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Anestesia general balanceada
Autor
Dr. Arturo Silva Jiménez

Coautores
Dr. Ramón Tomás Martínez Segura
Dra. Rocío Delgado Cortés

Coordinador
Dr. Jaime Rivera Flores

Una edición de:

Intersistemas, S.A. de C.V.
Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
11000, México, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
intersistemas@intersistemas.com.mx
www.intersistemas.com.mx

SAM® Anestésicos inhalados En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo
Primera edición 2009 de fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, el editor y
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Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
ISBN 978-607-443-075-2 Edición completa Diseño de portada: DG. Edgar Romero Escobar
Diseño y formación: DG. Marcela Solís
ISBN 978-607-443-076-9 Anestésicos inhalados Libro 1
Editado e impreso en México

AUTOR

Dr. Arturo Silva Jiménez
Médico anestesiólogo
Jefe de Servicio de Anestesiología
Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos
Profesor Titular del Curso de Anestesiología, UNAM
Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiología A.C.

COAUTORES

Dr. Ramón Tomás Martínez Segura
Médico anestesiólogo adscrito al Servicio de Anestesiología
Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos
Médico anestesiólogo coordinador de Anestesiología
Unidad 101 Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello del Hospital General de México, OD SS

Dra. Rocío Delgado Cortés
Médica anestesióloga adscrita al Servicio de Anestesiología
Hospital Regional General No. 1 Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez
Instituto Mexicano del Seguro Social

CUIDADO DE LA EDICIÓN

Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer

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........................................................................ 13 Isofluorano.................. 19 Gradiente alvéolo-venoso ......................................................... 18 Gasto cardiaco ............................................................................................................................................................................... 17 Fracción inspiratoria (FI) ....................... 18 Efecto del segundo gas ................................................. 27 Efectos sobre el sistema cardiovascular ............ 22 Influencia en la captación del circuito anestésico ................................... 27 Presión arterial y reflejo barorreceptor ............................................................................ 14 Xenón .................................................................................................................................... 29 Contractilidad miocárdica. 16 Captación de anestésicos inhalados ................................................................ 27 Frecuencia y ritmo cardiaco............................................... Contenido ANTECEDENTES HISTÓRICOS......... 20 Relación FA/FI ..................................................................................................... 9 EVALUACIÓN PREANESTÉSICA .......................................................................................................................................................................... 20 FARMACOCINÉTICA DE ANESTÉSICOS INHALADOS ........................................................... 16 Ventilación y la inducción inhalatoria .................................................................................... 18 Solubilidad .......... 24 FARMACODINAMIA DE ANESTÉSICOS INHALADOS ..................... 16 Concentración alveolar mínima (CAM) ............................................................................................................................................................................................................................................... 11 FARMACOLOGÍA COMPARADA DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS ........................... 14 PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS DE LOS INHALADOS .................. 14 Desfluorano .............................. 13 Enfluorano ........................................................................................................................................................................................ 13 Halotano ............................................................. 18 Efecto concentración o “sobrepresión” .................................................................................................................... 19 Coeficientes de partición .............................................. 14 Sevofluorano ................. 10 LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIOLOGÍA MODERNA.............................................. gasto cardiaco e isquemia miocárdica ............. 13 Óxido nitroso (N2O) .......................................................................................................... 29 Resistencias vasculares y flujo esplácnico ............ 30 5 ............................................................................ 23 MECANISMO DE ACCIÓN ............................. 18 Captación sanguínea de anestésicos inhalados .....................

.... 42 Hipertermia maligna .................................................................................................................................................................................................................................................................. 40 Función hepática ...................................... 30 Circulación coronaria ............ 39 EFECTOS SOBRE EL HÍGADO ................................... respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia ........... 30 EFECTOS SOBRE LA FUNCIÓN PULMONAR ......... 43 Efectos sobre el sistema inmune ..................................................................... 31 Efectos sobre la ventilación ................................. 38 Interacción con los absorbedores de CO2 ....................................................................... 45 Isofluorano................................................ 42 Efectos sobre la médula ósea ...................................................................... paso transplacentario.... 42 Efectos en la función neuromuscular ................................................. 45 Halotano ......... neonato y recién nacido ............................................................................................................... 38 Nefrotoxicidad por flúor ........................................................... 36 Presión intracraneal ...................................................................................................................... 44 Desfluorano ................... 45 Enfluorano ............................................................................... 31 Resistencia de la vía aérea ............................................................................................................. 46 Óxido nitroso ....................................................................................................................................................................................... 31 Depresión respiratoria.............. 41 OTROS EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS ........................................................................................................................................................ 36 Potenciales evocados ............................................................................................................................... 46 6 ............................................................................................................................................................................................................................. 46 Metoxifluorano ........... 40 Hepatotoxicidad .................. 33 EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ....................................... 37 Líquido cefalorraquídeo ......................................... 31 Patrón respiratorio ...... 36 Epileptogénesis ..................................................................................................................................................................................................................................................... 40 Efectos sobre la perfusión hepática ................... 32 Vasoconstricción pulmonar hipóxica .................... 42 Efectos sobre miometrio...........................SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 Presión en aurícula derecha ......... 44 Sevofluorano ......................................................................................................................................................................................................... 34 Actividad eléctrica cerebral .................................... 32 Función mucociliar . 34 Flujo sanguíneo y metabolismo cerebral ..................... 37 EFECTOS SOBRE LA FUNCIÓN RENAL ................ 43 METABOLISMO HEPÁTICO DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS .............................. 34 Efectos sobre la fisiología cerebral .......................................................

..................................... 49 TOXICIDAD DE AGENTES INHALADOS..................................... 47 Vida media sensible al contexto .......................................................................................................... 48 Hipoxia por difusión ................................................................................................................................... 50 Toxicidad renal ... 46 EMERSIÓN ANESTÉSICA DE AGENTES INHALADOS ..................... Contenido Pérdida transcutánea de anestésico inhalatorio ....................................................................................................................................................... 47 Eliminación pulmonar ............. 52 REFERENCIAS ......................................................................................................... 50 Toxicidad hepática ........................................................ 51 FÁRMACOS HALOGENADOS EN PEDIATRÍA .......................... 46 Efecto del metabolismo sobre la captación de anestésico inhalatorio .................................... 49 Impacto del circuito anestésico en la recuperación anestésica....... 55 7 ..............

Antecedentes históricos

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l interés por reducir o quitar el dolor es tan an- nefrotóxico, motivo por el cual cayó en desuso. En 1975 Los objetivos del “estado
tiguo como la especie humana, la aplicación de Savage combina alfathesin con morfina y De Castro anestésico” son propiciar
los vapores anestésicos para estos fines se re- agrega neurolépticos (dehidrobenzoperidol) nombrán- la hipnosis, amnesia,
monta a 1843 en EUA sobresaliendo varios personajes dola “neuroleptoanalgesia” y al combinarla con óxido analgesia, evitar el
que experimentaron con distintas sustancias, Crawford nitroso y oxígeno, como neuroleptoanestesia. Viars movimiento como
W. Long (éter sulfúrico), Horace Wells (óxido nitroso) y añade fentanil y la denomina “anestesia analgésica” respuesta al estímulo
William Thomas Green Morton (éter). Debían ser poten- y con el empleo de benzodiacepínicos, “ataranalgesia nociceptivo, mientras
tes, proporcionar la anestesia sin causar hipoxia y sus o dizanalgesia”; al adicionar ketamina, “anestesia di- mantenemos el equilibrio
características físicas deberían permitir su adminis- sociativa”; añadiendo bloqueadores neuromusculares, del medio interno
tración con técnica cruda, deberían ser líquidos con la “anestesia analgésica potencializada” y a la combina- facilitando la intervención
adecuada presión de vapor saturado a la temperatura ción de hipnosedantes, analgésicos opioides y bloquea- del cirujano.
ambiental. Los primeros vaporizadores no fueron a me- dores neuromusculares se le conoce como anestesia
nudo más que la gasa para cubrir la boca y la nariz. El general intravenosa.1
éter y cloroformo goteados en esta mascarilla de gasa
proporcionaban la concentración anestésica y la can- En la práctica actual destacan el isofluorano, sevo-
tidad de anestésico requerido se calculaba con base fluorano y desfluorano. Otro agente empleado para
en la respuesta clínica del paciente a la estimulación alcanzar el estado anestésico es el óxido nitroso, del
quirúrgica. En Inglaterra, la Reina Victoria recibió clo- que primordialmente se aprovechan sus efectos como
roformo en sus partos con éxito por John Snow. Un siglo segundo gas y recientemente se ha empleado el xe-
después se comercializó el metoxifluorano que cayó en nón.2 Grey nombró los componentes de la anestesia
desuso por su nefrotoxicidad y escasa facilidad de con- general balanceada como inconsciencia, inmovilidad
trol debido a su elevada liposolubilidad. En la década y arreflexia; sin embargo, no hace énfasis en dos
de 1950 Lundy y Waters utilizan pentotal intravenoso condiciones actualmente básicas como la analgesia
como inductor anestésico y recurren a él ampliamente y la amnesia, primordialmente en lo concerniente a la
para reducir los efectos desagradables de la inducción medicina legal. Los objetivos del “estado anestésico”
inhalatoria, y con ello sentaron las bases para la anes- son propiciar la hipnosis, amnesia, analgesia, evitar el
tesia general balanceada, provocando el abandono de movimiento como respuesta al estímulo nociceptivo,
la inducción inhalatoria y el uso mayoritario de la in- mientras mantenemos el equilibrio del medio interno
ducción endovenosa por su mayor seguridad. A partir de facilitando la intervención del cirujano. Para conse-
entonces, la vigencia de la inducción inhalatoria queda guir estos objetivos debemos emplear los fármacos
relegada en la práctica clínica habitual a la anestesia anestésicos por las vías de administración disponi-
pediátrica, con la aparición en 1956 del halotano, nue- bles para alcanzar concentraciones adecuadas en los
vo agente no inflamable. En 1954 Campan y Lazothes sitios de acción, para obtener los efectos deseados,
en Francia describen la ganglioplejia o neuroplejia al reducir los efectos indeseables y evitar la acumula-
combinar meperidina, promethazina y clorpromacina. ción.3 Esto justifica el hecho de que es imprescindi-
Al final de la década de 1950 se utilizó el halotano, que ble que el médico anestesiólogo conozca los perfiles
posee efectos cardiovasculares y hepáticos negativos, farmacocinéticos y farmacodinámicos de cada agente
el cual a finales del siglo XX tiende a no utilizarse. En la empleado en la práctica anestésica, dando lugar a un
década de 1970 surge el enfluorano que demostró ser manejo racional y seguro.

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Evaluación preanestésica

L
El manejo anestésico debe os pacientes a quienes se planea someter a una médico-paciente, con el propósito de mantener las ex-
ser individualizado anestesia general balanceada deben contar con pectativas de los beneficios y riesgos.7 Ninguna de las
e integral, tomando en una historia clínica completa, la valoración prea- técnicas empleadas en anestesia está libre de riesgos,
cuenta la preferencia nestésica donde se haga referencia de los anteceden- por lo que “no existe una técnica de anestesia ideal”.
del paciente, el cirujano tes y condiciones generales del paciente, la evaluación Afortunadamente podremos seleccionar una técnica
y el anestesiólogo. de la vía aérea, los exámenes de laboratorio y gabinete. adecuada a las condiciones particulares del paciente, si
Además de establecer pautas de ayuno, la medicación consideramos varios factores como la edad, la patología
preanestésica, los fármacos concomitantes, sin des- que originó el procedimiento diagnóstico o terapéutico,
cuidar la obtención del consentimiento informado y la el lugar, tipo y duración del procedimiento a realizar, los
aceptación de los riesgos potenciales inherentes a los posibles efectos colaterales, el tiempo de recuperación y
procedimientos a realizar.4 los costos. Es decir, el manejo anestésico debe ser indi-
vidualizado e integral, tomando en cuenta la preferencia
Cerca de 85% de los pacientes que van a ser interveni- del paciente, el cirujano y el anestesiólogo.
dos quirúrgicamente presentan ansiedad o temor antes
del procedimiento, incluso están más preocupados por El anestesiólogo es responsable de proveer las con-
la anestesia que por el evento diagnóstico o terapéuti- diciones óptimas para el desarrollo del estado anes-
co. Se determinó que 50 a 60% de los pacientes temía tésico individualizado. El desarrollo tecnológico nos
el estar despierto durante la cirugía, al dolor posopera- ha dotado de equipo de monitoreo especializado que
torio, la náusea y vómito.5 Otros pacientes pueden estar facilita el cuidado neurológico, ventilatorio y hemodi-
preocupados por el tiempo de espera, la venopunción, námico del paciente, con el uso de electrocardiografía
las posibles complicaciones, perder el control y la con- continua, oximetría de pulso, capnografìa, el estimula-
ciencia e incluso la posibilidad de morir.6 dor de nervios periféricos, y recientemente el empleo
del índice biespectral y entropía que orienta sobre la
Para disminuir la ansiedad perianestésica, debe reali- profundidad de la hipnosis, facilitando el control del
zarse la entrevista personal y así fomentar la relación “estado hipnótico”.8,9

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9. el campo de acción la emersión anestésica de los pacientes. los sitios de acción (cerebrales y medulares) permitiendo balanceada se cialidad médica reconocida. intravenosa o balanceada según los fármacos lidad hemodinámica. analgesia. dial de lograr una inducción rápida que permite alcanzar inducción ya que permite procedimientos endoscópicos y radiología intervencio. para después ir a la fase de mantenimiento. la más empleada para la dades de cuidados intensivos. lugares específicos (receptores) del sistema nervioso sus efectos colaterales (toxicidad) y que tras la suspen- central. para mante- La anestesia general se divide a su vez en anestesia in.15 Para Las técnicas anestésicas se dividen en dos grandes la realización de la anestesia general se requerirá de ramas: anestesia general y anestesia regional. 12. que a una adecuada evaluación preanestésica preoperatoria su vez se han fragmentado para conformar una gran del paciente. concentraciones de los fármacos en sus sitios de ac- donde se continúa con la administración de los agentes ción. analge- anestésicos permitiendo que se desarrolle satisfacto. en las mejores condiciones posibles para la realización La anestesia general consta de tres fases: inducción. 14 Así. dando lugar a la medicina perioperatoria.3.10.12 La indicación de 11 . La práctica de la anestesiología moderna D esde su inicio como disciplina. salas de hemodinamia. con las mínimas acciones colaterales. para facilitar los procedimientos diagnósticos o los factores que determinan las propiedades farmaco- terapéuticos que indicaron el procedimiento anestésico. posteriormente se llevará a un plano anestésico los pacientes. el conocimiento de terno. siendo la vía específicos para pasar del estado de despierto al “esta. combina agentes administrados siendo la vía intravenosa inhaloterapia. uni. clínicas del dolor agudo y crónico. ner un campo quirúrgico inmóvil y una adecuada estabi- halatoria.11 adecuado para la cirugía con anestésicos halogenados. protección peración del estado anestésico con la pronta integración neurovegetativa y mantener el equilibrio del medio in. combinan agentes por vía del médico anestesiólogo rebasó la sala de quirófano.13 La aneste. incluyendo la unidad de cuidados posanestésicos. y casi al término tiva). utilizada en el mundo. con el objetivo primor. haciendo evidentes sus efectos (hipnosis. opioides y bloqueadores neuromusculares. del procedimiento quirúrgico planeado. intravenosa la más empleada para la inducción do anestésico” y concluye cuando se tiene control de la ya que permite alcanzar rápida y oportunamente las vía aérea. 15 mantenimiento y emersión. se logre una suave y rápida recu- de hipnosis. oportunamente y mantener las concentraciones de los alcanzar rápida y nista. del paciente a su ambiente. inmovilidad y arreflexia). la Anestesiología una reducción de las concentraciones plasmáticas y en La anestesia general ha evolucionado hasta convertirse en una espe. los cuales actúan en gesia.12. facilitar la inducción anestésica y el manejo de la vía go para hacer frente a las necesidades individuales de aérea. llevar a cabo la intervención quirúrgica (hipnosis. anal. fármacos en sus sitios de acción (cerebral y medular) oportunamente las haciendo evidente sus efectos deseados para permitir concentraciones de Se define al estado anestésico como un estado tran. diminuyendo al máximo sitios de acción. los fármacos en sus sitorio provocado por fármacos. La fase o periodo de induc- ción. cuyo principal objetivo es proveer al paciente sión de los fármacos. corresponde a un tiempo breve en el cual se inicia En la anestesia general balanceada se combinan agen- la administración de fármacos inhalados o intravenosos tes por vía intravenosa e inhalatoria.4. situación del mismo se disminuye o suspende la administración de que evita las fases desagradables de la inducción in- agentes anestésicos que casi inmediatamente reflejan halatoria con anestésicos inhalados. sia. bloqueo neuromuscular y protección neurovegeta- riamente el procedimiento quirúrgico. cinéticas y farmacodinámicas de agentes anestésicos empleados. por vía intravenosa e inhalatoria. relajación muscular. sia general balanceada es la técnica anestésica más intravenosa e inhalatoria. es esencial en la práctica clínica diaria. con el fin de mantener al paciente anestésicos seleccionados y la vía de administración. se manejarán los fármacos propios para variedad de técnicas con las que cuenta el anestesiólo.

Modelo hipotético de la anestesia general balanceada moderna (Dr. parálisis. opioide Atropina Remifentanil muscarínicos isofluorano. péuticos del estado anestésico en la anestesia ge- mina. Protección neurovegetativa Simpaticólisis Receptor Canales Suxametonio Anestésicos colinérgico iónicos Cisatracurio locales nicotínico Rocuronio Receptor N2O. siempre en rela- nilcolina. situación nada fácil en la práctica clínica. protección neurovegetativa y leccionar los fármacos y dosis a emplear en cada pa. nociceptivo propios de la cirugía. donde se continúa con la administración sin descuidar la duración de los mismos para facilitar de una mezcla de anestésicos inhalados y oxígeno. 12 . los perfiles farmacológicos de los propiedades farmacológicas de los medicamentos dic. responsables de los efectos y los sitios específicos en que de alguna manera refleja en parte la habilidad de los que actúan los fármacos. El estado anestésico es una condición pura- perfusiones intravenosas de opioides y bloqueadores mente farmacológica. Hipnosis Objetivos terapéuticos Analgesia Amnesia B. diazepam. Martínez Segura).16-17 destacando tres componentes primordiales. sufentanil y la hipnosis. Las condiciones individuales del paciente y las neral balanceada. Los hipnosedantes más empleados en la inducción La práctica anestésica moderna genera experiencia intravenosa de la anestesia general balanceada son que aunada a la investigación continua hacen que la propofol y tiopental. médula espinal desfluorano.3 sevofluorano. fármacos empleados. ción directa con los estímulos nociceptivos propios de trumentación de la vía aérea y la ventilación durante el la respuesta metabólica al procedimiento quirúrgico transanestésico. la capacidad del anestesiólogo para se. Fentanil Receptores halotano. disminución de la respuesta simpática. los dispositivos y sistemas de taminarán su elección adecuada. la emersión de la anestesia con mínimos efectos co- complementando la técnica con bolos subsecuentes o laterales. Tiopental xenon Etomidato Receptor Dexmedetomina Midazolam Receptor GABA clonidina Receptor Propofol Ketamina NMDA Fármacos Biofase FIGURA 1. lo que nos permite desarrollar neuromusculares según las necesidades del estímulo un modelo hipotético del estado anestésico actual. los obje- tivos que debemos alcanzar. N. respuesta. M. aunque en situaciones especiales ciencia de la anestesiología supere al arte. por lo que en pacientes con deterioro cardiovascular importante.13-15 Por lo general. los administración de las mismas. forma individual para cada paciente. como analgesia. se debe hacer énfasis en conocer los objetivos tera- se emplea etomidato.2. sis. la relajación muscular y la analgesia en remifentanil) y bloqueadores neuromusculares (succi. Cerebro y  Escopolamina Sufentanil 1. midazolam o keta. rocuronio y cisatracurio) para facilitar la ins. amnesia. hipno- A menudo. la importancia del mo- hipnosedantes van precedidos por la administración de nitoreo del efecto farmacológico obtenido tanto para analgésicos opioides potentes (fentanil. los fármacos ciente se ha designado como el arte de la anestesia. llamado biofase o sitio establecer una relación individual entre la dosis y la efector (Figura 1).SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 utilizar midazolam como agente ansiolítico es común.

Es un gas a la temperatura y timol en una proporción al 0.3. por este motivo no precisa de conservantes. cloro. Es irritante de la vía El halotano es un halogenado (bromo.17 travítrea de gas.3. inodoro. Entre estas enzimas se encuentran la clínica hasta 10 años más tarde. sa de un estabilizante que garantice su conservación: anemia megaloblástica aunque sí combustible. el resultado de sensibilizar el miocardio a las catecolaminas. alcano. por lo que no resulta un fármaco adecuado para no inflamable. Es sus. necesaria para la formación de mielina y se presenta como una mezcla racémica de dos isómeros la timidilato sintetasa. no se introdujo en como cofactor. Es una molécula estable en presencia de la neurológicas. no explosivo. neurológicas. flúor).46) y una baja potencia (CAM años ha ocupado un lugar prominente como anestésico de 104%). por lo que es necesario su prolongada al óxido El óxido nitroso es un gas inorgánico con propieda. Su uso se ha asociado con estimulación del mezcla racémica de sus dos isómeros ópticos.75 %) y con una solubilidad inter. por ser capaz el nitrógeno es reabsorbido a la sangre.63%). no explosivo. Fue introducido en clínica en 1956 y durante muchos tición sangre/gas de 0. aérea.2. mínima en cuanto a su posible toxicidad. la exposición prolongada al óxido nitroso pue.3.01 %. Produce oxidación irreversible del átomo de cobalto de En 1963 Ross Terrell sintetizó un metil-etil-éter que la vitamina B12 y como consecuencia una inactivación denominó enfluorano y que carecía del potencial arrit- de todas las enzimas que dependen de la vitamina B12 mogénico del halotano.2. inyección in. por lo que no es posible su administración general. agente inductor y por esta característica ha sido am- nación con otros fármacos. se puso de manifiesto que su uso se vidades que contienen aire. Se trata de un gas e incluso deficiencias presión del ambiente. Tiene una solubilidad intermedia (coeficiente de Por tanto. cirugía del oído medio y laparoscopia. no inflamable. que transforma la homocisteína halogenado (cloro.17 13 . que se presenta como una la inducción. evitar este efecto adverso. Al poco tiempo de em- relajación neuromuscular. En el cientes que requieren altas concentraciones de oxíge. Su utilización se ha relacionado con un aumento de la ENFLUORANO incidencia de náuseas y vómitos en el posoperatorio. El enfluorano es un gas metionina sintetasa. Produce un cierto grado de analgesia y a diferencia relativa inestabilidad y solubilidad tiene implicaciones de lo que ocurre con otros agentes inhalatorios. por lo que es útil como como agente anestésico único y es necesaria la combi. Farmacología comparada de los anestésicos inhalados ÓXIDO NITROSO (N2O) ceptible de oxidarse de forma espontánea en presencia La exposición de la luz y algunos álcalis. Es HALOTANO más resistente a la biotransformación que el halotano y se metaboliza en alrededor de 5%. por lo que se empezaron a desarrollar otros ha- indicado en presencia de neumotórax. obstrucción intestinal.16. Este de esto es la expansión de cavidades cerradas en el efecto se relacionó con su estructura química como organismo.17 luz. neumoencéfalo. lo que unido a su no. a más velocidad de la que asociaba con la aparición de arritmias. no inflamable ni explosivo. con el fin de embolismo aéreo. organismo se metaboliza en 20%. los álcalis y de metales como el aluminio. pliamente utilizado en la anestesia pediátrica. nitroso puede producir des anestésicas. por lo que su uso está teóricamente contra. logenados derivados de compuestos éter. partición sangre/gas de 1. Sin embargo. porizador para su administración.54). flúor) alcano. pezar a utilizarse. implicada en la síntesis de ADN. Se caracteriza por media (coeficiente de partición sangre/gas de 2.16. el cobre o el hierro. sistema nervioso central y aparición de convulsiones.2. No irrita la vía aérea. envasado en recipientes con coloración ámbar y preci. Su uso está limitado en pa.16. un bajo coeficiente de solubilidad (coeficiente de par. El N2O tiende a difundir a ca. que en metionina. potente (CAM de 0. por lo que no precisa de un va. ópticos.90) y potencia elevada (CAM de producir anemia megaloblástica e incluso deficiencias de 1.

