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Capsulite adesiva 565

ATUALIZAO

Capsulite adesiva
Adhesive capsulitis
ARNALDO AMADO FERREIRA FILHO1

RESUMO Reflex Sympathetic Dystrophy is highlighted, especially the


abortive variety, which afflicts only the shoulder.
Reviso do tema Capsulite Adesiva Ombro Congela-
Pathophysiologic relationships between those diseases have
do luz dos recentes conhecimentos obtidos pela anlise
been established, although not always reckoned as
clnica sistemtica, pelos acurados mtodos de diagnsti-
interlinked nosological entities. By means of a broad,
co por imagem e pelos achados anatomopatolgicos ma-
although succinct, the study aims to focus Adhesive
croscpicos e microscpicos, estes ltimos, atualmente de
Capsulitis in concepts regarding definition, classification,
mais fcil acesso por meio de abordagem artroscpica.
etiology, pathophysiology, pathoanatomy, epidemiology,
ressaltada a semelhana entre a capsulite adesiva e a dis-
clinical picture, clinical diagnosis, imaging diagnosis, and
trofia simptico-reflexa, esta ltima, principalmente em
treatment.
sua forma abortiva, variedade que acomete somente o
ombro. Nesse sentido, procurou-se estabelecer as relaes Keywords Bursitis; Shoulder pain; Arthroscopy; Shoulder/pathology
fisiopatolgicas entre essas doenas, nem sempre valori-
zadas como entidades nosolgicas interligadas. O estudo
busca, numa reviso abrangente, porm sucinta, focali- INTRODUO
zar a capsulite adesiva nos conceitos referentes sua defi- Capsulite adesiva ou ombro congelado , dentre as sndro-
nio, classificao, etiopatogenia, fisiopatologia, anatomo- mes dolorosas do ombro, a que mais tem suscitado controvr-
patologia, epidemiologia, quadro clnico, diagnstico sias, tanto do ponto de vista diagnstico como teraputico.
clnico, diagnstico por imagem e tratamento. Isso se deve aos aspectos ainda obscuros da sua etiopatoge-
Descritores Bursite; Dor de ombro; Artroscopia; Ombro/patologia nia, sua histria natural e caractersticas clnicas semelhan-
tes s da distrofia simptico-reflexa e a sua associao com
ABSTRACT doenas aparentemente sem relao direta com o ombro.
Duplay(1) (1872) descreve a rigidez dolorosa do ombro que
Revision on Adhesive Capsulitis Frozen Shoulder is
chama de ankylose fibreuse de lpaule. Atribui a etiologia do
performed in view of the current knowledge obtained by
processo a aderncias fibrosas da bolsa serosa subacromial e
systematic clinical analysis, by accurate diagnostic imaging
descreve seu tratamento pela manipulao do ombro sob anes-
methods, and by macroscopic and microscopic pathology
tesia, naquela poca, feita com clorofrmio.
findings; the latter are easier to obtain by an arthroscopic
Codman(2) (1934) cria a expresso ombro congelado (OC)
approach. The similarity between Adhesive Capsulitis and
para denominar os casos de rigidez dolorosa do ombro, de
longa durao e de incio muitas vezes relacionado com
perodos de imobilizao ou de desuso da articulao. Ele
afirmava serem os ombros congelados uma classe de casos
1. Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
difcil de definir, difcil de tratar e de explicar anatomopato-
Paulo USP So Paulo (SP) Brasil.
Endereo para correspondncia: Rua Cincinato Braga, 59 TA1 01253-010
logicamente.
So Paulo, SP. Tel.: (11) 3266-5559. E-mail: amadofilho@terra.com.br Neviaser(3) (1945) estuda o OC e descreve alteraes histo-
Copyright RBO2005 lgicas inflamatrias e fibrosas da cpsula articular e do re-
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vestimento sinovial do ombro responsveis pela obliterao A descrio das alteraes articulares progressivas da CA
dos recessos articulares, principalmente do recesso axilar, e em quatro estdios caractersticos(11) esclarece a evoluo do
aderncias da cpsula s estruturas circunvizinhas, inclusive processo. No estgio I chamado pr-adesivo, h reao infla-
cabea do mero. Essas alteraes provocam retrao da cp- matria sinovial; no estgio II, chamado sinovite adesiva agu-
sula com diminuio drstica da sua capacidade volumtrica da, h sinovite proliferativa e incio do colabamento das pare-
e rigidez articular. Cria, ento, a expresso capsulite adesiva des dos recessos articulares e aderncias da cpsula na cabea
(CA) para nomear exclusivamente ombros rgidos e dolorosos do mero; no estgio III, chamado maturao, h regresso
