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13283 - MA - Sindrome metabolico y disfuncion sexual - COVER ESP.pdf 1 7/9/12 11:10 AM

Sndrome

Miniatlas
metablico
y disfuncin sexual

Sndrome metablico y disfuncin sexual


C C

M M

Y Y

CM CM

MY MY

CY CY

CMY CMY

K K

L.ES.GM.07.2012.0328 QF909954

Miniatlas
Sndrome
metablico
y disfuncin
sexual
ZZZPHGLOLEURVFRP

Miniatlas
smde.pdf 1 11/6/12 10:55 AM

Sndrome metablico y disfuncin sexual /

Luis Ral Lpori ... [et.al.]. - 1a ed. - Buenos Aires : Letbar

Asociados, 2012.

ISBN 978-987-654-684-3

1. Metabolismo. 2. Disfuncin Sexual. 3. Endocrinologa. I.

C Lpori, Luis Ral


M
CDD 616.4
Y

CM
Fecha de catalogacin: 11/06/2012

MY

CY

CMY

K
Prefacio
Doctor:

La presente coleccin ha sido concebida como un prctico

e indispensable apoyo para su actividad diaria.

Su tamao fue desarrollado con la idea de que sea fcilmente

transportable y pueda servir de ayuda visual para explicar a sus

pacientes los diversos temas referidos a la anatoma, fisiologa

y patologa de los distintos componentes del cuerpo humano.

Las lminas son claras, con ilustraciones precisas que incluyen,

adems, todas las referencias necesarias.

Esperamos que le resulte de tanta utilidad como imaginamos.

El Editor

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 5


ndice de la obra
Anatoma y fisiologa de la circulacin arterial
El sistema cardiovascular .............................................................10
El sistema arterial.........................................................................12
Estructura de un vaso arterial .......................................................14
La circulacin pelviana ...............................................................16
Regulacin de la circulacin y del flujo sanguneo arterial ..........18
El endotelio vascular normal .......................................................20

Anatoma y fisiologa de la circulacin venosa


El sistema venoso ........................................................................24
Anatoma venosa .........................................................................26
Circulacin venosa y retorno venoso normal ...............................28

Anatoma y fisiologa sexual


Los genitales femeninos ...............................................................32
Los rganos genitales femeninos internos y externos ...................34
El ciclo ovrico ............................................................................36
El ciclo uterino ............................................................................38
Ovognesis..................................................................................40
Los genitales masculinos .............................................................42
Anatoma del pene. Tejido erctil ................................................44
Irrigacin e inervacin peniana ...................................................46
Fisiologa de la ereccin peniana ................................................48
Bases moleculares de la ereccin ................................................50
Regulacin hormonal del aparato genital masculino ...................52
Espermatognesis ........................................................................54
La funcin reproductiva de la sexualidad.....................................56
El acto sexual ..............................................................................58
La fisiologa sexual de la mujer....................................................60
La fisiologa sexual del hombre ...................................................62

El sndrome metablico
El sndrome metablico ...............................................................66
Epidemiologa e impacto del sndrome metablico
sobre la salud ..............................................................................68
El sndrome metablico como factor de riesgo vascular ...............70
La obesidad abdominal y el sndrome metablico .......................72
La insulinorresistencia en el sndrome metablico .......................74
La dislipidemia en el sndrome metablico..................................76
La hipertensin arterial en el sndrome metablico......................78
El estado protrombtico del sndrome metablico .......................80
El estado proinflamatorio del sndrome metablico .....................82
Patogenia del sndrome metablico .............................................84

6 - Miniatlas
Principales consecuencias vasculares del sndrome metablico.....86
Disfuncin endotelial y aterognesis ...........................................88
Aterotrombosis y sus consecuencias ............................................90
Diagnstico del sndrome metablico .........................................92
Medidas para evaluar el sobrepeso y la obesidad ........................94

Repercusin del sndrome metablico sobre la sexualidad


El sndrome metablico y su impacto sobre la sexualidad ...........98
Definicin de disfuncin erctil.................................................100
Disfuncin erctil, sntoma centinela y sndrome metablico ....102
Factores implicados en la disfuncin erctil
en el sndrome metablico ........................................................104
Diagnstico de disfuncin erctil ..............................................106
El sndrome metablico como causa de disfuncin
sexual en la mujer .....................................................................108
Diagnstico de la disfuncin sexual femenina ...........................110

Hipogonadismo y disfuncin erctil


Sndrome metablico e hipogonadismo.....................................114
Diabetes, obesidad e hipogonadismo ........................................116
Manifestaciones clnicas que sugieren la presencia
de hipogonadismo .....................................................................118
Diagnstico de hipogonadismo en el paciente
con disfuncin erctil ................................................................120
Determinaciones hormonales de importancia clnica
en el paciente con disfuncin erctil .........................................122

Tratamiento del sndrome metablico y de la disfuncin erctil


Objetivos del tratamiento del sndrome metablico ...................126
La reduccin ponderal como objetivo teraputico
en el sndrome metablico ........................................................128
Medidas higinico-dietticas para el manejo
del sndrome metablico ...........................................................130
Prevencin de las complicaciones vasculares
del sndrome metablico ...........................................................132
Enfoque teraputico de las disfunciones sexuales
en el hombre y la mujer ............................................................134
Tratamiento no farmacolgico de la disfuncin erctil ...............136
Frmacos usados en el tratamiento de la disfuncin erctil ........138
Terapia sustitutiva con testosterona (TST) ...................................140
Papel de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5)
en la disfuncin erctil .............................................................142

Referencias ................................................................................144

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 7


Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud define a la salud
sexual como la integracin de los aspectos somticos,
emocionales, intelectuales y sociales, de manera tal que
permitan enriquecer la personalidad, la comunicacin
y el amor.

Cualquiera sea su forma de expresin, la disfuncin


sexual es un trastorno de gran repercusin en la salud
pblica. Si bien son escasos los datos acerca de su
prevalencia, se conoce que afecta tanto a hombres como
a mujeres de todo el mundo.

Adems de las consecuencias que tiene esta afeccin


en la sexualidad de los individuos, la disfuncin sexual es,
en muchos casos, la primera expresin de una enfermedad
cuya incidencia se eleva de manera alarmante: el sndrome
metablico. De hecho, el aumento del nmero de casos
afectados por esta entidad se asocia con una mayor
cantidad de individuos que padecen disfuncin sexual.
Estas dos condiciones clnicas, que da a da cobran mayor
importancia a nivel mundial, requieren ser diagnosticadas y
tratadas a tiempo.

En este Miniatlas abordaremos una actualizacin de


esta problemtica de indudable vigencia en la sociedad
contempornea.

8 - Miniatlas
Anatoma y fisiologa de la
circulacin arterial

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 9


El sistema cardiovascular est compuesto por
el corazn, los diferentes vasos sanguneos
y la sangre. Sus funciones principales son la
distribucin de oxgeno y nutrientes, y la remocin
del dixido de carbono y de los productos del
metabolismo desde los tejidos. Adems, contribuye
con la distribucin de agentes que regulan la
funcin celular (como las hormonas) y con
la regulacin de la temperatura corporal (1)(2).
La sangre acta como fluido transportador que,
a travs de la arteria aorta, es impulsado desde
el ventrculo izquierdo hacia las arterias, las
arteriolas y los capilares de todo el organismo. Si
bien slo el 5% de la sangre se encuentra en los
capilares, ste es el nico lugar donde se produce
el trnsito de gases y sustancias desde el espacio
intravascular al intersticial, por tratarse de vasos
con paredes delgadas y fenestraciones (2). La
sangre retorna a la aurcula derecha a travs de
un sistema de vasos venosos; este circuito se
denomina circulacin sistmica o mayor. En el
circuito pulmonar o menor, la sangre es impulsada
por el ventrculo derecho y, a travs de las arterias
pulmonares, alcanza los capilares donde se
oxigena; luego retorna a la aurcula izquierda por
las venas pulmonares (3).

10 - Miniatlas
El sistema cardiovascular

Vena yugular Arteria subclavia

Vena subclavia Arteria cartida primitiva


Tronco braquioceflico
Vena cava superior
Cayado de la aorta
Vena axilar
Corazn
Arteria braquial

Vena cava inferior


Arteria radial

Arteria ilaca comn


Vena ilaca comn

Vena femoral
Arteria femoral

Vena safena interna Arteria popltea

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 11


Las arterias son vasos que transportan la sangre
desde el corazn hacia la periferia. La distribucin
de dichos vasos se asemeja a un rbol muy
ramificado, cuyo tronco principal es la arteria
aorta y sus ramas ms pequeas se extienden
hasta la periferia del cuerpo y los rganos (3).
Los vasos sanguneos poseen caractersticas
comunes y algunas diferencias estructurales.
La transicin entre los distintos tipos vasculares
es gradual.
Segn su dimetro, las arterias pueden
clasificarse en arteriolas, arterias de dimetro
mediano (arterias musculares) y arterias de gran
tamao (arterias elsticas) (4).
En la pared arterial se distinguen tres capas
principales; la ms interna se denomina endotelial
o tnica ntima, y su porcin ms externa lmina
elstica interna la separa de la capa media. Esta
ltima tambin es conocida como tnica media,
cuya zona ms externa es la lmina elstica
externa. La capa ms externa de la pared arterial
se denomina tnica adventicia (4).

12 - Miniatlas
El sistema arterial

Arteria elstica
Arteria cartida comn

Arteria subclavia
ntima
Media Arco de la aorta

Adventicia Arteria axilar

Arteria pulmonar

Arteria braquial

Arteria radial

Arteria ilaca
comn
Arteria muscular
Arteria palmar

Arteria digital

Arteria femoral

ntima
Media Arteria popltea
Adventicia

Arteriola Arteria peronea

Arteria lateral plantar


Lecho
capilar

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 13


Las arterias elsticas comprenden la arteria aorta y
sus principales ramas. Se caracterizan por presentar
una tnica media prominente con mltiples lminas
de fibras elsticas, cuyo nmero aumenta con
la edad. Tienen como funcin proporcionar una
menor variacin al flujo sanguneo, ya que durante
la contraccin ventricular (sstole) se extienden,
y durante la relajacin ventricular (distole) la
recuperacin elstica les permite mantener
la presin arterial (4)(5).
La funcin de las arterias musculares es el control
de la distribucin del flujo sanguneo a los diferentes
rganos, lo cual logran gracias a su contenido
muscular en la tnica media, que alcanza hasta
40 capas de clulas. Mediante la contraccin y
la relajacin de estas clulas musculares lisas se
regula el dimetro del vaso y, por consiguiente, el
flujo sanguneo del rgano irrigado (4)(5).
Las arteriolas poseen un dimetro menor de
0,5 mm. Su tnica media contiene slo una o dos
capas de clulas musculares y no cuenta con
lmina elstica externa, mientras que la interna se
encuentra presente nicamente en las arteriolas de
mayor calibre. Estos vasos constituyen el lugar
de mayor resistencia al flujo sanguneo de todo el
sistema vascular, y responden a diferentes estmulos
vasoactivos (4)(5).

14 - Miniatlas
Estructura de un vaso arterial

Adventicia Membrana elstica externa

Capa muscular
Membrana elstica interna
Membrana basal
Endotelio

Presin a lo largo del lecho vascular


Aorta Arteria Arteriola Capilares Vnulas Vena Vena cava
muscular

120 110 40 30-15 10 8 4


mm Hg mm Hg mm Hg mm Hg mm Hg mm Hg mm Hg

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 15


Para comprender la anatoma vascular de
la regin pelviana se debe comenzar por la
aorta abdominal, que se bifurca y da lugar
a las arterias ilacas comunes izquierda y
derecha. stas, a su vez, despus de recorrer
un trayecto se subdividen y originan las arterias
ilacas externas e internas. La arteria ilaca
externa es la encargada principal de nutrir al
miembro inferior, mientras que la ilaca interna
es la responsable de conducir la sangre a las
vsceras y paredes de la pelvis, al perineo
y a la regin gltea (6).
La arteria ilaca interna (o hipogstrica)
desciende por la articulacin sacroilaca y se
divide en un tronco anterior y uno posterior.
El posterior da tres ramas que irrigan la pared
de la pelvis, en tanto que el tronco anterior, a
travs de sus siete ramas, suministra sangre
a las vsceras pelvianas, como vesculas
seminales, prstata, pene, tero, vejiga,
etctera (7).

16 - Miniatlas
La circulacin pelviana

Aorta
abdominal
Ilaca interna
izquierda

Ilaca interna
derecha
(hipogstrica) Ilaca externa
izquierda
Ilaca
circunfleja
profunda Obturatriz
Vesical inferior
Ilaca Epigstrica
externa inferior
derecha Rectal media

Irrigacin urogenital
Arteria ilaca primitiva derecha
Arteria ilaca Arteria ilaca
externa izquierda primitiva izquierda
Arteria ilaca
Arteria pudenda interna izquierda
interna
Arteria
vesical inferior

Arteria rectal Arteria


vesical superior

Recto Pelvis

Prstata Vejiga

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 17


En los seres humanos, se han desarrollado
mltiples mecanismos cuya finalidad es regular
el sistema cardiovascular. Estos mecanismos
son capaces de incrementar el flujo sanguneo
a los rganos ms activos y de aumentar
o disminuir la prdida del calor corporal al
redistribuir la corriente sangunea (8).
Los ajustes en la circulacin se realizan
mediante la alteracin de la forma en la que
el corazn bombea la sangre, al modificar el
dimetro en la vasculatura de resistencia
(principalmente en las arteriolas) o al alterar la
cantidad de sangre que puede ser albergada en
el lecho venoso (capacitancia venosa) (8).
El cerebro desempea un rol muy importante en
la regulacin del sistema cardiovascular, ya que
recibe la informacin de diferentes receptores
(barorreceptores) en el organismo, y es capaz
de influir en el dimetro de los vasos y en la
frecuencia cardiaca (8)(9).