16. la ción. precisa de un vaporizador res de dióxido de carbono.7 gas de 0.3. se degrada dando lugar a monóxido de carbono. neuromusculares y cognoscitivas. En contacto con las embargo. gado en 3. el desfluorano es el que 1981. sevofluorano es estable y no precisa de estabilizadores sivo. Se caracteriza por demostrado tener toxicidad renal en animales. ses de este grupo y el único que es anestésico en condi- peración incluye un despertar más rápido y una pronta ciones normobáricas. Aunque este proceso químico es común para El isofluorano se introdujo en la práctica anestésica en otros anestésicos halogenados. del grupo metil-éter le confiere potencia y le hace suscep- ta una solubilidad intermedia (coeficiente de partición tible a la degradación enzimática. Su elevado precio ha impedido el empleo anestésica. Aunque su estructura bono. seguido por el enfluorano y el isofluorano.46) y una potencia elevada (CAM de logenados no es inflamable ni explosivo.8 %) y baja del enfluorano y que carece de actividad proconvulsiva. su metabolismo ácido trifluoroacético.3. El sevofluorano 1. lo que se asocia con una rápida recuperación y permite varia. Es una molécula muy estable. la recuperación de la anestesia es más rá.42). Presen. de flujos muy bajos y con circuitos cerrados de anestési- 14 .17 química es muy similar a la del enfluorano su proceso de fabricación es muy diferente. Por cuperación de la anestesia. mientras que el flúor ni explosivo y producir irritación de la vía aérea.65). los seis flúor de la porción por ser un gas halogenado (cloro. el xenón es recuperación de las funciones circulatorias.6%) y lo que todos los datos de que disponemos provienen de una elevada estabilidad. Su biotransformación en el trabajos experimentales y ensayos clínicos limitados. y constituye sólo 0. potencialmente ca de isómeros.0000087% rias. En el organismo se metaboliza en 0. por inductor. reacciona con los absorbedo- y elevada presión de vapor. Exceptuando el radón. Al igual que otros ha- sangre:gas de 1.17 tiene un olor agradable y no irrita la vía aérea. Sin embargo. Esta característica con. Se metaboliza en el hí- un ión cloro por un ión flúor. Por su estructura química es un metil-etil-éter y un produce mayores concentraciones de monóxido de car- isómero estructural del enfluorano. ne aproximadamente 4 mL de xenón). formando compuestos que han especial para su administración. por lo que puede utilizarse como agente inductor tanto en pacientes DESFLUORANO adultos como en pediátricos. muy próximo a la del óxido nitroso.16. Ramsay y Travers en 1898. así como un mejor control de su estructura química es un metil-etil-éter fluorado la profundidad anestésica durante el mantenimiento. Sin embargo. Esta recu.5% dando lugar a concentraciones de fluoruros fiere a la molécula una mayor presión de vapor. más aún que la es un fármaco de potencia media (CAM de 1. no inflamable isopropanol le confieren estabilidad. introducido en 1994. Contiene siete áto- mezcla racémica de dos isómeros ópticos. Al igual que otros estructura química de metil-isopropil-éter no origina en anestésicos volátiles se presenta como mezcla racémi.2 %. Esta característica unida a su baja solubilidad permiten una rápida inducción y re- Fue introducido en la práctica anestésica en 1992. flúor).3.2. Por su escasez. Por su estabilidad. Posee una potencia baja (CAM de 6.2. solubilidad (coeficiente de partición sangre: gas de 0. aunque no una baja solubilidad (coeficiente de partición sangre/ en el ser humano. el gas noble más escaso. Se presenta como una sólo con flúor). al poder ya disponer de máquinas anestésicas bases fuertes de los absorbedores de dióxido de carbo. por tanto no es un fármaco adecuado como generalizado del xenón como anestésico inhalatorio. Se caracteriza mos de flúor en su molécula. Es el más pesado de los ga- pida que cualquier otro anestésico inhalado. El isofluorano se obtiene SEVOFLUORANO por medio de un completo y costoso proceso de des- tilación.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 ISOFLUORANO no desecados. a partir de un producto distinto del que se utiliza El sevofluorano es un metil-isopropil-éter (halogenado para la producción del enfluorano.17 %). Por ser el menos soluble de los anestésicos El xenón es uno de los gases nobles y fue descubierto por inhalados. XENÓN ciones rápidas en la profundidad anestésica durante la cirugía). es de la atmósfera (una habitación normal de 50 m3 contie- muy irritante de la vía aérea y puede producir saliva.2. respirato. El (halogenado sólo con flúor) y no es inflamable ni explo. tos e incluso laringoespasmo cuando se utiliza a producción de xenón resulta cara (un litro de xenón cues- concentraciones superiores a 6% durante la inducción ta 10 dólares). aunque menor potencia. Por su baja temperatura de ebullición hepatotóxico. mayor más elevadas que otros anestésicos halogenados. Sin organismo es prácticamente nula. Se diferencia del isofluorano por la sustitución de químicos para su conservación.16.

en concreto el sistema de flujos muy bajos y el sistema ba de Ca2+ de la membrana plasmática. Sin embargo. Propiedades físicas del xenón Fórmula Xe Peso atómico 131. 1 bar 3.3.2. sia. incoloro. ni que represente ningún riesgo para ellos. los gases perdidos inhibición de los receptores de N-metil-D-aspartato. para reducir la cantidad perdida y una alteración de la excitabilidad. 1 bar. podría extender el empleo del xenón y. durante la anestesia.10 Cerebro/sustancia gris 0. pulmón. máquina de anestesia con sistema cerrado.057 kg.115 Músculo.1 Sangre 0.m3 Coeficientes de solubilidad de Oswald A 37ºC A 25oC mL gas/mL líquido agua/gas 0. inodoro e insípido que misma.m3 Densidad (líquido) a TA. si sales de la médula.71 Modificado de referencias 20 y 21 cos.879 kg.2ºC y planetaria ha acelerado la búsqueda de un gas capaz de a presión atmosférica: en el Cuadro 1 se enumeran otras sustituir al óxido nitroso (potente gas con efecto inverna- propiedades físicas del xenón.CFC).4 veces más denso que el nes de óxido nitroso emanan de fuentes relacionadas con N2O. pues contienen pérdidas en condiciones anestésicas normales. el empleo del xenón como anestésico inhalatorio se emplearse sin riesgo en condiciones rutinarias. riñón 0.23 Un prerrequisito del xenón es un incremento de las concentraciones neuronales de Ca2+ evitar fugas de este gas. 1 bar.520 kg. Se cree que aproximadamente 10% de las emisio- más denso que el aire.20-22 Al podrían enfriarse y reciclarse para minimizar la pérdida parecer. El xenón inhibe la bom.24 La implantación del xenón en estudios sistema nervioso central. los anestésicos volátiles.095 Aceite/gas 1.2 Densidad (gas). aunque.23 Octano/agua 19. tesia.20 hidroxifluorocarbonados (H.23 Así pues.24 Tampoco parece que el xenón tenga efectos colaterales sobre el personal de anes- La capacidad del xenón para interactuar con las proteí. finalmente. Otras pro- ha convertido en una alternativa viable. Farmacología comparada de los anestésicos inhalados CUADRO 1.13 Cerebro/sustancia blanca 0. el uso de la anestesia de xenón se similar a la de los anestésicos volátiles y podría producir ha vuelto más próxima. El xenón puede difundir libremente isofluorano y el halotano. efecto que podría estar mediado por la se emplea un sistema de bajo flujo. Lachmann recomienda utilizar una te inhibe la sensibilidad nociceptiva de las neuronas dor. El xenón es cuatro veces dero). incrementando el flujo sanguí. 0ºC 5. conducir el xenón es un anestésico potente y efectivo que puede a su utilización a gran escala.23.m3 Densidad (gas). como el otros elementos. su eficacia analgésica es 70% mejor que la al desarrollarse la nueva generación de equipos de aneste- del N2O a la misma concentración. el xenón tiene ventajas como anestésico sobre el total de xenón.24 La creciente preocupación por la atmósfera se condensa en forma de líquido incoloro a − 108.8 1. y 3. podrían también tener graves a través de la goma y esto puede producir importantes efectos secundarios de tipo ambiental. Hasta nas de las células y los constituyentes de las membranas ahora no ha sido viable emplear el xenón como gas anesté- celulares se supone que es la responsable de su potencia sico debido a su escasez y su elevado costo. 15ºC 5.23 MAC (fracción de atmósfera): humana 0.9 Punto de ebullición (ºC) -108. 15 .19. sin alteraciones en la función cardiovascular de mayor riesgo cardiovascular.9 Bicapa PC/gas 1.36 Bicapa PC y colest/gas 1.075 0. El xenón aparentemen. esta acción es totalmente cerrado. clínicos debería centrarse actualmente en los pacientes neo cerebral. anestésica.19 piedades que hacen del xenón un anestésico ideal son su rápida inducción de la anestesia y su rápida salida de la El xenón es un gas inerte.1 Punto de fusión (ºC) -119. no es inflamable y no forma enlaces covalentes con la anestesia. Además.18. La experiencia así ganada ni respiratoria y mayor potencia analgésica.

dando lugar al concepto de concentración alveolar mínima (CAM). analgésicos opioides y tener los mínimos efectos adversos a las dosis clínicas bloqueadores neuromusculares es diferente. de tal forma que para definir la voreciendo el desarrollo de la cirugía por la inmovilidad dosificación óptima debemos de hablar del efecto con- del paciente. Como las presiones ejercidas por cada enfluorano. de mezclas anestésicas en términos de concentración ciones en volúmenes por ciento y no por dosis ponde. facilitando que el plasma no es el lugar donde los anestésicos la pérdida de tono muscular durante la anestesia y fa.17. Al principio de la inducción con tal manera que los ésteres metil-etil. halotano (alcano) y sevofluorano amplio que haga seguro su agradable para el paciente. por lo que alveolar con una concentración inspiratoria o fracción no pueden administrarse en bolo inhalatorio para in. emersión del estado anestésico breve. por tanto. es la suma de las presiones individuales de los gases que la componen Con los anestésicos aplicados por inhalación (halotano. Además de que el mecanismo y el lugar de acción tica clínica.2 adecuarse a las necesidades quirúrgicas individuales de los pacientes. permitiendo lograr una profundidad Sin embargo. además de una (eter-isopropil). favoreciendo la interacción con de los fármacos intravenosos no es nada sencillo. ya que todos deben ticularidades fisicoquímicas de los halogenados que aproximarse y en último lugar igualarse a la FA en el condicionan reglas para poder ser administrados. opioides potentes (fentanil. cuantificar los efectos cinético-dinámicos anestésica adecuada.25 La presión parcial de un gas es la presión que ejercería CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA si ocupase como único gas todo el volumen. Además se deben tener en cuenta las par. La adaptación ducción en el niño y en algunas ocasiones en el adulto. sevofluorano y desfluorano). isofluorano. Desfluorano y sevofluorano se acercan de se puede asumir que su farmacodinámica sea aditiva forma razonable a estas características primordial. bierna las presiones parciales de anestésicos inhala- ciceptivo. mientras que (CAM) la presión total de la mezcla de gases. sanguíneas y a nivel del SNC.27 ral. (fracciones de gas) como habitualmente se hace. como isofluora.26 ca con propofol. pueden ser usados para el bolo de in- uso en la práctica clínica. das. se componente de una mezcla gaseosa son proporcionales obtiene un equilibrio rápido en las concentraciones al. como los agentes inhalatorios sino más bien a efectos mente cuando son precedidos en la inducción anestési. ya que estos mezcla. ya opioides y bloqueadores neuromusculares. sinérgicos. Por último.26. ejercen su efecto. sufentanil o remifentanil) y bloqueadores neuromusculares para CAPTACIÓN DE ANESTÉSICOS facilitar la instrumentación de la vía aérea y la ventila. dos en todos los tejidos corporales. no es erróneo a nivel práctico referirnos al hablar agentes se administran de acuerdo con las concentra. En cambio. Propiedades fisicoquímicas de los inhalados E Todo fármaco ideal ha de l agente inhalatorio ideal ha de permitir la in. La ventilación no. INHALADOS ción mecánica en el transoperatorio. de las concentraciones de los agentes inhalatorios debe ya que son menos acres. no habituales. desfluorano y enfluorano son acres. que representa la concentración a la La presión parcial alveolar o fracción alveolar (FA) go- cual 50% de los pacientes no responde a estímulo no. a las cantidades respectivas de los mismos en dicha veolares. De estado de equilibrio. la cual ha de ser rápida y vía aérea. (Ley de Dalton). inspiratoria (FI) de agente inhalatorio hace que la FA 16 . un agente inhalatorio. Todo fármaco ideal ha de tener un rango seguido y no de concentraciones plasmáticas alcanza- terapéutico amplio que haga seguro su uso en la prác. ducción sin correr el riesgo de observar irritación de la tener un rango terapéutico ducción inhalatoria. la FA es igual a 0. los agentes inhalatorios deben (biofase) de los hipnosedantes.

Con un anestésico soluble. 10 20 30 tante de tiempo en un sujeto adulto sano es aproxima. al ser los anestési. según la siguiente ecuación exponencial: Sevofluorano 0. ción de anestésicos por la sangre que circula por los incluso con hipoventilación. Sin embargo. Esta autorregulación que 17 . Por tanto. y cuando han transcurrido cinco 0 constantes de tiempo la FA es 99% de la FI. las alteraciones de la ventilación. como pueden suceder con el paso de ventilación espon- ca estamos del estado de equilibrio. disminuye progresivamente la supone una captación rápida desde el alvéolo hacia el llegada de agente al alvéolo. y CRF es la capacidad residual funcional. El ascenso rápido inicial de la relación FA/FI en los primeros momentos de la inducción inhalatoria se debe por tanto al llenado con anestési. tar la FA/FI. La depresión respiratoria que provocan los agentes veolar acelera la FA y por consiguiente la velocidad de inhalatorios está relacionada con la dosis. La cons. minutos damente de 30 segundos suponiendo una CRF de 2. Metoxfluorano cuando han transcurrido tres constantes de tiempo la FA es 95% de la FI.71813-. perior a la FI. la FA supone 63% de la FI. con lo que disminuye la velocidad de ascenso co de la CRF y es independiente de las características de la relación FA/FI. capilar. Al igual que la FI y la VA favorecen el aumento de agente aportado al alvéolo es captado hacia la sangre la FA. Halotano currido desde el inicio de la inducción. y variar así su propia absorción. la captación sanguínea de anestésicos retrasa inmediatamente. si k (constante de velocidad) = Isofluorano VA / CRF. Curva de relación FA/FI. más cer. en cuenta a la hora de una posible sobredosificación en pacientes con problemas hemodinámicos. 0.8 FA = FI  (1-e kxt). con los agentes poco solubles existe una cos solubles en sangre. cuando ha transcu. Cuanto más se aproxime a 1 la relación FA/FI.5 L y FIGURA 2. El efecto sobre la rela. para una FI cualquiera. EI aporte ción FA/FI del aumento de la ventilación depende de la de una FI de anestésico que produzca depresión res- solubilidad.27 Cambios en la ventilación producen un mayor impacto en la FA/FI con los agentes más solubles.2 rrido un tiempo igual a T. (Modifiado de Eger EI).tiempo.26. Durante la inducción el aumento de la ventilación al.6 Enfluorano FA/FI Donde e es el número e-2. una VA de 5 L/min. son captados hacia el torrente ventana estrecha con la ventilación para poder aumen- circulatorio a una velocidad proporcional a su solubili. la capacidad residual funcional (CRF) y Desfluorano la ventilación alveolar (VA).4 La constante de tiempo pulmonar (T = 1/k).0 Óxido nitroso la FA son la FI. marca la velocidad de ascenso de la FA. Los factores que determinan el aumento de 1. t es el tiempo trans. ta la FA máxima en respiración espontánea.27 físicas del agente anestésico y sólo depende de la CRF y la VA. VENTILACIÓN Y LA INDUCCIÓN INHALATORIA Los anestésicos inhalatorios pueden alterar la venti- lación por sí mismos. suponen un mayor im- velocidad de aumento de la relación FA/FI. por lo que un aumento de la ventilación el aumento de la FA y con ello de la relación FA/FI. Desde el inicio de la inducción. solubles. la elevada solubilidad de los anestésicos piratoria significativa.3. la velocidad de aumento de la FA/FI es rápida. como la FA no puede ser su- capilares alveolares. la mayoría del dad. 0. por ello. a mayor tánea a ventilación controlada. Propiedades fisicoquímicas de los inhalados aumente. FA / FI = 1-e (-VA /CRF ) xt 0. Con agentes poco Las ecuaciones previas no tienen en cuenta la capta.27-29 supone una importante aceleración en el incremento de la FA/FI. lo que limi- ascenso de la relación FA/FI. VA es la ventila- ción alveolar. antes se pacto con los agentes solubles y es conveniente tenerlo producirá el efecto farmacológico del AI (Figura 2).

está determinada por la velocidad de eliminación como en la velocidad a la que se alcanza la FA. gasto cardiaco FRACCIÓN INSPIRATORIA (FI) ción sanguínea y tisular de anestésico es 0. valor del coeficiente de partición entre las fases no gaseosas correspondientes.28. La FA se equilibra rápi- Los incrementos de la FI aceleran la velocidad de au. Ade. Por tanto. Cuando y gradiente de presión nos acercamos al estado de equilibrio.28-30 C = GC  (Ca–Cv) (Principio de Fick). la captación concentración es el resultado de dos mecanismos: la sanguínea del anestésico inhalatorio depende del pro- sobrepresión inspiratoria de anestésico y un aumento ducto de tres factores: solubilidad. la captación parcial alvéolo-venoso.32 Los factores que determinan el efecto concentración de un anestésico. a temperatura y presión constantes. / Pb)  s/g. Con el coeficiente de Ostwald siempre se hace referencia a FA = FI – C / VA. cardiaco y PA-Pv es el gradiente de presión parcial tilación controlada por volumen). 32 bajas de anestésico inhalatorio.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 La captación sanguínea ejercen los anestésicos inhalatorios sobre sí mismos es La velocidad de captación sanguínea supone la del anestésico inhalatorio un mecanismo que asegura la respiración espontánea suma de la captación tisular del anestésico y de depende del producto durante la inducción inhalatoria. gasto cardiaco y de la ventilación.30 gradiente de presión parcial alvéolo-venoso.31 presión y temperatura constante. lo diferencia del coeficiente de partición. la captación sanguínea de anestésico condiciona anestésico. se obtiene el alveolar. una fase gaseosa. Esto sig- nifica que si cualquiera de estos factores se aproxima EFECTO DEL SEGUNDO GAS a cero lo hará también la captación. la captación se hace pendiente de la solubilidad o coeficiente de partición insignificante en el proceso de aumento de la relación sangre/gas (s/g):CA = FA = PA / Pb. Pa / Pb = (PA FA/FI. damente con la presión arterial del anestésico. El coeficiente de partición o de distribución Entonces: FA /FI = 1 – C / (VA  FI ) se define como la relación entre el volumen en cm3 de gas 18 . donde GC es el gasto gas captado (esto no sucede si el paciente está en ven. de- mento de la FA. el cociente FA/FI está determinado en última instancia por el balance entre el La captación sanguínea puede estimarse a partir de la aporte de anestésico por la ventilación y desaparición siguiente ecuación: del alvéolo por la captación hacia el capilar. EFECTO CONCENTRACIÓN O “SOBREPRESIÓN” donde Ca es el contenido arterial de anestésico y Cv el contenido venoso mixto. Al comienzo de la induc- de tres factores: ción. Por tanto. el efecto alvéolo-venoso de anestésico. Relacionando los valores de dos co- donde C es la captación sanguínea y VA la ventilación eficientes de Ostwald de un mismo gas o vapor. La solubilidad de un gas se puede definir utilizando diferentes coeficientes.3. La FI es determinante tanto en la FA máxima alcanzable. PA es la presión parcial alveolar y Pb es un descenso de volumen alveolar que se compensa con la presión barométrica. y el cociente FA / FI se aproximará a 1. la captación es grande ya que la concentra- solubilidad. A una FI de 100%. El coeficiente de solubilidad de Ostwald se define como la relación entre el volumen en cm3 de gas solubilizado La captación sanguínea es el factor limitante de la velo. ya que no modifica prácticamente la FA.27 A FI metabólica.29 la eliminación metabólica. también condicionan la FA de cualquier otro gas SOLUBILIDAD presente en el alvéolo asociada a la captación del anestési- co. en cada mL de líquido y el volumen en cm3 de gas por cada cidad de ascenso de la FA en la ecuación del gas alveolar: cm3 de la fase gaseosa. donde CA es el contenido alveolar de más. La solubilidad de un gas es el volumen de gas en centímetros sente y la inspiración adicional que reemplaza el volumen del cúbicos (cm3) que se solubiliza en un mililitro (mL) de líquido a gas captado aumenta la concentración del segundo gas. produce un efecto concentración en el segundo gas pre. de los cuales CAPTACIÓN SANGUÍNEA el de Ostwald y el de partición son los más utilizados en anes- DE ANESTÉSICOS INHALADOS tesiología. lo que como veremos.2. Luego: Captación sanguínea una inspiración adicional que reemplaza el volumen de = s/g x GC  (PA – Pv) / Pb.

53 21. inhalatorios a los tejidos depende de tres factores. Como la presión parcial de los gases está influida disminución el gasto cardiaco con un anestésico poco por la temperatura.053 184.37 CUADRO 2. En el caso de que el coeficiente de partición se refiera sanguíneo existente.0 CAM (%) 6 2 1.491 197. la sangre que retorna alveolar. nitroso que provoca una estimulación adrenérgica).86 32.53 22.35 circulatoria. La presunción de que la concentración alveolar FA del anestésico. la fase gaseosa o mL de líquido a temperatura y presión cons. Además.15 0.82 + 0. sin embargo. Cuanta más sangre pase a través de los pulmones cuando los dejó y la diferencia alvéolo-venosa será más anestésico es captado.93 Partición grasa/gas 19.381 184.5 58. table. la captación de a una fase gaseosa su valor será igual al del coeficiente de los anestésicos solubles es mucho más evidente.5 50.0 224. Con un anestésico soluble.0 53. La transferencia de los anestésicos de la anestesia es más rápida. debido a la poca captación independiente del flujo tantes. ya que directa con su liposolubilidad: la concentración al.2 56. Propiedades fisicoquímicas de los inhalados solubilizado por cada mL de líquido y el volumen en cm3 gas de menos pronunciado para los anestésicos insolubles. el coeficiente de partición aceite/gas es igual a una la situación de choque suele acompañarse de hiper- constante de aproximadamente 1. la FA aumen. igual que la captación desde los alvéolos a la circula- tes solubles ya que la FA se incrementa de forma no. ya que cuando más disminuye el gasto cardiaco. no ocurre con la depresión prolonga. Los coeficientes de partición sangre/gas y tejido/gas el flujo sanguíneo capilar disminuido aumenta de for- están mucho más afectados por la temperatura que los ma importante la captación retrasando el aumento de coeficientes tejido/sangre.27. A mayor coeficiente sangre/ la FA/FI. Un gas. El segundo factor que afecta la C es el flujo sanguíneo Si no existe captación tisular.29 Habitualmente. es igual a arterial es cierta en los casos donde no to cardiaco bajo acelera el ascenso de la FA debido a existan anormalidades en la relación ventilación/per- que hay menos captación por la sangre y la inducción fusión pulmonar. Una Ostwald.65 Modificada de referencias2. flujo tisular. los anestésicos inhalato- gas. al cientes pueden presentar sobredosificación de agen.36 GRADIENTE ALVÉOLO-VENOSO GASTO CARDIACO Resulta de la captación del anestésico por los tejidos.5 Presión de vapor (20º) 88.0 91. Como con.3. y la ventilación. En La hipótesis de Meyer-Overton predice que la po. condiciones de choque. que es esencialmente igual al gasto cardia. ción sistémica: solubilidad (coeficiente de partición). cuando se usa un anestésico tencia de los anestésicos se correlaciona de forma muy soluble.36 a 2. Características físicas de los anestésicos inhalatorios Desfluorano Sevofluorano Isofluorano Halotano Enfluorano Peso molecular 168. mayor solubilidad anestésica y mayor captación rios deprimen el gasto cardiaco (a excepción del óxido de anestésico por la circulación pulmonar. es conveniente disminuir la FI.0 96. secuencia directa de la alta solubilidad. retrasándose la inducción.55 + 0.13 19 .491 Punto de ebullición 23.65 atm. lo cual acelera más el ascenso de la FA/FI CAM por el coeficiente de partición octanol/gas igual durante una inducción inhalatoria. se deben usar los coeficientes de partición soluble aumenta poco la FA/FI ya que la velocidad con a temperatura corporal (37º). la previsiblemente rápida FA/FI elevada puede pro- veolar mínima (CAM) de anestésico multiplicada por vocar una ulterior depresión hemodinámica. y diferencia de presión entre sangre ar- el efecto de las modificaciones en el gasto cardiaco es terial y tejidos. Como ocurre con los cambios en la ventilación. a los pulmones contendrá tanto anestésico como co. con lo que disminuye la cero.036 200.75 1.33-35 la que aumenta es rápida sin que influya de manera notable el gasto cardiaco.33 31.36. Además. la autorregulación que existe con la venti- ta lentamente y el periodo de inducción anestésica se lación y la FA/FI elevada. más rápida es la elevación de la FA/FI.5 48.56 atm. En estos casos los pa.

Ambas presiones equilibran el pro- de anestesia y su lugar de acción (biofase). capilar sanguíneo. de tal modo que los El coeficiente de partición sangre/tejido determina el ésteres metil-etil. igual a la presión a la que se encuentra del líquido volátil. desarrolla. distribución en el organismo y eli- inhalados son solubles en cocinética de los anestésicos inhalatorios sigue un minación. Aunque los parámetros far.38 Farmacocinética de anestésicos inhalados A Los anestésicos l igual que con los agentes intravenosos. tejidos con perfusión y solubilidad de ebullición y la presión de vapor saturante determi- similares pueden ser agrupados y tratados matemá. asumiendo que el flujo limita la transferencia entre La farmacocinética de los anestésicos inhalatorios de- del líquido con el que los distintos compartimientos. nan la calibración de los vaporizadores. como isofluorano. pende de sus características físicas. Mediante el control de ciente de solubilidad).40 las moléculas de gas son atrapadas en la masa del líqui- do con el que entran en contacto.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 COEFICIENTES DE PARTICIÓN La estructura fisicoquímica del halogenado condiciona respuestas clínicas específicas. macocinéticos de los anestésicos inhalatorios (AI) siguen un inhalados son solubles en los líquidos corporales. ya modelo de múltiples compartimientos.2.42 ceso dinámico del traspaso molecular entre las fases. la temperatura venosa. nistrar en bolo inhalatorio sin condicionar irritación de co. En cambio el representante de los alcanos.37. se presume que su presión parcial de gas (Ley de Henry) y a la facilidad que efecto depende primordialmente de la concentración en tiene el mismo para solubilizarse en dicho líquido (coefi- el cerebro y la médula espinal. de cada halo- ticamente como un solo compartimiento fisiológico. metabolización fundamentalmente hepática. pueden ser administrados para la presión parcial en el tejido se equilibra con la sangre inducción con bolo inhalatorio. En las mezclas gaseosas. La cantidad de gas que Pese a que el mecanismo de acción de los anestésicos se solubiliza en un líquido está en relación directa con la inhalados no es claro hoy en día.29 genado (Cuadro 2). La sangre arterial transfiere anestésico como es el halotano y más específicamente el sevofluo- a los tejidos por diferencia de presión hasta que la rano (éter-isopropil). desfluorano y el tiempo necesario para el equilibrio entre la presión de enfluorano son acres. y en relación inversa a la tempe- la presión parcial inspiratoria de un anestésico ratura del líquido. sanguíneos. El gas solubilizado ejerce una tensión inhalatorio se crea un gradiente entre el vaporizador desde el líquido. ya que modelo fisiológico que puede reproducirse con facilidad. obedeciendo a su presión su absorción o captación desde el alvéolo hasta el parcial y a su propia facilidad de solubilizarse en la masa 20 .41-43 que las moléculas de gas dos por ecuaciones matemáticas hipotéticas multiexponen- son atrapadas en la masa ciales. bien a través de los pulmones o mediante los líquidos corporales. Además.41. la farma.42-46 Los anestésicos entran en contacto. el sistema anestésico de la máquina en la fase gaseosa. cada componente se solubiliza La farmacocinética de los agentes anestésicos describe independiente de los demás. de ahí que no se puedan admi- anestésico en el tejido y la presión arterial de anestési. Por tanto. Los anestésicos no son captados por los elementos la vía aérea.

miento anestésico habitual. que durante En 1960. obedece a dis. El compartimiento muscular (músculos y piel). por la vía pulmonar gran proporción de agua pueden ser considerados como hígado. rápido equilibrio de este compartimiento con el anes- cusión tanto a nivel de captación y eliminación del orga. riñones. Este es el caso de los AI. por lo que se satura 5. la inducción es captado desde la sangre la mayoría del lica. lo 70 a 80 minutos del sevofluorano o halotano. composición del líquido y cantidad de anestésico. La gran masa corporal en relación con la menor perfusión tiene dos significados: primero. grupo que incluye los órganos diana. gases en la sangre.27. El pequeño volumen de estos características del gas. corazón.48 3. Ca es el 21 . La fase de equilibrio del agente para atravesar en forma pasiva las barreras completa normalmente no da tiempo a que se produzca celulares en función a la solubilidad (reflejada por el con gases como enfluorano o halotano en un procedi- coeficiente de partición sangre-gas) y la ventilación al. el segundo. tésicos inhalatorios. pero con ciertas peculiaridades de la masa corporal y recibe sólo 1 L/min de flujo en que desarrollaremos posteriormente. De tal manera que el primer estos tejidos hasta alcanzar el equilibrio. podemos establecer una ecuación sitio de efecto (cerebro) determina la histéresis. oscilando compartimiento se encuentra formado por los órganos desde los 20 a 25 minutos del óxido nitroso hasta los muy vascularizados. que. desde los alvéolos 1. El zado el equilibrio. endocrinas) que en total constituyen menos de 10% el proceso de captación. temperatura. Compartimiento central (pulmón).41 La velocidad de captación de cada compartimiento La farmacocinética de los anestésicos inhalatorios hace puede expresarse como: CT = Q x Ca x e -Kxt. por minuto). a la capacidad para el sevofluorano o el halotano.4. La eliminación se produce pulmonares se solubilizan en la sangre. El acceso entre la sangre y los tejidos. tintos factores que hacen posible la solubilidad de los del peso corporal. nismo.27. donde que los tejidos se puedan dividir en cinco grupos:50 CT es la captación tisular. mente vascularizado es el tejido adiposo.27. Por último. Así que el paso del halogenado del alvéolo a la la vida media de equilibrio del compartimiento graso circulación sanguínea es proporcional a la diferencia de oscile entre 70 a 80 min para el óxido nitroso y 30 horas presión parcial a ambos lados del alvéolo. 40% del flujo en comparación con el grupo muscular. médula espinal y glándulas y obedece. presenta una distribución en los de anestésico se prolonga durante mucho tiempo por diversos compartimientos. a los que la posibilitan (70 mL por 100 mL de tejido por minuto). como en la producción de metabolitos tóxicos. los que debido a su 2. Estas características hacen que genados. que la captación a la vía respiratoria. dichos factores son: presión de gran flujo sanguíneo permite la captación de gran parcial del gas. cerebro. como en líquidos. lo que supone un porcentaje de un tercer compartimiento de gran volumen pero pobre. como en el proceso de captación. Incluso cuando el compartimiento muscular ha alcan- lo que observamos el efecto farmacológico buscado.47. la La eliminación se produce fundamentalmente por la vía menor perfusión (3 mL de sangre por 10 mL de tejido pulmonar y obedece. Asumiendo una presión veolar. El grupo de órganos muy vascularizados (cerebro. El tiempo en que se transfiere del plasma al plificar los cálculos. la grasa ocupa 20% del con menos rapidez y constituye un compartimiento de organismo y recibe un flujo sanguíneo de aproxima- acumulación rápida de fármaco halogenado. segundo compartimiento incluye músculo y piel. Q es el flujo tisular.26. Esto puede tener reper. corazón. donde hay alto volumen y baja perfusión.50 tarda en iniciar su acción. por 4. Este esquema Además.2. donde una vez administrado el agente halogenado anestésico hacia el tejido y segundo. El primer paso a nivel pulmonar. tésico sanguíneo. la grasa continúa captando anestésico. Mapleson diseñó un modelo de analogía hidráu. la grasa tiene una alta afinidad por los anes- permite explicar la distribución que observan los halo.47 La metabolización de los AI tejidos relativo a la perfusión que reciben permite un varía mucho según el agente. Farmacocinética de anestésicos inhalados líquida. pero reciben 75% del gasto cardiaco a unas reglas físicas. riñones e hígado. que en que permita deducir la captación tisular de anestésico la clínica se traduce en el tiempo en que el halogenado inhalatorio en los tejidos en función del tiempo. Este modelo farmacocinético permite comprender parcial alveolar de anestésico constante y una equi- las variaciones del tiempo de inducción o duración de la valencia con la presión arterial de anestésico para sim- hipnosis.3 que hace que se saturen rápidamente.49 reposo. perfundidos con flujo elevado. damente 400 mL/min. este compartimiento representa la mitad a unas reglas físicas. y desde ésta en fundamentalmente los tejidos del resto del organismo. En un individuo normal.

