You are on page 1of 7

TUMORI TANKOG I DEBELOG CREVA

Epitelni tumori creva su glavni uzroci morbiditeta I mortaliteta irom sveta. U


debelom crevu se esto javljaju neoplazme za razliku od tankog creva gde su
relativno retke.

Klasifikacija tumora tankog i debelog creva je data u tabeli ispod:

NENEOPLASTINI NEOPLATINE OSTALI TUMORI


POLIPI EPITELNE LEZIJE
HIPERPLASTINI POLIPI BENIGNI POLIPI GASTROINTESTINALNI
ADENOMI STROMALNI TUMORI
HAMARTOMATOZNI MALIGNE LEZIJE:
POLIPI ADENOKARCINOM
JUVENILNI POLIPI PLANOCELULARNI
PEC-DEGERSOVI POLIPI KARCINOM ANUSA

INFLAMATORNI POLIPI
LIMFOIDNI POLIPI

Vano je i definisati sledee terminoloke koncepte:

Polip je izlaslina koja se izbouje u lumen creva. Njegovim istezanjem


moe se stvoriti pedunkularni polip, a takoe polip moe postojati bez
peteljke (sesilan).
Neneoplastini polipi nastaju kao rezultat poremeaja u sastavu
sliznice, arhitektonike tkiva i zapaljenja, nemaju maligni potencijal.
Adenomi ili adenomatozni polipi nastaju kao posledica proliferacije i
displazije epitela. Oni su nepolastine lezije, nastaju kao prekursori
karcinoma.
Hiperplastini polipi su njaei polipi u debelom crevu. Kada se
javljaju pojedinano nemaju maligni potencijal, ali neki (sesilni seratni
adenom) mogu imati.
PEDUNKULAR SESILNI
NI TUBULARNI VILOZN
I
NENEOPLASTINI POLIPI

Neneoplastini polipi predstavljaju 90% svih polipa u debelom crevu.


Veinom su to hiperplastini polipi, mali bradaviasti, poluloptasti izrataji na
sluznici. Najee su lokalizovani u rekto-sigmoidnom delu debelog creva.
Histoloki se u njima primeuju brojne kripte pokrivene peharastim ili
aprsorptivnim epitelnim elijama. Neki hiperplastini polipi tzv. zupasti
adenomi mogu biti prekursori kolorektalnih karcinoma. U njima postoji
satelitska nestabilnost i od njih moe da nastane karcinom debelog creva
putanjom popravke pogrenog uparivanja.

Juvenilni polipi su u osnovi hamartomatozne proliferacije lamine proprije koja


okruuje dilatirane lezde, oni se oznaavaju kod odraslih i kao retencioni
polipi. Ove lezije su kod dece relativno velike, kod odraslih su manje.
Okruglaste su, glatke ili lako lobularne, a ponekad mogu imati i peteljku.
Uglavnom pojedinane i prisutne su uglavnom u rektumu, zbog eka mogu
biti uzrok rektalnog krvarenja a ponekada se peteljka moe uvrnuti i stvoriti
infekcija.

ADENOMI

Neoplastini tumori razliitih veliina. Mukarci i ene su podjednako


pogoeni, a postoji i familijarna predispozicija za sporadine adenome. Zbog
malignog potencijala, osoba sa adenomima ima etiri puta vei rizik od
dobijanja kolorektalnog karcinoma. Kao posledica proliferacije i displazije
crevnog epitela nastaju sve adenomatozne promene. Stepen dispazije moe
da se kree od blage i teke pa sve do transformacije u karcinom.
Na osnovu epitelne arhitektonike, polipi se dela na etiri tipa:

Tubularni adenomi: graeni uglavnom od tubularnih lezda koje


imitiraju grau normalne sluznice.
Vilozni adenomi: formiraju resiaste izrataje.
Tubulovilozni adenomi: meavima dva pomenuta.
Sesilni adenomi: zupast epitel oblae kripte.