que apresentem aquelas alteraes. da sinovite e franco colabamento do recesso axilar; e no est-
Quigley(4) (1963) considera que ombro congelado um gio IV, chamado crnico, as aderncias esto maduras e, re-
termo pouco preciso, errneo e excessivamente utilizado e, tradas, restringem fortemente os movimentos da cabea do
por isso, ainda hoje, no tem o seu significado bem definido. mero em relao glenide. Nos estgios II, III e IV os es-
Grey(5) (1978), em face das peculiaridades da histria natu- paos entre as superfcies articulares da glenide e do mero
ral, ao carter autolimitante e possvel cura espontnea em e o espao entre o bceps e o mero esto muito reduzidos.
tempo varivel observados no OC chamado primrio ou idio- Os recentes estudos artroscpicos(12-19), com os quais, por
ptico, afirma ser sua evoluo de difcil previso e possvel experincia prpria, concordamos, confirmam a descrio de
a cura espontnea em um a dois anos. Neviaser(3,11) e Neviaser e Neviaser(20), exceo feita s ade-
Neer(6-7) (1990/1992) afirma que, por estar associado a v- rncias da cpsula cabea do mero, e encarecem a impor-
rias doenas, o OC deve ser considerado mais um sintoma do tncia da fibrose, do espessamento e do encurtamento do li-
que uma entidade clnica definida. gamento coracoumeral(7,15-16,21-22) (figuras 1 e 2).
Concorre tambm para essa indefinio conceitual o fato
de que, ainda hoje, nas formas chamadas idiopticas, que re- Dessa forma, ainda que a denominao ombro congelado
presentam cerca de 20% dos ombros congelados(5), no ser continue sendo utilizada, na nossa opinio, capsulite adesiva
possvel identificar causa desencadeadora ou doena associa- deve ser preferida(3,11,20), por melhor definir essa peculiar con-
da. dio clnica da articulao glenoumeral, caracterizada por
dor, rigidez articular fibrosa de origem capsular, de incio in-
sidioso, muitas vezes relacionada a perodos de desuso do
DEFINIO E CLASSIFICAO ombro, de evoluo arrastada, associada ou no a outras doen-
A CA no a nica causadora de rigidez dolorosa do om- as e que, em muitos casos, pode evoluir espontaneamente
bro, que pode tambm estar presente em outros processos pa- para cura.
tolgicos que lesam as estruturas que compem seu comple- A classificao proposta por Zuckerman et al(23) a mais
xo mecanismo articular. Essas alteraes limitam a mobilidade abrangente de todas divide a CA em: a) primria, ou idio-
do ombro, pela dor que provocam, e do origem a contraturas ptica, quando no h causa aparente ou associao com ou-
musculares e retraes miotendneas secundrias, sem que tras doenas; b) secundria, quando se identifica uma poss-
haja, contudo, retrao fibrosa da cpsula articular, que conti- vel causa ou h associao com outras doenas. A CA
nua com sua capacidade volumtrica e seus recessos normais. secundria pode ser: 1) intrnseca, quando desencadeada
o que pode acontecer, por exemplo, nas bursites subacro- por leso no prprio ombro (tendinites do manguito dos rota-
miais, nas leses do manguito do rotador, nas tendinites calc- dores, tenossinovite da cabea longa do bceps, bursite, artro-
rias, nas tenossinovites da cabea longa do bceps, na osteoar- se acromioclavicular, etc.); 2) extrnseca, quando h associa-
trose glenoumeral, etc. Nesses casos, o bloqueio anestsico o com alteraes de estruturas distantes do ombro, tais como
das estruturas comprometidas alivia a dor e permite a movi- leses do membro superior (fraturas do punho e mo, infec-
mentao passiva do ombro. Dessa forma, nem sempre ape- es, etc.), doenas do sistema nervoso central e perifrico
nas o grau de limitao do movimento articular observado no (AVC, epilepsia, leso de nervos do membro superior, etc.),
exame clnico de ombros dolorosos parmetro suficiente, leses da coluna cervical com ou sem radiculopatia, doenas
como pensam alguns(8-10), para que se possa firmar com segu- do corao (isquemia do miocrdio) e do pulmo (doena
rana o diagnstico de CA, uma vez que podem ser erronea- pulmonar crnica, tumores do pice do pulmo) etc.; 3) sist-
mente considerados congelados ombros que realmente no mica, quando h associao com doenas como a diabetes,
o so. doenas da tireide, etc.
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Figura 1 Artroscopia do ombro. Membrana sinovial hiperemia- Figura 2 Artroscopia do ombro. A membrana sinovial hipere-
da e cpsula fibrosada. miada envolvendo o tendo do subescapular.

ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA E al(15), Hannafin et al(25) e Bunker e Anthony(26) consideram ser


ANATOMOPATOLOGIA a leso capsular de natureza fibromatosa, semelhante mo-
lstia de Dupuytren, que tambm pode estar associada dia-
A grande diversidade de doenas e situaes clnicas s betes(27).
quais pode estar associada a CA justifica a controvrsia etio- O exame histolgico nos nossos casos tem revelado hiper-
patognica que ainda permeia os trabalhos que a estudam. plasia sinovial, com acentuada neoformao vascular subja-
Neviaser(3,11), Simmonds(17), Neviaser e Neviaser(20) e De- cente, reas de proliferao fibroblstica, deposio de col-
Palma(24) afirmam que a fibrose que provoca retrao da cp- geno e alteraes degenerativas da matriz colgena da cpsula
sula de origem inflamatria, conforme tambm observamos articular e moderado infiltrado linfo-histiocitrio (figuras 3 e
em todos os nossos casos. Entretanto, Lundberg(9), Ozaki et 4).

Figura 3 O corte histolgico mostra o aspecto anatomopatol- Figura 4 O corte histolgico mostra o aspecto anatomopatol-
gico na instalao da fase de enrijecimento Cpsula articular gico da fase de enrijecimento estabelecida Fibrose hialinizada
fibrtica revestida de membrana sinovial hiperplsica com infil- da cpsula articular (HE).
trado inflamatrio linfocitrio discreto (HE).

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Essa duplicidade de opinies, baseada em exames anato- no ombro esquerdo, s j mencionadas afeces do pice do
mopatolgicos bem documentados, indica no ser de uma pulmo, irritao da cpula frnica esquerda (afeces do
nica natureza a leso que provoca a retrao capsuloliga- estmago, bao, etc.) e, principalmente, isquemia do mio-
mentar. crdio, que tambm pode provocar dor irradiada para outras
Seja qual for a sua origem, a retrao capsular o denomi- partes do membro superior esquerdo.
nador comum da CA, conforme se comprova pela obliterao A integrao dessas possibilidades etiopatognicas, segun-
do recesso axilar e grande diminuio da capacidade volum- do a origem dos estmulos dolorosos(6), pode ser exemplifica-
trica articular reveladas pela artrografia e, ainda, pela atenua- da da seguinte forma:
o do quadro doloroso e melhora da mobilidade do ombro
conseguida pelos mtodos de tratamento baseados na ruptura
da cpsula articular (distenso hidrulica, manipulao sob
anestesia e seo cirrgica)(9). Devem-se salientar, dentro do
quadro descrito, a fibrose e a retrao precoces do ligamento
coracoumeral(6,7,10,14-16,25,28-30) situado no espao rotatrio em
ntima unio com a cpsula articular(31), como fator importan-
te na limitao da rotao externa do mero.
A histria clnica tem mostrado que, em muitos casos, a CA
secundria imobilizao prolongada do ombro ou a situa-
es que levam ao seu desuso(1,5,24,27,32). Nessas condies, o
bombeamento sanguneo, que em parte feito pela contrao
muscular, fica prejudicado pela falta de movimento e pode
provocar a estagnao do sangue nos vasos de menor calibre. Entretanto, nem sempre se consegue identificar(5), confor-
O resultado uma deficiente circulao nutriente de capilares me tambm verificamos nos nossos casos primrios ou idio-
e pequenos vasos, hipxia, acidose, exsudato, com conseqente pticos, a causa desencadeante da CA.
edema e alterao do tecido conjuntivo circunvizinho(33). Se- No grupo das CA secundrias as alteraes intrnsecas do
guem-se processo inflamatrio, fibrose secundria e, final- ombro tm sido, em grande parte, responsabilizadas pelo in-
mente, retrao da cpsula articular. cio do processo. Dentre elas se destacam as leses bursais, as
Da mesma forma, um estmulo de possvel origem simpti- tenossinovites bicipitais e as leses do manguito rotador(24).
ca, partindo do prprio ombro ou de rgo dele distante, pode Da mesma forma, outras leses do membro superior (fraturas
desencadear dor, perturbao da mobilidade articular, altera- do antebrao, do punho, da mo, leses de nervos perifricos,
es vasculares seguidas de edema, reao inflamatria, fi- infeces, etc.) podem ser ponto de partida de estmulos do-
brose e retrao capsular que realimentam, por via simptica, lorosos ou dificultar indiretamente a livre movimentao do
a dor e a grave impotncia funcional(34). ombro, constituindo-se, ento, em importantes causas de CA(2,
possvel que seja esse o vnculo entre a CA e a distrofia 6,9,24,26).

