You are on page 1of 161

2

CUPRINS

Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE.......................................................................

Capitolul 2. FUNCIA VEDERII.................................................................................

Capitolul 3. REFRACIA...........................................................................................

Capitolul 4. TULBURRILE MOTILITII OCULARE...................................................

Capitolul 5. ORBITA.................................................................................................

Capitolul 6. APARATUL LACRIMAL...........................................................................

Capitolul 7. PLEOAPELE..........................................................................................

Capitolul 8. CONJUNCTIVA......................................................................................

Capitolul 9. CORNEEA.............................................................................................

Capitolul 10. SCLERA...............................................................................................


SCLERA

Capitolul 11. PUPILA.............................................................................................. 101

Capitolul 12. UVEEA..............................................................................................


UVEEA 105

Capitolul 13. CRISTALINUL....................................................................................


CRISTALINUL 117

Capitolul 14. GLAUCOMUL..................................................................................... 135

Capitolul 15. RETINA.............................................................................................. 143

Capitolul 16. NERVUL OPTIC..................................................................................151

CAPITOLUL 17. TRAUMATOLOGIA OCULAR............................................................159

ANEXE.................................................................................................................... 163

BIBLIOGRAFIE......................................................................................................... 170

3
4
Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE

Caracterele deosebite ale oftalmologiei

Graie construciei organului vizual i transparenei mediilor sale, oftalmologia este


una dintre cele mai precise i complexe ramuri ale medicinei.
Prin examinarea fundului de ochi pot fi evideniate semne primare ale unor afeciuni
generale, de exemplu: diabet, hipertensiune arterial, nefropatie, etc. Pe de alt parte, chiar
dac boala de baz este cunoscut si tratat, examenul fundului de ochi poate preciza faza de
evoluie a bolii.
Modificrile de nerv optic: atrofia de nerv optic apare n afeciuni ce comprim
chiasma, n modificri de mrime a hipofizei, arahnoidite, etc. Edemul nervului optic apare n
sindromul de hipertensiune intracranian de natur tumoral. De asemenea, multe alte
afeciuni neurologice evolueaz cu modificri la nivelul fundului de ochi.
Invers, pot exista manifestri generale datorate unor afeciuni oculare necunoscute sau
ignorate, de exemplu tulburri gastrointestinale, cefalee n vicii de refractie; cefalee, senzatie
de ru n glaucomul acut.
Cunoaterea fiziopatologiei ochiului prezina importan pentru orice medic deoarece
majoritatea afeciunilor oculare au implicaii n patologia general. De multe ori o
manifestare patologic ocular poate fi expresia unei boli generale.

Examinarea clinic n oftalmologie

n toat medicina clinic, anamneza i


examinarea corect sunt eseniale pentru diagnosticul i
tratamentul corect. n oftalmologie, cu att mai mult
examinarea corect i complet ne conduce spre un
diagnostic corect i n final spre o conduit terapeutic
adecvat.
Modificarea acuittii vizuale cu scderea ei brusc
ne conduce spre un accident vascular retinian, iar
scderea lent progresiv a vederii spre diagnosticul de
cataract.
Scintilaiile luminoase ne pot avertiza spre posibilitatea aparitiei unei decolri de
retin sau tulburri ischemice retiniene.

Modificrile cmpului vizual ne conduc cele periferice spre glaucom, iar cele centrale
spre degenerescent macular legata de vrst sau afectiuni ale nervului optic.

Anamneza oftalmologica trebuie s fie asociat si cu anamneza altor afectiuni


generale ce pot influenta acuitatea vizual.

5
Examinarea specific oftalmologica const n:
msurarea acuittii vizuale
determinarea cmpului vizual
msurarea presiunii intraoculare
examinarea pupilei
examinarea pozitiei si mobilitaii globilor oculari
examinarea polului ocular anterior (pleoape, conjunctive, sclere, cornee, camer
anterioar, iris, cristalin) cu ajutorul lmpii cu fant (biomicroscopia)
examinarea fundului de ochi (oftalmoscopia).

I. Embriologia analizatorului vizual

Dezvoltarea ochiului ncepe n sptmna a treia a perioadei embrionare.


Fiind o expansiune a creierului, este n strns legtur cu dezvoltarea sistemului
nervos central.
La formarea ochiului particip dou foite embrionare: ectodermul si mezodermul. La
nivelul plcii medulare apar dou scobituri laterale care vor forma de o parte si de alta a
plcii neurale veziculele optice primitive legate de diencefal printr-un pedicul ce va deveni
nervul optic (fig.1).
Ectodermul se ngroa constituind placa cristalinian. Vezicula optic se deprim
central si rezult cupa optic sau vezicula optic secundar. Inferior aceast cup prezint o
deschidere numit fanta coroidian, prin care ptrunde n ochi mezodermul mpreun cu un
vas (artera hialoid) din care se va dezvolta sistemul vascular.
Placa cristalinian (placodul cristalinian) prezint o depresiune, apoi se transform
ntr-o vezicul ce va da nastere viitorului cristalin.
Cupa optic este format din dou foite: extern (stratul pigmentar al retinei) si
intern (din care vor lua nastere celelalte elemente senzoriale ale retinei).

a b c

d e
Fig. 1 Embriologia analizatorului vizual: a- apariia scobiturii optice n placa neural;
b- vezicula optic primitiv; c- apariia placodului cristalinian; d- vezicula optic
secundar; e- dezvoltarea pleoapelor
6
Ectodermul din faa cristalinului mpreun cu lama mezodermal din jurul
cristalinului vor forma corneea.
n jurul corneii se formeaz cute epiblastice din care vor rezulta conjunctiva i
pleoapele.
n luna a VII-a a vieii intrauterine deschiderea palpebral este complet.
Vitrosul primitiv se dezvolt din mezodermul din care provine si sistemul vascular
hialoidian; ulterior se resoarbe, fiind nlocuit cu vitrosul definitiv.
Mezodermul va forma tunica vascular, coroida, iar n afara acestora sclera,
echivalentul meningelor cerebrale. Membrana vascular se strecoar ntre cristalin si cornee,
formnd corpul ciliar si irisul.
Aparatul lacrimal se dezvolt n cursul lunii a treia intrauterine pe seama epiteliului
conjunctivei fundului de sac inferior.
Discul si nervul optic se dezvolt din pediculul optic.
Radiatiile optice se dezvolt ca fibre de proiecie ale cortexului. Mielinizarea lor
ncepe imediat dup natere.
Ochiul nou-nscutului, raportat la dimensiunile corpului, este foarte dezvoltat, cu o
lungime de 17 mm si prezint o hipermetropie de pan la +4 dioptrii. Pigmentaia irisului este
sczut, culoarea definitiv formndu-se la aproximativ 2 ani. Dimensiunile globului ocular
si refractia definitiv se instaleaz la vrsta de 6-7 ani.
n consecint, ectodermul si mezodermul particip la formarea globului ocular si
anexelor.
Tulburrile dezvoltrii embrionare duc la malformaii congenitale.

Cauze ale malformaiilor congenitale:


a. Oprirea deschizturii sau a fantei fetale d coloboame ce pot interesa diferite
segmente (iris, corp ciliar, cristalin, coroid si nerv optic).
b. Anomalii de dezvoltare ale sistemului vascular dau resturi de membran pupilar,
persistena arterei sau a canalului hialoidian.
c. Existena de stri patologice ce pot da leziuni ale amniosului si consecutiv ale
aparatului vizual.

II. Anatomia analizatorului vizual

Analizatorul vizual are 3 segmente (fig.2):

1. Periferic (receptor): ochiul


2. De conducere (cile optice) - care conduc influxul nervos ctre scoara cerebral.
3. Central cortexul vizual unde se face analiza, sinteza si transformarea influxului
nervos n senzaie vizual.

Fig. 2 Analizatorul vizual


Fig.(Dup
2 Analizatorul
Buiuc) vizual
1. Segmentul periferic (Dup Buiuc)
7
Segmentul periferic este alctuit din globul ocular si anexele globului ocular (fig.3).

Sclera Cristali Vitro


n sul
Limb sclero -
cornean
Macula
Pupil
a
Cornea

Limb sclero -
cornean
Nervul optic
Corpul ciliar
Retina

Fig. 3 Segmentul periferic

Globul ocular este o formatiune aproape sferic situat n partea anterioar a orbitei,
avnd urmtoarele dimensiuni:
diametrul antero-posterior 25-26 mm (corneea 1mm, camera anterioara 2.5mm,
cristalin 4.5 mm, corp vitros 17mm)
diametrul transversal 24,5 mm
diametrul vertical 23,7 mm.

Greutatea ~ 7 g; volum ~ 6.5cc; tensiune medie ~ 18mmHg.


Globului ocular i se descriu un ax antero-posterior, ecuatorul si meridiane.
Axul optic uneste cei doi poli - anterior centrul corneii si cel posterior situat intre
papil si macul. Linia vizual uneste obiectul privit cu macula. Unghiul dintre axul optic si
linia vizual este unghiul optic si are 5 grade.
Ecuatorul este circumferinta cea mai mare a globului ocular si mparte globul ocular
n dou jumtti numite emisfere( anterioar i posterioar ).
Meridianele sunt curbe ce trec prin centrii axului antero-posterior; unul este vertical,
unul este orizontal, celelalte sunt oblice.
Globul ocular este format din trei straturi suprapuse (nvelisuri) si medii transparente
(continutul globului ocular).
Stratul fibros este alctuit din (fig.4):

1. Scler un tesut fibros dens, de culoare alb sidefie, dur, inextensibil, nu las s
treac razele luminoase;
Iris grosimea sclerei 0.4-1 mm (0.6mm
Vitros la polul ant.; 0.8mm in
zona ecuatoriala; 1 mm la polul posterior)
suprafaa extern este convex vine n raport cu capsula Tenon i ofera
Corneea
insertie tendoanelor muschilor drepti si oblici; Retina
prin sclera patrund arterele ciliare anterioare si posterioare si ies cele 4 vene
vorticoase
Pupila Macula
suprafata interna este concava si vine in raport cu coroida
2. Cornee, situat anterior; este transparent, mediu optic important, las razele
luminoase s ptrund n interiorul globului ocular.
Cristalin Nervul optic

Sclera 8 Coroida
Corpul ciliar

Fig. 4 Straturile globului ocular (Dup www.lasik.md)


Iris Vitros

Corneea Retina

Pupila Macula

Cristalin Nervul optic

Sclera Coroida
Corpul ciliar

Fig. 4 Straturile globului ocular (Dup www.lasik.md)

Grosimea corneii este de 1 mm la periferie si 0,6 mm n centru, iar diametrul este de11-
12 mm, cel vertical fiind mai mare dect cel orizontal, ceea ce d astigmatismul fiziologic.
Zona de trecere ntre scler i cornee reprezint limbul sclero-corneean, zon foarte
important anatomic, funcional i cu implicatii n patologia ocular.