Najei su tubularni adenomi. Rizik od stvaranja karcinoma u


adenomatoznom podtipu je u korelaciji sa tri inioca (veliina polipa,
histoloka graa, stepen epitelne displazije) na sledei nain:

Karcinom je redak u tubularnim adenomima iji je prenik manji od 1


cm.
Karcinom je est u sesilnim viloznim adenomima iji je prenik vei od
4 cm.
Displazija tekog stepena se obino nalazi u viloznim zonama
adenoma.

Morfologija:

TUBULARNI ADENOMI- najee se javljaju u rektosigmoidnom delu debelog


creva. Histoloki se vidi peteljka koja je obloena normalnom sluznicom
debelog creva, a telo joj je sastavljeno od neoplastinog epitela koji stvara
razgranate lezde pokrivene nepravilno rasporeenim elijama u kojima se
moe videti sekrecija. Kod jasnih benignih lezija, lezde su jasno razdvojene
laminom proprijom a stepen displazije je blag. Ali u njima se mogu videti svi
stepeni displastinih promena sve do intramukoznog ili invazivnog
karcinoma.
VILOZNI ADENOMI- javljaju se kod starijih osoba neto ee u
rektosigmoidnom kolonu. Uglavnom su sesilni, karfiolaste povrine i promera
do 10cm. Histoloki se vide resiasti produeci sluznice pokriveni
displastinim cilindrinim epitelom. U njima se mogu videti svi stepeni
displazije, a u 40% sluajeva se nalazi invazivni karcinom.

TUBULOVILOZNI ADENOMI- sastavljeni od meavine tubularnih i viloznih


lezda. Nalaze se na pola puta izmeu tubularnih i viloznih lezija.

Klinike injenice:

Najmanji adenomi su asimptomatski sve dok okultno krvarenje ne


prouzrokuje anemiju. Simptome ee izazivaju vilozni adenomi jer uglavnom
daju manifestno rektalno krvarenje. Vilozni adenomi lokalizovani u distalnim
delovima debelog creva mogu luiti sluzav materijal pun proteina i kalijuma, i
dovesti do stanja hipoproteinemije i hipokaliemije. Svi adenomi u
digestivnom traktu se moraju posmatrati kao potencijalne maligne lezije, pa
kao takvi se preporuuju za hiruki tretman.

SINDROMI FAMILIJARNIH POLIPOZA

Su retki autozomno-dominantni poremeaji, a vani su zbog potencijalne


maligne transformacije. Kod osoba koje boluju od familijarnih adenomatoznih
polipoza (FAP) moe se videti 500-2500 adenoma debelog creva koje
prekrivaju povrinu sluznice. Multipli adenomi mogu se nai i u drugima
delovima digestivne cevi npr.u duodenumu. Polipi su ulavnim tubularni
adenomi, ali mogu imati i vilozne karakteristike, a obino postaju vidljivi u
adolescenciji. Rizik od nastanka karcinoma do srednje ivotne dobi je skoro
100%, osim u sluajevima gde je izvrena preventivna kolektomija.

Genski defekt je lokalizovan u APC genu, koji je lokalizovan u 5q21


hromozomu.

Pec-Degersovi su retki hamartomatozni polipi koji se javljaju u sklopu Pec-


Degersovog sindroma. On se karakterie i melanotinim pojavama po koi i
sluznici. Izazivaju ga mutacije u LKB1 genu (kodira serin-treonin kinazu).

Kaudenov sindrom takoe karakteriu hamartomatozni polipi GIT-u, ali i


pojaan ritik od nastanka neoplazmi titaste lezde, dojke, koe i uterusa.
Uzrokuju ga mutacije u PTEN genu (kodira fosfatazu, koja je regulator brojnih
intracelularnih signalnih puteva i deluje kao inhibitor rasta tako to blokira
signale tirozin-kinaznih receptora i takoe favorizuje apoptozu).