18 - Miniatlas
Regulacin de la circulacin
y del flujo sanguneo arterial

Sistema simptico Aorta

Frecuencia cardiaca

La aorta se
Vasoconstriccin distiende durante
la sstole

La aorta recobra su
forma durante la
distole para propulsar
la sangre
Los nervios simpticos causan
hacia delante
Regulacin dual del flujo sanguneo y la presin

constriccin al liberar noradrenalina

La onda de
presin reflejada
desde puntos
de bifurcacin

Ondas de flujo y presin


atenuadas progresivamente
en las pequeas arterias

Resistencia de las arterias


Los factores
locales constrien
o dilatan

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 19


Las clulas endoteliales, adems de constituir
una barrera entre la sangre y los tejidos, cumplen
un papel esencial en la regulacin del flujo
sanguneo y en el calibre vascular a nivel local (10).
El endotelio vascular tiene la capacidad de
producir sustancias con accin vasodilatadora
sobre las clulas musculares lisas como la
prostaciclina (PGI2), que acta localmente en los
sitios de dao al aumentar las concentraciones
de AMP cclico y producir relajacin muscular;
tambin produce el factor hiperpolarizante
derivado del endotelio (EDHF), que aumenta el
potencial de membrana de la clula muscular
y el xido ntrico (NO). El NO es generado por
una sintasa de NO inducible, y el principal factor
inductor de su produccin es el estrs parietal;
ejerce su accin a travs de la activacin de una
guanilato ciclasa (10)(11).
Asimismo, el endotelio vascular origina sustancias
vasoconstrictoras, como la endotelina-1 y el anin
superxido. La endotelina-1 es un pptido que
posee en la superficie de las clulas musculares
abundantes receptores ET-A, a travs de los
cuales ejerce su accin. La produccin excesiva
de especies reactivas del oxgeno en condiciones
patolgicas, como el anin superxido,
puede causar inactivacin de NO y estrs
oxidativo (10)(11).

20 - Miniatlas
El endotelio vascular normal

Adventicia

Elstica externa

Muscular

Elstica interna

Membrana basal

Endotelio

Regulacin local del tono vascular


Vasoconstrictores Sustancias Fuerza de Luz vascular
Ej.: angiotensina II, vasodilatadoras cizallamiento
trombina Ej.: bradicinina,
ADP
NOSe Ca++
Ncleo Clula endotelial
Anin NO L-arginina + O2
Endotelina superxido EDHF PGI2

K+
Destruye
el NO

Gs
AC
Clula
Ncleo Apertura muscular lisa
de los
canales PKA AMPc ATP
de K+
Hiperpolarizacin

GC
GC*
Contraccin

Entrada,
Relajacin

liberacin PKG GMPc GTP


de Ca++

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 21


22 - Miniatlas
Anatoma y fisiologa de la
circulacin venosa

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 23


Las venas conducen al corazn la sangre proveniente
de los diversos rganos; asimismo, presentan
diferencias significativas con los vasos arteriales.
Su pared es ms delgada, de menor elasticidad y de
contractilidad variable, con una mayor tendencia a
la dilatacin. Si bien presentan tres tnicas (ntima,
media y adventicia), en muchos casos el lmite entre
cada una de ellas no es evidente. Las venas de los
miembros inferiores estn provistas de vlvulas (12).
Por sus caractersticas estructurales y su
organizacin en plexos, tienen predisposicin a
producir estasis sangunea, lo cual favorece el
desarrollo de trombosis y flebitis. Sin embargo, la
baja resistencia de las grandes venas y la contraccin
muscular permiten la circulacin de la sangre hacia
el corazn, aun en estas condiciones (2).

Vlvula Endotelio

Lmina elstica
interna

Msculo liso

Fibras colgenas
y elsticas

24 - Miniatlas
El sistema venoso

Vena yugular

Vena
subclavia
Vena cava
superior
Vena axilar
Vena
pulmonar

Vena porta

Vena cava
inferior

Vena ilaca
Vena comn
femoral

Vena tibial Vena safena


anterior interna

Arco venoso
dorsal

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 25


El retorno de la sangre desde los tejidos hacia
el corazn est asegurado por los siguientes
factores (13):
- el sistema de la vena cava inferior, responsable
del drenaje de la sangre proveniente de los tejidos
infradiafragmticos;
- el sistema de la vena cava superior, encargado
del drenaje de la sangre que procede de la
irrigacin de la cabeza, el cuello y los miembros
superiores;
- las venas pulmonares, que transportan sangre
oxigenada desde los pulmones y desembocan en
la aurcula izquierda;
- las venas propias del corazn, que conducen
sangre de la irrigacin cardiaca directamente a la
aurcula derecha a travs del seno venoso, y
- la red venosa de la columna vertebral, formada
por diversos plexos interconectados entre s,
externos e internos al canal vertebral, que drenan
en los sistemas de las venas cava y cigos.

26 - Miniatlas
Anatoma venosa

Cerebro

Circuito
mayor

Vena cava
superior

Pulmones

Circuito
menor
Corazn

Vena pulmonar

Vena cava
inferior
Hgado
Vena
heptica

Vena
renal
Rin Intestino
Circuito
mayor
Vena
porta

Venas Piel
perifricas

Msculos

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 27


En el sistema cardiovascular, la sangre circula en
un nico sentido: parte desde el corazn a travs
de las arterias y retorna a l por las venas (2).
Este flujo venoso se produce mediante varios
mecanismos: por un lado, el gradiente de presin
entre las vnulas (12-18 mm Hg) y las grandes
venas (4,6 mm Hg) en su entrada a la aurcula, a
lo que debe sumarse la presin negativa ejercida
por la cavidad pleural y la accin aspirativa que
genera la distole cardiaca sobre la circulacin
venosa (2).
Por ltimo, las venas se encuentran rodeadas
por msculo esqueltico a nivel de los miembros
inferiores, y ante su contraccin actan a la
manera de una bomba. Adems, las pulsaciones
arteriales cercanas tambin pueden comprimir
las venas. La presencia de vlvulas funcionantes
previene el flujo retrgrado (14).

28 - Miniatlas
Circulacin venosa y retorno venoso normal

Informacin desde Las venas del cuello se colapsan


los barorreceptores

Efecto contraccin
cardiaca

Presin vis fronte,


desde el frente

Bomba respiratoria
Inspiracin Espiracin
La constriccin
simptica
en las venas Diafragma
esplnicas ayuda
a mantener el
compartimento
torcico central
lleno de sangre Vlvula proximal
abierta

Msculos
Vlvula contrados
proximal
cerrada Vlvula distal
cerrada
Msculos
relajados La constriccin
simptica de las
arteriolas de
Vlvula las piernas reduce
distal la presin capilar
abierta La bomba y venosa
del msculo
esqueltico
Vena comprime
superficial las venas
Presin vis a tergo,
desde atrs

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 29


30 - Miniatlas
Anatoma y fisiologa
sexual

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 31


En la mujer adulta, y obedeciendo al desarrollo
embriolgico, los rganos genitales se encuentran
en la proximidad del tracto urinario inferior y del
tracto gastrointestinal (colon y recto) (15).
El aparato reproductor femenino se divide
clsicamente en genitales internos y externos (15).
Los genitales externos abarcan el monte de Venus,
el cltoris, el meato urinario, los labios mayores y
menores, el vestbulo, las glndulas de Bartholin y
las periuretrales, todos elementos ubicados sobre
el rea perineal. En cambio, los genitales internos
se localizan en la pelvis; incluyen la vagina, el
cuello uterino, el tero, las trompas de Falopio, los
ovarios y todas sus estructuras de sostn (15)(16).
El nervio pudendo provee la inervacin motora y
sensitiva a la regin vulvar.
En lo que respecta a la irrigacin, la zona del
perineo est irrigada fundamentalmente por la
arteria pudenda interna y, de forma secundaria,
por la pudenda externa y la epigstrica inferior. El
tero recibe sangre de la arteria uterina, rama de la
ilaca interna, y los ovarios de las arterias ovricas,
ramas directas de la aorta (15)(17).

32 - Miniatlas
Los genitales femeninos

Vista superior de la cavidad pelviana


y los rganos genitales femeninos

Colon Trompa de
sigmoide Falopio

Ligamento
uteroovrico
Trompas
de Falopio

Ligamento ancho
tero
Ovario
tero
Vejiga

Fimbrias
Vejiga
Ovario
Recto

Cltoris
Ano
Labios
menores
Glndulas de Bartholin

Vagina

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 33


Los ovarios varan en tamao segn la edad
y la etapa del ciclo ovulatorio; se encuentran
suspendidos en la pelvis gracias a los ligamentos
infundbulo-plvico y tero-ovrico. Las trompas
de Falopio son estructuras cilndricas originadas
en los cuernos uterinos, con un segmento final
formado por fimbrias, que estn preparadas para
capturar al vulo. El tero es un rgano con forma
de pera, generalmente en posicin de anteversin,
que se divide en el fondo y consta del cuerpo y del
cuello uterino; en la regin inferior se encuentra
el canal cervical, que se comunica con la vagina.
El himen es una membrana delgada, por lo
habitual perforada, ubicada en la entrada
de la vagina (16)(17).
El monte de Venus se dispone de manera superior
y anterior a la snfisis pubiana, con un patrn piloso
triangular. Los labios mayores son dos pliegues
cutneos situados de modo longitudinal desde el
monte de Venus hasta la zona ubicada entre el
ano y la vagina. Los labios menores constituyen
dos pequeos pliegues cutneos que estn entre
los labios mayores y la vagina. El cltoris es un
rgano erctil, homlogo del pene, cuyo tercio
distal denominado glande est profusamente
inervado por terminaciones nerviosas. El vestbulo
es el espacio ubicado entre ambos labios menores,
y contiene a los orificios de la uretra y la vagina y a
los conductos de la glndula de Bartholin (15).

34 - Miniatlas
Los rganos genitales femeninos
internos y externos

Genitales internos
Trompa de Falopio
Ligamento
tero suspensor
del ovario

Ampolla

Fimbrias
Ovario derecho
Ligamento Ovario izquierdo
uteroovrico
Endometrio Arteria uterina
Miometrio
Ligamento ancho
Capa serosa
Istmo
Ligamento
Crvix Vagina redondo

Folculo primario El ovario Folculo secundario


Folculo primordial Folculo maduro
Vasos sanguneos
Estroma
hiliares
Cuerpo amarillo Ruptura
maduro del folculo
Cuerpo hemorrgico Ovocito liberado

Genitales externos

Anatoma de la vulva Anatoma del cltoris

Prepucio Cltoris Glande


Frenillo
del cltoris Orificio de la uretra Cuerpo cavernoso
Labio menor Uretra
Vestbulo Labio mayor
Bulbo del
vaginal vestbulo
Himen
Vestbulo
vaginal

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 35


La hormona liberadora de gonadotropina (Gn-RH),
secretada de forma pulstil por el hipotlamo,
estimula en la hipfisis la secrecin de la hormona
folculo-estimulante (FSH). La FSH es necesaria
para lograr el reclutamiento de los folculos
primordiales, uno de los cuales ser el dominante y
el destinado a ser expulsado durante la ovulacin.
Tambin estimula las clulas de la granulosa
del folculo, que liberan estradiol y derivados e
inhibina, los cuales limitaran la elevacin de la
FSH en esta parte del ciclo (16)(18).
Un da antes de la ovulacin, las hormonas
sexuales provocan un efecto regulatorio positivo
sobre el hipotlamo; esto eleva sbitamente la
concentracin de la hormona luteinizante (LH) y,
en menor grado, de la FSH. Este proceso conduce
a la liberacin del ovocito por el folculo en la
superficie ovrica (16)(18)(19).
El folculo se convierte en el cuerpo lteo, que
secreta progesterona y , de esta forma, disminuye
lentamente los pulsos de la LH. En ausencia de
fertilizacin, la reduccin de esta ltima hormona
genera una cada en la produccin de estrgenos
y progesterona (16)(18).

36 - Miniatlas
El ciclo ovrico

Hipotlamo

Progesterona Hipfisis LH
FSH
-
Lbulo
Estrgenos Lbulo posterior
anterior

Crecimiento
folicular
+

Ovario

Fase folicular Fase ltea


Folculo 0 - 14 14 - 28
primordial das das
Ovulacin
Folculo Cuerpo lteo
primario en involucin
OVARIO

Folculo
Folculo maduro
secundario

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 37


El ciclo menstrual dura un promedio de 28 das
(ms/menos 7 das); es ms irregular en los
primeros dos aos despus de la menarca y en
los tres aos previos a la menopausia. En este
proceso, el endometrio experimenta cambios
cclicos que se describen a continuacin (19).
Durante la fase proliferativa del ciclo, los
niveles en aumento de estrgenos estimulan el
endometrio, que se torna ms grueso. La capa
estromal crece, las glndulas se multiplican
y elongan, y las arteriolas endometriales se
extienden hacia la superficie endometrial.
Asimismo, aumenta la secrecin mucosa del
endometrio y el endocrvix, lo cual permite el
ascenso de los espermatozoides (16)(18).
En la fase secretoria del ciclo, el incremento
de la progesterona prepara al endometrio para
recibir al vulo fertilizado. En el endometrio
cesan las mitosis, las arteriolas endometriales se
tornan espiraladas y las secreciones glandulares
comienzan a ser ms viscosas (16)(18).
Si no existe fertilizacin, se produce la fase
menstrual o de disgregacin. La disminucin de
progesterona ocasionada por la involucin del
cuerpo lteo conduce al vasospasmo arteriolar,
con la consecuente necrosis del endometrio,
seguida de la menstruacin (16)(18).

38 - Miniatlas
El ciclo uterino

28

21 7

Liberacin de
gonadotropinas

FSH
LH 14

Estrgeno
Progesterona
FSH
LH

Cambios cclicos del endometrio

0-4 4 - 14 14 - 28
das das Ovulacin das

Ovulacin Arteria espiralada


ENDOMETRIO

Estrgenos
Estrato
funcional

Estrato basal
Miometrio
Fase Fase proliferativa Fase secretoria
menstrual

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 39


El proceso que abarca la diferenciacin de las
clulas germinales primordiales en ovogonia
y ovocitos se denomina ovognesis. sta se
inicia con la multiplicacin (a travs de mltiples
mitosis) de las ovogonias diploides, que resultan
en los ovocitos primarios. Dichos ovocitos
alcanzan un nmero de 6 a 7 millones entre las
10-12 semanas de la gestacin, y declinan de
forma rpida hasta alcanzar aproximadamente
400 000 ovocitos en la menarca (20)(21).
Luego ocurre la primera divisin meitica,
mecanismo mediante el cual las clulas diploides
se convierten en haploides; esto da origen a
un ovocito secundario y a una clula pequea
o primer cuerpo polar. La primera meiosis se
produce en algn momento entre la vida fetal y
la menarca. Despus de la profase, los ovocitos
entran en un perodo quiescente (21).
Los cambios endocrinos de la pubertad
conducen a la reentrada en la meiosis. Si bien
cada mes son reclutados mltiples folculos,
por lo general un nico ovocito completar la
primera meiosis, y segn exista o no fertilizacin,
dicho ovocito presentar una segunda divisin
meitica (16)(21).

