Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Facultatea de Medicina Dentara

Clinica 2 de Implantologie Orala din Spitalul Clinic de Urgenta
Militar Central Dr. Carol Davila Bucuresti

Curs 1
Rolul si locul implantologiei orale in medicina dentara mo
derna

implantologieorala.r
o
Prof. Dr. Ioan Sirbu
 Scurt istoric

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei

moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara
aceasta frumoasa arta

Implantologia Orala
 Scurt istoric

Ins adevrata revoluie n stomatologie a realizat-o implantologia oral,

care a rsturnat concepii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari i
a adus un suflu nou n protetic, mai mult, a generat apariia unei
protetici noi.
Moses Strock, Formigini, Pasqualini dar mai ales Leonard Linkow i Per
Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabil
implanturilor dentare.
Concepia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele osoase,
interveniile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaiilor
implanturilor dentare i la creterea ratei succeselor. Implanturile dentare
au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.
Scurt istoric

Honduras, anul 600 i.e.n.

Scurt istoric
 Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatiile implantologiei orale n protetic:

Edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implanturi, fr a

mai fi necesar prepararea dinilor limitrofi breei pentru o punte
Edentaiile terminale se pot proteza graie implanturilor cu restaurri protetic
e conjuncte
Edentaiile pariale ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu restaurr
i protetice conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimenta
ri
Edentaia total maxilar sau mandibular poate fi la ora actual rezolvat
graie implantologiei orale prin lucrri conjuncte.
Retenia unei proteze pariale mobilizabile poate fi mbuntit consider
abil prin inserarea unor implanturi prevzute cu mijloace speciale de men
inere i stabilizare evitand aplicarea unor croete pe dinii naturali
 Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatii in endodontie:
Esecurile din endodonie (reci
divele leziunilor periapicale, canalel
e impermeabile, dinii fracturai)
duc adeseori la ndeprtarea u
nor dini.
Inserarea unui implant imediat post
extracional (procedeu pe care l p
oate nva orice endodont cali
ficat) poate s-l salveze adeseori
din situaii neplcute.
 Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatii in ortodontie:
Implanturile sunt din ce n ce mai des utilizate n ortodonie pentru t
racionarea unor dini la pacieni cu edentaii pariale, servind drept s
uport pentru aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea
i/sau repozitionarea acestor dini.

Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala

Implanturile se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo- facial
pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau tr
ansplantate.
 Tipuri de implanturi

Implanturi endoosoase
Implanturi juxtaosoase
 Implanturi endoosoase

Ac
Lama
Surub
Cilindru
Implanturi ac
Implantul cilindru
Implantul lama
Implantul surub
Implantul surub
Implanturi subperiostale
 Caz clinic

Pacienta V.A. 14 ani

Traumatism frontal accident de joaca
Diagnostic de urgenta fractura corono-radiculara 2.1

Plan de tratament: extractia fragmentului radicular si inserarea imedia

t postextractional a unui implant surub
Etapele de tratament in implantologia orala
 In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dent
are a fost modificat considerabil.
Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor
care urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia
n consideraie o multitudine de factori interdependeni nai
nte s formuleze planul de tratament
 Consultul iniial

Consultul iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza

o procedur restaurativ pe implanturi dentare.
In cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general
i dento-parodontal al pacientului.
Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast
edin este schiat planul preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile genera
le:

Motivul/motivele prezentrii
Istoricul afectiunii/afectiunilor reclamate
Istoricul medical general
Examenul clinic si paraclinic al aparatului dento- maxil
ar
 Motivul prezentrii

Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la
Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport.

Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea inii
al a pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale
protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n
ATM care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot c
onstitui un ajutor extrem de important n diagnostic.
 Motivul prezentrii

Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuie plasate

n context.
Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi al
e unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspec
tului.
Dac ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacient
ului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi
dentare.
 Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n cazuri n
care maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de atrofie:

Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau dac a refu
zat s se prezinte la un medic
Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos corespunz
tor
Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie sev
er a osului
Dac pacientul a fost supus unui traumatism
Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice sau a une
i tumori
Daca pacientul are o igiena corespunzatoare
 Istoricul medical general

O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i proced

uri traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte:
anestezia,
uneori extracia dentar,
crearea patului osos receptor,
inserarea implanturilor,
urmrirea osteointegrrii,
confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic.
 Istoricul medical general

Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul cuprinznd

Numele comercial i/sau generic al medicamentelor administrate
Doza, frecvena i motivele administrrii
intervenii chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele
datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul
sub ngrijire curent.
Eventual pacienta gravid/luz
 Istoricul medical general

In vederea trecerii la urmatoarea faza a tratamentului, pacientul va semna s

i data chestionarul de sanatate
Pentru chestionarele anamnestice, medicul dentist trebuie s realizeze
un sumar al statusului medical care s evalueze:
gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice,
urgena tratamentului oro-dentar
necesitatea consultaiei medicale de specialitate
 Istoricul medical general

! Afeciunile nediagnosticate: dpdv statistic, pacientii in varsta de

peste 55 ani in proportie de peste 50% prezint:
HTA
Diabet de tip II
Afeciuni cardiace
Data ultimului examen medical general
La fiecare 2 ani < 50 de ani
Anual > 50 an
 Istoricul medical general

La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care, cor

oborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra p
acientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaia
American de Anestezie:

Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal

Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute subcontrol cu
medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacient
hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial n
ormal).
 Istoricul medical general

Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau di
abet insulino-dependent, afeciuni care mpiedic unele activiti din viaa de zi
cu zi.
Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IV
reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Cla
sa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui urm
toarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadrea

z n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri supliment
are, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.
 Analize medicale

hemoleucograma
coagulograma
fibrinogen
VSH
uree
creatinina
acid uric
bilirubina
colesterol
TGP
TGO
calciu
Glicemie
Sumar de urina
 Analize medicale

Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb +

hematocrit + plachete sangvine
- elemente seria alba -> infectii
- elemente seria rosie -> transport O2/CO2
- hematocrit - masa el din seria rosie
- hemoglobina - reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii,
implicata direct in transp O2/CO2
- plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii
 Analize medicale

Valori normale:

Leucocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 9.0-30.0

femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0

Eritrocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 4.1-6.1

barbati (peste 18ani): 4.5-5.5
femei (peste 18ani):4.0-5.0
 Analize medicale

Hemoglobina (g/dl): nn-2sapt: 14.5-24.5

barbati (peste 18ani):14.0 - 17.4
femei (peste 18ani): 12.0-16.0

Hematocrit (%): nn-2sapt: 44-64

barbati (peste 18ani): 42-52
femei (peste 18ani): 36-48

Plachete sangvine (x1000/mm3): nn-2sapt: 150-450

peste 18ani: 140-400
 Analize medicale

Leucocite: granulocite (PMN) +agranulocite

sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor
in organe formatoare de elemene sangvine -> depozitarea lor -> eliberarea din
tesuturi -> dezintegrarea lor (A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th
edition - F.T. Fischbach, 2003)

proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus

durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic)

mecanism de actiune:
1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor)
2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)
 Implicatii clinice

Leucocitoza (> 11.000/mm3)

A) Diagnostic diferential leucemie <-> leucocitoza temporara
B) Prezenta in cadrul infectiilor acute
C) Cauze:
i. Leucemie
ii.Trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie)
iii.Neoplasme maligne
iv.Stari toxice, coma
v. Hemoliza acuta
vi.Hemoragie acuta
vii.Necroza tisulara
viii.Medicamente/droguri (!adrenalina)
 Implicatii clinice

Leucopenie (<4000/mm3)
A) Infectii virale/bacteriene
B) Intoxicatii cu metale grele, radiatii ionizante, medicamente (
-> deprimarea functiei maduvei rosii):
i. Barbiturice
ii.Antibiotice
iii.Antihistaminice
iv.Anticonvulsivante
v. Arsenic
vi.Analgezice
vii.Antiinflamatorii
 Implicatii clinice

