You are on page 1of 6

1

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN No. Form :
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Suku/Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

N BB TB TD Hub Status Keadaan fisik
Nama Umur JK Agama Pend. Pekerjaan Ket
o (kg) (cm) (mmHg) Kel Pernikahan Sehat Sakit

Mahasiswa Profesi Faculty of Nursing Universitas Pelita Harapan Batch IV

Bersih 2.000-3. Terang 2. Data Ekonomi a. Penghasilan rata-rata perbulan 1. lokasinya 1. Tidak ada 5. Jika ada. Air mineral b. Jauh > 5 m i. Semen 5. Tidak C. Di belakang 4. Kondisi air dalam penampungan air 1. Tidak c. Permanen 2. Jarak dengan rumah 1. sebutkan d. Berderet 2.. Perumahan a.000. sumur 1. Dibakar 5. Kandang 4.000 3. Gentong 3.. Semi permanen 3. Sungai 2. Gelap h.000 2. 2 C. Terbuka 2.. Sumber penghasilan keluarga 1. Jarak rumah dengan tetangga 1. PAM 2. keadaannya 1. Bila ada. Sumber Air a. Sembarang tempat b. Dekat < 5 m 2. Halaman di sekitar rumah 1. Kolam 3. Tertutup d. Di depan 2. Tidak e. Jika ya. Sewa 2.. Jauh > 5 m D. Ya 2. Ya 2. > 10 m e. Papan 3. Sumber air untuk minum 1. Tidak j. jelaskan ……………………… k. Tidak ada / berserakan c. Jarak sumber air dengan septic tank 1. Ditimbun 4. jelaskan ……………… l. < Rp 1. Pembuangan Limbah Mahasiswa Profesi Faculty of Nursing Universitas Pelita Harapan Batch IV . Dimasak 2.. Ada jentik dalam penampung 1. apakah dibuka setiap hari 1. Remang-remang 3. Pemanfaatan pekarangan 1. Kebun 2. TPA/TPS 3. Ada jendela di setiap rumah 1.Keramik 4. m2 B. Tidak f. < 10 m 2. Sumur 3. f. Kombinasi. Tidak permanen c. Rp 1. Pembuangan Sampah a. Ada jendela di setiap kamar 1. Sumur 3.. Tertutup g. sebutkan. Ya 2. Kotor h. Dekat < 5 m 3. Penampungan sampah sementara di rumah 1. Pencahayaan dalam rumah di siang hari 1. jelaskan ………. Gabungan II. Lain-lain.000. Tempat penampungan air sementara 1. Ada 2. Jika di PAM. Numpang 3. Milik sendiri b.000. Lantai 1. Status Kepemilikan : 1.000 b. PAM 2. Tidak g. Tanah 2. Ada 2. Luas bangunan ….. Terbuka 2. d. Sumber air mandi / mencuci 1. Dimana keluarga membuang sampah 1. Tipe Rumah 1. Kondisi tempat penampungan air 1. Sungai 4. > Rp 3. Suami 2.000. Kombinasi. Ember 4. Lain-lain. Anak 4. LINGKUNGAN FISIK A. Ya 2. Istri 3. Kombinasi. Di samping 3. Bak 2.

