You are on page 1of 32

Revista Brasileira de Reumatologia

rgo Oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia


(Brazilian Journal of Rheumatology)
Official Organ of Brazilian Society of Rheumatology
PUBLICAO BIMESTRAL

Editores
Francisco Airton Castro da Rocha, Fortaleza, CE, Brasil
Ricardo Machado Xavier, Porto Alegre, RS, Brasil

Co-editores
Elosa S. D. O. Bonf, So Paulo, SP, Brasil
Hilton Seda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Joo Carlos T. Brenol, Porto Alegre, RS, Brasil

Conselho Editorial (Editorial Board)


Acir Rachid, Curitiba, PR, Brasil Lilian Tereza Lavras Costallat, Campinas, SP, Brasil
Adil Muhib Samara, Campinas, SP, Brasil Lus Eduardo Coelho Andrade, So Paulo, SP, Brasil
Ari Stiel Radu, So Paulo, SP, Brasil Luis Javier Jara Quezada, Cidade do Mxico, Mxico
Bernardo Pons Estel, Rosario, Argentina Luiz Fernando de Souza Passos, Manaus, AM, Brasil
Carlos Alberto von Mhlen, Porto Alegre, RS, Brasil Maria Odete E. Hilrio, So Paulo, SP, Brasil
Cludia Goldenstein Schainberg, So Paulo, SP, Brasil Mario Cardiel, Morelia, Mxico
Cludio Arnaldo Len, So Paulo, SP, Brasil
Mario Garcia-Carrasco, Puebla, Mxico
Claudio Galarza-Maldonado, Cuenca, Equador
Mrio Viana de Queiroz, Lisboa, Portugal
Clvis Artur Almeida da Silva, So Paulo, SP, Brasil
Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, So Paulo, SP, Brasil Marta Maria das Chagas Medeiros, Fortaleza, CE, Brasil
Daniel Feldman Polak, So Paulo, SP, Brasil Maurcio Levy Neto, So Paulo, SP, Brasil
Durval Kraychete, Salvador, BA, Brasil Milton Helfeinstein Jr., So Paulo, SP, Brasil
Eduardo de Souza Meireles, So Paulo, SP, Brasil Mittermayer B. Santiago, Salvador, BA, Brasil
Eduardo Ferreira Borba Neto, So Paulo, SP, Brasil Munther Khamashta, Londres, Reino Unido
Emlia Inoue Sato, So Paulo, SP, Brasil Natalino H. Yoshinari, So Paulo, SP, Brasil
Fernanda Rodrigues de Lima, So Paulo, SP, Brasil Nlzio Antnio da Silva, Goinia, GO, Brasil
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Ricard Cervera Segura, Barcelona, Espanha
Gilberto Santos Novaes, So Paulo, SP, Brasil Rina Dalva P. N. Giorgi, So Paulo, SP, Brasil
Jamil Natour, So Paulo, SP, Brasil
Roger Abramino Levy, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Joo Francisco Marques Neto, Campinas, SP, Brasil
Ronald A. Asherson, Cidade do Cabo, frica do Sul
Jordi Anton Lopez, Barcelona, Espanha
Rozana Mesquita Ciconelli, So Paulo, SP, Brasil
Jos Antonio Melo Gomes, Lisboa, Portugal
Jos Goldenberg, So Paulo, SP, Brasil Sebastio Czar Radominski, Curitiba, PR, Brasil
Jos Roberto Provenza, Campinas, SP, Brasil Sheila Knupp de Oliveira, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Juan Manuel Anaya, Medelln, Colmbia Vera Lcia Szejnfeld, So Paulo, SP, Brasil
Isdio Calich, So Paulo, SP, Brasil Wiliam H. Chahade, So Paulo, SP, Brasil
Lais V. Lage, So Paulo, SP, Brasil Yehuda Shoenfeld, Tel Hashomer, Israel
Secretaria Editorial
Rogrio Quintiliano Amaral
Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466 conjs. 93-94 CEP 01402-000 So Paulo, SP
Fone/fax: 55 (11) 3289-7165 e-mail: rbreumatol@terra.com.br, sbre@terra.com.br
site: www.reumatologia.com.br

Produo: Segmento Farma Editores Ltda. Av. Vereador Jos Diniz,


3.300, 15o andar 04604-006 Campo Belo, So Paulo/SP
Tel.: (11) 3093-3300 - E-mail: segmentofarma@segmentofarma.com.br A Revista Brasileira de Reumatologia
Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel indexada nas bases de dados LILACS e SciELO.
Diretor administrativo-financeiro: Antonio Carlos Alves Dias
Editor de arte: Maurcio Domingues Assistente comercial: Karina
A RBR filiada ao International Committee of Medical Journal Editors
Cardoso Coordenador geral: Alexandre Costa Coordenadora
editorial: Angela Viel Diagramador: Eduardo Vargas Sales
Revisores: Antonio Palma e Renata Del Nero Produtores grficos: A Revista Brasileira de Reumatologia (RBR) uma publicao oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e dirigida a
Fabio Rangel e Tiago Manga Cd. da publicao: 7321.05.08 especialistas do Brasil e da Amrica Latina.
Todos os direitos reservados SBR, sendo proibida reproduo parcial ou total desta publicao sem autorizao prvia da SBR.
Tiragem: 2.000 exemplares Os anncios veiculados nesta edio so de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos
Captao de Recursos e Distribuio: SBR assinados so de exclusiva responsabilidade de seus autores, no refletindo necessariamente a opinio da SBR.
Sociedade Brasileira de Reumatologia
Brazilian Society of Rheumatology
Diretoria Executiva para o binio 2006 - 2008
Presidente: Maria Luiza R. Andrade Machado (SP) Membros:
Fernando Neubarth (RS) Plnio Jos do Amaral (SP) Lcia Maria Henrique da Mota (DF)
Secretria Geral: Wilson Francisco Lapa (RS) Paulo Louzada Jr. (SP)
Maria Amazile Ferreira Toscano (SC) Roger A. Levy (RJ)
1 Secretria:
Solange Maria Toffoli (RS) Assessoria de Comunicao Social Comisso de tica e Defesa Profissional
2 Secretria: Coordenador: Coordenadores:
Adelma Mortari Wolff (RS) Jorge Renato Dib (RS) Jos Marques Filho (SP)
Tesoureiro: Membros: Jos Tupinamb Souza Vasconcelos (PI)
Roberto Calil (RS) Jos Eduardo Gonalves (CE) Membros:
Vice-Tesoureiro: Lauredo Ventura Bandeira (SP) Adriana Maria Kakehasi (MG)
Joo Luiz Amadori Holtz (RS) Maria Aparecida Madeiro (AL) Joo Manoel Cardoso Martins (PR)
Diretor Cientfico: Coordenador de Informtica: Jos Roberto Pereira Santos (ES)
Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro (RJ) Werner Tadeu Muller (SP) Ronaldo Baptista (RJ)
Presidente eleita:
Ida Maria Magalhes Laurindo (SP) Assessoria de Documentao e Registro Histrico Comisso de Ensino e Educao Continuada
Coordenador: Presidente:
Representantes junto PANLAR: Henrique Josef (SP) Rina Dalva Neubarth Giorgi (SP)
Antonio Carlos Ximenes (GO) Membros: Membros:
Mauro Keiserman (RS) Acir Rachid (PR) ngela L. B. Pinto Duarte (PE)
Representante junto ao CIAR: Acio Brito (RS) Branca Dias Batista de Souza (SP)
Acir Rachid Filho (PR) Adil Muhib Samara (SP) Cesar Emile Baaklini (SP)
Representante junto ao ILAR: Aloysio Joo Fellet (MG) Cludia Tereza Lobato Borges (SP)
Emlia Inoue Sato (SP) Geraldo Gomes de Freitas (PE) Maria de Ftima L. da Cunha Sauma (PA)
Representante junto ao ACR: Geraldo W. S. Gonalves (CE) Maria Jos Pereira Vilar (RN)
Elosa S. D. O. Bonf (SP) Hilton Seda (RJ) Roberto Acayaba de Toledo (SP)
Representante junto OMS:
Thelma Larocca Skare (PR)
Wiliam Habib Chahade (SP) Assessoria de Economia da Sade
Representantes junto ao MS: Coordenadores: Comisso de Ttulo de Especialista
Helenice Alves T. Gonalves (DF) Marcos Bosi Ferraz (SP) Presidente:
Gustavo de Paiva Costa (DF) Srgio Candido Kowalski (PR)
Representantes junto AMB: Nlzio Antonio da Silva (GO)
Umberto Lopes de Oliveira Filho (RS) Membros:
Eduardo de Souza Meirelles (SP)
Maurcio Levy Neto (SP) Charles Lubianca Kohem (RS)
Assessoria de Procedimentos, Relaes com Cristina Costa Duarte Lanna (MG)
Moacyr Roberto Cuce Nobre (SP) Convnios e Seguros de Sade
Conselho consultivo editorial da AMB: Dawton Yukito Torigoe (SP)
Coordenador: Elisa Marins das Neves de Albuquerque (RJ)
Wagner Felipe de Souza Weidebach (SP) Antonio Scafuto Scotton (MG)
Representante de relaes entre especialidades: Jozlia Rego (GO)
Membros: Maria de Ftima Carneiro de Menezes (PE)
Mrio Newton Leito de Azevedo (RJ)
Cssia Bossi Semmelmann (SP) Nafice Costa Arajo (SP)
Representante junto ao ACP:
Joo Adalberto Marasca (RS) Rafael de Oliveira Fraga (MG)
Morton Scheinberg (SP)
Jos Eyorand C. B. de Andrade (CE)
Representante junto Identidade Luso-Brasileira:
Jos Mrio Corassa (ES) Comisso de Recertificao
Mrio Viana de Queiroz (Portugal)
Luiz Roberto de Fraga Brusch (RS) Coordenadores:
Mara S. L. G. de Pinho (SC) Jos Carlos Mansur Szajubok (SP)
Fundo de Auxlio Pesquisa e Ensino em Reumatologia Marcus Ivanovith Fernandes (PB) Jaime Baio (SC)
Presidente: Paulo Domingos Parisi Jr. (SP) Washington Alves Bianchi (RJ)
Wiliam Habib Chahade (SP) Rita Nely Vilar Furtado (SP)
Membros:
Assessoria de Relaes com Grupos de Pacientes Comisso de Epidemiologia e Controle de Doenas
Adil Muhib Samara (SP)
Coordenadora: Reumticas
Antonio Carlos Ximenes (GO)
Elizabeth Andrade Tavares (SE) Presidente:
Fernando Neubarth (RS)
Membros: David Csar Titton (PR)
Flamarion Gomes Dutra (RJ)
Ana Maria Camargo Gallo (SC) Membros:
Hilton Seda (RJ)
Cludia Valria Pereira (SP) Abel Pereira de Souza Jr. (SP)
Joo Carlos T. Brenol (RS)
Eliana Martins Spina (SP) Helena Lcia Alves Pereira (AM)
Nlzio Antonio da Silva (GO)
Elzia Fernandes Lima (MA) Hellen Mary da Silveira Carvalho (DF)
Rubem Lederman (RJ)
Lcia Maria Gonalves Macedo (DF) Marlia Barreto Gameiro Silva (PR)
Ida Maria Magalhes Laurindo (SP)
Maria de Ftima F. Dantas (RN) Marta Maria das Chagas Medeiros (CE)
Nazira Mahayri (SP)
Revista Brasileira de Reumatologia Assessoria de Gesto/Demanda de Consultrios Udson Piazza (SC)
Editores: Coordenador: Zoraida Sachetto (SP)
Ricardo Machado Xavier (RS) Georges Basile Christopoulos (AL)
Francisco Airton da Rocha (CE) Membros: Comisso de Doenas Endmicas e Infecciosas
Co-Editores: Ana Maria Coutinho de Lima (RN) Presidente:
Elosa S. D. O. Bonf (SP) Antonio Eudimilson Vieira (MG) Joaquim Jaguaribe Nava Ribeiro (RJ)
Hilton Seda (RJ) Eliana Almeida de Oliveira (RS) Membros:
Joo Carlos T. Brenol (RS) Enio Ribeiro Reis (MG) Ana Maria Pereira (ES)
Francesco Serricella (RJ) Izaias Pereira da Costa (MS)
Boletim SBR Joo Jos N. Cavalheiro (RS) Jos Carlos de Almeida Pernambuco (SP)
Coordenao Editorial: Marco Aurlio de F. Machado (SP) Jos Fernando Verztman (RJ)
Diretoria Executiva da SBR Maria Aparecida Scottini (SC) Luiz Srgio Guedes-Barbosa (MT)
Editores Associados: Assessoria de Estudos de Auto-Imunidade Marcelo Pimenta (GO)
Georges Basile Christopoulos (AL) Coordenador: Natalino H. Yoshinari (SP)
Joo Manoel Cardoso Martins (PR) Flvio Calil Petean (SP) Sandra Lcia Euzbio Ribeiro (AM)
Comisso de Artrite Reumatide Comisso de Doenas Osteometablicas e Orientao e Apoio a Eventos
Presidente: Osteoporose Coordenadores:
Manoel Barros Brtolo (SP) Presidente: Jos Roberto Provenza (SP)
Membros: Tatiana F. Tourinho (RS) Joo Carlos T. Brenol (RS)
Claiton Viegas Brenol (RS) Membros: Roberto Calil (RS)
Cludia Goldenstein-Schainberg (SP) Ana Patrcia de Paula (DF) Presidente da SBR
Francisco Aires Correa de Lima (DF) Cristiano A. de F. Zerbini (SP) Presidente do Evento
Ins Guimares Silveira (RS) Elaine de Azevedo (SP) Eventos:
Ivanio Alves Pereira (SC) Jaime Sanson Danowski (RJ)
Marco Antonio Rocha Loures (PR) Jornada Norte-Nordeste
Joo Francisco Marques Neto (SP)
Max Victor Carioca de Freitas (CE) Jos Eduardo Gonalves (CE)
Jos Alexandre Mendona (SP)
Milton da Silveira Pedreira Neto (BA) Jornada Centro-Oeste
Jos Carlos Amaral Filho (MT)
Sonia Maria Alvarenga Anti (SP) Jos Carlos Amaral (MT)
Marcelo de Medeiros Pinheiro (SP)
Jornada Cone-Sul e Brasileira
Comisso de Reumatologia Peditrica Pedro Weingrill (SC)
Joo Elias Moura Jr. (SC)
Presidente: Vera Lcia Szejnfeld (SP)
Jornada Rio-So Paulo
Clvis Artur Almeida da Silva (SP)
Ari Stiel Radu (SP)
Membros:
Comisso de Atividade Fsica, Preveno e Congresso Brasileiro
Ana Jlia Pantoja de Moraes (PA)
Blanca Elena Rios Gomes Bica (RJ) Reabilitao Georges Basile Christopoulos (AL)
Cludio Arnaldo Len (SP) Presidente: Congresso Cone Sul-Internacional
Flvio Roberto Szjabok (RJ) Jos Eduardo Martinez (SP) Sebastio Cezar Radominski (PR)
Lcia Maria Campos (SP) Membros:
Margarida de Ftima F. Carvalho (PR) Alfredo Bezerra de Souza (PB)
Maria Odete Esteves Hilrio (SP) Fernanda Rodrigues Lima (SP) REGIONAIS SBR
Maria Mercedes Picarelli (RS) Jamil Natour (SP)
Maria Vitria de Pdua Quintero (MG) Marcos Aurlio Ogando de Oliveira (SP) Sociedade Alagoana de Reumatologia
Tereza Cristina Vicente Robazzi (BA) Martim Fbio Jennings Simes (SP) Maria Aparecida Celestino Madeiro
Valria Valim Cristo (ES) Sociedade Amazonense de Reumatologia
Comisso de Lpus Eritematoso Sistmico
Wiliams Willrich (SC) Domingos Svio N. de Lima
Presidente:
Eduardo Ferreira Borba Neto (SP) Sociedade Baiana de Reumatologia
Comisso de Dor, Fibromialgia e Outras Sndromes
Membros: Dolorosas de Partes Moles Cristiane de Carvalho Cardozo Hernandz
Adriana Fontes Zimmermann (SC) Presidente: Sociedade de Reumatologia de Braslia
Cristiane Kayser Veiga da Silva (SP) Roberto E. Heymann (SP) Licia Maria H. Mota
Elosa S. D. O. Bonf (SP) Membros: Sociedade Catarinense de Reumatologia
Emlia Inoue Sato (SP) Daniel Feldman Pollak (SP) Antonio Carlos Althoff
Lillian T. L. Costallat (SP) Sociedade Cearense de Reumatologia
Eduardo dos Santos Paiva (PR)
Joo Carlos T. Brenol (RS) Francisco Jose Fernandes Vieira
Jos Roberto Provenza (SP)
Luiz Carlos Latorre (SP)
Las Verderame Lage (SP) Sociedade Goiana de Reumatologia
Nlzio Antonio da Silva (GO)
Marcelo Cruz Rezende (MS) Marcelo Pimenta
Paulo Madureira de Pdua (MG)
Marcos Renato de Assis (DF) Sociedade Maranhense de Reumatologia
Comisso de Vasculopatias Maria Lcia L. Lopes (RS) Jose Mauro Carneiro Fernandes
Presidente: Rejane Leal da Costa Arajo (SC) Sociedade Mato-Grossense de Reumatologia
Henrique Luiz Staub (RS) Jose Carlos Amaral Filho
Membros: Comisso de Coluna Vertebral
Presidente: Sociedade Mineira de Reumatologia
Bris Afonso Cruz (MG)
Slvio Figueira Antonio (SP) Eduardo Jos do Rosrio e Souza
Domingos Svio Nunes de Lima (AM)
Membros: Sociedade Paulista de Reumatologia
Isdio Calich (SP)
Marcus Franck (RS) Antonio Carlos Althoff (SC) Jos Carlos Mansur Szajubok
Mauro Goldfarb (RJ) Antonio Cleyton M. Ribeiro (CE) Sociedade Paraense de Reumatologia
Mittermayer B. Santiago (BA) Ari Stiel Radu (SP) Jos Ronaldo Matos Carneiro
Sandra Regina Fernandes (SP) Carlos Appel da Silva (RS) Sociedade Paraibana de Reumatologia
Fernando R.Vasconcellos (SE) Marcus Ivanovith Fernandes
Comisso de Espondiloartropatias Geraldo E. M. Furtado (RN) Sociedade Paranaense de Reumatologia
Presidente: Hamid Alexandre Cecin (MG) Acir Rachid Filho
Percival Degrava Sampaio-Barros (SP) Jos Knoplich (SP) Sociedade Pernambucana de Reumatologia
Membros: Aderson Pessoa Luna Filho
Comisso de Reumatologia Ocupacional e Relaes
Antonio Carlos Ximenes (GO) Sociedade Piauiense de Reumatologia
Trabalhistas
Clio Roberto Gonalves (SP) ngela Maria Freitas Paiva
Presidente:
Eduardo de Souza Meirelles (SP) Sociedade de Reumatologia do Esprito Santo
Milton Helfenstein Jr. (SP)
Marco Antonio Parreiras de Carvalho (MG) Jos Roberto Pereira Santos
Membros:
Mauro W. Keiserman (RS)
Antonio Techy (PR) Sociedade de Reumatologia do Mato Grosso do Sul
Nocy Honorato Leite (RJ)
Csar Augusto Favaro Siena (SP) Izaias Pereira da Costa
Rubens Bonfiglioli (SP)
Jorge Kuromoto (PR) Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro
Valderlio Feij Azevedo (PR)
Marco Aurlio Goldenfum (RS) Roger Abramino Levy
Walber Pinto Vieira (CE)
Sociedade de Reumatologia do Rio Grande do Norte
Comisso de Osteoartrose Fernando Luiz de Arajo Silva Filho
Presidente: Projeto Pronuclear
Sociedade de Reumatologia do Rio Grande do Sul
Ibsen Bellini Coimbra (SP) Coordenadores:
Luis Eduardo Coelho Andrade (SP) Solange Maria Toffoli
Membros:
Rozana Mesquita Ciconelli (SP) Sociedade Sergipana de Reumatologia
Antonio Carlos dos Santos Novaes (SP)
Jos Caetano Macieira
Cludia Diniz Lopes Marques (PE)
Elda Matilde Hirose Pastor (SP) Projeto Esclerose Sistmica - GEPRO
Francisco Airton Castro da Rocha (CE) Coordenadores:
Mario Luiz Cardoso Pucinelli (SP) Percival Degrava Sampaio-Barros (SP) Conselho Fiscal:
Reno Martins Coelho (RJ) Luis Eduardo Coelho Andrade (SP) Fernando de Souza Cavalcanti (PE)
Ricardo Fuller (SP) Cludia Tereza Lobato Borges (SP) Caio Moreira (MG)
Roberto Bernd (SP) Sebastio Cezar Radominski (PR)
Revista
Brasileira de
Reumatologia
rgo Oficial da
Sociedade Brasileira Volume 48
de Reumatologia Suplemento 1
Maro/Abril de 2008

