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Cub Ped Int XVII-2.

indd 1
Pediatra Integral Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria VOL. XVII NM. 2 2013

PATOLOGA ADOLESCENTE

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La adolescencia es una fase adaptativa del desarrollo
del ser humano, la poca en que se estructura
el proyecto de vida de la persona; presenta unos
problemas y necesidades de salud especiales y
tiene derecho a encontrar un profesional sanitario
preparado y competente. Invertir en esta poca es
garantizar el futuro de todos

M.I. Hidalgo Vicario
Directora Ejecutiva de Pediatra Integral

Editorial

MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA: SU
IMPORTANCIA EN LA SOCIEDAD ACTUAL

L a adolescencia es un periodo de intensos cambios fsi-


cos, psicolgicos, emocionales y sociales, que se inicia
con la aparicin de los caracteres sexuales secundarios,
es decir, la pubertad, y finaliza alrededor de la 2 dcada de la
vida, cuando se completa el crecimiento fsico y la madura-
Diversos estudios demuestran que las conductas de riesgo
han ido aumentando entre los adolescentes debido al rpido
cambio socio-cultural, a la falta de coordinacin entre los sis-
temas educativos y el mundo del trabajo, a la desestabilizacin
de la familia como institucin y a la conducta exploratoria
cin psicosocial. Su duracin es imprecisa, habiendo aumen- propia del adolescente.
tando en los ltimos tiempos debido al comienzo ms precoz Debido a la complejidad de los problemas, la atencin
de la pubertad y a la prolongacin del periodo de formacin debe ser multi e interdisciplinar, aunque sea en un profe-
escolar y profesional. sional en el que el joven deposite su confianza, que coordine
Durante esta poca de la vida se completa el crecimiento su atencin. Aunque la adolescencia es el mbito de inters
y desarrollo fsico, y se alcanzan los objetivos psicosociales de muchos pediatras, es preciso contar tambin con otros
necesarios en la evolucin del adolescente a la edad adulta: 1) profesionales: psiquiatras, psiclogos, gineclogos, endocri-
adquirir una independencia respecto a los padres; 2) tomar nlogos y socilogos, entre otros.
conciencia de la imagen corporal y aceptacin del cuerpo;
3) relacin con los amigos y adopcin de estilos de vida; y Situacin actual y atencin de los adolescentes
4) establecer una identidad sexual, vocacional, moral y del El nmero de adolescentes en Espaa entre los 10 y 21
yo. La adolescencia es el periodo ms sano de la vida desde aos segn el Instituto Nacional de Estadstica a fecha de oc-
el punto de vista orgnico, pero es un periodo muy pro- tubre 2012 era de 5.286.706 (11,5% de la poblacin total).
blemtico y de alto riesgo; la mayora de sus problemas de
salud son consecuencia de comportamientos y hbitos que Morbilidad
se inician en esta edad, con consecuencias potencialmen- Los problemas de los adolescentes son consecuencia de
te graves para su vida actual y futura: lesiones, accidentes, su desarrollo psicolgico y social (conductas de riesgo), de
violencia, delincuencia, consumo de tabaco, alcohol, drogas, su desarrollo biolgico (escoliosis, acn, dismenorrea), en-
conductas sexuales de riesgo que conducen a embarazos no fermedades infecciosas, patologas del adulto que pueden ser
deseados e infecciones de transmisin sexual, problemas detectadas de forma asintomtica durante esta etapa (hiper-
de salud mental, del aprendizaje y familiares, entre otros. tensin, hiperlipemia, obesidad, diabetes) y enfermedades
La mayora de estas conductas son prevenibles; por ello, crnicas por las cuales hace aos se falleca antes de llegar a
es importante la actuacin responsable de los profesionales la adolescencia (enfermedades crnicas, cnceres, cardiopatas
sanitarios. congnitas).

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EDITORIAL

La Encuesta ESTUDES 2010, sobre el uso de drogas en adecuadamente los conflictos; y, lo ms frecuente, el ritmo
nuestro pas, confirma que el consumo de alcohol, tabaco y de las consultas no est adaptado a unas necesidades muy
cannabis ha disminuido, aunque sigue siendo elevado entre especficas de dilogo con jvenes de estas edades.
los 14-18 aos. El 75% haban probado el alcohol alguna vez Todo ello obliga a cambiar ciertos esquemas de relacin
y el 63% en el ltimo mes. El 40% haban fumado tabaco muy arraigados, ya sean rgidos o convencionales, por otro
alguna vez. El 33% haban probado el cannabis alguna vez y tipo de prctica asistencial, por ejemplo: asegurarle siempre
el 17,2% en el ltimo mes. En 2011, la tasa de interrupcin la confidencialidad en sus consultas, estar dispuesto a pactar
voluntaria del embarazo en adolescentes menores de 19 aos compromisos pero a la vez exigirle su cumplimiento y pres-
por mil mujeres fue de 14,09. El 9% de los escolares y ado- tarle apoyo ante sus dudas, habilitar consultorios en escuelas,
lescentes en Espaa sufren obesidad y el 33% sobrepeso. El institutos, universidades, furgonetas mviles; es decir, acudir
acoso escolar afecta al 10-12% de los alumnos. Los problemas adonde se encuentran los adolescentes. A diferencia del adul-
de salud mental o del comportamiento afectan al 10-20%. to que busca a su mdico, aqu el mdico tiene que buscar
Uno de cada 3 jvenes no acaba la enseanza secundaria y o atraer al joven. Para facilitar la relacin mdico-paciente-
a la edad de 15 aos tenemos la tasa ms alta de repetidores padres, el profesional debe conocer las caractersticas de la
de toda la UE. adolescencia y sentirse cmodo con el joven; se tendrn en
cuenta, adems de la confidencialidad, la privacidad, hablar
Mortalidad a solas con el joven en alguna parte de la entrevista. Igual-
Los accidentes y actos violentos constituyen la principal mente empata, hacer de abogado y consejero, nunca de juez;
causa de muerte, seguidos de los tumores y enfermedades tranquilizar; realizar educacin para la salud con guas anti-
del aparato circulatorio. El 60% de los accidentes de trfico cipadas y contar con la familia, educadores y otros recursos
suceden en el fin de semana y en gran proporcin estn re- comunitarios.
lacionados con el alcohol. En los ltimos 50 aos ha dismi- Tampoco hay un programa docente integral sobre la
nuido la mortalidad en todas las franjas de edades, excepto adolescencia, ni en los estudios de pregrado ni en los de
en la adolescencia. postgrado, ni en nuestro sistema MIR. No se contempla la
adolescencia como grupo especial, como se contemplan la
A pesar de que los problemas socio-sanitarios de los j- infancia, la madre gestante o el anciano.
venes son muy importantes, su atencin no est adecuada- Es preciso estructurar y coordinar la atencin a esta edad
mente organizada en nuestro pas. mediante programas preventivos, asistenciales y planes de
Hasta hace pocos aos, el adolescente ha sido el gran accin adecuados a sus necesidades, contando con los propios
ausente en la cartera de servicios de los centros de Aten- adolescentes y la formacin adecuada de los profesionales.
cin Primaria. Los mdicos y gestores eran conscientes de la De esta forma, se favorecer una mejor salud de la futura po-
necesidad de realizar revisiones peridicas a los nios hasta blacin adulta, disminuyendo una carga econmica evitable
los catorce aos, y luego exista un completo vaco, en una a los sistemas de salud en el futuro. Esta vinculacin entre
poca de grandes riesgos. En los ltimos aos, s est incluido salud y economa nos permite reconocer a la niez, adoles-
y hay una mayor concienciacin, pero faltan profesionales cencia y juventud como etapas cruciales para intervenir en
con formacin reglada y experiencia para que la atencin se la salud de las personas (Organizacin Panamericana de la
realice de forma adecuada y coordinada. Salud, OPS, 2010).
Actualmente, a nivel general, los nios a partir de los
14-16 aos, segn las diferentes CC.AA., son atendidos en Edad peditrica
Atencin Primaria por mdicos de familia y, en los hospita- Respecto a los lmites de la edad peditrica, el lmite infe-
les, en los Servicios de Medicina Interna o en las diferentes rior est claramente establecido en el momento del nacimien-
especialidades. Se ofrece una asistencia aislada segn las to o, para algunos, en el momento de la concepcin, pero para
diferentes disciplinas. Tambin existen centros puntuales el lmite superior no est tan preciso. Hace ms de 30 aos,
dedicados a diferentes aspectos de la salud del joven: centros cuando la natalidad en Espaa era muy elevada y el nmero
para drogas, para problemas relacionados con la sexualidad, de pediatras era escaso, se puso el tope de atencin en los 7
para problemas psiquitricos, reas de juventud pero lo aos de edad. Posteriormente, fue subiendo la edad hasta los
realmente necesario es ofrecer una atencin integral a su sa- 10 aos y actualmente a los 14 aos, aunque, desde los 10
lud, como ya se ha comentado. aos, los padres pueden elegir pediatra o mdico general para
A pesar de que sus problemas son complejos, apenas acu- sus hijos; adems, esta cifra vara segn las diferentes CC.AA.;
den a consultar porque hay notables barreras para que el as, en Catalua se llega a los 15 aos y en Cantabria hasta
adolescente, por iniciativa propia, se relacione con el mdico: los 16. En diferentes hospitales de nuestro pas se mantiene
unas burocrticas, pues, para acudir a la consulta, hay que hasta los 18-20 aos, sobre todo en la atencin a los pacientes
citarse e identificarse y muchas veces desconoce quin es su crnicos, as como en la medicina privada.
mdico o qu centro le corresponde; y otras relacionales, por Segn la Convencin de Derechos Humanos de 1990:
la escasa confianza para contar sus problemas a los facultativos, Es nio todo sujeto hasta los 18 aos de edad. La OMS
o por creer que es capaz de controlar todas las situaciones y considera adolescencia de 10-19 aos y juventud entre los
tener poco sentido del peligro. Pero, a la vez, falta tiempo y 19 y 25 aos. La AAP (American Academy of Pediatrics), ya
en ocasiones preparacin de los profesionales para enfocar en 1972 y en 1988, recomendaba seguir a los pacientes hasta

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EDITORIAL

el final de su maduracin los 21 aos, distinguiendo 3 eta- ya que no se corresponde la demanda sanitaria peditrica
pas: adolescencia inicial, media y tarda. La SAHM (Sociedad con la morbilidad.
Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia) la sita En Atencin Primaria sera deseable que el adolescente,
igualmente entre los 10-21 aos. a partir de los 14 15 aos, pudiera elegir, libremente, si
La Pediatra es una especialidad mdica ligada como nin- sigue siendo atendido por el pediatra o por el mdico de
guna otra al crecimiento fsico, psquico y social; resulta obvio familia y realizar el proceso de transicin de forma pro-
decir que el crecimiento no ha concluido a los 14 aos. El gresiva. Esto, por supuesto, implica un compromiso de los
pediatra est acostumbrado a tratar a individuos en constante pediatras con esta edad y requerir una mayor formacin
crecimiento y desarrollo, a realizar prevencin y educacin en determinadas disciplinas que igualmente son necesarias
para la salud, tiene amplios conocimientos mdicos y conoce para la atencin integral de la salud en las diferentes etapas
al paciente desde el nacimiento, con el que establece una de la vida.
relacin de confianza que va cambiando con la edad; por En definitiva, la adolescencia es una fase adaptativa del
todo ello, parece apropiado, que el pediatra contine la desarrollo del ser humano, la poca en que se estructura el
atencin hasta los 18 aos de edad. No se entiende que la proyecto de vida de la persona; presenta unas necesidades
edad peditrica termine a los catorce, dejando al adolescen- especiales y tiene derecho a encontrar a un profesional sani-
te desprotegido hasta llegar a la edad adulta. As sucede en tario preparado y competente para prevenir, ayudar y resolver
EE.UU., Sudamrica y en muchos pases de nuestro entorno. sus problemas de salud. Invertir en esta poca es garantizar el
Para todo ello, no se requerira aumentar los recursos sanita- futuro de todos, como indica el Programa de Accin Mundial
rios actuales, slo racionalizar y organizar la asistencia actual para Jvenes de Naciones Unidas.

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Desarrollo del adolescente:
aspectos fsicos, psicolgicos
y sociales
J.L. Iglesias Diz
Doctor en Medicina. Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Ex Facultativo
Especialista de rea de Pediatra del CHUS (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela). Ex Profesor Asociado de Pediatra. USC (Universidad de Santiago de Compostela)

Resumen Abstract
La adolescencia es el periodo de tiempo que trascurre Adolescence is the period that begins with the onset of
entre el comienzo de la pubertad y el final del puberty and finishes at the conclusion of growth. While
crecimiento. Mientras la pubertad es un periodo de the puberty is a physiologic change, adolescence is
cambios biolgicos, la adolescencia se trata de una favored by the lifestyle of developed countries. Changes
construccin social de los pases desarrollados. Los happen in a short period of time and involve physical,
cambios ocurren en un corto periodo de tiempo y psychological and social events. The observed changes
afectan a los aspectos bio-psico-sociales. Los cambios depend on three hormonal axes: hypothalamic-pituitary-
observados dependen de tres ejes hormonales: el gonadal axis, hypothalamic-pituitary-adrenal axis and
hipotlamo-hipfisis-gonadal, el hipotlamo-hipfisis- growth hormone axis. In the adolescence, psycho-social
adrenal y el eje ligado a la hormona de crecimiento. task include: achieve independence from parents,
En la adolescencia los hitos del desarrollo psicosocial peers relationship, increase the importance of body
incluyen: la consecucin de la independencia de los image and identity development. Although adolescence
padres, la relacin con sus pares, el incremento de has historically been defined as a period of extreme
la importancia de la imagen corporal y el desarrollo instability, many teenagers survive without difficulties.
de la propia identidad como individuo. Aunque la
adolescencia ha sido tradicionalmente definida como
una etapa turbulenta e inestable, la mayora de los
adolescentes se desarrollan sin dificultades.

Palabras clave: Adolescencia; Pubertad; Desarrollo bio-psico-social.


Key words: Adolescence; Puberty; Bio-psycho-social development.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 88-93

Introduccin y de los mamferos, la adolescencia es y estrategias para afrontar la edad adul-


La adolescencia es un periodo en el
un concepto socio-cultural. El 60% de ta y es una creacin de la modernidad,
que se van a producir intensos cambios
las sociedades preindustriales no tienen de la sociedad industrializada que ha
fsicos y psicosociales que comienza con
un trmino para definir la adolescencia. generado esa posibilidad de educacin
la aparicin de los primeros signos de la
Tambin se sabe que los problemas de la prolongada, hecho que siglos atrs no
pubertad y termina cuando cesa el creci-
adolescencia en estas sociedades ocurren ocurra. La indudable importancia de
miento. cuando comienzan a aparecer en ellas este adiestramiento tiene un problema
influencias de la sociedad occidental(1). y es que la educacin adolescente ocurre

T odo este periodo ocurre, en ge-


neral, en la 2 dcada de la vida.
Mientras la pubertad es un acon-
tecimiento fisiolgico del ser humano
La adolescencia es, en realidad, un
periodo de aprendizaje que se prolonga
en el tiempo para la adquisicin de los
cada vez ms complejos conocimientos
lejos del mundo de los adultos, no com-
parten con ellos sus experiencias, no
existe una relacin de maestro-apren-
diz; los adolescentes viven un mundo de

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DESARROLLO DEL ADOLESCENTE: ASPECTOS FSICOS, PSICOLGICOS Y SOCIALES

adolescentes separado del mundo de los aceleracin del crecimiento prepuberal Desarrollo sexual secundario (Figs. 1-3)
adultos y esta separacin genera conflic- y aceleracin de la edad sea(3,4).
Los caracteres sexuales secundarios son
tos. A pesar de todo, la mayora de los Existen mecanismos de retroalimen- la manifestacin del desarrollo y maduracin
adolescentes tienen en este periodo un tacin que persisten durante toda la vida, sexual de los adolescentes. De su explora-
comportamiento normal, es una etapa pero es el cambio de la sensibilidad de las cin concluimos el grado de maduracin y
de gran riqueza emocional, con aumen- distintas zonas del eje lo que comporta su correspondencia con la edad cronolgica.
to de la fantasa y creatividad, se vive el estas diferencias en la niez, adolescencia
momento de mximo esplendor fsico y en el adulto. Los esteroides sexuales El desarrollo del vello pubiano y
y psicolgico: mayor fuerza, agilidad, inhiben la produccin de GnRH, FSH y crecimiento de los testculos, pene y
rapidez, memoria y capacidad cognitiva, LH (retroalimentacin de asa larga), la desarrollo de las mamas son los hechos
lo que permite que la mayora puedan LH y FSH inhiben, a su vez, la produc- ms destacados de los cambios en la
transitar por esta etapa, indudablemente cin de la GnRH (retroalimentacin de morfologa corporal de los adolescentes:
compleja, como una de las ms impor- asa corta) y al fin la GnRH acta nega- una preparacin para el futuro repro-
tantes y felices de su vida(2). tivamente sobre su propia produccin ductor. Gracias a Tanner tenemos hoy un
(retroalimentacin de asa ultracorta). mtodo objetivo para evaluar el estado
La pubertad. Desarrollo sexual Qu ocurre durante la pubertad? de desarrollo de su maduracin sexual.
y crecimiento pondo-estatural Por mecanismos no bien conocidos se Estos estadios son los siguientes(5):
produce: Varones. Tamao testicular y pene:
La adolescencia emerge con la apari-
Una reduccin de la sensibilidad del Estadio genital (G1). Teste de <4 ml,
cin de los primeros signos de la transfor-
hipotlamo e hipfisis a la retroali- pene infantil.
macin puberal. Desde el comienzo de este
mentacin negativa de los esteroides (G2). Testes de 4-6 ml, escroto en-
periodo van a ocurrir cambios hormonales
que generan el desarrollo de los caracteres
sexuales, testosterona y estradiol, rojecido, pene sin cambios.
sexuales secundarios, con la acentuacin
con lo que las gonadotropinas FSH (G3). Testes de 6-12 ml, escroto gran
del dimorfismo sexual, crecimiento en lon-
y LH comienzan a aumentar y esto aumento, pene aumento de longitud.
gitud, cambios en la composicin corporal
se produce por una supuesta madu- (G4). Testes 12-20 ml, escroto ms
y una transformacin gradual en el desarro- racin del SNC y parece depender de aumentado y tono ms oscuro.
llo psicosocial. Todos estos cambios tienen las influencias neuronales excitato- (G5). Testes >20 ml, escroto y pene
una cronologa que no coincide en todos los rias (glutamato) y de la disminucin adultos.
individuos y es ms tarda en los hombres de las influencias neuronales inhi- Mujeres. Estadio mamario:
que en las mujeres. bidoras (cido gamma-amino-but- (M1). Mama prepuberal; no hay te-
rico). En la actualidad, se proponen jido glandular.
adems otros potenciales regulado- (M2). Botn mamario, pequea
Cambios hormonales: el eje res que pueden estar implicados en cantidad de tejido glandular.
hipotlamo-hipfisis-gonadal el despertar del sistema. (M3). Mama ms saliente se extien-
GPR54/KiSS-1: una G-protena de- de por debajo de la areola.
La adrenarquia precede a la activacin
rivada del gen KiSS-1. (M4). Mama mayor y ms elevada.
del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal y es
Conexiones astrogliales-neuronales: Areola y pezn se proyectan sobre
independiente de l.
clulas gliales neuroendocrinas que el contorno de la mama.
pueden influenciar a neuronas para (M5). Mama adulta (tamao varia-
Adrenarquia la produccin de LHRH de una ma- ble). Areola y mama en el mismo
Entre los 6 y 8 aos se produce la nera autocrina/paracrina usando plano; pezn sobresale.
adrenarquia, que precede a la aparicin prostaglandinas E (PGE2)(4). Hombres y mujeres:
de la activacin del eje hipotlamo-hi- El aumento de la secrecin pulstil Vello pbico (VP1), no existe.
pfisis-gonadal y es independiente de l. de FSH y LH conduce al aumento de (VP2). Pequea cantidad de vello
Hay un aumento de las hormonas secre- la secrecin de las hormonas sexua- fino y largo, levemente pigmentado
tadas en la capa reticular de la corteza les. En la mujer, la FSH aumenta la en base de escroto y pene (varones)
suprarrenal, la dehidroepindrosterona produccin de estradiol y estimula y labios mayores (mujeres).
(DHEA), la dehidroepiandrosterona sul- los folculos primarios, generando la (VP3). Vello ms espeso y grueso y
fato (DHEAS) y la androstendiona. Estas maduracin del vulo y la aparicin ms rizado.
hormonas actan como precursoras de de la ovulacin. La LH u hormona (VP4). Vello rizado parecido al adul-
potentes hormonas, como la testostero- luteinizante estimula las clulas de to sin extenderse a cara interna de
na y la dehidrotestosterona. Las mani- la teca ovrica para la produccin de los muslos.
festaciones fsicas dependientes de esta andrgenos y del cuerpo lteo para (VP5). Tipo adulto, extendindose a
secrecin hormonal se van a traducir en la produccin de progesterona. En el cara interna de los muslos (Figs. 1-3).
crecimiento del vello axilar y pbico, de- hombre, la FSH estimula la gameto- En el varn el comienzo del desa-
sarrollo de olor corporal e incremento de gnesis y la LH estimula las clulas rrollo sexual es entre los 9,5 y 13,5
la secrecin sebcea. En las chicas tam- de Leyding para la produccin de aos (media: 11,6 aos). El aumento
bin son responsables de una pequea testosterona (Tabla I). del tamao de los testes es el primer

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DESARROLLO DEL ADOLESCENTE: ASPECTOS FSICOS, PSICOLGICOS Y SOCIALES

Tabla I. Accin primaria de las principales hormonas de la pubertad

Hormona Sexo Accin


FSH (hormona Varn Estimula la gametognesis
estimulante del folculo) Hembra Estimula el desarrollo de los folculos ovricos primarios
Estimula la activacin de enzimas en las clulas de la granulosa ovrica,
incrementando la produccin de estrgeno
LH (homona Varn Estimula las clulas de Leyding testiculares para la produccin de testosterona
luteinizante) Hembra Estimula las clulas de la teca ovrica para la produccin de andrgenos, y del
cuerpo lteo para la produccin de progesterona
Estradiol (E2) Varn Incrementa la velocidad de la fusin epifisaria
Hembra Estimula el desarrollo mamario
Los niveles bajos potencian el crecimiento lineal, en tanto que los niveles altos
aumentan la velocidad de fusin epifisaria
Dispara el aumento brusco intercclico de LH
Estimula el desarrollo de los labios, la vagina, el tero y los conductos de las mamas
Estimula el desarrollo del endometrio proliferativo en el tero
Incrementa la grasa corporal
Testosterona Varn Acelera el crecimiento lineal
Incrementa la velocidad de la fusin epifisaria
Estimula el crecimiento del pene, el escroto, la prstata y las vesculas seminales
Estimula el crecimiento del vello pbico, facial y axilar
Incrementa el tamao de la laringe, dando un tono ms profundo a la voz
Estimula la secrecin de grasa de las glndulas sebceas
Aumenta la libido
Aumenta la masa muscular
Aumenta la cantidad de hemates
Acelera el crecimiento lineal
Hembra Estimula el crecimiento del vello pbico y axilar
Progesterona Hembra Convierte el endometrio uterino proliferativo en secretorio
Estimula el desarrollo lobuloalveolar del pecho
Andrgenos suprarrenales Varn y hembra Estimula el crecimiento lineal y el vello pbico

signo fsico de su comienzo en el 98%.


La eyaculacin ocurre en general en el
estadio IMS 3. El tiempo promedio para
completar la pubertad es de 3 aos.
En las chicas el botn mamario es
el primer signo de comienzo puberal y
puede acontecer entre los 9 y 13 aos
(media de 11,2 aos). La menarquia
ocurre en el estadio IMS 3 4 y est
relacionada con la edad de la menarquia
de la madre y las condiciones socioeco-
nmicas. La edad de la menarquia tiende
a descender en todos los pases cuando
las condiciones socioeconmicas son
buenas. Influyen escasamente el clima
y la raza. La media de edad de la menar- Figura 1. Pubarquia
quia est alrededor de los 12,4 aos(3,6). femenina.
Tambin hay cambios a nivel de ova-
rio y tamao del tero. Fisiologa del crecimiento mineralizacin sea. La GH es la hor-
El crecimiento implica una corre- mona clave en el crecimiento longitudi-
Crecimiento y composicin corporal lacin entre la actividad endocrinol- nal; est secretada bajo la influencia del
gica y el sistema seo. La GH, tiroxina, factor de liberacin GHRH y la soma-
El eje GHRH-GH es responsable de la
insulina y corticoides influyen en el tostatina. Las somatomedinas o factores
aceleracin del crecimiento longitudinal en
aumento de la talla y la velocidad de de crecimiento de tipo insulnico son
la pubertad (estirn). Otras hormonas influ-
yen en la talla, velocidad de crecimiento y
crecimiento. Otras hormonas, como estimuladas por la GH y actan sobre
mineralizacin sea.
la paratohormona, 1,25 dehidrocole- el crecimiento seo. La maduracin
calciferol y calcitonina influyen en la sea parece depender de las hormonas

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DESARROLLO DEL ADOLESCENTE: ASPECTOS FSICOS, PSICOLGICOS Y SOCIALES

tiroideas, los andrgenos adrenales y


esteroides gonadales sexuales. Cuando
comienza la pubertad, tanto la GH como
los esteroides sexuales participan en la
puesta en marcha del estirn puberal.

Crecimiento en altura
Durante el estirn puberal se produce
un aumento de talla que representa alre-
dedor del 25% de la talla adulta. El estirn
dura entre 2 y 2,5 aos y vara de unos
individuos a otros, La velocidad de creci-
miento puede variar entre 5 a 11 cm en
chicas y 6 a 13 cm en chicos. El comienzo
del estirn puberal en las chicas precede
en aproximadamente 2 aos a los varones,
siendo el pico a los 12 aos en los chicas
y a los 14 en los muchachos. Alrededor
de los 14 aos las mujeres son ms altas
por trmino medio que sus compaeros
varones pero, como tambin se detiene
antes su crecimiento, los varones alcan-
zan una mayor altura final. Durante este
tiempo las chicas crecen entre 20 a 23 cm
y los chicos de 24 a 27 cm(3).

Crecimiento ponderal
El aumento ponderal viene a repre-
sentar el 50% del peso ideal adulto. La
mxima velocidad ponderal vara entre
4,6 a 10,6 kg en chicas y 5,5 a 13,2 kg
en chicos. La mayor masa muscular de los
varones hace que sean ms pesados con
Figura 2. Telarquia.
relacin a las mujeres a igual volumen.

Otros cambios
Aumento del tejido graso en las mu-
jeres, con una mayor proporcin que en
los varones y mayor desarrollo muscular
en los hombres. La pelvis femenina se re-
modela y aumenta en anchura; mientras
que, en el varn aumenta el dimetro
biacromial, configurando el dimorfismo
sexual caracterstico de los dos sexos. La
masa sea cambia al unsono con los teji-
dos blandos. La edad sea es un ndice de
maduracin fisiolgico que nos permite
estudiar la capacidad de crecimiento de
un individuo con una RX de mano.

Cambios psicosociales (Tablas II-IV)


Las trasformaciones fsicas tienen
un correlato en la esfera psico-social,
comprendiendo cuatro aspectos: la
lucha dependencia-independencia, la
importancia de la imagen corporal, la
relacin con sus pares y el desarrollo
Figura 3. Pubarquia masculina.
de la propia identidad.

PEDIATRA INTEGRAL 91

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DESARROLLO DEL ADOLESCENTE: ASPECTOS FSICOS, PSICOLGICOS Y SOCIALES

tancia: la lucha dependencia-indepen-


PHV M PHV dencia en el seno familiar, preocupacin
75 por el aspecto corporal, integracin en
Ganacia en 50
grasa corporal el grupo de amigos y el desarrollo de
25
(unidades) 0
la identidad(9):
-25 1. La lucha independencia-dependen-
cia: en la primera adolescencia (12 a
14 aos), la relacin con los padres
125
Ganacia 100 se hace ms difcil, existe mayor re-
en masa 75
celo y confrontacin; el humor es
muscular 50
(unidades)
variable y existe un vaco emocio-
25
0 nal. En la adolescencia media (15 a
17 aos) estos conflictos llegan a su
apogeo para ir declinando poste-
10
8 riormente, con una creciente mayor
Altura integracin, mayor independencia y
cm/ao 6
4 madurez, con una vuelta a los valo-
2 res de la familia en una especie de

regreso al hogar (18 a 21 aos).
2. Preocupacin por el aspecto corpo-
8 ral: los cambios fsicos y psicolgicos
Peso 6 que acompaan la aparicin de la pu-
kg/ao 4 bertad generan una gran preocupa-
2 cin en los adolescentes, sobre todo
en los primeros aos, con extraa-
miento y rechazo del propio cuerpo,
600 inseguridad respecto a su atractivo,
500 80
Testosterona 400 al mismo tiempo que crece el inters
60 Estradiol
ng/ml 300 40 pg/ml por la sexualidad. En la adolescencia
200 media, se produce una mejor acep-
100 T 20
tacin del cuerpo pero sigue preocu-
pndoles mucho la apariencia exter-
5 VM na. Las relaciones sexuales son ms
GV
4 MV G V frecuentes. Entre los 18 y 21 aos el
Estadio 3 M V G V
puberal V aspecto externo tiene ya una menor
2 M G V
1 importancia, con mayor aceptacin
9 10 11 12 13 14 15 16 17 de la propia corporalidad.
Edad cronolgica y sea
3. Integracin en el grupo de amigos:
vital para el desarrollo de aptitudes
sociales. La amistad es lo ms impor-
Figura 4. Correlaciones de eventos puberales en mujeres y hombres.
tante y desplaza el apego que se sen-
ta hasta entonces por los padres. Las
El cerebro adolescente aos generalmente ha sustituido el pen- relaciones son fuertemente emocio-
Los estudios de imagen cerebral desde samiento concreto por una mayor capaci- nales y aparecen las relaciones con
los 5 hasta los 20 aos revelan un adel- dad de abstraccin que lo va capacitando el sexo opuesto. En la adolescencia
gazamiento progresivo de la substancia cognitiva, tica y conductualmente para media, estas relaciones son inten-
gris que progresa desde las regiones saber distinguir con claridad los riesgos sas, surgen las pandillas, los clubs,
posteriores del cerebro hacia la regin que puede correr al tomar algunas deci- el deporte; se decantan los gustos
frontal, estas regiones que maduran ms siones arriesgadas, otra cuestin es que por la msica, salir con los ami-
tardamente estn asociadas con funcio- el deseo y la posibilidad de experimentar gos, se adoptan signos comunes de
nes de alto nivel, como la planificacin, el supere a la prudencia. Con todo, el ado- identidad (piercing, tatuajes, moda,
razonamiento y el control de impulsos(7). lescente ms joven, por esa restriccin conductas de riesgo), luego (18 a
Muchos de los problemas relacio- del pensamiento abstracto complejo, 21 aos) la relacin con los amigos
nados con determinadas conductas de tiende a tener dificultades para evaluar se vuelve ms dbil, centrndose en
riesgo en la adolescencia podran estar riesgos a largo plazo para la salud (hi- pocas personas y/o en relaciones
en relacin con esta tarda maduracin pertensin, colesterol en la dieta, etc.)(8). ms o menos estables de pareja.
de determinadas funciones cerebrales. En el desarrollo psicosocial valorare- 4. Desarrollo de la identidad: en la
Sin embargo, el adolescente de 12 a 14 mos cuatro aspectos de crucial impor- primera adolescencia hay una visin

92 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 92 24/04/13 13:55


DESARROLLO DEL ADOLESCENTE: ASPECTOS FSICOS, PSICOLGICOS Y SOCIALES

Tabla II. Desarrollo psicosocial Tabla III. Desarrollo psicosocial Tabla IV. Desarrollo psicosocial
(12 a 14 aos) (15 a 17 aos) (18 a 21 aos)
Dependencia-independencia Dependencia-independencia Dependencia-independencia
Mayor recelo y menor inters por Ms conflictos con los padres Creciente integracin.
los padres Independencia. Regreso a los
Preocupacin por el aspecto corporal
Vaco emocional, humor variable padres
Mayor aceptacin del cuerpo.
Preocupacin por el aspecto corporal Preocupacin por su apariencia Preocupacin por el aspecto corporal
Inseguridad respecto a la externa Desaparecen las preocupaciones.
apariencia y atractivo Aceptacin
Inters creciente sobre la sexualidad Integracin en el grupo de amigos
Intensa integracin. Valores, Integracin en el grupo de amigos
Integracin en el grupo de amigos reglas y modas de los amigos. Los valores de los amigos pierden
Amistad. Relaciones fuertemente
Clubs. Deportes. Pandillas importancia. Relacin con otra
emocionales
Desarrollo de la identidad persona, mayor comprensin
Inicia contacto con el sexo opuesto
Mayor empata. Aumento de la Desarrollo de la identidad
Desarrollo de la identidad
capacidad intelectual y Conciencia racional y realista.
Razonamiento abstracto. Objetivos
vocacionales irreales creatividad. Vocacin ms realista. Compromiso. Objetivos
Necesidad de mayor intimidad. Sentimientos de omnipotencia e vocacionales prcticos.
Dificultad en el control de inmortalidad: comportamientos Concrecin de valores morales,
impulsos. Pruebas de autoridad arriesgados religiosos y sexuales

utpica del mundo, con objetivos vulsa, y lo es en muchos casos, pero de Universidad de Santiago de Compostela
(USC); 1994.
irreales, un pobre control de los im- ese examen, con la ayuda de los padres y
7. Reyna VF, Farley F. El cerebro adolescente.
pulsos y dudas. Sienten la necesidad del mejor conocimiento de su desarrollo Mente y Cerebro. 2007; 26: 56-63.
de una mayor intimidad y rechazan y sus problemas por parte de los profe- 8. Gutgesell ME, Payme N. Cuestiones rela-
la intervencin de los padres en sus sionales que los tratamos, el adolescente tivas al desarrollo psicolgico del adoles-
asuntos. Posteriormente, aparece madura y se convierte, en la mayora de cente del siglo XXI. Pediatrics in Review.
una mayor empata, creatividad y los casos, en un adulto competente. 2004; 25(3): 79-85.
un progreso cognitivo con un pen- 9. Radick M, Sherer S, Neistein LS. Psychoso-
samiento abstracto ms acentuado Bibliografa cial Development in Normal Adolescents.
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a En: Neistein LS, ed. Adolescent Health Care:
y, aunque la vocacin se vuelve ms A Practical Guide. 5 edition. Philadelphia:
realista, se sienten omnipotentes juicio del autor.
Lippincott Williams and Wilkins; 2009.
y asumen, en ocasiones, como ya 1. Epstein R. El mito del cerebro adolescen-
te. Mente y Cerebro. 2008; 38: 22-9. Bibliografa recomendada
dijimos, conductas de riesgo. Entre 2. Casas Rivero J, Ceal Gonzlez Fierro MJ, Neistein LS. Adolescent Health Care: A
los 18 y 21 aos los adolescentes Del Rosal Rabes T, Jurado Palomo J, De la Practical Guide. 5 edicin. Philadelphia:
suelen ser ms realistas, racionales y Serna Blzquez. Conceptos esenciales de Lippincott Williams and Wilkins; 2009.
comprometidos, con objetivos vo- la adolescencia. Criterios cronolgicos, El libro de Neistein rene en sus pginas las bases
cacionales prcticos, consolidndo- fsico-funcionales, psicolgicos y socia- de los conocimientos necesarios para afrontar la
se sus valores morales, religiosos y les. Medicina. 2006; 9(61): 3931-7. atencin de adolescentes. La historia clnica, el de-
sexuales as como comportamientos 3. Ceal Gonzlez-Fierro MJ. Patrones nor- sarrollo normal, la prevencin, la patologa ado-
males de crecimiento y desarrollo fsico. lescente tpica y una somera pero precisa atencin
prximos a los del adulto maduro(9). La Pubertad. En: Medicina de la Adoles- a los temas centrales de la patologa en todos los
cencia. Atencin Integral. 2 ed. Madrid: mbitos lo hacen un libro fundamental para el pe-
Conclusiones Ergon; 2012. p. 35-42. diatra/mdico de familia que trate adolescentes. Esta
La adolescencia es un periodo de 4.** Neistein LS. Adolescent Health Care: A ltima edicin no ha sido traducida al castellano.
mltiples cambios, las trasformaciones Practical Guide. 5 Edition. Philadelphia: Tanner JM. Growth at Adolescence. 2nd.
fsicas y la aparicin de un mayor sentido Lippincott Williams and Wilkins; 2009. ed. Charles C. Thomas, Springfield; 1962.
5.** Tanner JM. Growth at Adolescence. Un clsico estudio del desarrollo del adolescente.
de la realidad hace de esta etapa un perio- 2nd.ed. Charles C. Thomas, Springfield; Tanner nos ense a medir, pesar y valorar el desa-
do crtico. La contradiccin de querer ser 1962. rrollo adolescente a travs de uno de los esquemas
adulto pero sin dejar de ser nio sigue 6. Iglesias Diz JL. Estudio de la Menarquia ms repetidos en los libros de medicina y en la
alimentando la idea de una poca con- y Secular Trend en Galicia. Tesis Doctoral. prctica clnica: los estadios del desarrollo sexual.

Caso clnico
Adolescente mujer de 14 aos que acude a consulta abdominal espordicamente. No tuvo menarquia. Su madre
por iniciativa de los padres por presentar en los ltimos la tuvo a los 14 aos.
6 meses cansancio, mal humor y crecientes disputas en En la exploracin, tiene buen estado general, bien nutrida
casa con sus padres. El comportamiento en el instituto no y con talla y peso en percentil 50. Presenta una telarquia
es problemtico. En el verano dio un estirn. Tiene dolor grado 4 y pubarquia grado 3.

PEDIATRA INTEGRAL 93

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Problemas de salud en
la adolescencia

M.A. Salmern Ruiz, J. Casas Rivero


Unidad de Medicina del Adolescente. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid

Resumen Abstract
Durante la adolescencia, el individuo se desarrolla During adolescence, the individual is developing in all
en todos los aspectos: fsico, psicolgico, social of the physical, psychological, social and emotional
y emocional. La adolescencia es cuando el sujeto aspects. Adolescence is when the subject has the best
experimenta los mejores ndices de salud y vitalidad health and vitality indexes that will make it possible to
que le permitirn llevar a cabo las tareas necesarias perform the necessary tasks to reach a full adult life.
para alcanzar una vida adulta plena. Sin embargo, However, this vital capacity is affected in a growing
esta capacidad vital se halla afectada en un nmero number of young people because of multiple problems.
creciente de jvenes, debido a mltiples problemas. In Spain, the adolescent is often forgotten in the health
En Espaa, el adolescente es el gran olvidado en el care system, Adolescent Medicine is underdeveloped
sistema sanitario, la Medicina del Adolescente est and the transition from care to the adult model is not
poco desarrollada y no se realiza de forma adecuada adequately performed. The pathology of the adolescent
la transicin del cuidado al modelo adulto. La vary greater and require specific training by the
patologa del adolescente es muy variada y requiere un pediatrician to perform adequate care.
entrenamiento especfico del pediatra para realizar una
adecuada atencin.

Palabras clave: Adolescencia; Salud.


