You are on page 1of 20

Traumatismo Torcico

Dr. Patricio Torres G., MV. M.Sc., Profesor Asociado, Departamento Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin, ptorres@udec.cl
Director Animal Medical Center, Concepcin.

La apariencia de la herida superficial muchas veces oculta la verdadera


naturaleza de la lesin intratorcica. (Suter and Lord, 1984)

Un porcentaje importante de los pacientes poli-traumatizados presenta lesiones que


afectan al trax y los rganos que esta estructura anatmica contiene. Es necesario
considerar que un gran nmero de animales que tienen fracturas plvicas o en los
miembros posteriores, sin seales de traumatismo en la zona torcica, presentan
neumotrax asociado. Lesiones primarias que afecten solo al trax, son menos
frecuentes y corresponden por lo general a lesiones con proyectiles, o armas blancas.

Por lo importante de la funcin de los rganos y estructuras torcicas, el oportuno


diagnstico y un manejo adecuado de las lesiones que las afecten, tiene una
importancia vital dado el alto porcentaje de mortalidad que tienen los
traumatismos torcicos. En un estudio retrospectivo (Kolata et al,1974) realizado
sobre perros que fueron atropellos en zona urbana se mostr que el 94 % de los
pacientes que fallecieron presentaron traumatismo traco-abdominal y las lesiones
ms frecuentes en trax fueron: Neumotrax 57%, Hemotrax 39%, y fracturas de
costillas 17% de los casos. Menos frecuentemente diagnosticado fueron: contusin
pulmonar, contusin cardaca y hemo-pericardio.

Las causas ms frecuentes de traumatismo torcico en los animales menores son los
atropellamientos, cadas, ataque de otros animales, y agresiones humanas
especialmente en perros de talla chica y gatos .

Las agresiones traumticas a la cavidad torcica pueden clasificarse segn el tipo de


trauma en:

A. Traumatismo Romo o Contuso.


B. Traumatismo Perforante Lacerante
C. Traumatismo Mixtos

1
A. Traumatismo Romo o Contuso (Traumatismo Torcico Cerrado):

La causa ms frecuente de este tipo de traumatismos son los atropellos, seguidos de


cadas en altura y agresiones humanas (patadas o palos), en general, se requiere un
alto nivel de energa en el impacto para producir lesiones en la pared o en los rganos
internos. Las lesiones que se producen en este tipo de trauma pueden clasificarse
desde un punto de vista anatmico funcional en:

1. Lesiones de la Pared:
Fracturas Costales
Trax Volante
Fractura de Esternn
Hernia Diafragmtica
2. Lesiones con Ocupacin Espacio Pleural:
Neumotrax Cerrado
Hemotrax
Quilotrax
3. Lesiones Viscerales:
Contusin Pulmonar
Laceracin Pulmonar
Contusin Cardaca
Ruptura Vas Areas
Ruptura Grandes Vasos

La mayora de las veces, los traumatismos torcicos romos producen lesiones


mltiples o asociadas, como por ej., fractura costal, asociado a neumo y hemo
trax y contusin pulmonar, situacin que complica el tratamiento y por supuesto
el pronstico del paciente.

B. Traumatismo Perforante Lacerante:

Este tipo de traumatismo se produce principalmente por proyectiles o elementos corto


punzantes que penetran en la cavidad torcica. Las lesiones que ms frecuentemente
se producen en este tipo de trauma son:

2
Herida de tamao variable en la pared, con o sin compromiso seo
Neumotrax abierto (Traumatopnea)
Neumotrax cerrado
Perforacin o desgarro pulmonar
Ruptura o perforacin vas areas
Penetrante cardaca
Ruptura grandes vasos

3. Traumatismo Mixtos
Este tipo de trauma es afortunadamente poco frecuente y corresponden por lo general
a cadas de gran altura con empalamiento o introduccin de elementos punzantes en
la cavidad torcica (rejas, palos, tutores de plantas, etc). El impacto es de tal
intensidad que, muchas veces, causa la muerte inmediata del animal, o produce
lesiones de tal magnitud que hace difcil que el paciente llegue vivo a una atencin de
urgencia. Cuando esto ocurre el animal requiere una atencin de urgencia muy
agresiva, pero con escasas posibilidades de xito.

Desde un punto de vista funcional, las alteraciones que se producen en un


traumatismo torcico, cualquiera sea su origen, pueden ser clasificarse como:

1. Trastornos Mecnicos de Ventilacin: estos se caracterizan por una dificultad o


imposibilidad de expandir adecuadamente la caja torcica y por tanto de generar la
presin negativa necesaria para producir flujo de aire en la vas areas. Las
lesiones que producen trastornos de ventilacin son: fracturas de costillas,
esternn, trax inestable (trax volante) y hernia diafragmtica.

2. Sndrome de Ocupacin Pleural: este cuadro se caracteriza por la ocupacin del


espacio pleural por fluidos (lquidos, o aire) o por vsceras abdominales. Lo ms
frecuentes es la ocupacin por aire (neumotrax), sangre (hemotrax), linfa
(quilotrax) o vsceras en el caso de hernia diafragmtica. Evidentemente esta
situacin dificulta la generacin de presin negativa y la movilizacin de aire, sin
dificultar mecnicamente los movimientos ventilatorios.

3. Alteracin Flujo Aire: esta situacin ocurre cuando se produce obstruccin


mecnica de la va area por colapso o ruptura de la traquea intra-torcica o de

3
los bronquios madres. Tambin puede ocurrir la alteracin en el flujo por
obstruccin del lumen de la va area por cogulos o secreciones.

4. Alteracin Hematosis: este fenmeno ocurre cuando se produce alguna dificultad


a la difusin de gases entre el alvolo y el capilar pulmonar, ya sea por
acumulacin de agua y/o sangre en el alvolo o en el intersticio alvolo capilar
(edema alveolar, contusin pulmonar). Tambin ocurre este fenmeno cuando se
produce edema inflamatorio por activacin de leucocitos polimorfonucleares
secuestrados en el intersticio (pulmn de shock o distres respiratorio del adulto).

