Alcoholismo en Urgencia. Un ebrio mas?

Sergio Alvizu Constenla
Residente Urgencia Agosto 2006

Alcohol
El alcohol se obtiene de la fermentación de diversos frutos y plantas. Su nombre químico es etanol o alcohol etílico (C2H5OH ). Las bebidas alcohólicas tienen diferentes cantidades de alcohol en ellas.
La cerveza contiene generalmente 5% de alcohol, El vino de 12 a 15% de contenido de alcohol Los licores fuertes alrededor de 45% de alcohol.

Prevalencia OH
En EEUU se estima
50% de la población consume alcohol. Entre un 7,4 - 9,7% la prevalecía de abuso o dependencia de alcohol en los últimos 12 meses.

En chile
54% de la población declara consumo OH en el ultimo mes. 23,8% de ellos es clasificado como bebedor problema

OH problema
1 millón de personas mueren en EEUU anualmente por causas relacionadas al OH. 25 – 40 % de los pacientes que consultan por traumatismos han consumido OH.

Chile

Caso Clínico
3:00 AM, Traslado EMS Hombre de 40 años encontrado boca abajo en la calle. Botella de licor vacía en el bolsillo de su chaqueta. Incapaz de entregar historia. No responde a estímulos verbales, pero reclama e insulta en forma incoherente. Olor a vomito fácilmente reconocible. Signos vitales normales. Único signo de trauma es un pequeño hematoma sobre su ojo derecho. Paciente agitado y poco cooperador. Colocado en un box tranquilo para que descanse.

Caso Clínico
7:00 Cambio de turno El medico de turno de noche entrega al paciente, y relata que ha estado muy bien. Después de dejarlo dormir no nos ha vuelto a dar problemas … ni siquiera ha hecho ruido. El medico que recibe el turno de dio cuenta que estábamos frente a un problema grave.

Metabolismo OH
Depresor del sistema nervioso central que inhibe la actividad neuronal. OH es rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal:
20% Estomago. 80% intestino delgado.

OH es oxidado parcialmente en la mucosa gástrica por la alcohol deshidrogenasa. 90% oxidado a nivel hepático por tres vías:
Alcohol deshidrogenasa (ADH) Sistema oxidante de etanol microsomal (MEOS) Sistema peroxidasa-catalasa.

5-10% restante es excretado sin metabolizar por los riñones y pulmones.

Metabolismo OH

Metabolismo OH
Sistema alcohol deshidrogenasa se satura a bajas concentraciones OH, por lo cual se convierte en un metabolismo de dinámica cero. Metabolismo etanol a una tasa de 20 mg/dL/h (con un alto grado de variabilidad). No existen tratamientos que permitan acelerar el metabolismo Las mujeres en general alcanzan mayores niveles sanguíneos de OH que los hombres, dado su menor volumen de distribución y la menor actividad de la alcohol deshidrogenasa gástrica.

Efectos

¿ Evaluación Inicial ? ¿Que hacer? ¿Que no hacer?

Evaluación y estabilización
ABC Si hay signos de trauma estabilizar columna cervical (NEXUS). Oximetria de pulso. Signos vitales con temperatura (rectal). Hemo glucotest (en todo paciente con alteraciones del estado mental)
8,5% de los pacientes que se presentan con alteraciones del estado mental en ED son hipoglicemias. Esta proporción no aumenta con el consumo de alcohol.

Tiamina (100 mg iv)
Nunca demorar el aporte de glucosa si esta es necesaria por no contar con tiamina.

Naloxona
Solo en sospecha de usos concomitante de opiáceos (miosis, hipoventilación).

Historia
Frecuentemente es casi imposible obtener una historia adecuada. Elementos importantes
Momento en que consumió OH por ultima vez. Cantidad de OH consumida regularmente. Antecedentes de episodios previos. Uso de otras drogas. Historia medica previa. Medicamentos

Examen Físico
Examen físico completo. Buscar cualquier evidencia de trauma. Examen Neurológico
Es uno de los elementos mas importantes. Buscar signos de déficit. Nivel conciencia, movimiento ocular, nervios craneales, función cerebelosa. Evaluación neurológica seriada.