40 - Miniatlas
Ovognesis

OVARIO TROMPAS

Ovogonia Ovocito II

Duplicacin
ADN Cuerpo
polar
Profase

Metafase I
(Entrecruzamiento)

Citocinesis
asimtrica
Citocinesis

Ovocito I
OVULACIN

Metafase II
No se duplica
ADN

Periodo prenatal

Periodo posnatal (ovario)

Periodo posnatal (trompas)

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 41


Los genitales masculinos comprenden partes
externas (pene y escroto) y partes internas
(epiddimo, conductos deferentes y prstata) (7).
El pene se compone de tres formaciones
cilndricas: un par de cuerpos cavernosos
cuyas races estn unidas a las ramas
isquiopubianas y un cuerpo esponjoso, que
contiene a la uretra (7).
Los testculos estn formados por lbulos de
tbulos seminferos que drenan en la rete
testis, la cual a su vez descarga en el epiddimo,
pequeo cuerpo ubicado de forma posterolateral
al testculo. Los lbulos testiculares estn
separados por septos fibrosos que contienen
vasos sanguneos y linfticos. Los testculos
estn cubiertos por una cpsula formada por la
tnica vaginal visceral, la albugnea y la tnica
vascular (7)(22).
Los conductos deferentes conectan los
testculos con las vesculas seminales, que son
glndulas situadas de manera lateral al conducto
deferente, y que contienen la mayor parte del
lquido eyaculado (23).
La prstata pesa normalmente 18 g, y contiene a
la uretra prosttica. Su amplia base superior se
localiza por debajo del piso de la vejiga (7).

42 - Miniatlas
Los genitales masculinos

Corte sagital del aparato genitourinario

Recto Vejiga
Pubis
Vesculas
seminales Uretra prosttica
Pene (cuerpo
cavernoso)

Pene (cuerpo
esponjoso)
Conducto
deferente
Sacro Prstata
Epiddimo Uretra
Testculo peniana

Anatoma del testculo

Conducto deferente

Anillo Cordn espermtico


abdominal
externo Arteria espermtica
Nervio del plexo
Msculo espermtico
cremster
Tnica albugnea

Arteria espermtica Escroto

Cordn espermtico
Epiddimo Cremster Epiddimo
Tubos seminferos Piel
Testculo Apndice
Rete testis de testis
Conducto eferente Dartos
Tnica vaginal Tnica Fascia
vaginal espermtica
Tallo del epiddimo
externa

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 43


El pene est formado por el cuerpo esponjoso, cuyo
tejido rodea la uretra, y los cuerpos cavernosos,
que constituyen el tejido erctil. Ambos cuerpos
cavernosos se encuentran envueltos por un
tejido fibroso, denominado tnica albugnea. La
parte proximal de stos se origina en las ramas
isquiopubianas; los dos conductos confluyen
despus de pasar el arco pubiano. Cada cuerpo
cavernoso se compone de un conglomerado de
sinusoides cavernosos, separados por trabculas
de msculo liso y rodeados por fibras elsticas y
colgeno (24)(25).
El glande del pene es de forma cnica, lo cual
facilita la penetracin, y est formado por un tejido
acolchonado que disminuye el impacto de ste en
los rganos femeninos (25).
Las contracciones rtmicas de los msculos
bulboesponjosos que rodean el cuerpo esponjoso
posibilitan la eyaculacin (24).
La piel del pene es muy elstica y no contiene pelo
ni glndulas, excepto las que producen esmegma,
situadas en el surco balanoprepucial (7).

44 - Miniatlas
Anatoma del pene. Tejido erctil

Vena dorsal subcutnea


Piel Vena dorsal profunda
Vena lateral subcutnea
Arteria y nervio
dorsales Dartos
Fascia de Buck (fascia peniana)

Arteria profunda

Cuerpo cavernoso
Septo intercavernoso
de la fascia de Buck
Uretra peniana
Cuerpo esponjoso

Trgono vesical
Orificio de los
Prstata conductos
eyaculadores Utrculo

Glndula
de Cowper Bulbo
Extremidad
posterior
del cuerpo Desembocadura
cavernoso de las glndulas
de Cowper
Cuerpo
Arteria cavernoso
profunda del pene
del pene Cuerpo esponjoso
(cuerpo cavernoso
Lagunas de de la uretra)
Morgagni
y glndulas
de Littr Uretra
peniana

Fosa Glande
navicular
Cara inferior Cara superior

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 45


Los cuerpos cavernosos estn constituidos por
espacios lacunares recubiertos por endotelio
y rodeados de trabculas formadas por fibras
musculares lisas y tejido conectivo (24).
La arteria pudenda interna, una rama de la ilaca
interna y sus tres ramas terminales (arterias
bulbouretral, cavernosa y dorsal del pene) actan
como la fuente de sangre del pene; la arteria
pudenda accesoria es una fuente adicional.
La arteria dorsal provee de sangre al glande, la
bulbouretral al bulbo y al cuerpo esponjoso,
y la arteria cavernosa irriga los cuerpos
cavernosos (24)(25).
Los sinusoides cavernosos de los cuerpos
cavernosos drenan en las vnulas ubicadas por
debajo de la tnica, y luego se vacan en la vena
dorsal del pene. La mayor parte del flujo venoso
drena finalmente en el plexo vesicoprosttico de
Santorini (24).
La inervacin peniana es autonmica y somtica.
Los nervios simpticos y parasimpticos se unen
para formar los nervios cavernosos, que actan
en la ereccin y detumescencia del pene (25).
El nervio pudendo contiene fibras aferentes
provenientes de la piel perineal y peniana, y fibras
eferentes que inervan el msculo estriado del
perineo (24)(25).

46 - Miniatlas
Irrigacin e inervacin peniana

Vena cava inferior Aorta abdominal


Arteria ilaca primitiva derecha Tronco simptico
V. ilaca interna derecha
A. y v. ilacas
V. ilaca primitiva derecha primitivas izquierdas
A. ilaca
A. ilaca interna derecha interna izquierda
Tronco lumbosacro
A. y v. ilacas
externas Nervio citico
derechas
Vejiga
A. pudenda
Pubis interna
A. y v. dorsales
del pene
Nervio pudendo

Nervio dorsal Nervios esplcnicos


del pene de la pelvis
(parasimpticos)
A. vesical superior
Pene A. vesical inferior
Escroto

V. dorsal superficial

V. dorsal
V. cavernosas profunda
Nervio dorsal
A. dorsal del pene
del pene
V. comunicantes
Vasos y nervios circulares
Cuerpos cavernosos A. cavernosas

V. uretral A. uretral
Cuerpo esponjoso
Uretra

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 47


El balance entre la contraccin y la relajacin del
msculo liso del cuerpo cavernoso, las arteriolas
y las arterias es clave para una ereccin normal.
En el estado flcido del pene, el msculo liso est
moderadamente contrado (24).
La inervacin central (psicognica) y la perifrica
(reflexgena) desempean un rol fundamental
en la respuesta erctil. La estimulacin sexual
(tctil, visual, auditiva) provoca la liberacin
de neurotransmisores de las terminaciones del
nervio cavernoso, lo que conduce a la relajacin
del msculo liso peniano. El flujo sanguneo
en las arteriolas y las arterias aumenta, con
lo cual la sangre queda atrapada en los
sinusoides cavernosos en expansin. Los plexos
venosos, ubicados entre estos sinusoides y la
tnica albugnea, permanecen comprimidos y
disminuyen as el drenaje venoso. La distensin
mxima de la albugnea tambin presiona las
venas emisarias, y ocasiona una mayor reduccin
del flujo venoso. Todo esto conduce a un aumento
de la presin intracavernosa, lo cual, asociado a
la contraccin de los msculos isquiocavernosos,
provoca finalmente la ereccin (25)(26).

48 - Miniatlas
Fisiologa de la ereccin peniana

Aferencias
sensoriales
hacia la corteza
cerebral y el Estmulo
tlamo

Eferencias Aferencias

Liberacin de
neurotransmisores
de las terminaciones
del nervio
cavernoso
Vasos sanguneos
cavernosos

Relajacin
del msculo liso
(vasodilatacin)

Transmisin Ereccin
nerviosa Relajacin Ereccin

1
2

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 49


Los nervios cavernosos, originados en las
columnas intermediolaterales a nivel de S2-S4,
participan en la liberacin de xido ntrico (NO)
de dos maneras. Las neuronas no adrenrgicas
no colinrgicas (NANC) liberan el NO, y el
sistema nervioso parasimptico aumenta su
produccin a travs de la estimulacin de la NO
sintetasa endotelial. El NO difunde a las clulas
musculares lisas, donde estimula la produccin
de GMP cclico (GMPc). Disminuye entonces
la concentracin de calcio intracelular, lo
cual conduce a la relajacin del msculo liso.
Esto permite el flujo de sangre arterial, con la
consiguiente ereccin. El AMP cclico (AMPc)
media otro mecanismo que tambin lleva a la
reduccin del calcio intracelular (26)(27)(28).
Si bien el NO es el principal neurotransmisor
involucrado, tambin participan otras
sustancias vasoactivas, como el pptido
intestinal vasoactivo, el neuropptido Y,
la sustancia P, el CGRP y la serotonina (27).
La hidrlisis del GMPc por la fosfodiesterasa 5
provoca la detumescencia del pene (27).

50 - Miniatlas
Bases moleculares de la ereccin

Estmulo
Columnas sexual
intermediolaterales
S2-S4

Liberacin de
xido ntrico
Clula del
msculo liso Guanosina xido ntrico
trifosfato
Guanosina
monofosfato Guanilo
ciclasa

Relajacin Guanosina monofosfato


del msculo liso cclico (GMPc)

Flujo
de sangre
arterial
Ereccin Relajacin

No relajacin
del msculo liso

Fosfodiesterasa 5

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 51


El hipotlamo secreta Gn-RH de forma pulstil, y
estimula as la liberacin en la hipfisis de LH y
FSH. La secrecin de Gn-RH est regulada por los
centros cognitivos y sensoriales, y por los niveles
de pptidos hormonales y pptidos sexuales. La
LH y la FSH tambin son secretadas de manera
pulstil y actan, respectivamente, en las clulas
de Leydig y de Sertoli (29).
La LH regula la sntesis de hormonas sexuales
en el testculo, de las cuales la testosterona es
la hormona principal. sta acta en los distintos
rganos de modo directo o a travs de sus
metabolitos activos la dihidrotestosterona
y el estradiol, despus de ser convertida
por las enzimas 5 reductasa y aromatasa,
respectivamente (29).
Las funciones ms importantes de los andrgenos
incluyen: la formacin del fenotipo masculino
durante el periodo embrionario, la maduracin
sexual en la pubertad y su mantenimiento, la
regulacin de la secrecin de gonadotropinas
y el control de la espermatognesis. La funcin
erctil normal, la libido, la calidad seminal,
la fertilidad, el orgasmo, la masa y la fuerza
muscular, la cantidad de masa grasa, la
estructura sea, la capacidad cognitiva y el nimo
parecen estar asociados a niveles adecuados
de testosterona, especialmente en los hombres
mayores (26)(30)(31).

52 - Miniatlas
Regulacin hormonal del aparato
genital masculino

Hipotlamo

Hipfisis

Retroalimentacin
negativa
Lbulo
anterior

Testculo

Espermatognesis

Produccin
LH
de testosterona

FSH

Clula
de Leydig

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 53


La espermatognesis es el proceso de produccin
de espermatozoides por parte del epitelio de los
tbulos seminferos, el cual est formado por las
clulas de Sertoli. Estas clulas son estimuladas
por la FSH y los andrgenos, y generan, a su vez,
pptidos reguladores de la espermatognesis
(factores de crecimiento, inhibina, activina). La
maduracin de las clulas germinales depende de
los estmulos hormonales que, adems, regulan la
cantidad de clulas que sufren apoptosis (29).
La espermatognesis consta de tres fases. La
fase proliferativa consiste en la multiplicacin de
las clulas germinales, y da lugar a las clulas
diploides. Luego, sigue la fase de meiosis o
espermatocitognesis, en la cual, despus de
dos ciclos de divisin, de una clula diploide se
originan cuatro clulas haploides o espermtides.
Finalmente, aparece la fase de espermiognesis,
en que las espermtides sufren un proceso de
crecimiento y transformacin hasta formar los
espermatozoides maduros. La maduracin
del espermatozoide ocurre mayormente tras
su pasaje por el epiddimo (30)(32).

54 - Miniatlas
Espermatognesis

Espermatozoide Espermtides Membrana basal

Clula
de Sertoli
Espermatogonia

Espermatocitos
primarios Espermatocitos en Espermatogonia
segundo orden en mitosis
Espermatocitos primarios
en divisin reduccional

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 55


La reproduccin es el proceso mediante el cual,
a travs de la unin de los gametos femeninos
y masculinos, se forman nuevos organismos.
En cambio, la sexualidad es un trmino que no
slo abarca la posibilidad de reproduccin, sino
que tambin incluye la percepcin, el deseo y la
actividad sexual (33).
El coito en el periodo periovulatorio posibilita la
fertilizacin. Los espermatozoides ascienden por
el cuello y la cavidad uterina hacia el tercio distal
de las trompas de Falopio, donde se encuentran
con el ovocito maduro. Una vez concluida
la fertilizacin, ocurren mltiples divisiones
celulares hasta llegar al estado de mrula,
proceso que finaliza con la implantacin del
cigoto cinco a siete das despus (16).