Key words: Adolescence; Health.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 94-100

Introduccin y definiciones Se suele esquematizar la adolescen- Adolescencia tarda: desde los 18


cia en tres etapas que pueden solaparse a los 21 aos, caracterizada por la
Durante la adolescencia se desarrolla
entre s: reaceptacin de los valores paternos
el individuo en todos los aspectos fsicos,
psicolgicos, emocionales y sociales; ade-
Adolescencia temprana: abarca y por asumir las tareas y responsa-
ms, en esta poca, los jvenes se encuen-
aproximadamente desde los 10 u 11 bilidades de la madurez(1).
tran expuestos a muchos riesgos y adoptan
aos hasta los 14 y se caracteriza, La etapa de la adolescencia tiene
hbitos y conductas de salud que se exten-
fundamentalmente, por los cambios una importancia vital, porque es cuan-
dern a la edad adulta.
puberales. do se produce la estructuracin de la
Adolescencia media: entre los 15 y personalidad del individuo, a travs de

L a adolescencia es la edad que su-


cede a la niez y que transcurre
desde la pubertad hasta la edad
adulta.
los 17 aos, caracterizada sobre todo
por los conflictos familiares debido
a la importancia que adquiere el
grupo.
intensos cambios en diferentes niveles:
fsico, psicolgico, emocional y social.
Es cuando el sujeto experimenta los me-
jores ndices de salud y vitalidad que le

94 PEDIATRA INTEGRAL

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PROBLEMAS DE SALUD EN LA ADOLESCENCIA

permitirn llevar a cabo las tareas ne- adolescencia como la segunda dcada mortalidad de la poblacin total. Los
cesarias para alcanzar una vida adulta de la vida (de 10 a 19 aos). Duran- accidentes y actos violentos consti-
plena. Sin embargo, esta capacidad vital te este periodo, el individuo adquiere tuyen la principal causa de muerte;
se halla afectada en un nmero creciente la capacidad de reproducirse, pasa de van seguidos por los tumores, neo-
de jvenes debido a problemas como: la los patrones psicolgicos de la infancia plasias, enfermedades del aparato
violencia fsica, el abandono, el suicidio, a los de la edad adulta y consolida su circulatorio, del respiratorio y del
el abuso de substancias psicoactivas, las independencia econmica. Estos crite- sistema nervioso(7).
infecciones sexualmente transmisibles, rios deben aplicarse de forma flexible,
los trastornos mentales, los problemas pues hay evidencias del comienzo pu- Atencin sanitaria a los
escolares, los trastornos de la conducta beral antes de esta edad y de problemas adolescentes
alimentaria y el embarazo precoz, entre madurativos que no se resuelven antes La Medicina del Adolescente en Espa-
otros(1-3). En el caso del adolescente con de los 20. El dcimo punto considera a est poco desarrollada, provocando que
patologa crnica, el reto es an mayor, prioritaria la asignacin de ms recur- en muchos casos la atencin al adolescente
al tener que convivir con su enfermedad sos humanos y de infraestructuras en la sea deficitaria y el paciente se pierda en
mientras se hace adulto, presentando pediatra hospitalaria y extrahospitalaria el sistema.
problemas especficos como el incum- para la atencin del adolescente(5).
plimiento teraputico, que provoca des- La American Academy of Pediatrics La realidad de la Medicina del Ado-
compensacin grave de su enfermedad se pronunci en 1988 recomendando lescente (MA) en Espaa es que la ma-
o riesgo de teratogenia en el caso de un que el pediatra debera de continuar yora de los adolescentes son atendidos
embarazo no deseado. supervisando y atendiendo las necesi- por una variedad de especialistas, exce-
Adems, en la adolescencia, los dades de salud de sus pacientes hasta el lentes, sin duda, pero que, en ocasiones,
intensos cambios vividos y la bsque- final de su maduracin, habitualmente tan slo se cien al campo propio de su
da de la identidad contribuyen a que alrededor de los 21 aos, y distingua especialidad, sin considerar el conjun-
muchas veces el joven se vea perdido 3 etapas: adolescencia inicial, media y to del paciente y sus mltiples facetas
entre una multitud de estmulos inter- tarda(5). como ser humano; es decir, no hay una
nos y externos, entre varias y nuevas La Medicina de la Adolescencia se atencin a su salud integral. Por otro
alternativas por las que tiene que optar, define como la especialidad peditrica lado, las estrategias preventivas estn
necesitando ayuda de los adultos. No encargada de la prevencin, diagnstico centradas en las edades extremas de
obstante, muy a menudo sus mensajes y tratamiento de los problemas mdi- la vida y en la salud materno-infantil,
y demandas de ayuda, comprensin y cos, psicolgicos, emocionales y socia- olvidando la adolescencia, que es una
orientacin, vienen enmascaradas por les acontecidos en la edad adolescente, de las edades con mayores factores de
una conducta agresiva o de introversin, comprendida entre los 10 y los 21 aos; riesgo y con unas causas de mortalidad
o incluso otras de diferente ndole, que es decir, la transicin de la infancia a la que, en su mayora, son potencialmente
despiertan respuestas en su entorno vida adulta. Por otro lado, se encarga evitables.
tambin hostiles, como de desatencin. de la investigacin, divulgacin y bue- En Atencin Primaria, las consultas
Esta dificultad de comunicacin entre na prctica del cuidado de la salud del suelen estar masificadas, pudiendo de-
adultos y jvenes tambin puede verse adolescente. dicar un tiempo muy limitado a cada
reflejada en la atencin mdica prestada paciente. El mdico de familia tiene a su
a los adolescentes, que a su vez provoca Datos demogrficos de los cargo el cuidado del paciente crnico y
que las principales causas de mortali- adolescentes en Espaa pluripatolgico de edad avanzada y el
dad y morbilidad en esa etapa que son, La situacin demogrfica en Espaa es
pediatra en la mayora de las comunida-
en su mayora, potencialmente preve- muy similar a las de otros pases con igual des autnomas slo atiende al paciente
nibles, pasen a no recibir la asistencia desarrollo econmico. hasta los 14 aos de edad.
debida(3,4). Adems de lo anteriormente dicho,
En mayo de 1999, en el X Congre- El nmero de adolescentes. En Espa- la mayora de los pediatras rechazan la
so de la SEMA (Sociedad Espaola de a la poblacin adolescente entre 10 atencin a los adolescentes, pues no
Medicina de la Adolescencia), conjunta- y 21 aos segn el Instituto Nacio- se sienten seguros y capacitados para
mente con la ALAPE (Asociacin Latino nal de Estadstica a fecha de octubre manejar temas como los trastornos del
Americana de Pediatra), se gener la de 2012 era de 5.286.706 (11,5% comportamiento alimentario, psico-
declaracin de Santiago de Compostela, de la poblacin total). La poblacin sociales, relativos a la sexualidad o al
en la que estas Sociedades Cientficas se adolescente va disminuyendo len- abuso de sustancias. Si a la falta de co-
ofrecieron a colaborar en el desarrollo ta y progresivamente desde el ao nocimientos se aade la falta de tiempo
y proyectos relacionados con la adoles- 1988(6). para dedicarse a ellos, y la dificultad de
cencia y la juventud. El primer punto Mortalidad. En el ao 2011 fallecie- manejar la intimidad y confidencialidad
de esta declaracin asume como suyo el ron en nuestro pas 732 jvenes en- de los temas entre el paciente, sus pa-
criterio de la OMS (Organizacin Mun- tre los 10 y 19 aos (227 entre 10 y dres y el mdico, es fcil comprender el
dial de la Salud) y la OPS (Organizacin 14 aos y 505 entre 15 y 19 aos), porqu estos pacientes no son queridos
Panamericana de Salud), que define la lo que representaba el 0,3% de la en casi ninguna prctica mdica.

PEDIATRA INTEGRAL 95

Ped Int XVII-2.indb 95 24/04/13 13:55


PROBLEMAS DE SALUD EN LA ADOLESCENCIA

Por otro lado, la formacin que desde la infancia. En algunas comuni- Actualmente, no existen datos rigu-
se da sobre adolescencia, tanto en la dades autnomas, como la Comunidad rosos acerca de los problemas de salud
Facultad de Medicina como a los re- de Madrid, se puede atender a los ado- de los adolescentes a nivel mundial; la
sidentes de Pediatra en Espaa es muy lescentes hasta los 16 aos a peticin OMS, en su documento: Orientacio-
limitada, a pesar de que est recogido del paciente o del pediatra. nes estratgicas para mejorar la salud
como objetivo en el programa de Pedia- Existen una serie de barreras que y el desarrollo de los nios y los ado-
tra y sus reas Especficas del Ministerio limitan el acceso del adolescente a los lescentes, hace especial nfasis en la
de Sanidad. En el caso de los mdicos de servicios sanitarios(1): dificultad de obtener datos veraces para
familia, la formacin es muy reducida, Burocratizacin del sistema. Para cuantificar los comportamientos y los
de hecho no consta como objetivo en el acudir a la consulta hay que citarse, problemas de los adolescentes relacio-
programa de formacin publicado por identificarse y, a veces, contar a va- nados con la salud, y para identificar
la Comisin Nacional de la Especialidad rias personas el problema antes de los principales riesgos y los factores
de Medicina Familiar y Comunitaria. llegar al mdico, y esto les provoca protectores, al ser dicha informacin
Esto ayuda a perpetuar el problema vergenza. inadecuada e insuficiente en la mayora
actual, ya que, al no haber suficientes Falta de una adecuada atencin por de los pases.
facultativos formados en MA, se dispone parte del profesional: falta de tiem- Para corregirlo, la OMS trabaja en la
de menos profesionales y la atencin a po, de capacidad de escucha, de in- identificacin de indicadores especficos
este colectivo es cada vez ms deficitaria. ters, de conocimientos, etc. para la edad, con el fin de estandarizar
Los residentes de Pediatra que han te- El adolescente no sabe dnde acu- la obtencin de informacin acerca del
nido contacto con la MA se sienten ms dir. No tiene o no sabe quin es su estado de salud del adolescente, elaborar
seguros y capaces de atender, al menos, mdico y tiene falta de confianza evidencias epidemiolgicas sobre las ne-
algunos temas bsicos de salud de este (asocia pediatra con infancia y m- cesidades sanitarias y reunir evidencias
grupo de edad. dico general con confidente de sus sobre intervenciones eficaces.
En Espaa, en 1985, se fund la padres). Por esto, es importante ga- A pesar de los escasos datos, la OMS
Unidad de Medicina del Adolescente narse su confianza en las consultas afirma que existen dos reas fundamen-
en el Hospital Universitario Infantil previas. tales que requieren especial atencin en
del Nio Jess que, en la actualidad, El adolescente niega o infravalora la salud del adolescente por el impacto
sigue su desarrollo, sobre todo con el sus problemas. Durante su desarrollo que tiene sobre el paciente, su familia
crecimiento de la Psiquiatra Infantil y psicolgico, con su pensamiento de y la sociedad: la salud mental, especial-
la Unidad de Trastornos del Compor- omnipotencia e inmortalidad piensa mente la depresin y el suicidio; y la
tamiento Alimentario (TCA). En 1987 que: a l no le va a pasar, y por salud sexual y reproductiva.
se inici en el Hospital de Mstoles la ello se suele retrasar en consultar sus En Espaa existen datos acerca de
atencin especfica a adolescentes den- problemas. los factores de riesgo y causas de mor-
tro del Servicio de Pediatra, como un El joven no conoce los recursos sa- talidad en los adolescentes, pero la in-
rea ms de la atencin. En el ao 2000, nitarios y, adems, existe falta de formacin es muy escasa acerca de los
se estructur la Unidad de Medicina del coordinacin entre estos. Existen motivos de consulta reales de los ado-
Adolescente del Hospital Universitario distintos centros para gente joven lescentes(8).
Gregorio Maran, centrada en psi- que van dirigidos a temas especfi- En 1995, McFarlene describe los
quiatra. En el ao 2007, se inici una cos y concretos (drogas, infecciones problemas de salud ms prevalentes en
consulta monogrfica de adolescentes sexuales, anticoncepcin), pero la adolescencia(5):
en el Hospital Universitario La Paz, que no estn dirigidos a las necesidades Causa de mortalidad: accidentes,
ha ido creciendo y siendo actualmente reales de salud integral ni hay una neoplasias y enfermedades del sis-
una Unidad de Adolescentes atendi- verdadera coordinacin entre ellos. tema nervioso.
da por dos pediatras. En la actualidad El adolescente necesita una atencin Motivos de ingreso hospitalario: en
existen escasos servicios que atiendan multi e interdisciplinar, donde par- chicas el aborto y el parto y, en chi-
a adolescentes en diferentes hospitales ticipen diferentes profesionales para cos, los traumatismos.
de nuestro pas. poder atender a la complejidad de Patologa menor prevalente: tos,
En Espaa, los Centros Joven se de- sus problemas, aunque sea en un catarro de vas altas, fiebre, enfer-
dican, fundamentalmente, a la atencin profesional en concreto en quien medades dermatolgicas y asma.
en salud reproductiva, tanto en la pre- deposite su confianza, el cual debe Motivos de consulta ms prevalentes
vencin como en el diagnstico precoz encargarse de coordinar su aten- en Atencin Primaria: enfermedades
de infecciones de trasmisin sexual y cin. respiratorias, infecciones, parasito-
el embarazo. sis, alteraciones neurolgicas y pro-
Los pediatras de Atencin Primaria Los problemas de salud del blemas dermatolgicos.
atienden la adolescencia temprana has- adolescente Problemas mayores a largo plazo:
ta los 14 aos, siendo un pilar funda- La obtencin de datos globales es com-
tabaquismo, consumo de drogas y
mental al tener una buena relacin de pleja y en Espaa existen datos parciales.
alcohol, actividad sexual precoz y
confianza establecida con los jvenes alteraciones psicopatolgicas.

96 PEDIATRA INTEGRAL

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PROBLEMAS DE SALUD EN LA ADOLESCENCIA

Prevencin y conductas de Oportunidades para proseguir la Un 16,8% han tenido algn acci-
riesgo en el adolescente educacin o formacin vocacional dente en los ltimos 12 meses, siendo
No existen programas preventivos en
en entornos (docentes) sanos. casi tres veces ms frecuente en chicos
Espaa especficos para adolescentes a
Proteccin contra las prcticas cultu- (24,7%) que en chicas (8,6%). La utili-
partir de los 14 aos. El principal factor
rales nocivas, incluidas la mutilacin zacin del casco en moto contina sien-
de riesgo es la obesidad y el sedentarismo,
genital femenina y el matrimonio an- do baja, ya que el 42,6% de los jvenes
seguido de los accidentes, consumo de al- tes de la madurez social y biolgica. que utilizan este vehculo no emplea
cohol y consumo de tabaco y de hachs. Prevencin y proteccin especfica siempre esta proteccin.
para las TIC (tecnologas de la infor- Las tendencias entre 1996 y 2011
En general, los adolescentes son macin y la comunicacin) y nuevas muestran un importante avance en al-
sanos y no tienen percepcin de que tecnologas. gunos de los indicadores estudiados,
sus conductas de riesgo lo son, por lo En la Comunidad de Madrid, publi- siendo especialmente reseable por su
que no acuden a los servicios sanitarios cado en el Boletn epidemiolgico de magnitud la disminucin del consumo
salvo que los necesiten verdaderamen- junio de 2012, el 40,9% de las chicas de tabaco (sobre todo en las chicas) y
te; por ello, cualquier consulta debe y el 8,9% de los chicos no realizan al de drogas de comercio ilegal, as como
ser aprovechada al mximo y, aunque menos 3 das a la semana actividades el incremento de las prcticas preventi-
inicialmente se atienda su demanda, fsicas vigorosas. El consumo de ali- vas de seguridad vial. Tambin hay que
debe ser aprovechada como consulta mentos mantiene un patrn con bajo destacar, aunque en menor medida, el
preventiva. consumo de fruta y verduras y exceso consumo de alcohol, ya que, si bien ha
En la promocin y prevencin de de productos crnicos, bollera y chu- disminuido la cantidad de consumo,
la salud del adolescente se debe incluir, cheras saladas: un 55,6% no consume los cambios han sido menores en los
segn la OMS(8): al menos dos raciones de fruta al da y indicadores relacionados con las inges-
Promocin de un desarrollo y modo un 37,6% no consume al menos una tas agudas de riesgo. Por el contrario,
de vida saludables, incluidos una ali- de verdura; el 66,7% consumen dos o se observa un incremento sistemtico
mentacin adecuada, ejercicio regu- ms raciones diarias de crnicos, y el del sobrepeso y obesidad que afecta a
lar, una buena higiene bucodental, 20,5% dos o ms raciones de galletas o hombres y a mujeres(9).
higiene del sueo y la postergacin productos de bollera. El ndice de masa
de la iniciacin sexual. corporal, estimado con los datos de peso La patologa aguda del
Prevencin de los comportamientos y talla aportados por los propios jvenes adolescente
de riesgo para la salud, incluidos el muestra que un 19,0% de los chicos y Las patologas agudas del adolescente
consumo de tabaco, alcohol y otras el 10,3% de las chicas tienen sobrepeso varan segn el nivel de atencin: Atencin
sustancias, y las prcticas sexuales u obesidad. Primaria, Centro Joven o ingresos hospi-
de riesgo. El 9,8% fuman diariamente, siendo, talarios.
Acceso a servicios de salud apro- por primera vez desde los primeros datos
piados y diseados para los adoles- registrados por el SIVFRENT-J en 1996, La patologa aguda del adolescen-
centes relativos a la salud sexual y muy similar en chicas (9,9%) y chicos te es muy diversa (vase Tabla I) y en
reproductiva: planificacin familiar, (9,6%). La proporcin de bebedores la mayora de los casos son las causas
prevencin de embarazos no desea- de riesgo en funcin de la cantidad de que hacen que acudan a una consulta
dos y nacimientos, la prevencin y alcohol ingerida es un 5,3%. Este con- mdica.
atencin de las ITS y el VIH. sumo se realiza principalmente en fines Los datos de los motivos de consulta
Prevencin de carencias nutriciona- de semana, lo que da lugar a ingestas de los adolescentes por patologa aguda
les, sobrepeso y obesidad. excesivas agudas: el 30,8% ha realizado son escasos tanto en Atencin Prima-
Prevencin de los traumatismos. algn consumo excesivo en una misma ria como en urgencias hospitalarias,
Prevencin de los problemas de sa- ocasin en los ltimos 30 das (patrn consultas de especialistas o motivos de
lud mental. binge drinking) y el 19,5% afirma que se ingreso. La obtencin de estos datos es
Fomento de la capacidad de los adul- ha emborrachado durante este periodo. compleja debido a:
tos, inclusive dentro de la familia, La droga de comercio ilegal de uso La agenda oculta del adolescente:
para establecer relaciones afectuosas ms frecuente es el hachs, con un 16% la diferencia del motivo de consulta
y responsables con los adolescentes. de consumidores en los ltimos 12 me- por el que dice el adolescente con-
Promocin de entornos escolares ses. El 20,1% refieren que le han ofre- sultar y el motivo real por el que
sanos que faciliten el bienestar f- cido drogas en los ltimos 12 meses y consultan. Pueden venir por un pro-
sico y psicosocial de los adolescen- el 8,4% en los ltimos 30 das. blema y realmente les preocupa otro.
tes. Elevado ndice de patologa psicoso-
El 31,1% de los jvenes han tenido
Oportunidades para establecer rela- mtica que dificulta enormemente
relaciones sexuales con penetracin, de los
ciones sanas con la familia. el diagnstico, siendo la historia
cuales un 13,1% no han utilizado durante
Oportunidades para participar de clnica la herramienta fundamental.
la ltima relacin mtodos de prevencin
forma activa en actividades sociales Las diferencias segn el tipo de cen-
del embarazo eficaces.
en la comunidad. tro en el que consultan: en el Centro

PEDIATRA INTEGRAL 97

Ped Int XVII-2.indb 97 24/04/13 13:55


PROBLEMAS DE SALUD EN LA ADOLESCENCIA

Tabla I. Patologa frecuente del adolescente (11,6%). En mujeres: complicacio-


nes del embarazo, parto y puerperio
Aparato digestivo Ginecologa (50,6%), aparato digestivo (10,2%),
Dolor abdominal recurrente Menarquia aparato respiratorio (5,5%) y lesiones
Sndrome de colon irritable Dismenorrea
Dispepsia no ulcerosa Embarazo no desado
y envenenamientos (3,5%)(11).
Aparato respiratorio Abortos Respecto a las Interrupciones Vo-
Neumona viral y bacteriana Enfermedad Inflamatoria plvica luntarias del Embarazo (IVE), en 2011
Asma Neoplasia intraepitelial cervical se registr en la Comunidad de Madrid
una tasa de 14,09 por mil, en mujeres
Patologa infecciosa Mama
en edad frtil; ligeramente superior a la
Mononucleosis infecciosa Ginecomastia
Enfermedades infantiles Botn mamario observada en 2010. Este leve ascenso se
Enfermedades importadas produce a expensas de la tasa de muje-
Infecciones de trasmisin sexual Aparato locomotor res nacidas en Espaa, ya que la tasa en
Escoliosis forneas apenas se modific(12).
Aparato cardiovascular Dolor por crecimiento Sigue siendo alto el porcentaje de
Muerte sbita Epifisiolisis femoral
Factores de riesgo cardiovascular Osgood-Schlatter
IVE en extranjeras (59,2%) y, aunque
Hipertensin Epifisitis vertebral la tendencia de los ltimos aos, ligera-
Condromalacia rotuliana mente descendente, parece consolidarse,
Patologa endocrinolgica Lesiones tendinosas, musculares la magnitud del porcentaje exige el es-
Diabetes mellitus u seas por accidentes fuerzo de intervencin especfica hacia
Disfuncin tiroidea
Pubertad precoz y retrasada Patologa oncolgica
esta poblacin. Sin perder de vista que,
Talla baja y alta Leucemias pese a ser mucho menor, la tasa aumen-
Enfermedad de Hodgkin ta paulatinamente en las espaolas(12).
Nutricin Linfomas no Hodgkin
Obesidad Tumores seos La patologa crnica del
Deficiencias nutricionales (Fe, vitamina D) Tumores enceflicos
Tumores de clulas germinales
adolescente y la transicin a la
Trastorno del comportamiento alimentario vida adulta
Bulimia nerviosa Fatiga crnica El paciente crnico, al llegar a la ado-
Trastornos no especificados
lescencia, tiene un alto riesgo de complica-
Anorexia nerviosa Problemas escolares
Rechazo escolar ciones potencialmente graves de su enfer-
Sistema nervioso Fracaso escolar medad por factores de riesgo especficos;
Cefalea TDAH el periodo ms crtico es la trasferencia del
Sncope Acoso escolar cuidado a la vida adulta.
Epilepsia
Problemas psicosociales
Piel Tabaquismo El adolescente con patologa crnica
Acn Abuso de alcohol
Hirsutismo Uso de drogas
Con el avance de los nuevos trata-
Estrs psicosocial mientos de los pacientes con enferme-
Dientes Conducta antisocial dades crnicas, tales como la fibrosis
Caries Depresin qustica (FQ) o las cardiopatas cong-
Enfermedad periodontal Ansiedad nitas, cada vez ms nios y adolescentes
Gingivitis Somatizacin
Maloclusiones Desrdenes psiconeurticos
sobreviven y llegan a la vida adulta. Hace
Ortodoncia 70 aos, los pacientes con FQ tenan una
Nuevas tecnologas esperanza de vida de cinco aos y actual-
rganos de los sentidos Adicciones a pantallas mente es superior a los 30 aos de edad.
Trastornos de refraccin visual Ciberacoso El aumento de la supervivencia ha pro-
Hipoacusia
vocado nuevas morbilidades y problemas
psicosociales con repercusiones en la vida
Joven la mayora de las consultas es- temas de sexualidad, drogas o proble- adulta. La prevalencia de nios afectados
tn relacionadas con la sexualidad y mas personales era muy baja(10). por enfermedades crnicas vara, pero se
el embarazo no deseado. Las causas ms frecuentes de ingre- calcula que est entre el 10 y el 20%(13,14).
En un estudio reciente sobre los so hospitalario en adolescentes de 15 a La labor del pediatra en el paciente
motivos de consulta de los jvenes en 24 aos son, en hombres, en orden de crnico va ms all del tratamiento de
un centro de salud se obtuvo, por orden mayor a menor frecuencia: lesiones y la enfermedad o sus complicaciones, es,
de mayor a menor frecuencia: infeccio- envenenamientos (18,1%), problemas adems, cuidar y acompaar durante la
nes ORL (45,3%), problemas de piel del aparato digestivo (17,2%), aparato adolescencia para que el paciente llegue
(24%), traumatismos (15,3%), alergias locomotor y tejido conectivo (15,1%) a la vida adulta con la mejor calidad
(7,6%) y GEA (7,6%). La consulta por y afecciones del aparato respiratorio de vida posible, con el menor nme-

98 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 98 24/04/13 13:55


PROBLEMAS DE SALUD EN LA ADOLESCENCIA

Tabla II. Diferencias entre la asistencia peditrica y la asistencia mdica al adulto (Robertson, 2006)(14)

Asistencia peditrica Asistencia al adulto


Orientado a la familia Enfocado al individuo
Considera aspectos del desarrollo Centrado especficamente en la salud/enfermedad
Coordinacin con servicios sociales y el colegio Menos coordinado con servicios sociales y con el mundo laboral
Ayuda individualizada con el tratamiento Ms aceptacin del rechazo por parte del paciente a ser tratado
Ms supervisin Menos supervisin
Paternalista Participacin del paciente en las decisiones teraputicas

ro de complicaciones y minimizar el La transicin del cuidado al modelo El adolescente y su familia deben


sufrimiento que supone la ruptura del adulto estar involucrados en la decisin de
modelo peditrico al modelo adulto. La atencin ptima de la salud se la transicin(13). Esta planificacin
El adolescente con patologa crnica alcanza cuando cada persona recibe, a lo debe adaptarse de manera flexible
es un paciente de alto riesgo que pre- largo de toda su vida, el cuidado mdico a los tiempos que requiera cada pa-
senta morbilidades especficas: apropiado. Un elemento clave es la con- ciente, para ir logrando el desarrollo
Negacin de la enfermedad. tinuidad de ese cuidado en los diferentes de su capacidad de autonoma en
Incumplimiento teraputico total o estadios del desarrollo y, en particular, al distintas reas de su vida.
parcial. pasar a la medicina del adulto(13). Los mdicos pediatras y la familia
Riesgo de efectos secundarios seve- Este concepto se aplica a todos los deben prepararse para dejar ir al
ros de la medicacin por consumo individuos, tanto sanos como con enfer- adolescente(13). Es menester saber
de alcohol o drogas de abuso. medades crnicas. El objetivo de una tran- reconocer cundo el paciente-nio ya
Imposibilidad de trasplante por sicin planificada del cuidado de la salud es capaz de su autocuidado, favorecer
presencia de factores de riesgo que es maximizar el buen funcionamiento y su crecimiento y facilitar la transicin.
contraindican el trasplante. el bienestar de los jvenes con requeri- Es esencial la coordinacin entre
Riesgo aumentado de prdida de mientos especiales de salud o sin ellos(13). los servicios y entre los profesio-
rgano. Las caractersticas de la atencin m- nales de la salud(13). La coordinacin
Riesgo de teratogenia en caso de dica que se da al nio y al adulto son de los servicios tratantes (peditricos
embarazo. muy diferentes, al ser modelos comple- y de adultos) es esencial para que
Riesgo mayor de acoso escolar o tamente distintos (Tabla II)(14). Por ello, el paciente aprenda a desempearse
exclusin escolar o social. es necesario realizar una transicin de un de una manera independiente como
Riesgo mayor de depresin. modelo peditrico a un modelo adulto adulto en la sociedad.
Riesgo aumentado de fracaso escolar lo ms cuidada e individualizada posible. Lo ideal es el acompaamiento del
o dificultades para integracin en la Los principios de programas de paciente durante la adolescencia por
sociedad y en la vida laboral. transicin son: un mdico con conocimientos espe-
Riesgo de contagio a otros en caso de La transicin es un proceso, no cficos en Medicina del Adolescente
padecer una ITS como el VHB o VIH. un evento(15). La transicin debe para abordar la patologa especfica
Problemas de adaptacin al modelo ser gradual, pues implica un pro- de esta edad y que pueda coordinar-
sanitario del adulto. ceso organizado en el tiempo para se con el resto del equipo mdico.
Problemas para establecer relacio- la deteccin de factores de riesgo
nes afectivas o sexuales sanas, muy especficos, de recursos educacio- Etapas de la transicin(13,17)
llamativo en pacientes con repercu- nales, mdicos y de atencin de los La transicin es un proceso dinmi-
siones fsicas de su enfermedad o en servicios de adultos. co con tres etapas diferenciadas:
pacientes con ETS, por el miedo a El proceso de transicin debe co- Etapa inicial: la marca el momento
contagiar a otros. menzar el da del diagnstico(16). en que se toma la decisin de em-
Todo lo anterior puede provocar Plantear la transicin desde el inicio pezar a prepararse para la transicin.
complicaciones graves que pueden deter- de la atencin, permite reafirmar las Etapa intermedia: el paciente, su
minar una peor calidad de vida al llegar a capacidades del nio o del adoles- familia y su mdico ya estn prepa-
la adultez o incluso una muerte prema- cente y no los dficits, pensar como rados para iniciar este proceso.
tura. Aparte de la repercusin en la salud si fuera un futuro adulto con poder Etapa final: ocurre cuando el adoles-
del paciente, no hay que olvidar el coste de decisin y responsabilidades, lo cente o adulto joven, no solamente es
econmico y social del tratamiento de cual implica un proceso de prepa- transferido a un servicio de adultos,
complicaciones que son potencialmente racin. Se debern adaptar a cada sino cuando participa activamente de
evitables.Todo ello explica la importancia situacin en particular, para elegir su cuidado y de la toma de decisio-
que tiene el cuidado del paciente adoles- el momento y la forma adecuada de nes, siempre de acuerdo con las capa-
cente con problemas crnicos de salud. iniciar la preparacin. cidades potenciales de cada paciente.

PEDIATRA INTEGRAL 99

Ped Int XVII-2.indb 99 24/04/13 13:55


PROBLEMAS DE SALUD EN LA ADOLESCENCIA

En el informe de la Academia Esta- que muchos adolescentes mejoraban su centes en un centro de Atencin Primaria.
Comunicacin presentada en el XV Con-
dounidense de Pediatra sobre este tema calidad de vida. Los factores predictivos greso Nacional de la Sociedad Espaola de
(Health care transition), se dise un de esta mejor calidad de vida estaban Medicina del Adolescente. Granada; 2003.
algoritmo conformado por varias etapas directamente relacionados con pautas de 11. Dez-Gan L. Morbilidad hospitalaria,
para lograr materializar una transicin autonoma y autosuficiencia (manejo de Comunidad de Madrid, 2008. Boletn epi-
adecuada(17). la medicacin, consultas mdicas sin demiolgico de la Comunidad de Madrid.
Las reas de transicin son varias, in- acompaantes, etc.) y no con la edad 2009; 15(10): 26-7.
volucran no solo la atencin mdica, sino cronolgica ni el grado de actividad de 12. Dez-Gan L. Interrupciones voluntarias
del embarazo notificadas en la Comunidad
la esfera de la escuela y el trabajo, y de la la enfermedad(19). de Madrid en 2011. Boletn epidemiol-
dada dependencia-autonoma. Por eso, es gico de la Comunidad de Madrid. 2012;
muy importante evaluar las capacidades Bibliografa 18(5): 38.
psicosociales de cada paciente, trabajar en Los asteriscos reflejan el inters del artculo a 13.* De Cunto CL. Transicin en la atencin m-
ellas durante la etapa de preparacin y, juicio del autor. dica, de la pediatra a la medicina del adulto.
1. Hidalgo Vicario MI. Atencin Integral del Arch Argent Pediatr. 2012; 110(4): 341-7.
en el caso de adolescentes con discapa-
adolescente. Revisin crtica. XVIII Con- 14. Turkel S, Pao M. Late Consequences of
cidad mental, trabajar junto al familiar o greso nacional de la Sociedad Espaola Pediatric Chronic Illness. Psychiatr Clin
tutor que lo acompaar en este proceso. de Pediatria Extrahospitralaria y Atencin North Am. 2007; 30(4): 819-35.
Respecto al rea de la atencin mdica, Primaria. Pediatr Integral. 2004; 7(espe- 15. White P. Destination known: planning the
la meta durante la transicin es asegurar cial): 76-84. transition of youth with special health
el cuidado mdico de alta calidad, apro- 2. Walker Z, Townsend J. Promoting ado- care needs to adult health care. Adolescent
lescent mental health in primary care: A Health. 2009; 21(3): 1-8.
piado para cada etapa del desarrollo y su review of the literature. J Adolesc. 1998; 16. White P. Transition: a future promise for
continuacin, de forma ininterrumpida, 21: 621-34. children and adolescents with special
mientras el individuo va transitando de 3. WHO (World Health Organization). health care needs and disabilities. Rheum
la adolescencia hacia la adultez. Programming for Adolescent Health and Dis Clin North Am. 2002; 28(3): 687-703.
La realidad muestra que, en muchos Development Report. 1999: 886-99. 17.* American Academy of Pediatrics, American
casos, la calidad de la atencin mdica de 4. Ziv A, Boulet J.R, Slap G.B. Utilization of Academy of Family Physicians and Ameri-
los pacientes con enfermedades crnicas physician offices by adolescents in the can College of Physicians,Transitions Clini-
United States. Pediatrics 1999; 104:35-42. cal Report Authoring Group. Clinical report-
declina una vez que pasan a los servicios 5. Casas Rivero J, Redondo Romero A, Jurado Supporting the health care transition from
de adultos, se pierde el seguimiento y Palomo J. Problemtica y patologa en la adolescence to adulthood in the medical
tambin aumenta el nmero de ingresos. adolescencia. En: Muoz Calvo MT, Hi- home. Pediatrics. 2011; 128(1): 182-200.
dalgo Vicario MI, Clemente Polln J, eds. 18. Shaw KL, Southwood TR, McDonagh JE.
Resultados de programas Pediatra Extrahospitalaria. Madrid: Ergon; Young peoples satisfaction of transitional
2008. p. 791-8. care in adolescent rheumatology in the
implementados
6. Instituto Nacional de Estadstica. Censo de UK. Child Care Health Dev. 2006; 33(4):
En los pases donde ya se han imple- poblacin de 1998. Tomo 1. Resultados 368-79.
mentado los programas de transicin, Nacionales. Caractersticas generales de la 19. McDonagh JE, Southwood TR, Shaw KL.
existe la necesidad de realizar una eva- poblacin. Madrid; 2001. The impact of a coordinated transitional
luacin de los resultados. Uno de los 7. Instituto Nacional de Estadstica. Censo care programme on adolescents with ju-
objetivos es evaluar la satisfaccin de de poblacin de 2011. Tomo 1.Resultados venile idiopathic arthritis. Rheumatology.
Nacionales. Caractersticas generales de la 2007; 46: 161-8.
los jvenes con la atencin recibida du- poblacin. Madrid, 2012.
rante el perodo de transicin. En un Bibliografa recomendada
8.* WHO (World Health Organization). American Academy of Pediatrics, Ame-
estudio realizado en el Reino Unido, en Orientaciones estratgicas para mejorar rican Academy of Family Physicians and
un grupo de jvenes con artritis idio- la salud y el desarrollo de los nios y los American College of Physicians, Transi-
ptica juvenil, se observ que la calidad adolescentes; 2003. tions Clinical Report Authoring Group.
de atencin, percibida por ellos y sus 9. Dez-Gan L. Hbitos de salud en la pobla- Clinical report-Supporting the health care
padres, fue peor de la que hubiesen de- cin juvenil de la Comunidad de Madrid, transition from adolescence to adulthood
2011. Boletn epidemiolgico de la Comu- in the medical home. Pediatrics. 2011;
seado(18). No obstante, cuando se evalu nidad de Madrid. 2012; 18(6): 7-40. 128(1): 182-200.
el impacto de programas coordinados y 10. Menndez Suso JJ, Hidalgo Vicario MI, Protocolo de planificacin y organizacin de un
se midi la calidad de vida relacionada Gonzlez Rodrguez MP, Parra Martnez MI, programa de transicin, explicando minuciosa-
con la salud como indicador, se observ et al. Motivos de consulta de los adoles- mente las peculiaridades de cada unas de las etapas.

Caso clnico
Varn de 17 aos de edad remitido a la consulta de y ha sido retirado el metilfenidato, con gran aumento de la
adolescentes por su mdico de familia por coeficiente in- impulsividad. En el ltimo ao llora con frecuencia cuando
telectual lmite, retraso psicomotor y trastorno por dficit y llega del colegio y no quiere salir a la calle.
atencin e hiperactividad (TDAH), insomnio de conciliacin y Antecedentes personales: anoxia perinatal. Diagnosticado a
rituales obsesivos. Ha sido derivado previamente a Psiquiatra los 9 aos de TDAH en seguimiento en la consulta de Neurologa
y Neurologa de adultos sin conseguir un manejo adecuado Infantil hasta los 14 aos. Antecedentes familiares sin inters.

100 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 100 24/04/13 13:55


Violencia en la
adolescencia
C. Imaz Roncero*, K.G. Gonzles Gallegos**,
M.S. Geijo Uribe*, M.B.N. Higuera Gonzlez***,
I. Snchez Lorenzo*
*Psiquiatra. Seccin de Psiquiatra Infanto-Juvenil del Servicio de Psiquiatra.
Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Espaa. **Psiquiatra. Hospital Militar, Bolivia.
***Pediatra. Clnica Garca Morato. Valladolid

Resumen Abstract
Las conductas violentas se presentan en el ser Violent behaviors are shown in humans in diverse
humano en formas y manifestaciones diversas. Es forms and expressions that must be acknowledged
preciso reconocerlas para entender mejor los factores to better understand the factors associated with
relacionados con su presencia. Desde el punto de these behaviors. From a clinical perspective Disorder
vista clnico, el trastorno por dficit de atencin e attention deficit hyperactivity disorder (ADHD),
hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante Oppositional Defiant Disorder (ODD) and conduct
(TND) y el propio trastorno de conducta son patologas disorder itself are conditions that increase the risk of
que aumentan el riesgo de presentar conductas agresivas aggressive behavior in adolescence. In some cases
en la adolescencia. En algunos casos dichas conductas such behaviors are criminal acts but they do not all
son hechos delictivos, pero no todos los que realizan crimes have the callous-unemotional traits or are
delitos presentan el rasgo de insensibilidad emocional ni psychopathic personalities. Furthermore the aggressive
son psicpatas. Adems, las conductas agresivas predicen behaviors predict worse physical and mental health.
una peor salud, tanto fsica como mental. Por otra parte, Moreover, of the child violence toward their ascendants
la violencia del menor hacia sus ascendientes es un is an emerging issue on which we need to understand
problema emergente sobre el que es preciso comprender and act. Training programs for parents or families are
e intervenir. Los programas de entrenamiento de padres the treatments that have proven more effective. It is
o con familias son los tratamientos que han demostrado important to establish criteria or courses of action
mayor eficacia. Es importante establecer criterios o for the management of behavioral problems from
lneas de actuacin para el manejo de los problemas the Primary Care Pediatrics and specifically on the
conductuales desde la Pediatra de Atencin Primaria problems of domestic violence, and this is a privileged
y especficamente sobre los problemas de violencia space where suspicion and early detection of such
intrafamiliar, siendo ste un espacio privilegiado donde behavior.
sospechar y detectar precozmente dichas conductas.

Palabras clave: Violencia; Agresin; Adolescente; Psicopatologa; Trastorno conducta infancia.