Editorial / Editorial
1 A propsito da reviso das Diretrizes sobre Lombalgias e Lombociatalgias e a propriedade de dar nome a
achados relevantes
Fernando Neubarth
Artigos Originais / Original Articles
2 Diretrizes Lombalgias e Lombociatalgias Atualizao 2008
(Em Processamento o Grau de Recomendao e a Fora de Evidncia pelo Editor-Mdico e pela Comisso de Diretrizes da AMB/CFM)
Hamid Alexandre Cecin, Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho, Mario Augusto Taricco,
Antonio Carlos Ximenes, Marcelo Henrique Nogueira Barbosa
3 Diretrizes I
Fundamentos do diagnstico das doenas da coluna vertebral lombar
Hamid Alexandre Cecin
8 Diretrizes II
Diagnstico clnico
Hamid Alexandre Cecin
13 Diretrizes III E IV
Diagnstico complementar
Marcelo Henrique Nogueira Barbosa
15 Tratamento conservador Generalidades
Hamid Alexandre Cecin
16 Tratamento conservador Medicamentoso
Hamid Alexandre Cecin, Antonio Carlos Ximenes
20 Tratamento cirrgico
Tarcsio Eloy Barros Filho, Mario Augusto Taricco
21 Reabilitao
Hamid Alexandre Cecin
Editorial
Editorial

A propsito da reviso das Diretrizes sobre Lombalgias


e Lombociatalgias e a propriedade de dar
nome a achados relevantes

A
s queixas relacionadas a problemas de coluna Brasileiro de Reumatologia, em 1996, e, em um estudo a
vertebral, principalmente da regio lombar, ser publicado, em 66 pacientes com lombociatalgia aguda,
constituem motivo de consultas cotidianas e apresenta uma prevalncia de positividade de 95,5% nas
freqentes. O reumatologista, enquanto mdico hrnias discais agudas (22 confirmadas pela tomografia
clnico do aparelho locomotor, necessita manter-se perma- axial computadorizada e 44 pela ressonncia magntica). O
nentemente atualizado e alerta, cumprindo seu papel para sinal de Lsegue, na mesma amostra, foi positivo em 81,9%.
que se concretize um bom diagnstico e um tratamento Em trabalho experimental publicado em 1999, autores
adequado, evitando conseqncias que vo desde dificul- estrangeiros (Wilke HJ, Peter Neef, Caimi M, Hoogland
dades para simples atividades da vida diria at problemas T, Claes LE. New In vivo measurements of pressures in the
no trabalho, com seqelas econmicas e sociais. No so intervertebral disc in daily life. Spine. 1999;24(8):755-62),
raros os pacientes que recorrem ao reumatologista, aps comprovaram os fundamentos biomecnicos do sinal.
um ou mais episdios que levaram a uma, talvez bem O sinal X, nada mais do que uma descoberta baseada
intencionada, mas equivocada interveno cirrgica. As na observao clnica de um experiente colega, o professor
espondiloartropatias soro-negativas so um exemplo bem Hamid Alexandre Cecin, responsvel pela organizao
conhecido dessa verdade. dessa reviso de Diretrizes e por muitos outros trabalhos
com muita satisfao, portanto, que, em Suplemen- dedicados ao ensino da reumatologia em nosso pas. Com
to Especial de nossa Revista Brasileira de Reumatologia, representatividade circunstancial, enquanto presidente
apresentamos o texto das Diretrizes sobre Lombalgias e da Sociedade Brasileira de Reumatologia, mas a perene
Lombociatalgias, organizado sob a coordenao do pro- convico de que contribuies dessa natureza devem ser
fessor Hamid Alexandre Cecin e que conta com a opinio valorizadas por sua importncia ao conhecimento da arte
segura de representantes de especialidades que contribuem mdica, sugiro que passe a ser denominado, a partir dessa
para o melhor entendimento e conduta na presena desses publicao, como Sinal de Cecin. Estou convicto de
problemas. A todos o nosso agradecimento. que um gesto como esse no tem valor de decreto, nem
Mas eu no poderia deixar passar a oportunidade, uma a inteno de premiar vaidades, apenas o reconhecimento
obrigao at, para atentar a um detalhe peculiar e histrico. do mrito de um brasileiro, como ns.
H no bojo dessas Diretrizes, mais precisamente na Diretriz Um grande abrao a todos,
II, em Diagnstico Clnico Exame Fsico, a descrio de
um assim denominado, sinal X. Esse sinal, uma conjugao
simultnea da flexo da coluna lombar com a manobra de Fernando Neubarth
Valsalva, citado a, j fora apresentado no XXI Congresso Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 1, mar/abr, 2008


Diretrizes
Guidelines

Diretrizes Lombalgias e Lombociatalgias Atualizao 2008


(Em Processamento o Grau de Recomendao e a Fora de Evidncia pelo
Editor-Mdico e pela Comisso de Diretrizes da AMB/CFM)

Sociedade Brasileira de Reumatologia


Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Colgio Brasileiro de Radiologia
Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Reabilitao
Sociedade Brasileira de Patologia Vertebral

Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia: Fernando Neubarth (2006-2008)


Presidente da Comisso de Coluna Vertebral: Slvio Figueira Antonio (2006-2008)
Coordenador e Editor-Mdico: Hamid Alexandre Cecin (Atualizao 2008)

Autores Atualizao 2008


Hamid Alexandre Cecin(1), Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho(2), Mario Augusto Taricco(3),
Antonio Carlos Ximenes(4), Marcelo Henrique Nogueira Barbosa(5)

Fundamentos do diagnstico das doenas da coluna vertebral lombar: Hamid Alexandre Cecin (UFTM)
Diagnstico clnico: Hamid Alexandre Cecin (UFTM)
Diagnstico complementar: Marcelo Henrique Nogueira Barbosa (FMRP-USP)
Tratamento conservador Generalidades: Hamid Alexandre Cecin (UFTM)
Tratamento conservador Medicamentoso: Hamid Alexandre Cecin (UFTM) e
Antonio Carlos Ximenes (UNIRG)
Tratamento cirrgico: Tarcsio Eloy Barros Filho (FMUSP) e
Mario Augusto Taricco (FMUSP)
Reabilitao: Hamid Alexandre Cecin (UFTM)

Elaborao Diretriz Original: 6 de junho de 2002


Coordenador e Editor-Mdico: Hamid Alexandre Cecin
Autoria Diretriz 2002: Brazil AV, Ximenes AC, Radu AS, Fernandes AR, Appel C, Maaneiro CH, Ribeiro CH, Gomes C, Meirelles ES,
Puertas EB, Landin E, Egypto EJP, Appel F, Dantas FLR, Faanha F FAM, Furtado GE, Carneiro F GS, Cecin HA, Defino HL, Carrete Jr.
H, Natour J, Marques Neto JF, Amaral F JC, Provenza JR, Vasconcelos JTS, Amaral LLF, Vialle LRG, Masini M, Taricco MA, Brotto MWI,
Daniel MM, Sposito M, Morais OJS, Botelho RV, Xavier RM, Radominski SC, Daher S, Lianza S, Amaral SR, Antonio SF, Barros F TE, Viana U,
Vieira VP, Ferreira WHR, Stump XMG

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar
informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes
contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade
e ao estado clnico de cada paciente.

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro. Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
2. Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Presidente da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
3. Professor-Associado da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Coordenador do Grupo de Coluna
da Diviso de Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
4. Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP); Professor de Reumatologia da Universidade Regional do Gurupi.
5. Professor Doutor da Diviso de Radiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
(FMRP-USP).

2 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008


Diretrizes
Guidelines

Diretriz I
Fundamentos do diagnstico das doenas da coluna vertebral lombar
Hamid Alexandre Cecin(1)

RESUMO
O autor prope que a atual denominao, da Diretriz da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina (AMB/CFM),
lombalgias e lombociatalgias seja mudada para doenas da coluna vertebral lombar. A literatura mdica assim cunhou esta sndrome
dolorosa em razo de um erro histrico de metodologia, quando alguns pesquisadores da dcada de 60 do sculo passado, e mesmo al-
guns at hoje, alegavam que em apenas 15% dos casos seria possvel se chegar ao diagnstico causal especfico. Na realidade, esse equvoco
histrico sofreu um forte abalo. Um acurado exame clnico associado tecnologia de exames complementares e uma correta correlao
entre ambos permitem chegar a um diagnstico causal especfico em 90% dos pacientes. O autor salienta que interrogaes simples, mas
cruciais, feitas aos pacientes, so essenciais para a deteco de sinais de alerta nas lombalgias e lombociatalgias, e podem fazer que
causas especficas venham tona. E, assinala o autor, que a acurcia do diagnstico final de tais doenas, causadoras dos referidos sinais
[causas especficas], depende do conhecimento pelo mdico dos valores preditivos, dos riscos relativo e absoluto, da sensibilidade e da
especificidade das diversas variveis implicadas na abordagem diagnstica. Na leitura desta Diretriz I e das outras trs subseqentes, nas
quais so nominadas as inmeras causas da dor lombar, poder se constatar que a denominao proposta justificada e factvel.

Palavras-chave: lombalgias e lombociatalgias, causas especficas, valor preditivo.

Fundamentos A assertiva, acima citada, de que apenas 15% teriam


do diagnstico uma causa especfica data de estudos da dcada de 1960,
que tinham falhas graves de metodologia. Nessa poca fo-
Por que doenas da coluna lombar e
ram avaliados 1.920 casos de dor lombar em um subrbio
no lombalgias e lombociatalgias de Londres, Inglaterra. Nessa amostra encontraram-se cau-
Lombalgias e lombociatalgias, inespecficas ou idiop- sas especficas para apenas 245 pacientes, ou seja, 12,76%.
ticas, ou a low back pain, da terminologia anglo-saxnica Desde aquela data, com raras excees, as estatsticas
corrente, termos enraizados na prtica mdica, so prejudi- basearam-se em amostras populacionais heterogneas que
ciais por serem, meramente, sindrmicos. So nocivos para violam os dogmas bsicos desta cincia e viciam, inten-
o paciente, porque no induzem mdicos no-especialistas cionalmente ou no, os resultados da teraputica.
a procurar um diagnstico etiolgico especfico. Dizer que Tratar de lombalgias e ciatalgias sem atentar para as
em apenas 15%(1) pode-se chegar a uma causa especfica para verdadeiras causas e esperar meses tratando sintomas para
a dor lombar um equvoco, pois sinaliza, para o paciente, ver o que acontece, uma das 85% das doenas que se diz
que o mdico tem dvidas sobre sua doena e, conseqen- no terem causa pode ser um tumor benigno ou maligno,
temente, sobre os resultados esperados do seu tratamento. infeco, fratura ou metstase da coluna vertebral lombar ,
Em muitos casos, doenas mais ou menos graves esto por um verdadeiro desastre para o paciente. Causas especficas
trs de uma banal dor lombar. Os pacientes sempre esperam existem; basta procur-las(6).
por um diagnstico mais especfico; a maioria deles no se A dor lombar constitui uma causa freqente de morbi-
satisfaz apenas com o rtulo lombalgia inespecfica ou dade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefalia
idioptica; uma receita de analgsico, AINH e sesses de na escala dos distrbios dolorosos que afetam o homem.
fisioterapia(2-5). Dois teros das pessoas a tero pelo menos uma vez em
Por essa razo, e para fugir da desinformao que tais suas vidas, sendo as suas causas as que levam a um alto
termos veiculam, seria melhor que se falasse em Doenas ndice de absentesmo, afastamento e/ou aposentadoria
da Coluna Vertebral Lombar. pela Previdncia Social.