Stratul vascular - uveea este intens vascularizat i are trei pri (fig.5):

Corp
ul Coroi
ciliar daaa
aa

Ir
is
Fig. 5 Uveea

1. Irisul formeaz partea anterioar, este situat napoia corneii si naintea cristalinului,
delimitnd camera anterioar a globului ocular de cea posterioara.
2. Are forma unei diafragme prevzute cu un orificiu - pupila.
3. Corpul ciliar se ntinde de la rdcina irisului pn la ora serratai are form
triunghiular. Are rol n acomodaie i n secreia umorii apoase. Rolul su este vital
n meninerea consistenei si hrnirii globului ocular.
4. Coroida se ntinde de la nervul optic pn la ora serrata. Este un strat bogat
vascularizat (asigura nutriia conurilor si bastonaselor), bogat pigmentat, formnd
ecranul opac al ochiului, cu rol important n meninerea tonusului ocular (tensiunuea
intraoculara).

9
Stratul nervos - retina (fig.6) este
continuarea nevraxului la nivelul
globului ocular si cptuete
interiorul globului ocular de la
pupil pn la orificiul nervului
optic.
Se afl ntre coroid si
corpul vitros. Permite prin celule
specializate receptionarea excita-
iilor si transmiterea lor spre centrul
cortical vizual (cortexul occipital).
Regiunile retiniene cu
structur special sunt foveea
central (contine exclusiv celule
cu conuri), papila nervului optic
(fr celule vizuale) si ora serrata.

Histologic retina vizual


este constituit din zece straturi
care dinspre coroid spre corpul
Fig. 6 Retina (Dup Leeson CR, Leeson
vitros au urmtoarea dispoziie:
S:Histology)

1) Epiteliul pigmentar
2) Stratul conurilor si bastonaselor
3) Membrana limitant extern
4) Stratul granulos extern
5) Stratul plexiform extern
6) Stratul granulos intern
7) Stratul plexiform intern
8) Stratul celulelor ganglionare
9) Stratul fibrelor optice
10) Membrana limitant intern.

Coninutul globului ocular (fig.7)

Iris
Camera Corpul
anterioar ciliar
Camera Cristalin
posterioar Fibre
zonulare
Coprul Hialoida
vitros anterioar

Fig. 7 Coninutul globului ocular

a) Camera anterioar este situat ntre cornee si diafragmul irido-cristalinian.


10
b) Camera posterioar este situat ntre fata posterioar a irisului, corpul ciliar si fata
anterioar a cristalinului. Cele dou camere conin umoarea apoas.
c) Cristalinul este o lentil biconvex, situat ntre iris, corpul ciliar si vitros. Este
mentinut n pozitie de un sistem suspensor = zonula Zinn.
Cristalinul este un mediu refringent, complet transparent si intervine n procesul de
acomodatie prin proprietatea sa de a-si modifica raza de curbur sub influena
muschiului ciliar.
d) Corpul vitros este o substant gelatinoas ce ocup tot spatiul dintre fata posterioar a
cristalinului si peretele posterior al globului ocular. Reprezint 6/10 din volumul
globului ocular.

2. Segmentul intermediar sau de conducere (fig.8)

Cile optice leag retina de centrul cortical al vederii situat n lobul occipital, la
nivelul scizurii calcarine si sunt alctuite din:
Nervul optic (perechea a II-a de nervi cranieni) se formeaz la nivelul retinei din
cilindracsii celulelor ganglionare retiniene, traverseaz lama ciuruit a sclerei, orbita, canalul
optic si ptrunde n cavitatea cranian. Ajung la nivelul seii turcesti unde are loc o ncrucisare
parial a fibrelor; dup ncrucisare se continu cu bandeletele optice, care se termin n
corpii geniculai. De aici se continu cu radiatiile optice Gratiolet, formate din fibre vizuale
ce merg spre aria striat a lobului occipital si se termin n jurul scizurii calcarine.

3. Segmentul central (fig.8)

n scoara cortical a lobului occipital aria 17 Brodmann are loc transformarea


excitaiei luminoase n senzatie vizual, aici existnd o adevrat retin cortical. Cmpul
17 Brodmann are interrelaii cu ariile 18 si 19.

Nervul
optic
Chiasma
optic
Bandeletele
optice
Talamus

Radiaiile
optice
Cortexul vizual
occipital

Fig. 8 Segmentul de conducere i central

11
Capitolul 2. FUNCIA VEDERII

Vederea este rezultanta funciei analizatorului vizual.


Analizatorul vizual are rolul de a transforma un excitant specific, lumina, n senzaie
luminoas.
Sub aciunea stimulului luminos se petrec unele modificri obiective ale analizatorului
vizual ce au ca rezultat producerea excitaiei vizuale i propagarea ei pn la scoara
cerebral, unde se transform n senzaie vizual.
Cea mai mic suprafa care poate fi perceput de retin se numete minimum vizibil;
pragul capacitii retinei de a reliza separaia a dou obiecte foarte apropiate se numete
minimum separabil.
Rspunsul retinei la excitani neadecvai se numete fosfen.

Sub actiunea excitaiei luminoase asupra retinei se desfoar la nivelul ei mai multe
categorii de modificri:
1. anatomice
2. fizico-chimice
3. electrice.

1. Modificri anatomice. Granulaiile pigmentare din stratul pigmentar al retinei se


deplaseaz spre celulele vizuale.
2. Fenomenele chimice constau n descompunerea si reconstituirea substanei
fotochimice prezent n celulele vizuale. Substana vizual este diferit pentru conuri
si bastonase.
Pentru celulele cu bastone pigmentul vizual este purpura retinian (rodopsina),
descoperit de Boll n 1876. Pentru conuri, substana vizual este iodopsina, descoperit de
Studnitz n 1936.
Sub aciunea luminii, purpura retinian se descompune ntr-o substan carotenoid
numit retinen si o protein, devenind alb. Cu ct lumina acioneaz mai mult, retinenul se
degradeaz si ajunge la vitamina A. Vitamina A necesar regenerrii purpurei retiniene este
produs de celulele epiteliului pigmentar.
Iodopsina se descompune sub aciunea luminii, iar vitamina A necesar refacerii ei
este adus pe cale circulatorie.
Descompunerea fotochimic a substanei n bastonase (rodopsina) este mult mai
rapid dect n conuri (de 25 ori mai rapid). n schimb, refacerea este mai rapid n conuri.
3. Fenomenele electrice. Prin descompunerea substanelor fotochimice se elibereaz
energia care produce o diferen de potenial cu generarea unui curent de aciune ce
poate fi pus n eviden prin electroretinogram (ERG).

pH-ul retinian - la ntuneric retina are reacie alcalin sau neutr, iar la lumin reacie
acid.

Segmentul intermediar se ntinde de la retin pn la scoarta cerebral i asigur


transmiterea impulsurilor luminoase. Segmentul intermediar mai conduce i impulsurile
reflexelor oculo-cefalogire i iridomotorii.
12
Segmentul central reprezint locul unde excitatia luminoas se transform n senzaie
vizual - cmpurile 17, 18, 19 Brodmann.
Senzaiile componente ale functiei vizuale sunt:
senzaia de lumin
senzaia de form
senzaia de culoare.

Vederea binocular se realizeaz prin fuzionarea ntr-o singur imagine a celor dou
imagini furnizate de cele dou retine.

I. Senzaia de lumin

Senzaia de lumin este capacitatea analizatorului vizual de a percepe i a diferenia


grade de intensitate luminoas diferite.
Pentru a se ajunge la percepia luminii trebuie s ajung la nivelul retinei o anumit
intensitate de lumin. Aceast valoare de energie luminoas este pentru bastonae a
1/100.000.000 parte dintr-o lumnare standard sau lumina unei lumnri aflate la 27 km
distan. Pentru conuri este necesar o intensitate luminoas de 200 de ori mai mare. Pentru a
fi percepui, stimulii luminoi trebuie s acioneze asupra retinei minimum 0,05 secunde.
Pentru a fi percepui separat stimulii luminoi trebuie s treac cel puin 1/15-1/20 secunde
ntre un stimul i altul, n caz contrar se percepe un stimul continuu (pe aceast inerie
bazndu-se tehnica cinematografic).
Senzaia luminoas depinde i de starea de adaptare a ochiului: de la lumin la
ntuneric i de la ntuneric la lumin.
Cea mai important tulburare a senzaiei de lumin este imposibilitatea de adaptare la
ntuneric, numit hemeralopie. Aceti bolnavi au vederea normal la lumina zilei, dar nu se
pot adapta la ntuneric. Hemeralopia poate fi:
congenital (retinopatia pigmentar)
ctigat: n boli corioretiniene sau boli generale (hepatice, boli de nutriie,
xeroftalmia)

Nictalopia este o afeciune congenital ce se


manifest printr-o vedere mai bun la lumin slab
dect la lumin puternic.

Examinarea senzatiei luminoase se face prin


examinarea senzaiei i proieciei luminoase cu ajutorul
unei surse de lumin, examinare ce se efectueaz n
camera obscur, pe rnd la cei doi ochi, nti la distan,
apoi la aproape. Proiecia luminoas se examineaz la
fiecare ochi separat, cerndu-se pacientului s precizeze
direcia din care vine lumina (superior, inferior, snga,
dreapta).
Fig. 9 Adaptometrul Goldmann
Examinarea senzaiei luminoase se mai poate
face subiectiv cu fotometrul sau obiectiv cu adaptometrul Goldmann (fig.9).
II. Perceperea formelor

Perceperea formelor reprezint vederea morfoscopic, ce cuprinde dou elemente:


13
vederea central sau acuitatea vizual
vederea periferic, sau cmpul vizual.

Pentru a cunoate forma obiectelor este necesar ca:


imaginea s aib un minimum de dimensiune, numit minimum vizibil;
s fie posibil distincia minim spaial - numit minimum separabil (s existe
un con neimpresionat);
puterea de aliniere - s se poat distinge uoare diferene n alinierea unei drepte.

I. Acuitatea vizual

Se consider acuitate vizual normal, vederea care


permite a distinge separat dou puncte ndeprtate unul de
altul printr-un unghi de 1 mm.
Examinarea acuitii vizuale se face cu ajutorul unor
tabele speciale - optotipi (fig.10), ce au diferite semne -
litere, cifre sau figuri, figurile fiind pentru precolari sau
aduli analfabei (fig.11).
Acuitatea vizual se determin de la distana de 5 m,
distan considerat infinitul oftalmologic. Se determin
iniial monocular, ncepnd cu ochiul drept.
Rezultatul se noteaz printr-o fracie d/D
(d = distana de la care se face examinarea, iar D = distana
de la care ar trebui citit rndul respectiv de ctre un ochi
normal).

Exemplu: A.O. A.V. = 5/5 = 1; 5/10 = 1/2 = 0,5

Dac examinatul nu vede nici primul rnd de la


distana de 5 m, este invitat s se apropie de optotip pn
cand vede primul rnd. (Ex. 4/50 sau 3/50 - 1/50).

Dac nici la 1 m nu recunoate primul rnd al


optotipului, este solicitat s numere degetele examinatorului
de la anumite distane, de exemplu nd la 50 cm, nd la 20
cm. Dac nu numr nici degetele, se mic palma la civa
Fig. 10 Optotip cm n faa ochiului, AV fiind notat cu AV = pmm (percepe
micarea
minii). Dac nu percepe micarea minii se
proiecteaz asupra ochiului un fascicul luminos.
Dac rspunsul este corect, se noteaz AV = pl
(percepe lumina). n acest caz se testeaz i
proiecia luminii. solicitnd pacientului s
precizeze din care parte vine lumina. Cnd nu
sesizeaz nici lumina, AV = fpl (fr percepie
luminoas).
Cauze ce determin scderea acuitii
vizuale:
vicii de refracie
Fig. 11 Optotip copii
14
tulburarea mediilor transparente
leziuni la nivelul fundului de ochi (retina, coroida)
leziuni ale nervului optic i cilor optice)
ambliopia funcional, etc.