Signos de uso crónico de OH

Diagnostico Diferencial

Exámenes Laboratorio
Niveles plasmáticos OH
Se correlacionan mal con el nivel de intoxicación clínica. No se observan alteraciones en la escala de Glasgow con niveles menores de 200 mg/dL. Sospechar otra causa para el compromiso de conciencia si el nivel es <200 mg/dL, por lo cual es necesario realizar TAC cerebro.

Exámenes Laboratorio
Exámenes de rutina no son necesarios en pacientes con intoxicaciones leves. El hemoglucotest es parte de la evaluación inicial de estos pacientes. Se deben realizar en busca de otras patologías si hay sospecha clínica (por ejemplo daño hepático). El uso de OH puede elevar los niveles de amilasa, sin presentar el paciente un cuadro de pancreatitis.

Exámenes Imágenes
TAC
No esta bien estudiada su indicación. La evaluación clínica inicial no es capaz de predecir la presencia de lesiones intracraneales. Si no es posible realizar evaluaciones clínicas seriadas, los pacientes deben ser estudiados con TAC. Pacientes con evidencia de trauma cefálico deben ser evaluados con TAC.
Evidencia clínica de fractura de cráneo. Mecanismo de alta energía. Nivel de conciencia mas deprimido que lo esperable. GCS<13 y sospecha de trauma. Disminución GCS. Déficit neurológico focal.

Exámenes Imágenes
Radiografía columna cervical
NEXUS Pacientes con trauma, intoxicados por OH deben tener RX columna cervical en tres proyecciones.

Imágenes de tórax y abdomen
Rx tórax no esta indicada de rutina, solo en casos de sospecha de compromiso pulmonar. OH aumenta el riesgo de lesiones intraabdominales en los pacientes con traumas múltiples. Se debe considerar en ellos evaluaciones ecográficas seriadas o TAC.

Cuadros específicos relacionados con el OH

Abstinencia
Se desarrolla entre 6-24 horas después de disminuir la ingesta de OH. Puede durar entre 2-7 días. Síntomas leves:
Irritabilidad. Alteraciones del sueño.

Síntomas severos:
Hiperactividad autonómica
Temblores, sudoración, nauseas, vómitos, fiebre.

Alucinaciones Convulsiones

Abstinencia
Delirium Tremens:
Alucinaciones visuales y auditivas. Confusión y desorientación. Marcada hiperactividad autonómica. Se presenta en el 5% de los pacientes hospitalizados por abstinencia. Mortalidad cercana al 15%

Tratamiento
Benzodiacepinas son las drogas de elección para el manejo de estos cuadros. Lorazepam es fácil de administrar, rápido inicio de acción, sin metabolismo hepático. Inciar 2-5 mg, repetir cada 20 minutos hasta lograr efecto.

Abstinencia
Convulsiones
Habitualmente 12-24 después de suspender consumo OH. Pueden acompañarse de otros signos de abstinencia o ser un fenómeno aislado. Todo paciente con un primer episodio debe ser evaluado con TAC cerebro. Lorazepam

Cetoacidosis Alcohólica
En general en pacientes alcohólicos y con mal estado nutricional. Disminución ingesta de carbohidratos, lo cual consume las reservas de glicógeno. Se inicia lipólisis, utilizando ácidos grasos libres. Esto produce la formación de cetoacidos. Sintomas
Anorexia, nauseas. Vomitos y dolor abdominal difuso.

Evaluacion Clínica
Signos de depleción de volumen (taquicardia, hipotensión ortostatica). Aliento cetonico. Taquipnea

Cetoacidosis Alcohólica
Exámenes laboratorio
Acidosis con anion gap aumentado.
Electrolitos Gases

Cetonas urinarias y/o séricas.

Manejo
Repleción de volumen y aporte de glucosa (suero fisiológico y glucosado) Evaluar respuesta según evaluación clínica. Baja mortalidad. No es necesario el uso de bicarbonato.