5. Alteracin Perfusin Tisular: la alteracin de la perfusin puede deberse a


insuficiencia cardiaca aguda producida por; contusin cardaca, taponamiento
cardiaco o hemorragia masiva. La prdida de presin negativa intratorcica por
neumotrax afecta el retorno venoso de manera global, disminuyendo el volumen
minuto cardiaco (Ley de Starling). El colapso de reas pulmonares produce el
fenmeno compensatorio denominado reflejo vaso constrictor hipxico (RVCH),
situacin que permite desviar el flujo sanguneo hacia zonas mejor ventiladas del
pulmn con el fin de asegurar una hematosis aceptable.

A continuacin analizaremos de manera particular las alteraciones patolgicas ms


importantes y frecuentes que se producen a consecuencia de un traumatismo torcico
en los pequeos animales, con especial nfasis en sus consecuencias clnicas,
diagnstico, pronstico y posibilidades de tratamiento. Por razones didcticas cada
situacin patolgica se describir de manera individual, aunque es necesario tener
claro que rara vez un traumatismo torcico produce solo un tipo de lesin,
siendo lo ms frecuente que se presenten varias lesiones asociadas.

A. NEUMOTORAX

Neumotrax se define como la acumulacin de aire en el espacio pleural, ya sea en


forma espontanea o de origen traumtico. En este ltimo caso, se debe a una ruptura
del parnquima pulmonar o de las vas areas en el trauma romo, o de la pared
torcica en el caso de un traumatismo perforante (traumatopnea). Como ya habamos
adelantado, la acumulacin de este fluido en el espacio pleural (interpleural) interfiere
con la capacidad del trax para generar presin negativa y por ende, con el flujo de
aire que llega a los alvolos.

4
El efecto del neumotrax sobre el intercambio gaseoso pulmonar depende del grado
de colapso pulmonar y del grado de perfusin del pulmn colapsado. Inmediatamente
despus de la formacin de un neumotrax agudo leve puede observarse hipoxemia
discreta que suele mejorar en forma espontanea en 24 horas, probablemente debido a
la redistribucin compensatoria del flujo sanguneo pulmonar hacia reas bien
ventiladas (RVCH). En los animales previamente normales, un neumotrax que
produzca menos de un 25% de colapso pulmonar es muy bien tolerado y presenta
sintomatologa clnica mnima que puede pasar desapercibida, frecuentemente su
diagnstico es casual producto de una radiografa de trax en busca de otras lesiones.
La sintomatologa es evidente pero bien tolerada (sin riesgo vital) si el colapso
pulmonar se encuentra entre un 25 y 50% de colapso. Cuando el grado de colapso
supera el 50% el cuadro clnico es marcado y con riesgo vital. En pacientes con alguna
patologa pulmonar o cardiaca previa, un neumotrax mnimo puede provocar
situaciones clnicas muy complicadas e incluso devastadoras.

Tabla N 1: SINTOMATOLOGIA SEGN GRADO COLAPSO PULMONAR


GRADO DE COLAPSO SINTOMATOLOGIA
< 25 % Mnima o Ausente (hallazgo radiolgico)
Entre 25 y 50% Evidente, bien tolerada
> 50% Marcada, riesgo vital

Diagnstico:
El diagnstico es bsicamente clnico con presencia de signos clsicos como disnea,
taquipnea e hipernea, cianosis y angustia en grados variables dependientes de la
magnitud del colapso pulmonar. Al examen fsico se presenta taquipnea con un patrn
respiratorio restrictivo, caracterizado por respiracin rpida y superficial; en casos de
hipoxemia grave hay cianosis. A la auscultacin los sonidos cardiacos pueden estar
atenuados, en la zonas de colapso pulmonar los sonidos pulmonares estarn tambin
disminuidos o ausentes, acompaado de un aumento del murmullo vesicular y del
soplo tubrico en las reas bien ventiladas, la percusin del trax producir sonido
timpnico.
La radiologa se utiliza para confirmar el diagnstico, conocer la extensin del dao,
visualizar lesiones asociadas y controlar la evolucin. El clnico debe determinar el
momento adecuado para realizar el estudio sin poner en riesgo la vida del paciente. En
la toma lateral puede observarse colapso pulmonar y el corazn pierde su contacto
con el esternn (Fig. 1). En la vista ventrodorsal se podr apreciar si el problema es
ms marcado en un hemitrax o es completamente bilateral. En la tabla N2 se

5
describen los signos radiolgicos ms importantes que permiten el diagnstico de un
neumotrax.

Tabla 2. Signos Radiogrficos Neumotrax Adaptado de Bojrab (1996)

Desplazamiento del corazn respecto del esternn ("corazn elevado")


Visualizacin de lneas pleurales viscerales que se retraen desde la pared torcica.
Area radiotransparente (negro) entre pulmn y pared torcica.
Incremento de la opacidad pulmonar debida a atelectasia

Clasificacin:
Un neumotrax puede clasificarse como abierto o cerrado segn exista comunicacin
con el medio externo o no, y el neumotrax cerrado a su vez puede clasificarse en
simple o hipertensivo de acuerdo al rgimen de presiones que se alcance en el
espacio interpleural. La clasificacin de mono o bilateral no tiene importancia en los
perro y gatos, dado que estas especies presentan el mediastino fenestrado, lo que
determina que normalmente el neumotrax es bilateral. Tanto el tratamiento como
el pronstico depende de cada tipo de neumotrax por lo cual se analizar cada caso
en particular.