Key words: Violence; Aggression; Adolescent; Psychopathology; Child Behavior Disorders.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 101-108

Introduccin tes y los seres humanos pueden ser circunstancias de relaciones de convi-
agresivos. La agresividad, por tanto, es vencia, la agresividad es, ms bien, un
Problemas conceptuales: definicin una cualidad asociada a los seres vivos mecanismo de defensa.
de agresividad y violencia. Subtipos que no conlleva, necesariamente, des- La Clasificacin Internacional de En-

U n joven puede ser violento, al


igual que un huracn; pero
slo los animales, los prima-
truccin o violencia, siendo sta, para
algunos autores, imprescindible para la
supervivencia de los seres vivos. As, en
fermedades de la Organizacin Mundial
de la Salud (CIE versin 10, OMS) sub-
divide en: agresiones socializadas (hol-

PEDIATRA INTEGRAL 101

Ped Int XVII-2.indb 101 24/04/13 13:55


VIOLENCIA EN LA ADOLESCENCIA

gazanear, coger dinero a escondidas,


el consumo de alcohol y/o drogas, las
estafas, etc.) y no socializadas (peleas,
la intimidacin, las alteraciones y/o
explosiones). Edad de inicio % de chicos
Dado que estamos hablando de vio-
Tardo Delincuencia Pocos
lencia en el contexto de la adolescencia, Violencia moderada a
se utilizar, indistintamente, violencia o (violacin seria (fraude,
asalto, arma robo con
agresividad; ya que, como se comentaba de fuego) allanamiento)
previamente, la violencia producida, en
este caso por un adolescente, se equipa- Peleas fsicas Dao a la
(peleas y peleas propiedad
ra a la agresividad. en bandas) (vandalismo,
Hay muchas formas de clasificar piromana)
la agresividad y se describen subtipos Eludir la
autoridad (hacer
que nos permiten profundizar sobre Agresiones novillos, volver Conductas
menores tarde a casa) encubiertas
dichas manifestaciones, tales como: (bullying, menores (robo en
abierta-encubierta, reactiva-proactiva, molestar tiendas, mentiras
a otros) frecuentes)
instrumental-hostil, ofensiva-defensiva, Desobediencia/desafiante
relacional-indirecta. Va abierta Va encubierta
Segn Loeber y Hay (1994), existen Conducta oposicionista
Precoz Algunos
diversas vas en el desarrollo de con-
ductas violentas y antisociales: abierta, Va conflicto con la autoridad
(antes de los 12 aos)
encubierta y la que se produce cuando
se provoca un conflicto con la autori-
Figura 1. Vas para el desarrollo de conductas violentas y antisociales. Loeber y Hay (1994).
dad. Desde la formas ms leves, pero
mucho ms frecuentes, a las formas ms
graves, pero de menor prevalencia. Sien- Unidimensional
do tambin la edad de inicio un factor Destructivo
Hiperactividad A B
diferencial en las conductas agresivas Gritos Violacin de Agresin
(Figs. 1 y 2). Abierta Obstinacin la propiedad Cruel con
Demandas animales Asalto
Definicin de psicopata y conducta Burlas
Robo
Ataques Vandalismo Intimidar
delictiva Celos, enfurruarse
La psicopata en nios y adolescen- Culpar
Fanfarronadas a otros Abierto
tes es un concepto que se evita por el Maldecir Encubierta
Desafiar
riesgo de etiquetar a poblaciones en Culpar Terco
Huir Maldecir Discutir
Desobedecer
desarrollo, aunque numerosas investi- Mentir
gaciones demuestran que este trastorno Haraganera Susceptible
se inicia en la infancia(1,2), procurando Destruir
Uso de sustancias
en estos casos hablar ms de rasgos psi- Robar C D
copticos que de psicopata(3). El temor Prender fuego Violacin No destructivo Oposicin
al contenido peyorativo del trmino ha Encubierta estatus
conducido a que el concepto de psico- Malas compaas
pata no se utilice en las clasificaciones Gandulear
Uso de drogas y/o alcohol
internacionales de enfermedad mental.
Las caractersticas de personalidad
Figura 2. Subtipos de agresin abierta vs encubierta.
del psicpata son: manipulacin, falta
de empata, frialdad emocional, men-
tiras Se identifica con frecuencia el que van desde el consumo de alcohol o Retos
trmino de psicpata con el de delin- porros, las descargas de msica o de v- Desde hace unos aos ha sido muy
cuente; si bien, no todos los delincuen- deos en el ordenador, comportamientos evidente el incremento de menores que
tes son psicpatas y no todos los psic- ampliamente extendidos en poblaciones agreden a sus ascendientes, siendo una
patas estn reconocidos e identificados adolescentes y no adolescentes, a otras realidad social que nos coge despreveni-
socialmente como tal. de mayor gravedad y menos consentidas dos y sin criterios o marcos de actuacin
El delito como quebrantamiento de socialmente. sociales y sanitarios preparados o adap-
la ley o como accin u omisin volun- tados para atender este tipo de demanda.
No debemos hablar en la infancia de
taria o imprudente penada por la ley su- Por otra parte, la mal llamada epi-
psicopata, sino de rasgos psicopticos.
pone una gran amplitud de conductas, demia de diagnsticos de TDAH, tras-

102 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 102 24/04/13 13:55


VIOLENCIA EN LA ADOLESCENCIA

torno por dficit de atencin e hipe- en el ltimo ao. El uso ilegal del or- T. explosivo intermitente, T. de persona-
ractividad, de la que se habla de forma denador y el consumo de alcohol son lidad disocial, T. de personalidad lmi-
descalificatoria, tiene una base real. As, las conductas ms frecuentes. Conductas te. O puede ser un sntoma asociado
tanto para quien diagnostica sin criterio ms preocupantes, como la participa- en los siguientes cuadros: T. dficit de
como para quien sigue siendo reticente cin alguna vez en una pelea, ya slo atencin con hiperactividad, trastorno
al diagnstico, produce inevitablemente es de un 22,1% si se refiere a si alguna por abuso de substancias, trastorno del
un inadecuado manejo y, por tanto, un vez ha participado y de un 8,1% cuando humor (bipolar, depresin), T. ansiedad
empeoramiento evolutivo de una pato- esta conduta se ha producido en el lti- (TEPT, TEA, fobia, TOC), trastorno psi-
loga que se relaciona con el inicio y el mo ao. El resto de conductas violentas ctico, trastorno autista, retraso mental
mantenimiento de problemas conduc- y contra la propiedad no superan un 5% o problemas orgnicos cerebrales, como
tuales en la adolescencia. de prevalencia. epilepsia u otros.
Adems, el TDAH no tratado se re- Esto quiere decir que los jvenes de En el modelo de Lahey y cols., la
laciona con un incremento en los pro- hoy, son ms antisociales y agresivos etiopatogenia de la conducta violenta
blemas de abuso de sustancias, factor que hace aos? o antisocial tiene variables ambientales
reconocido con el empeoramiento de En la Memoria de la Fiscala General con factores de riesgo que se pueden
los problemas conductuales y de reinci- del Estado del ao 2011 se seala que, ver en la figura 3.
dencia en las conductas delictivas. en estos ltimos aos, existe una dismi- Aunque los estilos educativos y
nucin objetiva de los delitos cometidos modelos familiares estn ampliamente
Debemos reconocer una nueva realidad
por menores. Sin embargo, algunos es- recogidos en el modelo etiopatognico
social emergente: menores que agreden a
pecialistas sealan como un problema anterior, hay otros aspectos de la familia,
sus ascendientes.
Sensibilidad especial merece el TDAH
emergente los delitos de malos tratos de como las prcticas de manejo y variables
que, si no se diagnostica o no se trata bien,
los menores contra sus ascendientes(4). contextuales que tienen relacin con las
incrementa los problemas de abuso de Existe una disminucin objetiva en los conductas violentas de los hijos, desta-
sustancias y conductas delictivas, con la ltimos aos de los delitos cometidos por cando los modelos educativos inconsis-
agresividad y violencia que stas conllevan. menores, aunque es emergente la realiza- tentes o incongruentes parentales (vase
cin de estos contra sus ascendientes. Fig. 4).
No existen bases neurobiolgicas co-
Epidemiologa munes a la conducta violenta. Subrayar la
Segn el Primer informe sobre Ju- Etiopatogenia y psicopatologa importancia de los estilos educativos en su
risdiccin de Menores titulado: Anlisis asociada a las conductas etiopatogenia.
de las conductas antisociales y delictivas violentas
de los jvenes en Espaa, realizado en el El estudio de las bases neurofisio-
2008 por el Centro de Investigacin en lgicas de la conducta violenta es tre- Aspectos clnicos
Criminologa de la Universidad de Cas- mendamente compleja, ya que, como El pediatra de Atencin Primaria,
tilla-La Mancha, se intenta dar respuesta, hemos sealado, la conducta violenta acostumbrado a curar, va a tratar con
en un primer trmino, a qu tipo de tiene no slo muchas manifestaciones, premura y posiblemente con xito, los
conductas antisociales son las que estn sino tambin mucha complejidad de problemas fsicos generados por los
practicando los menores en Espaa; qu factores o manifestaciones, por lo que comportamientos violentos.
perfil sociodemogrfico es el ms pro- no podemos relacionar unas bases neu- Pero, adems, no debe olvidar que
clive a cada una de ellas; cul es la edad robiolgicas comunes a todas ellas. detrs de una conducta agresiva o vio-
de inicio; ambientes ms propicios; con Por ello se buscan algunos rasgos lenta, hay unos factores etiopatognicos
quin se realiza cada tipo de conducta. presentes en las conductas violentas, que debe investigar, entender y, si no
Dicho estudio parte de cuestiona- como los que se encuentran en los suje- tratar, al menos orientar, para su abor-
rios homologados internacionalmente, tos con rasgos psicopticos, con el rasgo daje posterior.
criticando los estudios basados en de- de insensibilidad emocional o callous- Tendr que ayudar a los padres que,
nuncias porque pueden llegar a perderse unemotional traits, que se ha relacionado desbordados por el comportamiento de
hasta un 90% de delitos cometidos con con una respuesta reducida de la amg- sus hijos, demandarn orientacin y,
esta metodologa. Hay muchos delitos dala, encontrndose tambin respuestas aunque sin formacin ni recursos, de-
que no se denuncian, ya sea porque la alteradas en otras zonas cerebrales, como bern tener criterios de respuesta.
vctima no es consciente de serlo o por- en el crtex prefrontal ventromedial o Y, como mdicos, debemos abordar
que no considera que vaya a encontrar el crtex orbitofrontal, pero tambin se especficamente los problemas externa-
respuesta a su demanda o por cualquier ha asociado a alteraciones hormonales, lizantes: disociales, el negativismo desa-
otra razn. como los bajos niveles de cortisol. fiante y el TDAH como los ms frecuen-
Este estudio establece que el porcen- La agresividad en los trastornos temente relacionados.
taje de jvenes que realizan algn acto mentales segn (DSM-IV) puede ser
antisocial o delictivo alguna vez en su un sntoma propio del trastorno, como El trastorno de conducta o disocial
vida en Espaa es del 98,8% y baja a un ocurre en: trastorno de conducta o di- Las conductas agresivas en los
72,4% cuando se limita a su presencia social, trastorno negativista desafiante, primeros aos de la escuela han sido

PEDIATRA INTEGRAL 103

Ped Int XVII-2.indb 103 24/04/13 13:56


VIOLENCIA EN LA ADOLESCENCIA

Variables ambientales Variables personales

VARIABLES PARENTALES Efectos NEUROCOGNICIN


Menor supervisin genticos en: CI verbal bajo
Umbral bajo para dura Alta impulsividad/
disciplina hiperactividad
Factores de riesgo

Actitudes antisociales
Psicopatologa parental
TEMPERAMENTO
BAJA Oposicionista
+ GNERO
AUTOESTIMA + Baja evitacin
Grupo de iguales (varn>mujer) del dao DIFERENCIAS
desviado (influencia Duro/insensible INDIVIDUALES
aumenta con la edad) + + EN:
+ Tipo de conducta
+ antisocial
Variedad de
conducta
TENDENCIA Resultado antisocial
ANTISOCIAL Edad de inicio
- de conducta
-
Grupo de iguales antisocial
prosocial (influencia - TEMPERAMENTO Persistencia
Factores protectores

aumenta con la edad) - - Fcil y cronicidad


-
ALTA Inhibicin de conducta
AUTOESTIMA conductual antisocial
GNERO
(varn>mujer) Alta empata
VARIABLES PARENTALES
Umbral apropiado para
disciplina NEUROCOGNICIN
Alta supervisin CI verbal alto
Actitudes prosociales Efectos Baja impulsividad/
No psicopatologa parental genticos en: hiperactividad

Precoz Tarda
Mayor influencia gentica en la Variables de desarrollo Mayor influencia ambiental en la
agresin y conducta antisocial agresin y conducta antisocial

Figura 3. Tendencia antisocial, tendencia a desarrollarla y diferencias individuales en las conductas antisociales resultantes (Lahey, Waldman
y McBurnett, 1999).

descritas como un buen predictor de Aunque la mayora de los casos diag- peleas propias de los primeros aos
delincuencia en la adolescencia(5). Y, en nosticados de trastorno de conducta de la vida.
estudios de seguimiento, han mostrado no progresan a trastorno antisocial en
que los problemas conductuales en la la adultez, es mucho ms frecuente la El trastorno por dficit de atencin e
infancia media son fuertemente predic- evolucin (llega a ser el 25-40% de los hiperactividad (TDAH) y la conducta
tores de problemas conductuales en la casos). violenta
adolescencia(6). Detectar y atender estas Pese a la mejora en el diagnstico
situaciones en la infancia es una respon- Trastorno negativista desafiante (TND) y tratamiento del TDAH, se sigue ob-
sabilidad tambin del pediatra. El trastorno negativista desafiante servando un bajo nivel de diagnstico
La presencia de un trastorno de (TND) se presenta con cierta frecuen- como de tratamiento de esta patologa.
conducta tiene una relacin importan- cia en los nios y jvenes, en muchas Y esto pese al incremento descrito en
tsima con las conductas agresivas, ya ocasiones de forma comrbida y pre- algunos casos exponenciales en el con-
que dichas conductas forman parte de la cediendo los trastornos de conducta, el sumo de metilfenidato(8).
definicin del trastorno, siendo un sn- abuso de sustancias y graves conductas Si realizramos un clculo de con-
toma o manifestacin del mismo y son delictivas(7). sumo de los diferentes tratamientos
utilizados en los criterios diagnsticos; Hay procesos a la edad de 2-5 aos farmacolgicos del TDAH (metilfeni-
as, en la clasificacin de la Asociacin en que es tpico y normal la presen- dato y atomoxetina) y con el dato de
Americana de Psiquiatra DSM-IV, 7 de cia de conductas oposicionistas, que dosis diaria definida para las diferentes
los 15 posibles criterios implican con- con el incremento de edad van dis- presentaciones, no llegara al 2% de los
ductas agresivas a otros y, segn CIE-10, minuyendo en frecuencia al igual que nios y adolescentes en tratamiento,
7 de los 23. sucede con las conductas agresivas, cuando en los estudios de prevalencia

104 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 104 24/04/13 13:56


VIOLENCIA EN LA ADOLESCENCIA

La conducta antisocial predice tanto


Los padres no imponen unas mala salud fsica como mental.
prcticas de manejo familiar:
Reglas de la casa La agresin intrafamiliar hacia los
Monitorizacin-control Conductas antisociales ascendientes
Manejo de contingencias de los chicos
Resolucin de problemas, De las escasas definiciones del fen-
manejo de crisis, negociacin meno propuestas hasta la fecha, una de
de compromisos las ms citadas es la que define la vio-
lencia ascendente como: cualquier acto
que realiza el menor con la intencin de
controlar a los padres y/o causarles dao
psicolgico, fsico o financiero en ausen-
cia de remordimiento o culpabilidad(14).
Entre las causas de la violencia de
Enfermedad Conflictos Padres con Alteraciones Drogas adolescentes contra sus progenitores se
Pobreza pareja demasiado psquicas en Alcoholismo encuentran las siguientes: una sociedad
Paro Divorcio trabajo, etc. los padres:
Hogares rotos depresin,
permisiva que educa a los nios en sus
psicosis, etc. derechos, pero no en sus deberes, donde
ha calado de forma equvoca el lema
no poner lmites y dejar hacer,
Figura 4. Relacin entre las prcticas de manejo familiar, variables contextuales y conductas abortando una correcta maduracin; as
antisociales en los chicos. Patterson, 1982. como el hecho de que hay padres que,
no slo no se hacen respetar, sino que
de TDAH se habla entre un 5 y un 7% tico y otros trastornos externalizantes, menoscaban la autoridad de los maes-
de casos en edad escolar(9). como el trastorno oposicionista de- tros, de la polica o de otros ciudadanos
Pero, adems de este dato revelador safiante y el trastorno de conducta. El cuando en defensa de la convivencia re-
y objetivo, existe la conviccin de que TDAH tambin se est describiendo con prenden a sus descendientes.
los tratamientos del TDAH, que por una mayor frecuencia en jvenes detenidos. Algunos autores(15) diferencian tam-
parte se han generalizado tambin se bin distintos tipos de maltratos de los
El pediatra abordar los problemas f-
han banalizado, perdindose el control sicos generados por la conducta violenta,
hijos hacia sus padres, destacando las
y seguimiento precisos. La realidad de investigar los factores etiopatognicos,
conductas tirnicas, la utilizacin de los
padres y/o adolescentes que retiran o descartar problemas frecuentemente aso-
padres o el desapego.
inician tratamientos sin control por cau- ciados a la conducta agresiva o violenta,
sas diversas, tales como: el periodo vaca- como son el TDAH, los trastornos de con-
Medidas de intervencin-
cional, las salidas de los fines de semana, ducta o disociales, el trastorno negativista programa de intervencin con
la presencia de exmenes, etc., aumenta; desafiante. los menores
y alguna de ellas sin justificacin clnica Cuando la conducta agresiva est
alguna. Pero tambin casos en los que un presente y acuden a consulta con esta
nio y/o adolescente toma tratamiento La conducta antisocial predice una demanda, qu podemos hacer?
durante aos sin que nadie hable con el mala salud El marco de intervencin (vase
paciente con la nica justificacin de que Es preciso considerar que las con- Fig. 5), incluye la familia, los servicios
alguien se lo recet en su momento(10). ductas violentas de los nios tienen de salud, los centros educativos y los
El problema de tratar o no tratar el efectos perniciosos sobre su futuro; servicios sociales(16), siendo la interven-
TDAH tambin tiene consecuencias a ya que, la conducta infantil predice la cin multimodal en diferentes entornos
medio-largo plazo, existiendo estudios futura, como ya se ha comentado pre- y ambientes con una base cognitivo-
de seguimiento de TDAH tratados fren- viamente, especialmente en los varones, conductual la recomendada.
te a los no tratados, con un aumento pero tambin influye en unos peores En una revisin metaanaltica sobre
de prevalencia de consumo de alcohol, logros acadmicos y laborales, unas po- programas de entrenamiento a los pa-
marihuana y cocana en el grupo de bres relaciones interpersonales y habi- dres llevada a cabo por el National Ins-
sin tratamiento(11). Y el reconocimiento lidades sociales, una peor salud mental titute for Health and Clinical Excellence
temprano y el tratamiento, en combina- (como mayor frecuencia de los intentos (NICE, 2005), se corrobora la eficacia
cin con la terapia de comportamiento autolticos) y un peor nivel de salud f- del entrenamiento a padres con hijos
a largo plazo y/o tratamiento mdico sica, ms embarazos en la mujer y ms que muestran problemas de conducta,
continuo y a largo plazo, pueden reducir muertes prematuras. Dichos problemas en la medida en que este entrenamiento
el riesgo de trastorno por uso de sus- se agudizan en los individuos con per- mejora el comportamiento de los hijos
tancias en los pacientes con TDAH(12,13). sistencia de conducta antisocial. Por ello y una mejora en la salud mental de sus
El TDAH presenta una alta relacin estn siendo desarrolladas estrategias de madres (que son quienes mayoritaria-
con el trastorno por estrs postraum- salud especficas para adolescentes. mente participan en el estudio), aunque,

PEDIATRA INTEGRAL 105

Ped Int XVII-2.indb 105 24/04/13 13:56


VIOLENCIA EN LA ADOLESCENCIA

diferencias entre el tratamiento exclu-


Servicios de salud Familia sivo con padres o con padres e hijos.
Pediatra USM I-J Por otra parte, el fenmeno de los
malos tratos de los menores hacia sus
ascendientes es un problema que se fra-
Tareas: Tareas: gua a fuego lento. En unas primeras fa-
Evaluar (nivel clnico) Nios con Detectar ses son las pautas de manejo a travs de
Disear la intervencin trastorno de la Informar
Intervenir a nivel conducta Colaborar en la evaluacin intervenciones familiares las que pue-
clnico Participar en la intervencin den tener una eficacia preventiva indis-
cutible. Dichas intervenciones deben ser
abordadas desde los servicios sociales e
Servicios clnicos Centro educativo instituciones de proteccin de meno-
privados res, y evitar las posteriores actuaciones
siempre ms traumticas desde el sis-
Servicios/recursos sociales Tareas:
Detectar
tema de Justicia Juvenil. Pero un espacio
mbito:
Municipal Realizar evaluacin privilegiado de atencin es la consulta
Comarcal psicopedaggica de Atencin Primaria, especialmente pe-
Provincial Intervenir a nivel escolar ditricas, donde las familias acuden des-
Autonmico Derivar y coordinarse
con servicios sanitarios
de el nacimiento y donde ya se ponen
y sociales de manifiesto estilos relacionales y pro-
Tareas:
blemas de manejo. Las intervenciones
Detectar precoces y la intervencin psicosocial
Participar en evaluacin en familias desfavorecidas debiera ser,
e intervencin por tanto, una prioridad. Por desgracia,
Aportar recursos sociales
en ocasiones, la primera noticia de estos
problemas, para el pediatra y/o servi-
Figura 5. Marco general de intervencin de los problemas de conducta en la infancia- cios sanitarios, se da tarde; cuando los
adolescencia. padres, desbordados, acuden solicitando
orientacin, se plantean la posibilidad
Tabla I. Programas de tratamiento de los problemas conductuales segn la edad y de denunciar a sus hijos o cuando los
destinatarios
problemas legales ya estn presentes.
Preescolar (3 a 5 aos) Escolar (6 a 11 aos) Adolescentes (12 a 18) Es preciso ayudar a los padres que
Programas de tratamiento dirigidos al menor
estn en esta situacin. Y es preciso co-
Entrenamiento Entrenamiento en nocer que la exencin de responsabili-
en solucin de asertividad (Huey y dad penal en Espaa est establecida en
problemas (Kazdin y Rank, 1984) 14 aos, por lo que antes de esa edad
Weisz, 2003) Entrenamiento en slo pueden intervenir los sistemas de
control de la ira proteccin y de intervencin social(17).
(Lochman, Barry y Es necesario conocer y coordinarse
Pardini., 2003)
Terapia racional-
con los sistemas de intervencin social
emotiva (Block, 1978) de cada zona(18), especialmente los servi-
cios de proteccin de menores aunque se
Programas de tratamiento dirigidos a padres y/o menores
hallan desbordados con un incremento
Programa positivo para padres Multidimensional
Triple P (Sanders, 1999) Treatment
de las adopciones internacionales, pue-
Incredible Years (Webster- Foster Care (Chamberlain dan estar excesivamente burocratizados,
Stratton y Reid, 2003) y Smith, 2003) y no ofrezcan siempre alternativas.
Programas de tratamiento dirigidos a familias El marco de intervencin incluye la
Entrenamiento para padres Terapia multisistmica familia, los servicios de salud, los centros
(bien establecido) (Henggeler y Lee, 2003; educativos y los servicios sociales.
(Patterson, Reid, Jones y citado por Eyberg,
Conger, 1975) Nelson y
Terapia Interaccin padres-hijos Boggs, 2008) La intervencin en la agresin
(Brinkmeyer y Eyberg, 2003) intrafamiliar ascendente
Helping the Noncompliant child
Las lneas de actuacin y/o interven-
(Forehand y McMahon,1981)
cin propuestos por diferentes autores(14)
se resumen en los siguientes puntos:
ciertamente, este impacto es modesto. tivas entre el tratamiento individual o La violencia no es aceptable.Y hay que
No se encuentran diferencias significa- grupal con padres y tampoco existen insistir en que la violencia no debe

106 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 106 24/04/13 13:56


VIOLENCIA EN LA ADOLESCENCIA

ser banalizada o etiquetada como la confianza en s mismos, pero adecuado manejo de contingencias
la ira o mal carcter o justificada tambin los padres deben ampliar desde los primeros aos de la vida
porque l es as o porque tiene un y estrechar la comunicacin con tambin favorecer su prevencin.
problema. Las sanciones legales son las personas que forman parte de la
herramientas poderosas para ayudar vida del menor. Bibliografa
a las personas a tomar una posicin Los padres deben admitir el abuso y Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
contra la violencia. La denuncia, por hablar de ello trabajando con respe- juicio del autor.
tanto, es una herramienta. to y de manera transparente. El tera- 1. Lynam DR, Loeber R, Stouthamer-Loeber
M. The stability of psychopathy from
Hay que apostar por un entorno de peuta deber ayudar al menor a que adolescence into adulthood: the search
seguridad en el hogar. Es necesario reconozca sus conductas agresivas y for moderators. Crim Justice Behav. 2008;
generar la expectativa de que las fa- debe ayudar a las personas a asumir 35: 228-43.
milias pueden superar la violencia la responsabilidad de la violencia 2. Gao Y, Glenn AL, Schug RA, Yang Y, Raine
en sus vidas pero siendo preferible que se ha generado. A. The Neurobiology of Psychopathy: A
Una vez que la crisis inicial ha sido Neurodevelopmental Perspective. Can J
romper o distanciar la relacin a que Psychiatry. 2009; 54(12):813-23.
el fin de la convivencia venga dado controlada, los padres necesitan 3.*** Halty L, Martnez A, Requena C, Santos JM,
por la violencia ejercida. En los casos tiempo, espacio y apoyo para hacer Ortiz T. Psicopata en nios y adolescentes:
graves, el internamiento temporal o frente a los efectos del abuso. En modelos, teoras y ltimas investigaciones.
emancipacin del menor puede ser ocasiones, encuentran mejora cen- Rev Neurol. 2011; 52(Supl 1): S19-27.
til. trndose menos en el adolescente y 4. Fierro Gmez A. Menores maltratadores:
Hay que apoyar la patria potestad y volviendo a conectar con los aspec- causas, remedios y justicia penal. Diario la
Ley. Ao XXXIII, n 7836, de 12-IV-2012.
restablecer la jerarqua adecuada en tos ms positivos de su vida. Pero
5. McGurie J. Reducing personal violence:
la familia. En las familias de adoles- un alta prematura en la intervencin Risk factors and effective interventions.
centes agresivos, los padres se sien- puede favorecer una recada. In. Hodgins S, Viding E, Plodowski A. The
ten impotentes. Es necesario generar neurobiological basis of violence: Scien-
en los padres ms confianza en su Reflexiones finales y ce and rehabilitation. New York: Oxford
propia capacidad y no patologizar conclusiones University Press; 2009.
el funcionamiento familiar y reparar Las conductas violentas y agresivas 6. Loeber R, Stouthamer-Loeber M. Predic-
tion. In Quay C. Handbook of juvenile
las relaciones. tienen diferentes manifestaciones y delinquency. New York: John Wiley &
Hay que contener los conflictos. se puede clasificar en varios subti- Sons; 1987.
Los conflictos a menudo se redu- pos y provocar unas consecuencias 7.** AACAP Practice Parameter for the As-
cen cuando est presente un terce- negativas en la salud fsica y mental. sessment and Treatment of Children and
ro neutral. As, con la participacin Las conductas delictivas tienen unos Adolescents With Oppositional Defiant
Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psy-
de una tercera persona, el conflicto factores predisponentes y favorece- chiatry. 2007; 46(1): 126Y141.
entre dos partes puede enmarcar- dores: personales y ambientales. El 8. Knellwolf AL, et al. Prevalence and pat-
se dentro de lmites aceptables. Se concepto de delito es social y se terns of methylphenidate use in French
puede plantear la aportacin de una puede presentar en cualquier per- children and adolescents. Eur J Clin Phar-
persona no violenta, un familiar cer- sona, describindose tres vas para macol. 2008; 64: 311-7.
cano o una figura de referencia para su desarrollo: abierta, encubierta y 9. Rodrguez Molinero L, Lpez Villalobos
todos, en las discusiones para que conflicto con la autoridad. JA, Garrido Redondo M, Sacristn Martn
AM, Martnez Rivera MT, Ruiz Sanz F. Es-
ejerza de mediador. Las conductas violentas son un snto- tudio psicomtrico-clnico de prevalencia
Hay que ayudar a la gente a identifi- ma propio de algunos cuadros psico- y comorbilidad del trastorno por dficit
car cundo el problema est ausente, patolgicos o un sntoma asociado. La de atencin con hiperactividad en Cas-
y ver la parte sana, y a descubrir y sospecha y deteccin de dichos cua- tilla y Len (Espaa). Rev Pediatr Aten
apoyar la competencia trabajando dros, as como de los posibles facto- Primaria. 2009; 11: 251-70.
los puntos fuertes y los recursos res de riesgo asociados a la conducta 10.** Grupo de trabajo de la Gua de Prctica
Clnica sobre el Trastorno por Dficit de
de las familias. En las familias con violenta en los jvenes, debe ser una Atencin con Hiperactividad (TDAH) en
miembros violentos, todos ellos de los objetivos a abordar en los pro- Nios y Adolescentes. Fundaci Sant Joan
tienden a sentirse impotentes e in- gramas de prevencin del pediatra. de Du, coordinador. Gua de Prctica Cl-
competentes. Por este motivo, el tra- Abordar el TDAH y el TND siguiendo nica sobre el Trastorno por Dficit de Aten-
cin con Hiperactividad (TDAH) en Nios
bajo del terapeuta ser tambin el los protocolos de atencin y reali- y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sis-
tratar de aportar competencia a los zando la intervencin es una buena tema Nacional de Salud del Ministerio de
miembros de la familia. No es con- forma de prevenir los problemas de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Agncia
veniente centrarse nicamente en conducta posteriores. dInformaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS)
el/los problema/s del adolescente. La violencia de los menores hacia de Catalua; 2010. Guas de Prctica Cl-
nica en el SNS: AATRM N 2007/18.
Se deben fomentar los espacios de sus ascendientes es un problema que
11. Kollins SH. ADHD, substance use disor-
dilogo y de discusin sobre las se fragua desde la infancia y es pre- ders, and psychostimulant treatment: cu-
formas en que los miembros de la ciso comprender los mecanismos de rrent literature and treatment guidelines.
familia podran ayudar a restaurar actuacin y las pautas de manejo. Un J Atten Disord. 2008; 12: 115.

PEDIATRA INTEGRAL 107

Ped Int XVII-2.indb 107 24/04/13 13:56


VIOLENCIA EN LA ADOLESCENCIA

12. Grahan J, et al. European guidelines on Bibliografa recomendada Gesteira C, Gonzlez-lvarez M, Fernn-
managing adverse effects of medication Halty L, Martnez A, Requena C, Santos dez-Arias I, Garca-Vera MP. Programa de
for ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. JM, Ortiz T. Psicopata en nios y adoles- adolescentes que agreden a sus padres
2011; 20: 17-37. centes: modelos, teoras y ltimas investi- (PAP.): una propuesta especfica para el
13. Elkins IJ, McGue M, Iacono WG. Pros- gaciones. Rev Neurol. 2011; 52(Supl 1): tratamiento de problemas de conducta en
pective Effects of Attention-Deficit/Hy- S19-27. el mbito familiar. Psicopatologa Clnica
peractivity Disorder, Conduct Disorder, Se da una revisin en espaol al concepto de psi- Legal y Forense. 2009; 9: 99-147.
and Sex on Adolescent Substance Use copata en la infancia y las bases neurobiolgicas. Interesante revisin que ofrece guas de referencia
and Abuse. Arch Gen Psychiatry. 2007; para el manejo y/o tratamiento de estos proble-
AACAP Practice Parameter for the As- mas de conducta.
64(10): 1145-52. sessment and Treatment of Children and
14.*** Gesteira C, Gonzlez-lvarez M, Fernn- Adolescents With Oppositional Defiant Garca Romera A. Trastorno de conducta.
dez-Arias I, Garca-Vera MP. Programa de Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psy- Una gua de intervencin en la escuela.
adolescentes que agreden a sus padres chiatry. 2007; 46(1): 126Y141. Gobierno de Aragn.
(PAP): una propuesta especfica para el Los parmetros prcticos en los cuadros de opo- La intervencin en los trastornos de conducta en la
tratamiento de problemas de conducta en sicionismo desafiante son una referencia sobre el escuela precisa de abordajes multimodales y la exis-
el mbito familiar. Psicopatologa Clnica diagnstico, abordaje y tratamiento. tencia de una gua de referencia nos orienta sobre
Legal y Forense. 2009; 9: 99-147. la lnea a seguir. En este caso en el entorno escolar.
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica
15. Garrido Genovs V. Los hijos tiranos. El Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Informes, estudios y documentos del De-
sndrome del emperador. Barcelona: Ed. Atencin con Hiperactividad (TDAH) en fensor del Pueblo. Centros de proteccin
Ariel; 2005. Nios y Adolescentes. Fundaci Sant Joan de menores con trastornos de conducta y
de Du, coordinador. Gua de Prctica Cl- en situacin de dificultad social (2009).
16.** Garca Romera A, et al. Trastorno de con- Los informes del Defensor del Pueblo son habi-
nica sobre el Trastorno por Dficit de Aten-
ducta. Una gua de intervencin en la tualmente presentados en los medios de comu-
cin con Hiperactividad (TDAH) en Nios
escuela. Gobierno de Aragn. nicacin de forma sesgada. Por ello, es bueno ir
y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sis-
17.** Informes, estudios y documentos del De- tema Nacional de Salud del Ministerio de a la fuente.
fensor del Pueblo. Centros de proteccin Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Agncia De Pal Ochotorena J. La intervencin
de menores con trastornos de conducta y dInformaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS) psicosocial e Proteccin infantil en Es-
en situacin de dificultad social (2009). de Catalua; 2010. Guas de Prctica Cl- paa: Evolucin y perspectivas. Papeles
18.*** De Pal Ochotorena J. La intervencin nica en el SNS: AATRM N 2007/18. del Psiclogo. 2009; 30(1): 4-12.
psicosocial de Proteccin infantil en Es- La guas clnicas son herramientas de trabajo fun- Describe la asistencia social actualmente en Espa-
paa: Evolucin y perspectivas. Papeles damental y la gua de TDAH espaola recoge pau- a sobre la asistencia sociolgica. Establece diver-
del Psiclogo. 2009; 30(1): 4-12. tas asistenciales de referencia en nuestros medio. sos planes de intervencin en funcin de la edad.

Caso clnico

Paciente que se atiende por primera vez en Centro de la ESO y comienza con el absentismo escolar. Posteriormente
cumplimiento de medidas judiciales para menores aunque inicia varios Programas de Capacitacin e Iniciacin Profesional
el paciente tiene al ingreso 18 aos de edad, es natural (PCPI), de informtica y de cocina, pero no acaba ninguno y ac-
de Espaa y, para el paciente, el cuadro clnico actual se tualmente no realizaba ninguna actividad acadmica ni laboral.
inicia hacia los 14 aos, refiriendo discusin y peleas con A los 14 aos inicia el consumo de tabaco (de hasta 1
los padres, no obedece normas de convivencia familiar y se paquete da, aunque luego lo disminuy a 8 10 cigarrillos/
han producido agresiones verbales y fsicas hacia sus padres. da), de alcohol a los 15 aos (que refiere tomar slo en
A los 16 aos ya tuvo que cumplir una Medida Judicial de fiestas sin llegar a la embriaguez) y de cannabis a los 17
Convivencia en Grupo Educativo en Centro de menores, por un aos, realizando un consumo de entre 4 a 5 porros al da
periodo de 13 meses pero, al volver a casa, el paciente sigue pero, segn manifiesta, fue por un corto espacio de tiempo,
con su misma conducta. A raz de otro episodio de agresin, unos 2 meses, porque no le gust.
el juzgado acuerda, como medida cautelar, el internamiento No destacan antecedentes personales (embarazo, prenata-
en el Centro de Menores Infractores de Zambrana, ingresando les, perinatales ni del desarrollo) salvo alergia al polen y a las
con una medida de 6 meses. gramneas. Tampoco antecedentes familiares de inters, sin pro-
Tiene antecedentes de haber sido un nio hiperactivo, in- blemas psicociales ni antecedentes de enfermedades mentales,
quieto, con dificultades en la concentracin, por lo que recuerda siendo el nico dato de inters ser el resultado de un embarazo
que consult con psiclogo y psiquiatra, quienes le diagnostica- tardo, aunque deseado, siendo el nico chico y el menor de 3
ron TDAH y le pautaron metilfenidato en la infancia; no recuerda hermanos, con hermanas con 10 y 14 aos ms que l.
dosis y reconoce que fue pocas veces a consulta y que tom En la exploracin inicial est consciente, colaborador,
tratamiento hasta los 11 aos, edad en la que lo suspende el con un discurso coherente, con pensamiento centrado en
propio paciente por sentirse mejor y no necesitarlo, desde su sus deseos de cambio, que pone en relacin con el ingreso
punto de vista, porque ya no era tan movido. Y, aunque retira en centro de internamiento cerrado. Sin embargo, rechaza
el tratamiento, no relaciona un empeoramiento en su conducta la atencin psiquitrica y se muestra sorprendido porque l
ni un empeoramiento en sus rendimientos acadmicos, aun- no est loco y no necesita ayuda. Rechaza la posibilidad de
que objetivamente se produce hasta el punto de que, cuando que pueda seguir con sntomas de TDAH porque ya no es tan
pasa a la Enseanza Secundaria Obligatoria, repite 1 y 2 de movido como cuando era pequeo.

108 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 108 24/04/13 13:56


El adolescente
y su entorno

G. Castellano Barca
Pediatra. Consulta Joven. Torrelavega-Cantabria

Resumen Abstract
Vivimos en una sociedad tecnolgica, industrial, en We live in a technological and industrial society,
la era informtica y de la comunicacin en la que in the computer and communication era in which
priman el inters mercantil y la escasa transmisin de the commercial interest and limited transmission
valores ticos, morales y humansticos. Teniendo en of ethical, moral and humanistic values come first.
cuenta que en la adolescencia son caractersticas la Considering that rebelliousness and limited perception
rebelda y la escasa percepcin del riesgo, la familia of risk are characteristic in adolescence, the family is
se enfrenta a serias preocupaciones ante la conducta faced with serious concerns regarding the behavior of
de algunos adolescentes que hacen un uso inadecuado some adolescents who make inadequate use of their
de su tiempo libre o caen en conductas de riesgo free time, or are at risk of behaviors regarding toxic
respecto a sustancias txicas, accidentes o aspectos substances, accidents or aspects of sexuality. The
de la sexualidad. La relacin entre los jvenes es relation between the young persons is fundamental for
fundamental para la socializacin y desarrollo normal, socialization and normal development although this has
aunque se ha modificado por el uso de las nuevas been modified due to the use of the new technologies.
tecnologas, aprecindose adems cierto aumento de la Some increase in violence is also seen. The family
violencia. is the best entity to transmit protective factors in
La familia es la entidad idnea para transmitir collaboration with the teachers and should exert an
factores protectores en colaboracin con los docentes affective, shared and responsible authority.
y deber ejercer una autoridad afectiva, compartida y
responsable.

Palabras clave: Familia; Riesgo; Sociedad; Educacin; Adolescente.


