You are on page 1of 65

Chirurgie nr.

1 infecia i flora microbian pe cale enterogen (colibacilul singur sau n asociere cu streptococul,
stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi;
1-7 Apendicita acesta din urm este prezent n special n forma gangrenoas a apendicitei acute) sau
Apendicita
hematogen (n decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul) ptrund n
Anatomie i fiziologie
mucoasa apendicelui declannd un proces inflamator;
Este o inflamaie (acut sau cronic a apendicelui vermicular. Acesta din urm, ca entitate
mecanic sub influena diferitor obstacole (coprolii, smburi de fructe, helmini, calculi biliari,
anatomic, apare deabea n secolul XVI n lucrrile lui Berangario de Capri din Bologna, fiind
bride, poziie vicioas, mai ales retrocecal) apare obstrucia parial sau total a lumenului
scos n imagine pentru prima dat de ctre Leonardo da Vinci. n secolul XVIII Morgagni
apendicelui cu formarea cavitii nchise, ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz
desvrete descrierea anatomic a apendicelui cecal mpreun cu valvula iliocecal.
endoapendicular i edemul parietal;
Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe lng
chimic ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului cecului duce
acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal (Bauhin).
la alterarea mucoasei apendicelui;
Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas,
neurogen tulburrile neuroreflexe corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice.
musculoas (straturile longitudinal i circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n
abunden aglomerri limfoide (foliculi i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit
n conformitate cu cele expuse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca: infecioas
amigdala abdominal. Situat intraperitoneal posed un mezou propriu n care se gsete esut
(Aschoff,1908), mecanic (Dieulafoy), chimic, cortico-visceral (N.N. Elanski,1955) etc.
celulo-adipos, vase i nervi. Artera apendicular este ramur a a. ileocolic; sngele venos
Actualmente se consider c procesul patologic ncepe dup spasmul ndelungat al muchilor
reflueaz prin intermediul venelor apendicular, ileocolic i mezenteric superioar n trunchiul
netezi i a vaselor arteriale a apendicelui; contractarea muscular duce la staz n apendice,
v.porte. Inervaia este asigurat de ctre plexul mezenteric superior i cel celiac (inervaie
spasmul arterial la ischemia mucoasei i ca consecin se dezvolt complexul primar Aschoff.
simpatic) precum i de plexele (filetele) nervoase vagale (inervaie parasimpatic).
Concomitent, staza endoapendicular mrete (exalteaz) virulena microbian care n prezena
Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso-median al cecului, pe locul de jonciune a
complexului primar invadeaz peretele apendicular.
celor 3 tenii (bandelete) de muchi longitudinali, avnd forma unui cilindru cu lungimea de 6-12
Exist un acord unanim a considera factorul infecios i cel obstructiv drept elemente
cm. Lumenul apendicelui are un diametru de 6-8 mm i comunic n mod normal cu cavitatea
determinante al procesului inflamator apendicular.
cecului n care se dreneaz ntreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care
Din punct de vedere morfopatologic constatm o infiltraie leucocitar masiv cu nceput n
alctuiesc peretele mucoasei apendiculare, ct i coninutul ntmpltor de materii fecale
mucoasa i submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioar n proces a tuturor straturilor lui.
ptrunse n lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului .
Situat n fosa iliac dreapt poate avea diverse poziii:
CLASIFICARE
1. Descendent 40-50%, dintre care n 15 % cazuri poate fi localizat n bazin (poziie
Printre multiplele clasificri propuse de diferii chirurgi la diverse etape vom meniona pe cea
pelvian);
susinut cu mici modificri de ctre D.Burlui, E.Proca, P.Simici, V.I.Colesov, I.M.Panrev,
Lateral 25 %;
M.I.Cuzin i alii ca cea mai aproape de cerinele chirurgiei practice.
Medial 17-20 %;
n dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim :
Ascendent 13 %;
apendicit cataral (congestie simpl), cnd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa
Retrocecal 2-5 %.
apendicelui;
Privit pn nu demult ca organ rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, exercit mai multe
apendicita flegmonoas (congestie supurat) - inflamaia cuprinde toate straturile organului;
funcii: de protecie (graie elementelor limfoide); secretorie (produce amilaz i lipaz);
apendicita gangrenoas - rezultatul grefrii infeciei anaerobe pe fondul trombozei vaselor
hormonal (produce hormonul care contribuie la funcia aparatului sfincterian al intestinului i la
mezoapendiculare;
peristaltism). Deaceea, astzi nimeni i nicieri nu mai susine aa numita apendicectomie
apendicita perforativ - cnd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin
profilactic popularizat de Ledeard nc dup 1900.
defectele peretelui.
II. APENDICITA ACUT
Unii chirurgi mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colica apendicular
Ocup primul loc ntre urgenele abdominale, afectnd unul din 200-250 (M.Cuzin,1994), 500-
(V.I.Colesov,1972) i empiemul apendicular (I.M.Panrev, 1988).
600 (P.Simici, 1986) indivizi cu o inciden medie de 4-5% (B.Savciuc,1988).Procesul
inflamator apendicular poate surveni la orice vrst, dar prezint o frecven maxim ntre 10-
TABLOUL CLINIC
40 de ani, perioad ce corespunde pe de o parte cu dezvoltarea sistemu lui folicular apendicular
Este foarte variabil n dependen de poziia anatomic, reactivitatea i vrsta bolnavului, etc.
i pe de alta, cu incidena mai mare a bolilor infecioase, este foarte rar ntlnit pn la 3 i dup
Pentru aceast diversitate clinic I.Grecov a numit-o boal-cameleon, iar I.I.Djanelidze - boala
80 ani, femeile se mbolnvesc de 2-3 ori mai frecvent dect brbaii (M.Cuzin,1994).
(perfid), cu mai multe fee. Faptul acesta este cauza principal a multiplelor erori diagnostice;
Pentru prima dat afeciunile apendicelui au fost descrise de ctre Saraceus n 1642, ns
de aceea postulatul nu exist boal ci bolnavi mai mult ca pentru oriice afeciune se
termenul apendicit a fost introdus de ctre Fitz n 1886, care a descris i tabloul clinic al
potrivete pentru apendicita acut.
acestei afeciuni.
Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori
ETIOPATOGENIE
este precedat de un discomfort uor.
Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o
boal polietiologic. La apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori:
1
De la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e suportabil. Peste 4-6 ore ea se Simptomul. Rowsing: clapotajul n regiunea colonului descendent, care provoac
deplaseaz n fosa iliac dreapt i crete n intensitate. Acest simptom a fost descris de ctre comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu mpingerea coninutului colic ctre cec
chirurgul Koher i-i poart numele. El se ntlnete peste 35% cazuri. n alte situaii durerea se duce la distensia cecului i apendicelui, nsoit de o durere n fosa iliac dreapt.
concentreaz de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n regiunea ombilicului (mai ales la copii) Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n fosa iliac dreapt
sau cuprinde tot abdomenul. Violena durerii impune adesea bolnavul s se culce i s ia o din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.
poziie antalgic, de obicei, culcat i cu coapsa respectiv flectat pe bazin. ns o poziie Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui n poziia sus numit provoac dureri
specific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu este caracteristic nici violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i relaxarea
iradierea durerii. muchilor peretelui n asemenea poziie.
Peste o or - o or i jumtate apare vom nsoit de greuri. Ea poart un caracter reflector Simptomul Crmov: la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul
(iritaia nervului splanhnic) i nu este repetat, sau poate lipsi de tot. Voma repetat mai mult inghinal.
este caracteristic pentru o apendicit distructiv, asociat cu o peritonit difuz. Concomitent Simptomul Koup (Cope): apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept n
constatm dereglri de tranzit intestinal: oprirea gazelor, constipaie, balonare a abdomenului, extensie sub un unghi de 90.
mai rar diaree (n poziia medial a apendicelui i la copii). Bolnavul poate avea loc i un scaun Simptomul Obrazov: nteirea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, n poziia descris
normal. mai sus.
Temperatura corpului n debut este subfebril (37,2-37,50C), dar pe msur ce progreseaz SimptomulBastedo: apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n
modificrile patomorfologice ea crete pn la 38C i mai mult. Pulsul este puin modificat i-i rect (nu are argumentare practic).
n corespundere cu temperatura corpului. Anamneza poate scoate n eviden dureri n fosa iliac Simptomul tusei: tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de refluxul de imobilizare a
dreapt n trecut, precum i semnul Koher. abdomenului.
EXAMENUL OBIECTIV Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui
Elucideaz starea satisfctoare a bolnavului, care este activ (de regul se adreseaz de tact rectal, iar femeile i vaginal.
sinestttor la medic), are fa linitit. Semnele generale - slbiciuni, inapeten, indispoziie la Diagnosticul apendicitei acute este nlesnit de analiza sngelui prin care determinm o
nceput sunt rar prezente. Limba este saburat, dar umed (limba uscat trdeaz o peritonit leucocitoz uoar (9-12.OOO), care rareori trece de cifra 14-16.000, cu o deviere spre stnga
difuz, ntrziat). (neutrofiloz). Analiza sngelui devine de mare valoare diagnostic la supravegherea n di-
Abdomenul particip n actul de respiraie cu excepia regiunii fosei iliace drepte, unde namic a bolnavului, cci astfel se poate estima caracterul evoluiei procesului patologic.
observm o reinere a muchilor peretelui abdominal. Analiza urinei, de regul, nu prezint careva modificri, cu excepia apariiei hematiilor i
La o palpare superficial, care totdeauna va ncepe din regiunea fosei iliace din stnga i care va leucocitelor n cadrul apendicitei retrocecale sau pelviene.
nainta pe traiectul colonului spre fosa iliac dreapt, vom depista dureri n regiunea ceco- FORME CLINICE
apendicular. Percuia (ciocnirea) peretelui abdominal n aceast regiune provoac dureri, 1. Apendicita acut la copii.
manifestndu-se semnul clopoelului descris de Mandel i Razdolschi. Executnd palparea La sugari este, din fericire, o eventualitate patologic extrem de rar care, atunci cnd se
profund vom evidenia n proiecia apendicelui dureri violente i contractarea muchilor produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguran. Dup 2 ani ncepe s se ntlneasc
abdominali. Durerea provocat, rezistena muscular, precum i hiperestezia cutanat (triada tot mai des, devenind treptat, ctre vrsta de 9-12 ani, o urgent operatorie obinuit.
Dieulafoy) sunt mai pronunate n triunghiul lui I.Iacobovici. Acest triunghi este delimitat de o Tabloul clinic se desfoar destul de zgomotos, cu dureri violente, paroxistice; ascensiune
linie care unete spina iliac dreapt cu ombilicul i alta care unete cele dou spine iliace. Baza termic (39-40C) i vome multiple, diaree (12%), hiperleucocitoz (15-20.000) cu o deviere
triunghiului o constituie marginea lateral a muchiului drept al abdomenului, vrful se sprijin pronunat spre stnga. Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme i diagnosticul este
pe spina iliac dreapt. n acest triunghi se depisteaz diferite puncte de durere maximal: eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urmnd unele afeciuni,
punctul Mac-Burney - la unirea treimii laterale cu cea medie a liniei ce unete spina iliac cu microbiene (anigdalite, grip, otite) i mai ales pe acelea cu manifestri intestinale. La nceput se
ombilicul; punctul Morris-Kummel - la unirea treimii medie cu cea intern e acestei linii; observ o disociere a pulsului fa de temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdominal
punctul Lanz - la unirea treimii laterale (externe) cu treimea medie a liniei bispinoase; punctul poate fi nensemnat.
Sonnenburg - la ncruciarea liniei bispinoase cu marginea extern a muchiului drept Durerile mai mult sunt localizate n regiunea ombilical sau pe tot abdomenul.
abdominal. Se cere menionat c valoarea acestor puncte este redus, importan avnd doar Se instaleaz progresiv i rapid tabloul clinic al unei intoxicaii, n care este de remarcat
triunghiul Iacobovici, n limitele creia depistm i simptomul lui Blumberg: apsarea lent a frecvena vrsturilor, adeseori cu aspect negricios (vomito nigricans) hipotermia i oliguria cu
peretelui abdomenului urmat de decomprimarea brusc face s apar o durere vie deseori cu albuminurie.
iradieri n epigastru. Este un semn net de iritaie peritonial. Marele chirurg american Mondor Se cere menionat faptul c examinarea copilului este adeseori dificil, iar datele furnizate de
scria c dac se constat contractura abdomenului i apare semnul lui Blumberg timpul discui- copiii mici sunt destul de vagi i contradictorii. n toate cazurile vom recurge la ajutorul mamei,
ilor a trecut i trebuie s intre n aciune bisturiul. Pentru diagnosticarea apendicitei acute au care completeaz anamneza i poate efectua i palparea. Date suplimentare preioase pot fi
fost propuse un ir de simptoame, care ns, au o nsemntate redus i nlesnesc depistarea cptate examinnd copilul n timpul somnului natural sau medicamentos: o clism cu soluie
acestei afeciuni numai n ansamblu. cald de 3% de cloralhidrat n doze: pn la un an 10ml, pn 1a doi ani - 15-20ml, pn la
trei ani 20-25ml. Sau injecii i/m cu soluii calmante (relanium).

2
Din punct de vedere morfopatologic este caracteristic instalarea rapid a schimbrilor Durerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Tulburrile vezicale i rectale sunt foarte
distructive (necrotice) n apendice cu declanarea peritonitei difuze din cauza incompetenei frecvente (tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie). Durerea provocat este localizat mult
funcionale a peritoneului i epiploonului. Tot din aceast cauz plastronul apendicular este o mai jos i corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm
raritate. apare suprapubian i se rspndete de jos n sus. La femei pot exista metroragii. Prin tact rectal
2.. Apendicita acut la btrni sau vaginal descoperim hiperstezia fundului de sac Douglas: iptul Douglas-ului sau semnul
Graie reactivitii sczute, decurge mai lent. Semnele clinice sunt la nceput atenuate: durerea Kulencampf-Grassmann. Dac ntrzie intervenia chirurgical, n zilele urmtoare se dezvolt
nu este att de pronunat, temperatura este puin elevat, contractura muscular slab. Semnele n pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului. n acest caz devin constante
de baz rmn - durerea provocat de palpare n regiunea ileo-cecal i meteorismul nsoit de dizuria, apar tenezmele (false senzaii de defecaie) i rectita mucoas. Prin tact rectal sau
dureri abdominale. Leucocitoza este moderat, dar devierea formulei n stnga se pstreaz. Este vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin examenul bimanual se poate simi
caracteristic frecvena nalt a formelor distructive (factorul vascular) pe fondul unui tablou chiar fluctuena. Pentru confirmarea diagnosticului se utilizeaz examenul radiologic al
clinic srac. abdomenului pe gol, USG abdominal, puncia Douglas-ului. Abcesul Douglas-ului se de
Ca i la copii, eventualitatea formrii plastronului este rar, datorit discreterii puterii plastice i dreneaz transrectal cu anestezie general.
limitative a peritoneului. n cele puine cazuri (5%) cnd plastronul totui se dezvolt, mbrac 6. Apendicita mezoceliac.
aspectul pseudo-tumoral i poate conduce ctre suspecia unei tumori maligne de ceco-colon, Poziia latero-intern a apendicelui se ntlnete n aproximativ 17-20% din cazuri. Aceast
cnd singurul element clinic valoros care orienteaz ctre o leziune benign inflamatorie rmne form se nsoete de o simptomatologie mai redus n care predomin durerea cu sediul sub- i
absena scaunelor sangvinolente. Fibrocolonoscopia i irigografia definitiveaz diagnosticul. paraombilical. Sunt prezente semnele Kummel - apariia durerii la presiunea abdomenului n
3.. Apendicita acut la gravide. triunghiul Iacobovici n punctul situat la 2 cm mai jos i spre dreapta de ombilic i Crasnobaev -
Se ntlnete mai frecvent n prima jumtate a sarcinei, ntre luna a II i a V, mai rar n jumtatea ncordarea i durerea muchiului drept mai jos de ombilic. Din cauza antrenrii n procesul
a II-a i cu totul rar n timpul naterii. Dificultile diagnostice se ntlnesc n jumtatea a doua inflamator a mezoului intestinului subire adeseori este prezent diareea, fapt ce duce la erori de
graviditii, deoarece ncepnd cu luna II-a a graviditii cecul i apendicele sunt treptat diagnostic n urma crora i bolnavii nimeresc la nceput n seciile de boli infectioase, unde
deplasate n sus i posterior de ctre uterul n cretere, deaceea n jumtatea a II-a a sarcinii petrec cteva zile, ajungnd n staionarele chirurgicale cu ntrziere i cu diverse complicaii.
durerea este localizat atipic, sub rebordul costal. Din cauza relaxrii peretelui abdominal i 7.Apendicita subhepatic.
ndeprtrii apendicelui contractarea muscular este slab pronunat. Afar de aceasta durerile i Aceast localizare este rar la aduli i mai frecvent la copii din cauza poziiei subhepatice la
voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracii uterine). ns este cunoscut faptul c acetea a cecului i a apendicelui. Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea muscular i
n apendicita acut durerile i vrsturile sunt nsoite de o stare febril i tahicardie. Durerile au durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea un subicter.l Ea ns nu are
un caracter continuu i progresiv. Leucocitoza crescut, semnele Bartosie-Mihelson,0brazov i caracterul bilioseptic din angiocolit. Diagnosticul clinic se sprijin de obicei pe vrsta
Coup sunt de mare valoare diagnostic. La gravide apendicita acut mbrac forme distructive, bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice. Problema este mai dificil cnd cele dou boli se
perforaia i peritonita sunt frecvente, deaceea n toate cazurile cnd diagnosticul de apendicit asociaz cu att mai mult, c observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice i colecist
nu se exclude, se cere o operaie de urgen pentru a salva att mama, ct i copilul. Pericolul exist numeroase relaii funcionale. (Confundri diagnostice nu-s prea rare).
avortului prin executarea apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare. 8. Apendicita n sacul de hernie.
Frecvena apendicelui n sacul hernial variaz de la 1% (M.Butoianu,1958) pn la 2-4%
Apendicita acut n funcie de localizarea apendicelui vermicular (N.I.Cracovschi,1955; I.I.Ibadov,1961). nfiarea clinic poate prezenta cteva variante:
4-. .Apendicita retrocecal inflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se extinde spre peritoneul abdominal.
Semneleclinice sunt puin evidente, din care cauz apendicita retrocecal este neltoare de la n
nceput pn la sfrit. Debutul evident trece repede, durerile rmn puin intense, vrsturile pot acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei;
lipsi, nu exist aprare muscular sau ea este foarte slab. n zilele urmtoare persist o stare inflamaia apendicelui se extinde la sacul herniei, apare edemul gtului sacului ceea ce duce la
subfebril i o uoar durere n dreapta (partea lombar sau lombo-abdominal) cu unele aspecte strangularea coninutului. n acest caz tabloul clinic amintete o hernie strangulat (tip
de colic renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale. Odat cu progresarea procesului Brok);
n apendice se nrutete starea general: devine mai pronunat durerea, temperatura atinge inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces herniar. Oricare
39-40C. n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng. Palparea bimanual ar fi nfiarea clinic, problema este de a face diagnosticul diferenial cu hernia strangulat,
a fosei iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare muscular. Constatm i un ir ceea ce nu este tocmai uor, mai ales la btrni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de
de simptoame mai specifice: semnul Pasternaki - durere la ciocnirea n regiunea coastei a XII- terse.
a, semnul Iaure-Rozanov - dureri violente la palparea triunghiului Petit, semnul Gabai - creterea 9.Apendicita n stng
durerii la desprinderea brusc a degetului de pe triunghiul Petit. Cele mai constante, ns, sunt Inflamaia apendicelui n fosa iliac stng se poate ntlni n 3 eventualiti:
semnele Obrazov i Coup. Pot fi depistate i unele simptoame urinare: dureri micionale, cec i apendice situat n stng (situs inversus);
retenie de urin, hematurie. Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. Dac se formeaz cec mobil;
abcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritonial ci n spaiul apendice lung, care ajunge pn la fosa iliac stng. Tabloul clinic e acelai ca i n poziia
retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal. normal.
5. Apendicita pelvian.

3
DIAGNOSTIC ultrasonografia, renogramla prin izotopi. Durerea dispare sau diminueaz vdit n urma
Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe o anamnez complet i un examen clinic corect. blocajului Lorin-Eptein a cordonului spermatic.
Dintre testele paraclinice posibile sunt utilitate analiza sngelui (leucocitoz cu deviere n 5. Anexita acut deseori poate simula tabloul apendicitei acute care, la rndul su (mai ales n
stnga), analiza urinei i laparoscopia. Diagnosticul corect al apendicitei acute rezult din poziia pelvian a apendicelui) poate aminti semnele clinice ale anexitei.
analiza minuioas a datelor clinice suprapuse la testele paraclinice. Nu vom uita ns c n unele n anexit durerile apar, de regul, dup menstruaie i se situeaz n partea de jos a abdomenului
cazuri ( 6-7%) se observ o discordan ntre semnele clinice i datele paraclinice. Totodat se va cu iradiere n regiunea sacral i lombar. ncordarea muscular a peretelui abdominal, de
memoriza c pentru stabilirea diagnosticului i alegerea tacticii chirurgicale elementul clinic are, regul, lipsete. Anamneza depisteaz antecedente genitale - dereglri de ciclu, anexite salpingo-
n mod indiscutabil, valoare major. ooforite etc. Toate acestea decurg pe fondul temperaturii elevate i sunt nsoite de eliminri
Diagnosticul diferenial vaginale purulente. Prin tact vaginal depistm simptomul Promptov apariia durerii violente la
Criza acut apendicular prezint semne comune cu alte afeciuni colicative, de care trebuie devierea uterului precum i plastron n regiunea anexelor din dreapta. De mare folosin este i
difereniat. Se vor avea n vedere urmtoarele afeciuni: 1) ulcerul perforativ; 2) pancreatita semnul lui Jendrinski: bolnava se gsete n decubit dorsal, mina chirurgului se afl n punctul
acut; 3) colecistita acut; 4) colica nefretic i ureteral; 5) anexita acut dreapt; 6) sarcina Morris-Kuminel, bolnava este rugat s se aeze - nteirea durerilor confirm apendicita acut,
extrauterin; 7) pleuro-pneumonia din dreapta; 8) mezadenita acut; 9) toxicoinfecia alimentat; diminuarea lor (anexele alunec n bazin) - demasc anexit acut.
10) ocluzia intestinal; 11) boala Crohn i diverticulita Meckel. Sarcina extrauterin pe dreapta cu hemoragie intern se confund adesea cu apendicita acut.
1. UGDP: Debutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epigastru cu deplasarea Dei teoretic exist suficiente simptome care s deosebeasc cele dou sindroame abdominale,
ulterioar (peste 2-4 ore) n fosa iliac dreapt oblig chirurgul s efectueze diagnosticul n practic, erozile diagnostice se ntlnesc adesea, mai ales n acele hemoragii care n-au un
diferenial dintre apendicita acut i ulcerul gastro-duodenal perforat. caracter cataclizmic.
Durerea violent n epigastru (ca o lovitur de pumnal-semnul Dieulafoy) cu efect de oc la unii n sarcin extrauterin gsim n antecedente ntrzierea menstruaiei i metroragii. n momentul
bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de rupturii bolnava are o durere intens, n partea de jos a abdomenului iradiat n umr i rect,
sudori i trdeaz suferin, lipsa febrei, poziia specific (culcat pe spate cu picioarele flexate i vrsturi i chiar contractur abdominal. Faa este palid: o paloare caracteristic de anemie.
aduse spre abdomen), respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare Nu exist febr, pulsul este accelerat, tensiunea sczut chiar pn la colaps. Tactul vaginal
amintete o scndur, dureri difuze i semnul Blumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia uureaz diagnosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru c durerea i mpstarea
matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer la radioscopia simpl a Douglas-ului se pot ntlni i n apendicita pelvian. nlesnete diagnosticul analiza sngelui care
abdomenului i creterea numrului de leucocite n dinamic - toate acestea formeaz un trdeaz o anemie pronunat i puncia Douglas-ului care extrage snge puin schimbat. n
simptomocomplex ce permite s deosebim ulcerul perforat de apendicita acut. cazuri mai dificile recurgem laparoscopie.
2. Pancreatita acut difer de apendicit prin dureri de-o intensitate maximal, care sunt 7) Pleuropneumonia din dreapta poate imita o apendicita acut mai ales la copii. n aceste cazuri
localizate n epigastru cu o iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, pot aprea dureri n partea dreapta a abdomenului i chiar dureri provocate de palpare, ns dac
uneori chinuitoare. Bolnavii sunt nelinitii, nu-i gsesc locul potrivit n pat. Starea general bolnavul este abtut de la tema durerii, palparea, inclui v cea profund este nedureroas. Boala
este mult mai alterat dect n apendicita acut i agraveaz n lipsa tratamentului respectiv cu ncepe cu frison i ascensiune termic nsemnat, dureri toracice. Bolnavul st n decubit lateral,
tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm se constat herpes labial. La auscultaie determinm diminuarea murmurului vezicular, raluri i
ncordare (semnul Krte). Pulsul este accelerat la maximum, este prezent acrocianoz; are loc crepitaie. Examenul radiologic demasc limitarea excursiei dlafragmului, opacitate n
creterea diastazei (alfa-amilazei) n snge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre stnga; segmentele inferioare, uneori lichid n sinus.
din anamnez constatm: obezitate, etilism, calculi biliari, deseori debutul bolii coincide cu abuz 8) Multe semne comune se pot ntlni ntre apendicita acut i limfadenita mezenterial acut.
de grsimi, carne prjit, alcool. Pentru aceasta din urma este caracteristica vrsta de10-20 ani cu antecedente de rceal,
3. Colecistita acut se deosebete prin antecedente de colic hepatic; debutul bolii coincide cu amigdalit. Cu mult nainte de acces bolnavul acuz dureri nedesluite n abdomen. n debut se
ntrebuinarea n raion a grsimilor, mncrurilor prjite, alcoolului. Durerile sunt concentrate n ntlnete durere abdominal nsoit cu temperatura (38-390C) uneori cu herpes labial.
hipocondrul drept, iradiaz n omoplatul drept, umrul drept i sunt nsoite de greuri, senzaia Adeseori ntlnim greuri, vom, durerile poart un caracter de acces. Abdomenul de cele mai
amarului n gur, vrsturi repetate i febr elevat. La examenul obiectiv depistm semnele: dese ori e moale, dar pot fi ntlnite i contracii musculare regionale. Se depisteaz simptomul
Grecov-Orthner, Murfy, simptomul frenicus etc. Uneori observm un icter i o asimetrie n temberg -localizarea durerii la palparea abdomenului pe traiectul bazei mezenteriului (din
rebordu! costal din dreapta. La palpare determinm o ncordare muscular i mrirea vezicii hipocondrul stng spre fosa iliaca dreapta).De multe ori depistam leucocitoz cu deviere spre
biliare inflamate. Ultrasonografia determin calculi biliari i semne de distrucie ale pereilor stnga. Din cauza acestei afeciuni uneori se efectueaz apendicectomii nentemeiate, mai ales la
colecistului. copii.
4. Colica nefretic are o seam de semne comune care pot duce la confuzie cu apendicita acut. 9) Toxicoinfecia alimentar poate trece prin crize de indigestie acut i ridic uneori probleme
Are ns unele semne, care nlesnesc diagnosticul: intensitatea mult mai mare a durerii, care destul de delicate de diagnostic. De obicei apare dup o alimentaie abundent i exagerat.
poate duce la lipotimie, apariia durerilor dup un efort sau dup o zdruncinare, cu iradiere spre Colicele sunt violente, dar sunt anticipate de vrsturi, diaree, transpiraii reci i alte semne de
organele genitale i fiind nsoite de vom repetat i disurie, micro- mai rar macrohematurie, intoxicaie. Limba este sabural i ru mirositoare. Diagnosticul diferenial este mai dificil cnd
lipsa febrei, nelinitea bolnavului; colica nceteaz de obicei brusc prin eliminarea calculului indigestia se nsoete de febr si leucocitoz. Lipsa de localizare concret a durerilor sau sediul
(simptomul lui Spasocucoki). Suplimentar pot fi utilizate: radiografia abdomenului, urografia, lor mai mult n jurul ombilicului este n favoarea indigestiei. Contractura muscular abdominal

4
lipsete, dar din cauza durerilor este destul de greu s ne dm seama de aceasta. La palpare mai aceste cazuri durerea se pstreaz, persist febra, frisoanele. La palpare constatm durere
profund, dar prudent gsim un cec zgomotos. pronunat, contractare muscular i simptomul Blumberg; la o palpare mai prudent se poate
10) Ocluzia intestinal are simptoame caracteristice care nu ngduie s o deosebim de percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n stng. USG abdominal
apendicit. Problema diagnosticului diferenial se ridic numai n formele de apendicit acut confirm prezena unei colecii lichidiene heterogene. Diagnosticul de abces apendicular
nsoite de ileus paralitic. dicteaz o intervenie de urgen drenarea retroperitoneal a abcesului (dup Pirogov) cu o
Durerea n ocluzia intestinal se rspndete pe ntreg abdomenul i poart un caracter apendicectomie peste o perioad mai ndeprtat (3-4 luni).
paroxistic, n intervalurile libere abdomenul nu este dureros la apsare. Balonarea este la nceput Dac drenarea abcesului a ntrziat poate avea loc o fistulizare n exterior (prin peretele
localizat numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la inspecia general abdomenului) sau (de cele mai dese ori) n cavitatea peritoneal, dnd natere unei peritonite
(asimetrie lateral), la percuie (timpanit), auscultaie - peristaltism exagerat. Aceast triad difuze (peritonit n doi timpi). Peritonita purulent generalizat poate avea loc i n caz de
poart numele de simptomul Wahl. In timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator.
langhe). Spre deosebire de apendicit tranzitul este oprit brusc i complet, vrsturile sunt Abcesele regionale sau la distant sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita
repetate la nceput sunt alimentare, mai trziu bilioase i n sfrit fecaloide; temperatura nu supurat, abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese
este modificat, contractura muscular lipsete. Din semnele paraclinice poate fi utilizat ale spaiilor parieto-colice, mezentericocolice i intermezenterice. Tratamentul drenajul
radiografia de orientare (imaginile hidroaerice Kloiber - niveluri orizontale de lichid n intestine chirurgical. De la Hipocrate Ubi pus - ibi evacuo.
cu gaze de asupra) i de contrast (se vizualizeaz locul de obstacol). Tromboflebita venei porte (pileflebita) o complicaie grav care ncepe cu tromboflebita
11) Boala Crohn i diverticulul Meckel. Ambele patologii ale intestinului subire constituie venelor apendiculare i prin intermediul venelor ileo-colic i mezenterice atac vena port.
majoritatea erorilor diagnostice. Pot manifesta semne identice cu cele ale apendicitei acute, ns Pileflebita este nsoit de un sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare ale
pot fi depistate, de regul, n timpul laparatomiilor ntreprinse n vederea apendicectomiei, dac ficatuiui. Febra i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral,
modificrile patomorfologice n apendice nu corespund gradului de expresie a tabloului clinic. ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii.
Examinarea ileonului terminal pe ntinderea a 60-100 cm salveaz situaia., confirmnd Tratamentul se reduce la antibio- i anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucin, hemodez,
diagnosticul. heparin) dezintoxicare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letal. Se ntlnete
n 0,05% cazuri din numrul total al bolnavilor cu apendicit acut i n 3% cazuri n apendicit
Complicaiile evolutive ale apendicitei acute perforativ.
Prin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau multipl apendicita acut Septicemia apendicular poate mbrca forma unei septicopiemii cu localizri supurative
se poate complica cu: pluriviscerale (abcesul plmnului, gangrena plmnului, carbunculul renal, abcesul ficatului,
peritonita localizat abcesul intracranian etc.).
peritonita difuz TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE
abcese regionale sau la distan Apendicita acut nu are dect un singur tratament: cel chirurgical - intervenia chirurgical de
4) flebite (n deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte) urgen fr o pregtire special a tubului digestiv. Laxativele i clismele preoperatorii sunt
5) septicemie. contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular.
Cnd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde asupra esuturilor Primul care a propus o operaie de urgen a fost chirurgul american Reginald Fitz care scria:
vecine. Apare exudat, care la nceput este seros, iar mai trziu - supurat. Raspindindu-se la dac dup 24 ore de la apariia durerilor se declaneaz peritonita i starea bolnavului se
peritoneu procesele capt caracterele unei perltonite purulente generalizate. n cazul evoluiei agraveaz este indicat apendicectomia.
favorabile din exudat se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu Principiile de baz n tratamentul apendicitei acute sunt:
epiploonul i limiteaz astfel procesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa- spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune) n secia
numi tul bloc sau plastron apendicular. chirurgical;
Peritonita localizat ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi dup debutul bolii. Bolnavul efectuarea apendicectomiei de urgen (primele 1-2 ore dup internare sau dup stabilirea
acuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. n evoluia diagnosticului).
plastronului apendicular distingem 3 faze: a) faza infiltrativ b) faza de abcedare c) faza de Operaia nu este indicat numai n 2 cazuri: n plastronul apendicular i n cazul colicii
fistularizare. apendiculare, cnd bolnavul este supus unei supravegheri dinamice, urmrindu-se starea
n faza inflltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei formaiuni tumorale de abdomenului, temperatura i leucocitoza (fiecare 2-4 ore). Dac timp de cteva ore diagnosticul
dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difuze. Bolnavul este apendicitei acute n-a fost contramandat (inclusiv dup aplicarea metodelor paraclinice i
febril seara, leucocitoza n cretere treptat. n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui consultaiile altor specialiti), bolnavul trebuie operat. n aceste cazuri e de preferat calea de
tratament conservativ (repaus la pat, punga ou ghea pe abdomen, dieta, antibioterapie, terapie acces laparotomie medie median i anestezie general cu relaxare.
infuzional, fizioterapie (raze ultrascurte de nalt frecven) plastronul treptat dispare, starea n cazurile cnd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii e mai preferat calea
bolnavului se normalizeaz i el este supus unei operaii programate (apendicectomie) n de acces MacBurney-Volcovici (contopirea prii externe cu cea medie a liniei spino-
perioada rece peste 3-4 luni pentru o apendicit cronic. ombilicale). n afar de aceasta n dependen de condiiile topografice, constituii bolnavului
n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt faza de abcedare etc., mai pot fi utilizate: incizia Roux, Delageniere, Chaput, Jalaguer-Lenander, Sonnenburg,
cnd ea natere un abces centrat mprejurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. n median etc.

5
APENDICECTOMIA se execut dup mobilizarea i deplasarea cecului i apendicelui n plag, diverticulul Meckel, colecistit calculoas i necalculoas, ulcerul gastro-duodenal, iar la femei
(uneori fr mobilizare) i presupune urmtorii timpi: anexitele, ovaritele sclerochistice etc.
ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon); TRATAMENTUL
ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz; Apendicita cronic beneficiaz, n mod exclusiv, de tratament chirurgical i este bine ca acesta
nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil. s fie aplicat mai nainte de ivirea complicaiilor. n afara de aceasta trebuie avut n vedere c
Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau apendicita cronic devine manifest clinic uneori dup o lung perioad de laten, n care timp
difuz utilizndu-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate n afara plgii. Uneori local i la distan s-au constituit leziuni inflamatorii cronice nespecifice, ireversibile i care pot
eti nevoie s drenm i Douglas-ul ba chiar i spaiile parieto-colice drept i stng. Prima evolua n continuare chiar dup ndeprtarea apendicelui.
apendicectomie (cei drept parial) a fost efectuat n 1887 de ctre T.Morton. Mortalitatea
oscileaz ntre 0,1-0,3%.
APENDICITA CRONIC
8-14 Hernii
HERNIILE
Apendicita cronic reprezint un ansamblu de leziuni micro- i macroscopice, rezultate n urma
n nelesul larg al cuvntului, ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea sau
unui proces inflamator apendicular. Deosebim apendicit cronic rezidual (dup reabsorbia
nveliul su normal se numete hernie. n acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare,
plastronului apendicular) i apendicit cronic recidivant caracterizat prin repetarea periodic
musculare, etc. Cele mai frecvente, ns, sunt herniile peretelui abdominal numite i hernii
a acceselor de apendicit acut ntr-o form abortiv, tears. Se consider ca posibil i
ventrale i care sunt rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din cavitatea abdomeno-
existena unor leziuni cronice de aparen iniial apendicita cronic primitiv (D.Burlui,
pelvian.
I.urai C.S.Salicev, S.D.Tarnovschi, M.I.Guzun), dar aceast posibilitate rmne sub semnul
Hernia nu trebuie confundat cu eventraia i evisceraia.
ntrebrii, ntruct este greu de admis ezistenaunui proces lezional cronic neprecedat de un
Eventraia se caracterizeaz prin ieirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei de
epizod acut (P.Simici, I.M.Panrev). Din punct de vedere patomorfologic procesul dominant
laparotomie n perioada postoperatorie imediat.
este cel de atrofie, care atinge toate straturile apendicelui, inclusiv foliculii limfoizi, i care
Evisceraia se caracterizeaz prin ieirea n afar a viscerelor abdominale, printr-o bre
conduce n cele din urm la scleroza organului.
complet a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizat de un traumatism sau de o laparotomie
Tabloul clinic:Nu exist o simptomatologie proprie apendicitei cronice. Semnele ei clinice pot
recent, necicatrizat.
imita orice sindrom sau boal organic a abdomenului. Deaceea diagnosticul apendicitei cronice
Pentru practica medical herniile prezint un mare interes prin trei particulariti:
este foarte dificil i cere o mare erudiie i inteligen chirurgical.
a) frecvena destul de nalt a acestei patologii care scade capacitatea de munc (conform
Bolnavii se plng de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere n
datelor lui A.P.Crmov 3-4 la 100 dintre cetenii Europei sunt purttorii de hernii,
epigastru mai ales la palparea profund a cecului (simptomul Koher-inversat). Iradierea poate fi
prioritatea rmnnd dup brbai 5:1); acad. M.Cuzin consider c purttorii de hernii
simit i n regiunea ombilical, iar la femei pe faa intern a coapsei. Durerile se nsoesc de
constituie 3-5% din toat populaia globului, iar E.Proca 3-6% cu raportul
greuri, uneori chiar de vrsturi i de tulburri de tranzit intestinal: constipaie la aduli, diaree
brbai/femei de 3:1;
la copii. De menionat - foarte multe dispepsii au n spate un proces inflamator cronic
b) cota elevat a recidivelor graie imperfeciunii metodelor de plastie;
apendicular.
c) multiplele complicaii, care pun n pericol viaa pacientului.
Examenul obiectiv trebuie efectuat cu mult atenie. Fosa iliac dreapt este sensibil la
Frecvena dup principiul topografic este urmtoarea: herniile inghinale
presiune, chiar dureroas. Aceast durere este mai accentuat n anumite puncte: MacBurney,
75% (M.Cuzin) 90% (E.Proca); herniile liniei albe 11%; herniile femurale (crurale) 8%
Lanz etc. Este de mare folosin utilizarea procedeului Iavorschi-Lapinski: la palparea fosei
(M.Cuzin) 10% (E.Proca); herniile ombilicale 4%. Herniile postoperatorii formeaz 12% i
iliace drepte n adncime odat cu ridicarea membrului inferior drept. Contracia psoas-iliacului
1% revine tuturor celorlalte forme de hernii (M.Cuzin, 1994). La brbai predomin herniile
apropie cecul de planul superficial i astfel poate fi accesibil palprii. n literatura rus acest
inghinale, la femei ns mult mai frecvent sunt herniile femurale i ombilicale.
procedeu est cunoscut sub numele lui Obrazov. Nu trebuie neglijat nici palparea segmentului
ANATOMIA PATOLOGIC
ilio-cecal n decubit lateral pe partea stng.
n oriice hernie putem ntlni 3 componeni:
Este destul de util n realizarea diagnosticului examenul radiologic al tubului digestiv
a) sacul herniar;
(irigoscopia). Acest procedeu ne informeaz asupra poziiei exacte a cecului i apendicelui i ne
b) porile (orificiile) herniare sau traiectul parietal;
arat modificrile sale de lumen (stenoze, apendice amputat, torsionat etc.). Durerea n dreptul
c) coninutul herniei.
apendicelui localizat sub ecranul radiologie are mare valoare pentru diagnostic. Sugerarea
Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se
diagnosticului de apendicit cronic este lesnicioas atunci cnd tulburrile acuzate de bolnav
formeaz prin alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de organul care herniaz.
sunt urmarea unei crize apendiculare acute. n afara acestui antecedent, nu se poate afirma cu
Forma sacului este variabil: globuloas sau cilindric, ns de cele mai dese ori sacul este
precizie nici caracterul cronic al inflamaiei apendiculare i nici cauzalitatea acesteia, n
periform, avnd: un orificiu (gura sacului), o parte mai ngust, aezat profund, (gtul sacului),
determinarea tulburrilor existente (P.Simici).
o parte terminal mai rotungit (fundul sacului) i o parte intermediar (corpul sacului).
n aceast ordine de idei vom memoriza c nainte de a stabili diagnosticul de apendicit cronic
Sunt cazuri cnd sacul herniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristic
i a lua decizia unei intervenii chirurgicale bolnavul va fi expus unei explorrii minuioase
herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale posttraumatice.
clinice i paraclinice cu participarea altor specialiti (urolog, ginecolog, radiolog) avndu-se n
Traiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdomino-pelvin,
vedere eventualitatea urmtoarelor afeciuni: nefrolitiaza, mezodenita, pielonefrita, boala Crohn,
poate fi reprezentat de:
6
a) printr-un orificiu simplu (hernie femural); SIMPTOMATOLOGIE
b) printr-un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric); Pacienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 3 puncte: n locul de
c) printr-un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal i un ieire a herniei, n adncul abdomenului i n regiunea lombar. Durerea e mult mai pronunat
orificiu superficial (extern), situat subcutanat (hernie inghinal oblic). la nceput de hernie cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea. Deci,
Coninutul herniilor este format, n marea majoritate a cazurilor, de se observ un paradox clinic cu ct e mai mic hernia, ci att sunt mai mari durerile. Durerile
intestinul subire i epiplon, mai rar de intestinul gros, vezica urinar, uter, anexe, etc. Se poate i mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i provoac a doua plngere
spune c, cu excepia pancreasului, toate organele pot hernia. scderea poteniei de munc. n herniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de dereglri din
ETIOPATOGENIA partea tractului digestiv (greuri, periodic vom, meteorism, constipaii), de asemenea au loc
Cauzele apariiei i dezvoltrii herniilor peretelui abdominal pot fi separate n 2 tulburri de miciune (miciune n porii) i dereglri sexuale.
grupuri: La examenul obiectiv (iniial n ortostatism i dup aceea n poziie culcat) se observ
a) locale; o tumoare herniar, care apare i dispare. Hernia apare n poziie vertical, n timpul tusei, la
b) generale. ncordarea peretelui abdominal. n poziie orizontal tumoarea herniar dispare. Uneori pentru
Cauzele locale sunt legate de particularitile anatomo-patologice a peretelui aceasta se cere o presiune blnd i progresiv, ncepnd de la fundul sacului. Dup
abdominal, de existena aa ziselor locuri slabe, consecin a imperfeciunii anatomice rentoarcerea coninutului herniar n cavitatea abdominal (manevra taxis), degetul chirurgului
(A.P.Crmov), numite puncte sau zone herniere: zona canalului inghinal i femural, a (cel mic sau arttorul) inspecteaz orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului
ombilicului; liniile peretelui abdominal alb, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaiul spermatic, starea musculaturii i a pereilor tractului parietal.
Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc. Lsnd degetul pe loc, n inel, i rugnd bolnavul s tueasc, avem o senzaie
Printre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozani, cum ar fi cel specific impulsia la tuse. n herniile cu un inel mai larg impulsia este urmat de apariia
ereditar, vrsta, genul, constituia i starea musculaturii, obezitatea, modificarea organelor herniei i de expansiunea ei.
interne; i factorii determinani care, la rndul lor, se despart n: Herniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se
a) cei, care duc la creterea presiunii intraabdominale: dereglri a tranzitului intestinal numesc hernii incoercibile.
(constipaie sau diaree), bronitele i pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente, n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului: sonoritatea la percuie
dereglri de miciune (fimoza, adenomul de prostat, strictura uretrei), naterea dificil, i garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis trdeaz prezena intestinului; senzaia
cntarea la instrumentele de suflat, munca fizic grea, eforturi fizice permanente, etc. de mas pstoas neregulat, mat la percuie pune diagnosticul de epiplon.
b) cei, care favorizeaz slbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai ales Uneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n herniile voluminoase, sunt
repetat), mbtrnirea, unele afeciuni: ciroza, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma necesare examene paraclinice, c: tranzitul baritat, irigoscopia i irigografia, cistoscopia sau
peretelui abdominal, etc. cistografia, etc.
CLASIFICAREA Examinarea bolnavului n toate cazurile finiseaz cu un examen general i complet al
La baza dividierii herniilor n diferite grupuri se afl 3 principii: organismului pentru evaluarea strii generale i a afeciunilor coexistente, n scopul stabilirii
a) anatomo-topografic; tipului de anestezie i a atitudinii terapeutice (mai ales la btrni).
b) etiopatogenic; COMPLICAII
c) clinic. 1) Nereductibilitatea herniei este una din complicaiile destul de frecvente
Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale, n evoluarea ei clinic. Un capitol aparte al herniilor nereductibile l constituie herniile
femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observ n regiunea ombilical i
spaiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc. inghinal unde pot lua proporii considerabile (hernii incoercibile).
Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale i cptate 2) Corpostaza se dezvolt n herniile cu coninutul cecului sau
(ctigate); postoperatorii (dup oriice intervenie chirurgical); posttraumatice (dup trauma sigmoidului. Spre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfctoare,
peretelui abdominal); recidivante (dup o herniotomie); patologice (n urma cirozei, ascitei). peretele intestinului nu sufer de ischemie. n cazurile naintate pot aprea greuri, uneori chiar
Dup semnele clinice deosebim hernii: vom, persist meteorismul. Se cere un masaj prudent, clisme saline sau uleioase, purgative.
a) simple reductubile (libere); 3) Inflamaia herniei poate ncepe din tegumentele externe, din partea sacului
b) ireductibile; herniar sau din partea spaiului abdominal. Caracterul inflamaiei este divers de la seros pn
c) hernii strangulate. la supurativ putred.
n afar de aceasta herniile se mai mpart n: 4) Dintre complicaiile mai rar ntlnite se cer menionate urmtoarele:
a) hernii externe; a) Tuberculoza herniar care, de regul, este secundar i se ntlnete mai des la
b) hernii interne (hernie diafragmatic, paraesofagian, paraduodenal, paracecal, a copii;
fosetei sigmoidiene, etc.); b) Traumatismul herniei care se isc de la o simpl contuzie a coninutului herniar
c) hernii veritabile (adevrate), n care distingem toate elementele constituitive; pn la ruptura organului cu consecinele respective;
d) pseudohernii n care lipsete sacul herniar (hernia diafragmatic posttraumatic). c) Corpi strini ai herniei.
5) Strangularea herniei este cea mai sever complicaie posibil. Ea este

7
realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau a mai multor viscere n (incizia inelului herniar), infiltrarea mezoului cu novocain 0,25 0,5% i aplicarea unei mee
interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe strangulate sunt intestinul i epiplonul. cu ser fiziologic cald pe intestin constatm c ansa este viabil (restabilirea culorii normale, a
Frecvena strangulrii herniilor este mare, ceea ce recomand i justific atitudinea peristaltismului i pulsaiei arteriale) ceea ce autorizeaz rentoarcerea ei n cavitatea
intervenionist chirurgical asupra herniilor necomplicate. Vrsta cea mai frecvent ntlnit este abdominal.
a adulilor i a btrnilor. 2) Stadiul de ischemie prin ntreruperea circulaiei arteriale urmeaz
n mecanismul de producere a strangulrii ntlnim condiii de ordin anatomie stadiul de congestie; sistemul venos se trombozeaz. Ansa este destins, negricioas, cu
nsumate cu condiii de ordin funcional. numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele mult ngroat i cu false membrane pe
Condiiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ strmt i rigid (orificiul suprafaa sa, n sacul herniar lichid abundent, intens hemoragic, septic. Leziunea maxim este tot
herniar) care exercit o compresiune circular sau semicercular asupra sacului i coninutului la nivelul anului de strangulare, unde peretele este subiat, mucoasa ulcerat, musculoas
su. distrus n mare parte, leziunile de la nivelul anului se extind la ansa strangulat din sac, dar i
Condiiile funcionale sunt reprezentate n primul rnd de efort. n momentul unui intraabdominal la nivelul mucoasei. n acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile, ntr-un
efort brusc i de mare intensitate masa muscular, puternic contractat, tracioneaz marginile mediu septic i impun rezecia ansei strangulate cu mezoul su i extinderea rezeciei n direcia
inelului fibros i-l lrgete, n acelai timp, datorit aceluiai efort, presiunea abdominal crete proximal (ansa supraiacent) la deprtarea de 30-40 cm de la limita macroscopic a necrozei i
apreciabil i gonete intestinul, iar uneori i epiplonul, prin orificiul herniar n sacul herniar. 15-20 cm spre ansa subiacent.
Aceasta este prima faz a mecanismului strangulrii herniei. 3) Stadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect brun-nchis, foarte
Momentul al doilea este reprezentat de ncetarea, tot brusc, a efortului, de relaxarea subire, cu zone de sfacel, plutind ntr-un lichid purulent
masei musculare i de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniiale; acesta ns prinde i fecaloid. Perforaia iniial se afl la nivelul anului de strangulare. Intestinul eferent, din
comprim brusc coninutul herniar evaginat la nivelul colului herniar, fcnd imposibil cavitatea abdominal supraiacent strangulrii, este destins, congestionat, plin de lichid i cu mici
reintroducerea (spontan sau dirijat) a organelor herniate n cavitatea abdominal astfel hernia ulceraii ale mucoasei care pot favoriza nsmnarea septic a lichidului peritoneal de reacie,
strangulat este constituit. fr o perforaie evident. Intestinul eferent strangulrii este palid, turtit, fr coninut, dat
Primordial i determinant n declanarea cortegiului de leziuni morfofuncionale este integru.
factorul vascular. O strangulare, chiar moderat la nceput, provoac o jen n ntoarcerea O atenie deosebit trebuie acordat ansei intermediare i mezoului intraabdominal (n
venoas a mezenterului, peretelui intestinal i eventual epiplonului, urmat de edem; acesta special la btrni) la care se poate extinde procesul trombotic cu compromiterea vascularizaiei
mrete volumul organelor herniate, n special la nivelul inelului de strangulare, accentueaz restului de anse.
treptat strangularea i astfel, jenat la nceput, este ntrerupt complet i circulaia arterial, Dup mecanismul strangulrii, deosebim:
constituindu-se procesul de ischemie acut a organului herniat. a) strangulare elastic;
ANATOMIA PATOLOGIC A HERNIEI STRANGULATE b) strangulare stercoral.
Leziunile determinate de strangulare intereseaz sacul herniei, coninutul sacului n strangularea elastic compresia mezoului i a anselor intestinale are
herniar i, adeseori, i continuarea cranial intraabdominal a organului strangulat n sac, care loc spontan, brusc i din exterior. Fenomenul este asemntor cu cel n ocluziile intestinale prin
cel mai frecvent este intestinul. strangulare.
Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roie sau brun-vnt n stadiul Strangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de regul, la
final. n marea majoritate a cazurilor conine un lichid de culoare i aspect n funcie de btrni, suferinzi de constipaie. Masele fecale se acumuleaz n ansa eferent i cea central
vechimea strangulrii: la nceput limpede citrin, mai trziu hematic ciocolatiu i n final provocnd coprostaza. La un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni
puriform fecaloid. enorme, fapt ce duce la compresia i flexia ansei eferente cu includerea elementului de
Leziunile viscerelor din sacul herniar evolueaz n raport direct cu intensitatea strangulare elastic. Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se include i mecanismul strangulrii
strangulrii i cu vechimea ei. n intestinul subire strangulat deosebim urmtoarele segmente: elastice, de aceea mai des are loc strangularea mixt dect strangularea stercoral pur.
a) ansa intestinal central, situat n sacul herniar mai jos de locul strangulat; Formele de strangulare:
b) ansa aferent din cavitatea abdominal, supraiacent strangulrii; 1) Uneori intestinul subire (mult mai frecvent dect colonul) se
c) ansa eferent tot din cavitatea abdominal, subiacent strangulrii; angajeaz numai parial, prin marginea sa liber (antimesostenic) ntr-o mic hernie cu coletul
d) ansa intermediar, de asemenea situat n cavitatea abdominal (poate s lipseasc). strmt. Atunci se produce strangularea parial (parietal) prin pensarea lateral; aceasta este
Cel mai mult sufer ansa central (uneori i cea intermediar), pe locul II se afl ansa hernia Richter, care mai des se ntlnete n hernia femural, mai rar n cea ombilical sau a
aferent, urmat de ansa eferent. liniei albe i, foarte rar n hernia inghinal oblic extern. Particularitile herniei Richter sunt:
Leziunile intestinului strangulat trec prin 3 stadii evolutive: pstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) i rapiditatea evoluiei spre
1) Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaiei venoase ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creeaz mari dificulti de diagnostic
ceea ce provoac edemul pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei, hipersecreie n lumen (mai ales la persoanele obeze).
i transudat n sacul herniar. Ansa apare de culoare roie-nchis, destins cu seroasa fr luciu; 2) O alt form este hernia Littre cnd are loc strangularea diverticulului
leziunea maxim este la piciorul ansei unde se constat anul de strangulare determinat de inel Meckel. Particularitile sunt aceleiai ca i n hernia Richter.
i unde apar, deja, cteva sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este nc 3) Atunci, cnd 2 anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a 3-a
integru. n acest stadiu leziunile sunt reversibile, i, dup nltirarea agentului strangulant

8
intermediar, n cavitatea abdomenului (hernia amintete litera W). Constatm hernia Maydl paralel funicului spermatic pn la baza scrotului;
care se ntlnete mai des la btrni n hernia inghinal oblic i prezint mari dificulti de 5) hernie inghino-scrotal (sau inghino-labial) sacul cobort n bursa
diagnostic. Dac n timpul operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fi scrotal sau n labiile mari, sacul ns nu comunic niciodat cu
observat, se va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine grave. vaginala n hernia ctigat.
4) n sfrit se cere menionat, nc o form de strangulare. n multe Hernia n perioada a 5-a de dezvoltare capt uneori dimensiuni enorme i aduce
afeciuni chirurgicale ale abdomenului n forma sa acut (ulcerul perforativ i perforaia bolnavului multe inconveniti n timpul mersului, lucrului, actului sexual, actului de miciune i
cancerului gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita acut, ocluzia intestinal, perforaia de defecaie.
intestinului) exudatul inflamatoriu nimerete n sacul herniar i provoac inflamaia lui Hernia inghinal oblic exstern congenital se caracterizeaz prin persistena
secundar. n acest caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i alte canalului peritoneo-vaginal. Este tiut c ctre luna a VII de dezvoltare embrionar testicolul se
semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare. Aceast pseudostrangulare afl la ieirea din canalul inghinal, iar la momentul naterii (luna a IX ) testicolul se afl n
poart denumirea de hernie Brock. Faciliteaz diagnosticul antecedentele bolnavului, datele scrot nconjurat de tunica vaginalis propria i tunica vaginalis comunis (fascia transverse).
examenului clinic, faptul c durerile apar mai nti n locul siturii procesului patologic i Procesul vaginal peritonial (vaginala) ctre momentul acesta se oblitereaz i formeaz un
mai apoi se deplaseaz si n regiunea herniei, sunt utilizate i examinrile paraclinice. tract fibres. n unele cazuri obliteraia n-are loc i canalul peretoneo-vaginal rmne deschis,
SIMPTOMATOLOGIE unde patrund viscerele abdominale (intestinul). Testicolul n aceste cazuri se afl la fundul
Tabloul clinic al strangulrii este determinat de 3 factori de baz: sacului herniar mpreun cu intestinul, formnd unul din pereii sacului.
1) dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat; HERNIA INGHINALJ DIRECT (medial)
2) dereglarea funciei organului; Se formeaz prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se observ
3) fenomene cu caracter general, declanate de strangulare. mai frecvent la btrni i la adulii cu peretele slab, i este considerate hernie de slbiciune.
In debut depistm 3 semne; Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastric. Spre deosebire de
a) durere brusc, violent n regiunea herniei; cea ob1ic, hernia inghinal direct nu trece prin orificiu intern i canalul inghinal ci, numai
b) creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor; prin orificiu extern. Sacul herniar mpinge naintea sa grasimea preperitoneal (lipom
c) ireductibilitatea fulgertoare a herniei. preherniar) i fascia transversalis i este situat medial de funicul. Forma herniei este rotund
Durerile la nceput pot fi simite i n alte regiuni ale corpului dar n regiunea (spre deosebire de cea oblic care este periform), ea nu coboar nici odat n scrot i nu poate fi
herniei sunt permanente. n debut durerile pot provoca ocul. Odata cu dezvoltarea necrozei congenital, se stranguleaz mai rar, mai des este ns bilateral.
durerile pot diminua, provocnd iluzia dezincarcerrii herniei. Hernia inghinal oblic intern (vezico-pubian) numit astfel datorit direciei
Dup dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea gazelor i materiilor fecale, traiectului su; se formeaz prin foseta inghinal intern; ea este ntlnit rar, cu preponderen
cu greturi i vrsturi la nceput bilioase (reflexogene) mai trziu cu coninut intestinal i n la btrnii cu peretele musculo-aponeurotic foarte hipotrofiat.
sfrit fecaloid. Nu trebuie uitat sforizmul renumit al lui Mondor: n fiece caz de ocluzie Hernie inghinal prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci cnd coninutul
intestinal s fie examenate porile herniare n cutarea herniilor strangulate. Acest celebru sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonul
postulat se refer n primul rnd la herniile femurale. ascendent i descendent), care n acest caz constituie unul din pereii sacului, fapt ce mult
Dup 6-12 ore, starea general a bolnavului se altereaz, tahicardia se accentuiaz, import n tratamentul chirurgical.
apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii generale expresia feei suferind, limba uscat Particularitile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern,
i saburat, respiraia accilerat, superficaial, presiunea arterial diminuat. Bolnavul n lipsa dimensiunile mari i forma rotund a herniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil;
tratamentului chirurgical se ndreapt rapid spre sfritul letal, care survine n 2-4zile. bolnavii adesea acuz dizurii (sindromul miciunii repetate). Uneori pentru concretizarea
HERNIILE INGHINALE diagnosticului se cer investigaii suplimentare (cistografia, irigografia).
Sunt situate n triunghiul lui Venglovski inferior ligamentul inghinal Pupart; Diagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i cea oblic. Hernia
superior linia orizontal care unete ntretierea segmentului extern cu cel mediu al inghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicol, testicolul ectopic,
ligamentului inghinal cu muchiul rect; medial latura extern a muchiului rect. Deosebim hernia femural, chistul i lipomul cordonului, abcesul osifluen rece).
hernii inghinale oblice (externe) i directe (mediale). Hernia inghinal oblic mai mparte n HERNIA FEMURAL
hernie cptat (ctigat) i congenital. Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecnd prin orificiul intern al canalului femural
Hernia inghinal oblic cptat apare la nivelul fosetei externe i n dezvoltarea sa constituit anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubian (ligamentul Pupart), posterior de creasta
ea repet traiectul canalului inghinal trecnd prin orificiul intern (foseta inghinal extern), pectinian a ramurii orizontale a pubisului, acoperit de ligamentul Cooper (ligamentul
prin canal i orificiul extern (superficial), delimitat de pilierii tendinoi (intern, extern). pectineu), medial de ligamentul lacunar Gimbernat i lateral de vena femural. Sacul herniar
n evoluarea sa inghinal oblic trece urmtoarele perioade: lasnd orificiul intern n urm trece prin canalul femural (care pn la formarea herniei nu
1) stadiul preherniar hernia se afl la nivelul orificiului profund; exist), acoperit de oponeuroza femural i ese prin fosa ovalis (orificiul extern) acoperit de
2) hernia interstiiala sau intracanalar, cnd organul herniat se afl ntre ganglionul limfatic Pirogov-Rosenmuller. Hernia descris este cea mai frecvent variant spre
cele 2 orificii; deosebire de alte varieti: hernia prin lopa muscular" (Heselbach), hernia ligamentului
3) hernie incipient (bubonocel) sacul herniar atinge orificiul extern; lcunar (Laugier), hernia pre-vascular (Moschovit), retrovascular (Glasser), femuro-pectineal
4) hernie inghinal complet (hernie funicular) sacul herniar alunec (Clocquet) s.a.