I. A. NEUMOTORAX CERRADO SIMPLE :

La mayora de los casos de neumotrax postraumtico tiene como etiologa la ruptura


alveolar que se produce por un incremento brusco de la presin intratorcica a
consecuencia de la compresin del trax por el trauma, si esto ocurre con el pulmn
distendido y la glotis cerrada se produce un incremento brutal de la presin en la va
area lo que determina el estallido de muchos alvolos. En casos muy graves puede
producirse ruptura incluso de la va area inferior (traquea, bronquios, bronquiolos). Un
trauma romo tambin puede crear un neumotrax cerrado como resultado de fracturas
de costillas que laceran el pulmn.
Pronstico: en animales previamente sanos, sin otra patologa asociada, es raro que
un neumotrax simple implique riego vital, y solo habr compromiso clnico cuando el
grado de colapso es mayor al 25%. En el neumotrax simple por ruptura alveolar la
evolucin natural es que la fuga se tienda a sellar espontneamente en 24 a 48 hrs.
En un tiempo similar el aire remanente en la cavidad torcica es absorbido por la
pleura, de tal manera que los casos leves no requieren de tratamiento.
Tratamiento: en los casos con importancia clnica el tratamiento consiste en hacer
una toracocentesis mediante una aguja, mariposa o catter introducido a la cavidad

6
torcica a travs del tercio superior de un espacio intercostal (entre el 6 y 8) del lado
ms afectado y aspirar el aire presente, facilita mucho esta maniobra colocar una llave
de tres vas en la jeringa de mayor volumen que se disponga (Ver Procedimiento en
Manejo de B). La mejora clnica del paciente se va haciendo evidente a medida que
se va extrayendo el aire y debe efectuarse hasta obtener una resistencia ligera a la
succin. La aspiracin debe repetirse con alguna frecuencia decreciente segn la
evolucin del paciente. Si la mejora del paciente con la aspiracin del aire es de muy
corta duracin (< 1 hora) o si el volumen aspirado es muy grande (>200 cc) lo ms
probable es que nos encontremos frente a un neumotrax a tensin, o frente a una
lesin importante de la va area. En tal caso es necesario colocar un tubo de drenaje
torcico (Ver Procedimiento en Manejo de B)).

A. B. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO:

Algunas veces el trauma torcico produce una lesin en flap de la va area,


comunicacin que acta como vlvula de una va permitiendo el ingreso del aire al
espacio pleural durante la inspiracin, pero no su salida en la espiracin. Es posible la
ocurrencia de neumotrax hipertensivo iatrognico con el uso de ventilacin a presin
positiva en un paciente que presenta ruptura alveolar o ruptura simple de la va area
debido al trauma. Adems puede producirse esta situacin durante la reanimacin
cardiopulmonar en un paciente con pulmn indemne, cuando la presin de ventilacin
supere los 25 cn de agua, en tal caso se producen ruptura iatrognica de alvolos,
permitindose el ingreso de aire a la cavidad pleural, de hay la importancia de utilizar
un Ambu de volumen adecuado para el tamao del paciente y equipado con una
vlvula reguladora de presin.
Se debe sospechar un neumotrax a tensin iatrognico, cuando un paciente
que recibe ventilacin artificial, sufre un deterioro inexplicable de la saturacin
de hemoglobina.
El aire acumulado en cada inspiracin llena el espacio pleural produciendo el colapso
del pulmn afectado. En estas circunstancias, la presin pleural sobre el lado afectado
puede superar a la atmosfrica produciendo el colapso total del pulmn; de ah el
trmino "neumotrax a tensin". A medida que la tensin contina aumentando, el
diafragma es aplanado sobre el lado interesado y los contenidos mediastinales se
desvan hacia contra lateral (desvo silueta cardaca), este acodamiento comprime
las venas cavas y reduce en forma dramtica el retorno venoso. En el perro y en el
gato este cuadro no es tan evidente como en aquellas especies que no tienen el
mediastino fenestrado (cerdo, hombre), ya que, las presiones tienden a igualarse en

7
ambos hemitrax a travs de las perforaciones presentes en el mediastino (98% de
los casos), a menos que procesos inflamatorios crnicos sellen las comunicaciones
entre ambos hemitrax mediante fibrina o colgeno. Un 2% de los perros no
presentan perforaciones en el mediastino de manera natural, y en estos casos el
neumotrax puede ser unilateral. En cualquier caso, el incremento progresivo de la
presin intra-torcica produce un colapso cardiopulmonar progresivo , el cual, si no
es tratado con premura va a llevar rpidamente al paciente a la muerte.

Diagnstico: el diagnstico es eminentemente clnico, no se debe perder


tiempo en efectuar radiografas ya que a veces la maniobra para colocar al
paciente en el equipo de rayos puede causar un paro cardiorespiratorio en
pacientes crticos, adems que, la frecuencia respiratoria normalmente muy alta
hace difcil tomar una placa til.
El cuadro clnico de un paciente afectado por este tipo de neumotrax es dramtico,
con respiracin angustiosa, y dificultosa a una alta frecuencia, frecuentemente con
cianosis, el perro generalmente presenta respiracin optorneica y se mantiene con los
brazos y cuello extendidos, el hocico abierto, con la comisura de los labios retradas y
los ollares nasales abiertos al mximo . Los paciente se niegan a echarse o a
acostarse (ortopnea) porque en la posicin descrita pueden ventilar mejor.
En cualquier caso los signos radiolgicos caractersticos del neumotrax hipertensivo
son:
Desvo mediastino hacia el hemitrax menos afectado.
Diafragma aplanado o "en toldo en el hemitrax ms afectado
Nota: Para mayor informacin referente al diagnstico radiolgico ver capitulo
correspondiente.
Tratamiento: algunos autores recomiendan colocar inmediatamente un tubo de
drenaje torcico con el paciente en estacin, solo mediante el uso de anestesia local y
asepsia mnima. Nosotros creemos que esto no es una maniobra tan simple ni tan
exenta de riesgo como para recomendar su uso masivo en condiciones de consultorio,
de manera que recomendamos una rpida descompresin mediante una
tracocentesis simple con aguja. El alivio mostrado por el paciente al retirar un poco
de aire es impresionante y esto nos permite ganar tiempo como para colocar
posteriormente un tubo de drenaje torcico en mejores condiciones de asepsia, en
pabelln con el paciente anestesiado e idealmente intubado, si la condicin del
paciente lo permite. Este drenaje se debe mantener mientras se contine extrayendo
volmenes importantes de aire, lo que se puede hacer mediante aspiracin
intermitente con el animal consciente o en forma permanente con trampa de vaco en