Key words: Family; Risk; Society; Education; Adolescent.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 109-116

La sociedad aos de edad, reservando el calificativo llos que permanecen en casa de los pa-
La sociedad actual ofrece al adolescen- de juventud para los que estn entre 18 dres hasta ms all de los treinta aos.
te contenidos materialistas por encima de y 25 aos, a partir de los cuales se les En la sociedad postmoderna en la
la transmisin de valores ticos, morales y considera adultos, aunque la pre-adoles- que vivimos, el desarrollo y la inteligen-
humansticos, lo que puede influir negati- cencia de 10 a 12 aos est cobrando cia mercantil han sustituido al progre-
vamente en su formacin. importancia ya que hay una aceleracin so en su sentido ms amplio, haciendo
creciente en estas etapas en las que se valer el tanto tienes, tanto vales, el

S iguiendo los criterios de la OMS,


podemos calificar como adoles-
centes a los sujetos de 12 a 18
practican conductas reservadas antes a
edades posteriores. Se podra aplicar el
trmino de adultescentes para aque-
tener antes que el ser, y la llamada
que escuchan nuestros nios y adoles-
centes hacia la tecnologa es imperio-

PEDIATRA INTEGRAL 109

Ped Int XVII-2.indb 109 24/04/13 13:56


EL ADOLESCENTE Y SU ENTORNO

sa, cultivndose poco el humanismo. la abundancia tecnolgica se mezcla con los nios que viven en pueblos son ms
Palabras como abnegacin y sacrificio la indiferencia a partes iguales y donde felices que los de la ciudad, siendo sig-
estn perdiendo su significado al no ser los centros comerciales se convierten en nificativo el nmero de nios de 6 a 11
contempladas como una posibilidad a el punto de encuentro familiar, sustitu- aos que disponen de telfono mvil.
ejercitar y a nuestros adolescentes les yendo las plazas y paseos de pueblos y En 2012, UNICEF public un informe
llega el mensaje de lo fcil, de lo inme- ciudades. Rojas Marcos aborda el pro- sobre el bienestar de los nios en 20
diato, el futuro es hoy. Por otra parte, blema del urbanismo agresivo en La pases diferentes segn el cual Espaa
dejemos constancia de que los adoles- ciudad y sus desafos, donde la pato- ocupa el nmero doce en trminos de
centes y jvenes son la mayor fuerza loga del estrs induce a los jvenes a riqueza material y el nmero dos en tr-
contempornea existente en el mundo. refugiarse en sus amigos, en sus pares, minos de calidad de vida para los pe-
La importancia ambiental en etapas buscando la cohesin y afectividad que queos, segn refiere David Mathieson.
infanto-juveniles cobra extraordinaria los adultos no les proporcionamos y Segn los expertos, hay un 10-20% en
importancia; en el siglo XVIII, se tra- desembocando, en ocasiones, en com- riesgo social de aislamiento, donde uno
taba de imponer la razn por encima portamientos violentos contra ese mis- de cada cinco tiene un comportamiento
de todo, los sentimientos regan los mo medio que, en su opinin, no les cada vez ms pasivo, y en una sociedad
comportamientos en el siglo XIX. Y, a protege de forma adecuada, o cayendo hipercomunicada en la que en 2012 hay
finales del siglo XX y en los aos que en conductas de riesgo ante la falta de 5.000 millones de telfonos mviles.
llevamos del XXI, aparece una discor- consistencia de factores protectores. A todo lo anterior aadamos algo
dancia entre corazn, cabeza y cultura, Es justo decir tambin que en esta que est en el entorno, el nuevo papel
cada uno por su lado, inicindose un sociedad industrial y de la informacin de las chicas adolescentes en lo referente
camino que multiplicar la frustracin en que vivimos hay enormes posibili- a la sexualidad, ellas deciden y, como
y las depresiones, creando una situacin dades intelectuales y formativas para afirma Feliz Lpez: las chicas han deja-
que es percibida y trasladada a nuestros aquellos adolescentes y jvenes que sean do de ser el control sexual de los chicos
adolescentes. Los estudios indican que, capaces de sustraerse a las llamadas de lo diciendo siempre no. Antes, muchos de
hasta un 20% de menores de 14 aos, fcil, de lo inmediato y de la diversin ellos se iniciaban en el sexo a travs de
padecen ansiedad, depresin, alteracio- por encima de todo, lo cual hay que re- la prostitucin, algo que actualmente no
nes del carcter o TDAH. En la mente de conocer que es tarea complicada cuando sucede. El 43% de los chicos y el 53% de
todos estn los trastornos del comporta- se tienen entre 12 y 20 aos de edad. las chicas manifiestan que los dos toman
miento alimentario y las modas sociales Por otra parte, los adolescentes tie- la iniciativa y la decisin.
relacionadas con ellos. nen un peso especfico evidente en la Finalmente, llamamos la atencin
Por otra parte, se estn producien- sociedad actual que trata de salvaguardar sobre la adaptacin del adolescente a
do situaciones impensables hace unas sus derechos, un ejemplo, entre otros, situaciones familiares, como el divorcio
dcadas; as, en nuestra sociedad, la es la posibilidad de que el menor ma- y nuevas parejas de sus padres, fami-
adolescencia y juventud se prolongan duro puede acceder a su historia cl- lias homosexuales o monoparentales.
por razones de estudio o de dificultad nica, como se recoge desde 2004 en J.A. Marina(1) indica que, en Espaa, en
para encontrar trabajo, mantenindose las disposiciones de alguna comunidad 2005, el 20,5% de nacimientos corres-
durante mucho tiempo en una pseudo- autnoma. Aunque este hecho tenga al- pondan a madres solteras y en EE.UU.
adolescencia proclive a crear hbitos y gunas limitaciones, resulta evidente el el 60% de los matrimonios se haban
actitudes de ocio inadecuadas al no ha- progreso alcanzado. En 2011 se procla- separado.
berse producido el despegue de la fami- m la Declaracin de Catanzazo (Italia)
lia y la asuncin de nuevos papeles en Humanismo y Juventud, promovida Algunos datos
la vida; hay madurez cronolgica pero por adolescentlogos de diversos pases, El estudio Health Behaviour in
no psico-social, lo contrario sucede en en la que se recogen diversas cuestiones School Aged Children(2), publicado en
sociedades no desarrolladas en las que esenciales. 2012, que se realiza hace 30 aos en va-
los adolescentes han de trabajar antes de Adems, las circunstancias socio- rios pases europeos, basa su informe en
lo deseable para contribuir, en lo posi- familiares condicionan la vida de nios encuestas realizadas a 11.200 chicos de
ble, al sustento de la familia. Aadamos y adolescentes, como reflej la Encuesta 11 a 18 aos. Creemos que es necesario
adems que es conveniente que, al llegar de Infancia realizada por la Fundacin conocer algunos datos para una mejor
a cierta edad, los padres tengan liber- SM, la Universidad Pontificia Comillas- comprensin del entorno adolescente.
tad y no estn sometidos al cuidado ICAI-ICADE y el Movimiento Jnior El resumen es el siguiente:
continuo de los hijos. sobre 15.000 nios en todo el pas con Se emborrachan por primera vez a
Algunos jvenes se rebelan ante una dos cuestionarios, uno para los nios de los 13,8 aos, el 43% lo han hecho al
sociedad fra y tecnolgica a ultranza 6 a 11 aos y otro para los de 14 aos. menos una vez, y el 14% consumen al-
que incita a un consumismo carente de Los datos recogidos indican que el 27% cohol todas las semanas; el preservativo
sentido en muchas ocasiones, y todo de los nios se sienten solos al llegar a es el medio anticonceptivo ms usado,
ello en el marco de unas metrpolis des- casa tras la jornada escolar, recurriendo el 34,6% ha tenido relaciones sexuales
humanizadas y superpobladas, rodeadas a la televisin, ordenador, videojuegos coitales, cifra que llega al 55% a los 18
de mltiples ncleos perifricos donde y telfono mvil. El estudio revela que aos (49,7% en ellas), la precocidad

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EL ADOLESCENTE Y SU ENTORNO

es mayor en niveles sociales bajos. El lencia. Creemos que la educacin pre- hasta los 20-23 aos de edad. Esto ex-
26,9% de las chicas han tomado pldora ventiva debe iniciarse a los 9-10 aos. plica muchos comportamientos.
post-coital. Recordamos que cuatro de Es paradjico que haya que entre-
cada diez espaolas de entre 15 y 50 tener a nuestros jvenes, que son los Otros factores sociales
aos no utilizan ningn mtodo an- que ms medios han tenido a lo lar- Ser muy difcil que se produzcan
ticonceptivo y que, en la edad de 15 go de la historia de la humanidad para cambios en la sociedad mercantilista en
a 19 aos, el 33% practican el coitus disfrutar de un ocio sano. Pensamos que vivimos y slo la familia, en cola-
interruptus, al que muchos consideran que parte de esos recursos debieran boracin con los docentes y, en menor
eficaz y seguro. Un 1,5% han estado emplearse en promover conductas y grado, con los sanitarios, podrn cana-
embarazadas con peores resultados en hbitos saludables desde los 9-10 aos lizar adecuadamente los impulsos, la
estratos sociales ms bajos. El 71% han de edad, iniciando una verdadera pre- vitalidad, la creatividad y el estudio y
probado el cannabis en los ltimos 12 vencin. El socilogo Altarriba public el trabajo de las generaciones que nos
meses. un trabajo amparado por la Fundacin reemplazarn en pocos aos. Por otra
La Fundacin Alicia, que estudia la Alcohol y Sociedad titulado: Por qu parte, los cambios sociales que antes se
alimentacin, y Kraft Fodds Foundation beben? Adolescentes y alcohol: claves producan cada 10-15-20 aos, ahora se
hicieron un registro alimentario durante para comprender a tus hijos. En ese producen cada 5-10 aos; por lo que,
7 das a 2.156 alumnos de 14 y 15 aos estudio, realizado durante cuatro aos, no hay tiempo para su asimilacin y
de toda Espaa, observando que el 98% se ha seguido a 23.000 adolescentes adaptacin a las nuevas condiciones y
consumen menos frutas y verduras por de 12 a 18 aos, obteniendo muchos estilo de vida que generan. Esta sociedad
debajo de lo recomendado, el 23% no datos de los cuales slo enumeramos es hedonista y consumista y, en ella, se
consumen nunca legumbres y el consu- algunos: casi un 90% de los menores prima la eterna juventud, que se logra
mo de lcteos y pescado es bajo. espaoles confirman que en sus casas en parte por la ciruga esttica, para
Valoran su vida con un 34,6 sobre se bebe alcohol habitualmente, la mitad olvidarnos de la soledad, la ancianidad
50, o un 7,86 sobre 10, bajando la pun- de los adolescentes que beben se embo- y la muerte. Paradjicamente, no nos
tuacin a medida que van teniendo ms rrachan 5 veces al ao y un 7% lo hacen ocupamos de forma adecuada de los
aos. casi todas las semanas. Un 33% lo hacen verdaderamente jvenes(4).
entre 5 y 30 veces al ao; mientras que, Es obligado hacer alusin al control
El ocio y el riesgo un 8% admiten emborracharse entre 30 que los responsables han de ejercer so-
El uso del tiempo libre en la adoles-
y 50 veces. El 47% de los adolescentes bre los medios de comunicacin. La
cencia puede plantear problemas, en oca- aseguran que sus padres saben que con- televisin interesa menos a los adoles-
siones graves, evitables en gran parte con sumen alcohol. Sobran los comentarios. centes jvenes y ms a los nios. Debe
una educacin infantil adecuada. La prctica del botelln se ha ge- controlarse la degradacin de sus conte-
neralizado como una actividad normal nidos y la incitacin a un estilo de vida
Se da por hecho que la adolescencia del ocio argumentando que el consumo y consumo no recomendables que son
es la edad del pleno disfrute, y que ni de alcohol es ms barato al aire libre percibidos como lo normal. Los pro-
los estudios ni el trabajo han de impe- donde se renen los jvenes en espacios gramas son vistos entre dos y tres ho-
dirlo. Gran error, ya que pueden y deben propios, lo que les separa y diferencia ras al da por nios y adolescentes que
ser compatibles ambas cosas y, como del espacio de los adultos. Adems, la contemplan 10.000 anuncios y 10.000
afirma el ensayista y pensador Jos A. nocturnidad es atrayente para los jve- a 12.000 asesinatos o actos violentos
Marina: los jvenes se han instalado nes porque es algo prohibido. Admi- por ao.
en un sentimiento de impotencia con- tiendo la conveniencia de las relaciones Es necesario llamar la atencin sobre
fortable, mostrando un comportamiento juveniles y la amistad, tambin hay que las nuevas tecnologas y sus aplicaciones.
en el que dan por sentado que no van a ser conscientes de que ese consumo Espaa ocupa el puesto 23 entre 66 pa-
cambiar sus vidas ni la sociedad, lo cual genera intoxicaciones etlicas agudas, ses por su competitividad tecnolgica.
tampoco les importa mucho. En los violencia y trfico de drogas ilegales al Los videojuegos son usados por el 80-
ltimos tiempos, el ocio se ha conver- amparo de la noche. Comas Arnau dice: 90% de adolescentes pero tambin por
tido para muchos en el eje central de su que estas pautas son ms frecuentes en los adultos y generan, en la actualidad,
tiempo, se ha pasado de la centralidad aquellos pases de Europa en los que la ms dinero que la msica y el cine y
del trabajo a la centralidad del ocio. tasa juvenil de paro y el retraso eman- han transcendido del mero componente
Llamamos la atencin sobre los pla- cipatorio son mas alarmantes. recreativo al social por el tipo de juegos
nes de ocio nocturnos, PON(3), que van El adolescente no ama el riesgo, est que ofrece. Admitiendo que hay factores
dirigidos a sujetos de 15 a 30 aos de inmerso en l porque los mecanismos positivos en ellos, ha de regularse su uso
edad y que promueven entidades oficia- neurofisiolgicos que permiten discer- por parte de las familias.
les en recintos deportivos generalmente. nir lo que conviene o no conviene, lo Tres de cada cuatro internautas ac-
Debiera revisarse la utilidad de estas ac- que puede generar problemas o no, de- ceden a las redes sociales en 2012, el
tividades y valorar si realmente evitan pende de la maduracin de esos meca- 81% de los jvenes de entre 11 y 20
problemas de consumo de sustancias nismos que estn localizados en el rea aos tienen perfil propio en ellas, sien-
toxicas, sexuales o disminuyen la vio- pre-frontal y que no estn desarrollados do preocupante que el 77% sean visibles

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y no preserven la confidencialidad, con servando al sujeto dentro de la sociedad. que si se han establecido correctamente
un 70% de familias que no controlan la Ya lo deca Rousseau (1712-1778): La se aceptarn, con las lgicas reticencias
actividad informtica. ms antigua de todas las sociedades y la en la juventud, pero que al menos se-
Los Blogs, Foros y Chats son anni- nica natural es la familia. Es el valor rn un freno y pondrn lmites no al
mos, lo que implica riesgos; no ocurre bsico para el 98,9% de los espaoles saludable estallido vital y emocional de
eso con Messenger, donde los intervi- segn la Encuesta Europea de Valores los adolescentes, sino al desorden y al
nientes estn identificados. El 43,6% 2000 y otras realizadas en adolescen- riesgo. Se debe educar con amor y con
de los jvenes facilitan en los chats su tes. La madurez de la familia posibilita humor, ejerciendo una autoridad afec-
telfono y el 30%, su direccin postal. lo que denominamos desarrollo psico- tiva, compartida y responsable, no con-
Adems de la posible adiccin a In- social, entendiendo por tal el proceso fundiendo autoridad con autoritarismo.
ternet, recordemos que el 12% de los de diferenciacin progresiva del sistema La autoridad est unida a legitimidad,
delitos informticos corresponden a nervioso central que permite la adqui- dignidad, calidad y experiencia personal
pornografa infanto-juvenil y que, la- sicin del lenguaje, y de capacidades de quien la ejerce.
mentablemente, Espaa es el segundo cognoscitivas y sociales que facultan al La familia no har dejacin de fun-
pas del mundo en ese consumo. sujeto para vivir con normalidad en el ciones, como ocurre actualmente en un
Es oportuno recordar que la ciber- seno de la familia y de la sociedad. Tras alto porcentaje de casos basndose en el
delincuencia aumenta, estimndose que esa fase, el adolescente se convertir en temor a que el hijo se frustre, ya que la
uno de cada cinco consumidores que se adulto, libre y til a s mismo y a los vida realmente es una frustracin casi
conecta a Internet ha sufrido algn tipo dems. continua y ese papel debe aprenderse
de ataque informtico, bien en forma de y asumirse. Tampoco es vlido el argu-
robo de identidad o de apropiacin de Nuevas familias mento por el cual al hijo no le faltar
datos. Un 44% de adolescentes se han La familia clsica de corte tradicio- lo que le falt al padre o a la madre, ni
visto acosados sexualmente en la red(5) nal, judeocristiano, en la que convivan tampoco se puede compensar la escasez
y un 21% se han citado con desconoci- abuelos, hijos y nietos, ha dado paso a de tiempo dedicado a los hijos con rega-
dos. Creemos que las familias han de ser otras, parejas de hecho (mixtas u ho- los de todo tipo. Por otra parte, interesa
conscientes de los potenciales peligros mosexuales), parejas de derecho, fami- ms la calidad del tiempo dedicado que
que sus hijos pueden encontrar en In- lia nuclear (mono o biparental), familia la cantidad.
ternet y admitiendo, por supuesto, las polinuclear, familia sin abuelos, familias Es ilustrativo lo que sucedi en Chi-
grandes posibilidades que ofrece. Lasalle agregadas, temporales o reconstituidas. na con la llamada generacin Tianan-
afirma: en realidad la sociedad se en- La familia convencional mononuclear men, los estudiantes de entre 15 y 24
cuentra ante un formidable cambio de biparental supone ya, en muchos pa- aos de edad de las zonas prsperas son
modelo en el que todos deben asumir ses, el 50% del total. En las definiciones conocidos como los pequeos empera-
responsabilidad. Ya se contabilizan ms actuales no se consideran los aspectos dores o los pequeos tiranos, son hijos
de 100.000 empresas dedicadas a los jurdicos, religiosos o sociolgicos, res- nicos por la poltica estatal, mimados
contenidos culturales digitales apoyados petando otros conceptos, ya que se en- por unos padres ms permisivos que los
en las nuevas tecnologas y capaces de tiende por familia al Grupo de personas occidentales, y que acceden a todo tipo
generar un 3,7% del Producto Interior que viven en el mismo hogar, que se de objetos materiales, ya que sus proge-
Bruto espaol. cuidan mutuamente y dan orientacin nitores vivieron en la penuria y no quie-
Terminamos este apartado con un y gua a sus miembros dependientes. ren que sus hijos vivan como lo hicieron
recuerdo a los adolescentes discapaci- Estas nuevas familias estn luchando ellos. Tengamos en cuenta que aprender
tados, de quienes la sociedad debe ocu- para conseguir la equiparacin y el re- a vivir supone un esfuerzo y no se debe
parse, teniendo en cuenta lo que afirma conocimiento social. ahorrar a nuestras generaciones jvenes
Castillo Arenal: La discapacidad: hacia Es evidente que, en ocasiones, la ese esfuerzo que les ensear a vivir y a
una visin creativa de las limitaciones dispersin familiar y la separacin de valorar ciertas situaciones.
humanas. los padres afectan a los adolescentes, ya En Espaa, el 40% de los padres de
que se impide que reciban los factores adolescentes prefieren no mezclarse
La familia protectores adecuados, bien porque se en los problemas para no enfrentarse
La familia es la unidad bsica de salud
acta con sobreproteccin para congra- a los hijos, siendo los ms frecuentes
y debe educar con normas y lmites, ejer-
ciarse con los hijos de la nueva pareja, o los relacionados con el dinero, hora-
ciendo una autoridad afectiva, compartida se produce el rechazo o hay situaciones rios de vuelta a casa, estudios y la co-
y responsable. Es la entidad idnea como ambivalentes que estallan posteriormen- laboracin en las tareas domsticas. Se
transmisora de factores protectores. te en alteraciones de conducta y com- dice que nuestros nios pasan mucho
portamiento. tiempo en colegio y guardera desde
La familia es la unidad bsica de sa- muy pequeos, trasladando el hogar
lud y la nica entidad que, a lo largo de Normas a un segundo plano, los nios sufren
la historia de la humanidad, ha resistido Los nios y los adolescentes precisan la soledad y la actividad laboral de sus
los avatares antropolgicos, culturales, unas normas y unos lmites en su proce- padres y, al llegar a la pubertad, ya no es
religiosos, econmicos y polticos, pre- so educativo y en la convivencia diaria, posible controlar la rebelda propia de

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esa edad cuando antes no hubo normas los casos que les ayudara a resolverlos si todo, as se acostumbrar a cargar
ni lmites. los profesores les educaran mejor. la responsabilidad sobre los dems.
Es posible que la confusin de los 6. Djele leer todo lo que caiga en sus
Ejemplo familiar padres provenga de moverse en un pa- manos, cuide de que sus platos, cu-
El impacto modlico de los padres sado familiar y escolar idlico, y la situa- biertos y vasos estn esterilizados
es decisivo para el adolescente y no se cin actual que no se parece a aquella. pero que su mente se llene de ba-
puede pretender que los adolescentes La unin de padres y docentes facilitar sura.
dejen de hacer algo que ven en sus pa- una Educacin para la Salud eficiente en 7. Discuta y ria a menudo con su cn-
dres o hermanos mayores. Su conducta la que estn incluidas la Educacin para yuge en presencia del nio, as no se
podra resumirse as: la Paz y la Convivencia, Educacin para sorprender ni le doler demasiado
Padres comunicadores. la Igualdad de Sexos, Educacin Vial, el da en que la familia quede des-
Padres no consumidores de sustan- Educacin Ambiental y Educacin para trozada para siempre.
cias txicas. la Salud. Lamentablemente, esta ltima 8. Dle todo el dinero que quiera gas-
Tolerantes y dialogantes. no est lo suficientemente desarrollada tar, no vaya a sospechar que para
Que dedican tiempo a sus hijos. ni reconocida como se merece. En todo disponer de dinero es necesario
Que les acompaan y escuchan. caso, es necesario un compromiso edu- trabajar.
Amantes de la paz y de la conviven- cativo para bien de todos. 9. Satisfaga todos sus deseos, apetitos,
cia. comodidades y placeres, el sacrificio
Inductores del esfuerzo y del trabajo El trastorno oposicional y la austeridad podran producirle
bien hecho. El trastorno oposicional desafiante frustraciones.
Que gestionan adecuadamente sus es un cuadro relativamente severo del 10. Pngase de su parte en cualquier
emociones. problema del comportamiento que ocu- conflicto que tenga con sus profe-
Que no tienen miedo al fracaso. rre sobre todo en la adolescencia tem- sores, vecinos, etc., piense que todos
Que se cuidan mutuamente. prana y que desconcierta a los padres. ellos tienen prejuicios contra su hijo
Recordemos que si hay algo que A diferencia de loscomportamientos y que de verdad quieren fastidiarle.
hiere a los adolescentes es la inconsis- normales de la edad, que pueden durar Las afirmaciones anteriores se co-
tencia de los adultos, de la que habla das o pocas semanas e influirse por el mentan por s solas y es evidente que
el antroplogo y educador Salazar(6) en- ambiente, en este caso el problema dura una familia sensata no debe caer en
tendiendo por tal la discordancia entre al menos seis meses, reactivndose dos o esa prctica educativa. Recordemos las
lo que se predica y lo que se hace. Pau- tres veces por semana en forma de rias, palabras de Mario Capecchi, genetista
lino Castells la llama ladoble moral de actitud beligerante, convivencia difcil y molecular y premio Nobel de Medicina
los adultos en su obra Psicologa de la enfados explosivos, optando por perder 2007: La gratificacin es algo que lleva
familia(7). As, el adolescente llega a los antes que ceder. En ocasiones, se asocia mucho tiempo, esfuerzo y dedicacin.
10-18 aos con una imagen personal al consumo de alcohol o marihuana.
y de su familia que es el fruto de la Los padres deben conocer este trastor- Los amigos
afectividad y de la comunicacin que no para poder comprenderlo, asumirlo Los amigos son una parte muy impor-
los padres le transmitieron a travs de y manejarlo de la mejor forma posible. tante en el desarrollo psico-social de los
la inter-relacin familiar y que le con- adolescentes y jvenes. Debe controlarse
dicionar para bien o para mal. Declogo su relacin y actividades para detectar des-
El Departamento de polica de viaciones peligrosas.
La familia y la escuela Washington public el siguiente dec-
Los padres han de ser colaboradores logo dirigido a los padres: Dejemos constancia de entrada de
de los docentes(8), implicndose ms de 1. Comience desde la infancia dando las numerosas cualidades de los adoles-
lo que lo hacen habitualmente y si en a su hijo todo lo que le pida, as centes y jvenes que son injustamente
las edades infantiles es necesario, lo es crecer convencido de que el mundo calificados por algunos sectores de opi-
an ms entre 10 y 20 aos. Es una le pertenece. nin como secundarios y encajados
queja frecuente que los padres acu- 2. No le d ninguna educacin espiri- en estereotipos que no siempre son rea-
den al colegio ms para protestar por tual, espere a que alcance la mayo- les, lo cual no debe ocultar la preocu-
las calificaciones deficientes que para ra de edad para que pueda decidir pacin que generan ciertas conductas
intentar encontrar las causas y poner libremente. relacionadas con el ocio, la sexualidad,
remedio. 3. Cuando diga palabrotas, raselas. el consumo de drogas legales e ilegales,
En el estudio: Hijos y padres: co- Esto le animar a hacer ms cosas la violencia y la actitud ante la vida.
municacin y conflictos, realizado por graciosas. En cada generacin, se dice que
la Fundacin de Ayuda contra la Droga- 4. No le regae nunca ni le diga est los jvenes actuales son peores que los
diccin entrevistando a 1.000 jvenes y mal algo de lo que hace, podra anteriores, y se dice del adolescente y
a sus padres, estos manifiestan que en el crearle complejo de culpabilidad. del joven que no tiene valores, que no
40% de los casos no saben cmo mane- 5. Recoja todo lo que l deja tirado, respeta las normas elementales de cor-
jar los conflictos y creen en el 59% de libros, zapatos, juguetes, hgaselo tesa y educacin, que es egosta, poco

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trabajador, que consume sustancias a esas pandillas, haban sido bullies, bed, Gaona y Muoz que recogen en su
txicas y hace un mal uso del tiempo frente a un 23% de los encarcelados por libro: Ser adolescente no es fcil cmo
libre. Es posible que en algunos aspec- la misma razn y que no haban tenido la adolescencia en cuanto a vida distinta
tos de los citados se haya producido relacin con esos grupos. de las dems no existi hasta finales del
un desfase, pero, en lneas generales, siglo XVIII. Han pasado muchos aos en
se puede afirmar que la: juventud de Trastornos disociales los cuales el adolescente estaba en un
hoy es la misma de siempre pero en Los trastornos disociales se carac- terreno de nadie, no era atendido por
otras circunstancias diferentes, en otro terizan por una forma persistente y el pediatra y tampoco llegaba al mdico
mundo que tambin ser diferente en reiterada de comportamiento agresivo, de familia, y hasta hace poco los sani-
el futuro. perturbador y antisocial. Se trata de tarios no han tenido clara la importan-
En la adolescencia y juventud el pa- algo ms que de las travesuras o rebel- cia de prestar una atencin especial a
pel de los amigos es fundamental en el da del adolescente o del joven, es una los adolescentes y jvenes que, por sus
desarrollo evolutivo, hasta el punto de forma de maldad que puede llegar a peculiaridades psico-fsico-sociales, ne-
que pueden considerarse como su se- la delincuencia. En la mayor parte de las cesitan una atencin diferente para una
gunda familia. En el complejo proceso ocasiones, la integracin en pandillas edad diferente, en la que no se pueden
de integracin social, el papel que des- problemticas contribuye a aumentar olvidar los problemas orgnicos y algu-
empea el grupo, la pandilla, es decisivo, el problema. no emergente y de gran importancia,
para bien o para mal, y la importancia Indicadores de posible delincuencia: como el sobrepeso y la obesidad. Los
que tiene es de tal dimensin que, ante No estudia ni trabaja. sanitarios estn capacitados para atender
un adolescente que no tiene amigos, de- No va a la escuela. a los adolescentes, deben influir en su
bemos buscar los motivos ya que puede Es cruel y no le importa hacer dao estilo de vida(10) interesndose por la
ser el origen de alteraciones mentales, fsico. Adolescentologa, impulsando consultas
psicolgicas o inadaptacin social. Es fro en la relacin familiar. especficas en Atencin Primaria y en los
Desde que los nios tienen 8 aos Hace pequeos robos de objetos de hospitales y llevando sus conocimientos
perciben que en su mundo hay una tri- casa. a la escuela, nico lugar donde conver-
nidad en torno a la cual se van a mover: Es egosta. gen padres, alumnos y educadores.
televisin, ordenador y videojuegos, Tiene pocos amigos. En nuestra opinin, se necesita un
elementos en principio beneficiosos si Poco respetuoso. rearme tico y humanstico que con-
no se convierten en el centro exclusivo Tiene brotes de ira. duzca a la sociedad por otros caminos,
de su vida. Al llegar la pubertad se aade Antecedentes de peleas y rias. lo cual repercutira sin duda en una ado-
otro elemento, la sexualidad, que va a Fugas del hogar. lescencia mejor formada para lograr la
ser un condicionante de enorme impor- Existe un porcentaje notable de pa- inclusin social futura y la asuncin del
tancia en la adolescencia. El manejo de dres que ensean a los hijos a comprar relevo generacional.
esos cuatro factores forma parte de la pero no les ensean normas, cuando es
llamada adaptacin evolutiva. evidente que la falta de implicacin y Bibliografa
autoridad de los padres(9) puede crear Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
Violencia de grupo un delincuente. Hay que resear que las juicio del autor.
En ese grupo de amigos, lamenta- transgresiones de las normas, actos de- 1.** Marina JA. Brjula para educadores. El
entorno familiar. Pediatr Integral. 2012;
blemente, en ocasiones se produce la lictivos o vandlicos, se producen entre XVI(5): 414-7.
violencia o la exclusin hacia alguno de 16-17 aos pero, al llegar a los 30 aos, 2.*** Estudio Health Behaviour in School Aged
ellos, generalmente hacia el ms mode- el 95% de los jvenes que presentaban Children (HBSC-2101). Web Ministerio
rado, tmido, dbil o que tiene alguna esa conducta la abandonan, como afir- de Sanidad de Espaa; 2012.
particularidad fsica, al que se aparta ma Cristina Rechea, psicloga y experta 3.** Castellano Barca G. Mdulo: Ocio y tiem-
del circulo habitual, e incluso se le ex- en criminologa. po libre de nuestros hijos. Escuela de Fa-
torsiona practicando acoso (bullying). Por otra parte, va ganando adeptos la milias. Fundacin PROFORPA. Curso a
A la hora de encontrar un motivo que teora segn la cual el adolescente que distancia; 2011.
justificara la razn de una mayor o me- comete faltas repetidas debe pagar por 4.** Castellano Barca G. Reflexiones sobre la
educacin integral en nios y adolescen-
nor agresividad, recordemos que, en ellas, lo cual no tiene como objeto el tes. A tu Salud. Revista de Educacin para
un estudio hecho en Montreal en mil castigo sino el efecto educativo, disua- la Salud declarada de inters cientfico
jvenes de bajo estrato social, se hall sorio, la erradicacin del todo vale y sanitario por la UNESCO. Edita Alezeia.
como factor ms frecuente en los agre- la creacin en lo posible de una con- 2012; 77. p. 20-5.
sores el tener una madre adolescente y ciencia recta. 5.*** Castells P. El adolescente y los medios de
sin estudios. Otros trabajos relacionan la comunicacin. Redes sociales. Internet.
violencia con desestructuracin familiar Los sanitarios En: Medicina de la Adolescencia. Aten-
cin Integral. Madrid: Ergon; 2012. p.
y/o bajos ingresos econmicos. En las paginas anteriores se abor- 83-9.
Dans Olweus prueba en Suecia y No- daron los diferentes elementos que el 6.*** Salazar Rojas D. La familia todava hoy.
ruega que un 60% de adultos convictos adolescente tiene en su entorno, pero Medicina de la Adolescencia. Atencin
por algn crimen haban pertenecido no podemos dejar de mencionar a Calla- Integral. Madrid: Ergon; 2012. p. 49-58.

114 PEDIATRA INTEGRAL

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EL ADOLESCENTE Y SU ENTORNO

7.*** Castells. P. Psicologa de la familia. Edi- Este estudio es una referencia acreditada y obli- municacin desde esa doble vertiente. Hace un
ciones CEAC; 2008. gada para conocer la situacin actual de la ado- repaso exhaustivo describiendo los mecanismos
8.*** Carbonell JL, Castellano G. Escuela de fa- lescencia en Europa y en Espaa. comunicativos ntimos en la familia.
milias. Mdulo: La familia en la sociedad. Castells P. El adolescente y los medios de Castells. P. Psicologa de la familia. Edi-
Fundacin Proforpa. Curso a distancia. comunicacin. Redes sociales. Internet. ciones CEAC; 2008.
2011. En: Medicina de la Adolescencia. Aten- Paulino Castells es un gran comunicador y un
9.** Ballenato Prieto G. Educar sin gritar. Edi- cin Integral. Madrid: Ergon; 2012. p. prolfico autor que a lo largo de su obra se
torial La Esfera de los libros; 2007. 83-9. ocupa especialmente de la familia y los hijos.
10.** Roldn C. El estilo de vida y su influencia El autor es un experto en esta materia de la En este libro, se revisan todos los condicio-
en la salud del adolescente y del joven. que ha publicado numerosos trabajos que se- nantes y problemas ofreciendo conclusiones
En: Medicina de la Adolescencia. Aten- rn muy tiles a los profesionales interesados teraputicas.
cin Integral. Madrid: Ergon; 2012. p en este tema.
Carbonell JL, Castellano G. Escuela de fa-
97-104. Salazar Rojas D. La familia todava hoy. milias. Mdulo: La familia en la sociedad.
Medicina de la Adolescencia. Atencin Fundacin Proforpa. Curso a distancia.
Bibliografa recomendada Integral. Madrid: Ergon; 2012. p. 49-58. 2011.
Estudio Health Behaviour in School Aged El responsable de este captulo es antroplogo Se abordan los retos y dificultades de la familia
Children (HBSC-2101). Web Ministerio y profesor de salud pblica, lo que le permite relacionados con la educacin en su amplio sen-
de Sanidad de Espaa; 2012. abordar los problemas de la convivencia y co- tido. Ameno y prctico al tiempo.

Caso clnico

Varn de 16 aos, hijo nico que desde hace un ao tiene padres que no saben cmo afrontar el problema ya que el
mal rendimiento escolar, ha cambiado de amigos, en varias hijo no quiere ser atendido por nadie.
ocasiones ha llegado ebrio a casa, hay mala relacin con los

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EL ADOLESCENTE Y SU ENTORNO

Algoritmo

Familia Sociedad Amigos

Estilos de vida Escuela Medios de comunicacin

Adolescente

Normal Riesgo

Temporal Prolongado

Madurez psico social deficiente

Probable fracaso personal

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Los problemas escolares
en la adolescencia

P.J. Ruiz Lzaro


Doctor en Medicina. Pediatra. Consulta Joven Espacio-20. Centro de Salud
Manuel Merino. Alcal de Henares. Servicio Madrileo de Salud

Resumen Abstract
Un adolescente tiene problemas escolares A teenager has problems school when present
cuando estn presentes problemas que afectan a problems that affect their achievement. When school
su aprovechamiento escolar. Cuando los problemas problems persist over time you can get to school failure,
escolares persisten en el tiempo, se puede llegar al with implications for the individuals biopsychosocial
fracaso escolar, con implicaciones para el desarrollo development and environment.
biopsicosocial del individuo y su entorno. The etiology is multifactorial. Diagnosis is based
La etiologa es multifactorial. El diagnstico se on clinical history, focusing primarily on the history
basar en la historia clnica, centrada sobre todo biopsychosocial and supplemented, as necessary, with
en la anamnesis biopsicosocial y complementada, physical examination, and neuropsychological tests.
segn sea necesario, con exploracin fsica, estudio The intervention is multisystemic and multimodal.
neuropsicolgico y pruebas complementarias. Usually treatments are integrated biological,
La intervencin ser multisistmica y multimodal. psychosocial and psychoeducational, integrated
Habitualmente se integrarn tratamientos biolgicos, into a coordinated action plan multidisciplinary and
psicosociales y psicoeducativos, integrados en un interagency.
plan de actuacin coordinado multidisciplinar e The best way to prevent not only continuously check
interinstitucional. the proper functioning of the child in the physical,
La mejor forma de prevenir no slo es comprobar psycho-emotional and social needs that meet the early
continuamente el buen funcionamiento del menor en detection and problems they face, but to take action to
el rea fsica, psicoemocional y social, detectando strengthen the resources that promote resilience.
precozmente necesidades que satisfacer y problemas
a los que hacer frente, sino intervenir fortaleciendo los
recursos que promueven resiliencia.

Palabras clave: Problemas escolares; Fracaso escolar; Adolescencia; Trastornos del aprendizaje; Acoso escolar.
Key words: School problems; School failure; Teen; Learning disorders; Bullying.

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 117-127

Introduccin cos) est por debajo de sus capacidades b. Observar y explorar su entorno fa-
Un adolescente tiene problemas esco- intelectuales. Los objetivos pedaggicos miliar, natural y social.
lares cuando estn presentes problemas de la educacin obligatoria, segn la le- c. Adquirir progresivamente autono-
que afectan su aprovechamiento escolar. gislacin actual en Espaa(1,2), son para ma en sus actividades habituales.
cada alumno: d. Desarrollar sus capacidades afectivas.

S e trata de situaciones en las que su


rendimiento escolar (el grado de
alcance de los objetivos pedaggi-
a. Conocer su propio cuerpo y el de los
otros, sus posibilidades de accin y
aprender a respetar las diferencias.
e. Relacionarse con los dems y ad-
quirir progresivamente pautas ele-
mentales de convivencia y relacin

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LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

social, as como ejercitarse en la Tabla I. Modelo ecolgico multifactorial de condicionantes del rendimiento escolar
resolucin pacfica de conflictos.
f. Desarrollar habilidades comunicati- 1. Factores personales Capacidades intelectuales/aptitudes
vas en diferentes lenguajes y formas Estilos de aprendizaje/dificultades de aprendizaje/
necesidades educativas especiales
de expresin. Conocimientos previos/historia escolar
g. Desarrollar habilidades lgico-ma- Atencin
temticas, de lecto-escritura y para Motivacin /metas
el movimiento, el gesto y el ritmo. Estilo atribucional/locus de control
Cuando los problemas escolares per- Nivel de ansiedad
sisten en el tiempo, se puede llegar al Estado de nimo
fracaso escolar (no lograr el ttulo aca- Autoconcepto y autoestima
Habilidades sociales
dmico mnimo obligatorio del sistema
Toma de decisiones
educativo), con implicaciones para el Desarrollo moral
desarrollo biopsicosocial del individuo Edad
y su entorno. Segn la Comisin Euro- Gnero
pea (2011)(3), daa a las personas a lo Uso de sustancias
largo de sus vidas, reduce sus oportu- 2. Factores familiares Actitudes hacia la escuela
nidades de participar en la dimensin Nivel educativo y sociocultural
social, cultural y econmica de la socie- Estatus socioeconmico
dad, aumenta su riesgo de desempleo, Tiempo/espacio de estudio
pobreza y exclusin social, afecta a sus Estilo educativo
ingresos a lo largo de toda la vida, a su Clima afectivo/tipo de apego hijo-padres
bienestar, a su salud y a la de sus hijos Comunicacin intrafamiliar
Relacin con el entorno
(reduce las posibilidades de que sus hi- Alternativas de ocio
jos tengan xito en sus estudios).
3. Factores escolares Aspectos estructurales: zona, tamao, ratio,
legislacin vigente
Epidemiologa Estructura del centro: documentos de centro,
En Espaa, el nmero de adolescentes participacin de los miembros de la comunidad
que no son capaces de alcanzar el nivel de educativa, recursos humanos y materiales
rendimiento medio esperado para su edad y Estructura del aula: metodologa, estilo docente,
nivel pedaggico se va acumulando a lo lar- tutora, equipo docente
Expectativas de los profesores y estudiantes
go de la Educacin Secundaria Obligatoria
Clima escolar/de trabajo
(ESO): al ltimo curso, ms del 40% de los
Organizacin de la atencin individualizada: medidas
alumnos llegan con retraso acumulado(1,2). extraordinarias de atencin a la diversidad
Calidad de relaciones/convivencia entre alumnos y
La consecuencia es que no se gra- con profesores/acoso escolar
dan en la ESO casi 3 de cada 10 alum- Comunicacin familia-escuela
nos espaoles, existiendo diferencias de Apertura de la escuela a la comunidad
gnero: las tasas de graduacin son 16 4. Factores sociales Entorno sociocultural
puntos ms bajas en los chicos que en Perspectiva de gnero
las chicas. En el bachillerato, la tasa de Identificacin grupal / valores de pandilla
no graduacin supera el 30%, persis- Uso de tecnologas de la informacin y la
tiendo las diferencias de gnero: las tasas comunicacin
de graduacin son 14 puntos ms bajas Disponibilidad y uso de recursos en la zona (centro de
en los chicos que en las chicas. salud, servicios sociales)
Redes de apoyo
Acceso al consumo de sustancias
Etiologa
La etiologa de los problemas escolares
en la adolescencia es multifactorial.
psicolgicos y afectivos), familiares plicativo multifactorial. Segn informes
El bajo rendimiento escolar en la (nivel educativo de los padres, tipo de de la OCDE(4):
adolescencia es producto de la inte- apego con progenitores), escolares Aproximadamente un 25-30% de
raccin de un conjunto de variables (mtodos de enseanza inapropiados, las causas que provocan el fracaso
(conocidas como condicionantes del currculo pobre y escasos recursos) escolar no son conocidas.
rendimiento acadmico) que se pueden y sociales (entorno sociocultural, redes Entre un 5 y un 6% del xito escolar
agrupar, siguiendo un modelo ecolgico de apoyo). se debe al clima escolar del centro, a
(Tabla I), en 4 niveles: factores perso- Todos estas variables no tienen el las polticas escolares, a los recursos
nales (capacidades intelectuales, factores mismo peso dentro de este modelo ex- del centro y a aspectos metodol-

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LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

gicos. Por tanto, podemos deducir En muchas ocasiones, hay adoles- conducta, empieza a conformar la pri-
que los cambios metodolgicos, si centes que, contando con capacidad mera autoimagen de s mismo, aprende
no van acompaados de otras accio- intelectual suficiente, sin embargo, no las normas, la jerarqua de valores que
nes, no obtendrn resultados positi- obtienen buenos resultados escolares pondr en prctica cmo autorregu-
vos significativos. porque no saben qu hacer ante una larse
Casi un 18-20% de los resultados tarea determinada, fallan en la planifica- Distintas investigaciones encuentran
escolares se explican por el contexto cin al intentar abordarla, no se sienten que:
socioeconmico escolar y su entor- capaces de resolverla, o no eligen la es- 1. El clima educativo familiar, en el
no. trategia adecuada en el momento opor- que se incluye tanto la actitud de
Las caractersticas psicolgicas y tuno. Esto supone que, aun disponien- los padres hacia los estudios de sus
afectivas del alumnado constituyen do de los medios y recursos cognitivos hijos como el clima afectivo familiar
casi el 50% de la explicacin del suficientes, por no saber utilizar unas en el que se desarrolla el hijo, junto
xito acadmico de un alumno o estrategias de aprendizaje adecuadas, con las expectativas que han depo-
alumna concreta. planificando y controlando de forma sitado en l, es la variable familiar
Y cmo interactan estos factores consciente lo que hace, no consiguen que mayor peso tiene en relacin al
en este modelo multifactorial de condi- los resultados esperados. rendimiento escolar.
cionantes del rendimiento escolar? Para aprender, no slo es necesario 2. Las variables que definen las con-
poder hacerlo y saber cmo hacerlo ductas de implicacin de los padres
Mecanismos de (disponer de las capacidades, conoci- en la educacin de sus hijos tienen
condicionamiento del mientos, estrategias y destrezas nece- un mayor poder explicativo que las
rendimiento escolar sarias) sino tambin querer hacerlo, es variables que definen las caracte-
La inteligencia es una potencialidad
decir, tener la disposicin, intencin y rsticas de la familia en s misma
que puede cristalizar o no en rendimiento
motivacin suficientes (variables afecti- (caractersticas estructurales, ni-
acadmico dependiendo de otras condi-
vo-motivacionales) que permitan poner vel social, nivel cultural, etc.). Del
ciones. en marcha los mecanismos cognitivos conjunto de estas investigaciones,
en la direccin de los objetivos o metas las expectativas que tienen los pa-
En investigaciones que utilizan mo- que se pretenden alcanzar. Dentro de dres sobre la capacidad de sus hijos
delos de hipotticas relaciones causales, las variables afectivo-motivacionales, se para obtener buen rendimiento aca-
la aptitud de los alumnos slo explica incluyen las atribuciones causales, las dmico es la variable que presenta
entre un 25% y un 35% de la varianza expectativas de logro, la vala personal, mayor influencia. Incide directa y
del rendimiento acadmico(5,6). Adems, la autoeficacia y, sobre todo, el auto- positivamente sobre el autoconcep-
en estudios correlacionales, la correla- concepto (se ha encontrado relacin de to acadmico. Es decir, a medida que
cin entre aptitud y rendimiento decre- causalidad recproca entre el autocon- las expectativas de los padres sobre
ce a medida que el alumno asciende en cepto acadmico y las experiencias y/o la capacidad de sus hijos son ma-
grado acadmico. logros escolares de los alumnos). yores, el autoconcepto de estos se
La eficacia en el aprendizaje no est La teora motivacional de Weiner incrementa y tambin aumenta la
relacionada nicamente con la capaci- (1986) mantiene que el comportamien- confianza en s mismos y la motiva-
dad cognitiva y aptitudina(1), sino que to motivado est en funcin de las ex- cin acadmica. Adems, las expec-
depende tambin de cmo el adoles- pectativas de lograr una meta y el valor tativas de capacidad tambin inciden
cente utiliza ese potencial a travs de los de esa meta(7). Segn este autor, estos positivamente sobre los procesos de
estilos personales de aprendizaje (los dos componentes se encuentran deter- atribucin causal del xito o fraca-
modos diferentes en que los alumnos minados por las atribuciones causales so de los alumnos; de manera que,
perciben, estructuran, memorizan, que expresan las creencias personales cuanto mayores sean las expectativas
aprenden y resuelven las tareas y pro- sobre cules son las causas responsables de los padres sobre la capacidad de
blemas escolares). Pero, adems de te- de sus xitos o fracasos. Weiner afirma sus hijos, mayor es la tendencia de
ner habilidades y saber utilizarlas, para que las atribuciones son determinantes los hijos a responsabilizarse de sus
obtener un rendimiento satisfactorio, primarios de la motivacin, en cuanto logros acadmicos positivos, y vice-
tambin es necesario contar con lo que que influyen en las expectativas, en las versa.
el alumno ya sabe (conocimientos reacciones afectivas y, consecuentemen- 3. Contrariamente a lo que se suele
previos) para conseguir un verdadero te, en la conducta de rendimiento y en pensar, las recompensas, refuerzos
aprendizaje significativo. Estos conoci- los resultados que se obtienen. externos y contingentes a los logros
mientos previos son cada vez ms de- En la formacin del autoconcepto de los hijos, que dispensan los pa-
cisivos a medida que se avanza en los y las atribuciones causales tienen im- dres, no favorecen el rendimiento
niveles educativos y su ausencia (falta portancia las pautas de socializacin de acadmico. Se constata que cuanto
de base) puede llevar a imposibilitar la la familia(8). Es dentro del seno familiar ms realizan este tipo de reforza-
comprensin de futuros aprendizajes, donde el individuo construye la base de miento los padres, ms perjudican
sobre todo, en determinadas asignatu- su personalidad, all aprende los pri- el autoconcepto acadmico de sus
ras. meros roles, los primeros modelos de hijos, disminuye la responsabilidad