Wernicke - Korsakoff
La deficiencia sintomática de tiamina (B1) se manifiesta como Beriberi.
Beriberi húmedo: Disfunción cardiovascular. Beriberi seco o síndrome de Wernicke Korsacoff : Disfunción neurológica.

No se conoce la incidencia de la encefalopatía de Wernicke.
Es una emergencia medica con una mortalidad entre 10-20%.

Psicosis de Korsakoff corresponde a un desorden de la memoria, particularmente la memoria reciente en un escenario de conciencia conservada.

Wernicke - Korsakoff
Evaluación
Triada encefalopatía Wernicke rara vez presente:
Alteraciones oculomotoras. Alteración estado mental. Ataxia.

Nuevos Criterios (2 o mas criterios)
Deficiencia nutricional. Anormalidades oculomotoras. Disfunción cerebelosa. Alteración estado mental o compromiso moderado de la memoria.

Wernicke - Korsakoff
Manejo
Administración tiamina (100mg) por vía parenteral. Las alteraciones visuales recuperan en horas, pero el resto puede tardar días o recuperarse en forma incompleta. La evidencia que plantea que el uso de glucosa hipertónica puede precipitar una encefalopatía es débil. Continuar aporte diario de tiamina y medidas de soporte. “Yellow Bags”

Estrategias en ED
Realizar un completo y detallado examen físico a todos los pacientes con sospecha de intoxicación por OH Realizar un hemoglucotest a todo paciente.
Hipoglicemia puede acompañar o enmascarar una intoxicación por OH.

Limitar el numero de alcoholemias Realizar evaluaciones seriadas en pacientes con evidencias de trauma cefálico.
No todo paciente necesita TAC. Documentar GCS en forma seriada para pacientes de bajo riesgo.

Uso de lorazepam para manejar abstinencia y pacientes agitados.
Incluso se puede realizar manejo domiciliario con buena red de apoyo.

Hidratación en pacientes con cetoacidosis reduce el uso de medidas intensivas.
Resucitación agresiva con una solución glucosada isotónica.

Errores
Consulta frecuentemente ebrio
Falsa sensación de seguridad al enfrentarse a un paciente conocido. Cada visita debe ser considerada como la primera visita.

Nunca dijo que tenia dolor cervical.
La combinación de intoxicación por OH y trauma es un factor de riesgo para lesiones cervicales ocultas.

Tenia mucho frió, no lo desvestimos.
Paciente no cooperativo o sucios. Deben ser evaluados completamente o pasaremos por alto lesiones significativas.

No tenia diabetes, no controlamos hemoglucotest.
Hipoglicemia puede acompañar a la intoxicación Posible daño cerebral si no la buscamos.

Parecía que solo necesitaba dormir
En nuestro caso clínico el paciente nunca mas despertó, ya que el hematoma subdural continuo expandiéndose. Deben ser re-evaluados en forma seriada.

Errores
No parecía un bebedor.
El alcoholismo esta en todas las clases sociales. Es peligroso creer poder descartar que alguien es alcohólico por como luce.

Solo tenia un ojo en tinta.
Puede no corresponder a un golpe en el ojo sino a una fractura de la base del cráneo (con un hematoma subdural asociado). TAC en pacientes intoxicados con trauma craneal.

Me dijeron que estaba listo para irse, se siente mejor.
Re-evaluar antes del alta. La responsabilidad es del medico a cargo.

No sabia que manejaría vuelta a casa.
Debe explicarse claramente que no pueden manejar. Debe dejarse constancia de esto en la ficha.

Screening Abuso Alcohol
Esta demostrado que el screening y la intervención abreviada de un paciente alcohólico tiene resultados positivos a largo plazo. Los pacientes que consultan en el servicio de urgencia presentan con mayor frecuencia problemas relacionados con el alcohol (hasta 3 veces mayor). Screening
CAGE

Screening Abuso Alcohol
Intervención

Fin