II. Cmpul vizual

Vederea periferic sau cmpul vizual corespunde poriunii din spaiu care se
proiecteaz pe retina sensibil a unui ochi imobil.

Fig. 12 Cmp vizual normal

Cmpul vizual (fig.12) este monocular i binocular.

Limitele cmpului vizual:


80-90 temporal
60-80 inferior
45-55 superior
55-60 nazal

Pentru culori cmpul vizual este mai redus cu aproximativ 10 pentru albastru, 20
pentru rou i 30 pentru verde. Fiziologic, temporal la 12-18 grade pe diametrul orizontal se
gsete o zon lipsit de percepie vizual numit pata oarb - descris de Mariotte, ce
corespunde proieciei papilei nervului optic n cmpul vizual, zon lipsit de celule vizuale.

Patologic, cmpul vizual poate fi modificat:


n periferie: concentric sau n sector
n interiorul CV: scotoame

Examinarea cmpului vizual se face cu aparate speciale - perimetre i campimetre


(fig.13). Tipuri de perimetre: Frster, Maggiore, Goldmann. Indicatorii folosii au dimensiuni

15
i luminozitate variabil, cmpul vizual efectundu-se n fotopic (lumin puternic), mezopic
(intermediar) i scotopic (foarte slab).

Fig. 13 Perimetru computerizat

Modificri patologice ale cmpului vizual (fig.14):


concentrice: n retinopatiile pigmentare, atrofii de nerv optic
sectoriale: n glaucom
hemianopsiile: lipsuri simetrice a cte o jumtate de cmp vizual. Pot fi:
- heteronime (temporale sau nazale) n leziuni ale chiasmei
- homonime (stngi sau drepte) n leziuni situate deasupra chiasmei.

O O
S D

Nerv optic

Chiasma
optic optic
Tractul
optic optic
Corp geniculat
lateral

Radiaii
optice optic
optic
Cortex
vizual

Fig. 14 Modificri patologice ale cmpului vizual

III. Senzaia de culoare

16
Simul cromatic este facultatea retinei de a percepe diferite radiaii monocromatice
din spectrul vizibil (rou, orange, galben, verde, albastru, indigo si violet = ROGVAIV).
Culorile se mpart n cromatice (spectrale) si acromatice (alb, negru si cenusiu). Variatiile
culorilor sunt n funcie de ton, luminozitate si saturatie.

Tonul definete culoarea respectiv, pentru fiecare ton pot fi percepute 15 nuante.

Luminozitatea este n functie de cantitatea de alb coninut.

Saturaia reprezint cantitatea de radiaii de aceeai lungime de und.

Teoria tricromatic a lui Helmholtz i Young consider c exist trei culori de baz -
rou, verde, albastru - din amestecul lor rezultnd celelalte culori.

Actualmente se admite c n retina fotopic ar exista trei tipuri de conuri, continnd


fiecare din ele un pigment sensibil pentru o anumit culoare de baz - rou, verde, albastru -
prin amestecarea lor rezultnd toate culorile.

Anomalii ale senzaiei cromatice

Confuzia culorilor duce la discromatopsii ce se ntlnesc n procent de 4-8% la brbai


i 0,4% la femei. Pot fi:
congenitale, acestea sunt bilaterale, simetrice, neevolutive i incurabile
ctigate (dobndite), cu potenial reversibil.

Acromatopsia reprezint absena total a percepiei culorilor.


Discromatopsia s-ar datora absenei pe plan funcional a uneia din cele trei varieti de
conuri:
lipsa percepiei senzaiei de rou este numit protanopsie - anomalia Dalton;
lipsa percepiei senzaiei de verde este numit deuteranopsie - anomalia Nagel;
lipsa senzatiei de albastru tritanopsie.

Discromatopsiile ctigate sunt rare, apar n afeciuni ale retinei ( leziuni maculare),
ale nervului optic, intoxicaii etc.

Depistarea precoce este important pentru orientarea profesional. Procedeele de


examinare cuprind teste de denumire, de egalizare, de comparare, de discriminare (tabelele
Ishihara, Rabkin) folosite pe scar larg (fig.15).

17

Fig. 15 Teste pseudoizocromatice


Vederea binocular

Analiza senzaiei vizuale se face de obicei monocular, dar toate fenomenele se produc
simultan la cei doi ochi si, printr-un reflex de fuziune, cele dou imagini sunt percepute ca o
senzaie unic, ceea ce constituie vederea binocular. Vederea binocular se consolideaz la
vrsta de 5-6 ani. Pentru existenta vederii binoculare sunt necesare anumite condiii:
de natur senzorial: integritatea anatomic a globului ocular
conditiile motrice - integritatea anatomic si functional a muschilor si nervilor
oculomotori.

Gradele vederii binoculare (fig.16):

a) Perceptia simultan
b) Fuzionarea imaginilor
c) Vederea stereoscopic

Fig. 16 Teste stereoscopice

18
Capitolul 3. REFRACIA

Ochiul poate fi comparat cu un aparat fotografic n care, datorit mediilor sale


refringente, imaginea care se formeaz pe retin este real, mai mic i rsturnat.
Prin refracie se nelege devierea razelor luminoase la nivelul suprafeei de separare a
dou medii transparente cu densitate diferit. Refracia ocular este constituit de deviaiile
pe care mediile transparente i refringente ale ochiului le imprim razelor luminoase ce le
traverseaz (fig.17).
Mediile refringente ale ochiului sunt: corneea, umoarea apoas, cristalinul i vitrosul.
Fa a ant. = +48,83 D
Fa a post. = - 5,88 D
Cristalin
i = 1,3374
Cornee

+22 D

Vitros
U.A.

i = 1,3355

Fig. 17 Dioptrul ocular

Modificarea refraciei ochiului poate fi dat numai de cristalin, care i poate modifica
raza de curbur prin aciunea muchiului ciliar n procesul de acomodaie. Se poate distinge
deci refracia static - fr acomodaie, i dinamic - n care intervine acomodaia.

I. Refracia static
n ochiul n stare de repaus acomodativ razele luminoase venite de la infinit, dup ce
au strbtut dioptrul ocular se ntlnesc ntr-un focar pe retin, naintea sau napoia ei.
n cazul n care razele se ntlnesc pe retin, ochiul este emetrop, iar cnd se ntlnesc
naintea sau napoia retinei ochiul este ametrop.
Ametropiile sau viciile de refracie pot fi:
sferice, cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un punct
asferice - cnd razele luminoase se nlnesc ntr-o linie focal (astigmice).
Ametropiile sferice:
Cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un focar naintea retinei ametropia se
numete miopie.
n situaia n care razele luminoase se ntlnesc ntr-un focar napoia retinei,
ametropia se numete hipermetropie.
Ametropiile pot fi (fig.18):
axiale - cnd axul antero-posterior al globului ocular este prea lung sau prea scurt
de curbur, cnd razele de curbur ale componentelor dioptrului ocular (cornee,
cristalin) sunt modificate;

19
de indice, cnd indicele de refracie al unuia din mediile oculare este modificat;
accidentale, cnd se produce deplasarea unui element al dioptrului (ex. luxaia de
cristalin).

Fig. 18 Ametropiile

Fig. 19 Trusa de lentile i rama de prob

a. Determi
narea

refraciei oculare se poate face prin metode subiective (fig.19) i obiective.

i. Metoda subiectiv (Donders): Se aeaz lentile n faa ochiului ametrop, valoarea


dioptric a lentilei corectoare reprezentnd
aproximativ gradul ametropiei (fig.20).

ii. Metode obiective:

Metoda oftalmoscopic - Examinarea fundului de ochi


de ctre examinatorul emetrop.Valoarea dioptric a lentilei

20

Fig. 20 Metoda
oftalmoscopului cu care examinatorul vede clar retina reprezint valoarea aproximativ a
ametropiei.

Skiascopia, sau jocul umbrei in campul pupilar, este cea mai exact metod. La tineri
skiascopia se face dup suprimarea prealabil a acomodaiei prin instilare de midriatice
cicloplegice (fig.21).

Fig. 21 Skiascopia

Refractometria este metoda care permite determinarea refraciei totale a ochiului pe


dou meridiane principale i poate fi manuala sau automata (fig.22).

Fig. 22 Autorefractometru automat

Pentru corectarea viciilor de refracie se


utilizeaz lentile. Lentilele sunt medii
refringente avnd una sau ambele fee curbe.
Ele pot fi (fig.23):
sferice - segmente de
sfer
cilindrice - seciuni de
cilindru
convexe (convergente)
notate cu semnul +

21
concave (divergente) notate cu semnul -

Fig. 23 Tipuri de lentile

Puterea de refracie a lentilelor se m soar n dioptrii, dioptria fiind puterea de


refracie a unei lentile cu distana focal de 1 m. Determinarea valorii dioptrice a unei lentile
se face fie prin:
-neutralizarea cu o lentil cunoscut,
cu aparate: cilindro-sferometru, frontofocometru etc.

Rolul lentilelor este de a aduce imaginea pe retin prin modificarea directiei razelor
luminoase.

b. Tulburrile refraciei statice

i. Hipermetropia

Hipermetropia este viciul de refracie n care razele luminoase paralele venite de la infinit
se adun ntr-un punct, focar situat napoia retinei. Printr-un efort acomodativ, imaginea poate
fi adus pe retin. Hipermetropul n repaus acomodativ nu vede bine nici la distan, nici
aproape. Acomodaia lucreaz tot timpul, ducnd la oboseal, rezultnd astenopia
acomodativ. Acomodaia fiind permanent, muchiul ciliar al ochiului hipermetrop este
hipertrofiat i cu un tonus de repaus permanent crescut mascand valoarea hipermetropiei.
Datorit efortului acomodativ permanent hipermetropul poate prezenta cefalee, disconfort,
oboseal ocular.
La vederea de aproape, ochii se nroesc, vederea se tulbur, iar dac acomodaia cedeaz,
textul nu mai este lizibil pentru moment.
Hipermetropia este foarte rspndit i frecvent ignorat. La natere exist un grad mic de
hipermetropie, ce dispare odat cu naintarea n vrst.

Hipermetropia poate fi:


mic: pn la 3 D
medie: ntre 3 si 6 D
mare: peste 6 D.
Hipermetropia poate fi:
latent, cnd este compensat de acomodaie n totalitate,
manifest, cnd nu mai este compensat de acomodaie
total, suma dintre hipermetropia latent i manifest. Se msoar dup paralizia
acomodaiei.
22
Hipermetropia poate fi axial, de indice i de curbur.
Corectarea hipermetropiei se face cu lentile convergente convexe (+), care aduc
imaginea pe retin (fig.24). Se prescrie lentila cea mai puternic cu care pacientul vede bine.

ii. Miopia

Se caracterizeaz printr-un exces de refracie, razele paralele venite de la infinit se


unesc ntr-un focar situat n faa retinei. Cu ct obiectul privit se apropie de ochi, cu att
focarul se apropie de retin. Este mai puin frecvent dect hipermetropia, dar este frecvent
progresia ei i produce modificri ale structurilor oculare.
Poate fi:
a. axial
b. de indice
c. de curbur.
n raport cu lungimea axului miopia poate fi:
mic: pn la 3 D
medie: ntre 3 si 6 D
mare: peste 6 D
forte: peste 8-10 D.