simptico-reflexa (DSR) clssica e na sua forma abortiva que A associao da CA com vrias doenas(6,8-10,24,26,32-37) re-
s compromete o ombro(34). latada na literatura. Dentre elas destacam-se a diabetes, as
Com relao a essa provvel ligao, fundamental lem- doenas da tireide, as alteraes degenerativas cervicais, as
brar que, alm de ser local freqente de origem de dor, o om- doenas neurolgicas centrais, a ao do fenobarbital usado
bro uma verdadeira encruzilhada por onde transitam ou para no combate s crises convulsivas, a tuberculose pulmonar e a
onde convergem impulsos dolorosos oriundos de outros lo- isquemia do miocrdio, etc.
cais como: a) de razes nervosas cervicais, b) de estruturas conhecida a incidncia de CA em 10% a 20% de diabti-
osteoarticulares da coluna cervicodorsal, c) de estruturas vas- cos, proporo que aumenta para 36% nos insulino-depen-
culares, d) de reas esplncnicas distantes. Estas ltimas, no dentes(9,26,32,38). Bunker e Anthony(26) referem que 42% dos seus
ombro direito, podem estar relacionadas s doenas da ves- pacientes com CA bilateral eram diabticos. Alguns conside-
cula biliar (colecistites, etc.), aos processos irritativos da c- ram o aumento de triglicrides e as hiperlipidemias(26,39), pre-
pula diafragmtica (abscessos e tumores hepticos, etc.), s sentes na diabetes, na molstia de Dupuytren a ela associa-
afeces do pice do pulmo (tuberculose, tumores, etc.) e, da(17), nas coronariopatias e na ao do fenobarbital(26,39), o elo
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que une essas alteraes CA. possvel que a associao observa em alguns pacientes muito mais conseqncia do
das alteraes vasculares, neurolgicas perifricas e metab- desgaste emocional provocado pela CA propriamente dita do
licas presentes na diabetes explique no s o desencadear da que a existncia daquele fator facilitador(4).
doena, mas tambm a maior gravidade da CA nesses casos.
Entretanto, a sua relao com doenas de outra natureza, como EPIDEMIOLOGIA, QUADRO CLNICO E
doenas da tireide e auto-imunes, com processos degenera- DIAGNSTICO CLNICO
tivos da coluna cervical, com leses intrnsecas do ombro,
A CA doena freqente que acomete mais o sexo femini-
com leses traumticas ou no de outras partes do membro
no (2:1) na faixa etria dos 40 aos 60 anos, porm sem prefe-
superior e com leses nervosas centrais e perifricas, etc., nos
rncia para lado e dominncia.
fazem supor que perturbaes vasculares de origem vagos-
A dor, de incio insidioso que se agrava rapidamente, o
simptica, possveis em todas as situaes mencionadas, se-
primeiro sintoma da doena que progride, em trs fases(5,6,9,24,
jam as responsveis pelo desencadear do processo. 27,42), com histria natural caracterstica, semelhante ao que
Em favor dessa hiptese fala a histria natural da CA, em
acontece na DSR(32,34).
tudo semelhante da DSR tpica, como se observa na sndro-
A primeira fase, chamada aguda ou hiperlgica, tem in-
me ombro-mo tpica e na forma abortiva que acomete so-
cio insidioso, mas, em pouco tempo, a dor diuturna no ombro
mente o ombro, esta ltima includa dentre as chamadas cau-
cresce em intensidade, podendo ser acompanhada de fen-
salgias minor (39-40). Outro aspecto sugestivo dessa correlao
menos vasculares, como sudorese palmar e axilar. A dor re-
o efeito benfico (analgesia, sedao e melhora do humor
crudesce durante a noite, perturba o sono e pode afetar o psi-
do paciente) dos antidepressivos tricclicos (amitriptilina), tanto
quismo do doente. A mobilidade do ombro muito dolorosa e
na CA (principalmente na fase hiperlgica) como na DSR. Sua
os movimentos de abduo, de rotao interna e externa rapi-
ao analgsica pode estar relacionada com a inibio da reab-
damente perdem sua amplitude. Essa fase que, segundo Ree-
soro da serotonina nas terminaes nervosas, agindo, dessa
ves(27), dura de dois a nove meses, para ns tem-se estendido,
forma, como supressora da transmisso da dor, pelo prolon-
em mdia, por trs a seis meses. O diagnstico diferencial
gamento da ao da atividade da serotonina no receptor(34,41).
deve ser feito com as leses agudas do manguito rotador e
oportuno lembrar que situao semelhante ocorre na dis-
com a fase aguda da tendinite calcria (figura 5).
trofia ps-traumtica reflexa no membro inferior (atrofia de
Sudeck), tambm classificada como uma forma de causalgia
minor (34,41).
Numa primeira srie de 112 pacientes tratados por ns, em
33 (29,4%) no foi possvel identificar a causa desencadea-
dora da CA; em 31 (27,6%), a causa foi leso intrnseca do
ombro; em 14 (12,5 %), foi doena neurolgica, dos quais 13
com uso de fenobarbital (trs AVC, 10 epilticos e uma hrnia
discal cervical); em 13 (11,6%), diabete insulino-dependen-
te; em nove (8%), doena pulmonar crnica com PPD positi-
vo; em sete (6,2%), leses traumticas do membro superior
ipsilateral; e em cinco (4,4%), doenas da tireide (um ade-
nocarcinoma e quatro tireoidites). Sete pacientes (22,5%) ti-
veram acometimento bilateral (cinco diabticos e dois com
tireoidite).
Alguns autores referem, sem identificar claramente, o que
Figura 5 Sndrome ombro-mo (DSR) na fase hiperlgica. Om-
chamam de predisposio constitucional(10,24,32) em pacien- bro direito rgido. Edema e rigidez da mo direita.
tes tensos que no suportam as presses do estresse da vida
diria e mostram menor tolerncia dor, perfil psquico con-
siderado como sendo fator facilitador para a instalao da CA. A segunda fase chamada de enrijecimento ou congela-
Mesmo sem poder comprovar estatisticamente nos casos mento. A dor diminui de intensidade, deixa de ser contnua,
que temos tratado, achamos que a labilidade psquica que se mas persiste noite e tentativa de movimentao do ombro,
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que se apresenta rgido, com bloqueio completo da abduo e


