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Conferência clínica – Clinical conference

Transtorno bipolar: tratando o episódio agudo e planejando a
manutenção
Bipolar disorder: treating the acute episode and planning the maintenance

José Alberto Del Porto e Marcio Versiani

O
Resumo transtorno bipolar do tipo I é caracterizado por pelo menos
um episódio de mania, no qual o indivíduo apre­senta hu-
O transtorno bipolar do humor é considerado uma condição psiquiátrica mor exaltado ou irritável associado com outros sintomas,
grave e recorrente, tendo várias vezes um curso crônico e incapacitante.
tais como aumento da pressão para falar, do nível de energia e de
Levando-se em consideração sua natureza episódica, ao tratar o episódio
agudo devemos sempre planejar a terapêutica de manutenção. Este artigo atividade (American Psychiatric Association, 2000). Alguns desses
apresenta o caso de uma paciente com uma forma grave de transtorno pacientes também evidenciam episódios depressivos, com rebai-
bipolar, com uma longa história de doença, no momento hospitalizada por xamento do humor e diminuição do interesse e da energia. Além
um episódio maníaco com sintomas disfóricos. A discussão que se segue é do mais, episódios hipomaníacos, mistos ou sintomas psicóticos
realizada no modelo de uma conferência clínica, com o comentário de dois podem ocorrer, assim como sintomas subliminares como, por exem-
experts na área, abordando vários aspectos relacionados a diagnóstico, plo, uma significativa instabilidade de humor entre os episódios.
evolução e tratamento do caso. Todos esses aspectos fazem com que o transtorno bipolar seja
Palavras-chave: transtorno bipolar, mania, mania disfórica, tratamento,
considerado um transtorno psiquiátrico grave e recorrente, tendo
conferência de caso.
por vezes curso crônico e incapacitante (Hirschfeldt, 2004).
O transtorno bipolar causa um grande número de conseqü-
Abstract ências psicossociais. Pacientes com transtorno bipolar apresentam
Bipolar disorder is considered a severe and recurrent psychiatric aumento da mortalidade por suicídio, homicídio e acidentes (Keck,
condition, with a chronic and incapacitating course. Considering its 1998). O episódio maníaco do transtorno bipolar, em particular,
episodic presentation, the treatment of an acute episode has to include está associado a elevado potencial para o indivíduo se envolver
the planning of the maintenance. This article presents a case of a woman com atividades de risco para si ou para terceiros (Feldman,
with a severe form of bipolar disorder, with a long course of the illness and 2001). Impulsividade, agressividade, hipersexualidade e gastos
current hospitalization due to a maniac episode with dysphoric features.
excessivos estão entre os correlatos do comportamento maníaco
The discussion that follows was conducted using a clinical conference
format, with the comments from two experts in the area focusing on several
associados com esse risco (Hirschfeldt, 2004). Adicionalmente,
aspects of the diagnosis, outcome and treatment of the case. esse diagnóstico parece estar associado com conseqüências ne-
Key words: bipolar disorder, mania, dysphoric mania, treatment. gativas em vários aspectos da vida pessoal. Assim, indivíduos com
sintomas do spectrum bipolar estão mais predispostos a problemas
no ambiente de trabalho e nos relacionamentos interpessoais
(Hirschfeldt, 2004). Pode ocorrer progressivo comprometimento
dos relacionamentos familiares ocasionando, sobrecarga aos
membros da família (ou cuidadores). Sobrecarga esta que pode
ser tanto de natureza objetiva – divórcios, queda da renda familiar –

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Del Porto JA)
Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Versiani M)
Recebido
30-05-05
Aprovado
07-06-05
Correspondência para: José Alberto Del Porto
Rua Dr. Diogo de Fari, 1.087 – conj. 409 – 04037-003 – São Paulo-SP
e-mail: delporto@uol.com.br

