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Ruptura prematura

de membranas
pretrmino
Gua de Prctica Clnica (GPC)
2015
CDU: 616+614+618(866)
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Ruptura prematura de membranas pretrmino.
Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP, Direccin Nacional de Normatizacin MSP; 2015. 33
p: tabs: gra: 18x25 cm.
ISBN 978-9942-07-996-1
1. Salud Pblica 4. Prevencin
2. Embarazo 5. Diagnstico
3. Ruptura prematura de 6. Tratamiento
membranas 7. Ecuador

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP)


Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia. Quito, Ecuador
Telfono: (593 2) 381 4400 www.somossalud.msp.gob. ec

Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin, MSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por profesionales del Hospital Provincial General Docente
de Riobamba, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin del MSP. En ella se emiten
recomendaciones y evidencias cientficas para apoyar a mdicos y pacientes en la toma de decisiones
acerca del diagnstico y tratamiento de la ruptura prematura de membranas pretrmino.

Estas recomendaciones son de carcter general y no definen un modo nico de conducta procedimental
o teraputica, sino una orientacin basada en evidencia cientfica para la misma. La aplicacin de las
recomendaciones en la prctica profesional mdica deber basarse adems en el buen juicio clnico de quien
las emplee como referencia, en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente, en los recursos
disponibles al momento de la atencin, as como en las normas legales existentes.

Los autores declaran no tener conflicto de inters alguno, y han procurado ofrecer informacin completa
y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en la ciencia y en la medicina, se
recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que
no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Esta
recomendacin cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en 2015
ISBN 978-9942-07-996-1

Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0
Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de
enseanza y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Cmo citar esta obra:


Ministerio de Salud Pblica. Ruptura prematura de membranas pretrmino, Gua de Prctica Clnica
(GPC). , 1 Edicin, Quito: Direccin Nacional de Normatizacin; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec

Impreso por: El Telgrafo EP


Correccin de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades

Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica


Dr. Jorge Cueva, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Sonia Daz, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Dra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisin de Servicios
Dra. Martha Gordn, Directora Nacional de Normatizacin (E)

Equipo de redaccin y autores

Dr. Lino Rojas, gineclogo obstetra, HPGDR


Dra. Blanca Cruz, pediatra, HPGDR
Dra. Cecilia Casco, ginecloga obstetra, HPGDR
Bqf. Jessica Medina Veln, bioqumica farmacutica, Quito
Dr. Gonzalo Bonilla, salubrista, HPGDR
Dra. Lizbeth Silva, epidemiloga, HPGDR
Dr. Wilson Nina, salubrista, HPGDR
Md. Roco Quisiguia, mdica residente, HPGDR
Md. Augusta Moreno, mdica residente, HPGDR
Obst. Martha Inca, obstetra, HPGDR
Lcda. Tatiana Gonzlez, enfermera del Centro Obsttrico,HPGDR
Ir. Carolina Apolo, interna rotativa de Obstetricia, HPGDR

Equipo colaborador

Ir. Carlos Tierra Cevallos, interno rotativo de Medicina, HPGDR

Equipo de revisin y validacin

Md, PhD, Fabricio Gonzlez, mdico internista, genetista, UCE


Dr. Francisco Delgado, mdico tratante, Hospital Pablo Arturo Surez
Dra. Sandra Collantes, mdica tratante ginecloga obstetra, HlPS
Dr. Freddy Vallejo, mdico tratante, Hospital de la Polica, Quito
Dr. Mario Gmez, mdico tratante gineclogo obstetra, H. Polica, Quito.
Dra. Jenny Benalczar, ginecloga, Hospital Gineco-Obsttrico I. Ayora
Dra. Saskia Villamarn, Ginecloga, Hospital Gneco-Obsttrico I. Ayora
Dr. Lino Rojas, coordinador de Gineco-Obstetricia, HPGDR
Dra. Blanca Cruz, coordinadora de Pediatra, HPGDR
Dr. Wilson Nina, salubrista, HPGDR
Dra. Ximena Raza, magster en Salud Pblica, Coordinadora de Normatizacin, MSP
Dra. Susana Guijarro, analista de Normatizacin, MSP
Dra. Irlanda Ordez, analista de Normatizacin, MSP
Dra. Marcia Brito, analista de Normatizacin, MSP
Dra. Nereida Cabezas, analista de Normatizacin, MSP
Dra. Yairis Fernndez, farmacloga, especialista DNMDM, MSP
Bqf. Silvia lvarez, Especialista DNMDM, MSP
Bqf. Carolina Silva, analista, DNMDM, MSP
QF. Jacob Flores, analista, DNMDM, MSP
Lic. Ximena Pinto, especialista, DNMDM, MSP
Bqc. Brenda Atti, analista, DNMDM, MSP
Contenidos
1. Descripcin general de esta GPC 8

2. Clasificacin de la enfermedad, CIE- 10 9

3. Preguntas que responde esta GPC 9

4. Introduccin 9

5. Justificacin 11

6. Objetivo general 11

7. Objetivos especficos 11

8. Aspectos metodolgicos 12

9. Evidencias y grados de recomendaciones 13

10. Definiciones 13

11. Historia natural de la enfermedad y pronstico 14

12. Clasificacin de la ruptura prematura de membranas 16

13. Evidencias y recomendaciones 16

14. Criterios de referencia y contrareferencia 21

15. Monitoreo de calidad 21

16. Abreviaturas 21

17. Referencias 22

18. Anexos 25
Ruptura prematura de membranas pretrmino

1. Descripcin general de esta GPC

Ttulo de la gua Ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP)


Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Organizacin
Direccin Nacional de Normatizacin
desarrolladora
Hospital Provincial General Docente de Riobamba
O42 Ruptura prematura de las membranas
O42.0 Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto dentro de las
24 horas
O42.1 Ruptura prematura de las membranas, e inicio del trabajo de parto despus de
las 24 horas.
Cdigo-CIE 10
O42.2 Ruptura prematura de las membranas, trabajo de parto retrasado por la teraputica
O42.9 Ruptura prematura de las membranas sin otra especificacin
Categora de la Primer nivel: prevencin y diagnstico
GPC Segundo y tercer nivel: diagnstico, tratamiento farmacolgico y quirrgico
Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atencin
directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto y puerperio tales
como: mdicos generales, mdicos familiares, mdicos especialistas en ginecologa
Profesionales a
y obstetricia, pediatras y neonatlogos, anestesilogos, emergencilogos, obstetras,
quien va dirigida
enfermeros y profesionales de los equipos de atencin prehospitalaria.
Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y direccin
Otros usuarios de servicios de salud de todos los niveles de atencin, auditores mdicos, educadores
potenciales sanitarios y profesionales de salud en formacin.
Ciudadana en general.
Poblacin blanco Embarazadas
Intervenciones
Prevencin, diagnstico, tratamiento farmacolgico, quirrgico y tratamiento de
y acciones
complicaciones
consideradas
Esta gua fue adaptada mediante la metodologa ADAPTE y AGREE II, a partir del
siguiente documento:
- Manejo de ruptura prematura de membranas pretrmino. Colegio Mexicano de
especialistas en Ginecologa y Obstetricia. 2010. La misma que tiene como fuente primaria
la Gua de Prctica Clnica del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Preterm
Metodologa Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No 44. October 2010.
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en el perodo 2009-
2015, con nfasis en el uso de revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados
aleatorizados. El proceso de adaptacin incluy la revisin por pares de la gua para
su adaptacin al contexto nacional, reuniones de consenso y validacin del manejo
farmacolgico.
Validacin del protocolo de bsqueda y GPC para adaptar
Validacin Mtodo de validacin GPC: validacin por pares clnicos
Validacin: Direccin de Normatizacin
Fuente de Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
financiamiento Direccin Nacional de Normatizacin
Conflicto de Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC han declarado no tener
inters conflicto de inters en relacin a todo el contenido de la misma.
Se realizar, a partir de la fecha de edicin, cada tres aos, o segn avances cientficos
Actualizacin
del tema.

11
Ruptura prematura de membranas pretrmino

2. Clasificacin de la enfermedad, CIE- 10

O42. Ruptura prematura de las membranas.


