You are on page 1of 21

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Erna Dwi Putri Cahyani, S.Kep
NIM : 122311101012
Tempat Pengkajian : Ruang Intensive Care Unit (ICU)
Tanggal : 10 Maret 2017

I. Identitas Klien

Nama : Kdk D.D. No. RM : 17.00.97.78
Tanggal Lahir : 19 Januari 1988 Tanggal masuk RS : 3 Maret 2017
Umur : 29 tahun Pukul 19.53 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk IRI : 7 Maret 2017
Pukul 10.00 WITA
Agama : Hindu Asal ruang/ RS : Flamboyan
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2017
Pekerjaan : Sopir Sumber Informasi : Keluarga, Klien, Rekam
Medis
Alamat : BR Dinas Pudeh Tajuh
Kubutambahan Buleleng
Status : Menikah

Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa medik
Asites Hemoragik e.c Liver + Post cholesistectomy e.c cholelithiasis
2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif
Keluhan utama: sesak nafas dan perut membesar
Alasan masuk instalasi rawat intensif: sesak nafas semakin berat dan perut semakin membesar

3. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang pada tanggal 3 Maret 2017 Pukul 19.53 WITA ke IGD RSUP Sanglah Denpasar
Bali dalam kondisi sadar dengan keluhan sesak napas, perut nyeri dan membesar setelah
dilakukan operasi cholesistectomy pada tanggal 2 Februari 2017. Klien menjalani operasi
cholesistectomy di RSUD Singaraja. Klien MRS di Ruang Famboyan RSUP Sanglah Denpasar
selama 4 hari. Karena kondisi klien semakin mengalami penurunan maka klien di pindahkan ke
Ruang ICU pada tanggal 7 Maret 2017 pukul 10.00 WITA.

Pada saat pengkajian tanggal 10 Maret 2017 jam 20.30 WITA, klien mengalami penurunan
kesadaran. Pada saat pengkajian, klien terpasang ventilator dengan BIPAP 18. Klien terpasang
CVC pada tanggal 9 Maret 2017, NGT pada tanggal 10 Maret 2017 dan IV lien pada manus
dextra dengan cairan infus NaCl 0,9 % 1000 ml/24 jam dan obat parenteral vascon menggunakan
syringe pump.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien memiliki riwayat penyakit cholelithiasis dan menjalani operasi cholesistectomy sekitar
satu bulan yang lalu.

b. Alergi (obat, makanan, dll)
keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi kandungan makanan (seperti: ikan laut,
telur, dan sebagainya), obat, dan plester. Selain itu klien juga tidak memiliki riwayat penyakit
asma.

c. Imunisasi
Istri klien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi yang diterima oleh klien, sehingga
riwayat imunisasi tidak terkaji.

d. Kebiasaan
keluarga klien mengatakan bahwa klien merupakan seorang sopir yang memiliki kebiasaan
minum-minuman berenergi ketika sedang bekerja. klien juga merupakan seorang perokok.

e. Obat-obat yang digunakan
Klien tidak menggunakan obat-obat yang dijual bebas di warung. Klien jarang memeriksakan
kesehatannya ke pelayanan kesehatan.

anggota keluarga klien yang lain tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami klien saat ini. Riwayat penyakit keluarga Berdasarkan keterangan anak klien.2 oC SaO2 : 100% Skala Nyeri : 0 (BPS) 2. penggunaan otot bantu nafas diafragma. Tanda vital & nyeri TD : 112/70 mmHg Nadi : 130 x/menit RR : 31 x/menit Suhu : 38. Genogram: III. Inspeksi: Jalan nafas paten. cuping hidung (-) b. irama nafas sedikit cepat. Pengkajian Keperawatan 1. Palpasi: . Pernafasan a.5. klien tampak sesak napas. klien tidak dapat bernapas spontan terbantu dengan ventilator type BIPAP 25 PEEP/CPAP 5/10 FiO2 50% RR ventilator 16 x/menit MV 423 SpO 2 98%.