parece ter tido A Sra. inclusive próximo a recipientes de irmã. com o esposo. por complicações de uma gastroenterite. com os vizinhos e também a realizar gastos exagerados. Nos dias ante- Para exemplificar as dificuldades que o clínico pode encon. peciais. geralmente de natureza sexual. tendo chegado a agredi-lo fisicamente. após decidir o local adequado para o tratamento ou em associação. E ficava muito agitada e falante. assim como também as suas roupas. Durante te com transtorno bipolar. riores à sua internação passou a exibir um comportamento mais trar em sua prática diária com pacientes bipolares. 2003. Segundo informações de sua filha. após a separação de seu do transtorno bipolar. produtos de beleza. lamotrigina e topiramato). é de raça branca. sozinha. inúmeras garrafas de uísque e vários aspectos relacionados ao diagnóstico e à sua condução clínica. A tratamento de manutenção com carbonato de lítio. 2001). E. No período intercrítico mantinha. haloperidol. a história crito. É importante ressaltar que. ziprasidona). começou a evidenciar uma crescente irritabilidade. sem complica- a sua primeira internação psiquiátrica por volta dos 25 anos. 2002. Teve duas filhas. risperidona. tem sido proposto como que. Foi internada O tratamento do transtorno bipolar impõe um conjunto nessa época. 2001). É imprescindível que faz referência a nenhum episódio depressivo desde o início de a abordagem terapêutica do episódio agudo leve sempre em sua doença. aripiprazol. dizendo apenas que foi trazida para a emergência por sua A mãe da Sra. Logo após fez compras extravagantes e muito caras. falando sem parar e acendendo cardíacos” quando ela era adolescente. Recebeu alta recuperada. começou a apresentar comportamento continua- de psicofármacos. Passou destacando-se o tratamento farmacológico do episódio agudo e o a adotar um discurso místico. Com o passar do morava no interior. po. mente exaltado. discretos. gastando todas as economias domésticas. 2005 85 . o profissional deve planejar uma estratégia racional Numa das internações foi tratada com eletroconvulsoterapia. Abandonava o associação com um agente antipsicótico é também recomendada. a Sra. E vinha acendendo várias velas em lugares Caso clínico com potencial risco de incêndio (sob a cama. principalmente aumento do estresse pessoal (Dore. do seu estado nos últimos cinco anos. a paciente não seguia regularmente o agentes de primeira escolha no tratamento da mania aguda. o que J Bras Psiquiatr 54(2): 84-88. carbamazepina. motivadas por episódios semelhantes ao anteriormente des- anterior. como a psicoeducação e abordagens esse período morou sozinha e deu praticamente todos os móveis familiares. passando a envolver-se em brigas freqüentes 2004) devem ser utilizadas em conjunto na abordagem do pacien. rica. um forme. E. nasceu de parto normal a termo. e permaneceu hospitalizada por aproximadamente 30 de desafios tanto para o paciente quanto para o médico. sendo que uma delas faleceu aos 7 meses para avaliação psiquiátrica. entre os episódios. e voltou a assumir plenamente as suas siderados quando iniciamos o planejamento terapêutico individual. aspectos Após essa primeira internação. No dia de sua internação. a Sra. tendo sido tratada com carbonato de são algumas das variáveis a ser consideradas. descritas anteriormente. a filha constatou que a Sra. Levou para casa cerca a apresentação do caso. Com As “crises” da paciente foram se tornando mais graves com base nas recomendações de vários consensos e algoritmos de o passar do tempo. E. a presença ou não de consciência de morbidade. Muito embora ainda incipiente. E encontrou-a a paciente tinha 7 meses de idade. Não (American Psychiatric Association. Suppes. Todas as suas hospitalizações tiveram uma duração média de adesão ao tratamento e uma rede adequada de apoio social de 15 dias a dois meses. quando era jovem e exageradamente e passando as noites sem dormir. História clínica A paciente