27. independien- con lo que el efecto del aumento de gasto cardiaco se temente de su solubilidad. Esta rapidez resulta de la au- minimiza. el efecto neto es una mayor rapidez de au. en pocos minutos. la presión sangre y un compartimiento. también se expresa de forma matemática en función del tiempo. la captación tisular global se puede Habitualmente se puede inferir en los pacientes una pre- expresar como una suma de todos los compartimientos: sión arterial y una presión parcial alveolar de anestésicos CT = CA x s/g x (Fcomp x e-kcomp x t). tienen una inducción inhalato- de la captación tisular de anestésico de cada comparti. Sin embargo.50 RELACIÓN FA/FI Esta mayor captación periférica de anestésico condicio. Como la suma mayor flujo hacia el CRV.71813-. y  /s es el coeficiente de partición que regresa a los pulmones desde el CRV tiene una con- tejido/sangre. Con los anestésicos poco solubles. tejido de cada compartimiento. con un CT se expresa: CT = Q x CA x s/g x e . donde Pt es la presión normal se incline hacia la ventilación en algunos casos parcial de anestésico en un tejido. t es el tiempo y K es soluble en los alvéolos con predominio de la ventilación la constante de velocidad de transferencia. y con ello de su solubilidad. y por otro. La alteración de la relación ventilación/perfusión ocasio- La constante de tiempo de captación tisular de anestési. en los alvéolos bien venti- el aumento de la FA/FI aumento de la captación por un mayor flujo sanguíneo lados y mal perfundidos la presión arterial aumenta de es rápido para todos los pulmonar. Esto se explica porque es la constante de velocidad de transferencia sangre/ la perfusión del CRV es normalmente alta y tiene como tejido y t es el tiempo. K = (Q  /g)/(V x t/g) = Q /(V x consecuencia un rápido equilibrio sangre-tejido. e es el número e -2. pido para todos los anestésicos inhalatorios. sencia de diferencia de presión parcial alvéolo-venosa de mento de la FA/FI. no existe ningún factor que se oponga damentalmente en el CRV. ria más rápida que los adultos. la velocidad de equilibrio entre la anestésico. la captación de anestésico en los tejidos periféricos. de forma semejante a la constante lar. centración alta de anestésico y disminuye el gradiente alvéolo-venoso.34 no aumenta de forma considerable la presión parcial alveolar ni la presión arterial.50-52 independientemente aumento de gasto cardiaco aumenta el aporte. compensando la disminución que anestésicos inhalatorios. t/g es el coeficiente de aún más rápido. Si el aumento del gasto cardiaco es anestésico (ya que no hay anestésico en el pulmón crean- distribuido proporcionalmente en todo el organismo. na por un lado un aumento de la presión parcial alveo- co (t) (t = 1/k) define.kxt. efecto sobre la FA/FI es menor. cabría esperar que los efectos sobre la FA/FI forma considerable. pero en los alvéolos con Cuando la ventilación y el gasto cardiaco varían en el predominio de la perfusión.3. Sin embargo. PA la presión parcial y hacia la perfusión en otros. 22 . la consecuencia final es una mayor cap- Si convenimos la tendencia hacia la igualdad entre el tación y una aceleración con la consiguiente elevación Ca y el contenido alveolar de AI (CA). la aceleración del aumento al efecto de la ventilación alveolar para aumentar la FA/FI.2. el aumento de la FA/FI es rá- na una mayor diferencia alvéolo-venosa de anestésico. En el inicio de la inducción. fuesen mínimos. en patología pulmonar y defectos es el flujo sanguíneo de cada compartimiento y K comp congénitos cardiacos existe una importante desviación en- es la constante de velocidad de transferencia sangre/ tre la presión arterial y la presión parcial alveolar. Con un anestésico poco alveolar. por tanto. si el aumento sión arterial se hace significativa en el conjunto final. la ecuación de la de la FA/FI. como ocurre con los anestésicos endovenosos: Un defecto ventilación/perfusión hace que el equilibrio Pt = k 0t PA (t ) [-k( t-t) dt ]. En este momento. donde Fcomp idénticas. Cuando transcurren tres parcial alveolar aumenta ligeramente y la presión arte- constantes de tiempo el equilibrio se ha completado en rial disminuye marcadamente de forma inversa que los 95%. Esta es la razón por la cual los niños. t es la constante de tiempo. este do un gradiente) y por ello. V es el volumen tisular.27 La presión parcial de anestésico de un tejido anestésicos solubles. k de la FA/FI es muy considerable. es decir.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 contenido arterial de AI. un ma- t/s ) donde s/g es el coeficiente de partición sangre/ yor incremento de la perfusión sólo consigue un equilibrio gas. la sangre partición tejido/gas. una disminución de la presión arterial de de tiempo pulmonar. pero si se distribuye fun. esto no es así porque un se produce en los alvéolos mal ventilados. la disminución de la pre- tiempo de forma proporcional. En el inicio de la inducción. miento determina el gradiente de presión alvéolo-veno- so de anestésico. de aporte de anestésico al alvéolo se compensa con el Con un anestésico soluble. de la ausencia de captación.

3 Sevofluorano 0.6 45 Enfluorano 1. el aumento rápida. la cantidad de anestésico absorbi.52 Además. Cuando se aumenta el flujo de pende de tres factores: la concentración determinada gas fresco por encima de 5 L/min se minimiza el efecto en el vaporizador. en circuitos circulares bles son más afectados por este fenómeno que los anes- (con recirculación de gas) la FI suele ser menor y de.4 1.5 1. gas fresco aportado por la máquina de anestesia con el gas recirculante. Sin embargo. que teóricamente contiene una concentración de Cuando el anestésico se administra a través de un anestésico idéntica a la programada en el vaporizador. La captación de anestésico por el indi- INFLUENCIA EN LA CAPTACIÓN viduo hace que disminuya la concentración de anestési- DEL CIRCUITO ANESTÉSICO co en el gas recirculante. Farmacocinética de anestésicos inhalados CUADRO 3. Los anestésicos más solu- en el vaporizador.4 38 Modificada de referencias2. Así. de la molécula del anestésico. la FI coin. el aporte de da por el circuito y la depleción de anestésico de la anestésico hacia el pulmón produce un gradiente mezcla gaseosa recirculante por captación pulmonar. diluye la concentración con lo que la FI administrada es cide con la concentración de anestésico programada más baja que la programada.1 2.54 23 .7 48 Isofluorano 1. alvéolo-venoso de anestésico.47 1.45 1.3 27 Óxido nitroso 0.51. circuito abierto (sin recirculación de gas). el incremento depende de la solubilidad de del circuito y cal sodada.3 Con el transcurso de la inducción. por extracción de fluoruro mente inicial de la FA/FI es truncado antes. Las características pueden ser tóxicos. de la recirculación del gas sobre la FI.53 de solubilidad de los anestésicos inhalatorios utili- zados habitualmente en clínica están reflejadas en El gas inspirado en un circuito circular es una mezcla de el Cuadro 3. Cuando se mezcla con el gas fresco.9 51 Metoxifluorano 13 1. con algunos agentes cada anestésico: a mayor solubilidad se produce una inhalatorios (halotano o sevofluorano). es importante la mayor captación para una diferencia alvéolo-venosa disminución de la FI y la degradación con la cal sodada de anestésico determinada.65 1. Coeficientes de partición a 37ºC de los anestésicos inhalados Anestésico Sangre/gas Cerebro/sangre Grasa/sangre Desfluorano 0. Entonces es cuando comienza la captación de anestésico. El instante en que la FA/FI disminuye su ve. tésicos menos solubles. anestésico.8 1.4 36 Halotano 2. cuanto de hidrógeno y producción de compuestos insaturados que más soluble sea el anestésico. como del anestésico absorbido por mangueras locidad. que se opone El anestésico absorbido por el circuito es dependiente tan- al efecto de la ventilación en cuanto al aumento de la to del volumen del circuito circular que ha de saturarse de FA/FI.

y fluencias del sistema reticular activador ascendente (SRAA) en tálamo y corteza. para que de anestésicos. reticular (4) Bloqueo de los bucles gama (3) Cierre de las Estrato dorsal puertas talámicas Hipocampo Tálamo Amígdala N. 2. y su percepción disminuyen ( asa). neuroanatómicas comprometidas en esta cascada. lo cual ocurre en seis pasos:55 5. produciendo el cierre de puer. previniendo el traslado de la memoria CT-TC bucles γ CÍngulo N. mediante los efectos neurofisiológicos que producen 4. La depresión del SRAA extiende su inhibición al nú. das (disminuye coherencia). Mecanismo de acción L a anestesia quirúrgica adecuada debe reunir tres tas talámicas (sobre todo en el sistema de proyección objetivos: inmovilidad. La corteza prefrontal es deprimida con la pérdida de la consciencia (aumento de  fronterizo y ) (Figura 3). 24 . Mecanismos de acción de anestésicos inhalados. bloqueando la cognición. septal Área olfatoria S. agentes que causan depresión del SRAA en el tallo ce- Regulación de frecuencias medias (5) Desacoplamiento de las Cortico-cortical / / (6) Depresión de interacciones entre la corteza la corteza prefrontal prefrontal-y parietal Cortico-subcortical (2) Bloquea la interacción con la corteza frontal dorsolateral. La depresión del tronco encefálico reduce las in. una sucesión jerárquica. teoría de cómo la anestesia suprime la consciencia. negra Área ventral tegmental Entradas al sensorio Formación reticular (1) Depresión del sistema reticular Generación de theta activador ascendente FIGURA 3. Las transacciones parieto–frontales sean desacopla- 1. La depresión de la corteza prefrontal mesolímbica y dorsolateral conduce a interacciones para bloquear el Aunque uno puede considerar estos seis pasos como almacenamiento de la memoria. 6. Los cleo reticular y el tálamo. Bloqueo de las reverberaciones córtico-talámo-cor- amnesia y pérdida del conocimiento debido a la acción ticales. presentadas por varios autores se ha propuesto una causando bloqueo. Tomando como base las evidencias acción inhibitoria del núcleo reticular ( aumentan). debe tenerse presente que las sendas recíprocas interconectan todas las estructuras 3. amnesia y ausencia de difuso) por hiperpolarizacion mediada por GABA. por consciencia.

produciendo disminución alterar la transmisión axonal. electroencefalograma intracerebral revelan supresión lar de la anestesia debería explicar los efectos de los La mejor medida progresiva de la actividad  en el hipocampo con in. comprobando la existencia de un vínculo en 50% de las personas expuestas a estímulos doloro- cognoscitivo como un mecanismo común final para la sos. aumentando se en cuenta para la producción del estado anestésico. Parece ser allí el nivel donde los agentes de interacciones del cerebro que producen un vínculo disminuyen las interacciones de los circuitos mesolím. cognoscitivo. en la membrana molecular. La mejor medida en El proceso que genera actividad  en el hipocampo es la potencia anestésica es la CAM. las grabaciones del lugar receptor específico. la corteza del cíngulo. son necesarias mayores de la entrada cortical. La depresión del SRAA también rrupción de la sincronización dentro de un conjunto que puede liberar el complejo GABAérgico de efecto inhi. el umbral para la excitación. Posible importancia de la inter- el movimiento. aún desconocemos exactamente el lugar de acción grar amnesia para los eventos siguientes. La regla críticas para la percepción.59 bicos. anestesia. Esto puede llevar a nivel de SNC. 4) Los anestésicos inhalatorios tienen efectos pre 25 . aumento de las concentraciones.58. incluyendo la amígdala. anestésica es la CAM hallazgo estribado por estudios neurofisiológicos sub. al cierre de puertas talámicas debido a la acción in. la concentración al- la fuente inicial de la entrada endógena a las dendri. La depresión de la corteza parietal cambios en Ca2+ intracelular) y modificar el flujo de interrumpe las transacciones prefrontales–parietales iones a través de los canales postsinápticos. conocimiento consciente. Los cambios físicos en la potencia cremento en las concentraciones de sevofluorano. anestésicos en todo el organismo. e invirtiendo los elementos ca de GABA. la descerebración no altera la CAM]. La Inhibición de la corteza o los nú. volátiles y no volátiles. La disminución de la entrada concentraciones de anestésicos inhalatorios que para tálamo-cortical puede ser el resultado de la pérdida de alterar la transmisión sináptica] y [sinapsis excitadoras activación del SRAA o por inhibición dinámica vía el frente a inhibidoras: los anestésicos pueden bloquear la núcleo reticular. Usando electrodos intra. Las acciones de agentes Están acumulándose pruebas de una unión directa de anestésicos para lograr inmovilización parecen exigir los anestésicos a proteínas de membrana excitables. para deprimir las neuronas estructural de los anestésicos inhalatorios supone que de anestésicos motoras en la médula espinal. 3) Las potencias de anestésicos inhalatorios través de ambos anestésicos. del parámetro medido. Mecanismo de acción rebral pueden reducir la activación y la excitación in.57 dependen del parámetro medido. produciendo desenfoque de atención y reducien. transmisión excitadora y aumentar la inhibidora]. veolar mínima de un fármaco que produce inmovilidad tas apicales. La inhibición de la corteza de Meyer-Overton implica un lugar hidrófobo de acción prefrontal libera su modulación de los núcleos reticu. tesia deben tener lugar en segundos tras la adminis- secuentes en animales que mostraron la inactivación tración del anestésico y son rápidamente reversibles al del hipocampo septal y la supresión de actividad  a retirarlo. 2) a nivel microscópico [axones frente a sinapsis: para hibitoria del núcleo reticular. anestésica: 1) a nivel macroscópico [encéfalo frente a sión algo mayor del cerebro libera al núcleo reticular de médula espinal: los anestésicos alteran la transmisión la influencia inhibitoria del SRAA. La hipótesis de volumen lares. crítico propone una acción anestésica mediante expan- do activación de los sistemas que median el habla y sión de la membrana. más allá del blo- queo de estas interacciones que son necesarias para Existen puntos clave a considerar: 1) La diversidad Las potencias suprimir el conocimiento. 3) a cleos específicos no sensoriales. ocurriendo a muchos niveles diferentes que fluenciadas en los núcleos específicos y no especifícos van de la convergencia al nivel celular hasta la inte- del tálamo y la corteza. Lípidos frente a proteínas: Las través de influencias del estrato dorsal o la sustancia teorías de fluidificación de los lípidos no pueden tener- negra impuestos en la formación reticular. núcleos talámicos de nivel molecular [membrana presináptica frente a post- proyecciones difusas que bloquean las reverberaciones sináptica: los anestésicos pueden alterar la liberación córtico-tálamo-corticales hipotéticas que son críticas de neurotransmisores presinápticos (quizá mediante para conocimiento. no todos ellos interaccionan directamente en un único inhalatorios dependen craneales en pacientes epilépticos. El nivel de vigilancia puede ser bajo a fase acuosa-membrana.56 un o bioquímicos importantes para el mecanismo de anes. A pesar de los grandes avances científicos alcanzados para bloquear el almacenamiento de la memoria y lo. congrega fragmentos dispersos de información dentro bitorio en el sistema límbico debido a la disminución de un sistema ligado al estado de muchos sistemas del de entradas al SRAA que producen inhibición colinérgi. el hipocampo con la corteza prefrontal y dorsolateral. Una depre. 2) Cualquier hipótesis molecu.

inmovilizantes que no alteran la CAM supone que el lugar cia en regiones celulares hidrófobas. pero no se sabe cuál de estos elementos es fosfolípido de membrana) producen tan sólo cambios más importante. El efecto hipnótico de ción de la membrana.57. Los avances futuros en mecanismos anestésicos im- misor puede alterarse de forma sustancial mediante plicarán el desarrollo de técnicas de biología molecular mutaciones selectivas en un único aminoácido en las utilizadas para clonar y caracterizar canales de mem- proteínas de los canales. anestésicos se unen y alteran los lípidos y proteínas de la una molécula de anestésico por cada 80 moléculas de membrana. ni cómo estas perturbaciones pueden modestos en la estructura lipídica y en la función de producir el estado anestésico.60 neuronales. podrían estar tes. así mismo inhiben la actividad neuronal de en proteínas específicas de la membrana neuronal que la médula. se mantiene la probabilidad de que los rios no pueden explicarse por la depresión. 5) Numerosos neuro. Aunque es probable que se deba los halogenados se debe a su efecto combinado sobre a una unión directa entre el anestésico y los canales estructuras medulares y supramedulares.55. La correlación entre liposolu- 6) La regla de Meyer-Overton describe la correlación bilidad y potencia anestésica implica que los anestésicos entre liposolubilidad y potencia anestésica.58 la membrana. El desarrollo de modelos animales con al- teraciones mantenidas de la potencia anestésica per- Se sabe que los anestésicos inhalatorios alteran la mitirá probar la hipótesis de que los cambios molecula- transmisión neuronal en muchas regiones del SNC. Con inde- se debe a su efecto respuesta motora a la estimulación dolorosa se debe pendencia del lugar de acción macroscópico. 8) La regla de Meyer-Overton es imper- fecta. exista una interacción directa con la membrana plas- los efectos predominantes de los anestésicos inhalato. Se de los halogenados nal. Estos aminoácidos críticos brana excitables. la búsqueda de las bases moleculares pático. Los ciones clínicas de anestésicos inhalatorios (es decir. Los no inmo. vias somáticas y motoras.62 26 . 9) La acción fun. no puede descartarse la posibilidad de relacionados con las modificaciones del flujo de potasio que los anestésicos inhalatorios actúen indirectamente (aumento de la conductancia iónica de sus canales) o a través de un segundo mensajero. Aunque parece probable que y supramedulares influyen en las necesidades anestésicas. 7) Las concentra. La tomografía por emisión de positrones y la resonancia vilizantes son sustancias liposolubles que no producen magnética han demostrado que los agentes halogena- inmovilidad en respuesta a un estímulo doloroso pero sí dos modifican la actividad metabólica cerebral en zo- alteran el aprendizaje y la memoria. Debido a inhalatorios tienen un lugar de acción hidrófobo o anti- esta correlación. donde el fun- proteínicos de la membrana o a los lípidos circundan. El descubrimiento de sustancias liposolubles no de la acción anestésica se ha concentrado con frecuen.55. es diferente para distintas variables anestésicas. producción anestésicos inhalatorios actúen indirectamente median- o liberación de un único neuromodulador en el SNC. inhibidora a través de axones o regiones sinápticas. mática neuronal. bloqueando la transmisión sináptica de las permiten la translocación de iones durante la excita.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 El efecto hipnótico y postsinápticos en el encéfalo y en la médula espi. y existen numerosas excepciones. La propiedad de los anestésicos de impedir una han observado efectos pre y postsinápticos. principal de los anestésicos inhalatorios se localiza en estructuras medulares transmisores excitadores e inhibidores y sus receptores las membranas neuronales. Sin embargo. nas muy específicas. res en regiones seleccionadas del SNC son importantes Pueden aumentar o deprimir la transmisión excitadora o para la producción del estado anestésico. te un segundo mensajero. 10) La propiedad de bien por la hiperpolarizacion de la membrana. o a ambos. como son el tálamo y la formación damental de los anestésicos inhalatorios se produce reticular.60-62 los anestésicos inhalatorios de modular el flujo iónico a través de complejos canal-receptor para neurotrans. la acción combinado sobre a su acción en la médula espinal. cionamiento neuronal cortical y la glía. así como los avances biofísicos y pueden formar los lugares de unión específícos para bioquímicos empleados para estudiar las interacciones anestésicos inhalatorios.

concentraciones superiores a 1. simpática (mecanismo central) y por otro. Farmacodinamia de anestésicos inhalados EFECTOS SOBRE EL SISTEMA FRECUENCIA Y RITMO CARDIACO CARDIOVASCULAR En voluntarios sanos se puso de manifiesto que el iso- Los anestésicos inhalatorios modifican la fisiología del fluorano. la genera- fluorano se asemeja al de sus predecesores. van a ser intervenidos quirúrgicamente. halotano no modifica o incluso disminuye la frecuencia lacionados entre sí: efecto directo sobre el miocar. cia cardiaca. Cahalan en voluntarios sanos y probablemente no son tos agentes tienen sobre la hemodinámica de nuestros totalmente extrapolables a pacientes anestesiados que pacientes (Cuadro 4). función miocárdica. isofluorano y del desfluorano este efecto es claro. Alguna de estas ac. RVP = Resistencias vasculares pulmonares 27 . Por tanto. En el caso del sevofluorano a vascular y circulación coronaria. Efectos cardiovasculares de los agentes inhalatorios2. resistencia a concentraciones bajas. Esta disminución del tre el halotano y el isofluorano.64 El el sistema circulatorio son múltiples y están interre.3. el halotano no modificó la frecuencia cardiaca durante multánea.63 automatismo puede dar lugar a la aparición de ritmos CUADRO 4. El perfil ción de impulso en el nodo sinusal y su conducción a hemodinámico del desfluorano resulta muy similar al través del nodo auriculoventricular y del sistema His- del isofluorano y el del sevofluorano es intermedio en. el desfluorano y el sevofluorano pueden pro- sistema cardiovascular de manera dosis-dependiente. que medad cardiaca y la administración de otros fármacos se manifiesta a concentraciones por debajo de 1 CAM. frecuen. el halotano disminuye la respuesta el sistema cardiovascular del desfluorano y el sevo. en los que exis- ten otras variables que pueden influir sobre la frecuen- Los mecanismos a través de los cuales los anestési. El comportamiento sobre rico. efecto sobre el músculo liso vascular periférico y un doble mecanismo de producción. Este efecto cronotropo negativo parece tener dio.63.27 Óxido nitroso Halotano Enfluorano Isofluorano Desfluorano Sevofluorano Frecuencia cardiaca = = o     = Presión arterial = o       RVS =o =    RVP  = = = = Contractilidad miocárdica       Función diastólica =      RVS = Resistencias vasculares sistémicas. cirse una disminución de la frecuencia cardiaca. ducir aumento de la frecuencia cardiaca. por un lado. central y perifé- sistema nervioso autónomo. puede produ- ciones puede estar influida por la presencia de enfer.5 CAM. En el caso del produciendo efectos sobre la presión arterial. cardiaca. Estos y una buena planificación de la técnica anestésica es resultados se obtuvieron en un estudio realizado por necesario conocer cuáles son las implicaciones que es. la cos inhalatorios ejercen su acción sobre el corazón y ansiedad preoperatoria y el estímulo quirúrgico. Purkinje (mecanismo periférico). aun cia y ritmo cardiaco. como el uso concomitante de opioides. anestésicos o con efecto cardiovascular de manera si. para un buen tratamiento clínico su administración a distintas concentraciones.

presor sobre la contractilidad miocárdica. El efecto del desfluorano sobre la un anestésico halogenado en comparación con la admi- frecuencia cardiaca es muy similar al del isofluorano.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 de escape y el enlentecimiento en la conducción y arrit. por ejemplo.64 La admi- mias es menor.72 Se ha sugerido que el Se ha sugerido La frecuencia cardiaca suele aumentar durante la óxido nitroso pueda aumentar la incidencia de disocia- que el óxido nitroso anestesia con enfluorano. rano estaría en una posición intermedia y combinaría tencial arritmogenicidad.66 nistración aislada del halogenado para una determina- da CAM se asocia con un menor descenso de la presión Ebert y Muzi realizaron un estudio que comparaba el arterial. el enfluorano y el sevofluorano producen un descenso similar y dosis- Durante la anestesia con enfluorano el ritmo cardiaco es dependiente de la presión arterial. El descenso de la presión arterial media que se aso- yor efecto cronotropo positivo y presor con el desfluo. Comparativamente el efecto de 28 . nas.68 El halotano sensibiliza el miocardio a contractilidad miocárdica es mucho menor. inhalada de ambos agentes no suponen un incremento la disminución de la presión arterial producida por el homogéneo en la concentración alveolar. según el estudio más estable que con halotano y la incidencia de arrit. cia con la administración de inhalatorios puede estar rano. los incrementos en la concentración es diferente para cada halogenado. por el enfluorano y luego el sevofluorano. puede precipitar la aparición el doble mecanismo de disminución del inotropismo de arritmias malignas como la taquicardia y fibrilación (menor que el halotano) y vasodilatación (menor que ventricular. seguida a mayor distancia asociar con frecuencia con la aparición de arritmias. especialmente por encima del 1 CAM. Esto unido a su po. a diferencia de lo que ocurre con tencias vasculares periféricas. ción que el isofluorano.62.65 Tanto el halotano. El isofluorano produce un mayor aumento nistración de N2O produce cambios o incluso aumenta de la frecuencia cardiaca que el enfluorano. el isofluorano). isofluorano.67. la presión arterial.74 del isofluorano y desfluorano. La utilización de halotano se puede es máxima para el halotano. El halotano disminuye la pre- Durante la administración de sevofluorano la frecuencia sión arterial de forma dosis-dependiente y proporcio- cardiaca permanece estable y varía menos que con el nal a la disminución del gasto cardiaco que provoca.Este efecto del óxido nitroso se ha relacionado efecto sobre la frecuencia cardiaca y presión arterial con un aumento de la actividad simpática.65 del feocromocitoma. El enfluo- la acción de las catecolaminas. presión arterial mediado por su efecto sobre las resis- ción de sevofluorano.71 Los menos arritmogénicos son el desfluorano y el isofluorano.68 canismo principal es la disminución de las resistencias vasculares sistémicas. incidencia de disociación Sin embargo. La administración conjunta de N2O y un mecanismo central. Y REFLEJO BARORRECEPTOR consiste en una disminución del inicio del impulso y su conducción. el isofluorano produce un descenso de la cardiaca con los incrementos rápidos en la concentra. En el caso el isofluorano y el desfluorano han demostrado tener un del isofluorano. ción auriculoventricular. existen estudios que demuestran que el PRESIÓN ARTERIAL auriculoventricular. El desfluorano tiene un comporta- genados tipo éter han demostrado mantener un ritmo miento similar al isofluorano.68 Al tener cardiaco y la disminución de las resistencias vascula- el desfluorano un coeficiente de solubilidad más bajo res periféricas. Observaron un ma. La contribución de estos mecanismos que el isofluorano.73 pueda aumentar la to central mediado por el sistema nervioso autónomo. Así. mediado mediado por dos mecanismos: el descenso del gasto por un aumento de la actividad simpática. Esta característica del halotano se relacio. el sevofluorano y el desfluorano el me- perfil hemodinámico muy semejante. probablemente por un efec.70. como el isofluorano. En estudios halotano es debida fundamentalmente a su efecto de- en los que este factor sí se ha tomado en consideración.67 Tampoco parece modificarse la frecuencia Sin embargo. aunque en menor propor- hacerlo en menor medida en presencia de catecolami. este último las más frecuentes son el ritmo nodal y la extrasistolia incluso se ha administrado con seguridad en la cirugía ventricular.73 El sevofluorano parece cardiaco más estable y no sensibilizar el miocardio o disminuir la presión arterial. La posibilidad pues. Los halo. de que se produzcan arritmias mias por reentrada. efecto directo que el enfluorano tiene sobre el corazón. administrados durante la inducción en dosis crecientes. resultando también en un descenso de nó con su estructura química como alcano. ya que su acción sobre el desfluorano. realizado por Cahalan en voluntarios sanos. mediado por la presión arterial.

tano disminuyen la lesión por reperfusión. concluyen que fármacos arterial desencadena el efecto contrario.75. Estudios en músculo papilar aislado de gato. según estudios realizados a consecuencia de este fallo de la distensibilidad mio- por Ebert en voluntarios sanos también parece deprimir cárdica. tanto en animales como en humanos.65. Un efecto si. como el isofluorano. enfluorano y halo- Todos los anestésicos inhalatorios deprimen la con. cuando el porcentaje de miocardio lesionado es Estudios que comparan el enfluorano con el isofluora.78 tracelular. El N2O también ha demostrado plasmáticos y noradrenalina. debido probablemente a una mayor actividad han realizado en animales con desfluorano con los simpática por desfluorano. mejorando tractilidad miocárdica dosis-dependiente.76 El enfluorano y el halotano son los más ino.83 Además pueden afectar la función no.73. Al disminuir la rio durante esta fase del ciclo cardiaco. El este fármaco.70 Este efecto te introducción y es dosis-dependiente. el desfluorano y el Trabajos realizados en perros con halotano. tanto en neonatos. 81 Los anestésicos halogenados pa- CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA.71. aunque menos importante que el que La mayoría de los anestésicos inhalatorios deprimen el tienen los halogenados y probablemente se compense control de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial en parte por el aumento de la actividad simpática por los barorreceptores. puede existir una disminución del flujo corona- parcialmente este reflejo barorreceptor. El miocardio patológico es más sensible a la acción de Muchos estudios riféricas. mediado por varios mecanismos: preservación de los trópicos negativos. por mecanismo reflejo disminuyen la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares pe. Disminuyen la compliance o este reflejo con la administración de isofluorano. no se produce aumento de la frecuen. en periodo posisquemia.78.80 Estudios similares se fluorano. El halotano atenúa este reflejo barorrecep.81 presión arterial. como si se intenta bloquear. de la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares leran menos que los pacientes con función cardiaca enfluorano y halotano periféricas. El N2O. se observa que la presión arterial se mantiene la actividad nerviosa autónoma intacta.84 En animales. GASTO recen tener un efecto cardioprotector sobre la isquemia CARDIACO E ISQUEMIA MIOCÁRDICA y reperfusión miocárdica.80 Al igual que parece estar mediado por el aumento de la actividad ocurría con el inotropismo.7 CAM. superior a 25%.72 tener un efecto depresor miocárdico directo dosis- dependiente. Muchos estudios concluyen que fármacos como el isofluorano. han puesto de manifiesto una mayor acción depresora reperfusión. mia. disminuye con el sevofluorano y aumenta con el des. mejorando milar se pone de manifiesto con el uso del enfluorano y de la contractilidad cuando el músculo está enfermo. Este efecto protector parece estar y 30%. incluidos los de más recien- resistencias vasculares sistémicas. con aumento por eso los pacientes en insuficiencia cardiaca los to.73-75 un mayor efecto depresor sobre el miocardio isqué. aunque menor fusión. el lusotropismo se deprime simpática que se observa durante la administración de más con la administración de halotano y enfluorano.76 N2O no parece tener efecto sobre la función dias- tólica ventricular. produciendo enlentecimiento de la fase de re- a todas las edades. bién disminuye la contractilidad si experimentalmente centración inspirada. inhibición de la actividad de los radicales libres y activación de canales de potasio dependientes El isofluorano y el desfluorano parecen tener un efecto de energía (ATP).80. Además de disminuir el daño por per- sobre el inotropismo similar entre sí. pudiendo la función mecánica y metabólica del miocardio en pe- disminuir el volumen de eyección sistólico entre 15% riodo posisquemia.79 El sevofluorano tam- la presión arterial con incrementos rápidos de la con. Farmacodinamia de anestésicos inhalados la administración de sevofluorano y desfluorano sobre que el halotano y enfluorano.77 pudiendo producir descensos de niveles de energía de la célula (ATP) durante la isque- hasta 20% en la contractilidad miocárdica a concen. han demostrado una recuperación más rápida de diastólica del miocardio. Al detectar un aumento de la que este fármaco produce. La detección de una disminución de la presión los anestésicos halogenados que el miocardio normal. normal.76 como en el lajación isovolumétrica.77. aunque sí se observa un aumento de las anestésicos halogenados. disminución de la concentración de calcio in- traciones de 0.69. confirman metabólica del miocardio sevofluorano.82 la función mecánica y en menor medida con el isofluorano. Esta distensibilidad ventricular en fases tempranas de la inhibición del reflejo barorreceptor se ha demostrado diástole. disminuyen la lesión por tor. sobre la función diastólica es común para todos los cia cardiaca. se ha visto que paciente geriátrico. los anestésicos halogenados han demostrado 29 .85 Este efecto presión arterial. mico. con aumento de los niveles mismos resultados.