Dup evoluie, poate fi:


benign - miopia simpl, etichetat ca viciu de refracie
malign - miopia degenerativ sau miopia boal

Se corecteaz cu lentile divergente concave, notate cu (-), care aduc focarul pe retin
(fig.25). Raze luminoase
de la infinit

Focalizare
naintea retinei

Cristalin

OCHI MIOP

Raze luminoase
de la infinit

Focalizare
pe retin

Lentil concav Cristalin


divergent (-)

COREC IA MIOPIEI

Fig. 25 Corecia miopiei


Miopia benign apare la aproximativ 6-7 ani, pn la 20 ani, nu depete te 6-7 D.
Clinic, se manifest prin vedere sczut la distan, micorarea fantei palpebrale pentru
vederea la distan i vedere foarte bun la aproape, miopul fiind nevoit s apropie mult
obiectul privit.

23
Miopia malign sau patologic evolueaz toat viaa, este progresiv putnd ajunge la
20-40D.
Clinic, apare astenopie muscular, ce const n slbirea convergenei datorat faptului
c miopul, pentru a vedea bine apropie foarte mult, ceea ce duce la o convergen exagerat.
Prin slbirea convergenei un ochi deviaz n exterior, rezultnd strabismul divergent, cu
dispariia vederii binoculare.
Alte manifestri ale miopiei: miodezopsii (mute zburtoare), coroidoza miopic -
constnd n modificri degenerative ale retinei centrale i periferice: conus miopic, zone
atrofice i migrri pigmentare; modificri ale nervului optic i modificri ale vitrosului.
Complicatiile majore ale miopiei pot fi:
deslipirea de retin
hemoragii retiniene
cataracta etc.

c. Ametropiile asferice - Astigmatismul

n astigmatim razele paralele luminoase venite de la infinit dup ce traverseaz mediile


oculare nu se ntlnesc ntr-un focar unic punctiform (fig.26), ele nu formeaz un con, ci un
conoid care realizeaz pe retin focare liniare sau neregulate.
Astigmatismul poate fi regulat i neregulat.

Fig.26 Astigmatismul regulat - cele 2 meridiane sunt perpendiculare (I i


II). Un obiect punctiform (o) este reprezentat sub forma unei linii Y'II i Y'I
n punctul focal al celor 2 meridiane. Mijlocul celor 2 puncte
reprezintcercul celei mai mici confuzii (Kr), locul unde imaginea este
cea mai clar.

1. Astigmatismul regulat poate fi:


a. simplu, un meridian emetrop, iar cellalt miop sau hipermetrop,
b. compus, cnd ambele meridiane sunt mioape sau hipermetroape ,
c. mixt, un meridian miop i altul hipermetrop.

n toate aceste cazuri astigmatismul poate fi conform regulei - cnd meridianul


vertical este mai refringent, i invers regulei - cnd meridianul orizontal este mai refringent.
Exist un astigmatism fiziologic n care meridianul vertical are o curbur mai
accentuat dect cel orizontal, dat de presiunea exercitat de pleoapa superioar n timpul
clipitului
Uneori cele dou meridiane sunt oblice - astigmatism oblic.
2. Astigmatismul neregulat

24
n astigmatismul neregulat exist o diferen de refracie nu numai ntre cele 2
meridiane, dar i ntre diferite puncte ale aceluiai meridian. Apare n cicatrici corneene,
keratoconus etc.
Mai putem clasifica astigmatismul n congenital i dobndit (postoperator).
Simptomatologie. Astigmatul nu vede bine nici la aproape, nici la distan. Prezint
frecvent astenopie acomodativ cu cefalee i congestie ocular.
Astigmatismul poate duce la ntreinerea unei migrene, blefarite, conjunctivite cronice.
Corectia astigmatismului se face cu lentile cilindrice sau combinaii de lentile sferice
i cilindrice. Axul cilindrului se orienteaz perpendicular pe meridianul astigmat (fig.27).

Fig. 27 Corecia astigmatismului

Pentru a realiza corecia optic a astigmatismului prescrierile se pot face folosind


cilindrii pozitivi sau negativi iar notarea lor necesit utilizarea unor formule de transpoziie.

Ex. = -2D Cyl x 180+ -1D Cylx90 rezult -1 D sferic combinat cu - 1 D cyl. 180 (fig.28).

-2D Cyl x 180

-1D Cyl x 90

Fig. 28 Corecia sfero-cilindric

3. Anizometropia

Un viciu de refracie frecvent ntlnit este anizometropia - care const n diferena de


refracie ntre cei doi globi oculari.
25
Ex. OD emetrop, OS ametrop de + sau -, sau ambii ochi ametropi cu grade diferite
(OD -2D, OS -5D)
Se suport de obicei uor diferene de pn la 2 D ntre cei doi ochi. Diferenele mai
mari se suport greu. Din aceast cauz anizometropiile au indicaie pentru corectare cu
lentile de contact.

Lentilele de contact. n ultimii ani lentilele de contact au ctigat tot mai mult
ncredere, s-au perfecionat i diversificat.

Lentilele de contact pot fi


grupate n 3 categorii:
i. Lentile de contact dure, care
sunt fcute din
polimetilmetacrilat i nu sunt
permeabile pentru gaze i
lichide. Din aceast cauz
ele nu pot fi purtate continuu, corneea devenind hipoxic. Fiind ns rigide,
corecteaz foarte bine astigmatismul i sunt durabile. Infeciile i reaciile alergice
sunt mai rare. Sunt mai rar prescrise.
ii. Lentilele de contact semidure, sau permeabile pentru gaze, au proprieti ntre
lentilele dure i cele moi. Ele permit trecerea oxigenului spre cornee i sunt mai
bine tolerate. Fiind semirigide, corecteaz astigmatismul mai bine dect cele moi.
iii. Lentilele de contact moi au un coninut bogat n ap i sunt permeabile pentru
gaze i lichide. Sunt mai bine tolerate dect cele dure i semidure i pot fi purtate
o perioad mai lung. Sunt mai puin durabile, iar riscul de reacie alergic i
infecie este mai mare. De asemenea, nu pot corecta astigmatismul la fel de bine
ca lentilele dure i se incarc mai uor cu depozite de proteine i lipide din lacrimi
Deoarece sunt cel mai bine tolerate sunt cel mai des prescrise.
iv. Lentilele disposable sunt lentile moi care se arunc dup ce sunt purtate
continuu o anumit perioad de timp. Sunt des folosite deoarece confer confort
sporit, nu necesit efort pentru intreinere.

Indicaiile lentilelor de contact.

Principalul motiv pentru care pacienii doresc lentile de contact este renunarea la
ochelari.
La lentilele cu putere dioptric mare (miopie forte, afachie) lentila de contact reduce
aberaiile optice.
Anizometropia. n anizometropie lentila de contact aduce imaginea format la normal,
permind creierului s fuzioneze cele dou imagini , avand indicaia de elecie.
Keratoconusul poate fi corectat prin lentile de contact dure fcute dup mulajul
cornean.
Contraindicatiile lentilelor de contact:
ochiul uscat;
atopia
nendemnarea la montarea lentilelor (n special la bolnavi neurologici, cu
Parkinson ).

26
Complicaiile purtrii lentilelor de contact.

Cele mai frecvente complicaii sunt legate de hipoxia cornean,urmare a portului


necorespunztor al lentilelor de contact.
Cea mai serioas complicaie a purtrii lentilelor de contact este abcesul cornean. De
asemenea, se poate ntlni eroziunea cornean.
De aceea, la purttorii de lentile de contact n prezena ochiului rou trebuie ntrerupt
purtarea lentilelor i examinare de specialitate - biomicroscopie dup coloraie cu
fluorescein.
Pentru prevenirea acestor complicatii trebuie ca pacientul s respecte o igien riguroas i
s studieze ghidul cu instructiuni de folosire i ntreinere a lentilelor de contact.

Chirurgia refractiv

Renunarea la purtarea ochelarilor i/sau a lentilelor de contact o poate oferi doar


chirurgia refractiv, care n particular rezolv miopia i hipermetropia cu sau fr astigmatism.
Chirurgia refractiv cuprinde ansamblul procedeelor chirurgicale n msur s
modifice refracia ocular.
Recent un laser special (excimer laser) este folosit pentru modificarea suprafetei
corneii. Tehnica folosete fotoablaia corneii centrale.

Efecte secundare:
a) durere cteva zile dup tratament
b) perioad scurt de supracorecie postoperator
c) posibilitatea opacifierii zonei tratate.

Contraindicaii ale laserului cu excimer:


boli autoimune
ochiul uscat
keratit herpetic n antecedente.

Tehnici de chirurgie refractiv pentru corecia miopiei:


keratotomia radiar
fotokeratectomia cu laserul excimer
keratomileuzisul miopic este indicat n miopiile mari.

Tehnici de chirurgie refractiv pentru corecia hipermetropiei i a afakiei:


termokeratoplastia radiar
fotokeratectomia cu laserul excimer
epikeratofakia
keratomileuzisul hipermetropic.

Tehnici de chirurgie refractiv pentru corecia astigmatismului:


inciziile de relaxare
rezeciile cuneiforme
fotokeratectomia cu laserul excimer

27
n cazul n care pacienii se supun chirurgiei refractive, trebuie bine informai asupra
riscurilor i s li se ofere de ctre chirurgul oftalmolog timpul necesar pentru a reflecta asupra
dezavantajelor nainte de intervenie i nu dup, cnd se produc modificri ireversibile.

II. Refracia dinamic


Refracia dinamic este refracia n care intervine acomodaia.
Acomodaia reprezint fenomenele ce au loc cu scopul de a forma pe retin imaginea
unui obiect privit indiferent de distana la care se afl fa de ochi.
Mecanismul acomodaiei trebuie cutat n modificrile curburilor i suprafeelor
refringente, cel mai important fiind cristalinul. Cristalinul i modific curbura n funcie de
tonusul muchiului ciliar, care prin intermediul zonulei Zinn acioneaz asupra cristalinului.
Astfel, cnd muchiul ciliar se contract zonula se relaxeaz i cristalinul se bombeaz,
mrindu-i puterea de refringen. Cnd muchiul ciliar se relaxeaz zonula se ntinde i
cristalinul se turtete, scznd astfel puterea lui dioptric (fig.29).

Focalizare napoia retinei

Cristalin
Vedere
OCHI EMETROP F R ACOMOD AIE
la aproape

Focalizare
pe retin

Cristalin bombat

OCHI EMETROP CU ACOMOD AIE

Focalizare
pe retin

Lenti convex
convergent (+4 D)
OCHI PREZBIT

Acomodaia este definit prin urmtorii parametri:


punctul remotum - este cel mai
Fig.29. Mecanismul acomodaiei ndeprtat punct vzut clar
de ochi (pentru ochiul emetrop =
infinit);

28
punctul proximum - este cel mai apropiat punct vzut clar de ochi n
situaia utilizrii acomodaiei totale;
parcursul acomodaiei - este distana dintre punctul remotum i proximum;
amplitudinea acomodaiei sau acomodaia de care dispune ochiul este
diferena dintre refracia ochiului n repaos acomodativ i refracia cnd
face maximum de efort acomodativ.