é portadora de hipertensão arterial há longo tem- A Sra. assim como também internação psiquiátrica há quatro dias. clorpromazina (isoladamente Assim. nas quatro internações que sofreu neste período. muito agitada. cada vez que. Nessa ções. quetiapina. consideração a necessidade do tratamento de manutenção. seu uso alguns meses depois da alta. entre outras. não havendo história de doença mental na gás. a evolução e o curso da doença. passaremos a comentários de vários de 60 pacotes de biscoitos. É importante também salientar de sódio. divorciada. Vários dias. fazendo uso regular de captopril 75mg/dia. Apresentou crescimento e desenvolvimento normais. há cerca de um ano. de acordo com vários esquemas posológicos). E. E. Frente ao risco potencial desses atos a filha resolveu trazê-la família. isolados ou em combinação. Nos registros do setor consta que a filha da Sra. pois sua família era muito um caso de uma paciente que foi hospitalizada em função de rica. Dizia ter muito dinheiro. 2002). Houve um agravamento tes anticonvulsivantes (gabapentina. no tratamento Por fim. Características associadas à psicopatologia específica. ao chegar à sua casa. Transtorno bipolar como também subjetiva – o preconceito em relação à doença. a Sra. todos saudáveis. Possui cinco irmãos e uma velas por todos os cômodos. Seu pai faleceu por “problemas em casa. Foi a dois supermercados e um episódio maníaco grave com sintomas psicóticos. tem 62 anos. lítio. A filha ocasião. julgando-se dona de poderes es- planejamento terapêutico futuro. um crescente número de comportamento irritável. possuidora de várias fazendas. apresentamos alterado ainda. o tempo. Justo. atividades profissionais. de sua casa. pois dizia que ficava muito quando da presença de sintomas psicóticos na síndrome mani. Nega ter diabetes professora primária (aposentada por doença) e encontra-se sob mellitus ou outras doenças degenerativas. do paciente. dizendo que iria doá-los aos pobres. faleceu de causa desconhecida quando filha. Goodwin. 2004. estratégias psicossociais (Vieta. Passou a se comportar com se fosse muito tratamento (American Psychiatric Association. sem as alterações comportamentais aspectos da doença mencionados anteriormente devem ser con. o que pode estar refletido assim como dos chamados antipsicóticos atípicos (olanzapina. além do uso companheiro. a sua hostilidade foi se tornando crescente. segundo a sua filha. a resposta terapêutica seis. trêmula. falando demais e tecendo comentários in- evidências tem servido de base para o emprego de novos agen. teve mais outras individuais. o uso do carbonato de lítio e do valproato apresentava um novo episódio. principal. falando da paciente diz que seus tios lembram que. perto das cortinas e de botijões de gás). Não formula uma queixa nega já ter se submetido a cirurgias ou transfusões.

mas períodos intercríticos alinha-se em conformidade aos achados de aceitando voltar a se sentar quando solicitada. Sua filha reside no andar inferior da casa e s alterações do humor evidenciadas pela paciente em somente a encontra no período noturno. com o tempo. casos geralmente resistentes às abordagens farmacológicas. quando ela cometeu 1mEq/L. partindo de zero e chegando ao patamar de separou-se da mãe após a sua última crise. cabe refletir nesse caso sobre o conceito e as deiros. Tinha um bom relacionamento com os vizinhos até cerca pais. Diagnóstico e evolução inicial deiros para acalmá-la. e chamam a Afirmava ser uma pessoa extremamente alegre. após cerca de três semanas. precisava. nas suas crises. do transtorno afetivo bipolar ocorreu há cerca de dez anos e refere não ter tido acompanhamento [F31. realizados na paciente. pois não o considerava e agressão ao esposo. Para demonstrar. brigando com os vizinhos e fazendo com uma cor extremamente viva (amarelo cintilante). Tinha que. dizendo estar emocionada. Dizia não ter nenhum problema A evolução seguiu o curso natural da doença. Gesticulava