102. Este efecto puede disminuir o evi- halotano. Algunos rano sobre las resistencias vasculares sistémicas. probablemente a consecuencia lización de sevofluorano durante la cirugía de revascu- del aumento de las resistencias vasculares pulmo.101 Se han descrito casos de isquemia al admi- PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA nistrar desfluorano en cirugía de revascularización coronaria durante la inducción.100 aunque no se asocia con robo coro- nario.5 CAM pro- en humanos. sin embargo.90 al isofluorano. coronario.89. y por tanto. Estudios en animales demuestran que algunos anes- farto hasta en 50%. aunque no es homogéneo en todos a una disminución del flujo en territorios susceptibles durante la cirugía de los lechos vasculares.105 30 . isofluorano y desfluorano. ca. incremento de la presión en la arteria pulmonar en parece tener un efecto vasodilatador coronario similar individuos predispuestos. un fármaco seguro en pacientes con cardiopatía isqué- sólo el óxido nitroso las aumenta y puede producir un mica. el no ha demostrado aumentar la morbimortalidad en la flujo sanguíneo esplácnico se encuentra preservado.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 tener un efecto protector contra la isquemia. También el sevo. en estudios realizados en perro. A pesar de la influencia del isofluo. Este efecto es claramente mayor para el potasio dependiente de energía (ATP).102 parece relacionarse En el estudio de Cahalan en voluntarios sanos se ob. La administración de isofluorano Existen estudios En voluntarios sanos. Existen estudios en humanos. lo que puede dar lugar utilización de sevofluorano en este sentido. el fenómeno de robo coronario puede verse de pacientes.91 de un anestésico seguro en este tipo de pacientes. el autores piensan que el isofluorano debe evitarse en flujo sanguíneo hepático y renal no se altera durante su pacientes con cardiopatía isquémica.97 Sin embargo.103 El sevofluorano también con la administración de sevoflurano. concluyen que yor medida que otros halogenados.94. A este fenómeno se le ha denominado robo revascularización coronaria. ante situaciones hemodinámicas adversas. concluyen que se trata nares que este fármaco produce. CIRCULACIÓN CORONARIA la exposición del miocardio a estos fármacos antes de producirse la isquemia puede reducir el tamaño del in. “preacondiciona. a excepción del halotano. ronarios e interfieren con la autorregulación del flujo miento. Con el desfluorano y el sevofluorano. Es decir. Esto no ocurrió tarse al asociar opioides. y está mediado por la activación de canales de coronario.93 demuestran un aumento de do disminuir las resistencias vasculares sistémicas. administración. El halotano disminuye el flujo esplácnico. no modifica las resistencias sistémicas e incluso las reducido cuando la contractilidad del miocardio está aumenta. que el isofluorano predisponga a la isquemia miocárdi- hepático y renal. se trata de un anestésico fluorano y el desfluorano disminuyen las resistencias exista una anatomía coronaria que predisponga a su seguro en este tipo vasculares sistémicas.96. que no aumento de la presión en aurícula derecha con el demuestran un aumento de morbimortalidad con la uti- uso del óxido nitroso. el RESISTENCIAS VASCULARES isofluorano se asocia a vasodilatación coronaria dosis- Y FLUJO ESPLÁCNICO dependiente.104 Este es un efecto dosis-dependiente.95 Para que se produzca es necesario que y por tanto. además de la presencia de un fármaco vasodilatador. el en concentraciones por encima de 1. duce un efecto vasodilatador coronario significativo.99.92 En pacientes con enfermedad coronaria conocida. por lo que puede producir vasoconstricción disminuida.98 y parece ser No modifican las resistencias vasculares pulmonares. larización coronaria.86-89 isofluorano que para el halotano o el enfluorano. con un aumento de la actividad simpática desencade- servó aumento de la presión en aurícula derecha con nada por el desfluorano.63 El aumento produce vasodilatación coronaria en corazón de rata de la presión de la aurícula derecha puede estar en aislado. El desfluorano. sanguíneo cutáneo y del músculo esquelético en ma. no ha demostrado producir vasodilatador periférico. El isoflurano aumenta el flujo de isquemia.90. el óxido nitroso aparición. También se ha descrito un robo coronario. en presencia de presión de perfusión co- ronaria conservada. a altas relación con el efecto depresor miocárdico que estos concentraciones parece reducir menos la reserva co- fármacos tienen y en parte mitigado por su efecto ronaria que el isofluorano.67 Por este efecto el isofluorano se ha relacionado con re- morbimortalidad con la El isofluorano es el que mayor efecto parecer tener distribución del flujo coronario. cirugía de revascularización coronaria.96 son varios los factores que pueden hacer cutánea. Este efecto protector es similar tésicos inhalatorios son potentes vasodilatadores co- al acondicionamiento a la isquemia. que no resto de los anestésicos halogenados ha demostra.91.

106. De todos mecanismo parece estar mediado por un efecto depre- ellos el más relevante es la depresión respiratoria.17. la administra- to de la frecuencia respiratoria al alcanzar 1 CAM. que no se compensa a pesar de aumentar la fre. nia. sin embar. con una disminución del volumen descenso producido por el aumento de la ventilación. función durante el uso de los anestésicos inhalatorios. la ventilación pueden verse afectados durante su administración: resis.107.108.19 Al ción de un halogenado como enfluorano y desfluorano mismo tiempo que la frecuencia respiratoria aumenta. go. ocasionan una disminución de la res- 31 . en de la frecuencia respiratoria. Efectos sobre la función pulmonar EFECTOS SOBRE LA VENTILACIÓN hipercapnia y a la hipoxemia.108 A cuencia respiratoria.19 minuto. excepto el isofluorano con el que so a concentraciones elevadas parece mantener una se pone de manifiesto un efecto techo sobre el aumen. Esta discre- fluorano y el halotano. sin embargo. inclu- todos los inhalatorios. incluyendo piratoria y disminuyen la respuesta ventilatoria a la el óxido nitroso. que sor directo sobre el centro respiratorio. Esta hipoventilación resulta más El estímulo quirúrgico produce un aumento de la fre- marcada para el isofluorano que para el halotano.107 ventilatoria al aumento del CO2 y el grado de depresión respiratoria dependen no sólo de la dosis de anestésico PATRÓN RESPIRATORIO administrado. presencia de estímulo quirúrgico Se produce un aumento de la frecuencia respiratoria que y duración de la administración. Por lo tanto. El resultado de la reducción del volumen implicaciones directas e e indirectas sobre la ventilación y la fisiología respiratoria. se pone de manifiesto una reducción de las cifras de CO2. del volumen corriente y por tanto concentraciones por debajo de 1. La respuesta acompaña siempre al uso de estos fármacos. Este mucociliar y resistencias vasculares pulmonares. tímulo quirúrgico. Durante la administración prolongada de anestésicos cuencia respiratoria. RESPUESTA enfluorano. la administración de una mayor concentración de anestésico produce más incremento El óxido nitroso tiene un menor efecto depresor. Además. pero ambas respuestas Los anestésicos tienen un comportamiento y mecanismo de inhibición inhalatorios tienen Los anestésicos inhalatorios tienen implicaciones directas diferentes.110. el resultado de de la estimulación simpática desencadenada por el es- la administración de halogenados es un patrón respira. minuto es un aumento del CO2 arterial. percapnia suele ser menor de lo esperado. es dosis-dependiente. esta respuesta a la hipercapnia está disminuida y la fisiología respiratoria.110 inhalatorios parece haber una recuperación del efec- to depresor sobre la ventilación.24 CAM el más depresor del volumen minuto. esto se ha visto con DEPRESIÓN RESPIRATORIA. tencias de la vía aérea.109 disminución del volumen minuto y por tanto un aumen- to del CO2 en sangre. en condiciones indirectas sobre Son varios los componentes anatómicos y funcionales que normales. sino de otros factores como la combina- ción con óxido nitroso. en combinación con óxido nitroso reduce el grado de el volumen corriente disminuye. esta disminución de la hi- isofluorano y desfluorano y a más distancia por el sevo.111 Todos los anestésicos inhalatorios. ventilación con normocapnia. en que tras cinco horas de administración A LA HIPERCAPNIA Y A LA HIPOXEMIA del fármaco. Esto parece ocurrir con comparación con los anestésicos halogenados. esto estimularía la ventilación. Este aumento del CO2 enmascara el torio rítmico y regular. control de la ventilación. hasta llegar a niveles de normocap- Los anestésicos halogenados producen depresión res.109 A concentraciones más altas pancia se ha intentado explicar por un aumento de la el efecto depresor sobre la ventilación tiende a igualarse producción de dióxido de carbono como consecuencia para todos los halogenados. Esto conlleva a un descenso del de la ventilación parece ser el enfluorano seguido por el CO2 arterial. El efecto global es una depresión respiratoria.

116 ye el tono de los músculos intercostales y por tanto la estabilidad de la pared torácica. lo que produce un co. El músculo con la administración de cualquiera de los tres fárma- liso de la vía aérea se extiende hasta los bronquiolos cos. como en pacientes asmáticos. También se ha sugerido cierto grado de relajación tores periféricos situados en los cuerpos carotídeos. de oxígeno.119 con la finalidad de estudiar el efecto broncodilatador Este efecto parece prolongarse tras finalizar la admi- de los anestésicos inhalatorios y el mecanismo por nistración del fármaco. por un mecanismo desconocido. la mayor par- ción. nas para el halotano. Esto se produce por veles de calcio. uno de los más importantes es la mucociliar en el paciente anestesiado y en especial en modulación o atenuación de la respuesta al estímulo aquel sometido a ventilación mecánica.7 mm/min-1 males reproduciendo episodios de broncoconstricción durante la administración de halotano al 1 a 2 %. Se ha sugerido un mayor efecto del relajación muscular. El resultado es un descenso de las resistencias jetos sanos. las concentraciones elevadas ha puesto de manifiesto un aumento del AMPc intra.En el caso del sevofluorano pare. Este mismo efecto sobre el diafragma se ha visto te de los estudios están realizados en animales y son con el enfluorano y el isofluorano. aunque no parece haber un aumento de histamina produce un aumento de la estimulación de la incidencia de broncoespasmo durante su utiliza- vagal en la vía aérea que puede desencadenar la ción en enfermos asmáticos. Sin embargo. lo que disminuiría muscular. Todos los halogenados han demostrado tener efecto lapso durante la inspiración. aunque mayor para el sevofluorano. con pocas evidencias de que alguno mayor hipoventilación. el halotano y el sevofluorano El sistema nervioso autónomo tiene un papel funda. tanto en su.109 El óxido nítrico y algunas prostaglandinas parecen tam- bién mediar el efecto broncodilatador de los anestési- Los anestésicos inhalatorios producen cierto grado de cos halogenados. por la dificultad de reproducir los modelos de RESISTENCIA DE LA VÍA AÉREA experimentación. además del efec- el que se produce. Los anestésicos inhalatorios disminu- yen la incidencia y la intensidad de los episodios de Los anestésicos inhalatorios inhiben la función muco- broncoespasmo. sea claramente mejor que los demás. regulador fundamental de la actividad inhalatorios producen una reducción de la sensibilidad de los quimiorrecep. al una menor sensibilidad al calcio. La liberación broncodilatador.1 CAM.110-112 muy pocos los estudios en humanos de los que dispo- nemos. tiene el FUNCIÓN MUCOCILIAR efecto inverso. del músculo liso bronquial. queal y la ventilación con presión positiva. lo cual puede potenciar en cierta óxido nítrico para el isofluorano y de las prostaglandi- manera la depresión respiratoria. concentraciones bajas. por encima de 0. mediado por receptores 2. al menos cuando se administran a y potenciar el efecto depresor central sobre la ventila. el neumotaponamiento del tubo endotra- celular que se traduce en una disminución de los ni.115 la depresión respiratoria.1 CAM de anestésicos y alcanza una supresión máxima con concentraciones de 1. Por otro lado. la película mucosa de 20 mm/min-1 a 7. El halotano disminu. Se han desarrollado múltiples modelos ani.117 Sin embargo. lo cual puede descenso de la presión arterial de oxígeno.118 Se dispone terminales y se encuentra bajo la influencia de fibras de pocos datos sobre el efecto del sevofluorano como nerviosas parasimpáticas y simpáticas. Este efecto la contracción muscular incluso en presencia de una potenciar en cierta manera depresor se pone de manifiesto con concentraciones concentración de calcio normal. Se ha observado fármacos de elección en la anestesia del paciente una disminución en la velocidad de desplazamiento de asmático. por este motivo se han considerado ciliar. cirugía. y como consecuencia una broncodilatador. 32 . tienen sobre las resistencias del sistema respiratorio mental en la regulación del tono broncomotor y por tras la intubación traqueal en pacientes sometidos a tanto de las resistencias de la vía aérea. existen otros vagal114 y que se potencia con la administración de factores que lo potencian: la menor humidificación de agonistas 2. En estudios realizados con halotano se los gases inspirados.44 aparición de broncoespasmo. En estudios rea- ce existir una disminución de la función y contractilidad lizados en animales comparando halotano e isofluorano del diafragma en respuesta a la estimulación del nervio se ha sugerido una mayor potencia broncodilatadora frénico que puede dificultar la respiración espontánea para el halotano.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 Los anestésicos puesta ventilatoria a la hipoxemia. el estí- mulo simpático. Rooke y colaboradores han medido el efecto que el isofluorano.113 Aunque se han descrito varios to directo que los halogenados tienen sobre la función puntos de acción.

es el isofluorano y el desfluorano. Probablemente esta discre. produ. según un estu. Muchos de los trabajos que perros. en un estudio realizado en forma dosis-dependiente. en pacientes sometidos un fenómeno fisiológico que desencadena variaciones a ventilación unipulmonar durante cirugía torácica. nor efecto inotrópico negativo en comparación con el tante mecanismo regulador que disminuye la perfusión halotano. de vasoconstricción del gasto cardiaco que se produce con los fármacos. observando lo confirman se han realizado en pulmones aislados y una respuesta preservada en condiciones de hipoxia denervados. Por tanto. tamiento similar sobre la hemodinámica pulmonar para cia zonas del pulmón mejor ventiladas. otros estudios en animales y en humanos con ambos anestésicos a 1. tanto el isofluorano como el fluir en el efecto neto que los anestésicos inhalatorios halotano se comportan como fármacos seguros. Lesitsky. 33 . tienen sobre los vasos pulmonares. probablemente por su me- La vasoconstricción pulmonar hipóxica es un impor.121 regionales de las resistencias vasculares pulmonares Tanto el sevofluorano como el desfluorano inhiben la en respuesta a la hipoxia. no ha podido confirmar este dato.123 Esto contrasta con los estudios realizados hipóxica parece ser pueda traducirse en un aumento de las resistencias in vitro. no encontró tampoco que ésta estuviera dis. vasoconstricción pulmonar hipóxica en preparaciones rios atenúan la vasoconstricción pulmonar hipóxica de de pulmón aislado. derivando la sangre ha. se puede concluir que la influencia mínima y carece vasculares pulmonares y de esta manera contribuir a que tienen los anestésicos inhalatorios sobre el fenó. meno de vasoconstricción hipóxica parece ser mínima y carece de relevancia clínica. minuida. Los anestésicos inhalato. de relevancia clínica. existen otros En pacientes sometidos a toracotomía. preservar la vasoconstricción pulmonar hipóxica.124 Por tanto. muchos factores que intraoperatoriamente pueden in- dio realizado por Benumof. Recientemente se ha demostrado un compor- de los alvéolos no oxigenados. Se ha sugerido que la disminución cerdos. Además. En otro trabajo en el que se estudia la vasoconstricción tienen los anestésicos pancia entre los estudios realizados in vitro e in vivo pulmonar hipóxica ante concentraciones crecientes inhalatorios sobre sea debida al efecto que los anestésicos tienen sobre de desfluorano durante la ventilación unipulmonar en el fenómeno el gasto cardiaco. Efectos sobre la función pulmonar VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR ciendo sólo una leve disminución de la oxigenación.5 CAM.120 HIPÓXICA Se ha sugerido una mayor inhibición de la vasocons- tricción con el isofluorano.122 Se puede concluir no han demostrado que exista inhibición del reflejo que la influencia que vasoconstrictor hipóxico.

el flujo sanguíneo también CUADRO 5.0016%) de halotano. el empleo de La mayoría de los anestésicos intravenosos produce una CAM mayor se asocia con un índice flujo-metabo- una disminución tanto del metabolismo como del flujo lismo más alto. debido a un claro incremento del flujo sanguíneo cerebral de forma paralela.74 bolismo cerebral. los anestésicos sanguíneo cerebral en relación con la dosis de anes- inhalatorios tienen un comportamiento diferente. LCR: líquido cefalorraquídeo.16%) de N2O CEREBRAL o 16 ppm (0. miento de oxígeno a nivel tisular. con concentraciones por encima de 0. puede inhalar trazas de anestésicos inhalados de A este efecto aparentemente paradójico sobre la fisiolo- forma crónica. Efectos de los anestésicos inhalatorios sobre la fisiología cerebral Óxido nitroso Halotano Enfluorano Isofluorano Desfluorano Sevofluorano Metabolismo cerebral =o –      Vasodilatación       Flujo sanguíneo cerebral EEG isoeléctrico > 3. Efectos sobre el sistema nervioso central E l deterioro mental no es detectado en volun. en el caso del isofluorano flujo sanguíneo cerebral a pesar de disminuir el meta.127. este su efecto vasodilatador directo pueden aumentar el efecto se pone de manifiesto. desciende el metabolismo. gía del cerebro se le ha denominado “desacoplamiento” san amnesia retrógrada ni deterioro prolongado en flujo-metabolismo. modifican la autorregulación del flujo sanguíneo vioso central. Existe un cierto grado de acopla- la función intelectual.131. Ade.126 Los anestésicos inhalados no cau. lo que se traduce en un menor requeri- cerebral y deprimen la actividad electroencefalográfica.127 miento entre ambos parámetros. LA FISIOLOGÍA CEREBRAL Este índice o cociente aumenta en proporción a la dosis de anestésicos administrada. esto puede producir un aumento in- deseable de la presión intracraneal en sujetos con una Los anestésicos inhalatorios disminuyen el metabolis- disminución o compliance cerebral disminuida. En la medida en que entre otros efectos (Cuadro 5).125 conside- ración importante cuando tomamos en cuenta que Los anestésicos inhalatorios no producen un descenso el personal que trabaja en la sala de operaciones paralelo del flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral.5 CAM No silencio 2 CAM 1. mo cerebral al deprimir la actividad del sistema ner- más.5 a 2 CAM > 2 CAM Epileptogénesis No (‘?) No Sí No No No (‘?) LCR secreción ?    (Hipocapnia) ? LCR reabsorción ?    = ? PIC       Abreviaturas.128 y por tanto es más exacto decir que el uso de los anestésicos inhalatorios EFECTOS SOBRE produce una alteración del índice flujo-metabolismo. Por tésico utilizada.129 Por tanto. FLUJO SANGUÍNEO Y METABOLISMO tarios que respiran 1 600 ppm (0.6 CAM.132 34 . EEG: electroencefalograma. En condiciones de normocapnia. PIC: presión intracraneal Adaptado de las referencias3.

Esto se cree que es debido a un efec- to tóxico reversible por una probable interferencia con En estudios realizados en animales se ha puesto En pacientes la fosforilación oxidativa y se pone de manifiesto con de manifiesto que este efecto vasodilatador que los neuroquirúrgicos. se hace más marcado. según el el transcurso del tiempo. De hecho. relación con una mayor reducción del metabolismo cor- rebral. se concentraciones iguales o superiores a 1. el uso de los anestésicos halogenados y con el óxido mento del flujo sanguíneo cerebral que produce el óxido nitroso.133 El isofluorano. En pacientes neuroquirúrgicos. menor incremento del flujo sanguíneo cerebral. el metabolismo cerebral. probablemente en vasoconstrictor o de acoplamiento al metabolismo ce. todos los anestésicos halogenados disminuyen brales no es constante en el tiempo. global del metabolismo en todo el cerebro.134 tabolismo cerebral.141. La administra. la administración de estos agentes nitroso no parece ser homogéneo en todo el cerebro.131 El efecto neto que tienen sobre el A partir de estudios realizados en ratas. Algotsson estudió pacientes anestesiados con co y cerebelo.135 El óxido nitroso parece no tener efecto sobre el ca cerebral al máximo. uti- sanguíneo cerebral. A bajas concentraciones predomina el efecto proporción en la corteza cerebral. flujo sanguíneo cerebral con la administración de halo- soconstrictor indirecto mediado por la disminución tano o isofluorano. En anestésicos inhalatorios tienen sobre los vasos cere. el desfluorano y declinar con el transcurso del tiempo. Sin embargo. este efecto no se ha evidenciado en y no parece declinar con dor directo cerebral.132 El asocia con el aumento del flujo sanguíneo cerebral. se ha sugerido flujo sanguíneo cerebral depende del balance del efecto que existen diferencias regionales en la distribución del vasodilatador directo del fármaco y de un efecto va. riores. concentraciones de halotano por encima de 2. efecto que es máximo para a partir de los treinta minutos. para estudiar el efecto de los anestésicos sobre el me- nistra a concentraciones por debajo de 1 CAM. este efecto es dosis-dependiente y alcanza su cales anteriores y menor en regiones corticales poste- techo cuando se consigue reducir la actividad eléctri. Administrados a dosis equi.143 grupo. resultando en un aumento del flujo Alkire ha realizado varios trabajos en voluntarios.5 CAM e iso. Según los resultados obtenidos por Alkire.135 Este au. el isofluorano reduce el metabolismo cerebral de El N2O es un potente vasodilatador cerebral. A altas concentraciones el efecto vasodilatador tical. que es dosis-dependiente y que humanos. Efectos sobre el sistema nervioso central lo hace. potentes. Es por ello que el isofluorano no parece lizando la tomografía por emisión de positrones (PET) aumentar el flujo sanguíneo cerebral. el flujo sanguíneo estaba aumen. este descenso es mayor para el isofluorano un aumento en el flujo sanguíneo desde los primeros se asocia con el aumento que para el halotano. Una excepción a este respecto circunstancias. la administración pro- a triplicar el flujo sanguíneo cuando se administra a longada de isofluorano. halotano y sevofluorano. la administración general.130 El halotano es el que menos minutos de exposición y que éste empieza a declinar del flujo sanguíneo reduce el metabolismo. que se mantiene constante durante horas y no parece no y el isofluorano.137 es el halotano. los tres horas de haber comenzado su administración.6 CAM. que se mantiene el isofluorano y el sevofluorano. el isofluorano lo hace en menor tejidos.140 Esto no se ha podido demostrar en humanos. normalizándose a las cerebral.138 constante durante horas anestésicos inhalatorios. El halotano aumenta el flujo sanguí- del metabolismo y requerimiento de oxígeno en los neo en todo el cerebro. afectando a es- efecto puede suavizarse al asociarse a hiperventilación tructuras corticales y subcorticales de la misma mane- o a algunos anestésicos intravenosos.75 CAM en una mezcla de oxígeno y óxido donde el halotano parece reducir más el metabolismo nitroso al 65%. en condiciones de hipocapnia parece asociarse a un mostrando una mayor vasodilatación en regiones corti. es decir cuando se consigue metabolismo cerebral e incluso aumentarlo en algunas un EEG isoeléctrico. fluorano a 0. va entre ambos fármacos se encuentra en el cerebelo.132. aunque algo halatorio produce un claro aumento del flujo sanguíneo mayor en el tálamo. enfluorano tiene un efecto intermedio entre el halota. aunque su manera uniforme en todo el cerebro. cuando se admi. El resultado fue que en este segundo que el isofluorano. a pesar de administrar una concentración más baja de isofluorano.142 Con el halotano también observa una reducción ción simultánea de óxido nitroso y otro anestésico in. La única diferencia regional significati- dos técnicas diferentes: isofluorano a 1. ra. que puede llegar estudio realizado por Kuroda. la administración prolongada de halotano produce halotano y sevoflurano. Así parece que prolongada de isoflurano.131 Por otro lado.134.3%. La au- 35 . tienen un efecto vasodilata. sistema límbi- cerebral. ganglios de la base. resulta ser máximo para el halotano. La respuesta al CO2 se mantiene preservada durante tado con respecto al primer grupo en 43%.131.139 el sevofluorano tienen un menor efecto vasodilatador directo cerebral.