Kondisi saluran pembuangan 1. Leher angsa c. sebutkan. Cemplung 2. Tidak 2. jenis kontrasepsi yang dipakai 1.. e. Apakah dalam keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)? 1. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan 1. Lain-lain. Tidak 2. Got 3. Jamu 3. Sungai/empang 2. Tersumbat / tergenang E. Jamban / WC 2. sebutkan…………………… f. Di mana mendapatkan pelayanan KB? 1. RS 2. b. alasannya 1. b. Penyakit yang paling sering di derita keluarga 6 bulan terakhir 1. < 1 Km 2. Demam berdarah 2. Puskesmas 2. Jenis jamban yang digunakan 1. Becak 3.. Dokter/perawat/Bidan 4.. KONDISI KESEHATAN UMUM A. Bila ya.. Kebiasaan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit 1. Resapan 2. Pembuangan limbah WC 1. Lain-lain. Pembuangan air limbah rumah tangga 1. Terawat 2. letak kandang 1. Bila ya. Jalan kaki 2. Pelayanan Kesehatan a. Posyandu 3. Beli obat bebas 2. Balai pengobatan 5. Hewan Peliharaan a. Kepemilikan hewan peliharaan 1. apakah menjadi akseptor KB 1. jenisnya ………. 3 a. Kondisi hewan peliharaan dan kandang 1.. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit 1. Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi. Resep d. Asuransi privat 4. Mahasiswa Profesi Faculty of Nursing Universitas Pelita Harapan Batch IV .. Pil 4. Lain-lain. Asma 4. Bila tidak. Rumah sakit 2. Jarak rumah dengan sarana kesehatan 1. IUD 2. Tidak terawat III. Tidak 2.. Puskesmas 3. sebutkan d. Masalah Kesehatan khusus a. Dokter praktek 4.. IV. sebutkan. Bidan 6. > 5 Km B. Perawat 5.. Tubektomi 7.. Batuk pilek 3.. Kendaran pribadi f.. JKN 2.. Susuk 5. RB/RS g. Tidak 2. Lain-lain. Bila ya. 2-5 Km 4. Puskesmas 3. Sumber dana ke pelayanan kesehatan 1.. Sembarangan b.. Ya. Sarana kesehatan yang digunakan: 1... Lain-lain. TBC 5. Sungai 3. Plengsengan 3. PASANGAN USIA SUBUR DAN KELUARGA BERENCANA a. Ya. Kebiasaan keluarga BAB dan BAK 1. Tabungan 3. sebutkan. Agama 3. Ya b. Ya c. Sembarangan e. jaraknya ……… c. Lancar 2. Thypoid 6. Angkot 4. 1-2 Km 3. Septic tank d.. c. Bidan/dokter praktek 4. Vasektomi 8. Kondom 6.. Infeksi menular seksual 7. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB ? 1. sebutkan. Tidak ada e. Dilarang suami 2. Dalam rumah 2. sebutkan ……. Di luar rumah. Suntik 3.

. Tidak tahu e. Segera setelah bayi lahir 2. g. Bila ya. Berapa lama rencana ibu menyusui bayinya ? 1. Tidak 2. kehamilan yang ke 1. Ibu bekerja 3. Ya b.> 3 d. Jika tidak menyusui. Jauh 2. 2 3. Tidak punya waktu 4. Lemah. Pusing 3. Balita a.. Tidak 2. Trimester I : ……. Apakah ibu memberikan susu formula pada bayi ? 1. Tidak ada waktu 3.3 4. Jika ya. Posyandu 3. < 20 tahun 2. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga 1. Bila ya. > 35 tahun e. Ya 2. letih. 3 – 5 kali 2. Tidak 2. Ya b. Bila tidak diimunisasi. Tidak ada waktu 3. Ya j. Bila tidak. Lengkap (2 kali) 2. Tidak b. Sebanyak yang diinginkan bayi d. Berapa kali periksa kehamilan? 1. di mana ibu memeriksakan kehamilan? 1. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. Ya 2. IBU HAMIL DAN MENYUSUI A. sebutkan. Tidak tahu 2.. Puskesmas 2. Setelah ASI banyak keluar c. Trimester III : …… kali g. lesu 2. ANAK. alasannya 1. DAN REMAJA A. Tidak ada biaya 2. ASI tidak keluar 2. Apakah anak ibu sudah diimunisasi 1. I (0-3 bulan ) 2. Trimester II : ……. Ibu Hamil a.... umur kehamilan trimester 1. apa alasannya ? 1. 5 – 7 kali 3. Tidak VI. Bila tidak. Sampai usia anak < 6 bulan 2. Lain-lain. 1 2. Apakah ibu menyusui bayi? 1. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil saat ini 1. sebutkan……………. RB/RS 5. III (7-9 bulan) c. kali 3. Tidak 2. Ibu Menyusui a. Bila Ya 1. Lain-lain. Berapa usia bumil saat ini 1.. Tidak lengkap k. Tidak penting i. Sampai usia anak > 6 bulan f. Apakah mendapatkan TT 1. Tidak 2. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya 1. Apakah ibu mengetahui mengenai ASI eksklusif ? 1. Tidak 2. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu 1.. Ya Status Imunisasi No Nama DPT Polio Hepatitis B KMS (*) BCG Campak 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Mahasiswa Profesi Faculty of Nursing Universitas Pelita Harapan Batch IV .. Ya d. e. B. sejak kapan? 1. Lain-lain. sebutkan. 20-35 tahun 3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam ? 1. kali 2. Lain-lain. alasannya 1. sebutkan. Dukun/paraji h. Sampai usia anak 6 bulan 3.. c. Tidak tahu 3.. Ya f. Apakah anak memiliki KMS 1. sebutkan alasannya 1. Bila ya. Belum lengkap (1 kali) 3. Tahu 2. II (4-6 Bulan) 3. BALITA. Dokter/bidan praktek 4. 4 V.

