.
XII. MEDIDAS GENERALES.
I NIVEL.
Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda debe ser transferido a un establecimiento de II o III
nivel.
II Y III NIVEL.
Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda debe ser internado en un establecimiento de II o III
nivel.
Tratamiento Pre Operatorio.
El tratamiento inicial de todos los casos de PA es mdico y de manejo multidisciplinario. La pancreatitis
36 aguda leve puede ser manejada en sala comn, las severas y graves en terapia intensiva.
Nada por va oral.
Control estricto de signos vitales, lquidos ingeridos y eliminados.
Sonda nasogstrica a cada libre.
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Hidratacin de acuerdo grado de desequilibrio hidroelectroltico.


Control de presin venosa central.
Sonda vesical.
Tratamiento sintomtico (Analgsicos, AINES, Bloqueantes H2, Antiemticos). Evitar
opiceos y espasmolticos.
CPRE ms Papilotomia precoz si se confirma etiologa biliar en pacientes con Coledocolitiasis.
Tratamiento antibitico bi o triasociado.
Consentimiento informado firmado.
Valoracin cardiolgica de acuerdo a protocolos.
Signos pronsticos de Ramson:
Al ingreso.
Edad mayor a 55 aos.
Leucocitosis mayor a 16.000/mm3.
Glucemia mayor a 200 mg/dl.
DHL mayor a 350 UI/L.
Transaminasa glutmica oxalactica (SGOT) mayor a 250 UI/dl.
Dentro las 48 horas.
Hematocrito disminuido en 10%.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Nitrgeno ureico elevado en 5 mg/dl.


Calcio srico menor a 8 mg/dl.
Pa O2 menor a 60 mmHg.
Dficit de base mayor a 4 mEq/L.
Secuestro estimado de lquido mayor a 6000 ml.
Interpretacin.
1 a 2 signos positivos: evolucin favorable.
3 a 4 signos positivos: 40% de complicacin y mortalidad (manejo en tercer nivel en unidad
de terapia intensiva (UTI).
5 a 6 signos positivos: > 50% de mortalidad (UTI).
7 a 8 signos positivos: 98 100% de mortalidad (UTI).

XIII. TRATAMIENTO QUIRRGICO.


Consentimiento informado. En relacin al tratamiento quirrgico deben formularse las siguientes
interrogantes:
Qu pacientes operar?.
En qu momento operarlos?.
Qu tipo de ciruga debe efectuarse?.
Operaciones teraputicas tempranas.
En pacientes con pancreatitis necro hemorrgica grave y en sepsis.
Cuando las condiciones hemodinmicas, metablicas y fallas multi orgnicas se hayan
corregido.
Los procedimientos quirrgicos varan de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios y
condiciones generales del paciente.
o Operaciones sobre vescula y va biliar.
o Drenaje pancretico.
o Necrosectoma, lavado local y cierre primario.
o Reseccin pancretica: retiro de tejido necrtico. 37
o Necrosectoma mas curaciones programadas.
o Operaciones para tratar las complicaciones; abscesos, quistes.
Post Operatorio.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Antibiticos: Quinolonas, Cefalosporinas de 2 3 generacin o Imipenem.
Reposiciones hidroelectrolticas rigurosas.
Manejo del leo paraltico.
Analgesia o anestesia peridural.
Control de la funcin renal: diuresis horaria (sonda vesical).
Control y sostn respiratorio: oxigeno, respiracin mecnica (selectivo).
Sostn nutricional: alimentacin parenteral total.
Control metablico.
Restauracin de la va oral tarda de acuerdo a resolucin del cuadro.
Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o ilio post operatorio.

XIV. COMPLICACIONES.
Tempranas:
Shock.
Insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia renal aguda.
Hemorragia digestiva.
Complicaciones hepatobiliares.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Complicaciones cardiacas.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Tardas:
Necrosis pancretica.
Pseudoquiste pancretico.
Abscesos.
Ascitis.
Oclusin intestinal.
Sepsis.

XV. CRITERIOS DE REFERENCIA.


I a II o III Nivel.
Todo paciente con pancreatitis aguda debe ser transferido a un establecimiento de II o III nivel.
II A III NIVEL.
Cuando el cuadro clnico o compromiso del estado general del paciente amerite manejo en UTI o
multidisciplinario con los que no se cuenta en establecimiento de II nivel

XVI. CRITERIOS DE RETORNO.


Retorno del paciente a su establecimiento de origen una vez solucionado cuadro de base y
retirados los puntos.
Clnicamente estable y sin complicaciones.
Formulario de retorno adecuadamente llenado.

XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN


Todo paciente con diagnstico de pancreatitis aguda debe ser internado en un establecimiento de
segundo o tercer nivel para recibir tratamiento mdico y planificar tratamiento quirrgico programado.

XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA


38 Signos vitales estables.
Herida operatoria en buenas condiciones.
Dolor post- operatorio mnimo.
Buena tolerancia oral.
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Alta y control postoperatorio de acuerdo a criterio del cirujano.

XIX. RECOMENDACIONES.
Movilizacin paulatina.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin y recomendaciones mdicas.
Medidas higinico dietticas.
Explicar seales de alarma: para su retorno inmediato a consulta.

XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.


Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto
posible en caso de presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su
mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

HERNIA EPIGSTRICA O DE LA LNEA ALBA


NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE 10 K31.9

I. DEFINICIN
Es la protrusin de contenido intra-abdominal por un orificio debido a un defecto aponeurtico de la
lnea media abdominal a nivel supra-umbilical (en ocasiones a nivel infra-umbilical).

II. FACTORES PREDISPONENTES.


Debilidad de pared.

III. CLASIFICACIN.
nica.
Mltiple.

IV. INCIDENCIA.
Constituye el 1% todas las hernias.

V. ETIOLOGA.
Defectos congnitos y desgarros de la aponeurosis secundarios a esfuerzos.
Ampliacin de defectos por los sitios de penetracin de vasos y nervios.

VI. PATOGENIA.
Aumento de la presin intraabdominal, defectos y debilidad de la lnea alba .

VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.


Tumoracin en regin de la lnea media abdominal que protruye al esfuerzo y se pierde (o se
perda) en reposo en decbito dorsal.
Dolor abdominal en regin afectada al esfuerzo. 39
VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS.
No se realizan exmenes complementarios en el I Nivel por tratarse de un cuadro quirrgico que debe

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


resolverse en II III Nivel.
Laboratorio (II o III Nivel).
Hemograma Completo.
Clasificacin de Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Glicemia.
Creatinina.
Pruebas de coagulacin (Tiempos de coagulacin, sangra y protrombina).
Examen de Orina completo.
Prueba de VIH (de acuerdo a criterio mdico).
Pruebas de Gabinete (II o III Nivel).
Radiografa de abdomen simple de pie en caso de sospecha de obstruccin intestinal.
ECG mas valoracin cardiologa Adultos mayores.
Ecografa de partes blandas de acuerdo a criterio Mdico.

IX. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.


Lipoma.
Quiste.
Fibroma.
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X. COMPLICACIONES.
Incarceracin.
Estrangulacin.
Obstruccin Intestinal.
Perforacin.
Peritonitis.
Sepsis.

XI. TRATAMIENTO MEDICO.


XII. MEDIDAS GENERALES.
I Nivel.
Sospecha diagnostica en casos de Hernia de la lnea media debe ser trasferido a II o III nivel.
Datos clnicos y tratamiento prereferencia.

XIII. MEDIDAS ESPECFICAS.


II Y III Nivel.
Criterios de hospitalizacin: Todo paciente con diagnstico de Hernia Epigstrica con
complicaciones, debe ser internado de emergencia. Paciente sin complicacin, su internacin
es programada.
Obtencin del consentimiento informado.
Tratamiento Pre Quirrgico.
N.P.O.(6 hrs previas si es una ciruga programada).
SNG y sonda Foley encaso de hernia epigstrica complicada.
Control de S.V.
Hidratacin parenteral canalizando va.
Reposo.
Valoracin Preanestsica.
40 Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico.
Consentimiento informado firmado por el/la paciente y/o familiares o representante legal.
Aseo abdominal y tricotoma (En casos necesarios).
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente.
Analgsicos y antiespasmdicos, (solamente despus de haberse establecido claramente el
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

diagnstico).
Profilaxis antibitica de acuerdo a criterio medico.
Traslado del paciente a quirfano.

XIV. TRATAMIENTO QUIRRGICO.


Herniorrafia.
Hernioplasta.
Encaso de Hernia Epigstrica complicada, tratamiento de la complicacin de acuerdo a
hallazgos operatorios.
Tratamiento Postquirrgico.
Reposo.
Control de S.V.
Inicio de va oral progresivo.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del/la paciente.
Analgsicos-antiinflamatorios segn criterio clnico mdico.
Antibitico terapia segn criterio clnico mdico.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

XV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.


Hematoma.
Ceroma.
Rechazo a malla protsica.
Recidiva.
Infeccin.
Dehiscencia de suturas.

XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA.


Todo paciente con sospecha de Hernia de la lnea media complicada o no complicada debe referirse a
II III Nivel, sin requerir tratamiento de pre-referencia.

XVII. CRITERIOS DE ALTA MDICA.


Paciente asintomtica/o con signos vitales estables.
Buena tolerancia oral.
Trnsito intestinal restablecido.
Diuresis espontnea.
Ausencia de complicaciones.

XVIII. CRITERIOS DE RETORNO.


Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos.
Estable y sin complicaciones.
Formulario de retorno adecuadamente llenado.