Sólo rante la inducción con sevofluorano se ha descrito la se evidencia una reducción de la misma y por tanto del aparición de mioclonías150 y rigidez muscular en mayor metabolismo cerebral cuando se administran por encima proporción que con halotano. no inhibe la actividad convulsiva inducida por lidocaí- traciones más altas para obtener un EEG isoeléctrico.152 La administración de óxido nitroso puede asociarse el caso del halotano esto no se consigue hasta no alcan. se como el sevofluorano tienen un comportamiento similar ha puesto de manifiesto la aparición de convulsiones al isofluorano. mientras que los potenciales evoca- potencialmente epileptógeno. obteniendo buenos resultados.149 servada con estas concentraciones de sevofluorano. aunque está descrito un caso en anestesia mucho mejor toleradas. pero anulada para el caso del enfluorano se ha podido demostrar en animales halotano. epiléptico. du- de 0. En na. bios de la presión arterial y por tanto.145 Con el enfluorano nunca se lle.147 producen de forma dosis-dependiente un aumento en la latencia y disminución de la amplitud de los potenciales EPILEPTOGÉNESIS evocados sensitivos.144 El halotano tampoco produce crisis convulsivas ni au- ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL menta la actividad eléctrica en el EEG. sistema límbico horas después de finalizar la administración del gas. incluso cuando se zar concentraciones por encima de 3.5-2 CAM. que parecen corres- sevoflurano parece preservar mejor la autorregulación ponderse con los focos epileptógenos. a la hipoperfu.143 actividad electroencefalográfica que puede en ocasio- es potencialmente Cuando el mecanismo de autorregulación es deficiente. dos auditivos son los más resistentes.127 Los potenciales evocados visua- les son los más sensibles a la acción de los anestési- El enfluorano es el único anestésico inhalatorio que es cos inhalatorios. se 36 .154 En estudios realizados en animales. el silencio eléctrico en el excepcional que se produzcan convulsiones durante su EEG se obtiene con dosis de aproximadamente 2 CAM.155 con concentraciones de 1.127 Con la administración de los de aumento de la actividad encefalográfica durante la anestésicos inhalatorios a dosis de 1 CAM se observa administración de sevofluorano en niños con antece- una disminución de la frecuencia en el EEG y se alcanza dentes de epilepsia. El y algunos haces corticotalámicos.127 El aumento de la actividad la administración de algunos anestésicos inhalatorios. eléctrica produce un incremento importante tanto del Durante la anestesia a 1 CAM. a rigidez y aparición de opistótonos. como el hipocampo. isofluorano se ha utilizado en el tratamiento del status témica. Durante la utiliza a concentraciones habituales en clínica.153 Es administración de isofluorano.71 Además. pero no se ha fluorano los vasos cerebrales tienen todavía capacidad demostrado que tenga actividad epileptógena. centraciones por encima de 2 CAM o cuando se hace en sión o a incrementos del volumen sanguíneo cerebral. Están descritos dos casos de esta concentración. sin embargo.5 CAM del sevo.148 Sin embargo. En general. especialmente en situacio. Las probabilidades de que esto ocurra en situaciones de perfusión cerebral. son necesarias concen. De hecho. A 1.5 CAM.151 En contrapartida. puede originar espículas en el EEG y mioclonías. se ha demostrado un aumento de la anestésico inhalatorio que preservada con la administración del óxido nitroso. especialmente el flujo sanguíneo cerebral depende de la presión de de este fármaco. haciéndose vulnerable a los cam. pediátrica que se relacionó con la administración de ga a conseguir un EEG isoeléctrico. el de respuesta ante variaciones en la presión arterial sis. Ni el desfluora- no ni el sevofluorano han demostrado tener actividad Los anestésicos inhalatorios administrados por debajo epileptógena como el enfluorano.146 para el desfluora- no se comienzan a observar algunos periodos de silencio POTENCIALES EVOCADOS eléctrico cuando se administran por encima de 1 CAM. nes acompañarse de crisis tónico-clónicas con el uso epileptógeno. Con desfluorano se logra un EEG plano tras suspender la administración de este fármaco. asociación con hiperventilación y se disminuye la PaCO2 La autorregulación disminuye o llega a abolirse durante por debajo de 30 mm Hg. la autorregulación está metabolismo como del flujo sanguíneo cerebral.4 CAM aumentan la actividad encefalográfica. utilización. el sevofluora- el máximo voltaje.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 El enfluorano es el único torregulación del flujo sanguíneo cerebral se encuentra nes de hipocapnia. este efecto un aumento del consumo de oxígeno en algunas estruc- sobre la autorregulación puede prolongarse hasta dos turas subcorticales.148 El isofluorano que el isofluorano y el desfluorano. Tanto el desfluorano óxido nitroso. En el conservada para el isofluorano. en el caso del halotano. son mayores cuando se administra el enfluorano en con- hipocapnia. pero este no se logra por completo hasta no alcanzar Tanto los anestésicos halogenados como el óxido nitroso concentraciones de 2 CAM o superiores. lo que significa que la autorregulación está con.

de 1 CAM sí condujeron a la elevación de la presión del flujo sanguíneo ción de la amplitud. concentraciones por encima y sobre la autorregulación de la latencia de las ondas registradas y una disminu. resto de los anestésicos inhalatorios. mientras que el isofluorano la aumenta. En el caso de los estudio de Muzzi con incrementos de la presión in. se podría concluir que el enfluorano parece el uso de los anestésicos inhalatorios y la hiperven. disminuida en el caso del halotano y no al- ocupantes de espacio.159-164 De la presión intracraneal puede reducirse al combinar todo esto.5-1 CAM.157 El efecto vasodilatador de estos fármacos deo. Efectos sobre el sistema nervioso central afectan más las ondas subcorticales y espinales que el aumento de la presión intracraneal en pacientes Los anestésicos las corticales. por aumentar su producción y disminuir su reab- es dosis-dependiente. modificando la velocidad de PRESIÓN INTRACRANEAL su formación o reabsorción. por lo que desconoce- cerebral. deletéreas sobre la dinámica del líquido cefalorraquí- rada. susceptibles de experimentar terarse con el isofluorano. subaracnoideo no esté abierto. Así. en cambio. cefalorraquídeo disminuye con el halotano y el enfluo- ciones en el volumen intracraneal. En el caso del les evocados somatosensoriales se pueden monitorear enfluorano. del líquido cefalorraquídeo en perros en condiciones de cuada y asociada con hiperventilación puede evitar hipertensión intracraneal e hipocapnia. con excepción del halotano. el riesgo de producir convulsiones. la administración sorción. Este efecto sobre rano. no se recomienda la hiperventilación por hasta con niveles de anestésicos de 0. Los estudios realizados dor y sobre la autorregulación del flujo sanguíneo son en su mayoría en animales.165 37 . tos hallazgos. El desfluorano parece aumentar la secreción de los agentes volátiles a una concentración ade. inhalatorios pueden a la amplitud de los potenciales evocados auditivos. obser. Por encima de estas concentraciones los LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO potenciales se encuentran deprimidos por la acción de los anestésicos inhalatorios y no se registra ninguna onda.156 Los anestésicos inhalatorios influyen sobre la dinámica del líquido cefalorraquídeo. a su efecto vasodilatador potenciales evocados visuales se produce un aumento tracraneal. por tanto. Aumentan la latencia aunque no afectan neuroquirúrgicos. vándose un aumento de la latencia y una disminución de la amplitud. La reabsorción del líquido cambios de presión importantes con pequeñas varia.158 Un efecto similar se observa con el cerebral. ser el agente inhalatorio que tiene consecuencias más tilación. La secreción de líquido cefalorraquídeo Esto puede desencadenar un aumento de la presión parece estar aumentada durante la administración de intracraneal en pacientes con lesiones cerebrales enfluorano. cientes con masas intracraneales a concentraciones aumentar la presión que pueden seguir monitoreándose con concentraciones inferiores a 0. El aumento del flujo sanguíneo se traduce mos cuál puede ser la implicación clínica real de es- en un incremento del volumen sanguíneo cerebral.8 CAM e hipnóticos no se asoció en el intracraneal debido de anestésicos superiores a 1 CAM. que no parece afectarse la amplitud.156 Los potencia. con el intracraneal. con el fin de lograr una hipocapnia mode. Es importante durante in- tervenciones prolongadas en pacientes susceptibles de Los anestésicos inhalatorios pueden aumentar la presentar hipertensión intracraneal y donde el espacio presión intracraneal debido a su efecto vasodilata. el uso de desfluorano en pa.

hipernatremia. No más elevados de lo esperable. apenas a sevofluorano y con concentraciones de fluoruro en plasma se metaboliza. ni en en el tejido graso. En superiores a 50 mcmol. que el umbral tóxico para el fluoru- cardiaco. a consecuencia del aumento del flujo esplácnico renal ha sido el metoxifluorano. Del enfluorano. Mazze y co- del flujo cortical renal en 10%. ro es 50 mcmol167 y que existe una clara relación entre trado preservar el flujo renal. Todo esto llevó halogenado que se ha anestésica. sevofluorano se han podido detectar concentraciones de cuando la presión arterial lo hace debajo de 50 mm de fluoruro por encima de 50 mcmol sin que se observe Hg. esto se ha intentado jus.168 Así.127 El sevofluorano y el desfluorano han demos. aparición de poliuria (no responde a la administración directa entre la potencial nefrotoxicidad de un anesté- de vasopresina). a raíz renal y del filtrado glomerular como consecuencia de observaciones realizadas en pacientes anestesiados del efecto que sobre la presión arterial y gasto con metoxifluorano. la CAM del anesté- se ha visto en ratas que el flujo renal se mantiene con sico y la toxicidad renal. El metoxifluorano pueden llegar a alcanzar en sangre: grado de meta. a pesar de alcanzar sólo niveles pico de 33 NEFROTOXICIDAD POR FLÚOR mcmolde fluoruro en sangre. en orina.169 solubilidad del anestésico.b glucosaminidasa cloro durante su biotransformación hepática. El des. pero descien. el iso. mientras que con su descubrimiento condujo a un mayor estudio de la el metoxifluorano por su elevada solubilidad y metabo- metabolización y posible toxicidad de los anestésicos lismo. la creatinina y urea plasmáticas no se elevaron. lo bolización hepática. dosis administrada y duración. En el caso del sevofluorano. que se ha asociado con la aparición de que podría determinar la nefrotoxicidad sería la meta- deterioro de la función renal. daño renal ha sido cia renal poliúrica. ni en individuos sanos. que podría justificar su mayor toxicidad a este nivel. el enfluorano. aunque libere bromo y trar la orina. tiene mayor metabolismo renal que el sevofluorano. los niveles de fluoruro detectados. aquellos con insuficiencia renal previa. 72 horas. En perros. y un aumento de la N-acetil. El metoxifluorano. Efectos sobre la función renal P roducen disminución dosis-dependiente del flujo que presentan estos pacientes. Son varios los factores bolización de los halogenados en el riñón y por tanto que determinan los niveles que de este compuesto se la producción intrarrenal del fluoruro. El halotano es resistente Se ha descrito una disminución en la capacidad de concen- a la desfluorinación oxidativa. con el enfluorano o sevofluorano se alcanza fluorano y el sevofluorano se metabolizan en el hígado durante las primeras horas del posoperatorio disminu- por el citocromo P450 dando lugar a la formación de yendo rápidamente durante el primer día.170 Sin embargo. el desfluorano produce una disminución deterioro de la función renal. Se relacionó con representaría gráficamente la relación concentración un aumento de los niveles de fluoruros en sangre166 y plasmática de fluoruro y tiempo. o quizás también por una mayor dis. 38 . indicador de lesión tubular. Clínicamente se caracteriza por la podría ser el tiempo total de exposición a ellas. que determina su disponi- bilidad real en el organismo. la presencia de concentraciones pico de fluoruro altas. en pacientes expuestos fluorano es el anestésico fluorado más estable. co halogenado que se ha relacionado claramente con daño zado. el pico plástico de fluoruro se observa a las 48 a halogenados. Se ha sugerido. se ha demostrado con el sevofluorano la aparición de lesión tificar por el depósito de los anestésicos halogenados renal clínicamente significativa. isofluorano y presiones arteriales medias de 70 mm Hg. Relación el metoxifluorano.171 El único anestési- ponibilidad de anestésico en hígado para ser metaboli. Otro factor ion fluoruro.64 nefrotoxicidad tras la administración prolongada de enfluorano. hiperosmolaridad y sico halogenado y el área que habría bajo la curva que aumento de la creatinina en plasma. lo que sugiere que el nivel pico de fluoruro no es el único factor determi- El único anestésico En 1960 se introdujo el metoxifluorano en la práctica nante en la aparición de lesión renal. y por tanto carece de efectos tóxicos. con una alta solubilidad en sangre y grasa. Por otro lado. independientemente de laboradores demostraron la posibilidad de desarrollar la concentración a la que se administre. pese a estos ha- pacientes obesos se han observado niveles de fluoruros llazgos. a Mazze a sugerir que un factor más importante que relacionado claramente con que pronto se relacionó con la aparición de insuficien.

C. como por ejemplo en la hipertermia. se puede considerar que el sevofluorano es un anestésico La degradación del sevofluorano al contactar con los inhalatorio seguro y que se puede administrar en bajos absorbedores de dióxido de carbono y por tanto la flujos (1 L/min) sin perjuicio para la función renal. sevofluorano sólo se degrada en dos compuestos: A y B. no fueron dife- es de 400 ppm.176 formación de compuesto A. en los voluntarios a seguro y que se puede de carbono de los circuitos de anestesia. el resultado es los que se había administrado sevofluorano y no en los administrar en bajos la formación de hasta cinco productos de degradación de. una oleofina (fluorometilo Bito en dos trabajos diferentes. tinto metabolismo que tienen estas sustancias entre ambas especies. con la administración de sevofluorano e isofluorano en do ser nefrotóxica en ratas. de carbono. B. Efectos sobre la función renal INTERACCIÓN de 2 L/min. El y urea. en el caso del sevofluorano. indicadores de lesión tubular anestésico inhalatorio El sevofluorano reacciona con los absorbedores de dióxido proximal y distal. a menor flujo El halotano también se degrada al contactar con de gas fresco. incluso durante la adminis- sodada. no se ha evidenciado ne- asocia con mayor producción de compuesto A de la cal frotoxicidad en humanos. Existen diferencias importantes en Eger presentó un estudio en voluntarios en el que se la localización y características de la enzima beta- compararon los efectos sobre la función renal de la ad. en comparación con menta la temperatura del canister y por este mecanis.172 Estas concentraciones de compuestos rentes entre los grupos del estudio. estudian la función renal 2. Kharasch y mayoritario es el compuesto A.173 en bajos flujos no son diferentes a los del isofluorano. produciendo degeneración y bajos flujos. se renal en ratas. Observó microalbuminuria. En el estudio de Kharasch hasta necrosis tubular en la unión corticomedular. los absorbedores de dióxido de carbono. En ratas la concentración de compuesto A nefrotóxico teinuria. cluyen que puesto que los efectos renales del sevoflurano manos en condiciones clínicas. que ha demostra. mayor concentración de compuesto A. Menor humedad en el absorbedor de dióxido tración de halotano en bajos flujos o circuito cerrado. respectivamente. después de tres horas de exposición incluidos los niveles de creatinina y urea. que habían recibido desfluorano. Eger atribuyó estos ha. El resto de los parámetros renales estudiados.174 En contraposición a este estudio. con isofluorano. viene dada por el dis- mo los niveles de compuesto A. son claramente superiores a las que se detectan en hu. a pesar de sin perjuicio para temperatura normal del canister en condiciones clínicas. está favorecida por los siguientes factores: flujo de gas fresco. liasa en humanos y roedores que pueden justificar el ministración prolongada de sevofluorano y desfluorano a comportamiento tan distinto de estos fármacos sobre una concentración de 1. Sin embargo. sin embargo. mayor producción de compuesto A. au. D y E. como para de carbono. glucosuria y proteinu. el que no se elevaron los niveles plasmáticos de creatinina la función renal. Ambos autores con- A. Con. Este compuesto resulta ser muy tóxico a nivel Tipo de absorbedor: el hidróxido de bario (baralime). flujos (1 L/min) nominados compuestos A.25 39 . Temperatura del absorbedor de dióxido de La ausencia de lesión renal en humanos tanto para el carbono: el aumento de la producción de dióxido compuesto A.2-difluoro-1(trifluorometil) vinil-éter). a la llazgos al efecto nefrotóxico del compuesto A. glucosuria y un Se puede considerar que CON LOS ABSORBEDORES DE CO2 aumento de la excreción de a-glutation-S-transferasa y el sevofluorano es un p-glutation-S-transferasa. BCDFE. con elevación una tercera parte de los pacientes anestesiados tanto de la creatinina y urea plasmáticas. su efecto nefrotóxico en ratas. el 2-bromo-2-cloro-1.1-difluoroeteno o de sevofluorano. como con sevofluorano presentaron pro- ria. 1 L/min.25 CAM y un flujo de gas fresco el riñón entre ambas especies. originando centraciones de sevofluorano: a mayor concentración una oleofina.175. el BCDFE en el caso del halotano. en 50% de los casos.

rash y eosinofilia. el aporte de oxígeno unos pocos son capaces de desencadenar la reacción al hígado.64 bolizan en el hígado. cuya incidencia y gravedad de otros fármacos.178 Tanto el desfluorano como el sevofluorano sidad y las exposiciones repetidas a halotano.177 Incluso se ha sugerido que el isofluorano inmunológica. También pueden inhibir o indu. el cual tiene la propiedad de unirse perfusión hepática de el gasto cardiaco o que originen variaciones regiona.60. como el isofluorano y el desfluorano se meta- permite preservar el aporte de oxígeno al hígado. Durante la metabolización del halotano se forma áci- inhalatorios reducen la pre que se administren fármacos que puedan disminuir do trifluoroacético. En estudios reali. muy pocos zados en animales se ha podido poner de manifiesto desarrollan este cuadro de hepatitis. al disminuir el flujo tanto de la vena tano se producen enlaces entre el ácido trifluoroacético porta como de la arteria hepática. pero al igual que ocurre con el isofluorano. y de estos sólo arteria hepática y de esta manera. Se trata de una forma geno a los hepatocitos. neoantígenos. les del flujo sanguíneo hepático. lo que altera el metabolismo fiebre. el halotano. La incidencia de hepatotoxicidad con el enfluorano. la obe- humanos. con el grado de metabolización del fármaco. disminuye tienen que sufrir una traslocación desde el retículo endo- el flujo de la vena porta. mediante enlaces covalentes a proteínas del retículo forma dosis– dependiente. que es el anestésico halogenado que con isofluorano y desfluorano es muchos más baja que con el más frecuencia se asocia con la lesión hepática. sin embargo. Por tanto. En el caso del 40 . Por otro lado. En todos los pacientes expuestos a halo- cos inhalatorios. pueden modificar el flujo grave.179 Todos los anestésicos La perfusión hepática puede verse comprometida siem. incluso llegar a resultar mortal. que consiste en una hepatitis masiva que puede sanguíneo hepático y por tanto reducir el aporte de oxí. HEPATOTOXICIDAD pueden dar lugar al mismo tipo de lesión hepática mediado inmunológicamente. Hasta halotano. Los neoantígenos que el isofluorano. nética a presentar este tipo de lesión hepática.63 aumentan con las exposiciones repetidas al halotano. Todos los anestésicos endoplásmico del hepatocito. aunque aumenta el flujo de la plásmico hasta la membrana de la célula. al igual que el halotano por el cito- cromo P450. Además existe la posibilidad de que Se han descrito dos tipos de lesión hepática produci. dando lugar a ácido trifluroacético. disminuyen el flujo sanguíneo. Se han descrito como factores de riesgo podría aumentar el flujo sanguíneo hepático total en predisponentes el sexo femenino. y proteínas de los hepatocitos. de hepatitis aguda que clínicamente se manifiesta por cir sistemas enzimáticos. la disminución del flujo de la vena También se ha sugerido una cierta susceptibilidad ge- porta se acompaña de un aumento del flujo de la ar. la edad media. Con el halotano se ha descrito de biotransformación se han implicado en mecanismos de otro tipo de lesión hepática mucho más infrecuente y hepatotoxicidad. al igual que el halotano. se produzcan reacciones cruzadas entre unos anestésicos da por los anestésicos inhalatorios. 1/35 000 pacientes anestesia- EFECTOS SOBRE dos con halotano y su desarrollo está mediado inmuno- LA PERFUSIÓN HEPÁTICA lógicamente. Efectos sobre el hígado L a mayor parte de los fármacos sufre un proceso senta una disfunción hepática leve y transitoria. Tanto el teria hepática como mecanismo compensador y esto enfluorano. algunos de se ha relacionado con un aporte disminuido de oxígeno los metabolitos que se forman en este proceso a los tejidos hepáticos.180 repercusión en el aporte dosis-dependiente. Su incidencia es baja. hepático en mayor proporción que los otros anestési. dando lugar a la forma- lo que puede tener inhalatorios reducen la perfusión hepática de forma ción de haptenos o neoantígenos. lo que puede tener repercusión en de oxígeno a las células el aporte de oxígeno a las células hepáticas y producir El resultado es la puesta en marcha de una respuesta in- hepáticas y producir daño tisular. que de biotransformación en el hígado. El halotano disminuye el flujo sanguíneo munológica y la producción de anticuerpos contra estos daño tisular. y en concreto por y otros. el grado de hepatotoxicidad está en proporción 20% de los pacientes anestesiados con halotano pre.

Además el hexafluoroisopropanol anestésicos inhalatorios. este compuesto tiene menos facilidad para unir. Se ha descrito un cierto grado de disfunción hepática se a proteínas y por tanto de producir haptenos que el posoperatoria tras la utilización de la mayoría de los ácido trifluoroacético. con el sanguíneo hepático durante la administración de es- que es posible detectar niveles de ácido trifluoroacético tos fármacos. El se ha descrito la posibilidad de aparición de hepatotoxici. ya que rápidamente se glucuroniza y se el halotano. y de manera más específica. Por su estructura química de metilisopro. del dextroisómero del propranolol.182 La mayoría se excreta en las prime- ras doce horas y resulta indetectable tras dos días.181 propranolol.186 elimina por riñón. Pero pese a esto. por disminuir el flujo fermedad hepática previa a la cirugía aumenta la sus- sanguíneo hepático y fundamentalmente por inhibir de ceptibilidad a la hipoxia.184 por otros factores como la cirugía y la ventilación me- cánica.185 pil-éter se metaboliza dando lugar a hexafluoroisopro- panol.183 El mecanismo fundamental es la disminución del flujo Esto contrasta con lo que ocurre con el halotano. En el caso del tos y sensibilizados con el halotano. la depuración metabolismo. bolismo oxidativo de algunos fármacos. que a su vez se puede ver potenciado incluso doce días después de su administración. aunque en mayor medida con no se acumula. manera específica algunos sistemas enzimáticos. Efectos sobre el hígado desfluorano el metabolismo es mínimo. También la existencia de en- plasmático de algunos fármacos. halotano parece inhibir de manera selectiva el meta- dad con el desfluorano en pacientes previamente expues. La inducción enzimática que los anestésicos FUNCIÓN HEPÁTICA inhalatorios puede producir se asocia con un aumento de los requerimientos de oxígeno y hace al hígado más Estos anestésicos pueden interferir en el aclaramiento vulnerable a la isquemia. 41 . su metabolismo puede reducirse hasta en 54 a 68% durante la administración de anestésicos in- El sevofluorano no produce ácido trifluoroacético en su halatorios.

y mucho genicidad.190. emplearse en los primeros 60 días de la gestación. En algunos estudios se ha informado hipertermia maligna es el halotano.189 El más potente desencadenante de pectivamente. Otros efectos de los anestésicos inhalatorios EFECTOS EN LA FUNCIÓN Los anestésicos inhalatorios disminuyen el flujo uterino NEUROMUSCULAR y por tanto la perfusión de la placenta. Este efecto puede estar mediado por la considerado categoría C de la FDA. desfluorano y sevofluorano). de ADN. pero no en actúa como desencadenante de hipertermia maligna. una relación entre las concentraciones materno-fetales genados de más reciente introducción. el desfluorano188 de 70%. res- y el sevofluorano. a excepción del óxido mitosis en metafase. óxido nitroso no modifica el tono del miometrio ni su Así pues. este efecto de 0.179 isofluorano. este efecto no se ha demos- a concentraciones elevadas parece asociarse con rigi.187 Los agentes volátiles pueden atraviesan con rapidez la placenta de la madre hacia el actuar como desencadenantes de la hipertermia ma. por lo que el uso prolongado se ha relacionado 42 . matopoyesis secundaria a la interferencia en la síntesis sia durante el parto vaginal. el óxido génesis incrementa la incidencia de malformaciones y del tono uterino basal. aunque en se ha relacionado con una es más evidente para los derivados tipo éter (enfluo. feto y pueden afectarlo. Efecto dosis-depen. Este agente es capaz de detener la dez. Entre estas enzimas se encuentra mayor incidencia de sangrado del útero gestante. debido a su alta liposolubilidad y bajo peso molecular ensibiliza el receptor. administrado durante el periodo de organo- a contracción uterina menos marcado para el halotano. El óxido nitroso no teratogenicidad con halotano en animales. por lo que de preferencia no debe nitroso. lo que da como resultado valores de Apgar La administración de anestésicos halogenados se ha bajos en el recién nacido. enfluorano y halotano de esta unión. En algunas circunstancias El óxido nitroso produce oxidación irreversible del áto- esta acción miorrelajante puede ser beneficiosa mo de cobalto de la vitamina B12. La acción de los halogenados TRANSPLACENTARIO. de todas las enzimas que dependen de la vitamina B12. El la timidilato sintetasa. En cambio. cas (inversión uterina). trado en humanos. El N2O está ac- tualmente en desuso en nuestro país.83 a los tres minutos de exposición. se utiliza para proporcionar analge. NEONATO sobre el neonato es deletérea cuando hay un intervalo Y RECIÉN NACIDO de tiempo prolongado entre la inducción anestésica y el nacimiento.191 unión de los anestésicos halogenados a los receptores postsinápticos de la placa motora. potencian la acción de los relajantes neuro. o humanos (categoría C de la FDA). se ha relacionado con alteraciones en la he- contractilidad. en general se asocia con para su activación. animales de laboratorio se ha demostrado su terato- disminución de l rano. PASO (categoría B de la FDA). el halotano y el enfluorano 80 y 60%. mientras que con lo hace débilmente. EFECTOS SOBRE LA MÉDULA ÓSEA diente que se pone de manifiesto a concentraciones por encima de 1 CAM. implicada en la síntesis de ADN. isofluorano. es musculares. se bloquean los canales iónicos y se des. desfluorano y sevofluorano no se ha do- cumentado efecto teratogénico en ninguno de los dos EFECTOS SOBRE MIOMETRIO. Los anestésicos inhalatorios.191 relacionado con una disminución de la contracción uterina y del tono uterino basal. Esta en el recién nacido rápidamente. nitroso no ha demostrado tener este efecto e incluso esqueléticas y viscerales.190. atraviesa rápida- La administración de Los anestésicos inhalatorios halogenados producen mente la placenta y alcanza una relación materno-fetal anestésicos halogenados cierto grado de relajación neuromuscular. se eliminan por vía respiratoria ligna en individuos genéticamente predispuestos. isofluorano. inhibiendo la acción para la realización de algunas maniobras obstétri. El isofluorano alcanza acción se ha puesto de manifiesto incluso con los halo. Como consecuencia El sevofluorano.

bacteriostáticos a horas.2 CAM produ- anestésicos halogenados.187-189 cen inhibición dosis-dependiente de la replicación del virus del sarampión y disminuye la mortalidad EFECTOS SOBRE EL SISTEMA INMUNE en ratones que recibieron el virus de la influenza intranasal. particu- durante la extracción de médula ósea en pacientes que larmente el N2O. Los anestésicos inhalados no tienen efectos bacte- vofluorano. su habilidad para fagoci- HIPERTERMIA MALIGNA tar bacterias parece ser normal. pueden desencadenar hipertermia maligna riostáticos a concentraciones usadas en la clínica. esta inhibición puede reflejar la dismi- Muchas funciones normales del sistema inmune nución en la síntesis de ADN inducida por anesté- son deprimidas después de exponer al paciente a la sicos. Es probable que Los anestésicos inhalados han descrito casos de megaloblastosis en pacientes muchos de los cambios en la respuesta inmune sean no tienen efectos expuestos a óxido nitroso de forma continua durante 24 resultado del trauma quirúrgico y la respuesta endo. Se combinación de anestesia y cirugía.192 Lederhaas estudió la reper.127. aunque el Contrariamente. Por lo tanto cuando los leucocitos al- canzan el sitio de infección. incluidos desfluorano y se. Los anestésicos inhalados. des). Todos los anestésicos N2O es un desencadenante de no tanto peso como los inhalados a dosis tan bajas como 0. la trasplante entre los pacientes expuestos a óxido nitroso cual es necesaria para la respuesta inflamatoria y los que no habían sido expuestos. Los anestésicos volátiles. No en. concentraciones usadas ha alcanzado los 4 días. Otros efectos de los anestésicos inhalatorios con la aparición de megaloblastos y agranulocitosis. más que al resultado de la exposión a agentes en la clínica.193 a la infección.127 43 . en pacientes genéticamente susceptibles. producen inhibición de los leucocitos iban a ser sometidos a trasplantes de médula. polimorfonucleares dosis-dependiente y de la subse- contró diferencias relevantes en la evolución durante el cuente migración para la fagocitosis (quimiotaxis). y agranulocitosis cuando este tipo de exposición crina (incremento de catecolamina y corticoesteroi. el anestésico en forma de líquido halotano es el que se asocia con más frecuencia. cusión clínica que pudiera tener el uso de óxido nitroso anestésicos en sí. El volátil puede ser bactericida.