das rotaes interna e externa. Conforme Reeves(27), e tam-
bm para ns, essa fase dura cerca de 12 meses. Nesse pero-
do ocorrem, na maioria das vezes, erros de diagnstico, atri-
buindo-se o quadro clnico diretamente s leses do manguito
rotador na sndrome do impacto e s leses do bceps. O blo-
queio anestsico subacromial suficiente para desfazer a d-
vida e, se ela perdurar, a artrografia exame-chave para o
diagnstico mostrar, mesmo que haja outra leso conco-
mitante, que a retrao cpsulo-ligamentar a causa da impo-
tncia funcional. Nessa fase no pode ser esquecida, no diag-
nstico diferencial, a rigidez provocada pela luxao posterior
inveterada do ombro, leso relacionada com antecedente trau-
Figura 8 Fase de enrijecimento. Limitao da rotao interna
mtico, mas que tambm pode ocorrer nas convulses espon- do ombro esquerdo.
tneas dos epilticos ou, ainda, como conseqncia de cho-
que eltrico acidental ou teraputico (figuras 6, 7 e 8).
A terceira fase, caracterizada pela liberao progressiva dos
movimentos, que poder levar muitos meses (de nove a 24
meses), chamada de descongelamento, termo que compara
o fenmeno liquefao do gelo. a restaurao da elastici-
dade cpsulo-ligamentar perdida que, em muitos casos, pode
acontecer de forma espontnea. Entretanto, a completa recu-
perao da mobilidade do ombro de difcil previso(5) por-
que a intensa fibrose capsular pode no ser completamente
reversvel na CA de longa durao.