56 - Miniatlas
La funcin reproductiva de la sexualidad

vulo
Espermatozoide

ACTO SEXUAL

Fecundacin

Espermatozoide

Membrana pelcida
Corona radiada

Periodo embrionario
0-2 semanas

Gestacin

Periodo fetal
9-40 semanas

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 57


Las diferencias en la funcin sexual de los hombres
y las mujeres comienzan con la respuesta sexual.
Para los hombres, la funcin y respuesta sexuales
se centran en la capacidad para alcanzar y mantener
una ereccin. En las mujeres, dicha respuesta
es mucho ms compleja e involucra aspectos
sociales, psicolgicos, neurolgicos, vasculares
y hormonales (34).
Normalmente, los hombres y las mujeres
experimentan una secuencia de respuestas
fisiolgicas ante la estimulacin sexual. El texto
revisado de la cuarta edicin del Manual de
Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales
(DSM-IV-TR) define a la respuesta sexual como
un ciclo comprendido en cuatro fases: deseo
(fase 1), excitacin (fase 2), orgasmo (fase 3) y
resolucin (fase 4). La primera fase se caracteriza
por las fantasas sexuales y el deseo de tener una
relacin sexual. La fase de excitacin consiste
en la sensacin subjetiva del placer. La fase
de orgasmo es la de mayor placer, en la que se
produce la liberacin de la tensin y la contraccin
rtmica de los msculos perineales y de los rganos
reproductivos pelvianos. Por ltimo, en la fase de
resolucin, el cuerpo vuelve a su estado de reposo (35).
El modelo tradicional de la funcin sexual considera
tambin cuatro fases en el ciclo de respuesta sexual
humana: excitacin, plateau o meseta, orgasmo y
resolucin (34)(36).

58 - Miniatlas
El acto sexual

El ciclo de respuesta sexual


definido por Masters & Johnson

Orgasmo

Plateau

Excitacin Resolucin

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 59


Tanto los hombres como las mujeres tienen
respuestas fisiolgicas predecibles ante la
estimulacin sexual; sin embargo, stas difieren
entre s en varios aspectos. La mujer, en especial
la que tiene relaciones estables, inicia la
actividad sexual por razones que generalmente
no incluyen el deseo sexual. La motivacin
sexual est muy influenciada por el contexto,
que puede variar segn la relacin con su pareja
y con su entorno (26)(37).
Como se mencion, la respuesta sexual se
puede dividir en cuatro fases: excitacin,
plateau, orgasmo y resolucin. Durante la
excitacin, la frecuencia cardiaca y respiratoria
de la mujer aumentan, los genitales presentan
vasocongestin con secrecin de un fluido claro
a nivel vaginal, y se produce una ereccin en
los pezones. En la fase denominada plateau,
el placer sexual se intensifica y aumenta el
tamao y la sensibilidad del cltoris y de los
labios menores. Con el orgasmo, los msculos
perineales se contraen rtmicamente, y luego,
con la resolucin, se produce la relajacin fsica
y mental (38).

60 - Miniatlas
La fisiologa sexual de la mujer

Respuesta sexual

Frecuencia Vasocongestin Ereccin


cardiaca en los genitales de los
y respiratoria pezones
Excitacin

Tamao y sensibilidad
Placer sexual del cltoris y
labios menores
Plateau

Contraccin rtmica de los msculos perineales

Orgasmo

Relajacin fsica y mental

Resolucin

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 61


La respuesta sexual en el hombre se puede dividir
en las siguientes fases: excitacin, plateau,
orgasmo y recuperacin (37).
La excitacin se evidencia por la ereccin
peniana, que depende del aumento del flujo
sanguneo en la red lacunar del pene. Asimismo,
se produce vasocongestin en los testculos,
lo cual provoca un aumento de su tamao. Los
testculos ascienden por la contraccin de los
msculos escrotales y del cordn espermtico.
En la fase de plateau, aumenta la frecuencia
cardiaca y la presin arterial; el pene alcanza su
mxima ereccin, sobre todo a nivel del glande,
y el esfnter vesical se cierra y se secreta una
pequea cantidad de lquido seminal. Con el
orgasmo se producen contracciones en la uretra,
en los msculos perineales y en los de la base
del pene, que conducen a la eyaculacin del
semen y a la percepcin de placer. Durante la
resolucin, se estabilizan los signos vitales y se
pierde la ereccin. Luego comienza un periodo
refractario durante el cual no existe respuesta a
la estimulacin sexual (26)(37)(38).

62 - Miniatlas
La fisiologa sexual del hombre

Fases de la respuesta sexual en el hombre

Ereccin peniana Vasocongestin testicular


y ascenso de los testculos

Excitacin

Frecuencia cardiaca Nivel mximo


y presin arterial de ereccin

Plateau

Frecuencia
cardiaca

Eyaculacin Percepcin de placer

Orgasmo

Estabilizacin Prdida de la ereccin


de signos vitales

Resolucin

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 63


64 - Miniatlas
El sndrome metablico

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 65


El sndrome metablico (SM) es considerado la
manifestacin clnica de aquellas condiciones
que incrementan el riesgo vascular (39). Dado
que an no se ha determinado la etiologa
de este trastorno, no existe acuerdo sobre la
totalidad de los signos que deben se incluidos
en dicha condicin (40). En este sentido, tanto
la Organizacin Mundial de la Salud como otras
sociedades cientficas en todo el mundo han
publicado diferentes criterios para su diagnstico.
Si bien en todos los casos se toman en cuenta
los mismos componentes esenciales, los criterios
difieren en cuanto a la inclusin de algunos
parmetros (41). El SM ha sido definido como
la presencia de al menos tres de los siguientes
factores de riesgo:
- aumento de la glucosa srica, determinada en
ayunas;
- incremento de la presin arterial;
- bajos niveles plasmticos de colesterol unido
a protenas de alta densidad (colesterol HDL);
<40 mg/dl en los hombres y <50 mg/dl en las
mujeres.
- aumento de las concentraciones de triglicridos
sanguneos;
- permetro abdominal (circunferencia de cintura).

66 - Miniatlas
El sndrome metablico

Factores ambientales Factores de susceptibilidad

Trastornos del
tejido adiposo/
endocrinos

Factores
genticos

Edad

Obesidad y sedentarismo

Hipertensin
Intolerancia
arterial
a la glucosa

Enfermedad
cardiovascular

Estado
protrombtico y
Obesidad SNDROME proinflamatorio
central METABLICO

Trombo
Hiperglucemia
Dislipidemia Aumento de Diabetes
aterognica triglicridos
tipo 2

LDL HDL Disminucin


Aumento de LDL
pequeas y densas de HDL

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 67


En la actualidad, se observa una alta
prevalencia del sndrome metablico en todo
el mundo, lo cual parecera ser directamente
proporcional al aumento de la obesidad en la
poblacin (42).
De acuerdo con los datos obtenidos de
estudios epidemiolgicos realizados en pases
industrializados, se estima que alrededor del
20% de la poblacin presenta SM, y que su
incidencia se incrementa con la edad (43)
y de forma paralela al aumento de
la obesidad y la diabetes de tipo 2 (44).
Segn estos datos, se ha descrito lo que
se denomin susceptibilidad metablica,
que incluye una serie de factores como el
envejecimiento, las alteraciones del tejido
adiposo (observado habitualmente por la
presencia de obesidad abdominal) y del
metabolismo endocrino, y factores genticos
y raciales (42).
Adems, el sndrome metablico suele
asociarse a la presencia de otras patologas;
entre ellas: el hgado graso, el sndrome del
ovario poliqustico, la apnea del sueo y la
depresin. Varios autores han mencionado
tambin la gota, la litiasis vesicular y las
enfermedades musculosquelticas (42).

68 - Miniatlas
Epidemiologa e impacto del
sndrome metablico sobre la salud

Alteracin Factores genticos


Envejecimiento
del tejido adiposo y sociales

Sndrome
metablico

20%

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 69


El sndrome metablico (SM) comprende una
constelacin de alteraciones metablicas que
confieren riesgo incrementado de enfermedad
cardiovascular y de diabetes mellitus (DM) (45).
Los pacientes con SM presentan un aumento en
el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria,
ictus y enfermedad vascular perifrica, as como
una mayor mortalidad debido a enfermedad
coronaria y otras causas (46).
Los factores de riesgo cardiovascular que
forman parte del SM parecen promover de
manera directa el desarrollo de enfermedad
cardiovascular aterosclertica (ECVA) (47).
En ausencia de diabetes, este sndrome duplica el
riesgo de padecer ECVA; pero, dado que tambin
se asocia con riesgo aumentado de diabetes tipo 2,
una vez que sta se manifiesta, el riesgo
cardiovascular es aun mayor (42)(48).
El SM impulsara el desarrollo de ECVA
en mltiples niveles. Las elevaciones de
lipoprotenas que contienen Apo B inician el
proceso de aterognesis. Entre los factores que
aceleran la formacin de la placa aterosclertica
se encuentran niveles bajos de HDL y niveles
elevados de presin arterial, la presencia de
citocinas inflamatorias y, probablemente, cifras
elevadas de glucemia (42).

70 - Miniatlas
El sndrome metablico como factor
de riesgo vascular

Obesidad
visceral

Adipocito

Adipocitocinas
proinflamatorias

Hiperglucemia
Dislipidemia
Aumento de
triglicridos

Hipertensin
arterial Dao LDL HDL
endotelial
Aumento de Disminucin
LDL pequeas de HDL
y densas

Formacin de la placa ateromatosa


Dislipidemia
LDL pequeas y densas aterognica

PAI-1
HDL

Monocito
Monocito
Aterosclerosis
Adhesin
Clula Formacin del
Receptor espumosa centro necrtico
Disfuncin Diferenciacin scavenger
endotelial LDL
oxidada Inflamacin
tisular

Macrfago
ntima

PAI-1: inhibidor del activador Secrecin de citocinas


del plasmingeno 1 proinflamatorias y Migracin y proliferacin
de radicales libres de clulas musculares lisas
Media

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 71


El sndrome metablico suele asociarse a
obesidad, especialmente central. La obesidad
se define como la presencia de exceso de tejido
adiposo (41). Con el objetivo de caracterizar a
los pacientes, se la clasifica en dos subtipos:
obesidad androide (abdominal, visceral o central)
y ginoide (gluteofemoral).
La obesidad central es un importante factor
de riesgo para la aparicin de enfermedad
cardiovascular (49). Asimismo, el incremento
del peso es considerado una de las causas
principales de resistencia a la insulina (40). De
hecho, existira una relacin directa entre la
presencia de SM y el riesgo aterotrombtico
elevado que acompaa al aumento del tejido
adiposo (41). Adems, hay evidencia de que la
obesidad abdominal se asocia con sndrome de
dficit de testosterona (50).

72 - Miniatlas
La obesidad abdominal
y el sndrome metablico

Permetro de la cintura

International
Diabetes NCEP-ATP III
Federation

HOMBRE <94 cm <102 cm

MUJER <80 cm <88 cm

Asociacin con dficit Correlacin con


de testosterona obesidad visceral

Citocinas
antiinflamatorias
Citocinas
proinflamatorias

Desequilibrio
de adipocitocinas

Insulinorresistencia Aterosclerosis

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 73


La resistencia a la insulina se caracteriza por un
defecto en el metabolismo de la glucosa mediado
por la insulina (40).
De acuerdo con los criterios que diera a conocer
la Organizacin Mundial de la Salud en 1998,
dicha resistencia era la causa fundamental para
el desarrollo del sndrome metablico. Por ello,
entre los criterios necesarios para su diagnstico
se encontraban los indicadores clnicos de
resistencia a la insulina (42). Sin embargo,
en los ltimos aos esto se ha modificado.
Efectivamente, y aunque sean considerados
sinnimos, existen diferencias entre este ltimo
sndrome y el SM. Estudios realizados en las
ltimas dcadas han revelado que slo en el
50%-75% de los pacientes con diagnstico de
sndrome metablico es posible comprobar la
presencia de resistencia a la insulina (40).

74 - Miniatlas
La insulinorresistencia
en el sndrome metablico

Accin normal de la insulina

Alimento
Absorcin Pncreas
intestinal de
glucosa y
secrecin
de insulina

Capilar
Islote de Langerhans
Secrecin de Principal
insulina Clula del fuente de
pncreas energa para
las clulas
Unin de la
insulina al
receptor Glucosa
Glucosa
Insulina

Ingreso de la glucosa en
las clulas de los tejidos
Insulinorresistencia
Resistencia perifrica a
la accin de la insulina

Secrecin insuficiente
de insulina La glucosa no puede
ingresar en las clulas

Insulina
Glucosa

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 75


La dislipidemia asociada con insulinorresistencia
se caracteriza por hipertrigliceridemia, c-HDL
reducido y partculas LDL pequeas y densas (51).
El incremento de la liplisis en el tejido adiposo
visceral determina el aumento de la disponibilidad de
cidos grasos libres en la circulacin portal (45)(51).
En el hgado, los cidos grasos libres resultan en
la produccin acrecentada de triglicridos y de
secrecin de lipoprotenas de muy baja densidad
(VLDL) (45).
En la circulacin, los triglicridos de VLDL son
intercambiados por colesterol de las partculas HDL
y LDL; esto deriva en el aumento de LDL pequeas
y densas aterognicas y en la reduccin de HDL (51).
El incremento de las lipoprotenas que contienen
Apo B observado en el sndrome metablico sera
responsable de facilitar e iniciar el proceso de la
aterognesis, con la consiguiente formacin de
lesiones aterosclerticas. Estas modificaciones se
ven aceleradas por la disminucin en los niveles
plasmticos de lipoprotenas de alta densidad (42).