Metabolismo hepático de los anestésicos inhalados L as reacciones de biotransformación de la mayo. SEVOFLUORANO La disponibilidad La biotransformación hepática tiene lugar por la enzi. un anestésico significativamente menos de pacientes tratados con sevofluorano. carbono es probablemente el lugar de oxidación del en relación directa con tabolitos que resultan de la reacción metabólica son sevofluorano. La metabolización del sevofluorano es de 1 a 5% del a la biotransformación ma oxidasa microsomal de función mixta. de citocromo b5 a la mezcla reactiva in vitro aumenta para ser sustrato tabolitos intermediarios reactivos no eliminables que el metabolismo del sevofluorano.194 Además. El a- de los anestésicos está para su acción oxígeno y el citrocromo P450. Las primeras metabolizan sustratos endógenos. Sin embargo durante el nante en el metabolismo del sevofluorano. El ci- su liposolubilidad. o ga. anestésicos y produce epóxidos. que puede llegar a hidrólisis. diferencias entre la FA/FI del desfluorano y el sevofluora- yen reacciones mediadas por la isoenzima citrocromo no durante la inducción de la anestesia y la recuperación P450*. Los me. El metabolismo de sevofluorano a flúor inorgánico ocurre fundamental- La disponibilidad a la biotransformación de los anesté. una reacción de oxidación. Estos metabolitos no vitro del sevofluorano es similar a la del metoxifluorano.198 fundamentalmente por estas enzimas con reacciones de oxidación. y la baja liposolubilidad del sevofluorano y la estabilidad su estabilidad molecular condiciona la dificultad para de sus metabolitos. dad del isofluorano de ser metabolizado. fundamentalmente rápido durante la recuperación anestésica que la del hexafluoroisopropanol son detectados en sangre y orina isofluorano. La desfluorinación in de la enzima microsomal se unen a componentes tisulares. motivado por sicos está en relación directa con su liposolubilidad. Existen muchas reacciones dentro de saturar las enzimas responsables del metabolismo de estas categorías y son catalizadas por dos tipos de en. epoxidación. así como por la ría de los fármacos son oxidación. se produce en el metabolismo de algunos que se exponen a continuación. tanto por dehalogenación como por O.196 Esto es por la menor susceptibili. y su compuestos hidrosolubles y de eliminación renal. Cada anestésico utilizado habitualmente en clínica dealquilación. El hexafluo- soluble en sangre. las concentraciones máximas de ser sustrato de la enzima microsomal hepática. ser un determinante significativo de la FA/FI durante una pero también pueden metabolizar sustratos exógenos. la tiene peculiaridades características de metabolización.52.197 pero puede El segundo tipo de enzimas (enzimas de metabolización ejercer cierta influencia sobre la cinética de otros anes- de fármacos). hepática. El metabolismo no parece zimas. trocromo P450 2E1 hepático es la isoenzima predomi- estabilidad molecular ses eliminables por el pulmón. mente durante la exposición anestésica. anestesia con isofluorano o desfluorano.199 Metabolitos hallazgos como que la FA del halotano disminuye más no volátiles orgánicos fluorados. La adición condiciona la dificultad proceso de biotransformación. metabolitos reactivos potencialmente tóxicos. también se forman me. reducción e mayor concentración de uso clínico. excretables están relacionados con la toxicidad unida in vivo las concentraciones séricas de fluoruros son sig- a los anestésicos inhalatorios. los anestésicos inhalatorios. y no los trifluorometilo carbonos. inclu.195 entre ambos anestésicos inhalatorios. La flúor se obtienen a las pocas horas de terminar biodegradación de los anestésicos inhalatorios explica la exposición a anestésicos inhalados. roisopropanol no se degrada en otros compuestos y 44 . que residen en el retículo sarcoplásmico tésicos como el sevofluorano y explicar así cómo existen del hepatocito y otras células del organismo. que requiere agente inhalatorio captado a nivel pulmonar. La eliminación de estos nificativamente menores con sevofluorano debido a la metabolitos no excretables se produce de forma muy gran diferencia de coeficiente de partición sangre/gas lenta mediante regeneración tisular. Los anestésicos inhalados son metabolizados de la misma.

que son detectados de forma similar a la reacción de desprotonación del en orina (eliminación renal) son el trifluoroacetato só- halotano por la cal sodada que produce 2-fluoro-bro. que rápidamente se descompone y se pro- El desfluorano es metabolizado de forma similar al iso. La interac. que o etanol eleva muy levemente las concentraciones sé. Los productos finales de esta vía metabólica son los iones bromo y flúor. apa. La isoenzima del citocromo P450 humana implicada El tratamiento con fenobarbital. ruta alternativa de metabolización del halotano (menor cetico. formado presumiblemente lito producido en esta metabolización es el ácido tri- por la sustracción de un protón del hidrógeno del grupo fluroacético. dico. el 1. citocromo P450. es metabo. pero de la reducción de un electrón también mediada por el no del todo. lo cual supone ción del sevofluorano con la cal sodada forma varios un porcentaje elevado en relación con los demás anes- productos de descomposición: el compuesto A pen. la 2E1 es induci- isoniacida aumenta la desfluorización del isofluorano. Sin embargo.1-trifluoro. monares es metabolizado en el hígado. es el producto del metoxifluorano –75%). En orina aparece sérico y los metabolitos no volátiles orgánicos fluorados como N-trifluoroacetil-2-etanolamina. La ISOFLUORANO metabolización del halotano también da como produc- to final metabolitos volátiles eliminados por pulmón: El isofluorano. producto de descompensación metabólica volátil. compuesto hepatotóxico que en el -carbono con respecto al isofluorano. Metabolismo hepático de los anestésicos inhalados es conjugado con ácido glucurónico para su posterior HALOTANO eliminación. duce bromuro de hidrógeno y un metabolito reactivo. fenitoína.201 El metabolismo del sevofluorano pue- de aumentarse por inducción microsomal hepática con De 25 a 45% del halotano captado en los alvéolos pul- fenobarbital. El paso limitante del mo-cloroetileno.50 45 .1. resulta de la reducción de dos electrones mediada por probablemente por el citocromo P450 subgrupo 2E1 la citocromo P450. tésicos inhalatorios (solamente es mayor el metabolismo tafluoroisopropenilo fluorometilo éter.1-difluoro-2-bromo-2-cloroetileno. Como ocurre con el enfluorano. otro metabolito reactivo en orina de pacientes que han recibido desfluorano. La metabolización del de 1.1. etanol e en la metabolización del halotano.1-difluoro-2-cloroetileno y el 1.203 metabolismo oxidativo del halotano a ácido trifluroacé- tico es la lisis del puente hidrógeno-carbono. prolongada a concentraciones subanestésicas de nes séricas significativas de fluoruro.50 halotano.50. condiciones hipóxicas y es el resultado de una unión tico.1-trifluoro-2-cloro-2 bro- moetanol. requiere la ausencia relativa de oxígeno y la presen- ricas de fluoruros.1-trifluoro-2-cloroetano. en en orina el trifluoroaldehido. isoniacida y etanol.200. como demuestra el aislamiento del meta. de biotransformación del halotano. el metabolito cloroetano con formación de radicales libres resulta 2-fluorometil-carbono es resistente a la oxidación. un isómero del enfluorano. El principal metabo- mayoritario de degradación. La formación de 1. fluorano. El 3-fluoroacetal- dehido y el 3-fluoroacetilclorato. El primer DESFLUORANO metabolito formado es el 1. debido a una liposolubilidad y el 1. la fosfatidilo etanolamina.1-difluoro-2-cloroetileno con liberación de flúor isofluorano es resultado de la oxidación del -carbono. también pueden producirse en la metabolización covalente con un metabolito reactivo intermediario del isofluorano. bólico ácido trifluoroacético en orina. disminuye las presencia de agua produce ácido trifluoroacético. No se ha aislado en la metabolización del desflurano.2% del isofluorano cap. La inducción enzimática previa con fenobarbital de 1% del halotano captado) es la vía reductora.202.1. en la metabolización de 1. Una recen concentraciones detectables de ácido trifluoroá. La formación solubilidad sanguínea limitada. lo que reduce significativamente el flúor celular. fenitoína. pero posibilidades de metabolización en este punto de que también reacciona con un lípido de la membrana la molécula. así como una exposición pero la inducción enzimática no produce concentracio.50 cia de una molécula aniónica.1-trifluoro-2- hepática. la sustitución de un ion flúor por un cloro en el trifluoroacetilclorato. y un lizado aproximadamente 0. metabolitos reactivos La inactivación del citocromo P450 se observa en intermedios entre el isofluorano y el ácido trifluoroacé. tado a nivel pulmonar. el ion cloro y el ion bromo. la cadena de formación de ácido trifluoroacético. ble por etanol e isoniacida. Los productos finales de la vía oxidativa isopropilo de sevofluorano por parte de la cal sodada.1.

La reacción requiere un segundo electrón que la captación sanguínea de anestésico es igual a que es aportado por el citocromo b5. Los pacientes tratados geno molecular. El N2O no es me- intermedio formado en la oxidación del enfluorano a tabolizado por acción enzimática en el organismo hu- cloro-fluoro-metil-carbono puede hidrolizarse y produ. paración con el total de anestésico captado. enzima glutation-S-transferasa. lo que hace suponer que no existe cobalamina de la vitamina B12 es el reactivo interme- una inducción enzimática de la metabolización. en la formación de nitrógeno gas y radicales libres.205 PÉRDIDA TRANSCUTÁNEA DE ANESTÉSICO INHALATORIO METOXIFLUORANO A pesar de que el movimiento transcutáneo de anes- Setenta y cinco por ciento del metoxifluorano captado tésico inhalatorio existe. La eliminación de anestésico es escasa. y requiere glutation. Es metabolizado en un porcentaje de 2 a 8% con La desfluorinación enzimática está catalizada por la respecto al enfluorano captado por los alvéolos pul. fenitoína. SOBRE LA CAPTACIÓN DE ANESTÉSICO INHALATORIO El puente de hidrógeno-carbono del grupo dicloroeti- lo carbono del metoxifluorano es roto siete veces más Cuando en el proceso de inducción se alcanza el estado rápido que el puente metilo carbono por el citocromo de equilibrio (estado teórico a tiempo indefinido en el P450 2B4. El movimiento de anestésico a través de las superficies el fluoruro y el ácido dicloroacético. coenzima A y un pH óptimo de 10.204. Esta reacción puede ocurrir mediante con fenobarbital. La reacción no enzi- monares. bolitos principales son el ácido metoxidifluoroacético. pleural y visceral durante la cirugía pulmonar o abdo- gar donde se metaboliza el ácido metoxidifluoroacético. sugieren que el primer paso mayoritario Es el único anestésico inhalatorio no halogenado que es el cloro-fluoro-metil-carbono. lación entre la concentración tisular de anestésico y mática con fenobarbital. La oxidación inicial y ruptura del puente de mática no es significativa in vivo. isoniacida. etanol y la FA es menor que el coeficiente de partición tejido/ diacepam. aunque se le supone una descompensación en el medio pero son siempre prácticamente despreciables en com- ácido renal con eliminación de ácido oxálico y fluoruro. la importancia de esta vía de por el organismo es sustrato de metabolización.206 El citocromo P450 2B4 y 2E1 son las principales isoen- zimas hepáticas responsables del metabolismo del EFECTO DEL METABOLISMO metoxifluorano. hidrógeno-carbono puede ocurrir hacia cloro-fluoro.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 ENFLUORANO fluorinado por una reacción enzimática no dependiente del citocromo P450 y por una reacción no enzimática. En esta reacción la ocurre en 50% de los pacientes tratados con isoniaci. susceptible de biotransformación sea el agente inhala- 46 . La ción de enfluorano. Esto sí diario que reduce el óxido nitroso. el proceso de transferencia de un electrón que resulta centraciones elevadas de fluoruros tras la administra. aunque estudios en animales y en humanos que han aislado ÓXIDO NITROSO el metabolito ácido 2-fluoro-metoxi-2-fluoroacético en hígado y orina. El citocromo P450 2E1 reducida se oxida por el óxido nitroso. la re- del metoxifluorano puede aumentar por inducción enzi. No se conoce el lu. o acetilarse de reducción del óxido nitroso con la vitamina B12 en con proteínas tisulares dando lugar a un compuesto con la que se metaboliza por bacterias intestinales a nitró- potencial inmunogenético. minal es mayor que el movimiento a través de la piel. La enzima da. cobalamina sufre un proceso de oxidación. metilo carbono o en el dicloroetilo carbono. Los meta. El metabolismo la velocidad de metabolización del anestésico). La diferencia entre ambas será mayor cuando más metirapona. existe una reacción físico-química cir ácido 2-fluoro-metoxi-2-fluoroacético. También puede inhibirse el metabolismo con gas.3 La pérdida más molécula de metoxifluorano puede ser oxigenada en el importante transcutánea ocurre con el óxido nitroso.50 es la causa más importante de la desfluorinación del enfluorano en el hígado. sin embargo. El metoxifluorano puede ser también des. No queda claro si la exposición crónica a enfluorano metionina sintetasa se inactiva cuando la cobalamina provoca inducción enzimática. fenitoína o diacepam no tienen con. mano. El metabolito reactivo continúa en uso en la práctica clínica. alcanzando incluso 5 a 10 mL/min con una FA de 70%.50 metil-carbono o hacia 2-fluoro-metil-carbono.

Los anestésicos inhalatorios más solu- Los mismos factores que controlan la captación de bles tienen una disminución de la FA más lenta que los anestésicos inhalatorios condicionan la eliminación anestésicos poco solubles. La primera es que durante el proceso de sangre al alvéolo. Hcomp es igual a: H comp = [(Fhep/Fhep + CI) aclaramiento metabólico. hepático.(Fhep + CL)/(Vhep x Ihep/s x t)] + [(Fhep x aclaramiento renal: Cl = M/C pl donde Cl es el acla. La ecuación de la eliminación pul. CA es el contenido alveolar de anes- sico es directamente proporcional a la concentración tésico. donde CT es la la captación tisular de anestésico inhalatorio por meta- captación de anestésico por el tejido. anestésico todos los compartimientos del organismo dad en sangre del anestésico marca la velocidad de tienen en un primer momento las mismas concentracio- 47 . captación del anestésico se puede aumentar la FI para monar de anestésico (E) puede expresarse como: E acelerar el aumento de la FA.29 Con un gradiente de ción no se puede disminuir la FI por debajo de cero. Debido de anestésico en sangre.2. la eliminación depende La segunda diferencia es que durante la captación de del coeficiente de partición sangre/gas. hay dos diferencias importantes entre gradiente existente entre la concentración venosa de la captación de anestésico y la eliminación a través anestésico y la FA determina el paso de anestésico de la del alvéolo.132 Emersión anestésica de agentes inhalados ELIMINACIÓN PULMONAR transferencia de anestésico a favor de gradiente de concentración. CL)/(Fhep + CL)] donde Fhep es el flujo hepático. lo que. la contribución hepática a [(F comp x e –kcomp x t) + H comp]. en la ecua. y C pl es partición tejido hepático/sangre.3. Como en el estado de equilibrio las expresiones ex- El aclaramiento metabólico indica la susceptibilidad ponenciales tienden a cero. pero durante la elimina- = s/g x GC x (Pv – PA)/Pb. y H comp es el compartimento hepático. La rápida disminución ini. Como la velocidad de metabolización del anesté. hepática está limitada por el Fhep y el aclaramiento rar el hígado de los tejidos del CRV. Vhep ramiento metabólico de anestésico inhalado.66.127 mediante la ventilación alveolar.29. equiparable al concepto de x Fhep x e . CM es la capta. y hep/s es el coeficiente de velocidad de metabolización del anestésico. ción metabólica. Si el de la siguiente manera: C = CT + CM = CA x s /g x aclaramiento tiende a cero. El anestésico es eli- minado desde el alvéolo mediante la ventilación y el No obstante. Podemos sepa. Metabolismo hepático de los anestésicos inhalados torio. Cuando el aclaramiento es mayor que Fhep. puede ser definida como al CL. mayor de anestésico soluble disuelta en la sangre cial de la FA se debe al lavado de anestésico de la CRF (Figura 4). ya que existe una reserva pulmonar de forma parecida. la velocidad metabólica del anestésico a la biotransformación. bolismo es mínima. ción de la captación tisular de anestésicos se reflejaría la velocidad metabólica está limitada por Fhep. presión venoso-alveolar similar. La solubili. M es la es el volumen hepático. la concentración plasmática de anestésico.

que para la mayoría de agentes inhalatorios tarda a mayor número de horas. Sin embargo. lo que puede resultar en el aspecto clínico para el decremento de 80% para isofluorano y enfluo- 48 .29 Asimismo. comienza la aportación de los mismos al proceso de eliminación. farmacodinámicas. a no ser que inhalado administrado depende de sus características la administración de anestésico se prolongue muchas fisicoquímicas. más tardará en bajar la con- mucho tiempo en alcanzarse. Relación FA/FAO (FA miento cuando se administran en bolo.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 como una recuperación más rápida del efecto farmaco- lógico del agente inhalatorio. es decir. la alta tos de decremento a 80% en la concentración alveolar capacidad del compartimiento graso para los agentes dependiente del tiempo de administración del anes- inhalatorios. el tiempo necesario en el tejido. por pueden continuar el proceso de captación siempre que lo tanto desfluorano y sevofluorano son anestésicos la presión parcial de anestésico en la sangre arterial generales poco sensibles al contexto.2. en plasma y es dependiente del tiempo de perfusión. excepto para el óxido nitroso. Si cuando comienza VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO el proceso de eliminación han transcurrido entre dos y cuatro horas desde que se inicia la administración de La analogía de este mismo concepto aplicado a los anestésico también puede haber llegado al estado de agentes halogenados nos describe el tiempo en minu- equilibrio con respecto a la FA. Esto permite establecer una analogía con la farmacociné- 0 10 20 30 40 50 60 tica de los fármacos de administración endovenosa y Tiempo de eliminación (minutos) los nuevos conceptos farmacocinéticos que analizan el comportamiento diferente de los fármacos administra- dos en perfusión continua con respecto al comporta- FIGURA 4.29.64 Cuando comienza la eliminación metabolismo y eliminación para poder bajar sus con- de anestésico sin que el compartimiento muscular y centraciones alveolares y por lo tanto en el sistema el compartimiento graso hayan alcanzado el estado nervioso para favorecer la emersión de los pacientes. tienen siga siendo superior a la presión parcial de anestésico poca acumulación. Modificada de Eger EI. El CRV suele tener desde centración del fármaco. como la vida cuando comienza la eliminación en relación con el tiempo). retrasa la eliminación completa del anestési- Halotano co del organismo.0 otro lado. farmacocinéticas. Curva de eliminación de anestésicos inhalados.3 Esta diferencia del proceso de eliminación de anestésico con respecto 0. pero esto no es así cuando se inicia tica del fármaco a 50% una vez cerrada su perfusión el proceso de eliminación. Sólo cuando la FA dismi- 1 nuye por debajo de la concentración de anestésico en estos compartimientos. horas o incluso días. ya que la concentración de y que nos habla de cuánto se acumula el fármaco y el anestésico varía entre los diferentes compartimientos tiempo que requiere para reducir su concentración a no ser que se haya alcanzando el estado de equili. Un decremento de 80% de la concentración alveolar mera fase de la eliminación estos compartimientos no se observa a los 8 minutos tras el cierre de la adminis- contribuyan a la transferencia de anestésico hacia los tración de desfluorano y sevofluorano no se incrementa pulmones. que hace referencia al tiempo en el cual desciende la concentración plasmá- nes de anestésicos. Por tanto. brio. por un lado acelera la disminución de la FA y con ello de la recuperación anestésica y por 0. estos compartimientos significativamente con la duración de la anestesia. la redistribu- ción de anestésico. imposibilita tésico. Sin embargo.39 Una vez cerrado el vaporizador del agente que se alcance el estado de equilibrio.1 al proceso de captación. la duración del proceso Isofluorano de eliminación del anestésico depende de forma impor- Sevofluorano Desfluorano tante de cuánto haya durado la administración.3 media sensible al contexto. Incluso en esa fase.2-4 los primeros minutos de administración de anestésico la misma concentración que la FA. de equilibrio con respecto a la FA hace que en la pri. hace que el descenso de la FA durante la eliminación sea más rápido que el aumento FA/FI de la FA durante la captación.

Por lo anestésico más económico como el isofluorano y usar inhalatorios también tanto. se usa isofluorano como único agente. La importancia del metabolismo aparece prolongan el tiempo de eliminación. ya que efecto concentración como el efecto de segundo gas. en la forma desfluorano y sevofluorano. solamente el desfluorano en la última parte de la anes. so) se saturan más de anestésicos cuanto mayor sea el sable de metabolizar los anestésicos inhalatorios limita tiempo de administración y por ello. anestésicos mo. es necesaria ma. Con un anestésico muy soluble. alcanzando tudiado la estrategia de mantener la anestesia con un de los agentes una meseta aproximadamente 30 a 35 minutos. y en este caso el que la situación de equilibrio se alcance de forma temprana HIPOXIA POR DIFUSIÓN no influye de forma significativa en la recuperación del efecto anestésico. Si la hipoxia por difusión. Por un lado. influye en la duración forme se incrementa el tiempo de exposición (uno de tesia. si La captación de volúmenes grandes de óxido nitroso se alcanza el estado de equilibrio o una aproximación durante la inducción de la anestesia ocasiona tanto el del mismo. sin embargo. la disminución de la FA cuando comienza el tiempo. en que.211 administración. Por otro lado.210 IMPACTO DEL CIRCUITO ANESTÉSICO EN LA RECUPERACIÓN ANESTÉSICA Esto hace del sevofluorano y desfluorano los anesté- sicos que más se aproximarían a la condición farma. la influencia del metabolismo en la velocidad de dismi- nes largas.3 cosa que no ocurre con anestésicos poco solubles como sevofluorano o desfluorano. El circuito anestésico puede limitar la velocidad de eli- cocinética de “agente inhalatorio ideal”. la velocidad de disminu. entonces la elección de del oxígeno del alvéolo.198.207 forma que afecta El impacto del metabolismo en la recuperación de la a la velocidad de Los compartimientos de llenado lento (muscular y gra. por lo que se ha es. en administracio. con esta estrategia la recuperación del efecto anestésico los motivos por los que el halotano ha caído en desuso). disminución de la FA. Si por el contrario. Esto mismo también sucede entre de lo que haya durado la administración. nución del estímulo respiratorio y por consiguiente. anestesia y la saturación del sistema enzimático respon. anestésica es más larga que usando desfluorano solo dependiendo de lo El tiempo de decremento al 80% de los anestésicos vo. ministrado a una concentración elevada. aportando anes. son agentes que tienden a la acumulación con. ya que el mayor porcentaje que afecta a la velocidad de disminución de la FA. deradamente solubles como isofluorano dependen de este efecto se puede minimizar administrando una FI de la duración de la administración de forma importante. Con de este último tiene trascendencia en la velocidad de un anestésico poco soluble. oxígeno del 100 % en estos minutos críticos. yor reducción de la FA para la recuperación del efecto de la ventilación. durante toda la anestesia y no es más corta que cuando que haya durado la látiles se correlaciona estrechamente con la recupera. hacia el alvéolo de óxido nitroso puede provocar estos te inhalatorio en la duración de la anestesia. la dilución del uno u otro anestésico no influiría en la recuperación dióxido de carbono del alvéolo condiciona una dismi- de la anestesia. Cuando efectos en los primeros 5 a 10 minutos de comenzar la se requiere una reducción de 80% de la FA para la eliminación. Indepen. se hace importante la solubilidad del agen. en la ción de la consciencia en la clínica. al contrario de lo previsible por sus coeficientes tésico a la sangre venosa y al alvéolo durante mucho de partición. disminuye sangre al alvéolo provoca el fenómeno conocido como 50% de forma aproximada en el mismo tiempo. la FA de salida de grandes volúmenes de óxido nitroso desde la los anestésicos poco solubles y solubles. Clínicamente.208 proceso de eliminación es más rápida con halotano que con enfluorano. pero tienen minación del anestésico de la misma manera que limi- 49 . la dientemente de lo que dure la administración. este hecho puede al- recuperación del efecto anestésico se consigue con esa terar la oxigenación del paciente por desplazamiento reducción de la FA de 50%.198 ción de la FA es siempre rápida. disminución de la FA en comparación con desfluorano. Emersión anestésica de agentes inhalados rano se incrementa significativamente después de la también un precio más elevado. siempre que previamente hubiese sido ad- recuperación del efecto anestésico. La solubilidad administración de una hora de anestesia. El periodo en el cual la eliminación anestésico. metabolizado durante la anestesia y esto sólo ocurre con fluye en la duración del efecto anestésico dependiendo 2 a 3% del enfluorano.209.212 debido a que 20 a 45% del halotano es La solubilidad de los agentes inhalatorios también in. la disminución de la FA se prolonga mucho. funcionan como depósito de anestésico que nución de la FA. En la fase de eliminación de los agentes inhalatorios. la recuperación va a ser más lenta.

Esto último sugerido por TOXICIDAD HEPÁTICA varios hechos: relación con múltiples exposiciones. la toxicidad hepática de eosinofilia. incidentes y sin haber una relación aparente con tiempo hipoxia e hipotensión grave intra o posoperatoria).213 comportan como haptenos. neoantígeno para lo que el organismo forma ponentes del metabolismo final de los halogenados. más producción de neoantígeno. como las mangueras conectado el circuito anestésico. el circuito anestésico debe ser de anestésico a cero. patología hepática coexistente incluido su degradación o del metabolismo. de exposición y dosis. Además. se han detectado autoanticuerpos. Estos com- haptenos. el agente inhalatorio está cerrado ya. tabolismo del halotano. cuando existe “aparición de en la que se observa necrosis centrolobulillar y la bús- daño hepático dentro de los 28 días posteriores a la queda en sangre de inmunoglobulina G antiproteínas 50 .2. trifluroacético. Se pueden presentar el síndrome de Gilbert. se inmunoglobulinas G dirigidas hacia el hepatocito. obtenido del metabolismo de halotano. Al permanecer circuito que captan anestésico. Por último. con baja morbilidad. concurriendo un factor metabólico y un mecanismo inmunológico. otras drogas conocidas como hepatotóxicas. transfusiones sanguíneas. tienen reacción a los productos que se obtienen de (hepatitis viral. y se observó cuando tabolismo hepático. tienen igualmente mecanismos En la producción del daño grave habría más de un pro- diferentes de producción. De frecuencia y trascendencia clí- nica totalmente distinta. el paciente continúa del circuito y la cal sodada también han de eliminar el recibiendo anestésico al comenzar el proceso de re. ceso involucrado. cuanto más es el me- transitoria. anestésico hacia la fase gaseosa del circuito y poste- cuperación de la anestesia. que las transaminasas hepáticas y algunas veces ictericia se dirigen contra el hepatocito. Estos isofluorano y desfluorano y del ácido difluroacetico que productos finales del metabolismo se comportan como se obtiene del metabolismo del enfluorano. diagnóstico de certeza se basa en la biopsia hepática gue siendo de exclusión. Para disminuir la FI gas que proviene desde el paciente. en un paciente en quien se propio agente. sep- como síndromes clínicos. a cero o cercana a cero. presencia de fiebre y Tiene diversos mecanismos. El había sido administrado halotano. un neoantígeno para La hepatitis se caracteriza por aumento moderado de lo que el organismo produce inmunoglobulinas G. se debe tener en cuenta varios no puede ser recirculado si queremos aproximar la FI puntos: en primer lugar. luego de anestesia y cirugía sin ticemia. producto del me. está relacionada con nológico está relacionada con la producción de ácido la producción de ácido trifluoroácetico. desfluorano y enfluorano. El diagnóstico si. En el hígado la toxicidad de origen inmu- tipo II. aunque el vaporizador de riormente. pero particularmente en este rubro han excluido otras causas de enfermedad hepática”. de origen inmunoalérgico. rico en anestésico. eliminado de la fase gaseosa. Todo ello se puede minimizar con lavado de anestésico.3 Toxicidad de agentes inhalados L a toxicidad de los halogenados puede deberse al exposición al halogenado. que posteriormente forman proteínas citosolíticas hepáticas. los componentes del el uso de flujos de gas fresco por encima de 5 L/min.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 ta la velocidad de ascenso de la FA/FI.