Berobat ke sarana kesehatan 2.. b. Narkoba 4. Tidak 2.. Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari? 1. Diobati sendiri 4. Ya e. Berobat ke non medis 3.. Sungai/empang c.. 2 kali 3. Diatas garis hijau sampai kuning 3. sebutkan. Ya d. Jika tidak. Di bawah garis merah B. Jika ada... Apakah ada posbindu di daerah tempat tinggal saudara? 1. Lain-lain.. > 2 kali 4.. Penggunaan waktu senggang pada lansia 1.... Lain-lain. Keagamaan. Apakah menggunakan sabun saat mandi? 1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian rumah dalam sehari? 1.. VII. Ya. 2 kali 3. Lain-lain. Lain-lain... Jalan-jalan 3. > 2 hari b. Tidak tahu 2. Merokok 2. alasannya 1.. > 2 kali Mahasiswa Profesi Faculty of Nursing Universitas Pelita Harapan Batch IV . sebutkan …………… c.. 2 hari sekali 3. Diobati sendiri 4.. Tidak 2... Alkohol 3. Ada d. > 2 kali 4. Dibawah garis titik-titik 4. 1 kali 2. Tidak 2.. Tidak punya waktu 3. Anak dan remaja a. sebutkan. KM umum 3. Kegiatan anak diluar sekolah 1. b. Tidak ada 2.... apakah lansia rutin mengikuti posbindu? 1.. sebutkan. Di daerah garis hijau 2.. Upaya yang dilakukan keluarga jika anak dan remaja sakit 1. 1 kali 2. PERILAKU KESEHATAN A. 1 kali 2. Tidak 2. Tidak 2. Pancuran 4.. Tidak penting VIII... Tidak pernah b. Kebiasaan Ganti Pakaian a.... Berkebun/pekerjaan rumah 2. Ya f. KM sendiri 2. 2. c. Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga? 1. 5 (*) Ket untuk kolom KMS : 1. sebutkan. 4. sebutkan. Karang taruna 3.. 2 kali 3. Upaya yang dilakukan keluarga jika lansia sakit 1.. Ya B. Tidak pernah g.. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/sekolah? 1. Apakah anggota keluarga gosok gigi? 1. Berobat ke non medis 3. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari? 1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Setiap hari 2. Lain-lain. Di mana anggota keluarga mandi? 1. Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi? 1. Kebiasaan buruk anak 1. USIA LANJUT a.. Kebiasaan Mandi dan Gosok Gigi a. kali/ bulan e. sebutkan. Olahraga.

Wadah tertutup 2. 2 kali 3. > 1 bulan sekali 3. Berapa kali membersihkan sarang laba-laba? 1. Berapa kali membersihkan rumah dalam sehari? 1. Kadang-kadang 3. Tidak pernah f. Tidak tentu g. Berapa kali membersihkan tempat penampungan air? 1. Protein hewani 2. Setiap hari 2. Setiap hari 2. Apakah ada sayuran dalam menu makanan? 1. Kebersihan Rumah a. 6 C. Tidak teratur b. Nutrisi a. Kebiasaan mencuci sayuran 1. Tidak tentu d. 1 minggu sekali 2. Tidak tentu D. Tidak ada c. Tidak ada e. Jenis lauk yang dimakan 1. Protein nabati 3. Tidak dicuci 2. Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari? 1. < 1 bulan sekali 2. Campuran 4. Berapa kali membersihkan kamar mandi dalam 1 minggu? 1. Tidak ada d. Apakah keluarga mengkonsumsi buah-buahan? 1. 1 kali 2. Selalu ada 2. Selain nasi b. 2 kali 3. 2 kali 3. 1 kali 2. Ya Mahasiswa Profesi Faculty of Nursing Universitas Pelita Harapan Batch IV . > 2 kali 4. Tidak 2. 1 bulan sekali 3. Makanan pokok 1. Wadah terbuka h. > 2 kali 4. Nasi 2. 3 kali 4. Bagaimana cara menyimpan makanan? 1. Kadang-kadang 3. Dipotong baru dicuci 3. 1 kali 2. Apakah anak dalam keluarga mengkonsumsi susu? 1. Tidak teratur c. Dicuci baru dipotong i. Kadang-kadang 3. Apakah keluarga menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari? 1.