Concomitent cu acomodaia, pentru ca vederea s fie clar la aproape, intervin i


unele fenomene asociate: reflexele sinkinetice - convergena i mioza.

Acomodaia se msoar n dioptrii, iar convergena n unghiuri metrice. ntre


acomodaie i convergen exist un paralelism strns. Astfel, cnd ochii privesc un obiect la
distana de 1 metru acomodeaz 1D i converg un unghi metric; la 25 cm, 4 D i 4 unghiuri
metrice.

Dizarmonia dintre acomodaie i convergen poate fi cauza strabismului.

Tulburrile acomodaiei

Tulburrile acomodaiei pot fi fiziologice i patologice.

1. Tulburri fiziologice ale acomodaiei - Prezbiopia

Prezbiopia apare n jurul vrstei de 45 ani la ochiul emetrop. Se datorete reducerii


fiziologice a amplitudinii acomodaiei. Pentru a vedea clar la 25 cm distan de ochi acestea
utilizeaz o acomodaie de 4 dioptrii. La 45 ani ochiul are posibilitatea de a acomoda doar 3,5
dioptrii, deci subiectul va avea tendina deprtrii obiectului. Pentru a putea fi vzut clar la 25
cm se adaug 0,5 dioptrii n faa ochiului ncepnd dependena de corecie optic sferic
convex pentru aproape, care crete odat cu naintarea n vrst, ajungnd la 4 dioptrii la 70
de ani, cnd amplitudinea acomodaiei este zero (fig.29).
Prescrierea ochelarilor de aproape trebuie ns individualizat n funcie de confortul
vizual al pacientului i testat separat la fiecare ochi n parte.
Aceast situaie o gsim n cazul ochiului emetrop. Hipermetropul devine prezbit mai
repede dect emetropul. Miopul scade dioptriile ochelarilor purtai la distan pentru a vedea
clar la aproape.

2. Tulburrile patologice ale acomodaiei

i. Astenopia acomodativ sau oboseala ocular.

Simptomatologia:
a. subiectiv: nceoarea vederii, lips de randament, durere ocular, cefalee.
b. obiectiv: congestie conjunctival. n astenopia acomodativ este de fapt vorba de
o oboseal muscular, deoarece suportul acomodaiei este muscular. Se ntlnete
la hipermetropi, astigmai i se trateaz prin corectarea corespunztoare a
ametropiei.
ii. Paralizia acomodaiei este consecutiv paraliziei muchiului ciliar, aducnd
subiectul n stare de refracie static. Astfel, n aceast situaie emetropul nu va mai
vedea la aproape, hipermetropul nu va mai vedea nici la aproape nici la distan, iar
miopul nu va prezenta nici o tulburare.
29
Etiologia paraliziei acomodatiei:

a. Traumatic - dup contuzii forte ale globului ocular fiind asociat cu midriaza
paralitic.
b. Medicamentoas prin:
instilaii locale: atropina, homatropina, scopolamina
medicaie general pe baz de atropin sau antihistaminice,unele neuroleptice.
c. Toxico-infecioas n:
difterie, botulism, tetanos;
intoxicaii cu ciuperci, plumb, sulfur de carbon
encefalit
diabet
tumori cerebrale.

Tratamentul n primul rnd trebuie s fie etiologic, apoi optic cu lentile corectoare
convergente de +4 D sferic pentru aproape la emetropi, la hipermetropi fcndu-se corecia
optic pentru distan i adugndu-se +4 D sferice pentru aproape.

3. Spasmul acomodaiei

Spasmul acomodaiei const n contractura exagerat a muchiului ciliar, depind


necesitatea funcional normal. Se ntlnete frecvent la copii hipermetropi care acomodnd
mai mult dect hipermetropia existent devin miopi.

Etiologie
cauze generale: intoxicaii cu fizostigmin, sulfamide
cauze locale: instilaia de pilocarpin, ezerin, acetilcolin
afeciuni inflamatorii ale sistemului nervos.

Semne: tulburarea vederii la distan.

Tratamentul este etiologic, ndeprtnd cauza i fcnd corecia optic necesar.

30
Capitolul 4. TULBURRILE MOTILITII OCULARE

I. Strabismul funcional (concomitent)

Strabismul funcional manifest (heterotropia) este o deviaie manifest i


permanent a axelor vizuale, ntotdeauna aceeai (teoretic, oricare ar fi direcia privirii).
Strabismul funcional latent sau heteroforia, este un dezechilibru oculomotor
intermitent i apare n condiii de suprasolicitare acomodativ, la oboseal. ntre heterotropie
i heteroforie exist stadii intermediare.
Noiunea de ortoforie definete situaia cnd axele vizuale sunt paralele i vederea
binocular se face fr dificultate.
Aceast stare de ortoforie se menine printr-o motilitate ocular corect, care este
asigurat de muchii oculari coordonai n aa fel nct imaginile recepionate s se fac n
puncte retiniene corespondente (punctele corespondente ideale sunt maculele).

1. Anatomie

Muchii extrinseci ai globului ocular sunt n numr de opt: 4 muchi drepi, 2 muchi
oblici, orbicularul pleoapelor i ridictorul pleoapei superioare.
Muchii drepi (superior, inferior, intern, extern) i muchii oblici (mare i mic):
au o inserie osoas fix i una ocular, mobil;
insertia posterioar se face n vrful orbitei (fig.30 ), printr-un tendon comun
inelar, scurt (tendonul lui Zinn), ce se fixeaz pe faa lateral a corpului
sfenoidului i in jurul gurii optice. Se ndreapt nainte i se mparte n 4
langhete: supero-intern i extern, infero-intern i extern, ce servesc inseriei
celor 4 muchi drepi.

Extremitatea anterioar a celor 4 muchi se inser pe scler naintea ecuatorului prin 4


tendoane largi, distincte, situate la distan variabil de limbul sclero-corneean (fig.31):
Fig. 30 Muchii globului ocular: dreptul drept
1- drept superior; intern la superior
2- ridictorul pleoapei 5,5 mm
superioare; dreptul 7,5
3- tendonul ocular al
marelui oblic;
4- dreptul extern secionat; drept 7 5,5 drept
extern intern
5- oblicul mic;
6- drept inferior;
7- drept intern; 6
8- inelul Zinn.
inferior la 6 mm
drept
dreptul extern la 7 mm inferior
dreptul superior la 7,5 mm.
Fig. 31 Inseria sclerala a muchilor

31
Oblicul superior (mare) se inser n vrful orbitei, trece printr-un inel fibros
(scripetele marelui oblic), i schimb direcia trecnd pe sub dreptul superior i se inser pe
cadranul postero-supero-extern al globului ocular, printr-o linie de inserie curb ce se ntinde
posterior pn la 4-5 mm de nervul optic.

Oblicul inferior (mic) se inser n unghiul infero-intern al bazei orbitei, are un traiect
oblic n afar, napoi i n sus i se fixeaz la 7 mm dedesubtul inseriei marelui oblic n
cadranul postero-infero-extern al globului ocular, dup ce trece pe sub dreptul inferior.
Vascularizatia este reprezentat de arterele i venele musculare.
Inervaia muchilor extrinseci este asigurat de nervii oculomotori astfel (fig.32):

Fig.32 Inervaia muchilor extrinseci

Nervul
oculomotor comun
(perechea a III-a)
inerveaz dreptul
superior, dreptul
inferior, dreptul
intern, oblicul mic
si ridictorul
pleoapei superioare.
Nervul oculomotor extern (VI) inerveaz dreptul extern.
Nervul patetic (trohlear - perechea IV) inerveaz marele oblic.

Nucleii se gsesc n trunchiul cerebral, unde exist conexiuni ntre cei 3 nuclei ai
nervilor oculomotori, acetia fiind n legtur i cu nucleii vestibulari i centrii supranucleari:
Centrii supranucleari sunt centrii refleci i coordonatori:
centrul micrii de verticalitate
centrul micrii de lateralitate
32
centrul micrii de convergent.

Centrii corticali:
anterior - frontal: centrul micrilor oculare voluntare i comandate
posterior - occipital: centrul micrilor automate-reflexe.

Micrile globilor oculari se fac n jurul anumitor axe:


vertical: micri laterale, adductie, abductie;
orizontal: micri de ridicare i coborre;
antero-posterior: micri de rotaie.

Aciunea muchilor extrinseci ai ochiului

Dreptul intern i dreptul extern acioneaz doar n jurul unui ax vertical: dreptul intern
adductor, dreptul extern abductor. Ceilali muchi drepi oculari acioneaz n jurul a 3 axe:
Dreptul superior este ridictor, adductor i rotator intern; dreptul inferior este cobortor,
adductor i rotator extern; marele oblic - rotator intern, cobortor i uor abductor, iar micul
oblic rotator extern, ridictor i abductor.

n micrile globilor oculari acioneaz mai multi muchi n acelai timp. Schema
realizat de Marquez uureaz nelegerea aciunii muchilor globului ocular (fig.33).

Fig.33 Aciunea muchilor globului ocular

2. Examenul motilitii oculare n heterotropie

a. Examinarea componentei motorii se face prin determinarea excursiilor globilor oculari:


- Metoda digital. Prin metoda digital se msoar excursiile globilor oculari
urmrind degetul examinatorului (fig.34 a).
- Examenul sub ecran (cover-testul). Se acoper alternativ cnd un ochi cnd
cellalt i se urmrete deviaia strabic a ochiului acoperit cnd ochiul
descoperit devine fixator (fig.34 b).

33
a. b.
Fig.34 Examinarea componentei motorii
Fig.34 a
Determinarea deviaiei strabice se poate face prin:
aprecierea reflectrii unei surse de lumin n pupilele celor 2 ochi;
determinarea deviaiei strabice la perimetru permite determinarea obiectiv a
unghiului strabismului;
determinarea deviaiei strabice la sinoptofor.

b. Examinarea componentei senzoriale (explorarea funciei monoculare) cuprinde:


Determinarea acuitii vizuale morfoscopice
Determinarea tipului de fixaie monocular cu visuscopul Cppers.
Explorarea vederii binoculare:
- gradul I percepia simultan; reprezint posibilitatea de a recepiona
concomitent dou obiecte diferite i se face cu mira de percepie simultan,
determinnd unghiul obiectiv perceput de examinator (care atest reflexia
pe cornee); unghiul subiectiv este realizat de examinat - cnd suprapune
cele dou imagini. Cnd cele dou unghiuri sunt identice corespondena
retinian este normal, iar cnd unghiul obiectiv este mai mare dect cel
subiectiv corespondena retinian este anormal.
- gradul II de vedere binocular fuziunea; reprezint posibilitatea
contopirii a dou imagini care difer prin mici detalii. Se ndeprteaz
braul sinoptoforului convergent si divergent, pn ce mirele nu mai
fuzioneaz; rezult amplitudinea fuziunii (se citeste pe semicercul gradat).
- gradul III al vederii binoculare - vederea stereoscopic, este etapa cea mai
elaborat a vederii binoculare. Se determin folosind desene speciale care pot
fi percepute n relief numai dac exist vedere stereoscopic (binocular).