o tempo todo durante a entrevista. Assim. quando os o dia. De súbito. A primeira internação ocorreu aos 25 anos. Como. As dosagens seriadas de lítio mostraram até cerca de um ano atrás. à semelhança de muitos doentes crônicos – não observou os 86 J Bras Psiquiatr 54(2): 84-88. foi hospitalizada apresentando um episódio gestações e dois partos. Prestava Embora o DSM-IV restrinja em muito o conceito de mania atenção ao entrevistador e não parecia se distrair com os mista (o paciente deve preencher critérios completos para episódios eventuais barulhos do ambiente. não revelaram decorrência de quadro maníaco que incluiu “crescente irritabilidade nenhuma anormalidade. No final do seu canto começou a chorar pior. e hostilidade para com o esposo. 2005 .Del Porto JA & Versiani M fazia com que seus pais procurassem alguns religiosos e curan. sendo Com esses poderes poderia salvar as pessoas e até curá-las a paciente tratada. Durante sua primeira semana de hospitalização ginecológico. E. com sintomas psicóticos. vive sozinha. resposta. e logo após voltou mania disfórica não responde bem aos sais de lítio. doença psiquiátrica e. Com um volume de voz aumentado. Assim também doença bipolar mais propriamente crônica que episódica. Sua menopausa maníaco. mais vivia cantando. uma rede de televisão. tendo início mais precoce e prognóstico espontaneamente. começou a tecer comentários críticos sobre neurolépticos atípicos) e eletroconvulsoterapia (ECT). outros autores definem os quadros falava ininterruptamente. a encaminharam aos curandeiros da comunidade De forma complementar. iria mandar uma carta para essa emissora para crises apresentadas pela paciente (evidenciado por hostilidade depor o atual presidente da República. ainda para todos os conhecidos da família. ser mais bem tratada com anticonvulsivantes (ou. conferidos por uma entidade espiritual. Entretanto. o exame físico geral e. na maior parte do perguntas. Depreende-se do exposto a relativa ineficácia do lítio. afastava-se do tema inicial de sua de Kraepelin e Weigandt. foi tratada com carbonato de lítio (até 900mg/dia) associado a Conheceu seu companheiro aos 20 anos e com ele viveu haloperidol até 10mg/dia. Dava respostas adequadas às maníacos e depressivos. Está atualmente aposentada. sem história de abortos. por isso. podendo ir embora para a sua casa imediatamente. recurso reservado para os os espíritos maus. parecendo a sorrir de novo. ser interrompida para que outra pergunta fosse feita. segundo esse manual). Reside em casa própria de alvenaria Comentários do Professor Del Porto e com boas condições sanitárias. em em que vivia. poderes especiais. vezes. de doenças e. Teve duas A Sra. filha de fazen. e falante”. em função negava ter tido visões ou outras alterações visuais. A persistência de sintomas importantes nos chamados tos amplos. Sua menarca foi aos 13 anos. em particular. Nesse momento foi iniciado ácido valpróico (500mg/dia) ria durante 20 anos. após a atual Considerando-se a importância do humor disfórico nas internação. tendo se levantado da cadeira algumas vezes.2 (CID-10)]. de acordo com critérios operacionais mais flexíveis. das quais quatro Exame psíquico nos últimos cinco anos (dos 57 aos 62 anos de idade). devido à sua em associação ao esquema anterior. Acreditava possuir implicações terapêuticas do diagnóstico de mania disfórica. em função dos períodos em que ficava “agitada de um ano atrás. irritabilidade). Não sabia mesmo da persistência dos sintomas entre os episódios maiores. dizendo no final que. que em follow up de mais de 12 anos verificaram ser a sons ou vozes que outras pessoas não ouviam. engatando um assunto no outro. mesmo nos períodos ditos intercríticos. Desde que seu companheiro a A deixou. Negava ouvir Judd (2002). já que trabalha durante questão parecem remontar à sua juventude. quase todos os dias. com carbamazepina. quando está bem. a paciente aceitou prontamente ser se o quadro nos últimos