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 3


Cecin

Em pesquisas feitas com pessoas abaixo dos 50 anos de D. Os problemas psicossociais que se manifestam
idade acometidas de dor lombar, em 85% delas foi possvel pelos sinais de alerta amarelos so detectveis
se chegar a uma causa, fazendo uma minuciosa histria cl- em pessoas com histria atual e/ou pregressa de
nica e um acurado exame fsico. Por que isto no possvel ansiedade, depresso, litgios, conflitos trabalhistas
acima dos 50, quando nitidamente perceptvel o enve- e previdencirios(9).
lhecimento da populao e maiores so as possibilidades
de doenas de pior evoluo?(7) Ao se afirmar que em 85% dos casos se trata apenas e
Uma das grandes dificuldades no estudo e na abordagem exclusivamente do rtulo lombalgia ou lombociatalgia,
das lombalgias e lombociatalgias no a inexistncia de e se procura justificar estas sndromes por estes e tantos
agentes etiolgicos especficos, mas sim de outros fatores, outros rtulos (lumbago, citica, reumatismo na coluna),
como a aplicao de uma correta e fidedigna correlao pode-se deixar o paciente merc de doenas incapacitan-
entre os achados clnicos e os de imagem(8). Para que isso tes, graves e at mesmo mortais (rotura de aneurisma de
seja factvel e possvel, algumas interrogaes e proble- aorta) que, diagnosticadas a tempo, poderiam ser tratadas
mas cruciais devem ser levantados, e, posteriormente, e at mesmo curadas.
solucionados: No que concerne fidedigna correlao entre a clni-
ca e os achados de imagem, rtulos diagnsticos como
osteoartrose, discopatia, protruso discal, hrnias discais,
Quais so as interrogaes/problemas?
osteoartrite, osteofitose degenerativa (uma redundncia
1. Existe algum comprometimento neurolgico?
semntica), sndrome facetria, espondiloartrose ou osteo
2. Qual o stio anatmico que a fonte da dor?
condrose, tais denominaes deixam de s-lo [rtulos],
3. H alguma evidncia de comprometimento sist-
quando se conhecem os valores preditivos de determinado
mico extra ou intra-raquidiano (sinais de alerta
sintoma, sinal ou achado de imagem(9).
vermelhos)?
Explicando melhor: imagem de hrnia de disco deve
4. Existem problemas psicossociais que possam ser
corresponder a quadro clnico de hrnia de disco. Para evitar
detectados (sinais de alerta amarelos amplificando
equvocos dessa natureza, o mdico precisa ter em mente o
ou prolongando o quadro doloroso)? conhecimento do valor preditivo de exames complementa-
res e das variveis da histria e do exame fsico.
As interrogaes podem ser respondidas e, por conse-
O valor preditivo a capacidade que tm algumas
qncia, as suas respectivas solues, se levados em conta
determinadas variveis da histria, do exame fsico e/ou
os seguintes dados da anamnese e exame fsico:
complementar, de predizer quo especficas (especificidade)
A. O comprometimento neurolgico pode ser facil-
ou sensveis (sensibilidade) elas so, e quais so os seus
mente perceptvel pela marcha, pelo equilbrio, nveis de significncia estatstica nos estudos comparativos
pela sensibilidade, pelos reflexos musculotendneos para se chegar ao diagnstico final(10).
e por manobras semiticas e sinais de compresso Dessa forma, a caracterizao etiolgica faz da sndrome
radicular. Essas manobras e sinais sero detalhados dolorosa lombar um processo eminentemente clnico, em
na Diretriz sobre o diagnstico clnico. que os exames complementares devem ser solicitados e
B. A dor lombar, que piora com a flexo da coluna, valorizados em conformidade com os seus valores predi-
pode ter origem nos discos herniados, degenerados tivos positivos e/ou negativos. A sua solicitao implica a
e/ou lesados; e quando piora com a extenso da existncia de uma hiptese clnica, anteriormente levantada.
coluna, a referida dor pode ser devida artrose, ao Os exames complementares, na maioria das vezes, servem
estreitamento do canal sseo e a outras afeces das to-somente para confirm-la.
articulaes zigapofisrias. Do ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombocia-
C. Os sinais de alerta vermelhos podem ser detec- talgias e citicas decorrentes de mais de uma centena de
tados por uma acurada anamnese e um cuidadoso causas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos,
exame fsico; tais sinais indicam, provavelmente, subagudas e crnicas(11).
tumores, infeces, afeces metablicas, gine- As dores lombares, ciatalgias e citicas podem ser prim-
colgicas, endcrinas, vasculares ou dos sistemas rias da coluna vertebral, das vrtebras, de seus ligamentos
digestrio, urinrio e genital(9). e articulaes, da medula espinhal e razes nervosas, ou
4 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretriz I: Fundamentos do diagnstico das doenas da coluna vertebral lombar

secundrias e/ou decorrentes de rgos contguos a ela ou justapostas, duas articulaes sinoviais, as zigapofseas (ou
dela distantes, com ou sem envolvimento neurolgico(12). zigapofisrias), o seu correspondente complexo disco-
Da, mais pertinente que a denominao sindrmica de ligamentar e a sua respectiva inervao. Quando ocorre
lombalgias e lombociatalgias a proposta atual de doenas um desequilbrio mecnico, decorrente dos mais variados
da coluna vertebral lombar. fatores - principalmente aqueles que afetam os postulados
da 1a Lei de Newton, tal desequilbrio, ao prejudicar a
Diagnstico eficincia biomecnica da unidade anatomofuncional, d
incio s alteraes patolgicas que levam ao fenmeno
Para se chegar ao diagnstico especfico causal, o racio- doloroso(8,13,14).
cnio clnico tem como instrumento principal o valor predi-
tivo. Para tal, preciso conhecer o que um falso-positivo
Outras doenas que podem causar
[pacientes sem doena e resultado do teste positivo (aboli-
um desequilbrio mecnico
o de reflexo e sem hrnia de disco)], verdadeiro-positivo
Spina bifida occulta;
[pacientes com doena + resultado do teste positivo (aboli- Distenso muscular e/ou ligamentar;
o de reflexo e hrnia de disco)], falso-negativo [pacientes Anomalias da transio lombossacral;
com doena e resultado do teste negativo (reflexo normal Encurtamento de membros (> 1,5 mm);
e com hrnia de disco)] e verdadeiro-negativo [pacientes Alteraes do ngulo lombossacral;
sem doena + resultado do teste negativo (reflexo normal Atopia da primeira vrtebra sacra;
e sem hrnia de disco)]. Escolioses discretas/moderadas;
O reconhecimento das variveis implicadas (sintomas, Degenerao com espessamento do ligamento
sinais e achados do exame fsico), a sua distribuio nas amarelo;
curvas de freqncia e outros aspectos estudados em Instabilidade vertebral: ntero-listeses e retrolisteses;
Epidemiologia, constituem desafio para o especialista. Espondillise;
O tratamento das doenas da coluna vertebral depende Espondilolisteses;
desses conhecimentos. Para tanto, o seu arsenal de doutri- Artrose zigapofsea;
na e prtica mdicas sobre o tema em questo precisa ser Ps planos, valgos e cavos;
amplo e ele [especialista] deve utiliz-lo corretamente, sem Hrnia de disco;
tendenciosidades e com a preciso cientfica que a medicina Discopatia degenerativa crnica;
baseada em evidncias requer. Canal estreito artrsico com ou sem claudicao
neurognica intermitente;
Etiopatogenia Megapfise transversa (sndrome de Bartoletti);
Fraturas traumticas;
Causas mecnico-degenerativas
Fraturas patolgicas (devido a cncer primrio e/ou
As doenas mais freqentes da coluna lombar so as
metasttico, mieloma mltiplo);
de natureza mecnico-degenerativa. Sua produo tem
Escolioses e cifoses graves(15).
origem em alteraes das estruturas anatmicas, desvios
biomecnicos e distrbios vasculares do segmento lombar,
Doenas sem a participao inicial
ou na interao destes trs fatores.
do fator mecnico
Lombalgia mecnica comum Inflamatrias
A lombalgia mecnica comum, antes denominada lom- As espondiloartropatias soronegativas (espondilite anqui-
balgia inespecfica ou idioptica, a forma anatomoclnica losante, sacroiliites indiferenciadas, doena de Reiter, sacroilii-
inicial de apresentao e a mais prevalente das doenas tes indiferenciadas, artropatia psorisica, espondiloartropatias
de base mecnico-degenerativa. Nessas causas mecnico- associadas doena inflamatria intestinal) so entidades que
degenerativas, os conhecimentos disponveis baseiam-se comprometem no apenas a coluna vertebral, mas tambm
em modelo terico que o da unidade anatomofuncional bacia, enteses e outras estruturas orgnicas. Essas [espondilo-
(UAF). Essa considerada a menor unidade de movimento artropatias] caracterizam-se por dor lombar matinal, rigidez
do segmento lombar, composta por um par de vrtebras vertebral, poliartrite assimtrica mais de membros inferiores
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 5
Cecin

do que superiores e entesites (inflamao das inseres li- Para que a osteoporose seja considerada responsvel
gamentares no osso), como a calcaneodinia. s vezes, como pela lombalgia e/ou dorsalgia, so necessrios os seguintes
na espondilite anquilosante, a dor lombar baixa, ou mais critrios:
localizada nas ndegas, e irradia-se para as coxas, de forma Dor ssea grave, localizada, associada a espasmo
alternada(16,17). Outras vezes, esses sintomas so acompanha- muscular.
dos ou precedidos de dor nas articulaes do esterno, bila- Cifose progressiva assintomtica.
teralmente, e diminuio da expansibilidade torcica, devido Exame fsico pobre.
ao comprometimento das juntas costovertebrais. Ausncia de dor radicular e anormalidades neuro-
lgicas.
Infecciosas
Espondilodiscites, abscesso peridural e intradural. A trade Convm lembrar que se deve sempre investigar as causas
febre alta, dor com rigidez vertebral e hemossedimentao secundrias osteoporose, como mieloma mltiplo, mets-
elevada o pilar do diagnstico clnico nas espondilodiscites tases tumorais e outras. A osteoporose, por si s, no di, e
infecciosas por bactrias comuns. Na tuberculose vertebral, sim as alteraes mecnico-posturais dela decorrentes.
tambm uma espondilodiscite infecciosa, os sinais e sintomas
mais freqentes so febrcula ou febre, suores noturnos, abs- Associadas a transtornos psicossomticos
cessos frios paravertebrais, velocidade de hemossedimentao Distrbios emocionais podem levar dor lombar ou
alta e cavidades intra-somticas nos corpos vertebrais. Em agravar as queixas resultantes de outras causas orgnicas
pacientes com lombalgia crnica, esses achados devem ser preexistentes. A anamnese fundamental para identificar
considerados relevantes(18). o fator psicognico, comprovadamente importante, nas
formas crnicas de dor lombar(21).
Neoplsicas
Linfomas e leucemias, carcinoma metasttico, tumores Fibromialgia e sndrome miofascial
intra-espinhais, tumores primrios das vrtebras, tumores A fibromialgia e a sndrome miofascial so causas fre-
retroperitoneais, doena de Paget. qentes de dor lombar. Ambas no tm um claro substrato
anatomopatolgico que as confirme, mas existem evidncias
Por doenas das vsceras
de contraturas musculares e hipxia tissular. Uma das caracte-
Prostatite, calculose renal, endometriose, pielonefrite,
rsticas da fibromialgia, entre outros achados, a presena de
abscesso perineal, aneurisma de aorta, pancreatite, doen-
pontos dolorosos, alguns deles na regio lombar. Nas sndro-
as do estmago e intestinos, doena inflamatria plvica,
mes miofasciais, a dor desencadeada pela digitopresso de
colecistite, fibrose retroperitoneal(15).
pontos-gatilho e sentida em estruturas distantes deles(22,23).
Metablicas Ultimamente, a existncia de fibromialgia tem sido questio-
As mais prevalentes so osteoporose, osteomalacia e nada, pelo prprio autor dessa denominao (Frederick Wolf)
hiperparatireoidismo, que cursam com baixa massa ssea. e outros, como uma entidade nosolgica distinta(24).
Freqentemente apresentam vrias formas e graus de fratu- A adequada avaliao dos pacientes portadores de lombal-
ras sseas nos corpos vertebrais, determinando, na maioria gias e lombociatalgias deve pressupor uma interao entre os
das vezes, transtornos biomecnicos nas unidades anato- achados clnicos e aqueles revelados pelos exames complementares
mofuncionais. O simples fato de se encontrar diminuio (laboratoriais e de imagem), cuja solicitao deve suceder cri-
de massa ssea, pela densitometria ou por qualquer outro teriosa coleta de histria e realizao de exame fsico completo. A
mtodo, no significa que a dor lombar seja proveniente avaliao isolada de achados de imagem , portanto, destituda
dessa diminuio(19,20). de valor, conduzindo, muitas vezes, a concluses errneas(25).

Referncias 3. Burton AK, Waddell G, Tillotson K, et al.: Information and


advice to patients with back pain can have a positive affect: an
1. Deyo RA, Phillips WR: Low back pain. A primary care challenge. RCT of a novel educational booklet in primary care. Spine 24:
Spine 21: 2826-32, 1996. 2484-91, 1999.
2. May C, Rose M, Johnstone FC: Dealing with doubt. How 4. Schers H, Wensing M, Huijsmans Z, et al.: Implementation
patients account for non-specific chronic low back pain. J barriers for general practice guidelines on low back pain. Spine
Psychosom Res 49: 223-5, 2000. 26: E348-53, 2001.
6 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretriz I: Fundamentos do diagnstico das doenas da coluna vertebral lombar

5. Engers AJ, Wensing M, van Tulder MW, et al.: Implementation of 16. Mansour M, Cheema GS, Naguwa SM, Greenspan A, Borchers
the dutch low back pain guideline for general practitioners: a cluster AT, Keen CL, Gershwin ME: Ankylosing spondylitis: a
randomized controlled trial. Spine 30(6): 559-600, 2005. contemporary perspective on diagnosis and treatment. Semin
6. Abraham I, Jones BK: Lack of evidence-based research for idiopathic Arthritis Rheum 36: 210-223, 2007.
low back pain: the importance of a specific diagnosis [Controversies 17. McGonagle D, Marzo-Ortega H, Benjamin M, Emery P: Report
in Internal Medicine]. Arch Intern Med 162(13): 1442-4, 2002. on the Second International Enthesitis Workshop. Arthritis &
7. Deyo RA, Rainville J, Kent DL: What can the history and physical Rheumatism 48(4): 896-905, 2003.
examination tell us about low back pain? JAMA 268: 760-5, 1992. 18. Cecin HA, Arajo LP, Oliveira Filho JJ, et al.: Espondilodiscites
8. Cecin HA: Proposio de uma reserva anatomofuncional, no infecciosas: um desafio no diagnstico das lombociatalgias. Rev
canal raquidiano, como fator interferente na fisiopatologia das Bras Reumatol 32(4): 171-7, 1992.
lombalgias e lombociatalgias mecnico-degenerativas. Rev Assoc
19. Cormier C, Souberbielle JC, Kahan A: Primary hyperpara
Med Bras 43: 295-310, 1997.
thyroidism and osteoporosis in 2004. Joint Bone Spine 71:
9. Cecin HA: Importncia dos sinais de alerta nas lombociatalgias 183-9, 2004.
especficas. Rev Bras Reumatol 469(supl 2): S30, 2006.
20. Sambrook P, Cooper C: Osteoporosis. Lancet 367: 2010-8,
10. Jarvik JG, Deyo RA: Diagnostic evaluation of low back pain with 2006.
emphasis on imaging. Ann Intern Med 137(7): 586-97, 2002.
21. Kummel BM: Nonorganic signs of significance in low back pain.
11. Nachemson AL: Newest knowledge of low back pain. A critical
Spine 21: 1077-81, 1996.
look. Clin Orthop 279: 8-20, 1992.
22. Provenza JR: Fibromialgia. In: Vieira ES, Hilrio MO: Diagns
12. Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM: Soft tissue rheumatic
pain. 3rd ed.; 1996. p. 391. tico e Tratamento em Reumatologia Peditrica e Adulto. VCS
Editorao, v. 1. p. 371-89, 1998.
13. Kalichman L, Hunter D: Lumbar facet joint osteoarthritis: a
review. Semin Arthritis Rheum 37(2): 69-80, 2007. 23. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L: Management of
Fibromyalgia Syndrome.[Clinical Review: Clinicians Corner].
14. Fardon DF, Milette PC: Nomenclature and classification of
lumbar disc pathology: recommendations of the combined task JAMA 292(19): 2388-95, 2004.
forces of the North American Spine Society, American Society 24. Hadler NM: Fibromyalgia and Other Central Pain Syndromes.
of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. N Eng J Med 354(9):983-4, 2006.
Spine 26(5): E93-E113, 2001. 25. Cecin HA, Brazil AV, Ximenes AC, et al.: Consenso Brasileiro
15. Hicks GS, Duddleston DN, Russell LD, Holman HE, Shepherd JM, sobre Lombalgias e Lombociatalgias. So Paulo, Sociedade
Brown CA: Low Back Pain. Am J Med Sci 324(4): 207-11, 2002. Brasileira de Reumatologia, 2000.

