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ANTICONVULSIVANTES

ESTADO DE VIGILIA

DR. MARCO ROMERO PAREDES


FARMACOLOGA Y BASES
TERAPUTICAS
FMH-USMP
Epilepsia
Enfermedad crnica presencia de
episodios crticos recurrentes
denominados crisis epilpticas.
Expresin clnica de alteracin de
la funcin cerebral, causada por
actividad anormal y excesiva de
neuronas corticales.
Epilepsia
Manifestaciones clnicas crisis tienen
relacin con la funcin de la corteza
cerebral implicada en la descarga.

Actividad elctrica anormal durante


una crisis puede detectarse por EEG.
Clasificacin
ATAQUE
PARCIAL GENERALIZADO

AUSENCIA

SIMPLE MIOCLNICA

COMPLEJA ATNICAS

GENERALIZADA
CLNICAS
SECUNDARIAMEN
TE
TNICA-CLNICA
Clasificacin
CONVULSIONE
S FOCALES Acido
ATAQUE Carbamaze Primidona
valproico,
SIMPLE pina fenobarbita
fenitona,
COMPLEJO O + lamotrigina o vigabatrim
clobazam l o
GENERALIZADA Gabapentina
SECUNDARIAMENT
E
ATAQUE TONICO
ATAQUE cido Carbamaze Lamotrigin
CLONICO GRAN MAL
GENERALIZAD pina a
valproico
O ATAQUE fenitona primidona
TONICO + lamotrigina o vigabatrim o
fenobarbita
ATAQUE l
CLONICO
Gabapentina
ATAQUE MIOCLONICA

CRISIS DE etosuximid
a
AUSENCIA + lamotrigina o
clonazepam
FISIOPATOLOGA
Aumento de
Excitatorio
glutamaergico

Alteracin de
Disminucin
Conduccin de
Inhibitorio
Sodio y calcio
gabaergico
Neurotrasmisores
Excitatorios
Glutamato, un
neurotransmisor
excitatorio, es
liberado de estas
neuronas en grandes
cantidades, y provoca
exceso de Ca + + en
libertad en estas
clulas post-
sinpticas.
fisiopatologa
Frmaco Ideal
Supere la relacin eficacia-toxicidad de
los antiepilpticos clsicos.
Ofrezca unos amplios espectros de
accin, eficacia probada en su
administracin va oral.
Vida media larga, y escasas
posibilidades de metabolizarse sin unirse
a la protenas plasmticas.
Pocas posibilidades de interaccin.
Que se puedan determinar sus niveles
CRISIS PARCIAL

Las descargas comienzan localmente y


con frecuencia se mantienen locales

CARACTERSTICAS (dependen de las regiones del


cerebro implicadas)

Contracciones musculares involuntarias.


Descargas autonmicas.
Manifestaciones sensoriales anormales.
Descarga suele limitarse a un hemisferio.
CRISIS PARCIAL

Suelen atribuirse a lesiones cerebrales locales y


su incidencia aumenta con la edad.

Cuando el foco se encuentra en la corteza se


producen ataques (epilepsia jacksoniana:
prdida de control sin perder la conciencia).

En la epilepsia psicomotora (lbulo temporal,


movimientos repetitivos, vestirse, andar,
peinarse).
CRISIS GENERALIZADA

Implican a todo el cerebro con


prdida de conciencia.
CRISIS DE AUSENCIA (NIOS)

Muy frecuentes (hasta varias veces al da)


Cese brusco de la actividad (hablar, andar,etc..)
Se recupera sin recordar nada y sin efectos
EEG muestra una descarga rtmica caracterstica
(oscilacin corteza-tlamo)
CRISIS GENERALIZADA
CRISIS TNICO-CLNICA

Se inicia con contraccin generalizada de


toda la musculatura resultando en
espasmo rgido extensor.