76 - Miniatlas
La dislipidemia en el sndrome metablico

Aumento de
la liplisis en el
tejido adiposo

Hgado Triglicridos

cidos
grasos cidos
grasos
Insulinorresistencia
Triglicridos Adipocito
Vena porta
VLDL
Aumento del
ingreso de cidos grasos
en el hgado
Aumento de la
secrecin de VLDL

VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad


LDL: lipoprotenas de baja densidad
Hepatocito HDL: lipoprotenas de alta densidad
TG: triglicridos
CETP: protena de transferencia de
VLDL steres de colesterol
LH: lipasa heptica
CE: colesterol esterificado

VLDL
HDL
TG HDL Aumento del
catabolismo
TG CETP HDL
TG pequeas y densas
TG CE LH Aterosclerosis
CETP LDL LDL
pequeas y densas
CE TG
LH
Infiltracin Riesgo de
de la ntima enfermedad
arterial cardiovascular

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 77


Uno de los criterios diagnsticos del sndrome
metablico incluye la presencia de registros
de presin arterial superiores a 130/85 mm Hg,
o bien que el paciente se encuentre con
tratamiento para la hipertensin arterial (39).
Se estima que entre el 60% y el 70% de los casos
de hipertensin pueden atribuirse a la obesidad,
y su causa parece ser la activacin del sistema
nervioso simptico (52).
La activacin de este sistema en pacientes
con obesidad se adjudica a diversos factores,
como los relacionados con la insulina, la leptina,
los cidos grasos libres y la angiotensina II, la
disminucin de adiponectina y la presencia de
apnea del sueo (52)(53).
La activacin simptica produce
vasoconstriccin y retencin renal de sodio.
Tanto el incremento del volumen sanguneo
que resulta en un aumento del gasto cardiaco
como el de la resistencia perifrica contribuyen
con los cambios hemodinmicos que definen
la hipertensin relacionada con la
obesidad (53)(54)(55). Adems se ha observado
que la disfuncin erctil es un sntoma de alerta
de enfermedad cardiovascular (56).

78 - Miniatlas
La hipertensin arterial
en el sndrome metablico

Adipocitos Obesidad central

cidos grasos Adipocitocinas Leptina


libres proinflamatorias

Factores
genticos
Insulinorresistencia
Estrs

Diabetes Activacin del sistema


tipo 2 nervioso simptico

Vasoconstriccin Angiotensina II
Activacin
plaquetaria Reabsorcin tubular
de sodio Insulina
Alteracin de
lipoprotenas Retencin de sodio
Resistencia
Inestabilidad perifrica Expansin de volumen
elctrica
Hipertrofia del VI Gasto cardiaco
Trombosis

Taquiarritmia Hipertensin
Muerte sbita Aterosclerosis
arterial
Fallo cardiaco

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 79


Los individuos que manifiestan caractersticas del
sndrome metablico suelen presentar un estado
protrombtico (47).
Existen evidencias que asocian los niveles
circulantes aumentados de factores
protrombticos a la gnesis de eventos de
enfermedad cardiovascular aterosclertica (57).
Uno de los factores que se encuentran
aumentados en el SM es el inhibidor del
activador del plasmingeno 1 (PAI-1). Se ha
informado la sobreexpresin de ste en el
tejido adiposo de individuos obesos, as como
niveles plasmticos elevados. En condiciones
normales, el PAI-1 inhibe el activador tisular del
plasmingeno, que es un regulador del sistema
fibrinoltico endgeno. El aumento de sus niveles
retarda la produccin de plasmingeno; esto
puede promover el desarrollo de trombos y,
en consecuencia, de eventos como infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular (58).
Los mecanismos protrombticos adicionales
que se vinculan con la obesidad incluyen el
incremento de la agregacin plaquetaria, mediado
por el aumento del factor de von Willebrand y
la hipercoagulabilidad relacionada con niveles
plasmticos elevados de fibringeno, factor VII y
factor VIII (59).

80 - Miniatlas
El estado protrombtico
del sndrome metablico

PAI-1 Factor VIII

vWF

Complejo Factor VIII plasmtico


circulante Factor de
vW-VIII von Willebrand

Promueve la
coagulacin Plaqueta

Factor VII Fibringeno

Aterotrombosis

Enfermedad
arterial perifrica

Muerte sbita
cardiaca

Accidente
Infarto agudo
cerebrovascular
de miocardio

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 81


Diversas caractersticas del SM, entre ellas la
obesidad visceral, se asocian con un estado
inflamatorio crnico (60)(61).
El aumento de citocinas proinflamatorias que
incluyen interleucinas (IL-1, IL-6, IL-18), resistina,
factor de necrosis tumoral alfa y protena C
reactiva (PCR) refleja la sobreproduccin
por la masa aumentada de tejido adiposo. Los
macrfagos derivados del tejido adiposo podran
constituir la fuente principal de estas citocinas.
Por otro lado, la adiponectina (una citocina
antiinflamatoria producida por los adipocitos)
se encuentra disminuida en el sndrome
metablico (45).
Asimismo, los niveles elevados de PCR
altamente sensible detectados en las personas
con insulinorresistencia y obesidad constituyen
un predictor de enfermedad coronaria y
diabetes (61).
En general, la presencia de valores altos de
marcadores inflamatorios se vincula con
un riesgo incrementado de aparicin de
sndromes cardiovasculares agudos. Asimismo,
la inflamacin asociada con el SM puede
adems exacerbarlo, dado que las citocinas
inflamatorias inducen insulinorresistencia tanto
en el tejido adiposo como en el msculo (57).

82 - Miniatlas
El estado proinflamatorio
del sndrome metablico

Comidas
Gentica Sedentarismo
hipergrasas

Sndrome metablico

Obesidad
visceral

Macrfagos
Adipocitos

Secrecin
de citocinas IL-1
proinflamatorias
FNT- Resistina IL-18
PCR
IL-6

Insulinorresistencia Aumento del riesgo de


eventos cardiovasculares
Hgado

Tejido
Msculo adiposo
esqueltico

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 83


Los datos actuales permiten confirmar el importante
papel de la obesidad visceral en el desarrollo del
sndrome metablico (42).
Tanto el sobrepeso como la obesidad producen
habitualmente un incremento de la resistencia
a la insulina (40).
Tambin se ha observado una relacin entre la
obesidad y la enfermedad aterosclertica. Los
mecanismos responsables de dicha asociacin son el
aumento de los cidos grasos libres, el desequilibrio
de las citocinas y la resistencia a la insulina (41).
Obviamente, a travs de la resistencia a la insulina
se produce tanto la intolerancia a la glucosa como
la diabetes tipo 2. Pero tambin, y en asociacin
con el aumento de los cidos grasos libres, dicha
resistencia interviene en el desarrollo de dislipidemia,
caracterizada por la disminucin del colesterol unido a
HDL y por el aumento de los triglicridos (41).
A su turno, el desequilibrio en las citocinas intervendr
en la generacin de un estado determinado por la
presencia de disfuncin endotelial e inflamacin,
hipertensin arterial y disminucin de la tromblisis.
La obesidad visceral y, por consiguiente, el sndrome
metablico se relacionan con el sndrome de
deficiencia de testosterona. Se ha observado que la
normalizacin de los niveles de testosterona mejoran
diferentes parmetros del sndrome metablico y los
niveles de obesidad (50).

84 - Miniatlas
Patogenia del sndrome metablico

Tejido adiposo

Obesidad
central

Adipocito

cidos grasos
libres Adipocitocinas
proinflamatorias
Adiponectina

Insulinorresistencia
Intolerancia Dislipidemia
Estado
a la glucosa aterognica Hipertensin protrombtico y
TG, LDL pequeas arterial proinflamatorio
Glucemia y densas; HDL

Disfuncin endotelial

Aterosclerosis

Riesgo de diabetes Riesgo de enfermedad


tipo 2 cardiovascular

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 85


La presencia de sndrome metablico puede
incrementar la probabilidad de enfermedad
cardiovascular hasta casi dos veces, y este
riesgo es an mayor en las mujeres, como lo
muestran algunos estudios (42). En efecto, el
riesgo de enfermedad coronaria y de eventos
trombticos agudos es de dos a cuatro veces
mayor en aquellos pacientes con el sndrome,
en comparacin con los individuos sanos (43).
Por otro lado, el SM puede asociarse con
insulinorresistencia, que a su vez aumenta el
riesgo de desarrollar tanto prediabetes como
diabetes tipo 2 (42).
En consecuencia, la importancia del SM
radica en que permite identificar a aquellos
individuos que tienen riesgo elevado de
padecer enfermedad cardiovascular e,
incluso, diabetes tipo 2 (49).

86 - Miniatlas
Principales consecuencias vasculares
del sndrome metablico

Tendencia a la trombosis

Hipertensin
arterial

Insulinorresistencia

Mayor frecuencia de aterosclerosis


y enfermedad coronaria

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 87


Una de las complicaciones ms devastadoras
de la insulinorresistencia es la enfermedad
macrovascular progresiva o aterosclerosis (62);
uno de los eventos ms tempranos en la
fisiopatologa de esta ltima parece ser la
disfuncin endotelial (62).
La disfuncin endotelial comprende
perturbaciones en diversas funciones fisiolgicas
arteriales, entre ellas la regulacin del tono
vascular, la inflamacin y la preservacin de la
fluidez sangunea (63).
En condiciones normales, la insulina ejerce
efectos fisiolgicos sobre las clulas endoteliales
y las musculares vasculares lisas. En las clulas
endoteliales produce liberacin de xido ntrico y,
en consecuencia, vasodilatacin perifrica con
aumento del flujo sanguneo y de la llegada de
glucosa al msculo esqueltico. En estado de
insulinorresistencia, se produce un desequilibrio
entre la produccin de xido ntrico y la secrecin
de endotelina 1, lo cual favorece un estado de
vasoconstriccin (60). En el proceso de formacin
de un ateroma, la disfuncin endotelial ocurre de
forma temprana, y es de naturaleza sistmica (63).

88 - Miniatlas
Disfuncin endotelial y aterognesis

Sndrome metablico
Alteraciones Alteraciones
metablicas vasculares

Inflamacin Trombosis

Obesidad
central

Hipertensin arterial
Hiperglucemia Dislipidemia
Aumento de
triglicridos

HDL Disminucin
de c-HDL

Agresin
endotelial
crnica Engrosamiento
de la ntima
Disfuncin
endotelial
Formacin de la placa
Endotelina 1 ateromatosa y aumento
del riesgo trombtico
xido ntrico
Alteracin en la
vasodilatacin Aumento de
dependiente del estrs oxidativo,
endotelio coagulacin
e inflamacin

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 89


La enfermedad cardiovascular aterotrombtica
se refiere a una condicin difusa, en la cual se
ven afectados el corazn, el cerebro, la aorta
y las arterias perifricas. La mayora de los
factores de riesgo cardiovascular que se
conocen para cierto lecho vascular en particular
tambin se aplican para los otros. La presencia
de aterotrombosis en una regin aumenta el
riesgo de padecerla en las dems (64).
Esta patologa evidencia un lento proceso en
la capa ntima de las arterias de mediano y
gran calibre que comienza con una formacin,
conocida como estra grasa, por acumulacin de
lipoprotenas. Luego, la interaccin de las clulas
monocticas y la proliferacin de msculo liso
forman la placa aterosclertica o ateroma, la
cual puede romperse y promover la formacin
de trombosis (65).

90 - Miniatlas
Aterotrombosis y sus consecuencias

Cartidas Coronarias

Renales

Ilacas

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 91


Parte de la dificultad para establecer el
diagnstico del sndrome metablico consiste
en que carece de una definicin uniformemente
aceptada (47). No obstante, en todas las
definiciones, la insulinorresistencia constituye un
componente fundamental (58).
Los criterios diagnsticos para el SM desde
la definicin original de la OMS en 1998 han
evolucionado de forma paralela a la disponibilidad
de mayor evidencia clnica y al anlisis segn
diversas reuniones de consenso y organizaciones
profesionales (45). Los criterios de las guas del
NCEP-ATP III (National Cholesterol Education
Program-Adult Treatment Panel III) parecen ser
los ms simples y los ms comnmente utilizados.
Por otra parte, los criterios de la Federacin
Internacional de Diabetes (IDF) son ms recientes
y, dado que son similares a los del NCEP-ATP III,
cualquiera de ellos puede ser aplicado (45)(47).
El diagnstico de este sndrome se basa en el
cumplimiento de los criterios mencionados,
utilizando datos del examen fsico (presin
arterial, circunferencia de cintura) y de
laboratorio (glucemia y perfil lipdico) (45).

92 - Miniatlas
Diagnstico del sndrome metablico

Definiciones de SM

IDF NCEP-ATP III


Obesidad central Al menos 3 factores
y 2 o ms factores de riesgo: de riesgo:
Obesidad central
Si el ndice de masa
94 cm (H) corporal es >30 kg/m2 >102 cm (H)
puede sobreentenderse
80 cm (M) la existencia de obesidad >88 cm (M)
(europeos) androide, y no ser
necesario medir el
permetro abdominal.

100 mg/dl Hiperglucemia 110 mg/dl


o diabetes en ayunas

130/85 mm Hg Hipertensin 130/85 mm Hg


o tratamiento arterial

150 mg/dl Aumento de 150 mg/dl


o tratamiento triglicridos

<40 mg/dl (H) Disminucin <40 mg/dl (H)


<50 mg/dl (M) de c-HDL <50 mg/dl (M)
o tratamiento

IDF: International Diabetes Federation


NCEP-ATP III: National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III)
c-HDL: colesterol asociado a lipoprotenas de alta densidad
(H): hombre (M): mujer

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 93


La obesidad se caracteriza por un exceso de tejido
adiposo (66). Las mediciones convencionales para
definir sobrepeso y obesidad incluyen el ndice de
masa corporal (IMC) y la circunferencia de la
cintura (CC) (67).
El IMC, si bien no constituye una medicin directa
de la adiposidad, es el mtodo ms ampliamente
utilizado (66). Es fcil de emplear, confiable y
presenta estrecha correlacin con el porcentaje
de grasa corporal; adems, permite identificar
individuos con riesgo incrementado asociado con la
obesidad, y puede usarse para guiar el tratamiento (68).
Un valor de IMC 30 kg/m2 es indicador de obesidad.
No obstante, estudios epidemiolgicos a gran escala
sugieren un ascenso de la morbilidad cardiovascular,
metablica, por cncer y por toda otra causa a partir
de valores de 25 kg/m2 (66).
La CC tiene una correlacin independiente con la
obesidad central o visceral y la grasa abdominal (67).
La obesidad central, uno de los componentes de la
definicin del SM, aumenta el riesgo de enfermedad
coronaria, insulinorresistencia y diabetes mellitus
tipo 2. La Federacin Internacional de Diabetes,
mediante la descripcin de mediciones de obesidad
central especficas para diferentes grupos tnicos,
sugiere que en muchas partes del mundo el valor
de corte empleado por el NCEP podra resultar
elevado (58)(67).