cinco anos. no qual se manteve. de mistos de maneira mais abrangente. corretamente a data e o local onde se encontrava. McElroy et al. eventualmente. passa a maior parte do tempo cuidando de sua casa. nação. brigas com os vizinhos e marcada inteligente. O conceito tem implicações terapêuticas. a paciente – mental. chegando a relatar detalhes de sua vida sexual a paciente evidenciasse apenas uma discreta melhora. porque tinha sido hospitalizada. sendo possuidora de vasta fortuna. por exemplo. A filha da paciente informa que o pai valores ascendentes. uma vez que a abruptamente. São relatadas posteriormente outras seis internações. com agressão física”. várias indiscrições. o neurológico. por 1992) enfatizam a importância do diagnóstico de mania disfórica. Dizia ser uma pessoa muito rica. Sabia gastos exagerados. na esteira das concepções forma que. parecendo compreendê-las plenamente. ressaltando-se a história de entrevistada. tempo. mantinha a exaltação e os sintomas psicóticos da época da inter- A Sra. Trajava-se com vestes próprias e limpas. dizendo que atenção para o fato de que tais episódios são mais graves. começou a cantar uma música comuns em mulheres.. Agravou- Quando solicitada. E trabalhou regularmente como professora primá. com ges. a paciente vinha se os cabelos penteados e as unhas das mãos e dos pés pintadas mantendo irritada e querelante. tinha que acender velas para afastar neurolépticos e até mesmo com ECT.

Post. Consi. 2002). humor”. grandeza. Por outro lado.. então. e foi-lhe prescrito lítio em derando-se a relativa ineficácia do lítio para esses casos. é de se dose de até 900mg/dia. é um fator de risco para o comprometimento da função renal. o camento. como atestam os trabalhos patrocinados pela Stanley que também acontece com o lítio. em especial a olanzapina. função hedônica aumentada e dos familiares no processo de cura (palavra aqui utilizada no seu irritabilidade agressiva. com vários episódios de mania e sem episódios A associação de dois ou mais agentes terapêuticos no de depressão. Todos esses dados convergem em assinalar que a Quadros mistos seriam a regra. A escolha final tiazídicos. em que pese a lítio com grande freqüência. ácido valpróico. A associação de um IECA com o lítio só 1988). mas não no grau da fuga de idéias. durante 20 anos. aqui incluída a mania disfórica. pode ser vista. é da tologia se agrupa em torno de cinco fatores – humor disfórico. Foundation. 1996). Quanto ao tratamento da Sra. têm sido estudados rem atenção especial quanto ao emprego do lítio. mesmo com pequenas doses do (Swann et al. pois os conteúdos mantêm um encadeamento. ansiedade e labilidade) apareceu de modo mais tomas disfóricos persistentes. podendo entre os quais o ácido valpróico assoma como alternativa razoável induzir intoxicação perigosa. também. (2003). enfatizado por Colom et al. O curso do pensamento está acelerado (a paciente além de interagirem perigosamente. tanto para o tratamento da Comentários do Professor Versiani mania como para o tratamento de manutenção do transtorno bipolar (Grof. Diuréticos também na fase de manutenção (Tohen et al. 2004). Pacientes em tratamento de hipertensão arterial reque- lépticos atípicos. O fato de ter trabalhado regularmente. das crises a separação conjugal. poder (Jaspers. quando A Sra. atentando-se para as possíveis interações e de lítio com haloperidol (10mg/dia). 1963). consequências parecem ainda mais severas para os quadros Cassidy et al. (depressão. grande amostra de pacientes com mania. 