9
Sacul herniar este format din peritoneu i acoperit de fascia transversalis i de esutul Hernii obturatorii rar ntlnite, prezint mari dificulti pentru diagnostic, cu
conjuctiv-adipos. Colul sacului este ntotdeauna foarte strmt, orificiul fiind inextensibil, cu tendina s se stranguleze frecvent, dnd o mortalitate mare. Este o hernie care apare aproape
excepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat i deplasat. exclusiv la femeele de vrst naintat (hernie de slbiciune) i poate coexista cu alte hernii
Coninutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subire i mult mai rar (femural, inghinal, ombilical).
colonul, vezica sau apendicele. Examenul radiologic poate pune n eviden 2 semne:
Hernia femural apare la om, ca i hernia inghinal, datorit staiunii bipede, modificrilor a) imagine hidroaeric rotund n canalul obturator (semnul Rene);
suferite de scheletul bazinului i de formaiunile musculo-aponeurotice, care permit dezvoltarea b) anse de intestin subire dilatate, fixe n regiunea obturatorie lombare.
transversal a bazinului. Din acest motiv la femei ea este de 5 ori mai frecvent dect la brbai, Fac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare i i
ntlnindu-se aproape tot att de des ca i cea inghinal. Foarte rar se ntlnete la copii i juniori din cauza formeaz traiectul prin triunghiul lui I. Petit i patrulaterul lui Grpafelt.
nedezvoltrii bazinlui i canalului femural. Este o hernie mic, uneori cu evoluie latent, dar, datorit Sacul herniar ajunge frecvent subcutanat i conine epiplon, intestin subire i rareori
inelului herniar inextensibil i colului strmt se stranguleaz frecvent cu o evoluie rapid i grav. colon, ovar, splina sau chiar rinichi. Se stranguleaz rareori, fiind de cele mai dese ori
n cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este necesar de efectuat diagnosticul reductibil.
diferenial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banal, luesul, metastaze ale cancerului Herniile ischietice sunt ntlnite foarte rar i necunoscute dect dup strangulare
organelor pelviene), cu dilataia ampular (posibil i cu tromboz) a crosei safenei interne, cu sau intraoperator. Apar mai frecvent la femei, exteriorizndu-se n regiunea fesier. Traiectul lor
abcesul rece (pottic), cu hernia inghinala, etc. pornete din cavitatea pelvian i ptrunznd prin marea scobitur sciatic, pot iei supra sau
HERNIILE OMBILICALE subpiramidal n regiunea fesier. Cea mai frecvent este hernia suprapiramidal. Coninutul
Traiectul lor este direct, traversnd peretele abdominal la nivelul herniar: intestinul subfire, colonul, epiplonul.
ombelicului. Se ntlnesc 3 varieti ale herniilor ombilicale: Simptomele sunt reduse n hernia simpl, manifestndu-se prin prezena unei
1) hernia ombilical a nou-nscutului (exomfalul sau omfalacelul); tumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. n caz de strangulare la semnele de
2) hernia ombilical a copilului; ocluzie intestinal, se asociaz prezena unei dureri de tip sciatic.
3) hernia ombilical la adult. Herniile perineale sunt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmului
Lasnd cele 2 varieti pe sama chirurgilor infantili (pediatrici) perineal i se ntlnesc, n special, la femei. Deosebim hernii perineale mediane i laterale.
ne vom opri la descrierea herniilor ombilicale la aduli, care este ntlnit aproape n Herniile perineale pot conine intestin subtire, epiplon, rect, colo trompa i ovar. Ele au tendin
excluvitate (80%) la femeele obeze, cu multe sarcini, dup 40 ani. frecvent la strangulare.
HERNIILE LINIEI ALBE TRATAMENTUL HERNIILOR
Majoritatea lor este situat n spaiul xifo-ombilical, deaceea se mai numesc hernii Principii generale
supraombilicale sau epigastrice. Spre deiosebire de cele ombilicale se ntlnesc aproape n Singura metod veritabila de tratament al herniilor este cea chi-rurgical. n cazurile
exclusivitate la brbai (94%). cu contraindicaii serioase ctre operaie se utilizeaza metoda alternativ bandajul ortopedic.
Herniile subombilicale sunt rare, situate n special la 4 cm sub ombelic, unde se Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje care se opun exteriorizrii
afl zona de minim reistent a liniei albe (linia Douglas). Apar mai frecvent la hamali, sacului herniar i a coninutului su. Exist 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi. Bandajele
halterofili, sunt de dimensiuni mici. Semnul principal este durerea n regiunea epigastric, rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. Bandajele moi sunt indicate n herniile
nsoit uneori de greuri, vomismente, tulburri dispeptice. Durerea este exacerbat n efort i postoperatorii, cnd operaia de herniotomie nu este nc indicat (timpul scurt de la supuraia
mai ales dup mese, cnd stomacul se destinge i presiunea intraabdominal crete. Durerea esuturilor), iar hernierea masiv incomodeaza mult bolnavul. Bandajul este inevitabil i n
ritmat de mese ndreapt uneori diagnosticul i tratamentul spre o leziune ulceroas gastro- herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vrst naintat cu dereglri serioase a
duodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de sistemului respirator, cardio-vascular ceea ce face operaia imposibil. Purtarea bandajului (care
tactic) pot avea si caracter inrers cci n 15% cazuri hernia epigastric se asociaz cu boala se mbraca n decubit dorsal) dicteaz ngrijirea special a dermei.
ulceroasa. Faptul acesta dicteaz necesitatea investigaiilor tractului digestiv (radioscopia, Pacienii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregtire
fibrogastroduodenoscopia nainte de operatie). special n condiiile staionarului cu profil terapeutic.
La palparea cu vrful degetului, hernia epigastric este foarte dureroas, mai ales O pregtire special cer i purttorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile),
atunci cnd are sac mic cu epiplon. n asemenea situaie prinderea (ciupirea) ntre police i index deoarece reducerea coninutului herniar n cavitatea abdominal provoac n perioada
a sacului herniar i traciunea lui, proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomic postoperatorie imediat mari dificulti pentru sistemul cardio-vascular i mai ales cel
de hernie epigastric (simptomul Moure-Martin-Gregoire). respirator. n aceste cazuri, pe lng o pregatire special a sistemului cardio-vascular i
HERHII RARE respirator, sunt indicate unele procedee, ca:
Herniile ventrale laterale (laparocel) sunt hernii de slbiciune, ctigate i se a) insuflarea oxigenului n cavitatea abdominal (2-3 1) de cteva ori
formeaz ntr-o zon a peretelui ventro-lateral, cuprins ntre marginea extern a dreptului pn la operaie;
abdominal (medial), regiunea lombar (lateral), grilajul costal (cranial) i arcada femural b) reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui bandaj solid
(caudal). Sunt numite i laparocele, hernii ale liniei semilunare Spigel sau hernii al anului pentru meninerea lor n aceast poziie timp de 2-3 sptmni pn la
lateral al peretelul abdominal (Gerdy) i sunt foarte rar ntlnite. operaie .a.

10
De menionat, c n afara contraindicaiilor tip general, n hernii I mai exist cause,
care mpiedic (amn) operaia, c: procesele inflamatorii a subcutanatului i dermei,
furunculul, carbunculul, exema, etc.
Operaia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatorii:
a) punerea n eviden i izolarea sacului herniar de celelalte nveliuri, pn la nivelul
colului;
b) deschiderea sacului, tratarea coninutului (reintroducerea n cavitatea
abdominal, rezecie parial de epiplon, intestin strangulat i
necrozat .a.) i rezecia sacului pn la nivelul inelului herniar;
c) refacerea peretelui abdominal printr-o tehnic care variaz n funcie
de tipul herniei i n funcie de starea peretelui abdominal i a

11
esuturilor adiacente.
Anestezia cea mai rspndit este cea local (novocain 0,25-0,5% - procedeu
A.V.Vinevski) sau loco-regional. n hernii mari, n cele strangulate, la pacienii sensibili, la
copii, se refer anestezia general sau epidural.
Particularitile operatiei herniotomie:
1) n herniile strangulate: dup punerea n eviden a sacului herniar, acesta din urm este
fixat de ctre asistent, pn a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariia anselor
strangulate n abdomen fr inspecie respective. Suplimentar se verific starea ansei
intermediare n caz de hernie n forma de W. Dac s-a constatat necroza intestinului i
prezena sfacelului se recurge la o laparotomie median sub anestezie general pentru
efectuarea rezeciei intestinului i aplicarea anastomozei.
2) n herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determin cu siguran organul alunecat, sacul
herniar se deschide ntre 2 pense anatomice i dup mobilizarea lui se efectueaz rezecia
pariala (n partea liber, cci unul din pereii sacului este prezentat de ctre organul alunecat).
Suturarea sacului rmas se efectueaz prin sutura cu fire separate, sacul mpreun cu organul
herniat se ntroduce n cavitatea abdominal cu refacerea peretelui posterior a canalului
inghinal.
3) n herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se nltureaz n ntregime se nlatur
partea liber, iar marginile peretoneului rmas se sutureaz pe partea dorsal a testicolului i
cordonului spermatic (operaia tip Vinchelman).
5) n herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular
aponeurotic se folosete autoderma, prelucrat termic (dezepidermizat) dup procedeul Gosset -
Ianov.
CHIRURGIA HERNIILOR INGHINALE
Lichidarea porilor herniare n herniile inghinale poate fi executat prin ntrirea
(plastia ) peretelui anterior sau a celui posterior al canalului inghinal.
n plan cronologic se cere expus metoda (procedeul, manevra) Bassini (1877) care
prevede ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal prin intermediul suturrii cu fire
neresorbabile separate a muchilor oblic intern i transvers, sub cordonul spermatic, ctre
ligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se plaseaz pe peretele dorsal nou-aprut i anterior lui
se sutureaza aponeuroza oblicului extern.
Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea sub cordon
ctre ligamentul inghinal a muchilor oblic inten, i a lamboului medial al aponeurozei
oblicului extern.

12
13

Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se situeaz n form de duplicatur


(plie) tot sub cordon, care n aa fel se deplaseaz cutanat. n poriunea medial pentru
ntrirea peretelui posterior se sutureaz cu cteva fire aponeucroza mupschiului direct ctre
periostul pectineului i ligamentul Poupart. 15-16 Glanda mamar
Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a aponeurozei Afeciunile chirurgicale a glandei mamare
muchiului direct mpreun cu tendonul conjunctiv (margine inferioar a muchiului oblic Generaliti
intern i transvers) ctre arcada femural (ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre Glanda mamar (la femei n limba vorbit snul) este un organ, care la rnd cu
deosebire de manevra Postempski aponeuroza oblicului extern se plaseaz (face duplicatur) uterul st la temelia speciei umane i chiar de la bun nceput a strnit admiraia celor puternici
anterior cordonului. i virilici fiind imortalizat de ctre poiei i sculptori. Rmnnd i astzi obiect de admiraie i
Pentru solidarizarea (plastia, ntrirea) peretelui anterior al canalului inghinal se inspiraie ntre brbai n multe cazuri servete drept izvor a multor retriri i suferinzi ntre
utilizeaz urmtoarele metode (tehnici, procedee). femei. Vorba e c de la o vreme ncoace s-au nteit cazurile de mbolnviri a acestui organ cu
Tehnica Girard marginea inferioar a oblicului intern mpreun cu muchiul multiple funcii (hormonal, erotic, alimentar, estetic). E de ajuns s amintim trist statistic
transvers se sutureaz anterior cordonului la ligamentul Poupart. Deasupra se situeaz plia n SUA fiecare 18 min., iar n Moldova fiece zi moare o femeie de cancer mamar, ca s ne
medial a aponeurozei oblicului extern peste care se plaseaz lamboul extern al aponeurozei. dm seama de importana faptului ca atare.
Tehnica Spasofeukoki difer de precedenta prin faptul c oblicul intern, Anticipnd dezvluirea problemei n cauz n ordinea respectiv v-om sublinia, c
transversul i aponeuroza oblicului extern (segmentul medial) se fixeaz ctre ligamentul cauza principal a tuturor leziunilor glandei mamare ncepnd cu un fibroadenom banal i
Poupart anterior cordonului cu acelai fir, peste acest strat se fixeaz lamboul exterior. inclusiv cancerul mamar, este n direct legtur cu particularitile vieii sexuale a femeii, cu
Procedeul Kimbarowski prevede aplicarea suturilor de tip U n tehnica lui dereglrile hormonale din sistemul hipofiz-tiroid-glanda mamar-ovar.
Girard-Spasokukoki. Noiuni de anatomie i fiziologie
Tehnica Martnov prevede ntrirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei Snul (glanda mamar) de form hemisferic i puin conic prezint o fa anterioar
oblicului extern. convex i una posterioar uor concav. Se situeaz n regiunea mamar care se ntinde de la
HERNIILE FEMURALE coasta a 2-a sau a 3-a pn la al 6-lea sau a 7-lea cartilaj costal, i de la marginea sternului pn
Calea de acces preferabil este prin incizie crural vertical (Delageniere) aproape la linia axilar anterioar. Este alctuit din 2 elemente distincte: a) parenchimul glandular i b)
perpendicular pe arcada femural, care este depit cranial. Seciunea arcadei femurale pe 1- esut conjunctiv care constituie stroma organului respectiv. Parenchimul este format din
2 cm, ne ofer o lumin bun asupra inelului femural. Vom memoriza c inelul femural este aproximativ 20 de lobi glandulari dispui radial n jurul areolei, fiecare confirmndu-se cu un
mbrobodit de un ir de arterii (superior - a. epigastric inferioar, inferior - a. obturatorie, canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por
medial - anastomoza dintre a a. epigastric i obcturatorie i lateral - v. femural). Refacerea galactofor. Fiecare log glandular se mparte n lobuli, iar acestea n acini. Stroma este format
i ngustarea dup tehnica Bassini se execut cu fire neresorbabile, aducnd n plan profund din esut conjunctivo-vascular, care mparte parenchimul epitelial al glandei n acini, lobi i
tendonul conjunctiv la ligamentul Cooper i n plan superficial arcada femural (lig.Poupart) lobuli.
tot la ligamentul Cooper. Sngele arterial care alimenteaz snul provine din a.mamar intern (60%),
Calea inghinal ofer un acces bun asupra sacului, asupra orificiului femural. Incizia a.mamar (toracic) extern (30%) i ramurile arterelor intercostale (10%). Circulaia venoas a
i accesul inghinal (identic cu cea de la hernia inginal) sunt indicate n hernia femural snului este dispus sub form a 2 reele: una superficial i alta profund. Reeaua superficial
asociat cu hernia inghinal la bolnavii slabi, n herniile femurale supravasculare (din lija e situat subcutanat, centrat de mamelon, formeaz n jurul areolei o reea anastomotic,
vascular) i n herniile femurale strangulate de mai mult timp. Aceast incizie pe lng tehnica numit cercul venos Haller.
Baasini mai poate utiliza procedeul Ruggi nchiderea orificiului femural cu atjutorul a 4 Reeaua venoas profund se vars:
suture ce unesc ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu plastia medial n vena mamar intern;
ulterioar a celui din urma. n herniile strangulate se utilizeaz incizia n form de T. lateral n vena mamar extern;
Tehnica Parlavecio presupune ntrirea orificiului femural cu ajutorul muchilor posterior n venele intercostale.
oblic intern si transvers, suturai cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul Poupart. Refluxul limfei din cvadrantele externe se ndreapt spre gamglionii axilari divizai n 3 nivele
Herniile ombilicale (ganglionul Zorgins), de la cvadrantele interne n ganglionii infra- i supracerviculari.
n herniile mici se utilizeas inciia vertical cu ocolirea i pstrarea ombilicului. Diagnosticul afeciunilor glandei mamare se va face n baza urmtoarelor momente:
Orificiul ombilical se ntrete aplicnd o sutur cu nfundarea n burs (tehnica Lexer). n anamneza;
herniile voluminoase incizia este transversal sau eliptic i circumscrie ombilicul i inspecia;
tegumentele modificate care sunt obligatoriu exterpate. Orificiul ombilical poate fi secionat palparea;
transversal (tehnica Meyo) sau longitudinal (procedeul Sapejko). Plastia peretelui abdominal biopsia (exfoliativ, prin puncie i operatorie);
se efectueaz prin suturarea segmentelor aponeurotice n pliu. citoscopia;
Aceiai tehnica (Sapejko) este utilizat i n hernia liniei albe. radiografia;
mamografia fr i cu contrast;
13
14
mamarografia; starea general a bolnavei devine grav. Durerile sunt nsoite de frisoane, transpiraii,
termografia; insomnie. Alptarea copilului din snul lezat devine imposibil. Plastronul aprut din prima zi
USG, CT; peste 3-4 zile se transform ntr-un abces, deasupra cruia determinm fluctuena.
scanarea cu izotopi. Tratamentul n primele 2 faze (seroas i infiltrativ) este conservativ (antibiotice,
Clasificare blocaj retromamar, anticoagulani, scurgerea snului, prnie reci sau punga cu ghea, fixarea
Toate afeciunile glandei mamare pot fi incluse n urmtoarea schem: snului n poziie elevat i compresarea lui cu un pansament compresiv, limitarea lichidului).
Afeciuni congenitale La apariia fluctuenei deschiderea abcesuui printr-o incizie radiar sub anestezie general i
Amastia lipsa total a glandei mamare (uni- sau bilateral). Este o anomalie destul de rar i cu drenarea (preferabil nchis) a cavitii purulente.
se asociaz cu cea a ovarelor sau cu alte montruoziti. Tratamentul se reduce la operaii
plastice. Mastita cronic
Atelia lipsa mameloanelor, de asemenea este un viciu rar ntlnit. Este rezultatul unei mastite acute nerezolvate din cauza tratamentului cu antibiotice insuficient
Aplazia (micromastia) dezvoltarea incomplet a unei sau a ambelor glande; este nsoit de sau incomplect. Clinic afeciunea se traduce prin durere i impstare localizat; palparea pune
incompeten funcional. n eviden o zon dureroas, nodular ntotdeauna mobil pe planurile profunde i neaderat la
Hipermastia (macromastia) este determinat de depuneri masive de esut lipomatos sau de tegumente. Uneori la presiunea snului apare puruiul din mamelon. Diagnosticul este cteodat
hipertrofia esutului glandular. Exist n 3 forme: n perioada puerpetal, n cea de maturitate dificil de stabilit i mastita cronic nu este descoperit dect prin tulburrile de ordin digestiv
sau n timpul graviditii. Poate fi tratat medicamentos (hormoni androgeni) cu rare succese sau infecioase pe care le prezint sugarul. Eroarea cea mai grav este confundarea abcesului
dealtfel sau chirurgical rezecia parial sau total a glandei. cronic cu o tumoare benign sau malign. Puncia, sau preferabil excizia exploratoare, este
Politelia (hipertelia) surplus de mameloane, care sunt situate pe traiectul aa ziselor linii de mijlocul sigur de a stabili diagnosticul corect.
lapte (linia lactee), care merge din axila la organele genitale externe. De cele mai dese ori Tratamentul const din excizia abcesului, care duce de obicei la o vindecare rapid.
mamelonul auxiliar este situat sub glanda mamar pe linia de trecere. Sub aspectul Tuberculoza mamar
oncoprofilaxiei tot ce e n plus se nltur pe cale chirurgical. Este o afeciune rar care apare n special n perioada de activitate genital, cauzele favorizante
Polimastia apariia glandelor mamare auxiliare, situate tot pe traiectul liniilor de lapte (de cele fiind sarcina i alptarea. Din punct de vedere anatomo-patologic, se pot ntlni mai multe
mai dese ori n fosa axilar). Fiind lipsite de mameloane nu funcioneaz. Este indicat operaia forme, din care reinem n ordinea frecvenei:
de nlturare ca moment de profilaxie a cancerului. forma desiminat, reprezentant de o multitudine de noduli cazeoi rspndii n gland;
forma confluent, care realizeaz o pung abcedat;
Afeciuni infecioase i parazitare forma pseudoneoplazic, de schir tuberculos;
Acute mastita acut; flegmonul i gangrena glandei mamare. Boala Mondor tromboflebita forma supeficial, reprezentat de mici noduli situai perimamelonar, aceti noduli pot s se
venelor superficiale a snului. ulcereze i s fistuleze;
Cronice mastita cronic. Galactocelul colecie inflamatorie aprut dup ntreruperea galactoforita tuberculoas, nchistat sau vegetant.
alptrii prin obstrucia unui canal galactofor. Diagnosticul tuberculozei mamare este uor de stabilit, cu excepia fazelor tardive.
Specifice tuberculoza mamar i sifilisul mamar. Antecedentele tuberculoase, multitudinea focarelor, lipsa durerii, adenopatia axilar precoce
Leziuni parazitare actinomicoza mamar, sporotricoza mamar, chistul hidatic al snului. toate acestea permit de a stabili diagnosticul i de a exclude adenomul mamar, mastita cronic,
cancerul incipient. Examenul puroiului este de un real folos n stabilirea diagnosticului pozitiv
Hiperplaziile dishormonale mastopatiile i diferenial; n formele fibroase, doar examenul biopsic stabilete diagnosticul sigur.
Tumorile snului Tratamentul const din utilizarea prelungit a medicaiei antibacilare, la care uneori este
Tumori benigne adenofibromul, lipomul; necesar de a asocia tratamentul chirurgical: incizia sau excizia leziunii.
Tumori maligne cancerul, sarcomul etc. 4. Sifilisul mamar
Ne vom opri doar la unele din cele mai rspndite afeciuni ale glandei mamare. Poate fi ntlnit n diferite perioade evolutive ale sifilisului. ancrul snului este rar ntlnit,
Mastita acut fiind totui a doua localizare a ancrului extragenital, dup cel al buzelor. Apare pe mamelon,
De cele mai dese ori este lactogen (80-85%) i numai n 15-20% cazuri poate fi ntlnit n areol sau chiar pe tegumentele mamelei, sub forma unei ulceraii cu marginile regulate,
afara perioadei de lactaie, inclusiv la brbai. Factorul microbian n 82% cazuri este prezentat prezentnd o induraie tipic. Adenopatia axilar exist totdeauna.
de stafilococ, ns pot fi ntlnii i ali microbi (streptococul, colibacilul), precum i flora Sifilisul secundar nu are nici un caracter deosebit la nivelul snului. Mastitele sifilitice teriare
asociat. n ultimii ani tot mai des se ntlnete mastita anaerob cu o evaluare rapid i un sunt foarte rare, mbrcnd fie forma nodular (goma snului), fie forma difuz,
prognostic sever. n evoluia sa procesul inflamator trece prin cteva faze: seroas, infiltrativ, pseudotumoral. Tratamentul sifilisului mamar se ncadreaz n tratamentul general al
abcedant i gangrenoas. Focarul poate fi localizat n diferite locuri: subcutanat, subareolar, sifilisului.
intramamar, retromamar. 5. Actinomicoza mamar
Mastita este antecedat de fisura mamelonului i lactostaz i ncepe cu dureri Afeciune rar, se ntlnete n dou moduri de infectare: primitiv sau, mai frecvent, secundar
violente i creterea temperaturii corporale. Local determinm toate semnele celsiene. Snul unei invadri plecnd de la un focar pleuropulmonar sau de la un focar de la distan.
devine turgescent, cea mai mic atingere provoac dureri insuportabile. Din aceast cauz Diagnosticul se stabilete n urma unui examen histologic (biopsia) sau examinnd secreia