O42.0 Ruptura prematura de las membranas, e inicio del trabajo de parto dentro de las 24 horas.
O42.1 Ruptura prematura de las membranas, e inicio del trabajo de parto despus de las 24 horas.
O42.2 Ruptura prematura de las membranas, trabajo de parto retrasado por la teraputica.
O42.9 Ruptura prematura de las membranas sin otra especificacin.

3. Preguntas que responde esta GPC

1. Cules son los criterios diagnsticos de la RPMP?


2. Cul es la utilidad de la amniocentesis en pacientes con RPMP?
3. Cules son las pruebas de bienestar fetal ideales en pacientes embarazadas con RPMP?
4. Cules son las indicaciones y la utilidad de corticoides en pacientes con RPMP?
5. Cules son las indicaciones y la utilidad de los antibiticos en pacientes con RPMP?
6. Cules son las indicaciones y la utilidad de los tocolticos en el manejo de pacientes con
RPMP?
7. Qu utilidad tiene el empleo de fibrinas en el manejo de la RPMP?
8. Cul es la edad gestacional recomendada para el nacimiento en pacientes con RPMP?
9. Qu utilidad tiene la amnioinfusin en el parto en pacientes con RPMP?
10. Se recomienda realizar el manejo expectante en pacientes con RPMP?
11. Cundo est recomendada la interrupcin del embarazo en pacientes con RPMP?

4. Introduccin

La RPMP es la solucin de continuidad o prdida de la integridad de las membranas


corioamniticas que se producen desde las 20 semanas de gestacin hasta antes del inicio
del trabajo de parto.1

Se denomina ruptura prematura de membranas prolongada cuando tiene una duracin


mayor de 24 horas. El perodo de latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura
de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Por lo tanto, el perodo de latencia y la
edad gestacional determinan el pronstico y el manejo de acuerdo a la posibilidad o no de
terminacin del embarazo.1

La ruptura prematura de membranas (RPM) se produce en el 10% de las gestaciones, y la


ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP) ocurre en el 3% y se asocian a un
30%-40% de los casos de prematuridad.2, 3

12
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Esta patologa obsttrica puede afectar a todos los embarazos y complicar los mismos con
mayor riesgo de morbimortalidad materno perinatal. Entre las principales complicaciones
tenemos: corioamnionitis, infeccin posparto, desprendimiento prematuro de placenta,
sepsis materna, membrana hialina, sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis
necrotizante, mayor compromiso neurolgico y mayor riesgo de compresin de cordn
umbilical, etc.2

La RPM previable es la que ocurre antes de la viabilidad fetal. Este lmite de viabilidad vara
de acuerdo a cada institucin y experiencia de su unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN). En algunos pases, se la considera cuando es menor de 24 semanas de gestacin.4

La RPMP que ocurre antes de las 26 semanas complica del 0,6%-0,7% de los embarazos. El
pronstico neonatal es muy malo, ya que el nacimiento inmediato es letal.4, 5

Es una causa importante de morbimortalidad materna y se le ha relacionado hasta con un


10% de la mortalidad perinatal. La frecuencia y severidad de las complicaciones neonatales
despus de la RPMP varan de acuerdo a la edad gestacional. Existe adems riesgo de
corioamnioitis, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) (4%-12%), y
compresin del cordn umbilical debido al oligohidramnios.4, 6, 7

El riesgo de infeccin se eleva con la disminucin de la edad gestacional al momento de la


RPM y con el tiempo de duracin de la latencia. La corioamnioitis se presenta del 13% al
60% en pacientes con RPMP lejos de trmino, y la endometritis posparto complica del 2% al
13% de estos embarazos. El riesgo de sepsis materna es del 0,8% y de muerte de 0,14%.
El riesgo de muerte fetal es del 1-2% en la RPMP lejos de trmino y est relacionada con
infeccin y compromiso del cordn umbilical.4, 5, 7

En embarazos a trmino, la apoptosis, la activacin de enzimas catablicas como las


colagenasas y fuerzas mecnicas resultan en la ruptura de membranas. La RPMP
probablemente ocurre por la prematura activacin de estas vas y tambin est relacionada
a procesos patolgicos vinculados con infeccin o inflamacin.7, 8

Los riesgos ms importantes para el feto con RPMP son las complicaciones de la prematurez.
El sndrome de dificultad respiratoria (SDR) es la complicacin ms seria en todas las
edades gestacionales antes del trmino. La enterocolitis necrotizante (ENC), hemorragia
intraventricular y sepsis son poco comunes en la RPMP cerca de trmino. La sepsis perinatal
es dos veces ms comn en la RPMP, en comparacin con los recin nacidos pretrmino
despus del parto con membranas intactas.4, 9, 10

13
Ruptura prematura de membranas pretrmino

La RPMP y la infeccin intrauterina han sido asociadas a dao neurolgico fetal y con
posibilidad de dao a la sustancia blanca cerebral. Se ha reportado mayor incidencia de
hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, displasia broncopulmonar, parlisis
cerebral y muerte neonatal en fetos expuestos a infeccin intrauterina. Se considera que existe
una relacin entre la infeccin subclnica intraamnitica y estas complicaciones neonatales
graves, ya que estudios realizados en humanos y animales sugieren una asociacin entre las
concentraciones elevadas de citoquinas proinflamatorias en el lquido amnitico incluyendo
la interleucina 1, 6 y estas complicaciones neonatales.5, 7, 11

Asimismo se ha reportado que el sndrome de respuesta fetal inflamatoria representa un


estado de respuesta fetal aguda similar al que ocurre en el estado de choque sptico del
adulto. La interleucina 6 mayor a 11 pg/mL en sangre fetal tomada por cordocentesis es el
elemento principal para el diagnstico de dicho sndrome.12, 13

Dentro de los factores de riesgo para RPM se encuentran infecciones de transmisin sexual,
infecciones urinarias, ndice de masa corporal bajo, tabaquismo, parto pretrmino previo,
distensin uterina por polihidramnios o embarazo mltiple, nivel socioeconmico bajo,
conizacin cervical, cerclaje cervical, amniocentesis, deficiencias nutricionales, y sangrado
vaginal del segundo o tercer trimestre del embarazo. El riesgo de recurrencia de la RPMP es
del 16% al 32%. El riesgo de RPM en pacientes a las que se les realiza amniocentesis en el
segundo trimestre es del 1,2% y el riesgo atribuible de prdida del embarazo es del 0,6%.5, 7

5. Justificacin

La RPM es una de las complicaciones ms frecuentes y uno de los problemas mdicos


obsttricos de mayor controversia en su manejo; afecta negativamente al embarazo y se
asocia a mayor morbimortalidad materna neonatal, por lo que se considera necesario lograr
unificacin de criterios para su manejo.

A pesar de la gran cantidad de informacin en la literatura mdica existe una gran controversia
y divergencia de opiniones en el manejo de esta patologa, por lo que esta gua pretende ser
la referencia y contestar las preguntas ms importantes concernientes al manejo de la ruptura
prematura de membranas pretrmino, de acuerdo a la mejor evidencia y recomendaciones
disponibles.

6. Objetivo general

Brindar a los profesionales recomendaciones clnicas basadas en la mejor evidencia cientfica


para la toma de decisiones en la evaluacin, diagnstico y tratamiento oportuno de la ruptura
prematura de membranas pretrmino.

14
Ruptura prematura de membranas pretrmino

7. Objetivos especficos

1. Diagnosticar y tratar oportuna y correctamente la RPMP para evitar complicaciones


materno-neonatales.
2. Establecer el esquema profilctico y teraputico adecuado, de acuerdo a la edad
gestacional de presentacin de la RPMP.
3. Referir oportunamente a las pacientes con ruptura prematura de membranas pretrmino
al nivel de atencin adecuado.

8. Aspectos metodolgicos

La presente gua est sustentada con las mejores prcticas clnicas y recomendaciones
disponibles para el diagnstico y tratamiento de la ruptura prematura de membranas
pretrmino. El Ministerio de Salud Pblica, como rector del Sistema Nacional de Salud, la ha
diseado como parte de una propuesta metodolgica compuesta por un set de instrumentos:

- Gua de Prctica Clnica


- Gua de bolsillo
- Gua para el ciudadano
- Manual de procedimientos

El Grupo Adaptador de la Gua (GAG) comprende un grupo multidisciplinario de profesionales


colaboradores del equipo profesional del Hospital Provincial General Docente de Riobamba y
de la Direccin Nacional de Normatizacin del MSP.