8
paciente inconsciente, por un mximo de 48 horas, luego, es necesario retirar el
drenaje dado que estos son colonizados por bacterias, las que pueden ingresar por
esta va a la cavidad pleural produciendo pleuritis de mal pronstico.
Si el volumen extrado al 3 da aun es importante, pero ha ido decreciendo de manera
significativa, entonces retiraremos el tubo de drenaje y procederemos a instalar un
nuevo tubo por una nueva incisin, dejndolo hasta que no se retire ms aire con
un mximo de 3 das nuevamente, dado que existe la posibilidad de que se produzca
un sellado espontaneo. Por el contrario, si contina acumulndose aire, o el volumen
de aire extrado por aspiracin es muy alto (> 200 cc.) , debe practicarse una
toracotoma exploratoria para ubicar y cerrar quirrgicamente la falla. Frecuentemente
es necesario realizar una lobectoma parcial o total cuando el dao pulmonar es muy
extenso, o suturar un bronquio lacerado.

Neumotrax Abierto (Traumatopnea):


Un trauma penetrante del trax frecuentemente ocasiona neumotrax abierto. En el
perro y el gato una herida penetrante unilateral produce, por lo general, un neumotrax
bilateral, lo que determina colapso parcial o total de ambos pulmones.
Una explicacin lgica para la grave y rpida insuficiencia ventilatoria que produce un
neumotrax abierto es el rpido equilibrio de las presiones atmosfrica y pleural en el
hemitrax afectado a travs del orificio creado por el trauma, situacin que determina
un rpido colapso de ese pulmn. Un poco menos rpida es la invasin de la presin
atmosfrica en el hemitrax indemne a travs de las perforaciones del mediastino, lo
que va limitando en forma progresiva la capacidad de la caja torcica para generar el
gradiente de presin necesario para producir flujo de aire hacia los alvolos de ese
pulmn.
Esta situacin es ms o menos rpida y compleja dependiendo del tamao del orificio
de comunicacin entre la pleura y la atmsfera. Cuando el dimetro del orificio es
equivalente o superior a dos tercios del dimetro de la traquea el colapso pulmonar
es severo y el animal tiene serias dificultades para movilizar aire a sus alvolos,
producindose paro cardiorespiratorio por hipoxia severa en algunos minutos (5 a 10)
despus del accidente. Orificios de menor tamao son compatibles con la vida, en
ausencia de otras alteraciones graves y este paciente nos llega con dificultades
respiratorias (disnea, ortopnea, taquipnea, cianosis, etc.) de leves a muy severas.

Diagnstico: este cuadro por lo general, es fcilmente diagnosticable a la mera


inspeccin, pudindose detectar l o los orificios culpables, los que presentan ruidos o
movimientos de entrada (inspiracin) o a veces salida de aire (expiracin). Muchas

9
veces es necesario para descubrir las perforaciones una tricotoma de la zona
afectada por el trauma. Una radiografa, posterior a la estabilizacin del paciente,
es necesaria para evaluar la magnitud del neumotrax y visualizar otras lesiones que
puedan estar asociadas.

Tratamiento: la herida torcica debe ser cubierta en lo inmediato, esta simple


maniobra convierte la condicin de neumotrax abierto a un cerrado simple mejorando
el pronstico. La herida debe cubrirse con un apsito estril no permeable, o con el
medio ms higinico disponible (compresa, guante, pauelo, toalla, etc.), y fijada
mediante vendaje alrededor del trax. Esta maniobra puede hacerla cualquier
persona no entrenada en el lugar mismo del accidente, o el propietario bajo
nuestra asesora telefnica. Esta cobertura debe ser mantenida hasta el traslado de
una clnica veterinaria en donde se proceder a realizar el tratamiento adecuado.
El aire acumulado dentro del trax debe evacuarse inmediatamente mediante
traco-centesis para permitir la re- expansin del o los pulmones afectados y se
debe realizar profilaxis antibitica.
El tratamiento definitivo implica necesariamente la exploracin quirrgica de la herida
penetrante, y su cierre mediante sutura en condiciones de pabelln, dado que
muchas veces es necesario realizar una ampliacin de la herida o realizar una
toracotoma exploratoria si se sospecha que el trauma perforante ha producido
lesiones viscerales.
Debe sospecharse ruptura de pulmn o de la va area, si a pesar de tener cubierta la
herida penetrante se sigue acumulando aire en la cavidad torcica. Se debe
sospechar de hemorragia intratorcica masiva si el paciente presenta signos
compatibles con perdida importante de sangre sin evidencias externas de
sangramiento (ver hemotrax).
Finalmente un aspecto de tratamiento que es til en todos los tipos de neumotrax es
la administracin de oxigeno a la ms alta concentracin posible, hasta que restituya la
presin negativa intra-torcica
Todos los cuadros de Neumotrax se benefician con la administracin de
oxigeno

II. HEMOTORAX:

10
El hemotrax se presenta en pacientes con traumatismo torcico grave, por ruptura de
pequeos a grandes vasos de la pared costal, de la pleura, mediastino, o vsceras
(corazn, pulmn), debido a lesin directa (proyectil, elemento corto-punzante, etc.), o
al aumento brusco de presin intratorcica en el traumatismo romo. En la mayora de
los casos esta hemorragia suele causar hipovolemia discreta y algn grado de
dificultad respiratoria, aunque cuando este ltimo sndrome esta ms relacionado con
la contusin pulmonar, que con la ocupacin pleural. En casos ms severos, la
hemorragia puede llevar al paciente a una situacin de shock hipovolmico y en tal
caso la acumulacin de sangre en el trax puede contribuir de manera significativa a
la dificultad respiratoria del paciente. Por la gran capacidad del trax, es infrecuente
que la cantidad de sangre que se acumula en el espacio pleural, sea la causa de un
compromiso respiratorio importante, dado que es necesario ms de 30 ml /kg, de
sangre para producir un sndrome de ocupacin pleural. Con el citado volumen de
prdida de sangre, el paciente puede morir por exanguinacin ms que por
insuficiencia respiratoria. No obstante, si el paciente recibe aportes de volumen
(suero, plasma, sangre, etc.) sin detener el sangramiento, entonces la acumulacin de
lquido en el espacio pleural si puede producir colapso pulmonar y el paciente fallecer
de insuficiencia respiratoria aguda.

