You are on page 1of 11

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : REESKY IRAWADI< ST

Jabatan : Wakil Direktur

No. Identitas : 1771041310890001

Bertindak untuk : CV. DESTAR CONSULTANT
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan
Gedung Kuliah Bersama Tahap I Politeknik Kesehatan Bengkulu Tahun
Anggaran 2017, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Bengkulu, 07 Mei 2017

CV. DESTAR CONSULTANT

Reesky Irawadi, ST
Wakil Direktur

tidak dalam pengawasan  pengadilan. Bentiring Permai Kec. 5.   tidak   pailit. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 47 RT. 01 Kel. 04 RW. SH di Bengkulu ) dan Akte Perubahan Perusahaan Nomor 12 Tanggal 15 November 2016 ( Notaris Mufti Nokhman. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu Telepon/Fax : (0736) 348823 Email : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 3. SH di Bengkulu ) 2. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: . 4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Reesky Irawadi. 7. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. DESTAR CONSULTANT dan atas nama Alamat : Perum Pinang Mas Blok III No. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I . Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaaan Nomor 69 Tanggal 06 Oktober 1994 ( Notaris Ichsan Tedjabuana. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. dan   kegiatan   usahanya   tidak   sedang dihentikan. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 6. ST Jabatan : Wakil Direktur Bertindak untuk : CV.

SH d. DESTAR CONSULTANT Koperasi) 2. Masa berlaku izin usaha 2018 Instansi pemberi izin usaha : LPJK Nasional D. 04 RW. Data Administrasi Nama (PT/CV/Firma/ 1. Telepon : __________ 4. Masa berlaku izin usaha : 30 Mei 2019 4. Fax : E-Mail : Alamat Kantor Cabang : __________ No. Akte : 69 Tanggal : 06 Oktober 1994 Nama Notaris : ICHSAN TEDJABUANA. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Surat Izin Usaha : 1-1771-2-4088-000778 3. Telepon : (0736) 348823 No. Bangkahulu Kota Bengkulu No. 01 Kel. Instansi pemberi izin : Pemerintah Kota Bengkulu usaha C. Register : Tanggal 07 Desember 2015 : Sampai dgn tgl 01 Desember 3. No. SBU : Sertifikat Badan Usaha 2-1771-14-008-1-000778 2. No. Nomor Pengesahan - Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) 2. No. Izin Usaha 1. : CV. 47 RT. Muara 3. Akte Perubahan Terakhir . IUJK : Ijin Usaha Jasa Konstruksi 2. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi No.A. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. Status : Pusat Cabang Perum Pinang Mas Blok III No. Fax : __________ E-Mail : __________ B. Alamat Kantor Pusat : Bentiring Permai Kec.

No. Akte : 12 Tanggal : 15 November 2016 Nama Notaris : MUFTI NOKHMAN. SH .

07.276. ST 1771.06.290475.04.655.0001 20% 3.0001 20% 4.220368. Santari.07.0001 Wakil Direktur 3. ________tanggal ______ Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)] . ST 1771. Nama No. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Indrawardi 1771.6.04.000 b.0103/2017 Tanggal 11 April 2017 c.04. S-05011312/PPWBIDR/WPJ. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.06.220368. ST 1771. Nama No.E.311.0001 Direktur 2. Indrawardi 1771.04.131089. Pengelola Badan Usaha 1. [Surat Keterangan No.111259.290475. KTP di Perusahaan 1.111259. Apriyandi. Data Keuangan 1.0001 10% 2. KTP Presentase 1. ST 1771. BE 1771. Santari. Bukti Laporan Pajak : 2016 Tahun terakhir No.0001 Wakil Direktur 4. Direksi/Pengurus Badan Usaha Jabatan No. Pajak a.0001 Wakil Direktur F. Apriyandi.0001 50% 2. BE 1771. Reesky Irawadi.131089.28/KP. Reesky Irawadi.

sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. ST Wakil Direktur . gugatan secara perdata. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.Demikian formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. 07 Mei 2017 CV. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang- undangan. Bengkulu. DESTAR CONSULTANT Reesky Irawadi.

.

01 Kel. DESTAR CONSULTANT Alamat Perusahaan : Perum Pinang Mas Blok III No. ST Jabatan : Wakil Direktur Perusahaan : CV. DESTAR CONSULTANT Reesky Irawadi. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. 04 RW. 07 Mei 2017 CV. ST Wakil Direktur . Bentiring Permai Kec. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM No : 033/SP_POLTEKKES/BKL-DC/V/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : REESKY IRAWADI. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami mempunyai kinerja baik dan salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha kami tidak masuk dalam Daftar Hitam Rekanan. 47 RT. Bengkulu.

.

DESTAR CONSULTANT Reesky Irawadi. TIDAK PAILIT . Bengkulu. ST . DESTAR CONSULTANT Alamat Perusahaan : Perum Pinang Mas Blok III No. tidak sedang dalam pengawasan pengadilan dan tidak sedang dibekukan/dihentikan usahanya Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. DAN TIDAK SEDANG DIBEKUKAN KEGIATAN USAHANYA No : 034/SP_POLTEKKES/BKL-DC/V/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : REESKY IRAWADI. 04 RW. Bentiring Permai Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami tidak sedang menjalani sanksi pidana. 01 Kel. TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN. 47 RT. ST Jabatan : Wakil Direktur Perusahaan : CV. 07 Mei 2017 CV. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJALANI SANKSI PIDANA .

Wakil Direktur .