XIX. RECOMENDACIONES.
Movilizacin activa.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada. 41
Explicar seales de alarma: retorno inmediato a consulta.
o Dolor abdominal.
o Anorexia, nauseas y vmitos.
o Fiebre.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


o Distensin abdominal.
o Signos de infeccin de herida operatoria:
Dolor local.
Apsitos con mayor cantidad de contenido.

XX. MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION.


Cumplimiento estricto de la dieta recomendada e indicaciones medicas.
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ENFERMEDADES QUIRUGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO


COLECISTITIS CRONICA
NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE 10 K81.1

I. DEFINICIN.
Proceso inflamatorio de la pared vesicular de evolucin crnica, con episodios sintomticos recidivantes

II. FACTORES PREDISPONENTES.


No aplica.

III. CLASIFICACIN.
Litisica: 95% de los casos.
Alitisica 5% (Inflamatoria, infecciosa).

IV. INCIDENCIA.
Ms frecuente en el sexo femenino a partir de la cuarta dcada de la vida.

V. ETIOLOGA.
Litiasis vesicular, en el 95% de los casos.

VI. PATOGENIA.
Proceso inflamatorio crnico de la pared vesicular por obstruccin transitoria al flujo biliar que
condiciona disfuncin vesicular, hiperplasia, inflamacin pudiendo asociarse proliferacin bacteriana.

VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.


Dolor tipo clico en cuadrante superior derecho del abdomen con o sin irradiacin a regin
42 dorso lumbar derecha, duracin < 3 horas.
Puede asociarse nuseas, vmitos, alzas trmicas y escalofros (Colecistitis crnica
reagudizada).
Antecedentes de cuadros dolorosos similares o dispepsias.
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Puede presentarse como cuadros disppticos abdominales inespecficos e intolerancia a los


alimentos grasos.
Dolor y defensa muscular en hipocondrio derecho a la palpacin.

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS


Laboratorio II III Nivel.
Hemograma completo.
Determinacin de Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Coagulograma (tiempos de coagulacin, sangra, protrombina, INR).
Hepatograma en caso de ictericia clnica.
Fosfatasa alcalina (sospecha de obstruccin va biliar).
Glicemia.
Creatinina.
Examen general de orina.
Pruebas de Gabinete (Nivel II y III).
Ecografa hepato-biliar y pancretica.
ERCP en casos de ictericia asociada o dilatacin de va biliar (II y III nivel).
Instituto Nacional de Seguros de Salud

IX. DIAGNSTICO.
Clnico.
Laboratorial.
Gabinete.

X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Enfermedad ulcero pptica.
Pancreatitis aguda.
Apendicitis aguda.
Clico intestinal.
Clico uretral.
Patologa anexial.

XI. TRATAMIENTO.
XII. MEDIDAS GENERALES.
I NIVEL.
Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II III Nivel de atencin.
Tratamiento Pre operatorio.
II y III NIVEL.
Nada por va oral.
Control de signos vitales.
Sonda nasogstrica en caso de vmitos.
Hidratacin parenteral.
Espasmo analgsicos en horario, se puede asociar Diclofenaco.
Antibiticos a criterio mdico y de acuerdo al cuadro clnico.
Valoracin anestsica preoperatoria.
Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a protocolos.
Consentimiento informado.
43
XIII. TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Colecistectoma laparoscpica (casos indicados).
Colecistectoma convencional.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Considerar colangiografa trans operatoria de acuerdo al caso.
Considerar posibilidad de exploracin de la va biliar de acuerdo a hallazgos de CIO.
Envo de pieza operatoria a estudio Anatoma Patolgica.
Post Operatorio.
Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o ilio post operatorio.
Control de signos vitales.
Hidratacin parenteral.
Analgsicos.
Si se inici antibiticos completar esquema de 7 das, en caso de profilaxis 1 dosis 1 hora
antes de la ciruga o durante induccin, no ms de 24 horas.

XIV. COMPLICACIONES.
Plastrn y absceso peri-vesicular.
Colecistitis aguda.
Coledocolitiasis.
Escleroatrofia.
Pancreatitis aguda.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Fstula biliodigestiva.
Cncer de vescula.
Complicaciones Postoperatorias.
Hemorragia.
Absceso.
Fstula.
Lesin de la va biliar.
Coledocolitiasis inadvertida.
Infeccin de la herida.

XV. CRITERIOS DE REFERENCIA.


I a II III Nivel.
Todo paciente con colecistitis crnica debe ser transferido a un establecimiento de II o III nivel para
tratamiento quirrgico.
II a III Nivel.
Cuando el cuadro clnico o compromiso del estado general del paciente amerite manejo en UTI o
multidisciplinario con los que no se cuenta en establecimiento de II nivel.

XVI. CRITERIOS DE RETORNO.


Retorno del paciente a su establecimiento de origen una vez solucionada patologa de base y
retirados los puntos.
Clnicamente estable y sin complicaciones.
Formulario de retorno adecuadamente llenado.

XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.


Todo paciente con diagnstico de colecistitis crnica debe ser internado en un establecimiento de II o
III nivel para recibir tratamiento mdico y planificar tratamiento quirrgico programado.
44 XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.
Signos vitales estables.
Herida operatoria en buenas condiciones.
Dolor post- operatorio mnimo.
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Buena tolerancia oral.


Ausencia de complicaciones post operatorias.

XIX. RECOMENDACIONES.
Movilizacin paulatina.
Evitar esfuerzo fsico.
Cumplimiento estricto de indicaciones y recomendaciones mdicas.
Medidas higinico dietticas.
Explicar seales de alarma: para su retorno inmediato a consulta.

XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.


Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto
posible en caso de presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su
mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

HERNIA UMBILICAL
NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE 10 K 42

I. DEFINICIN
Protrusin visceral por defecto congnito real que ocurre a travs del anillo umbilical.

II. ETIOLOGA
Congnitas
Adquiridas
Factores desencadenantes: incremento de la presin intraabdominal (embarazo, obesidad,
etc.)

III. CLASIFICACIN
Directa
Indirecta

IV. MANIFESTACIONES CLNICAS


Dolor
Tumor

V. DIAGNSTICO
Clnico

VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Onfalitis

VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS 45


Laboratorio
Laboratorio mnimo preoperatorio
Gabinete

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Radiografa simple de abdomen en caso de obstruccin

VIII. COMPLICACIONES
Incarceracin
Estrangulacin
Prdida de domicilio

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA


Todo paciente con diagnstico de hernia umbilical debe ser transferido a un establecimiento de
segundo o tercer nivel.

X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Internacin para ciruga en establecimiento de II o III nivel

XI. TRATAMIENTO
Manejo preoperatorio:
NPO 6 horas antes de la ciruga
Aseo y tricotoma a criterio mdico
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Valoracin pre-anestsica
Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares

XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO


Herniorrafia:
Tcnica de Mayo
Tcnica de Senon
Reconstruccin anatmica

XIII. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO


Inicio de la va oral pro gresivo
Control de signos vitales
Ambulacin precoz
Analgsicos PRN.

XIV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS


Hematoma
Infeccin
Seroma
Recidiva

XV. ALTA MDICA


Ausencia de complicacin

46
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga
Instituto Nacional de Seguros de Salud

HERNIA INGUINAL
NIVEL DE RESOLUCIN II III
CIE 10 K 40

I. DEFINICIN
Protrusin de contenido abdominal a travs de un orifico preformado, en la regin inguinal.

II. ETIOLOGA
Congnita persistencia del conducto peritoneo vaginal
Adquirida: Factores predisponentes
Factores desencadenantes

III. CLASIFICACIN
Directa
- Lipomatosa
- Sacular
- Visceral
Indirecta
- Punta de hernia
- lntra funicular
- lnguino escrotal
Mixta

IV. MANIFESTACIONES CLNICAS


Tumor
Dolor
Alteracin del trnsito intestinal ocasional

V. DIAGNSTICO 47
Clnico

VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Hernia crural

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Adenitis inguinal
Lipoma
Aneurismas
Hidrocele
Varicocele
Tumor testicular
Orquiepididimitis

VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS


o Laboratorio preoperatorio mnimo
o Rayos X: en caso de oclusin

VIII. COMPLICACIONES
lncarceracin
Estrangulacin
Obstruccin intestinal
Peritonitis
Deslizamiento
Prdida de domicilio
Instituto Nacional de Seguros de Salud

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA


Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal debe ser transferido a un establecimiento de segundo
o tercer nivel.

X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal o hernia inguinal complicado debe ser internado en
un establecimiento de segundo o tercer nivel.

XI. TRATAMIENTO
Manejo preoperatorio:
Nada por boca 6 horas previa a ciruga
Valoracin pre-anestsica
Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico
Aseo, tricotoma de acuerdo a criterio mdico
Antibiticoterapia - profilaxis
Consentimiento informado firmado por paciente y familiares

XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO


Hernioplasta Inguinal:
Con tensin tcnica de Shouldice
Sin tensin hernioplasta laparoscpica. Lichtenstein, Rousdof
Hernia recidivada se sugiere prtesis: Tcnica de Lichtenstein

XIII. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO


Inicio de va oral
Movilizacin precoz
Hidratacin 35ml/kg/peso
Analgsicos
Control de cordn y testculo
48
XIV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Hemorragia
Edema de cordn y testculo
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Hematoma de pared
Hematoma testicular
Necrosis testicular
Neuritis
Deslizamiento
Fstulas

XIV. CRITERIOS DE ALTA MDICA


Ausencia de complicaciones
Seguimiento en consultorio externo por cirujano tratante
Instituto Nacional de Seguros de Salud