1. Valori scazute ale numarului de eritrocite:

i. Anemie prin deficit Fe
ii. Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica,
lupus eritematos
2. Eritrocitoza:
i. Primara: eritrocitoza eritremica
ii. Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina
iii.Relativa: deshidratare
3. Microcitoza celule mici (< 6m): deficit Fe, avitaminoza B6
4. Macrocitoza celule > 8m: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism
5. Megalocitoza celule ovale > 9m: anemie megaloblastica
 Implicatii clinice

1. Creatinina in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului

muscular
i. Valori normale: 1426 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei
ii.Valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica
iii.Valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave
2. Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor
i. Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica
purinelor
ii.Valori normale: 250750 mg/24ore
iii.Scazut: <400 mg/24ore; in: afectiuni renale cronice, deficit de acid folic,
intoxicatie cu Pb
iv.Crescut: <1000 mg/24ore; in: hepatita virala, policitemie vera,
nefrolitiaza
 Implicatii clinice

1. Timpul de sangerare implicatii clinice:

i. Crescut: trombocitopenie, insuficienta renala acuta, leucemie, terapie cu
anticoagulante
2. Hipoglicemie:
i. Carcinom pancreatic
ii.Boala Addison (insuficienta suprarenala)
iii.Afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic)
iv.Pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie)
3. Hiperglicemia:
i. Afectiunea Cushing (glucocorticoizi -> glicemie )
ii.Stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii)
iii. Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica
, neoplasm de pancreas
iv.Afectiuni hepatice grave/cronice
 Implicatii clinice

Trigliceride crescute:
a.Hiperlipoproteinemie
b.Afectiuni hepatice, alcoolism
c.Afectiuni renae
d.Hipotiroidism
e.Diabet netratat
f.Pancreatita
g.Boala von Gierke
h.Infarct miocardic
i. Anorexie nervoasa

Trigliceride scazute:
a.Lipopoteinimie congenitala
b.Malnutritie, sindrom de malabsorbtie
c.Hipertiroidism, hiperparatiroidism
 Implicatii clinice

Hipercolesterolemie
a.Hipercolesterolemie tipul II familial
b.Hiperlipoproteinemie tipuri IV si V
c.Afectiune hepatoceulara
d.Glomeruonefrita
e.Insuficienta renala cronica
f.Hipotiroidism
g.Diabet netratat
h.Alcoolism
i.Afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke)
j.Obezitate
 Implicatii clinice

Hipocolesterolemie
a.Afectiune hepatocelulara severa
b.Boala mieloproiferativa
c.Hipertiroidism
d.Sindrom de maabsorbtie, malnutritie
e.Anemie cronica
f.Arsuri grave
g.Infectii acute
 Contraindicatii absolute

Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare

Lupus eritematos diseminat
Discrazii sanguine sau coagulopatii
Tumori maligne regionale
Boli metastatice
 Contraindicatii absolute

Osteoradionecroze
Abuz de alcool sau droguri
Tulburri psihice severe
Boli acute
Graviditate
Pacieni nemotivai
Boli metabolice decompensate
 Contraindicatii relative

Cardiovasculare: HTA, angin pectoral,IM, insuficien cardiac,

endocardita bacterian
Endocrinopatii: DZ, afeciuni tiroidiene, afeciuni ale
suprarenalelor
Hematologice: anemii, policitemii, afeciuni leucocitare
Afeciuni pulmonare grave
 Contraindicatii relative

Afeciuni hepatice: ciroza

Afeciuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, hiperpar
atiroidism,displazia fibroas,boala Paget, mielom multiplu
Afeciuni ale SNC: epilepsia
Pacienii cu proteze de old, alte proteze ortopedice
 Factori de risc

Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogenez imperfecta)