94 - Miniatlas
Medidas para evaluar el sobrepeso
y la obesidad

ndice de masa corporal (IMC)


Peso (kg)
IMC =
Talla2 (m2)

Valor normal: entre 18,5-24,9


Sobrepeso: entre 25-29,9
Obesidad: 30

Circunferencia de la cintura (CC)

CC IDF NCEP-ATP III

Hombre <94 cm <102 cm

Mujer <80 cm <88 cm

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 95


96 - Miniatlas
Repercusin del
sndrome metablico
sobre la sexualidad

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 97


La disfuncin erctil de etiologa orgnica es
causada principalmente por la aterosclerosis de
los vasos cavernosos. Los pacientes con sndrome
metablico, cuya presencia implica un conjunto
de factores de riesgo cardiovascular, tienen una
prevalencia elevada de disfuncin erctil, la
cual vara entre el 26% y el 76%. La disfuncin
erctil puede ser una gua de sugerencia para
el diagnstico de SM que permitira una terapia
temprana. Asimismo, en este sndrome es comn
el hallazgo de hipogonadismo y su vinculacin
con la disfuncin erctil. De esta manera, se
puede considerar a la disfuncin erctil como un
sntoma centinela de enfermedad cardiovascular
y metablica y, por consiguiente, de sndrome
metablico y sndrome de deficiencia de
testosterona (56). Los pacientes con SM presentan
depresin con mayor frecuencia, y esto afecta
negativamente su sexualidad (69)(70).
En la mujer, la aterosclerosis que trae aparejada
el sndrome metablico compromete el flujo
sanguneo hacia los genitales, lo cual dificulta
la lubricacin y podra causar dispareunia. En
la diabetes, la afeccin del sistema nervioso
perifrico ocasionara anorgasmia. Por otra parte,
la obesidad puede dificultar el acto sexual, como
tambin afectar la imagen corporal y la autoestima,
con sus consecuencias sobre la sexualidad (71)(72).

98 - Miniatlas
El sndrome metablico
y su impacto sobre la sexualidad

Disfuncin erctil

Depresin

Aterosclerosis
de los vasos
de los cuerpos
cavernosos
Hipogonadismo

Consecuencias
negativas sobre
la sexualidad

SNDROME
METABLICO

Alteracin de la
lubricacin vaginal

Obesidad,
alteracin de la
imagen corporal
y baja autoestima

Anorgasmia por
afectacin del sistema
nervioso perifrico

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 99


La disfuncin erctil se define como la
incapacidad persistente o repetitiva de alcanzar
o mantener una ereccin suficiente para lograr
una actividad sexual satisfactoria, por un
lapso mnimo de seis meses. Desde 1992, se
recomienda esta denominacin en lugar del
trmino impotencia, dada su mayor connotacin
negativa (24)(73).
Esta patologa es el problema ms frecuente
en los hombres. Afecta profundamente a la
autoestima de quien la padece y sus relaciones
ntimas. Puesto que la ereccin es un fenmeno
principalmente vascular, la existencia de
disfuncin erctil sugiere que el paciente
presenta enfermedad cardiovascular, aunque
ste no evidencie sntomas cardiacos (27)(73)(74).
Afecta a millones de hombres en el mundo, y su
incidencia aumenta con la edad y en presencia
de otros factores de riesgo cardiovasculares.
Estudios poblacionales sugieren una prevalencia
de un 12% en hombres entre 25 y 70 aos (75)(76).

100 - Miniatlas
Definicin de disfuncin erctil

Para una ereccin normal Prevalencia a nivel mundial


se requiere:
Aumenta a medida que avanza
Estado mental la edad del individuo
sensible
Glndula
pituitaria
normal

Cerebro y sistema
nervioso central
intactos Causas comunes que alteran
la ereccin normal

Flujo sanguneo Enfermedades


adecuado psiquitricas
al pene
Testosterona
adecuada

Medicamentos

Tabaquismo

Enfermedad Disminucin de
cardiaca la testosterona

Glu

Estrs

Diabetes Trastornos Hipertensin


mellitus circulatorios arterial

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 101


Con frecuencia se observa disfuncin erctil en
pacientes con sndrome metablico. Su hallazgo
constituye un signo de alarma para iniciar una
terapia temprana del mencionado sndrome (68)(77).
La disfuncin erctil es un marcador sensible y
temprano de enfermedad cardiovascular, y ambos
trastornos comparten un factor etiolgico: la
disfuncin endotelial. Se ha observado que esta
ltima precede a los sntomas de isquemia por ms
de tres aos en el 67% de los afectados. Adems,
tanto la disfuncin erctil como el sndrome
metablico presentan como factor comn la
asociacin con el sndrome de deficiencia de
testosterona (31)(78)(79).
Los individuos con disfuncin erctil de origen
orgnico, por lo general, presentan factores de
riesgo para aterosclerosis como hipertensin,
diabetes, dislipidemia, sedentarismo, obesidad y
tabaquismo. La suma de estos factores, como se
ve en el sndrome metablico, aumenta el riesgo
de padecer disfuncin erctil, as como
su gravedad (69).

102 - Miniatlas
Disfuncin erctil, sntoma centinela
y sndrome metablico

Tabaquismo

Sedentarismo Diabetes

Aumento de
triglicridos

Aumento HDL Disminucin


de LDL LDL de HDL
pequeas
y densas

Dislipidemia Disfuncin Hipertensin


endotelial arterial

Sndrome de
Aterosclerosis deficiencia
de testosterona

Disfuncin
sexual

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 103


La disfuncin erctil y la enfermedad
cardiovascular comparten muchos factores de
riesgo, entre ellos la diabetes, la hipertensin
arterial, la dislipidemia, el tabaquismo y
la obesidad. El denominador comn entre
ambas patologas es la disfuncin endotelial
promovida por el estrs oxidativo que generan
dichos factores. Esta disfuncin favorece
la generacin de placas aterosclerticas y
disminuye la formacin de xido ntrico, que es un
vasodilatador (80).
Se ha observado que en el 91% de los pacientes
evaluados por disfuncin erctil, existen uno o
ms factores de riesgo cardiovascular presentes.
En la prediccin del riesgo de disfuncin erctil,
los componentes del SM ms relacionados son
la tensin arterial, los niveles de glucemia y el
permetro abdominal (80)(81).
La severidad de la disfuncin erctil est
ntimamente relacionada con la cantidad de
factores de riesgo cardiovascular del paciente,
as como con la gravedad de la afectacin de las
arterias coronarias. Se deben realizar pruebas
de screening o pesquisa para la disfuncin
erctil en aquellos enfermos que poseen factores
predisponentes (80)(82).

104 - Miniatlas
Factores implicados en la disfuncin erctil
en el sndrome metablico

Dislipidemia
Diabetes

Tabaquismo

Hipertensin arterial
Obesidad

xido ntrico

Secuestro de
xido ntrico

Radicales libres

Aterosclerosis

Factores predictores de disfuncin erctil

Permetro abdominal

Glucemia
Tensin arterial

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 105


La disfuncin erctil puede ser de causa orgnica,
psicgena o mixta. El 80% es de origen orgnico,
secundario por lo general a enfermedad
vascular (27).
La entrevista y el examen fsico suelen ser suficientes
para el screening de esta condicin (74)(75).
Es importante diferenciar entre una disminucin
de la libido y la disfuncin erctil. Para ello, las
preguntas del mdico deben focalizarse en el
momento del inicio y la intensidad de la disfuncin;
la relacin con la pareja; el consumo de tabaco,
alcohol o drogas; la presencia de depresin
o estrs; la existencia de antecedentes de
enfermedades genitourinarias y neurolgicas, y la
asociacin con factores de riesgo cardiovascular.
Tambin se debe indagar acerca de la presencia
de erecciones nocturnas (27)(74)(75).
Si se sospecha una causa orgnica, se solicitar
laboratorio con pruebas de glucemia, lipidograma,
TSH (hormona estimulante del tiroides) y niveles de
testosterona total y, de ser necesario, el clculo
de testosterona libre (27)(74)(75)(83).

106 - Miniatlas
Diagnstico de disfuncin erctil

Interrogatorio Examen fsico


Disfuncin erctil

Disminucin Ansiedad de
de la frecuencia desempeo

Inhibicin y Autoobservacin
retraccin sexual incrementada
Historia clnica
Necesidad de
Antecedentes probarse
familiares

Comorbilidades

Aterosclerosis

Abuso de
sustancias Cirugas

Problemas
de pareja

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 107


Se ha observado que aquellas mujeres
con sndrome metablico presentan mayor
incidencia de disfuncin sexual. Esta tendencia
fue estadsticamente significativa en todos
los mbitos de la funcin sexual (excitacin,
lubricacin, orgasmo, satisfaccin y dolor), con
excepcin del deseo (72).
Se sabe que la obesidad afecta de manera
negativa a la autoestima y la imagen corporal,
lo cual influye en la sexualidad. Adems, esta
afeccin y una condicin fsica deficiente pueden
dificultar el acto sexual. La aterosclerosis de
las arterias hipogstrica y pudenda es capaz de
producir alteraciones en la excitacin sexual. Por
otra parte, la lubricacin parece verse afectada
en pacientes diabticas (37)(71)(72).
Las mujeres obesas presentan alteraciones
hormonales, como aumento de los niveles de
estrgeno y andrgeno, lo cual puede ocasionar
anovulacin y la consiguiente infertilidad (72).
El tratamiento mdico y quirrgico de la obesidad
ha demostrado mejorar la vida sexual de las
pacientes que padecen esta condicin (72).

108 - Miniatlas
El sndrome metablico como causa
de disfuncin sexual en la mujer

Obesidad

Baja autoestima
y alteracin de
la imagen corporal

Alteraciones
de la
sexualidad

Aterosclerosis de arterias
hipogstrica y pudenda

Alteraciones hormonales asociadas con la obesidad

Alteraciones del
ciclo menstrual

Das
Aumento de 0 28
la sntesis
de andrgenos
Anovulacin. Infertilidad

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 109


Segn ciertos estudios, entre un 25%-63% de las
mujeres tendran algn tipo de disfuncin sexual, lo
cual es ms frecuente que en los varones. El trastorno
ms comn es la carencia de deseo sexual, seguida de
falta de excitacin y presencia de dispareunia (34).
Para ser considerado una disfuncin sexual, el
sntoma debe ser persistente y constituir una dificultad
en la vida personal de la mujer (34).
Un simple interrogatorio permite realizar el screening
de esta patologa. Se debe categorizar el trastorno
sexual y determinar si se origina en el deseo, la
excitacin, el orgasmo o si existe dolor durante la
relacin sexual. Muchas veces pueden coexistir
mltiples trastornos. Se deber evaluar su duracin,
as como la existencia de factores psicosociales
implicados. Es importante conocer la historia
clnica de la paciente, especialmente antecedentes
neurolgicos, ginecolgicos, endocrinos, vasculares o
psicolgicos, como tambin la medicacin que recibe
y el posible consumo de alcohol o drogas y el hbito
del tabaco. Si bien el examen fsico suele ser normal,
es necesario realizar un examen ginecolgico, y
evaluar la tensin arterial (TA), los pulsos perifricos y
el status neurolgico. Por lo general, no es necesario
realizar estudios de laboratorio, a menos que se
sospechen causas hormonales (34)(37)(71).

110 - Miniatlas
Diagnstico de la disfuncin sexual femenina

Mayor frecuencia
en mujeres
Falta
de deseo Trastorno Dolor
en la durante la
excitacin relacin
sexual
Tipos de trastornos de la funcin
sexual en la mujer

Historia clnica

Antecedentes Antecedentes
Interrogatorio neurolgicos psicolgicos

Excitacin
Deseo
sexual
Antecedentes Antecedentes
ginecolgicos vasculares
Dolor
durante la Hipfisis
relacin
sexual Orgasmo
Ovario
Antecedentes
Antecedentes
endocrinos Tiroides
Suprarrenal medicamentosos

Consumo de alcohol,
drogas, tabaco
Examen fsico

Ginecolgico Medicin Evaluacin de Evaluacin


de la TA pulsos perifricos neurolgica

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 111


112 - Miniatlas
Hipogonadismo
y disfuncin erctil

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 113


Es frecuente la presencia de hipogonadismo en el
sndrome metablico. Existen evidencias de que
la obesidad y la insulinorresistencia se asocian
con niveles bajos de testosterona. Tambin se ha
demostrado que los niveles bajos de testosterona
constituyen un factor de riesgo para el desarrollo
de diabetes, obesidad central y sndrome
metablico, siendo el riesgo 1,7 veces mayor
para este ltimo. En cambio, niveles elevados
de testosterona se relacionan con valores
menores de insulina y con un riesgo aterognico
disminuido (70)(82)(84).
Existe disfuncin endotelial grave en los cuerpos
cavernosos. En aquellos pacientes con niveles
bajos de testosterona, puede estar disminuida la
libido y puede haber disfuncin erctil (69).
Los pacientes con sndrome metablico e
hipogonadismo que reciben tratamiento con
testosterona presentan una disminucin en el
IMC, en la circunferencia abdominal, en la Hb A1C
y en los triglicridos, y un aumento del colesterol
HDL. Por lo tanto, el hipogonadismo en pacientes
con sndrome metablico es una indicacin
para implementar una terapia de reemplazo con
testosterona (TRT) (84).