9% di tangan sebelah kanan. Kardiovaskuler a. tidak teraba massa atau benjolan di daerah dada. tidak ada nyeri tekan di daerah ekstremitas. massa tumor (-). tidak ada jejas di daerah dada. P: Timpani pada kuadran kanan atas. Nadi perifer teraba kuat. akral ekstremitas hangat c. terdapat luka post operasi cholesistectomy pada kuadran kanan atas P: Perut teraba keras. HR 130 x/menit (nadi radialis). Pengembangan dada simetris kanan dan kiri. refleks pupil terhadap cahaya positif antara kanan dan kiri 5. c. turgor kulit elastis. akral hangat pada ekstremitas bawah . tidak terdapat bunyi jantung tambahan S3 atau S4 4. tidak terdapat pitting edema di kedua kaki. tidak ada luka lecet atau lesi di daerah ekstremitas Ekstremitas atas: Klien terpasang infus NaCl 0. tidak ada kelainan bentuk tulang pada ekstremitas atas. Perkusi - d. tidak terdapat pitting edema di kedua ekstremitas atas. CRT <2dtk. terpasang CVC pada dada kanan atas. Palpasi Denyutan iktus kordis teraba di ICS ke-5. shifting dulnes (+) A: bising usus 6 x/menit 6. Auskultasi S1S2 tunggal. - . Neurologi dan sensori Status kesadaran klien koma. GCS E1V1M1. - + + + + 3. Muskuloskeletal & integument Kulit berwarna sawo matang. Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru d. warna kulit sawo matang. akral hangat pada ekstremitas atas Ektremitas bawah: Tidak ada kelainan bentuk tulang pada ekstremitas bawah. - . denyutan ictus kordis tidak tampak b. Gastrointestinal I: Tampak distensi abdomen. pelebaran pupil kanan dan kiri 3mm/2mm. Pupil isokor. Auskultasi Suara nafas vesikuler. irama nadi regular. terdapat suara tambahan wheezing di bagian bawah paru Bunyi nafas wheezing: . Inspeksi Bentuk dada normal. hati/limpa sulit dinilai.

7. Risiko keamanan Pengkajian risiko jatuh: 10 (risiko jatuh tinggi) Item penilaian Skor 10-3-2017 Usia Kurang dari 60 tahun 0 0 Lebih dari 60 tahun 1 Lebih dari 80 tahun 2 Defisit Sensoris Kacamata bukan bifokal 0 0 Kacamata bifokal 1 Gangguan pendengaran 1 Kacamata multifocal 2 Katarak/glaucoma 2 Hampir tidak melihat/buta 3 Aktivitas Mandiri 0 ADL dibantu sebagian 2 ADL dibantu penuh 3 3 Riwayat jatuh Tidak pernah 0 0 Jatuh <1 tahun 1 Jatuh >1 bulan 2 Jatuh pada saat dirawat sekarang 3 Kognisi Orientasi baik 0 Kesulitan mengerti perintah 2 Gangguan memori 2 2 Kebingungan 3 Disorientasi 3 Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan >4 jenis pengobatan 1 Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2 Sedatif/psikotropika/narkotika 2 Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2 2 Mobilitas Mandiri 0 Menggunakan alat bantu berpindah 1 . Genito urinari Klien terpasang kateter urine. produksi urine: anuria 8.

Aktivitas. istirahat & mobilisasi Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum v Toileting v Berpakaian v Mobilitas di tempat tidur v Berpindah v Ambulasi / ROM v Berdasarkan table diatas. Terapi Acetylcystein 600 mg tiap 12 jam . Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS: E1M1V1 V. Spiritual Klien beragama Hindu. di dalam pemenuhan kebutuhannya (ADL). Keadaan lokal . Saat ini klien tidak bisa melakukan kegiatan ibadah karena sedang dirawat di ICU dan mengalami penurunan kesadaran. klien termasuk ke dalam golongan total care (butuh bantuan total). Koordinasi/keseimbangan buruk 2 Dibantu sebagian 3 Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4 4 Lingkungan dengan banyak furniture 4 Pola BAB/BAK Teratur 0 Inkontinensia urine/feses 1 Nokturia 2 Urgensi/frekuensi 3 3 Komorbiditas Diabetes/Peny. 13. Saat ini klien mengalami penurunan kesadaran 10. Jantung/Stroke/ISK dll 2 2 Gangguan Saraf Pusat/Parkinson 3 Pasca Bedah 0-24 jam 3 Total Skor 16 Keterangan Risiko Rendah 0-7 Risiko Tinggi 8-13 Risiko Sangat Tinggi ≥14 v Nama/Paraf Erna 9.