HERNIA CRURAL
NIVEL DE RESOLUCIN II III
CIE 10 K 41

I. DEFINICIN
Protrusin de contenido abdominal a travs del conducto crural

II. ETIOLOGA
Adquirida
Congnita

III. CLASIFICACIN
Interna
Externa
Pre-vascular
Retro-vascular
Multisacular

IV. MANIFESTACIONES CLNICAS


Dolor
Tumor, crecimiento progresivo
Alteracin del trnsito intestinal

V. DIAGNSTICO
Clnico

VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Hernia inguinal 49
Adenitis inguinal
Lipoma
Aneurismas

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Hidrocele
Varicocele
Tumor testicular
Orquiepididimitis

VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS


Laboratorio
Laboratorio preoperatorio mnimo
Gabinete
Rayos X: casos complicados

VIII. COMPLICACIONES
lncarceracin
Estrangulacin
Obstruccin intestinal
Peritonitis
Instituto Nacional de Seguros de Salud

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA


Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser transferido o un establecimiento de segundo
o tercer nivel.

X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser internado en un establecimiento de segundo
o tercer nivel.

XI. TRATAMIENTO
Quirrgico
Manejo preoperatorio:
NPO 6 horas antes de la ciruga
Aseo y tricotoma a criterio mdico
Valoracin pre-anestsica
Consentimiento informado firmado
Antibitico profilaxis de acuerdo a criterio mdico

XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO


Hernioplasta crural:
Va inguinal:
o Tcnica de Mac Vay
o Tcnica pre peritoneal
o Cono de polipropileno
Tcnica laparoscpica
Hernia recidivada:
o Tcnica pre-peritoneal
o Tcnica de Mac Vay
50 o Prtesis (polipropileno y otras)

XIII. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS


Hemorragia
Seroma
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Infeccin
Lesin vascular

XIV. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO


Inicio de va oral en forma pro gresiva
Movilizacin precoz
Hidratacin 35ml/kg/ peso
Analgsicos PRN.
Curacin y control por cirujano tratante

XV. CRITERIOS DE ALTA MDICA


Ausencia de complicaciones postoperatorias
Instituto Nacional de Seguros de Salud

VLVULO DE SIGMOIDES
NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE 10 K 56.2

I. DEFINICIN.
Es la torsin del colon sigmoide sobre su eje mesentrico, en diferente grado de intensidad y en cualquier
sentido horario, que provoca obstruccin intestinal y posteriormente puede causar compromiso vascular
y necrosis segmentaria.

II. FACTORES PREDISPONENTES.


Ms frecuente en pacientes de edad avanzada.
Estreimiento crnico.
Raza, predominio en pobladores indgenas del campo y ciudad.
Dieta rica en tubrculos y cereales.
Aumento del dimetro y longitud del asa.
Mesenteritis retrctil.

III. CLASIFICACIN.
Etiolgica:
Dolicomegacolon de altura o andino.
Dolicomegacolon Chagasico.
Ideopatico.

IV. INCIDENCIA.
No aplica

V. ETIOLOGA.
Rotacin del asa sigmoides sobre su eje.

VI. PATOGENIA.
51
No aplica

VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Dolor abdominal tipo clico, intermitente y de intensidad variable.
La distensin abdominal precoz, asimtrica con predominio en hemi abdomen superior.
Constipacin temprana, con falta de eliminacin de gases y heces.
Nuseas y/o vmitos tardos y fecaloideos.
Signos de desequilibrio hidro electroltico.
A la palpacin, abdomen tenso, doloroso, renitente y timpnico.
Ruidos hidroaereos de lucha, de timbre metlico, que tienden a desaparecer.
Al tacto rectal, ampolla vaca; presencia de heces con estras muco sanguinolentas en etapas
avanzadas sugieren sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada, siendo un signo que
nos obliga a una pronta intervencin quirrgica y contraindica de manera absoluta exmenes
o maniobras mecnicas por va rectal.

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS.


En el I Nivel, por tratarse de una emergencia quirrgica debe referirse de inmediato al II III nivel.
Laboratorio.
(II y III Nivel).
Hemograma completo.
Glicemia.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Creatinina.
Clasificacin de Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Pruebas de coagulacin (Tiempos de coagulacin, sangra y Protrombina).
Electrolitos.
Examen de Orina completo.
Protenas totales y albumina.
Serologa para Chagas de acuerdo a perfil epidemiolgico.
Prueba rpida de VIH consentida.
Gabinete (II III Nivel)
Radiografa simple de abdomen en posicin de pie, que mostrar imgenes caractersticas
propias de vlvulo de sigmoide.
Recto sigmoidoscopa en hospitales con capacidad instalada.
Valoracin cardiolgica en pacientes mayores a 50 aos o menores con antecedente
cardiolgico.