La metodologa de esta gua se elabor a travs de la herramienta ADAPTE14 que permite


promover el desarrollo y el uso de guas de prctica clnica a travs de la adaptacin de las
directrices existentes.

Se utilizaron 14 herramientas que facilitaron el proceso de adaptacin de la GPC. Dentro de


ellas, todos los miembros del GAG declararon no tener conflictos de inters.

El tema de la gua a desarrollarse se seleccion mediante la calificacin de los criterios del


BAREMO; se obtuvo una prioridad media.15

Las preguntas clnicas utilizaron el formato PICO (paciente, intervencin, comparacin y


resultado). Estas preguntas clnicas se realizaron para guiar la informacin cientfica del
proceso de bsqueda y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el GAG dirigidas al
diagnstico y tratamiento de la ruptura de membranas pretrmino en mujeres embarazadas.
Las preguntas PICO fueron estructuradas y revaloradas por el GAG.

15
Ruptura prematura de membranas pretrmino

El GAG estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de guas de prctica


clnica, a partir de las preguntas formuladas en las siguientes bases de datos seleccionadas:
Fisterra, Guidelines International Networks, National Guideline Clearinghouse, National
Institute for Health og Clinical Excellence, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary
Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Tambin
realiz un proceso especfico de bsqueda en Medline-Pubmed, Tripdatbase, Cochrane
Library.

El GAG seleccion como material de partida guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
1) En idioma ingls y espaol.
2) Metodologa de medicina basada en evidencias (metaanlisis, revisiones sistemticas y
ensayos clnicos controlados).
3) Consistencia y claridad en las recomendaciones.
4) Publicacin y actualizacin reciente (2009-2014).

Se encontraron 284 documentos obtenidos a travs de bsquedas en bases de datos y 36


documentos identificados a travs de otros recursos como sitios y documentos de soporte
para el proceso de adaptacin (Google), en total 320 registros, de los cuales fueron elegidas
cinco guas de ruptura prematura de membranas seleccionadas para ser calificadas con el
instrumento AGREE II16 y que representan la base para la construccin de la presente gua
(ver anexo 1).

9. Evidencias y grados de recomendaciones

En este documento, el lector encontrar, al margen derecho de las pginas, la calidad de la


evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.

Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia


y recomendacin se coloc la escala utilizada despus del nmero o letra (ver anexo 2).

El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo


desarrollador de la gua concuerda. Por lo general, son aspectos prcticos sobre los que
se quiere hacer nfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia
cientfica que los sustente. Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa
a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse
nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

16
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Smbolos empleados en esta GPC


Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena prctica
10. Definiciones

APGAR: ndice que permite una evaluacin del estado de salud de un recin nacido a los
pocos minutos de su nacimiento.2

Amnioinfusin: tcnica empleada que consiste en introducir suero fisiolgico a 37C en el


interior de la cavidad amnitica.2

Amniocentesis: prueba diagnstica prenatal que consiste en la extraccin de lquido


amnitico mediante una puncin transabdominal.2

Corioamnionitis: infeccin de las membranas corioamniticas y/o lquido amnitico con


presencia de fiebre, sensibilidad uterina, secrecin turbia o de mal olor, taquicardia fetal,
taquicardia materna o leucocitosis materna.18

Cordocentesis: extraccin de sangre del cordn umbilical del feto por medio de una fina
aguja hipodrmica introducida en el abdomen de la madre.2

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: separacin prematura de la


placenta normalmente inserta antes del nacimiento del feto.2

Latencia: perodo de tiempo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto.1

Monitoreo fetal: mtodo que permite vigilar el bienestar fetal y las contracciones uterinas a
travs de un equipo electrnico.2

Oligohidramnios: disminucin de lquido amnitico menor de 500 mL, o un ndice de lquido


amnitico por ecografa de menos de 8 cm.2

Perfil biofsico: prueba que se utiliza para vigilancia fetal que incluye movimientos fetales,
movimientos respiratorios, tono muscular, reactividad cardaca (prueba sin estrs) y
cuantificacin de lquido amnitico (volumen en 1 bolsillo o ndice de lquido amnitico en los
4 cuadrantes).2

Perodo de latencia: perodo de tiempo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo
de parto.13

17
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Polihidramnios: presencia excesiva de lquido amnitico mayor a 2000 mL, o un ndice de


lquido amnitico por ecografa mayor a 18 cm.2

Ruptura prematura de membranas: solucin de continuidad o prdida de la integridad de


las membranas corioamniticas que se produce desde las 20 semanas de gestacin hasta
antes del inicio del trabajo de parto.1, 13

Restriccin de crecimiento intrauterino: crecimiento fetal por debajo del percentil 10 en


una curva de crecimiento intrauterino seleccionada.17

RPMP cerca de trmino: solucin de continuidad de las membranas corioamniticas que se


produce entre 35 y 36 semanas 6 das.17, 20

RPMP lejos de trmino: solucin de continuidad de las membranas corioamniticas que se


produce entre las 24 y 34 semanas 6 das.17, 20

RPMP previable: solucin de continuidad de las membranas corioamniticas que se produce


antes de las 24 semanas o antes del lmite de la viabilidad.18, 20

Ruptura prolongada: tiempo de latencia mayor de 24 horas.19, 21

Tocolisis: inhibicin farmacolgica de las contracciones uterinas.19, 21

11. Historia natural de la enfermedad y pronstico

Etiologa

La etiologa es multifactorial y vara con la edad gestacional. Cuando ocurre a menor edad
gestacional, existe mayor asociacin con infeccin corioamnitica, mientras que, a mayor
edad gestacional, se asocia con disminucin de contenido de colgeno, que puede ser
consecuencia de microorganismos que producen colgenasas, proteasas y mucinasas. Existe
evidencia que la suplementacin con vitaminas C y E, tambin es un factor de riesgo.20-22

Epidemiologa

En Europa, se calcula que del 5% al 9% de los nacimientos son pretrmino y, en Estados


Unidos, este porcentaje alcanza de 12% a 13%; se desconoce los porcentajes en Amrica
Latina, pero datos estadsticos de algunos hospitales de la regin antes sealada reportan de
un 11% al 15%, de los cuales un 25% al 30% de esos pretrmino son producto de RPM.17, 23

18
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Diagnstico

La RPM puede documentarse utilizando varias tcnicas:21

1. Visualizacin directa de la salida del lquido amnitico transcervical o acumulacin de


lquido en fondo de saco vaginal.
2. Ecografa con cuantificacin de lquido amnitico.
3. Prueba de Nitrazina: cambio de coloracin del papel de amarillo a azul por alcalinizacin
debido a la presencia de lquido amnitico.
4. Prueba de arborizacin en helecho: Frotis + cristalizacin de lquido amnitico obtenido
de fondo de saco vaginal.
5. Investigacin de la protena Placenta alfa microglobulina-1 (PAMG-1). Es una protena que
se sintetiza en la decidua. La concentracin en el lquido amnitico es de 100-1000 veces
superior a la que se presenta en sangre materna. Est ausente en muestras biolgicas
como el semen u orina. Presenta una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que
vara del 87,5%-100%.24, 25

Diagnstico diferencial

Se debe realizar diagnstico diferencial con:

- Leucorrea: flujo genital blanco amarillento infeccioso asociado con prurito.

- Incontinencia urinaria: prdida involuntaria de orina, frecuente en la segunda mitad del


embarazo en multparas por relajacin perineal y cistocele; descartar infeccin de vas
urinarias.

- Eliminacin de tapn mucoso: fluido mucoso a veces sanguinolento.

Evolucin y pronstico

Esta patologa incrementa significativamente la morbimortalidad materno neonatal. El manejo


de RPM depende de la edad gestacional.