Parada respiratoria, defecacin, miccin,


salivacin.
CRISIS GENERALIZADA

La fase tnica dura 1 min seguida de


sacudidas violentas durante 2-4 min.
Se puede producir lesiones.
EEG: actividad de alta frecuencia en
fase tnica y descarga intermitente en
fase clnica
Clasificacin
etiolgica
PRIMARIA O SECUNDARIA O
FUNCIONAL LESIONAL CRIPTOGNICA
<25a Cualquier >25a
edad

Debida a anomalas
Debida a una estructurales
predisposicin cerebrales como
gentica del ictus, traumatismo, Origen desconocido
individuo. +fctes anoxia, encefalitis,
infancia alteracin txico
metablica aguda
SNDROME DE
EPILEPSIA
La agrupacin de los pacientes que
comparten similar:

Tipo de convulsin (s)


La edad de inicio
Historia natural / pronstico
Los patrones de EEG
Gentica
La respuesta al tratamiento
Tratamiento de
Sndromes
Convulsivos
(Epilepsia)
ANTICONVULSIVANTES
Eleccin de Frmaco
tipo de convulsin
sndrome de epilepsia
Eficacia
Costo
Perfil farmacocintico
Los efectos adversos
Condiciones mdicas relacionadas del Paciente (es
decir, efectos beneficiosos o nocivos en condiciones
co-mrbidas)
Clasificacin de Frmacos
AMPLIO ESPECTRO ESPECTRO LIMITADO
Crisis de inicio
parcial
Valproato
La fenitona
Felbamato carbamazepina
Lamotrigina Oxcarbazepina
Gabapentina
Topiramato Pregabalina
Zonisamide tiagabina
La lacosamida *
Levetiracetam
Ausencia
Rufinamide*
etosuximida
Vigabatrin
Composicin Qumica
Drogas usadas en la profilaxis de crisis
epilpticas

carbamaze Feniton Fenobarbit Etosuxim Lamotrig


pina a al ida ina

cido Vigabatr Gabapen Felbamat Topirama


Valproico im tina o to
Mecanismos de
Accin
POTENCIACIN DE LA INHIBICIN GABRGICA
- Facilitan la apertura de canales de Cl- en el r.
GABAA (fenobarbital,
benzodiacepinas).
- Inhiben la GABA-T (vigabatrina)
- Inhiben recaptacin de GABA (tiagabina)
- Gabapentina (mltiples mecanismos no
totalmente descritos)
Mecanismo de Accin

Sitio de
unin
Mecanismos de Accin
INHIBICIN DE CANALES DE SODIO
Bloquean preferentemente la excitacin
de las clulas que descargan de forma
repetitiva y con una frecuencia alta
(fenitona, carbamazepina, cido
valproico, lamotrigina)
Mecanismo de Accin
Mecanismos de Accin
INHIBICIN DE CANALES DE CALCIO

-Bloquean canales de calcio tipo T


(implicados en la descarga rtmica
(etosuximida).
-Gabapentina bloquea canales calcio
tipo L
Mecanismo de Accin
MECANISMOS DE ACCION DE LOS
ANTIEPILEPTICOS
Disminucin de Lamotrigina
actividad Excitatoria felbamato
glutamaergica

Facilidad de la activida
inhibitoria Inhibitoria Reducen
gabaergica Hiperexcitabilidad elctrica

Progabida
Vigabatrina Fenitoina
barbituricos Carbamazepina
Ac. valproico
Primera crisis no debe darse tratamiento ?
hasta que se presente la segunda o tercera crisis

Excepto en que la primera crisis forme parte de un


sndrome epilptico o la primera o la primera crisis se
acompaa de examen neurolgico anormal o evidencia
de dao orgnico cerebral causante de la crisis.
MONOTERAPIA vs POLITERAPIA

Monoterapia es ms eficaz que politerapia


en la mayora de pacientes debido a:
Facilita el ajuste de la dosis
Facilita la evaluacin de la eficacia
Facilita el reconocimiento de efectos
secundarios
ELECCION DEL FRMACO
Tener en cuenta:
Eficacia de la DAE para el tipo de
epilepsia
Toxicidad del frmaco
Tolerabilidad
Disponibilidad y costos
Administracin del Frmaco
1. La dosis inicial debe ser de acuerdo a la edad del paciente,
peso, comedicacin, otra informacin especifica del paciente.

2. El nmero de tomas depende de la velocidad de eliminacin


del frmaco y de los efectos secundarios relacionados con la
toma.

3. El ritmo diario no es necesario ya que puede inducir a


ansiedad si se exige regularidad horaria.

4. Se recomienda tomar con las principales comidas, lo que


mejora el cumplimiento teraputico y la tolerabilidad.
Administracin del Frmaco

5. Nunca dar la dosis total calculada desde el inicio ya que


puede generar efectos secundarios gstricos o de tipo
neurolgicos.