IX. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.


leos funcionales.
Oclusin intestinal alta.
Fecaloma.
Impactacin fecal.
Enfermedad de Chron.
Cncer obstructivo de colon.
Embarazo.
Otras causas de abdomen agudo quirrgico que produzcan leo mecnico o paraltico con
irritacin peritoneal.
Oclusin intestinal por bridas adherenciales.

X. COMPLICACIONES.
52 Necrosis Intestinal y perforacin.
Peritonitis.
Choque.
Sepsis.
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Falla multiorgnica
Muerte.

XI. TRATAMIENTO MEDICO.


XII. MEDIDAS GENERALES.
I Nivel.
Sospecha diagnostica clnica y referencia inmediata a II III nivel.
N.P.O.
No administrar purgantes ni enemas.
El bastonaje est proscrito.

XIII. MEDIDAS ESPECFICAS.


II y III Nivel.
Criterios de hospitalizacin:
Signo-sintomatologa clnica compatible.
Datos de gabinete confirmatorios.
Tratamiento Prequirurgico.
N.P.O.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Control de Signos Vitales.


Colocacin de SNG.
Colocacin de sonda Foley.
Hidratacin parenteral.
Mantener o canalizar va venosa para la administracin de fluidos en volmenes adecuados
para una reposicin pronta y adecuada en aquellos pacientes con deshidratacin de mayor
gravedad y compromiso de sus signos vitales, sin que esto signifique postergacin innecesaria
de su intervencin quirrgica.
Sonda rectal.
Valoracin preanestsica.
Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico.
Consentimiento informado firmado por el/la paciente y/o familiares o representante legal.
Tratamiento antibitico segn criterio del cirujano.
Preparacin de regin operatoria de acuerdo a norma del Servicio.
Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente.
Analgsico y Antiespasmdicos de acuerdo a criterio del cirujano.

XIV. TRATAMIENTO QUIRRGICO.


Tcnica quirrgica de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios y criterio del cirujano.
Tratamiento Postquirrgico.
N.P.O. por tiempo variable y de acuerdo a evolucin del paciente y criterio del cirujano.
Mantener SNG, hasta restablecimiento de actividad intestinal, eliminacin de gases (+) y
presencia de ruidos hidroaereos normo activos.
Dieta progresiva, de acuerdo a tolerancia del paciente.
Balance de lquidos ingeridos y eliminados.
Sonda vesical.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica.
Analgsicos y/o antiinflamatorios de acuerdo a criterio del cirujano.
Administracin de Antibiticos segn cuadro clnico del paciente y criterio del cirujano. 53
Cuidados Postoperatorios.
Ejercicios respiratorios.
Movilizacin activa precoz.
Curacin plana de herida operatoria por requerimiento.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Control de apsitos.
Control de los drenajes de cavidad, cuantificando la cantidad y calidad.
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante.

XV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.


Seroma y Absceso de pared.
Hemorragia de cavidad.
Hematoma de pared.
Dehiscencia de suturas.
Evisceracin.
Fasceitis necrotizante.
Absceso de cavidad peritoneal.
Peritonitis.
Obstruccin intestinal por adherencias o hernia interna
Fstula entero cutnea.
Trastornos metablicos.
Infeccin Urinaria.
Complicaciones de colostoma.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Complicaciones inherentes a la anestesia.


Complicaciones respiratorias.
Complicaciones renales.
Trombo embolismo pulmonar.
Falla multi orgnica.
Necrosis de asa.
Sepsis.
Muerte.

XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.


Ausencia de complicaciones.
Buena tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Control de la colostoma por consultorio externo y programacin de la restitucin del trnsito.

XVII. CRITERIOS DE REFERENCIA.


Sospecha diagnostica clnica y referencia inmediata a II o III nivel.

XVIII. CRITERIOS DE RETORNO.


Estable y sin complicaciones
Formulario de retorno adecuadamente llenado.

XIX. RECOMENDACIONES
Rgimen diettico
Movilizacin activa
Cumplimiento estricto de la medicacin recomendada.
Educacin al paciente y familiares para manejo y control de bolsa colostmica.

XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.


54 Se debe difundir entre la poblacin las ventajas de acudir a consulta mdica lo ms pronto
posible en caso de presentarse dolor abdominal.
Cumplimiento estricto de la dieta recomendada.
Promover el lavado de manos antes y despus de las comidas.
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

El aseo corporal puede ser con baos de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su
mdico lo autorice.
Evitar la automedicacin.
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QUISTE HIDATIDICO HEPTICO


NIVEL DE RESOLUCIN II - III
CIE- 10 B67.0

I. DEFINICIN
La hidatidosis o equinococosis es una zoonosis de distribucin mundial, causada por la forma qustica
de la larva Echinococcus granulosus y que al hombre compromete eventualmente como husped
accidental.