14
15
fistulelor n urma ulceraiei leziunii. Tratamentul este chirurgical i const n rezecia parial a ro; uneori este limitat de o capsul proprie, care permite enuclearea tumorii. Alteori ns
snului n cazul unei leziuni limitate, sau din amputaia snului invadat n totalitate. ader intim cu restul glandei.
6. Chistul hidatic al snului reprezint o localizare rar a afeciunii i poate fi ntlnit la femeile Histologic adenofibromul este constituit de o proliferare epitelial i conjunctiv;
tinere n perioada de activitate genital sau de alptare. Infecia invadeaz glanda, probabil prin elementele componente pstreaz totdeauna o structur tipic.
anastomoze care unesc venele ligamentului superior al ficatului (sediul cel mai frecvent) cu Din punct de vedere clinic ntlnim adenofibromul cu maximum de frecven la
venele mamare.Diagnosticul preoperator este extrem de dificil de stabilit, el poate fi bnuit n femeile tinere, ntre 20-30 de ani. Tumoarea este descoperit ntmpltor: palpnd glanda
prezena antecedentelor echinococozei, la bolnavele care au prezentat accidente serologice a mamar ntre mn i grilajul costal se constat c formaiunea este rotund sau ovoid, neted
acestei maladii. Tratamentul const dintr-o rezecie cuneiform a mamelei, cu extirparea sau boselat, de consisten ferm sau elastic, indolor i de cele mai multe ori mobil n
chistului i esutului glandular nconjurtor: n cazul infectrii secundarea snului, se impune i raport cu tegumentele i cu planurile profunde, bine delimitat de restul esutului glandular.
tratamentul focarului primitiv. Prezena tumorii nu este nsoit de adenopatie perceptibil n axil. Adenofibromul poate
7. Hiperplaziile dishormonale crete n volum mai ales n perioadele de lactaie sau sarcin, fr ns a ajunge la dimensiuni
Poart denumirea de mastopatii i sunt rezultatul proliferaiei esutului glandular ca prea mari.
consecin a tulburrilor hormonale dereglarea legturilor: hipofiza-titoid-mamel-ovare. Metodele de diagnostic sunt aceleai ca i n mastopatii precum i diferenierea de
Este descris i sub alte denumiri: boala chistic, boala Reclus (1883), boala cancer e la fel necesar.
Schimmelbuch (1890). Este rspndit printre femeile n vrst de 30-50 ani, aproximativ n Din punct de vedere terapeutic tumoarea trebuie extirpat n totalitate. Atunci cnd
30-40% cazuri. Este cea mai frecvent ntlnit afeciunea snului i mrete riscul de cancer este strict incapsulat, enuclearea formaiunii se face cu uurin: cnd tumoarea este aderent
mamar. Deseori la purttoare de mastopatii se depisteaz procese inflamatorii a anexelor i sau cu prelungiri n esutul glandular adiacent se va extirpa un sector conic din gland pentru a
modificri chistice n ovari. nu risca o exerez incomplet rezecia sectoral a glandei. ntotdeauna se va practica o incizie
SIMPTOMATOLOGIE estetic. n mod obligatoriu, chiar dac nu sunt semne clinice de malignitate, operaia se va
Semnele de baz ale mastopatiilotr sunt: durerea, induraia snului i eliminri din executa n paralel cu biopsia extemporanee, care hotrte definitiv natura tumorii i tipul
mamelon. Durerile pot avea divers intensitate cu nuan de mpunstur, pulsaie dureroas, operaiei.
senzaie de ferbineal etc. , cu iradiere n umr i gt. n multe cazuri se observ eliminri 9. Ginecomastia
colostrale, seroase sau sangvinolente. Este o patologie dishormonal i se manifest prin hipertrofia glandei mamare la
Deosebim forma difuz i nodular. Forma difuz la nceput se manifest prin brbai. Poate fi fiziologic (prin exces de hormoni esterogeni) sau secundar (prin scderea
semnele susnumite numai n timpul menstrelor. Mai trziu periodicitatea dispare, durerile scad titrului de hormoni androgeni). Ginecomastia fiziologic se ntlnete n trei perioade: 1)
n intensitate, iar induraia devine permanent. neonatal; 2) adolescen; 3) senescen. La biei ginecomastia poate nsoi tumorile
hormonale active feminizante din glandele sexuale. Ginecomastia apare uneori n tulburrile de
DIAGNOSTICUL este nlesnit de urmtoarele investigaii: citologia exudatului, biopsia secreie hipofizar, corticosuprarenal, se remarc i n ciroza hepatic. Formele clinice de
punctatului, radiografia, termografia, ultrasonografia glandei mamare. Forma nodular necesit ginecomastie la adolsceni au caracter difuz, iar cea nodular se produce la aduli. Deficiena
o difereniere minuioas cu cancerul snului. Acesta din urm are unele semne specifice, cum androgen care apare cu vrsta (50-60 ani) poate genera sindromul Keinefelter, care se
sunt: apare mai des dup 40-50 ani, nu este dureros, este mult mai dur dect esuturile adiacente manifest prin ginecomastie, hipogonadism i azoospermie.
i nu-i bine delimitat; nodul este puin flexibil, concrescut cu esuturile adiacente i cu pielea, Tratamentul
ultima are aspectul coarjei de portocal i manifest semnul capitonajului (derma este Este orientat spre normalizarea funciei organelor endocrine. Rezultate ncurajatoare
rigid i nu se ncreete). Mamelonul deseori este n stare de retracie i prezint eliminri s-au obinut la administrarea testosteronului i citratului de tamoxifen. n formele ce nu cedeaz
sangvinolente. De regul, depistm adenopatie exilar asociat (ganglionul Zorghius). tratamentului hormonal se extirpeaz glanda mamar pstrnd mamelonul cu examenul
Dubiile diagnostice pot fi nlturate prin intermediul examenului histologic (biopsia histologic ulterior.
punctatului).
TRATAMENTUL
Forma nodular are o intervenie chirurgical tip rezecia sectoral sub anestezie 17-26 Ulcerul
local cu examenul histologic ulterior. CHIRURGIA ULCERULUI GASTRODUODENAL
Forma difuz de cele mai dese ori este supus unui tratament conservator. Pn la 40
Boala ulceroasa este una dintre cele mai raspindite afectiuni. Are o incidenta crescuta (10-12%),
ani se administreaz analgetici, electroforez cu novocain, vitaminele: A, B1, B2, B6, C;
microiodid de kaliu n soluie de 0,25% cte 10ml pe zi n perioada intermenstrual, timp de un constituind o cauza majora de morbidi- tate si mortalitate in tarile industrializate (I.Veream, 1997).
an de zile. Dup 40 ani se administreaz preparate androgene: metiltestosteron sau Morbiditatea prin boala ulceroasa in tarile cu economia dezvoltata este de 400-500 cazuri la
metilandrostendiol 20-30 mg n zi sau testosteron propionat n soluii de 5%-5mg i/m n 100.000 de populatie (M.I.Cuzin, 1994). In SUA se inregistreaza 3,5 mln de ulcere noi pe an. In
perioadele intermenstruale. Moldova morbiditatea in 1995 a constituit 12,2 la 10.000, iar in Chisinau - 14,6. Printre populatia
8. Adenofibromul (fibroadenomul) urbana e intilnita de 2 ori mai des decit printre cea rurala. Barbatii sufera de boala ulceroasa de 4 ori
Este o tumoare de mrimea unui smbure de cirea, a unei alune sau, uneori ct o
mai des decit femeile. Raportul dintre ulcerul gastric si cel duodenal este de 1:7. Localizarea
nuc. Are suprafa regulat i relativ rotund, uneori lobulat, format dintr-un esut ferm, alb-
gastrica predomina in virsta dupa 50-60 ani, cea duodenala - intre 30 si 40 ani.
15
16
Glandele cardiale ocupa o suprafata redusa (pina la 5 cm). In com-ponenta lor intra celule
I.ANATOMIE SI FIZIOLOGIE secretoare de mucus. Glandele fundice ocupa 75-80% din suprafata mucoasei, sunt situate in zona
STOMACUL are 2 parti: anterior si posterior, care se unesc prin 2 margini: curbura mica si fundica si corpul gastric. In componenta acestor glande intra celule principale, parietale, accesorii
curbura mare. Deosebim 4 parti componente: si nediferenciate, care produc majoritatea componentilor sucului gastric: HCl, pepsinogenii si
1) partea cardiala - prelungire a esofagului (impreuna cu portiunea a esofagului formeaza cardia mucusul gastric.
cu sfincterul cardio-esofagian; Glandele pilorice ocupa 15-20% din suprafata mucoasei gastrice. In componenta lor intra celule
2) portiunea pilorica si sfincterul piloric; secretoare de mucus. Majoritatea celulelor secretoare de gastrina (celule G) deasemenea sunt
3) corpul stomacului - portiunea intermediara; si incorporate in glandele antropilorice.
4) fundul stomacului cu bula de aer. Stomacul este deci un organ glandular cu secretie mixta,a carui debit zilnic variaza intre 1,5-5
Vascularizarea stomacului: pe mica curbura anastomozeaza intre ele a.gastrica stinga litre, cu medie 2,5 l.
(a.coronara), iesita direct din trunchiul celiac, cu a. gastrica dreapta, afluent al a.hepatice comune. La nivelul duodenului in submucoasa exista glande de tip Brunner, foarte numeroase si mari in
Pe marea curbura se intilnesc a.gastroepiploica dreapta (din a.gastroduodenala) si a. gastroepiploica apropierea pilorului. Secretia acestor glande este alcalina (pH 8,2-9,3) si bogata in mucus cu
stinga (din a.lienala). In portiunea fundica alimentatia are loc din aa.gastrice scurte, ramurile ale actiune protectoare.
a.lienale. FAZELE SECRETIEI GASTRICE. Procesul secretor se devide intr-o secretia bazala si o
Venele cu aceliasi denumiri sint afluente a v.porta. In regiunea cardiei are loc anastomoza secretia postalimentara. Secretia postalimentara este subdivizata, inca de la I.Pavlov, in 3 faze:
porto-cavala dintre venele stomacului si cele ale esofagului, care capata mare valoare in ciroza cefalica (neurogena), gastrica (hormonala) si faza intestinala.
hepatica. Inervatia stomacului cuprinde fibre de origine simpatica si parasimpatica. Simpaticul ia Secretia gastrica bazala este reprezentata de secretia stomacului nestimulata in perioada
nastere din coloana intermedio-externa a maduvei, intre C8 si L2 si inerveaza stomacul prin interdegistiva. Valorile normale ale secretiei bazale sunt de 0-5 mEq/ora, cea ce reprezinta 5-10%
intermediul nervilor splanhnici. din secretia stimulata.
Parasimpaticul (nervii pneumogastrici) este constituit in nuclei de origine bulbara. La nivelul FAZA CEFALICA (neurogena) declanseaza raspunsul secretor prin mecanizme reflex
esofagului abdominal destingem pneumogastricul anterior (sting) si posterior (drept). Vagul conditionate si neconditionate. Stimulii, care pot declansa activarea fazei cefalice sunt: vederea,
(parasimpaticul) face legatura intre hipotalamusul anterior si stomac; el permite astfel ca mirosul si palparea alimentelor, masticatia si salivatia, deglutitia, dar si simpla gindire sau
stomacul sa suporte efectul stimulator cortical. Simpaticul asigura legatura intre partea posterioara anticipatia alimentelor.
a hipotalamusului si centrii simpatici din trunchiul cerebral si maduva. FAZA GASTRICA este initiata de contactul chimic si mecanic al alimentelor cu mucoasa
Din punct de vedere fiziologic - simpaticul este inhibitor al motoricii si al secretiei gastrice; el gastrica, avind o durata de 3-4 ore si, reprezinta o secretie egala cu cea maximala. Aceasta
este deasemenea vazoconstrictor si deschide sunturile arterio-venoase din submucoasa gastrica. faza are urmatoarele componente stimulatoare: distensia gastrica, stimularea chimica directa a
Aceste ultimile doua actiuni deminueaza circulatia sangvina in mucoasa gastrica. Vagul are celulelor parietale si gastrinice, eliberarea histaminei din mucoasa gastrica.
efect invers: el este nervul motor si secretor, el este vazodilatator si inchide sunturile arterio- Gastrina este un hormon, care stimuleaza secretia gastrica acida si se formeaza in celulele G a
venoase. portiunei antrale gastrice.
DUODENUL are 4 parti: FAZA INTESTINALA. Faze cefalica si gastrica sunt responsabile de 90% din secretia
1). partea orizontala superioara, care contine bulbul duodenal; gastrica, restul este sub dependenta fazei intestinale. Stimulatorul fazei intestinale ei este insusi
2). partea descendenta; de la jonctiunea duodenala superioara pina la jonctiunea duodenala trecerea bolului alimentar in jejunului superior si distensia lui.
inferioara si unde se afla papila Vater cu sfincterul Oddi; Pentru aprecierea tipului secretor preponderent se foloseste urmatoarele teste:
3). partea orizontala inferioara situata posterior de mezenterium; Testul cu INSULINA (manevra Hollander) se efectueaza administrinduse a 2 ua insulina
4). partea ascendenta, care trece in intestinul subtire, formind jonctiunea duodeno-jejunala. subcutan la 10 kg/corp. Hipoglicemia postinsulinica excita nucleul vagului si declanseaza secretia
Vascularizarea duodenului este asigurata de a.pancreatoduodenala superioara (din gastrica de HCl, care incepe peste 30 de minute dupa injectare. Raspunsul acidic este 40
a.gastroduodenala) si de a.pancreatoduodenala inf., esita din a.mesenterica superioara. Peretii mEq/ora pentru HCl liber si 60 mEq/ora pentru HCl total. Proba cu insulina este o metoda utila
gastrici si duodenali sunt constituiti din 4 straturi:seroasa, musculara dispusa in strat longitudinal, pentru aprecierea tonusului vagal si pentru indicatia de a executa vagotomia chirurgicala.
circular si oblic. Intre straturi longitudinal si circular se gaseste plexul nervos Auerbah. In Testul cu HISTAMINA (manevra Kay) - prin administrarea histaminei i/m sau i/v, care
submucoasa se gaseste plexul nervos Meissner. Mucoasa este acoperita de epiteliu unistratificat si produce o hiperaciditate maxima la 30-60 de min de la injectare. Proba permite aprecierea masei
contine multe glande. de celule secretante si a tipului de secretie umorala. Valorile ale debitului HCl sunt de 20-40
Glandele gastrice constitue cea mai mare parte a mucoasei. Glandele gastrice se diferentiaza in 3 mEq/ora pentru barbati si 16-18 mEq/ora pentru femei.
categorii: cardiale, oxintice (fundice) si antropilorice.
16
17
Secretia NOCTURNA. Proba se efectueaza intre orele 20 si 8, extragindu-se din ora in ora toata timpul de acutizare a bolii ulceroase, insa in 20% (M.Cuzin, 1994) sau chiar in 30% (S.Duca,
secretia gastrica si determinindu-se secretie. La omul sanatos se obtine aproximativ 500 ml suc 1995) ea poate constitui primul semn al bolii.
gastric, care contine 18-20 mEq HCl, cu o pauza secretorie cu minimum de secretie intre orele 24 CLASIFICAREA (V.S.Saveliev, 1976)
si 4. In ulcerul duodenal sau sindromul Zollinger-Ellison exista o stare dissecretorie cu cresterea 1. DUPA ORIGINE: a) perforatia ulcerului acut; b) perforatia ulcerului cronic.
atit a cantitatii secretiei cit si a HCl si care are o cursa maxima tocmai intre orele 24 si 4. 2. DUPA LOCALIZARE: a) perforatia ulcerului gastric; b) perforatia ulcerului duodenal.
II. ETIOPATOGENIE. 3. DUPA EVOLUARE: a) perforatie in peritoneu liber; b) perforatie inchisa sau oarba; c)
In etiopatogenia ulcerului gastroduodenal au importanta mai multi factori: hiperaciditatea, perforatie atipica; d) perforatie acoperita.
deminuarea rezistentei mucoasei, stress-ul si factorul microbian (Helicobacter pylori). Drept TABLOUL CLINIC. In evolutia perforatiei tipice se disting clar 3 perioade:
factori predispozanti sunt intilniti: factorul ereditar, afectiunile asociate, particularitatile 1) de soc;
constitutionale, si factorii nocivi (tutunul, cafeaua, alcoolul), unele substante medicamentoase 2) de pseudoameliorare;
(corticosteroizii, antiinflamatoarele non-steroide - indometacinul, aspirina). Mecanizmul principal 3) de peritonita.
in aparitia ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe cind in cel duodenal - secretia Cel mai caracteristic semn este durerea, care survine brusc si brutal, asemanata de Dieulafoy
gastrica marita. cu o "lovitura de pumnal". Durerea este atit de pronuntata, ca aduce la stare de soc: fata este
III. CLASIFICARE. palida, exprima suferinta, bolnavul este nelinistit, are transpiratii reci. Se constata hipotensiune
Ulcerul poate fi: arteriala, temperatura scazuta sau normala, puls "vagal" - bradicardie. Limba este umeda, curata.
1). ACUT - de dimensiuni mici (d - circa 1 cm) inconjurat de o zona puternic edematoasa, Pozitia este cea culcat pe spate sau in decubit lateral pe dreapta cu extremitatile inferioare
hiperemica. Perforeaza mult mai frecvent decit cele cronice. flexate spre abdomen. Sediul durerii la inceput este epigastrul sau epigastrul si hipicondrul
2). CRONIC, calos, care de obicei in stomac are 2-5 cm, iar in duoden 1-2 cm, si are o zona drept. Uneori durerea iradiaza in clavicula si omoplatul drept (simptom Eleker).
fibroasa, care constitue cu timp un bloc aderential-fibros cu organele vecine. Vome lipsesc ori pot fi unice. La inspectie bolnavul este in pozitie antalgica, se observa un
3). DE STRESS - sunt leziuni, care apar pe fondul unor agresiuni grave care pot fi: leziuni abdomen imobil, rigid, care nu respira. Palparea pune in evidenta contractura muschilor
cerebrale (ulcer Kushing), arsuri intinse grave (ulcer Kurling), stari septice, politraumatisme, abdominali. La aceasta perioada peritonita poarta un caracter exclusiv chimic. Contractura este
interventii chirurgicale majore. Sunt leziuni acute, care apar pe mucoasa anterior sanatoasa. rigida, tonica si permanenta, cuprinzind rapid tot abdomenul si realizind tabloul clasic al
Localizat mai frecvent in stomac. Se manifesta cel mai des sub forma hemoragica. Uneori se "abdomenului de lemn". Triada Mondor include: durerea, contractura si antecedentele ulceroase.
realizeaza sub forma unei leziuni difuze (gastrita eroziva) cu eroziuni superficiale multiple. Contractura este insotita de o hiperestezie cutanata. Decompresia brusca a peretelui abdominal
4). SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON este foarte dureroasa (semnul Blumberg). Sunt prezente si alte semne ale peritonitei difuze:
ULCERUL GASTRIC. Localizarea ulcerului gastric este cel mai frecvent pe curbura mica, semnul clopotelului (Mendel-Razdolschii), semnul tusei.
dupa care urmeaza peretele anterior, peretele posterior, regiunea prepilorica si marea curbura. Dupa 20-30 min de la perforatie putem constata la percutie disparitia matitatii hepatice,
Clasificarea ulcerului gastric dupa localizare si nivel secretor a lui Johnson: provocate de gazele, care au invadat cavitatea peritoneala (pneumoperitoneu).
I tip - ulcerele micii curburi cu secretia gastrica scazuta. Se intilneste la pacientii cu grupa Perioada de soc tine 4-6 ore, dupa care urmeaza o ameliorare a starii generale, denumita
sangvina A (II). "perioada de pseudoameliorare", cind durerea abdominala scade in intensitate, temperatura este
Tipul II - ulcerele micii curburii in asociere cu un ulcer duodenal si cu un nivel secretor normal. normala, pulsul se mentine la nivelul nu mai sus de 90 batai/min. Durerea se resimte cu intensitate
Tipul III - ulcerele prepilorice antrale cu hipersecretie gastrica acida. in fosa iliaca dreapta, unde constatam percutor matitate deplasabila (simptomul Kerven).
ULCERUL DUODENAL in 93-95% cazuri se situeaza in bulbul duodenal, imediat mai jos de Zgomotele intestinale lipsesc. Apare simptomul frenicus. Tuseul rectal constata o bombare si
inelul piloric: mai frecvent pe peretele anterior, mai rar pe cel posterior si in 25% cazuri se declanseaza durere la nivelul fundului de sac Douglas ("tipatul Douglasului" sau simptomul
observa ulcerul "in oglinda", denumite "kissing" ulcere. Mai rar (5-7%) ulcerul poate fi postbulbar Kullencampf-Grassman). Bolnavii in aceasta perioada refuza de a fi operati, cred in insanatosire
la nivelul jonctiunei duodenal superior. deplina.
Peste 10-12 ore de la debutul bolii starea se agraveaza: pulsul este accelerat, TA scade,
IV. PERFORATIA ULCERULUI GASTRODUODENAL. temperatura corpului creste, respiratia devine accelerata si superficiala. Abdomenul este balonat
Perforatia este cea mai acuta complicatie a ulcerului. Ea are loc la 15% din numarul si foarte dureros, dispar eliminarile de gaze. Din acest moment perforatia intra in faza a treia - faza
purtatorilor de ulcer. Ulcerul duodenal perforeaza mai frecvent, fiind uneori asociat cu hemoragie peritonitei generalizate.
(1-12%, A.Salimov). Perforatia este asociata cu hemoragia mai frecvent in "kissing" ulcere - cel DIAGNOSTICUL se bazeaza pe datele de anamneza - 70-80% de bolnavi prezinta
anterior perforeaza, cel posterior singereaza. Se constata mai ales la barbati, in virsta intre 30-50 antecedentele ulceroase. Investigatii paraclinice:
ani, dar complicatia nu este exceptionala nici la batrini, nici la adolescenti. Perforatia are loc in
17
18
Examenul radiologic in pozitia verticala evidentiaza pneumoperitoneul ca o imagine gazoasa, 3) la bolnavii tineri se efectueaza vagotomia trunculara sau VSP cu excizia ulcerului si
in forma de semiluna, situata intre ficat si hemidiafragmul drept. Uneori pneumoperitoneu apare piloroplastie (Weinberg, Pierandozzi, 1960; Holle, 1967).
bilateral. Pentru prima data pneumoperitoneu in ulcerul perforat a fost descris de catre Levi-Dorn 4) in perforatia unui ulcer cronic calos, la un pacient peste 30 ani, cind de la debutul bolii n-a
(1913). Acest semn este prezent in 76% de cazuri, deaceea absenta lui nu infirma diagnosticul. In trecut mai mult de 6 ore - se efectueaza rezectia gastrica primara (Keerly, 1902; S.S.Iudin,
unele cazuri pneumoperitoneu poate fi observat intre splina si peretele abdomenului, daca 1923).
bolnavul se gaseste in decubit lateral pe partea dreapta (simptomul Iudin). In ulcerul perforat duodenal in conditii similare se poate efectua vagotomia trunculara cu
Analiza singelui prezinta o leucocitoza (10-12 mii) cu progresare si cu o deviere spre stinga. antrumectomie (Jordan, 1974).
In cazuri dificile pentru diagnostic este indicata laporoscopia. Atunci, cind bolnavul se afla in stare neoperabila sau refuza categoric operatia, se aplica
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL in perioada de soc se va efectua cu urmatoarele tratamentul conservativ, propus de Lane in 1931, Wangesteen in 1935 si Taylor in 1946. El include
afectiuni: infarctul cordului, pancreatita acuta, colecistita acuta, colica nefretica, pleuropneumonie aspiratia nazogastrala permanenta, antibioticoterapia, corectia dereglarilor hidroelectrolitice.
bazala. In perioada de pseudoameliorare accentul principal se va pune pe excluderea apendicitei Procedeu Taylor poate fi completat cu o drenare laparoscopica a cavitatii abdominale.
acute, deoarece continutul stomacului este deplasat in fosa iliaca dreapta, producind fenomene In ultimii 5 ani se practica suturarea ulcerului perforat pe cale laparoscopica.
asemanatoare. Perioada de peritonita cere diferentiere cu ocluzie intestinala si tromboza vaselor Mortalilatea oscileaza intre 2,5% (D.Niculescu, 1996) si 8% (S.Duca, 1995). In R. Moldova
mezenteriale. 2-4%, in clinica noastra - 1% (1996).
In PERFORATIE ACOPERITA (Shnittler, 1912), intilnita in 10-29% cazuri, orificiul perforant V. HEMORAGIA ULCEROASA
este obliterat de fibrina, de masele alimentare sau acoperit de un organ vecin si scurgerea Este grava si frecventa complicatie a ulcerului gastro-duodenal, fiind intilnita la 30% din
continutului gastric in cavitatea peritoneala este oprita. Dupa debutul acut fenomenele se purtatorii de ulcer. Este responsabila de 50% din decesele prin ulcer.
amelioreaza. Pentru aceasta forma este caracteristica o contractura musculara, situata in patratul In cadrul hemoragiilor digestive superioare etiologia ulceroasa ocupa primul loc, cu
abdominal superior pe dreapta pe fondul unei ameliorari a starii generale (semnul Ratner-Vikker). incidenta de aproximativ 70-80% din cazuri. Izvorul hemoragiei poate fi ulcerul duodenal,
In aceste cazuri pentru diagnostica este indicata pneumogastrografia. Printr-o sonda in stomac gastric sau ulcerul peptic al anastomozei. Ulcerul gastric singereaza mai frecvent decit cel
se introduce 200-500 ml de aer si se efectueaza radiografia abdomenului. Aparitia aerului sub duodenal. In acelas timp, ulcerul duodenal este mult mai frecvent (7:1) si hemoragia este mai
diafragm indica perforatie. In manevra Petrescu (1974) pentru lichidarea spazmului piloric des intalnita la nivelul duodenului la persoanele cu grup sangvin O(I). O intilnim mai frecvent la
bolnavului inainte de pneumogastrografie i se introduce 4 ml de papaverina. barbati intre 20-40 ani.
Daca obliterarea este nesigura, se va dezvolta o peritonita difuza sau un abces subhepatic, sau Mecanismul hemoragiei se explica, cel mai frecvent, prin erodarea unui vas la baza ulcerului.
o perforatie in doi timpi, cind, dupa ameliorare, urmeaza o agravare brusca cu toate caracterele Hemoragia ulceroasa este adesea minima, uneori microscopica si se manifesta printr-o reactia
unei perforatii in peritoneul liber. Din acest motiv, in toate cazurile suspecte la ulcer perforat Gregersen-Adler pozitiva si anemie hipocroma. Hemoragia abundenta se manifesta printr-o
acoperit se va recurge la laparotomie. hematemeza si melena (S.P.Fiodorov, 1924).
In PERFORATIILE ATIPICE continutul stomacului nimereste in peritoneul inchistat (bursa Deosebim 3 grade de hemoragii:
omentala) sau retroperitoneal. Dupa incidentul perforativ semnele locale nu progreseaza, iar 1) GRADUL UNU - hemoragie moderata. Dificitul volumului singelui circulant nu depaseste
tabloul clinic ia aspectul abcesului subfrenic. In caz de perforatie a ulcerului duodenal 15-20%. Poate trece neobservata de bolnav sau produce astenie, paloarea tegumentelor, ameteli.
posterior in spatiul retroperitoneal poate fi depistat un emfizem in jurul ombilicului, ca TA sistolica nu coboara sub 100 mm Hg, pulsul 90-100 b/min, numarul eritrocitelor mai sus de
consecinta a raspindirei aerului prin ligamentul rotund (simptomul Vighiato). 3500000, hematocritul mai mare de 35%.
In caz de perforatie a ulcerului cardial posterior depistam un emfizem in regiunea 2) GRADUL DOI - hemoragie medie. Volumul singelui circulant scade cu 30% - 1000-1500
supraclaviculara pe stinga (simptomul Podlah). ml. Bolnavul este inhibat, acuza ameteli, slabirea generala, se observa paloarea tegumentelor,
TRATAMENTUL Sunt cunoscute peste 30 metode de tratament chirurgical al ulcerului perforat. transpiratii reci. TA sistolica oscileaza intre 90-70 mmHg, pulsul pina la 120 b/min, numarul
Cea mai veche metoda este suturarea ulcerului, efectuata pentru prima data de catre Miculitz in eritrocitelor intre 3,5 - 2,5 mln, hematocritul intre 35-25%. Fara compensarea pierderilor de singe
1880. Este indicata la bolnavii gravi, cu tarele terapeutice, in peritonita inaintata, in ulcere acute. persista dereglarile hemodinamice, metabolice, dereglarile functiei ficatului, renale, intestinale.
In unele cazuri, metoda Miculitz poate fi completata prin procedeu Oppel (1896) - tamponarea 3)GRADUL TREI - hemoragia grava. Scaderea volumului singelui circulant mai mult de 30% -
orificiului ulceros cu omentul. peste 1500 ml. Bolnavii prezinta dispnee, apoi colaps, cu pierderea constiintei. TA sistolica sub 70
Daca sunt prezente semne de stenoza pilorica se va recurge la una din metodele posibile: mm Hg, pulsul peste 120-140 b/min, filiform, uneori nu se apreciaza. Toate acestea pot aduce la
1) suturarea ulcerului cu gastroenteroanastomoza (Braun, 1892); un soc hemoragic ireversibil.
2) excizia ulcerului cu piloroplastia (Judd, 1927). Severitatea hemoragiei depinde si de forma clinica a singerarii. Melena este mai grava decit
hematemeza, fiindca la pierderea singelui se adauga toxemia secundara, cauzata de rezorbtie
18
19
singelui din intestin. Virsta inaintata, tarele asociate (ateroscleroza, hepatita, ciroza, hipertensiune Concomitent se efectueaza terapia hemostatica: CaCl, acid aminocapronic, vitamina K,
arteriala, afectiuni cardiopulmonare) reprezinta un factor agravant. etamzilat, singe, plazma. Cind hemoragie este oprita se aplica dieta tip Meilengraht: iogurt,
DIAGNOSTICUL al hemoragiei ulceroase se stabileste pe baza antecedentelor ulceroase, a posmaci, pireu de cartofi, unt, geleu de fructe. Alimentele se adminestreaza cu mici intervaluri si
simptomatologiei, a examenului radiologic baritat. Aceasta investigatie in hemoragie activa a fost in forma rece. Acest tratament medical este efectiv in 75% cazuri (N.Angelescu, 1997).
efectuata pentru prima data de catre Hampton in 1937. O metoda de terapie medicamentoasa moderna este administratrea de vazopresina (pituitrina)
FEGDS de urgenta a inlocuit aproape complectamente metoda radiologica. FEGDS ne ofera i/v, cu o rata de oprire a hemoragiei de 86%; sau de somatostatina cu o rata de oprirea hemoragiei
posibilitate de depistare a sursei hemoragiei si a gradului de activitate a hemoragiei. Sa de 92%. Ambele actioneaza prin scaderea presiunii portale. Deasemenea se efectueaza hemostaza
deosebim: a). Hemostaza definitiva - tromb fibrinos; b). hemostaza provizorie - tromb primar; c). endoscopica prin aplicarea clipsei hemostatice sau prin coagulare endoscopica cu lazer
hemoragie persistenta. (E.Tircoveanu, N.Angelescu, 1997).
In cazuri exceptionale pentru depistare izvorului de hemoragie poate fi utilizata metoda de Tratamentul chirurgical se impune in cazurile cind hemoragia nu se opreste sau in cazul
celiacografie, uneori cu embolizarea terapeutica a vasului (S.V.Saveliev, 1984). recidivei. Cele mai multe recidive apar in primele doua zile de la prima hemoragie. In ulcerele
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL trebuie facut cu celelalte afectiuni, care pot produce gastrice hemoragie recidiveaza in 3 ori mai des, decit in cele duodenale.
hemoragii digestive superioare, si anume: gastrite erozive, ulcer esofagian, cancer si tumori Tratamentul chirurgical poate fi: IMEDIAT - cind hemoragie nu se opreste, PRECOCE - cind
benigne gastrice, sindromul Mallory-Weiss, hernii hiatale, diverticul duodenal, tumori ale papilei hemoragie recidiveaza sau exista un risc mare de repetare a hemoragiei si PLANIFICAT - cind
Vater, carcinomul stomacului, boala Rendu-Osler s.a.. hemoragie este oprita definitiv.
SINDROMUL MALLORY-WEISS (ocupa 11% a HDS) - fisurile longitudinale in submucoasa Daca ulcerul este situat in stomac se efectueaza rezectia gastrica. Iar in starile grave a
portiunii cardiale, imediat mai jos de jonctiunea esofago-gasrica. Aparitia fisurilor este rezultata de bolnavului este indicata excizia ulcerului sau suturarea lui.
cresterea presiunii intraabdominale si intragastrice in timpul vomei, ca consecinta a abuzului de Cind sediul ulcerului este duodenal se procedeaza in felul urmator:
alcool. Ca factori predispozanti servesc trauma inchisa abdominala, tusa insistenta, sughitul. a) daca ulcerul este situat pe semicircumferinta (peretele) posterioara a bulbului este
Semne al acestui sindrom sunt hematemeza si melena. indicata rezectia gastrica sau anrumectomia in asocierea cu vagotomia trunculara;
Metoda diagnostica de baza este FEGDS. Tratamentul de preferinta este cel conservativ: dieta, b) in cazurile cind ulcerul este situat pe semicircumferinta anterioara se aplica excizia sau
antacidele, hemocoagulantii, hemotransfuziile. Se utilizeaza deasemenea pituitrina i/v, sonda extraduodenizarea ulcerului in asociere cu vagotomia (tronculara sau selectiva proximala);
Blackemore, coagularea directa prin fibrogastroscop. c) in cazurile cind starea bolnavului este grava se aplica suturarea vasului singerind in
Cind hemoragie nu se stopeaza este inicata operatia: suturarea mucoasei si submucoasei asociere cu vagotomia trunculara si operatia de drenaj gastric.
(Whiting si Baron, 1955), ligaturarea a.coronara (Stoica, 1959) sau combinarea acestor procedee Rata mortalitatii prin HDS masiva este de 15% (E.Tircoveanu, 1997). In Moldova - 10,5%
(Mintz, 1980). Mortalitatea in urma acestor operatii este 10%. (1995), in clinica noastra - 2,3% (1996).
HEMORAGIA DIN VARICELE ESOFAGIENE. Frecventa acestei cauze in hemoragiei VI. STENOZA ULCEROASA.
digestive superioare este 10-12% (S.Duca, 1955; N.Angelescu, 1997). Diagnosticul se Stenoza este rezultatul cicatrizarii ulcerului si se datoreste tesutului de scleroza periulceroasa,
bazeaza pe: antecedentele hepatice, splenomegalie, testele biochimice de insuficienta hepatica si ireversibila. Cele mai frecvente sunt stenozele pilorobulbare care in dependenta de situarea
exploararea radiologica si endoscopica a varicelor esofagiene. procesului ulceros pot fi de 4 tipuri:
O problema foarte dificila in diagnosticul diferential sunt HEMORAGIILE DIGESTIVE 1) stenoza antropilorica, consecinta unui ulcer prepiloric (Johnson III);
MIJLOCII: diverticolul Meckel, diverticuloza si tumorile maligne si benigne ale intestinului 2) stenoza pilorica;
subtire si colonului. De mare utilizare sunt: anamneza, tabloul clinic, examenul radiologic si 3) stenoza bulbului duodenal;
endoscopic. 4) stenoza postbulbara.
TRATAMENTUL. Tactica chirurgicala presupune: stabilirea indicatiilor catre operatie, timpul Rareori se dezvolta stenoza mediogastrica determinata de cicatrizarea unui ulcer a unghiului
de interventie, alegerea procedeului chirurgical. Actualmentele in tratamentul ulcerului gastric (Johnson I). In aceste cazuri stomacul are aspect de clepsidra cu doua pungi.
gastroduodenal hemoragic predomina tactica expectativ-activa. Bolnavul este internat in sectia de Simptomatologia stenozei este dominata de vome. Acestea sunt acide, rau mirositoare, lipsite de
terapie intensiva si supus unui repaus strict la pat. Se cateterizeaza o vena magistrala, se efectueaza bila, cu alimente folosite de multe ore inainte. Bolnavul acuza distensie epigastrica. Apetitul este
instalarea a cateterului in vezica urinara. In stomac se introduce o sonda pentru aspiratie diminuat si slabirea este accentuata. Bolnavul prezinta dureri tardive, care se amelioreaza prin vome
permanenta si pentru terapia hemostatica locala. In sonda se introduce acid aminocapronic rece cu (spontane sau provocate). Printre alte plingeri vom mentiona pirozisul si eructatiile acide.
adrenalina, solutii alcaline, almagel, gastrofarm. Totodata sonda nazogastrala indica oprirea sau Sunt evidente semnele de denutritie si deshidratatie. Punga gastrica se reliefeaza sub
persistenta hemoragiei. In regiunea epigastrica se instaleaza o punga cu gheata. peretele abdominal si prezinta contractii peristaltice (semnul Kussmaul). Apoi stomacul devine
inert si la palpare se aude CLAPOTAJUL gastric.
19
20
Dupa gradul de ingustare a canalului piloro-duodenal deosebim 3 faze a stenozei: faza DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se va face cu stenozele pilorice de originea neoplazica.
compensata, faza subcompensata si faza decompensata. Tumorile se caracterizeaza printr-o anamneza scurta la bolnavii de virsta inaintata. Ficatul marit la
In faza compensata starea generala este putin dereglata, starea de nutritie este satisfacatoare. Se palpare din cauza metastazelor. Ganglionii supraclaviculari din stinga sunt mariti (metastazul
face simtita distensia epigastrica, varsaturile poarta un caracter epizodic. Dupa voma bolnavul Virchov). Examenul radiologic sau endoscopic cu biopsie diferentieaza diagnosticul.
simte o usurare. TRATAMENTUL stenozei ulceroase este exlusiv chirurgical. Este necesar un tratament
Din punct de vedere pato-morfologic in faza subcompensata stomacul este dilatat, totusi este medical preoperator:
pastrat tonusul muscular si vomele sunt frecvente. Obiectiv se observa denutritia moderata. - Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic prin administrarea solutiei saline izotonice (3-5
Bolnavii acuza greutate permanenta in epigastriu, asociata cu dureri si eructatie. Voma se repeta l/24 ore). Se va perfuza deasemenea clorura de potasiu, solutii de glucoza, plasma, albumina,
de citeva ori pe zi in volum de mai mult de 500 ml. Continut gastric cu resturi alimentare hemotransfuzii.
ingerate mai inainte sau chiar in ajun. - Decompresia stomacului prin aspiratii permanente. Se va administra H2 blocatori
Faza decompensata se manifesta prin staza si atonie gastrica in crestere. Este perioada de asa (cimetidina), cerucal, reglan, motilium, care favorizeaza evacuarea pilorica.
zisa "asistolie gastrica", cind stomacul se dilata mult, devine aton. Starea bolnavului se Alegerea metodei chirurgicale depinde de starea bolnavului, fazei stenozei si gradul de
agraveaza esential, depistam semne de deshidratare: limba este uscata, pielea se usuca, diureza se dehidratarea.
reduce. Slabiciunea generala, indispozitia, apatia predomina. Distensia epigastrala ii supune pe 1) cind starea bolnavului este grava, virsta inaintata cu o patologie asociata severa este indicata
bolnavi sa provoace voma. Voma devine mult mai rara (o data in 1-2 zile), dar cu continut enorm gastro-enteroanostomoza cu enteroenteroanostomoza tip Braun.
(citeva litri) cu resturi de alimente utilizate citeva zile inainte in stare de fermentatie putreda si cu Riscul aparitiei ulcerului peptic in perioada postoperatorie este foarte inalt. Vagotomia, care
miros fetid. Se instaleaza constipatia. Dereglarile electrolitice se manifesta prin parastezii,senzatii ar preintimpina aceasta complicatie este, insa, nedorita, fiindca accentueaza atonia si distensia
de furnecaturi, halucinatii sau chiar prin tetanie. Testele biochimice evidentiaza sindromul Darrow, gastrica.
manifestat prin: hipocloremia, hipopotasemia, hipocalcemia, alcaloza si uremie. Observam 2) daca starea bolnavului permite, cea mai indicata operatie este rezectia distala 2/3 a
casexia bolnavului cu o bombare si clapotaj, care cuprind intreg epigastru. Deseori in faza stomacului;
decompensata a stenozei constatam triada lui Patkin: oboseala musculara severa, atonie intestinala, 3) dintre alte operatii se pot aplica:
bradicardie. a) operatie Jordan - piloroantrumectomia cu vagotomie selectiva proximala sau tronculara la
Din punct de vedere fiziopatologic stenoza pilorica decompensata seamana cu o ocluzie bolnavii cu stenoza compensata si subcompensata si motorica pastrata;
intestinala inalta. Pierderile lichidelor prin varsatura duc la deshidratare severa. Deficitul proteic b) vagotomia selectiva proximala sau tronculara cu o operatie de drenaj gastric (piloroplastie,
este cauzat de hipoalimentatia si prin pierderile proteice cu varsaturi. Organismul utilizeaza gastroduodenostomie) la bolnavii cu stenoza compensata si motorica pastrata.
rezervele proteice proprii, producind catabolism proteic. Hipercatabolismul, hemoconcentratia si
oliguria determina cresterea ureei plasmatice. VII. PENETRAREA ULCERULUI.
Pierderile de Cl prin varsaturi a duc la scaderea Cl din plazma si la sporirea echivalenta a Este o modifacare a perforatiei acoperite, o patrundere lenta a ulcerului in organ. Hausbrich
ionului bicarbonat (alcaloza metabolica). marcheaza 3 faze de penetrare:
Pierderile de K sunt mari. Hipocaliemia stimuleaza esirea K din celula. Se instaleaza astfel un I - faza patrunderii ulcerului prin toate straturile pereteului gastric sau duodenal;
cerc vicios: alcaloza forteaza esirea K din celula, iar pierderea K-lui accentueaza alcaloza. In II - faza concresterii fibroase cu organul adiacent;
absenta corectiei terapeutice, tulburarile hidroelectrolitice ajung la dezichilibre incompatibile III - faza penetrarii definetive cu patrunderea in organul adiacent.
cu viata. Ulcerul duodenal penetreaza in capul pancreasului, ligamentul hepato- duodenal, mai rar in
DIAGNOSTICUL. In faze compensate si subcompensate FEGDS evidentiaza deformatie vezica biliara sau in caile biliare externe.
ulcero-cicatriciala pronuntata a canalului piloric cu o ingustare a lui pina la 1-1,5 cm; in faza Ulcerul gastric penetreaza in omentul mic, corpul pancreasului, ficat,colonul transvers,
decompensata distensia stomacului cu ingustarea totala a canalului piloric. mezocolon si rareori in splina sau diafragma.
Radioscopia arata distensia gastrica cu curbura mare coborita sub cristele iliace in forma Ulcerele penetrante se manifesta printr-un sindrom dureros insistent si permanent. In
semiluna. Stomacul contine o mare cantitate de lichid de staza, in care substanta barietata cade penetrarea in pancreas durerile iradieaza in spate, la dreapta T-12 (simptomul lui Boas) sau in
in "fulgi de zapada", iar peristaltismul este diminuat. forma de centura. Sunt foarte caracteristice durerile nocturne. Periodic poate avea loc formarea
Se va constata intotdeauna intirzierea evacuerii: plastronului in jurul ulcerului penetrant, insotita de ridicarea temperaturii corpului, accelerarea
a) cu 6-12 ore in faza compensata; RSH, leucocitoza, acutizarea durerilor. Uneori e posibila palparea plastronului. Semnul radiologic
b) 12-24 ore in faza subcompensata; al ulcerului penetrant este "nisa" adinca din stomac sau duoden, care a depasit limitele organului.
c) peste 24 ore in faza decompensata.
20
21
Bolnavul cu penetrarea ulcerului va petrece 1-2 tratamente medicamentoase in stationar. a) hipersecretia gastrica in lipsa stenozei pilorice;
In lipsa eficientii si persistarii durerilor va fi operat. b) hipertrofia mucoasei stomacului;
c) atonia si dilatarea stomacului, duodenului si jejunului;
VIII MALIGNIZAREA ULCERULUI. 5. evidentierea tumorii prin arteriografia selectiva, ecografia si tomografia computerizata.
Se considera ca se malignizeaza numai ulcerul gastric. Insa, acad. M.Cuzin (1994) indica o rata TRATAMENTUL este chirurgical. Varianta ideala este rezectia subtotala gastrica in asociere cu
de cancerizarea a ulcerului duodenal egala cu 0,3%. Incidenta malignizarii a ulcerului gastric inlaturarea tumorii. Insa inlaturarea gastrinomului este foarte rar posibila, si gastrectomia
atinge 10% si este in dependenta de localizarea si dimensiunele ulcerului. Ulcerul curburei mari ramine singurul remediu care previne recidiva ulcerului. In ultimul timp s-au raportat rezultate
malignizeaza in 90% cazuri, in 1/3 proximala - in 80%, in segmentul cardial - in 48%. Mai bune in tratamentul conservativ cu preparate anticolinergice (pirenzepina) in combinare cu H-2
frecvent malignizeaza ulcerul cind el depaseste 2 cm in diametrul. blocatori (cimitidina, ranitidina, omeprazol) si metilprostoglandina.
Semnele precoce a malignizarii: disparitia periodicitatii durerilor (atit in timpul zilei, cit si in
timpul anului). Durerile isi pierd violenta, dar devin permanente. Apare inapetenta, slabirea X. ASPECTUL CONTEMPORAN IN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI.
bolnavului, creste anemia, se deregleaza starea generala. Important este aparitia a hemoragiei La 80% din bolnavi boala ulceroasa se vindica in urma unui tratament conservativ.
microscopice (reactia Greghersen pozitiva). Diagnosticul definitiv se stabileste prin FEGDS cu Numarul bolnavilor, care cer tratament chirurgical oscileaza intre 25-30%. Indicatiile
biopsia din ulcer. chirurgicale pot fi diferentiate in indicatii absolute si indicatii majore.
La primele suspiciuni de malignizare bolnavul este supus unei operatii radicale cu examen Indicatiile absolute sunt:
histologic intraoperator. 1. Ulcerul perforant;
IX.SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON. 2. Ulcerul complicat cu stenoza;
Remarcat relativ recent (1959) de catre Zollinger si Ellison. 3. Ulcerul penetrant;
Sindromul se caracterizeaza prin: 4. Ulcerul hemoragic care nu se supune tratamentului medicamentos;
1. Tumoare gastrino-secretoare - gastrinomul. 5. Ulcerul gastric "suspect" de malignizare.
2. Ulcere atipice multiple sau recidivante cu evolutie grava si rapida. Indicatiile majore ale tratamentului chirurgical se stabilesc atunci, cind tratamentul medical
3. Hipersecretie gastrica cantitativa si calitativa. petrecut in conditii de stationar timp de 6-8 saptamini nu a dat rezultate.
4. Diaree cu steatoree. Prima operatie de stomac a fost rezectia, efectuata pentru prima data in 1879 de catre Pean. In
Tumoarea se dezvolta din celulele pancreatice insulare non-beta -gastrinom tip Polak II sau din 1881 aceasta operatie a fost efectuata de catre Billroth. Aceste primele rezectii au fost intreprinse
celulele G antrale si duodenale - gastrinom tip Polak I. Gastrinomul poate fi intilnit sub forma in tratamentul cancerului gastric si numai Rydigier a efectuat prima rezectie gastrica pentru ulcer
unei tumori pancreatice unice, multiple sau sub forma unei displazii difuze. Aproape jumatate din in 1880. Insa tehnica complicata, lipsa anesteziei adecvate au facut ca aceasta operatie se fie
aceste tumori sunt maligne si metastazeaza usor. 1/3 sunt situate in regiunea cefalica si restul de parasita de toti pe mult timp.
2/3 in regiunea corporeo-caudala a pancreasului. In 23% cazuri gastrinomul poate fi localizat in Gastroenteroanastomoza (GEA) in tratamentul bolii ulceroase s-a efectuat de catre Wolfler in
peretele duodenului. 1881 (GEA precolica anterioara) si modificata de catre Hacker in 1885 (GEA retrocolica
Ulcerele aproape intodeauna multiple, atipice si recidivante, sunt localizate in cea mai mare posterioara), Brenner in 1891 (GEA precolica dorsala), Braun in 1892 (GEA anterioara cu entero-
parte (55-65%) la nivelul bulbului duodenal;30% sunt postbulbare, chiar si pe jejun; 1-7% sunt enteroanastomoza. GEA a predominat timp de 50 de ani (1881 - 1930) printre metodele de
esofagiene si numai 4-8% gastrice. In 10% cazuri ulcerele sunt multiple. Evolutia este intodeauna tratament chirurgical al bolii ulceroase.
grava, mergind rapid catre o perforatie sau hemoragie pentru fiecare al 4-lea bolnav. Numai dupa ce s-a acumulat un bogat material de discredetare a acestui procedeu (dereglari
Valorile aciditatii pot fi crescute de 10 pina 500 de ori fata de normala. Volumul sucului gastric evacuatorii, cercul vicios si mai ales recidiva ulcerului peptic) chirurgii s-au reintors la
poate atinge 10 litri in 24 ore. In afara de aceasta gastrina stimuleaza eliminarea bilei, inhiba rezectie gastrica distala (anii 1930-1950).
absorbtia lichidelor in intestinul subtire, relaxeaza sfincterul Oddi si cel ileocecal. Toate acestea Restabilirea tranzitului digestiv poate fi executat prin gastroduodenoanastomoza (procedee
provoaca DIAREEA severa (4-40 de scaune/ 24 ore). Pean-Billroth I, Koher, Haberer) sau gastro-jejunoanastomoza (procedeul Billroth II -
DIAGNOSTICUL se bazeaza pe urmatorii factori: Hofmaister-Finsterer, Rechel-Polya, Roux, Balfour).
1. dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari); Operatie, care reduce in totalitate aciditatea gastrica neurogena, pastrind organul, este
2. hipersecretie nocturna (1-3 l) mai ales in interval de la 24 pina la ora 4 cu o hiperaciditate vagotomia.
crescuta (peste 100 mEq/ora); 1. VAGOTOMIE TRONCULARA efectuata in 1900 de catre Jaboulay si modificata de
3. lipsa cresterii secretiei gastrice dupa doze maximale de histamina; catre Bircker (1912), Latarjet (1924) si Dragstedt (1943) presupune sectionarea trunchiurilor
4. radioscopia tractului digestiv evidentiaza: vagale la nivelul esofagului abdominal.
21
22
2. In 1948 Jackson si Franckson introduce VAGOTOMIA SELECTIVA, care pastreaza ramura Colica hepatic poate fi precedat de unele prodroame - sensibilitate epigastric, greuri, vome,
hepatica a vagului anterior si cea celiaca a vagului posterior. Aceste 2 tipuri de vagotomii intervin si dar, ca regul, debuteaz brusc, avnd ca moment preferenial intervalul de 2-3 ore dup masa
de sear.
asupta motilitatii gastrice, motiv pentru care aceste operatii trebuiesc asociate cu operatii de
Este resimit ca o cramp sau o arsur n hipocondrul drept, cu accenturi paroxistice i
drenaj gastric: Heinecke-Miculitz (1886-1887), Braun (1982), Finney (1902), Judd (1923), iradieri n spate (vrful omoplatului) sau umrul drept. Uneori iradierile sunt atipice - spre
D.Burlui (1969). mamel, cord, gt sau inseria clavicular a sternocleidomastoidianului (semnul Mussi -
3. VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA (Hollender,1967) sau selectiva proximala (Holle, Gheorghievski). Important pentru diagnostic este faptul c toate aceste iradieri au de regul o
Hart, 1967) realizeaza o denervare gastrica dar numai pentru sectorul acidosecretor si tendin ascendent (n sens cranial).
pastreaza motilitatea antropilorica. Nu mai sunt astfel necesare procedeele de drenaj. n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, uneori subfebril i adeseori prezint
Astazi se practica o serie de tehnici de vagotomie realizate pe cale laparoscopica. manifestri digestive asociate: vrsturi bilioase sau diaree.
Dac nu survin complicaii, colica nceteaz, de regul, tot brusc. Sfritul este deseori marcat
de criz urinar (poliurie), lsndu-l pe bolnav cu o senzaie de istovire fizic.
Examenul obiectiv furnizeaz date diferite, n raport cu momentul evolutiv i modificrile
27-33 Litiaza biliara. Colecistita anatomopatologice. n plin colic, palparea hipocondrului drept este anevoioas, pentru c
LITIAZA BILIAR ntmpinm o aprare muscular moderat.
GENERALITI n perioada dintre crize, palparea profund n zona colecistic rmne negativ sau provoac
Litiaza biliar este cunoscut din cele mai vechi timpuri i frecvena ei este n continu cretere. doar o uoar durere, greu de localizat.
Sa constatat c n Europa actualmente fiecare al 4-lea om sufer de colelitiaz. Este o boal n acest caz se utilizeaz manevra Murphy, care const n exercitarea unei presiuni constante
care o ntlnim la toate vrstele, dar cea predominant este vrsta adult (ntre 30 - 45 ani). asupra peretelui relaxat n proiecia colecistului, n timp ce ordonm bolnavului s respire
Frecvena dup sexe este de 3 femei la 1 brbat (B.V. Petrovschii, 1980). adnc. La sfritul inspirului cnd vezicula , mpins de diafragm prin intermediul ficatului se
ETIOPATOGENIE apropie de degetele ce comprim peretele, apare durerea i respiraia se ntrerupe brusc.
Conform datelor contemporane mecanismul fundamental n geneza calculilor const n faptul n raport cu simptomatologia se disting mai multe forme clinice:
c bila - o soluie coloidal n care elementele constituante nu precipit - trece din starea de forma latent: un numr destul de important (pn la 60%) de colelitiaze evolueaz o lung
sol n starea de gel. Aceast instabilitate coloidal de natur biofizic se datoreaz perioad de timp fr a determina vre-o suferin bolnavului, putnd fi descoperite ntmpltor,
dereglrilor din complexul colesterin fosfolipide - acizi biliari - cu diminuarea ponderii printr-un examen radiologic de rutin, n cursul unei laparotomii exploratoare sau examenul
acizilor biliari i creterea cantitii de colesterin. necropsic.
Printre factorii care favorizeaz aceast descrepan se pot ntlni cei cu statut local, cum ar fi: forma dispeptic: se manifest prin tulburri gastrice (arsuri, gastralgii, balonri, eructaii,
staza biliar, infecia, sau cu aspect general: vrsta, sexul, alimentaia excesiv sau bogat n greuri, vrsturi), intestinale (diaree postprandial, constipaie), uneori esofagiene (disfagie).
grsimi, tulburrile metabolice (hipercolesterolemia), sedentarismul, dereglarea funciei de forma dureroas: se manifest prin colica hepatic tipic. Repetate la intervale, determinare
pigmeni a ficatului, obezitatea, graviditatea etc. de abuzuri alimentare, nsoite uneori de un uor subicter trector colicele cedeaz de obicei la
Calculii sunt alctuii din nucleu, corp i scoar. tratamentul medical n 2-3 zile. Dac dup acest interval - n condiiile unui tratament corect -
n 80% din cazuri calculii conin prevalent colesterol, n 10% cazuri predomin pigmenii suferina continu sau se adaug alte semne clinice (febr, icter, frison) trebuie s ne gndim la
biliari, n celelalte cazuri ei sunt micti i cel mai rar cu predominarea carbonatului de calciu. apariia unor complicaii (colecistit acut, angiocolit, litiaz coledocian etc.)
Dup dimensiunile lor calculii se mpart n urmtoarele categorii: forma torpid prelungit: rareori primar, este de regul termenul evolutiv final al formei
pn la 3 mm n diametru i atunci vorbim de microlitiaz. Aceti calculi pot trece ductul cistic precedente, repetat de mai multe ori, ameliorat incomplet i temporar prin tratamentul
i defileul Oddian (uneori chear fr colici); medical.
calculi mici, cu diametrul de 3-5 mm, care pot trece liber cisticul, la papil se pot inclava i forma cardiac (sindromul Botkin) cu resimirea durerilor n regiunea cordului cu tahicardie sau
provoca colici; aritmii.
calculi mijlocii, cu diametrul de 5-20 mm, care se pot inclava n infundibulul veziculei biliare,
producnd hidropsul vezicular; DIAGNOSTICUL.
calculi mari, cu diametru de peste 20 mm, produc ulceraii de decubit a mucoasei colecistului, Se bazeaz pe anamnez, examenul clinic i semnele paraclinice:
favoriznd dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule bileodigestive. 1. Un rol important i revine examenului radiologic. Vizualizarea cilor biliare prin
Litiaza biliar i poate avea sediul n orice segment al arborelui biliar (intrahepatic, administrarea unei substane de contrast pe cale oral (colecistografia oral) sau pe cale
extrahepatic), dar n majoritatea absolut n vezicula biliar. intravenoas (colecistografia intravenoas) reprezint metoda de rutin. Colecistografia oral
nu evideniaz dect vezicula biliar. Reuita ei este determinat de absorbia intestinal a
SIMPTOMATOLOGIE substanei de contrast, de eliminarea ei prin ficat i puterea de concentrare a bilei n vezicul.
Durerea, semnul subiectiv cel mai des ntlnit, poare fi resimit ca o simpl gen n Colecistocolangiografia intravenoas are avantajul de a evidenia att colecistul ct i
hipocondrul drept sau poate ajunge la intensitatea colicii hepatice caracteristice. coledocul i de a nu fi dependent de funcia de concentrare a veziculei. Reuita ei depinde de o
proteinemie normal, de integritatea funciei de concentrare i eliminare a ficatului.

22
23
Prezena calculilor n vezicula biliar este marcat de imaginile lacunare obinute prin umplerea 1- calculul (calculii) parcurge toat calea coledocului si trecnd prin sfincterul Oddi,
veziculei cu substana de contrast, opac la razele Roentgen. Dac vezicula biliar nu se umple provoac o colic coledocian, caracterizat de dureri violente, semne de pancteratit i icter
cu substan de contrast, suntem n faa unei colecistografii negative, care, ns nu exclude tranzitoriu, eliminndu-se pe cile naturale realiznd un sindrom coledocian minor;
prezena calculilor n cavitatea vezicular, deoarece vezicula poate fi exclus din circuitul biliar 2- calculul , odat ptruns n coledoc, rmne mult vreme asimptomatic i ne diagnosticat,
prin obstrucia inflamatorie sau litiazic a canalului cistic. provocnd din vreme n vreme colici coledociene tranzitorii. Aceast este forma comun
Substana de contrast poate fi introdus i direct n cile biliare: (favorabil) a litiazei CBP.
prin orificiul unei fistule biliare externe; 3- calculul migreaz pn la sfincterul Oddi i, datorit dimensiunilor mari, precum i spasmul
prin peretele abdominal n unul din canalele intrahepatice (colecistocolangiografia sfincterian, staioneaz n aceast regiune i provoac sindromul coledocian major.
transparietohepatic); Fistulele biliare pot fi: biliobiliare i biliodigestive.
prin administrarea oral de bariu n canalul unei fistule biliodigestive; 1) Fistulele biliobiliare sunt de regul consecina unei litiaze localizate n regiunea
prin papila Vater retrograd cu ajutorul fibrogastroduodenoscopului infundibulocistic, care evolueaz de mult vreme. n urma unei ulceraii cavitatea veziculei
(clangiopancreatografia retrograd). comunic printr-un traiect fistulos cu lumenul cii principale, prin care migreaz calculul. Ca
n cursul interveniei chirurgicale, substana de contrast se poate injecta prin puncia veziculei , regul, dup o criz dureroas apare un icter persistent cu fenomene de angiocolit (sindromul
a coledocului sau prin lumenul ductului cistic. Mirizzi).
n perioada postoperatorie - prin drenul din coledoc - (fistulocolangiografia de control). 2) Fistulele biliodigestive apar n urma formrii unui traiect fistulos ntre cavitatea colecistului
2. Tubajul duodenal poate evidenia o bil B tulbure, alteori de culoare mult nchis, iar n i duoden. Cu mult mai rar sunt ntlnite fistulele colecistocolice, colecistojejunale,
sediment prezena leucocitelor n cantitate mare. Hipercolesterolemia este aproape constant coledocoduodenale sau biliotoracice.
Absena bilei B trezete ipoteza de vezicul exclus. Ileusul biliar. Ocluzia intestinal determinat de obstrucia lumenului intestinal printr-un calcul
n ultimul timp de mare folosin este ultrasonografia i tomografia computerizat. este una din cele mai grave complicaii ale litiazei biliare i se ntlnete n 1-2% cazuri din tot
Diagnosticul diferenial lotul de ocluzii mecanice (N. Angelescu, 1997). Frecvena ei a sczut n ultima vreme, n
Diagnosticul diferenial pune probleme diferite, n raport cu formele clinice. n formele latente msura n care tratamentul chirurgical al litiazei se aplic mai des. Afecteaz de predilecie
i mai ales n formele n care predomin fenomenele dispeptice, va trebui eliminat ipoteza unei femeile mai vrstnice, purttoare ale unei vechi litiaze. De regul , migrarea se produce printr-
gastrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite. Anumite semne clinice (localizarea durerilor, o fistul biliodigestiv.
iradierea lor, periodicitatea cotidian i sezonier), chimismul gastric i examenul coprologic Calculul (uneori calculii) se pot opri n lumenul duodenului, determinnd sindromul Bouveret,
orienteaz diagnosticul. care se manifest printr-o ocluzie intestinal nalt, urmat de vrsturi nentrerupte,
Aceste examene, pe lng faptul c mpiedic formularea unei ipoteze greite, mai i ntregesc chinuitoare i stare general grav. n majoritatea cazurilor calculul continu migrarea prin
diagnosticul, dat fiind faptul c litiaza biliar este deseori asociat cu alte afeciuni digestive deplasri succesive imprimate de peristaltic, ajungnd i oprindu-se n ileonul terminal, cu
(gastrite, duodenite, pancreatite, diverticuli), care continu s evolueze i dup colecistectomie declanarea ileusului cu un tablou clinic mai puin manifestant.
i sunt greit nglobate n sechelele acesteia.
n formele cu colici veziculare vor trebui excluse afeciunile abdominale care se manifest prin Complicaiile infecioase:
crize dureroase: ulcerul gastric i duodenal penetrant, colica renal, pancreatita acut, infarctul La acest compartiment iese pe prim plan colecistita acut, care numai n 5% nu este calculoas.
miocardic etc. Despre care vom vorbi mai jos, la capitolul colecistita acut. Uneori ea se asociaz cu afeciuni ale altor organe i n mod special trebuie menionat
pancreasul, afeciunea purtnd denumirea de colecistopancreatit. Manifestrile clinice sunt
COMPLICAIILE: variabile n dependen de aceea leziunile crui organ predomin. Cel mai frecvent la
Complicaiile litiazei biliare pot fi mprite convenional n 3 grupuri: mecanice, infecioase i fenomenele de colecistit acut se asociaz unele semne care reflect alterarea pancreasului:
degenerative. durere epigastric transversal cu iradiere spre unghiul costo-vertebral stng (semnul Meyio-
Complicaiile mecanice sunt determinate de migrarea calculilor: Robson), n omoplatul stng, umrul stng (semnul Bereznigovski), creterea amilazei n urin
Hidropsul vezicular se instaleaz dup inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic. i n snge.
Apare de obicei brusc. Precedat sau nu de colic, complicaia se caracterizeaz prin apariia n Se poate asocia i o pancreatit cronic satelit, care poate fi reversibil dac colecistectomia se
zona colecistului a unei tumori rotunde-ovale, renitent-elastice, mobile n sens cranio-caudal efectueaz n timp util.
cu respiraia, sensibil la presiune. La indivizii slabi se proiecteaz ca o proeminen a peretelui Frecvent se ntlnete hepatita satelit, mecanismul patogenetic al creia presupune rspndirea
abdominal. n cavitatea veziculei, limitat de perei subiai, se resoarbe pigmentul i rmne un infeciei din vezicula biliar prin continuitate, pe cale hematogen sau limfogen. Leziunile
lichid clar, de culoarea apei (de unde i numele) sau coninnd mucus secretat n exces. ficatului sunt variabile, de la interesarea mezenchimului, pn la alterarea parenchimului
Litiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al calculelor i permeabilitatea (elevarea transaminazelor , bilirubinei).
cisticului, care le favorizeaz migrarea; mult mai rar este consecina instituirii unei fistule
biliare interne. Complicaiile degenerative.
Ptrunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n 3 variante: Litiaza trebuie considerat ca o boal precanceroas. n practica cotidian trebuie s se in
seama de urmtoarea realitate: 8-10% din ntreg lotul de colelitiaz se malignizeaz, iar 90%

23
24
din cancerele veziculei se depisteaz la vechii litiazici n vrsta de peste 60 de ani (S. Duca, n unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a coledocului, strictura
1997). papilei Vater etc.).
4. Complicaiile nesistematizate. Poziia bolnavului pe masa de operaii e n decubit dorsal, cu regiunea dorso-lombar n
Colangita (angiocolita) este inflamaia cii biliare principale (CBP), spre deosebire de hiperextenzie.
colangiolit (inflamaia cilor biliare intrahepatice). Dup evoluarea clinic poate fi acut i Inciziile preferabile sunt: xifo-ombilical (Lebker), subcostal (Koher), transversal (Sprengel),
cronic, sclerozant , care n cele din urm finiseaz prin ciroza biliar. pararectal (Czerni). Anestezia va fi general: prin intubaie orotraheal cu miorelaxani.
Colangita este o complicaie mixt a colelitiazei, aprut n urma aciunii factorului mecanic Metodele conservatoare, bazate pe descompunerea i dizolvarea calculilor sub influena acizilor
(calculul, stenoza) i infecios (colibacilul, enterococul, stafilococul) i se manifest prin triada biliari, a acidului henodezoxicolic (Henofalc, Ursofalc - firma DrFalc, Germania) la ora actual
Chauffard-Villard-Charcot: durere, febr, icter. nu sunt nc convingtoare sub aspectul eficienei i a securitii.
Durerile sunt rezultatul colicii coledociene, se localizeaz n triunghiul Chauffard i se nsoesc n a. 1989 Dubois n Lion (Frana) a efectuat prima colecistectomie laparoscopic, utiliznd
adeseori de greuri i vom. tehnica video contemporan. n clinica noastr prima colecistectomie laparoscopic a avut loc
Febra este consecina infectrii bilei n staz, survine n primele 6 ore i atinge limitele de 39,5- pe 6.12.1992. La ora actual statistica noastr nglobeaz circa 2000 intervenii laparoscopice.
410 , se nsoete de frisoane i transpiraii excesive. Statistica ca i minifustele - relev mult, dar ascund esenialul acad. Moisil.
Icterul se instaleaz dup 8 ore, se nsoete de prurit i are tendin de cretere dup fiecare
acces de febr. COLECISTITA ACUT
Diagnosticul este facilitat de examenul de laborator i instrumental: hiperleucocitoz (mai mult Colecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litiazei veziculare (12-16%, S.
de 15.000), hiperbilirubinemie, elevarea fosfatazei alcaline, aminotransferazelor. Sunt foarte Duca, 1997) i poate fi calculoas i necalculoas, ns n majoritatea absolut (95%) ea este
utile USG i colangiopancreatografia retrograd. secundar litiazei biliare . Pentru apariia ei este necesar prezena infeciei i stazei biliare n
Tratamentul colangitei acute const n aplicarea antibioticelor de scar larg, procedeelor de rezultatul obstruciei cilor biliare. De cele mai dese ori cauza obstruciei este calculul care a
dezintoxicare i metodelor de decompresie a cilor biliare - papilosfincterotomie cu nlturarea migrat din regiunea cisticului, bil dens cu mucus, helmini etc. La bolnavii n vrst de peste
calculilor i a stenozei oddiene, derivaii biliodigestive n caz de stenoze oddiene ce depesc 2 60 de ani adesea se dezvolt un proces distructiv-necrotic n urma leziunilor aterosclerotice a
cm, tumori etc. vaselor din bazinul hepato-pancreatic, inclusiv a arterei cistice.
Majoritatea colangitelor acute se supun unui atare tratament, mortalitatea ne depind 10-20%. Agenii patogeni (Escherichia coli, B. perfringhers, stafilococul auriu, streptococul, bacilul tific
Unele forme hiperseptice se complic cu apariia microabceselor hepatice, pileflebitei acute i etc.) pot ptrunde n vezicul pe cale hematogen, limfogen i mai rar pe calea canalicular
cu instalarea ocului toxico-septic. ascendent (papil, coledoc, cistic).
Angiocolita icterouromigen Caroli este o form extrem de grav, patogenia creia este nc
neelucidat, dar se presupun mecanisme multiple: factorul infecios (anaerobi), dezechilibrul CLASIFICARE:
hidroelectrolitic i ocul, acumularea de pigmeni biliari n tubii renali. Are o evoluie rapid: Dup semnele anatomo-patologice i clinice deosebim urmtoarele forme ale colecistitei acute:
crete hiperazotemia, se instaleaz oligoanuria, apar semnele de insuficien hepatic (sindrom cataral, flegmonoas, gangrenoas i colecistita flegmonoas ocluziv cnd se dezvolt
hemoragipar, icter, com hepatic), care se adaug fenomenelor de angiocolit. Mortalitatea n empiemul colecistului.
aceste forme ajunge la 60-70%.
Boala Caroli este dilatarea congenital sacciform a canalelor biliare n lobul hepatic stng. TABLOUL CLINIC:
Colecistita calculoas debuteaz prin colica hepatic, semnele creia au fost descrise mai sus.
TRATAMENTUL Ca i n litiaza biliar n aceste cazuri se pot observa antecedente cu dureri timp de cteva zile,
Tratamentul colelitiazei este chirurgical. Numai n caz de prezen a contraindicaiilor serioase nsoite de greuri i disconfort.
(insuficiena cardio-vascular, respiratorie, renal, hepatic etc.) se admite un tratament Spre deosebire de colica biliar pur n colecistita acut durerile sunt nsoite de febr (38-
conservator: repaus la pat, regim alimentar, antibiotice, antispastice, analgezice .a. 390), cu frisoane (mai ales n empiemul colecistului), semne de peritonit local n rebordul
Dup vrsta de 50 de ani intervenia chirurgical este i mai indicat ca msur de profilaxie a costal drept, vom repetat fr ameliorare, hiperleucocitoz (20.000), creterea VSH i alte
unei degenerri maligne. Operaia se numete colecistectomie i const n extirparea veziculei semne de intoxicaie.
biliare, care poate fi executat anterograd, retrograd i bipolar. Colecistectomia anterograd La inspecia general a bolnavului vom observa urmtoarele: tegumentele sunt de culoare
ncepe de la fundul veziculei biliare ctre zona infundibulo-cistic. Degajarea veziculei din normal sau galben (dac colecistita este asociat cu un icter mecanic sau hepatit). Limba
patul ei este urmat de ligaturarea i secionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea i este uscat i saburat. Respiraia este mai frecvent ca de obicei; pulsul este accelerat n
secionarea canalului cistic. Colecistectomia retrograd ncepe cu ligaturarea i secionarea corespundere cu temperatura corpului. Abdomenul este uor balonat, partea dreapt superioar
canalului cistic, apoi a arterei cistice i vezicula se degajeaz din patul ei. Patul veziculei se nu particip n actul de respiraie. La palpare sub rebordul costal drept constatm durere
sutureaz cu catgut n ac atraumatic i spaiul subhepatic se dreneaz cu un tub din polietilen pronunat i contractarea muchilor abdominali. Depistm simptoamele Ortner-Grecov
sau cauciuc. (acutizarea durerilor la percuia coastelor rebordului costal drept), Murphy, simptomul -
n cazuri dificile din punct de vedere tehnic (plastron vezicular) se utilizeaz colecistectomia frenicus (Mussi-Gheorghievici) (durere la palpare locului inseriei muchiului sterno-cleido-
bipolar. mastoidian), Blumberg, Mandel-Razdolsky etc.