DIAGNSTICO POR IMAGEM


Embora o exame radiogrfico simples seja parco em infor-
maes quanto CA propriamente dita, feito com tcnica e
incidncias apropriadas obrigatrio como primeira aborda-
Figura 6 Fase de enrijecimento. Limitao da abduo do om- gem para o diagnstico de alteraes concomitantes do om-
bro esquerdo.
bro. Por ele poderemos avaliar integridade das articulaes
glenoumeral e acromioclavicular, saber se o formato do acr-
mio favorvel sndrome do impacto, afastar a presena de
excrescncias e depsitos calcrios ectpicos e verificar se
h, na cabea do mero, imagens sseas comuns na osteope-
nia de desuso e nas perturbaes vasculares de origem simp-
tica.
O exame ultra-sonogrfico permite identificar esttica e
dinamicamente o espessamento e a menor elasticidade do li-
gamento coracoumeral(43) e mostrar se h leses concomi-
tantes do manguito rotador e da cabea longa do bceps.
A artrografia do ombro exame-chave o exame mais
importante no diagnstico da CA porque mostra a drstica
reduo do volume articular e a obliterao do recesso axi-
Figura 7 Fase de enrijecimento. Limitao da rotao externa lar(3,11,20). interessante lembrar que, algumas vezes, a disten-
do ombro esquerdo. so capsular que se obtm pela introduo do contraste sob
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Figura 10
A artrografia
mostra a
diminuio do
volume da
cpsula
articular e
desaparecimento
do recesso axilar
Figura 9
Pneumoartrografia
normal. Recesso
axilar amplo. etiopatogenia, mas tambm da falta de concordncia quanto
melhor maneira de trat-la, nas suas trs distintas fases. Dessa
forma, seria fastidioso e, impossvel mesmo, enumerar suas
presso, ao fazer a artrografia, pode romper aderncias e ame-
peculiaridades e discuti-las todas. Mesmo assim, h consenso
nizar o quadro clnico (figuras 9 e 10).
de que o combate dor e a mobilizao precoce do ombro
Em alguns poucos casos nos quais h suspeita de outras
devem constituir o tratamento inicial de todos os pacien-
leses associadas, no diagnosticveis pelos exames anterio-
tes(6,10,32,40,44) e discute-se, somente, o melhor modo de faz-lo.
res, mas que necessitem melhor avaliao, a artrorressonn-
O protocolo de tratamento mais usado o seguinte:
cia magntica recurso valioso.
Fase hiperlgica
TRATAMENTO CLNICO E FISIOTERPICO
1) analgsicos potentes por via oral,
Ainda que a cura gradativa e espontnea possa acontecer 2) antiinflamatrios no hormonais por via oral,
principalmente nas formas idiopticas da CA(5,6,10,24,27,32,40) 3) corticides de ao prolongada por via intramuscular
possibilidade que, de incio, leva alguns a minimizar sua im- (no utilizados nos diabticos),
portncia a forte dor contnua de difcil controle na fase 4) calcitonina (intramuscular ou spray nasal) durante dois
hiperlgica, a urgncia em combater a grave impotncia fun- a trs meses, principalmente em diabticos, por no poderem
cional que se instala rapidamente e dificulta as atividades usar corticides,
comuns da vida diria, a necessidade de abreviar a longa evo- 5) amitriptilina em dose adequada a cada paciente,
luo da doena e a possibilidade de restarem seqelas irre- 6) bloqueio do nervo supra-escapular(45) com infiltrao de
versveis freqentes nos casos mais graves impem medidas 8ml de anestsico local, sem adrenalina (preferimos a ropiva-
teraputicas enrgicas e precoces. cana a 0,75% por sua ao prolongada), na fossa supra-espi-
preciso salientar que freqente a demora em se firmar o nal e repetido, com intervalos de uma semana, segundo a ne-
diagnstico de CA no incio da sua fase aguda que, se tratada cessidade de cada caso,
precocemente e com rigor, poder abortar a clssica evoluo 7) Tratamento fisioterpico:
da doena. a) crioterapia durante 30 minutos duas a trs vezes ao dia,
Os vrios mtodos propostos para o tratamento da CA so o b) neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS),
reflexo no s das controvrsias ainda existentes quanto sua c) exerccios pendulares e exerccios de mobilizao pas-
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siva suave do ombro, iniciados por fisioterapeuta e repetidos, A manipulao, que deve ser cuidadosa, contra-indicada
em casa, duas a trs vezes ao dia, pelo prprio paciente, que em pacientes com osteoporose, pelo risco de provocar fratu-
estimulado a execut-los espontaneamente, ou naqueles me- ras.
nos cooperativos, auxiliados por familiares devidamente trei- Sob bloqueio do plexo braquial (deixa-se um cateter de
nados. demora para bloqueios no ps-operatrio imediato) e aneste-