En embarazos menores a 24 semanas o previables, el manejo expectante no se justifica (una


vez que se ha confirmado el diagnstico mediante todos los estudios disponibles), por lo que
la interrupcin del embarazo es recomendada en virtud del pronstico neonatal desfavorable
y el riesgo materno elevado.3, 4

19
Ruptura prematura de membranas pretrmino

En embarazos entre 24 a 34 semanas 6 das, la recomendacin es el manejo expectante


con maduracin pulmonar fetal y antibiticoterapia profilctica para mejorar el pronstico
neonatal y disminuir la morbimortalidad materna.17

En embarazos de 35 semanas o ms, se sugiere terminacin del embarazo.2

Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnionitis, compromiso fetal, muerte
fetal, desprendimiento normoplacentario, y de 35 semanas de edad gestacional o ms,
requieren nacimiento inmediato.6, 26

La RPM puede ocurrir en cualquier embarazada, siendo el manejo efectivo y oportuno la


estrategia para disminuir la morbimortalidad materno neonatal.

12. Clasificacin de la ruptura prematura de membranas

Tabla1. Clasificacin de la RPMP

Cerca de trmino Entre 35 y 36 semanas 6 das.


Lejos de trmino Entre 24 y 34 semanas 6 das.
Previable Menos de 24 semanas (antes del lmite de la viabilidad).
Perodo de latencia Tiempo transcurrido entre la RPM y el inicio del trabajo de parto.1
Ruptura prolongada Tiempo de latencia mayor a 24 horas.18
Adaptado de: Gua Clnica FLASOG, 2011

13. Evidencias y recomendaciones

Diagnstico en mujeres embarazadas con sospecha de RPMP


Evidencias/Recomendaciones Nivel/ Grado
El diagnstico se debe efectuar mediante la historia clnica y observacin de salida
R-C
de lquido amnitico por el canal cervical con especuloscopia.2, 26
Se recomienda evitar tactos vaginales cuando se sospecha RPMP.2, 3, 26 R-C
La cristalografa y nitrazina son pruebas tiles para confirmar el diagnstico.2, 23 E-3
No se recomienda la evaluacin con prueba de nitrazina ante la presencia de salida
R-B
de lquido amnitico a travs del canal cervical.3, 26
La presencia ultrasonogrfica de oligohidramnios puede ser til para el diagnstico
E-2b
de RPM.3, 26
La protena alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG-1) en fluido vaginal, presenta
E-2a
una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que vara del 87,5-100%.24, 25

20
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Manejo expectante en embarazadas con RPMP


De las pacientes c o n R P M P en manejo expectante, lejos de trmino (24 a
34 semanas 6 das) con u n adecuado tratamiento, el 50%-60% nacern en la
E-3
primera semana despus de la RPM; el 70%-75% tendr su parto en 2 semanas
y el 80%-85% en los 28 das siguientes a la RPMP.2, 4, 11
Las pacientes con RPMP lejos de trmino deben manejarse en forma expectante
E-1a
si no existen contraindicaciones maternas o fetales.3, 26
El beneficio del manejo expectante en la RPMP tiene su lmite al cumplir la semana 35;
observndose que no existe una diferencia significativa en la morbilidad en comparacin E-3
con los nacimientos en la semana 36 o ms.
Se recomienda la terminacin del embarazo a toda RPMP que se presenta a partir de
R-B
la semana 35.2
Cuando el manejo expectante est recomendado antes de la semana 35 de gestacin,
la madre debe ser informada sobre:
- El incremento en el riesgo de corioamnionitis contra la disminucin de problemas
R-B
respiratorios del neonato.
- Admisin a la terapia intensiva neonatal.
- Cesrea.3
Se recomienda que el manejo expectante de la paciente con RPMP lejos de trmino
se efecte en el hospital, ya que no existen suficientes estudios que demuestren la R-C
seguridad de este manejo en el domicilio de la paciente.2
En casos de manejo expectante de la paciente con RPM cuando el producto es
previable (menor a 22 semanas), en virtud del pronstico neonatal malo y del riesgo
R-C
materno, una vez que se han realizado todos los estudios para confirmacin del
diagnstico, se recomienda interrumpir el embarazo.2, 3
En las mujeres con RPMP se debe vigilar signos clnicos de corioamnionitis cada
seis horas.26 R-D
Se recomienda obtener cultivos cervicales para Clamidia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae, as como para Estreptococo del grupo B en caso de no haber sido
R-C
tomados en las ltimas seis semanas; y considerar el tratamiento profilctico para
este ltimo.2, 3
Se recomienda realizar vigilancia maternofetal clnica, por exmenes de gabinete
R-A
diariamente y documentar en la historia clnica.3
Se recomienda realizar diariamente biometra hemtica, PCR.
La evidencia existente sugiere que la infeccin es la causa, ms que la consecuencia
E-2a
de RPMP.26
La temperatura por arriba de 37,8C, secrecin vaginal ftida o taquicardia fetal
(frecuencia cardaca mayor a 160 latidos por minuto sostenida) indican corioamnionitis E-2a
clnica en pacientes con diagnstico de RPM.3, 26

21
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Pruebas de bienestar fetal en pacientes embarazadas con RPMP


Se recomienda documentar el bienestar fetal y realizar la vigilancia materno-fetal
R-A
diaria.2
La cardiotocografa es til. La taquicardia fetal es utilizada como referencia en la
definicin de la corioamnionitis clnica. La puntuacin de perfil biofsico y la velocimetra E-2b
Doppler pueden llevarse a cabo, pero las mujeres deben ser informadas de que estas R-B
pruebas son de un valor limitado para predecir una infeccin fetal.26
No se recomienda el perfil biofsico o la evaluacin con Doppler de la arteria umbilical
R-B
como primera eleccin para sobrevida o prueba diagnstica de infeccin fetal.3, 25
Se recomienda realizar el monitoreo fetal usado como estudio de cardiotocografa fetal
R-C
cuando se considere la sobrevida fetal.3

Utilidad de la amniocentesis en mujeres embarazadas con RPMP


No se recomienda la amniocentesis de rutina en RPMP.3 R-B
La amniocentesis tiene el potencial de detectar infecciones subclnicas antes de que se
presenten datos clnicos maternos de corioamnionitis y antes del inicio de la sepsis fetal,
permitiendo una adecuada intervencin en la administracin de antibiticos en casos de E-2a
infeccin y/o parto, dependiendo de la edad gestacional y manejo expectante en mujeres
con cultivos negativos de lquido amnitico.3, 26
No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de amniocentesis en el diagnstico
E-2b
de infeccin intrauterina.26
La amniocentesis tiene el inconveniente de ser un mtodo invasivo, el resultado del
cultivo puede tomar varios das y la tasa de xito para obtener lquido amnitico vara R-D
del 49% al 98%.11
El 36% de las pacientes con RPMP cursan con infeccin intrauterina (cultivo positivo de
lquido amnitico), la mayora de ellas sin datos clnicos de corioamnionitis (subclnica).
El cultivo positivo de lquido amnitico incrementa el riesgo de parto pretrmino, sepsis E-2a
neonatal, sndrome de dificultad respiratoria, enfermedades crnicas pulmonares,
leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular y parlisis cerebral.26

Tratamiento

Corticoides
Todas las embarazadas entre 24 y 34 semanas 6 das con riesgo de parto pretrmino
E-1a
dentro de los siguientes siete das, deben ser consideradas para el tratamiento antenatal
R-A
con un curso nico de corticoesteroides.3, 26
Un esquema nico de esteroides antenatales debe administrarse para maduracin
fetal entre 24 y 34 semanas 6 das (menos de 35 semanas) para reducir el riesgo
de sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis E-1a
necrotizante y mortalidad perinatal, sin que se relacione a un incremento del riesgo
de infeccin materna.2, 26
Se recomienda como tratamiento de primera eleccin la Betametasona 12 mg
intramuscular gltea cada 24 horas, por un total de dos dosis.27 R-A
Alternativa, Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis.26

22
Ruptura prematura de membranas pretrmino

No se recomiendan esquemas mltiples de esteroides antenatales, ya que existe


evidencia que, en humanos, se reporta mayor incidencia de restriccin de
crecimiento intrauterino ( RCIU) y muerte neonatal en fetos menores de 28 semanas R-A
de edad gestacional sin demostrarse ningn beneficio neonatal en comparacin con
un curso nico.6 ,28
El efecto ptimo del tratamiento con esteroides se presenta cuando el nacimiento ocurre
E-1a
despus de 24 horas y antes de siete das de haberse iniciado el tratamiento.3
Los esquemas con cursos mltiples de esteroides antenatales (dosis repetidas cada
semana), no han demostrado beneficios neonatales en comparacin con el curso nico3 E-1a
(dos das de esteroides).