PEDIATRA INTEGRAL 119

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LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

de los hijos frente a los logros y el Tabla II. Gua de principales problemas que causan dificultad en cada nivel
desarrollo de las aptitudes acad-
micas y, paradjicamente, tambin Nivel personal Altas o bajas capacidades intelectuales
el rendimiento acadmico es ms Dficit de atencin con o sin hiperactividad
bajo(9). Trastornos del espectro autista
Trastornos del aprendizaje
Dentro de las variables sociales, cada Alteraciones fsicas
vez ms se da ms importancia a la pers- Problemas psicoemocionales
pectiva de gnero. Gabarr (2010) rela- Trastornos del sueo
ciona las diferencias de prevalencia de Abuso de sustancias
fracaso escolar por gnero con la forma Nivel familiar Vnculos inseguros
cmo las mujeres perciben el mbito Disfuncin familiar
acadmico y las expectativas que ellas Violencia intrafamiliar
tienen en dicho mbito y de su pro-
Nivel escolar Acoso escolar
pio papel social(10). Distintos estudios
muestran que actualmente los chicos Nivel social Pertenencia a banda juvenil
consideran lo acadmico como algo Pobreza y/o exclusin social
Abuso de nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin
femenino, algo que no les incumbe e,
incluso, que los humilla en su conquista
de la masculinidad.
La exploracin fsica incluir la bs- rendimiento por debajo de su poten-
Diagnstico queda de aspectos dismrficos menores cial, consecuencia de la prdida de la
Se basar en la historia clnica, cen-
y signos neurolgicos leves. motivacin por aprender(11). Sus ca-
trada sobre todo en la anamnesis biopsico-
El estudio neuropsicolgico valorar ractersticas en el dominio emocional,
social y complementada, segn sea nece-
las siguientes funciones (para determi- social y moral suelen ser fortalezas (los
sario, con exploracin fsica, estudio neu- nar si stas se encuentran de acuerdo a adolescentes superdotados tienen ms
ropsicolgico y pruebas complementarias. su edad y escolaridad): inteligencia emocional que la media),
Rendimiento cognitivo global: ca- pero, en ocasiones, pueden convertirse
Anamnesis biopsicosocial. Con fre- pacidad intelectual global o cociente en puntos dbiles en su ajuste socioe-
cuencia los problemas de rendimiento intelectual global. mocional. Son frecuentes la tendencia
escolar sern el motivo de consulta. Lenguaje oral y escrito, tanto expre- al perfeccionismo, la escasa tolerancia a
Otras muchas veces tendremos que sivo como comprensivo. la frustracin, la excesiva tendencia a la
descubrirlos detrs de somatizaciones Visopercepcin y visoconstrucccin. autocrtica, su intensa sensibilidad emo-
(cefaleas y abdominalgias recurrentes, Memoria, tanto verbal como visual. cional, su elevado nivel de aspiraciones
con o sin vmitos, alteraciones del Coordinacin motriz. y el miedo al fracaso, que favorece que
sueo) o sntomas emocionales y/o Atencin y funciones ejecutivas. se acobarde ante situaciones difciles.
comportamentales (tristeza, agresividad, Conducta. Los adolescentes con retraso mental
problemas de conducta, abuso de sus- Las pruebas complementarias (agu- leve (CI superior a 60) y los que estn
tancias). deza visual, audiometra, exploraciones por debajo del trmino medio (CI entre
Una vez detectado que un adoles- neurofisiolgicas como el EEG, estudio 70 y 85) pueden pasar desapercibidos y
cente no est rindiendo adecuadamente del metabolismo del hierro o de la fun- presentar dificultades de adaptacin(11).
en la escuela, para plantear una hipte- cin tiroidea) se realizarn de forma
sis diagnstica biopsicosocial, es preciso especfica segn indicadores de la his- Trastorno por dficit de atencin con
investigar: toria clnica. o sin hiperactividad (TDAH)
1. Si la presentacin del problema es Son muchos los motivos por los que
circunstancial o es habitual. Principales trastornos los adolescentes con TDAH tienen difi-
2. Los antecedentes personales y fami- implicados cultades en el rendimiento escolar(12).
liares. Las tareas basadas en el lenguaje les
Entre los principales trastornos impli-
3. Los factores causales y dificultades cados se destacan: altas o bajas capacida-
resultan complejas, ya que la organi-
(personales, familiares, escolares y des intelectuales, trastorno por dficit de
zacin de los contenidos en un texto
sociales) siguiendo el modelo de atencin con o sin hiperactividad, trastor-
escrito y la comprensin lectora les
condicionantes del rendimiento nos del espectro autista, alteraciones f-
supone un obstculo para procesar la
escolar (Tabla I) y la gua de princi- sicas, problemas psicoemocionales, acoso informacin. En el lenguaje oral suelen
pales problemas (Tabla II). entre iguales y abuso de cannabis. presentar tambin limitaciones tanto a
4. Los recursos (personales, familia- la hora de organizar el discurso como
res, escolares y sociales) para supe- de encontrar las palabras adecuadas. En
rar y/o compensar las dificultades Altas o bajas capacidades intelectuales la asignatura de matemticas, las difi-
identificadas como causantes de los Los adolescentes con altas capaci- cultades de comprensin lectora, la baja
problemas escolares. dades intelectuales pueden presentar memoria de trabajo y la impulsividad

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LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

les dificulta el progreso. Por ltimo, la nacin viso-motora, que les puede cin del texto escrito en detrimento
falta de organizacin, de motivacin causar dificultades en la escritura, de la comprensin.
y de concentracin, los problemas de as como en asignaturas como edu- La dificultad en automatizar las se-
conducta en clase, los conflictos con los cacin fsica o plstica. cuencias verbales en esta etapa signi-
compaeros y la baja autoestima influ- fica no tener automatizadas las tablas
yen tambin de forma negativa en el Trastornos del aprendizaje de multiplicar. Este hecho, junto a la
progreso acadmico. Son trastornos de base neurobio- baja comprensin de los enunciados
El subtipo inatento pasa a menudo lgica, a menudo con un componen- de los problemas, hace que los ado-
desapercibido porque no suele presentar te gentico, que condicionan que un lescentes dislxicos puedan presen-
problemas de conducta que interfieran individuo con un nivel de inteligencia tar mal rendimiento en la asignatura
en la actividad escolar, familiar o social. normal, a pesar de recibir una instruc- de matemticas.
Es una causa muy frecuente de fracaso cin adecuada, no consiga avanzar de Rechazo a estudios o trabajos que re-
escolar, ya que en la educacin secun- forma adecuada en uno o ms apren- quieren mucha lectura o redaccin.
daria no son capaces de seguir las de- dizajes(13,14): Evitan pelculas de cine subtituladas,
mandas de organizacin y planificacin Procesamiento del lenguaje de for- novelas largas, etc.
propias de esta etapa educativa. ma global (trastornos del desarrollo De forma paralela o secundaria a
del lenguaje). estas manifestaciones, el adolescente
Trastornos del espectro autista Lenguaje escrito (dislexia). dislxico puede manifestar:
Los adolescentes con trastorno del Clculo matemtico (discalculalia). Vergenza para leer en pblico.
espectro autista presentan intereses res- Coordinacin motriz y organizacin Falta de tiempo para terminar las
tringidos, que ocupan toda su capaci- visoespacial (trastorno del aprendi- tareas escritas.
dad de atencin y gran inflexibilidad zaje no verbal). Bajos resultados acadmicos al hacer
de pensamiento(13). La principal conse- pruebas escritas en comparacin con
cuencia es la falta de motivacin por Trastornos del desarrollo del lenguaje el esfuerzo realizado y a los conoci-
aquellas asignaturas que no estn dentro El nivel de competencia lingsti- mientos conseguidos.
de su campo de inters. ca en estos adolescentes est muy por Baja autoestima.
Su dficit de comprensin social y debajo del resto de sus capacidades
reciprocidad emocional es el responsa- (cognitivas no lingsticas, motrices y Discalculia
ble de las dificultades para relacionarse sensoriales). Dadas las dificultades para Los adolescentes con discalculia
con sus iguales. Contrariamente a lo que comunicarse y avanzar en los aprendi- no tienen un buen uso del nmero en
a veces se cree, la mayora de adolescen- zajes como el resto de sus compaeros, la vida cotidiana, cometen errores en
tes con trastornos del espectro autista son frecuentes los problemas de autoes- clculos, necesitan la calculadora para
sienten deseos de relacin y necesidad tima y los trastornos afectivos. sumas sencillas, no han automatizado
de formar parte de un grupo. Sin em- hechos aritmticos, poseen pocas estra-
bargo, sus dificultades para entender Dislexia tegias en la resolucin de problemas, no
las emociones, para predecir las con- El adolescente dislxico (o con tras- saben usar la estimacin. Suelen sentir
ductas de los dems o comprender sus torno especfico para la adquisicin de rechazo hacia la asignatura de mate-
verdaderas intenciones, hacen que las la lectura) se caracteriza por: mticas y, a veces, enfrentarse a ella les
situaciones sociales se conviertan en los Lectura lenta, poco automatizada, provoca ansiedad.
momentos ms estresantes de la jornada que requiere mucho esfuerzo, a pe-
escolar, pudiendo derivar en un estado sar de que, en muchos casos, prac- Trastorno del aprendizaje no verbal
de confusin emocional y desorganiza- ticando, se puede tener una lectura Los adolescentes con trastorno del
cin comportamental. precisa y funcional. aprendizaje no verbal presentan difi-
Adems, suelen presentar dificul- Gran dificultad para la aplicacin de cultades en la integracin visual, tctil
tades: las normas ortogrficas de forma es- y motora. Sus habilidades lingsticas
En la organizacin y planificacin, pontnea. estn conservadas, pero muestran pobre
que les puede llevar a la prdida de Expresin escrita deficiente por una grafismo, deficientes habilidades viso-
material, abandono de actividades, pobre conciencia morfosintctica. espaciales, mala coordinacin y dificul-
dificultades para controlar el tiem- Pasar del discurso oral al escrito re- tades en el razonamiento matemtico y
po, centrar y mantener la atencin, quiere de unos pasos que obligan a la aritmtica. Con mucha frecuencia, se
trabajar de forma independiente ordenar las ideas en frases y stas en asocian dficit de atencin y baja com-
En la comprensin de conceptos pargrafos. petencia social.
abstractos. Repercusin variable en la compren-
Para inferir la informacin implcita sin lectora. Cuando el alumno no Alteraciones fsicas
y extraer la idea global de un texto. dislxico puede centrar todo su es- Entre las que pueden afectar al ren-
En la capacidad de percepcin viso- fuerzo y atencin en la comprensin dimiento acadmico estn: problemas
espacial (problemas espaciales, di- del texto, el dislxico todava realiza neurolgicos, enfermedades crnicas,
reccin y orientacin) y coordi- un gran esfuerzo en la decodifica- incapacidad fsica, dficit auditivo y/o

PEDIATRA INTEGRAL 121

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LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

visual, rinitis crnica, sndrome de ap- ansiedad anticipatoria el da o das an- Abuso de cannabis
nea obstructiva del sueo (que suele teriores al enfrentamiento con las situa- El consumo diario de cannabis pue-
manifestarse con somnolencia en clase y ciones escolares, que se presentan como de llevar a corto plazo a la aparicin de
dificultades de concentracin), malnu- estmulos fbicos. Algunos de los snto- apata, dificultades de concentracin y
tricin (que comprometa el desarrollo mas fsicos y emocionales que se suelen falta de memoria, afectndose los pro-
cognitivo), ferropenia (capaz de afectar sentir ante estas circunstancias anmalas cesos de aprendizaje y rendimiento(16).
a la capacidad atencional), hipotiroidis- son el aumento en la tasa respiratoria, la
mo (puede sentirse cansado, perezoso o nusea, la opresin precordial, las manos Intervencin teraputica
dbil y presentar problemas de memo- fras, el mareo, el dolor de cabeza, la La intervencin ser multisistmica y
ria, depresin o problemas para concen- desesperanza o la tristeza. multimodal.
trarse), hipertiroidismo (nerviosismo,
cansancio, mal rendimiento escolar). Ansiedad de separacin Habitualmente, se integrarn tra-
La ansiedad por separacin es un tamientos biolgicos, psicosociales y
Problemas psicoemocionales malestar intenso que muchos adoles- psicoeducativos dirigidos, por un lado,
Su presencia condiciona de forma centes experimentan ante situaciones a compensar, en la medida de lo posi-
importante el xito escolar. Debemos que conllevan separarse de sus adultos ble, las dificultades detectadas en cada
descartar, sobre todo: depresin, tras- cuidadores (principalmente de la ma- nivel del modelo ecolgico (personal,
torno obsesivocompulsivo, trastorno dre) o del hogar. Entre sus sntomas ms familiar, escolar y social) y, por otro,
de conducta y trastornos por ansiedad. destacados se encuentran la persisten- a potenciar los recursos teraputicos
Dentro de estos ltimos, son de subra- cia a oponerse a ir al colegio (debe ser y/o compensadores en cada uno de
yar, por su frecuencia, dos cuadros: la de cuatro semanas como mnimo), la esos niveles. Para ello, se realizar un
ansiedad acadmica y frente a los ex- apata, el aislamiento de los amigos y plan de actuacin coordinado multi-
menes, y la ansiedad de separacin. la tristeza. disciplinar e interinstitucional (trabajo
en red).
Ansiedad acadmica y frente a los El maltrato (o acoso) entre iguales o
exmenes bullying Prevencin
La ansiedad acadmica se define Se define como el conjunto de com- La base de la prevencin es la cons-
como la respuesta de preocupacin, portamientos fsicos y/o verbales que truccin de resiliencia (la capacidad de los
inquietud o miedo ante determinados un menor o grupo de menores, de for- individuos para afrontar las dificultades,
estmulos y situaciones del contexto es- ma hostil y abusando de un poder real poniendo en juego sus aptitudes).
colar que se percibe como amenazante o ficticio, dirige contra un compaero/a
o que plantea determinadas demandas de forma repetitiva y duradera con la La mejor forma de prevenir, no slo
que estn por encima de los recursos intencin de causarle dao(15). Para su es comprobar continuamente el buen
personales de afrontamiento (educati- diagnstico, se requiere: funcionamiento del menor en el rea
vos, psicolgicos, ticos, sociales, etc.), a. La existencia de una asimetra de fsica, psicoemocional y social, detec-
requiriendo un esfuerzo adaptativo. La poder o una situacin de desigual- tando precozmente necesidades que
ansiedad ante los exmenes se caracteri- dad entre agresor y vctima debido, satisfacer y problemas a los que hacer
za por una inquietud o temor que expe- generalmente, a que el agresor suele frente, sino intervenir fortaleciendo los
rimentan los alumnos antes, durante o estar apoyado en un grupo que le recursos que promueven resiliencia(17):
despus de un examen (escrito u oral) sigue en su conducta violenta, mien- Ambiente social facilitador: se re-
por miedo o preocupacin a fracasar y tras que la vctima queda indefensa, fiere tanto a redes de apoyo social
suspenderlo. sin poder salir por s misma de la como a modelos positivos y a la
Cuando el miedo ante el mbito situacin de acoso. aceptacin incondicional del ado-
acadmico y los exmenes llega a ser b. La conducta agresora se repite y pro- lescente por parte de su familia,
excesivo, desproporcionado, intenso, longa durante cierto tiempo (una amigos y escuela. Implica que el
irracional, persistente y acompaado por frecuencia mnima de una vez por adolescente cuente con:
una conducta de evitacin hacia la situa- semana y una duracin mnima de Personas a su alrededor que le
cin o estmulo que lo provoca (rechazo 6 meses). quieran incondicionalmente y
prolongado a acudir al centro escolar), c. Se mantiene debido a la ignorancia en quienes confiar.
y la duracin de los sntomas es de al o pasividad de las personas que ro- Personas que le pongan lmites
menos seis meses, nos encontramos ante dean a los agresores y a las vctimas para aprender a evitar peligros o
una fobia, una fobia especfica de tipo sin intervenir directamente. problemas.
situacional, clasificada segn el manual d. La intencionalidad y el carcter Personas que le muestren por
del DSM-IV-TR dentro de los trastornos proactivo de la agresin, ya que se medio de su conducta, la ma-
de ansiedad. Tambin se la conoce como busca obtener algn beneficio so- nera correcta de proceder (mo-
fobia escolar. En muchos casos, los ado- cial, material o personal, sin que delos para actuar).
lescentes que la padecen experimentan medie provocacin previa. Personas que le ayuden a conse-
un incremento en la intensidad de la e. La pretensin de crear dao. guir su autonoma.

122 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 122 24/04/13 13:56


LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

Personas que le cuiden cuando


se encuentre enfermo, en peli-
gro o necesite aprender.
Recursos personales: es la fuerza
psicolgica interna que desarrolla Entretecho
el adolescente en su interaccin con
Apertura a nuevas
el mundo. Incluye la autoestima, la experiencias
autonoma, el control de impulsos,
la empata, el optimismo, el sentido
del humor y el saberse partcipe de
la fraternidad universal. Es necesario Aptitudes Sentido
que el adolescente: Segundo piso Autoestima personales y del
sociales humor
Se sienta una persona por la que
otros sienten aprecio y amor.
Sea feliz cuando hace algo bueno
para los dems y les demuestre Primer piso Bsqueda de sentido
su afecto.
Sea respetuoso consigo mismo
y con los dems. Familia
Est dispuesto a responsabilizar- Subsuelo
se de sus actos. Aceptacin de
Se sienta seguro de que todo sal- Escuela Barrio
la persona
dr bien.
Habilidades sociales: ser capaz de Necesidades materiales bsicas:
manejar situaciones de conflicto, Cimientos comida, salud, vivienda, vestuario
de tensin o problemas personales.
El adolescente necesita percibir que
puede: Figura 1. Modelo de la casita de Vanistendael de construccin de la resiliencia.
Hablar sobre lo que le asusta o
le inquieta.
Buscar maneras de resolver sus
problemas
Controlarse cuando tiene ganas
de hacer algo peligroso o que no 6. Brindar 1. Enriquecer
oportunidades los vnculos
est bien. de participacin prosociales
Contar con alguien que le escu- significativa
che y le ayude cuando lo nece-
sita.
Vanistendael compara la construc-
cin de la resiliencia con la edificacin 5. Establecer 2. Fijar lmites
y transmitir claros y firmes
de una casa (Fig. 1), donde cada una expectativas
de las partes de la misma representa elevadas
un elemento promotor(18). Henderson
y Milstein han propuesto un modelo
para desarrollar la resiliencia en los cen-
tros educativos conocido como la rueda 4. Brindar 3. Ensear
de la resiliencia (Fig. 2)(19). Uno de los afecto y habilidades
logros de este modelo es que trabaja apoyo para la vida
en tres niveles: alumnado, docentes e Figura 2. Rueda de
la resiliencia en la
institucin. escuela (adapta-
do de Henderson y
Funcin del pediatra de Milstein).
atencin primaria
Para poder valorar adecuadamente
los problemas escolares en la adoles- Los problemas escolares pueden ser sensibilidad y formacin necesarias para
cencia, el pediatra de Atencin Prima- decisivos para el desarrollo de la per- ser capaz de escucharle, comprenderle y
ria precisa una visin integral de la sonalidad y la salud mental futura del ayudarle(20), en el marco de una coordi-
salud. adolescente. Es preciso disponer de la nada intervencin multidisciplinar.

PEDIATRA INTEGRAL 123

Ped Int XVII-2.indb 123 24/04/13 13:56


LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

Bibliografa Retraso mental/superdotados. En: Hidal- Sans A. Por qu me cuesta tanto apren-
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a go MI, Redondo AM, Castellano G, eds. der? Trastornos del aprendizaje. Barcelo-
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tegral. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2012. Proporciona pautas concretas para detectar, diag-
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Madrid: Alianza; 2002. TDAH, trastorno de aprendizaje no verbal, tras-
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2 edicin. Barcelona: Elsevier Masson;
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2010.
Fundacin La Caixa; 2010. calculia.
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Noguer S, Rigau E. El nio incompren- Armstrong TH. El poder de la neurodi-
mento Europeo, al Consejo, al Comit
dido. Barcelona: Amat editorial; 2009. versidad. Las extraordinarias capacida-
Econmico y Social Europeo y al Comi-
14.*** Roca E, Carmona J, Boix C, et al. El apren- des que se ocultan tras el autismo, la
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dizaje en la infancia y la adolescencia: hiperactividad, la dislexia y otras di-
escolar prematuro: una contribucin
claves para evitar el fracaso escolar. Es- ferencias cerebrales. Barcelona: Paids;
clave a la agenda Europa 2020. Bruselas:
pulgues de Llobregat: Hospital Sant Joan 2012.
Comisin Europea; 2011. Disponible en
de Du; 2010. Nos ofrece una visin apasionada, compasiva y
http://ec.europa.eu/education/school-
prctica de las mltiples habilidades potenciales
education/doc/earlycom_es.pdf 15. Ruiz PJ. Nios y adolescentes que mal- que albergan las personas que estn dotadas de
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J, ed. Tratado de pediatra extrahospita- Promocin de la salud del adolescente
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Gonzlez C. Modelos de investigacin del
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2005; 7: 451-61.
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Complutense de Educacin. 2001; (1): comportamiento, dinmica de grupos. trategia para y con los jvenes elegida por la
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Lleida: Boira Editorial; 2010. celona: Viguera; 2006. Proyecto de promocin de la salud mental til
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intelectuales por defecto y por exceso. blema de las dificultades del aprendizaje. cin de problemas escolares en la adolescencia.

124 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 124 24/04/13 13:56


LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

Caso clnico

Varn de 11 aos que cursa sexto de educacin primaria En el colegio ha tenido siempre pocos amigos, los que
en un centro educativo concertado. Acude a consulta joven, tambin eran rechazados por los dems. Ahora, ni siquiera
derivado por su pediatra, por presentar acoso escolar por esos, ahora est solo y busca amigos en cursos ms bajos.
parte de un grupo de 7 compaeros, con sentimientos de Por su manera de ser le han hecho el vaco. Es buen chico
inferioridad y dficit de habilidades sociales. Trae informe pero no puede cambiar su comportamiento, manifiesta el
del colegio, realizado a partir de batera psicopedaggica de padre.
administracin colectiva, en el que consta autoestima baja
y niveles de adaptacin escolar muy bajos. Exploracin fsica
Sin hallazgos significativos.
Antecedentes personales
Enuresis nocturna hasta los 9 aos. Cuestionarios a padres y profesores
Vase tabla III.
Antecedentes familiares
Hermano dos aos menor que l, un poco despistado, Entrevista semiestructurada para evaluar criterios diagnsticos
igual que yo, refiere el adolescente; no se entera de los DSM-IV-TR de TDAH (adaptacin de CAADID de Epstein,
controles y le pillan por sorpresa. Johnson y Conners)
Cumple criterios A (6 sntomas de desatencin, 8 de
Anamnesis hiperactividad/impulsividad), B, C, D y E de trastorno por
En entrevista a adolescente y padres, se detectan difi- dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) tipo com-
cultades en conducta y problemas de relacin con iguales binado.
desde pequeo. La profesora de 2 curso de educacin in-
fantil ya se quejaba de que era un nio muy nervioso y muy Evaluacin psicopedaggica individual
desobediente, por lo que lo deriv al psiclogo del colegio, Vase tabla IV.
quien relacion las dificultades con que era muy brusco
en su relacin con los dems. Pasaban los aos y segua Pruebas complementarias
siendo muy nervioso, se suba encima del sof, de pie, Bioqumica, metabolismo del hierro y TSH en sangre:
en las sillas, saltando y haciendo poco caso a los padres. normal. Sistemtico de orina: normal.
Los problemas ms serios comenzaron en 3 de educacin Hiptesis diagnstica: baja autoestima. Dificultades de
primaria. Su mejor amigo era vctima de burlas, insultos y adaptacin escolar en relacin con problemas con compa-
humillaciones constantes por parte de sus compaeros, y eros. Vctima de acoso escolar (cumple todos los criterios
l siempre le defenda y se lo deca a los profesores. As diagnsticos de bullying). Dficit de habilidades sociales.
se gan el desprecio de estos compaeros, que comenzaron TDAH tipo combinado.
a hacer lo mismo con l. Sobre todo uno, me monta todo
el escndalo y les dice a todos que no sean mis amigos, Plan de actuacin
expresa el adolescente. Terapia individual (citas peridicas en consulta joven
Somos conscientes de que tambin l tendr su parte trabajando el empoderamiento personal, tratamiento con
de responsabilidad en todos los conflictos que tiene, porque metilfenidato) y grupal (grupo de autoayuda, taller de desa-
en casa tampoco es fcil. Yo ya he ido varias veces a ha- rrollo personal y habilidades sociales). Construccin de red
blar con el profesor y siempre me dice lo mismo: que dice de apoyo y promocin de conducta prosocial (integracin en
chorradas que interrumpen la clase, que es muy pesado, que proyecto de participacin comunitaria de adolescentes del
gasta bromas muy pesadas a los dems y que no todos los centro de salud). Orientaciones psicoeducativas y de apoyo
compaeros entienden estas bromas. Yo lo entiendo, pero a los aprendizajes al adolescente, padres y a profesores. De-
no me parecen bien las barbaridades que le dicen o hacen. sarrollo en el centro educativo de un plan de mejora de la
En casa, no hace caso en ciertas cosas, por muchas convivencia y de respuesta al acoso escolar.
veces que se lo digas, y te saca de quicio en muchas ocasio-
nes. No conseguimos que cumpla con las normas bsicas Evolucin
de una casa, como tirar de la cadena, no coger los alimentos Mejora constatada y persistente en adaptacin escolar,
con las manos o ponerse las zapatillas, cuando l quiere estado emocional (ms tranquilo y centrado, ya no me pongo
algo, tiene que ser ya, y si no, muchas veces, llora, grita o se tan nervioso), rendimiento acadmico, competencias socia-
enfada con malos gestos y enfados . Por otra parte, es muy les y de afrontamiento de conflictos. En seguimiento hasta
noble y muy sensible, y bastante trabajador, aunque tengo la actualidad en consulta joven del centro de salud. Tiene
que estar muy encima de l, dice la madre. ya 15 aos.

PEDIATRA INTEGRAL 125

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LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

Caso clnico (continuacin)

Tabla III. Cuestionarios a padres y profesores del caso clnico

Informante Cuestionario Resultado


Madre Cuestionario de Sntomas emocionales 7 (anormal), problemas de conducta 4 (anormal),
capacidades y hiperactividad 7 (anormal), problemas con compaeros 3 (lmite), conducta
dificultades (SDQ) prosocial 9 (normal), total 30 (anormal). Claras dificultades en conducta y
capacidad para relacionarse con otras personas, desde hace ms de un ao,
que causan bastante malestar a su hijo, interfiriendo mucho en amistades y
actividades de ocio o de tiempo libre y suponiendo bastante carga para la familia
Cuestionario ADHD-RS Dficit de atencin 13 (p80-84); hiperactividad/impulsividad 13 (p89);
de DuPaul total 26 (p86)
Padre Cuestionario de Sntomas emocionales 5 (anormal), problemas de conducta 4 (anormal),
capacidades y hiperactividad 8 (anormal), problemas con compaeros 6 (anormal), conducta
dificultades (SDQ) prosocial 6 (normal), total 29 (anormal). Claras dificultades en conducta y
capacidad para relacionarse con otras personas, desde hace ms de un ao,
que causan bastante malestar a su hijo, interfiriendo bastante en vida en casa,
amistades y actividades de ocio o de tiempo libre y suponiendo un poco de
carga para la familia
Cuestionario ADHD-RS Dficit de atencin 21 (p96); hiperactividad/impulsividad 18 (p97);
de DuPaul total 39 (p97-98)
Profesor Cuestionario de Sntomas emocionales 1 (normal), problemas de conducta 4 (anormal),
tutor capacidades y hiperactividad 9 (anormal), problemas con compaeros 3 (normal), conducta
dificultades (SDQ) prosocial 2 (anormal), total 19 (anormal). Claras dificultades desde hace ms
de un ao, que causan mucho malestar en alumno, interfiriendo mucho en
relacin con compaeros y bastante en aprendizaje en la escuela, suponiendo
un poco de carga para la clase
Cuestionario ADHD-RS Dficit de atencin 17 (p80); hiperactividad/impulsividad 16 (p89);
de DuPaul total 33 (p88)
Orientador Cuestionario de Sntomas emocionales 5 (lmite), problemas de conducta 8 (anormal),
capacidades y hiperactividad 10 (anormal), problemas con compaeros 9 (anormal), conducta
dificultades (SDQ) prosocial 1 (anormal), total 23 (anormal). Claras dificultades desde hace ms
de un ao, que causan bastante malestar en alumno, interfiriendo mucho en
relacin con compaeros y bastante en aprendizaje en la escuela, suponiendo
bastante carga para la clase
Cuestionario ADHD-RS Dficit de atencin 26 (p96-97); hiperactividad/impulsividad 23 (p97);
de DuPaul total 49 (p98)

Tabla IV. Evaluacin psicopedaggica individual (caso clnico)

Prueba Resultado
Test breve de inteligencia de Kaufman K-BIT Vocabulario PT 109, matrices PT 104 (diferencia de puntuaciones
tpicas NS); CI compuesto 105 (p63, medio, eneatipo 6)
Escala de atencin visual de Magallanes EMAV-2 ndice de calidad de atencin 0,981 (p75); ndice de atencin
sostenida 0,615 (p45)
Test de emparejamiento perceptivo de figuras Impulsividad p45-50; ineficiencia p25-30; estilo cognitivo: en la
conocidas MFF-20 media
Evaluacin de los procesos lectores PROLEC-SE No dificultades (nivel medio); se observan sustituciones y omisiones
Evaluacin de los procesos de escritura PROESC No dificultades
Test de competencia matemtica bsica Tema 3 No dificultades

126 PEDIATRA INTEGRAL

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LOS PROBLEMAS ESCOLARES EN LA ADOLESCENCIA

Algoritmo. Valoracin de problemas escolares en la adolescencia

Adolescente con problemas escolares

Indagar etiologas potenciales presentes segn modelo ecolgico

Factores etiolgicos Factores etiolgicos Factores etiolgicos Factores etiolgicos


personales familiares escolares sociales

Hiptesis diagnstica biopsicosocial

Valoracin de recursos disponibles, fortalezas y debilidades

Plan de actuacin interinstitucional y multidisciplinar

Evaluacin de resultados de la intervencin


(si no es satisfactoria reexaminar hiptesis diagnstica y plan de actuacin)

PEDIATRA INTEGRAL 127

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Entrevista clnica al
adolescente
L. Rodrguez Molinero
Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina del Adolescente.
Centro de Salud Casa del Barco. Valladolid

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 128-132

El engorroso proceso actual de formacin suele que, toda su integridad se altera cuando una parte est daa-
convertir a jvenes inteligentes y creativos, impulsados por da. Galeno, en cambio, opinaba que el cuerpo y el alma son
el deseo de ayudar al prjimo, en personas fras y aisladas, dos partes separadas(2). La visin galnica facilit el anlisis
que han perdido la mayora de sus ideales originales sobre del ser humano como conjunto de rganos, clulas, mol-
la prctica de la medicina... produciendo doctores con culas, separando lo fsico de lo psquico. Se ha pasado del
cualidades diametralmente opuestas a aquellas en las que concepto ser un enfermo (Hipcrates) al de tener una
ostensiblemente creen. enfermedad(Galeno) determinado por el mdico, que con
su diagnstico pone una etiqueta a un proceso morboso.
T. J. Iberti Actualmente, se entiende que todo proceso morboso afecta
American Medical Education: Has It Created a Frankenstein? tanto a lo corporal como a lo mental. Cualquier proceso tiene
Am J Med. 1985; 78: 179-81. un componente fsico y otro psquico. El efecto placebo es
responsable del 30-40% del xito de un tratamiento. Este
efecto est basado en el aspecto psquico o espiritual de la
La relacin mdico-paciente. Generalidades persona (relacin chamnica)(3).

A tender adolescentes es una prctica muy gratificante


que facilita el crecimiento personal y ayuda a los
ms jvenes a entender la vida.
Ser mdico y tratar a adolescentes es un trabajo muy agra-
dable y que gratifica mucho a los profesionales que lo han
J. Alexander estudi las habilidades de un conjunto de
psiclogos de xito y encontr que stas eran de dos tipos:
unas llamadas de relacin (empata) y otras estructurales o de
conocimiento (aprendizajes tcnicos). Concluy que la rela-
cin mdico-paciente empezaba por habilidades de relacin,
escogido. Ser mdico es una actitud en la vida, y un com- luego estructurales y finalmente terminaba con habilidades
promiso con la sociedad a travs de la profesin. Es difcil de relacin. Del total, las habilidades de relacin constituan
definir al mdico que decide atender a adolescentes. De la el 60% del xito. Levi Strauss estudi esta relacin y lleg
misma manera que hay tantas formas de vivir la adolescencia a la conclusin de que se basaba en la creencia. Es sta una
como adolescentes, los profesionales de la medicina dedi- condicin bsica para que se produzcan cambios en el sujeto:
cados a la adolescencia ejercemos la profesin de maneras el curandero no lo es porque cura, sino que cura porque es
muy diferentes. A todos nos caracteriza el querer ayudar a curandero. La relacin chamnica se refuerza con los rituales:
los pacientes. Esta relacin de ayuda tiene una parte tcnica el encuentro personal, la entrevista, la exploracin fsica (el
y otra humanista. Pocas veces en el ejercicio de la medicina contacto corporal) y las pruebas complementarias.
estas dos vertientes estn tan ligadas como en el trato con los La relacin mdico-paciente (RMP), a pesar del avance tcni-
adolescentes y sus problemas de salud(1). co, tendr siempre una importancia definitiva en la curacin de
La idea ser mdico es la idea de la comprensin del los pacientes. En esta relacin es donde se contempla el compo-
hombre enfermo. Ser enfermo no es lo mismo que es- nente emocional del ser humano menesteroso, en situacin de
tar enfermo. Hipcrates consideraba el primer concepto, es necesidad o enfermo(2). Mientras no se atiendan las emociones
decir, consideraba que el hombre es un ser total; de manera de los pacientes, la relacin mdico-paciente estar incompleta.

128 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 128 24/04/13 13:56


REGRESO A LAS BASES

El paciente acude al mdico cargado de expectativas, de jui- par); se siente ambivalente y confuso ante el que le ayuda y
cios, creencias, y culpas que producen un efecto que llamamos est inserto en un contexto que tanto le puede ayudar como
transferencia. El significado de la palabra mdico/doctor dificultar su camino. Y quiere modificar ciertos aspectos de
etimolgicamente es el que cura, ensea, conoce y sabe. El su pensar, sentir y actuar.
efecto que produce en el mdico la relacin con el paciente se
llama contratransferencia. Desde siempre han existido dos La entrevista clnica con el adolescente
actitudes extremas entre los mdicos: la del mdico activista, Los adolescentes son pacientes que, cuando se sienten
que pretende a toda costa buscar e intervenir en la enfermedad atendidos, son muy gratificantes y estimulantes para el m-
a base de usar todos los mtodos diagnsticos, y la del mdico dico.
que exagera el aspecto compasivo, invadiendo la vida del pa- Todos los datos obtenidos en la entrevista con el ado-
ciente. Llamamos contexto al ambiente fsico, social y cultural lescente se anotan en el documento de la HC y nos recor-
en que se desarrolla la relacin. Tanto en la prctica pblica darn en las sucesivas entrevistas detalles importantes de la
como en la privada, se han descrito dos contextos: uno extenso evolucin y situaciones anteriores: forma de vestir, lenguaje,
y otro reducido. El primero se refiere a la sala de espera, el sentimientos, emociones, deseos, expectativas, resultados de
sistema de citacin, el tiempo de espera, la movilidad de los anlisis La verbalizacin de las quejas o sntomas a lo lar-
profesionales, el sistema de informacin y la existencia de otros go de la EC forman parte del proceso relacional-teraputico.
profesionales con los que se trabaja. El contexto reducido se Algunos datos son emocionalmente neutros pero otros sern
refiere al lugar de la propia consulta: el espacio, la camilla, la privados, incluso secretos, con alto contenido afectivo, y no
decoracin, el tiempo dedicado, la entrada y salida de gente, se revelarn mientras no se hayan garantizado algunos requi-
la asistencia de la enfermera. sitos que den confidencialidad al encuentro. Aqu es donde
La historia clnica (HC) es un documento de apoyo a la la entrevista tiene todo su valor, por la importancia que el
entrevista. A travs de ella establecemos una relacin humana- adolescente da a sus confidencias, siendo muchas veces clave
profesional tan profunda como cada uno quiera. En la HC en la comprensin de sus quejas. La entrevista se convierte en
se descubren los problemas y las necesidades de salud de un conjunto de actitudes y tcnicas fruto de un aprendizaje
los pacientes, y se ponen a prueba los conocimientos y las autocrtico, de modo que el buen entrevistador no nace
habilidades clnicas, ticas y jurdicas del mdico. sino que se hace(5).
Todos los datos que se conocen a lo largo de la entre- Siguiendo la definicin del Diccionario de la Real Aca-
vista clnica (EC) se recogen en la HC. Los datos pueden ser demia Espaola (DRAE), entrevistar es tener una conversa-
administrativos, de filiacin, datos de la familia y sociales, cin con una o varias personas con un fin determinado. La
genograma familiar o un listado de otras consultas anteriores. entrevista se basa en la comunicacin, que el DRAE en su 3
Con la HC sabemos dnde vive, trabaja, nivel de estudios, acepcin define como Transmisin de seales mediante un
tipo de familia, nmero de hijos o de hermanos, problemas cdigo comn al emisor y al receptor. En todos los manuales
familiares previos, datos de la infancia (parto, prematuridad, de comunicacin clnica, se citan como cualidades bsicas
desarrollo psicomotor, estado vacunal). Es un documen- para un buen entrevistador clnico: empata, calidez, respeto,
to privado y protegido por ley. Si no se garantiza el secreto concrecin y asertividad.
de los datos, ser difcil que logremos la confidencialidad Se denomina empata a la capacidad de comprender los
de los pacientes. Estos datos sirven para recordar y facilitar sentimientos de los pacientes y, adems, hacrselo ver. Se des-
el seguimiento de los problemas sin tener que repetirlos, criben varios niveles de empata. El nivel mximo es compren-
adems de ser un instrumento importante para docencia e der los sentimientos y emociones y expresar su comprensin
investigacin. Y cuando se trabaja en equipo, el paciente ser mediante lenguaje verbal o gestual. El grado menor es aquel
atendido por otros profesionales que deben estar al corriente en que el mdico, adems de no comprender los sentimien-
de sus problemas gracias a la HC. sta exige una uniformidad tos y emociones del paciente, los rechaza explcitamente. La
de criterios y una disciplina a la hora de organizar los datos. calidez de la relacin clnica es la manifestacin no verbal de
Puede ser escrita o digital. La calidad de la HC est relacio- proximidad. Una mirada amable, cierta proximidad fsica,
nada directamente con la presin asistencial, por lo que se una postura relajada y atenta, la voz suave, el saludo de mano
pueden ir rellenando datos en sucesivas entrevistas, aunque o una palmadita
la experiencia demuestra que los datos que no se recogen en Es importante manifestar al paciente lo que nos importa
la primera visita quedarn sin recoger. l, y el respeto, inters y compromiso que sentimos ante el
La entrevista del mdico con el adolescente (EMA) se en- problema que nos cuenta, independientemente de sus creen-
marca dentro de una relacin de ayuda (RA) definida como cias, su nivel social o sus valores. Debemos comunicarle que
un encuentro personal entre alguien que pide ayuda y alguien comprendemos su lenguaje y devolverle una interpretacin,
que est dispuesto a darla, con el fin de modificar algunos de forma que produzca en el paciente la sensacin que sentirse
aspectos de su modo de pensar, sentir y actuar, en un marco comprendido. Para ello habr que recurrir a preguntas y for-
social adecuado(4). mulaciones del tipo quiere Ud. decir, me parece entender
La persona que pide ayuda sufre o se siente desmoralizada, que, dgame si le entiendo bien.
suele pensar que el origen de su sufrimiento est fuera de Tambin debemos expresar los deberes y derechos de un
su control. Cree que puede superar todo con la colaboracin profesional de forma respetuosa y asertiva, considerando al
del que le ayuda (aunque sabe que l tambin ha de partici- mismo tiempo los deberes y derechos del paciente.