114 - Miniatlas
Sndrome metablico e hipogonadismo

Obesidad Insulinorresistencia
Resistencia perifrica a
la accin de la insulina

Insulina
Glucosa

Niveles de
testosterona

Testculo

Consecuencias del hipogonadismo


Riesgo de diabetes Libido Disfuncin endotelial
en los cuerpos
cavernosos

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 115


El hipogonadismo es una condicin comn en la diabetes
tipo 2 (85).
Si bien existe una relacin entre ambas patologas, an no
est esclarecido si el hipogonadismo contribuye al desarrollo
de la diabetes tipo 2, si sta influye en la aparicin del
hipogonadismo o si ambas enfermedades estn vinculadas
al aumento de la masa adiposa. La edad avanzada y la
obesidad son elementos asociados a la diabetes tipo 2,
y en ambos casos los niveles sricos de testosterona se
encuentran por debajo de los valores normales (valores
normales para testosterona total: 8-12 nmol/l, y para
testosterona libre: 180-250 pmol/l)* (81)(83(86).
Por otra parte, los bajos niveles sricos de testosterona
se han identificado como predictores de insulinorresistencia
y del desarrollo posterior de diabetes tipo 2 (87).
La globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG),
principal protena transportadora de la testosterona, tambin
se ve afectada. La fraccin de testosterona unida a esta
protena (60%-80%) se considera inactiva, mientras que
la de hormona libre o la fraccin unida a la albmina son
biolgicamente activas. La SHBG aumenta con la edad, con
lo cual los niveles sricos de testosterona libre disminuyen
ms rpidamente que la testosterona total en sujetos de edad
avanzada (86)(87).

(*) Clculo de la testosterona libre: http://www.issam.ch/freetesto.htm

116 - Miniatlas
Diabetes, obesidad e hipogonadismo

Obesidad

Diabetes mellitus tipo 2

Aumento de los
niveles sricos
de la glucosa

Relacin entre los niveles


de testosterona y la edad
Niveles de
testosterona

Testosterona

Edad

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 117


El hipogonadismo se caracteriza por niveles de
testosterona reducidos, en el contexto de una
reduccin de las hormonas LH y FSH, las cuales
poseen una funcin trfica a nivel testicular (88).
La presentacin clnica en los sujetos con dficit
en la produccin de testosterona depende
de la edad (89).
Los casos ms graves de dficit de andrgenos se
caracterizan por la ausencia de desarrollo de los
caracteres sexuales en la pubertad, el infantilismo
sexual y, en algunos casos, hipospadias y falta de
descenso testicular (88).
En la etapa prepuberal, el dficit de andrgenos
conduce a un escaso desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios, y el de testosterona que
se desarrolla despus de la pubertad puede
manifestarse con una disminucin de la libido
y con disfuncin erctil (89).
La merma de la fuerza y de la masa muscular,
el aumento del tejido adiposo, la reduccin de la
densidad mineral sea, la osteoporosis, la prdida
de la vitalidad y la depresin, tambin son sntomas
vinculados al hipogonadismo. Si bien ninguno
de ellos son especficos de la disminucin de los
niveles sricos de testosterona, son bastante
sugestivos de un cuadro de deficiencia de
testosterona, y deben ser corroborados con un
anlisis de laboratorio (90).

118 - Miniatlas
Manifestaciones clnicas que sugieren
la presencia de hipogonadismo

Hipfisis

LH

FSH

Hipogonadismo

Testosterona

Manifestaciones clnicas del hipogonadismo

Etapa Despus de Otras


prepuberal la pubertad manifestaciones
asociadas
Dficit severo de andrgenos
Hipoespadias de la fuerza
Infantilismo y la masa muscular
de la lbido
sexual
Ausencia de del tejido adiposo
descenso testicular
densidad mineral
sea (osteoporosis)
Escaso Disfuncin
desarrollo de vitalidad
erectil
caracteres
sexuales Depresin
secundarios

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 119


Pese a que en un nmero relativamente reducido de
casos de disfuncin erctil se detecta la presencia de
hipogonadismo, la disfuncin sexual es un hallazgo
comn entre todos los pacientes con bajos niveles
sricos de testosterona, principal hormona responsable
del mantenimiento del deseo sexual (91)(92).
El hipogonadismo, primario o secundario, puede ocurrir
en cualquier momento de la vida, aun en la edad
avanzada. Disminuciones transitorias de los niveles
sricos de testosterona pueden aparecer en el contexto
de una enfermedad aguda y deben excluirse a travs de
una evaluacin clnica exhaustiva y de mediciones
de la hormona en sangre (90).
En la actualidad, el diagnstico de hipogonadismo
requiere la presencia de sntomas y signos indicadores
del dficit de testosterona, como la disminucin de la
libido, el deterioro cognitivo y la debilidad muscular
generalizada. Los sntomas debern ser confirmados
con un nivel srico de testosterona reducido (niveles
menores de 200 ng/dl de testosterona total) (87)(90).
Al momento de la evaluacin, es necesario considerar
los factores de riesgo para el hipogonadismo en
hombres de edad avanzada, que incluyen la presencia
de enfermedades crnicas (enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, artritis inflamatoria, enfermedad
renal y la asociada al VIH), obesidad, sndrome
metablico y hemocromatosis (90).

120 - Miniatlas
Diagnstico de hipogonadismo en el paciente
con disfuncin erctil
Evaluacin clnica Laboratorio
Presencia de signos
y/o sntomas indicadores
de un dficit de
testosterona

Libido Debilidad
muscular
generalizada
del nivel srico de
Deterioro testosterona (niveles
cognitivo < 200 ng/dl en dos
ocasiones distintas)

Diagnstico de
hipogonadismo

Sntomas sexuales31 Sntomas no sexuales31


Disminucin de la actividad Disminucin de la memoria y la capacidad cognitiva
sexual y la libido Disminucin de la masa muscular
Disminucin del orgasmo Aumento de la grasa corporal
Descenso del lquido seminal Descenso de la energa vital
Reduccin de la fertilidad Sndrome metablico
Disfuncin erctil Osteopenia y osteoporosis
Alteraciones del nimo
Insomnio

Factores de riesgo en personas de edad avanzada

Diabetes mellitus Hemocromatosis VIH Enfermedad


renal
Fe

Trastorno
Hiperglucemia metablico
del hierro

Obesidad /
Sndrome
EPOC metablico Artritis

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 121


La evaluacin inicial de cualquier hombre con disfuncin erctil,
disminucin de la libido o ambos trastornos debera incluir la
determinacin de testosterona srica (90).
La muestra de sangre para la evaluacin de testosterona total se
debe obtener entre las 7 a.m. y las 11 a.m (90).
Ante la presencia de hipogonadismo, ser necesario determinar
los niveles sricos de prolactina y de hormona luteinizante (LH)
(92). Los valores de esta ltima son de utilidad en la diferenciacin
del hipogonadismo primario y el secundario (90). Si el nivel
de prolactina resulta elevado y el de LH no se encuentra
incrementado, debera realizarse una resonancia magntica
nuclear de cerebro con el fin de descartar un adenoma de la
glndula pituitaria (92).
El parmetro ms aceptado para establecer la presencia de
hipogonadismo es la medicin de la testosterona srica total
(cuyos valores normales van de 8 a 12 nmol/l). Valores disminuidos
de esta hormona, obtenidos al menos en dos ocasiones distintas,
son de utilidad diagnstica junto con la presencia de sntomas de
dicho trastorno (87)(92). La testosterona libre puede ser calculada
a partir de los valores de testosterona total, de albmina y de
globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). Sus valores
normales van de 180 a 250 pmol/l. Sobre esta base se considera
que los pacientes con valores por debajo de 225 pmol/l se
beneficiaran con el tratamiento de reemplazo, al igual que
aquellos con niveles de testosterona total por debajo de 8 nmol
(230 ng/dl) (83)(93).
Estudios serolgicos adicionales en el paciente con disfuncin
erctil incluyen la determinacin de glucemia y de lpidos en
ayunas y tambin la de tirotropina (92).

122 - Miniatlas
Determinaciones hormonales de importancia
clnica en el paciente con disfuncin erctil
Indicacin de determinacin
Libido hormonal

Disfuncin
erctil

Determinaciones hormonales
Testosterona total...........................................8-12 nmol/l
Testosterona libre .....................................180-250 pmol/l
Prolactina ........................................................0-20 ng/ml
Hormona luteinizante ......................................... 2-12 U/L

Estudios serolgicos adicionales


Glucemia .................................................... 75-110 mg/dl
Colesterol
Tirotropina Glucosa Total ............................. <200 mg/dl (valor deseable)
HDL.................................................. 60 mg/dl (alto)
LDL ..................................<100 mg/dl (valor ptimo)
Prolactina c-LDL Tirotropina ............................................. 0,34-4,25 IU/ml

-Kratz A, Pesce MA and Fink DJ. Appendix: Laboratory Values of Clinical


Testosterona c-HDL Importance. In: Braunwald E, Fauci A, Kasper D et al. Harrisons Principles
of Internal Medicine. 17th edition. New York: McGraw-Hill, 2008.
-Mas M. Evaluacin de la testosterona plasmtica en el varn. Lo que se
debe medir y lo que no. Rev Int Androl 2008;6(2):101-14.

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 123


124 - Miniatlas
Tratamiento del
sndrome metablico y de
la disfuncin erctil

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 125


El tratamiento del sndrome metablico consiste
fundamentalmente en la modificacin del estilo de
vida, focalizada en la prdida de peso, la actividad
fsica y una dieta balanceada. La prdida de peso
mejora todos los aspectos de esta enfermedad;
sin embargo, aun en ausencia de descenso de
peso, la modificacin en la dieta y el ejercicio
ayudarn a controlar la tensin arterial, la
glucemia y los niveles lipdicos (94)(95)(96).
La terapia farmacolgica es, por lo tanto, un
componente secundario del tratamiento. Se
debe estimar el riesgo cardiovascular del
enfermo mediante la utilizacin del puntaje de
Framingham. Los pacientes con un valor a
10 aos 10% deben recibir tratamiento con cido
acetilsaliclico. Aquellos con dislipidemia deben
iniciar tratamiento farmacolgico y buscar como
objetivo primario un descenso del c-LDL. En
tanto que los pacientes hipertensos (TA 140/90)
deben recibir medicacin antihipertensiva, con la
recomendacin de un umbral ms bajo para los
diabticos, cuyos valores deben ser <130/80. El
control adecuado de la glucemia es fundamental
para reducir el riesgo cardiovascular (95)(96).

126 - Miniatlas
Objetivos del tratamiento
del sndrome metablico
Modificaciones del estilo de vida

Peso Actividad fsica Dieta balanceada

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO

Sndrome de
Dislipidemia Hipertensin Hiperglucemia deficiencia
de testosterona
VLDL
LDL LDL
LDL

LDL

LDL
LDL
LDL LDL

Mejorar el Reducir los Controlar valores Mejorar


perfil lipdico valores de TA de glucemia los sntomas

Reduccin del
riesgo cardiovascular

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 127


El sobrepeso, la obesidad y el dficit de
testosterona se asocian a varios
de los componentes del sndrome metablico,
entre ellos la tolerancia alterada a la glucosa,
la hipertensin y la dislipidemia. Se ha
demostrado que la prdida de peso mejora todas
las variables del SM, adems de disminuir la
mortalidad general y cardiovascular. El permetro
abdominal debe ser medido de manera rutinaria,
ya que tambin constituye un predictor de
mortalidad (50)(95)(97).
La prdida de peso se alcanza cuando la ingesta
de energa es mayor que su ingreso; para esto
se requiere una dieta reducida en caloras
combinada con actividad fsica. Es fundamental
incentivar un cambio en el estilo de vida para
conseguir mantener en el largo plazo el descenso
de peso logrado (96)(97).
Se ha observado que la prdida de peso inducida
por una dieta adecuada y el ejercicio produce
una disminucin significativa en los marcadores
de estrs oxidativo, lo cual se asocia a una
reduccin de la insulinorresistencia (98).

128 - Miniatlas
La reduccin ponderal como objetivo
teraputico en el sndrome metablico

Obesidad

Tolerancia
Sobrepeso alterada a la
glucosa

Hipertensin Dislipidemia

Dieta hipocalrica Ejercicio

Reduccin del
peso corporal

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 129


Para reducir la ingesta calrica y aumentar la actividad
fsica, y adems mantenerlas en el largo plazo, es
fundamental llevar a cabo un cambio en el estilo
de vida (96).
Se ha demostrado que las dietas extremas y rpidas
raramente producen un descenso del peso que se
prolonga en el tiempo, a diferencia de aquellas dietas
en las cuales la ingesta se reduce en 500-1000 caloras
por da. Se recomienda tambin planificar las comidas,
comer con regularidad, reducir el tamao de las
porciones y evitar la ingesta de grandes cantidades de
alimentos. Estudios aleatorios han evidenciado que la
prdida de peso depende principalmente de la reduccin
de las caloras, y no de los macronutrientes que contenga
la dieta (96)(99).
Por otra parte, la insulinorresistencia desempaa
un papel primordial en la fisiopatologa del sndrome
metablico (57).
El tejido adiposo, particularmente a nivel abdominal, es
una causa de insulinorresistencia. Este tejido responde
a las influencias de la testosterona: aumenta cuando
hay dficit de sta y disminuye cuando se corrige dicha
deficiencia. Por otro lado, el msculo esqueltico es
el tejido con mayor sensibilidad a la insulina, la cual
aumenta con el ejercicio (sobre todo en las primeras
24-48 horas) y desaparece 3-5 das despus, sin importar
el IMC. Se recomienda entonces un mnimo de 30 minutos
de actividad fsica diaria de moderada intensidad en los
pacientes con sndrome metablico (31)(50)(95)(96).

130 - Miniatlas
Medidas higinico-dietticas para el manejo
del sndrome metablico

Realizar al menos 30 minutos


Aumentar la ingestin A diarios de actividad fsica moderada
de frutas, vegetales U (consultar con el mdico el ejercicio
y granos enteros M adecuado
adoo para
par
p
paara cada
cada caso)
E
N
T
A
R

R
Reducir el consumo de grasas E Disminuir la ingesta
saturadas, grasas trans y colesterol D de azcares simples
U
C
I
R

EJERCICIO
Aerbico De resistencia

Beneficios del ejercicio fsico


Reduccin del riesgo Reduccin de la Reduccin de la
cardiovascular presin arterial glucemia

Aumento de la Mejora de la deficiencia Reduccin de la grasa


insulinosensibilidad de testosterona corporal y prdida de peso
Unin
insulina-receptor
(+)
Testculo
Aumento de la Sntesis de
captacin de glucosa testosterona

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 131


Adems del tratamiento de los factores que
predisponen al sndrome metablico (obesidad
y sedentarismo), es importante tratar cada uno
de los factores de riesgo cardiovascular que lo
caracterizan (100).
Se recomienda una terapia con antihipertensivos
cuando la tensin arterial (TA) supera los
140/90 mm Hg, excepto en aquellos pacientes
con diabetes o insuficiencia renal crnica, en los
que se debe pretender una TA menor de 130/80.
La combinacin de betabloqueantes y diurticos
debe ser evitada, ya que puede empeorar la
insulinorresistencia (96)(100).
En los pacientes diabticos, se debe establecer
como objetivo una hemoglobina glucosilada
menor del 7%. Si bien los pacientes con
prediabetes deben priorizar el descenso
de peso y el ejercicio, algunos de ellos se
beneficiaran con el tratamiento con
metformina (100).
Los individuos con dislipidemia requieren
tratamiento con estatinas o fibratos. Se debe
considerar el uso de cido acetilsaliclico en dosis
bajas en los pacientes con enfermedad coronaria,
diabetes o con un puntaje de Framingham inferior
al 10% (96)(101).