Antibiticos
El uso de antibiticos en RPMP est asociado con una reduccin estadsticamente
significativa de corioamnionitis e infeccin neonatal en nios cuyas madres reciben E-1a
tratamiento, as como efecto de reduccin sobre la mortalidad perinatal.3, 26
Se recomienda durante el manejo expectante de la RPMP un curso de 48 horas
de antibiticos:
Ampicilina intravenosa y eritromicina va oral, seguido de cinco das con amoxicilina R-A
y eritromicina va oral para prolongar la latencia del embarazo y reducir la infeccin
materna y perinatal, as como la morbilidad neonatal asociada a prematuridad.2, 3
Para lo cual se recomienda el siguiente esquema:
La terapia con antibiticos para RPMP lejos de trmino debe darse por siete das:
- Las primeras 48 horas, ampicilina 2 gramos intravenosa en dosis inicial, seguida de 1
gramo intravenosa cada seis horas + eritromicina 250 mg va oral cada 6 horas. R-D
- Luego, continuar los siguientes cinco das con amoxicilina 500 mg va oral cada 8 horas
+ eritromicina 250 mg va oral cada seis horas.
Como alternativa o en caso de pacientes alrgicas a la penicilina, para profilaxis se
recomienda:
- Eritromicina 250 mg va oral cada 6 horas durante 10 das posteriores al diagnstico R-A
de RPMP.3, 25
-Clindamicina 900 mg intravenosa cada ocho horas por siete das.4, 5, 7
Considerando los posibles riesgos potenciales de la terapia antimicrobiana prolongada
por alteracin de la flora bacteriana, existe evidencia para valorar el uso de terapias
E-1b
antimicrobianas ms cortas, utilizando ampicilina-sulbactam por tres o siete das de
tratamiento en pacientes con RPM.2
Si utilizando antibiticoterapia profilctica para RPMP, se produce el parto, los antibiticos
/R
se usarn de acuerdo al criterio clnico en cada caso.
El uso de amoxicilina + cido clavulnico en el tratamiento profilctico de la RPMP est
E-1a
asociado a un incremento en el nmero de recin nacidos con enterocolitis necrotizante.26
No se recomienda la combinacin de amoxicilina + cido clavulnico en la RPMP por su
R-A
relacin con la enterocolitis necrotizante.3
Se recomienda el tratamiento intraparto profilctico con penicilina para prevenir
la transmisin vertical del estreptococo del grupo B en pacientes portadoras con R-A
RPMP y feto viable.2, 3

23
Ruptura prematura de membranas pretrmino

La profilaxis para estreptococos del grupo B recomendada es: penicilina cristalina 5


000 000 UI intravenoso, seguido de 2 500 000 UI cada cuatro horas, o ampicilina 2 g
R-D
intravenoso seguida de 1 g intravenoso cada cuatro horas durante el trabajo de parto
hasta el parto o cesrea.4, 5, 7
En pacientes alrgicas a penicilina, se recomienda clindamicina 900 mg intravenoso
R-D
cada ocho horas hasta el parto o cesrea.4, 5, 7
La administracin de los antibiticos de rutina reduce la morbilidad materna y neonatal.
La terapia de antibiticos tambin retrasa el parto, permitiendo el tiempo suficiente para E-1a
que los corticoesteroides profilcticos prenatales tengan efecto.26

Tocolticos
No se recomienda la tocolisis profilctica en mujeres con RPMP, porque este
R-A
tratamiento no mejora significativamente el resultado perinatal.26
No existe diferencia significativa en la proporcin de mujeres sin parto durante los 10
das posteriores a la ruptura, entre las que recibieron tocolisis profilctica y aquellas E-1b
que permanecieron sin esta.2, 3, 26
No se recomienda el uso rutinario de tocolticos en pacientes con RPMP, ya que no
se ha demostrado aumento de la prolongacin del embarazo o disminucin de la R-C
morbimortalidad neonatal.2
El empleo de tocolisis profilctica en pacientes con RPMP no incrementa el intervalo
E-2a
entre la ruptura y el parto, ni reduce la morbilidad neonatal.26
No se recomienda tocolisis profilctica en mujeres con RPMP sin actividad uterina.3 R-A

Fibrinas
No se recomienda el uso de sellantes de fibrina como un tratamiento de
R-B
rutina de oligohidramnios en el segundo trimestre causado por RPMP.2, 3, 26

Amnioinfusin
No se recomienda el uso de la amnioinfusin en pacientes con RPMP.2 R-B
No se recomienda la amnioinfusin transvaginal en el parto, en mujeres con RPMP.3 R-A
No se recomienda la amnioinfusin transabdominal como un mtodo de prevencin
R-B
de hipoplasia pulmonar en la RPMP.3, 26
La incidencia de hipoplasia pulmonar relacionada con RPMP con o sin amnioinfusin
E-2b
transabdominal es similar.3
No se recomienda la amnioinfusin durante la labor de parto en mujeres con RPMP.2, 3 R-A
No existe diferencia significativa en la puntuacin de Apgar y muerte neonatal, en
mujeres con amnioinfusin transvaginal comparado con pacientes sin amnioinfusin en E-1b
el manejo de la RPMP.3

Interrupcin del embarazo en gestantes con RPMP


Las pacientes con RPMP y con evidente: trabajo de parto, corioamnionitis, compromiso
fetal, muerte fetal, desprendimiento normoplacentario, o de 35 semanas o ms de edad E-3
gestacional requieren interrupcin del embarazo.2
Se recomienda la interrupcin del embarazo cuando la RPMP ocurre a las 35
R-B
semanas de gestacin o ms.2, 3, 26

24
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Manejo en el domicilio a pacientes embarazadas con RPMP


El manejo conservador de la paciente con RPMP se debe efectuar en medio hospitalario,
ya que no se cuenta con evidencia que demuestre la seguridad del manejo en domicilio
R-B
de la paciente, por los riesgos potenciales que el binomio puede presentar mientras se
prolonga la latencia.2, 3

14. Criterios de referencia y contrareferencia

Se recomienda la transferencia inmediata al segundo o tercer nivel de las pacientes con


/R
RPMP que sean diagnosticadas en el primer nivel de atencin.
Se recomienda usar tocolticos cuando la paciente con RPMP presenta actividad uterina
/R
y requiere ser trasladada a un establecimiento de salud de mayor complejidad.26
Se debe transferir a la paciente a establecimientos de mayor complejidad y capacidad
resolutiva una vez que se ha establecido el diagnstico y no sea posible el manejo en /R
este establecimiento de salud.28
Para transferencia o derivacin de usuarios, deben aplicarse las normas, guas,
manuales, protocolos de atencin y guas de prctica clnica establecidas por la /R
Autoridad Sanitaria.28
Se debe informar al usuario y familiares el motivo e importancia de la transferencia/
/R
derivacin.29

15. Monitoreo de calidad

El equipo de mejoramiento continuo de la calidad debe aplicar el manual de estndares,


indicadores e instrumentos para medir la calidad de la atencin Materno Neonatal del
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP).29, 30

El estndar e indicador de proceso 8F de complicaciones obsttricas (% de pacientes


embarazadas con RPM que fueron manejadas de acuerdo a la norma) es el principal para el
monitoreo de cumplimiento de esta gua de prctica clnica.

Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados tambin pueden ser evaluados
si aplican al caso.

Estndar 1: porcentaje de insumos, equipos y medicamentos esenciales con los que cuenta
cada unidad operativa para la atencin de la salud materna y del/a recin nacido/a.

Estndar 10: tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obsttricas directas.

Estndar 12: porcentaje de complicaciones obsttricas atendidas en las unidades del rea de
salud, del total de complicaciones esperadas.