II. CLASIFICACIN
Segn el nmero de quistes:
nicos
Mltiples.
Segn la localizacin:
Lbulo Derecho
Lbulo izquierdo
Bilateral
Clasificacin Ultrasonogrfica:
Clasificacin de Gharby (tipo de quiste):
TIPO I : Hialino
TIPO II : Membranas plegadas
TIPO III : Con Vesculas Hijas
TIPO IV : Slido Heterogneo
TIPO V : Calcificado

III. INCIDENCIA
reas donde abunda el ganado, especialmente ovino. 55
Con clima templado o fro hmedo, con agua dulce, faenamiento sin control sanitario, abundancia de
perrosy promiscuidad con el hombre.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


IV. ETIOLOGA
Agente etiolgico: Echinococcus granulosus

V. PATOGENIA
Una vez que la forma larvaria llega del intestino al torrente sanguneo llega al filtro del hgado y si pasa
este, est el segundo filtro que es el pulmn para luego poder localizarse en cualquier rgano.
Los rganos ms afectados son el hgado, en un 50-70% de los casos, habitualmente el lbulo heptico
derecho (80% lesin nica y 20% lesiones mltiples)

VI. MANIFESTACIONES CLINICAS:


Asintomticos.
Sndrome tumoral: aumento de volumen del rgano afectado, compresin de rganos vecinos,
masa palpable.
Sndrome doloroso: destruccin del parnquima afectado.
Sndrome hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte.
Los sntomas ms frecuentes se producen en el quiste heptico e incluyen dolor en hipocondrio derecho,
masa palpable, ictericia y fiebre entre otros.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

El shock anafilctico y la siembra peritoneal o pleural suelen observarse en el caso de roturas


espontneas o durante el tratamiento quirrgico.

VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS


Hemograma completo.
Grupo sanguneo y factor Rh
Glicemia
Creatinina
Perfil heptico
Coagulograma
Examen de orina completo
Protenas totales y albmina
Reacciones serolgicas.
Serologa para hidatidosis
Imgenes
Radiografa de abdomen simple.
Radiografa de trax.
Ecografa abdominal.
Tomografa axial computada.
Resonancia nuclear magntica.
ERCP solo en caso de quiste hidatdico heptico complicado con ictericia.

VIII. DIAGNOSTICO
Antecedentes epidemiolgicos
Hallazgos clnicos
Tcnicas imagenolgicas
56 Serologa.

IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Quistes no parasitarios
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Tuberculoma heptico
Absceso heptico
Tumores hepticos

X. TRATAMIENTO
XI. MEDIDAS GENERALES:
Albendazol 10 mg /Kg/peso /da utilizado en:
Pacientes peditricos con quistes idealmente menores a 5 cm de dimetro y univesiculares.
Preoperatorio

TRATAMIENTO PERCUTNEO
Opcional en manos de radilogos intervencionistas.

XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO


Ciruga Convencional
Ciruga Laparoscpica
Principios quirrgicos incluyen:
Instituto Nacional de Seguros de Salud

- Eliminacin del o los quistes parasitarios.


- Corregir los efectos de la presencia del quiste en el rgano afectado (periqustica, cavidad
residual, etc.).
- Tratar las complicaciones que el quiste ha provocado por su evolucin de acuerdo a hallazgos
intraoperatorio (fstulas biliares, siembra peritoneal, etc.).
Tcnicas quirrgicas de reseccin de la periqustica en:
- Tcnicas conservadoras o no resectivas.
- Periquistectoma parcial.
- Posadas
- Marsupializacin.
- Capitonaje.
- Epiploplastia.
- Periquisto yeyuno anastomosis..
- Tcnicas radicales o resectivas.
- Periquistectomas totales.
- Resecciones hepticas segmentarias o lobares
Ciruga laparoscpica
Consideraciones
Uso de escolicidas en el transoperatorio
Uso de Albendazol preoperatorio

XIII. COMPLICACIONES
Cirrosis heptica
Obstruccin biliar
Perforacin en conductos o vsceras vecinas
Siembra secundaria abdominal.
Lesiones parietales en el hemidiafragma
Infeccin 57
Abscesos hepticos.
Shock Anafilctico

XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Todo paciente con diagnstico de hidatidosis heptica debe ser transferido a II o III nivel.

XV. PREVENCIN
La estrategia consiste en romper el ciclo biolgico del parsito, con particular nfasis en las zonas
endmicas.
Medidas en relacin con los perros

XVI. MEDIDAS HIGINICAS


Lavarse las manos antes de comer y despus de acariciar o jugar con un perro.
Lavar la fruta y productos de la huerta antes de su consumo.
Instituto Nacional de Seguros de Salud

POLITRAUMATIZADO
NIVEL DE RESOLUCIN I- II-III
CIE 10 (S00 S09)

I. DEFINICION.
Es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por un mismo accidente, que involucran
varias regiones del organismo y que puede ocasionar riesgo vital para el paciente.