3. Clasificarea strabismelor (fig.35): n funcie de deviaia strabic i diferitele alterri


funcionale ale vederii exist o clasificare complex a strabismelor dup mai multe criterii:

Dup direcia deviaiei:


- strabisme convergente - cnd ochiul strabic deviaz n interior;
- strabisme divergente - cnd deviaia este n exterior;
- strabisme sursumvergente - n sus;
- strabisme deorsumvergente - n jos.

34
Dup ochiul fixator:
- strabisme monoculare, unilaterale;
- strabisme alternante.
Dup permanena deviaiei:
- permanent;
- intermitent.
Dup unghiul de deviaie:
- cu unghi de deviaie stabil;
- cu unghi de deviaie instabil.
Dup gradul devierii:
- foarte mic: 5
- mic: 6-10
- mediu: 11-20
- mare: 21-35
- foarte mare: peste 35.
Dup influena acomodaiei:
- strabism acomodativ;
- stabism neacomodativ.
Dup prezena sau absena ambliopiei: cu
sau fr ambliopie; ambliopie ce poate fi
mic, mare sau foarte mare. Fig.35 Clasificarea
strabismului
4. Simptomatologia strabismului

Se caracterizeaz printr-un element motor - deviaia strabic - i un element senzorial,


tulburarea vederii binoculare.

A. Deviaia strabic ar fi cea care d tonul sau deschide scena, ei urmndu-i restul
tulburrilor senzoriale.

Caracteristicile deviaiei strabice din heterotropii:


- unghiul de deviaie strabic este constant n toate direciile privirii;
- unghiul de deviaie primar este egal cu cel de deviaie secundar;
- deviaia strabic poate fi alternant cnd fiecare ochi poate deveni fixator i poate
fi monocular (situaie mai des ntlnit) cnd numai un ochi deviaz permanent.

B. Tulburarea factorului senzorial se manifest prin lipsa de percepie a uneia din cele dou
imagini, deci prin suprimarea vederii binoculare.

Prin devierea unui ochi imaginea se formeaz pe puncte retiniene necorespondente.


Teoretic ar trebui s apar diplopia, ns aceasta lipsete n strabismul funcional datorit unor
mecanisme ce intervin:
- neutralizarea patologic este un fenomen prin care imaginea ochiului deviat este
suprimat: la nivelul ochiului deviat apare un scotom ce neutralizeaz imaginea de
pe punctul retinian extramacular i un alt scotom ce neutralizeaz imaginea
macular care ar duce la confuzie.
35
n strabismul alternant, cu acuitate vizual practic egal, neutralizarea alterneaz i ea.
Dac aceast neutralizare se produce ntotdeauna pe acelai ochi acesta i poate
pierde capacittile sale vizuale, genernd ambliopia.

Ambliopia funcional reprezint o scdere a acuitii vizuale, fr existena unei


leziuni organice care s o explice. Apare n aproximativ 50% din heterotropii i este una din
cele mai frecvente deficiene vizuale la copii.

Dup modul in care fixeaz ochiul ambliop, se distinge:


ambliopie cu fixaie central
ambliopie cu fixaie excentric

Dup gradul scderii vederii ambliopia poate fi:


mare (acuitate vizual sub 0,1)
mijlocie (0,1-0,5) i
mic (0,5-0,8).

Corespondena retinian anormal apare n strabismele funcionale, n care ochiul


fixator fixeaz cu macula, iar ochiul strabic cu un alt punct de pe retin. Acestea dou sunt
puncte retiniene necorespondente i deci duc la coresponden retinian anormal.
Reeducarea acesteia se poate face pn la 6-7 ani.

A. Strabismul convergent este de 4-5 ori mai frecvent dect cel divergent i poate debuta
precoce (2 ani) sau tardiv (2-4 ani).

i. Strabismul convergent acomodativ apare la hipermetropi. Datorit faptului c acetia


acomodeaz tot timpul, apare o dereglare a mecanismului acomodare-convergen:
este intermitent i variabil;
poate diminua pn la dispariie sub atropinizare prelungit sau corecia
hipermetropiei.
ii. Strabismul convergent esenial debuteaz sub 2 ani, cu deviaie strabic mare,
alternant. Vederea binocular este profund alterat.
iii. Strabismul convergent inervaional de origine psihosomatic este declanat de stri
emotive, apare dup 5 ani.
iv. Strabismul convergent cu ambliopie funcional mai mare de 50% - necesit
depistarea precoce a ambliopiei i tratamentul acesteia.
v. Strabismul convergent al adultului este de obicei un strabism neglijat.

B. Strabismele divergente apar de obicei dup 5 ani, mai frecvent la fete, au caracter
intermitent, vederea binocular este mai putin alterat, deoarece a fost consolidat nainte
de apariia strabismului.

Forme clinice:

i. Strabismul divergent de inervatie de tip insuficient de convergen apare la miopi.


Caracteristic este accentuarea deviaiei la aproape.
ii. Strabismul divergent intermitent tip exces de divergen este cea mai frecvent form
de exoforie - deviaia strabic este manifest n privirea la distan, unde
corespondena retinian este anormal i se reduce la aproape.

36
5. Etiologia strabismelor

Se poate vorbi de un complex de factori ce intervin n apariia strabismului, factori ce


perturb echilibrul oculo-motor i duc la degradarea vederii binoculare. Aceti factori sunt:
optici: hipermetropia, anizometropia i anizocoria pentru strabismul convergent i
miopia pentru strabismul divergent;
organici - senzoriali - orice leziune a polului anterior sau posterior, unilateral, poate
duce la deviatie strabic (leucom, cataract, afachie, atrofie de nerv optic, afeciuni
maculare);
factori anatomici i motori - modific poziia globilor oculari (hipertelorismul poate
favoriza un strabism divergent, anomalii musculare sau ale inseriilor muchilor etc.);
factori inervaionali - ipotetici - prin ruperea echilibrului dintre acomodatie i
convergen. Strnsa legtur dintre acomodaie i convergen se poate modifica n
funcie de mrimea hipermetropiei - ducnd la apariia strabismului.
6. Diagnosticul strabismului funcional
Elementele diagnosticului pozitiv:
apariia din copilrie
micri oculare normale
absena diplopiei
unghiul de deviaie constant
deviaia primar egal cu cea secundar.

7. Diagnosticul diferenial se face cu strabismul paralitic, care apare la orice vrst,


micrile globului ocular sunt limitate, iar deviaia secundar este mai mare dect cea
primar.
8. Prognosticul depinde de intervalul de timp scurs de la depistare pn la nceperea
tratamentului, precum i de felul n care se face tratamentul (competena medicului), cum
este acceptat de copil i nteles de prini.
9. Tratament.
Tratamentul urmrete restabilirea ortoforiei cu acuitatea vizual i vederea binocular
normale. Trebuie nceput ct mai curnd posibil. Dup vrsta de 6 ani, cnd dezvoltarea
vederii binoculare este ncheiat rezultatele obinute sunt numai de ordin estetic. Etapele
succesive ale tratamentului sunt :
1. Medicamentoas: remontarea strii generale i tratamentul tulburrilor neuropsihice.
2. Optic - corectarea viciilor de refractie (dup atropinizare) i corecie optic permanent.
3. Pleoptic - urmrete desambliopizarea ochiului ambliop. Se face cu succes pn la 4-
5 ani, este dificil pn la 6-7 ani i imposibil dup 7 ani.
Ambliopia cu fixaie central rspunde prompt tratamentului, care const n
acoperirea ochiului sntos pentru reeducarea vederii la ochiul ambliop (se fac
exercitii de finee).
Corectarea ambliopiei cu fixaie excentric este mai dificil. Este contraindicat
ocluzia ochiului sntos, practicndu-se ocluzia ochiului strabic pentru anularea
fixaiei excentrice i stimularea maculei cu aparatur de specialitate. Dup suprimarea
ambliopiei se ncearc dezvoltarea amplitudinii de fuziune (gradul II) i apoi
reeducarea vederii stereoscopice (gradul III al vederii binoculare).

37
4. Tratamentul ortoptic preoperator urmrete restabilirea celor 3 grade ale vederii
binoculare. Se face prin:
combaterea neutralizrii i a scotomului funcional;
normalizarea corespondenei retiniene;
restabilirea fuziunii i a amplitudinii de fuziune;
reeducarea vederii stereoscopice.
5. Tratamentul chirurgical - vizeaz redresarea axelor vizuale prin procedee chirurgicale
la nivelul muchilor oculomotori.
6. Tratamentul ortoptic postoperator - urmrete consolidarea vederii binoculare. La
deviaii strabice peste 20-25, tratamentul iniial este cel chirurgical.

Tratamentul chirurgical const n:


A. Metode chirurgicale de slbire muscular - urmresc slbirea muchiului care
determin deviaia strabic:
retropoziia, ce const n dezinsertia tendonului ocular i retropoziionarea lui;
tenotomia, metod rar folosit;
alungirea.

B. Metode de ntrire a muchilor - realizeaz ntrirea muchiului slab:


scurtri prin plisare sau secionare cu excizie
avansri ale inseriei.

Strabismul latent (heteroforia)

Reprezint o tulburare latent a echilibrului oculo-motor, fiind necesar un efort


permanent de a menine fuziunea.
Forme: esoforie, exoforie, hiper-, hipo- i cicloforia.
Simptomatologia heteroforiei este reprezentat de cefalee, diplopie, ameeli, tulburri
vizuale la citit.
Semne oculare: lcrimare, congestie - se accentueaz dup efort vizual.
Tratamentul const n corecie optic i exerciii ortoptice.

II. Nistagmusul

Nistagmusul este o tulburare a staticii oculare ce se manifest prin micri oculare


involuntare sub form de secuse oculare ritmice ce se suprapun peste micrile normale ale
globului ocular.
Micrile nistagmice au dou faze, a cror vitez poate fi egal - nistagmus pendular,
sau inegal - nistagmus ritmic.
Dup sensul micrii deosebim 3 tipuri de nistagmus: orizontal, vertical i rotator.
Atunci cnd este bilateral, micrile nistagmice nceteaz n timpul somnului.

Etiologie

1. Perturbarea relativ a relaiilor cilor vestibulare cu centrii subcorticali care regleaz


micrile asociate ale ochiului, capului i gtului.

38
2. Nistagmusul fiziologic sau ortochinetic apare cnd se face efort de a vedea obiecte
situate la periferia cmpului vizual sau cnd obiecte multiple se desfoar succesiv n
faa ochiului.
3. Nistagmusul patologic apare n: afeciuni ale SNC, la orbi i ambliopi, de origine
central,este semn de diagnostic neuro-oftalmologic.
4. Nistagmusul simptomatic pentru scleroza n plci, abcese sau tumori cerebrale.

III. Strabismul paralitic (Paraliziile oculo-motorii)


Prin paralizia unuia sau mai multor muchi oculo-motorii se stric echilibrul normal
dintre acesta i antagonitii si, rezultnd deviaia anormal a globului ocular, ce duce la
tulburarea vederii binoculare.

A. Simptomatologia

Simptome subiective sunt diplopia, falsa proiectie i tulburri vegetative.

1. Diplopia. Vederea dubl este cel mai important simptom al paraliziilor oculo-motorii se
manifest prin perceperea a dou imagini a obiectului privit, care dispare cnd bolnavul
privete cu un singur ochi.