25
Ruptura prematura de membranas pretrmino

16. Abreviaturas

ADAPTE: Metodologa descrita por la Guidelines International Network para adaptaciones de


Guas de Prctica Clnica
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
CIE-10: Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades
CNMB Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos
DNMDM: Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivoss Mdicos
DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
ENC: enterocolitis necrotizante
g: gramo
GAG: adaptador de la gua
GPC: Gua de Prctica Clnica
HPGDR: Hospital Pblico General Docente de Riobamba
MBE: medicina basada en evidencia
mg: miligramo
mL: mililitro
MSP: Ministerio de Salud Pblica
RCIU: retardo de crecimiento intrauterino
RPM: ruptura prematura de membranas
RPMP: ruptura prematura de membranas pretrmino
SDR: sndrome de dificultad respiratoria
UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

26
Ruptura prematura de membranas pretrmino

17. Referencias

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Sistema Nacional de Salud ecuatoriano como una estrategia para mejorar la salud y la educacin
mdica. Quito: Ministerio de salud Pblica, Direccin Nacional de Normaizacin; 2013.
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27
Ruptura prematura de membranas pretrmino

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25. Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F, Antsaklis A, Breborowicz G, Gratacos E. Guidelines for
the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor,
diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J
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27. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Trastornos hipertensivos del embarazo. Gua de Prctica
Clnica. Quito: MSP; 2013.
28. Caughey AB, Parer JT. Recommendations for repeat courses of antenatal corticosteroids: a
decision analysis. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun; 186 (6): 1221-6.
29. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Subsistema de referencia, derivacin, contrareferencia,
referencia inversa y transferencia del Sistema Nacional de Salud. Norma Tcnica. 1ra edicin.
Quito: Direccin Nacional de Normatizacin; 2013.
30. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Manual de estndares, indicadores e instrumentos para
medir la calidad de la atencin materno neonatal. Quito: MSP; 2008.
31. Urrtia G, Bonfill X. [PRISMA declaration: a proposal to improve the publication of systematic
reviews and meta-analyses]. Med Clin (Barc). 2010 Oct 9; 135 (11): 507-11.

28
Ruptura prematura de membranas pretrmino

18. Anexos

Anexo 1. Declaracin PRISMA que evidencia la bsqueda electrnica de documentos


cientficos

Registros obtenidos a travs de Registros identificadores a travs de


Identificacin

bsquedas de BASES DE DATOS otros recursos


(n=284) (n= 36)

Total de registros Registros duplicados


(n= 320) (n= 2)
Tamizaje

Registros excluidos (anlisis de


Registros seleccionados
ttulos y resmenes)
(n= 318)
(n= 311)

GPCs en texto completo GPC excluidas por:


evaluadas para la ELEGI- - Publicadas antes de 2010
BILIDAD - Focalizadas en subgrupos
(n= 7) - Por lo menos uno de otros
Inclusin

criterios de exclusin.
(n= 1)

GPC incluidas para la


Excluidas por calidad metodolgica
Sntesis cualitativa
(n= 1)
(n= 6)
Elegibilidad

GPC incluidas para la


Sntesis cuantitativa
(n= 5)

PRISMA: Directrices para la publicacin de revisiones sistemticas y metaanlisis de


estudios que evalan intervenciones sanitarias. Incorpora varios aspectos conceptuales
y metodolgicos novedosos relacionados con la metodologa de las revisiones
sistemticas que han emergido en los ltimos aos.31

29
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Anexo 2. Niveles de evidencia y grado de recomendaciones

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de


internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin
consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de los pacientes individuales.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo
de los estudios; pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia
a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de
un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles


(categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros de 1 a 4 y las letras
a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin, letras maysculas de la A a la D.
Categora Calidad de la evidencia
1a Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos aleatorios.
1b Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio.
2a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad.
2b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte.
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios
3
comparativos, estudios de correlacin, casos controles y revisiones clnicas.
Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de
4
autoridades en la materia o ambas.
Categora Fuerza de la recomendacin.
A Directamente basada en evidencia categora 1.
Directamente basada en evidencia categora 2 o recomendaciones extrapoladas
B
de evidencia 1.
Directamente basada en evidencia categora 3 o en recomendaciones
C
extrapoladas de evidencias categoras 1 o 2.
Directamente basadas en evidencia categora 4 o de recomendaciones
D
extrapoladas de evidencias categoras 2 y 3.

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999
February 27; 318 (7183): 593-96.

30
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Anexo 3. Flujograma de diagnstico y manejo de RPMP

MANEJO DE RPM

Antecedente de hidorrea

Exmen clnico Negativa


Exmen especular

Hidrorrea Cristalografa Ecogrfica

Positiva Negativa

Embarazo Embarazo Embarazo Sospecha de IVU,


24 a 34 sem. 35 a 36 sem. 37 sem. vulvovaginitis,
6 das 6 das o ms oligoaminos,
indique ecografa
para ILA y exmen
- Hospitalizacin - Profilaxis - Si el tiempo morfolgico
- Observacin antibitica transcurrido de la
- Reposo -Terminacin del RPM es mayor
- Profilaxis embarazo de 12 horas,
antibitica iniciar con
- Maduracin profilaxis antibi-
- Pulmonar tica
(Corticosteroides) - Terminacin del
embarazo

Terminacin del embarazo bajo criterio


obsttrico para parto normal o cesrea

Fuente y elaboracin: Autores

31
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Anexo 4. Medicamento avalados en esta GPC que forman parte del CNMB

Amoxicilina

ATC J01CA04
Indicacin Profilaxis en caso de RPMP
Forma
farmacutica y Slido oral 500 mg
concentracin
Bactericida, acta inhibiendo la ltima etapa de la sntesis de la pared celular
Mecanismo de bacteriana unindose a unas protenas especficas llamadas PBP (penicillin-
accin binding proteins) localizadas en la pared celular. Ocasiona la lisis de la
bacteria y su muerte.
Para profilaxis en casos de RPMP:
Luego de haber administrado las primeras 48 horas de ampicilina +
Dosis
eritrocimica, los siguientes cinco das continuar con amoxicilina 250 mg va
oral cada ocho horas asociado a eritromicina.
- Alteraciones de la funcin renal o heptica.
- Pacientes con mononucleosis infecciosa (EBV) o infeccin por
citomegalovirus (CMV) son ms susceptibles a presentar exantema
cutneo inducido por el antibitico.
- No administrar en pacientes en ausencia de infeccin bacteriana ya que
aumenta el riesgo a desarrollar resistencia al medicamento.
Precauciones - Puede producirse sobreinfecciones por patgenos bacterianos o fngicos
durante el tratamiento, si hay sospecha descontinuar inmediatamente y
comienzan el tratamiento apropiado.
- En profilaxis de la endocarditis: usar solo en los pacientes de alto riesgo.
- Las dosis altas pueden causar falsas glucosurias.
- Mantener hidratacin adecuada en altas dosis (principalmente durante la
terapia parenteral).
Hipersensibilidad a los beta-lactmicos. Antecedentes de alergias a
Contraindicaciones
mltiples alrgenos. Colitis pseudomembranosa.
Similares a los de la ampicilina. Sin embargo, presenta menos molestias
Efectos adversos gastrointestinales, especialmente diarrea, por su mayor tasa de absorcin
y biodisponibilidad.
Uso en el embarazo Categora B
Se ha demostrado que las penicilinas se excretan en la leche humana. Uso
de amoxicilina por las madres lactantes puede conducir a la sensibilizacin
Uso en la lactancia
de los nios. Se debe tener precaucin cuando se administra amoxicilina
a una mujer lactante.