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 7


Diretrizes
Guidelines

Diretriz II
Diagnstico clnico
Hamid Alexandre Cecin(1)

Resumo
O autor discute a fisiopatologia dos sintomas causados pelas principais doenas da coluna lombar, a relao entre repouso, atividade,
intensidade, ritmo circadiano, queixas sistmicas de origem raquidiana ou extra-raquidiana, o processo doloroso lombar e sua irradiao.
Em seguida, descreve o mecanismo dos achados do exame fsico, principalmente os relacionados com a alterao dos movimentos fisiolgi-
cos (flexo e extenso), os decorrentes da compresso das razes nervosas do plexo lombossacral, os sinais no-orgnicos nas lombalgias
psicossomticas e os sinais de alerta naquelas lombalgias de evoluo atpica (com mais de quatro semanas de durao) acompanhadas
de queixas sistmicas decorrentes de tumores, infeces e/ou fraturas. Chama-se a ateno para os sinais de alerta amarelos, muito
prevalentes nas lombalgias crnicas, em que a existncia de fatores psicossociais desfavorveis (ansiedade, depresso, somatizao, litgios,
insatisfao) esto presentes.

Palavras-chave: lombalgias; doenas da coluna lombar; exame clnico; fisiopatologia; sinais de alerta; sinais no-orgnicos.

Diagnstico clnico I: anamnese ento incio, durante as primeiras horas do dia seguinte,
sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com
Os elementos da anamnese e sua fisiopatologia que
irradiao da dor para um ou outro membro inferior e
norteiam o raciocnio diagnstico quanto a: com a constatao de manobras semiticas indicativas de
compresso radicular. A dor se exacerba com os esforos
Intensidade, horrio de aparecimento de flexo, principalmente quando os joelhos esto em
e outras caractersticas da dor extenso total(1). Dor intensa que se irradia apenas para as
ndegas e coxas pode ser, tambm, devida compresso
Lombalgia mecnica comum
radicular das razes L4, L3 ou L2. Embora seja uma situa
Na lombalgia mecnica comum (a forma mais prevalen-
o rara, algumas localizaes de hrnias discais podem
te, erroneamente chamada de inespecfica e/ou idioptica),
estar associadas dor escrotal devido compresso intra-
a dor, na maioria dos casos, se limita regio lombar e/ou
espinhal de uma raiz do nervo sacral, sem a presena de
ndegas. Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer
nenhum outro sinal ou sintoma clssico(2). A presena de
subitamente pela manh e apresentar-se acompanhada de
citica um indicador de alto valor preditivo para hrnia
escoliose antlgica. O episdio doloroso tem durao mdia de disco (sensibilidade de 0,95; especificidade de 0,88;
de trs a quatro dias. Aps esse tempo, o paciente volta valor preditivo positivo de 7,9 e valor preditivo negativo
completa normalidade, com ou sem tratamento. de 0,06)(3,4). Outro sinal altamente especfico de hrnia
Hrnia de disco
de disco o sinal de Lasgue contralateral, que quando
positivo tem a alta especificidade de 0,4, porm com
Na hrnia de disco, a dor surge quando se realiza um
baixa sensibilidade.
esforo de flexo da coluna lombar. Quando este feito
durante o dia, o material nuclear impelido para trs, Osteoma osteide
em sentido ntero-posterior, atravs das fibras do anel No osteoma osteide, a dor desencadeada pela libe-
fibroso, mas por este ainda contido. Nesse momento, rao de prostaglandinas pelas clulas tumorais durante a
pode ainda no aparecer a dor lombar ou a ciatalgia. No madrugada. Os pacientes queixam-se de dor nesse perodo,
entanto, durante a noite, em razo de uma maior embe- ou no comeo do dia(5). O alvio da dor, por cido acetil-
bio aquosa do ncleo pulposo, e conseqente elevao saliclico e AINHs (antiinflamatrios no-hormonais)
da presso intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando altamente sugestivo dessa condio neoplsica.

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br

8 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008


Diretriz II: Diagnstico clnico

Estreitamento artrsico do canal raquidiano de insero nos ossos) dos membros inferiores, a dor
No estreitamento artrsico do canal raquidiano, a dor esternal, a uvete anterior aguda, regurgitao artica e a
lombar, s vezes, noturna; outras vezes, a ela se asso- fibrose periapical pulmonar. Podem preceder a sacroiliite
cia ciatalgia uni ou bilateral intensa (sensibilidade 0,65, em oito a dez anos(12).
especificidade 0,67, valor preditivo positivo 2,0 e valor
preditivo negativo 0,52), que melhora ao sentar-se (sensi- Relao existente entre a dor e a
bilidade 0,52; especificidade 0,83; valor preditivo positivo atividade corporal ou repouso
3,1; valor preditivo negativo 0,58). Pode ser acompanha- Dor matinal, que aparece aos primeiros movimentos
da de dor na panturrilha e de claudicao neurognica do dia, de poucos minutos de durao, acompanhada de
intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar rigidez vertebral, tambm de curta durao e que piora
(sensibilidade 0,71; especificidade 0,30; valor preditivo com o movimento corporal ao longo do dia, ou aquela
positivo 1,0; valor preditivo negativo 0,97), principal- desencadeada por longos perodos de permanncia em p,
mente, ladeira abaixo, e melhora ladeira acima, o que a pode ser causada por alteraes mecnicas ou degenera-
diferencia da claudicao vascular, que piora ladeira acima. tivas. Quando a durao e a limitao dos movimentos
O sinal de Lasgue negativo, enquanto na hrnia discal ultrapassam esses limites pode haver superposio de
pode ser positivo. A manobra de Romberg positiva (sen- processo inflamatrio ao processo degenerativo das arti-
sibilidade 0,39; especificidade 0,91; valor preditivo positivo culaes zigapofseas(13,14).
4,3; valor preditivo negativo 0,67). A extenso da coluna Associao da dor com queixas sistmicas
lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor(6). Quando houver comprometimento sistmico a dor
Espondiloartropatias soronegativas lombar, geralmente, tem comeo gradual e progressivo,
Nas espondiloartropatias soronegativas, que so do- com inexplicvel perda de peso, durao maior que um
enas reumticas inflamatrias, a exacerbao matinal dos ms, distribuio simtrica ou alternante, sem relao com
sintomas uma caracterstica diferencial; aqui, a fisiopato- o movimento e sem melhora com o repouso, podendo ser
genia da dor influenciada pelo ritmo circadiano da secre- acompanhada de rigidez matinal de durao superior a 30
o do cortisol e pela predominncia do sistema nervoso minutos(15,16). A dor noturna, que no deixa o paciente
autnomo simptico, durante este perodo do dia(7). Na dormir ou que o acorda freqentemente, pode ser oca-
espondilite anquilosante (EA), a sacroiliite , geralmente, sionada por cncer. Mas no exclusiva dele. Condies
bilateral, s vezes unilateral, um dos critrios que conso- no-malignas, como estreitamento artrsico de canal,
lidam o diagnstico. Em outras espondiloartropatias e na espondiloartropatias, espondilodiscites e hrnias discais po-
sacroiliite indiferenciada, ela pode ser unilateral. Na EA, a dem, tambm, causar esse tipo de dor. Como fato isolado, a
dor pode ter uma caracterstica especial: uma pseudociatal- dor noturna no significa, obrigatoriamente, a presena de
gia alternante. Nessa doena, que corresponde a 0,3% a 5% malignidade(17). Nessa situao, o conhecimento dos sinais
dos casos de dor lombar, um conjunto de seis informaes, de alerta [ver mais adiante] assume papel fundamental na
prestadas pelo paciente, de extrema importncia para o confeco do diagnstico etiolgico.
diagnstico, a saber: lombalgia de carter insidioso que Tipo de irradiao da dor:
piora pela manh; durao igual ou maior que trs meses; distribuio dermatomrica ou no
incio antes dos 40 anos de idade (existem casos de incio Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa,
tardio, acima dos 50) e, rigidez matinal da coluna lombar, no ultrapassando o joelho, deve-se pensar em neuralgia
que acorda o paciente durante a segunda parte da noite crural(18). A irradiao da dor ou a sua localizao nas
e melhora da dor com atividade fsica(8,9). A identificao ndegas e a pseudociatalgia dor que no ultrapassa os
deste conjunto de dados apresenta sensibilidade de 95% joelhos so caractersticas da EA(19,20).
e 85% de especificidade(10,11). Nesse grupo de doenas
[espondiloartropatias], o diagnstico precoce extrema- Dor de origem raquidiana ou extra-raquidiana
mente importante e desejvel; nem sempre os sintomas e A dor de origem extra-raquidiana no tem relao com
sinais anteriormente descritos aparecem daquela forma. os movimentos da coluna, podendo aparecer mesmo em
Nesses casos, antes deles, [o sintomas] so comuns as repouso. Nessa situao, devem ser lembradas a calculose
entesites (inflamao de tendes e ligamentos nos stios renal, a colecistite calculosa, a endometriose, a prostatite,
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 9
Cecin

o aneurisma de aorta abdominal, os processos expansi- ou espirre. O espirro pode ser provocado cheirando um
vos abdominais retroperitoneais, a doena inflamatria pouco de pimenta ou rap (o espirro aumenta, muito mais
plvica crnica, a pielonefrite, os abscessos perirrenais, do que a tosse, a presso do lquido cefalorraquidiano).
a pancreatite e outros. Algumas vezes o aneurisma de O sinal considerado positivo se houver acentuao da dor
aorta abdominal pode simular hrnia de disco e o reco- no trajeto dermatomrico do nervo citico, muito mais in-
nhecimento deste fato [aneurisma] pode salvar a vida do tensa do que aquela sentida com a simples flexo. A flexo
paciente. Essas condies patolgicas so responsveis da coluna lombar causa aumento dos momentos de fora
por 2% das lombalgias e lombociatalgias(21). Incontinncia sobre a unidade anatomofuncional e, por conseqncia,
fecal, urinria, disfuno da bexiga e/ou dficit motor sobre o disco intervertebral e estruturas intra-raquidianas.
progressivo devem chamar a ateno do clnico para a A conjugao desses momentos de fora com a j eleva-
sndrome da cauda eqina. Reteno urinria pode ocorrer da presso intra-raquidiana provocada pela manobra de
nessa situao em um de 10.000 casos e este sintoma tem Valsalva, aumenta, ainda mais, a presso sobre a(s) raiz(es)
sensibilidade de 90%(22). e a cauda eqina.

Manobra de Lasgue
Diagnstico Clnico II: Exame Fsico
geralmente considerada positiva quando a dor se
Elementos do exame fsico e sua irradia para o trajeto do dermtomo das razes L5 e S1,
fisiopatologia no raciocnio diagnstico exacerbando-se assim que a elevao do membro inferior
fizer um ngulo de 35 a 70 com o plano horizontal. Sua
Flexo e extenso da coluna lombar positividade a 60 comprova a compresso radicular(25).
O aumento da presso intradiscal durante a flexo da um sinal com 80% de sensibilidade e 40% de especificidade;
coluna lombar impele o disco para trs, no sentido ntero- valor preditivo positivo de 1,3 e valor preditivo negativo de
posterior, piorando a dor na hrnia de disco. H melhora 0,50(3,4). So condies bsicas para uma boa interpretao
ao deitar, posio em que a presso intradiscal vai quase dos resultados dessa manobra: a) que o paciente esteja
a zero. No estreitamento artrsico do canal raquidiano, a em decbito supino completo (deitado em cama rgida
dor piora com a extenso(23). e sem travesseiro debaixo do pescoo); b) com uma das
mos, o examinador imobiliza o ilaco homolateral do
Manobra de Valsalva
paciente, enquanto a outra mo levanta o membro inferior
Na compresso radicular, a manobra provoca exacer-
afetado, segurando-o na altura do tornozelo. A manobra,
bao da dor ou irradiao at o p, o que no acontecia
geralmente, considerada positiva se houver irradiao da
anteriormente sua execuo(24).
dor no trajeto dos dermtomos de L5 ou S1, ou se a dor
Sinal X (Manobra de Valsalva sensibilizada j existente nesse trajeto apresentar exacerbao quando
por momentos de fora) o MI (membro inferior) fizer um ngulo que vai de 5
a conjugao da manobra de Valsalva com a flexo da a 60 com o plano horizontal. A positividade do sinal
coluna lombar anteriormente a sua execuo. Cecin HA, em de Lasgue, na maioria das vezes, prova inequvoca de
estudo controlado (ainda no publicado) de 66 pacientes compresso radicular. Em hrnias extrusas ou volumosas, a
com lombociatalgia aguda, constatou a prevalncia de 95,5% manobra pode ser positiva abaixo de 35 e/ou acima dos
de positividade do novo sinal clnico nas hrnias discais 5, apenas. Quando h apenas dor lombar, sem irradiao,
agudas (22 confirmadas pela TC e 44 pela RM). O sinal de e o ngulo do membro inferior afetado estiver acima dos
Lasgue na mesma amostra foi positivo em 81,9%. 70 com o plano horizontal, a prova considerada nega-
tiva e isso pode ser indicativo da inexistncia de processo
Como pesquisar o sinal compressivo radicular (por exemplo, nas hrnias centrais).
Pede-se para o paciente ficar em p. Em seguida, solicita- O sinal de Lasgue cruzado contralateral (levantar o MI
se que flexione a coluna lombar at um ngulo em que que no est doendo), quando presente, altamente es-
seja possvel suportar a dor. No primeiro instante em que pecfico de compresso radicular por hrnia de disco: 88%
esta tiver iniciada a sua irradiao, pedimos que ele tussa de especificidade (intervalo de confiana de 86% a 90%,

10 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008


Diretriz II: Diagnstico clnico

porm com sensibilidade muito baixa, de 29 a 34%). Outro No que se refere dor neuroptica e em face de con-
sinal complementar, no diagnstico das hrnias discais trovrsias suscitadas sobre a existncia destes sinais de
com comprometimento neurolgico grave da raiz L5 a Wadell, novas pesquisas so necessrias sobre a natureza
perda de fora na flexoextenso do hlux(26,27). da dor lombar neuroptica, pois outros autores acreditam
que os pacientes, nos quais estes sinais esto presentes,
Manobra de Romberg
sejam falsos-positivos de outras condies em que existe
considerada anormal se o movimento compensatrio
um real e palpvel mecanismo de dor neuroptica(30-32).
do corpo for necessrio para manter os ps fixos no mesmo
A existncia de fatores psicossociais desfavorveis, tais
lugar e encostados um no outro. Este sinal costuma ser
como ansiedade, depresso, somatizao, insatisfao no
positivo na estenose do canal(6). O valor preditivo deste sinal
: sensibilidade, 0,39; especificidade, 0,91; valor preditivo trabalho, aposentadoria, afastamento do trabalho pela
positivo 4,3 e valor preditivo negativo 0,67. previdncia, ganhos secundrios e litgios de qualquer
natureza, um preditor de resultados negativos no diag-
Sinal das pontas de De Sze nstico e tratamento da dor lombar(33,34).
Quando o paciente no consegue andar com um dos
calcanhares: compresso da raiz L5; com uma das pontas Sinais de alerta
dos ps: compresso da raiz S1(28). So sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que
podem ser devidos a outras enfermidades sistmicas que
Sinal do arco de corda (MacNab)
no lombalgia aguda mecnica comum(35).
Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de
Lasgue, at que a dor aparea; nesse momento, faz-se uma De tumor ou infeco
flexo do joelho. Havendo reduo e/ou desaparecimento Idade acima de 50 ou abaixo de 20; histria de cncer
da dor, o sinal considerado positivo para o diagnstico (razo de verossimilhana positiva, 14,7); sintomas como
de hrnia discal(29).
febre, calafrios, perda de peso (razo de verossimilhana
Sinais no-orgnicos de lombalgias positiva, 2,7), sem outra explicao convincente; infeco
psicossomticas (sinais de Wadell) bacteriana recente, dependentes qumicos, imunodeprimi-
Estes sinais so usados para deteco de dor de causa dos; dor com piora noturna; dor com piora em decbito
no-orgnica. Porm, com os avanos no conhecimento dorsal(36).
dos mecanismos da dor, principalmente nas de origem
De fratura
neuroptica, alguns autores tm questionado a validade
Trauma maior.
de tais sinais. So eles:
Trauma menor em idosos ou osteoporticos e em
Sensibilidade dolorosa, superficial ou de distribuio
usurios de corticosterides.
no-anatmica.
Simulao de dor lombar, ao se fazer compresso De sndrome de cauda eqina
axial no topo do crnio do paciente. Anestesia em sela.
A rotao passiva da pelve e ombros no mesmo plano, Disfuno de bexiga.
evitando movimentar a coluna, provocaria dor. Dficit neurolgico progressivo ou grave em mem-
Sensao de dor ao menor toque na pele (sndrome
bros inferiores(37).
do no-me-toques).
Discrepncias no sinal de Lasgue, quando pesqui- Qualquer suspeita destes sinais de alerta deve ser
sado sentado ou deitado. investigada por acurado exame fsico dos diversos siste-
Distrbios regionais (hiperestesia em bota) ou fra- mas, como tambm por exames complementares. Nesse
queza generalizada. aspecto, a solicitao de hemossedimentao, eletroforese
Reaes faciais desproporcionais, verbalizao exa- de protenas, PSA (antgeno prosttico especfico), como
gerada e tremor durante o exame. triagem inicial, pode ser til(37).