2004). É interessante a erupção abrupta de uma crise de choro no meio de um quadro de Conclusão aparente alegria e exaltação exageradas e sua rápida reversão. como no caso da doença bipolar é uma condição grave. que quadros “puros” de mania ou de depressão são exceção. bipolar. O profissional envolvido com o tratamento de pacientes As descrições de quadros de mania e de depressão em apresentando um episódio maníaco do transtorno bipolar deve levar tratados e aulas de psiquiatria tendem a seguir padrões lógicos em consideração vários aspectos relacionados ao caso para poder que não correspondem à realidade clínica. em um dos poucos estudos feno- mistos. irritabilidade e agressividade são elevado custo para os pacientes e suas famílias. Algumas J Bras Psiquiatr 54(2): 84-88 . como o de Greil (et al. com paciente deste caso clínico. O papel da educação menológicos bem-feitos sobre mania. há consenso na experiência clínica de Na internação atual é descrito um quadro de mania com décadas no tratamento da mania de que a eletroconvulsote- “idéias deliróides”. nem sempre é possível utilizar-se apenas um medi. diminuem o clearance do lítio. A associação de dois estabilizadores do hu- mor tem sido muito recomendada. Seguiu-se a uma A mania é descrita como um quadro de exaltação do humor. quando a monoterapia não A paciente tem uma história de 37 anos de transtorno é eficaz. Além disso. bem mais complexa. a hipertensão arterial Infelizmente. deve ser utilizada. como o tratamento mais seguro. de cuidado). necessária. tratamento da mania (estabilizadores do humor ou antipsicóticos como professora primária. se forem levados em conta os inúmeros efeitos inde- idéias são chamadas de “idéias delirantes congruentes com o sejáveis dos medicamentos. 2003. Foi. (1998). Por seu perfil farmacocinético e menores interações. conversora de angiotensina (IECA). mesmo clínicos controlados e é mais fundamentada em estudos de sem a adesão da paciente aos tratamentos de manutenção com observação clínica. é de fato indicado o uso de neurolépticos. maior importância para a adesão ao tratamento e o engajamento pressão psicomotora. Isso é muito comum em quadros de mania. IECAs inibem significativamente o clearance do lítio. Transtorno bipolar tratamentos recomendados para a manutenção. De qualquer forma. que se somam nas associações. mostraram que a sintoma- a respeito da doença. realizar um planejamento terapêutico mais adequado. Há também estudos. aliado aos sin. acrescentado o agravamento de efeitos colaterais. a polifarmacoterapia. faz pensar na utilidade de outros claro do que o humor eufórico. o humor disfórico O elevado número de episódios prévios. mostra que por de segunda geração) tem pouca base em evidências de ensaios um bom tempo a doença teve uma evolução favorável. neste e em outros casos. E. e requer monitoramento do nível plasmático do a oxcarbazepina poderia também ser cogitada. psicose. ocorrência freqüente para os com todos os seus componentes. sal (Finley. Ela fazia uso regular de captopril. que apontam a carbamazepina como alternativa eficaz para deve ser feita em casos muito raros. Além disso. Na análise da sintomatologia de uma sentido original. a eletroconvulsoterapia engata uma frase na outra). ao contrário do que boa parte recursos terapêuticos que não o lítio. em especial os atípicos. estabilizadores do humor (lítio). com a seu quadro maníaco após três semanas de uma associação necessária cautela. todas essas muito comuns em quadros de mania. incluídos aqui os casos de mania disfórica. escassez de trabalhos específicos com esse fármaco. muitas vezes crônica. E não apresentou melhora considerável em necessária. Nas fases de reagudização dos psiquiatras imagina ou do que os livros descrevem. 2005 87 . Os anti-hipertensivos da classe dos pensar na possibilidade de manutenção com anticonvulsivantes. anti-hipertensivos IECA e outros medicamentos irá depender da resposta da paciente às alternativas propostas. No DSM-IV. um inibidor da enzima mania aguda. quando absolutamente esses casos. Karl Jaspers já alertava pacientes com transtorno bipolar. Além riqueza. essas disso. Os neuro. torna-se necessário um Há evidências que comprovam a eficácia dos vários atípicos na alerta. na descrição de Karl Jaspers – idéias de rapia é o tratamento mais eficaz e de ação mais rápida.

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