Es interesante La citocromo P450 2E1 es la vía enzimática predominan- resaltar que como producto de la metabolización del te. existiendo un efecto tóxico local. pero no exclusiva. Toxicidad de agentes inhalados citosolíticas mediante el análisis de inmunoabsorción con metoxifluorano al resto de halogenados. Del mismo modo. sin que se produzca nefrotoxicidad.214 biotransformación del sevofluorano. aunque el orden de respuesta al enfluo. 2A6 y 3A que están TOXICIDAD RENAL presentes en el riñón de varias especies. incluyendo 1A2. pacientes con sedación por más halotano este riesgo es de 1/35 000. 1/3 500 000. isofor- pacidad para producir toxicidad renal. se ha encontra- do que 7% de los pacientes tiene niveles plasmáticos El potencial de hepatotoxicidad para los halogenados es superiores a 50 pm/L y en voluntarios con administra- pequeño. a pesar de los niveles de flúor ba. la cual puede evolucionar no. su capacidad para inducir la sobre 90 pm/L. extrapolando la experiencia lizados sólo a nivel hepático. Se señalan como celulares sensibles.2. al isofluorano y particularmente al desfluorano observó toxicidad renal. tilación mecánica en unidades de cuidado intensivo. en ninguno de estos casos se rano. para el enfluorano de 24 horas con isofluorano. dado que incluso se metaboliza llegan a tener concentraciones plasmáticas de flúor menos que isofluorano. que tiene sensibilidad de 79%. casi exclusivamente por la citocromo P450 2E1.215 51 . permite el contacto directo del ión con estructuras hasta la insuficiencia renal aguda. incluido el humano. Si para el do. así como tampoco ha ocurrido es mucho menor que para halotano. para adaptarlos a ven- sería de 1/800 000 y para el isofluorano. Además de 2E1. que no ocurre para otros anestésicos que son metabo- les superiores a 50 pm/L. Esto. ma que en el ser humano está presente en el hígado. relacionado en varios millones de pacientes en los que ha sido usa- con sus menores tasas de metabolización. Para desfluorano. lopatía proximal. Sevofluorano y enfluorano son defluoronizados Únicamente el enfluorano se ha comprobado con ca. la defluoronización del estaría exento de riesgo de hepatoxicidad.5 MAC/hora) se llega a valores muy entre agentes. Por la ligada a enzimas. Se manifiesta clínicamente por alteraciones de ción intrarrenal de flúor que ocurre con el metoxifluora- la concentración de orina. Sin embargo. pero no se detecta en el riñón. por una tubu. próximos. existe la posibilidad de sensibilidad cruzada ción prolongada (9. formación de neoantígeno es mínima. para la defluoronización de los sevofluorano no se produce TFA por lo que teóricamente halogenados.215 metoxiflurano es producida por otras isoformas del ci- tocromo P450. La importante produc- jos. 2C. concentraciones tóxicas de flúor en sangre los nive.

De frecuencia ventilatoria. 18% del gasto cardiaco en el recién nacido en compa- logenado al pulmón.7 pH 1. Ed. Alfil. Efectos de los anestésicos inhalatorios sobre la fisiología cerebral Variable Neonato Adulto Absorción Acidez gástrica Prematuro: pH 4. la ventilación alveolar y la ca. ahí que los órganos del compartimiento central reciben pacidad residual funcional alteran la llegada del ha.capitulo 5. la yor gasto cardiaco para el compartimiento central. Anestesia Pediátrica.217 CUADRO 6.3 a 3.6 Vaciamiento gástrico Prolongado. sobre todo. 2008.0 Término: pH 2. La velocidad de incremento de las presiones parciales nética y farmacodinamia de los agentes inhalados. a una mayor ventilación alveolar en relación con la capacidad funcional residual.216 debido. solubilidad de un fármaco en un tejido determinado. entre menor sea la ración con el adulto. en este apartado se revisará lo es mas rápido en los pediátricos que en los adultos. De tal hecho. El alveolares/gas inspirado del agente halogenado es más conocimiento de estas modificaciones da por resultado rápida en los niños que en los adultos. 52 . un ma- Factores tales como la concentración inspirada. Y el equilibrio la administración segura. Tópicos Selectos en Anestesiología. dependiente de la madurez A los 6 meses es similar a la del adulto y la edad gestacional Distribución Grasa (%) Prematuro: 3 a 12% 18% Término: 12% Músculo esquelético (%) 25% 43% Agua extracelular (%) 60% 20% Agua corporal total (%) 60% 50% Unión a proteinas plasmaticas 75% Unión disminuida secundaria a concentraciones Al año es similar al adulto plasmáticas menores Metabolismo Tejido microsomal 26 mg/g de hígado 35 mg/g hígado Citocromo P450 25 a 50% de la actividad del adulto Glucuronidación baja A los tres años es similar a la del adulto Excreción Tasa de filtración glomerular Pretérmino: 0. en que corresponde 6 a 10%.7 a 2 mL/min 130 mL/min Secreción tubular Término: 2 a 4 mL/min 20 a 30 % del adulto Entre los 5 a 7 meses es similar a la del adulto Adaptado de Moyao GD.69. pp 45. una variedad de modificaciones en la farmacoci. Fármacos halogenados en Pediatría L os diversos procesos de cambio en la fisiología du. rante las distintas etapas de la vida condicionan disminuye también el tiempo en que se ve saturado. que respecta al paciente pediátrico (Cuadro 6).4 a 2.

pero pático inmaduro. ¿cómo. 53 . Abril 2004. dado esto por la mayor cantidad de agua en respuesta se ve mejorada a partir de los dos años de relación con los lípidos y las proteínas.5 22.6 40. influye en mayor medida para su aparición. la hipotensión.4 8 años 13.218 En nados. los lactantes menores (1 a 6 meses). Pero correlaciona con una mayor rapidez para la inducción en el grupo de escolares el desfluorano produce taqui- anestésica.3 38. El se- efectos cardiovasculares adversos (Cuadro 7).218 Los pacientes que tienen depresión de reentrada del impulso cardiaco. deben ser particular. siendo mayor en los Este grupo de fármacos son depresores de la fibra mio.8 22. hace necesaria la ventilación La resistencia periférica es reducida por los haloge- manual o mecánica en este grupo de pacientes. La CAM se modifica en forma lineal. de isofluorano y sevofluorano. etc. Argentina www. por disminución del reflejo barorreceptor.com Vol 2. 8). favoreciendo que observa menor incidencia de presentación.6 50. halogenado y se establece que el halotano es el que mente vigilados ya que los agentes halogenados dis. isofluorano. menor contracción. hipovolemia.). hi- sus miofibrillas están desorganizadas. El gasto cardiaco y el tono simpático se han encontrado algunas modificaciones fisiológicas son disminuidos por halotano. entre otras. la elevada compliance del tórax y el espacio muerto de los sistemas para ventilar. y un sistema sim. responde ante aumentos de volumen con les la CAM es mayor que el grupo de neonatos (Cuadro aumento de la frecuencia cardiaca. así como un desarrollo temprano de los cardia. Debemos tener muy presente que las fibras mio.4 Adaptado de Paladino M. cuánto y por qué los anestésicos Inhalatorios en Pediatria? Hospital de niños Juan P. Todo esto se vida. Pero en el paciente recién nacido se debe agregar que tiene una reserva Existe un grupo de edad al que revisaremos en espe- cardiaca limitada. cerebro Músculo y piel Grasa Neonatos 22. neonatos y lactantes y menor a partir de la pubertad.anestesiarianimazione. Fármacos halogenados en Pediatría La respuesta ventilatoria a la hipoxia está disminuida y sevofluorano (en orden de importancia).7 13. por lo que hay que ob- volumen sanguíneo circulante.2. N.4 Adulto 7. El miocito es pequeño y nados.0 38. el retículo poxia y anestesia superficial. sa y disminución del retorno venoso. desfluorano que la podrían explicar: la disminución de la proges- CUADRO 7.A. Efectos de los anestésicos inhalatorios sobre la fisiología cerebral Altamente irrigados Moderadamente irrigados Pobre irrigación % (V1) % (V2) % (V3) Corazón. cárdica en mayor o menor grado.217. cial. Esta adulto. para los cua- sibilidad. el desfluorano es con el ción entre el contenedor y el contenido. ayuno para pensar que su aparición está en relación con cada prolongado.2 44. vofluorano produce menos depresión cardiocirculatoria.1 CAM y si con esto un aumento en el lecho de capacitancia veno- agregamos la inmadurez de los músculos ventilatorios. observando en el paciente pediátrico y es abolida a 1.7 25. seguido minuyen el tono venoso. aumentando la despropor. en especial por el isofluorano y desfluorano. Esta diferencia aún se encuentra en estudio. Garrahan de la ciudad de Buenos Aires. Las arritmias sarcoplásmico aún es inmaduro para fijar y liberar se presentan por alteraciones del automatismo o por calcio. se ha asociado su aparición con hipercapnia. con disminución de la servar los efectos electrofisiológicos de estos agentes precarga y el retorno venoso (deshidratación. Con respecto a las arritmias producidas por los haloge- cárdicas son inmaduras.217.7 23.2 1 año 17. Al el compartimiento central (corazón. que se completa el desarrollo del miocardio. menor disten. cerebro) existe una disminuir el gasto cardiaco también se ve afectada la solubilidad de 50% menor en el lactante que en el filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal.4 4 años 16.

A de C.219 puede producir patología es de 50 mmol/L. capaz de provocar insuficiencia renal poliúrica. 200163-79. El incremento se ha demostrado que puedan alcanzar un nivel tóxico. La función renal se ve disminuida por cuatro mecanismos: Desfluorano se debe mencionar aparte ya que por su cardiovascular.8 1. Anestesia Inhalatoria: diferencia farmacológicas con el adulto.9 Niño 2. inmadurez del sistema nervioso central. Efectos de los anestésicos inhalatorios sobre la fisiología cerebral Grupo de edad Halotano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano % % % % % Neonato 0.9 3.219.6 3. simpático. el mayor iones sodio y cloro. El fluoruro es con enfermedad renal previa.0 7. El orden en que se producen mayores nivel de encefalinas y endorfinas presentes en el recién concentraciones séricas de fluoruro inorgánico posterior nacido. siempre y cuando se mantenga la diuresis adecuada en cién nacido. neuroendocrino y metabóli.3 9.7 1. El mayor contenido de agua en el cerebro y la fluorano = halotano = desfluorano. Hasta el momento no solubilidad de los agentes inhalatorios. terona durante las primeras semanas de vida extrau. hace muy poco proba- co. bloquea la terina.V. incluso en pacientes función renal por la eliminación de ion fluor. Avances en Anestesia Pediátrica. mínima degradación metabólica. lo que resorción activa en el túbulo distal y en el asa de Henle de facilita el paso de los fármacos liposolubles.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 CUADRO 8. Editorial Auroch.2 2. Por ello.25 Pérez G. de la tasa metabólica y consumo de oxígeno en el re.5 9. S.2 Lactante 1-6 meses 1. el lactante requiere 30% más de el paciente.220 54 . Los niveles séricos de fluoruro inorgánico que halogenados que el adulto.4 1.5 Adulto 0.2 * 1.9 2. que disminuye luego del primer o segundo mes al uso de halogenados es: enfluorano = sevoflurano > iso- de vida.2 * Lactante 6-12 meses 2. de los cuales el metabólico puede ser nocivo para la ble la aparición de toxicidad renal.

Editorial Dresde. Yasuda N. 1-23 Anesthesiology. hibit calcium ATPase pump activity in rat brain 32. pp 131-154 vapeurs anesthesiques. Física y aparatos en aneste- 8. In: 9th World I-653. 276-99. Cashman JN. Pharmacokinetics of inhaled anesthetics in 13. sia. 23. in humans. The nature of pre-operative 18. 6a. xenon. Silva JA. Anesth Analg. Delgado CR y colaboradores. pp.S. Eger El II. 33. and racional opioid selection. Pharmacokinetics. 2005. 219-52. 35.85:681-6. sia. synaptic plasma membranes. Dickinson R. Brugna E. Nathan N. Edikamed de la terapéutica. edi. 159-75. Alternative means for reducing the cost alkanols in rats. Halo. gy and Phisiology in Anesthetic Practice . 95-7. Coeficientes de solubilidad. Martinez SRT et al. Marshall BE. voflurane with halothane and isoflurane in the 5. Rosow CE. 129-47. Horn JL.78:618-25. Farmacocinética de los 2. 1990. 28. editor. ppl):59-61.A. 1-10. In International Anes. et al. Shafer SL. Eger El II. pp. Martínez SRT. 97-103. Goodman LS. Anesth Analg. p 119-32. 15. Editorial Médica lothane. Livingstone 2005.92:865-8. 20. Paris) Anestesia-Reani. 7ª edición. Effect of temperature and San Francisco California 2000. sia. pp. 2008.42:236-45. How does xenon produce anaesthesia? Nature. 1985. Makeev GN. Schairer W. Context-Sensitive Half-Times and use for ambulatory surgery. Potano VN. Laster MJ. Kazama T.UU. Martín-Larrauri R. 36-402-A-10. et al. other decrements times of inhaled anesthetics. Anest Reanim. Lachmann B. 213-27. Breton C. 1997. 25. México. Gambús PLC. isoflurano and halothane in 9. Yasuda N. Pharmacoki- 3. Fragen RJ. 1991. Franks JJ. rate of rise of alveolar concentrations of se- mera edición. Inhaled anesthetic. México. 1990. use as an inhalational anaesthetic. Carpenter RL. isoflurane. macodinamics. cond gas effect: Can the acceped explanation be –use of adjuvant drugs. Anesth Analg. Carpenter RL. Eger EI. Anesthesiology. et al.3ª. Varvel JR. 34. Stoelting KR. Guía de sedación inconsciente. Churchill 21. 37. 1991 p 130-34. 29-52. Solubilidad. Anesth Analg. In White PF. In Pharmacolo. 1990. 1988. The pharmacology for anesthetics 1997. Rev Esp EMC (Elsevier S. (El. 1998 pp.70:3-7. 16. ha- ción racional de los anestésicos. of xenon anesthesia. et al. Congress of Anaesthesiologists. 1989. 10. EE. Annual Meeting Refresher Course Lectures. lógica. Tópicos 17. Eger EI. Alveolar-to-arterial-to- res Baltimore. In American Society 24. Singh G. Anestesiol Reanimatol. Safely and efficacy of xenon in routine isoflurane and methoxyflurane in human blood. En: humans:Measurements during and after the néticos de la anestesia intravenosa. et al. et al. Primera L. de Sousa SL. White PF. 242. Godfroy-Francois N. pp 226. Concentration and se- 6. Philadelphia. 1997. dogs.. Fragen RJ: General anesthesia. venous anesthetic partial pressure differences 7. 1993.45:153-5. halothane. Pp. 1989. Inoescu P. edición Lippincott – Raven 1999.71:340-8. Anesth Analg. En Miller RD. 55 . 22.Encycl Méd Chir. Anestesia para 1990. sis. Referencias 1. Franks NP. Schairer W. anestésicos inhalatorios halogenados. En: lam and propofol. 1995. Wollman H. Bailey JM. 30. 36. Mapleson WW. Lachmann B.396:324. 36-76. editor. Kornienko alveolar anesthetic concentration of fluorinated lectos de anestesiología. 31. phar. Zelcer J.65:575-82. Captación y distribución.82:108-17. 1996. relevance to theories of narco- edición. Anestesia general. thesia Research Society: Review Curse Lectu. and nitrous oxide in. J Clin Anesth. 2000. Raven Press 1991. thesia. Elsevier Churchill Pullution dés blocs operatives per les gaz et halotane in pigs. Dosifica. Las bases farmacológicas simultaneous administration of enflurane. Tópicos se. 1988. Can we measure depth of anesthe. Johnson BH. Minimum cirugía ambulatoria. En: Brugna E. Ikeda K. Monitored anesthesia care 19. 1993. Anestésicos intravenosos 26.4:45-71.70:630-5.74:53-63. Appl Cardiopulm Pathophysiol. 38. mación. Pri. 12. y aparatos en anestesia. 2001. Burov NE. Anesthesiology. Física New York. Rives JG. sevier. 1995. Barcelona Doyma SA. Lynch C III. New York. Eger El II. 29. pp. Odin I. Tenbrinck R. Brugna E. Martínez RTS. 3-6. 1991. tics and potency of desflurane (I-653) in volun- Tópicos de anestesia en cirugía otorrinolaringo.(Su. Lectures. Editorial Alfil.88:867-76. Xenon anes. Drugs and infusion in Anesthesiology. Comparison of MAC and the selectos en anestesiología. Anesthesiology. Targ AG. Baum J. Eger RR.335:1413-5. Colavolpe JC. 14. Paris France) Anesthésie–Réanimation. 3: 32-9. Panamericana. Shafer SL.64:640-642. Lancet. editor. Jones RM. Anesthesia. teers. Aspectos farmacoci. 1990. Editorial Alfil. sevoflurano. Armbruster S. White PF. JB Lippincott. tor: Outpatient anesthesia.69:370-6. pp. edición. En Miller RD. 1998. 11. En Carrillo ER. Korman B. Ed. isoflurane. pp. Negus JB. and regional anaesthesia: a comparison of midazo. improved? Br J Anaesth. Editor Anesthe. Xenon anesthesia: Prerequi. Targ AG. Glass PSA. netics of desflurane. Janicki PK.68:435-7. Sedative infusions during local 1995. Twersky RS. Anesthesiology. et age on the solubility of enflurane. al. pp. 1990. 27. 63-85 y no barbitúricos. Eger El II. Kine- 4. pp. Lachmann B. anxiety. 1999. Anesth Analg. pp. isoflurane and Miller Anestesia. of anesthesiologists: annual Refreshers Curse site for its use in a closed circuit system. Anesth Analg. pp. Eger El II. Eger El II. methoxyflurane and nitrous 1999. thane. E-26-285-A-10. Verdouw OD. sevoflurane. Washington human tissues. Solubility of Livingston 1990: 313-41 Xenon anesthesia and circulation. Anestésicos halogenados. Ed. Brugna E. 1986. En Carrillo ER y colaboradores. oxide. McCleane GJ.

53:243-7. 76. Solubility of I-653. 1997. 1ª edición. Conscious cong. pp. Anesth Analg. editores. 1993. 2004. Montani C. Lowe HJ.11:39-42. distribution and comparative pharmacology. anestesistas. Jones RM. Cardiac 45. The molecular mechanisms of general rane attenuates baroreflex control of heart 48. 1995. Harper M. three anesthesia circle system. 60. Br rate in human neonates. Min without nitrous oxide during spontaneous venti. Stoelting RK. Interna. Spain.32:396-409. 1-100.70:395-400. Anesth 61. Disoluciones de gases. oxide and epinephrine-induced arrhythmias. pp. 14-8. 4ª edición. Maehara T. Eger EI. Cahalan MK.9:370-86. En: Kaplan and sevoflurane. Inhaled anaesthetics: Up. et al. Editorial Elsevier 74. 1995. Van Trigt P.70:360-3. Anesth Analg. Anestesiología. Sevoflurane anesthesia with ade- 1990. Partition coefficients for 59. Isoflurane (Forane): A compendium and 47. 75. 2005. 147-73. Edited by Abbott inhalation anesthetics on systemic hemodyna- 44. 2ª edición. 66. 259-72. Sanchez A. Anesth Analg. teers: A comparison with isoflurane. 1-26. Jones RM. Shen B.74:575-80. Sympathetic hyperactivity thetics. study. Targ AG. 46. Biophysical 73. Farmacología en Anestesio. 40. Cleveland: Intern 78. et al. and Biomedical Systems: II. editores. Lockhart SH. 51. Lapeyre G. et al. 1984. 1993. Blanco E. 41. Consciousness unbound: Toward a to desflurane. Donegan JH.72:627-34. anesthetics in human. Nitrous best represents the side of action of inahaled Churchil Livinstong. Balliere’s Engineering (SPIE). Leung LS: 1995.66:654-5. enflurane. Anesthesiology. 49. Cerebral Anesthesiology. Neuroreport. Stewart LS.p. Haier RJ. Rupp SM. Rubber-gas partition coeffi. New York: Churchill Livings. Farma. Eger EI.. tion based on end-systolic pressure dimension Anestesiol. pp. Konstadt SN.109-127. pp. En: Miller RD. cients. Halsey ML. Bosnjak ZJ. Fragraeus L.68:218-25. 63. Londres: 79. rats and dogs. thesia. 80. Fundación Europea para la Enseñanza de la 57. Influence of volatile anesthetics on myocardial 52. editores. 2005. 2000. mocytoma. 62. 55.80:906-22. Ikeda K. Jones PL. Mikhail MS. 4ª edición. Appleton & 1976. narcosis: brain imaging evidence for a tha. Eger EI. Eger EI. Anesthesiolo. isoflurane and halothane in plastics dysrythmias during anesthesia. 72. Nakamura M. Weiskopf R.83:88-95.55:724-9. Ebert TJ. Desflurane and sevoflurane: Inhala. ders Co. New inhalation agents-desflurane D. Weir JC. Butterworth-Heinemann. Ma J. Cardiovascular ton. Effects of Anesth Analg. humans. 1991. Muzi M. gy. mics and the coronary circulation. 19-36. Mecanismos de acción.79:444-53. Strum DP. Filadelfia: W. En: Mushin WW. Bezrukov M. Moore M. 1996. Yasuda N. New inhaled anesthetics. Reich DL. 1991.65:527-36. En Miller RD. editor. 54. Contractility. En: Morgan GE. En: 2000. Alkire MT. sevoflurane in human blood. What solvent Miller´s Anestesia. Anesthesiology. Compa. editores. En: Madison WI. The septo hippocampal system participates in 71. anesthetics (review courses). Uchida S.63:159-65. Nakayama H. Blanco J. Anesth Analg. Lockhart SH. Anesthesiology. general anesthesia. Pagel PS. pp. The International Organization for Optical JA. and nitrous oxide): Quantita- soda lime and halogenated anesthestics. of the ferret. Mushin WW. Rice SA. 1993. Anesthesiology. Anesthesiology. siology.69:451-63. J Neuro Sci. lobe by sevoflurane anesthesia. Interaction of Cardiovascular actions of desflurane with and lothane.__:1-7. pp. et al. Lampe GH. Liu J. enflurane and isoflurane in equipo- 50.100:428–33.22:1-6. Cohen Y. Lopatka CW. Haering JM. Christian CC. I. lamocortical swicht as the neurophysiologic reference. et al. tic circuit. Kampine JP. lation in humans. Torri G. Desflurane.73:165-74. Saint-Maurice C.72:347-74. John ER. Ebert TJ. pp. 65. 1987. 70. Reiz S. Myocardial depression by anesthetic agents (ha- 53. Ediciones Ergón. Inhalational anes. Murat I. Jones RM. van Hamel C. 105-32. et al. Anesthesiology. Jones PL. 2002. Toward a unified theory of Anesth Analg. Yasuda N. et al. other decrements times of inhaled anesthetics. gamma activity in the human medial temporal 1993. Brown BR. 1999.R-3-R8. Yasuda N. gy. Bailey JM. Ebert TJ. Anesth Research Society. during desflurane anesthesia in healthy volun- Clinical anesthesiology. 1999. 1996. 175–91. Cardiovas- uptake and elimination of desflurane. isoflurane 56. 6° Edición. Titel JH. Taheri S. 58.1990. et al. Koblin DD. Anesthesiology. Murat I. Der A. editor. 1991. 67. Herrick IA. A comparison 42. The anesthetic cascade. Context-Sensitive Half-Times and 64. J Anaesth. nosine triphosphate for resection of pheochro- 43.72:316-24.71:602-5. Am J Cardiol. 2ª edición. Analg. Mashour GA. Smith NT. gy. 2005. Muzi M. 77. 1990. Cardiovascular res- cocinética de los anestésicos inhalatorios. Eger El II. Ionescu P. ed. Comparative effects of Anesth Analg. inhaled anesthetics. Barcelona: Ediciones Doyma. Prichep PSL. Anesthesiolo. Schemeling WT.81(Suppl):11-22. et al. 2004. Ohio Medical Products 1985.69:A118. 1988. Anes. 1989. ne. et al. Neurocirculatory logía. tent anesthestic doses on isolated myocardium rison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in take. Eger El II. Park KW. Cahalan MK. 1989. Harkin CP. Metabolism and toxicity of anaesthesia: disecting the GABAA receptor. Mechanisms for cardiac contractility in vivo: Desflurane versus isoflura- sevoflurane. Física para basis of anesthetic-induced unconsciousness. Eger EI. Baden JM. Housmans PR. Consciousness from neurons and waves. Anesthesia.85:681-6. 1968. Rodríguez J. Saun- Clinical Anesthesiology. Anesthesiolo. Anesthesiology. Hemodynamic effects of inhalated 1970. 1997. Watson NA. Fluctuations and Noise in Biological. Hirai N. Muzi M. 1991. Eger EI. Eger El II. Atlee JL. 1996. En: Prys-Roberts C.7:873-97. Anesth Analg. saline and olive oil. reponses to sevoflurane in humans. tional Practice of Anaesthesia. 69.B. Weiskopf RB. 1989.102:447-71. Suppression of flurane or isoflurane (abstract).29:1215-1216. and rubber compositing a conventional anesthe. 537-72.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 39. cular stimulation during rapid increases of des- and halotane from rabbit brain: An in vivo NMR Arakaki H. et al. Doi M. Morgan GE. Can J Anaesth. 56 . 1994. Anesthe- Lange. Anesthesiology. relations. Tommasino C. effects of halothane in man. Mikhail MS. ponses to sevoflurane: A review. tion anesthetics for this decade? Br J Anaesth. Isoflu- 1990. pp. 1991.74:900-7. pp. paradigm of general anesthesia. John RE. A comparison of efficiency of 68. halothane. Gran Canaria.

enflurane.69:72-83. 1989. Dahan A. Mechanisms of Ischemia) research group. 92. Reich DL.125-46.70:660-6. voflurane. Filadelfia: W. 101. Anesth Analg. 5ª edición. Pagel PS.8:177-95.. Anesthesiology. Anesth Analg. Cardic 94. Sanchis J. 1994. with coronary artery disese. Hohner P. In. Kochi T. 84. Kampine JP. Tobias JD. et al. lution computed tomography. Anesthesiology. Schmeling WT. Anesthesiology. Hashimoto Y. son of the systemic and coronary hemodynamic the ventilatory depression. 4ª edición. Leung JM. Brown RH. logy. Priebe HJ. Zegri A. Direct Systemic and regional hemodynamics of iso.55:349-59. Jones CW. Gewirtz H. 1988. Zerhouni EA. estenosis in sedated clases-chest. Effects of ha.59:91-7. Anesthesiology 1991. flurane on diaphagmatic contractility in dogs. Iso. et al.39:470-7. 91. Pagel PS. Doyle RL. Anes. Protective effects of anaesthe. Anesthesio. Reiz S. et al. in patients with coronary artery disese (CAD). 1988. ley. Hirschman CA. Balfors E. Does (Suprane): A compendium and reference. Vollmar B. Pagel PSA. 1990. Eur J Anesthesiol. Foex P.47:327-37. 1984. Contributions thesiology.78:295-300. 100. isoflurane. 83. lothane. Ross S. Desflurano 86.69:1048-57.81:563-71. Venti- thesiology. 1999. enflurane in coronary artery surgery? Anesth latory and cardiovascular effects of enflurane 87. Effects of ha. Filadelfia: Churchill Livingstone.68:21-30. and isoflurane on coronary risk of myocardial ischemia in patients recei. Hartmann JG. 2004. Tanaka K. rane anesthesia in humans. perfusion injury. by desflurane. van den Elsen MJLJ. 1991. 98. Anaquest 1993:1-119. 1996. Foex P.81:156-67. et al. 1992. Lerman J. Parsons RS. 93. isoflurane and halothane alters ders Co. Kersten JR. et al.74:539-51. The SPI (Study of Perioperative te hypoxia in healthy adults. diastolic coronary blood flow in the dog. Lowenstein E. Sybert PE. Nut- lothane on left ventricular relaxation and early isoflurane lead to a higher incidence of myo. Shimosato S. Conzen P. Anesthesiology. Williams DO. Park KW. Anesthesiology. Ryder WA. coronary flow reserve in the isolated rat heart. Froese AB. Verrier ED. Larach DR.43:89-89. Anesthesiology. Tusiewicz K. Hae. Kemmotsu O. Direct vasodilation by Anesthesia. 122 Eger E. Schuler HG. Anesthesiology.80:727-38. 1994. Cardioprotection by Volatile Anesthetics. Attenuation of hista- blood flow regulation and coronary vascular ving desflurane versus sufentanil for coronary mine induced airway constriction by albuterol 57 . Comparative risk versus sufentanil anesthesia et al. and halothane in the 97. Anesthesiology. Br J Anaesth. Circulation. Isoflurane 103.p. et al. 104. Leung JM. Habazetti H. Helman JD. Schmeling TJ. bypass surgery. Anesthesiology. Anesthesiology.74:838-47. Anesthesiology. Pagel PS.39:270-6. et al. metabolism distal to severe coronary arterial Pharmacology. Nancarrow C. Kersten RJ.56:298-303. Smith NT. Calverly RK. El-Banayos A. Com- contraction in isolated cat papillary muscles 1994. Effects of halo- ischemic ventricular dysfunction in myocar. Referencias 81. Coronary circulation and factors fentanyl during elective coronary bypass sur- 1973. negative inotropic and lusitropic effects of se. Backman C. et al. 108.p. PF. Kampine JP. 106. Hickey RF. 1978.74:1103-14. 95. 1991.72:430-80. Crawford MW. Chung DC. 1994.of halothane anes- modynamic and organ blood flow response to actions of desflurane. Mitzner W. thesia. Direct reserve in the canine heart. et al.100:707–21. in vivo visualization of bronchodilatation indu- flurane and sevoflurane in rats. 114. Con. 96. NJ. et al. 105. fluence of desflurane on regional distribution of 113. flurane anesthesia and myocardial ischemia: 110. obstruction. et al.38:780-92. Goehmer P. coronary blood flow in a chronically instrumen. parison of sevoflurane/fentanyl and isoflurane/ from normal and failing hearts. 1992.72:289-99. Pilato M. et al. Anesthesiology. gery. Priebe HJ. Canet J.75:268-78. artery bypass graft surgery. JA. Harkin CP. Francis M. En: Miller RD. Iso. et al. Anes. Clement JL. Analg. Anaesthesia for abdominal vascular surgery sevoflurane. of chaning rib cage diaphragm interactions to 90. Anesthesiology. Pulmonary dog. et al. Can J Anaesth. Effects of –a powerful coronary vasodilatador in patients comparison of desflurane and a fentanyl ba- inhalation anesthetics on systemic hemodyna. et al. Kampine JP. The 1993. a critical coronary artery stenosis. et al. Regional 1991. 1992. Isoflurane causes more regional myo. graft surgery. 1977. A 82. Ide T. 1982. sevoflurane during spontaneous ventilation in and enflurane in the chronically instrumented 112. et al. man. anesthesia during controlled ventilation in tics in reversible and irreversible ischaemia-re. En: Kaplan 1983. Berkenbosch A. thane and isoflurane on ventilation and occlusion dium supplied by a narrowed coronary artery trasting effects of nifedipine and adenosine pressure. 2000. isoflurane. Gross S. O’Kelly BF. Searle NR.82:622-32. Isono S. Anesth Analg. Conzen. 102. Inoue K. editores. Anesth Analg.74:79-88. 1991. Wrigley SR.537-572. cardial infarction and perioperative death than 109. Acta Anaesth Scand. Reiz S.74:739-64. Ludwig ML. Effects of subanesthetic halothane on the flurane mimics precoditioning via activation of in patients undergoing coronary artery bypass ventilatory responses to hypercapnia and acu- KATP channels. Alteration of left ventricular diastolic function swine. Pagel PS. Bellows WH. domestic sia. 1997. 88. Lam AM. Warltier DC. 1991. Anesthe- 85. part I: Isoflurane produces dose-dependent Anesthesiology. Saun. 89. Sorensen MB. Respi- chronically instrumented dog with autonomic cardial dysfunction than halothane in dogs with ratory effects of nitrous oxide during enflu- nervous system blockade. Farber NE. ted canine model of multivessel coronary artery ces by inhalational anesthesia using high-reso- 1992. Compari. halothane.77:47-62. 99. Can J Anaesth. et al. 111. 1994. Bryan AC. et al. Haering JM. Schmeling WT. with increasing halothane concentration in the on regional myocardial flow distribution and 107. Br J Anaesth. dog. tropic effects of isoflurane on mechanics of coronary vasodilation. Pagel PS. Reichelt W. editor.B. 1981. et al. Ino.87:361-70. et al. et al. Jones RM. Konstadt SN. 1999. Effects of sevo- the rat: A dose response study. Foex P. sed anaesthetic technique for coronary artery mics and the coronary circulation.71:469-74. Martineau RJ. et al. Anesthesiology.I.57:610-8. effecting coronary “steal”.