32
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Ampicilina

ATC J01CA01
Profilaxis en casos de RPMP, profilaxis intraparto de infecciones por
Indicacin
estreptococos del grupo B.
Forma farmacutica
Slido Parenteral 500 mg y 1.000 mg
y concentracin
Profilaxis en casos de RPMP
2 g intravenoso dosis inicial, seguido de 1g intravenoso cada seis horas
por 48 horas.
Dosis
Profilaxis intraparto de infecciones por estreptococos del grupo B.
Dosis inicial: 2 g intravenoso por una vez, seguido de 1 g intravenosa cada
cuatro horas hasta el parto o hasta la cesrea
- Alteraciones de la funcin renal o heptica.
- Alergia a cefalosporinas y carbapenmicos.
Precauciones
- Se debe usar como profilaxis de endocarditis solo en pacientes con alto
riesgo.
- Hipersensibilidad al medicamento, a los betalactmicos.
Contraindicaciones - Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos.
- Mononucleosis infecciosa.
- Frecuentes: nusea, vmito, dolor epigstrico, diarrea. Cefalea.
Candidiasis oral o vaginal. Urticaria. Rash maculopapular. Aumento de
transaminasas. Eosinofilia.
- Poco frecuente: reacciones por hipersensibilidad: anafilaxia, angioedema,
asma. Dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, sndrome de Stevens
Efectos adversos Johnson. Reacciones similares a la enfermedad del suero (fiebre,
exantema y dolores articulares).
- Raros: colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Hepatotoxicidad.
Nefritis intersticial. Neutropenia, leucopenia, anemia hemoltica,
trombocitopenia o disfuncin plaquetaria. Dolor e inflamacin en el sitio
de la inyeccin. Flebitis por administracin intravenosa. Convulsiones
Uso en el embarazo Categora B

*Ampicilina + Sulbactam (Sultamicilina)

ATC J01CR01
Infecciones intraabdominales. Enfermedad plvica inflamatoria, infecciones
Indicacin
ginecolgicas, infecciones del tracto urinario.
Forma farmacutica
Slido oral 375 mg y 750 mg
y concentracin
- 25-50 mg/kg c/6 horas
- Dosis mxima=Ad: 1,5 2 g c/6 horas
Dosis
- Dosis mxima: 12 g/da. Tiempo de tratamiento vara de acuerdo al
problema y a la evolucin clnica.

33
Ruptura prematura de membranas pretrmino

- Alergia a betalactmicos.
- Ajustar la dosis en insuficiencia renal.
- Asociacin con medicamentos hepatotxicos.
Precauciones
- Mononucleosis infecciosa (EBV) o por Citomegalovirus (CMV), son ms
susceptibles a presentar exantema cutneo inducido por el antibitico.
- Hiperuricemia.
Hipersensibilidad a la B-lactmicos y/o sulbactam. Colitis
Contraindicaciones
pseudomembranosa. Recin nacidos y menores de un ao.
Efectos adversos Similares a los betalactmicos.
Uso en el embarazo Categora B

*Opcin teraputica no consta en el CNMB, sin embargo se encuentra autorizada por excepcin para uso
exclusivo de patologas infecciosas en el embarazo

Bencilpenicilina (penicilina G cristalina)

ATC J01CE01
Profilaxis para estreptococo del grupo B. Infecciones por estreptococo
Indicacin
grupo B
Forma farmacutica/
Slido parenteral 1.000.000 UI 5.000.000 UI
concentracin
La profilaxis para estreptococos B recomendada es: penicilina 5.000.000 UI
Dosis intravenoso seguido de 2.500.000 UI cada cuatro horas durante el trabajo
de parto hasta el parto o cesrea.4, 5, 7
- Alteracin heptica.
- Insuficiencia renal.
- Altas dosis pueden causar irritacin cerebral, convulsiones o coma.
Precauciones
- Epilepsia.
- Diarrea por Clostridium difficile, puede ocurrir dos meses despus de la
administracin del antibitico.
- Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos
Contraindicaciones - Colitis pseudomembranosa
- Hipersensibilidad a betalactmicos
Frecuentes: cefalea. Candidiasis oral o vaginal.
Poco frecuentes: Reacciones por hipersensibilidad: anafilaxia, angioedema,
asma. Dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, sndrome de Stevens
Johnson. Reacciones similares a la enfermedad del suero (fiebre, exantema
Efectos adversos
y dolores articulares).
Raros: nefritis intersticial. Neutropenia, leucopenia, anemia hemoltica,
trombocitopenia o disfuncin plaquetaria. Dolor en el sitio de la inyeccin.
Convulsiones. Colitis asociada a antibitico.
Uso en el embarazo Categora B

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Ruptura prematura de membranas pretrmino

Betametasona

ATC H02AB01
Indicacin Maduracin pulmonar fetal
Forma farmacutica/
Lquido parenteral 4 mg/mL
concentracin
En riesgo de parto prematuro entre 24 y 34 semanas 6 das
Dosis
Dosis usual: 12 mg intramuscular cada 24 horas, por dos dosis.
- Puede reducirse al mnimo las reacciones adversas utilizando la dosis
mnima eficaz durante el perodo ms corto requerido.
- Atrofia cortico-suprarrenal cuyas concentraciones plasmticas han
superado a las fisiolgicas por un perodo mayor a 3 semanas.
- El retiro del glucocorticoide posterior al uso prolongado del mismo podra
provocar una insuficiencia renal aguda.
- Es necesario informar al anestesilogo si el paciente est recibiendo
glucocorticoides para prever una cada de la presin arterial durante un
procedimiento quirrgico o inmediatamente despus.
- Insuficiencia suprarrenal.
Precauciones
- Arritmia cardaca, bradicardia, colapso circulatorio y parada cardaca en
la administracin intravenosa de cantidades elevadas y de forma rpida.
- Signos de infeccin activa, cirrosis, herpes simple ocular, hipertensin,
diverticulitis, hipotiroidismo, miastenia gravis, lcera pptica, osteoporosis,
colitis ulcerativa, insuficiencia renal, diabetes, patologas tromboemblicas.
- Epilepsia, glaucoma.
- Infecciones virales (varicela, sarampin, herpes simple ocular, HIV). La
varicela es un motivo de gran preocupacin, ya que esta enfermedad,
que normalmente no es grave, puede ser mortal en los pacientes
inmunosuprimidos.
- Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos
- Colitis pseudomembranosa
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a betalactmicos
Frecuentes: visin borrosa, incremento del apetito, indigestin, nerviosismo,
nusea, vmito, dispepsia. hiporexia. Retencin hdrica y de sodio,
edema, cefalea, mareo, vrtigo, insomnio, ansiedad, hipertensin arterial,
hipokalemia, hiperglicemia, Sndrome de Cushing, atrofia de la piel, acn,
hirsutismo, miopatas, ruptura de tendones y cicatrizacin deficiente de
heridas por uso crnico, irregularidades menstruales, equimosis.
Efectos adversos Poco frecuente: insuficiencia suprarrenal, inmunosupresin, fracturas
y osteoporosis con uso prolongado, artralgias, psicosis, lcera pptica,
insuficiencia cardaca, anafilaxia, pseudotumor cerebral, alteraciones de
crecimiento, osificacin y pancreatitis en nios, cambios en la coloracin de
la piel, cataratas, convulsiones, diabetes mellitus.
Raros: reacciones alrgicas, urticaria, delirio, desorientacin, euforia,
episodios manaco depresivos, paranoia, psicosis, ceguera sbita.
Categora C, se considera seguro el uso de betametasona en la madre
Uso en el embarazo embarazada para prevenir el sndrome de dificultad respiratoria del neonato
pretrmino (maduracin pulmonar fetal).

35
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Clindamicina

ATC J01FF01
Indicacin Profilaxis en casos de RPMP y para estreptococo del grupo B, en pacientes
alrgicas a la penicilina.
Forma farmacutica/
Lquido parenteral 150 mg/mL
concentracin
Profilaxis en casos de RPMP
Dosis
- Clindamicina 900 mg intravenoso cada ocho horas4, 5, 7 por siete das.
- Se ha reportado diarrea por Clostridium difficile hasta despus de dos
meses de suspender el tratamiento.
- Pacientes con atopia pueden experimentar mayor toxicidad.
- Utilizar solamente en infecciones graves.
- No utilizar para infecciones respiratorias altas.
- En adultos mayores con enfermedades severas, puede haber cambio
del hbito intestinal. Son ms susceptibles a presentar diarrea y colitis
pseudomembranosa.
Precauciones
- En pacientes con enfermedad heptica o renal, se requiere disminucin
de la dosis.
- Puede producirse sobreinfeccin, por sobrecrecimiento de organismos no
susceptibles.
- Vigilar la funcin heptica y renal si el tratamiento es superior a 10 das.
- En los recin nacidos y los lactantes, evitar la administracin intravenosa
rpida.
- Evitar en la porfiria aguda.
Hipersensibilidad a la clindamicina o la lincomicina. Colitis. ulcerativa
Contraindicaciones
Frecuentes: dolor abdominal, dispepsia, diarrea, nusea, colitis
pseudomembranosa, que se caracteriza por calambres abdominales, fiebre,
diarrea lquida y severa, sanguinolenta.
Poco frecuentes: candidiasis oral o vaginal, neutropenia, trombocitopenia,
incremento de las enzimas hepticas. Tromboflebitis si se usa la va
Efectos adversos intravenosa.
Esofagitis, lceras esofgicas, alteraciones del gusto, vmitos; leucopenia,
eosinofilia, poliartritis erupcin cutnea, prurito, urticaria, sndrome de
Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, exfoliativa y dermatitis
vesiculobulosa.
Raros: eritema multiforme, ictericia, anafilaxia, agranulocitosis, hipotensin.
Uso en el embarazo Categora B