sia geral, a escpula do paciente imobilizada por uma das
Fases de enrijecimento e descongelamento mos do cirurgio que, com a outra, segura o membro supe-
A medicao analgsica e antiinflamatria e sedativa (ami- rior do doente na altura do cotovelo para diminuir o brao de
triptilina) mantida segundo a necessidade de cada caso. alavanca e, assim, evitar fora excessiva. feita, ento, a ab-
O tratamento fisioterpico continua com exerccios passi- duo do brao, no plano da escpula, at 180, de forma a
vos assistidos, exerccios autopassivos, agora precedidos de posicionar, no final do movimento, o epicndilo medial em
calor local durante 30 minutos para relaxamento muscular, e direo ao znite. Nessa posio o mero j estar com cerca
exerccios ativos livres quando a melhora da mobilidade per- de 20 de rotao externa. Escuta-se e sente-se, no ato, o cre-
mitir faz-los. O paciente estimulado a executar o programa pitar caracterstico da ruptura das aderncias e do recesso cap-
de reabilitao no prprio domiclio, duas vezes ao dia, e o sular axilar. A seguir, so realizados movimentos muito cui-
controle clnico e fisioterpico em consultrio , aos poucos, dadosos de rotao interna e externa, sem tentar romper a
reduzido a cada 10 ou 15 dias, conforme o grau de dependn- cpsula articular; a resistncia por ela oposta o limite para
cia peculiar a cada paciente. Exerccios subaquticos em pis- os movimentos. necessrio insistir que os movimentos de
cina aquecida so teis e, quando possvel, so indicados como rotao so os de maior morbidade na produo de fraturas.
coadjuvantes do tratamento fisioterpico convencional. Essa Terminada a manipulao, o brao mantido na posio de
fase do tratamento se estende, em mdia, por quatro meses. abduo mxima preso pelo punho, primeiro, cabeceira da
Fator extremamente importante no tratamento o apoio maca e, depois, do leito, que colocado em proclive para
psicolgico ao paciente, que deve ser informado de modo oti- impedir a perda da abduo conseguida. A partir de ento,
mista sobre sua doena, esclarecido sobre a eficcia dos re- sob o efeito de bloqueio anestsico, que repetido algumas
cursos teraputicos disponveis e avisado de que, embora a vezes, o ombro mobilizado a cada duas horas, voltando sem-
evoluo da CA possa ser lenta, h boas perspectivas de cura. pre posio de abduo mxima mantida pela fixao do
preciso, sobretudo, ganhar sua confiana para que se torne punho cabeceira do leito. Desde o incio instituda a crio-
um parceiro ativo e consciente. terapia durante 30 minutos, cada duas horas, para diminuir os
fenmenos hemorrgicos e inflamatrios articulares provo-
Nas CA mais graves, que mostram pouco ou nenhum pro-
cados pela manipulao. O paciente mantido internado du-
gresso na recuperao da mobilidade pelos mtodos descritos
rante dois dias e recebe alta sob forte analgesia para retornar
e para as quais se prev lenta evoluo ou possvel seqela
ao tratamento fisioterpico ambulatorial j descrito (figuras
aps longo curso da doena, esto indicados procedimentos
11, 12 e 13).
que visam romper as sinquias fibrosas e o recesso axilar co-
labado da cpsula articular, para que seja acelerada a reabili-
tao da mobilidade articular. TRATAMENTO CIRRGICO
A distenso hidrulica da cpsula articular conhecido Os mtodos descritos cedem lugar aos tratamentos cirrgi-
mtodo para liberao das sinquias fibrosas (no utiliza- cos quando falham os procedimentos conservadores descri-
mos h muito tempo pela inconstncia, nas nossas mos, dos tos.
seus resultados), ainda defendida por alguns(23,32). As ligamento-capsulotomias cirrgicas por via aberta(6,24,29),
A manipulao do ombro sob anestesia geral usamo-la de indicao limitada, que eram feitas em passado no muito
muitas vezes no passado , embora no permita o controle distante, nos ltimos anos perderam terreno para as ligamen-
seguro da liberao pretendida pela ruptura das sinquias fi- to-capsulotomias e sinovectomias por via artroscpica, hoje o
brosas e do recesso axilar da cpsula articular e encerre riscos tratamento de escolha para as CA recalcitrantes(15-16,21-22).
se feita intempestivamente, procedimento ainda vlido(1,12, A cirurgia por via artroscpica, alm de menos agressiva e,
14,20,24,28), principalmente, quando no h possibilidade de tra-
portanto, potencialmente menos propcia formao de no-
tamento cirrgico por via artroscpica. vas bridas cicatriciais numa articulao j comprometida por
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Figura 11 Manipulao do ombro sob anestesia. A mo direita