KOLOREKTALNI KARCINOM

Adenokarcinomi su daleko najei maligni tumori debelog creva, a nastaju iz


adenomatoznih polipa. Uestalost je najvea od 6. do 7. decenije ivota, a
genetski faktori i faktori ivotne sredine mogu doprineti nastanku karcinoma.
Ako se kod mlaih osoba otkrije mora se posumnjati na postojanje
ulceroznog kolitisa, a osim toga osobe koje imaju hereditarni sindrom
nepolipoznog kolorektalnog karcinoma (uzrokovan je mutacijama gena za
popravku pogresno uparene DNK) imaju veliki rizik od nastanka kolorektalnog
karcinoma. Takoe vano je spomenuti i faktore iz okoline, naroito
ishrambene navike( mala koliina nesvarljivih biljnih vlakana, velika koliina
masti, smanjen unos vitamina...), koji imaju uticaj na incidenciju ovog
karcinoma. Studije su pokazale da upotreba aspirina i drugih NSAIL ima
zatitno dejstvo protiv ovog karcinoma.

Razvoj karcinoma od adenomatoznih lezija karakterisan je sledeim


injenicama:

Polupulacije sa visokom prevalencijom adenoma imaju visoku


prevalenciju kolorektalnog karcinoma.
Distribucija adenoma i kolorektalnog karcinoma po debelom crevu i
rektumu je slina.
Vrh incidencije adenomatoznih polipa se javlja nekoliko godina ranije
nego vrh incidencije kolorektalnog karcinoma.
Kada se invazivni karcinom otkrije u ranom stadijumu, obino u okolini
su prisutne adenomatozne elije.
Rizik od karcinoma direktno je povezan sa brojem adenoma.
Uklanjanje adenoma kada se pojavi smanjuje incidenciju karcinoma.

Kolorektalna kancerogeneza: smatra se da postoje dve patogenetki razliite


putanje u razvoju karcinoma debelog creva a to su APC/beta-kateninska
putanja i putanja za popravku pogresno uparene DNK.

APC/beta-kateninska putanja (putanja hromozomske nestabilnosti,


sekvenca edenom.karcinom) karakterie postojanje hromozomske
nestabilnosti koje su udruene sa postepenim nagomilavanjem
mutacija u brojnim protoonkogenim i tumor supresornim genima.
Molekularna evolucija u toj putanji se odvija preko brojih morfoloki
razliitih stadijuma. U poetku se vidi lokalizovana proliferacija epitela
koju prati stvaranje malih adenoma, oni se progresivno uveavaju,
displazija postaje sve tea i ona vodi do invazivnih karcinoma.

Redosled genetikih dogaaja:

1. Gubitak APC tumor supresorskog gena (da bi nastao adenom


moraju nestati obe kopije APC gena, i kao posledica toga APC
protein postaje nefunkcionalan, nagomilava se beta-katenin koji
se premeta u jedro gde gde aktivira transkripcija odreenih
gena ( MYC, ciklin D1 ) koji aktiviraju elijsku proliferaciju).
2. Mutacija K-RAS (ovaj gen kodira molekul za transdukciju signala,
gen postaje zaglavljen u aktiviranom stanju i prenosi mitotske
signale i spreava apoptozu).
3. Delecija 18q21 ( tumor supresorski gen na kome su mapirana tri
gena DCC, SMAD2 i SMAD4 (SMAD geni imaju najvaniju ulogu u
procesu kancerogeneze jer kodiraju delove signalne putanje za
TGF-beta), gubitak ovih gena izaziva nekontrolosan elijski rast
jer signalna putanja TGF-beta normalno inhibira elisjki ciklus).
4. Gubitak p53

Oteenja u genima za popravku pogreno uparene DNK takoe


karakterie nagomilavanje mutacija ali su u pitanju drugi geni. Nalazi
se u osnovi 15-20% sporadinih sluajeva karcinoma. Zbog naslednih
mutacija na jednom od pet gena MSH2, MSH6, MLH1, PMS1 i PMS2
nastaje hereditarni nepolipozni karcinom debelog creva.