Diplopia este consecina faptului c datorit deviaiei unui ochi imaginea nu se mai
formeaz pe puncte retiniene corespondente. Imaginea ochiului ce privete obiectul se
formeaz n macul i este clar - imagine adevrat, pe cnd imaginea ochiului deviat se
formeaz extramacular i este neclar = imagine fals.
Imaginea adevrat, cea normal, va fi focalizat pe axa vizual, pe cnd imaginea
fals va fi focalizat undeva n spaiu.
Diplopia poate fi:
homonim;
heteronim - ncruciat.

Diplopia homonim, in strabismele convergente, este consecinta paraliziei unui


abductor.
Diplopia heteronim, in strabismele divergente, este consecina paraliziei unui adductor.

Axioma Desmarres: Cnd imaginile se ncrucieaz, axele se descrucieaz, i invers.


Identificarea muchiului paralizat este mai uoar n cazul muchilor orizontali. n
cazul celor verticali i oblici este mai dificil, acetia avnd i micare de rotaie. Totui,
cunoscnd bine aciunea fiecrui muchi n parte i cunoscnd faptul c imaginea fals este
proiectat n direcia de aciune a muchiului paralizat se poate face analiza unei diplopii
stabilind muchiul paralizat i ochiul bolnav. Caracterele diplopiei se modific atunci cnd
avem mai muli muchi paralizai.

2. Falsa proiecie, sau falsa localizare, const n aprecierea greit a poziiei obiectelor n
spaiu.
3. Tulburrile vegetative, reflexe constau din ameeli, grea, vrsturi, nesiguran n
deplasare, din care cauz bolnavii nchid de obicei un ochi, deoarece la nchiderea
ochiului cu muchiul paralizat toate aceste fenomene dispar, inclusiv diplopia.

B. Semne obiective:
39
1. Strabismul paralitic const n deviaia globului ocular n direcia opus muchiului
paralizat, unghiul de deviaie strabic variaz, fiind maxim cnd ochiul privete n direcia
muchiului paralizat i minim sau nul cnd privete n partea opus.
Cnd ochiul sntos este ocluzat i ochiul bolnav privete un obiect fix, ochiul sntos
deviaz = deviatia secundar, care n strabismul paralitic este mai mare dect cea primar.
Aceast diferen ntre unghiul primar i cel secundar deosebete strabismul paralitic de
cel concomitent, n care unghiul deviaiei primare este egal cu cel al deviaiei secundare.
Cum se explic aceast deviatie secundar exagerat? Influxul nervos ce se transmite
pentru a pune n functiune un muchi paralizat este mai mare dect normal, ori acesta se
transmite i muchiului simetric de partea opus care, avnd o reactivitate normal va
avea o actiune exagerat i deci o deviaie mai mare dect deviaia primar.
2. Limitarea micrilor globului ocular n direcia actiunii muchiului paralizat - se
determin prin examinarea motilitii oculare, monoculare.
3. Poziia vicioas a capului i gtului. Corpul se rotete n direcia aciunii muchiului
paralizat, pentru a evita diplopia dat de muchiul paralizat; uneori poate fi permanent,
rezultnd torticolisul ocular.

C. Clasificare

Paraliziile oculo-motorii pot fi izolate i asociate.


1. Paraliziile izolate (ale unui singur muchi):
Paralizia oculomotorului extern cea mai frecvent 38% din totalul paraliziilor
oculo-motorii, se caracterizeaz clinic prin:
- diplopie homonim
- strabism convergent
- deviaie lateral a capului.
Paralizia trohlearului se manifest prin:
- diplopie homonim
- limitarea micrii n jos i n afar
- nclinarea capului spre umrul de partea ochiului sntos.
Paralizia oculomotorului comun poate fi:
- complet, cu :- ptoz palpebral
- deviaia nafar a globului ocular
- diplopie heteronim
- midriazi areflexie pupilar
- paralizia acomodaiei;
- incomplet, cnd este paralizat numai cte un muchi (inervat de oculomotorul
comun).
2. Paraliziile asociate. n acest tip de paralizii este interesat o funcie sinergic a mobilittii
ambilor ochi (micrile de laterabilitate, verticabilitate, convergen sau divergen); se
datoreaz leziunilor cilor supranucleare.
Paraliziile asociate nu produc tulburri subiective, nu dau diplopie sau strabism i sunt
importante n stabilirea diagnosticului topografic al leziunii (au ca substrat afeciuni
neurologice).
D. Etiologia paraliziilor oculo-motorii

40
1. Infecii generale acute i cronice (grip, febr tifoid, reumatism, difteria, TBC, lues etc.)
2. Infecii de vecintate: sinuzite, otite
3. Intoxicaii acute cu alcool, plumb, CO, botulism
4. Leziuni vasculare: accidente vasculare cerebrale (tromboze, hemoragii)
5. Boli ale SNC: encefalite, scleroza n plci, tabes, miastenie
6. Traumatisme ale bazei craniului ce pot interesa nervii oculomotori la nivelul fantei
sfenoidale, precum i traumatisme chirurgicale
7. Tumori benigne sau maligne intracraniene
8. Diabetul, prin nevrita diabetic

Paraliziile oculo-motorii rezult aproape ntotdeauna dintr-o leziune nervoas, foarte


rar datorit unei leziuni musculare.

E. Evolutie i prognostic

n funcie de etiologie, n cazul paraliziilor infecioase recuperarea este posibil.


n caz de traumatism sau dup intervenii chirurgicale soldate cu secionarea nervului
recuperarea este nul.
Dac evoluia este ndelungat, muchiul paralizat se atrofiaz

F. Tratament

Tratamentul urmrete ndeprtarea cauzei; este neurochirurgical n cazul unor


traumatisme; antiinfecios n caz de infecii cunoscute; se asociaz tratament cu vitamine din
grupul B.
Pentru a suprima diplopia se prescriu ochelari cu sticl mat la ochiul bolnav.
Tratamentul chirurgical este indicat n diplopii ce persist peste 6 luni.
Spasmele muchiului oculomotor mbrac aspectul unei pareze a antagonistului (de
exemplu, spasmul convergentei). Sunt consecina unor leziuni iritative ce acioneaz la
nivelul nucleului sau nervului.
Ele trebuie diferentiate de contracturile muchilor antagoniti ce intervin n paraliziile
muchilor oculo-motori.

41
Capitolul 5. ORBITA

1. Anatomie i fiziologie

Orbita este o cavitate osteo-fibroas pereche, situat n masivul facial i adpostete


globul ocular.

Forma orbitei este piramidal, cu lungimea de 4,5 cm. Orbita prezint 4 perei
(superior, intern, inferior i extern), o baz ndreptat nainte i nafar, i un vrf ndreptat
napoi i nuntru.

Peretele superior este format anterior de osul frontal (sinusul frontal), iar posterior
de aripa mic a sfenoidului. n unghiul supero-extern este situat foseta lacrimal
ce adpostete glanda lacrimal.
Peretele intern - nazal - este alctuit din urmtoarele oase: corpul sfenoidului,
lama papiracee a osului etmoid, osul lacrimal, o mic poriune din apofiza
maxilarului. n partea anterioar a peretelui intern se gsete foseta sacului
lacrimal, ce adpostete sacul lacrimal.
Peretele intern este foarte subire, prin intermediul su orbita vine n contact cu
celulele etmoidale.
Peretele inferior este compus din faa superioar a maxilarului, apofizele orbitare
ale oaselor malar i palatin. n apropierea regiunii anterioare se afl un mic
orificiu prin care trece ramura a II-a a nervului trigemen i vasele suborbitare.
Prin peretele inferior, orbita vine n contact cu sinusul maxilar.
Peretele extern este cel mai gros. Este alctuit din osul frontal, o parte din aripa
mare a sfenoidului, apofiza orbitar a malarului.

42
Fisura supraorbitala

Osul
frontal

Fisura zigomatico-temporala
Osul etmoid

Osul
lacrimal Osul zigomatic

Osul nazal

Fisura zigomatico-facial
Fisura infraorbital

Osul maxilar

Fig.36 Oasele orbitei


Comunicrile orbitei. Orbita
comunic cu toate sinusurile feei, existand posibilitatea propagrii diferitelor procese
patologice de la sinusurile feei la orbit. Orbita este strbtut de diferite orificii i fante,
prin care ies sau intr n orbit vase i nervi i prin care comunic cu cavitatea cranian, fosa
pterigopalatin, fosele nazale.

Posterior se gsesc 3 orificii importante:


a. Canalul optic, cu diametrul de 4,5-5 mm i lungimea de 8-9 mm, conine nervul optic
i artera oftalmic. Prin canalul optic orbita comunic direct cu etajul mediu al cutiei
craniene.
b. Despictura sfenoidal (fanta sfenoidal) este delimitat de aripa mare i mic a
osului sfenoid. Prin ea orbita comunic cu cavitatea cranian, i este strbtut de
urmtoarelor elemente anatomice:
nervul oculomotor comun (III) i oculomotor extern (VI)
nervul patetic( trohlear) (IV)
ramura oftalmic a nervului trigemen (V/1)
vena oftalmic
rdcina simpatic a ganglionului ciliar
artera lacrimal recurent
c. Despictura sfeno-maxilar. Prin ea orbita comunic larg cu fosa pterigo-palatin.
Este strbtut de urmtoarele elemente:
nervul maxilar superior
ramura a II-a a nervului trigemen (V/2)
nervul orbitar
artera supraorbitar.
Anterior orbita este larg deschis. n interior este cptuit de un periost fin ce se
continu n jurul canalului optic cu dura mater din teaca nervului optic.

Orbita nu conine ganglioni i vase limfatice.


43
Coninutul orbitei
globul ocular
nervul optic
vase sanguine
muchi
esut celulo-adipos, ce ocup spaiul dintre celelalte formaiuni.
muchiul orbitar Mller, inervat de simpaticul cervical, prin contracia lui
mpinge nainte globul ocular.
cei 6 muchi ai globului ocular sunt nvelii posterior ntr-o teac - capsula Tenon.

2. Examinarea orbitei

Exoftalmometria se face cu exoftalmometrul Hertel, care apreciaz gradul protruziei


globului ocular. Normal globul ocular depete rebordul orbitar temporal cu 12-18 mm.
Exoftalmia este protruzia globului ocular la valori peste 18 mm.
Enoftalmia este retracia globului ocular sub 12 mm.

Prin palpare se pot evidenia zone dureroase la nivelul marginii orbitare, eventual
denivelri osoase, neoformaii tumorale. n exoftalmiile pulsatile de origine vascular
auscultaia transpalpebral poate evidenia un suflu orbitar. n cazul emfizemului palpebral
posttraumatic se pot palpa crepitaii orbito-palpebrale.
Explorarea radiologic este frecvent folosit n examinarea orbitei. Astfel, se pot
efectua radiografii simple fa i profil, radiografii ale canalului optic i fantei sfenoidale.
Angiografia orbitar cu substan de contrast se impune n anevrisme arterio-venoase
i n toate exoftalmiile de origine vascular.
Tomografia computerizat permite obinerea unor imagini de seciune ale coninutului
orbitar.
Rezonana magnetic nuclear ofer date mai precise despre leziunile orbitare.

Alte metode de investigaie sunt gamaorbitografia, scintigrafia, ultrasonografia,


termografia i altele, care aduc precizri n diagnosticarea tumorilor orbitare.

3. Patologia orbitei

Patologia orbitei cuprinde:


anomalii congenitale
traumatisme
tulburri circulatorii
inflamaii
tumori.