Pacieni imunodecompensai datorit infeciei HIV
Dependenta de alcool sau de alte droguri
Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta
Pacieni necooperani sau cu afeciuni grave psihice
 Tabagismul

Tabagismul -> 1. Altereaza sinteza i aciunea PMN cu efect antibact

erian (Actinobacilluys Actinomycetem concomitants, Fusobacteriu
m nucleatum, Porphyromonas Gingivalis)
-> 2. Inhiba secretia salivara
-> 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase
-> 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific
-> 5. Produce vasoconstrictie
-> 6. Ischemie
-> 7. Inhiba producerea de fibrinogen
-> 8. Inhiba procesele de agregare plachetara
 Tabagismul

In cazul terapiei implanto-protetice, fumatul prezinta urmatoarele efecte

documentate statistic:
studiu efectuat pe o perioada de 6 ani, 540 pacienti/ 2191 implanturi -> 70%
rata de succes (Bain, Moy 1993)
70% rata de succes os A/B, implanturi dimensional adecvate (DeBru
yn 1995)
c. augmentare osoasa si inserare de implanturi: fumatori -> 4/5 esecuri; n
efumatori -> 1/10 esecuri
 Determinarea statusului orodentar

Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului orodenta

r al pacientului.
Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare suferite i
n trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realiza
att fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de studi
u.
Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoase
i care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fund
urile de sac, dispoziia anului paralingual.

In urma examenului intraoral se stabileste daca exista vreuna din contraindicati

le locale pentru realizarea tratamentului protetic pe implanturi
Determinarea statusului orodentar
 Contraindicatii locale

Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:

igien bucal deficitar

prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolare
neoplasme maxilare sau stri precanceroase
afeciuni ale mucoasei bucale
procese inflamatorii locale
ofert osoas insuficient
pat osos slab din punct de vedere calitativ
status cervico-oro-facial postradioterapie
 Contraindicatii locale

Oferta osoasa deficitara

Parodontite marginale netratate -> infecii locale
Resturi radiculare
Infecii locale cu localizare osoase
Patologia partilor moi
Xerostomia/flux salivar redus(ageni anti-microbieni, igien)
Bruxism
Contraindicatii locale
 Evaluarea dinilor restani

Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispen

sabil stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, n situaia unei co
nexiuni dento-implantare.
Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau n
combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup care sunt analizai dinii
restani implicai n restaurarea protetic pe implanturi sunt:
mobilitatea
dimensiunea coroanei
raportul coroan/rdcin
poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezei
prezenta sau absena cariilor
configuraia radicular
aria suprafeei radiculare
statusul endodontic
statusul parodontal
 Mobilitatea

Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i rotai

onal, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, su
prafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurto
r.
Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108
n sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal.
Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens
orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar.
O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe
un implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s t
racioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n realizar
ea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie ct m
ai redusa, iar bresa edentata de asemenea sa fie si ea redusa.
Raportul ideal este doua implanturi la un dinte.
 Dimensiunea coroanei

Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul

i nlimea stlpului.
Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntin
se de contact cu proteza.
Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus interarc
adic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroan
ei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea c
a stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizare
a proximal dintre dinii stlpi.
 Dimensiunea coroanei

Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai paraleli

i realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi canale, caviti, p
uuri, care au i rol antirotaional.
Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial desciment
area supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i supraso
licitarea implantului.
 Raportul coroan-rdcin

Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai inc
izal sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu
lungimea rdcinii implantate n os.
Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra r
estaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n ti mpul funciilor
aparatului dento-maxilar.
Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul
de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se red
uce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul for
ei la nivelul prghiei, cu efecte distructive.
Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele respectv se utilizeaz
a ca stlp ntr-o restaurare mixt dento-implantar este de 1:1.
 Poziia i axul dintelui stlp

Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie:
rotatie, extruzie, egresiune.
Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului
protetic.
Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp, recurgere
a la terapie endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural p
oate suferi i el modificri de poziie.
Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inseri
e a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forel
or de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.
 Prezena cariilor

Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea implantu
lui i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor catorva luni neces
are integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa, ajungand chiar sa
impuna modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodonti
c, aplicarea unui dispozitiv corono- radicular, tratamentul abceselor, leziunilor per
iapicale, etc.), mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui.
Dac dup ndeprtarea structurilor carioase se constat c este necesar terapia e
ndodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgic
al de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial a
l unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-chirurgical.
 Configuraia radicular

Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dintelui

de a rezista forelor care acioneaz asupra lui.
Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctu
ra ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii se indic s
uprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor imp
lanturi utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv.
Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinul
ui dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face di
ficil o intervenie endodontic eventual necesar.
 Aria suprafeei radiculare

In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare, cu a

tt este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun de
ct dinii anteriori din acest punct de vedere.
Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru
primul molar maxilar pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin p
arodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate in
traalveolar.
 Aria suprafeei radiculare

In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula confor

m creia suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie s fie cel puin
egal ca valoare cu suma suprafeelor radiculare ale dinilor lips.
Cnd brea edentat corespunde la 2 sau 3 dini abseni devine necesar
inserarea mai multor implanturi, nu att pentru a compensa suprafa
a radicular pierdut, ct pentru a mpiedica realizarea unui corp de pu
nte prea lung, cu elasticitate crescut.
 Statusul endodontic

Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dento- implanta

r trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o obturaie corect d
e canal.
Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarec
e o exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a impl
antului poate duce la compromiterea acestuia.
Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebri
i, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal.
Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca material
de obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de coroziune care
pot interaciona cu metalul implantului.
 Statusul parodontal

O atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are nevoie de interven
ii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni patogeni
situl implantului.
De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp n
ainte de inserarea implantului.
Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant.
Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contamin
are, nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru
a diminua flora bacterian sulcular.
 Caz clinic

Pacient Z.I. 41 ani

Acuza deficiente functionale in urma unui tratament complex finaliz
at cu 6 luni in urma
 Evaluarea cmpului osos primitor de implant

Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu avea sur

prize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne orientm. De ase
menea trebuie cunoscut distana pn la obstacolele anatomice, rep
rezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular i gaura mentonier.
 Examenul clinic al cmpului osos

Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i fermitat
ea esuturilor ce acoper osul.
Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate aprea surpriza ca sub mucoasa n
alt i groas s existe mult esut hipoplazic i nu osos, fapt apreciabil doar prin pa
lpare.
Vom examina predilect urmtoarele zone:
fosa canin
fosetele incisive
sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic)
apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar
protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i lingual, apofizele
genii superioare i inferioare pe faa lingual)
depresiunea fosei sublinguale
creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)
 Examenul clinic al cmpului osos

De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul.

Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un prognostic nefavora
bil protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum
ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperi
ostal).
Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie c
heratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor.
Examenul clinic al cmpului osos

Pentru a evita apariia erorilor n aprecierea ofertei osoase p

rin palpare se poate folosi un compas osos.
Acesta este un instrument asemntor unui compas, ale cr
ui vrfuri sunt orientate perpendicular pe brae si sunt folosi
te pentru a perfora mucoasa n scopul aflrii grosimii real
e a osului.
La partea inferioar prezint o scal gradat n milimet
ri.
Aceast metod nu are acurateea unui examen comput
er tomograf, ns poate fi folosit n situaii clinice cu un
grad de dificultate sczut, fiind totodat i mult mai puin c
ostisitoare.
 Examenul radio-imagistic

Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre cantitatea
i calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)

RIO cu reea
Ortopantomografia cea mai important
Radiografii laterale ocluzale
Tomografie computerizat (CT)
Rezonan magnetic nuclear (RMN)
 Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (R
IO)

RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas,

n zona vizat pentru inserarea implantului.
Este indicat n situaia n care pacientul prezint sensibilitate deosebit
la radiaie (post extirpri de tumori).
 Ortopantomografia

Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului dento-ma
xilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase.
Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanel
e de pe radiografie nu corespund cu distanele reale datorit diferitelor angula
ii ale elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film.
Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopant
omografiei se folosete metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm).
Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplic bilele. Se realizeaz
a din acrilat o gutier care include bilele.
Ortopantomografia
 Ortopantomografia

Problema este distana fa de creast, deci grosimea mucoasei. Se apreciaz

prin msurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie
i apoi a distanei relative de la bil la creasta osoas.
In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt form deoarece bilele r
mn rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut de raza incident cu fil
mul radiologic.
Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte dect c
ele oferite de ortopantomografie.
Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup ndeprt
area bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de paralelism pentru
acestea, n funcie de dinii restani i de celelalte neoalveole.
Ortopantomografia
 Radiografia lateral

Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei alveolare folosind
u-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular p
e dini, asemntor tehnicii Bite-Wing, putndu-se evalua astfel:
diametrul V-O
grosimea corticalei osoase
structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al acestuia

Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor osoase, dar se pot aproxim
a tot cu ajutorul bilelor metalice.
 Tomografia computerizat (CT)

CT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare corectitu

dine dimensional.
CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe calculator a unei evaluri
tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei simulri 3D a oa
selor maxilare.
In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi analizat
i structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu exactitatea dimen
sional pentru msurarea precis a corticalei, a osului compact i evaluare
a precis a grosimii osului de calitate.
Tomografia computerizat (CT)
 Tomografia computerizat (CT)

De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele anatomice

de importan major (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topog
rafia acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt re
lative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de loc
ul n care se dorete plasarea implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ce
ea ce privete aprecierea topografiei sinusului maxilar.

Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate se poate

realiza un model prin metoda CAM.
Tomografia computerizat (CT)
 Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd

organismul este introdus ntr-un cmp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anum
e osul cortical apare negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise
la culoare.
RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clar
e sau nu ofer informaiile dorite.
 Rezonana magnetic nuclear (RMN)

CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2% din cazuri

datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei corticale slab r
eprezentate a canalului mandibular.
RMN reuete s identifice canalul prin sesizarea diferenei dintre cantitatea de esu
t grsos din osul spongios i cea din interiorul canalului mandibular.
RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare al osului s
au pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau dentare
 Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Contraindicaii ala RMN: gravide n primul trimestru, purttorii de p

eace-maker, prezena de corpuri metalice n zon, claustrofobi
e
Posibile rezultate false datorate: distorsiuni geometrice <- interf
eele aer/esuturi moi sau os/esuturi moi (0,5mm)
Artefacte metalice: benzi ortodontice, aliaje nobile, aliaje inoxid
abile, pulberi metalice n glassionomeri
Rezonana magnetic nuclear (RMN)

CT RMN
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
 Bilanul preprotetic i estetic
Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin artificial
, pentru suprastructura protetic este necesar s anticipm viitoarea lui pozi
ie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic.
De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecion
eze dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau int
r-unul parial programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform
canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plasti
ce adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc p
oziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor.
Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar an
ticipa designul unei viitoare suprastructuri.
In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare
prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea implanturilor.
Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi:

evaluarea spaiului interarcadic

analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
statusul arcadelor
formele crestelor alveolare
examinarea protezelor vechi
numrul i topografia dinilor abseni
studiul temeinic al ocluziei
Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul fiziono
miei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate a
vea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz nenumrate
conflicte ulterioare.

Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontal
maxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteia
poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare de
atrofie a maxilarului.
De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare a
dinilor artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate
obine.
Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului i
nferior.
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient,
reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific supr
astructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare clasic sau se indic o pr
otezare clasic).

Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul
dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular
din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei sursului, etc
. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont.
Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavor
abile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte adeziv (c
olata).
V multumesc pentru
atentie.
www.implantologieorala.ro

Prof. dr. Ioan Sirbu