6. Se recomienda iniciar con el 25% de la dosis calculada y


aumentar en forma progresiva cada tres a seis das en la misma
proporcin.

7. En caso de persistencia de crisis, revisar nivel de DAES y


considerar modificacin de la dosis..
Fenitona
Inhibe los canales de sodio

Indicado en crisis tnico-clnica y crisis


parciales, no en ausencias.

Afecta a las neuronas normales que


propagan las descargas ms que a las
del foco epilptico.
Fenitona
Presenta una cintica que se satura con dosis
elevadas, se pueden alcanzar concentraciones
que pueden ser variables, por lo que se requiere
monitorizacin

Produce numerosas interacciones con otros


frmacos antiepilpticos y de otros grupos
farmacolgicos
Fenitona
Alteraciones de la coordinacin motora
Hirsutismo, anemia
Nuseas, vmitos, somnolencia
Alteraciones mentales
Hiperplasia gingival
Dermatitis exfoliativa
Es teratognica (paladar hendido)
Fosfenitona

Profrmaco de la fenitona con


mecanismo de accin idntico a ella.
Solo existe para su uso por va
endovenosa.
Indicaciones: Dosis igual a la de la
fenitona.
Carbamazepina
Inhibe la entrada de sodio bloqueando las
descargas de alta frecuencia.
Indicada en convulsiones tnico-clnicas
generalizadas y crisis parciales complejas
(epilepsia psicomotora).
Acta ms sobre las neuronas normales
que propagan la descarga.
Se emplea tambin como analgsico y
antimaniaco.
Es un potente inductor enzimtico por lo
que puede producir numerosas
interacciones
Carbamazepina
Reacciones adversas: (baja
incidencia)
Nauseas, mareos, somnolencia
Ataxia, diplopa
Vmitos
Retencin de lquidos
hiponatremia
Oxcarbazepina

o Es un profrmaco de la Carbamazepina.
o bloqueando los canales de sodio y
potasio.
o Se absorbe con rapidez y alcanza
concentraciones plasmticas en la primera
hora de su ingesta.
o Su vida media es de 14 a 30 horas.
Oxcarbazepina
Indicaciones: Las mismas que para la
Carbamazepina (crisis parciales simples
y complejas y secundariamente
generalizadas).
Dosis: 10-30 mg /kg/da. Dos
tomas/d.
Efectos secundarios: Mareo, ataxia,
diplopa y nistagmus.
Presentacin: Comprimidos de 300 y
Acido Valproico
Antiepilptico de amplio espectro
Mecanismo:
-Inhibe canales de Na
-Aumenta la sntesis de GABA
-Reduce la degradacin de GABA

Indicado en convulsiones tnico-clnicas


generalizadas, crisis parciales, ausencias,
mioclonas y como profilaxis en
convulsiones febriles
Acido Valproico
Reacciones adversas: (bien tolerado)
Alteraciones gastrointestinales
Aumento de peso
Alopecia
Sedacin, temblor
En algunos casos, hepatotoxicidad
Es teratgeno (espina bfida, alteraciones del tubo
neural)
Etosuximida
Acta bloqueando canales de calcio de
tipo T en neuronas talmicas y bloquea
el circuito caudado tlamo- cortical
implicado en la generalizacin de las
crisis de baja frecuencia.

Antiepilptico especialmente indicado en


el tratamiento de las ausencias que
sustituye a la trimetadiona por sus
menores efectos secundarios.
Benzodiazepinas
Diazepam, clonazepam, clobazam
Diazepam intravenoso esta indicado en el estado del
mal epilptico (status epilepticus).

Se pueden emplear en las convulsiones tonico-


clnicas generalizadas, crisis parciales, crisis de
ausencia y mioclonias pero su eficacia a largo
plazo se limita por la tolerancia.