1989. et al. RD.74:434-9. Sampson J. Nakakimura K. Jones KA. The effect of iso. J Cereb Blood Flow Metab. Kuroda Y.84:555-61. Clinical Anaesthesiology. enflurane and isoflurane anesthesia in 147. Bishop ML. 138.90:701-9. emission tomography study of regional cerebral dose halothane is superior to isoflurane at re. with isoflurane and enflurane. Stoelting KR. Rosen I. Anesth 1975. 120. Garfield JM. 2000. Frankhuizen JL. Cerebral blood flow and 142. Preser- 1990. 119. Maekawa T. Gupta AK. Failure Anesthesiology. Todd MM. Anesth Analg. Cere- after tracheal intubation. Anesthesiology. Drummond JC. zation of cerebral blood flow during prolonged docaine induced convulsions. In Pharma. Choi JH. metabolism effects of anesthetic drugs and nal brain imaging during anesthesia in humans. roles of cerebral metabolis in determining the siology. Anesthesiology. Patel PM. Lichtiger M. sevoflurane. 1999. Br J Anaesth.72:105-110. Adachi M. 1989. Taie S. tients undergoing thoracotomy. lism during enflurane anesthesia: Identification of hypoxic pulmonary vasoconstriction during 135. Haier RJ.266:L199-204. 1995. 133.47:153-62. Kofke WA. Landa JF.67:910-5. Pagel PSA. Anesthesiology. Eger EI.81:1535-7. Warltier DC. Normali. Drummond JC. Kavasawa F. 1993. et al. Garfield FB.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 during halothane anesthesia. Alkire MT. Br J Anaesth. 126. 1994. 1999. Deusth G. The versus isoflurane anesthesia in rats. Dynamic ce- tracheal mucus in anesthetized women un. 125.35:504-8. et al. effects of anesthetics and techniques. Desflurane inhi. Psychopharmacologia. et al. cortical metabolic rate blood flow in the goat. and thiopental/ techniques. Anesthesiology. Scheller M. 1999. Warner DS. et al. et al. Preservation thesiology. Filadelfia: Churchill Livingstone. En: Miller thesia: A comparison with isoflurane. Electrical sei- bits hypoxic pulmonary vasoconstriction in isola. Inhalated anesthetics. Gilsanz F. Shapiro HM. Eintrei C. 1978. Leszneiwski W. Benumof JL. Local 146. Lorenz RR. 5ª edición. regional cerebral blood flow (rCBF) during ha. Tommasino C.68:214-5. 58 . Pomfrett CJ.4:164-76. Desflurane and isoflurane produce similar lothane. ne. 131. of nitrous oxide on dedecision extrategy and vation of the ratio of cerebral blood flow/meta- 115. thane and isoflurane in the cat. 129. Anesthesiology. Todd MM. 1994. Smith AL. et al. 1991. Miletich DJ. for refractory status epilepticus: A clinical se- 123. 124. pp. 145. Effects of epileptogenic foci.65:144-51. to replicate negative effects of trace anes.87:800-7. Zerhouni EA. Br J Anesth. The elec- 1987. humans. Albrecht RF. Pagel PS. A comparison of the 143. Mitzner W. Davis RF. Distri- 116. 1985. 1979. Scheeren TW. et al. Carlsson C. 1997. Anesthesiology.63:391-4. bution of cerebral blood flow during halothane Pharmacology. Effects 139. Messeter K. Young RSK. Anesthesiology. 1984. Lockhart S. red to the conscious state in chronically instru. flurane. nitrous oxide on respiratory system resistance 130. Wollman H. application of 133 Xenon for measurement of troencephalographic effects of desflurane in 121. Anesthesia. Positron 117. 1998. bral effects of inhalation anaesthetics. et al. Lesitsky MA. Priebe HJ. with sevoflurane.65:388-92. J Anesth. Fleischer J. Farber NE. in humans. undergoins one-lung ventilation during thora. Murakami M. 1993. Anesthesiology. editor. 128. Anesthe- sia. Hansen TD. 151. Pulmonary Editorial Lippincot Raven. 1998. 1999.42:5-10. 137. 1996. Van Hemelrijck J. encephalogramin man anesthetized with Fora- oxygenation during one-lung ventilation in pa. Anesthesiology. Van Aken H. Electroencephalogr Clin sevoflurane and desflurane anesthesia compa.89:215-7. 1992. Los anestésicos inhalatorios en neu. 695-733. et al. 36-76.50:229-34. 1991. Anesthesiology. 1997. and halothane calcium and force in airway smooth muscle. Halo. The effects of sevoflurane on li- thetic on mental performance. editor. Cerebral alterations in systemic and pulmonary hemo. Anesthesiology.71:653-9. Rampil I. Warner DS. Davis P. J Physiol. 136. Damask MC. Anesthe. Miletich DJ. Verhaegen M.58:26-31. Stevens WC.9:323-8. 1994. Hirsch JA. Komatsu H. 125-46. Low anesthetics: Evidence for persistent flow-me.69:332-7. thesia. Endo S. bolic rate for oxygen during prolonged anesthe- halothane on the relationship between cytosolic 1975. Velocity of 1984. et al. Anesthesiology. local cerebral blood flow effects of volatile 141. increasing concentrations of desflurane on sys. Nitrous oxide markedly increases cerebral zures during sevoflurane anesthesia in two pe- ted rabbit lungs. Vleck CAJ. Seizure-like temic oxigenation during one-lung ventilation in global and regional cortical blood flow.83:552-6. Anesthesiology. 148. 144. et al. Hoffman WE. 1983. 1972. Isoflurane mented dogs. Todd MM. Anesth Analg. effects of sevoflurane in the dog: Comparison dynamics and arterial oxygenation in patients 134. 1971. humans. Kubo K.60:405-12. pp. 140. et al. pp.60:276-82. Haier RJ. Alkire MT. Baillieres 86:1294-9. Churchill Livingstone. Karzai W. 1986.86:549-57. 1992. Gibbons JA. Act Anest y Reanim. Burm AGL. Ikemoto Y. halothane. Anesthesiology. et al. Anes. The effects of sustained attention. Acta Anaesthesiol Scand. Am 127. Cerebral physiology and rebral autorregulation during sevoflurane anes- dergoing gynecologic surgery. Davis S. Anesthesiology. Augustine SD. tabolism coupling. 149. En: Miller RD. of nitrous oxide on cerebral haemodynamics Neurophysiol. Matta BF. cerebrovascular and metabolic effects of halo. sia with isoflurane. Effects of nitrous oxide on 150. cology and Physiology in anesthetic practice. sevoflurane. Brown RH. Cromwell TH. Hansen TD.78:1097-101. Local cerebral metabo- 122. Murray PA. Functio- 118. The electro- thane and isoflurane only slightly impair arterial 132.7:1035-55. Pelligrino DA. Anesthesiology. and metabolism during isoflurane anaesthe. Filadelfia: Analg. Summors AC. rocirugía. Samra SK. during isoflurane anesthesia in the rat. Shah N. 1988.88:341-5. cotomy.21:1293-8.42:753-6. 152. ries. Tsuruta J. Eger EI. 1990. Loer SA. Tarnow J. The effects of 36:46-52. Local cerebral blood flow and glucose utilization 1990. 5ª edición.36:378-400. movements durign inducting of anaesthesia pigs. Anesthesiology. Haberstroh J. diatric patients with epilepsy. 5:60-7. Myers RR. sia in man. metabolism in humans during isoflurane anes- versing bronchoconstriction. 2000. Wong GY. Fu JL. Anesthesiology. Shapiro HM. Algotsson L. Madala LR. Rooke GA.89:1501-8. anesthesia. Stroke.

Anesth Analg. et al. Flannery KD. ht Analg. Br J Anes- 165. Marcus MAE. In Birnbach JD. Methoxyflurane nephro. 1983. Artru AA. 167. Higuchi H.46:265-71. Komocar LM. anesthetics. et al. Anesthesiology. et al. Anesth Analg. rane vs. Kidney methoxyflurane and sevoflurane me. 1984. 180. et al. pp. ween nitrous oxide and vitamin B12. Anesthesiology. Isoflurane: A com- 166. 1995. Gradwohl. Michalek-Sauberer A. thane decreases the rate of production of ce. sessment of low-flow sevoflurane and isoflu. et al. in volunteers. Losasso T. 1973.50:501-4. Koblin DD. Adnet P. lective. Sato N. Fowler KC. Kharasch ED. 1984. Rice SA. Banden JM. Anesthe. Black S. of inhaled anesthestics. rane and desflurane to trifluoroacetylated tion. et al. Gatecel C. 1997. 156. Renaud B. 177.60:193-7. th Analg. 1974. 1997. A case of suspected malignant hyperther- on the rate of CSF production in dogs.87:705-8. Rehder K. 1324-50. et al. and low-flow isoflurane anesthesia.80:770-2. siology. Kharasch ED. Njoku D. Delgado CR. 1993. Artru AA. 1995. Anesthesiology. Clinical aspects of the interaction bet- receptors. Adams RW. thesia. Convul.76:720-4. A quantitative study. et al. Nephrotoxi. Anesth Analg.28:711-5. Anesthesia. liver proteins: Association between protein 154. Laster MJ. Zager R. Ikeda K. Anesthesiology. Wood AJJ. seizures associated with nitrous oxide in an in. Gramkellf. Negrin RS. Brock-Utne JG.489:334-5. Winter PM. Sumita S.81(Suppl):39-45. Fujii K. Halothane rebrospinal fluid pressure in humans with anesthesia with sevoflurane or enflurane.82:689-99. Possible role vasopressin VI and function during isoflurane and halothane 192. Anesthesiology. Anesth Analg. 1990. Frink EJ Jr. Isoflu. Gelman S. Mazze RI.190:530-41. 188. Jiaxiang N. Mazze RI. 173. 1984. et al.83:1125-9. et al. halothane anesthesia in volunteers. Isoflurane does not increase the rate markers of tubular toxicity. Nunn JF. drugs used in pregnancy. 110-9. 1997. Urinary excre- edición. 1995. Bradshaw JJ. Franks NP. totoxicity after desflurane anesthesia.86:1231-7. Lieb Wr. effects of desflurane and isoflurane on ce. Anesthe. Smith M. resistance to reabsorption of cerebrospinal fluid. 187. 189. et 160. Cucchiari RF. Biotrans- Administration of nitrous oxide to pediatric pa. Artru AA.45:67-9. 5ª edición. Kosek JC. Anesthesia. 1997. J Pharm Pharmacol. Malignant anesthesia on resistance to reabsortion of CSF. Cucchiara RF.61:726-30. et al. causes a prolonged and reversible increase in nistration. patients with stable renal insufficiency after 185. and electroencepha. The effects of the in dogs. Eger EI. Smith LR. Datta S. 1979. cología perinatal. Artru AA. 190. Liver circulation Churchill Livingstone. Henderson JM.84:160-8. 1989. centrations after prolonged sevoflurane anes. toxicity: A study of dose response in man. isoflu- tients provides analgesia for venous cannula. 158. Anesth city of sevoflurane versus desflurane anesthesia mia during desflurane administration. sia. 1995. Martinez SRT. et al. pp. En: Miller RD. Smith NT. 179. Malan TP. J surgical stress.81:569-75. Anesthesiology. Lannes M. 2000. Alter H.69A:77. Thummel KE. Forbes J. et al. Smith RA. Effects of halothane and fentanyl 175. Anesthesiology. Dietz NM. 1977. enflurane. 1995. Muzzi DA.63:805-13.80:609-11. Bowland T.71:561-4. Anesthesiology. SP. Anesthe. Monitoring. Elliot RH. halothane on human arterial hepatic blood 193. rat hepatic cytochrome P450. Anesth Analg. Analg. et al. Hankins DC. Analg. Higgins GL. editor. 21-46. Br J Anaesth. Farma- of CSF production in the dog. macol Exp Ther. Effects of isoflu. function in patients with serum fluoride con. Nature. Laster MJ. Ikeuchi Y. Referencias 153. no. Mazze RI. Desparmet JF. Neurologic possible mechanism of methoxyflurane nephro. Halothane gical patients. Ducart A. Halo. Martin JL. Inorganic fluo.. Zifkin BG. Lederhaas G. Ivanetich KM. parison of its metabolism by humans and logy of methoxyflurane nephrotoxicity. 1997. 1995. 1982. Gong DH.83:449-58. et al. Anaesthetics set their sites the rate of CSF production in the dog. Payen D. Bito H. inhibition of propanolol metabolism is stereose- supratentorial mass lesions. 147-73. formation of halothane. et al. Calverly RK. Anesthesiology. Michenfelder JD.81(Suppl):46-50.225:1611-6.70:339-48. Filadelfia: Churchill Li. 1984. siology. 1992. The etio. 168. 1993. rane effects on renal function using sensitive tion. Renal tion of hexafluoroisopropanolol glucuronide and pp.80:556-65. 59 . flow (AHBF) and portal vein blood flow (PVBF) after nitrous oxide safe for marrow harvest? Anesth logram during desflurane anesthesia in dogs. Plevak DJ. Gonsowski CT.86:1238-54. al. Melotte A. 1995. 2000. Toxicity 186. As. fant. Neurosurg Anesthesiol. th. pp. Anesthesiology. 5ª toxicity. et al. Editorial Manual Moder- 163. Enflurane of compound A in rats: Effect of a 3-hour admi.76:178-86. 178. et al. 169. Artru AA. Elbokl FF. siology. Anesthesiology. Textbook of obstetric anesthesia. 1993. En Miller RD. on ion channels. 183. 1993. Maktabi MA.59:3-13.72:269-71. Anes. 181. 172. et al. Faraci FM. 1981. 176. fluoride in patients after sevoflurane anesthe- 157. Artru AA. 171. JAMA. Hepa- 155. Sevoflurane and renal function. Generalized ride nephrotoxicity: Prolonged enflurane and acylation and hepatic injury. editor. 54:97-9. Alonso ZFA. 1995. The function and serum fluoride concentrations in Anesthesiology. Renal biotransformation in man. J Phar. vingstone. Nugent M. et al. hyperthermia during sevoflurane administra- J Neurosurg. Dupuy P. Cousins MJ. Conzen PF. Metabolism and toxicity 194. Frink Jr EJ. Anesthesiology. En: Canto SL. Koshakji R. 2000. Strunin L.85:461-2. Anesthesiology1997. rebrospinal fluid. Effects of enflurane and isoflurane on sevoflurane anesthesia on renal function: Com. Anesthesiology 1988. 161.60:252-6. Anesthesiology. Rate of cerebrospinal fluid formation. Fricker R. 1997.78:72-82.61:529-33. 1967.57:255-60. Cousins MJ. 2008. Gronert GA. Anes. 1987. 1984. siology. anesthesia. The hepatic effects of sevoflurane. resistance to reabsorption of cerebrospinal fluid parison with high-flow sevoflurane anesthesia 191. 170. Effects of halothane and fentanyl 174. Gatt 164. Mahala ME. 162. Spence DG. 1994.84:173-8. et al. Effects of low-flow Anestesia Obstétrica.62:581-5. Anesth Analg. Nuscheler M. rane and cerebrospinal fluid pressure in neurosur. Is brain tissue water content. 184. Anesthe- sion in mice after anesthesia. Eger EI. Sumikura H. Whelan E. Hepatotoxicity of volatile 159. tabolism intracranealfluoride production as a 182. Filadelfia: Churchill Livingstone.

215. Paul D. following two enflurane anesthetics. Malan TP. Scholz J. Anestesia Pediátrica. Garrahan de la ciudad de Buenos inorganic fluoride with sevoflurane anesthesia: parative effects of desflurane and isoflurane on Aires.86:414-21. niños Juan P. Ionescu P. Anesthesia-Analgesia. Paladino MA. thesia analgesia. Lerman J. flurane metabolism produces covalenty bound hepatotoxicity: immunohistochemical evidence 197. Anders MW. tic duration on kinetic and recovery characteris.92:1076-80. et al. Anderson DK. S. gery. 199. Kenna JG. Weiskopf RB. Desfluorane vs. Antibody assays for the detec- 1991. et al. Johnson BH. product compound A in human. 203. Anesth Analg. Correlation with indices of hepatic and renal recovery after long lasting anaesthesia.42:1191-6.233:857-62. of trifluroacetylated hepatocytes. 1996. Opinion in Anaesthesiology. sevoflurane in volunteers after 8 hours exposu. prolonged inhalation of sevoflurane in humans. Farmacocinética y farmacodina- 202. 1987. 45-69. Eger EI. Plasma 209. Anaesth. nonhuman pri. et al. 1993. Carpenter RL. urinary inorganic fluide concentrations after and sevoflurane: A test of the effect of anesthe. Sutton TS. Recovery swine. 1991. tients with halothane hepatitis. Perez G. Ed. Anesth 218. et al. Beaussier M.69:333-8. 5. Anesth Analg. et al. towards the end of anesthesia does not ac.74:753-7. the sevoflurane degradation product 2-(fluo. Fortune DW. Cap. 2000. Alfil. Serum anesthesia with I-653. Eger El II. 205. Bagfgs RB. 1997.3. Koblin DD. Ochiai R. Iyer RA. Kammerer W. Gong D. et al. Satoh H. En. Takeda J. Kobayashi Y. Exp Ther. Johnson BH. Desig. tos en Anestesiología. Anders MW. celerate recovery in humans. 63-79. Hepatotoxicity and death tion of patients sensitized to halothane. Analg.65:575-82. 1988. Anesth Analg. halothane. Zaleski L. Can J com Vol 2.V. Immunological pharmacokinetics or metabolism of inhaled anes.45:429-34. Fukuda Y. J Pharmacol metabolites after prolonged exposure of volun. Weiskopf RB. et al. Anaesthe. Anestesia Inhalatoria: diferencias far- Anesthesiology.50(Suppl):9-13. The Acad Sci USA. Tonner HP.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 195.13:631-6. Visceral los.3. Revista Colombiana A) in volunteers.2. Korzakwa KR.66:1-8. Com. Chantous H. 216. Christ DD. 1995. et al. Total intravenous or balan. et al. 1992. anestésicos halogenados. cuánto y por qué los anes- Anesth Analg. Gruenke LD. Eger El II. Tópicos Selec- and kinetics characteristic of desflurane and 207. 213. Anesthesiology. 1998. 220. ced anaesthesia en ambulatory surgery? Current pp. et al. 1985.76:353-6. 1998. 1991. studies on the mechanism of halothane.283:1544-51. 1998. et al. Anesth Analg. teers and patients to desflurane. including kinetics of degradation produce. function.70:166-71. J Phar. Implications of chemical and mia de anestésicos por inhalación en lac- of the glutathione and cysteine S-conjugates of physical properties of desflurane for longer sur.4:819-38. Johnson BH.73:209-12. humans. tésicos Inhalatorios en Pediatría? Hospital de 201. ses of desflurane. 1986. Deriez H. isofluorane in pa- (Compound A) in male Fischer 344 rats. Does mate. 3-pentafluoro-1-propone 211. Anders MW.74:231-5. Rates of awakening from macológicas con el adulto. isoflurane and halothane in de Anestesiología. Eger EI. Frink EJ.73:180-5. 1995. Avances en Anes- 200. Clínicas de Norteamérica. Eger El. 1987. 1992.87:517-26.induce thetic in humans? Anesth Analg. pp. Argentina www. Nephrotoxicity 210. Editorial Auroch. Fluoride liver adducts recognized by antibodies from pa. Anesth Analg. Moyao GD. Neumann MA. Eger EI II. Abril 2004.24:71-5. metabolism of halogenated alkanes. Sevoflurane (plus compound 206. Martin JL. 1990. et al. 1997. Carpenter RL.anestesiarianimazione. Changing from isoflurane to desflurane tients whit chronic hepatic and renal disease. Anes- 198. sia. et al. Cysteine conjugate beta. macol Exp Ther. Iyer RA. tic concentration and duration in rats.66:977-82. Tamblay JP. 208. and rat kidney cytosol and mitochondria. 219. 204. romethoxy)-1. 1996. 1987. Laster MJ. ¿Cómo. 2008. 60 . extent of metabolism of inhaled anesthetics in 196. tantes y niños. Yin H. Koblin DD. 217. the duration of anesthetic administration effect the Anesthesiology.85:1544-51. isoflurane tesia Pediátrica. Bowland T. Tahari S. N. 2001. Anesthesiology. Mecanismos de toxicidad de los tics of desflurane vs. 214. Abdelahim Z.A de C. Effect of anesthe. re.1.88:914-21. ning safer chemicals: Predicting the rates of lysedependent biotransformation of the cystei. Proc Natl ne S-conjugates of the sevoflurane degration 212. Gong D. Anaesthesia.

¿Qué efecto nos demuestra que la médula espinal es mediadora de gran parte o toda la capacidad de los agentes anestésicos inhalados para producir inmovilidad? a) La actividad cortical del EEG disminuye de manera importante con un MAC de 1. pero no las respuestas motoras evocadas 61 . ¿quién lo descubrió? a) Cloroformo. Charles Braun e) Dietil éter. Autoevaluación final 1.0 b) Los anestésicos suprimen las respuestas sensoriales evocadas. El desflurano y el isoflurano. ¿Qué fenómeno se presenta al sustituir flúor por cloro en un agente inhalado? a) Aumento de la potencia b) Disminución de la estabilidad molecular c) Aumento de la presión del gas d) Aumento de la presión de vapor e) Aumento de la solubilidad f) Aumento de la potencia 4. William Morton c) Óxido nitroso. ¿cuál es? a) Monóxido de carbono b) Gas flúor c) Fosfofeno d) Compuesto A e) Bióxido de carbono 5. se usó por primera vez ante el público. James Simpson b) Dietil éter. Horace Wells d) Cloroformo. Al degradarse el sevofluorano al contacto con la cal sodada. Crawford Long 2. Uno de los siguientes agentes anestésicos. resulta un producto que da gran preocupación. fueron descubiertos ¿en qué década del siglo xx? a) 1950 b) 1960 c) 1970 d) 1980 e) 1990 3.

Los coeficientes de partición sangre/gas y tejido/gas no tienen efecto en: a) La toxicidad del anestésico b) El umbral de recuperación de la anestesia c) La velocidad de inducción de la anestesia d) La velocidad con la cual un anestésico entra y sale del organismo e) Parálisis 7. provoca una relaja- ción muscular para cirugía intraabdominal c) Con múltiplos de la MAC y exceso de la MAC. causa menos daño por la respuesta inmune al metabolito del trifluroacilo? a) Sevoflurano b) Desflurano c) Halotano d) Enflurano e) Isoflurano 8. ¿Qué es un sistema de flujo bajo? a) La velocidad de flujo del gas fresco excede la ventilación minuto del paciente b) Los gases inspirados deben de estar libres de bióxido de carbono c) La velocidad de flujo del gas fresco es menor que la ventilación minuto pero mayor del volumen de los gases captados por el paciente d) La velocidad del flujo del gas fresco debe ser igual a la captación de gases por el paciente 62 . con base en su metabolismo. provoca una relajación muscular para cirugía abdominal b) La adición de óxido nitroso más una dosis de fentanyl. se explica por el siguiente efecto: a) La adición de óxido nitroso al 60% más 1% de MAC de un anestésico inhalado. ¿Qué anestésico. los anestésicos inhala- dos proporcionan una relajación suficiente para cualquier procedimiento quirúrgico d) Los anestésicos inhalados potentes no pueden proporcionar relajación muscular para cirugía intraabdominal e) Si agregamos óxido nitroso al 30%. El efecto de los agentes anestésicos inhalados sobre la relajación muscular en ausencia de BNM. obtenemos una relación suficiente para cirugía mayor intraabdominal 9.SAM ANESTÉSICOS INHALADOS ◆ Libro 1 c) La presión separada del cerebro y de la médula espinal demuestra que la concentración cerebral del gas anestésico que se necesita para conseguir inmovilidad es la misma que en la médula espinal d) Desconexión del haz piramidal e) Se puede seccionar la conexión del cerebro con la médula sin alterar el MAC 6.

ya que el dolor provoca NVPO b) La administración de tiopental o midazolam. combinar bloqueadores de la serotonina más dexametasona) ya que son múltiples las causas responsables de la NVPO e) La colocación de SNG 63 . ya que la parálisis motora provoca NVPO d) La administración de combinaciones de antieméticos (por ejemplo. Autoevaluación final e) La velocidad de flujo de gas fresco debe ser igual o menor de la mitad de la ventilación minuto 10. ¿Qué técnica puede minimizar la náusea y vómito posoperatorio? a) La administración de opioides. ya que estos fármacos tienen propiedades antieméticas c) La administración de neostigmina para asegurar la reversión adecuada de los BNM.