24
25
n cazurile cnd se dezvolt o colecistit ocluziv (obturarea d.cystic) cu empiem (5%) putem Icter n urma alterrii parenchimului ficatului - icter parenchimatos (intrahepatic);
palpa vezicula biliar mrit, care poate fi observat la o inspecie a abdomenului manifestnd n urma obturrii cilor biliare-icter mecanic (posthepatic);
o asimetrie. n aceste cazuri starea bolnavului este grav, durerile poart un caracter pulsatil, n urma formrii n abunden a pigmentului biliar-icter hemolitic (antehepatic).
insuportabil, febra este hectic cu frisoane. Acest semn nu trebuie confundat cu semnul Noi ne vom preocupa de icterul mecanic, posthepatic. Sindromul icterului mecanic
Courvoisier-Terrier, care este compus din triad: asimetria abdomenului prin bombarea mpreuneaz un grup numeros de afeciuni cu o particularitate comun - impermiabilitatea
colecistului n rebordul costal drept pe fondul unei caexii i a icterului i care-i prezent n cilor biliare magistrale.
cancerul de cap al pancreasului sau al papilei Vater. n dependen de nivelul impermiabilitii cilor biliare i n corespundere cu problemele de
tactic i tehnic chirurgical deosebim 3 tipuri de dereglri a permiabilitii cilor biliare:
DIAGNOSTICUL este nlesnit prin examenul de laborator i cel instrumental. Printre datele 1) impermiabilitatea sectorului distal al coledocului;
paraclinice care contribuie la precizarea patologiei colecistului se numr: leucocitoza cu 2) impermiabilitatea sectorului supraduodenal al hepatico-coledocului;
deviere spre stnga, accelerarea VSH, bilirubinemia i pigmenii biliari n urin (n cazurile de impermiabilitatea cilor hepatice (de la poarta ficatului pn la hil).
colecistit acut asociat de icter mecanic sau hepatit). Printre investigaiile instrumentale de Cea mai frecvent cauz a icterului mecanic este obturarea cilor biliare de ctre calculi.
mare folos sunt: ultrasonografia i tomografia computerizat, care evideniaz edemul, Litiaza coledocian poate fi secundar de origine vezicular (97-99%) sau primar autohton
deformarea i calculii veziculei biliare i a cilor biliare extrahepatice, precum i starea (1-3%). Calculii veziculari pot ajunge n calea biliar principal prin intermediul canalului
pancreasului i a ficatului. Colecistografia este contraindicat. cistic, dac acestea este permiabil prin intermediul canalului cistic, dac acesta este permeabil
n cazuri necesare informaie vast prezint laparoscopia, care depisteaz forma colecistitei i suficient de larg. Trecerea calculului are loc, de obicei, n timpul colicelor biliare, care
(cataral, flegmonoas, gangrenoas) prezint i limitele rspndirii peritonitei, starea altor determin sindromul paroxistic dureros. Odat ajuns n coledoc, calculul se poate localiza la
organe. n multe cazuri cnd plastronul nu s-a constituit nc, iar pediculul veziculei este diferite nivele, sau poate s treac mai departe prin jonciunea coledoco-duodenal n duoden
mobil, laparoscopia poate deveni i curativ, se efectueaz colecistectomia laparoscopic, (de obicei n microlitiaz). Localizarea n calea biliar principal are loc, cel mai frecvent, la
inclusiv cu drenarea coledocului la necesitate. n clinica noastr, din tot lotul de colecistectomii nivelul coledocului supraduodenal (71%), mai rar n ampula Vater (22%), n canalele
laparoscopice, 16-20% revin colecistectomiei n colecistita acut. extrahepatice (4%) i intrahepatice (3-5%).
Litiaza coledocian poate fi unic sau multipl i se ntlnete n 15-20% cazuri din tot lotul
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL trebuie efectuat mai nti de toate cu: apendicita acut, bolnavilor cu litiaza biliar (S. Duca, 1997). Calculii de origine vezicular conin colesterin i
ulcerul perforat gastric i duodenal, pleuropneumonia din dreapta , infarctul cordului. pigmeni, sau colesterin, pigmeni i sruri de calciu, pe cnd cei autohtoni - numai pigmeni
n toate cazurile dificile ultrasonografia i laparoscopia scot ultimele dubii diagnostice, biliari i de acea se frm.
confirmnd o patologie i excluznd alta. Calculul coledocian poate determina ulceraii la nivelul mucoasei coledociene, cea ce deschide
poarta infeciei. Din acest moment are loc dezvoltarea procesului de coledocit, care se
COMPLICAIILE COLECISTITEI ACUTE. soldeaz cu remanieri profunde la nivelul mucoasei, dup care pereii se ngroa, se
Colecistita acut, fiind ea singur o complicaie a colecistitei cronice, n lipsa unui tratament sclerozeaz. Calculul situat la nivelul papilei oddiene provoac iritarea ei, infecia mucoasei
adecvat i la timp efectuat, precum i n virtutea altor circumstane (vrsta naintat, patologie ampulare, determinnd un proces de papilo-oddit scleroas stenozant.
grav asociat din partea altor organe i sisteme) poate avea consecine grave. Se cer Mai rar, lumenul coledocian l pot obtura: ascaridele, chistul hidatic, corpii strini (dren uitat),
menionate mai nti de toate: perforaia veziculei cu declanarea peritonitei biliare, icterul chiaguri de snge etc.
mecanic, colangita, pancreatita acut etc. A dou cauz, dup frecvena, care provoac icterul mecanic este strictura cilor biliare care
poate fi situat att n regiunea papilei Vater, ct i n segmentul supraduodenal al hepatico-
TRATAMENTUL. coledocului. Strictura papilei Vater descoperit i descris pentru prima dat de ctre
n majoritatea cazurilor este chirurgical - colecistectomie cu drenarea spaiului subhepatic, iar Langenbruch n 1884, poate fi ntlnit cu o regularitate divers-de la 1,7% (B. A. Petrov, E.I.
uneori i a coledocului n primele 24-48 ore de la debutul bolii. Numai n cazurile cnd sunt Galperin, 1971), pn la 29,5% (Hess) din tot lotul bolnavilor cu colelitiaz. Cele mai frecvente
prezente contraindicaii pentru intervenia chirurgical se aplic un tratament medicamentos cauze sunt: dereglri a funciei sfincterului Oddi, procesele inflamatorii n duoden, pancreatita,
(infuzii, substane spasmolitice, analgezice, antibiotice, pung cu ghea, regim alimentar) i coledocolitiaza etc.
operaia se efectueaz la rece. Cea mai nefavorabil este operaia efectuat la a 5-10 zi de la Cauzele stricturii cilor biliare n segmentul supraduodenal n 10-15% cazuri pot fi: procesele
debut, impus de progresarea procesului inflamator n colecist, avnd ca substrat plastronul inflamatorii (colangite, pedunculite), n extrahepatice n timpul operaiilor din zona hepato-
vezicular, cnd se comit cele mai grave erori n primul rnd de ordin tehnic: lezarea vaselor duodenal. Foarte rar cauza stricturii este tumoarea malign a cilor biliare.
mari, a cilor biliare, a organelor vecine. A treia cauz, dup frecven, a icterului mecanic este compresia cilor biliare extrahepatice de
ctre tumori maligne i benigne a capului pancreasului, rinichiului drept, papilei Vater,
stomacului, veziculei biliare, precum i procesele inflamatorii din aceast regiune: colecistite,
pancreatite pseudotumoroase indurative, limfadenita paracoledocian etc.
ICTERUL MECANIC
Icterul este un simptom frecvent (uneori cel mai important) al multor afeciuni. PATOFIZIIOLOGIA ICTERULUI MECANIC:
n corespundere cu mecanismul apariiei deosebim 3 forme clasice ale icterului:

25
26
Generarea i eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate i integrative funcii TABLOUL CLINIC:
metabolice ale ficatului. Bila este un product excretor al ficatului, n componena cruia aflm Dup cum am menionat mai sus, de cele mai dese ori, cauza icterului mecanic (posthepatic)
n timp elemente de balast i chiar toxice pentru organism i care urmeaz a fi eliminate n este litiaza coledocului, care declaneaz sindromul coledocian major, manifestat prin triada
exterior, precum, i substane strict necesare pentru procesul de digestie n intestin. Bila simptomatic Chofford-Villar-Charcot format din: durere, icter i febr cu frison. Scaunul se
conine: acizi biliari, colesterin, fosfolipide, bilirubin, proteine, ioni minerali (n total - 3%) i decoloreaz, urina viceversa devine nchis la culoare i n continuare apare pruritul, care este
ap (97%). Partea de baz a rezidiului uscat revine acizilor biliari care sunt sintetizai numai de determinat de influena acizilor biliari asupra receptorilor dermali i e prezent n 50% cazuri de
ctre ficat n cantitate de 10-20 gr. n 24 ore. Anume acizii biliari diminueaz tensiunea icter calculos i 25% - de icter canceros.
superficial a bilei, micornd prin aceasta viscozitatea ei, pstrnd colesterina n stare lichid Odat cu ncetarea durerii, icterul i febra pot dispare rapid sau lent. Dispariia icterului i
(solubil). Deaceea, diminuarea ponderii acizilor biliari n componena bilei este, probabil, febrei dup trecerea crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenial al
cauza principal a sedimentrii i formrii calculilor biliari (B.A. Petrov, E.I.Galperin, 1971). litiazei coledociene. Decolorarea bolnavului merge paralel cu dispariia spasmului, edemului i
Bila final se compune din 2 fracii: bila primar i secundar. dezinclavrii calculului. Reapariia icterului, precedat sau nu de colica coledocian, este un
Bila primar generat de celulele hepatice, se elimin n capilarele hepatice i conine argument n plus, n stabilirea diagnosticului de litiaz a cii biliare principale.
colesterin, acizi biliari i fosfolipide. Bila secundar este secretat de ctre epiteliul canalelor Examenul clinic obiectiv evideniaz coloraia icteric a tegumentelor i sclerelor,
biliare, prezint fracia hidroelectrolitic i-i compus din bicarbonat i clorur de natriu i ap. sensibilitatea, durerea sau contractura la nivelul hipocondrului drept. Durerea este localizat
n decurs de 24 ore se elimin n mediu un litru de bil (M.Cuzin, 1994) mai ales n timpul zilei mai ales n zona pancreatico-coledocian, descris de Chauffard. Ficatul este mrit de volum,
care se ndreapt spre duoden. Tensiunea secretore general de ctre ficat este de 30 mm H2O, cnd staza biliar este important, cu marginea anterioar uor rotungit i indurat. Suprafaa
debutul mediu al secreiei de bil fiind de 40 ml-min. (M.Cuzin, 1944). Secretarea bilei, mai ficatului este neted. Prezena calculului n coledoc este resimit i de alte organe i n primul
ales a celei primare, necesit energie, avnd drept izvor de baz-acidul adenozintrifosfat (ATF). rnd de pancreas. Papilo-oddit scleroas, care se asociaz foarte frecvent litiazei coledociene
Drept surs de acumulare a bilirubinei n bil servete procesul fiziologic de dezintegrare obstructive sau neobstructive, poate fi cauza unor forme anatomo-clinice de pancreatit.
continu a eritrocitelor mbtrnite n celulele Couper i a sistemului reticuloendotelial. Cu n icterul mecanic de origine canceroas durerea de asemenea este prezent, ns apariia ei este
convertirea hemoglobinei n bilirubin. treptat, se localizeaz n epigastru cu iradierea n spate, n regiunea lombar, deseori este
Bilirubina nou aprut este neconjugat (reacia Van Den Berg indirect) este insolubil n ap anticipat de icter, care n aceste cazuri crete treptat. Printre alte plngeri bolnavii acuz
i circul n plasm legat de o fracie mare albuminoas. Ea este prezent n icterul hemolitic slbiciune, inapeten, greuri, vome, constipaii. Bolnavul este astenic, bradicardic i nelinitit
(prehepatic). de pruritul care treptat se intensific i deseori anticip icterul. La inspecie se observ culoarea
La nivelul ficatului ea este absorbit de ctre celulele hepatice i supus procesului de galben a tegumentelor i sclerelor, deseori (n 60% cazuri) e prezent simptomul Courvoizier
conjugare cu acidul hialuronic. Bilirubina legat (reacia Van Den Berg direct) este solubil (1890) manifestat prin triad: 1) caexia bolnavului; 2) icter pronunat; 3) reliefarea vezicii
n ap i se elimin n intestin, restabilindu-se pn la urobilinogen, care parial se reabsoarbe, biliare prin peretele abdominal.
iar n temei se elimin prin urin (urobilin) i masele fecale (stercobilin). La palpare gsim abdomenul nencordat, prin care se apreciaz fundul colecistului mrit n
Cnd este dereglat tranzitul bilei prin cile biliare, indiferent de cauz, se dezvolt hipertenzia volum i elastic.
biliar cu rspndirea stazei asupra capilarilor biliare intracelulare, cu reinerea intracelular a Diagnosticul icterului mecanic.
bilirubinei i regurgitarea componenilor biliari n circulaia sanguin cea ce prezint veriga de Dintre semnele de laborator trebuiesc menionate urmtoarele: leucocitoza elevat, accelerarea
baz n declanarea tabloului clinic. n aceste condiii n snge crete vdit cantitatea de VSH, creterea bilirubinei cu preponderena fraciei directe, a colesterinei i fosfatazei alcaline,
bilirubin conjugat (direct), care, fiind hidrosolubil apare n urin. apariia n urin a pigmenilor i acizilor biliari cu dispariia concomitent a urobilinei. Brusc
S-a confirmat c n icterul mecanic este simitor diminuat activitatea fermenilor scad factorii de coagulare (protrombina i fibrinogenul, proaccelerina- factorul V i
citocromoxidaza i succinatdehidrogenaza cea ce se soldeaz cu dereglarea proceselor de proconvertina - factorul VII, vitamina K). n cazurile depite constatm hipoproteinemie,
utilizare a oxigenului de ctre hepatocite cu hipoxia i distrucia lor. Concomitent este dereglat creterea globulinei L2. Transaminazele (aspartataminotransferaza i alaninaminotransferaza)
vdit microcirculaia intrahepatic, repede crete volumul limfei. n aceste condiii sporete sunt la norma sau puin elevate.
cantitatea substanelor nocive i bila devine toxic cea ce se reflect asupra componenei Printre alte investigaii se numr: metodele radiografice ca: radiografia de ansamblu,
calitative - este inhibat secreia acizilor biliari, crete concentraia bilirubinei i viscozitatea holegrafia (peroral i intravenoas), dat fiind faptul creterii bilirubinei i, deci, scderi
bilei, se deregleaz permeabilitatea vaso-tisular. Toate acestea au ca consecin apariia posibilitii hepatocitelor de a acumula i a elimina substana de contrast, i pierde importana
focarelor de holestaz i distrofia brutal a hepatocitelor. Celulele hepatice acumuleaz n informativ n cazurile acestea este holegrafia transparietohepatic (percutan). Examenul
cantiti mari pigmeni biliari cu descompunerea lor ulterioar. Capilarele biliare sunt mult prea colangiografic executat n decursul operaiei cu manometria cilor biliare.
lrgite, lumenul lor fiind ocupat de ctre chiaguri biliari voluminoi. n ultimii ani a luat rspndire colangiografia (la nevoie colangiopancreatografia) retrograd cu
Dac n aceast situaie are loc lichidarea rapid a hipertenziei biliare prin intermediul ajutorul duodenoscopul, precum i colangioscopie att retrograd ct i cea intraoperatorie.
interveniei chirurgicale bolnavii, n timp scurt decedeaz n urma insuficienei hepato- De mare folos este i laparoscopia, care nu numai c ne poate dumeri n stabilirea nivelului
cerebrale, la baza creia st discomplexarea trabeculelor hepatice i accelerarea proceselor obstacolului, dar ne indic i originea lui prin biopsie. Mai ales de mare important este
distrofice ca urmare a creterii exagerate a activitii fermenilor lizosomali. laparoscopia la diferenierea icterul mecanic (posthepatic) de cel parenchimatos (intrahepatic).
ns cea mai informativ i miniagresiv metod de difereniere a celor dou ictere este
scanarea cu izotopi de aur, care n icterul parenchimatos va evidenia o absorbie diminuat i

26
27
nceat a izotopilor de ctre hepatocii i o eliminare ncetinit n colecist. n cazurile icterului normal,
Cantitatea de
mecanic vom constata o absorbie mai mult sau mai puin normal, dat cu lipsa total a crescut crescut, normal
colesterin
izotopilor n colecist, cile biliare extrahepatice i n intestin. diminuat
O alt investigaie neagresiv i foarte informativ este ultrasonografia, care adeseori indic
att cauza icterului mecanic ct i localizarea obstacolului.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DIVERSELOR FORME DE ICTER TRATAMENTUL:


Un bolnav cu icter mecanic de origine litiazic are indicaie operatorie. Intervenia chirurgical
Icterul trebuie executat dup o pregtire prealabil pentru remontarea strii generale, i ameliorarea
Icterul mecanic Icterul hemolitic
Exponentul parenchimatos constantelor biologice. La litiazicii coledocieni infectai cu fenomene de angiocolit, operaia
(posthepatic) (suprahepatic)
(hepatocelular) va fi urgent sub protecia antibioticelor.
Dureri n Intervenia chirurgical se va executa sub anestezie general cu intubaie oro-traheal. La
hipocondrul pronunate pot fi lipsesc bolnavii slbii cu riscul avansat de anestezie se utilizeaz anestezia epidural cu lidocain sau
drept trimecain de 3%. Deschiderea cavitii peritoneale se face prin intermediul unei incizii
Prurit dermal pronunat poate avea loc lipsete mediane (Lebker) sau oblice n hipocondrul drept (Koher). Explorarea cilor biliare externe
numai n crize trebuie fcut cu grij pentru a inventaria totalitatea leziunilor i, deci, se va inspecta (manual,
Febra pronunat moderat vizual i instrumental) toat regiunea pancreato-biliar. Vezicula biliar va fi nlturat printr-o
hemolitice
Nuana de culoarea colecistectomie retrograd. Dac avem o bun colangiografie preoperatorie, care ne-a precizat
verzuie roietic diagnosticul, se renun la aceast procedur preoperatorie. Pentru ndeprtarea calculilor din
icterului lmii
Dimensiunile crescute calea biliar principal se deschide coledocul printr-o coledocotomie longitudinal
mrit esenial aproape normale supraduodenal (10-15 mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu pensa Desjardins sau cu
ficatului moderat
Dimensiunile moderat mrite sonda coule metalic, sonda Dormia.
normale Pentru calculii inclavai n papila oddian sau n ampula lui Vater este nevoie de abordul
splinei crescute considerabil
Anemia moderat rareori ntlnit pronunat transduodenal al acestui segment, pentru care se efectueaz o duodenotomie longitudinal cu
Reticulocitoza lipsete lipsete pronunat papilofsincterotomie oddian. n ultimii 10-20 ani n aceste cazuri papilo-sfincterotomia se
Culoarea normal, uneori normal, uneori efectueaz din interiorul duodenului cu ajutorul fibroduodenoscopului cu cteva zile nainte sau
albicioas peste 2-3 zile dup operaie.
maselor fecale deschis ntunecat
Coledocotomia poate fi ideal, cnd ea se termin prin sutura primar a inciziei, fr drenaj
Activitatea
moderat crescut extern. Pentru realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uor ngroat, care s
transamino- normal
crescut considerabil permit o bun sutur, bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior i a jonciunii
ferazelor
coledoco-duodenale perfect. Aceste trei condiii, ns, se ntlnesc rar cea ce impune drenajul
Activitatea
crescut crescut extern temporar. Drenajul pune cile biliare principale n repaos, realizeaz evacuarea
fosfatazei normal
considerabil moderat coninutului purulent sau biliopurulent, pn la sterilizarea bilei. Mai mult ca att, prin tubul de
alcaline
dren se introduc antibiotice, novocain, no-pa, baralgin pentru cedarea spasmului i se
Activitatea
controleaz lumenul coledocian prin fistulo-colangiografie postoperatorie. Este bine, ca n
sorbitdehidro- normal crescut normal
cazurile de litiaz multipl coledocian sau hepato-coledocian, colangiografia s se execute la
genazei
sfritul interveniei nainte de nchiderea peretelui, pentru a putea ndeprta imediat un
Bilirubinurie pronunat poate lipsi lipsete eventual uitat calcul.
Urobilinurie lipsete este prezent pronunat Dup locul introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern i alte
Bilirubin dup D +++ D+ D particulariti deosebim diverse tipuri de drenaj extern:
Vanden-Berg I + I +++ I ++++ drenaj tip Holstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul cistic,
poate fi orientat spre papila oddian;
Diminuat, se
Indicele de diminuat i nu drenajul tip Lane - acelai tub, cu aceeai orientare numai c trecut prin incizia longitudinal a
restabilete dup normal
protrombin se restabilete coledocului mai jos de ductul cistic;
Vicasol
dup Vicasol drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurt se introduce tot prin incizia longitudinal n
Antigen pozitiv n coledoc, iar ramura lung se exteriorizeaz;
negativ negativ
australian hepatita virotic drenaj tip Robson-Vinevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia
negativ, uneori longitudinal a coledocului captul intern fiind orientat spre hil, iar uneori i n unul din
Proba cu Timol negativ negativ
pozitiv canalele hepatice;
27
28
drenaj tip Praderi-Smitt - captul intern al drenului de polietilen, gurit se afl n lumenul numeroase formaiuni lamelare, de tip Krause i Vater-Pacini. Aceste formaiuni constituie
coledocului mai sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic. substratul anatomic al zonei reflexogene pancreatice. Din capsul se desprind trame subiri,
Drenajul coledocian extern se menine timp de 12-18 zile. ndeprtarea drenajului se care intr n parenchimul pancreatic, compartimentndu-l n lobuli.
recomand numai dup ce ne-am convins clinic i colangiografic de permiabilitatea cilor Parenchimul pancreatic este format din dou tipuri de elemente secretoare, exocrine
biliare. i endocrine. Cel exocrin are structur acinoas i i vars produsul de secreie n canalele
n multe cazuri (dup papilo-sfincterotomie transduodenal, plastia cilor biliare .a.) pot fi colectoare, ce se deschid n canalul Wirsung i Santorini cu ieirea prin papila Vater n duoden,
aplicate drenaje transpapilare: iar cel endocrin se prezint sub forma unor insule, situate n interstiiul conjunctiv din spaiile
tip Cattell-Champau - drenul n form de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului interlobulare i care secret hormoni, ce se vars n mediul intern (P. Martin, 1981).
coboar prin papil n duoden, pe cnd cellalt tub se exteriorizeaz prin incizia coledocului; Peretele posterior al organului acoper: aorta, vena cav inferioar, nceputul v. port,
tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din coledoc n duoden prin papil v. i a. mezenteric superioar, plexul celiac .a. Lungimea glandei pancreatice variaz ntre 12
pe cnd cellalt capt se exteriorizeaz; i 22 cm (n medie 15 cm), grosimea de 1,5-3 cm, nlimea de 4,5 cm i greutatea de 60-115 gr
tip Voelker - tubul simplu se introduce n coledoc astfel nct captul lui cranian s depeasc (n medie 80 gr).
nspre hil orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudal s se exteriorizeze dup ce a Alimentaia pancreasului este asigurat de numeroasele arcade arteriale (anterioar,
strbtut papila printr-o incizie punctiform a peretelui ventral al duodenului; posterioar, superioar, inferioar) care provin din a. hepatic comun i a. mezenteric
tip Calmers - ca i Voelker, ns cnd extremitatea caudal este exteriorizat prin incizia superioar; coada se alimenteaz din a. splenic, care merge de-a lungul marginii superioare a
stomacului; pancreasului, dndu-i 4-8 ramuri. Venele pancreasului se vars direct n v. port, v. mezenteric
tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - cnd captul caudal este scos transduodenogastronazal; superioar i v. splenic. Capilarele limfatice sunt situate perilobular i formeaz multiple
tip Du Val - protez intern cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia plexuri intrapancreatice, care, prin intermediul vaselor limfatice eferente, transport limfa n
supraduodenal; captul cranial este introdus n hepatic, iar cel distal ajunge n duodenul trei ganglionii limfatici: pancreato-duodenali, pancreatici superiori, splenici, pancreatici inferiori.
sau chiar n jejun. Rana de coledocotomie se coase deasupra drenului. Exist numeroase anastomoze ntre limfaticele pancreatice i cele din spaiul retroperitoneal,
n zilele noastre datorit progresului tehnicii endoscopice se utilizeaz mai ales n cazurile de aa numitele releuri limfatice, care explic rapiditatea metastazrii enzimatice din
plastie a cilor biliare extrahepatice. pancreatitele acute, att n direcie cranian (cutia toracic), ct i caudal (spaiul retrocolic,
Printre multiplele complicaii ce nsoesc drenajele transpapilare una este major - pancreatita paranefral, bazinul mic).
acut cu o mortalitate de 30,3% (V. S. Saveliev) cea ce reduce cu mult indicaiile spre acestea. Inervaia pancreasului este asigurat de ctre nervii ieii din plexurile: splenic,
Dintre multiplele drenaje ce constituie ambele grupuri cu viza fiziologic sunt: Holstedt i hepatic, mezenteric superior, celiac, precum i din ramurile nervilor vagali, care alctuiesc la
Baylleys-Smirnov-Eristavi. n cazurile cnd la baza icterului mecanic se afl stenoza papilei, rndul lor plexuri intrapancreatice.
sau a sfincterului oddian este indicat papilo- sfincterotomia cu preponderent cea endoscopic. Pancreasul este o gland digestiv cu secreie dubl: extern i intern. Secreia
Dac lungimea stricturii depete 2-2,5cm sunt indicate anastomozele biliodigestive: extern const n producerea sucului pancreatic de ctre granulaiile zimogene ale acinului. n
coledoco-duodenostomia, coledoco-jejunostomia (cu excluderea ansei aferente - alimov sau 24 ore un pancreas sntos secret de la 300 pn la 2000 ml (media 600-700 ml) de suc
pe ansa montat n Y a lui Roux). pancreatic, care este un lichid neutru sau uor alcalin (pH=7,0-8,7) bogat n bicarbonai (care
Aceleai anastomoze bilio-digestive sunt indicate i n cazurile cnd la baza icterului mecanic neutralizeaz chimul acid la ieirea sa din stomac) i care conine fermeni: glicolitici (alfa-
se afl tumorile maligne inoperabile. n caz de tumori benigne sau maligne, dar operabile se amilaza), lipolitici (lipaza, fosfolipza A i B) i proteolitici (tripsina, chimotripsina, elastaza,
aplic operaii radicale tip: polipectomie, papilectomie, papilo-sfincterectomie, rezecii colagenaza .a.). Majoritatea fermenilor pancreatici se afl n form neactiv i numai n
pancreato-duodenale etc. prezena enterochinazei i bilei din duoden i manifest activitatea major. Secreia intern este
34-37 Patologia pancresului asigurat de ctre insulele pancreatice Langerhans: celulele beta produc insulina, iar celulile
PATOLOGIA CHIRURGHICAL A PANCREASULUI alfa glucagonul, alte celule produc somatostatina i polipeptida pancreatic.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA PANCREASULUI METODE DE INVESTIGAIE


Pancreasul se dezvolt din aceeai proeminen epitelial a peretelui intestinului Explorarea bolnavului cu afeciuni ale pancreasului include studierea anamnezei,
primar ca i duodenul. El este situat retroperitoneal n faa vertebrelor L 1 L2, avnd n datelor fizicale, metodelor de laborator i instrumentale. Metodele ce vizeaz funcia secretorie
componena sa capul aezat la dreapta de coloana vertebral, o parte mai alungit corpul unit extern presupun aprecierea fermenilor (tripsina, lipaza, amilaza) n sucul pancreatic,
cu capul printr-un segment mai ngust numit colul pancreasului i o poriune mai subire coninutul duodenal, n plasm, urin, lichidul peritoneal, pleural, studierea coprogramei .a.
coada, care atinge hilul splinei. Din punct de vedere anatomo-chirurgical deosebim dou Concentraia glucozei n plasm i urin mrturisete funcia endocrin a pancreasului.
poriuni: 1)capul, solitar anatomo-topografic, fiziopatologic i chirurgical cu cadrul duodenal, Printre metodele instrumentale de rutin i-au pstrat valoarea radioscopia,
cile biliare extrahepatice i canalele excretoare pancreatice, reprezentnd pancreasul drept sau radiografia, scintigrafia, laparoscopia. n prezent un mare prinos n depistarea strilor
duodeno-pancreasul; 2) corpul i coada pancreasul stng, solidar cu splina, sau spleno- patologice ale pancreasului l aduc: tomografia computerizat, ultrasonografia pancreasului i
pancreasul. Att duodeno-pancreasul, ct i spleno-pancreasul posed o vascularizaie proprie. pancreatocolangiografia retrograd.
Pancreasul este acoperit de o capsul fibro-conjunctiv lax n care sunt incluse i
celulele grsoase. Att capsula pancreatic, ct i septurile fibroase ale glandei conin
28
29
AnomaliiLE congenitale
ETIOPATOGENIE
Ele pot mbrca urmtoarele forme: 1) pancreas inelar; 2) pancreas aberant (accesor); Numeroase teorii au ncercat de-a lungul vremurilor s explice fenomenul princeps,
3) chistofibroza pancreasului. care iniiaz nceputul afeciunii.
Pancreasul inelar este un viciu congenital, care apare la a 4-6 sptmn a dezvoltrii Majoritatea acestor teorii i bazeaz concluziile pe date experimentale, dei nu
embrionare i se datorete absenei de rotaie a mugurelui embrionar ventral pancreatic n jurul ntotdeauna datele obinute n experien pot fi aplicate n practica uman. Cu toate neajunsurile
duodenului. Se caracterizeaz prin faptul c un inel de esut pancreatic nconjoar complet sau sale, fiecare teoriile invocat conine un grunte de adevr.
incomplet poriunea descendent a duodenului (mai frecvent la nivelul zonei de terminare a 1) Teoria canalar (canalicular) presupune existena unui reflux biliopancreatic, care
Wirsungului), pe care o poate stenoza completamente sau parial. Frecvena acestui viciu e de datorit unui obstacol oddian (spasm, inflamaie, calcul), ar favoriza refluxul bilei
3% din ntregul lot al anomalilor tractului digestiv. Manifestrile clinice evideniaz semnele infectate n Wirsung i activarea intrapancreatic a tripsinei, urmat de autodigestia
unei ocluzii intestinale nalte cronice sau acute, ceea ce impune o difereniere cu pilorospasmul, pancreasului. Aceast teorie a fost lansat de Lanceraux (1891), susinut i
pilorostenoza sau cu hernia diafragmatic congenital. Radioscopia baritat (sau cu 2-3 ml de propagat de ctre Opie (1901), referindu-se ambii la prima pancreatit acut
iodolipol) pune accentele pe i. experimental demonstrat de ctre Claude Bernard n a.1950 prin instilarea de bil
Tratamentul este chirurgical duodeno-duodeno sau duodeno-jejunoanastomoz n canalul Wirsung, dup suturarea lui prealabil.
dup (sau concomitent) cu lichidarea tulburrilor hidroelectrolitice. 2) Teoria vascular atribuie modificrilor vasculare un rol dominant. Ordinea acestor
Pancreasul aberant (accesor sau supranumerar) se prezint ca o heterotopie a modificri ar fi: angiospasmul reflex, tromboza vascular i infarctul.
esutului pancreatic (noduli pancreatici de mrimea unor alune situai n submucoas, 3) Teoria infecioas presupune c factorul bacterian constituie un component important
musculoas sau subseroas) n peretele stomacului, intestinului subire sau gros, colecistului, n dezvoltarea unei pancreatite acute. El poate fi dat de: parotite, stri gripale, febr
diverticulului Meckel. Poate cauza hemoragie intestinal, perforaia sau inflamaia peretelui tifoid, focare de infecie (genitale, apendiculare, a cilor biliare, tromboflebite .a.).
intestinal. Exist observaii clinice de pancreatite acute hemoragice cantonate pe pancreas Propagarea agentului patogen spre pancreas se poate produce pe cale hematogen,
aberant cu perforaii intestinale, exprimnd tabloul clinic al unei peritonite generalizate (P. limfogen, canalicular, sau direct prin continuitate, de la un focar septic din
Martin, 1982). Cere difereniere cu invaginaia intestinului, polipoza colonului, boala ulceroas vecintate.
.a. Diagnosticul poate fi nlesnit de radiografia tractului digestiv, fibrogastroduodenoscopie sau 4) Teoria anafilactic (alergia): terenul alergic constituie un factor predispozant la
colecistografie. pancreatit. Vazodilataia, permeabilitatea vascular crescut i edemul sunt
Tratamentul se reduce la rezecia segmentului respectiv sau la colecistectomie. elemente, care condiioneaz strile alergice, un lan enzimatic la nivelul
Chistofibroza pancreasului se dezvolt n exocrinopatiile congenitale pancreasului.
mucoviscidoza. Faptul, c pancreatitele acute apar cu o mare frecven dup mese copioase,
ridic problema antigenului din alimentele consumate. Ingestia unor alimente, pentru
PANCREATITA ACUT care bolnavul este sensibilizat, determin un oc anafilactic, care favorizeaz
reflexele neurovasculare, reflexe care, n ultim instan, duc la eliberarea din celula
acinoas a enzimelor proteolitice.
Dintre urgenele abdominale, pancreatita acut necrotico-hemoragic este boala, care
5) Teoria nervoas: acord o valoare mare tipului de sistem nervos, pe fondul cruia se
a suscitat studii clinice, morfologice, statistice, cercetri experimentale multiple, ndelungate i
dezvolt un proces pancreatic. Excitaiile enteroceptive declaneaz, prin intermediul
extrem de variate.
sistemului nervos central, leziuni de intensitate diferit, determinate de vasodilataie,
Datorit gravitii neobinuite a tabloului clinic, pronosticului rezervat i a unei
edem, hemoragie, hipersecreie pancreatic.
letaliti ridicate, boala a primit denumirea de dram abdominal i a fost ncadrat n grupul
Patologia uman confirm zilnic aceast participare a sistemului neurovegetativ, pri
marilor catastrofe ale organismului.
argumente terapeutice. Infiltraia paravertebral cu novocain, administrarea intravenoas de novocain
Denumirea de pancreatita acut, termen generic, pstrat prin tradiie, pare
blocajul epidural prelungit modereaz activitatea exagerat a simpaticului abdominal, opresc evolui
improprie, deoarece elementul inflamator lipsete i dac apare, este aproape ntotdeauna
bolii i aduc adeseori la restabilirea rapid a bolnavului.
secundar.
6) Teoria toxic unele substane toxice por provoca pancreatite acute, aciunea lor
Denumirile de autodigestie triptic glandular, necroz hemoragic acut a
exercitndu-se la nivelul etajului acinos. Printre substanele incriminate este alcoolul,
pancreasului, steato-necroz, apoplexie pancreatic, pancreatit necrotic acut, dei
dar mai ales alcoolul metilic. Se pare c mecanismul de aciune al intoxicaiei etilice
par mai exacte din punct de vedere anatomo-patologic, sunt totui departe de realitatea clinic.
este indirect, elibernd secretin i declannd un spasm la nivelul sfincterului Oddi.
Majoritatea publicaiilor folosesc ns numirea de pancreatit acut, termen devenit
Aruncnd o privire de ansamblu asupra diferitor ipoteze expuse, care ncearc s
uzual i consacrat de-a lungul timpului.
explice mecanismul de declanare a pancreatitei acute ct i procesul de autodigestie
Dup Hollender i Adloff (1963) pancreatita acut necrotico-hemoragic realizeaz
glandular, credem, c orice agresiune (canalar, alergic, infecioas, vascular, nervoas,
un sindrom abdominal grav, provocat de necroza hemoragic i aseptic a pancreasului nsoit
traumatic sau toxic) poate s duc la apariia unor leziuni de pancreatit acut.
de citosteatonecroza parenchimatoas i peritoneal. Ea rezult dintr-un proces de autodigestie
a glandei i a seroaselor nvecinate, printr-o activare patologic brutal a fermenilor
pancreatici, dintre care tripsina i lipaza joac un rol preponderent.
29
30
Dup A. Bernard (1963) procesele lezionale din pancreatita acut nu pot aprea fr consecina aciunii fermenilor proteolitici (tripsina, elastaza), precum i a unui ir ntreg de
extravazarea sucului pancreatic din cile secretorii sau excretorii ale pancreasului: Fr substane active (kalicrein, kinine, histamin, serotonin, plasmin) asupra ainusurilor
tripsin extravazat, nu se produc focare lezionale de autodigestie glandular. pancreatici. esuturile devitalizate au n jurul su un gard leucocitar slab pronunat, foarte
Toate mecanismele amintite, care decurg din teoriile expuse, conin un smbure de repede se lizeaz, prefcndu-se n mase supurative cu un coninut bogat de fermeni
adevr, deoarece toate duc la o concluzie unitar: extravazarea tripsinei, cu toate consecinele proteolitici, graie crora intoxicaia este foarte vizibil.
sale enzimatice i neuro-vasculare. Necroza grsoas se datoreaz aciunii lipazei (i fosfolipazei A) asupra esutului
Chintesena mecanismului patogenetic de declanare a pancreatitei acute se reduce la adipos, nlesnit de limfostaz concomitent. Ea se manifest prin formarea steatonecrozei sub
urmtoarele: n urma aciunii factorilor etiologici enumrai mai sus are loc trecerea timpurie n form de infiltrate masive cu o reacie leucocitar perifocal foarte pronunat. n condiiile
stare activ a tuturor fermenilor pancreatici, urmat de un proces de autoalterare a propriului aglomerrii de fermeni proteolitici focarele de steatonecroz sechestreaz, ns semnele de
esut. Procesul poart un caracter autocatalitic i uneori sfrete cu autoliza complet a intoxicaie nu sunt pronunate.
pancreasului. In practica cotidian mai des se ntlnete necroza mixt cu predominaia uneia sau
Aceast teorie fermentativ a originii pancreatitei acute este cea mai rspndit i este altei forme.
susinut de majoritatea cercettorilor att n domeniul experienei ct i clinicii. Ea presupune Focarele necrotice n pancreonecroz pot fi solitare, multiple sau poate avea loc
c pancreatita acut este o patologie polietiologic, dar cu un singur mecanism factorii nocivi alterarea total a pancreasului, ns ntotdeauna la nceput necroza cuprinde numai straturile
(etiologici) sau prin alterarea celulei acinare, sau prin hiperactivaie secretorie duc la evadarea superficiale ale organului, strbtnd doar rare ori total grosimea lui.
fermenilor activai (autoactivai) n spaiul interstiial. Din punct de vedere al evoluiei fiziopatologice pancreonecroza dezvluie n
Dei aceast concepie, dup cum am menionat mai sus, este predominant, totui i organismul bolnavului 3 perioade:
ea las fr rspuns explicit urmtoarele ntrebri: 1) perioada dereglrilor hemodinamice (inclusiv ocul pancreatic);
1) Care sunt cauzele directe ale autoactivrii intraorgane a fermenilor pancreatici (n 2) perioada modificrilor, inflamator-degenerative a organelor;
stare normal acest fapt are loc n duoden sub influena enterochinazei i n prezena 3) perioada tardiv a complicaiilor supurative i reactive.
bilei)?
2) De ce pancreasul devine, n aceste cazuri, vulnerabil propriilor fermeni (ori esutul CLASIFICARE
pancreatic viabil este foarte rezistent la aciunea fermenilor proprii)? Forma pancreatitei acute este n strict dependen de faza procesului patologic din
3) De ce, n unele cazuri, procesul patologic declanat este stopat (fr tratament) i pancreas (V. I. Filin). Deosebim: 1) pancreatita acut interstiial (edematoas), care
afeciunea trece ntr-o form abortiv (85%), alteori necroza se reduce la focare corespunde fazei de edem; 2) pancreatita acut necrotic (cu sau fr component hemoragic),
(unice sau multiple), iar cte odat capt un caracter generalizat i finiseaz prin care corespunde fazei de necroz; 3) pancreatita infiltrativ-necrotic i supurativ-necrotic, care
distrucie total a organului? corespunde fazei de liz i sechestrare a focarelor necrotice.
Acestea i un ir de alte ntrebri rmn n ateptarea rezolvrii, complicnd la ora
actual tratamentul i meninnd indicele mortalitii la nivel elevat (25-30%). SIMPTOMATOLOGIE
ntr-o msur oarecare drept rspuns la aceste ntrebri pot servi datele experimentale Boala pancreatic acut realizeaz tabloul clinic al unui abdomen acut nuanat. De
i clinice, acumulate n ultimele 2-3 decenii. obicei, exist o coresponden ntre gradul modificrilor morfologice i intensitatea
Fermenii n form activ, ptruni n spaiul interstiial, altereaz stroma organului fenomenelor clinice.
i, n primul rnd, capilarele sangvine. Modificrile ce urmeaz: alterarea endoteliului, Tabloul clinic, impresionat schiat de clasici, a determinat pe Dieulafoy i Giordano
diminuarea vitezei de hemocirculaie, creterea coagulabilitii sngelui, au ca consecin s numeasc afeciunea marea dram pancreatic, iar H. Mondor, referindu-se n special la
tulburarea microcirculaiei i inundeaz spaiul pancreato-biliar cu substane active tip-chinine, pancreatita acut necrotico-hemoragic, o prezint ca pe o catastrof abdominal.
serotonin, histamin etc. Toate acestea duc la hipoxia celulelor acinare, care devin vulnerabile Clasic debutul este brusc, la un subiect cu antecedente hepato-biliare, alcoolic sau
i sub aciunea direct a elastazei, fosfolipazei A, se necrotizeaz, elibernd noi poriuni de aparent sntos, dup o mas bogat n grsimi i consum de alcool. Acest debut brusc, ca un
fermeni i ciclul se rennoiete. La un moment dat cantitatea mare de fermeni, chinine i alte trsnet pe cer senin, constituie ns o raritate. Adeseori debutul este insidios, lent,
substane active trece bariera pancreatic i invadeaz esuturile adiacente, n primul rnd moderato-cantabile, dup expresia lui Hepp. Majoritatea bolnavilor mrturisesc epizode
spaiul adiposo-celular retroperitoneal, producnd focare necrotice de dimensiuni diferite. Mai dureroase n repetiie, cu durata de 24-36 de ore. Aceste secvene dureroase, prevestitoare de
mult ca att sunt inundate cile limfatice, care transporteaz fermenii i alte substane nocive la furtun, interpretate ca indigestii sau gastroduodenite sunt n realitate forme scurte i trectoare
mari deprtri de focarul iniial i provoac procese patologice n diverse organe i sisteme de pancreatit edematoas.
(rinichi, ficat, cord, plmni, creier). Expresia cu care ne ntmpin bolnavii este concludent: am mai avut dureri, dar nu
au fost aa de mari.
ANATOMIA PATOLOGIC Durerea, prezent la 95-100% dintre bolnavi, este semnul major i precoce, care
Fermenii activai, evadnd din celulele pancreatice (pancreocii), altereaz domin tabloul clinic. Ea este violent, insuportabil, continu i rezisten la antialgicele
parenchimul, stroma i esutul adipos. Procesul patologic odat declanat manifest o evoluie obinuite. Este durere de necroz ischemic, descris veritabil de bolnavi ca o senzaie de
stadial: faza edemului (seros i hemoragic), necrozei i faza de liz i sechestrare a focarelor sfiere, torsiune, strivire, sau mai rar ca o arsur.
necrotice. Se observ 2 tipuri de necroz: parenchimatoas i grsoas. Primul tip este

30
31
Sediul durerii este abdomenul superior epigastru cu iradiere n hipocondrul drept i Percuia este dureroas n epigastriu, n hipocondrul drept i stng, este slab pozitiv
stng, la baza hemitoracelui stng i n regiunea scapulohumeral (semnul Bereznigovski). semnul clopoelului (Razdolski). Matitatea hepatic este pstrat. Adeseori percuia relev o
Adeseori durerea mbarc aspectul clasic de durere n bar sau durere n semicentur. Alteori zon de sonoritate situat transversal n abdomenul superior (semnul Gobief). Aceast
durerea se deplaseaz n hipogastriu (masc genital), n fosa iliac dreapt (masc sonoritate este dat de distensia colonului transvers consecutiv ptrunderii enzimelor
apendicular), n hipocondrul drept (masc colecistic) sau n regiunea cordului (masc de glandulare extravazate ntre foiele mezocolonului. La unii bolnavi gsim o matitate deplasabil
infarct). De cele mai dese ori durerea iradiaz n unghiul costo-vertebral stng (semnul Mayo n zonele declive, relevnd prezena unui revrsat peritoneal n cantitate de 250-500 ml.
- Robson). Palparea abdomenului scoate la iveal unele semne caracteristice: rezistena
Mecanismul de producere a durerii ntrunete mai muli factori: edemul i muscular n proiecia pancreasului (semnul Krte), absena pulsaiei aortei abdominale
hemoragiile de la nivelul pancreasului produc o distensie a capsulei, generatoare de durere prin (semnul Voscresenski). Dar se va meniona c abdomenul rareori prezint o rezisten
compresiunea elementelor acinoase i ai corpusculilor Vater-Pacini. Iritaia nervoas, prin muscular generalizat, cu excepia cazurilor de peritonit fermentativ precoce.
distensia capsulei, prin aciunea necrozant a tripsinei i chimotripsinei asupra formaiunilor Auscultaia abdomenului depisteaz o linite abdominal desvrit. Nu se percep
nervoase, explic localizarea durerii, intensitatea ei i iradierea posterioar. zgomote hidroaerice i nici alte tonaliti, datorit instalrii ileusului paralitic, care explic
Datorit intensitii durerii, bolnavii caut poziie antalgic, dintre care flexiunea sileniul abdominal.
trunchiului are o valoare orientativ. Durata fenomenelor dureroase, chiar sub tratament, este n decursul pancreatitei acute pot aprea tulburri neuro-psihice sub form de
de 36-48 ore. sindrom confuzional, cu agitaie psihomotorie, delir acut, tremurturi, sindrom depresiv .a.
Greurile i vrsturile sunt prezente n 85-95% din cazuri, ele constituind al doilea Instalarea acestor tulburri ntrezrete o evoluie grav.
semn clasic al pancreatitei acute. Sunt simultane cu durerea, uneori ns o preced. Cantitatea Manifestrile renale sub form de oligurie, albuminurie, cilindrurie, leucociturie,
lor poate fi neobinuit de mare, determinnd stri de deshidratare, care grbesc alterarea hematurie i anurie se depisteaz n 50-60% din pancreatitele acute.
general. Diagnosticul pozitiv se face pe baza anamnezei (antecedente hepato-biliare, etilism,
Vrsturile sunt la nceput alimentare, apoi bilioase. Ele nu aduc uurare, ba, alimentaie abundent cu mncare gras, prjit etc.), pe simptomatologie clinic: durere cu
dimpotriv, sunt chinuitoare. Aspectul negricios, ca zaul de cafea, semnific un prognostic caracter maxim la nceput, stare de oc, contrast ntre starea general alterat a bolnavului i
grav. fenomenele obiective abdominale minime sau moderate i pe explorrile paraclinice.
Tulburrile tranzitului digestiv pot mbrca dou forme: Analiza sngelui descoper o leucocitoz (15-20.000/mm 3) cu neutrofilie, eozinofilie,
a) paralizia gastrointestinal, care poate s fie parial, interesnd numai un segment limfopenie i monocitopenie, anemie, care poate fi mascat de hemoconcentraie, i accelerare
jejunal, sau generalizat. Rareori se poate instala o ocluzie mecanic nalt, consecutiv a VSH.
unei strmtri la nivelul D2 sau a unghiului duodeno-jejunal; Analiza urinei depisteaz albuminurie, leucociturie, cilindrurie, hematurie. Dintre
b) n 7% cazuri se ntlnete hiperchinezia jejuno-ileac, care determin un sindrom diareic fermenii pancreatici mai nti de toate crete cantitatea amilazei (diastazei) n urin i n snge.
cu scaune lichide, apoase. i se datoreaz eliminrii de histamin sub influena Mai trziu (peste 3-4 zile de la debut) crete cantitatea tripsinei i a lipazei n snge, revrsatele
enzimelor proteolitice. peritoneale i pleurale, n limf.
Trecnd la examinarea bolnavului rmnem impresionai de discordana dintre Concomitent n snge crete i nivelul altor fermeni intracelulari:
intensitatea semnelor funcionale i cele descoperite la examenul obiectiv. dezoxiribonucleazei , transamidinazei, lactatdehidrogenazei, transaminazei etc.
Inspecia general scoate la iveal zone cianotice tegumentare, care n dependen de Examenul radiologic al abdomenului, care cuprinde i logiile pulmonare, ne poate
forma pancreatitei pot fi abea observabile, sau pronunate i localizate n diferite pri ale arta: pneumatizarea primei anse jejunale (ansa santinel), a bulbului duodenal sau a
corpului: partea superioar cu preponderen n regiunea feei i gtului (semnul Mondor- colonului transvers. n caz de litiaz a CBP, evideniaz calculi radioopaci. La nivelul
Langherlof), regiunea ombilical (semnul Cullen), prile laterale ale abdomenului (semnul plmnului, evideniaz imobilitatea hemidiafragmului stng, lichid la baza pleurei i
Grey-Turner) .a. Uneori (18% cazuri) se urmrete subicterul. atelectazii ale lobului inferior stng. Examenul radiologic al tubului digestiv cu bariu ne poate
Limba este saburat i uscat n dependen de gradul deshidratrii organismului, pune n eviden o lrgire a cadrului duodenal.
abdomenul prezint o asimetrie ca rezultat al meteorismului colonului transversal (semnul Fibrogastroduodenoscopia completeaz diagnosticul cu informaii secundare, cum
Bonde). Respiraia este puin accelerat, dar poate aprea dispnee, cauza fiind invazia sunt: bombarea peretelui posterior al stomacului, semne de gastroduodenit acut, uneori
fermenilor proteolitici n torace cu alterarea pleurei, plmnilor, diafragmului. ulceraii multiple cu elemente hemoragice.
Pulsul este accelerat, gradul tahicardiei fiind n direct corespundere cu mrimea Posibiliti enorme de diagnostic ascunde n sine laparoscopia, care pune la
intoxicaiei. Tensiunea arterial la nceput poate fi elevat, dar mai trziu ntotdeauna cu dispoziia chirurgului semne directe: pete de citosteatonecroz pe marele epiplon, peritoneul
tendin spre diminuare. n formele grave se poate declana un oc pancreatic cu cderea brusc parietal i visceral, exudat hemoragic, edem al marelui epiplon, al ligamentului gastrocolic,
i esenial a tensiunii arteriale. n debutul bolii se depisteaz simptomul foarfecelor pe mezenterului, hiperemia i imbibiia peritoneului etc. i indirecte: pareza gastric i al colonului
fondul unei tahicardii pronunate se constat temperatur normal a corpului sau subfebril. transvers, staz n vezicula biliar .a.
Mai trziu apare febra care, n majoritatea cazurilor, este o hipertermie aseptic. Ea se Un alt semn direct ce trdeaz pancreatita acut este nivelul nalt al enzimelor
datoreaz proteinelor, care ptrund brusc n torentul circulator, crend n acest fel o pancreatice n exudatul peritoneal, evacuat prin laparoscop.
hiperproteinemie toxic. Printre marile virtui ale acestei metode se numr posibilitile curative utilizate
imediat dup stabilirea (confirmarea) diagnosticului.

31
32
n ultimii ani n mare favor se afl metodele neinvazive de investigaie cum ar fi: potasiu, clorur de sodiu). Controlul ionogramei este obligatoriu. n oligurii administrarea
termografia, ultrasonografia i tomografia computerizat. potasiului va fi evitat. n caz de acidoz metabolic se vor administra soluii bicarbonate.
Termografia permite diagnosticarea pancreatitei acute n 70% cazuri prin elucidarea Apariia tetaniei impune administrarea de gluconat de calciu 10% 3-5 g pe cale i/v
focarelor cu iradieri infraroii majore. sau sulfat de magneziu n concentraie de 20% - 40 ml n 24 ore.
Ultrasonografia identific pancreatita acut n 75% cazuri. n faza de edem constatm n strile grave de oc, unde intoxicarea toxicoseptic este prezent se recomand
mrirea dimensiunilor pancreasului, acesta din urm rmnnd bine delimitat. n pancreatita Dopamina, datorit faptului c este mai puin tahicardic, mai puin aritmogen i posed un
distructiv esutul glandular i pierde omogenitatea, dispar graniele cu esuturile adiacente, efect vasodilatator renal i splanhnic specific.
contururile devin estompate, apar focare amorfe. Cu mare succes se folosesc corticosteroizii (hidrocortizonul) n doze mari pn la
Tomografia computerizat obiectiveaz o mrire de volum a pancreasului cu invazia 1,0 1,5 g n 24 ore timp de 1-2 zile.
planurilor fasciale, care nu se mai comport ca o barier n calea procesului lezional din Despre eficacitatea tratamentului aplicat va vorbi restabilirea presiunii arteriale,
pancreatitele acute, datorit enzimelor pancreatice eliberate prin acest proces. Ea permite de a diurezei (25-30 ml pe or) , cifrele tensiunii venoase centrale (10-12 mm H 2O), dispariia
localiza focarele de rarefiere sau induraie, calculi sau chisturi cu un diametru de pn la 2 cm. acrocianozei, nclzirea extremitilor.
Dezvoltarea unei formaiuni tumorale dense n spaiul paranefral, la bolnavii cu un 3) Al treilea component important n tratamentul pancreatitei acute este suprimarea
diagnostic nesigur, constituie un semn de confirmare i de certitudine a pancreatitei acute. secreiei pancreatice i inactivarea fermenilor proteolitici. Suprimarea secreiei de ordine
umoral se efectueaz prin aplicarea unei sonde nasogastrice cu aspiraia continu a sucului
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL gastric, care prin intermediul acidului clorhidric, se prezint ca cel mai puternic stimulator al
Se face cu ulcerul gastric i duodenal, mai ales cel perforat, colecistit acut, ocluzia secreiei pancreatice. Aspiraia va fi meninut 3-4 zile, iar starea de repaos a pancreasului se va
intestinal, apendicita acut, infarctul miocardic, congestia pulmonar bazal stng. Mai rar cu ntregi prin impunerea bolnavului unui post alimentar absolut cu aceeai durat. n regiunea
infarctul mezenteric i hemoragia intraabdominal. epigastrului se aplic o pung cu ghea, cci hipotermia local deasemenea reduce secreia
pancreatic.
TRATAMENTUL Printre celelalte substane medicamentoase cu efect de inhibiie a secreiei
n toate cazurile de pancreatit acut ncepem tratamentul prin administrarea pancreatice n literatura de specialitate sunt pomenite: diamoxul (200-400 mg pe 24 ore),
remediilor medicamentoase. Bolnavii vor fi internai n seciile de chirurgie, la necesitate n glicopirolatul (0,1-0,4 mg), 5-ftoruracilul (250 mg n 24 ore) etc.
saloane de terapie intensiv, deoarece tratamentul conservativ poate cere a fi schimbat pe cel Tot n acelai scop unii (Morton, Widgers, 1940), utilizau razele-X n doze de 30-50
operativ n caz de ineficacitate i progresare a pancreonecrozei. R peste 2-3 zile, alii (Grinberg, 1971) ultrasunetul etc.
Terapia conservatoare a pancreatitei acute urmrete urmtoarele scopuri: Pentru inactivarea proteazelor pancreatice actualmente se folosesc pe scar larg
1) calmarea durerii, lichidarea spasmului i ameliorarea microcirculaiei n pancreas; antienzimele, care au devenit cunoscute dup elaborrile efectuate de Frey (1928, 1930, 1953),
2) tratamentul ocului i restabilirea homeostaziei; Kunitz (1930) . a.
3) oprimarea secreiei pancreatice i inactivarea fermenilor proteolitici; Inhibitorul Frey i Werle este folosit sub numele de Trasylol i Zimofren i se
4) diminuarea toxemiei; extrage din parotida de bovine.
5) prevenirea i combaterea complicaiilor. Inhibitorul Kunitz i Nortrop se extrage din pancreas de bovine. Preparatul este
cunoscut sub numele de Iniprol. Mai sunt cunoscui inhibitori, ca: contrical, alol, gordox,
1) Pentru efectuarea primei sarcini sunt utilizate pe larg diferite blocajuri: sacro- aprotinin .a. Toate aceste antienzime se prepar din organele animaliere: ficat, plmni,
spinal cu Novocain (Procain) de 0,25-0,5%, paranefral bilateral cu aceiai substan, pancreas, parotid i sunt nite polipeptide, care conin toi aminoacizii ntlnii n proteine ce
anestezie epidural n segmentul TVII TVIII cu Trimecain sau Lidocain n soluie de 2% cte 5 au aceeai greutate molecular (n jur de 9000) i cu o aciune preponderent ndreptat asupra
ml fiecare 6-8 ore; Novocain de 1% - 10ml i/v sau n instilaie. Sunt foarte eficace injeciile tripsinei i kalicreinei (enzim vazoactiv, produs de pancreas), dnd un compus biologic
i/m sau i/v cu Baralgin 5 ml x 3 ori pe zi. Pentru ameliorarea microcirculaiei se aplic cu inactiv.
mult succes substane dezagregante (Reopoligluchin 500ml + Eufilin 2,4%-10ml.) + Administrarea antienzimelor trebuie nceput ct mai precoce posibil, chiar de la
Heparin 5000un x 6 ori pe zi. n aceleai scopuri vor fi utilizate Hemodeza, Reoglumanul, etc. momentul internrii bolnavului. Dozele de Trasylol (aprotinin) se situeaz ntre 6-10.000.000.
2) Combaterea ocului i restabilirea homeostaziei se nfptuiete cu ajutorul un pe 24 ore, iniprolul 2.000.000-2.500.000 un pe zi. gordoxul 1-2.000.000 un., contricalul
Poliglucinei (pn la 1000 ml n 24 ore), Gelatinolei (Plasmagel, Plasmol), Plasmei, Albuminei, 200.000-300.000 un pe zi.
soluiilor glucozate (30-40%). Calea de administrare poate fi divers i/v, i/a, intraabdominal, iar uneori i
n cazurile prezenei unei hemoragii interne, sau cnd hematocritul este sub 30% vom combinat.
folosi transfuzie de snge sau de substitueni. Mai ales este eficace transfuzia direct de snge. 4) Pentru a diminua cantitatea enzimelor, calicreinei, chininelor, histaminei i altor
Soluiile cristaloide se vor folosi n cazurile n care pierderile de ap i de sruri prin substane toxice se utilizeaz mai multe manevre: a) eliminarea lor sporit prin rinichi cu urina;
vrsturi, aspiraie gastric sau intestinal, transpiraii, poliurie sunt mai mari. n acest scop se aplic metoda diurezei forate introducerea pe cale intravenoas a soluiei de
Echilibrul hidroelectrolitic va fi meninut prin ser glucozat, care va asigura substratul 3% de bicarbonat de sodiu (500 ml), a soluiei Ringher-Lokk (sau disol, chlosol-1500 ml), dup
energetic necesar (la fiecare 4 g glucoz 1 unitate de insulin), mbogit cu sruri (clorur de care se infuzeaz n jet soluie de 15% de manitol (1-1,5 g la kg de mas) mpreun cu 20 ml
(10 ml la nceput i altele 10 ml la sfrit) de eufilin 2,4%; soluii electrolitice 1500 ml;

32
33
plasm, albumin, amestecuri de aminoacizi 1500 ml. b) o parte de enzime proteolitice i alte Printre acestea mai importante sunt: plastronul pancreatic, abcesul pancreasului,
substane toxice se elimin cu ajutorul lavajului peritoneal laparoscopic; c) toxinele care pseudochistul pancreatic, parapancreatita, fistula pancreatic, fistulele digestive externe,
circul n limf i snge pot fi nlturate prin intermediul limfostomiei, hemo- i limfosorbiei, complicaiile trombo-hemoragice tardive .a.
plasmoferezei; d) un efect esenial de inactivare are loc n urma transfuziilor directe de snge. n continuare ne vom opri la caracterizarea acestor complicaii punnd accentul pe
5) Prevenirea complicaiilor cere o atenie deosebit fa de bolnavul cu pancreatit diagnosticul i tratamentul lor.
acut din partea internistului i reanimatorului. Pe lng tratamentul descris mai sus, care, fiind Plastronul pancreatic
aplicat precoce i n ansamblu servete drept garant de prevenire a complicaiilor, se cere o Plastronul pancreatic este rezultatul inflamaiei reactive, care cuprinde pancreasul,
ngrijire impecabil, aplicarea la timp a metodelor fizioterapeutice, a metodelor de cultur organele i esuturile adiacente i mrturisete despre stoparea procesului de autodigestie i
fizic medical . a. necrotizare a pancreasului. Deci este una din formele cu evoluie pozitiv a pancreonecrozei. Se
Pentru prevenirea complicaiilor supurative se vor administra antibiotice cu spectru ntlnete mai des n necroza grsoas, caracterizat printr-o infiltraie leucocitar masiv.
larg de aciune. Conglomeratul include pe lng pancreas stomacul, duodenul, omentul mare i mic, colonul
Acest tratament, nceput la vreme i petrecut intensiv, permite n 85-90% cazuri s transvers mpreun cu mezocolonul, splina, esutul adipos retroperitoneal i se palpeaz n
stopm procesul de autodigestie n pancreas, boala trecnd n aa numita form abortiv i epigastriu ncepnd cu ziua a 3-7 de la debutul bolii. Plastronul pancreatic este puin dureros
bolnavul se vindec. fr a fi bine delimitat. Starea bolnavilor rmne grav, mrturisind prezena unei necroze
n celelalte cazuri, nectnd la toate msurile ntreprinse, procesul patologic masive, dar degrab ncepe a se ameliora sub influena tratamentului conservativ complex.
progreseaz i boala trece n urmtoarele faze - de necroz cu liza i sechestrarea focarelor Evoluia plastronului pancreatic poate urma trei ci: a) reabsorbia treptat a
necrotice (n sptmna a 3-4). n asemenea situaie este indicat tratamentul chirurgical infiltratului timp de 1-3 luni; b) formarea unui pseudochist pancreatic; c) supuraia plastronului
necrsechestrectomia cu drenarea vast a spaiului peripancreatic i a cavitii peritoneale. cu dezvoltarea pancreatitei i parapancreatitei purulente. Despre evoluia posibil ne
informeaz starea bolnavului, analiza sngelui i unele investigaii auxiliare: radioscopia,
COMPLICAIILE PANCREATITEI ACUTE radiografia, tomografia, ultrasonografia .a.
Pancreatita acut evolutiv, n majoritatea cazurilor se asociaz cu diferite Peritonita pancreatic
complicaii. De menionat c la unul i acelai bolnav putem depista mai multe complicaii Complic evoluarea pancreatitei acute destul de des. Deosebim peritonite
aprute concomitent sau consecutiv. Aceste complicaii difer att prin momentul apariiei, pancreatice: a) fermentative b) purulente i c) ascit-peritonite.
substratului morfopatologic, originii sale, ct i prin situarea lor topografic. Peritonitele fermentative sunt consecina aciunii tripsinei, lipazei, chininelor,
n corespundere cu factorii enumrai complicaiile pancreatitei acute se mpart n histaminei, serotoninei asupra peritoneului parietal i visceral, esutului adipos pre- i
felul urmtor: retroperitoneal. Cauza este creterea rapid i simitoare a permeabilitii capilare cu eliminarea
1) Dup factorul etiopatogenetic: a) enzimatice; b) inflamator-infecioase; c) trombo- exudatului n cavitatea abdominal i spaiul retroperitoneal, cantitatea cruia n abdomen poate
hemoragice; d) mixte. oscila ntre 100 i 250 ml. Caracterul exudatului poate fi: seros(33%), serohemoragic(10%),
2) Dup substratul morfopatologic: a) funcionale; b) organice. hemoragic(44%) i bilios(13%).
3) Dup situarea topografic: a) pancreatice i parapancreatice; b) intraabdominale; Laparoscopia este metoda de diagnostic definitiv i tratament a peritonitei
c) extraabdominale. fermentative. Dup evacuarea exudatului (cu aprecierea ulterioar a fermenilor) i inspecia
4) Dup timpul apariiei: a) precoce; b) tardive. organelor abdominale se instaleaz lavajul laparoscopic cu soluii antiseptice i antifermeni.
Dac am suprapune complicaiile ntlnite n faza i perioada pancreatitei acute am Peritonitele purulente. Peritonitele fermentative i fac apariia n faza edemului i
cpta urmtorul tablou: necrozei, pe cnd peritonita purulent complic faza a III de liz i sechestrare a focarelor
n faza edemului (perioada tulburrilor hemodinamice) i faza necrozei (perioada necrotice. Cauzele directe sunt: parapancreatita purulent, omentobursita purulent, fistulele
modificrilor inflamator - degenerative ale organelor) se depisteaz complicaii enzimatice i digestive externe i hemoperitoneul infectat.
trombo-hemoragice, la originea crora st inundarea organismului cu fermeni proteolitici, Din moment ce peritonita purulent se declaneaz pe fondul altor complicaii severe
chinine i alte substane active, care altereaz organele i sistemele organismului. ale pancreonecrozei (omentobursit, parapancreatit etc.) diagnosticul este dificil.
Printre acestea ntlnim: ocul pancreatic, peritonitele i pleureziile fermentative, Tratamentul peritonitei purulente urmrete 2 scopuri: terapia izvorului peritonitei i
pneumoniile, atelectaziile, miocarditele, mediastinitele, encefalopatiile, ulceraiile tractului asanarea cavitii abdominale sarcin prea dificil i cu o mortalitate elevat.
digestiv cu hemoragii .a. Ascit-peritonita de la compresia v.porte i a ramurilor ei din partea plastronului
Majoritatea din ele sunt precoce i poart un caracter funcional, cci dispar odat cu pancreatic mai ales la bolnavii cu modificri eseniale proexistente ale ficatului. Lichidul se
stoparea procesului patologic n pancreas sub influena tratamentului aplicat i numai rareori acumuleaz n cantiti enorme (pn la 10-12 l) cu un coninut bogat n albumin (3%) i a
cer manipulaii adugtoare puncii, lavaj laparoscopic, bronhoscopie de asanare etc. fermenilor pancreatici.
E altceva n faza a III (perioada complicaiilor reactive i supurative tardive). Acest Starea bolnavilor este grav, ei acuz greuri i vrsturi, inapeten. La inspecie-
grup de complicaii poart un caracter organic i se datoreaz nu numai enzimelor ci mai mult tegumentele palide, semne de inapeten . Abdomenul este mrit , fr durere , conine mult
factorului microbo-inflamator. Evoluarea lor este foarte sever, de cele mai multe ori cer un lichid liber.
tratament chirurgical i n majoritatea cazurilor influeneaz finala bolii. Tratamentul urmrete 3 scopuri: 1) lichidarea cauzei ascitei; 2) evacuarea
exudatului; 3) combaterea hipodisproteinemiei i denutriiei.