36
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Dexametasona

ATC H02AB02
Indicacin Maduracin pulmonar fetal
Forma farmacutica/
Lquido parenteral 4 mg/mL
concentracin
Dosis Dosis usual: 6 mg intramuscular cada 12 horas, por cuatro dosis
- Los corticoides aumentan las concentraciones de glucosa en sangre,
pueden ser necesarios ajustes de la dosificacin de los agentes
hipoglucemiantes.
- Puede reducirse al mnimo las reacciones adversas utilizando la dosis
mnima eficaz durante el perodo ms corto requerido.
- Atrofia cortico-suprarrenal cuyas concentraciones plasmticas han
superado a las fisiolgicas por un perodo mayor a tres semanas.
- El retiro del glucocorticoide posterior al uso prolongado del mismo podra
provocar una insuficiencia renal aguda.
Precauciones - Es necesario informar al anestesilogo si el paciente est recibiendo
glucocorticoides para prever una cada de la presin arterial durante un
procedimiento quirrgico o inmediatamente despus.
- Insuficiencia suprarrenal.
- Arritmia cardaca, bradicardia, colapso circulatorio y parada cardaca en
la administracin intravenosa de cantidades elevadas y de forma rpida.
- Signos de infeccin activa, cirrosis herpes simple ocular, hipertensin,
diverticulitis, hipotiroidismo, miastenia gravis, lcera pptica, osteoporosis,
colitis ulcerativa, insuficiencia renal, diabetes, patologas tromboemblicas.
- Epilepsia, glaucoma.
Infecciones sistmicas por hongos, hipersensibilidad a los corticoesteroides,
infecciones sistmicas sin terapia antimicrobiana adecuada, vacunacin
Contraindicaciones con virus vivos en pacientes que requieren dosis inmunosupresoras de
corticoides, glaucoma, infeccin periocular, incluyendo infeccin viral en
crnea o conjuntiva.
Frecuentes: visin borrosa, incremento del apetito, indigestin, nerviosismo,
nusea, vmito, dispepsia, hiporexia, retencin hdrica y de sodio,
edema, cefalea, mareo, vrtigo, insomnio, ansiedad, hipertensin arterial,
hipokalemia, hiperglicemia. sndrome de Cushing, atrofia de la piel, acn,
hirsutismo, miopatas, ruptura de tendones y cicatrizacin deficiente de
heridas por uso crnico, irregularidades menstruales, equimosis, reaccin
anafilctica, angioedema, dermatitis alrgica.
Efectos adversos
Poco frecuente: insuficiencia suprarrenal, inmunosupresin, fracturas
y osteoporosis con uso prolongado, artralgias, psicosis, lcera pptica,
insuficiencia cardaca congestiva, anafilaxia, pseudotumor cerebral,
alteraciones de crecimiento, osificacin y pancreatitis en nios, cambios en
la coloracin de la piel, cataratas, convulsiones, diabetes mellitus.
Raros: reacciones alrgicas, urticaria, delirio, desorientacin, euforia,
episodios manaco depresivos, paranoia, psicosis, ceguera sbita.
Uso en el embarazo Categora C

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Ruptura prematura de membranas pretrmino

Eritromicina

ATC J01FA01
Indicacin Profilaxis en caso de RPMP
Forma farmacutica
Slido oral 250 mg y 500 mg
y concentracin
Profilaxis en casos de RPMP:
Eritromicina 250 mg va oral cada seis horas asociado a ampicilina durante
48 horas, y luego 250 mg va oral cada seis horas asociado a amoxicilina por
cinco das.
En pacientes alrgicas a la penicilina, para profilaxis deber emplearse
Dosis
eritromicina 250 mg va oral cada seis horas durante 10 das posteriores al
diagnstico de RPMP.3, 23
Infecciones sensibles al medicamento:
- Adultos: 250 mg - 500 mg va oral cada seis horas
(Mx. 4 g/da en infecciones severas)
- Es considerado un inhibidor moderado del CYP3A4, por lo que interfiere en
el metabolismo de las drogas que utilicen esta va.
- Arritmia ventricular.
- Puede provocar prolongacin del segmento QT.
- Hipopotasemia no corregida o hipomagnesemia.
Precauciones - Bradicardia significativa.
- Puede provocar diarrea asociada a Clostridium difficile y colitis
pseudomembranosa.
- Insuficiencia heptica y renal.
- Miastenia gravis.
- Puede causar convulsiones.
Hipersensibilidad conocida al medicamento. Antecedente de ictericia.
Coadministracin con terfenadina, astemizol, cisaprida o pimozida, por
Contraindicaciones
inhibicin del metabolismo heptico, aumento de los niveles de estos
medicamentos, riesgo de prolongacin del QT y arritmias cardacas.
Frecuentes: rash cutneo, candidiasis, cefalea, nusea, diarrea, dolor
abdominal epigstrico. Hipertrofia pilrica en neonatos.
Poco frecuentes: leucopenia, neutropenia, anemia hemoltica, reacciones
alrgicas leves, fiebre, dermatitis exfoliativa, hiperpotasemia, mareo, vmito,
alteracin de la funcin renal. Prdida auditiva reversible. Exacerbacin de
Efectos adversos
miastenia gravis.
Raros: Agranulocitosis, anemia aplstica, hipoprotrombinemia,
metahemoglobinemia, eosinofilia, sndrome de Stevens-Johnson, eritema
multiforme, prpura, hipoglicemia, elevacin de las transaminasas sricas.
Diarrea asociada a Clostridium difficile.
Uso en el embarazo Categora B. Atraviesa la barrera placentaria.

38
Ruptura prematura de membranas pretrmino

Anexo 5. Dispositivos mdicos

Lista de dispositivos mdicos esenciales para la RPMP


Cdigo UMDNS Nombre genrico Especificaciones tcnicas
Tefln o poliuretano, radiopaco, con bisel biangulado y
trifacetado, con mandril, con y sin cmara de flujo con
Catter intravenoso
18-331 alta transparencia, con flujo igual o mayor a 60 mL/
perifrico
min, con dispositivo antipinchazos, varias dimensiones,
estril, descartable.
Cmara de goteo transparente, 20 gotas/mL, vlvula
dosificadora de presin, filtro de 15 micras, lnea de 180
cm (+/- 10 cm) de longitud, conector Luer Lock, libre
16-649-1 Equipo de venoclisis
de ltex y DEHP (PHtalatos), regulador de flujo roller,
puerto de acceso en Y, punzn ISO universal, estril,
descartable.
PVC rgido, transparente, apertura de rosca o graduada,
13-666-5 Espculo vaginal
estril, descartable.
De ltex natural, superficie antideslizante, con
11-883 Guantes quirrgicos reborde, polvo biodegradable, varias medidas, estril,
descartable.
Papel para monitoreo Papel termosensible, alta densidad, varias dimensiones,
16-757
fetal descartable.
Papel indicador de PH, Papel amarillo completamente impregnado, que cambia
20-512-1 sin escala de color, a azul cuando el pH pasa de 6 (subiendo). Gris azulado
nitrazina a pH 7 y azul > pH 8.
Rectangular, de vidrio borosilicato, delgado,
transparente, desengrasado, uniforme y bordes
15-185 Portaobjetos
cortados o esmerilados. Dimensiones 26 x 76 mm y
espesor 1,0 - 1,2 mm, aproximadamente. Estril.
Ensayo inmunocromatogrfico rpido que contiene
Reactivos/Kits
anticuerpos monoclonales. El kit contiene:
para determinacin
Tiras reactivas
19-811-1 de protena Alfa-
Escobillones estriles vaginales
1-Microglobulina
Solucin tampn
Placentaria
Inserto (instrucciones de uso)

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