Diagnstico: se debe sospechar la presencia de un hemotrax masivo en pacientes


que hallan sufrido un traumatismo torcico que presenten signos de shock
hipovolmico en ausencia de hemorragia externa, asociado a dificultades
respiratorias. Los signos clnicos son muy similares a los del neumotrax, pero por
lo general, menos intensos en lo que se refiere a dificultad respiratoria y ms
marcados los signos propios de la hemorragia (palidez de mucosas, tiempo de llene
capilar aumentado, hipotermia, etc). En este caso, la confirmacin diagnstica se
establece mediante una traco-centesis efectuada en el tercio inferior del hemitrax
ms afectado con el paciente en decbito esternal, a travs de los espacios
intercostales 6 al 9 . En casos menos graves, la presuncin diagnstica se puede
establecer mediante radiografas torcicas, en la cual se constata la presencia de
liquido en la cavidad pleural.

Tratamiento:
En el caso de hemotrax masivo la traco-centesis no solo sirve para confirmar el
diagnstico, tambin sirve para aspirar una cantidad de sangre que logre aliviar la
dificultad respiratorias del paciente, la sangre colectada en forma estril puede
ser re-infundida utilizando un equipo de transfusin , dado que la sangre en

11
contacto con las serosas no coagula. Adems se deben administrar fluidos por va
intravenosa en los casos en que el paciente no logre mantener una volemia adecuada.
En este caso, la recomendacin es realizar una reanimacin hipotensiva,
mediante una administracin controlada de fluidos evitando sobrepasar los 90 mm de
Hg de presin media. El fundamento de este tipo de reanimacin se basa en el
hecho, que las hemorragias tienden a auto limitarse cuando la presin cae por debajo
de 60, debido a que; hay una menor presin que impulse a salir la sangre del vaso roto
y a la vasocontriccin perifrica que se produce en la fase compensatoria del shock,
adicionalmente, esta situacin favorece la formacin de un trombo que tiende a sellar
la herida. Este trombo podra desprenderse y volver a sangrar la herida con un
aumento de presin mayor. Si el sangramiento es muy masivo o si continua, a pesar
del manejo hipotensivo, se debe realizar una toracotoma exploratoria en el hemitrax
afectado y ligar los vasos sangrantes o realizar lobectoma parcial o total si el rgano
afectado es un lbulo pulmonar. Esta maniobra muchas veces es poco eficaz dado la
imposibilidad de encontrar el sitio de sangramiento, de manera que debe intentarse
solo en las condiciones anteriormente sealadas y siempre considerando que el
pronostico en este caso es reservado a desfavorable.

III. CONTUSION PULMONAR:

La contusin pulmonar es una lesin comn en los pacientes con traumatismo torcico
romo, y muy frecuentemente se encuentra asociada con neumotrax, fracturas de
costillas, y hemotrax, etc. La contusin pulmonar produce sangrado del parnquima
por ruptura de pequeos vasos y capilares pulmonares, produciendo inundacin de
sangre en el intersticio alvolo capilar, cavidad alveolar lumen de bronquiolos y
bronquios. Todo lo anterior, afecta el intercambio gaseoso (hematosis) y genera zonas
atelectsicas e hipoperfundidas (reflejo hipxico) produciendo insuficiencia respiratoria
global (hipoxemia con hipercadmia).
La magnitud del dao pulmonar tiene relacin con la intensidad del traumatismo
(energa cintica o mecnica) y con el momento en que se produce el brusco aumento
de presin intratorcica. Si el trauma ocurre cuando el animal tiene sus pulmones
distendidos (inspiracin), el brusco aumento de presin producir gran cantidad de
rupturas de alvolos que se encontraban llenos de aire, producindose neumotrax.
En expiracin el dao alveolar ser menor dado que los alvolos estarn
mayoritariamente colapsados, y el dao mayor ser en este caso en el parnquima
con mayor preponderancia de hemorragia intrapulmonar. La hemorragia del

12
parnquima pulmonar puede ser difusa o focalizada, en este ltimo caso, se prefiere
hablar de hematoma pulmonar.

Diagnstico: los signos clnicos pueden variar desde una ligera taquipnea hasta
distres respiratorio severo con eliminacin de sangre no espumosa por la boca o tubo
endotraqueal. El signo clnico ms importante, en ausencia de hemorragia evidente,
es una brusca cada de la saturacin % de la hemoglobina aun en pacientes con
aporte suplementario de Oxigeno, asociada a una disminucin de la eliminacin de
CO2. Junto con la insuficiencia respiratoria aguda, se presentan con frecuencia signos
de la hemorragia aguda como disminucin de la presin arterial, aumento del tiempo
de llene capilar, palidez y cianosis de mucosas etc.
Al examen radiolgico se puede observar un aumento en la densidad del parnquima
pulmonar como principal cambio ya sea en forma difusa o focalizada, con reas
atelectsicas ms radiodensas que confieren a la radiografa un aspecto desde
moteado (difuso) a grandes manchas (hematomas) similares a focos de metstasis
pulmonares.