PEDIATRA INTEGRAL 129

Ped Int XVII-2.indb 129 24/04/13 13:56


REGRESO A LAS BASES

Tabla I. Elementos de la comunicacin Tabla II. Axiomas de Waztlawik

Emisor: la persona (o personas) que emite un mensaje 1. Es imposible no comunicarse


Receptor: la persona (o personas) que recibe el mensaje 2. Toda comunicacin tiene un nivel de contenido y un
Mensaje: contenido de la informacin que se enva nivel de relacin, por ejemplo, el comunicador dice:
Canal: medio por el que se enva el mensaje. Lenguaje cudate, chaval. El mensaje, en cuanto a contenido
verbal en este caso, podra ser evita que pase algo malo
Cdigo: signos y reglas empleadas para enviar el y, en cuanto a nivel de relacin, denotara amistad y
mensaje. Lenguaje no verbal paternalismo
Contexto: situacin en la que se produce la comunicacin 3. La naturaleza de una relacin depende de la gradacin
que los participantes hagan de las secuencias
comunicacionales entre ellos: un ejemplo es el conflicto
Todo esto exige un mnimo de seguridad personal y profe- entre padres y adolescentes, donde cada parte acta
sional. La seguridad profesional implica, en ocasiones, plantear aseverando que no hace ms que defenderse ante los
ataques de la otra
la duda a la hora de interpretar los problemas de los pacientes, 4. La comunicacin humana implica dos modalidades:
llegando en ocasiones a expresarla abiertamente de forma la digital (lo que las palabras dicen) y la analgica (el
sincera y honesta. Expresiones como no es fcil interpretar cmo se dice, el lenguaje no verbal)
tal o cual prueba diagnstica, sera prudente volver a 5. Los intercambios comunicacionales pueden ser
repetir la exploracin pasado un tiempo, algunas veces simtricos o complementarios. Por ejemplo, la relacin
estas situaciones no suelen ser graves. La falta de aserti- entre hermanos es simtrica y entre padre e hijo
vidad en la entrevista tiene varias consecuencias: transmite complementaria
poca confianza, devala las propias ideas, provoca rechazo a
la propia entrevista, suele producir baja autoestima y genera
altas dosis de ansiedad. Tcnicas de comunicacin eficaz
El mdico que es asertivo asume y reconoce que puede Todos conocemos, y podramos citar en teora, cules son
cometer errores, que no es posible quedar bien con todos los principios bsicos para lograr una correcta comunicacin.
los pacientes, que aunque es el que tiene la autoridad en la Pero, aunque parecen sencillos y evidentes, frecuentemente
consulta, a veces tiene que derivar a pacientes y contar con nos olvidamos de ellos. Algunas estrategias que podemos
la ayuda de otros compaeros, lo que no le desprestigia ni le emplear:
quita mritos, que es justo que se le reconozcan. 1. La escucha activa es el esfuerzo por entender al que ha-
bla. Or no es lo mismo que escuchar. Es una disposicin
Principios sobre comunicacin humana psicolgica a comprender lo mejor posible al adolescente
La comunicacin humana es una ciencia que nos ayuda y manifestarle esa comprensin de lo que quiere decir.
a entender a los dems y a entendernos a nosotros mismos. No es fcil. Algunos elementos lo impiden: la distraccin,
Desde el nacimiento estamos aprendiendo cmo satisfacer las interrupciones al que habla, los juicios, subestimar
las necesidades bsicas a travs del tacto, la vista y el olfato. los sentimientos (no te preocupes), ofrecer ayuda
Posteriormente, vamos perfeccionando el lenguaje verbal o prematuramente la escucha activa exige algunas acti-
gestual. Sern nuestros cuidadores a travs del afecto quienes tudes(7):
irn ensendonos qu debemos hacer para que se nos com- Mostrar empata. Escuchar activamente las emociones
prenda mejor. La vida es un proceso continuo de aprendizajes de los dems es tratar de meternos en su piel y en-
sociales y relacionales. tender sus motivos y sentimientos y hacerle ver que
El psiclogo Abraham Maslow (1908-1970) expres los nos hacemos cargo. No se trata de mostrar alegra,
diferentes niveles de necesidades de las personas, desde las ni de ser simpticos, sino simplemente, de ponernos
ms fisiolgicas (comer, beber) hasta las ms elaboradas o en su lugar. Sin embargo, eso no significa aceptar ni
complejas (estticas, trascendentales). Para este autor, es la estar de acuerdo con la posicin del otro. Para demos-
comunicacin la que nos permite satisfacer estas necesidades. trar esa actitud, usaremos frases como: Entiendo lo
La comunicacin es la accin por la cual un individuo que sientes, Noto que.
establece con otro un contacto que le permite transmitir Parafrasear. Verificar con las propias palabras lo que
una informacin. En la comunicacin intervienen diversos parece que el emisor acaba de decir. Es muy importan-
elementos, que se describen en la tabla I. te en el proceso de escucha, ya que ayuda a compren-
La comunicacin eficaz entre dos personas se produce der lo que el otro est diciendo y permite comprobar
cuando el receptor interpreta el mensaje en el sentido que si realmente se est entendiendo lo que dice, y no
pretende el emisor. Es la comunicacin ideal. La comunica- malinterpretndolo. Un ejemplo de parafrasear puede
cin entre mdicos y adolescentes puede ser buena o mala ser: entonces, segn veo, lo que pasaba era que,
en funcin de los axiomas de Watzlawick(6). Los fracasos Quieres decir que te sentiste?
en la comunicacin se describen en la tabla III y los xi- Emitir palabras de refuerzo o cumplidos. Pueden de-
tos, en la tabla IV. (Vanse enlaces de vdeo http://vimeo. finirse como afirmaciones que suponen un halago para
com/37983123, http://vimeo.com/40888040 y http:// la otra persona o refuerzan su discurso, al transmitir
vimeo.com/37989281. que uno aprueba, est de acuerdo o comprende lo que

130 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 130 24/04/13 13:56


REGRESO A LAS BASES

Tabla III. Fallos en la comunicacin Tabla IV. Comunicacin eficaz

Ambos se comunican en un cdigo distinto si el lenguaje El cdigo del mensaje es correcto. Mdicos y
que usan un mdico y un muchacho de 14 aos no es el adolescentes entienden lo mismo
mismo Se evitan alteraciones en el cdigo dentro del canal. No
No hay coherencia entre el lenguaje verbal y el no verbal, hay nada ni nadie que interfiera en lo que quieren decir
por ejemplo, se da un consejo antitabaco y el profesional Se toma en cuenta la situacin del receptor. El mdico
huele a nicotina entiende que el muchacho puede no comprender bien,
Se produce una falsa interpretacin de la situacin. Por repite el mensaje, le pregunta y al final se asegura de
ejemplo, se evidencia que el valor de la salud para un que lo ha entendido
mdico no es el mismo que para un adolescente El entorno en el que se produce la comunicacin es el
Se confunde el nivel de relacin con el nivel de correcto, o ambas partes, mdico y adolescente, asumen
contenido. Cuando hablamos, por ejemplo, de las que no lo sea (por ejemplo, si las consultas no tienen un
ventajas de hacer deporte, y esto se interpreta como mnimo de confort para garantizar la confidencialidad y la
deseo de controlar nuestra vida de forma impositiva. privacidad), sin que por ello se devale la comunicacin
Se espera un intercambio comunicacional Tanto mdico como adolescente coinciden en la
complementario y se recibe uno paralelo o simtrico. valoracin de los problemas de salud que se plantean
Esto sucede cuando los mdicos ejercen de colegas La comunicacin digital concuerda con la comunicacin
mientras que lo que espera el joven es que un adulto le analgica, es decir, hay concordancia entre el lenguaje
transmita seguridad, confianza y ayuda verbal y el gestual

acaba de decir. Algunos ejemplos seran: esto es muy Ser especfico, concreto, preciso, es una de las normas
divertido, me encanta hablar contigo. Otro tipo de principales de la comunicacin. Cuando se es ines-
frases menos directas sirven tambin para transmitir pecfico, rara vez se moviliza nada. Si, por ejemplo,
el inters por la conversacin: bien, umm o es- una chica puede quejarse del poco caso que en su
tupendo!. casa se le hace y se expresa as: no me hacis caso,
Resumir. Mediante esta habilidad informamos a la otra me siento sola, siempre estis ocupados, aunque
persona de nuestro grado de comprensin o de la ne- tal formulacin exprese un sentimiento, si no hace
cesidad de mayor aclaracin. Expresiones de resumen una propuesta especfica, probablemente las cosas
seran: si no te he entendido mal, O sea, que lo no cambiarn. Sera apropiado aadir algo ms. Por
que me ests diciendo es, a ver si te he entendido ejemplo: desde ahora vamos a procurar cenar todos
bien, es esto lo que quieres decir?, estoy los das juntos y hablar de lo que ha pasado a todos
en lo cierto?. durante el da. Qu os parece? O qu os parece
2. Algunos aspectos que mejoran la comunicacin: si nos comprometemos a dejar todo lo que tenemos
Cuando se habla de otras personas, comentar lo que entre manos a las 9 de la noche, y as podremos cenar
hace, no lo que es, sin calificativos. Las etiquetas no juntos y charlar?.
ayudan a que la persona cambie, sino que refuerzan Evitar las generalizaciones. Los trminos siempre
sus defensas. Hablar de lo que es una persona sera: y nunca raras veces son ciertos y tienden a formar
te has vuelto a olvidar de sacar la basura. Eres un etiquetas. Es diferente decir: Juan, ltimamente te
desastre; mientras que hablar de lo que hace sera: te veo algo ausente que Siempre ests en las nubes.
has vuelto a olvidar de sacar la basura. ltimamente Para ser justos y honestos, para llegar a acuerdos, para
te olvidas mucho de las cosas. producir cambios, resultan ms efectivas expresiones
Discutir los temas de uno en uno, no utilizar una si- del tipo: la mayora de las veces, en ocasiones,
tuacin para reprochar otras cosas. Por ejemplo, cuan- algunas veces, frecuentemente. Son formas de ex-
do llegan las notas y son bajas, aprovechar la ocasin presin que permiten al otro sentirse correctamente
para recordar que vuelve tarde a casa, es un vago y no valorado.
es carioso. Ser breve. Repetir varias veces lo mismo con distintas
Expresar las emociones negativas en vez de ir acu- palabras, o alargar excesivamente el planteamiento, no
mulndolas, dando lugar a una saturacin emocional es agradable para quien escucha. Produce la sensacin
y terminar en una conducta explosiva. de ser tratado como alguien de pocas luces, o como un
No hablar del pasado. Rememorar antiguas situacio- nio. En todo caso, se corre el peligro de ser evitado
nes, o sacar a relucir los trapos sucios del pasado, por pesado cuando empiece a hablar.
no slo no aporta nada provechoso, sino que despierta Cuidar la comunicacin no verbal, que debe ser acor-
malos sentimientos. El pasado slo debe sacarse a co- de con la verbal. Mantener el contacto visual; saber
lacin constructivamente, para utilizarlo de modelo transmitir afecto (mediante el tono de voz, la expre-
cuando ha sido bueno e intentamos volver a poner en sin facial).
marcha conductas positivas quiz algo olvidadas. Pero Saber buscar el momento y el lugar adecuados para
como es evidente que el pasado no puede cambiarse, hacer comentarios o preguntar algunas cosas son parte
hay que dirigir las energas al presente y al futuro. del xito del encuentro.

PEDIATRA INTEGRAL 131

Ped Int XVII-2.indb 131 24/04/13 13:56


REGRESO A LAS BASES

Para ser prcticos tiempo. Al final, hay que buscar tiempos largos y a horas de
La entrevista es la herramienta clnica ms importante en disponibilidad. Las tardes, y sobre todo al final.
la RMP, y se usa para investigar los problemas de salud de los El tiempo del mdico hay que considerarlo. Los ado-
adolescentes. Hay varias preguntas clave: cul es el proble- lescentes nos demandan demasiado. Ellos son exigentes y
ma?, quines son los que reconocen el problema? Cmo nosotros, limitados. Cmo resolverlo? Motivar al adolescente
afronta el problema el adolescente? y cmo reacciona la es un problema de tiempo y seduccin. No es fcil.
familia, la escuela o la sociedad ante ese problema? La autonoma del adolescente es una consideracin b-
Durante la entrevista hay que considerar varios factores: la sica en la relacin del mdico con l. El individuo es dueo
edad y el desarrollo del adolescente; la familia que le acompa- de sus actos y decisiones. Ello implica ausencia de coaccin,
a (o no); sus problemas de salud, sus quejas, sus vivencias, procurarle opciones reales de decisin e informacin sufi-
su autonoma; la confidencialidad, el tiempo y la legislacin. ciente y necesaria.
Los profesionales que atendemos a adolescentes debemos El secreto mdico es un derecho de las personas, relacio-
haber resuelto nuestra propia adolescencia (es decir, ser psico- nado con su dignidad y recogido en las leyes. Por tanto, el
lgicamente adultos, autnomos e independientes), debemos secreto profesional es un deber, y quebrantarlo nos enfrentara
utilizar un lenguaje asequible para el muchacho, y debemos con la Justicia.
reconocer nuestro papel parental sustitutivo(5) (ya que mu-
chos de los problemas del adolescente vienen de la ausencia Bibliografa
de una figura parental funcional). Finalmente, debemos ser 1. Silber TJ. Perfil del mdico que atiende a adolescentes. En: Hidalgo
neutrales. Es una caracterstica bsica que nos permite asistir Vicario MI, Redondo Romero AM, Castellano Barca G, eds. Medicina
al encuentro con el adolescente sin prejuicios ni plantea- de la Adolescencia. Atencin Integral. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2012.
mientos morales. 2. Lan Entralgo P. La Relacin Mdico Enfermo. Madrid: Alianza Editorial.
Se recomienda identificarse como profesional, saber de 3. Lvi-Strauss C. books.google.es/books?isbn=8437061148 p 194
qu forma le gusta al paciente-adolescente que se le llame; 4. Madrid J. Los procesos de la relacin de ayuda. Bilbao: Ed Descle de
saber escuchar, procurar registrar las impresiones ms rele- Brouwer; 2005. p. 57.
vantes, garantizar el secreto y confidencialidad y procurar un 5. Castellano G, Hidalgo I. Entrevista clnica del adolescente. En: Hidalgo
ambiente de calidez que facilite la entrevista. Vicario MI, Redondo Romero AM, Castellano Barca G, eds. Medicina
de la Adolescencia. Atencin Integral. 2 edicin. Madrid: Ergon;
Hay muchos tipos de pacientes: comunicativos, silen- 2012. p. 11.
ciosos, emocionales-llorosos y agresivos-oposicionistas. Cada 6. Watzlawick P. Teora de la Comunicacin Humana. Herder; 1981.
caso exige actitudes distintas, pero siempre teniendo en cuenta 7. La escucha eficaz: la clave de la comunicacin. books.google.es/
lo dicho anteriormente: hay que facilitar el dilogo, no juzgar, books?isbn=8496743047 Jim Dugger - 2006 - education p96
manifestar simpata y dejar la posibilidad de nuevos encuen- 8. Borrell y Carri F. Manual de Entrevista Clnica. Barcelona: Doyma;
tros, en los que puedan cambiar la actitud. 1989.
En nuestro modelo asistencial pblico, el tiempo del que 9. Borrell y Carri F. La Entrevista Clnica. Manual de estrategias. Prctica.
disponemos es escaso. Nosotros trabajamos por la maana, Barcelona: SEMFYC Ediciones; 2004.
cuando los chicos suelen estar en los lugares de enseanza. 10. Madrid Soriano J. Los procesos de la relacin de ayuda. Biblioteca de
Nuestras consultas son masivas, mientras que ellos necesitan Psicologa; 2005.

132 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 132 24/04/13 13:56


Coordinadores:
J. Rodrguez Contreras, J. Prez Sanz, D. Gmez Andrs
Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org

Imagen en Pediatra Clnica.


Haz tu diagnstico
E.M. Rincn Lpez, S. Salas Garca, P. Solano Galn
Residentes de Pediatra. Hospital Universitario y Politcnico la Fe. Valencia

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 133-137

Caso clnico

M ujer de 11 aos de edad que, tras un episodio febril


de 2 das de evolucin compatible con faringoamig-
dalitis vrica, presenta una lesin nodular en vulva
que progresa en los siguientes 5 das a una lcera profunda,
dolorosa, con reas recubiertas por membrana necrtica (Fig.
1). La paciente no refiere relaciones sexuales, traumatismos
genitales, ni enfermedades sistmicas. Ausencia de menarquia.
No presenta lceras ni aftas en otras localizaciones, siendo
el resto de exploracin normal. Las exploraciones comple-
mentarias para descartar etiologa infecciosa o enfermedades
sistmicas fueron negativas o no concluyentes.
Cul es su diagnstico?
a. Chancro sifiltico.
b. Enfermedad de Behet.
c. Linfogranuloma venreo.
d. Herpes simple. Figura 1.
e. lcera de Lipschtz.

PEDIATRA INTEGRAL 133

Ped Int XVII-2.indb 133 24/04/13 13:56


EL RINCN DEL RESIDENTE

Respuesta correcta aparicin, ausencia de relaciones sexuales y de traumatismos


e. lcera de Lipschtz. genitales apoyarn el diagnstico.
El curso de la lcera es autolimitado con tendencia a la
Comentario curacin espontnea en 2 a 4 semanas sin secuelas ni recidi-
Como se observa en la imagen, la lcera vulvar de vas, por lo que el tratamiento se limitar a aliviar el dolor y
Lipschtz se presenta como una lesin nica o mltiple (en favorecer la curacin, previniendo la aparicin de cicatrices.
espejo), que afecta a labios menores. Son lceras profundas Se ha utilizado analgesia oral, anestsicos tpicos, inmuno-
con bordes bien delimitados y afilados. Presentan exudado moduladores tpicos incluso corticosteroides locales o sist-
pseudomembranoso en su lecho o una escara adherida. Se micos en los casos ms graves. El uso de antibiticos se limita
rodean de un halo eritematoso y de edema importante. En al hallazgo de celulitis secundaria. Es importante realizar un
ocasiones pueden asociar reas de celulitis. Aunque su loca- seguimiento al menos semanal hasta su cicatrizacin completa
lizacin habitual es la parte medial de los labios menores, y, posteriormente, se recomienda una vigilancia anual para
tambin puede afectar a labios mayores, perin, regin uretral descartar la progresin a enfermedades sistmicas.
y vaginal. El tamao, aunque variable, es mayor de 1 cm de El reconocimiento de esta entidad clnica tan infrecuente
dimetro. Asocian dolor local, disuria y prurito(1-3). o infradiagnosticada es importante por parte del pediatra de
El cuadro clnico se inicia de forma sbita con fiebre Atencin Primaria, puesto que su correcta orientacin diag-
elevada, malestar general, astenia, mialgias, odinofagia, ri- nstica evitar exploraciones complementarias innecesarias,
norrea, tos, cefalea y, en algunos casos, adenopatas ingui- conflictos respecto a posibles contactos o abusos sexuales y
nales. Al cabo de 3 a 4 das aparecen las lceras genitales. reduccin de consultas especializadas a ginecologa, derma-
Su etiologa es desconocida y, aunque en algunas publica- tologa o reumatologa.
ciones se han asociado a infeccin por virus de Epstein-
Barr, citomegalovirus o fiebre paratifoidea, se sugiere que, Bibliografa
en ausencia de un efecto citotxico directo demostrable 1. Mohedas Tamayo AI, Ballesteros Garca MM, Perela Vlez de Guevara
sobre la mucosa vulvar, el mecanismo alternativo sea una MT, Rodrguez Daz R, Prieto Martnez S, Jimnez Lpez I. lceras de
respuesta inflamatoria inespecfica a una infeccin o enfer- Lipschtz: a propsito de dos nuevos casos. Acta Pediatr Esp. 2012; 70:
169-70.
medad sistmica(4).
Su diagnstico es clnico, por exclusin de otras lceras 2. Eizaguirre FJ, Lucea L, Artola E, Goiri K. lcera genital aguda no rela-
cionada con enfermedad de transmisin sexual. An Pediatr. 2012; 76:
agudas genitales de transmisin sexual (herpes simple, sfi- 170-2.
lis, linfogranuloma venreo, chancroide, HIV), infecciones 3. Garca Reymundo M, Montero Salas A, Gonzlez lvarez CM, Real Terrn
no transmitidas sexualmente (Epstein-Barr, citomegalovirus, R. lcera de Lipschtz: causa poco conocida de lcera genital aguda.
influenza A, paratifoidea), reacciones medicamentosas (anti- An Pediatr. 2010; 72: 443-4.
inflamatorios no esteroideos) y enfermedades autoinmunes 4. Huppert JS. Lipschtz ulcers: evaluation and management of acute ge-
(enfermedad de Behet, enfermedad de Crohn). La edad de nital ulcers in women. Dermatologic Therapy. 2010; 23: 533-40.

134 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 134 24/04/13 13:56


EL RINCN DEL RESIDENTE

A Hombros de Gigantes
Las revisiones de pediatra que te pueden interesar publicadas en las revistas
internacionales ms importantes.

D. Gmez Andrs
MIR. Hospital Universitario La Paz.
Trastornos del Desarrollo y Maduracin Neurolgica. IdiPaz-UAM

Pediatra general y extrahospitalaria los avances en inmunoterapia oral que han permitido paliar
en parte los problemas relacionados con estas alergias.
Adolescent STIs for primary care providers. Curr
Opin Pediatr. 2012; 24: 647-55. PMID: 22954956 Digestivo
Aunque desde la perspectiva norteamericana, es una buena
llamada de alerta respecto al manejo ambulatorio y en Aten- Childhood constipation. BMJ. 2012; 345: e7309.
cin Primaria de enfermedades como la infeccin por Chla- PMID: 23150472
mydia, la gonorrea, la sfilis, la infeccin por HPV o el VIH. Valiosa revisin donde se estudia de manera amplia el
problema. Clave para residentes y muy interesante para los
Developmental dysplasia of the hip: controversias dems pediatras.
and current concepts. J Paediatr Child Health. 2012; 48: 963-
73. PMID: 23126391 The use of biologic agents in pediatric inflammatory
Interesante artculo donde se detallan conceptos impor- bowel disease. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 609-14. PMID:
tantes sobre la displasia del desarrollo de la cadera. Ofrece 22828183
un abordaje muy completo de este trastorno para cualquier El avance de las terapias biolgicas en enfermedades como
pediatra. la enfermedad inflamatoria intestinal es cada vez ms impor-
tante. Las estrategias teraputicas han cambiado en esta enfer-
Alergologa medad desde un abordaje de menos a ms a uno de ms a
menos donde el infliximab, el adalimumab y otros juegan un
Fish and shellfish allergy in children: review of a papel creciente. Los principales riesgos de estas nuevas terapias
persistent food allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2012; 23: tambin son discutidos. El indudable riesgo de infecciones
608-15. PMID: 22554093 puede ser manejado adecuadamente si se usan protocolos
Excelente revisin sobre la alergia al pescado y al marisco. de cribado adecuado. Por otro lado, el riesgo de trastornos
Tras comentar la epidemiologa de estas alergias, los autores linfoproliferativos parece ms limitado a las situaciones en las
explican las propiedades de las parvalbmina del pescado y que se usan concomitantemente inmunosupresores.
las tropomiosinas del marisco como alrgenos principales
detrs de esta patologa. Despus explican las razones para Endocrinologa
la reactividad cruzada entre los diferentes pescados, los di-
ferentes mariscos y los pescados y los mariscos. Sealan la Pediatric osteoporosis: where are we now? J Pediatr.
importancia del Anisakis, sulfitos y otras sustancias txicas 2012; 161(6): 983-90. PMID: 22974578
como sndromes relacionados con la ingesta de productos Las mejoras en la supervivencia de los nios crnicamente
del mar y que a veces son confundidas con alrgicas. Tambin enfermos y la exposicin de los mismos a tratamientos txicos
analizan los distintos test diagnsticos a realizar y discuten las para el hueso han provocado un aumento de la frecuencia
distintas opciones teraputicas. de osteoporosis. Este artculo revisa la fisiologa normal de la
mineralizacin sea, la interpretacin de las fracturas como
Managing food allergy in childhood. Curr Opin Pe- osteoporticas en la infancia, las tcnicas de medicin de den-
diatr. 2012; 24: 615-20. PMID: 22935752 sidad sea, las distintas causas de osteoporosis en la infancia
Las alergias alimentarias tienen una prevalencia creciente y los abordajes teraputicos con calcio, vitamina D, ejercicio,
y adems, las ingestas accidentales de estos alimentos se han teriparatide y bifosfonatos.
mantenido estables dentro de los pacientes con alergia. El
manejo adecuado de estos trastornos pasa por un diagnstico Klinefelters syndrome. BMJ. 2012; 345: e7558. PMID:
adecuado en el que la historia clnica juega un papel esencial, 23207502
pero a ella se estn aadiendo nuevas modalidades de diag- Interesante revisin donde se realiza un repaso sencillo
nstico entre las que destacan la valoracin de IgE especficas del sndrome de Klinefelter, una patologa importante que se
para eptopo. Respecto al tratamiento, los autores presentan escapa del diagnstico en la edad peditrica.

PEDIATRA INTEGRAL 135

Ped Int XVII-2.indb 135 24/04/13 13:56


EL RINCN DEL RESIDENTE

Gentica tis, duracin de la rotura de membranas, colonizacin materna


por S. agalactiae, factores demogrficos maternos, hijo previo
Clinical application of whole exome sequencing: not con sepsis por S. agalactiae Ante esto, se han generado una
(yet) ready for primetime. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 663-4 serie de recomendaciones (las principales desde el CDC) y se
Como dice el propio artculo: estamos al borde del pre- han investigado aproximaciones multivariantes para decidir la
cipicio de una revolucin en la medicina. En dos caras, los extraccin de analtica en este grupo de pacientes (pendientes
autores de esta editorial nos exponen las caractersticas del de validar en nuestro medio).
inicio de esta revolucin. La secuenciacin masiva de todo el
exoma (la parte del genoma que se traduce a protena) nos Lumbar puncture in the neonate: challenges in de-
permitir tener una informacin gentica prcticamente com- cision making and interpretation. Semin Perinatol. 2012; 36:
pleta de cada paciente con la misma facilidad que obtenemos 445-53. PMID: 23177804
cualquier prueba complementaria en la actualidad. Seleccionar a los pacientes de menos de 1 mes a los que
se realiza una puncin lumbar es complicado por la ausencia
Infectologa de datos suficientes y por los cambios epidemiolgicos que
invalidan o hacen insuficientes los estudios previos. Tanto en la
Infections and autoimmunity. Pediatr Infect Dis J. sepsis precoz como tarda, no existe un criterio vlido. Por otro
2012; 31(12): 1295-7. PMID: 23188099 lado, existe un problema importante a la hora de interpretar
Corta y directa revisin sobre el papel de las infecciones los resultados de LCR: la ausencia de datos de normalidad
en el desarrollo de patologa autoinmune. Tras repasar los adecuados, los problemas vinculados con las punciones trau-
mecanismos de autoinmunidad que se pueden desencade- mticas o el efecto del uso de antibiticos antes de la puncin
nar tras una infeccin, se describe la clara asociacin con las lumbar o de otras infecciones sobre el LCR. Los autores revisan
infecciones y los mecanismos detrs de patologas como la cmo interpretar los datos y cmo ser cauteloso respecto a
fiebre reumtica, la glomerulonefritis postestreptoccica, las estos otros factores que interfieren sobre los valores de LCR.
polirradiculopatas inmunomediadas y la trombocitopenia
autoinmune de la infancia. Termina comentando el probable Mechanisms and management of retinopathy of pre-
papel de infecciones en el desencadenamiento clnico de la maturity. N Engl J Med. 2012; 367: 2515-26. PMID: 23268666
diabetes tipo 1, la enfermedad celaca, la tiroiditis de Hashi- Interesante revisin sobre las bases moleculares de la reti-
moto, la artritis reumatoide y la queratitis estromal. nopata de la prematuridad. Los autores presentan los distintos
modelos y comentan sus limitaciones. Luego, estudian el papel
Nefrologa de la hipoxia y de otros factores estresantes en la activacin de
las seales de hipoxia que acaban en la activacin de STAT3 y
Long-term clinical consequences of urinary tract in- la produccin de VEGF. Tambin hablan de la estrecha relacin
fections during childhood: a review. Acta Pediatr. 2012; 101: con factores nutricionales destacando el papel de IGF-1, ghre-
1018-31. PMID: 22784016 lina, los omega 3, vitaminas antioxidantes o la desnutricin
Revisin sistemtica sobre las consecuencias a largo plazo proteica. Finalmente, relacionan todas estas bases molecula-
de las infecciones de orina. Los autores concluyen que la rela- res con aplicaciones clnicas tanto en el diagnstico como el
cin entre ITU y complicaciones crnicas es muy baja en los tratamiento de esta enfermedad.
nios con funcin renal normal y riones morfolgicamente
normales. Es la hipertensin donde la asociacin es ms clara How to ventilate term babies. Early Hum Dev. 2012;
aunque sigue siendo muy baja. 88: 921-3. PMID: 23041220.
Magnfico resumen de la ventilacin del paciente a trmi-
Dyalisis disequilibrium syndrome. Pediatr Nephrol. no. Tras hacer un repaso crtico de las diferencias ventilatorias
2012; 27: 2205-11. PMID: 22710692 del neonato a trmino con los pretrminos, los autores co-
Excelente revisin sobre el sndrome del desequilibrio. mentan las distintas modalidades ventilatorias con los distintos
Se aborda su diagnstico y se valoran desde la patogenia los estudios que las avalan.
diferentes mtodos para prevenirlo y tratarlo.
Closeness and separation in neonatal intensive care. Acta
Neonatologa Paediatr. 2012; 101: 1032-7. PMID: 22812674
Revisin que nos acerca al impacto sobre la salud fsica,
Risk assessment in neonatal early onset sepsis. Se- el neurodesarrollo y las patologas neuropsiquitricas de la
min Perinatol. 2012; 36: 408-15. PMID: 23177799 cercana fsica y emocional entre el prematuro y sus padres
Decidir a qu neonato se somete a pruebas complemen- en las unidades de cuidado intensivo neonatal.
tarias y en cul se inicia un tratamiento antibitico se basa en
la seleccin de los mismos en base generalmente a factores de Neumologa
riesgo ya que los datos clnicos parecen de poca utilidad y las
pruebas de laboratorio son difciles de interpretar. Los autores Frontiers in pulmonary hypertension in infants and
revisan la utilidad de estos factores detallando el efecto de cada children with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol.
uno de ellos: edad gestacional, fiebre materna, corioamnioni- 2012; 47: 1042-53. PMID: 22777709.

136 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 136 24/04/13 13:56


EL RINCN DEL RESIDENTE

Completa revisin sobre la hipertensin pulmonar en el triptanes (orales o por otras vas), la combinacin AINE-triptn
creciente grupo de nios con displasia broncopulmonar. Los au- o valproico en perfusin. Especialmente interesante es la tabla 1
tores analizan la epidemiologa del trastorno y estudian la cada del artculo donde se resume la evidencia disponible para cada
vez mejor conocida fisiopatologa de la hipertensin pulmonar frmaco estudiado en ensayos clnicos. Terminan destacando la
para acabar discutiendo sobre el diagnstico de la misma. importancia del manejo del paciente al alta donde debe existir
una posibilidad de nueva consulta, al menos un tratamiento
Neurologa de rescate, indicaciones para manejar los vmitos e incluso, si
persiste el dolor, un tratamiento pautado con AINE.
Epilepsies in infancy. Arch Dis Child. 2012; 97:
985-92. PMID: 22962318. Infantile and acquired nystagmus in childhood.
Excelente artculo dedicado a explicar 5 preguntas claves ante Eur J Paediatr Neurol. 2012; 16: 567-72. PMID: 22459007
cualquier episodio paroxstico: 1) es una epilepsia?; 2) qu Completsimo artculo respecto a los movimientos ocula-
tipo de crisis ocurren?; 3) es un sndrome epilptico concreto? res anormales. Aporta materiales muy interesantes en formato
(combinacin clnica, edad tpica de diagnstico o EEG tpico); de tabla.
4) qu pruebas complementarias necesitamos para determinar
la causa de estos episodios?; y 5) cul va a ser el pronstico? Periventricular hemorrhage: a problem still today.
Early Hum Dev. 2012; 88: 965-9. PMID: 23058297
Treatment of pediatric migraine in the emergency Buen resumen sobre la hemorragia periventircular y la
room. Pediatr Neurol. 2012; 47: 233-41. PMID: 22964436 hidrocefalia posthemorrgica.
Tras revisar la epidemiologa de la migraa en las urgencias
y el tratamiento que se realiza actualmente en las mismas, los Obesidad
autores desglosan cada uno de los distintos abordajes estudiados
en el tratamiento de este tipo de cefalea. Destacan as el uso del Is there a link between infection due to adenovirus 36
ambiente tranquilo y de medidas que tranquilicen al paciente y and childhood obesity? Pediatr Infect Dis J. 2012; 31(12):
a la familia sobre la benignidad del diagnstico. Recomiendan la 1184-6. PMID: 23069797
hidratacin abundante ya que evita efectos adversos de frmacos Curiosa relacin. Tras repasar estudios experimentales en
y existe un porcentaje de pacientes que acuden deshidratados. animales donde se sealan virus asociados con obesidad me-
Insisten en evitar los opiodes que no mejoran el dolor en estos diante lesiones hipotalmicas, alteraciones tiroideas o hepti-
pacientes. Continan presentando un abanico de frmacos que cas o estrs oxidativo, los autores nos presentan al adenovirus
s tienen cierta utilidad teraputica como los agonistas dopami- 36 que se replica en el tejido adiposo. Estudios observacionales
nrgicos (metoclopramida, clorpromacina,), AINE (parace- sealan una probable relacin aunque limitada por problemas
tamol, ibuprofeno, ketorolaco IV, naproxeno, diclofenaco IM), metodolgicos en estos estudios.

+Pediatr@
Esta nueva seccin pretende dar a conocer aquellas tecnologas nuevas para la difcil (o imposible) tarea de enfrentarse a
un ordenador para obtener informacin til (es decir, de alta calidad, actualizada y completa pero no excesiva).

My NCBI. Parte II
D. Gmez Andrs
MIR. Hospital Universitario La Paz. Trastornos del Desarrollo y Maduracin Neurolgica. IdiPaz-UAM

A unque conocida por la mayora, esta pgina web deba sa-


lir en esta seccin. Medscape es una plataforma de con-
tenidos mdicos que se subdivide en varios contenidos.
El contenido clave es lo que se denomina Reference.
En Reference, se puede encontrar informacin actualizada
Otros contenidos incorporados en Medscape son las
noticias mdicas donde se pueden seguir avances en nues-
tra especialidad de una manera bastante cmoda. Tambin
est el contenido Education donde se puede encontrar
material tipo CME de casi todas las especialidades de ma-
y resumida sobre frmacos, enfermedades, anatoma clnica nera gratuita.
o procedimientos quirrgicos. Es muy recomendable probar Registrarse es bastante fcil. Suelen mandar informacin
el detector de interacciones entre frmacos. En esta seccin, semanal al correo y suele ser interesante. Os animo a probarla.
tambin se puede encontrar una galera multimedia (muy No es un Uptodate gratuito, pero casi. Adems, tiene otras
interesante para presentaciones). cosas muy interesantes.