do cirurgio fixa a escpula e a esquerda segura o brao ao nvel Figura 12 Manipulao do ombro sob anestesia. Abduo do
do cotovelo. ombro at 180o.

aderncias fibrosas, tambm mais eficiente porque permite


no s a capsulotomia completa e o amplo desbridamento si-
novial, ambos difceis nas operaes abertas, como tambm
possibilita o tratamento, no mesmo ato, das leses intrnsecas
do ombro.
No paciente sob bloqueio do plexo braquial ( deixado ca-
teter de demora para bloqueios ps-operatrios) associado
anestesia geral, fazem-se o desbridamento do tecido sinovial
afetado, a abertura do espao rotatrio com seco do liga-
mento coracoumeral e a capsulotomia ntero-inferior e poste-
rior prximo borda da glenide. Dessa forma, consegue-se
a liberao dos movimentos articulares j no ato cirrgico. O
bloqueio anestsico do plexo braquial ps-operatrio repe- Figura 13 Final da manipulao do ombro sob anestesia. A
mo est presa na cabeceira da maca na abduo mxima e o
tido algumas vezes, por dois dias, durante os quais so execu- epicndilo dirigido ao znite.
tados exerccios passivos adequados, repetidos a cada duas
horas, para manter a mobilidade conseguida(21). O esquema
medicamentoso o mesmo descrito acima e a crioterapia h mesmo, no ps-operatrio, certa perda dos movimentos
feita durante 30 minutos a cada duas horas. conseguidos no ato cirrgico. Dessa forma, aps a alta hospi-
preciso salientar e o paciente deve ser devidamente talar, o tratamento clnico e fisioterpico intenso deve ser rei-
esclarecido que o procedimento cirrgico no restaura de niciado, com o mesmo empenho j referido, at que se obte-
imediato e completamente a mobilidade completa almejada; nha a mobilidade completa do ombro.

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