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 11


Cecin

Referncias 20. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J: The challenge of diagnosis


and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new
1. Adams MA, Dolan P, Hutton WC, et al.: Diurnal changes in criteria? Arthritis Rheum 52: 1000-8, 2005.
spinal mechanics and their clinical significance. J Bone Joint Surg 21. Jeffrey G, Jarvik MD, Richard A, et al.: Diagnostic Evaluation of
Br 72: 266-70, 1990. Low Back Pain Academia and Clinic. Ann Intern Med 137(7):
2. Wouda EJ, Leenstra S, Vanneste JAL: Pain as the presenting 586-97, 2002.
symptom of lumbar disc herniation: a report of 2 cases. Spine 22. Deyo RA, Rainville J, Kent DL: What can the history and
30(2): E47-E49, 2005. physical examination tell us about low back pain? JAMA 268:
3. Deyo RA, Tsui-Wu YJ: Descriptive epidemiology of low-back 760, 1992.
pain and its related medical care in the United States. Spine 12: 23. Adams MA, May S, Freeman BJ, et al.: Effects of backward
264-8, 1987. bending on lumbar intervertebral discs. Relevance to physical
4. Spangfort EV: The lumbar disc herniation. A computer-aided therapy treatments for low back pain. Spine 25: 431-7, discussion
analysis of 2,504 operations. Acta Orthop Scand Suppl 142: 438, 2000.
1-95, 1972. 24. Scham SM, Taylor TK: Tension signs in lumbar disc prolapse.
5. Renier JC, Bregon CH: Lombalgies. In: Encycl Med Chirur Clin Orthop 75: 195-204, 1971.
Paris: Appareil Loccomoteur, 15840 B10, 3, 1984. 25. Wiesel SW, et al.: The lumbar spine. 2nd ed. Philadelphia, W.B.
6. Katz JN, Dalgas M, Stucki G, et al.: Degenerative lumbar spinal Saunders, 1996. p. 13.
stenosis. Diagnostic value of history and physical examination. 26. Vroomen PC, De Krom MC, Knottnerus JA: Diagnostic value
Arthritis Rheum 38: 1236-41, 1995. of history and physical examination in patients suspected of
7. Greenspan FS: Basic and clinical endocrinology. 5. ed. sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol 246:
Connecticut, Aptleton and Lange, 1997. 899-906, 1999
8. Jarvik JG, Deyo RA: Diagnostic evaluation of low back pain with 27. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagic A, Bezemer PD,
emphasis on imaging. Ann Intern Med 137: 586-97, 2002. Bouter LM: The test of Lasgue: systematic review of the accuracy
9. Underwood MR, Dawes P: Inflammatory back pain in primary in diagnosing herniated discs. Spine 25: 1140-7, 2000.
care. Br J Rheumatol 34: 1074-7, 1995. 28. De Sze S: Congresso Brasileiro de Reumatologia, 8, 1970,
10. Calin A, Porta J, Fries JF, et al.: Clinical history as a screening Recife. Anais.
test for ankylosing spondylitis. JAMA 237: 2613-4, 1977. 29. Anderson GB, Deyo RA: History and physical examination in
11. Gran JY: An epidemiological survey of the signs and symptoms patients with herniated lumbar discs. Spine 21: 10S-18S, 1996.
of ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 4: 161-9, 1985. 30. Kummel BM: Non organic signs of significance in low back pain.
12. Rudwaleit M, Van Der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper Spine 21(9): 1077-81, 1996.
J: How to diagnose axial spondyloarthritis early. Annals of the 31. Abrahams MJ: Neuropathic pain in soft tissue complaints. Best
Rheumatic Diseases 63(5): 535-43, 2004. Pract Res Clin Rheumatol 21(2): 223-44, 2007.
13. Rihn JA, Lee JY, Khan M, et al.: Does Lumbar Facet Fluid 32. Mendell JR, Sahenk Z: Painful Sensory Neuropathy. N Engl J
Detected on Magnetic Resonance Imaging Correlate With Med 348(13): 1243-55, 2003.
Radiographic Instability in Patients With Degenerative Lumbar 33. Gatchel RJ, Polatin PB, Noe C, et al.: Treatment- and cost-
Disease? Spine 32(14): 1555-60, 2007. effectiveness of early intervention for acute low-back pain patients:
14. Cohen SP, Raja SN: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of a one-year prospective study. J Occup Rehabil 13: 1-9, 2003.
Lumbar Zygapophysial (Facet) Joint Pain. Anestesiology 106(3): 34. Hay EM, Mullis R, Lewis M, et al.: Comparison of physical
591-614, 2007. treatments versus a brief pain-management programme for back
15. Jenner JR, Barry M: ABC of rheumatology. Low back pain. Br pain in primary care: a randomised clinical trial in physiotherapy
Med J 310: 929-32, 1995. practice. Lancet 365: 2024-30, 2005.
16. Deyo RA, Diehl AK: Cancer as a cause of back pain: frequency, 35. Bigos SJ, Bowyer OR, Braen GR, et al.: Acute low back problems
clinical presentation, and diagnostic strategies. J Gen Intern Med in adults. Agency for Health Care Policy and Research 95-0643.
3: 230-8, 1988. (26D), 1994.
17. Harding IJ, Davies E, Buchanan E, et al.: The symptom of night 36. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al.: Diagnosis and treatment
pain in a back pain triage clinic. Spine 30(17): 1985-88, 2005. of low back pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the
18. Ecker A, Woltman WH: Meralgia paraestsica. JAMA 110: American College of Physicians and the American Pain Society.
1650-2, 1938. Ann Intern Med 147: 478-91, 2007.
19. Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al.: Inflammatory back pain 37. Cecin HA, Brazil AV, Ximenes AC, et al.: Diagnstico e
in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history tratamento das lombalgias e lombociatalgias (*). Rev Bras
for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Reumatol 44(6): 419-25, 2004. (*)Trabalho realizado sob a
Rheum 54: 569-78, 2006. coordenadoria e edio mdica de Cecin HA.

12 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008


Diretrizes
Guidelines

Diretrizes III E IV
Diagnstico complementar
Marcelo Henrique Nogueira Barbosa(1)

Resumo
O autor discute a fisiopatologia das alteraes anatmicas decorrentes das doenas mais comuns da coluna vertebral lombar,
passveis de serem detectadas pelos mtodos de imagem, a nomenclatura utilizada atualmente para designar tais alteraes,
as diferentes indicaes das radiografias convencionais, ressonncia magntica e tomografia axial computadorizada, alm das
indicaes da densitometria e eletroneuromiografia.

Palavras-chave: Doenas da coluna lombar. Lombalgias e lombociatalgias. Ressonncia magntica. Tomografia axial computadorizada.
Densitometria. Eletroneuromiografia.

Nas lombalgias mecnico-degenerativas, h importante manifestar-se como um foco de hipersinal perifri-


participao do disco intervertebral, em que as alteraes co, nas seqncias ponderadas em T2 obtidas pela
patolgicas recebem a denominao genrica de discopatias. ressonncia magntica. A separao entre as fibras
Por sua vez, a discopatia degenerativa um termo que englo- do anel fibroso, a avulso delas de sua insero nos
ba desidratao, fissuras e rupturas do disco intervertebral. corpos vertebrais ou a sua ruptura so diferentes es-
So preditores fatores de risco para o desenvolvimento pectros de uma mesma leso. Esta leso decorrente
e a progresso da degenerao do disco a falta de exerc- de vrios fatores, e no necessariamente originada
cios e/ou da prtica de esportes, trabalho noturno, como apenas por traumas;
tambm a existncia prvia de herniao discal e o grau de aquelas modificaes estruturais mencionadas
sua extenso. Outros aspectos da degenerao discal so a podem ou no alterar os contornos do disco inter-
fibrose, a reduo do espao intervertebral, os abaulamentos vertebral. Quando o fazem de uma forma global,
discais, os ostefitos e a esclerose dos plats vertebrais. tm-se os abaulamentos (ou bulging); se de forma
A discopatia degenerativa crnica tambm chamada focal, tm-se as hrnias.
osteocondrose intervertebral e, alm daquelas modificaes
estruturais do disco, causa alteraes reativas no corpo Os abaulamentos podem ser:
vertebral, os ostefitos. simtricos;
A espondilose deformante compromete, essencialmente, assimtricos.
o anel fibroso e as apfises do corpo vertebral, de onde,
anterior e lateralmente, emergem ostefitos marginais. As hrnias discais podem ser:
Nessa situao, a altura do disco normal ou discretamente protrusas: quando a base de implantao sobre o
diminuda. A ocorrncia de alteraes estruturais na disco- disco de origem mais larga do que qualquer outro
patia degenerativa se d nesta seqncia: dimetro;
desidratao: originada por diminuio da quan- extrusas: quando a base de implantao sobre o
tidade de gua no ncleo pulposo e alteraes na disco de origem menor que algum dos seus outros
proporo dos nveis de proteoglicanos; dimetros. O material extruso, mais distal, liga-se
fissuras/rupturas: apresentam-se de forma con- base do disco-me por um estreito pescoo de
cntrica (fissuras) e radial (rupturas) e podem material discal. Quando houver perda do contato

1. Professor Doutor da Diviso de Radiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
(FMRP-USP).
Endereo para correspondncia: Marcelo H N Barbosa. Rua Waldice Marcel, 325, Jardim Canad, 14024-320, Ribeiro Preto, SP, e-mail: marcello@fmrp.usp.br

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 13


Barbosa

do fragmento herniado com o disco-me, ficando do incio da sintomatologia, so indicadas as radiografias


este fragmento solto no espao peridural, d-se o simples nas incidncias de frente e perfil.
nome de hrnia extrusa seqestrada. As radiografias simples dinmicas geralmente no so
utilizadas na referida lombalgia mecnica comum aguda,
A distino entre abaulamentos, hrnias protrusas e mas, nos casos crnicos, podem auxiliar na sua elucidao
extrusas seqestradas importante. Abaulamentos e hrnias fisiopatolgica.
protrusas podem no causar sintomas em 30% a 60% das A tomografia computadorizada e a ressonncia magn-
pessoas. As extrusas so assintomticas em apenas 1%. tica tm indicao naquelas lombalgias e ciatalgias agudas
Em relao integridade do ligamento longitudinal que tenham evoluo atpica e nas de evoluo insatisfa-
posterior da coluna, as hrnias extrusas podem ser contidas e tria, cujas causas no tenham sido determinadas aps seis
no-contidas, apresentando ou no migrao craniocaudal. semanas de tratamento clnico.
Elas tambm devem ser descritas no plano transversal, po- A prevalncia de alteraes degenerativas em exames de
imagem de indivduos assintomticos grande e, portanto,
dendo ser caracterizadas como pstero-medianas, pstero-
os achados de imagem no devem ser valorizados isolada-
laterais, foraminais e extraforaminais.
mente. Quando houver indicao clnica de tratamento
cirrgico, a ressonncia magntica ser necessria para o
Alteraes osteocartilaginosas:
planejamento do procedimento.
face intervertebral ou plat ver- A tomografia computadorizada um mtodo planar,
tebral e articulaes zigapofseas segmentar, que permite boa avaliao dos desarranjos discais,
ou zigapofisrias das alteraes degenerativas das faces intervertebrais (plats
As leses osteocartilaginosas do plat (ou face inter- vertebrais) e das articulaes zigapofisrias. Tambm avalia
vertebral), das articulaes zigapofisrias e as capsuloli- o canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais.
gamentares levam a uma ruptura da cartilagem e do osso A sua boa resoluo espacial permite melhor definio dos
subcondral, acompanhadas de leses, na maioria das vezes, contornos sseos. A ressonncia magntica mtodo multi-
superficiais, alm de neoformao ssea. planar que no utiliza radiao ionizante e com amplo campo
As modificaes reacionais da medula ssea adjacentes de viso. Permite boa avaliao dos desarranjos discais e das
ao disco consistem de substituio da medula hematopoi alteraes degenerativas. particularmente til na anlise do
tica por tecido fibroso vascularizado. Essas modificaes, contedo do canal vertebral, incluindo cone medular, razes
ressonncia magntica, podero ser caracterizadas por da cauda eqina e medula ssea(1).
A eletroneuromiografia no est indicada como exame
hipossinal em T1, hipersinal em T2 e realce na fase ps-
de rotina nas lombalgias agudas e crnicas e nas lombocia-
contraste, indicando edema no nvel do osso subcondral
talgias agudas. o nico mtodo que produz informaes
(Modic tipo I).
sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a
Com a evoluo do processo, haver regresso do qua-
compor a relevncia clnica. Entretanto, fundamental
dro inflamatrio e substituio da medula hematopoitica
no diagnstico diferencial das outras doenas do sistema
por medula amarela (gordurosa), que, na ressonncia mag-
nervoso perifrico que possam mimetizar um quadro de
ntica, ser identificada por aumento do sinal em T1, ligeiro compresso radicular(2,3).
aumento em T2 e ausncia de realce (Modic tipo II). A densitometria ssea no est indicada nas lombalgias
Na fase tardia desse processo, ter-se- predomnio de mecnicas ou no, agudas ou no, como mtodo de inves-
esclerose ssea (tecido fibrtico e neoformao ssea), que tigao inicial, podendo ser til naqueles casos em que o
ser caracterizada por aumento da densidade radiografia exame de raios X simples mostre a presena de deformidade
e na tomografia computadorizada e por reas de hipossinal vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiolgica. Nesse
em T1 e T2, sem realce na ressonncia magntica (Modic aspecto, o simples achado de perda de massa ssea revelado
tipo III). por este exame no indica que a osteoporose justifique a
Em pacientes com quadro de lombalgia mecnica co- dor lombar. O mdico deve estar alerta tambm para as
mum aguda, as radiografias simples so dispensveis, prin- vrias situaes clnicas de osteoporose secundria, nas quais
cipalmente em adultos jovens. Nas situaes de recorrncia o exame pode ser indicado, como no uso prolongado de
ou persistncia do quadro clnico, alm da quarta semana corticosterides, hiperparatireoidismo etc.(4).
14 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretrizes
Guidelines

Tratamento conservador
Generalidades
Hamid Alexandre Cecin(1)

Resumo
O autor alerta para as tendenciosidades de alguns relatos da literatura, quando comparam resultados de pesquisas feitas por mdicos
que tm contato direto com o paciente e outros realizados por pesquisadores epidemiologistas, que no lidam com pacientes. Pode
no haver coincidncia nos resultados de uns e outros, porque os resultados obtidos por pesquisadores no afeitos prtica clnica
podem conter vieses devido heterogeneidade da amostra, uma vez que, sob o rtulo de lombalgia, se inclui uma centena de causas.
Da, tirar concluses sobre eficcia de procedimentos iguais para tratamento de diferentes doenas uma temeridade. Em seguida,
enfatiza a necessidade de se chegar a um diagnstico especfico causal, informando o paciente sobre a fisiopatologia, a evoluo, o
prognstico e as modalidades de tratamento a serem utilizados. O autor recomenda dizer ao paciente que frmacos, meios fsicos e
quaisquer outros procedimentos s podem ser considerados eficazes se porventura atuarem em e/ou bloquearem etapas da histria
natural das doenas da coluna vertebral. A indicao de tratamento cirrgico, exceo de situaes emergenciais, s deve acontecer
aps a realizao de adequado tratamento conservador.