33
34
Abcesul pancreatic intraorgan Pot fi localizate pe stomac, duoden, jejun proximal, colon sau pe mai multe viscere.
Este o complicaie rar a pancreatitei acute, care apare n faza a III n rezultatul Aceste fistule apar n faza a III a pancreonecrozei i se datoreaz aciunii proteolitice a
abcedrii focarelor necrotice situate n straturile profunde ale glandei. Mai des este situat n enzimelor i a puroiului , precum i trombozei vaselor intraorganice, n fazele mai precoce
capul pancreasului i se asociaz cu alte complicaii omentobursit, parapancreatita. pot fi rezultatul traumei organului respectiv n timpul operaiei precedente. Au o evoluie
Starea bolnavilor este grav, a unui bolnav hectic, cu frisoane chinuitoare i febr sever cu o mortalitate de peste 50%, diagnosticul fiind deloc dificil (fistulografia,
hectic, cu modificri specifice ale sngelui. Uneori se asociaz semne de comprimare a fibrogastroduodenoscopia ).
duodenului, stomacului (greuri, vrsturi, eructaii, balonri) sau a cilor biliare (icter). La nceput se face un tratament conservator care const n: aspiraia gastroduodenal,
Diagnosticul este dificil, mai des se constat intraoperator, poate fi nlesnit de ultrasonografie i aspiraia prin traiectul fistulos i irigarea cu soluie Trimoliers (acid lactic 4,5 g + ser
tomografie computerizat. fiziologic 1000 ml + ser bicarbonat izotonic q.s.), alimentaie parenteral i prin sonda
Tratamentul se retrage la drenarea abcesului dup evacuarea puroiului i nlturarea plasat mai jos de fistul (n fistulele nalte).
prudent a sechestrelor. Dac nu se obine nchiderea fistulei, se va recurge la jejunostomie cu plasarea unei
Pseudochistul pancreatic sonde duble: una pentru aspiraie din segmentul superior i alta pentru alimentaie, n segmentul
Ca i plastronul pancreatic este un sfrit favorabil al pancreonecrozei. Formarea din aval. Cnd condiiile sunt favorabile se exercit rezecia segmentului fistulos. n
chistului fals are loc n cazurile cnd lichifierea i sechestrarea focarelor necrotice decurge n localizrile pe colonul stng, se practic o colostomie dreapt, ca prim timp. n localizrile
paralel cu procesul reactiv care antreneaz organele i esuturile adiacente. colice drepte , colostomia de derivaie rmne singura raiune. Dac condiiile locale i
Procesul de maturizare a pseudochistului postnecrotic ncepe la sptmna a 3-4 i generale sunt favorabile, este posibil o rezecie a segmentului col unde este situat fistula.
finiseaz peste 6-12 luni, prezentndu-se ca o formaiune tumoral cavitar, avnd un coninut Fistulele biliare sunt de apariie rar i se ntlnesc tot n faza de lichifiere i
lichidian cu sau fr sechestre, cu perei lipsii de nveli epitelial, formai din organele din sechestrare (a III) a pancreonecrozei. Localizate la nivelul veziculei biliare (foarte rar) impune
vecintate i dintr-un strat inflamativ conjunctiv. Chistul poate comunica cu ductul pancreatic colecistectomia. Cele coledociene cer atitudine divers (drenajul coledocului,
sau nu. coledocoduodenoanastomoz supraduodenal etc.)
Deosebim pseudochist postnecrotic: a) intrapancreatic i b) extrapancreatic Parapancreatita (celulita retroperitoneal abcedant)
(extraparenchimatos); 1) comunicabil; 2) necomunicabil cu canalul pancreatic; cu localizare n Pancreonecroza masiv antreneaz n procesul patologic de regul i esutul adipos
cap, n regiunea corpului i cozii pancreasului. retroperitoneal cu dezvoltarea parapancreatitei (celulitei retroperitoneale abcedante), care poate
Despre eventualitatea prezenei unui chist postnecrotic pancreatic ne amintete fi: serohemoragic, infiltrativ-necrotic i necrotico-purulent. De la nceput pararancreatitele
reapariia durerilor n regiunea epigastric peste 3-4 sptmni de la debutul pancreatitei acute, sunt aseptice. Parapancreatita serohemoragic sub influena tratamentului conservativ
diastazuria i leucocitoza permanent, palparea unei tumefacii elastice pe fondul temperaturii regreseaz, dar reabsorbindu-se totdeauna las urme de infiltraie reactiv. Parapancreatita
subfebrile cu elevri periodice mai eseniale. infiltrativ-necrotic la nceput deasemenea poart un caracter aseptic i deseori se reabsoarbe,
nlesnesc diagnosticul metodele radiologice, ultrasonografia, tomografia ce e drept, n mult mai ndelungat rstimp 3-6 luni. Dar dac procesul patologic din pancreas
computerizat, iar n timpul operaiei cistografia direct. trece n faza a III, parapancreatita se transform n necrotico-supurativ graie procesului de
Tratamentul pseudochistului ntotdeauna este chirurgical. n dependen de termenul lichifiere a focarelor necrotice, precum i ptrunderii germenilor microbieni (colibacilul,
interveniei, particularitile chistului, situarea lui topografic i starea bolnavului sunt posibile proteusul, stafilococul, bacilul piocianic, microflora anaerob ) att pe cale endogen (cile
urmtoarele operaii: drenaj extern, drenaj intern (chistogaastroanastomoz, biliare, tractul digestic), ct i exogen (n timpul operaiilor precoce cu tamponad vast).
chistoduodenoanastomoz, chistojejunoanastomoz, chistocolecistoanastomoz), extirparea Din acest moment parapancreatita domin tabloul clinic, starea bolnavului i finala
chistului, rezecia lui, rezecia pancreatic etc. De memorizat-timpul electiv pentru intervenie bolii. Rspndindu-se pe ntreg spaiul retroperitoneal ea include n proces paranefronul,
chirurgical n pseudochistul pancreatic e de 3-6 luni dup apariia lui. paracolonul . a. Factorul microbian-toxic migrnd fulgertor, att n direcie proximal
Fistula pancreatic extern (cefalic) cu antrenarea diafragmului i cavitilor pleurale, mediastinului, ct i n direcie
Este o complicaie mai rar i apare n rezultatul lichifierii unui focar necrotic mare distal (caudal) provocnd flegmonul pelvian determin att gradul de intoxicaie, ct i
ce antreneaz n proces ductul pancreatic (Wirsung). Fistula poate avea sediul n capul, corpul apariia multiplelor complicaii (complicaii trombo-hemoragice, septicemie, pleurit i
sau coada pancreasului. mediastinit purulent, fistule digestive, peritonit purulent difuz etc.).
Diagnosticul fistulei externe nu prezint dificulti, pentru unele concretizri se Din pcate acest adevr nu-l cunosc majoritatea medicilor (inclusiv chirurgi i
efectueaz fistulografia, colangiopancreatofrafia retrograd. Tratamentul poate fi la nceput reanimatologi ) ignoran ce se soldeaz cu o mortalitate enorm (mai bine de 50%).
conservativ: drenarea fistulei, irigarea ei cu soluie de acid lactic, radioterapia (30-40 rad. Peste Aceast entitate foarte grav necesit gesturi chirurgicale bine gndite.
2 zile, doza sumar 300-400 rad.); dietoterapia (alimentaie bogat n grsimi dac Operaia trebuie efectuat la timpul cuvenit, pn la apariia complicaiilor i se
permeabilitatea canalului Wirsung este pstrat i viceversa excluderea grsimilor din raion, reduce la necrsechestrectomie n mai multe etape. Dup asanarea spaiului retroperitoneal se
dac eliminarea sucului pancreatic spre duoden este stopat ). Dac acest tratament este aplic drenuri n mai multe zone: lombar, burs omentalis etc. Peste 7-8 zile (cnd sau format
ineficace n decurs de 6 luni se recurge la tratamect chirurgical: rezecia fistulei cu aplicarea barierele biologice) bolnavul se reopereaz i iari se nltur sechestrele libere i focarele
unei fistulo-jejuno-anastomoze, rezecia distal a pancreasului sau plombarea fistulei cu necrotice prin dighitoclazie, pstrndu-se drenurile vechi, iar uneori adugndu-se noi. Uneori
material special (dac partea proximal a canalului Wirsung este permeabil). operaia se cere repetat de 4-5 ori. n acest rstimp bolnavul se afl sub un tratament
Fistulele digestive externe

34
35
multilateral intensiv, inclusiv hemotransfuzii directe repetate, doze masive de antibiotice, dilatat n totalitate sau parial. Cu ct obstacolul este mai aproape de papila Wirsungian, cu
procedee de dezintoxicare. att punga de hidropancreatoz este mai mare. Obstacolul poate fi dat de: papilo-odite
stenozante, papilo-wirsungite scleroase, stenoze unice sau multiple ale canalului Wirsung,
calculi, tumori benigne etc.
Complicaiile trombo-hemoragice Pancreatita parenchimatoso-fibroas se caracterizeaz prin fibrozarea parenchimului
Prezint unul dintre cele mai severe capitole n pancreatologie. nsui patogenia i formaiunilor neurotice din vecintate, ns fr stoparea permeabilitii ductului pancreatic
pancreatitei acute conine elemente iniiale att pentru declanarea trombozelor ct i pentru principal.
apariia hemoragiei. E bine cunoscut c tripsina n cantiti minime induce tromboza, pe cnd SIMPTOMATOLOGIE I DIAGNOSTIC
concentraia masiv, a acestui enzim proteolitic provoac fibrinoliza. Tripsina i chininele Cel mai caracteristic simptom al pancreatitei cronice este durerea n epigastru,
determin creterea esenial a permeabilitii capilare, precum i staza cu tromboza hipocondrul stng i drept, cu iradiere lombar sau n centur ntlnit la 92-95% din bolnavi.
deseminat a vaselor intrapancreatice; aceeai aciune asupra vaselor ficatului, rinichilor duce Durerea este nsoit de greuri, uneori vrsturi, dereglri ale funciei intestinului (30-40%)
la dereglarea microcirculaiei cu reducerea metabolismului i modificarea coagulabilitii sub form de constipaii, diaree, steatoree. Dup un timp ndelungat apare denutriia.
sngelui. Toate acestea stau la baza apariiei complicaiilor trombohemoragice n faza de Diminuarea greutii bolnavului este o consecin a temerii de a se alimenta din cauza
necroz a pancreatitei acute. durerilor, precum i a dereglrii funciei excretorii a pancreasului. Diabetul zaharat mai
n faza de liz i sechestrare a focarelor necrotice apar factori suplimentari aciunea frecvent (25-40%) este printre cei cu forma indurativ. Cu aceiai frecven se ntlnete i
proteolitic a enzimelor proteolitici este completat de aciunea similar a enzimilor de origine holestaza, icterul . Utiliznd procedeul Mallet-Guy putem palpa pancreasul ngroat i dureros
microbian. (bolnavul se aeaz n decubit lateral).
Cu alte cuvinte complicaiile trombo-hemoragice pot aprea att n faza II (de Pentru concretizarea diagnosticului i determinarea tacticii curative bolnavul este
necroz) ct i n a III (de lichifierea a focarelor necrotice) a pancreatitei acute, ns totdeauna supus unui examen minuios i multilateral. Funcia exocrin este apreciat prin intermediul
poart un caracter sever i determin finala bolii. tubajului duodenal cu determinarea activitii fermenilor pancreatici sau prin investigaie
Trombozele (aa. pulmonare, lienale, cerebrale, vv.port, mezenterice, infarctul radionuclid cu triolat-glicerin-3. Diabetul zaharat este confirmat prin determinarea glucozei i
cordului, plmnului) i hemoragiile (n tractul digestiv i cele arozive n cavitatea abdominal) curbei glicemice.
complic evoluarea pancreatitei acute n 3,7% cazuri. Tratamentul trombozelor const n Metodele radiologice permit a evidenia calcinate n pancreas, creterea mrimii
administrarea anticoagulanilor i substanelor dezagregante pe fondul tratamentului de baz. capului pancreasului cu compresia prii pilorice a stomacului i duodenului (radiografia de
Ct privete tratamentul hemoragiilor tactica difer n dependen de cauza ansamblu , duodenografia relaxant , hipotonia etc.).
hemoragiei (eroziuni, ulceraii a mucoasei sau erodarea vasului mare), perioada apariiei .a. Modificrile structurii parenchimului se evideniaz prin intermediul
Sunt indicate toate procedeele de hemostaz (hemostatice, hemotransfuzii, hipotermie, ultrasonografiei, tomografiei computerizate. Fibrogastroscopia i pancreatografia retrograd ne
electrocoagularea vasului, tamponade .a.). Uneori singurul remediu este operaia, care n toate permit s evideniem starea papilei, a ductului pancreatic .a.
cazurile este foarte dificil i prezint un mare pericol pentru viaa bolnavului. TRATAMENT
Terapia conservativ se reduce la o diet bogat n produse vegetale cu diminuarea
PANCREATITA CRONIC grsimilor i proteinelor; se administreaz deasemenea substane spasmolitice (papaverin, no-
pa, platifilin, baralgin; substane pancreatostimulatoare (ap mineral, plante medicinale);
Termenul pancreatit cronic unete mai multe afeciuni caracterizate prin trecerea preparate enzimatice, care substituie funcia exocrin dereglat (pancreatin, panzinorm, festal),
pancreatitei acute n fibroza i calcinoza pancreasului. vitamine din grupul B; tratament sanatorial (Slnic-Moldova, Truscave, Esentuki).
Din punct de vedere a modificrilor patomorfologice i tacticii medicale destingem Tratamentul chirurgical este indicat n colecistocolangiopancreatita cronic i se
urmtoarele forme: 1) colecistocolangiopancreatita cronic; 2) pancreatita cronic indurativ; reduce la colecistectomie, coledocotomie cu evacuarea calculilor, asociat sau nu cu
3) pancreatita cronic chisto-fibroas; 4) hidropancreatoza; 5) pancreatita cronic parenchimo- papilosfincterotomie odian, dar cu drenaj coledocian extern temporar.
fibroas. n pancreatita cronic indurativ cu dereglarea pasajului sucului pancreatic sunt
Colecistocolangiopancreatita cronic se datoreaz proceselor inflamatorii din cile posibile mai multe variante : papilosfincterotomia cu Wirsungotomie - cnd stenoza (sau
biliare, care, pe cale limfogen, hematogen i prin continuitate trec n pancreas (mai ales n calculii) este situat n poriunea terminal a canalului pancreatic principal. Dac stenoza este
capul pancreasului). situat n poriunea corporal a canalului este indicat pancreatojejunostomia longitudinal
Pancreatita cronic indurativ se manifest prin induraia i fibrozarea parenchimului (Puestow), care realizeaz o derivaie pancreato-digestiv larg, de tip latero-lateral, ntre
pancreatic cu dereglarea permeabilitii ductelor pancreatice, atrofia ainusiurilor i aparatului canalul Wirsung deschis longitudinal i o ans jejunal. Atunci cnd staza i hipertensiunea
insular. Peste mult timp n pancreas apar calcinate. canalar intrapancreatic este determinat de stenoza canalului Wirsung n segmentul terminal
Pancreatita cronic chisto-fibroas este determinat de dereglarea integritii esutului este indicat pancreato-jejunostomia caudal (Duval) dup pancreatectomia caudal simpl sau
i canalelor cu formarea chisturilor i fibroza parial a esutului ce ngreuneaz tranzitul asociat cu splenectomie. Dac induraia predomin n regiunea capului i corpului
sucului pancreatic. pancreasului cu comprimarea cilor biliare extrahepatice este indicat duodeno-
n hidropancreatoz staza i hipertensiunea n sistemul canalar intrapancreatic ncepe pancreatectomia cefalic. Aceast intervenie este o operaie major cu o mortalitate foarte
la nivelul Wirsungului i apare generalizat n toate canalele colaterale. Wirsungul poate fi crescut i rezultate la distan deloc mbucurtoare, ceea ce face s nu aib aplicabilitate.

35
36
Actualmente aceast operaie se efectueaz numai n cazurile cnd forma pseudotumoral a energetic a tunicilor musculare, intestinale i instalarea distensiei prin atonie muscular i
pancreatitei cronice nu poate fi difereniat de tumoarea malign a capului pancreasului. acumularea endoluminal de fluide i de gaze, 70% dintre care rezult din aerul nghiit i numai
n pancreatita scleroas difuz n care tabloul clinic este dominat de durere, iar 30% se datoreaz reaciilor biochimice ale sucurilor i activitii florei microbiene.
permeabilitatea canalului Wirsung este pstrat se pot ncerca i unele operaii pe sistemul Distensia intestinal este substratul distensiei abdominale i nucleul tuturor
nervos vegetativ, dintre care cea mai utilizat a fost splanhnico-solarectomia stng (seciunea dezechilibrelor hidroelectrolitice cu rsunet clinic.
splanhnicului mare, splanhnicului mic i ganglionului solar stng). Se mai efectueaz
neurotomia postganglionar (procedeul Loioka-Vasabaiai), neurotomia marginal (procedeul Acumulrile excesive hidrogazoase au ca consecin creterea presiunilor axiale
Napalkov-Trunin) etc. parietale. Cnd presiunea atinge nivelul de 10-15 cm H2O (norma 2-4 cm H2O) este nchis
Mortalitatea postoperatorie dup rezecia pancreatoduodenal oscileaz ntre 3 i circulaia venoas, iar la presiuni intralumenale de peste 20-25 cm H2O (presiunea normal
20%, dup rezecia caudal 2,5-13%, pancreatojejunostomia longitudinal 1-5%, dup operaii CCa 20 cm H2O) se produce i colaborarea capilarelor. Dat fiind faptul creterii pronunate a
pe sistemul nervos vegetativ 0-1%. permeabilitii pereilor capilarelor transudaia lichidelor electroliilor i proteinelor spre
Rezultate bune i satisfctoare s-au constatat dup rezecia pancreatoduodenal in lumenul intestinului, n peretele lui precum i n cavitatea peritoneal devine enorm. Se
60-80%, dup pancreato-jejunostomia longitudinal 65-85%. Dup operaiile pe sistemul formeaz n acest fel, sechestririle fluidoionice endoluminale, intraparietale i intraperitoneale
nervos vegetativ rezultate pozitive s-au fixat n mai puin de 50% i durerea ameliorrii e foarte n spaiul lichidian patologic care constituie aa numitul sector III pazitar, care fur sistematic
scurt-peste 2-6 sptmni durerile se rentorc. din sectoarele hidrice fundamentale extra- i intracelular. Numai n lumenul intestinal
supraiacent obstacolului se acumuleaz pn la 8-10 l de lichid n 24 ore. Ca urmare se dezvolt
hipovolemie, care, la nceput, n primele 24 de ore, este rezultatul deshidratrii extracelulare i
38-43 Ocluziile intestinale hipoton prin pierderi mari de sodiu (natriu) i mai ales de potasiu (K). Semnele clinice
Ocluzia intestinal deshidrati extracelulare sunt: paliditatea i uscciunea tegumentelor, limba sabural i uscat,
greuri cu vom, hipotonie arterial, tahicardie. Semnul de laborator este creterea
ocluzia intestinal este un sindrom clinic n care are loc oprirea patologic, complet hematocritului. Se deosebete de cea intracelular prin lipsa setei.
(sau parial), dar persistent a tranzitului intestinal natural la un nivel oarecare. Este ntlnit i Dac cauzele ocluziei nu-s nlturate sectorul de ap exracelular se micoreaz
sub denumirea de ileus (grecete eileos rsucire), termen impropriu, deoarece sindromul nu simitor ceea ce provoac mobilizarea apei din sectorul intracelular. Se instaleaz deshidratarea
recunoate numai aceast cauz. Se ntlnete n 3,5-9% cazuri din tot lotul bolnavilor cu intracelular cu urmtoarele semne: sete chinuitoare, oligurie, ochi anxioi n paralel cu lipsa
sindromul abdomen acut (M.Cuzin, 1994). uscciunii tegumentelor caracteristic pentru deshidratarea extracelular. Diminuarea sectorului
extracelular i pierderile mari de sodiu (Na) stimuleaz producerea aldosteronului care duce la
Etiopatogenie retenie n organism a sodiului i clorului, dar sporete eliminarea potasiului urmat de
ocluzia intestinal este un sindrom plurietiologic i pluripatogenic. Printre factorii hipocaliemie. Semnul de laborator al deshidratrii intracelulare este hipernatriemie. Potasiu este
predispozani i determinani putem ntlni: cationul celular principal cu funcii extrem de importante pentru organism. El este angajat n
particularitile anatomo-patologice a tractului digestiv anomalii congenitale, aderene, bride, toate procesele oxido-re la procesele de sintez a proteinelor, la glucogenoza, influeneaz
calculi biliari, fecaloame, mobilitatea exagerat a segmentelor intestinale; starea funcional a sistemului neuromuscular. Hipocaliemia este nsoit clinic de hipotonie
sexul brbaii sufer de 1 - 2 ori mai des; muscular, hiporeflexie, slbiciune pronunat, apatie, tulburri cardiovasculare, enteropareze.
vrsta 70% din bolnavi au peste 40 ani; Situaia creat suscit consum energetic important, care pe fondul neabsorbiei epuizeaz rapid
efortul fizic cu sporirea tensiunii intraabdominale: 50 la sut din ntreg lotul de bolnavi revine organismul de glicogen.
celor ce exercit munca fizic; Cnd presiunea intralumenal urc pn la 50-60 cm H2O la staza venoas i
factorul sezonier este ntlnit mult mai des n lunile de var-toamn, cnd crete ncrctura capelar se suprapune ischemia arterial i distensia intestinal devine ireversibil. Din acest
tractului digestiv, etc. moment transudaia spre lumenul intestinului i spre cavitatea abdominal crete cu mult, iar
Practica cotidian demonstreaz c 80% din ocluziile intestinale acute sunt peretele intestinal devine permeabil nu numai pentru lichide i proteine ci i pentru microbi
generate de triunghiul bride cancer strangulri, pe primul loc ca frecven plasndu-i (colibacilul, clostidiile) i toxinele lor, care inundeaz organismul, producnd ocul
aderenele. (E.Proca, 1986). endotoxinic, refractor la tratament. La pierderile hidrosaline prin transudaie se ataeaz i cele
prin vomismente, perspiraii, transpiraii.
Fiziopatologie Paralel cu modificrile hidrosaline n ocluzia intestinal mari schimbri sufer i
Marile dereglri ale homeostazei organismului induse de ocluzie intestinal metamolismul proteinelor. Proteinele extracelulare (250 gr.) transudeaz ca i apa i electroliii
au ca suport pierderi masive de ap, electrolii, proteine, enzime i debuteaz iniial la nivelul n lumenul intestinului n peretele lui, n abdomen, n alte organe. Diminuarea masei proteinelor
ansei afectate i a coloanei intestinale supraiacente. intracelulare (10 kg) are loc n urma intensificrii metabolismului celular i a dezintegrrii
La nceput oragnismul ncearc a nvinge obstacolul prin accentuarea paroxistic a masei celulare.
peristalticii intestinale i sporirea exagerat a secreiilor glandulare enterale. Persistena Prin arderea proteinelor i grsimilor n organism se acumuleaz produse metabolice
obstacolului, dup scurt timp, duce la deteriorarea tuturor sistemelor morfofuncionale de i se elibereaz apa endogen ceea ce duce la modificri eseniale a strii acido-bazice: alcaloza
reglaj, intestinul fiind nvins treptat astfel, nct dup faza iniial de lupt, urmeaz epuizarea
36
37
extracelular din ocluzia incipient este nlocuit de acidoza metabolic, care n condiiile de proces aderenial postoperatoriu sau congenital;
oligurie devine decompensat. strangularea herniilor externe;
Dezintegrarea proteinelor intracelulare determin i eliberarea n cantiti mari a strangulrile interne provocate de ncarcerrile unei anse a intestinului printr-un orificiu normal
potasiului intracelular. Oliguria asigur reinerea potasiului n organism cu declanarea sau anormal din cavitatea peritoneului.
hipercaliemiei care clinic se traduce prin aritmii, blocuri cardiace, fibrilaie atrial, convulsii i Ocluzia dinamic. n dependen de predominarea spasmului sau paralizie se
com. mparte n:
Gradul modificrilor fiziopatologice este n strict dependen de tipul i nivelul Ileus dinamic spastic ntlnit mai rar n caz de: spasmofilie, otrvire cu plumb, toxin de
ocluziei intestinale, precum i de perioada afeciunii. ascaride, isterie, porfirie acut, astm bronic.
Ileus dinamic paralitic este mult mai frecvent i n raport de factorii etiologici la rndul su se
Clasificare poate clasifica n:
Prima clasificare a ocluziei intestinale i aparine lui Manteufel, care a propus s ileusul dinamic prin iritaia sistemului nervos simpatic sau ileusul reflex, ntlnit n pleurezia
deosebim: i pneumonia diafragmatic, fracturi vertebrale, fracturi costale, hematom retroperitoneal,
Ocluzie mecanic n care ntreruperea tranzitului intestinal este secundar unui obstacol. peritonite, boli cardiace, colici nefretice, boli ale pancreasului, etc.
Ocluzie dinamic sau funcional, caracterizat prin oprirea tranzitului, secundar unei tulburri ileusul dinamic prin perturbri metabolice sau ileusul metabolic manifestat n hipotiroidie,
n dinamic intestinal, fr obstacol. hipopotasemie, hipocoremie, stri careniale vitaminice, hipocalciemie, acidoz diabetic i
Pe parcurs la perfecionarea clasificrii ocluziei intestinale au contribuit chirurgii: Wahl, uremie.
Ciuhrienco, D.S.Altuli, N.Hortolomei, D.Setlacec, D.Burlui, N.Anestiadi, etc. ileusul dinamic prin dereglri nervoase i psihice sau ileusul neurogen i ileusul psihogen
La ora actual una din cele mai potrivite clasificri ni se pare cea propus de A.G.Soloviov, din ntlnit n stri avansate de poliomielit, blocri ale transmiterii nervoase la nivelul ganglionilor
care motiv ne conducem de ea n practica cotidian. Ea presupune urmtoarele tipuri de nervoi vegetativi, n isterie, n alte afeciuni ale sistemului nervos central i sistemului nervos
ocluzie: vegetativ.
Ocluzie mecanic ileusul dinamic prin intoxicaii sau ileusul toxic ntlnit n caz de toxicomanii, intoxicaii
Ocluzie dinamic profesionale, oc endotoxic, abuz de medicamente antispastice, toxicoze traumatice, sindromul
Cea mecanic se mai mparte n: poziional, etc.
Ocluzie prin strangulare, caracterizat prin faptul c mecanismul i cauza ileusul dinamic n perioada postoperatorie sau ileusul postoperator dup intervenii craniene,
ocluziei determin un proces de ischemie intestinal secundar construciei vaselor mezoului sau toracice, dar mai ales abdominale i retroperitoneale.
ale peretelui intestinal, ischemie ce evolueaz rapid spre sfacel. Strangulrile pot fi generate de: Dup locul obstacolului i nivelul ocluziei intestinale, deosebim:
volvulus (torsiune) n jurul unui ax, favorizat de bride, tumori intestinale sau ale mezourilor, Ocluzia nalt, proximal, (intestinul subire).
anomalii congenitale de rotaie i bride formate de apendice sau diverticulul Meckel cu Ocluzia joas distal (colonul).
extremitatea liber fixat. Ocluziile prin strangulare se ntlnesc mai frecvent pe intestinul n raport de timpul scurs dup debutul bolii, deosebim:
subire dect pe colon. Ocluzie precoce (pn la 24 ore).
Ocluzie prin obstrucie provocate de factorii care constituie un obstacol, Ocluzie tardiv (dup 24 ore)
fr a provoca tulburri ischemice n peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorit n funcie de criteriul clinico-evolutiv se descriu ocluzii:
unui corp strin. De cele mai multe ori acesta este un calcul biliar (ocluzia poart numele de acute, instalate brusc i cu evoluie rapid i grav;
ileus biliar), mai rar, obstacolul este reprezentant de un calcul intestinal (fecalom), un ghem de subacute cu evoluie mai lent;
ascarizi (ileus ascaridian), un ghem de pr (ileus prin trihnobezoar), alimente greu digestibile cronice cu instalare lent i evoluie ndelungat (N.Angelescu, 1997).
bogate n celuloz (ileus prin fitobezoar), n sfrit de orice corp strin.
Cauza astuprii poate fi n pereii intestinului: o stenoz sau o atrezie congenital; o Tabloul clinic
stenoz tuberculoas sau inflamatorie (boala Crohn), o stenoz postoperatorie (o anastomoz Simptomatologia ocluziei intestinale este destul de variat, n raport de tipul ocluziei,
ru fcut), o tumoare benign sau malign, care crete n lumenul intestinului, etc. nivelul ei, precum i de starea premorbid a bolnavului. Cnd este localizat n segmentele
Alteori, cauza este extrinsec i ocluzia se datoreaz unei compresiuni dinafar a proximale ale intestinului (ocluzie nalt) tabloul clinic evolueaz violent, starea general se
intestinului. Aceasta se poate exercita pe o ntindere mare i poate fi produs de o tumoare de agraveaz progresiv, voma este frecvent, chinuitoare, moartea survine repede. n ocluzie
mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroas metastatic, distal, obstacolul fiind situat n intestinul gros (colonul stng) semnele clinice evolueaz lent,
de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a voma apare mai trziu, starea general rmne un timp oarecare satisfctoare. E important i
pancreasului, a rinichiului, de o stenoz extrinsec inflamatorie i fibroas (perirectita mecanismul apariiei ileusului: cnd are loc o strangulare cu compresia mezoului i dezvoltarea
stenozant secundar proceselor inflamatorii pelviene sindromul Kss). rapid a necrozei pe prim plan se situeaz durerea violent pn la stare de soc; e altceva cnd
n general, ocluziile prin astupare se ntlnesc mai des pe colon dect pe intestinul ocluzia se datorete unei obstrucii durerile sunt mai puin pronunate, cednd locul semnelor
subire, deoarece colonul este mai des sediul cancerelor. ce trdeaz dereglri de tranzit: vom, reinerea gazelor, balonare, etc.
Ocluzii mecanice de genez mixt. Pot fi provocate de urmtoarele situaii: Durerea este cel mai constant semn (100%) al ocluziei intestinale. Ea este
invaginaia unui segment intestinal ntr-altul;

37
38
cauzat de distensia i hiperperistaltismul ansei supralizionale precum i de traciunea i rezistena elastic a peretelui abdominal;
compresiune mezenterului. De aceea, obliterri ea survine n crize intermitente, uneori absena contracturii abdominale n fazele iniiale, prezena indic o complicaie grav: infarct
paroxistice, urmate de perioade de acalmie (durerea vine i trece). n strangulri, durerea este enteromezenteric sau perforaia unei anse necrozate.
deosebit de intens i continu. Auscultaia abdomenului relev:
Localizarea durerii spontane iniiale, variabil n funcie de nivelul ocluziei, prezena hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud uneori la deprtare
poate indica locul obstacolului: fosa iliac sau flancul stng n volvulusul de colon sigmoid, semnul lui Schlanghe, caracteristic pentru perioada iniial a ocluziei;
fosa i flancul drept n invaginaia ileocecal; periombilical n ocluzia intestinului subire; zgomotul picturii n cdere semnul lui Spasocucoki, caracteristic pentru perioadele
ulterior ea cuprinde tot abdomenul. n caz de ocluzie provocat durerea iniial poate fi naintate, cnd peristaltica lipsete;
localizat n oriice loc al abdomenului. silenium abdominal absolut cu distingerea murmurului respirator i a zgomotelor cardiace
De regul, n ocluziile intestinului subire durerile se reflect n epigastru i semnul Mondor, caracteristic pentru faza terminal cu necroza intestinului i peritonitei difuz.
periombilical, iar n cele ale intestinului gros n regiunea subombilical. Tueul rectal efectuat obligatoriu n toate cazurile de ocluzie intestinal i de
Vrsturile, mai puin constante dect durerea constituie al doilea semn suspecie poate evidenia o leziune rectal, stenozant, un neoplasm, calculi intestinali, etc. n
caracteristic. Primele vomismente, de obicei alimentare, gastrice sau biliare, urmeaz imediat volvulusul sigmoidului vom depista ampula rectal goal, destins (semnul lui Hochwag-
debutul i sunt reflexe. Ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal, de culoare Grecov).
nchis, iar n formele avansate cu caracter fecaloid. Vrsturile sanguinolente sunt de Tueul vaginal complecteaz tueul rectal i informeaz asupra unor
asemenea de un pronostic deosebit de grav, indicnd o ocluzie prin strangulare, cu grave afeciuni genitale: fibroame uterine mari care dau compresiune, tumori ovariene torsionate, etc.
leziuni. Voma este un semn pregnant i precoce n ocluzie: abundente i persistente n ocluziile Semne generale
nalte, i mai puin productive n cele joase. n ocluziile prin obturare a nceput starea general este bun, pulsul normal, fr
febr, bolnavul prezentnd doar o oarecare nelinite din cauza durerii (n timpul ei). Ulterior,
starea general se altereaz progresiv, pulsul devine rapid i slab, febra rmnnd un timp
ntreruperea tranzitului intestinal este un semn comun i definete neschimbat (semnul foarfecii).
sindromul. Acest semn nu este ntotdeauna evident, mai ales n fazele iniiale a bolii, cnd n ocluzii prin strangulare debutul este brusc, durerea de la bun nceput devine
bolnavul mai poate prezenta unul pn la dou scaune din segmentul subiacent ocluziei, mai insuportabil, nsoindu-se de anxietate, paloare, transpiraie, foarte repede se instaleaz semne
ales n formele nalte sau cnd avem o ocluzie parial. ntreruperea emiterii de gaze este mai de oc cu tahipnoe, hipotensiune, oligurie, etc.
semnificativ dect aceea de materii fecale i mai ales necesitatea imperioas de a elimina n ileusul dinamic simptomatologia este caracteristic prin distensie i ntreruperea
gaze, fr posibilitatea emiterii lor. n cursul evoluiei ntreruperea tranzitului se instaleaz cu tranzitului intestinal. Distensia abdominal este puin dureroas, relatat de bolnav mai mult ca
un fenomen caracteristic. o senzaie de tensiune. ntreruperea tranzitului este total i vrsturile de staz, la nceput de
La examinarea fizic depistm urmtoarele simptoame: volum moderat, ulterior devin abundente i fecaloide.
Inspecia abdomenului evideniaz trei semne foarte importante: Starea general se altereaz iniial lent prin pierderile de ap i electrolii, ulterior mai
meteorismul, peristaltismul, i asimetria. Meteorismul poate fi localizat sau generalizat. Iniial rapid, prin abundena vrsturilor.
el este localizat la nivelul sediului ocluziei i produce o asimetrie a abdomenului. n volvulusul La examenul clinic se constat un abdomen destins i suplu, nedureros sau foarte
sigmoidului constatm o balonare asimetric, cu axa mare orientat dinspre fosa iliac stng puin sensibil. Percuia pune n eviden un timpanism generalizat, dar cnd ileusul dinamic
spre hipocondru drept. Acesta este semnul lui Bayer. n ileusul colic se evideniaz distensia este secundar unei boli care se nsoete de revrsat peritoneal (sarcin extrauterin rupt,
marcat a cecului cu clapotaj sonoric cecal semnul lui Bouveret. n ocluziile nalte pancreatit acut) decelarea matitii deplasabile este posibil.
meteorismul poate fi absent i ocluzia cu abdomen plat este posibil. Diagnosticul ocluziei intestinale se stabilete pe baza anamnezei, semnelor clinice
Peristaltismul este unul din semnele cele mai importante ale ocluziei. La nceput se descrise mai sus, examenul radiologic i de laborator.
poate observa cum unda peristaltic se propag de-a lungul unei anse i se oprete ntr-un Anamneza pe lng debutul bolii poate furniza informaii utile pentru a ne orienta n
anumit punct, de obicei acesta fiind sediul obstruciei (semnul Knig). n perioadele naintate vederea mecanismului i tipului de ocluzie: suportarea unor operaii n trecut, suferini de colici
peristaltica dispare din cauza epuizrii forei de contracie a intestinului. biliare, semne de tumoare intestinal, anomalii congenitale, etc.
Percuia (ciocnirea) abdomenului permite obinerea urmtoarelor date: Examenul radiologic completeaz semiologia clinic i este foarte important
timpanism generalizat; contribuind nu numai la diagnostic ca atare, dar nlesnind i precizarea tipului i nivelului
timpanism pronunat deasupra locului asimetric semnul Wahl; ocluziei.
dispariia matitii hepatice prin distensia colonului (semnul Celoditi); Radiografia simpl de ansamblu poate evidenia:
matitate deplasabil pe flancuri cnd exist lichid de ascit n fazele avansate ale ocluziei; imagini hidroaerice comparate cu cuiburile de rndunic semnul lui Kloiber. n ocluzia
provocarea clapotajului n balonrile localizate sau generalizate (semnul Sclearov). intestinului subire, imaginile hidroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici i cu sediul
Palparea abdomenului are n primul rnd menirea logic de-a inspecta central; n ocluzia intestinului gros sunt mai puine la numr, de dimensiuni mari i localizate
punctele herniare. n plus palparea furnizeaz urmtoarele elemente: lateral;
decelarea de puncte dureroase, de obicei n dreptul ansei strangulate, evideniate mai ales n aer n calea biliar principal (pneumocolie) datorit fistulei colecistoduodenale, precum i
timpul acceselor dureroase; prezena calculului n intestin n ileusul biliar;

38
39
n volvulusul sigmoidian ansa sigmoidian apare dilatat i distins pn la diafragm, cu continu. n acest scop sunt utilizate sonde tip MILLER-ABBOT, Smitt, Leonard sau obinuite,
aspectul camerei de biciclet. care ptrund pn n ansa supralezional.
n cazurile cnd diagnosticul este dificil, cnd trebuie concretizat tipul i Aspiraia este ns eficace i cnd sonda este plasat n duoden sau stomac. Aspiraia
nivelul ocluziei se recurge la radioscopia (grafia) cu contrast care poate fi descendent bariul reduce distensia intestinal, modific i ntrerupe cercul vicios dintre distensie i tulburrile
fiind introdus prin stomac, efectndu-se peste fiecare 3-4 ore, radioscopia (grafia) direct a circulatorii, nlocuiete transudarea cu resorbie, amelioreaz starea general a bolnavului.
abdomenului urmrind minuios migraia contrastului. S-a constatat c peste 3-4 ore masa de Lichidele aspirate se calculeaz pentru a intra n bilanul pierderilor de ap i electrolii; sonda
contrast trebuie s fie n cec. Dac bariul se reine n intestinul subire mai mult de 4-5 ore se menine pn la reluarea tranzitului digestiv.
putem suspecta un obstacol n segmentele superioare a tractului digestiv. Acest procedeu a fost Concomitent bolnavului i se aplic un blocaj novocainic paranefral Vinevschi, sau i
propus de ctre Schwarz n 1911 i este foarte util n depistarea ocluziei intestinului subire. mai bine, un blocaj epidural cu lidocain, iar segmentele inferioare se elibereaz de coninut cu
Atunci cnd suspectm o ocluzie joas cu sediul n intestinul gros vom efectua o ajutorul clismelor (evacuatoare, saline, sifon).
irigografie prin intermediul unei clisme baritate. Ea ne va preciza nu numai nivelul ocluziei, ci Dereglrilor hemodinamice ne fiind pronunate deficitul hidrosalin va fi compensat
i cauza ei: tumoare, volvulus, invaginaie, etc. prin infuzii de soluii Ringer lactat, glucoz 5%, soluie fiziologic (0,9% sodiu NaCl) n volum
Examenul de laborator. Este util a determina hemograma, proteinograma, ionograma de 1 - 2 l + 300-500 ml plasm sau substituenii lui. Acest tratament preoperator dureaz 3-4
sanguin i urinar, ureea sanguin i urinar, pH-lui sanguin, hematocritul, toate aceste ore i este folosit nu numai n scopuri terapeutice ci i diagnostice. Dac n acest rstimp starea
indicnd: hemoconcentraie, hiponatriemie, hipocloremie, acidoz metabolic. Numrul bolnavului nu se amelioreaz diagnosticul se nclin definitiv spre ileus mecanic care necesit o
leucocitelor pn la 15.000 indic ocluzie prin obturare, ntre 15-20.000 ocluzie prin intervenie chirurgical.
strangulare, iar ntre 25-40.000 leucocite infarct enteromezenteric. S-a observat un paralelism Eficiena tratamentului preoperator se apreciaz dup apariia corectrii tulburrilor
cu ct e mai pronunat devierea leucocitelor n stnga, cu att mai pronunate sunt funcionale circulatorii, corectarea tulburrilor ventilatoare, apariia unei diureze de 50 ml pe
modificrile morfologice n ansa cointeresat. or, micorarea setei, dispariia pliului cutanat, umezirea mucoasei linguale, restabilirea (barem
Diagnosticul diferenial trebuie fcut un principiu cu toate afeciunile care produc un parial) a peristaltismului i tranzitului intestinal.
sindrom abdominal acut caracterizat prin dureri, vrsturi, distensie abdominal i tulburri de Cu totul alta este tactica medical n cazurile cnd bolnavul este spitalizat n primele
tranzit intestinal, cum sunt: ulcerul gastroduodenal perforat. ore dup mbolnvire, dar ntr-o stare grav cu semnele unei ocluzii prin strangulare: dereglarea
O problem dificil este i diferenierea ileusului mecanic de cel dinamic. Elementele simitoare a hemodinamicei, prezena lichidului liber n abdomen, hiperleucocitoz, elevarea
de diagnostic care pledeaz pentru ocluzia mecanic sunt condiiile de apariie a ileusului, activitii proteolitice a sngelui, etc.
caracterul viu al durerii, distensia dureroas, vrsturile precoce, constatarea peristaltismului de Cauza strii lor grave este determinat de diminuarea VSC (volumul sngelui
la nceput chiar exagerat. circulant), intoxicaie i invazia bacterian n abdomen. Aceti pacieni chiar la internare
n ocluziile dinamice semnele sunt mai puin evideniate, durerile se asociaz uneori prezint dereglri serioase nu numai a macro- ci i a microcirculaiei. Deaceea pregtirea
cu colici nefretice sau biliare, tranzitul intestinal este oprit parial i poate fi restabilit pe cale preoperatorie n aceste cazuri va fi mai intensiv i va dura mai puin timp, chiar reechilibrarea
medicamentoas. Examenul radiologic depisteaz n primul caz niveluri hidroaerice (semnul va urmri i deocarea. n acest scop bolnavul va fi introdus direct n sala de operaii, unde i se
Kloiber), iar n al doilea caz arat mai mult o distensie generalizat a anselor. va cateteriza v.subclav i i se va infuza un get poliglucin, plasm, albumin, reopoliglucin,
E foarte important de menionat c evoluia poate releva semne clinice sau hemodez, etc. La soluiile infuzate se va anexa prednizolonul 300-400 mg, glucozite,
radiologice n favoarea uneia sau alteia dintre forme, dar dac diagnosticul nu este clasificat i cocarboxilaz, acid ascorbic. Infuzia va dura o or i se va efectua sub controlul TVC (tensiunii
sunt prezente elemente care impun o intervenie de urgen, aceasta nu trebuie temporizat prea venoase centrale).
mult, riscul agravrii ocluziei mecanice fiind mai mare dect al unei laparotomii n ocluzia
dinamic. Tratamentul operator
Se efectueaz sub anestezie general cu relaxare muscular i are drept scop
Tratament depistarea i nlturarea cauzei i restabilirea funciei normale a intestinului.
Scopul principal n tratamentul ocluziei intestinale mecanice este ndeprtarea cauzei Calea de acces este laparotomia medie median, care totdeauna trebuie s fie larg i
i restabilirea funciei normale a intestinului fapt ce poate fi asigurat numai prin intermediul s nlesneasc revizia intraabdominal. Revizia se va efectua prudent, dup infiltraia rdcinei
operaiei. Dar pentru a obine rezultate bune operaia este completat de: mezenterului cu novocain 0,5% - 80-100 ml i va ncepe cu segmentul ileocecal. Dac cecul
reducerea distensiei intestinale i implicat a tuturor tulburrilor legate de ea; este normal obstacolul trebuie cutat n poriunea intestinului subire, dac el este balonat
reechilibrarea hidroelectrolitic. cauza ocluziei este situat n colon.
Aceste dou strict necesare compartimente al tratamentului complex se De multe ori pentru nlesnirea explorrii cavitii abdominale n cutarea cauzei
efectueaz pn la, n timpul i dup operaie. ileusului precum i pentru ameliorarea microcirculaiei n ansele destinse supralezionale se cere
Pregtirea preoperatorie att n sensul volumului, coninutul infuziei, ct i ceea ce o decompresie intraoperatorie, care poate fi efectuat prin diferite procedee: deplasarea sondei
privete durata este n concordan cu mecanismul i tipul ocluziei, starea bolnavului, timpul nazogastrale sub controlul (Z.Kriszar, I.M.Dederer), enterotomie (D.setlacec, A.A.alimov) sau
scurs dup debutul bolii. prin segmentul proximal al ansei necrozante dac e planificat rezecia ei.
Un element important n perioada preoperatorie este decompresia tractului digestiv i Tratamentul concret chirurgical depinde de cauza ocluziei i de viabilitatea
combaterea distensiei intestinale. Aceste momente se efectueaz prin aspiraie digestiv intestinului:

39
40
n ocluziile prin strangulare se nltur cauza ocluziei i de viabilitatea intestinului; utilizate soluii de 4% de bicarbonat de sodiu (Na), 1,9% de lactat de sodiu, tris-bufer, etc. n
n ocluziile prin strangulare se nltur cauza (devolvulare, dezinvaginale, seciunea unei bride, toate strile grave este indicat transfuzia direct de snge, care are o aciune multipl.
a aderenilor, dezincarcerare n hernii) i timp de 20 min. se supravegheaz ansa n cauz dup Eficacitatea terapiei infuzionale o demonstreaz: hematocritul, ionograma,
nfurarea ei n comprese umede i calde i infiltrarea mezoului cu novocain 0,5%. electroforegrama, pH-ul, diureza, TVC, datele clinice: pulsul, tensiunea arterial, limba,
Dac peste 15-20 min. culoarea ansei devine rou-pal, peristaltica revine, tegumentele, peristaltismul, dispoziia bolnavului, setea.
iar la percuii prudente apar contractri a peretelui i circulaia marginal este pulsativ ansa O atenie deosebit cere prentmpinarea i combaterea complicaiilor: inundaia
se consider viabil i poate fi reintegrat n abdomen. n caz contrar se execut rezecia ei n traheobronic, ocul, stopul cardiac, pneumoniile, tromboembolia, fistula intestinal,
limitele urmtoare 15-20 cm de la marginea necrozei vizibile spre ansa distal i 30-40 cm peritonita, ileusul dinamic i cel mecanic prin aderene, evisceraia, etc.
spre cea proximal cu aplicarea unei enteroanastomoze latero-lateral sau termino- n acest scop se va efectua o reechilibrare adecvat a homeostaziei, se vor administra
terminale (A.A.alimov). soluii dezagregante (reopoliglucin, hemodez), anticoagulani (heparin 5000 Un. x 4-6 ori pe
n ocluziile prin obstrucie se efectueaz enterotomia cu nlturarea unui calcul biliar zi), antifermeni (trazilol, contrical, gordox), antibiotice, inclusiv intraabdominal; o comportare
sau unui corp strin, a unui ghem de ascaride i operaia se termin cu enterorafie n 2 straturi. activ a bolnavilor, etc.
n caz de tumoare sau stenoz parietal se efectueaz rezecia segmentului n cauz, Progresele realizate printr-o mai bun cunoatere a fiziopatologieie, a reechilibrrii i
care se termin n raport de starea bolnavului cu o anastomoz primar sau cu o derivaie printr-o corecie indicaie chirurgical au fost urmate de evidente ameliorri ale rezultatelor,
extern: enetrostomie, colostomie. mortalitatea care n deceniul al III-a al secolului ajungea la 60-65% (I.Miller), scznd n
E de memorizat n timpul operaiei se efectueaz ambele elemente suplimentare urmtoarele 2 decenii pn la 20-25%, a ajuns n zilele noastre mai jos de 10%. n RM 5.5%
de compresie tractului digestiv i reechilibrarea hidroelectrolitic. (1995).
Tratamentul n perioada postoperatorie urmrete urmtoarele scopuri: Un rol important n scderea esenial a mortalitii l joac i nivelul de cultur
decompresia tractului digestiv; general i mai ales de cultur sanitar al populaiei n ultimii ani s-a redus simitor numrul
reechilibrarea hemeostazei; bolnavilor spitalizai dup 24 ore dup mbolnvire.
restabilirea peristaltismului;
prentmpinarea complicaiilor. 44-53 Peritonitele
Decompresia tractului digestiv se efectueaz prin sonda nazogastral, PERITONITELE
deplasat manual n timpul operaiei cu anastomoza aplicat n caz de rezecie a ansei
necrotizate i prin sonda introdus n acelai timp prin rect n intestinul gros. Un moment de Termenul peritonit cuprinde totalitatea tulburrilor locale i generale provocate de
mare importan n aspectul decompresiei i a ameliorrii strii bolnavului prezint restabilirea inflamaia septic, chimic sau combinat a peritoneului venit n urma afeciunilor i
peristaltismului intestinal i normalizarea funciei digestive. n acest scop se nfptuiete traumatismelor organelor abdominale.
reechilibrarea hidroelectrolitic, innd cont de faptul c ionii de potasiu (K) influeneaz n Peritoneul este o membran seroas bogat n vase sanguine, limfatice i terminaii
direct funcia motoric a intestinului. n afar de aceasta ncepnd cu ziua a 4-a se nervoase. Este cea mai ntins seroas din organism, avnd suprafaa de circa 2 m2. Este
administreaz clisme saline, soluie hipertonic (NaCl 10%-30,0 i/v), medicaie stimulant a prezent printr-o foi visceral, care acoper viscerele abdominale i una parietal care
peristalticii intestinale prozerin, calimin i/m. tapeteaz faa intern a pereilor abdominali. ntre ele se delimiteaz cavitatea peritoneal, care
Rolul cel mai important pe tot parcursul tratamentului ocluziei intestinale i revine n condiii normale este virtual, coninnd aproximativ 50 ml lichid peritoneal.
terapieie infuzionale, scopul creia este reechilibrarea volumului de lichid i concentraiei de Peritoneul este alctuit dintr-un epiteliu plat, aa-numitul mezoteliu. Celulele
electrolii, n primul rnd Na, Cl, K, Mg, precum i nivelului de albumin. mezoteliale sunt unistratificate au microvili i sunt aezate pe o membran bazal care le
n perioada postoperatorie terapia infuzional este o prelungire a celei efectuate pn desparte de esutul conjunctiv submezotelial (lamina proprie).
la operaie i n timpul ei i se efectueaz la fel n conformitate cu datele clinice, indicii Peritoneul diafragmatic prezint spaii ntre celulele mezoteliale cu un diametru de 8-
diurezei, TVC, ionogramei, hematocritului, etc. 12 mm, spaii denumite stomat. Stomata funcioneaz ca un mecanism valvular permind
Volumul infuziei trebuie s coreleze cu cel al pierderilor, deci se va lua n ptrunderea lichidului peritoneal n canalele limfatice, prin limfatice retrosternale i
consideraie: pierderile obinuite oricrui organism (respiraia 800 ml, transpiraia 500 ml, mediastinale anterioare, n canalul toracic.
cu fecaloide 100-200 ml i prin urin 1000-2000 ml, total 3-4 l n 24 ore) + pierderile prin Celulele mezoteliale care mrginesc stomata conin filamente contractile de actin
aspiraie, vrsturi. De regul, n ocluziile precoce se infuzeaz 1 - 2 l, n cele tardive 1 - 4 care pot regla dimensiunea porilor.
l i mai mult. Absorbia rapid a bacteriilor i endotoxinelor prin stomata diafragmatic este
n cazuri necesare poate fi utilizat formula lui Rondall. Dificitul de lichide = (1- considerat ca un mecanism principal n patogenia efectelor sistemice grave n peritonit.
40/H) x masa kg/5, unde H este hematocritul. n ceea ce privete componena calitativ ea va Contraciile diafragmului n inspir accelereaz trecerea lichidului peritoneal prin
include: soluii electrolitice (sol.Ringer, sol.fiziologic, aesol, trisol, disol, sol.glucoz 5-10% stomat prin efect de aspiraie cranial. Reflexul n expir este prevenit printr-un mecanism
cu insulin, albumin), soluii cu aminoacizi (amnozol, alvezin, poliamin), plasm i valvular al vaselor limfatice. n felul acesta se instaleaz un flux direcionat al lichidului
substituenii si. Dificitul de potasiu (K) este restituit prin soluii de clorur de kaliu de 1%, peritoneal. La om fluxul este de la 1 la 3 litri pe zi ceea ce nseamn o capacitate de 0,5-1,0
3%, 5%, 7,5% n conformitate cu ionograma sanguin ureic. Pentru combaterea acidozei sunt ml/kg/or.