Tratamiento:
En el manejo, deben observarse todos los principios de la atencin del paciente en
estado crtico, y el objetivo primario debe ser; mantener una adecuada oxigenacin
tisular. Para esto, se recomienda iniciar lo ms precozmente la terapia con niveles
crecientes de fraccin inspirada de oxgeno hasta alcanzar el 100%. Si el porcentaje
de saturacin de la hemoglobina continua cayendo por debajo de niveles crticos
entonces se indica la utilizacin de ventiladores mecnicos a presin positiva,
especialmente aquellos que permiten ventilar con presin positiva al final de
inspiracin (PIP), o ventiladores de alta frecuencia, lamentablemente estos equipos
raramente se encuentran disponibles en las clnicas veterinarias por su alto costo y
complejidad. Una alternativa en caso de no contar con respiradores mecnicos es la
utilizacin de un Amb corriente, con el cual se puede mantener manualmente la
presin ligeramente aumentada hasta el final de inspiracin.
Los corticoides se han usado durante mucho tiempo para intentar reducir el tamao
de la lesin en el parnquima pulmonar y disminuir el edema post traumtico, sin
embargo su efecto positivo mostrado en estudios experimentales, no ha podido ser
demostrado en estudios clnicos, de manera que su uso es aun controversial.
Los diurticos no son de utilidad en este caso, dado que el edema es de tipo
inflamatorio, solo se indican en el caso que se produzca edema pulmonar por
insuficiencia cardiaca congestiva. Por la misma razn, la fluidoterapia debe ser muy

13
cuidadosa y se debe auscultar el trax frecuentemente para detectar precozmente un
aumento del edema, es altamente aconsejable en estos casos monitorear la presin
venosa central, como un excelente ndice de volemia. Se deben administrar
antibiticos a modo de profilaxis de complicaciones bacterianas a nivel pulmonar,
especialmente en el caso de usar ventilacin mecnica.
El pronstico de estos casos es reservado a desfavorable en los casos ms severos y
los paciente frecuentemente fallecen producto de la insuficiencia respiratoria aguda o
de la hemorragia incontrolable.

IV. LACERACION PULMONAR

La laceracin pulmonar ocurre con mucha frecuencia en traumatismos perforantes del


trax por empalamientos, heridas con arma blanca o proyectiles por lo general se
asocian a neumotrax abierto, y producen lesiones extensas y graves dependiendo del
objeto penetrante y la energa asociada al trauma. Menos frecuentemente se
producen laceraciones pulmonares en traumatismos romos y la magnitud del dao, por
lo general tambin es menor. Existen bsicamente dos mecanismos de laceracin en
trauma cerrado:
fracturas costales cuando se producen esquirlas o fragmentos aguzados que
pueden perforar el pulmn
aumento brusco de presin intratorcica con pulmn expandido y glotis cerrada.

Por cierto, las consecuencias clnicas tienen que ver con el escape de aire y sangre a
la cavidad pleural producindose lgicamente neumotrax, hemotrax y menos
frecuentemente neumomediastino. La importancia clnica se correlaciona con la
magnitud del dao y el tipo de neumotrax que se genere. La hemorragia
normalmente es de baja intensidad por ser la circulacin pulmonar de baja presin,
adems que el rpido colapso del pulmn afectado por el neumotrax limita el
sangramiento.
Diagnstico: como ya hemos mencionado el diagnstico clnico que se va ha
establecer primero es el de neumotrax y luego el de hemotrax. Sospecharemos
siempre de laceracin pulmonar cuando a pesar de haber cerrado una herida
penetrante (ve tratamiento de neumotrax abierto) contina acumulndose aire en la
cavidad pleural; tambin lo haremos cuando en un trauma cerrado ocurre el mismo
fenmeno especialmente si estamos en presencia de fracturas costales.
El examen radiolgico permite visualizar el neumo y hemotrax, las fracturas por cierto
y zonas pulmonares muy atelectsicas (ver capitulo radiologa).

14
Tratamiento: si las lesiones son de baja magnitud entonces el tratamiento debe ser
conservativo (ver manejo de B) dado que muchas laceraciones se sellan en forma
espontanea en un par de das. Por el contrario si las lesiones son graves, entonces lo
ms aconsejable es una toracotoma exploratoria que nos permitir ubicar las lesin y
suturarlas o realizar la lobectoma correspondiente, esta intervencin permite adems
minimizar las atelectasias y adherencias, graves y frecuentes complicaciones
postraumticas del pulmn.
El pronstico es bueno si las laceraciones son pequeas, reservado a grave con
lesiones mayores, solo es desfavorable cuando es necesario extirpar todo el pulmn
derecho dado que los animales no toleran bien esta intervencin.

V. CONTUSION CARDIACA
Un severo trauma torcico con aplastamiento del corazn, puede producir lesiones
leves con ruptura de pequeos vasos sanguneos epicrdicos hasta lesiones muy
graves como ruptura auricular o arteria pulmonar lo que produce un sangramiento
hacia el saco pericardico llenndose de sangre para establecer un cuadro conocido
como hemopericardio. Es mucho ms raro que se produzca ruptura de aorta o
ventrculo por el mayor espesor y resistencia de la pared y estos casos es muy poco
frecuente que alcancen a llegar vivos a un servicio de urgencia.
Muchas veces las lesiones son microscpicas y se producen en el espesor del
miocardio produciendo microhemorragias, destruccin de fibras y por cierto una
respuesta inflamatoria denominada miocarditis traumatica que produce arritmias o
incluso insuficiencia cardiaca aguda.
Una herida penetrante cardiaca producir hemopericardio por ruptura de la
pared auricular o ventricular siempre y cuando la herida en el pericardio sea
pequea (ej. punzn o herida de bala ), y la hemorragia sea de baja presin
(aurculas) o ventrculo derecho .En este caso un coagulo sanguneo tiende a
tapar el orificio pericardico, impidiendo la fuga de sangre hacia la cavidad pleural,
producindose un estado denominado Tamponamiento Cardaco, en el cual se
establece una relacin de equilibrio entre la presin de la cmara afectada y el
pericardio. Este equilibrio puede permitir la sobrevida del paciente por muchas
horas en esta condicin con volumen minuto bajo y en condicin de shock
hipovolmico. Por el contrario si la herida es extensa por ej. herida por cuchilla o
la cmara afectada es de alta presin (ventriculo izquierdo) la hemorragia masiva
puede conducir rpidamente a un desenlace fatal.
Un trauma romo de moderada intensidad o un masaje cardiaco demasiado
enrgico, especialmente en animales pequeos puede producir hemorragia en

15
vasos pequeos del epicardio o pericardio, produciendose una acumulacin de
sangre con el consiguiente cuadro de taponamiento. En esta caso si esta
indicado colocar fluidos para aumentar la precarga y la pericardiocentesis.