132 - Miniatlas
Prevencin de las complicaciones vasculares
del sndrome metablico

Tratamiento con antihipertensivos

Se recomienda con
una TA >140/90.
En pacientes diabticos
o con insuficiencia renal
crnica se recomienda
con cifras de TA >130/80.

Tratamiento en pacientes diabticos

Control glucmico Hemoglobina


glucosilada (Hb A1C)
Extraccin
de sangre

Meta de Hb A1C recomendada: <7%

Determinacin
trimestral en pacientes
que no logran las metas
de glucemia o cuyo
tratamiento ha sido
modificado.

Tratamiento de la dislipidemia

Estatinas Fibratos

Hgado

Sntesis Inhiben la
de colesterol lipoprotena
Mejoran el perfil lipasa
lipdico
Triglicridos

Riesgo aterognico

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 133


En los hombres, las alteraciones sexuales
ms frecuentes son la disfuncin erctil, la
falta de deseo sexual y la eyaculacin precoz.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
(sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo) constituyen
la teraputica de primera lnea para la disfuncin
erctil (34)(102). Para aquellos pacientes con
niveles de testosterona disminuidos debe
considerarse la terapia de reemplazo hormonal
como tratamiento inicial (103).
El tratamiento de la disfuncin sexual es ms
complejo en las mujeres, en quienes la respuesta
sexual involucra factores psicosociales,
neurovasculares y endocrinos. En ellas, la
alteracin se observa habitualmente en la libido y
el orgasmo. Es fundamental la educacin sexual,
mediante la explicacin de la anatoma genital
(localizacin del cltoris, tcnicas de estimulacin)
y la variabilidad de la actividad y funcin sexuales
de cada persona. Asimismo, es importante
evaluar los factores personales y sociales
capaces de afectar a la sexualidad. Incentivar
la comunicacin en la pareja puede ayudar
tambin a mejorar su vida sexual. En ambos sexos
es importante el tratamiento de los trastornos
que contribuyan a la disfuncin sexual, como la
hipertensin, la diabetes, la obesidad, el dficit de
testosterona y el tabaquismo (34).

134 - Miniatlas
Enfoque teraputico de las disfunciones
sexuales en el hombre y la mujer

Disfuncin sexual ms frecuente: Disfuncin sexual ms frecuente:


Eyaculacin precoz Alteracin de la libido
Disfuncin erctil Alteracin del orgasmo

Educacin sexual

Tratamiento farmacolgico

Control de los
factores comrbidos

Diabetes
Terapia con
Hipertensin estrgenos
arterial vaginales
Tratamiento Obesidad
con inhibidores
de la PDE5 Tabaquismo

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 135


Para el tratamiento de la disfuncin erctil debe
sugerirse al paciente que realice modificaciones
en el estilo de vida, como la prctica de ejercicio,
la prdida de peso (hasta lograr un IMC menor
de 30), el tratamiento de la hipertensin y la
hipercolesterolemia, del dficit de testosterona
y el abandono del hbito de fumar. Se deben
evaluar y, de ser posible, reemplazar todas
aquellas medicaciones que puedan causar
la afeccin o contribuir a su aparicin
(opiceos, betabloqueantes, antidepresivos,
espironolactona, etc.) (75)(104).
Es importante el apoyo psicolgico del paciente
para resolver problemas personales (estrs
laboral, miedo al fracaso o a la frustracin) o de
pareja. Es fundamental la participacin de esta
ltima en la terapia (105).
En aquellas personas que presentan
contraindicaciones o falta de respuesta al
tratamiento farmacolgico, se pueden indicar
tratamientos intracavernosos o dispositivos de
vaco. Otra opcin son los implantes penianos
(prtesis). Si bien este mtodo tiene una alta tasa
de satisfaccin, es conveniente advertir a los
pacientes que es un procedimiento irreversible,
que impide la ereccin fisiolgica, e invasivo,
con riesgo de infeccin (106).

136 - Miniatlas
Tratamiento no farmacolgico
de la disfuncin erctil

Bomba de
succin por vaco
Abandonar Depsito de fluido
Dejar de el consumo Cilindro inflable
fumar de alcohol (activado)

Cilindro inflable
(flcido)
Bomba de inflado Prtesis
penianas

Cambios del
Reemplazar frmacos capaces
estilo de vida
de causar disfuncin erctil
Hacer
ejercicio

Ereccin
normal Hipertensin

Reducir
el estrs

Terapia
psicosexual Tratamiento de la
enfermedad de base

Diabetes Aterosclerosis

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 137


Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
(PDE5) constituyen la medicacin oral de primera
eleccin en el tratamiento de la disfuncin erctil
(111). Existen tres molculas con caractersticas
farmacocinticas diferentes entre s: sildenafilo
tadalafilo y vardenafilo (75)(106).
Tambin hay disponibles medicaciones
inyectables a nivel intracavernoso, como el
alprostadil, que produce una rpida ereccin en
pacientes adecuadamente entrenados, aunque
presenta priapismo como reaccin adversa
ms frecuente. En aquellos pacientes con
hipogonadismo, el tratamiento inicial es la terapia
de reemplazo con testosterona. El objetivo es
restablecer los niveles normales de testosterona.
Existen distintos preparados y formas diferentes
de administracin de esta hormona (75)(107)(108).

138 - Miniatlas
Frmacos usados en el tratamiento
de la disfuncin erctil

Inyeccin intracavernosa Inhibidores de la PDE5

reas que no pueden


ser inyectadas

Glande

90 Absorcin y
transporte
vascular

Cuerpos
cavernosos
Vasodilatacin

Frmacos
Uretra empleados:
Frmaco Vasodilatacin sildenafilo
Cuerpo empleado: peniana (ereccin) vardenafilo
esponjoso alprostadil tadalafilo

Tratamiento del hipogonadismo (Testosterona <300 ng/dl)

Tpicos
Inyectables

Testosterona

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 139


Indicacin Presentacin y formas de administracin de la
de tratamiento de terapia de reemplazo hormonal con testosterona
reemplazo hormonal
con testosterona Inyectables
Hombres con
Parche
disfuncin erctil y/o
de la libido y dficit
de testosterona
(<230 ng/dl)
Tableta
Gel

En la actualidad, existen diferentes preparados de testosterona. Entre ellos, los


comercializados en Espaa generan niveles fisiolgicos adecuados de testosterona en
sangre a lo largo de su tiempo de accin.
Geles tpicos de testosterona: los geles de testosterona se presentan en soluciones
hidroalcohlicas que contienen un 1% de testosterona en forma de sobres (50-100 mg) o
en tubos con diferentes cantidades de producto (5-10 g), con mecanismos de dosificacin
o sin ellos.de los niveles
La dosis recomendada se distribuye en reas sanas
Beneficios de la piel de los hombros
del tratamiento
o delsricos
abdomen, de testosterona
previa limpieza y secado de stas; se debe evitar la zona pectoral y el
Mejora la energa,
escroto. Hay que tomar precauciones para que laMejora
piel delalas zonas en las queelse aplica
humor y
el tratamiento no entre en contacto con la de otras personas, ya que podran
contextura
lasmanifestar
habilidades
cognitivas
las consecuencias de la androgenizacin. Se debe fsica
recomendar el lavado profundo de las
manos, dejar que se seque bien la zona de administracin
Grasa y cubrirse con una prenda de
ropa antes de contactar con otra persona. La irritacin de la piel es muy infrecuente. La
corporal
aplicacin debe ser diaria, preferentemente por la maana.
Masa Entre el 9%-14% del frmaco
se absorbe y pasa a la circulacin sistmica; los niveles
magrade testosterona se mantienen en
valores eugonadales. Dado que el gel de testosterona no sufre el primer paso metablico,
Osteoporosis
no causa hepatotoxicidad.
Parches transdrmicos de testosterona: los parches noMejoraescrotales
la en dosis de 2,5 mg y
5 mg se aplican por la noche en la espalda, parte superior
funcinde los brazos, abdomen o muslos;
sexual
alcanzan la concentracin mxima a las 8 horas y mantienen los niveles de testosterona
durante 24 horas. Cuando se colocan dos parches de 2,5 mg, se absorben entre 4-5 mg de
testosterona. Uno de los problemas del uso de estos parches es que producen irritacin
cutnea en aproximadamente el 30% de los casos. Tambin se han comunicado otros
efectos adversos, como cefalea, depresin, erupcin y sangrado gastrointestinal. Dado que
los parches de testosterona evitan el primer paso metablico, no provocan hepatotoxicidad.
Cabe destacar que tanto el gel como los parches no deben aplicarse en el pecho ni en la
zona genital.

140 - Miniatlas
Terapia sustitutiva con testosterona (TST)

Inyecciones intramusculares: los steres de testosterona, como el cipionato de


testosterona, son liposolubles y permiten
Indicacin el almacenamiento
Presentacin y formas dey administracin
la liberacin dede
forma
la
gradual; pordelo tanto, pueden
tratamiento deser administrados con una periodicidad
terapia de reemplazo hormonal con detestosterona
entre 7 y 21 das.
Las dosis recomendadas
reemplazo hormonalson de 100 mg cada 7-10 das o 200-250 mg cada 2-3 semanas,
por va intramuscular. Una de las complicaciones
con testosterona Inyectables es la concentracin del frmaco en
sangre, que puede
Hombresvariar
condesde niveles suprafisiolgicos en un inicio hasta posteriores
niveles infrafisiolgicos; esto Parche
disfuncin erctil y/opuede generar efectos adversos (31).
Los inconvenientes de estos
de la libido frmacos han sido superados por el undecanoato de
y dficit
testosterona,deentestosterona
dosis de 1000 mg contenidos en 4 ml de solucin inyectable, que
permite la administracin
(<230 ng/dl)intramuscular cada 12 semanas y mantiene niveles estables
del frmaco en sangre a lo largo de este tiempo.Tableta
Al inicio del tratamiento se aconseja
administrar la segunda dosis a las 6 semanas y continuar con la pauta cada 12 semanas
Gel
(31)(108).
En aproximadamente el 10% de los casos puede aparecer dolor en el lugar de la
inyeccin, lo cual se evita con la aplicacin lenta de sta durante 2 minutos (110).
Se recomienda iniciar la TST con preparados de testosterona de accin corta, como los
geles o los parches aplicados diariamente, que pueden ser interrumpidos de inmediato
en caso de detectar efectos adversos. Si en la monitorizacin realizada a los 3 meses
del tratamiento no se detecta ningn problema, es posible considerar la sustitucin del
frmaco inicial por undecanoato de testosterona, de ms cmoda administracin (cada
12 semanas) (31)(108)(109)(110).

de los niveles Beneficios del tratamiento


sricos de testosterona
Mejora la energa,
el humor y
Mejora la
las habilidades
contextura
cognitivas
fsica
Grasa
corporal

Masa
magra
Osteoporosis

Mejora la
funcin sexual

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 141


Los inhibidores de las fosfodiesterasas inhiben la actividad de estas
enzimas al disminuir o interrumpir de forma reversible la degradacin
de los nucletidos cclicos intracelulares cuando compiten con
ellos por la enzima, debido a su similitud estructural. Su eficacia
est determinada tanto por su selectividad enzimtica como por su
potencia. Por su parte, la actividad de los inhibidores de la PDE5 evita
la contraccin muscular vascular lisa peniana al aumentar la entrada
de sangre al pene y facilitar la ereccin (111).
En la actualidad, se dispone del sildenafilo, el vardenafilo y
el tadalafilo. Los tres facilitan la ereccin, pero precisan del
estmulo sexual previo para que se desencadene la cascada de
neurotransmisores e inducir la relajacin de la musculatura lisa
de los cuerpos cavernosos (111).
Para el vardenafilo y el tadalafilo, la dosis inicial recomendada es
de 10 mg, tomados a demanda. De acuerdo con la eficacia y la
tolerabilidad, es posible aumentar la dosis a 20 mg o disminuirla
a 5 mg. Para ambos frmacos, la dosis mxima recomendada
es de 20 mg al da (112).
En el caso del tadalafilo, puede ser adecuada la ingesta de 5 mg
una vez al da, aproximadamente a la misma hora. La dosis puede
ser reducida a 2,5 mg una vez al da, segn la tolerabilidad del
paciente (113).
En el caso del sildenafilo, la dosis recomendada es de 50 mg tomados
a demanda. Segn la eficacia y tolerancia, la dosis se puede
aumentar a 100 mg o disminuir a 25 mg. Asimismo, la dosis mxima
sugerida es de 100 mg (114).
Existe una presentacin bucodispersable de vardenafilo 10 mg, que
hace ms fcil la toma por parte del paciente al disolverse en la boca
en segundos, sin agua, y que deja sabor a menta (115).

142 - Miniatlas
Papel de los inhibidores de la fosfodiesterasa
(PDE5) en la disfuncin erctil

Intestino
delgado

Inhibidor de la
fosfodiesterasa
(sildenafilo,
vardenafilo y Absorcin
tadalafilo) y transporte
vascular
ERECCIN Guanosina
monofosfato
cclico

Inhibicin de
fosfodiesterasa 5

Fosfodiesterasa 5

Ciclo normal
RELAJACIN ERECCIN RELAJACIN

Guanosina Guanosina Guanilo Guanosina Fosfodiesterasa 5 Guanosina


monofosfato trifosfato ciclasa monofosfato trifosfato
cclico

Sndrome metablico y disfuncin sexual - 143


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