40
41
Peritoneul ndeplinete numeroase funcii: de resorbie, de secreie, de protecie perforaia patologic a unui segment al tubului digestiv, de la esofagul abdominal la segmentul
antiinfecioas, de cicatrizare i de fixare a organelor intraabdominale. n acelai timp, bogia intraperitoneal rectal;
plexurilor i terminaiunilor nervoase face ca el s constituie o vast suprafa interoceptiv, perforaiile patologice ale cilor biliare intra- i extrahepatice;
extrem de sensibil la cei mai variai excitani: chimici, microbieni, toxici, mecanici i s perforaii netraumatice n afara tubului digestiv ruptura n peritoneu a unei hidronefroze sau a
provoace n mod reflex tulburri grave locale i generale. vezicii urinare; ruptura n peritoneu a unei colecii supurate de origine genital (piosalpinx,
Peritoneul parietal este bine inervat att de fibre nervoase aferente somatice ct i de abces ovarian), hepatic (abces hepatic, chist hidatic supurat), splenic sau pancreatit.
cele vegetative. Cel mai bine inervat este peritoneul parietal anterior, iar cel cu inervaia cea Important pentru virulen i natura germenului este sediul perforaiei: flora microbian va fi cu
mai slab prezentat este cel pelvin. Inflamaia peritoneului parietal este ceea care d semnele att mai complex, determinnd peritonite grave, cu ct perforaia va avea sediul mai jos pe
clinice de peritonit evidente la palparea abdomenului. Spre deosebire de peritoneul parietal, tubul digestiv.
cel visceral este inervat doar de sistemul nervos vegetativ i este mult mai puin sensibil. O Calea hematogen se ntlnete n septicemii i determin peritonita acut
inervaie ceva mai bogat prezint rdcina mezenterului i arborele biliar. primitiv, foarte rar, dealtfel (pneumococic, gonococic, streptococic).
Peritoneul are i o important funcie de membran biologic. Doar 50% din ntreaga Calea limfatic servete la propagarea infeciei de la un organ abdomino-
suprafa a peritoneului este considerat a avea funcii de absorbie. Prin peritoneu pot trece: pelvin la seroas i este ncriminat n colecistita acut, n inflamaiile organelor genitale, n
apa, electroliii, moleculele mici i multe macromolecule (proteine). Fluidele circul apendicita acut, n toate acele forme anatomo-clinice, n care perforaia peretelui organului
bidirecional ntre cavitatea peritoneal i plasm. Transportul electroliilor se face prin difuzie. incriminat nu se poate constata macroscopic.
Absorbia peritoneal este dependent de presiunea intraperitoneal, temperatur, Printre cauzele concrete a peritonitei acute pe primul loc se situeaz apendicita acut
deshidratare, oc, presiunea portal i grosimea peritoneului. (30-50%), dup care urmeaz n scdere: ulcerul gastro-duodenal perforativ (10-27%),
Drenajul etajului supramesocolic se face n direcie cranial, iar al abdomenului colecistita acut (10-11%), perforaiile organelor cavitare posttraumatice (1-11%), peritonita
inferior i mijlociu n sens caudal. Aceast circulaie explic localizrile predilecte ale abceselor postoperatorie (5%), pancreatita acut (4%), ocluzia intestinal (3%), afeciunile acute ale
intraperitoneale. organelor genitale, abcese intraabdominale etc. (E. Maloman, 1982).
Bacteriile i produii bacterieni activeaz complimentul din lichidul peritoneal cu Face menionat faptul c cele mai grave forme de peritonit se declaneaz n caz de
eliberarea de C3a i C5a, care stimuleaz chemotactismul neutrofilelor i degranularea pancreonecroz a.acut, abcese intraabdominale, perforaii posttraumatice i peritonite
basofilelor i a mastocitelor. Chiar chirurgia abdominal electiv, fr o contaminare evident, postoperatorii, constituind mai bine de 50 la sut n structura mortalitii.
induce un flux rapid de polimorfonucleare, care pot ajunge la peste 3000/mm3. Urmeaz un Dintre factorii microbieni cel mai frecvent este ntlnit colibacilul (65%), urmat de
aflux masiv de macrofage. Mastocitele peritoneale elibereaz substane vazoactive, se produc cocii piogeni (30%). n ultimul timp a crescut vdit ponderea microflorei condiional patogen
opsonine i este activat complimentul. (anaerobii saprofii, bacteroizii). n 35% cazuri microflora este asociat.
Un rol important n fiziologia cavitii peritoneale l joac omentul mare care este
bogat vascularizat are o marcat activitate angiogenetic i este o surs bogat de factori de Fiziopatologie
cretere. Ca i peritoneul parietal diafragmatic, omentul poate absorbi corpi strini i bacterii. Dintre multiplele dereglri ale homeostaziei, provocate de peritonit rolul decesiv,
La nivelul omentului exist aglomerri de celule mezenchimale numite pete lptoase, care att n evoluarea procesului patologic, ct i n finala lui, i revine intoxicaiei. E cunoscut
sunt o surs de polimorfonucleare, macrofage i limfocite. Aceste pete sunt situate n jurul faptul, c suprafaa peritoneului (circa 2m2) este echivalent cu suprafaa dermal a
unor convoluii capilare numite glomeruli omentali. Macroscopic apar ca nite fire de organismului. Din aceast cauz procesul supurativ declanat n abdomen foarte rapid
bumbac. Ele sunt prezente n numr maxim la copii (20-40/cm2) cu naintarea n vrst inundeaz organismul cu toxine att de origine bacterian, ct i endogen, aprute n urma
numrul lor scade pn la 5/cm2. (Nacatani T., 1996; Heel K.A., 1996; Li I., 1993; Ctlin metabolismului schimonosit din focarul inflamatoriu. Acestea sunt productele metabolismului
Vasilescu, 1998). incomplet al proteinelor: proteazele lizosomale aprute n urma dezintegrrii leucocitelor i
Modul de a reaciona al peritoneului const n producerea unei exudaii abundente i microbilor, nsui germenii vii i mori i, n sfrit, aminele biogene active histamina,
producerea de anticorpi i fibrin n scopul limitrii infeciei i formrii de aderene n jurul serotonina, heparina, .a. demne s provoace transformri imunobiologice profunde. Toi aceti
focarului patologic. factori susin infecia cavitii peritoneale i produc iritaia peritoneului, servind drept izvor
Etiopatogenie pentru o impulsaie patologic n ganglionii vegetativi ai mezoului, ceea ce determin paralizia
Indiferent de cauz peritonita n final este o inflamaie microbian tipic. Cile de tractului digestiv. Atonia intestinal i oprirea tranzitului se soldeaz cu o acumulare masiv de
infectare ale cavitii peritoneale sunt: ap, proteine i electrolii n lumenul intestinal. Hipocaliemia ca i pierderile eseniale de
perforaia; serotonin zdrnicesc conducerea nervoas i sporesc pareza intestinal cu aglomerarea de
calea hematogen; toxine. Organismul se spoliaz de lichide i electrolii, proteine i alte substane importante,
calea limfatic. ceea ce d natere sindromului umoral la care se adaug efectele neurovegetative. E dovedit
Perforaia const n crearea unei comunicri ntre lumenul organelor faptul, c peritoneul inflamat dispune de o poten de reabsorbie mai mare dect cel normal.
cavitare abdomino-pelvine i cavitatea peritoneal. Cauza perforaiei este divers: Uriaa suprafa de reabsorbie a peritoneului, precum i a mucoasei intestinului paralizat face
cauza extern (plgi penetrante i perforante ale abdomenului, contuzii cu leziuni viscerale, s treac n circulaia sanguin i limfatic produse toxice i germeni, ceea ce explic afectarea
intervenii chirurgicale abdominale, perforaie visceral accidental dup diverse examene parenchimului hepatic, renal, suprarenal i pulmonar.
endoscopice etc.);

41
42
Funcia de dezintoxicare a ficatului este mare el inactiveaz pn la 60 mg toxin Semnele peritonitei acute sunt variate, n funcie de virulena germenilor, ntinderea procesului
bacterian pur pe 1 or, ns, cu progresarea procesului supurativ funcia aceasta slbete i inflamator, durata de instalare, reactivitatea organismului i afeciunea care a dus la peritonit.
toxinele inundeaz organismul, provocnd tulburri eseniale hemodinamice i respiratorii. n Anamnestic este important s culegem semnele iniiale ale afeciunii respective (apendicita
zona inflamatorie are loc dezintegrarea structurilor colagenoase, adic prevaleaz procesele acut, colecistita acut, ulcerul perforat etc.). n peritonita dezvoltat deosebim semne: A -
cataboloce. Pe lng aceasta o mare parte a proteinelor se utilizeaz la formarea anticorpilor i funcionale; B - fizice; C - clinice generale.
la producerea elementelor figurate a sngelui, precum i la compensarea consumrilor A. Semne funcionale:
energetice. 1) Durerea este cel mai constant semn. Se cere de concretizat: apariia (brusc, lent), localizarea
n legtur cu cele expuse, pierderile de protein n peritonita purulent difuz capt (epigastru, fosa iliac dreapt etc.), iradierea - n form de centur, n omoplatul drept .a.,
proporii mari, enorme. n 24 ore bolnavul cu peritonit difuz poate pierde pn la 9-10 l evoluia paroxismele; este continu, se intensific la apsare, tuse, percuie;
lichide i pn la 300 mg proteine. Se dezvolt hipovolemia intracelular cu hipocaliemie 2) Vrsturile sunt frecvente, la nceput - alimentare sau bilioase, mai trziu cu coninut
intracelular, concentraia de potasiu n sectorul extracelular rmnnd neschimbat. intestinal, n faza terminal fecaloide; aproape totdeauna sunt nsoite de greuri;
Dereglrile hidro-saline i proteinice, hipovolemia, precum i modificrile din 3) Oprirea tranzitului intestinal se produce iniial prin ileus dinamic reflex, ulterior putnd s se
sistemul de hemostaz i a reologiei sngelui aduc dup sine mari schimbri din partea supraadaoge o ocluzie mecanic;
microcirculaiei, avnd ca consecin acidoza metabolic intracelular. 4) Sughiul apare n formele difuze cu antrenarea n procesul inflamator a peritoneului cupolei
Clasificare diafragmatice i iritarea nervului frenic.
Deosebim peritonite primitive i secundare (majoritatea absolut), acute i cronice. B. Semnele fizice abdominale.
Acestea din urm n exclusivitate au un caracter specific de origine tuberculoas, parazitar, Contractarea abdominal este simptomul cel mai stabil i sigur al peritonitei. Limitat la
canceroas etc. Peritonita acut n raport de capacitatea peritoneului i a epiplonului de nceput, se generalizeaz rapid, are diverse intensiti mergnd pn la "abdomenul de lemn".
localizare a procesului infecios se mai poate submpri n peritonita acut localizat i Rspndirea acestei contracturi musculare poate fi diferit, n funcie de cauza peritonitei
peritonita acut generalizat. n corespundere cu devidierea cavitii abdominale n 9 sectoare (localizat n fosa iliac dreapt n caz de apendicit acut sau pe tot ntinsul abdomenului - n
(epigastru, mezogastru etc.), peritonita acut local este aceea, care cuprinde nu mai mult de 2 ulcerul perforat gastroduodenal) i de timpul ce s-a scurs de la debutul bolii. n faza terminal
sectoare abdominale. La rndul su peritonita local poate fi limitat (abcese limitate ale a peritonitei aprarea muscular este nlocuit de meteorism i abdomenul este balonat. Cu
cavitii peritoneale) i nelimitat (care n lipsa unui tratament adecvat va trece n peritonit toat valoarea ei deosebit contractarea muscular poate lipsi n formele hipertoxice sau
generalizat). astenice ale peritonitei, mai ales la bolnavii cu stare general alterat, la btrni sau la copii.
Peritonita generalizat se mparte n peritonita generalizat difuz (inflamaia Poate fi de asemenea mascat prin administrarea de antibiotice sau opiacee.
cuprinde 2-5 sectoare) i total. La inspecia abdomenului contractura muscular se poate bnui prin aceea c abdomenul este
Dup caracterul exudatului deosebim peritonite: seroase, serosofibrinoase, fibrinozo- retractat i imobil n timpul micrilor respiratorii. Tusa este imposibil sau foarte dureroas
purulente, purulente, bilioase, stercorale, fermentative etc. (semnul tusei).
n evoluia peritonitelor distingem 3 faze: Palparea abdomenului evideniaz aprarea muscular. Prin palpare se evideniaz de asemenea
1) faza reactiv (primele 24 ore) - cu manifestri locale maxime i mai puin de caracter i prezena semnului Blumberg (decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup apsarea
general; progresiv a acestuia declaneaz o durere pronunat). Tot prin palpare obinem i simptomul
2) faza toxic (24-72 ore) - diminuarea modificrilor locale i creterea simptoamelor generale Dieulafoy - hiperstezia cutanat, semn ce ine de starea de parabioz a terminaiunilor nervoase.
(semnele intoxicaiei); Percuia abdomenului evideniaz existena unor zone anormale de sonoritate sau de matitate:
3) faza terminal (dup 72 ore) - intoxicaia maximal la limita reversibilitii. dispariia matitii hepatice ntr-o perforaie gastro-duodenal, matitate deplasabil pe flancuri,
Clasificarea Hamburg: n peritonita difuz cu revrsat lichidian peste 500 ml. Prin percuie se evideniaz sensibilitatea
Peritonite primare; dureroas a abdomenului - semnul "clopoelului sau "rezonatorului" (Mandel-Razdolski).
Peritonite secundare; Auscultaia abdomenului evideniaz silenium abdominal (semnul Mondor), consecin a
Teriare: ileusului dinamic.
peritonite la care nu se evideniaz germenii patogeni; Tueul rectal sau vaginal provoac durere la nivelul fundului de sac Douglas care bombeaz n
peritonite produse de ciuperci; cazul acumulrii exsudatului n cavitatea pelvian (iptul Douglasului sau semnul
peritonite cu bacterii cu patogenitate sczut; Kulencampf-Grassman).
peritonitele teriare apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe fondul unor perturbri C. Semne clinice generale
majore n aprarea imun a organismului. Temperatura la nceput (n faza reactiv - 24 ore) poate fi normal, n faza toxic - 38,5C, n
Abcese intraabdominale: faza terminal - are un caracter hectic. Pulsul n faza iniial este puin accelerat, dar mai trziu
cu peritonit primar; este concordant cu temperatura.
cu peritonit secundar; Tensiunea arterial la nceput este normal, mai trziu cu tendin spre diminuare.
cu peritonit teriar. Starea general: bolnavul este palid, figura exprim durere i suferin. n faza toxic se
SIMPTOMATOLOGIE observ o nelinite, bolnavul este agitat; n faza terminala apar halucinaii vizuale i auditive;
faa este alterat caracterizndu-se prin subierea aripilor nasului i respiraie accelerat.

42
43
EXAMINRI PARACLINICE - Colica hepatic - cu durere n hipocondrul drept, care iradiaz n lomba dreapt i regiunea
Examenul de laborator indic hiperleucocitoz cu creterea dinamic i o deviere la stnga a scapular dreapt cu vrsturi i greuri nu se nsoete de contractura abdominal i cedeaz la
formulei leucocitare (neutrofilie). tratamentul antispastic. Leucocitoza nu crete, temperatura este normal.
n faza terminal numrul de leucocite scade (fenomenul utilizrii), rmnnd ns devierea - Colica nefritic se difereniaz prin faptul c durerile sunt dorsale unilaterale sau cu
spre stnga pronunat. predominan unilaterale, iradiaz spre organele genitale externe i se nsoesc de polakiurie,
Odat cu paralizia intestinal survin perturbri hidroelectrolitice serioase (hipovolemia disurie, hematurie uneori chiar macroscopic. n snge lipsete leucocitoza inflamatorie. n
extracelular, deficitul de potasiu intracelular, hipocloremia etc). cazuri necesare se efectueaz urografia, cromocistoscopia, ultrasonografia, renografia izotopic
Examenul radiologic executat n ortostatism prezint interes n peritonitele prin perforaie, unde .a.
poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imagini clare, semilunare, situate - Colica saturnin (otrvirea cu srurile metalelor grele) - se difereniaz prin prezena
subdiafragmatic. Lipsa pneumoperitoneului nu infirm diagnosticul clinic de peritonit. Dac hipertensiunii arteriale, temperatur normal, lizereul gingival Burton i dozarea plumbului n
bolnavul nu poate fi examinat n ortostatism se va executa radiografia n decubit lateral stng. snge.
Uneori examenul radiologic pune n eviden existena unor imagini hidroaerice la nivelul - Crizele gastrice tabetice - se manifest cu crampe epigastrice i vrsturi, dar fr contractur
intestinului subire. abdominal i cu semne neurologice particulare; nlesnete diagnosticul reacia lui Wasserman,
Ecografia n diagnosticul peritonitelor joac un rol important, permind vizualizarea relativ anamneza respectiv i alte semne a infeciei luetice.
uoar a coleciei lichidiene. ns metoda ecografic are o foarte bun sensibilitate, dar o foarte - Ruptura folicului de Graaf la mijlocul ciclului menstrual determin un sindrom de iritaie
mic specificitate. peritoneal tranzitorie, a crui natur se precizeaz prin studiul sedimentului din lichidul
Lichidul clar, fr ecouri n interior este mai degrab sugestiv pentru ascit simpl. Prezena peritoneal recoltat prin laparoscopie.
particulelor flotante, ecogene, n lichid poate orienta ns spre mai multe direcii. C. Afeciuni chirurgicale abdominale.
Pentru precizarea diagnosticului se va ine cont de anamnestic i evoluarea clinic. Diagnosticul diferenial cu afeciunile chirurgicale abdominale (ocluzia intestinal, torsiunile
Ecografia joac i un rol important n ghidarea unei puncii n colecia lichidian vasculare, infarctul mezenteric, hemoperitoneu, pancreatita acut .a.) n-are importan
intraperitoneal depistat, asigurnd succesul abordului rapid i sigur, n scop diagnostic (al principial, deoarece tot-una este indicat operaia, care concretizeaz situaia. n cazuri dificile
certificrii coleciei, al precizrii tipului de colecie i al izolrii agentului patogenic) sau chiar de mare ajutor este laparoscopia.
terapeutic prin montarea unui cateter n colecie. TRATAMENTUL
Un mare ajutor prezint pentru diagnostic laparoscopia, care ne iniiaz nu numai n ceea ce Tratamentul peritonitei acute rspndite include urmtoarele componente terapeutice (curative):
privete cauza peritonitei, ci ne i documenteaz n ceea ce privete forma, faza i rspndirea 1) intervenia chirurgical;
peritonitei. Mai mult ca att, n unele cazuri (peritonita enzimatic n pancreatita acut, 2) terapia cu antibiotice;
hemoperitoneul nu prea pronunat) ea poate servi drept moment principal al tratamentului prin 5) corecia modificrilor grave metabolice;
drenarea adecvat i lavajul ulterior. 4) restabilirea funciei tractului digestiv.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL n acest complex operaiei chirurgicale i revine rolul cel mai important. ns n aceiai msur
A. Cu afeciuni medicale extraabdominale: este cert faptul c n multe cazuri (mai ales n faza toxic i terminal) operaia poate fi
- unele infarcte miocardice se pot nsoi de dureri epigastrice intense i vrsturi, n timp ce efectuat numai dup o pregtire respectiv. Aceast pregtire include: infuzia i/v a 500 ml de
auscultaia cordului i electrocardiografia sunt normale. Diagnosticul diferenial cu o perforaie sorbitol (10%) sau glucoz (10%), 500 ml de soluie fiziologic, 200 ml hemodez, 1-2 ml
ulceroas se face prin absena contracturii epigastrice, durerile anginoase rezultate din strofantin sau corglicon. Odat cu infuzia, bolnavului i se aplic o sond transnazal pentru
anamnez i examenul electrocardiografic repetat. Dimpotriv n ulcerul perforat examenul aspiraie. Peste 1-2 ore bolnavul este supus operaiei. Operaia necesit s fie radical i
radiologic indic aer n form de semilun sub diafragm, iar leucocitoza crete vertiginos deaceea anestezia de preferin este cea general. n unele cazuri cu contraindicaii serioase
fiecare 4-6 ore. pentru anestezia endotrahial se aplic anestezia regional - epidural.
- infecii acute ale organelor toracice: pneumonii bazale, pleurizii, pericardit. Semnele Calea de acces optim este laparotomia medie superioar n caz de ulcer perforat
abdominale n cursul evoluiei acestor afeciuni se ntlnesc n special la copii i adolesceni i gastroduodenal, colecistit sau pancreatit acut. n peritonitele urogenitale, este preferabil
se traduc prin dureri, aprare muscular, vrsturi. Lipsa contracturii abdominale la o palpare laparotomia medie inferioar. Cnd cauza peritonitei nu-i clar sau cauza peritonitei este
prudent, respiraiile rapide i superficiale, examenul radiologic i datele fizicale (auscultaia, perforaia intestinului subire sau gros, apendicita distructiv este mai util laparotomia medie
percuia) stabilesc diagnosticul. median, cu prelungirea inciziei n partea superioar sau inferioar dup necesitate.
- diateza hemoragic (purpura hemoragic, boala lui einlein-Ghenoh) nsoit de Operaia n peritonita purulent difuz include urmtoarele etape consecutive:
microhemoragii multiple subdermale, subseroase i subperitoneale poate provoca sindromul 1) evacuarea exudatului purulent;
abdominal (dureri n abdomen, contractarea muchilor .a.) asemntor cu peritonita. ns 2) lichidarea cauzei peritonitei;
lipsete anamneza respectiv, iar la inspecia pielii n regiunea antebraului, toracelui, 3) asanarea cavitii peritoneale;
abdomenului, coapsei se observ hemoragii cutanate multiple. Aceleai hemoragii punctiforme 4) drenajul cavitii peritoneale.
se observ i sub seroasa bucal, lingval. n analiza sngelui constatm trombocitopenie fr Volumul operaiei este n strns dependen de particularitile afeciunii - sursei peritonitei i
leucocitoz inflamatorie. fazei acesteia. Se urmrete totdeauna scopul suprem - suprimarea sursei peritonitei. n caz de
B. Cu afeciuni medicale abdominale. apendicit, colecistit distructiv se efectueaz operaia radical apendicectomia,

43
44
colecistectomia. E alt situaie n ulcerul perforat - operaia radical (rezecia stomacului) este Aceast cur dureaz 5 - 7 zile dup care antibioticele trebuiesc schimbate din cauza
indicat i posibil numai n faza iniial (primele 6-12 ore) n celelalte etape se impune antibiorezistenei microbilor.
operaia paliativ - excizia i suturarea ulcerului cu sau fr vagotomie i operaii de drenare. n caz de apariie n decursul tratamentului a semnelor de infecie anaerob (chiar i
Cnd avem n fa n calitate de surs a peritonitei o perforaie a intestinului (indiferent de semipatogen) este indicat metronidazolul (trihopol, flagil, metrodjil .a.) peroral sau i/v
faptul c aceast perforaie este consecina unui proces patologic sau o urmare a (metrodjilul).
traumatismului) totul depinde de stadiul peritonitei i situaia patomorfologic real din Reechilibrarea hidroelectrolitic este componena terapeutic major. Cantitile de ap i
abdomen. n faza precoce (6-12 ore dup perforaie) se admite suturarea locului perforat. Ct electrolii ce trebuie administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea
privete fazele mai naintate a peritonitei ele dicteaz necesitatea unei derivaii externe, urmnd venoas central, ionogram, hematocritul, semne clinice obiective. Ele se administreaz pe
ca refacerea tranzitului s se fac ulterior, dup ameliorarea strii generale. cale i/v, de preferat prin cateterizarea unei vene magistrale (jugular sau subclaviculare).
Efectund operaia n peritonita purulent difuz se cere menionat faptul c sarcina primordial S-a constatat c un bolnav cu peritonit purulent - difuz n decursul a 24 ore poate pierde:
a chirurgului este salvarea bolnavului, ceea ce dicteaz limitarea radicalismului inutil. 160-180gr. proteine, 4g K, 6g Na. Necesitile energetice n acest rstimp sunt de 2500 - 3500
Dup suprimarea sursei de declanare a peritonitei se cere asanarea cavitii peritoneale. Mai calorii.
eficace este folosirea urmtoarei soluii: soluie fiziologic 1 l + monomicin (canamicin) - 1 Necesitile organismului n proteine se acoper prin infuzii de soluii de aminoacizi, albumin
mg/kg + 0,01 mg/ml himotripsin. n peritonitele difuze se utilizeaz pentru splarea (10%, 20%), hidrolizate proteinice .a., care se utilizeaz timp de 1 - 2 zile. Mai puin adecvat
abdomenului 8-10 l de asemenea soluii. n acest sens este plasma sau sngele conservat, proteinele crora sunt utilizate n 5 - 7 zile
Terminnd cu splarea (cltirea) abdomenului purcedem la drenajul cavitii peritoneale, mai (plasma) sau chiar 100-120 zile (sngele conservat).
precis al zonelor de elecie n care se dezvolt abcesele (loja subhepatic, spaiul parieto-colic Pierderile minerale se compenseaz prin infuzia soluiilor electrolitice (ringher-Locc, disoli,
drept i stng, pelvisul - spaiul Douglas, loja splinic). Exteriorizarea drenurilor se va face la hlosoli, trisoli, aesoli etc.).
distan de plaga operatorie, unde declivitatea asigur cea mai bun evacuare. n perioada Balana energetic este susinut prin infuzia soluiilor (10% - 20%) de glucoz cu insulin (1
postoperatorie se poate petrece lavajul peritoneal (care poate fi continuu sau fracional) sau Un. insulin la 2,5 gr glucoz) i emulsiilor lipidice - intralipid, lipofundin (1g 9kkal).
introducerea fracional a antibioticelor (monomicin, canamicin 250 mg) al enzimelor (0,5 Acestea din urm se administreaz concomitent cu hemodeza sau reopoliglucina, ser fiziologic
mg himotripsin) fiecare 4-6 ore. i heparin, fiind nclzite prealabil.
n cazurile cnd procesul infecios este depit i msurile terapeutice nu las siguran Volumul general de infuzii este 3-4 l n 24 ore. n cazul dinamicii pozitive, ncepnd cu ziua a 4
suprimrii complete a peritonitei apare necesitatea aplicrii laparotomiei (abdomen deschis). bolnavului i se recomand lichide i unele alimente (ou crude, chefir, iaurt, bulion) peroral.
Msurile terapeutice generale Cnd evoluia peritonitei este ndelungat pentru combaterea anemiei i ridicarea rezistenei
Pentru acestea un rol de prim importan i revine combaterii ileusului paralitic, care trebuie imunologice sunt foarte binevenite transfuziile directe de snge.
privit nu numai ca o verig central n mecanismul declanrii procesului patologic, dar i ca Corectarea acidozei metabolice se efectueaz cu soluie molar de bicarbonat de sodiu 200-400
cauz principal n structura mortalitii. ml/24 ore sau i mai bine cu soluie Tham, pentru aciunea sa intracelular.
Manevra ce urmeaz n multe cazuri este util n lupta cu paralisia intestinal: Pentru tonificarea fibrei miocardice i prevenirea edemului pulmonar acut n perfuziile de
a) blocajul sistemului vegetativ simpatic cu novocain sau i mii bine prin blocajul epidural lichide n cantiti mari se adaug tonice cardiace (strofantin 0,06% - 0,5 ml, digoxin 0,025%
(trimecain, lidocain); - 1-2 ml, corglicon 0,05% - 1 ml).
b) restabilirea activitii bioelectrice a musculaturii intestinale i gastrale cu ajutorul perfuziei Ameliorarea condiiilor respiratorii se obin prin oxigenoterapie i combaterea distensiei
i/v a soluiilor de potasiu n combinaie cu soluii de glucoz cu insulin (1 Un. la 2,5 gr.); abdominale (aspiraie gastric permanent, gimnastic respiratorie, masaj, ventuze etc.).
c) decompresia tractului digestiv prin aspiraia nazogastral permanent; Prevenirea i tratarea oligo-anuriei const n reechilibrarea circulatorie i hidroionic
d) stimularea ulterioar a peristaltismului prin intermediul injeciilor de prozerin (1 ml 0,05%) administrarea manitolului, lazexului, etc.
sau calimin i clizm (saline, evacuatoare, clizm-sifon, clizma Ognev: 50 ml sol. hipertonic Peritonitele acute localizate
+ 50 ml glicerin + 50 ml ap oxigenat), introducerea pe cale i/v a 30 ml de clorur de sodiu Recunosc aceleai cauze ca i peritonitele acute generalizate i constituie 30-35% din numrul
de 10 %. total de peritonite purulente. n 10% cazuri la baza lor st apendicita distructiv, n 9%
Aceste msuri se repet fiecare 12 ore timp de 3-4 zile dup operaie. Tratamentul antibiotic colecistita distructiv, n 5% - pancreonecroza, n 4% - diverticuloza colonului etc. Ele pot
este etiopatogenic. El cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe ct posibil axate pe antibiograma constitui abcesul subfrenic, abcesul subhepatic, abcesul periapendicular, pelvioperitonita
secreiei purulente, peritoneale. Predilecia revine penicilinelor i aminoglicozidelor supurat (abcese Douglas), abcesul perisigmoidian, mezoceliac etc.
administrate n combinaie care acioneaz att asupra germenilor gram-negativi, ct i asupra Pentru a se produce sunt necesare dou condiii:
celor gram-pozitivi. Antibioticele se administreaz n perfuzii i/m i eventual n peritoneu Reactivitatea bun a organismului;
(mpreun cu enzimele proteolitice). Dozele sunt maximale: Virulena slab a germenilor.
a) benzilpenicilin 10-15 mln. Un; Seroasa peritoneal conjestional, cu luciul pierdut ngduie alipirea anselor
b) penicilinele semisintetice (ampicilin, ampioxul, meticilina) 3-5 gr; intestinale, a viscerelor i a epiploonului prin fibrina exudatului abundent produs de inflamaia
c) aminoglicozidele (canamicin, monomicin) 2-3 gr; peritoneal incipient i astfel se delimiteaz un spaiu nchis, care alctuiete punga abcesului.
d) cefalosporinele (ceporina, cheflozolul) 3-5 gr. Dac reactivitatea organismului este bun, exudatul fibrinos este ptruns de fibroblati ceea ce
contribuie la izolarea coleciei.

44
45
Tabloul clinic al abcesului n stadie de formare este tipic: n anamnez imediat principala de spitalizare a 300.000 de bolnavi pe an i n acelasi timp se inregistreaza 50 de
semne caracteristice ale afeciunilor abdominale chirurgicale apendicit, colecistit acut, sau mii de decese din cauza emboliei arterei pulmonare. (S.Wessler,1984).
trauma .a. Dup care vine un interval mai luminos, cu diminuarea acuitii procesului Particulariti anatomo-fiziologice ale sistemului venos (SV) al extremitilor inferioare (EI):
inflamatoriu. Dup aceasta apare iari durerea n abdomen, febr permanent, medificri
inflamatorii n snge. Palpator la aceast etap gsim un plastron n regiunea respectiv, cu SV spre deosebire de sistemul arterial se caracterizeaz prin o varietate deosebit de mare
toate semnele locale ale abcesului. Excepie face abcesul subdiafragmatic de cele mai dese ori a structurii anatomice. Venele EI se mpart n trei sisteme: sistema vv superficiale (v. safena
evideniaat cu ajutorul radiografiei spaiului subdiafragmatic sau a ultrasonografiei. magna i v. safena parva); sistema vv profunde i sistema vv comunicante. VV safena magna i
Simptomatologia peritonitei acute localizate este mai atenuat dect n peritonitele safena parva formeaz multiple anastomoze ntre ele. Se deosebesc trei tipuri de a structurii
generalizate: aspectul clinic de intoxicaie peritoneal este mult mai atenuat. Temperatura, n anatomice a sistemului venos: tipul magistral (reducia maxim a vv primare), tipul de reea
schimb, poate fi ridicat, chiar mai mult dect n formele generalizare, cu frisoane, mai ales (reducia maxim a vv magistrale), i tipul mixt. VV comunicante formeaz multiple
atunci cnd infiltratul abcedeaz. Leucocitoza i neutrofilia sunt mai evidente. anastomoze ntre vv superficiale i vv profunde. Cele mai multe comunicante se ntlnesc n
Atunci cnd virulena germenilor este prea elevat puroiul sparge punga abcesului i tipul de reea a SV. n mediu se ntlnesc de la 16 la 112 comunicante. n tote sistemele vv EI
invadeaz cavitatea peritoneal, producnd peritonit generalizat n doi timpi. Aceasta este snt multiple valvule, rolul crora e de a ndrepta fluxul sangvin.
de fapt complicaia frecvent a peritonitelor localizate i deseori este nsoit de stare de oc. Prin vv profunde are loc refluxul a 90% de snge venos, iar prin cele superficiale doar
Abcedarea i fistulizarea n organele vecine ca i resorbia sunt alte modaliti de 10%. n regiunea plantei refluxul venos prin comunicante are loc n ambele direcii (50:50).
evoluie a peritonitelor localizate. Refluxul n direcie cefalic a sngelui venos e condiionat de:
Anamneza i examenul local, corect executat, completat cu alte mijloace de 1. prezena valvulelor semilunare;
investigaie (puncia, tueul rectal, radiografia, tomografia computerizat, ultrasonografia, 2. aciunea aspiratorie a cutiei toracice la inspiraie;
laparoscopia) precizeaz sediul i ntinderea coleciei purulente. 3. tonusul venos i contracia peretelui venos;
Tratamentul peritonitelor localizate are ca scop principal evacuarea coninutului 4. contraciile v.cava inf. i micrile diafragmului;
septic i evitarea ntinderii procesului la restul cavitii peritoneale (postulatul lui Hipocrate 5. contraciile mm. gambei;
Ubi pus, ibi evacuo). 6. majorarea presiunii intraabdominale la ncordarea mm. abdominali.
Deschiderea abcesului periapendicular e de dorit s se efectueze extraperitoneal dup La deplasare n poziie vertical rolul hotrtor pentru refluxul venos l are pompa
manevra Pirogov. Abcesele Douglasului se deschid prin peretele anterior al rectului. Abcesul fascio-muscular.
interintestinal se deschide deasupra bombrii majore a peretelui abdominal, prin desfacerea BOALA VARICOAS
prudent a esuturilor, dup izolarea minuioas a cavitii peritoneale n prealabil. Abcesul Prin boala varicoasa (BV) (sau varice primare, varice esentiale) subintelegem o
subdiafragmatic (subfrenic) se deschide de cele mai dese ori prin incizia posterioar de multe venopatie cronica a venelor superficiale si a comunicantelor membrelor inferioare,
ori cu rezecia coastei a X sau a XI. Se admite i calea de acces transperitoneal, sub rebordul caracterizata prin dilatatii venoase permanente insotite de alterari morfologice parietale.
costal. n ultimul timp tot mai frecvent devine puncia i drenarea ecoghidat a coleciei BV se intlneste la mai mult de 50% de bolnavi n vrst de 20-30 de ani. La virsta
purulente. de peste 45 ani BV a fost observata la fiecare a cincia femee si fiecare al cincisprezecelea
Operaia de drenare a abcesului se efectueaz, de regul, sub anestezie general i se barbat. (H.Dodd, F.Cockett, 1956).
termin cu drenarea cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar i cu
tampoane de tifon, care vor fi nlturate nu mai devreme dect peste 7-8 zile, cnd canalul Rspndirea BV dup datele diferitor autori e reflectat n Tab N1 :
fistulei este format definitiv.
n perioada postoperatorie cavitatea abcesului este splat cu soluii antiseptice
fracionat sau prin lavaj continuu.
Concomitent se administreaz antibiotice pe cale parenteral, iar uneori i celelalte .. 17.5% - 19.8%
componente ale tratamentului complex al peritonitelor difuze.
.. 19.5%
54-57 Patologia venoas
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SISTEMULUI VENOS
.. 4% din toi bolnavii internai n staionarele
Afeciunile cronice i acute ale sistemului venos constituie o problem important a chirurgicale
medicinii contemporane. Aceasta se explic prin rspndirea deosebit de larg a acestor
patologii i prin dificultatile de diagnostic si tratament a celor mai raspindite forme
. 12%-15%
nozologice.
De boala varicoasa a membrelor inferioare sufera azi mai mult de 25% din toat
populatia Europei. n marea lor majoritate sunt persoane apte de munc, n vrsta de 30-40 ani. G. Pratt 10% din toi bolnavii cu afeciuni vasculare
Anual 2-3% din aceti bolnavi devin invalizi. n SUA tromboza venoasa constitue cauza
45
46
1.factorul hemodinamic este reprezentat de hipertensiune venoasa ortostatica, cea
ce explica incidenta mai mare a bolii varicoase la cei ce presteaza munci grele in
K. Bonyhadi 27.4% ortostatism.
2.factorul trofic este determinat de o deficienta ereditara a tesutului de sustinere din
R. Fotte 72.7% femei i 27.3% brbai peretele venelor, explicind aparitia bolii varicoase la membrii aceleiasi familii si asocierea
la acelas bolnav adesea a varicelor cu hernii, hemoroizi,varicocel.
V.S.Saveliev si coaut.(1972) menioneaz 3 momente principale, care duc la aparitia
Clasificarea: Deosebim varice primare si varice secundare; cu suficiena sau insuficienta
hipertensiunii in sistema venelor superficiale a extremitatilor inferioare: 1) dificultatile
a valvulelor venelor superficiale, profunde si comunicante. (M.I. Cuzin, 1970).
fluxului sangvin din sistemul venos a extremitatilor inferioare; 2) refluxul singelui din sistemul
V.S.Saveliev (1972) deosebeste stadiul de compensare (A si B) si decompensare (cu dereglari
venelor profunde in cel superficial; 3) refluxul sangvin din sistemul arterial in fvenele
trofice si fara ele).
superficiale prin comunicatiile arterio-venoase.
Etiopatogenia:
n nici un sector din medicini prerile greite n-au persistat aa de mult ca n
patogeneza i hemodinamica varicelor primare Patogenia BV poate fi reprezentat prin urmtoarea schem:
Gottlob Staza venoas;
BV este o afeciune polietiologic. Se tie c la declanarea BV contribuie un complex Hipoxia;
de factori, care acioneay unitar, predominnd de fiecere dat unul sau mai muli dintre ei, ceia Activarea celulelor endoteliale;
ce imprim bolii o individualitate deosebit. Complexul etiologic al BV e constituit din dou Eliberarea de mediatori chimici;
grupe de factori: Activarea leucocitar a factorilor de cretere a celulelor musculare netede;
a) Factori endogeni: Cascada de procese fiziopatologice;
1. antropologic (staiune biped), Perturbarea funciei i structurii peretelui venos.
2. anatomo-fiziologic,
Aa dar, staza venoas i hipertensiunea inevitabil duce la hipoxie. Hipoxia activeaz
3. genetic,
endoteliul. Tonusul vascular e controlat de endoteliu graie eliberrii mediatorilor
4. tipul constituional
chimici cu aciune vazoconstrictoare (endotelina) sau vazodilatatoare (prostaciclina, oxidul
5. sexul,
nitric). Endotelina poate activa celulile sangvine circulante i mai are o aciune de activare a
6. vrsta,
celulelor musculare netede. Astfel se declaneaz a cascad de reacii, care au ca efect aderena
7. factori endocrini,
i activarea celulelor sangvine. Are loc stimularea celulelor musculare netede ale vasului. n
8. sarcina,
rezultat n vena varicoas apar importante modificri metabolice, celulare i structurale
9. obezitatea,
parietale. Se acumuleaz acid lactic i se petrece activarea enzimelor proteolitice de tip
b)Factori exogeni:
lizosomal. Are loc o diminuare a fibrelor de colagen i ca consecin alterarea major a texturii
1. fizici (geografic, microclimat),
vasculare extracelulare.
2. sociali.
n stadiul de insuficien venoas are loc disfuncia i lezarea endoteliului venos,
n apariia BV un rol foarte important l are factorul ereditar (pna la 70%), apoi
alterarea troficitii peretelui vascular, lezarea i insuficiena valvulelor, perturbarea
insuficiena congenital a esutului conjunctiv, factorul neuroumoral (perioada graviditii -
microcirculaiei.
50%), momente toxicoinfecioase, reacii imuno-alergice i altele.
Zonele de reflux treptat se multiplic prin avalvulare. Microcirculatia se deregleaza
Au fost propuse mai multe teorii ce ar explica apariia bolii varicoase: cea mecanica,
din cauza presiunii ortostatice crescute. Se constata trecerea lichidului din vase in
teoria insuficienei valvulare ereditare si dobindite, teoria deficitului esutului conjunctiv a
interstitiu i apariia flebedemului, apoi a edemului limfatic, careduc la anoxie tisulara i
venelor; teoria neuroendocrina si altele.
apariia unor metabolii acizi. Metaboliii acizi duc la mrirea permeabilitaii vasului si a
Se consider, c una din cauze, ce a contribuit apariiei bolii varicoase la specia uman
concentratiei lichidului de edem formind un cerc vicios. Accentuarea anoxiei tisulare poate
a fost ridicarea patrupedului n poziia vertical. Dei a durat aceast trecere milioane de ani,
aduce la ulcere de gamba.
ea nu a constituit o baz fiziologic a circulaiei venoase. Pentru a se produce modificri
n 85% de cazuri n BV se ntlnesc modificri att n venele superficiale ct i n venele
structurale n sistemul venos nu e nevoie de milioane de ani. Cu scop de a demonstra
profunde. (A.N.Vedenschii,1983).
experimental pierderea tonusului venos i existena ocului gravitaional cu peste 100 de ani n
urm Leonard Hill obliga un epure sau un obolan s triasc spriginindu-se numai pe labele
din spate. Ca rezultat urma concentrarea sngelui venos n partea inferioar a corpului, aprea o
stare de colaps i la ncheerea experimentului, care dura peste 3 sptmni, o parte de animale
chiar mureau. Evolutia clinica si simptomatologia
Astfel, schimbarea de poziie mobilizeaz mecanizme, ce pot produce mbolnvirea Tabloul clinic al BV este deosebit de polimorf i e in dependen de stadiul afectiunii.
venelor, manifestat prin apariia varicelor membrelor inferioare. Debutul BV e lent, uneori zeci de ani.
n baza apariiei BV o mare importan are factorul hemodinamic si cel trofic:
46
47
In stadiul de compensare apar unele dilatatii cilindrice i sinuoase ale unor trunchiuri insuficienta co- municantelor si anastomoza v.safena parva. Tabloul clinic al acestei forme a
venoase superficiale pe traectul reteleui safene interne sau externe. Dilatarea venoasa e fost descris mai sus. Adesea refluxul inalt se combina cu cel jos. Dupa con secutivitatea
insotita de avlvulare axiala limitata. Starea satisfacatoare a bolnavilor explica adresarea lor aparitiei pot fi citeva variante: apar concomitent sau prercedeaza unul altuia.
tardiva la chirurg. Dilatarile varicoase neinsemnate a venelor le fac doar pe unele femei tinere
sa se adreseze la medic cu exclusivitate din motive cosmetice. Apar aa fenomene ca
senzaie de nelinite n n gamb; Formele atipice sint cauzate de refluxul venos din venele profunde in: 1) v.
jen dureroas n gamb, femorala cutanee posterioara; 2) v. circumflexa femoris lateralis (1,5% din toate cazurile de
senzaie de greutate, gamb de plumd; boala varicoasa a venelor superficiale); 3) v.circumflexa femoris medialis.
senzaie de tensiune n molet; Complicaiile BV pot fi urmtoarele:
prurit pe traectul trunchiului venelor safene, intern sau extern. 1.Ruptura varicelor. Rupturile varicelor sunt interne i externe. Rupturile externe apar
Stadiul de compensare A se caracterizeaza prin lipsa semnelor clinice de insuficienta dup contuzii de intensitate redus, care determin o tromboz local. Uneori un
valvulara a venelor superficiale si comunicante. asemenea tromb se poate rezorbi. Cnd persist las o escar a peretelui varicelui i
Stadiul de compensare B - prin prerzenta acestora si o dilatare moderata varicoasa a a tegumentelor. n momentul detarii escarei se produce hemoragia. Rupturile
venelor superficiale. Clinic, pot aparea: interne survin dup eforturi fizice mari n ortostatizm i se manifest constant printr-
tulburari functionale reduse, o durere violent n molet, nsoit de sufuziuni sangvine locale.
2.Flebita superficial se ntlnete mai frecvent la varicoi dect flebita superficial pe
senzatia de greutate,
vene snstoase, deoarece BV ntrunete dou din verigile principale ale
tensiune in gamba, oboseala, mai ales in ortostatism. trombogenezei: leziunea parietal i staza venoas. Ea se poate localiza n oricare
Stadiul de decompensare se caracterizeaz prin sindromul stazei venoase. Bolnavii din segmentele SV superficial . Flebita superficial e de obicei segmentar i e bine
acuza greutate si tensiune pronuntata in gamba, oboseala rapida. n venele dilatate se tolerat. Bolnavii acuz dureri locale i impoten funcional de grade diferite.Vena
sechestreaz un volum de peste 400-600 ml de snge. Trecerea rapid din poziie orizontal n se prezint ca un cordon ngroat, dur, sensibil; uneori ghemul varicos trombozat
poziie vertical e nsoit la unii bolnavi de starea de colaps. proemin accentuat, fiind bine fixat de tegumente i de planurile profunde.
Flebedemul apare dupa ortostatism prelungit si este reversibil la declivitatea din timpul 3.Ulcerul de gamba poate aparea spontan sau dupa traumatisme minore, fiind mai
noptii. frecvent localizat supramaleolar intern, acoperit cu muguri de granulatie si adesea
Edemul mixt se datoreste insuficientei limfatice, este mai extins si numai partial fara tendin de vindecare spontan. Ulcerul poate transforma bolnavii n infirmi
reversibil. (Leriche). Apariia ulcerului varicos e favorizat de ortostatizmul prelungit, de
Limfedemul secundar se intilneste rar si se caracterizeaza prin edem permanent, gigant ortodinamizmul forat, de lipsa igienei locale, de microtraumatisme, infecii, micoze,
si irever- sibil, este dur si scleros. tulburri trofice preexistente. Factorul etiologic determinant e insuficiena venoas
Induraia e cauzat de fibroza difuz subdermal n urma proceselor inflamatorii i a cronic.
necrozei esutului adipos. Concepia fiziopatologic actual de apariie a ulcerului trofic admite un
Dermatita pigmentata triplu mecanism: hidrostatic, limfatic, i neurotrofic. Apariia insuficienei venoase
exematiforma e rezultatul unui proces imuno-alergic ca consecinta al aplicarii unor cronice marcheaz punctul de plecare al mecanizmului patogenetic complex al ulcerului.
medicamente, manifestinduse printr-o pigmentatie bruna a tegumentelor intreimea Staza declaneaz:
inferioara a gambei. Are loc o acumulare de hemosiderin n derm. Modificrile a) trecerea lichidelor i proteinelor din capilare n spaiul
trofice sunt discrete i localizate n regiunea maleolar, de unde se extind proximal. Zone de interstiial, urmat de hipoxie i tulburri de metabolism;
tegumente subiate, transparente, pot alterna cu poriuni tegumentare ngroate, pigmentate sau b) deschiderea unturilor arterio-venoase (oxigenul i metaboliii
exematoase. Tegumentele pot fi cianotice. Venele se evacuiaz uor la presiune i se umplu ocolesc reeaua capilar, neajungnd la nivelul esuturilor,
repede dup suprimarea acesteia. c) apariia procesului de capilarit (Reinharez). ncetinirea
Pe fond de hipertensiune circulaiei capilare e urmat de aglutinarea hematiilor i de
venoas poate aprea exema. n acest caz pruritul va fi un semn proeminent. Discomfortul formarea unor mici trombi eritrocitari.
poate fi provocat de durere, care se poate intensifica la infectarea ulcerului cu Staphylococcus Ulcerele varicoase pot fi unice sau multiple. Sediul tipic este supramaleolar intern.
aureus sau Streptocococcus viridans. Ulcerele pot provoca reducerea capacitii de munc. Dimensiunile ulcerului pot varia de la un ulcer punctiform pn la ulcerul policiclic, care poate
Deosebim urmatoarele forme clinice (dupa V.S.Saveliev): 1.boala varicoasa cu nconjura gamba pe toat treimea ei distal. Marginile ulcerului sunt dure, scleroase, ngroate.
predominarea refluxului veno-venos inalt; 2.boala varicoasa cu predominarea refluxului veno- La mecanizmul de extindere a ulcerului contribuie microtrombozele marginale i infecia, care
venos jos; 3.forme atipice ale bolii varicoase. Prima are loc in rezultatul refluxului sangvin in i imprim totodat i caracterul cronic.
sistemul venelor superficiale prin anastomoza safeno-femurala sau vasele comunicante ce 4.Tromboza periferic se ntlnete relativ frecvent. De regul tromboza periferic apare
leaga v.femoralis cu v.safena magna. Aceast forma decurge mai lent, dereglarile trofice n venele mici ale regiunii maleolare interne. Ceva mai rar poate s apar n partea
aparind mult mai tirziu. A doua forma clinica se intilneste mai fregvent si are in baza posterioar a gambei.
refluxul sangvin din sistemul venos profund in cel superficial la nivelul gambei prin