Diagnstico:
La presin de pulso arterial y la presin arterial media, varan de un modo paradjico
con la respiracin durante el tamponamiento cardaco. Una variacin de la tensin
arterial media con la respiracin, mayor de 10 mm de Hg, se denomina pulso
paradjico. Si bien el pulso paradjico suele frecuentemente asociarse con el
tamponamiento cardaco, no es especfico de ste, dado que tambin puede ser
observado en la neumopata obstructiva, cardiomiopata restrictiva y choque
hipovolmico. En el taponamiento cardaco se encuentra frecuentemente hipotensin
arterial, asociada a taquicardia y vasoconstriccin perifrica ( pulso rpido y piel fra)
con signos de hipertensin venosa perifrica (injurgitacin venosa), portal
(hepatomegalia) y esplnica (esplenomegalia). El signo clsico del taponamiento es
la disminucin de la intensidad de los tonos cardacos con ruidos respiratorios
normales.
Al examen radiolgico observaremos una gran silueta cardiaca globosa y sin detalles,
la ecocardiografa muestra la acumulacin de lquido en el saco pericardico y
eventualmente alteracin de la distensivilidad del ventriculo derecho.

Tratamiento:
El taponamiento cardaco por efusin, se trata clsicamente mediante
pericardiocentesis y aumento de la precarga. Estas dos formas de terapias estn
absolutamente contraindicadas en casos de perforacin de una cavidad cardaca,
dado que al aumentar la precarga, aumenta la contractibilidad del ventrculo (ley de
Starling) reactivando la hemorragia, situacin que puede producir un taponamiento
fatal por aumento de la presin intrapericrdica por encima de 15 mm de Hg, en este
caso se produce colapso de las venas cavas y paro cardaco por falta de aporte
(Ghyra y col ). En este caso, la recomendacin es un manejo hipotensivo hasta
la reparacin quirrgica inmediata de la lesin a cielo abierto (pericardiotoma),
para luego efectuar la reposicin completa de fluidos.

A. FRACTURAS COSTALES

16
Las fracturas de costillas se presentan frecuentemente en pacientes con traumatismo
torcico romo y por lo general asociadas a las otras lesiones ya descritas para el
trauma torcico. Son causa de dolor intenso principalmente durante la inspiracin y
frecuentemente responsables de hemorragias y neumotrax por laceraciones del
parnquima pulmonar. En algunas ocasiones las fracturas de costillas se asocian con
desgarre de los msculos intercostales . En ausencia de neumo o hemotrax las
fracturas costales tambin producen trastornos de la ventilacin caracterizados por
una respiracin taquipneica y superficial debido al intenso dolor que producen los
movimientos respiratorios. Esta situacin obviamente, produce una disminucin del
volumen tidal (VT). Rara vez se alcanza a producir insuficiencia respiratoria, ya que, el
aumento de la frecuencia, compensa la poca profundidad de la ventilacin, pero puede
inducir alcalosis respiratoria y fatiga muscular si se mantiene por varias horas.
Diagnstico:
Este se establece por lo general mediante un examen radiolgico de la pared torcica,
aun cuando, a veces es posible por palpacin cuidadosa es posible detectar zonas de
depresin, crepitaciones o movilidad anormal de alguna rea de la pared. Una
palpacin muy enrgica, no solo causa mucho dolor, sino que tambin puede
producir perforacin pulmonar con alguna arista que se desplaza medialmente.
Tratamiento:
El manejo de las fracturas costales en ausencia de otra complicacin, consiste en
reposo de jaula, oxigenoterapia, aplicando un vendaje ligero no demasiado
compresivo para estabilizar el rea lesionada, utilizando analgsicos por va parenteral
para calmar el dolor. Es altamente conveniente, por lo eficaz en eliminar el dolor,
utilizar anestsico locales idealmente de larga vida, para bloquear los nervios
intercostales inyectando de 0.25 a 0.50 ml de bupivacaina al 5% o lidocaina en su
defecto, en el aspecto caudal de las costillas. Tambin se puede efectuar bloqueo
troncular a la salida de los nervios intercostales de las costillas afectadas con el mismo
anestsico . Rara vez es necesario, realizar ciruga correctiva de las fracturas costales
(osteosntesis), a menos que el desplazamiento de los fragmentos sea importante, o
que la punta aguzada de alguno haga temer una perforacin pulmonar.

VI. TORAX VOLANTE


Se denomina trax inestable a la condicin patolgica, en las cuales se encuentran
fracturadas dos o ms costillas consecutivas en a lo menos dos puntos, generalmente
una fractura ocurre cerca o en la articulacin costo-vertebral y la otra en la cercana o
en la articulacin costo-esternal. Esta situacin produce una gran inestabilidad del
segmento afectado de la pared torcica, el cual se mueve en forma paradjica, es