As muitas modalidades de tratamento, os inmeros cientficas de alguma interveno. Do mesmo modo, isso
procedimentos, as frmulas milagrosas, os diferentes frma- acontece quando refutam as mesmas tendenciosidades, se
cos, a chamada medicina alternativa, a extensa literatura, porventura so realmente eficazes, quando analisadas sob
especializada ou no e as informaes da Internet fazem a perspectiva da experincia e do exerccio cotidiano da
desta Diretriz uma ferramenta para dissipar dvidas sobre medicina.
condutas e procedimentos, em face das suspeitas que pai- Um exemplo deste antagonismo a utilizao, de longa
ram sobre a qualidade metodolgica de pesquisas e ensaios data, de corticosterides nas hrnias discais, fato consagrado
clnicos sobre to importante matria: o tratamento das na prtica clnica pela eficcia dos resultados, eficcia esta
doenas da coluna vertebral lombar. refutada em vrios ensaios de pesquisadores no-clnicos,
Urge alertar os colegas sobre possveis tendenciosi- epidemiologistas e outros.
dades dos artigos e pesquisas produzidos, tanto pelos Os atuais conhecimentos sobre a fisiopatologia da hrnia
que exercem a prtica mdica (clnicos, reumatologistas, de disco em que mediadores da inflamao esto presentes
ortopedistas, neurocirurgies, fisiatras) quanto por pes- no tecido herniado explicam o porqu dos bons resultados
quisadores epidemiologistas e outros que no tm contato obtidos com os corticosterides e mostram que, tambm, a
direto com os pacientes. Os primeiros, aqueles que avaliam verdade pode estar com quem v, escuta, examina e d alta
diretamente e in loco o resultado das diversas intervenes, para o doente. Isso aponta o fato de que o conhecimento
que se sabe terem interesse pessoal em tais intervenes e tambm pode advir da prtica clnica cotidiana.
procedimentos especficos, valorizam os seus resultados Enquanto os clnicos tendem a valorizar a experincia
e criticam aqueles outros. Presumivelmente, eles, os que pessoal sobre a eficcia de determinada interveno, os
exercem a prtica mdica, no utilizariam aqueles proce- pesquisadores (muitos dos quais epidemiologistas) tendem
dimentos em seus pacientes se no tivessem certeza de a ser excessivamente pessimistas no que se refere a esses
sua eficcia, exceto se outros interesses menos nobres mesmos tratamentos, para os quais, na sua perspectiva, h
estivessem em jogo. poucas, baixas ou conflitantes evidncias sobre a eficcia.
Entretanto, muitas dessas revises sistemticas sobre O primun non noscere, que permeou a histria da medici-
lombalgias, realizadas por pesquisadores que no exercem na, precisa ser visto com cautela de ambos os lados. Aqui
a prtica clnica e analisam tratamentos que pesquisaram, mesmo em cincia vale o adgio latino in mdio virtus
apresentam, tambm, palpveis e notrias tendenciosida- (a virtude est no meio). Ou seja, nenhum ponto de vista
des em suas concluses positivas a respeito de evidncias o ideal(5,6).

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 15


Diretrizes
Guidelines

Tratamento conservador
Medicamentoso
Hamid Alexandre Cecin(1), Antonio Carlos Ximenes(2)

Antes da prescrio de qualquer medida teraputica, Nos casos em que no haja dvida alguma, como nas
fundamental ter em mente, como j foi reiteradamente causas mecnico-degenerativas, os clnicos e os especialistas
enfatizado nas Diretrizes anteriores, que imperativo se devem prover seus pacientes com informaes baseadas em
chegar ao diagnstico das causas da dor lombar, uma vez evidncias cientficas e recomendar que permaneam em
que, para cada uma das doenas da coluna vertebral, existe atividade. Passada a fase aguda, dar-lhes instrues sobre
um tipo de tratamento especfico. postura, e alert-los que, havendo uma evoluo atpica da
A informao sobre a origem e as causas da dor lombar dor lombar e ciatalgia (mais de 30 dias de durao), fatores
decisiva e crucial para a adeso dos pacientes ao tratamento. de risco psicossociais podem estar presentes. Nessa situao,
Entretanto, a desinformao, os mitos e as crendices propa- o mdico deve ser novamente procurado(12).
lados pela mdia leiga ou por literatura cientfica que no Tambm h de se considerar que, na patognese das
correspondam realidade fisiopatolgica do que se passa doenas da coluna vertebral, alm dos aspectos biolgicos
em suas colunas so fatores de pior evoluo e prognstico. e mecnicos j discutidos, existe extensa gama de variveis
Dessa forma, o mdico dando informaes adequadas e, psicolgicas e sociais que com eles interage. Dessa forma e,
em linguajar acessvel , pode tornar o tratamento mais principalmente nas lombalgias crnicas, sejam orgnicas ou
eficaz. Diagnstico de lombalgia inespecfica ou idioptica, psicossomticas, a incapacidade e a doena que as geraram
sndrome facetria ou lombalgia no satisfaz quem quer no podem ser conceituadas sob o estrito ngulo de viso
saber mais sobre sua doena. Dizer aos pacientes que sua de uma abordagem teraputica puramente organicista.
doena no tem cura outro desastre. A identificao dos sinais de alerta amarelos (de-
Dessa forma, informaes sobre as causas, a fisiopatolo- presso, ansiedade, litgios, demandas trabalhistas), a sua
gia e o prognstico so preditores de melhores resultados adequada abordagem e a eficcia dos resultados obtidos
tanto nos casos agudos quanto nos crnicos. Isso impor- tm sido negligenciada. A maioria dos estudos rando-
tante para pacientes e mdicos, pois se isso no acontecer, mizados sobre os procedimentos teraputicos utilizados,
sinaliza, para os primeiros, que se trata de algo mais que quando comparados com tratamentos ativos controles,
uma simples lombalgia mecnica comum ou lumbago. Nas apresenta resultados conflitantes. Os referidos estudos
lombalgias e ciatalgias, atpicas e crnicas, em que fatores de tm uma qualidade metodolgica que deixa a desejar,
risco psicossociais estejam ausentes(7,8), a no-procura por porque incorrem, como sempre, no equvoco de analisar
populaes heterogneas, sob a genrica denominao de
sinais de alerta vermelhos, como linfomas, metstases e
lombalgia, sem atentar para o diagnstico diferencial de
infeces, pode causar danos irreparveis aos pacientes.
mais de uma centena de causas(13). Nessa hora, os pacientes,
Sobre os exames complementares (de imagem, sangue e
em desespero, apelam para tratamentos no-convencionais
outros), deve-se dizer aos pacientes que eles so necessrios
sem comprovao cientfica que, na condio de placebos,
apenas em casos especiais (longa evoluo, presena de al-
podem at aliviar a dor, mas no atuam na histria natural
teraes neurolgicas e/ou os referidos sinais de alerta).
dessas centenas de causas.
Nesta ltima situao, havendo suspeita de tumor, infeco
ou fratura, a solicitao de exames complementares deve ser
imediata(9-11). Quando a qualidade dos exames complemen-
Repouso
tares no corresponder ao quadro clnico, preciso discutir O repouso eficaz tanto nas lombalgias quanto nas lom-
o caso com os responsveis por sua execuo. bociatalgias e citicas das doenas mecnico-degenerativas

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
2. Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); Professor de Reumatologia da Universidade Regional do Gurupi.
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br
Endereo para correspondncia: Antonio Carlos Ximenes. Rua 120, 389, Setor Sul, 74085-450, Goinia, GO, e-mail: aximenes@terra.com.br

16 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008


Diretrizes III e IV

agudas. No pode ser muito prolongado, pois a inatividade armadilhas em que se constata a baixa qualidade das pes-
tem tambm a sua ao deletria sobre o aparelho locomo- quisas (trials), e que h necessidade de outras de melhor
tor. Assim que a atividade e a deambulao forem possveis, qualidade que permitam revises mais conclusivas(20).
o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve Os desencontros na literatura so evidentes, como se
ser estimulado a retornar s suas atividades habituais, o mais pode comprovar mais adiante, quando abordaremos os pro-
rapidamente possvel. Esse aconselhamento resulta retorno cedimentos de reabilitao. Nesse aspecto, so prementes
mais rpido ao trabalho, pouca ou nenhuma limitao fun- a necessidade de diagnstico especfico causal e a abolio
cional a longo prazo e menor taxa de recorrncia(14,15). dos termos genricos de lombalgia e lombociatalgia.
O posicionamento em repouso, principalmente nas A complexidade deste tema, o repouso, muito grande.
hrnias discais, geralmente feito com o corpo em dec- Para exemplificar: no se podem tirar concluses como
bito supino, com joelhos fletidos e ps apoiados sobre o j vrios autores admitem quando diferentes condies
leito e/ou com flexo das pernas em um ngulo de 90 patolgicas so analisadas como se fossem uma nica en-
com as coxas e um mesmo ngulo destas com a bacia, tidade nosolgica. Isso porque a anlise estatstica que d
objetivando retificar a lordose da coluna lombar (posio suporte a tais concluses, considerando uma nica varivel
de Zassirchon)(6). Nessas posies, o repouso reduz, de e uma s causa (lombalgia e ciatalgia), quando dezenas,
forma expressiva, a presso sobre os discos intervertebrais seno centenas de variveis, estejam em jogo, de um
e a musculatura paravertebral lombar(16). A sua durao reducionismo prejudicial.
varivel, dependendo do tipo da doena e da intensidade da Considerar, por exemplo, a dor originria das articu-
dor. Em mdia, deve ser de trs a quatro dias e, no mximo, laes zigapofisrias como sendo nica e exclusivamente
de cinco a seis dias(17). Nos casos em que a dor continua
decorrente da osteoartrose ou osteoartrite para os de fala
intensa, os movimentos e a deambulao difceis, ele pode
anglo-saxnica, um erro. Muitas outras condies pato-
ser prolongado, pois cada caso individual(18).
lgicas, que no a osteoartrite, podem afetar articulaes
A literatura mdica sobre a matria, por colocar todas
zigapofisrias e ser a origem da dor, a saber: espondilite
as causas de dor lombar sob a genrica denominao de
anquilosante, artrite reumatide, inflamao sinovial de ou-
lombalgia inespecfica, a low back pain (LBP) da fala
tras etiologias, cisto sinovial intrafacetrio, encarceramento
anglo-americana, tem apregoado que o repouso seja desne-
sinovial, condromalcea das facetas, condrocalcinose,
cessrio, seno at mesmo prejudicial. Nem mesmo a com-
hipertrofia assimtrica das facetas com estreitamento do
provao experimental por Wilke et al.(16) e Nachemson(17),
recesso lateral, calcificao, sinovite vilonodular, infeces
de que o repouso reduz a presso intradiscal afastou esse
agudas e crnicas, encarceramento meniscide e leses
mito, que ainda alguns equvocos da medicina baseada em
devido a traumas(21).
evidncia apregoa.
Felizmente, alguns autores alertam para esses equvo- Em uma reviso retrospectiva, analisando 303 pa-
cos: resultados das revises sistemticas da literatura sobre cientes consecutivos com dor lombar (low back pain) por
o repouso so questionadas porque os diferentes tipos e ressonncia magntica, Doyle e Merrilees observaram
causas de dor lombar e citica foram e so, ainda que 9,5% tinham cistos sinoviais facetrios, a maioria dos
hoje considerados como se fossem uma s entidade no- quais localizada posteriormente(22). E os outros 90,5%,
solgica e no terem etiologias especficas. quais doenas teriam? Para todos estaria indicado ou no
Nesse contexto, felizmente, at o respeitado Instituto o repouso?
Cochrane (Cochrane Library) reviu suas posies sobre Diante de tantas evidncias, uma interrogao lana-
lombalgia inespecfica ou LBP, ao reconhecer que o em- da: como se pode falar da eficcia ou no de determinado
prego de regras diferentes sobre intervenes na LBP para procedimento (como o repouso), se est ou no indicado,
determinar nveis de evidncias pode levar a diferentes se no se sabe a doena que provocou a dor lombar? Ser
concluses sobre os efeitos do tratamento. Assim, o Insti- que, para um paciente com espondilodiscite bacteriana e
tuto Cochrane, ao atualizar as suas revises, atentou para sepse, espondilite anquilosante em fase aguda e fase aguda
essas negligncias e/ou omisses (grifo nosso) na sua mais de um linfoma com leso do corpo vertebral e fratura, no
recente reviso(19). estaria indicado o repouso? Claro que sim. Como se pode
Na esteira dessa argumentao, outro autor adverte que continuar banalizando uma dor que tem como causa mais
as referidas revises sistemticas sobre este tema constituem de uma centena de doenas diferentes?
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 17
Cecin, Ximenes

Tratamento medicamentoso Dependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, tm


efeitos analgsicos e antiinflamatrios(23,31). Todas as classes
Depois desta longa, mas necessria, introduo, pode-
de antiinflamatrios podem ser teis no tratamento das
mos dizer que o tratamento medicamentoso, em primeira
lombalgias, desde que usadas com precauo em pacientes
etapa, deve ser centrado no controle sintomtico da dor
de risco, como os idosos, principalmente em relao aos j
para propiciar a recuperao funcional, o mais rapidamente
bem conhecidos efeitos sobre o tubo digestivo e os rins.
possvel(23). A sua eficcia se restringe s causas mecnico-
Os efeitos adversos desses medicamentos podem causar
degenerativas, e, mesmo assim, em fase inicial. Em segunda
srios problemas para o paciente, devendo-se considerar na
etapa, mandatrio que sejam procuradas causas especficas,
sua escolha a tolerabilidade e a segurana, assim como a
como neoplasias, fraturas, doenas metablicas, doenas
interao com outros medicamentos(32). No h diferena
infecciosas, inflamatrias e outras.
entre os AINHs inibidores da COX-1 (ciclooxigenase 1) e
os inibidores seletivos COX-2 (ciclooxigenase 2) quanto
Analgsicos
eficcia analgsica e antiinflamatria, exceto a comodidade
Acetaminofen posolgica e melhor segurana destes ltimos quanto aos
O acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4 efeitos colaterais em relao ao sistema digestrio.
a 6 vezes ao dia, eficaz na dor de intensidade discreta, e H de se advertir sobre a associao entre a utilizao
, relativamente, de baixo custo. Em uma escala analgica dos inibidores seletivos da COX-2 e o risco aumentado
visual de 100 pontos, a sua eficcia, na dor de grande inten- de infarto do miocrdio(33). Embora os AINHs inibidores
sidade, menor que 10 pontos. O risco da utilizao desse da COX-2 constituam avano quanto a menor risco de
medicamento considerado baixo, mas deve ser utilizado efeitos lesivos sobre o sistema digestrio, devem ser usados
com cautela em hepatopatas e pacientes em uso conco- com cautela em pacientes com distrbios da coagulao,
mitante de antiinflamatrios no-hormonais (AINHs)(24). alteraes hemodinmicas, renais ou cardiovasculares. Em
menos eficaz do que os AINHs(25,26). que pesem os poucos efeitos colaterais sobre o trato gas-
trintestinal, so contra-indicados na lcera pptica ativa e
Dipirona
nos sangramentos gastrintestinais. Ainda sobre os AINHs: a
A dipirona utilizada com freqncia no nosso meio,
utilizao habitual de inibidores de bomba de prtons, para
na dose de 500 mg, at 4 vezes ao dia(27). A sua atividade
combater efeitos gstricos adversos, pode causar problemas
analgsica tem o respaldo da prtica mdica.
de alto risco, como miopatias subagudas, hipergastrinemia,
Opiides que pode causar crescimento de tumores gastrintestinais,
Os opiides no so recomendados na lombalgia cr- alm de alterar a biodisponibilidade do cetaconazol, steres
nica, pelo risco da dependncia qumica quando utilizados de ampicilina e sais de ferro (34).
por tempo prolongado. So uma opo no tratamento da O cido acetilsaliclico no recomendado no trata-
lombalgias e ciatalgias agudas graves que no responderam mento dessas condies pela grande toxicidade nas doses
aos AINHs. Se em alguns dias os opiides no mostraram analgsicas habituais(35).
eficcia no controle da dor, deve-se considerar a possibi-
lidade de outras alternativas de tratamento e reavaliar o Corticosterides
diagnstico causal. O risco de efeitos colaterais deve ser Os resultados dos estudos controlados e randomizados so-
pesado em relao aos eventuais benefcios(28,29). bre a eficcia dos corticosterides na lombalgia aguda mecni-
O fosfato de codena na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ca e/ou nas no-mecnicas, seja por via parenteral ou epidural,
ao dia, tem como principais efeitos adversos sonolncia, so conflitantes(36). Em geral, no so recomendados, exceto na
dficit de ateno e constipao intestinal(30). O cloridrato osteoartrose zigapofisria, quando houver claras evidncias de
de tramadol usado na dose de 100 a 400 mg dirios e processo inflamatrio detectado pela ressonncia magntica.
apresenta os mesmos efeitos colaterais descritos. Alis, essa condio patolgica mais prevalente do que se
imagina, depois do advento da ressonncia magntica.
Antiinflamatrios no-hormonais Na hrnia discal aguda, a utilizao dos corticosterides,
Os antiinflamatrios no-hormonais (AINHs), na que era antigamente emprica, mas comprovada na prtica
prtica clnica, so os medicamentos mais empregados. mdica, hoje tem comprovao experimental e lgica. A
18 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretrizes III e IV