47
48
Diagnosticul bolii varicoase in marea majoritate de cazuri nu prezinta dificultati. varice sub ultimul garou inseamna ca singele a refluat prin comunicantele insuficiente de la
Examinarea se efectuiaz minuios. Inspecia i palparea permite de a stabili zonele vv gamba.
subdermale afectate. Palparea varicelor nu ntotdeauna este simpl, fiind ngreunat de Se vor ridica pe rind cele trei garouri de jos in sus. Daca varicele se
tegumente ngroate, rezistente i edemaiate i de esutul adipos al obezilor. Se stabilete umplu dupa ridicarea garoului de la gamba, inseamna ca valvula ostiala v. safene externe este
prezena hipertensiunii venoase, a edemului, ulcerelor trofice. n fiecare caz particular e insuficienta; daca varicele se umplu numai dupa ridicarea garoului din treimea inferioara a
necesara precizarea caracterului si localizarii procesului, starii aparatului valvular, coapsei faptul denota o insuficienta a comunicantelor hunteriene; daca varicele se
particularitattilor radioanatomice si funcionale a venelor profunde si comunicante, umplu numai dupa ridicarea garoului de la rtadacina coapsei, inseamna ca exista o insuficienta
stadiului dereglarilor trofice ale gambei. Cu acest scop snt propuse o multime de probe si a valvulei ostiale a safenei interne.
metode speciale, care se grupeaza in felul urmator: Metodele paraclinice snt indicate numai in stadiile avansate si in cazurile recidivelor:
Flebografia. Sarcinele flebografiei se limiteaza prin doua momente: precizarea
1) Probele, care carecterizeaz sistemul venos superficial: - proba Schwartz; diagnosticului si obiectivizarea datelor despre schimbarile morfologice si functionale, care
- proba Brodie-Trendelenburg-Troianov; pot avea importanta in planificarea tratamentului chirurgical.
- proba Sicard. Deosbim flebografia distala i cea proximal (sau pelvina). Flebografia distala e
2) care permit aprecierea sistemului venos profund: folosita pentru studierea a)permeabilitatii venelor profunde a gambei si femurului; b)functiei
- proba Pertes, aparatului valvular; c)starii venelor superficiale si comunicante. Flebografia proximala e
- proba Delbet. folosita pentru studierea vv.iliace si cava inferioare. Fotopletizmografia permite de a
3) cu explorarea concomitenta a sistemului venos su perficial si profund: stabili prezena insuficienei vv profunde. Limfografia permite determinarea schimbarilor
- proba celor trei garouri (einis), sistemului limfatic al extremitatii la bolnavii cu insuficienta cronica venoasa.
- Pratt- II. Doplrografia
D e s c r i e r e a probelor clinice: (ultrasonografia) permite de a aprecia lacalizarea de comunicante incontinente.
1. Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov - bolnavul e in decubit dorzal cu membrul
inferior la verticala, pozi- tie, in care varicele se golesc de singe. Se aplica un garou, care sa Diagnosticul diferencial al bolii varicoase se face cu: 1)varicele secundare i
comprime crosa v. safena magna. Mentinind compresiunea, bolnavul e rugat sa treaca in tromboflebita venelor profunde, sindromul posttromboflebitic, compresia vv.iliaca
ortostatism. Varicele ramin goale ca in pozitia precedenta cea ca denota absenta suntului din comunis de tumori, hematome, traume, cu compresii cicatrizante a venelor; 2) fistule
profunzime spre suprafata. Suprimarea brusca a compresiunii in ortostatism este ime- diat arterio-venoase; 3) anevrizmul arterei femurale.
urmata de umplerea retrograda a vaselor. E necesar sa stim, ca in cazurile
2. Proba Pertes - bolnavul se afl n decubit dorzal, cu membrul inferior la verticala. compresiei extravazale a venelor, ridicarea extremitatii in sus , vertical nu aduce la golirea
Se aplic o compresiune elastica de la haluce si pn sub triunghiul lui Scarp, strins n asa venelor superficiale, iar la varicele primare ele se golesc.
maner, inct s nu geneze circullaia din axul venos femuropopliteu. Pacientul e rugat sa
mearg timp de 30 min. Dac mersul devine dureros nseamn, c varicele snt secundare, TRATAMENUL
posttrombotice, existnd o obliterare a sistemului venos profund. Daca bolnavul tolereaza
mersul, proba reflecta fie un sistem venos indemn (varice primare) fie repermiabilizat. Tratamentul bolii varicoase trebuie s fie complex, individual, i de lung durat. n
5. Proba Delbet - Bolnavul se afla in ortostatism; se aplica un garou deasupra alegerea metodei de tratament se iau n consideraie stadiul afeciunii, starea general a
genunchiului, in asa fel incit sa nu geneze circulatia in axul venos profund. Se urmaresc bolnavului, afeciunile concomitente, complicaiile bolii varicoase etc.
modificarile varicelor in timpul mersului. Tratamentul de baz i cel mai radical este tratamentul chirurgical, prin care se nltur
Daca varicele se reduc in volum in timpul mersului cu garou, inseamna, ca exista numai venele varicoase. Astfel se exclude staza venoas, hipertenzia, are loc restabilirea funciei
o insuficienta a venei safene interne, venele comunicante sint continente, iar iar capacitatea venelor i extremitii. Operaia reprezint metoda de elecie, deoarece d rezultatele cele mai
de supleanta a axului venos profund este pastrata. Persistenta varicelor fara vre-o durabile , mai complete i mai rapide. Ea trebuie s fie maximal radical i minimal
modificare de volum denota atit insuficienta venelor superficiale, cit si a venelor comunicante. traumatic. Celsus a efectuat disecarea venei dilatate in citeva locuri si a aplicat
Cnd varicele se accentuiaza i mersul devine dureros avem insuficiena venoasa cronica ferul incandescent oprind hemoragia cu pansamente compresive. Cu timpul au aparut si alte
profund. metode de tratament chi rurgical: inlaturarea venelor subcutane cu un cirlig bopnt (K.
6. Proba celor trei garouri - urmareste stabilirea zonelor cu comunicante insuficiente. Galenus, aa.130-200 era noastra), aplicarea ligaturilor transcutane (A.Pare,
Bolnavul se plaseaza in decubit dorzal cu membrul inferior extins si ridicat la peste 45%. I se 1510-1590). A ramas in istorie operatia Rinfleis, care consta in efectuarea inciziei spiralate in
aplica 3 garouri astfel: un garou la gamba sub genuhnchi, altul n treimea inferioara a coapsei jurul gambei pn la aponeuroz i care ducea la lifantiaz.
i al treilea la nivelul crosei safenei interne. Se cere bolnavului sa se ridice in ortodtatism si se
urmareste membrul inferior timp demaximum 30 sec.
Daca in acest timp nu se umple nici un segment venos se mai incearca o data proba in
asa fel ca la ridicare bolnavul sa stea in virful picioarelor. Contractura musculaturii gambelor Din numeroasele metode chirurgicale de tratament al bolii varicoase actualmente se
va impinge brusc coloana de singe in sus prin venele profunde. In aceasta situatie, daca apar folosesc urmatoarele:

48
49
1) Operatia Babcock (1907), care prevede efectuarea unei rezectii ostiale a safenei, Au trecut aproape 140 de ani de cind a fost propusa metoda de tratament a bolii
urmarind deconectarea safeno-femurala. Se atinge acest scop practicind crosectomia, la care varicoase cu soluii sclerozante. Cu dezvoltarea industriei chimice au aparut noi preparate,
se adauga extirparea safenei cu ajutorul stripingului. Acesta poate fi complet crurogambier care se administrau cu scopul sclerozarii venelor dilatate (salicilatul de natriu de 20-40%,
sau limitat la nivelul coapsei, constituind asa numitul striping scurt. clorura de natriu 10-20%, glucoza de 66%, varicocid, varicozal, trombovar, aetoxisclerol i
Operatia Babcock poate fi sintezata din doua etape: crosectomia si stripingul. Rezectia altele).
crosei safene a fost si este, pe drept cuvint considerata a fi intervenia cheie in patologia In anii 50 a fost luata o hotarire speciala de Consiliul stiintific al Ministerului
venoasa a membrelor inferioare. Tehnica crosectomiei a fost precizata de catre Moro in 1910 Sanataii al fostei Uniuni Sovetice, ce interzicea folosirea tuturor metodelor de terapie
si apoi mult raspindita de catre Homans prin operaiile i recomandarile facute. sclerozanta motivnd cu frecvena nalt a recidivelor.
Efectuarea crosectomiei prevede urmatorii timpi: La momentul actual terapia
1)incizia tegumentelor; 2)disectia crosei safene; 3)disecia colateralelor. Dintre cele mai sclerozant se bucur de o aplicare larg. Ea este indicat n fazele incipiente ala BV, n
constante colaterale, care trebuie evidentiate (ligaturate sau secionate) snt: vena epigastrica cazurile de recidive a BV. Cercetrile au demonstrat c terapia sclerozant nu e nsoit de un
superficial i venele rusinoase (pudenda externa). risc elevat de tromboflebit a vv profunde. Pot fi observate infiltrate postinjecionale, reacii
Stripingul este manevra chirurgicala prin care se extirpa venele subcutane pe cale moderate algice, mai rar mici necroze a tegumentelor. Nu se recomand de a efectua injeciile
subcutanata. Stripingul poate fi retrograd, antegrad si bipolar. n zone cu dereglri trofice. Complicaiile i rezultatele nesatisfctoare pot fi cauzate de lipsa
2. Operatia Madelung, (1884), - consta in o incizie liniara pe traectul venei safena de experien a chirurgului.
magna de la fosa ovalis pina la maleola interna. Vena se prepara si se sectioneaza intre ligaturi.
Durata operatiei si cicatricea inestetica au impiedicat raspindirea ei larga, desi permite o
hemostaza perfecta si un acces adecvat. Tramentul conservativ e indicat n faza incipient a bolii varicoase i se efectuiaz n
conditii de ambulator. Scopul acestui tratament e stoparea progresrii afeciunii. Sunt
recomandate medicamente, care contribuie la tonizarea venelor, ameliorarea microcirculaiei:
3. A.Narath (1906) a propus inlaturarea v.safena magna din citeva incizii etajate, ce se Gincor fort, venoruton, escuzan etc. Medicamentul Gincor fort e un produs al arborelui Gingko
efectuiaza la distante de 10-20 cm. unul de la altul. Acest procedeu face mai dificila abordarea biloba, care a supraveuit dezastrului nuclear din Hirosima din 6 august, 1945. Gincor fort este
comunicantelor si colateralelor la nivelul tunelurilor, unde e redusa vizibilitatea. un flebotonic major, foarte bine tolerat, indicat att n tratamentul preventiv ct i n cel curativ
al bolii varicoase, att n stadiile incipiente, ct i n formele recidivante dup alte tratamente. Se
administreaz cte 3 capsule pe zi timp de 20 de zile lunar, pe parcursul a trei luni. Concomitent
4. Procedeul Linton (1938) - consta in ligaturarea comunicantelor insuficiente (extra- se recomand contenia cu ciorap elastic, respectarea regulilor igieno-dietetice.
sau subfasciale) prin incizii lungi si e indicat la bolnavii cu multiple comunicante de reflux.
5. F.Cockett (1953), cu scopul profilaxiei recidivei bolii varicoase si aparitiei ulcerelor
trofice a recomandat ligatura venelor perforante la nivelul treimei inferioare a gambei. Tratamentul profilactic se adreseaz persoanelor cu risc crescut de boal varicoas. Pe
Cea mai solicitata operatie e procedeul Babcock, care se complecteaza adesea cu parcursul ntregii vei e necesar de a respecta anumite msuri profilactice. Se recomand de a
metodele Narath, Linton, si altele. Ligaturarea venelor superficiale transcutanat, ca una din evita eforturile fizice grele n ortostatism. Snt necesare ntreruperi de 5-10 min pe parcursul
cele mai vechi metode de tratament a bolii varicoase, se mai foloseste si astazi. Aceasta metoda lucrului, crend condiii de reflux al sngelui venos. Se indic msuri de ntrire general a
se aplica pentru venele, care nu pot fi cateterizate. Mai solicitat we procedeul Clapp. Dar in organizmului, de respectare a dietei, contribuind la combaeterea obezitii, care duce la
urma recanalizarii venelor dupa reabsorbirea catgutului sint observate recidive. Caluitatile nrutirea hemodinamicii.
pozitive ale acestei metode sint: traumatizarea minima si efectul cosmetic.
Trebue sa mentionam, ca safenectomia e o intervenie cu in risc operator minim pentru
bolnav. Dintre incidente intraoperatorii vom aminti: 1.leziunile venei femurale; Tratamentul ulcerelelor trofice urmeaza a fi complex, avind in baza restabilirea
2.leziunile arterei femurale; 3.leziunile colateralelor venoase ale crosei; 4.lezarea vaselor fluxului venos regional prin intermediul interventiei chirurgicale la vene si tratamentul
limfatice. Incidente legate de striping: 1.incidente legate de catetirizarea venei; 2.leziuni activ local. E necesara cercetarea sistemului venos a extremitatilor inferioare i starea generala
traumatice; 3.leziunile nervilor; 4.hemoragii si hematome. Din complicatiile postoperatorii a bolnavului.
posibile vom mentiona: 1.embolia arterei pulmonare; 2.supurarea plagilor; 3.recidiva bolii Exista citeva metode de tratament complex:
varicoase. 1.plastia ulcerului trofic in caz de tratament conservativ neefectiv;
In perioada postoperatoare regimul la pat se micoreaza maximal ne depasind 1-2 2.flebectomia dupa tratamentul conservativ si epitelizarea deplina a ulcerului;
zile. n urmatoarele zile bonavului i se propune s mearg, treptat mrind efortul fizic la 3.flebectomia si apoi terapia conservativa a ulcerelor trofice;
extremitatea operata. Suturile se inlatura la a 8-9 zi. 4.flebectomia dupa pregatirea conservativa a suprafetei ulcerului si mai tirziu
auto-dermoplastia. 5.flebectomia si autodermoplastia simultana.
Tratamentul sclerozant:
Diverse tehnici de chirurgie plastica vin ca adjuvant n chirurgia venoasa pentru a
rezolva defectele de epitelizare. Pregatirea preoperatoare trebue sa duca in final la
49
50
retrocedarea edemului gambier, iar la nivelul ulcerului la aparitia unui tesut de granulaie, cu ficatului. Activatorii fibrinolizinei sunt elaborati indeosebi la nivelul endoteliului vascular, mai
secretie minima si tendinta de epitelizare marginala. ales al venelor si venulelor. Activitatea fibrinolitica a peretilor venelor extremitatilor inf. e
Multitudinea de tehnici i metode reparatoare in ulcerul de gamba de origine venoasa esential mai mica decit a extremitatilor sup. Prin aceasta se explica frecventa mult mai inalta a
necesit o sistematizare a lor in functie de grtadul tulburarilor trofice: localizarii trombilor in sistemul v. cava inf.(90%) (A.Pocrovschii).
1.Circumvalatia periulceroasa prevede sectionarea venelor supraiacente si subiacente Dupa structura sa trombii se impart in simpli si compusi. Trombii simpli sint alcatuiti din
ulcerului varicos, urmata de reactivarea epitelizarii. Aceasta operatie e indicata la ulcerele trombociti sau fibrina si eritrociti. Trombii compusi au in componenta sa trombociti, fibrina,
varicoase gambiere cu diametrul sub 5 cm, cu potential marginal de epitelizare. eritrociti si leucociti. Trombii venosi se formeaza in conditiile stazei venoase in buzunarele
2.Excizia-sutura a ulcerului varicos e indicata la ulcerele varicoase de dimensiuni mici . valvulelor. Cea mai mare parte din trombi se formeaza la nivelul mm.gastrocnemii.
3.Grefe de piele libera despicate pot fi obtinute prin recoltare manuiala (Olliver,1872;
Tiersch, 1881) cu ajutarul unui cutit sau lame de tip Silver, sau unor instrumente B. TROMBOFLEBITA VENELOR SUPERFICIALE
electromecanice de tipul electrodermatoamelor. Utilizarea grefelor de piele lebera despicata are Tabloul clinic al tromboflebitei superficiale se caracterizeaza prin aparitia edemului,
urmatoarele avantaje: recoltare rapida, acoperirea unor ulcere mari, rezultate functionale durerii, hiperemiei la nivelul unei vene superficiale, care se transforma intr-un cordon dur,
foarte bune. sensibil la palpare. Apare fiebra, mai frecvent temperatura fiind subfebrila, iar uneori atingind
38'. Frison, cefalie se observa mai rar. Majoritatea bolnavilor continu s lucreze. Doar n
cazuri de o inflamaie rspndit semnele clinice devin violente: temperature atinge 39 0, apare
PATOLOGIA SISTEMULUI VENOS cefalie, frison. Regiunea afectat se edemeaz pronunat, devine dureroas, roietic. In singele
Actualitatea trombozelor acute a sistemului venos se explica prin complicitatea periferic se depisteaza leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stinga. Se mresc
etiologiei si patogeniei, prin multitudinea de forme clinice si diversitatea de complicatii severe, ganglionii limfatici, bolnavii pesc anevoios.
ce duc la invaliditate si uneori la deces. Peste 2-5 saptamini semnele tromboflebitei dispar. Venele se recanalizeaza. In
Termenu1 de "tromboflebita" a fost propus de A.Ochner si De Bakey in 1939 pentru locurile fostei inflamatii se mentine hiperpigmentarea tegumentelor. Tromboflebita venelor
procesul trmbotic al venelor superficiale, in baza caruia stau schimbarile inflamatorii ale varicoase are inclinatia spre recidive, iar fiecare recidiva mareste decompensarea circulatiei
peretilor venelor. venoase.
Din cauza progresarii procesului trombotic si raspindirii lui prin anastomoza safeno- Tromboflebita supurativ-septica se poate complica de abcese subcutane si flegmon al
femurala F.Felsenreich (1956) a numit anastomoza v.safena interna "incubator de moarte extremitatii, de embolie a arterei pulmonare si infarct al plaminului. Uneori procesul se poate
embolica". raspindi in sistemul venelor profunde, agravind starea bolnavului.
Etiopatogenia. Tromboflebita migratoare se caracterizeaz prin o mulime de focare de tromboflebit n
Declansarea intravitala a procesului de coagulare poate fi indus de numerosi factori sistemul venelor superficiale. n acest caz starea bolnavilor nu sufer. Se observ doar un
favorizanti, determinanti si declansanti. sindrom algic la palpare i la micare. Peste 2-3 sptmni aceste fenomene pot s dispar
I. Factori favorizanti: spontan.
1)endogeni - virsta innaintata, cardiopatii decompensate, obezitatea, Tromboflebitei superficial se poate complica n rare cazuri de tromboflebit septico-
hipoproteinemii etc; purulent, care la rndul su poate da natere abceselor subdermale, flegmonului extremitii i
2)exogeni - a)tratamente indelungate cu antibiotice, cortizon, vitamina K, sepsisului. Starea bolnavilor se agraveaz esenial, cnd tromboflebita acut se rspndete spre
digitala, transfuzii de singe; b)traumatici - traume, operatii; c)infectiosi - stari venele profunde, mrind riscul unei trombembolii pulmonare.
septice, infectii puerperale.
II. Factori determinanti: 1)tulburarile de coagulare, 2)leziunile endoteliale si 3)staza sau Tratamentul: Unica metoda radicala de tratament a tromboflebitei e cea chirurgicala.
incetinirea circulatiei venoase (triada lui Virhov)(1854) Numai operatia eficient previne raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei
III.Factori declansanti: traumatismele, actul chirurgical. afectiuni.
Tromboza poate sa inceapa la nivelul oricarui segment al sistemului cav inferior. Tehnica operatiei putin ce se deosebeste de flebectomia obinuita. Sint mai raspindite
Totus trombozele venelor incepe in majoritatea cazurilor (95-96%) la nivelul gambei si al doua metode: inlaturarea venelor trombate superficiale cu metoda de tunelizare si flebectomia
plantei. Trombul initial adera de o zona limitata a peretelui venos, de unde e si caracterul venelor superficiale pe tot parcursul cu tesutul adiacent periflebitic schimbat.
embologen in acest stadiu. Pe masura ce se dezvolta, trombul stabileste un contact tot mai larg Tratamentul conservativ nu ntotdeauna este efectiv. Tromboflebita poate s recidiveze,
cu endoteliul si aderind de el, se fixeaza. Factorii care conditioneaza fixarea trombului sunt iar varicele pot progresa. Tratamentul conservativ e indicat in perioada preoperatoare, in
urmatorii: gradul de retractie a cheagului, spasmul venos si calibrul venei, de ei depinzind cazurile limitarii procesului in regiunea gambei, daca e prezent un proces perifocal
scurtarea sau prelungirea contactului dintre tromb si suprafata endoteliului. Trombul poate pronuntat, daca starea bolnavului e foarte grava si e cauzata de patologii asociate. Extremitii i
evolua spre extindere, organizare repermeabilizare sau poate sa migreze. se d o poziie elevat mai sus de nivelul corpului. Odat cu diminuarea fenomenelor acute se
In caz de tromboz cresterea coagulabilitati coexista totdeauna cu scaderea permite deplasarea cu extremitatea bandajat.
fibrinolizinei. Insuficiena fibrinolitic poate s apar in trei situaii: 1) scadere a titrului Antibioticele sunt in general contraindicate, deoarece procesul initial e aseptic, iar
fibrinolizinei; 2) scadere a activatorilor fibrinolizinei sau 3) crestere a inhibitorilor antibioticele mresc coagulabilitatea sangvin. Antibioticele se indic doar n tromboflebita
fibrinolizinei. Inhibitorii fibrinolizei sunt produse din procesul de proteosinteza la nivelul supurativ-purulent. Dac apar focare supurative ele trebuie imediat deschise i drenate.

50
51
Terapia anticoagulanta se indic doar n hipertrombinemie i cu scop de profilaxie de toat extremitatea, o culoare pal alb a extremitii, dureri moderate pe parcursul vaselor, n
retromboz! regiunea inghinal i partea inf. a abdomenului. Decurge relativ mai uor rar duce la deces.
O insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina, aspirina, Flegmazia albastr se caracterizeaz prin o stare grav, adesea duce la deces. E
butazolidina, indometacina). Sunt eficiente administrrile intravenoase de acid nicotinic (1% - cauzat de tromboza total de regul unilateral a venelor bazinului si extremitii inf. Edemul
5-10 ml). Local se aplica ungvent cu heparina, troxevazina dimexidina de 30%. Sunt folosite si extremitii evolueaz mai rapid dect la flegmazia alb. Tegumentele sunt ncordate, cianotice,
proceduri fizioterapeutice: ionoforeza cu reoperina, himotripsina, iodid de kaliu. cu nuan strlucitoare. Pulsul la arterele periferice nu se determin. Se observ o diminuare a
Se recomand ca bolnavii cu tromboflebit a venelor superficiale s se opereze sau n sensibilitii plandei, iar n regiunea gambei i a femurului hiperestezie. Pe tegumente apar
faza acut a bolii sau peste 3-6 luni dup operaie. petehii hemoragice, apoi evolueaz descvamarea epidermusului cu acumulare de lichid
C. TROMBOFLEBITA PROFUNDA hemoragic, fiind un semn incipient de gangren venoas. Bolnavii decedeaz pe fond
Tromboza acuta a venelor profunde a extremitatilor inferioare e observat dupa operatii progresare a intoxicaiei cauzate de gangren, descompunere a esuturilor, hemoliz.
chirurgicale la 30% de bolnavi, dupa operatii traumatologice - 47%, urologice - 34%, operatii Tromboza venei cave inferioare poate evolua n urma rspndirii ascendente a
de reconstructie a aortei abdominale si arterelor iliace - 20%. Tromboza acuta primar a tromboflebitei venelor extremitii. La semnele trombozei vv profunde ale extremitii i se
venelor profunde ncepe n venele muchilor gambei. Astfel de tromboflebit poart denumirea asociaz un edem i cianoz foarte pronunat a regiunii perineale, organelor genitale, reg. inf.
de ascendent. Cel mai frecvent aceast afeciune se limiteaz la nivelul gambei i femurului. abdominale, reg. lombare. Pot aprea dureri abdominale i fenomene de peritonizm. Se
Tromboflebita descendent a vv profunde ncepe n vv bazinului i se rspndete n vv blocheaz vv renale, provocnd dureri n reg. lombar, hematurie, albuminurie, oligurie.
femural i a gambei. Poate avea loc i o tromboz izolat a vv magistrale. Predispun Tromboza la nivelul vv hepatice contribuie apariiei hipertenziei portale, ascitei, icterului. Viaa
tromboflebitei dereglrile n sistemul de coagulare. acestor pacieni poate fi salvat numai efectund trombectomia.
Tabloul clinic. Diagnosticul n cazuri tipice nu e complicat. Edemul, care apare n regiunea
A.Semne generale: - semne de neliniste inexplicabila, care ar putea fi extremitii dup operaii, traume, procese infecioase ne fac s suspectm tromboflebita
explicata de microembolii repetate (semnul Leger); - puls frecvent fara explecatie, in provund a vv. Tabloul clinic e n dependen de viteza de rspndire a procesului. Flebografia
discordanta cu temperatura (semnul Mahler); ca metod de diagnostic are o valoare deosebit n faza iniial a bolii. Flebografia permite de
- subfebrilitati fara vreo explicatie clinica (semnul Michaelis) B.Semnele locale trebue cautate a diferencia flebotromboza de edemele extremitii cu alt etiologie (limfostaza, infiltrate
la nivelul musculaturii gambei si a plantei: inflamatorii, tumori, care comprim vena). Ea e foarte important pentru planificarea operaiei,
- durerea spontana, mai ales in musculatura moletului; apreciind din timp volumul i metoda operaiei. Flebografia e contraindicat n cazuri de
- obiectiv durerea e produsa prin palparea directa a venei trombozate, cel mai frecvent in molet; insuficien cardio-vascular acut, insuficien respiratorie, insuficien renal i hepatic,
- semnul Payr: sensibilitate la apasarea marginii interne a plantei; afeciuni psihice n acutizare, tireotoxicoz avansat, hipersensibilitate la preparatele de iod.
- semnul Denecke: sensebilitate la apasarea plantei; Semnele principale flebografice de tromboz sunt: blocajul venei, lipsa de contrastare a vv
- semnul Homans: dureri in molet la dorso-flexia piciorului pe gamba; magistrale, prezena unui flux colateral.Procesul trombotic poate fi flotant, ocluziv i neocluziv.
- semnul Lovenberg: la insuflarea mansetei tensiometrului pe gamba apar dureri in molet de la Metoda ultrasonografic se bazeaz pe efectul Dopler. Aceast metod n faza iniial
60-80 mm Hg si nu la 160 mm Hg ca in mod normal. de tromboz nu e efectiv.
Dupa debut se asociaza fiebra, tahicardie, durerea e mai pregnanta, perceputa de Pletizmografia se bazeaz pe mrirea volumului sngelui venos n extremitile
bolnavi prin zone din ce in ce mai extinse. Edemul de staza caracterizeaza acest stadiu. inferioare i micorarea refluxului n ventricolul drept al inimii la inspiraie. Neajunsul metodei
Tromboflebit acut a vv poplitea i femural de obicei e consecin a tromboflebitei e c nu permite diagnosticul tromboflebitei la nivelul mm gambei.
vv profunde ale gambei, mai rar n urma rspndirii din sistemul vv superficiale. Tromboflebita T r a t a m e n t u l urmareste simultan trei obiective terapeutice majore: 1)mpiedicarea
v poplitea e nsoit de un edem al regiunii articulaiei genunchiului i prii distale a femurului. extinderii flebitei si prevenirea emboliei pulmonare, cea ce se obtine prin terapia an-
Flexia extremitii aduce la durere. Tromboflebita v femurale decurge cu dureri n reg. int. ticoagulant; 2)dezobstructia venei prin tromboliza sau trombectomie; 3)combaterea stazei
femural i cu edem. Diferena dimensiunii circulare a femurului bolnav i cel sntos atinge venoase prin aplicarea compresiei externe, care vizeaza reducerea sindromului
12-18 cm. posttromboflebitic.
Tromboflebit acut a segmentului ileofemural: Starea bolnavilor e grav. Afeciunea Tratamentul conservativ nu e ndeajuns de eficient. In debutul afectiunii se indica un
debuteaz cu dureri acute n regiunea inferioar a abdomenului, n reg. inghinal n partea regim la pat, extremitaii i se aplica un pansament elastic. Terapia cu anticoagulanti va fi
afectat. Sunt observate fiebra, frisoane, adinamie. Edemul progreseaz rapid, implicnd reg. efectiva la hipertrombiniemie. Se foloseste heparina si anticoagulanti cu actiune indirecta
glutea, perineal si peretele ant. abdominal. Tegumentele sunt infiltrate, de culoare roz (fenilina, pelentan, omefina, sincumar si altele).
cianotic. Acest tablou clinic e observat la un tratament ntrziat al tromboflebitei ileofemorale. Preparatele fibrinolitice si activatorii fibrinolizei (streptochinaza, urochinaza,
Sunt observate dou tipuri de tromboz acut a vv bazinului i femurului: fibrinolizina, trombolitina, tripsina) ocup un loc deosebit in tratamentul trombozelor venoase.
1. Phlegmazia alba dolens (Flegmazia alba); In primele ore ele pot contribui la dizolvarea trombilor, iar n sta diile tardive ele sunt putin
2. Phlegmazia caerulea dolens (Flegmazia albastr). efective. Streptochinaza, urochinaza si alti activatori ai fibrinolizei actioneaza mai activ in
Flegmazia alb e cauzat sau de tromboflebita venelor viscerale ale bazinului sau de combinatie cu anticoagulantii. n afar de aceste preparate se indic reopoliglucina,
tromboza ascendent a v safene int. Pentru ea e caracteristica evoluarea rapid a edemului pe complamina, no-pa i alte medicamente cu efect reologic i spasmolitic.

51
52
Pentru tratamentul tromboflebitei venelor profunde sunt eficiente butadiona, Anatomia i fziologia patologic

butazolidina, pirabutola, acidul acetilsalicilic, si alte preparate cu actiune antiinflamatoare. Cu Procesele care au loc n SPTF sunt reprezentate prin:
scopul atenuarii durerilor se vor efectua blocade cu novocaina paravertebrale, paraarteriale
1. Tromboz,
si intraarteriale. Ele vor contribui si la lichidarea spasmului secundar al arterelor. 2. Recanalizare,
3. afectarea aparatului valvular.
O actiune eficienta o are electroforeza cu tripsina, himotripsina si teribila in zonele de
Localizarea procesului trombotic pe o ven duce totdeauna la modificri ale formei i
flebotromboza.
la alterri ale funciei. Aceste leziuni nu merg ns paralel i deseori mici modificri
Indicatiile catre tratamentul operator al tromboflebitei acute a venelor profunde
morfologice provoac grave perturbri funcionale.
(TAVP):
Din punct de vedere anatomic consecina imediat a trombozei este obliterarea total
1.tromboflebita acuta femurala si pelvina progresanta (ascendenta);
sau partial a lumenului vasului. Obliterarea total se ntlnete cel mai frecvent pe venele mici
2.TAVP purulenta;
i mijlocii. Odat vasul obliterat, se produce un proces inflamator de origine reflex, a crei
3.TAVP cu dereglari pronuntate a refluxului venos;
consecin final va fi organizarea conjunctiv a cheagului. Din perete ptrund n cheag vase de
4.TAVP cu neeficienta tratamentului conservativ si contraindicatii la terapia cu
neoformaie, celule tinere, care produc importante remanieri locale, pn cnd peretele venei va
anticoagulanti si preparate fibrinolitice.
fi complet sclerozat, iar lumenul venei va fi ocupat de un esut scleros.
In cazurile de TAVP se folosesc urmatoarele procedee chirurgicale: ligaturarea si
n timpul organizrii cheagului, vasele de neoformaie se pot dezvolta n interiorul
disecarea venelor, venoliza, trombectomia, perfuzia regionala.
su, n aa fel ca s formeze noi canale care s parcurg vena obliterat m lungime pe o
1)Ligaturarea si disecarea venelor e indicata la tromboflebita progresanta, in
distan relativ mare. De cele mai multe ori vasele noi se dezvolt n afara venei obliterate, cu
deosebi in cazurile grave si in situatiile de microembolii repetate a arterei pulmonare. Aceasta
punct de plecere n VASA VASORUM. Ele ajung s formeze lungi colaterale, de volum variabil,
e o operatie paliativa si duce la dereglari accentuate a hemodnamicii.
mergnd uneori pn la volumul unei vene mijlocii. Dar, fie c e vorba de neovas intravascular
2)Venoliza - eliberarea venei din tesutul inflamat si cicatrizant. Venoliza uneori poate
sau, eventualitate mai frecvent, dezvoltate n afar, trebuie s inem seama de dou elemente
contribui la normalizarea circulatiei venoase.
care au o deosebit importan din punct de vedere al fiziopatologiei. Mai nti, aceste vase
3)T r o m b e c t o m i a permite restabilirea circulatiei venoase dereglate si previne
sunt avalvulate i, n al doilea rnd , ele nu se dezvolt dect tardiv, uneori la mai muli ani de
complicatiile posibile ale acestei afectiuni. Cu regret trombectomia nu intotdeauna e realizabila
la tromboza iniial. Astfel, aceste vene apar atunci cnd circulaia de la ntoarcere s-a restabilit
deoarece ea e efectiva doar la trombozele izolate a venelor magistrale ale femurului si
pe alte ci, cnd organismul a compensat deja obstacolul produs de tromboz n cauz.
bazinului. Trombectomia poate fi efectuata cu vacuum aspiratorul si cu cateterul Fogarti.
n schimb lipsa de valvule, nu numai c reduce valoarea funcional a acestor
4)P e r f u z i a r e g i o n a l a cu ajutorul aparatului circulatiei artificiale permite
neovase colaterale, dar va produce chiar perturbri grave n ortostatism. Obliterarea
folosirea dozelor masive de preparate antiinflamatoare, anticoagulante si trombolitice intrun
consecutiv a trombozelor venoase poate fi ns numai partial , frecvent ntlnite la vene
bazin vascular izolat. Folosind aceasta metoda organizmul nu e supus primejdiei supradozarii
mari. In acest caz persist un canal permiabil foarte neregulat ntre cheagul obliterat i peretele
acestor preparate.
venos. Cheagul este format din esut conjunctiv, iar poriunile lui descoperite se acoper de
endoteiiu. Astfel lumenul venei este modificat, n schimb se distruge totdeauna aparatul
SINDROMUL POSTTROMBOFLEBITIC (SPTF) valvular, transformnd o ven util ntr-o ven profund patologic.
Trombul venos sufer procese de organizare i recanalizare, care ncep nc n faza
Pentru prima dat terminul de sindrom posttromboflebitic a fost propus n 1916 de acut a flebitei. Cel mai frecvent n final apare recanalizarea, mai rar observndu-se obliterarea
J. Homans. Aceiai afeciune mai este numit n literatur ca simptomocomplexul venelor profunde trombozate. Procesul de organizare a trombusului ncepe la 2-3 sptmni de
posttrombotic (.. ), boala posttrombotic (.. ), sindromul la debutul bolii i se sfrete cu recanalizarea lui partial sau total n termen de la cteva luni
postflebitic (J. Gruss), insuficiena cronic venoas (.. ). Cel mai frecvent e pn la 3-5-ani. Pentru moment, trebuie s reinem aici mai multe fapte.
folosit termenul SPTF. nti, faptul c repermiabilizarea este foarte frecvent n practic. Explorrile flebografice au
artat c 80-90% din bolnavi ajung la repermiabilizare (30-40% complet, 50% incomplet) i
SPTF se refera la una din cele mai raspindite afectiunia vaselor sangvine, constituind numai 10-20% prezint obstrucie persistent. n al doilea rnd trebuie s reinem faptul c
28% din toate afectiunile sistemului venos. De SPTF sufer 5% din toat populaia rilor orice repermiabilizare se nsoete de distrugerea aparatului valvular . Valvulele sunt distruse pe
economic dezvoltate. Aproximativ 40% de bolnavi sunt de virst medie si devin handicapati de tot segmentul obliterat i consecinele vor fi cu att mai grave cu ct obliterarea este mai
grupele II si III. n Rusia la etapa actual triesc aproximativ 7.5 mln. de bolnavi cu SPTF, ntins.
aproximativ jumtate de milion din ei au ulcere trofice. In al treilea rnd trebuie s reinem faptul c distrugerea apartului valvular poate fi
realizat foarte precoce, de o tromboz parial, la cteva zile sau sptmni de la debut, de unde
SPT foarte precoce, care continu direct evoluia clinic a trombozei venoase cauzale. Opuse
52
53
acestora, se situaz cazurile unde vasele avalvulate sunt de apariie tardiv, prin neoformaie i gravitatea menifestrilor clinice. Creterea presiunii venoase are repercusiuni asupra presiunii
care pot aprea la o distan de 10-15 ani sau chear mai mult. capilare. De aici decurg o serie de tulburri n echilibrul lichidian dintre capilare i esut. n
Cu ct obliterarea este mai ntins cu att organismul utilizeaz mai puin colateralele mod normal, capilarul se comport ca o membran semipermiabil, permind trecerea liber a
profunde, care sunt, de departe, cele mai utile din acest punct de vedere. Astfel, organismul se lichidului i a moleculelor simple, oprind numai moleculele complexe de proteine. Fora fizic
vede pus n situaia de a utiliza venele superficiale. Dar i aceste vene se vars, pn la urm, care acioneaz trecerea lichidelor ntre capilare i spaiul tisular reprezint diferena dintre
tot n sistemul profund i chear i n acest caz compensarea este n funcie tot de ntinderea presiunea coloidal-osmotic normal a plasmei sanguine , care este de 25 mm Hg, i presiunea
procesului trombotic n profunzime. Astfel se neleg dificultile circulatoare la care hidrostatic a capilarului, care normal este de 30 mm Hg la captul su arteriolar i de 10 mm
organismul trebuie s fac fa ntr-un caz de tromboz extins a sistemului profund. n mod Hg la cel venos. Creterea presiunii la captul arteriolar al capilarului favorizeaz trecerea
normal, axul venos profund transporta 80-90% din sngele venos care se ntoarce de la lichidului n esuturi, deci edemul, iar creerea presiunii la captul venos mpiedic ntoarcerea
extremitatea inferioar ctre cord. Sistemului superficial nu-i revine dect 10-20% din lichidului n capilare, favoriznd de asemenea edemul.
cantitatea total de transport. Aa se explic c sistemul profund poate suplini sistemul n caz de hipertensiune venoas ortostatic presiunea hidrostatic crete la nivelul capilarului,
superficial, care oricnd poate fi extirpat m ntregime, m timp ce sistemul superficial nu poate ceea ce are drept rezultat creterea filtrrii de ap n esuturi, deci edemul. Aceasta este
niciodat suplini n mod sinestttor sistemul profund. n sptmnile i lunile care urmeaz gravitaional legat de ortostatism. Cnd bolnavul se culc, flebohipertonia se reduce automat i
unei tromboze profunde extinse, sistemul safenei inteme se dezvolt foarte mult, vena nsi se edemul dispare progresiv. Este de remarcat c se ntlnesc variaii foarte mari privind volumul
dilat, ea i dubleaz sau i tripleaz volumul. Concomitent se dilat i unele vase profunde membrului dimineaa, dup repausul noctum i seara, diferena ajunge uneori 66-77 cm3.
neatinse de tromboz i, n cele din urm se produce o compensare mai mult sau mai puin n partea sntoas edemul scade rapid la mers, n timp ce m partea bolnav el rmne staionar
satisfactoare a dificitului ptofund. Clinic apare o perioad de stabilizare. sau continu s creasc.
Repermiabilizarea profund ns la apariia unor refluxuri patologice, care vor ncrca La producerea midificrilor circulatorii locale particip, cu siguran, i tulburarea activitii
i mai mult munca venelor superficiale. Suprancrcarea funcional care va rezulta de aici va anastomozelor arterio-venoase. Se tie c, n mod normal, anastomozele arterio-venoase stau
avea drept consecin o insufucien valvular cu degenerescena varicoas secundar a venelor nchise. Ele fac posibil trecreea direct a sngelui din arteriole n venule. n acest mod regimul
superficiale. de irigaie ale esuturilor este meninut la nivelul necesitilor metabolice.
Din cele expuse pn acum reese c obliterarea vasului nu este totdeauna consecina Dac anastomozele arterio-venoase se deschid n mod anormal, atunci aceasta are
trombozei. n schimb, distrugerea aparatului valvular este comun tuturor formelor de grave urmri asupra irigaiei periferice. n acest caz, sngele scurt-circuleaz circulatia capilar
tromboz. Lucrrile moderne consider c aceasta este consecina cea mai grav a unei i trece direct din arteriole m venule, privnd celulele de aportul sanguin obinuit, astfel se
tromboze venoase a membrelor inferioare. instaleaz condiii de anoxie circulatorie periferic, adic un teren propice pentru dezvoltarea
Circulaia de ntoarcere a membrelor inferioare se face uor n poziie orizontal, tulburrilor trofice. Cercetarea activitii anastomozelor arterio-venoase n SPTF a fost
indiferent de starea valvulelor. n poziie vertical ntr n joc gravitaia, care ngreuiaz foarte ntreprins de R.Fontaine i a evideniat frecvent deschiderea comunicaiilor arterio-venoase.
mult ascensiunea sanguin ctre cord. Organismului i face ns fa n mod normal, prin Tulburrile activitii venoase, la orice nivel, poate fi, m acelai timp, i punct de plecare n
aciunea de pomp a contraciilor musculare, asociate jocului determinarea proceselor neurodistrofice astfel se constituie dermatozle, celulitele indurative i
valvulelor - ostiale i axiale. Cnd nceteaz contracia muscular, tot valvulele sunt acelea care ca termen ultim, ulcere de gamb. Fiecare dintre aceste manifestri distrofice va constitui la
mpiedic sngele s recad n jos. Distmgearea aparatului valvular transform venele n simple rndul su, un focar reflexogen i SPTF se dezvolt astfel nencetat, progresnd. In aceast
tuburi, n care sngele circul n funcie de legile gravitaiei. Contraciile musculare nu sunt etap cantitatea de lichid care trece din vase n esuturi crete. 0 dat. ulcerul aprut se deschide
eficiente, deoarece sngele mpins ctre cord recade din cauza insuficienei valvulare. Aici i poarta pentru infecie, ceea ce contribuie la cronicizarea lui, pot avea puseuri de limfangit.
trebuie s mai notm faptul c venele sunt sclerozate, neregulat dilatate i c i-au pierdut orice Astfel se constituie fibredemul, care nu mai dispare dect parial la schimbarea de poziie.
elasticitate. n aceste condiii se constituie hipertensiunea venoas ortostatic sau esutul fibros stranguleaz nu numai vasele, ci i nervii, vasele limfatice care deregleaza fluxul
flebohipertonia ortostatic, care constituie CHEIA nelegerii sindromului posttrombotic. Cnd arterial si trofica.
bolnavul se ridic n picioare, sngele recade de sus njos i presiunea ortostatic i atinge C l a s i f i c a r e a SPTF: (G. Pratt)
valorile maxime n cteva secunde. Acest reflux patolojic este deosebit de grav, deoarece el
provoac adevrate puseuri hipertensive la schimbarea de poziie. El poate fi uor pus m A. Dupa forma clinica:
eviden prin flebomanometrie. Noi considerm c punerea n eviden a acestui reflux prin Forma edemo-algic
proba celor trei garouri sau prin flebomanometrie, constitue un element inportant din punct de
Forma varicoas,
vedere al diagnosticului de SPTF. Acest reflux poate fi evideniat i prin flebografie retrograd,
pe individul m staiune vertical, injectndu-se substana opac la rdcina membrului. Bauer Forma ulceroas,
1-a evideniat n 55 de cazuri care prezentau tulburri grave de insufucien venoas cronic Forma mixt.
grav, cu dureri, edeme, induraie i ulcere de gamb. B. Dupa stadiile afectiunii:compensare, subcompensare si decompensare.
Hipertensiunea venoas, care se instaleaz rapid la schimbarea de poziie din cauza
refluxului, se menine tot timpul ct individul st m picioare, indiferent dac al face sau nu Forma edemo-algic este forma la care semnul major constituie edemul i durerea
micri. Avem deci de-aface cu o flebohipertonie ortostatic ireductibil. Iredictibitatea n extremitatea inferioar. Edemul e cauzat de dereglrile de reflux venos i limfatic. Apariia
presiunii venoase ortostatice se datorete tot pirderii funcieie valvulare i condiioneaz durerii poate fi cauzat de comprimarea nervilor, de dereglarea troficii, tensionaria fasciei.
53
54
Apariia varicelor e consecin a suprasolicitrii vv subcutanate. Ulcerele trofice indic o stare Tab.N1. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
avansat a afeciunii. al varicelor primare cu SPTF dupa semnele clinice
Semnele Boala SPTF
Tablou clinic. varicoasa
SPTF are un tablou clinic polimorf, fiind n dependen de amploarea dereglrilor 1. Aparitia Peste citiva ani de la Apare inaintea celorlalte
hemodinamice i de antrenarea multiplelor verigi patogenetice. El poate avea forme multiple, edemului dilatarea venelor semne la 90% bolnavi
ce se ealoneaz ntre dou extreme : forme numai cu flebedem i forme cu edem mixt sau
limfedem, varice secundare i tulburri trofice complexe.
2. Varicele venelor subcutane
Tulburri funcionale : sunt la nceput uoare (oboseal, senzaie de greutate, sau
parestezii n molet dup ortostatism prelungit), pot fi deosebit de accentuate n stadiile
avansate (crampe musculare, dureri nevritice, sau dureri cauzalgice nocturne). a)Frecventa La toti bolnavii La 25% de bolnavi
Semne locale : Edemul apare in regiunea labei piciorului, iar mai tardiv si a gambei.
Peste noapte edemul, ca regula dispare. Edemul este manifestarea cea mai precoce i cea mai b)Aparitia Inaintea edemului Dupa flebotromboza acuta
comun, apare mai nti distal i n al doilea rnd moale, depresibil. Dac tromboza a interesat pe fonul edemului cronic.
vv iliace, edemul cuprinde ntrega extremitate i se constat varice n regiunea pubian, n caz
de tromboz a venei cava inf varicele apar pe peretele abdominali n regiunea lombar. c)Accentuarea Schimbari multiple si Noduli unici pe
Edemul mixt este mai des ntlnit i se caracterizeaz prin reductibilitatea parial la declivitate raspindite ale traectul afluxului venos.
(edem permanent, cu ascilaii), putnd evolua spre limfedem secundar. venelor.
Cea mai mare parte de bolnavi acuza dureri moderate in regiunea extremitatii afectate.
Durerile se intetesc in timpul lucrului si in deopsebi seara. Ulcerele posttrombotice si celulita se
3. D e r e g l a r i t r o f i c e a l e d e r m u l u i:
manifesta prin dureri acute in pozitia verticala a bolnavului, in timpul noptii, la incalzirea
extremitatii. Aceste dureri sunt cauzate de inflamatie si nu de staza venoasa.
a)Aparitia Peste 5-10 ani de la Peste 1-3 ani de la
Tulburrile trofice cutanate : apar la nivelul gambei (premaleolar, 1/3, inferioar, 1/3
aparitia varicelor. debutul afectiunii. Pina
mijlocie).i mbrac forme evolutive multiple. Ele apar precoce, evoluiaz rapid, sunt mai
sau concomitent cu
ntinse i cu sedii atipice. Tegumentele extremitatii afectate sunt pale si cianotice. Prin
aparitia varicelor.
fisurile interfalangiale patrunde infectia, contribuind aparitiei erizipelului, celulitei si
tromboflebitei.
DIAGNOSTIC b)Caracterul Progresare lenta, Progresare rapida si ul
SPTF se recunoate clinic din antecedente ( episod flebitic anterior) i aparitia consecutiva a cere precoce, uneori - fara
prezena simptomatologiei clinice respective (edem, leziuni trofice, varice aprute tardiv). pigmentatiei, ndurati- ei induratie prealabila
Acest diagnostic se confirm prin rezultatele probelor funcionale Delbet, Perthes i Pratt-I, si ulce relor.
care atest tulburri de tranzit prin venele profunde.
Deseori pentru precizare sau completarea diagnosticului i obligatoriu naintea c)Localizarea Mai frecvent supra- fata Orice superafata a gambei,
oricrei intervenii chirurgicale, trebiue s recurgem la metodele paraclinice de explorare: mediala a trei- mei inf. uneori circulara.
flebomanometria i flebografia. a gambei
Flebomanometria - remarc indici crescui de presiune sistolic i diastolic, lipsa
unei dinamici evidente n mrimile gradientului sistolic la nceputul i sftitul efortului fizic,
revenirea rapid a presiunii la normal. Tab.N2 DIAGNOSTICUL DIFERENCIAL
Cea mai informativ metod rmne flebografia dinamic. Recanalizarea venelor al varicelor primare cu SPTF dupa datele flebografice
profunde se manifest prin contururi neregulate. Tot aici se constat refluxul venos al substanei
de contrast din venele profunde, prin venele comunicante, spre cele superficiale, precum i Semne flebografice Boala varicoasa SPTF
evacuarea lent a substanei de contrast la eforturi fizice. Suspiciunea de tormboz a venei
femurale sau a celei iliace necesit executarea flebografiei intravenoase proximale. Dac
substana de contrast a inundat vena femural poate fi presupus insufuciena aparatului ei Starea venelor Ectazii Recanalizare sau
valvular. Lipsa de contrast n venele iliace este dovada obliterrii lor, de obicei aici fiind profunde ocluzie
detectate i vene colaterale dilatate, prin care se realizeaz refluxul sanguin din extremitatea
lezat. Vene comunicante Locale, prioritar n 1/3 Multiple sau n toat
incontinente inferioar medial a gambei regiunea gambei