5-17.00-45.10 Klorida (Cl) 96-108 mmol/L 81 Laboratorium : a.20 Natrium (Na) 136-145 mmol/L 118 Kalium (K) 3.9 % 1000 ml/24 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr Pantoprasol 1 x 40 mg Ca Glukonas 1gr tiap 8 jam Furosemide 20 mg tiap 24 jam Vit K 2 mg tiap 8 jam D5 % 50 ml tiap 4 jam Vascon 0. Hematocrit 41-53 % 23.50-5.29 b.1-11.72 c. S.5 gr/dL 7. Paracetamol 3x1 gr tiap 8 jam NaCl 0. HB 13.00-100.35-7.) NIM 122311101012 . Trombosit 150-440 109/L 45. Leukosit 4.00 mmHg 110.45 pCO2 35.0 pO2 80.49 d.48 Denpasar.0 109/L 7.00 mmHg 57.Kep.5 mcg/kgBB/menit VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium Laboratorium No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil pemeriksaan (hari/tanggal) nilai Satuan 10-1-2017 Analisa Gas Darah + Elektrolit pH 7.10 mmol/L 6. 10 Maret 2017 Pengambil Data (Erna Dwi Putri Cahyani.

ANALISA DATA NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI 1 DS: klien mengalami penurunan Ketidakefektifan Asites kesadaran pola napas DO: Akumulasi cairan di .Anuria .RR 31 x/menit Kapasitas ekspansi paru turun Ketidakefektifan pola napas 2 DS: klien mengalami penurunan Kelebihan volume Kerusakan pada hati kesadaran cairan (kelainan parenkim paru) DO: .Irama nafas teratur dan cepat peritoneum .Klien menggunakan ventilator BIPAP .Distensi abdomen Kemampuuan .29 gr/dl turun Serum albumin turun Tekanan osmotik koloid turun Cairan plasma keluar ke rongga peritoneal Akumulasi transudat dirongga peritonium Akumulasi cairan di peritoneum Asites Kelebihan vol.Hematocrit 23.Terlihat penggunaan otot bantu Penekanan diafragma pernapasan diafragma . cairan .Hb 7.49 % pembentukan albumin .

Klien dalam kondisi bed rest .3 DS: klien mengalami penurunan Hipertermi Kerusakan pada hati kesadaran DO: Perubahan metabolisme .Suhu tubuh 38.Klien tampak lemah dan mengalami penurunan kesadaran Kapasitas ekspansi paru turun suplai O2 ke jaringan menurun peningkatan metabolisme anaerob penurunan pembentukan ATP penurunan produksi energi Kelemahan Intoleransi aktivitas .Tampak ADL pasien dibantu oleh keluarga secara keseluruhan Penekanan diafragma .Hb = 7.Klien dalam kondisi koma tubuh .Kulit teraba hangat .29 gr/dL peritoneum .2 0C kompensasi tubuh terhadap panas merangsang pusat pengatur suhu tubuh Hipotalamus meningkatkan suhu tubuh hipertermi 4 DS: klien mengalami penurunan Intoleransi aktivitas Asites kesadaran DO: Akumulasi cairan di .

Klien mengalami Anuria urinaria Obstruksi pada saluran kemih Anuria Gangguan eliminasi urin 6 Faktor risiko: Resiko Jatuh Asites .Pengkajian risiko jatuh menurut morse scale: 16 Akumulasi cairan di .Pasien dalam kondisi penurunan peritoneum kesadaran Penekanan diafragma Kapasitas ekspansi paru turun Pasien sesak nafas Gelisah Resiko jatuh .5 DS: klien mengalami penurunan Gangguan eliminasi Asites kesadaran urin DO: Penekanan pada vesika .