degenerao do disco intervertebral, que pode preceder Relaxantes musculares


a herniao est associada a fatores hereditrios e a outros Os relaxantes musculares, como carisoprodol e ci-
fatores de risco mecnico, como a compresso radicular pelo clobenzaprina, so tambm uma opo no tratamento,
disco herniado. A compresso radicular, em virtude de o a curto prazo, da lombalgia aguda mecnica comum,
material herniado estar fora de seu habitat anatmico natural, demonstrando eficcia superior ao placebo. Seu uso, em
desencadeia processo inflamatrio, com liberao de media- associao com outros analgsicos e antiinflamatrios, traz
dores inflamatrios, como fosfolipase A, prostaglandina E2, benefcios adicionais no alvio da dor(48). Complicaes
interleucina-1 e TNF-alfa, com leso axonal e das clulas de potenciais incluem sonolncia, tontura e constipao
Schwann e isquemia da raiz nervosa(37-41). intestinal. No h contundentes evidncias de que haja
Dessa forma, a experincia clnica positiva sobre sua diferenas entre os diversos relaxantes musculares no que
eficcia, antes emprica, tem agora o respaldo das pesquisas concerne sua eficcia e segurana(49-51). A sua utilizao
experimentais e da fisiopatologia do processo patolgico j prolongada no recomendada.
delineado o que, cientificamente, referenda a sua utiliza-
o por ser a inibio do referido processo inflamatrio Benzodiazepnicos e antidepressivos
mais completa e eficaz do que com AINHs(31). Os benzodiazepnicos no parecem teis e no esto
Os ensaios clnicos da literatura, randomizados e indicados na lombalgia mecnica aguda comum(52). Os
controlados, ditos conflitantes em relao ineficcia antidepressivos no so recomendados na lombalgia me-
dos corticosterides nas hrnias discais, so de qualidade cnica aguda. Os antidepressivos tricclicos so uma opo
metodolgica criticvel. Em um deles, a dosagem usada, nas lombalgias crnicas, mesmo quando no associadas
apenas um nico blus de 500 mg de metilpredinisolona depresso(51,53). Quanto a outras classes de antidepressivos,
por injeo IV, no permite que se faa qualquer concluso como os inibidores seletivos da recaptao da serotonina
sobre resultados. O prprio autor do referido estudo(31) e serotonina-noradrenalina (duloxetina e venflaxina), no
adverte que tal trabalho insuficiente para se poder che- h provas de sua eficcia e, por isso, tais medicamentos
gar a concluses definitivas, e arremata que o tratamento no esto indicados.
deveria ser mais longo e outros parmetros deveriam ser Vale a pena lembrar que a depresso um sintoma que
analisados. evidente que um nico blus de 500 mg acompanha pacientes com lombalgia crnica com aqueles
de metilpredinisolona no vai resolver um quadro agudo fatores de risco psicossociais, j citados anteriormente, e
de hrnia extrusa. que precisam ser avaliados e tratados de forma apropriada.
Especificamente na hrnia discal, em que a compresso No h fortes evidncias de que a gabapentina (exceto
radicular acompanhada de inflamao, a utilizao de nos casos de citica), os benzodiazepnicos, a capsaicina e
glicocorticides pode oferecer vantagens adicionais que outros medicamentos sejam eficazes a longo prazo, porque
os AINHs no conseguem proporcionar. Doses maiores no agem na histria natural da doena(54-56).
so necessrias, principalmente nos casos de comprome-
timento neurolgico grave. A infiltrao epidural com Calcitonina
glicocorticides(42), anestsicos(43) e opiides uma opo A calcitonina recomendada apenas nos casos de fratura
no manejo da dor radicular aguda aps falha com o trata- osteoportica recente com componente doloroso e nas
mento conservador(44-47). dores sseas das metstases e doena de Paget(57).

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 19


Diretrizes
Guidelines

Tratamento cirrgico
Tarcsio Eloy Barros Filho(1), Mario Augusto Taricco(2)

A lombalgia mecnica comum sempre de tratamento mais de 16 meses de sintomas tm resultado preditivo pior.
conservador. Se resistente e existindo evidente substrato Baseando-se na literatura, propem-se indicar tratamento
clinicopatolgico para essa evoluo atpica, podem ser cirrgico para hrnia de disco lombar nos pacientes com
realizadas infiltraes nas discopatias (Modic tipos I, II ou mais de trs meses com dor irradiada e evitar que os sinto-
III), infiltrao de pontos dolorosos, infiltrao perifacetria, mas passem dos 12 meses. O importante que nos casos
denervao facetria e artrodese do segmento vertebral(58). de dor irradiada sem dficit neurolgico no h urgncia
O tratamento cirrgico da hrnia discal est indicado na indicao do tratamento cirrgico.
nos casos com dficit neurolgico grave agudo (menos de Na sndrome da cauda eqina (alterao de esfncter,
trs semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hipe- potncia sexual e paresia dos membros inferiores), a cirurgia
rlgica e nas outras de menor intensidade, apenas para os est indicada em carter emergencial, como tambm nas
pacientes que no melhoram aps 90 dias de adequado lombalgias infecciosas (espondilodiscites) com evoluo
tratamento clnico. Considerando que possa haver precipi- desfavorvel(62,63).
tao e abusos na indicao de cirurgia para hrnia discal, A indicao de cirurgia no canal lombar estreito feita
importante que haja concordncia entre o quadro clnico de em carter individual, caso a caso, na sndrome da cauda
compresso radicular e os achados nos exames de imagem, eqina (paresia de membros inferiores, disfuno urinria
tomando-se cuidado com a possibilidade de existirem diag- e sexual), na claudicao neurognica intermitente incapa-
nsticos diferenciais que possam simular essa doena. citante e progressiva e na radiculopatia unilateral que no
Nesses casos, discute-se o tempo que se deve aguardar responda a tratamento conservador(64,65).
para indicar o tratamento cirrgico. Alguns autores(59) co- A cirurgia tambm est indicada na espondilolise, com
locam que os melhores resultados so os casos operados espondilolistese e espondilolistese degenerativa, com dor
nos dois primeiros meses de sintoma, perodo em que lombar que no melhore com tratamento clnico; escor-
tambm pode haver melhora espontnea. Nygaard et al.(60) regamento vertebral progressivo no jovem (mesmo assin-
encontraram piores resultados nos pacientes operados com tomtico); lombociatalgia e claudicao neurognica em
mais de oito meses de dor irradiada. Sorensen et al.(61) ob- razo de canal estreito que no responderam ao protocolo
tiveram dados que sugerem que pacientes submetidos com de tratamento conservador(66).

1. Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Presidente da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
2. Professor-Associado da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Coordenador do Grupo de Coluna
da Diviso de Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Endereo para correspondncia: Tarcsio Eloy Barros Filho. Rua Edma Jafet, 50, 2o and., cj.21, Bela Vista, 01308-050, So Paulo, SP, e-mail: pebarros@netpoint.com br
Endereo para correspondncia: Mario Augusto Taricco. Rua Manoel de Nbrega, 489, ap.211, 04001-083, So Paulo, SP, e-mail: taricco@terra.com.br

20 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008


Diretrizes
Guidelines

Reabilitao
Hamid Alexandre Cecin1

Evidncias cientficas nas lombalgias: Meios fsicos de tratamento so meros


existem ou no? coadjuvantes na reabilitao
A heterogeneidade das pesquisas e relatos publicados Calor e gelo
at hoje, a elevada prevalncia das doenas de coluna Os meios fsicos de tratamento (frio e calor nas diversas
lombar na populao em geral, as suas mltiplas causas, as modalidades) so meros coadjuvantes no processo de rea-
discordncias entre os especialistas da rea e os diferentes bilitao. No atuam sobre a histria natural das doenas
enfoques que muitos autores do ao tema lombalgias e causadoras das sndromes dolorosas lombares. A eficcia
ciatalgias e citicas levaram, em 2008, 28 eminentes espe- dos muitos procedimentos continua ainda incerta. Nas fases
cialistas do mundo inteiro, reunidos em um frum para iniciais, no h fortes evidncias de que gelo, calor em suas
discutir o assunto, a afirmarem ser impossvel validar com- diversas modalidades, rteses e colches duros ou de dureza
paraes ou sumarizar resultados provenientes de mltiplas mediana produzam algum resultado que modifique a his-
investigaes sobre lombar. Dessa forma, tirar concluses tria natural das doenas da coluna lombar. Alguns podem
sobre reabilitao nas lombalgias sem atentar para essas ser utilizados como procedimentos coadjuvantes(73-75).
caractersticas (como heterogeneidade e mltiplas causas)
sofismar, pois as premissas de tais concluses no so Ondas curtas, ultra-som, TENS (Transcutaneous
verdadeiras. O resultado do frum dos 28 especialistas(67) Electrical Nerve Stimulation), infravermelho,
valida nossa proposta de que, em vez de lombalgias e lom- microondas, laser
bociatalgias, se deva falar em doenas da coluna vertebral Quanto a esses meios fsicos (ondas curtas, ultra-som,
lombar, tratamento e reabilitao especficas para cada infravermelho, microondas, laser, trao etc.) faltam evi-
uma delas. dncias que comprovem seus benefcios para pacientes
No apenas as amostras populacionais heterogneas, lomblgicos de qualquer etiologia(73).
mas tambm a qualidade dos ensaios clnicos randomiza-
dos, realizados nas ltimas dcadas sobre as intervenes rteses
e procedimentos, continuam pobres; no melhoraram.
As rteses so dispositivos usados para manter as arti-
possvel que se faam outros [ensaios] que permitam con-
culaes em repouso, no caso as articulaes zigapofisrias,
cluses seguras sobre a sua utilidade no tratamento da dor
estabilizar segmentos da coluna instveis e com grande
lombar. Uma das causas dessas falhas a no-identificao
mobilidade (como ocorre em alguns tipos de lombalgias)
dos subgrupos (causas especficas), as falhas na randomi-
e prevenir colapsos de vrtebras, como na osteoporose. No
zao e a utilizao simultnea de vrias modalidades de
caso das lombalgias agudas, esses dispositivos, ao elevarem
tratamento(68-72).
a presso intra-abdominal, criam um cilindro semi-rgido
ao redor da coluna lombar, o qual, ao diminuir o estresse
Informaes aos pacientes raqudeo, alivia a dor e provoca relaxamento muscular(76).
A educao e o esclarecimento dos pacientes, como j Nas lombalgias subagudas ou crnicas por discartrose
enfatizado, so fundamentais para a aderncia ao processo de (discopatia degenerativa associada artrose zigapofisria),
reabilitao(71). O paciente que sabe qual a estrutura anat- ou por qualquer outra causa mecnico-degenerativa, usual
mica acometida e quais so os fatores que podem lhe causar mente, no so indicados o repouso prolongado nem a
danos obter melhores resultados do que aquele que efetua imobilizao(2). No entanto, em apenas uma condio, a
o tratamento sem a menor explicao de seu mdico. indicao de imobilizao imperativa: quando o paciente

1. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Consultor ad hoc, na rea de medicina, do CNPq (1995-2000).
Fisiatra titulado pela SBMFR/AMB.
Endereo para correspondncia: Hamid Alexandre Cecin. Rua Nacib Cury, 419, So Sebastio, 38060-380, Uberaba, MG, e-mail: hamid@colunanet.com.br

Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 21


Cecin

apresenta instabilidade da coluna lombar, manifestada por sobre a fora tnsil dos tendes na interface ligamentoosso,
posio antlgica. Nesses casos, pode-se usar uma rtese aumentariam a capacidade da coluna vertebral de resistir s
lombossacral. Nas lombalgias mecnico-posturais no est agresses e aos microtraumas repetitivos do dia-a-dia(78).
indicado o colete gessado. Outra prova que embasa esse argumento um estudo rea-
lizado em pacientes do sexo feminino portadores de discopatia
Acupuntura degenerativa crnica, sem comprometimento radicular, que,
No existem evidncias cientficas que comprovem o submetidas a teste de esforo em esteira rolante, quando com-
benefcio da acupuntura em pacientes lomblgicos, porque paradas com controles marcados quanto a sexo, idade, altura,
os resultados das pesquisas no so controlados para os peso e escolaridade sem discopatia, mostraram preparo aerbi-
muitos vieses e tendenciosidades em razo do tamanho da co menor com significante reduo do VO2 mximo (consumo
amostra, ao desenho do estudo e ao uso de placebos(31). mximo de oxignio). Essa reduo pode ser um fator causal
Nos lomblgicos crnicos, sem sinais de alerta verme- do processo degenerativo discal(80). Tal fato comprova que,
lhos e que apresentem fatores de risco psicossociais, parece realmente, os exerccios aerbicos ao aumentarem o VO2 de-
que existem algumas evidncias de que a acupuntura traga sempenham papel importante no tratamento da dor. Tambm
alguns benefcios, mas apenas para alvio da dor e melhora melhoram a funo dos constituintes anatmicos implicados
da funo, imediatamente aps as sesses e no seguimento nas doenas mecnico-degenerativas da coluna lombar.
a curto prazo, quando comparados com outros que no Dos aerbicos, caminhada, natao e corrida so de
eficcia comprovada em algumas das causas mecnico-
fizeram acupuntura. No entanto, ao se comparar a acu-
degenerativas. So os menos agressivos para as estruturas
puntura com placebo (falsa acupuntura), no h evidncias
do aparelho locomotor(78,81-83).
conclusivas sobre sua eficcia. Estudos so necessrios para
Dos resultados conflitantes de 43 estudos randomizados
se demonstrar se seus benefcios no vo alm do efeito-
e controlados revistos pelo Instituto Cochrane sobre os
placebo. A acupuntura no est isenta de efeitos colaterais,
exerccios na dor lombar crnica, sem especificar as causas
como hematomas, cansao, sonolncia, vertigem, delrios,
desta dor (grifo do autor), 18 mostraram resultados positi-
sangramentos, hepatites, pneumotrax e septicemia(77).
vos, e destes apenas seis indicaram diferenas clinicamente
importantes e estatisticamente significativas em relao
Exerccios
dor; apenas quatro deles mostraram diferenas estatistica-
Os exerccios aerbicos e de fortalecimento da muscu- mente significativas quanto funo. A crtica que se faz a
latura paravertebral so comprovadamente eficazes(78). essa concluso no terem sido relatados, na metodologia,
A eficcia dos exerccios aerbicos se deve ao aumento do quais os tipos de exerccios e as causas de dor lombar crnica
consumo de oxignio decorrente da atividade fsica aerbica. dos pacientes pesquisados na amostra(84).
o disco intervertebral uma estrutura no vasculari- As Diretrizes europias para o tratamento da dor lombar
zada, que recebe os seus nutrientes por difuso passiva. o crnica inespecfica (termo imprprio, como j citado ante-
fenmeno doloroso vertebral est diretamente relacionado riormente) relatam que os exerccios de estabilizao, os de
com nveis de oxignio, quantidade de ons de hidrognio e Mackenzie e outros regimes, que so habitualmente feitos de
pH do tecido discal. Quanto menor a concentrao de O2, forma inadequada, precisam de mais pesquisas para determinar
maior a concentrao de H+ e, conseqentemente, menor com mais preciso sua intensidade, durao e freqncia.
ser o pH discal, e, portanto, mais intensa ser a dor(17,79). Evidncias atuais sugerem que os exerccios de forta-
Compreende-se o porqu de os exerccios de fortaleci- lecimento dos msculos extensores lombares praticados
mento dos msculos vertebrais (flexo, extenso, abdomi- isoladamnete, ou com outros procedimentos associados,
nais) e os aerbicos, ao melhorarem a nutrio do disco por so mais eficazes do que os exerccios passivos para melho-
aumentarem a difuso passiva de O2, diminuindo a concen- rar a dor, a incapacidade e outros resultados relatados por
trao de H+ levariam diminuio da dor nos processos pacientes com dor lombar crnica.
patolgicos mecnico-degenerativos da coluna-lombar. A prtica de tais exerccios no est isenta de riscos:
So ainda fortes os argumentos de que os exerccios atividade intensa com grande carga pode provocar leses
aerbicos, ao melhorarem a circulao sangnea das juntas musculares, sseas (com ou sem fratura), ligamentares,
(as articulaes zigapofisrias, no caso da coluna lombar), a tendneas, roturas do anel fibroso e hrnias discais, alm
fora muscular e a resistncia, e por terem um efeito positivo de fatdicos eventos cardiovasculares(85).
22 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretrizes III e IV

Terapia cognitivo-comportamental Existem algumas evidncias de benefcios para pacientes com


A terapia cognitivo-comportamental tambm tem se lombalgia crnica, principalmente quando as atividades so
mostrado efetiva no tratamento de pacientes com lombalgia realizadas no ambiente de trabalho(36).
crnica e deve ser aplicada para que o paciente aprenda a Estes e outros mtodos de tratamento, sem uma convin-
entender e controlar sua dor. Entretanto, como existem v- cente comprovao cientfica e que no atuem na histria
rios mtodos de terapia cognitivo-comportamental, o valor natural da doena, no promovem cura; muitos deles, se
relativo deles precisa ser mais bem avaliado para identificar o diagnstico especfico causal no tenha sido feito, no
subgrupos de pacientes que poderiam se beneficiar desse tm qualquer ao benfica, exceto um efeito placebo(6,91).
tipo de tratamento(86). Podem representar perda de tempo e prejuzo financeiro,
quando no riscos sade dos pacientes. Nesse aspecto,
Manipulao sempre bom lembrar o preceito de Loeb citado pelo gran-
A manipulao somente deve ser realizada em casos de mestre Jairo Ramos (Atualizao teraputica, 1973):
especficos, agudos e por mdicos capacitados(87,88). no faa ao paciente aquilo que no gostaria que
fizessem com voc mesmo;
Trao se o que est fazendo til e eficaz, continue a
Evidncias de pouca eficcia da trao na lombalgia faz-lo; no seja um terapeuta nervoso;
mecnica aguda foram relatadas em recentes estudos se o que est fazendo no surtiu efeito, saiba
controlados(17,23,88,89). abandon-lo no momento oportuno (diramos: no
seja um terapeuta teimoso);
Outros procedimentos de reabilitao carecem de se no souber o que deve ser feito, nada faa;
comprovao cientfica muitas doenas iatrognicas (e acrescentaramos
procedimentos invasivos ou no) so provocadas
Escolas de coluna pelo mdico que usa drogas poderosas (diramos:
Quanto s Escolas de Coluna, existem moderadas evidn- procedimentos inteis) apenas com o propsito de
cias nas lombalgias relacionadas a problemas ocupacionais(90). fazer alguma coisa.