II. MANIFESTACIONES CLNICAS.


La clnica depende de la magnitud de las lesiones y de los rganos afectados, cuyas manifestaciones
pueden ser las siguientes:
Dolor en varias partes del cuerpo,
Equimosis,
hematomas,
erosiones o heridas,
hemorragias externas,
Fracturas,
alteracin en ejes de miembros,
deformidades de miembros,
neumotrax,
cianosis,
disnea,
tiraje,
taquipnea,
silencio o disminucin del murmullo vesicular,
Enfisema subcutneo,
58 Defensa en la pared abdominal,
ausencia de peristaltismo,
Matidez difusa o localizada en abdomen,
Hipovolemia inexplicable,
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

hematuria o anuria,
En el tacto rectal presencia de sangre o alteracin del esfnter anal,
Alteracin del llenado capilar,
Nauseas,
Vmitos,
palidez,
hipotermia,
hipotensin (Shock).
Alteraciones de la conciencia.
COEXISTENCIAS:
Coexistencias de TCE, lesiones viscerales o perifricas.
Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones perifricas.
Coexistencia de dos o ms lesiones perifricas graves.

III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.


LABORATORIO.-
Hemograma completo
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Grupo sanguneo y RH
Glucemia
NUS
creatinina
amilasa srica
lipasa srica
Coagulograma
EGO.
Pruebas de funcin renal
Prueba inmunolgica de embarazo
Examen toxicolgico para alcohol y sustancias prohibidas
gasometra.
PRUEBAS DE GABINETE.-
Radiografas de todos los lugares que se sospeche traumatismo (miembros, abdomen, pelvis,
trax, crneo, etc.)
Ecografas (FAST) abdominal,
TAC con o sin contraste valorar con creatinina, segn las regiones afectadas y de acuerdo a
criterio mdico.
LAPAROCENTESIS, LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA, LAVADO PERITONEAL
DIAGNSTICO, si el caso amerita.

IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.


Epilepsia,
Prpura anafilactoide,
Sndrome del nio maltratado,
Taponamiento cardiaco.

V. TRATAMIENTO. 59
MDICO:
Medidas inmediatas: Nivel I-II-III
Evaluacin rpida de mecanismos y evento del accidente

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga


Triage en situaciones de desastre:
NEGRO: cadver o las posibilidades de recuperacin son nulas
ROJO: cuando el paciente afectado tiene posibilidades de sobrevivir y la actuacin mdica
debe ser inmediata.
AMARILLO: poli traumatizado que no requiere atencin mdica de urgencia, ya que no
existe un compromiso vital inmediato.
VERDE: paciente con lesiones leves, que puede caminar y su traslado no precisa medio
especial.
Inmovilizacin del cuello y evitar movilizaciones bruscas.
EVALUACIN PRIMARIA:
A. Va area y control cervical
B. Respiracin y ventilacin
C. Circulacin con control de hemorragia externa y sospecha de hemorragia interna
D. Dficit neurolgico y pupilas
E. Exposicin y control de ambiente.
Resucitacin ABC:
Control de la va area: limpiar la boca de cuerpos extraos, aspiracin de secreciones
No mejora, proceder a colocar cnula oro nasofarngea, luego intubacin segn criterio
mdico
Instituto Nacional de Seguros de Salud

Control de la respiracin, visualizar movimientos respiratorios


Oxigenoterapia
Descomprimir neumotrax si existe
Control hemodinmico y llenado capilar
Cohibir hemorragias visibles con apsitos o vendajes compresivos
Canalizar va venosa perifrica o central de acuerdo a criterio mdico
Diuresis horaria
Determinar si hay hipovolemia
Sonda nasogstrica si requiere el paciente.
Lquidos intravenosos Ringer (excepto en TEC)
Tratamiento del Shock
Analgsicos (Slo si se tiene diagnstico)
Tratamiento de anemia aguda (Transfusiones sanguneas)
Profilaxis antitetnica segn requerimiento
Tratamiento quirrgico segn el caso clnico
EVALUACIN SECUNDARIA:
De cabeza a los pies, ojos, dedos, y sondas en todos los orificios, se deben realizar estudios especiales
(si es necesario: urografa descendente, colon por enema, arteriografa, tomografas, etc.) y las
interconsultas a subespecialidades si el caso amerita (neumologa, neurociruga, ciruga de trax,
cardiologa, urologa, etc.)

VII. COMPLICACIONES.
Shock hipovolmico o neurognico
Infecciones localizadas o generalizadas
Estenosis uretral
Inherentes al rgano u rganos afectados.

60 VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA:


Al nivel II y III

IX. CRITERIOS DE ALTA:


Normas de Diagnstico y Tratamiento de Ciruga

Resuelta la emergencia y solucionadas las complicaciones.