Pertahankan kepatenan jalan nafas masuk paru-paru berjalan penggunaan otot d. kedalaman. Pengembangan dada dengan cara memeriksa apakah ada optimal bantu pernapasan simetris obstruksi pada jalan nafas seperti d.RR 31 x/menit lidah ke belakang O2 saat inspirasi sehingga tubuh b. Periksa perangkat pemberian mengalami kekurangan O2 oksigen (humidifier. Posisi pasien yang tepat akan ventilator BIPAP c. RENCANA KEPERAWATAN NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL 1.Klien (15-20x/menit) dan saturasi oksigen menimbulkan suara ronkhi menggunakan b. Tidak ada tanda Terapi oksigen (3320) membantu udara yang keluar . Ketidakefektifan NOC: NIC: pola nafas Status pernafasan (0415) Airway Management Airway Management berhubungan dengan Status Pernafasan: a. catat terdapat obstruksi akibat adanya ditandai dengan: adanya suara nafas tambahan sekret pada jalan nafas pasien. Monitor respirasi (meliputi irama pada bronkus akibat peningkatan dan cepat a. dan frekuensi) produksi mucus sehingga .Terlihat sianosis a. Terapi oksigen tidak akan efektif d. benda asing atau jatuhnya menyebabkan penurunan intake . Aliran oksigen yang terlalu cepat justru akan mengakibatkan keracunan oksigen c. Air dalam humidifier harus terisi untuk mempertahankan . Irama nafas teratur c. Edema paru biasanya DO: efektif ventilasi menyebabkan obstruksi secret .Irama nafas teratur Kriteria hasil: d. Mengidentifikasi apakah hiperventilasi ventilasi (0403) b. Monitor efektifitas penggunaan jika terdapat hambatan di jalan ventilator terhadap kondisi klien nafas b. Posisikan pasien dalam posisi menentukan intervensi penurunan kesadaran jam. Obstruksi pada bronkus dapat diafragma secret. DS: Setelah dilakukan tidakan (ronchi atau wheezing) menjadi pedoman dalam Klien mengalami keperawatan selama 3x24 c. RR dalam batas normal nafas. Auskultasi suara nafas. Kaji kepatenan jalan nafas pasien a. Monitor efektifitas terapi oksigen Terapi Oksigen (3320) terhadap kondisi klien a. pola nafas kembali fowler untuk memaksimalkan b. Fi O2) c.

Ukur intake dan output.Hb 7. tekanan 3. Auskultasi paru. vena sentral. terjadi karena perpindahan . Hydration melebihi pengeluaran). DO: dengan pemasukan: pemberian diuretic (furosemid 2. Awasi tekanan darah terhadap terapi.29 gr/dl tidak ada cairan keluar area vaskuler. kecemasan paru). output kongesti pulmonal jantung dan vital sign mengakibatkan konsolidasi. dan respon (00026/hal. Bunyi nafas bersih. 2. perpindahan cairan. kelembapan mukosa hidung d. mungkin tidak % 2. Terbebas dari edema. Terbebas dari komplikasi. Pada pasien . Menunjukka dengan gangguan base baance 1. dyspneu/orthopneu Distensi juguler eksternal dan 3. alam batas normal gangguan pertukaran gas. Peningkatan kapiler paru. jumlah harus ditingkatkan e. Pemberian oksigen dapat membantu mengembalikan pola nafas menjadi normal 2.49 asites volume cairan. atau kebingungan 4. Jika tidak memberikan dampak yang signifikan . Memelihara tekanan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler. Peningkatan .Hematocrit 23. dan 4. (contoh edema kelelahan. Keseimbangan Setelah dilakukan DS: 3. Electrolit and acid Fluid management 1. Mengetahui pasien menunjukkan 4. Observasi lingkar perut tiap hari pemasukan dan pengeluaran pengeluaran urin tepat 5. 195) 2. Kolaborasikan dengan tim medis dari cairan. catat penurunan positif/peningkatan berat badan tindakan keperawatan Klien dalam kondisi suara nafas/catat adanya bunyi nafas sering menunjukkan retensi selama 1x24 diharapkan penurunan kesadaran dan terjadinya bunyi tambahan cairan lanjut. Fluid balance keseimbangan positif (pemasukan terjadinya atau perbaikan mekanisme regulasi 3.Distensi abdomen Kriteria Hasil (lasix). tekanan darah biasanya . berhubungan dengan kelebihan . Kelebihan volume NOC: NIC: Cairan berhubungan 1.Anuria 1. catat n status volume sirkulasi.

Perubahan warna kulit menunjukkan : Klien mengalami mengidentifkasikan adanya penurunan kesadaran Suhu tubuh dalam batas c. Anjarkan keluarga untuk 5. nadi. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi membantu menyeimbangkan kondisi koma panas dalam tubuh dan . Intake cairan yang banyak . Tidak ada yang bekerja untuk perubahan warna kulit menurunkan panas tubuh kemerahan dan tidak ada pusing.Suhu tubuh 38. Antipiretik merupakan obat c.Klien dalam hasil: d. Monitor warna dan suhu kulit peningkatan suhu tubuh DO: normal dengan kreiteria 4. bila terapi konservatif dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak mengatasi. Menghambat efek aldosteron. Kompres hangat dapat . 3 Hipertermi NOC: NIC: berhubungan dengan Thermoregulasi Pengaturan suhu 1. Memonitor perubahan tanda- dengan : selama 2 x 24 jam pasien secara kontinyu tanda vital DS: b.2 b. 5. Nadi dan melakukan kompres hangat meningkatkan pengeluaran 0 C RR dalam rentang panas dalam tubuh sehingga normal (N: 60-100 memungkinkan suhu tubuh x/mnt dan RR 16-24 f.Kulit teraba a. dan RR 3. merasa . Monitor TD. Digunakan dengan perhatian untuk mengontrol asites. Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 suhu tubuh yang ekstrim metabolism ditandai tindakan keperawatan jam Rencanakan monitoring suhu 2. meningkatkan ekskresi air sambil menghemat kalium. Kolaborasi pemberian antipiretik kembali normal dengan segera x/mnt) 6. dengan asites akan terjadi pembesaran perut akibat retensi cairan. Suhu 36 metabolism tubuh hangat – 37oC e. Mengetahui adanya peningkatan peningkatan laju Setelah dilakukan a.

Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress. Bantu pasien untuk mengidentifikasi kebutuhan oksigen juga pasien dibantu tekanan darah. kelemahan. Penurunan/ketidakmampuan penurunan kesadaran dapat bertoleransi pucat. nyaman 4 Intoleransi aktivitas NOC: NIC: berhubungan dengan 1. Monitor respon kardiovaskular sehingga akan semakin DS: tindakan keperawatan terhadap aktivitas (takikardia. Berpartisipasi dalam menyebabkan peningkatan kondisi bed rest aktivitas fisik tanpa Activity Therapy segera frekuensi jantung dan . . Mengidentifikasi kecukupan keseluruhan aktifitas sehari-hari energi yang dihasilkan dengan (total care) (ADLs) secara mandiri beristirahat untuk melakukan . memperberat kondisi klien Klien mengalami selama 3 x 24 jam pasien disritmia. secara b. bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali. Mampu melakukan duduk) c.Hb = 7. Peningkatan aktivitas akan suplai dan kebutuhan 3. diaphoresis. Konservasi Energi aktivitas yang terlalu berat seperti berdampak langsung kepada oksigen dalam tubuh berjalan dan turun dari bed peningkatan beban kerja jantung ditandai dengan Setelah dilakukan b. Peningkatan bertahap pada kesadaran aktivitas dengan menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan.Tampak ADL disertai peningkatan a. Keseimbangan aktifitas aktifitas lemah dan dan istirahat mengalami Activity Therapy penurunan a. Toleransi Aktifitas a. nadi. b. perubahan hemodinamik) miokardium untuk DO: terhadap aktivitas dengan c. sesak nafas.29 gr/dL Kriteria Hasil: atau istirahat pasien selama aktivitas dapat . aktivitas yang mampu dilakukan peningkatan kelelahan dan oleh keluarga dan RR secara bertahap (miring kanan kiri. Self Care: ADL’s Energy Management Energy Management ketidakseimbangan 2.Klien dalam a. Monitor pola tidur dan lamanya tidur meningkatkan volume sekuncup .Klien tampak c. Batasi klien untuk tidak melakukan a.

Klien mengalami urine masalah eliminasi urin Anuria c. Klien menerapkan strategi ambulasi yang aman untuk miring kanan-kiri dan duduk .Pasien dalam selama 3 x 24 jam. factor terpasang untuk meminimlakan kondisi penurunan risiko jatuh tidak menjadi risiko jatuh kesadaran actual dengan kriteria hasil: a. M 1. pola onitor intake dan output Untuk mengatahui jumlah cairan dengan eliminasi klien menjadi 2. M yang masuk/keseimbangan DS: normal kembali dengan onitor derajat distensi kandung cairan klien mengalami kriteria hasil: kemih dengan palpasi dan perkusi 2. Siderail atau pagar tempat tidur . Pola eliminasi Semakin tinggi derajat distensi kesadaran kembali normal kandung kemin maka akan DO: b. Tidak ada retensi semakin memperparah . Pasang siderail dengan tepat 1. Siderail terpasang b. Pasang restrain dengan tepat pasien harus senantiasa terpasang jatuh menurut Setelah dilakukan untuk meminimalkan risiko jatuh morse scale: 16 tindakan keprawatan 2. penurunan a. Restrain harus senantiasa . anatomic ditandai tindakan 2x24 jam. Jumlah urin kembali normal 6 Risiko jatuh NOC: NIC: berhubungan dengan Pengetahuan: Pencegahan Jatuh Pencegahan Jatuh Faktor risiko: Pencegahan Jatuh 1.5 Gangguan eliminasi NOC: NIC: urin berhubungan Eliminasi urin perawatan retensi urin Perawatan retensi urin: dengan Obstruksi Setelah dilakukan 1.Pengkajian risiko 2.