Referncias 8. Krismer M, van Tulder M: Low back pain (non-specific). Best


Pract Res Clin Rheumatol 21(1): 77-91, 2007.
1. Boos N, Lander PH: Clinical efficacy of imaging modalities in
9. Engers AJ, Wensing M, van Tulder MW, et al.: Implementation
the diagnosis of low-back pain disorders. Eur Spine J 5: 2-22,
of the Dutch Low Back Pain Guideline for general practitioners: a
1996.
cluster randomized controlled trial. Spine 30(6): 559-60, 2005.
2. Nardin RA, Patel MR, Gudas TF: EMG and MRI in the
evaluation of radiculopathy. Muscle Nerve 22: 151-5, 1999. 10. Hestbaek L, Leboeuf-Y de C, Manniche C: Low back pain: what
is the long-term course? A review of studies of general patient
3. Willborn AJ, Aminoff MJ: AAEE Minimonograph #32. The
populations. Eur Spine J 12: 149-65, 2003.
electrophysiologic examination in patients with radiculopathies.
Muscle Nerve 11: 1099-114, 1988. 11. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM: Acute low
back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 327:323, 2003.
4. Sturtridge W, Lentle B, Hanley DA: Prevention and management
of osteoporosis. Consensus Statement from the Scientific Advisory 12. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al.: for the Clinical Efficacy
Board of the Osteoporosis Society of Canada. 2 The use of Assessment Subcommittee of the American College of Physicians
bone density measurement in the diagnosis and management of and the American College of Physicians/American Pain Society
osteoporosis. Can Med Assoc J 155: 924-9, 1996. Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low
5. Haldeman S, Dagenais S: What have we learned about the back pain clinical guidelines. A Joint Clinical Practice Guideline
evidence-informed management of chronic low back pain? Spine from the American College of Physicians and the American Pain
8: 266-77, 2008. Society. Ann Intern Med 147(7): 478-91, 2007.
6. C e c i n H A : C o n s e n s o B r a s i l e i r o s o b r e L o m b a l g i a s 13. Van der Windt D, Hay E, Jellema P, Main C: Psychosocial
e Lombociatalgias. So Paulo: Sociedade Brasileira de interventions for low back pain in primary care: lessons learned
Reumatologia; 2000. from recent trials. Spine 33(1): 81-9, 2008.
7. Gatchel RJ, Bell G. The biopsychosocial approach to spine care 14. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, et al.: Lack of effectiveness
and research. Spine (Hagerstown) 25(20): 2572, 2000. of bed rest for sciatica. N Engl J Med 340: 418-23, 1999.
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 23
Cecin, Barros Filho, Taricco, Ximenes, Barbosa

15. Waddell G, Feder G, Lewis M: Systematic reviews of bed rest risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomized trials.
and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract BMJ 332: 1302-8, 2006.
47: 647-52, 1997. 34. Brunton LL (editor). Goodman & Gilman: As bases farmacolgicas
16. Wilke HJ, Peter Neef, Caimi M, Hoogland T, Claes LE: New da teraputica. 11a ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2007.
in vivo measurements of pressures in the intervertebral disc in 35. Derry S, Loke YK: Risk of gastrointestinal haemorrhage with long
daily life. Spine 24(8): 755-62, 1999. term use of aspirin: meta-analysis. BMJ 321: 1183-7, 2000.
17. Nachemson AL: Newest knowledge of low back pain: a critical 36. Nachemson A, Jonsson E, editors: Neck and back pain.
look. Clin Orthop 279: 8-20, 1992. Philadelphia: Lippinicott Williams & Wilkins; 2000.
18. Wiesel SW, Weinstein JN, Herkowitz H, Dvorak J, Bell G: The 37. Battie MC, Videman T, Gibbons LE, et al.: 1995 Volvo Award
lumbar spine. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996. p. 13. in clinical sciences. Determinants of lumbar disc degeneration. A
19. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M: Bed rest for acute study relating lifetime exposures and magnetic resonance imaging
low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2000. findings in identical twins. Spine 20: 2601-12, 1995.
Issue 2. Art. No. CD001254. 38. Richardson JK, Chung T, Schultz JS, et al.: A familial predisposition
20. Furlan AD, Clarke J, Esmail R, Sinclair S, Irvin E, Bombardier toward lumbar disc injury. Spine 22: 1487-92, 1997.
C: A critical review of reviews on the treatment of chronic low 39. Ozaktay AC, Kallakuri S, Cavanaugh JM: Phospholipase A2
back pain. Spine 26(7): E155-E162, 2001. sensitivity of the dorsal root and dorsal root ganglion. Spine
21. Cohen SP, Raja S: Pathogenesis, diagnosis, and treatment of 23(6): 1297-306, 1998.
lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology 106(3): 40. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, et al.: Inflammatory cytokines in
591-614, 2007. the herniated disc of the lumbar spine. Spine 21: 218-24, 1996.
22. Doyle AJ, Merrilees M: Synovial cysts of the lumbar facet joints 41. Willburger RE, Wittenberg RH: Prostaglandin release from
in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance lumbar disc and facet joint tissue. Spine 19: 2068-70, 1994.
imaging. Spine 29: 874-8, 2004. 42. Spaccarelli KC: Lumbar and caudal epidural corticosteroid
23. Waddell G. Treatment: scientific evidence. In: Waddell G, editor. injections. Mayo Clin Proc 71: 169-78, 1996.
The back pain revolution. Edinburg: Churchill Livingstore; 43. Kaplan M, Dreyfuss P, Halbrook B, et al.: The ability of lumbar
1998. p. 263-74. medial branch blocks to anesthetize the zygapophysial joint. A
24. Hickey RF: Chronic low back pain: a comparison of diflunisal physiologic challange. Spine 23: 1847-52, 1998.
with paracetamol. N Z Med J 95: 312-4, 1982. 44. Finckh A, Zufferey P, Schurch MA, Balague F, Waldburger M,
25. Lee C, Straus WL, Balshaw R, Barlas S, Vogel S, Schnitzer TJ: So AK: Short-term efficacy of intravenous pulse glucocorticoids
in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine
A comparison of the efficacy and safety of nonsteroidal anti-
31: 377-81, 2006.
inflammatory agents versus acetaminophen in the treatment of
osteoarthritis: a meta-analysis. Arthritis Rheum 51: 746-54, 2004. 45. Friedman BW, Holden L, Esses D, Bijur PE, Choi HK, Solorzano
C, et al.: Parenteral corticosteroids for Emergency Department
26. Van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA: Nonsteroidal
patients with non-radicular low back pain. J Emerg Med 31:
anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review
365-70, 2006.
within the framework of the Cochrane Collaboration Back
Review Group. Spine 25: 2501-13, 2000. 46. Haimovic IC, Beresford HR: Dexamethasone is not superior to
placebo for treating lumbosacral radicular pain. Neurology 36:
27. Babej-Dolle R, Freytag S, Eckmeyer J, et al.: Parenteral dipyrone
1593-4, 1986.
versus diclofenac and placebo in patients with acute lumbago or
47. Porsman O, Friis H: Prolapsed lumbar disc treated with
sciatic pain: randomized observer-blind multicenter study. Int J
intramuscularly administered dexamethasonephosphate. A
Clin Pharmacol Ther 32: 204-9, 1994.
prospectively planned, double-blind, controlled clinical trial in
28. Martell BA, OConnor PG, Kerns RD, et al.: Systematic review: 52 patients. Scand J Rheumatol 8: 142-4, 1979.
opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and
48. Basmajian JV: Acute back pain and spasm. A controlled
association with addiction. Ann Intern Med 146: 116-27, 2007.
multicenter trial of combined analgesic and antispasm agents.
29. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E: Opioids Spine 14: 438-9, 1989.
for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and
49. Van Tulder M, Touray T, Furlan A, Solway S, Bouter L: Cochrane
side effects. CMAJ 174: 1589-94, 2006.
Back Review Group. Muscle relaxants for nonspecific low back
30. Innes GD, Croskerry P, Worthington J: Ketorolac versus pain: a systematic review within the framework of the Cochrane
acetaminophen-codeine in the emergency department treatment Collaboration. Spine 28: 1978-92, 2003.
of acute low back pain. J Emerg Med 16: 49-56, 1998. 50. Chou R, Peterson K, Helfand M: Comparative efficacy and safety of
31. Malanga GA, Nadler SF: Nonoperative treatment of low back skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions:
pain. Mayo Clin Proc 74: 1135-48, 1999. a systematic review. J Pain Symptom Manage 28: 140-75, 2004.
32. Berry H, Bloom B, Hamilton EB: Naproxen sodium, diflunisal, 51. Salerno SM, Browning R, Jackson JL: The effect of antidepressant
and placebo in the treatment of chronic back pain. Ann Rheum treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med
Dis 41: 129-32, 1982. 162: 19-24, 2002.
33. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, 52. Tan JC: Practical manual of physical medicine and rehabilitation:
Patrono C: Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and diagnostics, therapeutics and basic problems. St. Louis: Mosby;
traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the 1998. p. 133-155; 321-85.
24 Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008
Diretrizes III e IV

53. Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA: Systematic review 72. Hanada EY: Efficacy of rehabilitative therapy in regional
of antidepressants in the treatment of chronic low back pain. musculoskeletal conditions. Best Pract Res Clin Rheumatol
Spine 28: 2540-5, 2003. 179(1): 151-66, 2003.
54. McCleane G: Does gabapentin have an analgesic effect on 73. Poitras S, Brosseau L, Brosseau PTB: Evidence-informed mana
background, movement and referred pain? A randomised, double- gement of chronic low back pain with transcutaneous electrical nerve
blind, placebo controlled study. The Pain Clinic 13: 103-7, 2001. stimulation, interferential current, electrical muscle stimulation,
55. Yildirim K, Sisecioglu M, Karatay S, et al.: The effectiveness of ultrasound, and thermotherapy. Spine 8: 226-33, 2008.
gabapentin in patients with chronic radiculopathy. The Pain 74. Kovacs FM, Abraira V, Pea A, et al.: Effect of firmness of mattress
Clinic 15: 213-8, 2003. on chronic non-specific low-back pain: randomised, double-blind,
56. Gagnier JJ, van Tulder M, Berman B, Bombardier C: Herbal controlled, multicentre trial. Lancet 362: 1599-604, 2003.
medicine for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006. 75. Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN, Nachemson AL,
Issue 2. Art. No. CD004504. Bouter LM: Lumbar supports for prevention and treatment of
low back pain: a systematic review within the framework of the
57. Borenstein DG: Low back pain: medical diagnosis and
Cochrane Back Review Group. Spine 26: 377-86, 2001.
comprehensive management. 2nd ed. Philadelphia: WB
Saunders; 1995. 76. Morris JM, Lucas BB: Role of the trunk in the stability of the
spine. J. Bone Joint Surg 43A: 327-51, 1961.
58. Jayson AMIV: Assessment and management of chronic back
pain. Rev Bras Reumatol 36: 251; 1996. 77. Ammendolia C, Furlan AD, Imamura M, Irvin E, van Tulder
M: Evidence-informed management of chronic low back pain
59. Rothoerl RD, Woertgen C, Brawanski A: When should
with needle acupuncture. Spine 8: 160-72, 2008.
conservative treatment for lumbar disc herniation be ceased and
surgery considered? Neurosurg Rev 25: 162-5, 2002. 78. Liemohn W: Exercise and arthritis. Exercise and the back. Rheum
Dis Clin North Am 16: 945-70, 1990.
60. Nygaard OP, Kloster R, Solberg T: Duration of leg pain as a
79. Holm S, Maroudas A, Urban JP, Selstam G, Nachemson
predictor of outcome after surgery for lumbar disc herniation:
A: Nutrition of the intervertebral disc: solute transport and
a prospective cohort study with 1-year follow up. J Neurosurg
metabolism. Connect. Tissue Res 8(2): 101-19, 1981.
92: 131-4, 2000.
80. Hoch AZ, Young J, Press J: Aerobic fitness in women with
61. Sorensen LV, Mors O, Skovlund O: A prospective study of the
chronic discogenic nonradicular low back pain. Am J Phys Med
importance of psychological and social factors for the outcome
Rehabil 85: 607-13, 2006.
after surgery in patientswith slipped lumbar disk operated upon
for the first time. Acta Neurochir (Wien) 88: 119-25, 1987. 81. Cassaza BA, Young JL, Herring SA: The role of exercise in the
prevention and manegement of acute low back pain. Occup Med
62. Abramovitz JN, Neff SR: Lumbar disc surgery: results of prospective 13: 47-60, 1998.
lumbar discectomy study of the joint section on disorders of the
82. Cady LD, Bischoff DP, OConnell ER, Thomas PC, Allan JH:
spine peripheral nerves of the American Association of Neurological
Strength and fitness and subsequent back injuries in firefighters.
Surgeon and the Congress of Neurological Surgeons. Neurosurgery
J Occup Med 21(4): 269-72, 1979.
29: 301-7. [Discussion: 307-8], 1991.
83. Lahad A, Malter AD, Berg AO, Deyo RA: The effectiveness of
63. Gibson JN, Grant IC, Waddell G, et al.: The Cochrane Review
four interventions for the prevention of low back pain. JAMA
of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar
272(16): 1286-91, 1994.
spondylosis. Spine 24:1820-32, 1999.
84. Van Tulder M, Malmivaara A, Hayden J, Koes B: Statistical
64. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, et al.: Lumbar spinal stenosis:
significance versus clinical importance: trials on exercise therapy for
conservative or surgical management? A prospective 10-year chronic low back pain as example. Spine 32(16): 1785-90, 2007.
study. Spine 25: 1424-35. [Discussion: 1435-6], 2000.
85. Mayer J, Mooney V, Dagenais S: Evidence-informed management
64. Lehto MU, Honkanen P: Factors influencing the outcome of of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening
operative treatment for lumbar spinal stenosis. Acta Neurochir exercises. Spine 8: 96-113, 2008.
137: 25-8, 1995.
86. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al.: European Guidelines
66. Feffer HL, Wiesel SW, Cuckler JM, et al.: Degenerative for the Management of Chronic Nonspecific Low Back Pain. Eur
spondylolisthesis. To fuse or not to fuse. Spine 10: 287-9, 1985. Spine J 2006; 15(Suppl.2): S192-S300.
67. Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, et al.: A consensus approach 87. Arkuzewski Z: The efficacy of manual treatment in low back
toward the standardization of back pain definitions for use in pain: a clinical trial. Manual Med 2: 68-71, 1986.
prevalence studies. Spine 33(1): 95-103, 2008. 88. Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ, et al.: Efficacy of traction
68. Koes W, Malmivaara A: Trend in methodological quality of for nonspecific low back pain: 12-week and 6-month results of
randomized clinical trials in low back pain. Best Pract Res Clin a randomized clinical trial. Spine 22: 2756-62, 1997.
Rheumatol 19(4): 529-39, 2005. 89. Deyo RA, Loeser DG, Bigos SJ: Herniated lumbar intervertebral
69. Michels E: Measurements in physical therapy. Phys Ther 63: disk. Ann Intern Med 112: 588-605, 1990.
153-8, 1989. 90. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes
70. Borenstein DG: Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and BW: Back schools for non-especific low-back pain. Cochrane
treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 8: 124-9, 1996. Database Syst Rev, 1999. Issue 3. Art. No. CD000261.
71. Moffett JK, Mannion BS, Anne F: What is the value of physical 91. Cecin HA, Galati NC, Ribeiro ALP, Cecin AD: Reflexes sobre
therapies for back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol 19(4): a eficcia do tratamento fisitrico na osteoartrose. Rev Bras
623-38, 2005. Reumatol 35: 270-8, 1995.
Rev Bras Reumatol, v. 48, supl. 1, p. 2-25, mar/abr, 2008 25