PEDIATRA INTEGRAL 137

Ped Int XVII-2.indb 137 24/04/13 13:56


El aprendizaje de
la creatividad

J.A. Marina
Catedrtico de Filosofa. Director de la Universidad de Padres (UP)

Pediatr Integral 2013; XVII(2): 138-142

Por qu este asunto es relevante? sino a la familia, por lo que se acerca todava ms a nuestro
Parece que el tema de la creatividad es secundario, casi mbito de actuacin.
podramos decir lujoso, en comparacin con otros problemas Es cierto que, segn los estudios de Simonton, el 60% de
educativos. Sin embargo, lo tratamos aqu no slo por la aten- las personalidades ms influyentes del siglo XX eran fraca-
cin que recibe en todos los mbitos, sino tambin porque al sados escolares, lo que debe ser motivo de reflexin para el
analizar la creatividad aparecen dimensiones interesantes del docente. Albert, Stephen Hawking, Craig Vender, Larry Ellison,
proceso educativo. Se repiten continuamente palabras como fundador de Oracle, Bill Gates, Steven Jobs, fueron malos estu-
innovacin, invencin, reinvencin, emprendimiento, diantes. A lo largo de la historia, los casos se repiten. Evariste
o frases como la imaginacin al poder. Ken Robinson ha Galois, padre del lgebra moderno, fue rechazado dos veces
dedicado varios de sus libros, y conseguido el ttulo de Sir, en l cole Polytchnique de Pars por su incapacidad para
por haber insistido en la enseanza de la creatividad, y haber superar los exmenes de ingreso. Charles Darwin era, segn
denunciado que la escuela mata la creatividad (Robinson, sus maestros, un chico que se encuentra por debajo de los
2012a, 2012b). El primer captulo del libro dirigido por Ro- estndares comunes de inteligencia. La madre de Thomas
nald A. Beghetto y James C. Kaufman, Nurturing Creativity in Edison tuvo que sacarle de la escuela por desesperacin, para
the Classroom, se titula Cmo anular el pensamiento creativo educarle en casa.
en el aula (Beghetto y Kaufman, 2010). Robert J. Sternberg, Como este tema se presta a vaguedades y confusiones, ne-
uno de los ms reputados expertos en el funcionamiento de cesitamos precisar los conceptos. Cuando estamos hablando de
la inteligencia, tambin denuncia que en las escuelas se favo- creatividad no estamos hablando de actividades artsticas, sino
rece ms el pensamiento inerte que el pensamiento creativo de una manera de enfrentarse con la vida, sus oportunidades y
(Sternberg, 1997). La creatividad dice es un hbito. El sus problemas. En los aos sesenta apareci en Estados Unidos
problema es que en la escuela a veces se considera un mal la llamada escuela humanista de psicologa que, en gran
hbito (Stenberg, 2006). Howard Gardner, el propulsor de parte, ha sido el antecedente de la Psicologa positiva actual.
la teora de las inteligencias mltiples, premio Prncipe de Sus mximos representantes fueron Abraham Maslow, Carl
Asturias, afirma que las cinco mentes del futuro son: la mente Rogers y Erich Fromm. Todos ellos relacionaban la creatividad
disciplinada, la mente sinttica, la mente creativa, la mente con la salud y con la autorrealizacin (Maslow, 1994, 1998).
respetuosa y la mente tica (Gardner, 2012). Teresa Amabile Erich Fromm fue el ms explcito. Consideraba que el indi-
ha llamado dilema educativo a esta tensin entre la ense- viduo normal posee dentro de s la tendencia a desarrollarse,
anza de hbitos cognitivos y la de hbitos creativos (Ama- crecer y crear, y la parlisis de esta tendencia constituye el
bile, 1983, 1989, 1996, 2011). Adems, la responsabilidad sntoma de una enfermedad mental. Por eso recomendaba
de educar la creatividad no slo se encomienda a la escuela, una orientacin productiva de la personalidad, una actitud

Consultorio abierto
Enve su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net

138 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 138 24/04/13 13:56


BRJULA PARA EDUCADORES

fundamental, un modo de relacionarse en todos los campos bien la importancia que esta memoria, que permite activar
de la experiencia humana. Incluye las respuestas mentales, los datos necesarios para la realizacin de una meta, tiene en
emocionales y sensoriales hacia otros, hacia uno mismo y el comportamiento inteligente, e investigaciones como las
hacia las cosas. Productividad es la capacidad del hombre del grupo de Baumeister se estn centrando sobre el fen-
para emplear sus fuerzas y desarrollar sus potencialidades meno difcil de precisar de la energa mental (Baumeister
congnitas. Significa que se experimenta a s mismo como y Tierney, 2011). La energa mental bsica la capacidad, por
la personificacin de sus poderes y como su actor; que se ejemplo, de resistir a la tentacin est relacionada con el
siente uno con sus facultades y al mismo tiempo que stas metabolismo de la glucosa. Es evidente el inters que tiene este
no estn enmascaradas y enajenadas de l. Segn Fromm, el asunto para comprender la educacin y el comportamiento
mundo exterior puede ser experimentado de dos maneras: humano en general. La capacidad de producir trabajo mental
reproductivamente y generativamente. En este caso, recrea ese no es igual en todas las personas. Esto supone diferencias en
material por medio de la actividad espontnea de los propios la capacidad de atencin, de concentracin en una tarea, de
poderes mentales y emocionales (Fromm, 1986). Esta afir- realizar tareas complejas, de mantener el esfuerzo mental. Es
macin vuelve a relacionar la creatividad negativamente con llamativa la poca atencin que se ha prestado en pedagoga
la escuela; ya que, sta, como ha sealado Bourdieu, tiene un a la ergonoma cognitiva (Sperandio, 1984). La ergonoma
afn reproductivo, de transmisin y conservacin de los cognitiva surgi al estudiar el trabajo de los controladores
valores de una sociedad (Bourdieu y Passeron, 1979). areos. En 1982 se celebro en msterdam, bajo el impulso de
Thomas Green y Gerrit Van der Veer, la primera Conferencia
Productividad y creatividad Europea de ergonoma cognitiva. Parece evidente que para
La mencin que hace Erich Fromm de la personalidad comprobar la capacidad de trabajo de un cerebro, hay que
productiva nos permite central el tema de la creatividad en poder medir primero la carga de trabajo que est realizando.
sus lmites esenciales. Una cosa es la productividad mental, La mayor parte de los estudios que se han hecho sobre la
que se opone a la inercia, la pasividad, la lentitud, la dificultad carga mental proceden del campo laboral. Mulder define
de expresar y otra cosa es la creatividad, cuyo opuesto es la la carga mental en funcin del nmero de etapas de un pro-
rutina, la incapacidad para enfrentarse a problemas nuevos ceso requeridas para realizar correctamente una tarea, y ms
o para resolver de forma nueva los problemas antiguos. No particularmente en funcin del tiempo necesario para que el
podemos educar la creatividad si no educamos primero la sujeto elabore en su memoria la respuesta a la informacin.
productividad bsica. En el Laboratorio de Economa y Sociologa del Trabajo del
Mel Levine ha estudiado lo que denomina nios con baja CNRS francs, se evala la carga mental en funcin de cuatro
productividad. Aprenden pero no producen. En la mayora indicadores: apremio de tiempo, complejidad o rapidez de la
de los casos pueden leer mucho mejor de lo que escriben y no respuesta (nmero de elecciones), atencin y minuciosidad,
tienen problemas para interpretar la informacin; sin embar- (Skipper, 1986). Desde el punto de vista neurolgico, se est
go, por alguna razn, no pueden aplicar lo que aprenden de investigando mucho sobre los potenciadores cerebrales,
una manera productiva. La dificultad para escribir es, de lejos, que fundamentalmente son estimulantes y que aumentan la
la seal ms reveladora de una produccin deficiente durante cantidad disponible de energa en un momento dado. Es bien
la infancia y la adolescencia. Ha identificado ocho dficit de sabido que cuando el sistema simptico entra en accin, se
productividad mental: produccin motriz ineficaz, memoria produce una redistribucin de las prioridades del organismo.
insuficiente, control dbil de la produccin, distraccin social, Se ponen en accin los sistemas de emergencia. Se bloquean
poca energa mental, desorganizacin y pobreza de expresin las funciones de mantenimiento y de reproduccin y se acti-
lingstica (Levine, 2004). Mencionar a ttulo de ejemplo van las de ataque y supervivencia. El riego sanguneo alimenta
algunos casos. Cualquier actividad motora es una secuencia los msculos y el cerebro, los rganos de la accin inteligente.
de siete eslabones que desembocan en una actividad muscular Entre los potenciadores del cerebro se encuentran el metil-
eficaz: 1) establecer un objetivo motor concreto (planificar); fenidato y el modafinilo, que parecen mejorar las funciones
2) reunir y evaluar (procesar) la informacin procedente del ejecutivas (Greely, 2008, Seok Lee y Silva, 2009).
exterior para que gue la accin motriz; 3) usar la lgica Pero el asunto se complica porque al parecer hay otros
motriz (un tipo de inteligencia muscular); 4) acceder a los agentes activadores no fisiolgicos, sino psicolgicos: las emo-
procedimientos almacenados (memoria motriz) y aplicarlos; ciones y la motivacin. El miedo activa, y tambin el entusias-
5) activar los msculos adecuados en el orden correcto, con mo. Estos son temas de abrumadora complejidad que estamos
la velocidad y la resistencia suficiente para realizar la actividad empezando a comprender. Todos estn relacionados con los
(ejecucin motriz); y 7) aprender de la experiencia motriz. El sistema ejecutivos, por lo que no es de extraar el inters
fallo en uno de estos eslabones produce una falta de produc- creciente que estos suscitan (Marina, 2011a, 2011b, 2012a,
tividad motora. En otros casos, los nios pueden olvidarse 2012b). Al reconocer la importancia de estas funciones, esta-
de recordar, pueden tener dificultades para recuperar la in- mos comenzando a elaborar didcticas apropiadas. Gagn ha
formacin de la memoria a largo plazo. Conservan la infor- estudiado las estrategias para favorecer la activacin, entendida
macin, pero les resulta muy difcil recuperarla. Otros nios como la orientacin de la atencin y la movilizacin de re-
tienen dificultades para movilizar y mantener un flujo de cursos para la accin que se quiere realizar. Resultan tiles las
energa mental. Suelen tener dificultades con la atencin, y su pedagogas por proyectos y el ejercicio fsico ayuda tambin
memoria de trabajo era tambin pequea. Ahora conocemos a regular su nivel de activacin (Gagn, Leblanc y Rousseau,

PEDIATRA INTEGRAL 139

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BRJULA PARA EDUCADORES

2009). Daniel J. Siegel ha aplicado tcnicas de concentracin dicen que hay dos modos de resolver problemas. Hay pro-
para mejorar estas capacidades. La dificultad de activacin pue- blemas que se resuelven algortmicamente y hay problemas
de ser fsica (provocada por una determinada tarea) o tnica que se resuelven heursticamente.
(control general de los niveles de activacin). Los estudios Algoritmo se deriva del nombre de un matemtico persa
de neuroimagen apoyan la idea de que las regiones frontal y Al-Juarismi. Significa un procedimiento rigurosamente esta-
parietal, esencialmente en el hemisferio derecho, son funda- blecido para realizar una cosa. Tcnicamente, es un conjunto
mentales para mantener este aspecto sostenido de la alerta. La finito de reglas o procedimientos para resolver un problema.
corteza prefrontal dorsolateral derecha parece funcionar como Las instrucciones para poner en marcha un electrodomstico
un monitor de rendimiento o de los niveles de activacin. son un algoritmo. Los programas de ordenador son algorit-
Y los regula como una forma de atencin ejecutiva. Desde mos: hacen que la mquina realice una serie de operaciones.
una perspectiva evolutiva, el periodo comprendido entre los Heurstica es una palabra ms complicada. Procede de la
3 y los 7 aos es, al parecer, fundamentalmente importante misma palabra que Eureka!, lo encontr! Son procedimientos
para la adquisicin de las funciones atencionales ejecutivas. informales, azarosos, inventivos, para encontrar una solucin.
Sera el momento oportuno para ensear las habilidades de Se aplican a los problemas que ms nos interesan o angustian,
mindfulness, de concentracin. Pero tambin puede ayudar y constituyen la esencia de la creatividad. Resulta fundamental
a los adolescentes. El entrenamiento en procesos atencionales adquirir las competencias para resolver ambos tipos de pro-
puede mejorar la atencin ejecutiva (Siegel, 2012). blemas, por eso el inters por la creatividad va mucho ms all
Nuestra educacin no fomenta la productividad mental. que la creatividad artstica. Entendida como la capacidad para
Fomenta demasiado la memoria y descuida el momento ex- resolver problemas heursticos es fundamental para el xito
presivo. Un caso llamativo de este enfoque es el modo de vital. Y tambin para el laboral. La consultora McKinsey ha
considerar la lectura. Es una actividad receptiva. Importante, sealado que el 30% del crecimiento producido en los pases
sin duda. Pero desde el punto de vista educativo, la lectura desarrollados procede de trabajos algortmicos, mientras que
debe servir para producir pensamientos, para relacionarse el 70% procede de trabajos heursticos.
mejor, para actuar. Puede darse una pereza expresiva, como A la personalidad creativa le corresponden algunas cualida-
puede darse una pereza tambin peligrosa en buscar cosas des esenciales: actividad frente a pasividad, expresividad frente
en la memoria (Marina y De La Valgoma, 2008). De lo dicho a mutismo, innovacin frente a repeticin, descubrimiento
se desprende que, antes de emprender una educacin para la de posibilidades frente al sndrome de impotencia adquirida,
creatividad, hay que conseguir educar la productividad bsica. apertura frente a cerrazn, autonoma frente a dependencia.
Al centrarse en estos aspectos, la creatividad se acerca al buen
El nivel de la creatividad uso de la inteligencia, y la educacin del talento a la que esta
Para precisar este nuevo nivel debemos comenzar defi- seccin aspira tiene que ocuparse de ella.
niendo algunos conceptos: En este punto es donde el modelo de inteligencia que
Crear es producir intencionadamente novedades valio- estamos exponiendo en esta serie de artculos resulta ms ilu-
sas. No basta con que sean originales, sino que han de tener minador. Se basa en la distincin entre dos niveles operativos:
alguna cualidad apreciable: la eficacia, la belleza, la gracia, la el generador (computacional, el sistema 1 de Kahneman) y
utilidad. Lo que concede valor a la creatividad es el valor del el ejecutivo (sistema 2) (Kahneman 2012, Marina 2012c). El
proyecto que se va a resolver creativamente. primero capta informacin, la elabora y la guarda mediante
Si crear es un acto, creatividad es una capacidad, una una serie de operaciones de las que no somos conscientes.
competencia. Es el hbito de crear. La actividad creadora no Una parte de esa informacin pasa a estado consciente. Esto
consiste en imaginar, sino en inventar, que es un trmino constituye el momento expresivo. Sabemos que es una ope-
mucha ms amplio que nos sirve para designar el encuentro o racin de sntesis. Steven Mithen considera que la mente ha
la produccin de cosas nuevas. La imaginacin es la encargada ido evolucionando desde una inteligencia modular, a una
de inventar imgenes. inteligencia general no especializada y, por ltimo, a una in-
Esta capacidad es imprescindible para la vida diaria porque teligencia fluida (Mithen, 1996). Este gran paso coincide con
continuamente nos enfrentamos con problemas y deseamos la aparicin del lenguaje que hace posible un nuevo tipo de
realizar proyectos. En ambos casos puede ser imprescindible metarrepresentacion, y con la aparicin de la conciencia. Es
hacerlo creativamente. en esencia el argumento que Paul Rozin desarroll en 1976
El prefijo que comparten estas dos palabras problema para la evolucin de la inteligencia avanzada. El rasgo esencial
y proyecto nos indican su parentesco. En ambos casos hay es su nocin de accesibilidad: la posibilidad de llevar a la
un dinamismo hacia delante. Proyecto es la meta que lanzo conciencia el conocimiento ya presente en la mente humana,
al futuro, para desde all seducirme e incitarme a la accin. pero ubicado en la inconsciencia cognitiva (Rozin, 1976).
Problema es lo que me impide el paso. La creatividad est Schachter, en 1989, deca que la conciencia tendra que ser
relacionada con ambos. Cuando elaboro un proyecto, planteo considerada como una base de datos global que integra el
un problema: cmo podr realizarlo? Todos hemos hecho output de los procesos modulares y contina diciendo que
muchos proyectos en nuestra vida fundar una familia, tener tal mecanismo integrador es fundamental en todo sistema
hijos, ser mdico, triunfar en mi profesin y todos estamos modular donde mdulos separados e independientes mane-
embarcados en un proyecto inevitable: queremos ser felices. jan paralelamente el procesamiento y las representaciones de
La dificultad estriba en cmo conseguirlo. Los expertos nos distintos tipos de informacin.

140 PEDIATRA INTEGRAL

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BRJULA PARA EDUCADORES

A partir de esa informacin, en estado consciente co- en cmo mueve sus dedos, sera incapaz de tocar. La auto-
mienza el trabajo de la inteligencia ejecutiva, ubicada en los matizacin de comportamientos complejos es uno de los
lbulos frontales, que se encarga de evaluar las ocurrencias grandes recursos de nuestra inteligencia. Como seal el gran
producidas por la inteligencia generadora (Marina, 2012c). filsofo y matemtico Whitehead, la civilizacin avanza en
As pues, la educacin de la creatividad consiste en fomentar proporcin al nmero de operaciones que la gente puede
la construccin de una inteligencia generadora creativa y de hacer sin pensar en ellas.
una inteligencia ejecutiva creativa. Estos son, en la actualidad, Los hbitos fueron siempre el objetivo de la educacin.
campos muy activos de investigacin (Marina, 2013). Para Aristteles constituan el carcter, la segunda naturaleza.
Podan ser buenos (virtudes) o malos (vicios). Se adquieren
La educacin de la inteligencia generadora por entrenamiento. Las investigaciones de Larry Squire han
Muchos autores han admitido la existencia de mecanis- mostrado que el cerebro tiende a formar hbitos para ahorrar
mos generadores en nuestro cerebro, que actan bajo el nivel esfuerzos. Al observar cmo una rata aprenda a encontrar un
de la conciencia, en lo que se ha denominado inconsciente cebo en un laberinto, comprob que al principio los ganglios
cognitivo, inconsciente afectivo e inconsciente motor. Jerome basales trabajaban mucho y luego, cuando la rata conoca la
Bruner, en su autobiografa, habla de un generador de hipte- trayectoria, su actividad disminua. Si dejamos que utilice
sis. Chomsky hablaba de estructuras generativas en el lenguaje. sus mecanismos, el cerebro intentar convertir casi todas las
Salkovski, en un reciente libro sobre obsesiones considera que rutinas en un hbito, porque as ahorra energa. La capacidad
las intrusiones cognitivas queridas o no queridas reflejan las de adquirir hbitos complejos se mantiene incluso en personas
actuales preocupaciones de una persona que brotan desde un que sufren grandes daos en su memoria. Tambin sabemos
idea generator en el cerebro. Este sistema generador depende que los mecanismos subconscientes del hbito influyen en
de la memoria y est formado por esquemas que asimilan infinidad de decisiones que parecen ser fruto de un pensa-
informacin y la producen. Ahora sabemos que parte de esos miento bien razonado pero que, en realidad, estn bajo la
esquemas son innatos y parte adquiridos. De esta manera, la influencia de impulsos que la mayora de nosotros apenas
educacin de la creatividad se convierte en la formacin de conocemos o comprendemos (Duhigg, 2012).
una memoria creadora. Todo lo dicho vale tambin para el sistema emocional.
Esta memoria tiene dos grandes dominios: contenidos LeDoux y Damasio se han esforzado en probar que el sis-
y procedimientos. Los contenidos se organizan en redes de tema inconsciente causa los sentimientos (como el miedo)
memoria que pueden tener gran densidad de conexiones y antes de que sepamos que estamos en peligro. Jacoby haba
cuyos contenidos pueden estar organizados y codificados de proporcionado pruebas de que los procesos conscientes e
manera que favorezcan ms o menos los enlaces entre nodos. inconscientes son independientes. El sistema del miedo, por
Un ejemplo claro de lo que digo es la estructura de la memo- ejemplo, puede acceder a la conciencia, pero opera indepen-
ria lingstica. Los tratados de gramtica separan la semntica dientemente de ella, haciendo del miedo un prototipo del
(el lxico), de la sintaxis (la organizacin de las frases). Pero sistema emocional inconsciente (Jacoby, Yonellina, Jennings,
cualquiera que haya tenido que aprender un segundo idio- 1997). hman ha demostrado que la respuesta de miedo no
ma conoce la dificultad de pasar del conocimiento lxico a requiere de la conciencia. Reclut a un grupo de estudiantes
la produccin del habla. Por eso, se tiende a reproducir el con miedo a las serpientes, otro con miedo a las araas y otro
modo como los nios aprenden: captan totalidades lings- que no tena miedo ni a unas ni a otras que actuaba como
ticas, frase enteras, palabras dentro de frases y, poco a poco, grupo de control. Se les mostraron imgenes de serpientes,
van desglosando las palabras y aplicndolas a otros contextos. araas, flores, hongos, a una velocidad que no permita a los
La segunda red es operativa. Una inteligencia bien entre- sujetos percibirlas. Sin embargo, la conductancia de la piel de
nada realiza con facilidad las operaciones mentales necesarias los sujetos miedosos se elevaba al presentar el imperceptible
para transformar la informacin y adecuarla a las tareas, para objeto de su miedo (hman, 1999).
realizarlas algortmica o heursticamente.
Se puede realmente educar el inconsciente? Se puede La educacin de la inteligencia ejecutiva
mediante la adquisicin de hbitos. La relacin de los hbi- creadora
tos con el inconsciente es doble. Por una parte, los hbitos El aprendizaje de la creatividad implica la posibilidad
se aprenden por repeticin. Un jugador de tenis adquiere la de cambiar la fuente de las ocurrencias, es decir, el origen
pericia repitiendo muchas veces un movimiento. Esa repeti- no consciente de nuestras experiencias conscientes (Mari-
cin va configurando sus esquemas musculares; es decir, na, 2012a). Ahora ya sabemos que eso se hace mediante el
permanecen en la memoria, pero integrados en sistemas ms aprendizaje de hbitos, que automatizan (es decir, permiten
amplios y sin posibilidad de recuperarlos aisladamente. No una ejecucin no consciente) operaciones muy complejas. La
guardamos memoria de cada uno de los tanteos y repeti- inteligencia ejecutiva interviene en la creatividad evaluando
ciones que hemos hecho hasta dominar una habilidad. En las ocurrencias de la inteligencia generadora, manteniendo
la pericia de un cirujano para operar est contenido todo los proyectos, dirigiendo las actividades de bsqueda y de
su entrenamiento, pero de un modo ya indiscernible. En transformacin de las informaciones y, sobre todo, orga-
segundo lugar, porque el hbito nos permite realizar muchas nizando la memoria de trabajo. Quiero llamar la atencin
operaciones de manera automtica, lo que aumenta nuestra sobre este asunto que est generando una gran cantidad de
capacidad de accin. Un violinista que estuviera pensando investigaciones. Working Memory es la memoria activada

PEDIATRA INTEGRAL 141

Ped Int XVII-2.indb 141 24/04/13 13:56


BRJULA PARA EDUCADORES

para realizar una tarea, y la cantidad de informacin que se 16. Marina JA. La educacin del inconsciente. Pediatr Integral. 2012; XVI(7):
puede manejar simultneamente. De su capacidad depende la 574-7.
capacidad de comprender, relacionar conscientemente, combi- 17. Marina JA. Los hbitos, clave del aprendizaje. Pediatr Integral. 2012;
nar informaciones diversas (Sb, 2002, Markman, 2012). En XVI(8): 662.e1-e4.
los programas educativos de la UP estamos experimentando 18. Marina JA. La inteligencia ejecutiva. Barcelona: Ariel; 2012c.
con la posibilidad de ampliar la capacidad de la memoria de 19. Marina JA, Marina E. El aprendizaje de la creatividad. Barcelona: Ariel;
trabajo. Las expectativas son magnficas. 2013.
20. Marina JA, De La Valgoma M. La magia de escribir. Barcelona: Plaza y
Bibliografa Jans; 2007.
1. Amabile TM. The social psychology of creativity (La psicologa social 21. Markman A. Creativity, Persistence and Working memory. Psychology
de la creatividad). New York: Springer-Verlag; 1983. Today. 15.5.2012.
2. Amabile TM. Creativity in context (Creatividad en el contexto). Westview 22. Maslow A. La personalidad creadora. Barcelona: Kairs; 1994.
Press; 1996. 23. Maslow A. El hombre autorrealizado. Barcelona: Kairs; 1998.
3. Amabile TM, Kramer SJ. The progress principle. Using small wins to 24. Mithen S. Arqueologa de la mente. Barcelona: Crtica; 1996.
ignite joy, engagement, and creativity at work (El principio del pro- 25. hman A. Distinguishing Unconscious from Conscious emotional Pro-
greso. Utilizando las pequeas victorias para encender la alegra, el cesses: Methodological Considerations and Theoretical Implications. En:
compromiso y la creatividad en el trabajo). Harvard Business Review Dalgleish T, Power M, eds. Handbook of Cognition and Emotion. Nueva
Press; 2011. York: Wiley; 1999.
4. Amabile TM. Growing up creative. Nurturing a lifetime of creativity. 26. Robinson K. El elemento. Descubrir tu pasin lo cambia todo. En: Ro-
CEF Press; 1989. binson K, Aronica L. Barcelona: Conecta; 2012.
5. Baumeister RF, Tierney J. Willpower; 2011. 27. Robinson K. Busca tu elemento. Aprende a ser creativo individual y
6. Bourdieu PY, Passeron JC. La reproduccin. Barcelona: Laia; 1979. colectivamente. En: Robinson K, ed. Barcelona: Empresa Activa; 2012.
7. Duhigg C. El poder de los hbitos. Barcelona: Urano; 2012. 28. Rozin P. The evolution of intelligence and access to the cognitive un-
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gies. Montral: Chnelire; 2009. cognition. Nat Rev Neurosci. 2009; 10: 126-40.
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11. Greely H, et al. Towards responsible use of cognitive-enhancing drugs 31. Simonton DK. Creativity. Nueva York: Cambridge University Press; 1988.
by the healthy. Nature. 2008; 456: 702-95. 32. Skipper JH, Rieger CA, Wierwille WW. Evaluation of decision-tree rating
12. Levine M. Contra el mito de la pereza. Barcelona: Paids; 2004. scale for mental workload evaluation. Ergonomics. 1986; 29(4): 585-
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ness und Unconscious (Automatic) Influences: A declaration of Inde- 33. Sperandio JC. Lergonomie du travail mentale. Pars: Masson; 1984.
pendence. En: Cohen JD, Schooner JW, eds. Scientific Approaches to 34. Sternberg RJ. Inteligencia exitosa. Barcelona: Paids; 1997.
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14. Marina JA. Las funciones ejecutivas del cerebro. Pediatr Integral. 2011; 47-64.
XV(7): 702-5. 36. Sb HM, Oberauer K, Wittman WW, Wilhem O, Schulze R. Woeking-
15. Marina JA. (2011b). La educacin de los sistemas ejecutivos. Pediatr memory capacity explain reasoning ability and a little bit more. Inte-
Integral. 2011; XV(8): 794-6. lligence. 2002; 30: 261-88.

142 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 142 24/04/13 13:56


Dr. del Pozo, mdico ilustre, pediatra
ejemplar

Un mapa del mundo afectivo: el viaje de la violencia al buen trato


Pepa Horno Goicoechea
Boira Editorial; 2012

Profundamente impresionados por la reciente matanza


de ms de 20 nios y varias profesoras en un colegio nor-
teamericano, por un desequilibrado y fuertemente armado
joven, llega a nuestras manos este nuevo libro de la psicloga,
Dr. J. del Pozo Machuca especialista en proteccin infantil, Pepa Horno, con atractivo e
impactante ttulo, que llama inmediatamente nuestra atencin.
Sr. Director.: Qu se propone tan inquieta y conocida autora? Un am-
Como pediatra quiero felicitar al Colegio de Mdicos de bicioso objetivo: aportar luz, sobre todo a familias y educado-
Sevilla por su decisin de nombrar como Mdico ilustre al res, sobre ese mapa del mundo afectivo que, precisamente
Dr. D. Jos del Pozo Machuca. El Dr. del Pozo, al que conozco a travs de la educacin recibida, tanto en el hogar como en
y trato desde hace aos, atesora unas virtudes humanas y pro- el centro educativo, estamos configurando involuntariamente
fesionales que le hacen justamente acreedor de la distincin de tal modo que acaba conduciendo, en muchos casos, a la
que se le ha otorgado. Su ya larga trayectoria profesional, su violencia en la vida de nios y adolescentes.
dedicacin y entrega al quehacer mdico en general y a la Acompaamos a Pepa Horno en un viaje inolvidable que
pediatra en particular son y sern siempre un ejemplo para nos ayudar y orientar a transitar de la violencia al buen
todos sus colegas. Este nombramiento es una merecida re- trato a lo largo del trascendente captulo vital infantojuvenil
compensa para l y una satisfaccin para su familia y amigos, que nos ocupa. Qu juicios, criterios y formas de mirar el
entre los que muchos pediatras espaoles nos encontramos. mundo estamos transmitiendo a nuestros nios? Gran parte de
Don Jos es un hombre generoso, cordial y risueo, traba- la responsabilidad de padres y educadores en este fenmeno
jador concienzudo y defensor insobornable de los intereses multicausal que representa la violencia estructural en la que
de los nios. Suficiente todo para que desde la distancia nos vivimos y a la que nos hemos resignado, recae en errneas
sumemos al homenaje que tendr lugar en la sede colegial de actitudes educativas generadas en los dos escenarios bsicos
ese querida ciudad el prximo da 13 de marzo. en la vida del nio: el hogar y la escuela.
Convencida nuestra autora de que un proyecto educativo
Venancio Martnez Surez bien enfocado en cuanto a contenidos, principios, valores y
Oviedo (Asturias) metodologas es un factor de proteccin integral para toda la
comunidad educativa frente a la violencia, nos propone, cap-
tulo tras captulo, sus mejores ideas y sugerencias para cargar
Crtica de libros nuestro equipaje con la ms adecuada mercanca educativa
en este tan peculiar viaje conducente hacia la prevencin de
la violencia y favorecer el buen trato de nios y adolescentes.
Insiste la autora en la importancia imprescindible de lo-
grar una adecuada formacin de todos los agentes educativos
implicados, con los padres y educadores siempre en primer
trmino, sin olvidar a los abuelos y cualesquiera otros pro-
fesionales vinculados en la formacin y cuidado del nio o
adolescente; aqu vemos papel del pediatra.
La identificacin de la violencia, tanto la sufrida como
Carlos Marina la ejercida por el propio nio en sus relaciones familiares y
Pediatra y Mdico Puericultor escolares, ha de ser parte consciente del proceso educativo.
del Estado Educar es construir esperanza: inolvidable afirmacin
de nuestra ya admirada autora, quien recomienda tambin el

PEDIATRA INTEGRAL 143

Ped Int XVII-2.indb 143 24/04/13 13:56


NOTICIAS

evitar caer en la trampa de encerrar al nio en una burbuja Informe sobre Premios y Becas.
protectora que lo aisle a salvo de cualquier experiencia do- Puedes solicitar tu nombre de usuario para acceder a toda
lorosa. Hay que salir de la burbuja, manteniendo una actitud la informacin que te ofrecemos.
de apertura, ilusin y alegra como papel fundamental del Ofertas de trabajo.
educador en la familia y en la escuela. Carpeta profesional.
Educar es guiar desde muy cerca al nio o adolescente, A travs de nuestra Web tienes un amplio campo de co-
reconociendo nuestras propias experiencias, vivencias y necesi- nexiones.
dades. El educador se har real, palpable y prximo al educando. Nuestra web: www.sepeap.org Te espera!
No habr que olvidar promover modos afectivos y po-
sitivos de relacionarse, clave de la prevencin del maltrato
y de la promocin del buen trato; todo ello aplicable al nio Pediatra Integral
o nia a cualquier edad y no slo como posible vctima sino Volumen XVII, Nmero 1
como posible agresor. Reumatologa
Terminamos recomendando la atenta lectura de libro tan Editorial. J. Mars Bermdez
profundo y nos unimos con entusiasmo a Pepa Horno cuando 1. Diagnstico diferencial de las inflamaciones articulares
afirma: Educar es un arte y un privilegio. Una responsa- S. Murias Loza, R. Merino Muoz
bilidad y un riesgo. Una aventura fascinante y agotadora. 2. Sndrome de dolor musculoesqueltico en la edad
Libro escrito con amor y cultivado esmero. Al terminar la peditrica
ltima pgina nos sentimos transformados y conscientes de J.C. Lpez Robledillo
la importancia de nuestro papel como pediatras y educadores 3. Artritis idioptica juvenil. P. Solis Snchez
infanto-juveniles. 4. Prpura de Schnlein-Henoch, enfermedad de
Kawasaki y otras vasculitis
M.S. Camacho Lovillo, M.J. Lirola Garca
Visita nuestra web 5. Fiebre reumtica y artritis reactiva post-estreptoccica
Director: Dr. A. Redondo Romero J. Antn Lpez
6. Conectivopatas
D. Clemente Garulo
Regreso a las bases
Semiologa y pruebas de laboratorio en Reumatologa
R. Merino, R. Alcobendas
El Rincn del Residente
Caso Clnico MIR. Haz tu diagnstico
Marcha inestable en paciente con cefalea
B. Huete Hernani, N. Rivero Jimnez, R. Gonzlez Snchez,
R. Gonzlez Snchez, L. Magallares Garca, A. Martnez Bermejo
De inters especial
Vitamina D y salud infantil: claves para el pediatra general
V. Martnez Surez y cols.

Temas de los prximos nmeros


Volumen XVII, Nmero 3
Patologa del adolescente II
1. Ciclo menstrual y sus trastornos. N. Curel
2. Sexualidad y anticoncepcin. R. Quintana Pantalen
www.sepeap.org 3. Enfermedades de transmisin sexual. A. de Andrs
Domingo
A travs de nuestra Web puedes encontrar: 4. Patologa psiquitrica prevalente en la adolescencia.
Informacin de la Agencia Oficial del Medicamento. J. Cornell i Canals
Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la 5. Consumo de tabaco, alcohol y drogas en la
valoracin de mritos para la fase de seleccin de Facul- adolescencia. R. Molina Prado
tativos Especialistas de rea.
Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales
de la SEPEAP.
Fe de erratas
Puedes acceder a los resmenes de los ltimos nmeros En la pregunta 11 del Cuestionario de Acreditacin,
de Pediatra Integral. relacionada con el artculo Tumores renales (Pediatr
Tambin puedes acceder a los nmeros anteriores com- Integral 2012; XVI(7): 525-532) aparece como nica
pletos de Pediatra Integral. respuesta correcta la c cuando en realidad son correctas
Informacin sobre Congresos. la c y la d. Se procede a la anulacin de la pregunta.

44 144 PEDIATRA INTEGRAL

Ped Int XVII-2.indb 144 24/04/13 13:56


PEDIATRA Y ENFERMEDADES RARAS
Es difcil diagnosticar
una mucopolisacaridosis

Enfermedad de Hunter en
paciente con sintomatologa
ORL y respiratoria de repeticin
J. Dalmau Serra
Unidad de Nutricin y Metabolopatas. Hospital Infantil La Fe. Valencia

Paciente de 3 aos remitido desde


otro Hospital por sospecha de muco-
polisacaridosis. Unos dos meses antes ?
de la consulta present cada por la es-
calera, por lo que present cojera rea-
lizndose radiografa de caderas donde
se objetiv huesos toscos.

Antecedentes familiares
Padre 44 aos sano. Madre 38 aos
sana. Hermanos sanos: varn 9 aos
y mujer 5 aos. Un aborto. ?
Hermana de la madre sana con dos
hijos varones sanos.
Abuelas materna y paterna primas
segundas (Fig. 1).

Antecedentes personales
fisiolgicos
Embarazo: controlado. Edad ges-
tacional: 37 semanas. Amenaza de Figura 1. rbol genealgico del caso clnico. Color negro: enfermo; color gris: portadora. Signo interrogante:
estudio gentico no realizado.
aborto.
Parto: hospitalario. Cesrea por
cesreas previas. Peso: 3.225 g. Alimentacin: lactancia materna Antecedentes personales
Longitud: 50 cm. PC: 33,5 cm. 7-8 meses. Introduccin de alimen- patolgicos
Adecuado a la edad gestacional. tacin complementaria sin inciden-
Apgar: 9/10. cias. Bronquitis obstructivas
Ingres por neumona congnita Desarrollo psicomotor: sonrisa so- Tuvo bronquitis de repeticin en
precisando asistencia respiratoria cial mes y medio, sostn ceflico los dos primeros aos de vida en el
con CPAP nasal durante 24 horas 3 meses, sedestacin 6-7 meses. contexto de infecciones respiratorias
y oxigenoterapia con FiO2 mxima Deambulacin 15 meses. Bislabos de vas altas. Test del sudor, inmuno-
de 40% durante 5 das. Tratamiento 2 aos. globulinas, alfa-1-antitripsina, RAST
antibitico recibido: ampicilina y Juega en guardera con nios de su leche, huevo, alternaria y caros: ne-
cefotaxima. edad. gativo.

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ENFERMEDAD DE HUNTER EN PACIENTE CON SINTOMATOLOGA ORL Y RESPIRATORIA DE REPETICIN

vio mediano por compresin del


canal carpiano de grado medio en
lado derecho y leve-medio en el
izquierdo.

Serie sea
Huesos toscos, afilamiento de las
bases de los metacarpianos, esbozo de
gancho en cuerpo vertebral de L2 y
afilamiento de ilacos supraacetabula-
res, todo ello sugestivo de mucopoli-
sacaridosis.
RMN craneal: dilatacin de espa-
cios perivasculares de Virchow-Robin,
distribuidos de forma difusa por prc-
ticamente todo el parnquima ence-
flico, siendo ms llamativos a nivel
de ambos atrios ventriculares, cuerpos
callosos y centros semiovales (Fig. 4).
Figura 2. Facies del paciente. Figura 3. Visin lateral de la mano del paciente. Tambin se observa hiperintensidad
de la sustancia blanca alrededor de las
dilataciones perivasculares. No signos
Tuvo una neumona del lbulo Buen estado general. Color normal compresivos de la unin craneocervi-
superior derecho a los 9 meses que de piel y mucosas. cal. No signos de atrofia cerebral ni
precis ingreso y una atelectasia del Facies tosca, macrocefalia relativa, cerebelosa.
lbulo medio con buena evolucin frente prominente, raz nasal plana, RMN abdominal: hepatomegalia
radiolgica. narinas amplias y antevertidas. No homognea sin alteraciones en la in-
macroglosia (Fig. 2). tensidad de seal el parnquima hepti-
Otitis serosas de repeticin Trax simtrico. Auscultacin pul- co ni dilatacin de la va biliar. Volumen
Potenciales evocados auditivos alte- monar normal. Auscultacin car- heptico: 1.021 cc. Volumen esplnico:
rados compatibles con hipoacusia bi- diaca: soplo sistlico I-II/VI en 140 cc.
lateral mixta de grado severo a los 2,8 mesocardio.
aos de vida. Por dicho motivo se colo- Abdomen: distensin abdominal. Pruebas de laboratorio
caron tubos de drenaje transtimpnicos Hepatomegalia: 4 cm. No espleno- Test de Berry positivo.
a los 2,10 aos, apreciando una notable megalia. Hernia umbilical: 2 cm. Glucosaminglicanos totales en ori-
mejora, aunque con un umbral audi- Articular: cifosis leve. Dedos tos- na:
tivo por encima de la normalidad en cos, con limitacin a la flexin de 49,86 mg/mmol creatinina
ambos odos (40 dB nHL), confirmn- la mano pero no mano en garra (VN: 0,27-9,35) (mtodo es-
dose posteriormente un componente (Fig. 3). pectrofotomtrico de azul de
neurosensorial. dimetilmetileno).
Exploraciones complementarias Cromatografa en capa fina y espec-
Retraso de lenguaje Oftalmologa: cristalino normal. trofotometra de orina.
A la edad cronolgica de 34 meses Cardiologa: insuficiencia artica Excrecin de GAG en orina altera-
su desarrollo global psicomotor es de leve central. da, con presencia a nivel patolgi-
23 meses, siendo el rea del lenguaje la Neuropediatra: cociente intelec- co de heparn sulfato y dermatn
ms afectada con una edad de 17 meses. tual que muestra valor inferior a la sulfato.
En seguimiento por logopeda con se- media en pruebas, pero normal en Enzimas lisosomales en leucocitos
siones de atencin logopdica temprana pruebas de manipulacin. (en nnmol/h*mg prot).
(entrenamiento auditivo y comprensin Neumologa: prueba de polisom- - Alfa-iduronidasa: 23,73 (VN:
oral), presenta mejora progresiva. nografa patolgica, compatible con 4,70-42,00).
sndrome de apnea obstructiva del - Beta-hexosaminidasa total: 948
Cardiopata sueo (SAOS). (VN: 390-2.465).
Presenta CIA ostium secundum sin ORL: hipertrofia adenoidea grave. - Iduronosulfatasa (I2S): no de-
repercusiones hemodinmicas. Otitis serosa. Se indica amigdalo- tectable (VN: 7,90-10,80).
adenoidectoma que se practica a Estudio gentico: mutaciones en el
Exploracin los 5 aos de edad. gen I2S (IDS).
Peso 21,5 kg (P>97). Electromiografa: datos sugerentes Hemicigosis de la mutacin
Talla 98 cm (p 50-75). de mononeuropata crnica de ner- p. S333L. La mutacin es un

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ENFERMEDAD DE HUNTER EN PACIENTE CON SINTOMATOLOGA ORL Y RESPIRATORIA DE REPETICIN

patrn restrictivo por afectacin res-


piratoria de vas bajas motivado tanto
por depsito de material en la va area
como por las deformidades torcicas,
lo que se traduce en un descenso de
la capacidad vital forzada. En el caso
presentado no pudo determinarse la
capacidad vital dada su corta edad. A
partir de los 4 aos, a los sntomas
referidos puede aadirse una talla baja,
motivo por el que se puede demandar
asistencia.
La afectacin sea clnicamente se
manifiesta a partir de los 10-12 meses
de edad, aunque puede ser visible ms
precozmente.
Se caracteriza por cifoescoliosis
dorsolumbar y rigidez articular progre-
siva. En la radiologa simple sea hay
una disstosis generalizada con tosque-
dad y aspecto insuflado de los huesos
largos, as como alteraciones en boca
de pez en los cuerpos vertebrales. La
deformidad sea a nivel de las mue-
Figura 4. Dilatacin de los cas puede condicionar un sndrome de
espacios perivasculares de tnel carpiano por compresin del
Virchow-Robin (sealados por
flechas y un crculo).
nervio mediano.
Las anomalas cardiovasculares se
presentan en forma de insuficiencia
valvular por engrosamiento de las
cambio de serina por leucina la heterogeneidad de la progresin de valvas debido al depsito de GAG (es-
en posicin 333 de la protena. la enfermedad explica el amplio ran- pecialmente relevante es la afectacin
Mutacin descrita previamen- go de signos y sntomas que pueden artica y mitral). Durante la evolucin
te. motivar la primera consulta. En el puede progresar a una miocardiopata
Estudio gentico de la madre y her- caso presentado fue el pediatra quien hipertrfica.
mana del nio: heterocigotas. sospech MPS ante la coexistencia de Entre las manifestaciones de los
Otros datos analticos: hemograma, facies tosca, macrocefalia y hepato- rganos sensoriales es importante re-
T4, TSH, glucosa, urea, creatinina, megalia. saltar la prevalencia elevada de sordera
AST, ALT, GGT, protenas totales, En otras ocasiones puede llamar neurosensorial, ya que una interven-
albmina, iones normales. la atencin una jiba en la espalda o la cin precoz mejora la evolucin del
presencia de una hernia (umbilical o lenguaje.
Comentarios inguinal). Entre los signos oculares, a diferen-
Otros signos de alarma son la cia de otras MPS, no son habituales las
Diagnstico clnico atencin, las rigideces articulares de opacidades corneales. Por el contrario,
MPS II es un trastorno progresivo las manos, as como los catarros de son comunes las anomalas de la retina,
que tradicionalmente se haba clasifi- repeticin de vas altas asociados a hi- el engrosamiento escleral y el papilede-
cado en dos tipos (tipo severo-grave pertrofia de vegetaciones adenoideas, ma crnico, que puede deberse a una
y tipo medio-atenuado) en funcin hipertrofia amigdalar y otitis de repe- infiltracin del nervio ptico. Respecto
de la edad de presentacin, sntomas ticin. La afectacin de las vas respi- a los signos cutneos puede haber hi-
iniciales y grado de afectacin neuro- ratorias altas por infiltracin del tejido pertricosis y, en fases ms avanzadas,
lgica. Sin embargo, la actividad I2S es linfoide y amigdalar se puede acom- una caracterstica piel en corteza de
igualmente deficiente en ambos tipos paar de cuadros obstructivos graves limn en trax y hombros por ac-
de enfermedad de modo que, actual- durante el sueo. En el caso presen- mulo de los GAG en forma de ppulas
mente, se acepta un espectro variable tado se diagnostic SAOS, por lo que amarillentas.
continuo de fenotipos ms que dos ti- se indic adenoidectoma, practicada Por ltimo, la afectacin neurol-
pos muy distintos, lo que supona una a los 5 aos, cuando el nio estaba ya gica en forma de diversos grados de
sobresimplificacin de la enfermedad. diagnosticado. Aparte de este patrn retraso mental es la que condiciona la
La afectacin multisistmica junto con obstructivo alto, puede asociarse un gravedad de la enfermedad. Los estu-