17
decir, el segmento inestable se deprime en inspiracin y se expande durante la
expiracin, movimientos que son contrarios a los normales de la pared del trax.
Esta alteracin anatmica funcional produce, dependiendo del tamao del rea
comprometida, una significativa reduccin en la capacidad mecnica de movilizar aire
por el paciente en respiracin espontanea, situacin que es agravada por el dolor que
genera la movilidad de dicho segmento.
Durante mucho tiempo se inculp al trax volante de ser responsable de las severas
alteraciones respiratorias que presentaban los pacientes humanos y animales que
sufran esta lesin. Sin embargo, estudios experimentales en perros anestesiados
demostraron que un trax volante per se, no produce alteraciones funcionales
importantes a menos que tenga fracturadas ms de 5 costillas sucesivas, y que si el
perro no presenta otras patologas asociadas al trauma, es perfectamente capas de
compensar la cada del volumen corriente (volumen tidal) con un importante
incremento de la frecuencia respiratoria, sin presentar hipoxemia significativa ( Torres
P., 1995). De tal manera que la gravedad de la disfuncin respiratoria que ocurre en
los pacientes con trauma torcico, se explica por que un impacto de la magnitud
necesaria para fracturar varias costillas, va siempre producir otras alteraciones como;
neumo y hemitrax y contusin pulmonar, entre los ms frecuentes. Por tanto,
entonces la gravedad del Trax Volante va a depender de la cantidad de costillas
afectadas, de que otras patologas torcicas producto del trauma estn presentes y
del gran dolor que las mltiples fracturas costales producen.
Diagnstico:
Este no ofrece problemas dado que la situacin es perfectamente visible a la mera
inspeccin de la pared torcica, en caso de duda, esta situacin es refrendada o
descartada mediante radiografa, examen que permite detectar la presencia de
patologas asociadas. La sintomatologa es similar a la presentada por el animal en las
otras patologas torcicas graves.
Tratamiento:
Se debe tratar este cuadro siguiendo el esquema patrocinado por el curso
MIAT/RABAP, tratando primero los aspectos ms graves (neumotrax, hemotrax,
etc), pero es obligatorio, estabilizar el segmento de trax volante antes de 3 o 4 horas
para evitar que el paciente caiga en fatiga muscular de los msculos ventilatorios
producto de la alta frecuencia respiratoria compensatoria, si esto ocurre el paciente no
podr mantener un volumen minuto suficiente y caer en insuficiencia respiratoria.
Para estabilizar el segmento fracturado se preconiz durante mucho tiempo, tanto en
humanos como en pequeos animales, un vendaje compresivo del trax. Este
tratamiento se desech, despus que un estudio experimental demostr que este

18
vendaje disminuye ms aun, la capacidad del paciente de movilizar aire (volumen
corriente) agravando su condicin (Gyhra y col 1996).
La manera correcta de tratar un trax volante en tratamiento de urgencia es
inmovilizar el segmento volante sin deprimir el rea fracturada. En animales
inconscientes o anestesiados esto se puede hacer muy rpidamente, mediante
traccin del segmento flotante mediante pinzas de campo que se enganchan en los
segmentos de costillas presentes en rea volante. Esto permite mejorar
temporalmente la ventilacin del paciente mientras se instauran medidas ms
definitivas. Una forma de tratamiento ms permanente y muy til es pasar unos
puntos de nylon por debajo de las costillas sueltas y estas se fijan a un aparato
(arnes) de fijacin externa que impide el desplazamiento paradojal de las costillas.
Este dispositivo puede confeccionarse artesanalmente con barras de aluminio,
alambre grueso o plstico. El tratamiento definitivo una vez que el paciente est fuera
de riesgo vital, es hacer osteosntesis de las fracturas, aunque en muchos casos sin
gran desplazamiento se obtiene la reparacin espontanea manteniendo el sistema de
fijacin por 3 a 4 semanas.

RESUMEN

Los pacientes con traumatismo torcico, generalmente presentan mas de una de las
lesiones anteriores y el mdico, al iniciar el tratamiento debe tener en cuenta los
siguientes puntos preconisados por los cursos MIAT/RABAP.
Asegurar una va area permeable, as como una ventilacin adecuada.
Velar por una adecuada oxigenacin y perfusin tisular
Valorar la funcin cardiaca y dar apoyo en caso necesario.
Tratar el shock o prevenirlo segn el caso.
Mantener en estricta observacin al paciente a los menos 48 hrs.
El diagnostico nunca debe ser prioritario a la estabilizacin del paciente
La intervencin quirrgica en muchos casos resulta obligatoria para salvar la
vida del paciente.

BIBLIOGRAFIA

19
1. Archibald,J.: Traumatologa Canina.Paris. Expansion Scientifique Franaise. 1976.

2. Bojrab M.J. Fisiopatologa y Clnica Quirrgica en Animales Pequeos. Editorial


Intermdica 2 Edicin, 1996.

3. Bojrab,M.: Tcnicas Actuales en Ciruga de Pequeos Animales.. Editorial


Intermdica, 2001.

4. Fossum, T. Ciruga en Pequeos Animales. Editorial Intermdica 1999.

5. Gyhra A., Pierart J., Torres P., Prieto L. Experimental Cardiac Tamponade with a
Myocardial Wound. The effect of Rapid Intravenous Infusion of Saline. The Journal
of Trauma. Vol33,n1, 1992.

6. Gyhra A., Torres P., Pino J., Palacios S., Cid L.,. Experimental Flail Chest:
Ventilatory Function with Fixation of Flail Segment in Internal and External
Position. Journal of Trauma. Vol 40, n6, 1996.

7. Shara, R ;Shamir, M; Jhonston, D.:A Tecchnique for Management of Bit Wonds of


the Toracic Wall in small dogs ..Vet Surg. 26:45-50 1997.

8. Shapiro, A ; Harrison, R ; Trout, C.: Aplicaciones clinicas de la teraputica


respiratoria. Mexico. La prensa Mdica Mexicana .1979.

9. Slatter. : Small Animal Surgery. Editorial Intermedica .2 edicin, 1989.

10. Suter and Lord, Thoracic Diseases of the Dog and Cat. Peter F. Sutter, Suiza 1984.

11. Torres P., Carrillo C., Palacios S., Pino J., Cid L., Gyhra A.. Estudio de la Funcin
Ventilatoria en perros con inestabilidad de la Pared Torcica. Arch. Med. Vet.,
XXVII, n1, 1995.

12. Uribe, M; Carabajal; Caballieri.: Trauma la Primera Hora. Santiago. Editorial


Mediterranea . Publicaciones Tecnicas. 1996 .

20