El efecto sedante es muy pronunciado para emplear


las benzodiacepinas como terapia de mantenimiento
Gabapentina
Es un aminocido parecido al GABA, que
atraviesa bien la BHE.
Su mecanismo no es bien conocido:
Inhibe los canales de sodio
Aumenta la liberacin de GABA
Reduce la liberacin de GLU
Aumenta el tono serotoninrgico.
No influye sobre el metabolismo de otros
frmacos
Presenta una vida media corta.
Gabapentina
Su espectro se reduce a

Reacciones adversas: Sedacin, Ataxia,


Alteraciones gastrointestinales
Indicaciones: temblor, dolor neuroptico,
trastorno bipolar, deshabituacin
alcohlica, crisis parciales.
La pregabalina un anlogo ms potente que
probablemente sustituya a este frmaco en
el futuro
Lamotrigina

Acta reduciendo la liberacin de neurotrasmisores


excitadores y estabiliza la membrana neuronal
presinptica por bloqueo de los canales de sodio.
Se absorbe totalmente por va oral, y se elimina
preferentemente por va heptica y algo por va
renal. La vida media es de 30 horas.
Indicaciones: Crisis parciales refractarias, ausencias
atpicas, crisis mioclnicas y atnicas. S. de Leenox-
Gastaut y en las epilepsias sintomticas.
Interacciones: Aumenta su vida media si se asocia al
valproato.
Dosis: Varia segn se administre en monoterapia o
asociada.
Tiagabina

+ Es un inhibidor de la recaptacin del


Gaba, produciendo un incremento de los
niveles extracelulares del Gaba, sin
afectar a los neurotrasmisores.
+ Se absorbe rpidamente por va oral y
alcanza concentraciones mximas a la
hora de su ingesta.

+ Se elimina por rin y heces.


Tiagabina
Indicaciones: Crisis parciales complejas, y crisis
parciales secundariamente generalizadas.

Interacciones: Se reduce su vida media si se asocia a


otros frmacos inductores enzimticos, como es la
fenitoina, fenobarbital y carbamacepina.

Dosis: 0.25-1.5 mg/kg/da y en nios mayores de 2


aos. Tres o incluso cuatro tomas diarias.

Efectos secundarios: De carcter leve mareo,


cansancio, cefalea, y sonmolencia.
Felbamato
Reacciones
Inhibe los canales de sodio adversas:
Antagoniza la accin del GLU Nuseas,
fijndose en el sitio de la glicina del vmitos
receptor NMDA Diplopia,
visin
A altas concentraciones facilita la borrosa,
accin del GABA ataxia
Insomnio
Se absorbe rpidamente por va oral y Anemia
se elimina por hgado y rin, con una aplsica
vida media de 20 horas.
Indicado en crisis tnico-clnicas Hepatotoxicid
generalizadas, crisis parciales, ad
ausencias, mioclonias y crisis atnicas.
Sndrome de Lennox-Gastaut
Vigabatrina
Es un inhibidor muy selectivo de la GABA-
transaminasa, irreversible aumentando por tanto las
concentraciones de GABA.
Una nica administracin diaria es adecuada.
Es eficaz en las crisis parciales y espasmos infantiles
pero puede empeorar las ausencias y las mioclonias.
Presenta pocos efectos secundarios (depresin).
Ocasionalmente alteraciones psicticas.
Alteracin de nervios pticos.
Exito en pacientes resistentes a otros tratamientos.
Topiramato
Estructuralmente distinto a otros antiepilpticos
Mecanismo no bien conocido de acciones mltiples:

Inhibe canales de sodio


Facilita la accin del GABA
Antagoniza la accin glutamatrgica actuando sobre
el receptor de a. kanico

Amplio espectro: crisis tonico-clnicas generalizadas,


crisis parciales, ausencias, mioclonias
Usos Clinicos
CRISIS TNICO-CLNICAS (GRAND MAL)
Carbamazepina , fenitona, cido valproico.
Con los nuevos antiepilpticos (vigabatrina, felbamato, lamotrigina,
gabapentina) todava no se conocen bien los resultados.

CRISIS FOCALES (carbamazepina, cido valproico, clonazepam,


fenitona)

CRISIS DE AUSENCIA (PETIT MAL)


Etosuximida o cido valproico ( coexisten con crisis tnico-clnicas)

CRISIS MIOCLNICAS (Diazepam intravenoso o rectal)


Efectos Colaterales
Interacciones de
Frmacos
FAE que pueden inducir el metabolismo de otros frmacos:
carbamazepina, fenitona, fenobarbital, primidona
FAE que inhiben el metabolismo de otros frmacos:
valproato, felbamato
FAE que se une fuertemente a protenas:
valproato, la fenitona, la tiagabina
carbamazepina, oxcarbazepina
Topiramato es moderadamente protena unida
Otros frmacos pueden alterar el metabolismo o la protena
de unin de
frmacos antiepilpticos (especialmente antibiticos,
agentes quimioteraputicos y
antidepresivos)