54
55
Refluxul colateral Nu se determin Se determin In ocluziile pe segmentul popliteo-femoral se execut operaia de untare a
segmentului obliterat cu transplant autovenos, rezecia safenei afectate i nlocuirea ei,
Vene subdermale ntotdeauna Rar autoplastie cu vena subcutanat: se aplic anastomoza segmentelor nemodificate de ven
dilatate ( femural, poplitee, tibial posterioar) cu vena safen intem. Eficiena acestor operaii este
ns slab. Nu i-a gsit o aplicare larg m tratamentul acestei maladii nici operaia de rezecie a
venelor recanalizate, menit s lichideze refluxul sanguin patologic. n acest context sunt mai
des realizate operaiile pe venele subcutanate i comunicante , ele completnd de regul
T R ATAM E N T U L
operaiile reconstructive. La recanalizarea parial sau total a venelor profunde, cnd exist i
Principiile de tratament al SPTF sunt aproximativ aceleai ca n tromboflebita acut.
dilataia venelor superficiale, operaia de predilecie se consider a fi safenectomia combinat
Tratamentul SPTF poate fi terapeutic i chirurgical.
cu ligaturarea venelor comunicante dup procedeele Linton Cokett sau Felder. Fascioplastia
Tratamentul conservativ urmareste scopul de oprire a progresiei afectiunii, de
este irealizabil la majoritatea bolnavilor, din cauza induraieie pielii i esutului celular
imbunatatire a hemodinamicii, troficii si a functiei extremitatii. Tratamentul de regula se
subcutanat, precum i din cauza edemului subfascial. Safenectomia combinat cu ligatura
efectuiaza ambulator. Trebuie de mentionat, ca sunt efective toate metodele conservative
vaselor comunicante va lichida staza sangun din venele superficiale dilatate,va ntrerupe
folosite in tratamentul tromboflebitei acute a membrelor inferioare.
circulaia paradoxal prin venele comunicante, va diminua hipertensiunea venoas din venele
O importan deosebit il are regimul rational de lucru. Purtarea bandajelor elastice
din regiunea gambei afectate, iar prin urmare se va mbunti hemodinamica patului vascular
este obligatorie. Bandajele intensific circulaia sanguin n venele profunde, scznd cantitatea
microcirculator.
de snge n tegumente precum i tensiunea superficial interstiial. Se mpiedic astfel apariia
La extemate bolnavii vor fi prevenii de necesitatea purtrii permanente a bandajelor
edemului, se favoriz normalizarea metabolismului tisular mbuntind microcirculaia.
elastice pe membrul operat.
Dac bandajarea nu poate reduce edemul membrului, atunci devine raional prescrierea
diureticelor (furosemid, hipotiazid, triampur).
Se indic bolnavilor fizioproceduri: ionoforez cu caliu, tripsin, chimotripsin, lidaza, cmp 58-64 Traume abdominale
magnetic altemativ, cureni Bernar i Darsonval, staiuni balneo climaterice. Pentru TRAUMATISMELE ABDOMINALE
mbuntirea microcirculaiei diminuarea edemului i mrirea permiabilitii capilarelor se Noiune. Date generale.
administreaz glivenol, venurifon, troxevazin, escuzan, anticoagulante n doze mici. Pentru
tratamentul ulcerelor cu evoluie trenant se vor aplica local antiseptice i antibiotice cu spectru Termenul traumatism abdominal presupune ansamblul
larg de aciune, enzime proteolitice (unguent Imxol), Chimoser, Lasonil, Solcoseril, Combutec, leziunilor anatomo-clinice i funcionale, lo-regionale i sistemice
lonoforez, bandaje cu past Unna. generate prin aciunea unui agent vulnerat asupra structurilor
Pentru tratamentul eczemei zemuinde i dermatitei se poate folosi o suspensie de zinc, gelatin abdomenului.
i glicerin, n proportii egale, cu o cantitate ntreit de ap distilat, past de naftalan boricat, Clasificarea.
fluinar, ftorocort. Bolnavilor li se vor prescrie i preparate desensibilizante, substane care vor
ameliora circulaia sanguin ( venomton, trental, andecalin, solcoseril). Traumatismele abdominale se clasific n:
Tratamentul chirurgical. Au fost propuse numeroase intervenii chirurgicale pentru aceast nchise (contuzii);
afeciune. deschise (plgi).
Strduina de a restabili aparatul valvular distrus al venei recanalizate i de a lichida tulburrile
hemidinamice avansate din membrul afectat a servit drept imbold pentru crearea unor valvule Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;
artificiale intra i extravasculare. Contuzii abdominale nsoite de leziuni viscerale.
Dintre metodele existente merit atenie operaia propus pentru crearea unei valvule Plgile, la rndul lor, pot fi:
extravasculare pe vena poplitee (propus de Psathakis). Scopul acesteia este obinerea unui
lambou pediculat ngust din tendonul m.gracilis, care se trece ntre atrera i vena poplitee i se nepenetrante (interesnd numai structurile parietale);
fixeaz cu suturi la tendonul bicepsului femural. n timpul mersului, cnd se produce contracia penetrante, dar neperforante, interesnd i peritoneul fr a se asocia
muchiului gracilis, lamboul creat din acesta apas vena poplitee, imitnd astfel un mecanism insa leziuni viscerale;
de supap. Actual, operaa se aplic limitat.
Dac sindromul posttrombotic este produs de obliterarea unilateral a venei popliteee, perforante (cnd agentul traumatic a produs i leziuni ale viscerelor);
se folosete operaia de untare ncruciat suprapubian cu autoven, asegmentului safeno- transfixiante (cu orificiu de intrare i de ieire).
femural propus de Palma. Ea va asigura scurgerea sngelui din membrul bolnav spre partea Din punct de vedere a diagnosticului, tacticii chirurgicale i
sntoas. Ca o imperfeciune a operaiei, menionm trombozele frecvente. n scopul
profilaxiei tromboformrii precoce, unii chirurgi completeaz operaia cu aplicarea de rezultatelor
anastmoze artero-venoase temporare, care vor intensifica circulaia venoas. tratamentului importana primordial au traumatismele abdominale
(nchise i deschise) nsoite de alterarea organelor, care pot fi:
55
56
1. Leziuni de organe intraperitoneale (parenchimatoase sau cavitare). Majoritatea accidentailor se afl intre 20-40 de ani, brbaii
2. Leziuni de organe extraperitoneale (rinichi, uretere, pancreas, vezica constituind 60-80% din numrul total al celor traumatizai.
urinar, vase mari, etc.). Relaia ntre numrul de organe lezate i mortalitate este bine
Leziuni cu alterarea organelor intra- i extraperitoneale. precizat i este direct proporional. Dac pentru un organ lezat
n sfrit, traumatismele se mai clasific n: mortalitatea este de 6,5%, pentru 2 organe 13,6%, pentru 3 organe
traumatisme izolate (simple) - cu lezarea unui singur organ (splina, 24,4$, pentru 4 sau mai multe organe este de 81,8%.
ficatul, stomacul, etc.); Este bine cunoscut faptul, c rezultatele tratamentului
traumatisme multiple complexe cu lezarea mai multor organe din pacienilor accidentai n afar de gravitatea leziunilor e n direct
acela sistem multiviscerale; dependen i de timpul aplicrii, precum i de volumul efectuat al
traumatisme asociate cnd leziunea cuprinde cteva organe ce in de terapiei intensive, de aceea problema diagnosticrii precoce a leziunilor
diferite sisteme ale organismului (leziuni ale organelor abdominale + existente devine premordial.
fracturi ale aparatului locomotor; leziuni ale organelor abdominale + Se cere de menionat faptul, c diagnosticul n majoritatea
ruptura diafragmului + contuzia plmnului, etc.). cazurilor este dificil. Frecvena erorilor de diagnosticare ajunge la6,9-
Traumatismele abdominale izolate (pure) se ntlnesc numai n 10% din 23,5%. Cele mai mari dificulti diagnostice prezint bolnavii cu oc
cazuri. Marea lor majoritate apar n politraumatisme, coexistnd cu traumatic i hemoragic, cei cu traume toraco-abdominale i traume
traumatisme cranio-cerebrale, toracice, pelviene, a aparatului abdominale asociate cu leziuni cranio-cerebrale i spinale, nsoite de
lococmotor, etc. lipsa cunotinei, n stare de ebrietate.
Frecvena nalt a traumatismelor abdominale asociate este n diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important l
justificarea prin originea lor cauza principal a traumatismelor n deine analiza acuzelor bolnavului, datelor anamnestice, mecanismul
prezent o constituie accidentele de circulaie, n urma crora sufer mai traumelor, datelor examenului clinic i paraclinic al traumatizatului la
multe organe i sisteme ale organismului. Pe locul II se afl spitalizare i n dinamic. Examenul clinic al traumatizatului va
traumatismele premeditate prin arme albe i prin arme de foc, urmate n include: palpaia, percuia, auscultaia. Este necesar tueul rectal i
cele din urm de cderea de la nlime i ce cele legate de activitatea vaginal.
de producie. De regul, n traumatismele abdominale (att nchise ct i
Plgile prin arma alb sunt mai frecvent univiscerale, producnd deschise)depistm sindromul peritonitei n dezvoltare cu urmtoarele
de obicei, leziuni grupate topografice n jurul porii de ptrundere, dar simptoame: durere rspndit mai ales provocat de palpare,
pot fi i pluriviscerale. Plgile prin arma de foc determin de cele mai diminuarea sau lipsa excursiei respiratorii a peretelui abdominal,
dese ori leziuni pluriviscerale, interesnd aproape ntotdeauna mai contractura muscular i semnul Blumberg, Mendel-Razdolischii, lipsa
multe organe abdominale i din alte sisteme. peristaltismului intestinal i prezena aerului liber sub diafragm
n trauma nchis a abdomenului predomin alterarea organelor (pneumoperitoneum). Altdat predomin sindromul hemoragiei
parenchimatoase, care n 40% cazuri sunt multiple. Pe locul I dup intraabdominale manifestat prin paloarea tegumentelor, hipotensiune,
frecven se afl ficatul, urmat de splin, rinichi i pancreas. Alterarea tahicardie, semne de anemie, prezena matitii deplasabile n abdomen.
organelor cavitare n trauma nchis constituie doar 20-30%, n sfrit, unii bolnavi prezint semnele ambelor sindroame. Corelaia
predominnd leziunile intestinului subire (50-60%). semnelor: matitate pe flancuri + abdomen moale = semnul Kulen-Kamf
n traumatismele abdominale deschise i n deosebi, n cele prin (hemoperitoneum); matitate pe flancuru + contractura muscular =
arma de foc predomin leziunile intestinului subire, urmat de colon, leziuni ale organelor cavitare.
splin i ficat.
56
57
Contractura muscular i semnele de iritate peritoneal sunt alb, n unele cazuri 2-2,5 cm lateral n stnga de ombilic).
prezente n majoritatea traumatismelor abdominale, dar nu vom uita c Diagnostic pozitiv pn la 90% din cazuri. La necesitate este
uneori aceste semne majore pot nsoi abdomenul acut fals, fiind completat de introducerea sol.sterile de NaCl 0,9% 500-1000 ml cu
determinate de: rupturi incomplete a muchilor abdominali cu hematom studierea ulterioar n dinamic a spectrului microbian, numrului de
preperitoneal sau supraaponevrotic (sindromul lui Reily), interesarea eritrocite i leucocite, a diastazei, ureii coninutului peritoneal.
ultimilor nervi intercostali n fracturile coastelor, traumatisme vertebro- Ca criterii ale laparocentezei pozitive sunt:
medulare, hematoame retroperitoneale, traumatisme cranio-cerebrale, Indici calitativi (n lichidul peritoneal):
etc. i viceversa, semnele peritoneale pot lipsi dei exist leziuni evident snge;
organice viscerale la accidentaii cu oc sever, la cei cu coma bil;
postraumatic, n stare de etilism acut, dup administrarea de opacee, la coninut intestinal;
btrnii caectici, etc. bacterii (bacterioscopia frotiului colorat dup Gram).
n plgile penetrante cele mai veridice semne sunt: evisceraia Indici cantitativi:
organelor interne (anse intestinale, omentul), eliminrile de coninut eritrocite > 1 000 000 n 1 mm3 de lichid peritoneal;
intestinal sau urina din plag, apariia semnelor peritoneale, contractura Le > 500 n 1 mm3;
muscular asociat cu semnul Blumberg, n stadiile tardive Ht > 1-2% (ce corespunde 20-30 ml snge n 1000 ml efuzat);
meteorismul, lipsa contracturii musculare i a peristaltismului. alfa-amilaza > 175 Un/100 ml;
Pe lng anamneza i datele clinice pe larg sunt folosite un ir crete bilirubina n dinamic;
ntreg de procedee (inclusiv paraclinice) menite s fasciliteze crete ureea n dinamic.
diagnosticul veritabil. Laparoscopia asigur diagnosticul pozitiv n 99% cazuri i permite
Pe larg utilizare sunt metodele tradiionale radiologice (de evitarea
ansamblu i de contrast). Radioscopia i radiografia ne permit s laparotomiilor nentemeiate n mai bine 7,2% cazuri, servind de multe
depistm aer liber n abdomen (sub diafragm sau peretele lateral al ori i drept remediu curativ (drenare).
abdomenului la laterografie). Radioscopia de ansamblu uor Un ajutor esenial n procesul de diagnosticare aduce USG, care
depisteaz rupturile diafragmului cu dezvoltarea pseudoherniilor. permite depistarea rupturilor organelor parenchimatoase, lichidului
Cistografia, pielografia i/v i uretrografia nlesnesc depistarea leziunilor liber n abdomen. Aceast metod trebuie de efectuat naintea
organelor urogenitale. De mare folosin n depistarea rupturii vezicii laparocentezei i laparoscopiei. Veriabilitatea ei este de 94% i mai
urinare este procedeul Ziuldovici: cateterizarea vezicii urinare constat mult. n leziunile traumatice ale ficatului, splinei i pancreasului n
lipsa urinei, iar la introducerea soluiei antiseptice de furacilin se unele cazuri sunt utile i aa metode de investigare cum sunt:
elimin o cantitate sczut a acesteea. n traumatismele deschise se angiografia i radioscopia cu izotopi. Acolo unde sunt posibiliti este
utilizeaz cu diagnostic pozitiv n 87% cazuri vulnerografia, n deosebi aplicat i tomografia computerizat, care pune n eviden leziunile
n plgile regiunii lombare. Vulnerografia const n revizia plgii cu organelor parenchimatoase i cavitare.
ermetizarea unui dren n plag i efectuarea fistulografiei pentru a Examenul de laborator se execut fiecrui caz n parte, n
exclude penetrarea plgii n abdomen. funcie de gradul de urgen i de incertitudinile diagnosticului.
O mare importan n depistare a leziunilor organelor interne Dinamica hematocritului, hemoglobinei i eritrocitelor n leziunile
joac metodele instrumentale laparocenteza i laparoscopia. organelor parenchimatoase, a leucocitozei n lezarea organelor cavitare,
Laparocenteza se efectueaz prin introducerea i fixarea unui dren n amilazuria i amilazemia n leziunile pancreasului; grupa sanguin
abdomen prin punctele Kiumel (2-2,5 cm inferior de ombilic pe linia
57
58
Rh-ul i analiza urinei n toate cazurile, deoarece evoluia ulterioar gastric se elimin suc gastric cu amestec de snge. Revizia canalului
este imprevizibil. vulnerat n traumatismele deschise, radioscopia de ansamblu cu
scoaterea n eviden a aerului liber, laparocenteza i mai ales
LEZIUNILE DIAFRAGMULUI laparoscopia confirm diagnosticul. Rareori este necesar
Mai frecvent sunt ntlnite n traumatismele deschise toraco- fibrogastroscopia.
abdominale i abdomino-toracice, cnd diafragmul sufer n 50-70% Tratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este
cazuri. n traumele nchise ale abdomenului diafragmul este lezat doar chirurgical excizia marginilor necrozate, suturarea n 2 straturi cu
n 2,8% cazuri. Cele mai frecvente cazuri a rupturii diafragmului sunt aspiraie nazogastric permanent i antibioticoterapie intensiv n
accidentele de circulaie i cderea de la nlime, n lgtur cu perioada postoperatorie. Leziunile masive ale stomacului cu strivirea i
creterea brusc a presiunii intraabdominale. Mai des este lezat cupola necrotizarea pereilor cer intervenii mai radicale. Mortalitatea n aceste
diafragmului stng (75%), fapt ce i afl justificarea n particularitile leziuni este determinat de peritonit i constituie 42-57%.
anatomice. Din punct de vedere clinic ruptura diafragmului se
evideniaz prin semne de insuficiena respiratorie i cardiovascular, LEZIUNILE DUODENULUI
durere, iar n caz de strangulare a stomacului sau intestinului prin Leziunea duodenului n traumatismele nchise i deschise are
semne de ocluzie intestinal. Cel mai informativ procedeu diagnostic loc n 1-5% cazuri i n virtutea siturii sale anatomice, de cele mai
este radiografia de ansamblu, care ne demonstreaz imaginea organelor dese ori se combin cu lezarea altor organe: ficatul, cile biliare,
cavitare n cavitatea pleural, deplasarea mediastinului, niveluri pancreasul, vasele trunchiului celiac i v.port.
hidroaerice, etc. n cazuri dificile (neregularitatea cupolei diafragmei, Deosebim leziuni intraabdominale (contuzia i hematomul
etc.) se recurge la radioscopia (grafia) baritat, irigoscopia de urgen peretelui, plaga nepenetrant, ruptura transversal), precum i
sau laparoscopie. retroperitoneale (lezarea peretelui posterior al duodenului).
Tratamentul rupturii diafragmului este chirurgical. De cele mai Tabloul clinic n leziunile intraabdominale este asemntor celui
dese ori se efectueaz laparotomia (cci mai frecvent sunt lezate n perforaiile patologice a tractului digestiv i nu prezint dificulti
organele abdominale), dar se poate efectua att toracotomia, ct i diagnostice. Greutile de baz n acest plan apar n cazurile leziunilor
toracolaparotomia. Organele strangulate se reponeaz, iar ruptura este retroperitoneale (a peretelui posterior), cci n primele 12 ore bolnavul
lichidat prin suturarea marginilor defectului n 2 straturi cu fire prezint doar plngeri la dureri moderate n hipocondrul drept i
neresorbabile. Mortalitatea n rupturile diafragmului atinge 50-58% i regiunea lombar din dreapta, ns dup acest rstimp starea lor se
este determinat de diagnosticrile tardive cu necroza organelor agraveaz, apar semne peritoneale i de intoxicaie. Se depisteaz
strangulate. semnul Vighiato (emfizem al esutului adipos n jurul ombilicului).
Semnele radiologice n aceste situaii sunt: lrgirea opacitii
LEZIUNILE STOMACULUI muchiului psoas, prezint aerul n spaiul retroperitoneal, ieirea
Leziunea stomacului mai des are loc n traumatismele deschise substanei de contrast n afara cadranului duodenal. Un rol important l
(6-12%), dect n cele nchise (2-3%). Peretele anterior este afectat mai are FEGDS, cci, dealtfel rupturile retroperitoneale pot rmne
des, uneori sunt lezai ambii perei. Deosebim leziuni traumatice ale neobservate chiar i n timpul operaiei n 20-30% cazuri, prezentnd
stomacului: nepenetrante (cnd are loc lezarea numai a seroasei i un pericol mare prin formarea abceselor spaiului retroperitoneal.
musculoasei), penetrante i transfixiante. Tabloul leziunilor penetrante Intraoperator faciliteaz diagnosticul urmtoarele semne:
este identic cu cel al ulcerului perforat, dezvoltndu-se fulgertor de prezena hematomului retroperitoneal, emfizemul esutului adipos
rnd cu sindromul algic i o ncordare muscular rspndit, din sonda retroperitoneal, colorarea foiei peritoneale posterioare cu bila. Pentru o
58
59
mai bun revizie a duodenului el se mobilizeaz dup procedeul Frecvena traumatismelor nchise i deschise a pancreasului este
Kocher. Uneori este necesar FEGDS intraoperatorie. de 1-3% din ntregul lot al traumatismelor abdominale. Trauma
Tratamentul leziunilor duodenului se reduce la suturarea pancreasului este n permanen cretere, 60% - ca rezultat a
plgilor peretelui duodenal, iar n cazurile defectelor mari sau a rupturii compresiei cu volanul autovehiculelor. O alt particularitatea a
transversale se impun diverse anastomoze, inclusiv cu excluderea leziunilor traumatice ale pancreasului este caracterul lor asociat cu
pilorului. n toate cazurile vom asigura o aspiraie permanent, o traumatisme ale altor sisteme i combinarea cu trauma altor organe
alimentare parenteral i enteral printr-o sond deplasat mult mai jos abdominale: duoden, ficat, splina, vase magistrale.
de suturi i o drenare adecvat a abdomenului i a spaiului Deaceea n tabloul clinic predomin semne de hemoragie
retroperitoneal. Mortalitatea postoperatorie este de 15-29,5%, iar n intraabdominal, peritonit fermentativ, dureri violente pn la oc.
traumele asociate 45-54%. Deosebim: contuzia pancreasului cu hematom subcapsular,
LEZIUNILE INTESTINULUI ruptura parial a organului cu lezarea capsulei i parenchimului, dar cu
Trauma intestinului este ntlnit n 7,2-38% cazuri de integritatea ductului Wirsung i ruptura total (transversal) a
traumatisme abdominale, mai frecvent fiind n cele deschise. Incidena pancreasului cu lezarea total a Wirsungului.
lor crete paralel cu creterea numrului de accidente de circulaie. Cea mai util metod de diagnosticare este laparoscopia
Intestinul subire este lezat de 2 ori mai des dect cel gros, colonul deoarece permite a evidenia semnele pancreatitei acute posttraumatice
drept fiind traumat n 65% i cel stng numai n 35% cazuri. Frecvente (colecist n distensie, pete de stearin, sufuziuni i hematom n spaiul
sunt i leziunile mezenterului cu necrotizarea ulterioar a intestinului i retroperitoneal, lichid hemoragic n abdomen cu cifre elevate ale
care reprezint o a 3-ea cauz de hemoperitoneu, dup cele ale splinei amilazei, imbibiia ligamentelor, mezourilor i omentului mare i mic,
i ficatului. etc.), precum semnele traumei altor organe abdominale. Mai puin
Leziunile penetrante ale peretelui intestinal i au tabloul clinic informativ este ultrasonografia (meteorism). Nectnd la toate aceste
tipic perforaiilor tractului digestiv i se diagnostic fr mari greuti. posibiliti diagnostice, n multe cazuri diagnosticul definitiv (mai ales
Dificultile principale le prezint leziunile mezoului sau a peretelui caracterul i dimensiunile leziunilor pancreasului) rmne prerogativ
retroperitoneal al colonului. Cea mai util metod de diagnosticare este intraoperatorie.
laparoscopia i inspecia minuioas intraoperatorie. Tratamentul. Principiile de baz se reduc la:
n plgile unice, proaspete se admite suturarea defectelor, iar n hemostaza sigur;
plgile multiple, rupturile transversale se efectueaz rezecia drenare adecvat;
segmentului n cauz cu anastomoza termino-terminal (se admite i menajarea parenchimului pancreatic.
latero-lateral_. n caz de peritonite difuze se aplic o derivaie Datele din literatur, precum i experiena noastr afirm, ca suturarea
extern (ileostoma terminal, jejunal, tip Mikulicz, Maidl (n caz de parenchimului pancreasului n majoritatea cazurilor se soldeaz cu
lezarea jejunului)). Spre aceast tactic ne nclin insuficiena suturilor complicaii grave, ca: progresarea sever a pancreatitei, apariia
pe intestin, care survin n 8,2-11%, iar n peritonite n 31% cazuri. n abceselor bursei omentale i a parapancreatitei purulente rspndite. n
leziunile colonului pot fi posibile: suturarea plgii, exteriorizarea ei ruptura transversal a pancreasului cu lezarea complet a Wirsungului,
prin peretele abdominal, rezecia segmentului lezat cu o anastomoz zdrobirea masiv a parenchimului .a. se pstreaz atitudinea menajant
primar sau o derivaie extern (colostoma). Aceasta depinde de fa de pancreas i chirurgul trebuie s efectueze necrectomie cu
dimensiunile i forma plgilor, rspndirea peritonitei, strii bolnavului. abdominizarea i marsupializarea pancreasului, drenarea ambelor
segmente ale Wirsungului i spaiului parapancreatic, decompresia
LEZIUNILE PANCREASULUI cilor biliare (colecistostomie). Numai n cazurile rupturii pancreasului
59
60
n regiunea distal se admit rezecii distale (caudale) ale glandei. Cu Leziunile traumatice ale splinei ntre celelalte traumatisme
att mai iraionale apar propunerile unor autori de a efectua anastomoze abdominale constituie 17,5-23,4% i mai des sunt ntlnite n trauma
tip pancreato-jejunale, chiar n perioada acut a traumei. nchis, la 1/3 din bolnavi cu trauma multipl. Leziunile splinei sunt
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI rezultat al:
Trauma ficatului este una din cele mai grave leziuni i se loviturilor directe n regiunea splinei;
ntlnete n 9,2-24% cazuri din tot lotul de traumatisme abdominale. fracturilor coastelor inferioare din stnga;
Prevaleaz trauma deschis, combinat i cea asociat. Dimensiunile accidentelor de circulaie;
leziunilor variaz de la 1,5-2 cm pn la rupturi a jumtii de organ i cderilor de la nlime (catatrauma).
chiar transversale. Cele mai severe din punct de vedere a tabloului n cazul ultimelor 2 se lezeaz aparatul ligamentar al splinei i se
clinic, ritmului agravrii strii generale i pronosticului sunt nsoete
traumatismele ficatului nsoite de alterarea vaselor sanguine i cilor cu leziuni masive sau strivirea parenchimului.
biliare magistrale. Clasificarea leziunilor splinei (Imnaivili, 1954) dei nu include
n tabloul clinic predomin semnele hemoragiei interne cu formele
asocierea pe parcurs a peritonitei biliare. structurale ale leziunii, este practica:
Din procedeele paraclinice pe prim plan se situeaz USG, n Tabloul clinic este dominat de semnele de hemoragie intraabdominal,
segmentele ficatului, ceea ce e foarte important, mai ales, pentru nsoit de oc. Se deosebesc 3 forme clinice:
hematomurile intraorganice unde diagnosticul topic este foarte necesar Forma supraacut nsoit de semnele ocului hemoragic sever. La
n aprecierea tacticii chirurgicale. Urmeaz laporocenteza, examenul abdomenului se constat matitate deplasabil. Majoritatea
laparoscopia, angiografia. n lipsa posibilitii acestora se utilizeaz bolnavilor decedeaz la scurt timp dup traumatism, uneori chiar
radioscopia i radiografia. nainte de a fi transportai la spital.
Referitor la tratament pretutindeni se ine cont c ficatul este un Forma acut (cea mai frecvent), cnd bolnavul oprezint 2 categorii
organ parenchimatos i poate cel mai necesar organismului, deaceea de
toi pledeaz pentru o tactic organomenajant. Din acest motiv de cele semne clinice:
mai dese ori se aplic sutura (uneori n mai multe planuri) a semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune
parenchimului cu fire resorbabile cu sau fr aplicarea substanelor arterial cu tendina spre scdere n ortostatism;
hemostatice cu aciune local, a omentului mare pe picioru. n semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng,
hematoame centrele cu caviti enorme uneori singurul remediu este iradiind uneori n umrul stng (semnul Kehr), durere provocat, chiar
tamponarea cavitii cu mee de tifon i formarea hepatostomei. n aprare muscular n hipocondrul stng, matitate fix sau tumefacie
rupturile transversale se recurge la rezecii hepatice atipice. S nu uitm mat fix (semnul Balancea), care la repetarea examenului poate
c n cazuri de hemoragii masive se admite compresia ligamentului progresa spre fosa iliac stng, matitate deplasabil pe flancuri.
hepatoduodenal (manevra Pringle) i chiar suturarea selectiv a arterei Forma cu evoluie n 2 timpi, cnd bolnavul dup o stare sincopal cu
hepatice sau a ramurilor ei. Unde sunt posibiliti se cateterizeaz artera grea i vrsturi sau chiar oc iniial i revine repede. Reluarea
hepatic cu plombarea (embolizarea) vasului alterat. Posibilitile hemoragiei se produce cel mai frecvent n primele 2-3 zile, mai rar n
reanimatologiei contemporane i perfectarea procedeelor tehnice au primele 2 sptmni, dar poate aprea i dup luni de zile; ea poate fi
redus mortalitatea n traumatismul ficatului de la 70 la 75%. favorizat de tuse, vrsturi, efort fizic.
Substratul lezional al acestui tip de traumatism poate fi ruptura
TRAUMA SPLINEI secundar a
60
61
unui hematom intrasplenic subcapsular, ruptura ntrziat a unui Corespunderea msurilor de reanimare dereglrilor funcionale,
hematom perisplenic blocat iniial prin aderenele din jurul splinei sau provocate de traum;
desprinderea secundar a cheagului care obstrua o ran vascular uscat Eficiena procedeelor chirurgicale;
la nivelul pedicolului splenic. Starea premorbid a accidentatului.
Pentru concretizarea diagnosticului pot fi utilizate metode
paraclinice n urmtoarea succesivitate: USG, laparocenteza, Indicele de oc Algower = Rs / T/Asist = 0,5-0,6 (N)
laparoscopia. Dificulti diagnostice prezint mai ales rupturile mici sau gr.I 0,8
subscapulare, n care uneori este utilizat i angiografia. gr.II 0,9-1,2
Drept tratament este efectuat splenectomia, introdus n circuit gr.III 1,3
nc n 1910, folosit cel mai frecvent i actualmente, dei deja din anii
70-80 ai secolului nostru au aprut propuneri de operaii
organomenajante, dat fiind faptul rolului important al splinei n 65. Traumatismele toracelui: noiuni generale, clasificare, simptomatologie, diagnostic,
tratamentul.
procesele de hemopoez i mai ales n imunitatea organismului. Acest
fapt devine imperativ la pacienii tineri i mai ales la copii. Una din Traumatismele toracice dein 25-30% din toate traumatismele rutiere. Moartea la locul
cele mai rspndite operaii n acest aspect este suturarea splinei cu accidentului se datoreaz n cel puin 25% cazuri leziunilor toracice i 50% din decesele
ulterioare.
aplicarea omentului, substanelor cu efect hemostatic local i altele. n Clasificarea traumatismelor toracice se bazeaz pe citerii anatomo-clinice, patogenetice i
cazurile cnd pstrarea splinei este imposibil, se implanteaz un fiziopatologice.
fragment al splinei n omentul mare (procedeu propus n anii 80). I. Traume toracice nchise: - cu leziuni parietale, - cu leziuni endotoracice, - mixte.
II. Traumatisme toracice deschise: caracterizate prin prezena unei soluii de continuitate a
n toate cazurile operaia const n hemostaza, apoi reinfuzia tegumentelor: - nepenetrante-care intereseaz doar peretele i nu afecteaz pleura; - penetrante-
sngelui din cavitatea abdominal. Mortalitatea atinge 23-40%. n care pleura a fost afectat i cavitatea pleural comunic cu mediul extern, ele pot interesa
Reinfuzia sngelui: sau nu organele endotoracice. Fiecare din aceste subcalsificri poate fi nsoit sau nu de
tulburri funcionale cardiorespiratorii.
Tehnica: 1) colectarea sngelui din abdomen; III. Traumatismele toracice la politraumatizai: reprezint o categorie special de bolnavi:
2) filtrare prin 4 straturi de tifon; -cu tulburri funcionale cardio-respiratorii; -fr tulburri funcionale cardio-respiratorii; -n
3) conservare (30 ml citrat Na 4% la 1 litru snge sau 10 000 com-ce poate fi uneori coma carbogazoas bolnavilor hipercapnici. De aici deducem
obligativitatea de a examina i toracele la politraumatizai.
Un.heparin la 1 litru snge; Principalele leziuni anatomo-clinice: 1. Contuzia toracic este rezultatul lezrii directe. Se
proba la hemoliz (5 ml snge colectat 10` n centrifug dac caracterizeaz prin durere - echimoz hematom la locul impactului. Tratamentul const n
plasma e transparent, transfuzm; plasma roz semne de analgetice i sedative. 2. Fractura costal este de dou feluri: a) simpl: durere n punct fix,
crepitaii. Tratament - infiltraia nervilor intercostali cu lidocain i alcool, sedative. b)
hemoliz). complicat: prin eschilele osoase se lezeaz pleura parietal i visceral ducnd la un
Contraindicaii: hemopneumotorace, emfizem subcutanat. Tratamentul const n drenaj pleural.
leziuni ale organelor cavitare; Voletele conform localizrii: posterioare, laterale, antero-laterale, bilaterale. Dup criteriul
fiziopatologic distingem: volete fixe, volete mobile, fr deplasare. O form aparte prezint
termenul hemoperitoneului > 24 ore; fractur coastei I pot aprea leziuni ale pachetului vasculonervos.
prezena hemolizei. Metode de tratament a voletului costal: bandaj extern-permis numai n perioada de transport;
Trebuie de remarcat faptul c rezultatele tratamentului traumatismelor traciunea voletului (cu o pens), sau traciunea la zenit (imobilizarea la pat); osteosinteza
costal; cerclajul costal; folosirea aparatului Octav; fixarea extern cu lame de oel; stabilizarea
abdominale sunt n direct dependen de urmtorii factori: pneumatic intern. 3. Leziuni endotoracice: pot fi autonome sau asociate cu cele parietale. a)
Severitatea leziunilor organelor abdominale i asocierea lor cu leziuni ruptura pleural de obicei provocat de eschile osoase, duce la hemopneumotorax tratamentul
ale altor sisteme; drenaj pleural aspirativ. b) contuzia pulmonar duce la hematom subpleural. c) ruptura
pulmonar: cea superficial duce la hemopneumotorace. Tratamentul este drenajul aspirativ
Timpul scurs ntre momentul traumei i tratamentul aplicat; pleura. Ruptura profund duce la hematom intrapulmonar cu aspect de pseudochist i tendin
61
62
de supra infectare. Tratamentul const n toracotomie, evacuare, pneumorafie sau rezecie
pulmonar. d) ruptura bronic caracterizat prin trepeidul: pneumomediastin, pneumotorace Abdomen acut fals - afeciuni extraperitoneale cu simptomatologie similar unei patologii
sufocant ireductibil la drenaj, emfizem subcutanat generalizat. Tratamentul const n sutura acute chirurgicale abdominale care include:
bronic prin toracotomie. e) ruptura de trahee: acelai trepied semiologic. Tratament sutura pe - afeciuni sistemice (infecioase, alergice, metabolice)
trahee. f) leziunile esofagului se produc prin mecanism direct sau prin creterea presiunii - afeciuni de vecintate cu rsunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale)
intravasculare. Sunt urmate de mediastinit i dac pleura mediastinal cedeaz de (vezi mai jos)
piopneumotorace. Tratamentul const n toracotomie cu sutur esofagului n primele ore drenaj-
gastrotomie pentru punerea n repaus a suturii. Uneori este necesar esofagectomia total de 69. Sindromul abdomenului acut: cauzele, simptomatologie, diagnostic diferenial, tratament.
urgen. g) leziunile canalului toracic duc la chilotorace. Tratament toracotomie cu ligatura
canalului toracic. h) leziunile arterei pulmonare i a a vaselor mari sunt rare i de obicei Termenul abdomen acut include o maladie sau maladiile, instalate acut, care se manifest
mortale. i) tamponada cardiac atare prin acumularea de snge n pericard, urmat de oprirea cu dureri localizate n abdomen, pun n pericol viaa bolnavului i necesit aplicarea unor
cordului n diastol. j) comoia cardiac este o inhibiie a funciilor cordului, fr a fi careva msuri curative. n unele situaii pricina poate fi localizat extraabdominal. Bolnavii cu
leziuni anatomice. k) ruptura cardiac leziune grav, de obicei mortal. l) ruptura diafragmului abdomen acut necesit ajutor de urgen, iar uneori i intervenii chirurgicale. Termenul de
duce la aspirarea organelor abdominale n torace. Cel mai frecvent trec n torace stomacul, abdomen acut poate fi utilizat doar pentru diagnosticul preventiv. Abdomenul acut poate fi
colonul intestinul subire. Tratamentul const n toracotomie joas prin spaiul 8 intercostal, cauzat de :
repunerea organelor herniate i sutura diafragmului n rever. 1. Procese inflamatorii ce necesit intervenii de urgen:
Ce amai rezumativ schem a traumatismelor toracice o reprezint cei 4 T a lui Van den - apendicita i complicaiile ei
Pooten: toracocenteza, traciunea pe volet, traheostomia, toracotomia. - ocluzie intestinal acut mecanic (cancerul intestinului gros, bride, hernii strangulate
interne sau externe, invaginarea intestinal, litiaza biliar etc.)
- colecistita acut destructiv
66. Pneumotoraxul: etiopatogenie, clasificare, diagnostic, tratament. - perforaia ulcerelor diverticulilor intestinului gros i ale altor organe cavitare
- pancreatita acut hemoragic
Este o acumulare de aer n cavitatea pleural care duce la dereglri de ventilaie a plmnului. - inflamaia diverticulului ileonului
Dup localizare este: pneumotorax total, cnd aerul umple toat cavitatea pleural; parial, - embolia i tromboza vaselor mezinteriale
cnd plmnul nu este deplin colabat, iar aerul l nvluie din toate prile i pneumotoraxul - peritonita i abcese
limitat. 2. Hemoragii acute gastro-intestinale
Conform mecanismului de apariie este: pneumotorax idiopatic sau spontan, traumaticc i - hemoragie din ulcerul gastric sau duodenal
artificial (cu scop diagnostic sau de tratament). - dilatarea varicoas a venelor esofagului i cardiei
Conform clinicii este pneumotorax: nchis n caz de o plag nepenetrant a peretelui - tumori maligne i benigne ale stomacului, intestinului gros i subire
toracic, cnd nu este o comunicare a cavitii pleurale cu atmosfera; deschis atunci cind aerul - hemoragii anorectale
ptrunde n cavitatea pleural la inspir i iese la expir; extern cnd plaga este complet deschis - sindromul Mallory Veiss
n exterior; cu supap cnd aerul ptrunde n cavitatea pleural la inspir dar nu iese la expir; - gastrita hemoragic etc.
spontan care apare n interior n caz de un proces patologic pulmonar; traumatic care apare 3. Plgile penetrante i nepenetrante ale abdomenului cu trauma splinei, ficatului,
n cazul leziunilor transfixiante a cutiei toracice. pancreasului, intestinului etc.
Clinic pneumotoraxul se manifest dureri acute de tracie n regiunea afectat; dispnee, care 4. Maladiile organelor abdominale ce nu necesit intervenii urgente:
se intensific la un efort; tuse. Percutor pe regiunea afectat se depisteaz sunet timpanic, - gastro intestinale: gastroenterita, ulcer penetrant, colecistita i colica hepatic, hepatita,
auscultativ diminuarea sunetelor de respiraie sau dispariia lor, absena vibraiei vocale.la porfiria hepatic acut, yersinioza, enterocolita pseudomembranoas, carcinomatoza
examenul roenghen se observ o hipertransparen, dispariia desenului pulmonar, umbra peritoneului.
plmnului afectat cu un contur bine delimitat. n caz de pneumotorax cu supap se adaug : - ginecologice: salpingita, dismenoreea, durerile menstruale;
clinic, tanatofobie, cianoza feei i gtului, turgescena venoas a regiunii cervicale, uneori - renale: colica renal, pielonefrita, infarct renal, pielonefrita, paranefrita, hidronefroza acut.
emfizem subcutan, micorarea TA, tahicardie, aritmie. 5. Extraabdominale:
Tratament : n pneumotorax deschis se aplic pansament ocluziv, apoi n staionar se - cardio-vasculare (infarct miocardic acut, anevrism disecant a aortei, pericardita, congestia
puncteaz i se dreneaz dup Bulal; n caz de pneumotorax cu supap, se puncteaz obligator hepatic, angina abdominal(angina pectoral forma abdominal).
cavitatea pleural cu un ac acre are la capt un deget de mnu, n staionar toracotomie cu - pleuro-pulmonare (pneumonia bazal, pleurita, trombembolia arterei pulmonare).
suturare - urogenitale (reinerea acut a diurezei, torsiunea ovarului).
- neurologice (hernia Schmorl sau ale discurilor intervertebrale)
67. Boala aderenial abdominal: etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic, tratament. ? - tabes dorsalis, paralizii transversale, isteria.
- dereglri ale aparatului locomotor (fracturi vertebrale, coaste)
68. Abdomenul acut fals: cauzele, simptomatologie, diagnosticul, tactica medical.

62
63
- altele: coma diabetic i uremic, crize hemolitice sau leucemice, purpura hemoragic ombilical) plaga ombilical rmne deschis (neobliterat). La examinarea noului nscut n
Schonlein Henogh, intoxicaiile (Pb, As), colagenozele, etc. regiunea inelului ombilical se constat prezena mucoasei intestinale. n caz de ncordare, de
Sarcina de baz n caz de abdomen acut este determinarea necesitii unei intervenii urgente ipet al copilului poate aprea o prolabare a mucoasei intestinale i chiar un invaginat. Mai
sau nu. In orice caz pacientul se spitalizeaz. Se determin timpul apariiei durerii, cum s-a frecvent n aceast regiune apar fistule ombilicale incomplete, prin orificii punctiforme
instalat, tipul de durere. De asemenea se determin prezena simptomaticii dispeptice sau ombilicale se elimin coninut muco-purulent, n jur esuturile sunt congestiate. Diagnosticul
dizurice. Examenul general este obligator. De asemenea eset necesar examenul rectal i vaginal fistulelor congenitale ale ombilicului este confirmat prin fistulografie, n caz de fistule mici-
(durerea sau tumefierea pereilor). Nu se administreaz substane narcotice sau analgetice. punctiforme prin sondare, cu sonde metalice butonale. Trebuie de menionat c n fistulele
Laborator: hemograma, analiza general a urinei, determinarea enzimelor hepatice i congenitale traiectul fistulos este tapetat de epiteliu.
pancreatice. Se face examen roentgen i USG. Tratamentul este chirurgical.
Se mai pot semnala fistule intestinale congenitale la nivelul anorectal al intestinului
70 Fistulele intestinale gros ca o malformaie prin care se menine o comunicare ntre lumenul rectal, i tractul
FISTULELE INTESTINALE urogenital. Astfel de fistule pot fi prezente n caz de permeabilitate total a orificiului anal i n
de atrezie anal sau rectal. Fistulele pot comunica cu vaginul, vezica urinar, uretra. Actul de
DEFINIIE. Deschiderea anormal a lumenului intestinal i scurgerea coninutului defecaie se svrete parial sau total n caz de atrezie anal prin organele urogenitale,
su la exterior sau ntr-un organ cavitar adiacent, poart numele de fistul intestinal. Unii totodat prin cloaca urogenital la fetie i canalul uretral la biei se elimin gaze. Fiinarea
autori pstreaz termenul de fistul, numai pentru cele ce au debit redus, orificiu cutanat mic, acestor fistule, acestor anomalii de dezvoltare se complic cu apariia infeciei urogenitale.
are tendin spontan la nchidere, iar fistula cu orificiu mare, care nu are nici o tendin de Localizarea acestor fistule se confirm n timpul examenului obiectiv i a actului de defecaie.
nchidere i prin el se scurge n afar cea mai mare parte din coninutul intestinului le denumesc Fistulografia confirm prezena fistulei. Tratamentul este chirurgical, indicat n luna 6-8 dup
anusuri intestinale. Acest termen de anus sau fistul stercoral este ns inpropriu utilizat natere i const n separarea organelor i restabilirea continuitii funcionale.
pentru intestinul subire, deoarece prin orificiul fistulos se scurge ntotdeauna coninut FISTULE DOBNDITE
intestinal, cu totul diferit de materiile fecale din colon. Fistulele intestinului subire reprezint o Etiologic ele se pot mpri n trei categorii: fistule postoperatoare, din care unele se
problem major n patologia abdominal, datorit denutriiei severe pe care o pot produce i a aplic intenionat pentru petrecerea unei nutriii enterale sau pentru profilaxia unor dehiscene
dificultilor terapeutice pe care le ridic. Gravitatea lor depinde de cantitatea de coninut de anastomoz, altele nedorite care pot fi postoperatorii, posttraumatice i pe baza unor
intestinal pierdut, dar mai ales de sediul fistulei pe intestin, cu ct fistula este mai sus situat i patologii.
are un debit mai abundent, cu att este mai sever. A. FISTULELE POSTOPERATORII intenionat instalate pe laturile intestinului sau
CLASIFICARE. Dup etiologie fistulele intestinale pot fi congenitale i ctigate pot fi terminale (aa numite, enterostomii sau colostomii). n segmentul superior al jejunului se
(dobndite). Cele dobndite pot fi fistulele postoperatorii dorite (intenionate), aplicate cu eluri aplic jejunostomia n diferite variante (dup Vitzel sau Maydl) cu scopul de a se realiza o
curative, fistule postoperatorii nedorite (spontane), fistule posttraumatice, fistule patologice. nutriie enteral la un pacient care sufer de foame total din cauza unor patologii esofagiene i
Dup sediul orificiului fistulos pot fi externe (comunic cu exteriorul) i interne (comunic cu gastrice (neoplasm, obstrucie, fistule, stenoze neoplazice gastrice i duodenale, etc.), n caz de
un organ cavitar). Pot fi diverse tipuri morfologice de fistule: fistule directe, atunci cnd pregtire preoperatorie a pacienilor, cror se propun plastii esofagiene.
intestinul fixat de peretele abdominal este deschis la piele fr un segment intermediar; Enterostomiile terminale sunt indicate n cazuri excepionale de peritonit terminal
mucoasa intestinal prolabeaz adesea prin orificiul superficial aa numit fistul labial (ntrziate) cu sindrom oclusiv i aderene multiple intraperitoneale. La fel enterostomia
(fistul definitiv). Fistulele directe pot fi i punctiforme care pot s se nchid spontan. terminal poate fi aplicat cu scopul de a face un tratament local al colitei hemoragice
Fistule indirecte, cnd exist totdeauna un segment intermediar de legtur ntre nespecifice sau ca o etap operatorie n tratamentul radical al acestei boli. n prezent numrul
orificiu cutanat i cel intestinal; acest traiect deseori lung (fistule tubulare), neregulat, acoperit acestor enterostomii fistule a diminuat foarte mult, deoarece se cunoate mai bine gravitatea
cu esut de granulaie, prezint abcese secundare de retenie Pot fi fistule unice i multiple. lor.
Dup sediul fistulei pot fi: duodenale, intestinului subire, intestinului gros, rectului; deci pot fi n practica chirurgical prezint interes fistulele intestinale, ndeosebi externe, ca
fistule superioare i inferioare. Dup coninutul eliminat deosebim fistule cu secreie de mucus, urmare a unor intervenii chirurgicale pe abdomen sau fistule cauzate de traumatismul
fistule cu secreii bilioase, fistule stercorale, stercorale-purulente. Mai exist fistule complicate abdominal.
i necomplicate. Cele complicate sunt asociate cu abcese intraabdominale, flegmoane, fascite FISTULELE INTESTINALE externe se produc n circumstane variate, dar
parietale, dermatite, septicemii, atrepsii, etc. majoritatea se datoresc eecurilor tehnice n chirurgia intestinului. Dehiscenele anastomozelor
FISTULE INTESTINALE CONGENITALE apar ca consecin a unor dereglri de sau enterorafiilor sunt deseori cauza fistulelor intestinale. Dezunirea se produce n cazul
embriogenez a ftului. La nivelul intestinului subire cele mai frecvente fistule congenitale nerespectrii condiiilor fundamentale ale unei bune suturi: afrontare etan (ermetic),
sunt generate de lipsa de obliterare a ductului omphaloentericus care, de obicei, se oblitereaz vascularizaie bun a capetelor intestinale, lipsa de tensiune (traciune). Desfacerea suturii este
n luna a 3-a a vieii intrauterine. n caz de neobliterare apar fistule complete sau incomplete i favorizat de existena unei colecii peritoneale n vecintate sau de modificarea patologic a
poart denumirea de fistule ale ombilicului. n caz de fistul complet ductul omphaloenteric pe peretelui intestinal. Alteori, fistulele sunt consecina unor leziuni intestinale nerecunoscute i
tot traiectul este deschis i lumenul su care se desprinde din intestinul ileon comunic cu nesoluionate n cursul interveniei chirurgicale. Se cunosc apoi i fistule intestinale prin escara
exteriorul prin inelul ombilical (o comunicare direct ntre ileon i ombilicul deschis). Dup de decubit produs de tuburile de drenaj, inute timp ndelungat pe acelai loc.
natere n urma procidenei de cordon (mumificrii i desprinderii, cderii cordonului

63
64
Fistulele posttraumatice sunt consecina unor contuzii care intereseaz peretele permeabilitatea ansei eferente. Fistulografia este un examen simplu, obinuit, care se practic
intestinal sau dezinser parial mezenterul. n urma traumatismului apar leziuni ischemice i direct (n cazul orificiilor cutanate mici) sau indirect (prin intermediul unei sonde de cauciuc
escare intestinale care, prin eliminare, produc o peritonit nchistat. Deschiderea spontan sau introdus pn n lumenul intestinal cnd orificiul cutanat este mai mare. Radiografiile vor fi
chirurgical a acestor colecii purulente nchistate duce n final la apariia fistulei intestinale executate de fa i de profil, n poziii optime, astfel nct s se obin o vizualizare clar a
externe. situaiei anatomice a fistulei. Fistulografia se va completa cu examenul radiologic baritat,
Lsarea involuntar n timpul laparotomiei a unor mee, a unui instrument se poate descendent.
solda cu formarea unui aa numit infiltrat sau plastron intraabdominal, decubitarea i destrucia Elementul fundamental n fistulele intestinale const n aprecierea strii biologice ale
anselor intestinale adiacente i formarea fistulelor externe, dar i interne. bolnavului. Curba ponderal este prima constant, care indic n ce msur fistula este
Exemple din practica chirurgical (extragerea unei mee de tifon prin rect, extragerea tolerabil sau nu. Scderea progresiv i rapid n greutate, ntlnit n fistulele cu debit mare i
termometrului din rect). Corpii strini ai tractului intestinal pot genera formarea fistulelor sus situate pe intestin, indic severitate deosebit a complicaiei. Meninerea greutii,
intestinale prin perforaia intestinului i formarea unui flegmon parietal. Cu ocazia deschiderii independent de debitul fistulei, este de prognostic mai bun. Debitul fistulei este unul din
i drenrii flegmonului parietal se extrag corpii strini (extragerea unui mner de lingur la un criteriile principale de aprecierea a gravitii: pierderile sub 100 ml n 24 ore sunt cele mai
pucaria). benigne i nu ridic probleme deosebite de tratament; debitul de 1000 ml, sau mai mult,
FISTULELE EXTERNE patologice (pe teren de patologie intestinal) sunt consecina determinat de o fistul jejunal nalt, denutrete rapid bolnavul i este de prognostic sever. Mai
unor perforaii de intestin n tbc intestinal, n enterit Krohn, n unele cancere, n bine tolerate sunt fistulele ileale situate aproape de cec, n care, independent de debit, starea
diverticulite, etc.). general se menine satisfctoare.
ANATOMIA PATOLOGIC Curba diurezei i eliminrile urinare de electrolii i uree sunt un indicator practic
Fistulele se vd de cele mai multe ori pe peretele abdominal anterior, n regiunea valoros la aprecierea echilibrului hidric i electrolitic. Determinrile sanguine (hemoglobina,
subombilical, inghinal, femural, lombar, perineal (n locurile herniare). hematocritul, ionograma, proteinograma, etc.) permit definirea corect a sindromului de
Orificiul intestinal se gsete la diferite niveluri ale intestinului subire: fistule nalte denutriie produs de o fistul intestinal.
jejunale, fistule mijlocii jejunoileale i fistule joase ileale. FORME CLINICE.
Modificrile viscerelor situate n relaie direct cu elementele fistulei, ca i cele ale a) Fistule grave sunt cele sus-situate, pe jejun, cu un orificiu larg cutanat, prin care se
peretelui abdominal, sunt deosebit de importane. Este important de verificat ce prezint scurge zilnic o cantitate mare de coninut intestinal. Orificiul este larg i adesea terminal. Ansa
segmentul intestinal aferent de fistul (n amonte i segmentul deferent, distal de fistul (n eferent impermiabil nu permite tranzitul intestinal, astfel nct scaunele lipsesc. Tegumentele
aval)). Ele deseori sunt libere i nemodificate. Alteori, ansa deferent este cudat prin aderene din jurul orificiului fistular sunt erodate i ulcerate prin digestie chimic, pe o zon mai mult
i n acest fel lipsit de permeabilitate. Lipsa tranzitului intestinal, distal de fistul, ntreine, sau mai puin extins. n cazurile neglijate, alterrile tegumentare progreseaz pe toat pielea
permanentizeaz i explic eecurile unor tentative de reparare chirurgical fr verificarea abdomenului. Pierderile masive de ap, electrolii i proteine, ct i lipsa oricrui aport
permeabilitii intestinale din aval. Procesele adereniale aglutineaz n jurul traiectului fistular alimentar, determin o alterare grav i rapid a strii generale. Asemenea fistule nu au tendine
mai multe anse intestinale i marele epiploon; abcesele de retenie se pot constitui n acest bloc la vindecare spontan, bolnavii netratai sucomb n 15-20 zile.
de aderene, complicnd i mai mult morfopatologia fistulei. Peretele abdominal n jurul b) Fistule de gravitate medie sunt cele localizate pe poriunea mijlocie a intestinului.
orificiului fistulos, sufer modificri profunde, ele constau n atrofia musculaturii, ulceraii Ele au un debit mai mic dect precedentele i nu altereaz foarte repede starea general. Totui
peptice ale tegumentelor (dermatite), deseori foarte ntinse, complicate cu infecie cronic; scderea progresiv n greutate, alterarea progresiv a constantelor umorale constituie
aceste alterri parietale se ntlnesc cu predilecie n fistulele jejunale nalte, cu debit mare. suficiente criterii de a le soluiona chirurgical.
TABLOUL CLINIC. n examinarea bolnavului e necesar n toate cazurile o serie de c) Fistule benigne au un debit mic (100 ml/24 ore) i un orificiu cutanat de
explorri pentru a putea face un tratament eficace. Explorrile se fac n mai multe etape. n diametru nesemnificativ. Tranzitul intestinal este normal, starea general se menine bun.
primul rnd se va preciza condiiile n care a aprut fistula (cauze fistulei), data apariiei Asemenea fistule nu prezint un pericol vital.
(vechimea), caracterele lichidului, debitul i variaiile de debit, modificrile strii generale ale TRATAMENTUL FISTULELOR intestinale este ntotdeauna dificil. Tratamentul
pacientului n raport cu evoluia fistulei. Este necesar cunoaterea protocolului operator al conservator se instituie imediat ce se constat apariia fistulei. El are drept scop s menin n
interveniei primare i eventual al reinterveniilor. condiii bune starea de nutriie i hidratare a pacientului, protejarea tegumentelor din jurul
EXAMENUL LOCAL se vor preciza: dimensiunile i localizarea orificiului fistulei, combaterea i asanarea focarelor de infecie, prevenirea i tratarea complicaiilor
(orificiilor) cutanate, starea tegumentelor din jurul fistulei (sunt ulceraii, supuraii sau posibile.
cicatrice); starea peretelui abdominal (exist sau nu supuraii parietale): prin palpare se va cuta Alegerea momentului operator este diferit apreciat; unii clinicieni susin c
un eventual plastron fistulos sau abcese secundare perifistuloase; explorarea digital a fistulei, tratamentul conservator trebuie urmat atta vreme ct este eficient (intervenia chirurgical
n cazul orificiilor mari cutanate; fistulele cu orificiul cutanat strmt vor fi explorate trebuie rezervat ca ultima resurs terapeutic) n timp ce alii indic intervenia n primele trei
instrumental. n cursul examenului local se vor executa toate manevrele posibile (tueul rectal, sptmni de la constituirea fistulei, susinnd c prelungirea tratamentului conservator expune
tueul vaginal, ingestia de lichide colorate i urmrirea timpului de apariie la nivelul fistulei, la pericolul alterrii progresive a strii generale. Practic, intervenia precoce este indicat ferm
etc.). n fistulele jejunale i ileale cu debit mare, ca i n toate fistulele n care ansa eferent este
Explorarea radiologic poate pune n eviden elemente preioase privind traiectul sau impermiabil. Metodele utilizate n tratamentul chirurgical al fistulelor intestinale se mpart n:
traiectele fistuloase, localizarea fistulei pe intestin, existena abceselor de retenie i operaii paliative i definitive. Primele urmresc scurtcircuitarea segmentului intestinal

64
65
fistulizat, iar cele definitive constau fie n enterectomie, fie n excluderea ansei fistulizate din n ceea ce privete fistula colecisto-duodenal ea se rezolv n aceeai edin
circuitul digestiv. operatorie numai dac starea general a pacientei permite. De cele mai multe ori aceasta se
Rezultatele tratamentului fistulelor intestinale sunt dependente n larg msur de amn 2-3 luni.
starea biologic a pacientului i de condiiile locale i intraabdominale (cu sau fr complicaii Poate fi incluse i fistulele perirectale (perirectita cronic).
purulente i septice). n general, prognosticul fistulelor intestinale, n trecut foarte sumbru, a
fost ameliorat graie posibilitilor actuale de a face o reechilibrare mai corect pre- i
postoperatorie i de a combate eficient complicaiile septice.
O tangen la acest capitol le aparin fistulelor bilio-digestive.
A. Fistulele bilio-digestive se produc, de obicei, ntre colecist i duoden sau ntre
colecist i colon.
Mecanismul producerii unei asemenea fistule este de lung durat i complex: cel
mai adesea vezicula conine calculi mari care, prin greutatea lor, determin cu timpul apariia
unor ulceraii de decubit la nivelul mucoasei fundului. Ulceraiile constituie poarta de intrare a
infeciei care, printr-un proces de pericolecistit, va solidariza duodenul (sau unghiul hepatic al
colonului) la fundul colecistului. n continuare ulceraia de decubit progreseaz, distruge
complet peretele veziculei, apoi pe cel al duodenului (sau colonului) i astfel se realizeaz
fistula bilio-digestiv. Coninutul colecistului trece n lumenul intestinal i, dac calculii nu
sunt prea voluminoi, ei se elimin prin materiile fecale.
Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei. n general
simptomatologia este bine suportat. Alteori fistulizarea este precedat de colici sau chiar de
fenomene inflamatorii. Uneori, fistulizarea propriu-zis este nsoit de diaree, hemoragie
digestiv sau de atenuarea durerilor din hipocondrul drept (datorit drenrii largi a colecistului
n intestin).
Dintre explorrile paraclinice, relaii utile ofer:
- Rdaiografia pe gol a regiunii hepato-biliare poate pune n eviden pneumobilia
(destul de greu de interpretat preoperator).
- Examenul baritat este mai concludent n sensul c evideniaz refluxul masei opace n
colecist.
- Ecografia este deosebit de util prin sesizarea pneumobilei. Adeseori ns aceast
complicaie a litiazei este recunoscut numai intraoperator.
Tratamentul const n colecistectomie i suturarea orificiului de comunicare
de pe intestin. Intervenia este dificil din cauza remanierilor inflamatorii.
n cazul cnd n colecist exist calculi voluminoi, pasajul acestora prin tractul
intestinal este accidentat. Uneori, inclavarea la nivelul duodenului produce o ocluzie intestinal
nalt (sindromul Bouverett). De obicei, inclavarea are loc la nivelul valvulei lui Bauhin,
realizndu-se ileusul biliar. Acesta survine ntr-un procent apreciat de 1-2% ntre ocluziile
intestinale mecanice. Diagnosticul etiologic al ocluziei se pune de excepie, dar chiar
diagnosticul de sindrom ocluziv este dificil i adeseori tergiversat, deoarece, n migrarea lui
prin intestin, calculul este oprit temporar la diverse nivele prin intervenia spasmelor. Astfel
fenomenele ocluzive survin n repetiie, n concordan cu descinderea calculului, iar sediul
durerii este de asemeni migrator i corespunde zonei topografice a calculului. Evoluia aceasta
oscilant ine 3-7 zile pn cnd, n cele din urm, se produce inclavarea. Vrsturile care
acompaniaz tulburrile de tranzit determin grave dezechilibre hidro-electrolitice care ajung s
domine tabloul clinic i s-i confere nota de prognostic sever.
La intervenia chirurgical se constat calculul inclavat la valvula lui Bauhin.
Deoarece peretele intestinal de la acest nivel este alterat prin edem i tulburri trofice (care pot
ajunge pn la gangren i perforaie), se va practica o enterotomie la circa 10-15 cm proximal
de obstacol (n plin esut sntos), prin care, cu ajutorul unor pense speciale, se va extrage
calculul. Sutura enterotomiei va permite astfel vindecarea n bune condiii.

65