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ENFERMEDAD DE HUNTER EN PACIENTE CON SINTOMATOLOGA ORL Y RESPIRATORIA DE REPETICIN

dios por resonancia magntica cerebral de estos tests de cribado resulta posi- Sin embargo, excepcionalmente por
muestran en la mayora de los pacien- tivo, debe procederse a la separacin e un efecto de inactivacin al azar del
tes alteraciones de la sustancia blanca y identificacin de los GAG eliminados cromosoma X paterno pueden tener
aumento de los espacios perivasculares. en exceso. expresin clnica de diversos grados.
Durante la evolucin pueden presentar El estudio en orina de los GAG Adems, en algn caso aislado se han
crisis comiciales, hidrocefalia comu- eliminados en exceso se realiza por descrito homocigosis en mujeres (al-
nicante y signos de compresin de la cromatografa de capa fina. Los GAG teracin en un cromosoma X hereda-
mdula cervical. elevados son dermatn sulfato y hepa- do y una mutacin de novo en el otro
En la ltima publicacin del re- rn sulfato. Ambos se eliminan tambin cromosoma X).
gistro internacional de 421 pacientes en exceso en el caso de la MPS-I. De En general, un varn enfermo que
afectos del sndrome de Hurler (regis- hecho, en el caso presentado ante la tenga hijos transmitir la mutacin
tro HOS Hunter Outcome Survey) elevacin de ambos GAG sugiri ini- a sus hijas pero no a sus hijos. Una
correspondiente a mayo de 2008, y cialmente que se trataba de un sndro- mujer portadora de la mutacin ten-
de los que 30 son espaoles, se pone me de Hurler, ya que los signos clni- dr las siguientes probabilidades en
de manifiesto una edad media de de- cos son indiferenciables entre las dos su descendencia: 25% de varn sano,
teccin de los primeros sntomas a enfermedades. 25% de varn enfermo, 25% de mu-
los 18 meses y una edad media de jer sana no portadora, 25% de mujer
diagnstico a los 3 aos. La media de Diagnstico bioqumico de portadora.
tiempo de intervalo entre el inicio de confirmacin El mtodo ms seguro para diag-
los sntomas y el momento del diag- La prueba definitiva para el diag- nosticar a las mujeres portadoras es
nstico es de 13 meses. En el caso del nstico de MPS II es la demostracin de comprobar la mutacin especfica
paciente presentado, la edad de sospe- la deficiencia de la actividad enzimtica identificada en el varn afecto, ya que
cha fue a los 3 aos y se diagnostic 2 en leucocitos, fibroblastos o plasma. La el estudio de la actividad enzimtica
meses despus. Segn el registro HOS, medida de la actividad en sangre seca no permite diferenciar con seguridad
los datos presentes en ms del 75% en papel tambin es til, se necesita a las mujeres sanas no portadoras de las
de pacientes son los rasgos faciales, muy poca sangre y es estable durante mujeres asintomticas portadoras. La
hepatoesplenomegalia y las contrac- varios das a temperatura ambiente, por secuenciacin de la regin codificante
turas articulares, entre el 50 y 75% lo que facilita su transporte al labora- entera del gen IDS puede ser necesaria
se refieren las otitis de repeticin, las torio especializado. si la mutacin especfica del paciente
hipertrofias adenoidea y amigdalar, las no se conoce.
hernias, la macroglosia y las manos en Diagnstico gentico
garra. Las manifestaciones neurolgi- El gen IDS est localizado en el cro- Frecuencia
cas presentan los primeros sntomas mosoma X (Xq28). La mayora de los La incidencia entre la poblacin
a los 4,6 aos y a los 5 aos el 50% pacientes son portadores de mutacio- general est alrededor de 1 caso por
de los pacientes tiene algn signo o nes puntuales, deleciones o inserciones cada 132.000 recin nacidos vivos,
sntoma neurolgico, siendo los ms de pequeo tamao del gen IDS, pero pero presenta notables variaciones
comunes los problemas cognitivos en algunos pacientes con formas graves geogrficas y tnicas (de 1:68.000 a
(41%), las alteraciones de conducta de la enfermedad se han identificado 1:320.000 segn las distintas series).
(33%), dficit de atencin con hipe- grandes deleciones o recombinaciones En el caso de la Comunidad Valenciana,
ractividad (30%), las alteraciones de del gen. La demostracin de la muta- se estn tratando 7 casos de sndrome
la marcha (34%) y las alteraciones cin permite completar el estudio fa- de Hunter, cuyas edades oscilan entre 2
motoras finas (32%). miliar. y 24 aos. El nmero de recin nacidos
vivos en los ltimos 24 aos ha sido
Diagnstico bioqumico de sospecha Herencia de 1.023.084, por lo que la incidencia
El examen complementario ini- La MPS II es la nica MPS cuya he- mnima estimada (ya que habra que
cial ms sencillo es comprobar la rencia es recesiva ligada al cromosoma asumir algn caso no diagnosticado o
eliminacin aumentada de glicosa- X y, por tanto, en los antecedentes fa- no remitido a nuestra Unidad) es de
minoglucanos (GAG) por la orina. Es miliares hay que prestar especial aten- 1 caso cada 146.000 recin nacidos
importante recordar que existe una cin a la va materna. La comprobacin vivos.
relacin inversa entre la edad del pa- de potenciales pacientes con MPS II en
ciente y la cuanta de la eliminacin el rbol familiar es una importante pis- Tratamiento
de modo que, en los primeros meses ta diagnstica. El nico tratamiento efectivo es
de vida, es siempre superior que en Los varones afectados son hemizi- el tratamiento enzimtico sustitutivo
edades posteriores, por lo que deben gotos o portadores de una mutacin (TES). Antes de su aprobacin, para el
conocerse los valores normales para de novo. Las mujeres afectadas de la tratamiento de la MPS II, el trasplante
cada edad. El test de cribado puede ser mutacin habitualmente son portado- de mdula sea (TMO) era una op-
el de azul de toluidina (test de Berry) ras asintomticas con actividad enzi- cin. Sin embargo, al contrario que en
o el test de azul de dimetileno. Si uno mtica I2S normal o poco reducida. la MPS-I, slo hay escasas publicaciones

Ped Int XVII-2.indb 148 24/04/13 13:56


ENFERMEDAD DE HUNTER EN PACIENTE CON SINTOMATOLOGA ORL Y RESPIRATORIA DE REPETICIN

con pocos pacientes y con resultados como bsico, no se puede hacer en mitir con el tiempo. En el nio presen-
contradictorios acerca del desarrollo nios pequeos. tado no se present ninguna reaccin
psicomotor y cognitivo, independien- Movilidad articular (hombros y co- adversa.
temente de la morbi-mortalidad del dos). Requiere cooperacin de un En la Unidad de Nutricin y Me-
propio TMO. ortopeda experto. tabolopatas han recibido TES un total
Al igual que en los otros 6 pacien- Volumen heptico calculado por de 4 casos de sndrome de Hurler, 7
tes de nuestra serie, la idursulfasa se RMN. casos de sndrome de Hunter, 5 casos
administra semanalmente a la dosis de Volumen esplnico calculado por de enfermedad de Gaucher y un caso
0,5 mg/kg en una infusin intravenosa RMN. de enfermedad de Pompe, con un total
de suero fisiolgico durante un tiempo Eliminacin de GAG urinarios. de 3.145 administraciones intraveno-
de 3-4 horas. Tras 6 meses de TES, la Con estos criterios se pretende sas. Slo se han presentado 3 casos de
velocidad de infusin puede ser redu- evaluar la eficacia del TES. En caso de reaccin adversa (2 urticarias en dos
cida progresivamente hasta una hora. demostrarse su ineficacia, debe valo- casos y sndrome febril en otro caso).
Inicialmente, la administracin debe rarse la suspensin del TES. Actual- Las reacciones ocurrieron en las ad-
hacerse en un centro u hospital de da mente, en diferentes Comunidades ministraciones cuarta, quinta y octa-
con personal profesional experto y con Autnomas espaolas y, entre ellas, va. En los tres casos no presentaron
monitorizacin de las constantes y la en la Comunidad Valenciana, existen nuevas reacciones adversas al aumen-
saturacin de oxgeno. En el caso pre- comisiones en las Consejeras de Salud tar el tiempo de infusin del enzima.
sentado, se inici el tratamiento a los para evaluar los criterios de indicacin De manera sistemtica se administra
3,5 aos de edad. Desde entonces, ha de TES y/o suspensin tras un perodo premedicacin con antihistamnicos
recibido 94 dosis, sin efectos secun- variable de administracin (de unos (hidroxicina preferentemente por
darios. doce meses) si se demuestra su in- su accin sedante) y/o antipirticos
efi cacia. En la Unidad de Nutricin (paracetamol). En ningn caso han
Eficacia de la idursulfasa y Metabolopatas, de acuerdo con el aparecido efectos adversos graves por
Valoracin de la gravedad de la en- informe del Comit de tica, se deses- idursulfasa que hayan obligado a sus-
fermedad. tim el TES en un paciente con grave pender la terapia.
Ante la necesidad de poder valorar afectacin multisistmica incluyendo
la progresin de la enfermedad tras afectacin neuro-cognitiva muy im- Limitaciones del TES con
el inicio del tratamiento enzimtico portante. idursulfasa
sustitutivo (TES), se ha pretendido En el caso presentado no se pudie- Debido al elevado tamao del enzi-
disear un sistema de puntuacin ron establecer los tres primeros par- ma, no atraviesa la barrera hematoen-
validado que tenga en cuenta datos metros dada la corta edad. En cuanto al ceflica, por lo que no acta sobre las
bioqumicos y clnicos. Sin embargo, volumen heptico, la reduccin al cabo manifestaciones del sistema nervioso
a pesar de esfuerzos coordinados de de una ao ha sido del 14% (882 cc central. Por otro lado y a pesar de que
grupos de pacientes a nivel suprana- frente a 1.021 cc), el volumen esplni- evita el depsito de nuevas molculas
cional, hasta el momento no ha sido co era prcticamente el mismo (140 y en otros tejidos, hay dudas sobre su efi-
posible. 133 cc) y el porcentaje de disminucin cacia sobre la reversibilidad de lesiones
Actualmente, se acepta que la valo- de eliminacin de los GAG urinarios a nivel cardiaco, ocular o esqueltico.
racin debe incluir la evaluacin clni- ha sido del 64% (17,89 frente a 49,86 En este sentido, existe controversia
ca (del sistema msculo-esqueltico, mg/mmol creat). sobre iniciar el TES en pacientes con
cardiovascular, odos, vas areas, severo deterioro cognitivo o con mani-
ojos, piel, sistema nervioso, aparato Efectos adversos/complicaciones de la festaciones sistmicas graves (por ejem-
gastrointestinal y abdomen) y anal- idursulfasa plo, en portadores de gastrostoma por
tica (GAG en orina). Muchas explora- El tratamiento con idursulfasa es incapacidad para deglutir, cardiopatas
ciones necesitan una cooperacin del bien tolerado en general. La aparicin graves,).
paciente, lo que dificulta su empleo de efectos adversos generalmente est En todo caso, a pesar de la escasa
en nios pequeos como el caso pre- asociada a la creacin de anticuerpos, experiencia en el TES en menores de
sentado. normalmente IgG mediados (casi 5 aos, hay acuerdo unnime en que,
Para valorar la eficacia del TES se la mitad de los pacientes desarrolla una vez diagnosticada la enfermedad, el
utilizan los porcentajes de cambios en anticuerpos antiidursulfasa, que van tratamiento debe iniciarse lo ms pre-
los siguientes parmetros: disminuyendo en el tiempo). La idur- cozmente posible, tal como ocurri en
Capacidad vital forzada (media de sulfasa es un producto proteico, por lo el caso presentado.
la funcin pulmonar) en mayores puede producir reacciones anafilcti-
de 5-6 aos. cas, aunque los eventos ms comunes Bibliografa
Test de metros alcanzado con 6 relacionados con la infusin son ce- 1. Da Silva EM, Strufaldi MW, Andriolo RB,
minutos de marcha (media de la falea, hipertensin, eritema, pirexia, Silva LA. Enzyme replacement therapy
capacidad fsica funcional). Este prurito, urticaria o rash. En general, with idursulfase for mucopolysaccha-
criterio, considerado inicialmente estas reacciones adversas tienden a re- ridosis type II (Hunter syndrome). Co-

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ENFERMEDAD DE HUNTER EN PACIENTE CON SINTOMATOLOGA ORL Y RESPIRATORIA DE REPETICIN

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2008; 121: e377-e386. term, open-labeled extension study of

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5 CRDITOS

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Equasym 10 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Equasym
10 mg cpsulas: Cada cpsula contiene 10 mg de metilfenidato hidrocloruro que corresponde a 8,65 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: sacarosa (45 mg/cpsula). Equasym 20 mg cpsulas: Cada cpsula contiene 20 mg de metilfenidato hidrocloruro que
corresponde a 17,30 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: sacarosa (90 mg/cpsula). Equasym 30 mg cpsulas: Cada cpsula contiene 30 mg de metilfenidato hidrocloruro que corresponde a 25,94 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: sacarosa
(135 mg/cpsula). Para consultar la lista completa de excipientes ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA. mg cpsulas: la cpsula tiene una tapa opaca verde oscura con S544 impreso en blanco y un cuerpo opaco
blanco con 10 mg impreso en negro. Equasym 20 mg cpsulas: la cpsula tiene una tapa opaca azul con S544 impreso en blanco y un cuerpo opaco blanco con 20 mg impreso en negro. Equasym 30 mg cpsulas: la cpsula tiene una tapa opaca marrn rojiza con S544
impreso en blanco y un cuerpo opaco blanco con 30 mg impreso en negro. 4. DATOS CLNICOS. 4.1 Indicaciones teraputicas.

de este sndrome, y no existe una nica prueba diagnstica. Para un diagnstico adecuado es necesario recurrir a la psicologa clnica y especializada, y a los recursos sociales y educativos. Un programa de tratamiento completo generalmente incluye tanto medidas psicolgicas,

impulsividad, hiperactividad de moderada a severa, signos neurolgicos menores y EEG anormal. La capacidad de aprendizaje puede o no deteriorarse. El tratamiento con metilfenidato no est indicado para todos los nios con este sndrome y la decisin de usar el frmaco
debe estar basada en una evaluacin muy completa de la gravedad y cronicidad de los sntomas del nio en relacin con su edad. Una ubicacin educativa apropiada es esencial, y suele ser necesaria la intervencin psicosocial. Cuando otras medidas por s mismas han

a las directrices de prescripcin y diagnstico. 4.2 Posologa y forma de administracin. mg proporciona una
dosis de liberacin inmediata de 3 mg y una dosis de liberacin prolongada de 7 mg de metilfenidato hidrocloruro. La parte de liberacin prolongada de cada dosis est diseada para mantener la respuesta al tratamiento por la tarde sin tener que tomar una dosis a medioda.
Est diseada para proporcionar niveles plasmticos teraputicos durante un periodo de aproximadamente 8 horas, lo que coincide con la jornada escolar en vez de durante todo el da (ver seccin 5.2 Propiedades farmacocinticas). Por ejemplo, 20mg de Equasym pretende
sustituir a 10 mg con el desayuno y 10 mg con la comida de metilfenidato hidrocloruro de liberacin inmediata. Nios (de 6 o ms aos) y adolescentes: El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisin de un especialista en trastornos del comportamiento en nios y/o
adolescentes. Screening pretratamiento. Antes de prescribir, es necesario realizar una evaluacin basal del estado cardiovascular del paciente, incluyendo presin arterial y ritmo cardiaco. La medicacin concomitante, los trastornos o sntomas co-mrbidos mdicos y
Control
continuo. Se deben controlar continuamente el crecimiento y los estados psiquitrico y cardiovascular (ver seccin 4.4).El pulso y la presin sangunea se deben registrar en una curva de percentiles en cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6 meses; La altura, el

utilizando una formulacin de liberacin inmediata tomada en dosis divididas. La dosis inicial recomendada diaria es de 5 mg una vez o dos veces al da (por ej.: con el desayuno y la comida), aumentando en caso necesario en incrementos semanales de 5-10 mg en la dosis
mg una vez al da en vez de metilfenidato hidrocloruro de liberacin inmediata 5 mg dos veces al da desde el comienzo del tratamiento cuando el mdico considere que la administracin
dos veces al da es adecuada desde el comienzo y, sin embargo, la administracin del tratamiento dos veces al da no es prctica. La dosis mxima diaria de metilfenidato hidrocloruro es de 60 mg. En el caso de dosis que no sean posibles/prcticas con esta concentracin, hay
disponibles otras concentraciones de este medicamento u otros medicamentos cuyo principio activo es metilfenidato. Pacientes que actualmente utilizan metilfenidato: a los pacientes que reciben tratamiento establecido con una formulacin de metilfenidato hidrocloruro de
liberacin inmediata se les puede cambiar a la dosis diaria equivalente en miligramos de Equasym. Equasym no se debe tomar demasiado tarde por la maana ya que puede ocasionar alteraciones del sueo. Si el efecto del medicamento desaparece demasiado pronto avanzada
la tarde, podra reaparecer una alteracin del comportamiento y/o incapacidad para dormir. Una pequea dosis de un comprimido de metilfenidato hidrocloruro de liberacin inmediata avanzado el da podra ayudar a resolver este problema. En ese caso, se podra considerar la
posibilidad de conseguir un control adecuado de los sntomas con un rgimen de metilfenidato de liberacin inmediata dos veces al da. Se deben tener en cuenta las ventajas y los inconvenientes de una pequea dosis de metilfenidato de liberacin inmediata por la tarde frente
a los problemas para dormir. En caso de necesitar una dosis adicional tarda de metilfenidato de liberacin inmediata, no se debe continuar el tratamiento con Equasym, a menos que se sepa que la misma dosis adicional sera tambin necesaria con un rgimen convencional
de liberacin inmediata con dosis equivalentes con el desayuno/comida. Se debe utilizar el rgimen que consiga un control satisfactorio de los sntomas con la dosis total diaria ms baja. Equasym se debe administrar por la maana antes del desayuno. Las cpsulas se pueden
tragar enteras con la ayuda de lquidos o, de forma alternativa, se puede abrir la cpsula y verter el contenido sobre una pequea cantidad (una cucharada) de compota de manzana, y tomar inmediatamente, sin guardar para usar ms adelante. Despus de tomar la compota
de manzana con el contenido vertido, se debe beber lquido, como agua. Las cpsulas y el contenido de la cpsula no se deben triturar ni masticar. Utilizacin a largo plazo (ms de 12 meses) en nios y adolescentes:

utilizar metilfenidato durante perodos prolongados (ms de 12 meses) en nios y adolescentes con TDAH debe realizar evaluaciones peridicas de la utilidad del frmaco a largo plazo para ese paciente, manteniendo perodos de prueba sin medicacin para evaluar el
funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Se recomienda que metilfenidato se suspenda temporalmente al menos una vez al ao para evaluar el estado del nio (preferiblemente durante las vacaciones escolares). Puede ocurrir que la mejora se mantenga al suspender
temporal o permanentemente el frmaco. Reduccin de la dosis e interrupcin del tratamiento. Si los sntomas no mejoran despus de un ajuste de dosis apropiado durante un perodo de un mes, se debe suspender el tratamiento. Si se observa un empeoramiento paradjico
de los sntomas o aparecen otros efectos adversos graves, se debe reducir la dosis o suspender la administracin. Adultos. Pacientes de
edad avanzada. Nios menores de 6 aos. Metilfenidato no debe utilizarse en nios menores de 6 aos de edad. No se ha establecido la
4.3 Contraindicaciones. Equasym est contraindicado en pacientes con: Hipersensibilidad conocida al metilfenidato o a alguno de los excipientes (incluidos en la seccin 6.1); Glaucoma; Feocromocitoma; Durante el tratamiento
con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa, o en los 14 das posteriores a la suspensin del tratamiento con estos frmacos, por el riesgo de crisis hipertensivas (ver seccin 4.5.); Hipertiroidismo o tirotoxicosis; Diagnstico o antecedentes de depresin
grave, anorexia nerviosa/ trastornos de anorexia, tendencias suicidas, sntomas psicticos, trastornos de humor graves, mana, esquizofrenia, trastorno de la personalidad psicoptico/borderline; Diagnstico o antecedentes de trastorno bipolar (afectivo) grave y episdico (Tipo

arritmias potencialmente mortales y canalopatas (trastornos provocados por la disfuncin de los canales inicos); Trastornos cerebrovasculares preexistentes, aneurisma cerebral, anomalas vasculares incluyendo vasculitis o apopleja. 4.4 Advertencias y precauciones
especiales de empleo. El tratamiento con metilfenidato no est indicado en todos los nios con TDAH y la decisin de usar el frmaco debe basarse en una evaluacin muy completa de la gravedad y cronicidad de los sntomas en relacin con la edad de los nios.Uso a largo
plazo (ms de 12 meses) en nios y adolescentes.
con metilfenidato generalmente se suspende durante o despus de la pubertad. Se debe controlar cuidadosamente y de forma continua a los pacientes con terapia a largo plazo (es decir, ms de 12 meses) de acuerdo a las directrices de las secciones 4.2 y 4.4 en cuanto al
estado cardiovascular, crecimiento, apetito, aparicin o empeoramiento de trastornos psiquitricos preexistentes. Los trastornos psiquitricos que hay que controlar se describen a continuacin e incluyen (pero no se limitan a estos) tics motores y vocales, comportamiento agresivo
u hostil, agitacin, ansiedad, depresin, psicosis, mana, delirios, irritabilidad, falta de espontaneidad, prdida y exceso de perseverancia. El mdico que decida utilizar metilfenidato durante perodos prolongados (ms de 12 meses) en nios y adolescentes con TDAH debe realizar
evaluaciones peridicas de la utilidad del frmaco a largo plazo para ese paciente, manteniendo perodos de prueba sin medicacin para evaluar el funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Se recomienda que metilfenidato se suspenda al menos una vez al ao para
evaluar el estado del nio (preferiblemente durante las vacaciones escolares). Puede ocurrir que la mejora se mantenga al suspender temporal o permanentemente el frmaco. Uso en adultos. El metilfenidato no est autorizado para su uso en adultos con TDAH. No se ha
Uso en pacientes de edad avanzada. Uso en nios menores de 6 aos. Metilfenidato
Estado cardiovascular. Los pacientes a los que se est considerando administrar un tratamiento con estimulantes deben tener una historia detallada (incluyendo
una evaluacin de antecedentes familiares de muerte sbita cardaca o inexplicada o arritmia maligna) y un examen fsico para evaluar la presencia de trastornos cardiacos, y deben someterse a evaluaciones cardacas especializadas posteriores si los hallazgos iniciales sugieren
estos antecedentes o trastornos. Los pacientes que desarrollen sntomas como palpitaciones, dolor opresivo en el pecho, sncope sin explicacin, disnea u otros sntomas que sugieran un trastorno cardiaco durante el tratamiento con metilfenidato deben someterse a una
evaluacin cardaca especializada inmediata. El anlisis de los datos de ensayos clnicos con metilfenidato en nios y adolescentes con TDAH mostr que los pacientes que utilizan metilfenidato pueden experimentar de forma frecuente cambios en la presin arterial diastlica
y sistlica de ms de 10 mmHg respecto a los del grupo control. Se desconocen las consecuencias clnicas a corto y largo plazo de estos efectos cardiovasculares en nios y adolescentes, pero, por los efectos observados en los datos de ensayos clnicos, no se puede descartar
la posibilidad de complicaciones clnicas. Se recomienda precaucin al tratar a pacientes cuyo estado mdico subyacente se pueda ver afectado por el aumento de la presin arterial o de la frecuencia cardaca. Ver seccin 4.3 para ver en qu afecciones est contraindicado el
tratamiento con metilfenidato. Se debe vigilar cuidadosamente el estado cardiovascular. La presin sangunea y el pulso se deben registrar en una curva de percentiles en cada ajuste de dosis y, despus, al menos cada 6 meses. La utilizacin de metilfenidato est contraindicada
en ciertos trastornos cardiovasculares preexistentes, a menos que se disponga de una recomendacin de un especialista cardiaco peditrico (ver seccin 4.3 Contraindicaciones). Muerte sbita y anomalas cardacas estructurales preexistentes u otros trastornos
cardiacos graves.
cardiacos serios pueden aumentar por s mismos el riesgo de muerte sbita, no se recomienda el uso de medicamentos estimulantes en nios o adolescentes con anomalas cardacas estructurales conocidas, cardiomiopata, anomalas graves del ritmo cardiaco, u otros
problemas cardiacos graves que puedan suponer un aumento de la vulnerabilidad a los efectos simpaticomimticos de un medicamento estimulante. Mal uso y acontecimientos cardiovasculares. El mal uso de los estimulantes del sistema nervioso central puede estar asociado
con muerte sbita y otros efectos adversos cardiovasculares graves. Trastornos cerebrovasculares. Ver seccin 4.3 para las afecciones cerebrovasculares en las que est contraindicado el tratamiento con metilfenidato. Se debe evaluar en cada visita los signos y sntomas
neurolgicos de los pacientes con otros factores de riesgo (tales como antecedentes de enfermedad cardiovascular, medicamentos concomitantes que aumenten la presin sangunea) despus de empezar el tratamiento con metilfenidato. La vasculitis cerebral parece ser una
temprano, basado en un alto ndice de sospecha, puede permitir una rpida retirada del metilfenidato y un rpido inicio de tratamiento. Por lo tanto, se debe considerar este diagnstico en cualquier paciente que desarrolle nuevos sntomas neurolgicos que encajen con un cuadro
de isquemia cerebral durante el tratamiento con metilfenidato. Estos sntomas, pueden incluir dolor de cabeza grave, entumecimiento, debilidad, parlisis y problemas con la coordinacin, la visin, el habla, el lenguaje o la memoria. El tratamiento con metilfenidato no est
contraindicado en pacientes con hemiplejia cerebral. Trastornos psiquitricos. La comorbilidad de los trastornos psiquitricos en TDAH es frecuente y se debe tener en cuenta al prescribir medicamentos estimulantes. En el caso de que aparezcan sntomas psiquitricos nuevos

al menos cada 6 meses y en todas las visitas; puede ser adecuado interrumpir el tratamiento. Empeoramiento de sntomas psicticos o manacos preexistentes. En pacientes psicticos, la administracin de metilfenidato puede empeorar los sntomas de los trastornos de
comportamiento y del pensamiento. Aparicin de nuevos sntomas psicticos o maniacos. La aparicin de nuevos sntomas psicticos (alucinaciones visuales/tctiles/auditivas y delirios) o maniacos en nios y adolescentes sin una historia previa de enfermedad psictica o
mana pueden deberse al uso de metilfenidato a las dosis habituales. Si aparecen sntomas maniacos o psicticos, se debe considerar una posible relacin causal con metilfenidato y puede ser adecuado suspender el tratamiento. Comportamiento agresivo u hostil. El
tratamiento con estimulantes puede causar la aparicin o el empeoramiento de agresividad u hostilidad. Se debe controlar de cerca a los pacientes tratados con metilfenidato por la aparicin o empeoramiento del comportamiento agresivo u hostilidad al inicio del tratamiento, en
cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6 meses y en cada visita. Los mdicos deben evaluar la necesidad de un ajuste de la pauta posolgica en los pacientes que presenten cambios de comportamiento, teniendo en cuenta que puede ser apropiado aumentar o reducir
la dosis. Se puede considerar la interrupcin del tratamiento. Tendencia suicida. Los pacientes en los que aparezca una ideacin o comportamiento suicida durante el tratamiento para el TDAH deben ser evaluados inmediatamente por su mdicos. Se debe tener en consideracin
el empeoramiento de un problema psiquitrico subyacente y una posible relacin causal con el tratamiento con metilfenidato. Puede ser necesario tratar un problema psiquitrico subyacente y se debe valorar una posible interrupcin de metilfenidato. Tics. Metilfenidato est

al uso de metilfenidato. Se debe controlar con regularidad a los pacientes por la aparicin o empeoramiento de los tics durante el tratamiento con metilfenidato. El control debe hacerse en cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6 meses o en cada visita. Ansiedad,
agitacin o tensin. El metilfenidato est asociado con el empeoramiento de ansiedad, agitacin o tensin preexistentes. La evaluacin clnica de la ansiedad, agitacin o tensin se debe hacer antes de utilizar metilfenidato y se debe controlar con regularidad a los pacientes
por la aparicin o empeoramiento de estos sntomas durante el tratamiento, en cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6 meses o en cada visita. Formas de trastorno bipolar. Se debe tener especial cuidado al usar metilfenidato para tratar el TDAH en pacientes con
trastorno bipolar comrbido (incluyendo el Trastorno Bipolar Tipo I no tratado u otras formas de trastorno bipolar) por el riesgo de una posible precipitacin de un episodio maniaco o mixto en estos pacientes. Antes de iniciar el tratamiento con metilfenidato, se debe evaluar
adecuadamente a los pacientes con sntomas depresivos comrbidos para establecer si tienen riesgo de padecer un trastorno bipolar; esta evaluacin debe incluir una historia psiquitrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresin.
Es fundamental un control continuo y exhaustivo en estos pacientes (ver ms arriba Trastornos psiquitricos y seccin 4.2). Se deben controlar estos sntomas en los pacientes en cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6 meses y en cada visita.Crecimiento. Se ha
Se debe controlar el
. Puede ser necesario interrumpir el tratamiento en aquellos pacientes que no crezcan o aumenten de peso como
se espera. Convulsiones. Metilfenidato debe utilizarse con precaucin en pacientes con epilepsia. Metilfenidato puede reducir el umbral convulsivo en pacientes con antecedentes de convulsiones, en pacientes con alteraciones del EEG previas en ausencia de convulsiones y
raramente, en pacientes sin antecedentes de convulsiones y sin alteraciones en el EEG. Si aumenta la frecuencia de las convulsiones o aparecen convulsiones por primera vez, metilfenidato debe suspenderse. Se debe vigilar cuidadosamente a los

tolerancia importante y dependencia psicolgica, con distintos grados de conducta anormal. Se pueden producir episodios claramente psicticos, especialmente con el abuso por va parenteral. Se deben tener en cuenta la edad del paciente, la presencia de factores de riesgo

emocionalmente inestables, tales como aquellos que tengan antecedentes de dependencia de drogas o alcohol, porque estos pacientes pueden aumentarse la dosis por su propia iniciativa. Para algunos pacientes con alto riesgo de abuso de sustancias, metilfenidato u otros
estimulantes pueden no ser adecuados y habr que valorar un tratamiento con medicamentos no estimulantes. Retirada. Se requiere una supervisin cuidadosa durante la retirada del medicamento, ya que esto puede desenmascarar una depresin as como hiperactividad
crnica. Algunos pacientes pueden necesitar seguimiento a largo plazo. Se requiere una supervisin cuidadosa durante la retirada del uso abusivo ya que puede aparecer una depresin grave. Fatiga. El metilfenidato no debe utilizarse para la prevencin o el tratamiento de los
estados de fatiga normales. Eleccin de la formulacin de metilfenidato. La eleccin de la formulacin del medicamento que contiene metilfenidato debe establecerla el especialista caso por caso y depende de la duracin deseada del efecto. Dopaje. Este medicamento
contiene metilfenidato que puede inducir un falso positivo por anfetaminas en las pruebas de laboratorio, especialmente en el test de inmunoensayo.
heptica. Efectos hematolgicos. La seguridad del tratamiento con metilfenidato a largo plazo no se conoce totalmente. En caso de leucopenia, trombocitopenia, anemia u otras alteraciones, incluyendo aquellas que indiquen trastornos renales o hepticos graves, se debe
considerar la interrupcin del tratamiento. Informacin importante sobre excipientes:
este medicamento. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interaccin farmacocintica.
se recomienda precaucin cuando se combine metilfenidato con otros frmacos, especialmente aquellos con un margen teraputico estrecho. Metilfenidato no se metaboliza por el citocromo P-450 en un grado clnicamente relevante. No se espera que los inductores o inhibidores
del citocromo P-450 tengan un efecto importante en la farmacocintica de metilfenidato. Los enantimeros d y l
metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarnicos, los anticonvulsivantes (como el fenobarbital, la fenitona o la primidona) y algunos antidepresivos (tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina). Puede ser necesario ajustar la
dosis de estos frmacos y vigilar las concentraciones plasmticas del frmaco (o, en el caso de la cumarina, los tiempos de coagulacin) al iniciar o suspender el tratamiento con metilfenidato. Interacciones farmacodinmicas. Frmacos antihipertensivos. Metilfenidato puede
Uso con frmacos que aumentan la presin sangunea. Se recomienda precaucin al tratar con metilfenidato a pacientes que utilizan cualquier medicamento que tambin aumente la presin sangunea
(ver tambin las secciones sobre afecciones cardiovasculares y cerebrovasculares de la seccin 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Metilfenidato est contraindicado en pacientes tratados (actualmente o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores
irreversibles no selectivos de la MAO (ver seccin 4.3 Contraindicaciones), por el riesgo de una crisis hipertensiva. Uso con alcohol. El alcohol puede exacerbar los efectos adversos sobre el SNC de los frmacos psicoactivos, como metilfenidato. Por tanto, se recomienda que
los pacientes se abstengan de consumir alcohol durante el tratamiento. Uso con anestsicos halogenados. Hay un riesgo de aumento repentino de la presin sangunea durante la ciruga. Si se tiene previsto realizar una ciruga, el tratamiento con metilfenidato no debe usarse
en el da de la ciruga. Uso con agonistas alfa 2 de accin central (por ejemplo, clonidina).
metilfenidato en combinacin con clonidina u otros agonistas alfa 2 de accin central. Uso con frmacos dopaminrgicos. Se recomienda precaucin al administrar metilfenidato con frmacos dopaminrgicos, incluyendo antipsicticos. Dado que una de las principales acciones

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de metilfenidato es aumentar los niveles extracelulares de dopamina, metilfenidato se puede asociar con interacciones farmacodinmicas cuando se administra concomitantemente con agonistas dopaminrgicos directos o indirectos (incluyendo DOPA y antidepresivos tricclicos)
o con antagonistas dopaminrgicos incluyendo antipsicticos. 4.6 Embarazo y lactancia. Embarazo.
menos que se haya tomado una decisin clnica de que retrasar el tratamiento pueda suponer un riesgo mayor para el embarazo. Lactancia. Se ha encontrado metilfenidato en la leche materna de una mujer sufri

4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Metilfenidato puede causar mareos, somnolencia y
quinas. Se debe advertir a los pacientes de estos posibles efectos y se les debe aconsejar que si se ven
afectados por ellos, deben evitar actividades potencialmente peligrosas como conducir o utilizar mquinas. 4.8 Reacciones adversas.
de las dos bases de datos. Estimacin de frecuencias: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100 a <1/10); poco frecuentes (1/1000 a <1/100); raras (1/10000 a <1/1000); muy raras (<1/10000), frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Reaccin adversa
Infecciones e infestaciones
Frecuentes: Nasofaringitis
Trastornos de la sangre y del sistema linftico
Muy raras: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, prpura trombocitopnica
Desconocida: Pancitopenia
Trastornos del sistema inmunolgico
Poco frecuentes: , enfermedad bullar, enfermedades exfoliativas, urticaria, pruritos, y erupciones
Trastornos del metabolismo y de la nutricin*
Frecuentes: Anorexia, disminucin del apetito, reduccin moderada en el aumento de peso y altura durante el uso prolongado en nios*
Trastornos psiquitricos*
Muy frecuentes: Insomnio, nerviosismo
Frecuentes: Anorexia, labilidad emocional, agresividad*, agitacin*, ansiedad*, depresin*, irritabilidad, comportamiento anormal, bruxismo
Poco frecuentes: Trastornos psicticos*, alucinaciones auditivas, visuales y tctiles*, ira, ideacin suicida*, cambios de humor, humor alterado, intranquilidad, lloro, tics*, empeoramiento de tics preexistentes o
sndrome de Tourette*, hipervigilancia, trastornos del sueo
Raras: Mana*, desorientacin, trastornos de la libido
Muy raras: Intento de suicidio (incluyendo suicidio consumado)*, humor depresivo transitorio*, pensamientos anormales, apata, comportamientos repetitivos, prestar excesiva atencin
Desconocida: Delirios*, trastornos del pensamiento*, estado de confusin, dependencia
Se han descrito casos de abuso y dependencia, con ms frecuencia con las formulaciones de liberacin inmediata (frecuencia no conocida).
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuentes: Cefalea
Frecuentes: Mareos, discinesia, hiperactividad psicomotora, somnolencia
Poco frecuentes: Sedacin, temblor
Muy raras:
los pacientes tambin reciban otros medicamentos, as que el papel de metilfenidato no est claro.)

Desconocida: Trastornos cerebrovasculares* (incluyendo vasculitis, hemorragias cerebrales, accidentes cerebrovasculares, arteritis cerebral, oclusin cerebral), convulsiones del gran mal*, migraa
Trastornos oculares
Poco frecuentes: Diplopa, visin borrosa
Raras:
Trastornos cardiacos*
Frecuentes: Arritmia, taquicardia, palpitaciones
Poco frecuentes: Dolor en el pecho
Raras: Angina de pecho
Muy raras: Parada cardiaca, infarto de miocardio
Desconocida: Taquicardia supraventricular, bradicardia, extrasstole ventricular, extrasstoles
Trastornos vasculares*
Frecuentes: Hipertensin
Muy raras: Arteritis y/u oclusin cerebral, fro en las extremidades, fenmeno de Raynaud
Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos
Frecuentes: Tos, dolor faringolarngeo
Poco frecuentes: Disnea
Trastornos gastrointestinales
Frecuentes: Dolor abdominal, diarrea, nuseas, malestar gstrico y vmitos, boca seca
Poco frecuentes: Estreimiento
Trastornos hepatobiliares
Poco frecuentes: Aumento de las enzimas hepticas
Muy raras: Funcin heptica anormal, incluyendo coma heptico
Trastornos de la piel y del tejido subcutneo
Frecuentes: Alopecia, prurito, erupcin, urticaria
Poco frecuentes: Edema angioneurtico, enfermedad bullar, enfermedades exfoliativas
Raras: Hiperhidrosis, erupcin macular, eritema
Muy raras:
Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo
Frecuentes: Artralgia
Poco frecuentes: Mialgia, espasmos musculares
Muy raras: Calambres musculares
Trastornos renales y urinarios
Poco frecuentes: Hematuria
Trastornos del aparato reproductor y de la mama
Raras: Ginecomastia
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administracin
Frecuentes: Pirexia, retraso del crecimiento durante el uso prolongado en nios*
Poco frecuentes: Dolor de pecho, fatiga
Muy raras: Muerte cardiaca sbita*
Desconocida: Malestar torcico, hiperpirexia
Exploraciones complementarias
Frecuentes: Cambios en la presin sangunea y en el ritmo cardiaco (generalmente aumento)*, disminucin de peso
Poco frecuentes: Murmullo cardaco*, aumento de las enzimas hepticas
Muy raras: Aumento de la fosfatasa alcalina en sangre, aumento de bilirrubina en sangre, disminucin del recuento plaquetario, recuento de glbulos blancos anormal
*Ver seccin 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
4.9 Sobredosis. La liberacin prolongada de metilfenidato de las formulaciones de accin prolongada se debe tener en cuenta al tratar a pacientes con sobredosis. Signos y sntomas. La sobredosis aguda, debida fundamentalmente a la sobreestimulacin de los sistemas
nervioso central y simp
arritmias cardacas, hipertensin, midriasis y sequedad de las mucosas. Tratamiento.
se autolesione y de los estmulos externos que pudieran agravar la sobreestimulacin ya presente. Si los signos y sntomas no son demasiado graves y el paciente est consciente se puede evacuar el contenido del estmago provocando el vmito o por lavado gstrico.

administrar una dosis cuidadosamente ajustada de una benzodiazepina antes del realizar el lavado gstrico. Se deben proporcionar cuidados intensivos para mantener una circulacin y un intercambio respiratorio adecuados; en casos de hiperpirexia, puede ser necesario utilizar
6. DATOS FARMACUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Contenido de la cpsula: Esferas de
azcar: Sacarosa. Almidn de maz. Povidona K29 a K32. Opadry YS-1-7006 claro (hipromelosa, macrogol 400 y macrogol 8000). Dispersin acuosa de etilcelulosa. Sebacato de dibutilo. Cuerpo de la cpsula: Gelatina. Dixido de titanio (E171). Laca de aluminio ndigo carmn
(E132). 10 mg: xido de hierro amarillo (E172). 30 mg: xido de hierro rojo (E172). Tinta de impresin blanca: Goma laca. Propilenglicol. Hidrxido de sodio. Povidona K16. Dixido de titanio (E171). Tinta de impresin negra
etanol. Propilenglicol. Hidrxido de amonio al 28%. xido de hierro negro (E172). 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Periodo de validez. 3 aos. 6.4 Precauciones especiales de conservacin. Conservar por debajo de 25C. 6.5 Naturaleza y contenido del envase.
Blster de PVC/Aclar transparente u opaco con tapa de papel de aluminio y revestimiento de sello de vinilo. Tamaos de envases: 10 cpsulas
mg y 20 mg cpsulas). Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminacin. Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA
AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Shire Pharmaceuticals Ireland Limited. 5 Riverwalk. Citywest Business Campus. Dublin 24. Irlanda. E-mail: Medinfoglobal@shire.com. 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Equasym 10 mg: 76061;
Equasym 20 mg: 76076; Equasym 30 mg: 76060. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Junio 2012. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Marzo 2012. 11. RGIMEN DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Con receta
mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud. 12. PRESENTACIN, C.N. Y PRECIO.

disponible en la pgina Web de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/

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