Globul ocular este meninut n orbit prin aciunea unor factori ce dau natere la fore
antagoniste.

Fore ce mping globul ocular nafar:


sngele acumulat n venele orbitare;
grsimea orbitar;
tonusul muchilor oblici.

44
Fore ce rein globul ocular n orbit:
septul orbitar;
tonusul muchilor drepi;
tensiunea exercitat de pleoape.

n funcie de aciunea acestor fore globul ocular poate s fie:


ieit nafar: exoftalmie
deplasat nuntru: enoftalmie.

n final orice proces patologic orbitar se manifest prin modificarea poziiei globului
ocular.

Exoftalmia

Deoarece pereii orbitari sunt inextensibili, orice cretere a coninutului orbitar se


exteriorizeaz prin mpingerea globului ocular nafar, fanta palpebral se mrete i se
descoper o poriune mai mare din cornee i scler.

Pentru determinarea exoftalmiei se folosete exoftalmoscopul Hertel, care precizeaz


gradul protruziei globului ocular (fig.37).

Fig.37 Exoftalmometria

A. Clasificarea exoftalmiilor

Exoftalmia poate fi:


bilateral sau monolateral
axial sau lateral
reductibil sau nereductibil
pulsatil sau nepulsatil
cu motilitate ocular pstrat sau afectat
cu dezvoltare rapid sau lent.

Exoftalmia bilateral se ntlnete n:


procese patologice ce afecteaz peretele osos: acromegalie,
hidrocefalie, rahitism, oxicefalie;
45
n stri infiltrative ale esutului orbitar: leucemii;
hemoragii subperiostale, tromboza venelor orbito-cavernoase;
n boala Basedow-Graves.

Exoftalmia unilateral este de obicei de cauz local:


cu evoluie rapid, n: emfizem, hemoragie orbitar, inflamaii ale orbitei;
cu evoluie lent: tumori orbitare benigne, maligne, vasculare, afeciuni
inflamatorii: TBC, sifilis, osteoperiostite.

n exoftalmia axial globul ocular se deplaseaz direct nainte (n afeciuni ale conului
muscular retrobulbar).
n exoftalmia lateral globul este deplasat ntr-o parte (n procese tumorale sau
inflamatorii situate lateral pe peretele orbitar).
Exoftalmia este reductibil n hemangioame etc. i nereductibil n tumori sau
inflamaii, formaiuni dure etc.

B. Evoluie. Atta vreme ct ocluzia pleoapelor nu este mpiedicat, exoftalmia nu produce


complicaii ale polului anterior. Dac pleoapele nu se mai nchid din cauza protruziei
globului ocular, apar complicaiile ce constau n chemozis i iritaie, roea, uscarea
corneii cu ulcerare pn la perforare. Se poate modifica motilitatea ocular i atunci apare
diplopia.
Se poate ajunge pn la o veritabila luxaie anterioar a globului ocular.

C. Diagnosticul diferenial se face cu hidroftalmia (cnd volumul globului ocular este mrit)
i miopia forte, cnd diametrul antero-posterior al globului ocular este mrit, stri
denumite pseudoexoftalmii.

I. Anomalii congenitale

Anomaliile congenitale ale orbitei sunt de obicei malformaii ce cuprind i alte pri
ale craniului i feei:
1. Oxicefalia duce la orbitostenoz, rezultnd comprimarea nervului optic i atrofia lui.
2. Disostoza cranio-facial - boala Crouzon - se manifest prin nclinarea exagerat a
bolii orbitare, cu proeminarea n orbit a sinusului maxilar. Evolueaz spre
exoftalmie, strabism divergent i atrofie optic.
3. Meningocelul apare prin hernierea meningelor cerebrale. Clinic, se constat o
tumoare fluctuent, pulsatil, reductibil.

II. Traumatismele orbitei

Agentul traumatizant poate aciona direct sau de la distan (propagare de la fracturi


ale bazei craniului sau ale bolii craniene).
Agenii vulnerani pot fi extrem de variai: fragmente de lemn, piatr sau metale, arme
albe i de foc.
Traumatismele pot aparen accidente casnice, industriale, sportive, accidente de
circulaie.

46
Hemoragiile orbitare sunt responsabile pentru exoftalmie i tulburrile motilitii
globului ocular.
Emfizemul orbitar se produce prin fisura lamei papiracee a etmoidului.
Sunt prezente semnele generale: cefalee, ameeli, vrsturi etc., n cazul asocierii unor
traumatisme cranio-cerebrale.

Diagnosticul pozitiv se face prin


inspecie i palpare. Examinarea
marginilor orbitei poate depista deformri
osoase. De asemenea, se pot ntlni
echimoze, emfizem palpebral, hematom
orbito-palpebral cu exoftalmie secundar,
tulburri de sensibilitate i motilitate ale
globului ocular (fig.38).

Pentru diagnosticul de certitudine


sunt necesare alte examinri de Fig.38 Hematom orbito-palpebral
specialitate: ORL, neurologic, precum i posttraumatic
explorri radiologice, tomografice, RMN.

Complicaii

Complicaii oculare: plgile oculare, secionri ale muchilor oculari, compresiunea


sau secionarea nervului optic, rezultnd atrofia total a nervului optic.
Complicaii infecioase: meningo-encefalita, sinuzita.

Tratament

Tratamentul medicamentos: antibiotice cu spectru larg n cazurile suprainfectate,


antalgice, antiinflamatorii, etc.
Tratamentul chirurgical const n refacerea orbitei i ndeprtarea corpilor strini.
Prognosticul este n funcie de leziunile produse, de apariia infeciei i de
posibilitatea refacerii orbitei.

III. Tulburri circulatorii orbitare

Venele orbitei formeaz o reea dens, i sunt legate de venele feei i ale sinusului
cavernos.
Tulburrile circulatorii tipice sunt:

1. Varicozitile venelor orbitei provoac exoftalmie axial intermitent (apare la


aplecarea capului n jos, la compresiunea jugularelor, la oprirea respiraiei i
dispare n decubit dorsal).

Un exemplu poate fi angiomul cavernos.


Complicaii: hemoragii orbitare cu exoftalmie marcat i compresiunea nervului optic.
Tratamentul - rentgenterapie.

47
2. Exoftalmia pulsatil este consecina unui anevrism arterio-venos. Se
caracterizeaz printr-o exoftalmie marcat, pulsatil, consecutiv refluxului
sanguin din sinusul cavernos n venele orbitare.
Simptomatologie:
zgomot perceput de bolnav n cap ce se datoreaz refluxului sanguin din sinusul
cavernos n venele orbitare. Acest zgomot poate fi perceput cu stetoscopul aezat
n anul orbitar. Exoftalmia se poate reduce prin compresiunea arterei carotide de
aceeai parte.
staza n circulaia venoas provoac dilataia venelor retiniene, conjunctivale i
palpebrale.
Complicaii: paralizii ale nervilor cranieni.
Prognosticul este grav, n evoluie aprnd glaucom secundar.
Tratamentul chirurgical const n ligatura n etape a carotidei interne.

3. Hemoragiile orbitare pot fi traumatice sau spontane.


Cauzele hemoragiilor sunt:
locale: ruperea varicozitilor
generale: hemofilie, scorbutul infantil, perioada menstruaiei, crize de tuse
convulsiv.
Simptomatologia este dat de exoftalmie, ce se poate reduce n cteva zile sau poate
persista dac hematomul orbitar se nchisteaz.
Tratamentul se adreseaz cauzei hemoragiei.

IV.Inflamaiile orbitei

Pot interesa pereii orbitei (osteoperiostite) i coninutul orbitar (celulita, abcesul,


tenonita).
Uneori nu se poate face o delimitare net ntre cele dou forme, procesul inflamator
putnd cuprinde att peretele, ct i coninutul orbitei.
Inflamaiile pot fi cu debut acut sau cronic.

1. Osteoperiostita orbitar

Osteoperiostita orbitar poate fi acut i cronic.

a. Forma acut poate fi:


anterioar
posterioar ( a vrfului orbitei)

Forma acut anterioar. Simptomatologia cuprinde edemul dureros al pleoapelor


chemozis, exoftalmie lateral, tulburri ale motilitii globului ocular.
Evoluia se face spre flegmon cu fistulizare la piele i eliminarea coninutului.
Osteoperiostita vrfului orbitei d sindromul vrfului de orbit, caracterizat prin
exoftalmie axial, dureroas, imobilitatea globului ocular i amauroz. La
simptomatologia subiectiv se pot asocia durerile oculare intense, cefalee,
alterarea strii generale.
48
Cauzele osteoperiostitelor orbitare sunt:
locale: sinuzitele frontale, etmoidale, maxilare;
generale: metastaze infecioase orbitare n cadrul scarlatinei, pneumoniei etc.

Diagnosticul pozitiv se pune pe simptomatologia subiectiv i obiectiv, diagnosticul


etiologic fiind important pentru stabilirea conduitei terapeutice.
Tratamentul:
medicamentos: antibioterapie masiv, antiinflamatorii, trofice generale
chirurgical realizeaz orbitotomia pentru evacuarea coleciilor purulente.
Prognosticul este grevat de sechele, cicatrici retractile, inestetice, care necesit
corectie prin operaii plastice.

b. Formele cronice sunt reprezentate de localizrile orbitare ale sifilisului i TBC.

Tuberculoza orbitar evolueaz la rece, fr abcese. Debutul este insidios, cu edem


palpebral, dureri, chemozis.

Tratamentul este etiologic, medicamentos i chirurgical.

2. Celulita orbitar este o inflamaie acut, uneori supurativ a esutului celulo-grsos al


orbitei. Dac intereseaz toate esuturile, mbrcnd o form difuz, rezult flegmonul
orbitar.

Etiologia este infecioas, contaminarea putnd fi:


direct - plgi orbitare perforante;
de vecintate: osteoperiostit, sinuzit, dacriocistit;
pe cale metastatic: scarlatina, febra tifoid, gripa.

Germenii mai des ntlnii sunt streptococul, stafilococul, pneumococul.

Simptomatologie:
exoftalmie reductibil axial
glob imobil
edem inflamator al pleopapelor
chemozis al conjunctivei bulbare
stare general alterat, febr
dureri oculare, hemicranie
tulburri vizuale datorit compresiunii nervului optic.

Complicaiile loco-regionale oculare sunt nevrita optic, corioretinitele, tromboza


venelor retiniene. Complicaiile cerebrale sunt meningoencefalita i abcesul cerebral.
Tratamentul instituit de urgen vizeaz antibioterapia masiv, incizia i drenajul
coleciei purulente.
Abcesul se deschide pe calea cea mai scurt, iar flegmonul pe marginea infero-
extern.

3. Tenonita reprezint inflamaia capsulei lui Tenon. Este rar independent, de obicei
nsoete inflamaiile orbitei i sclerei.

49
Se prezint sub dou forme:
seroas i
purulent.
Forma seroas este secundar unei afeciuni generale (reumatism, scarlatin).
Simptomatologie: dureri oculare profunde, exacerbate de micrile globului ocular,
chemozis, exoftalmie moderat.
Evoluia este benign, de lung durat, cu recidive.
Forma supurat apare n urma unui traumatism, sau este complicaie metastatic a
unor boli infecioase.
Reprezint forma acut, asemntoare celulitei orbitare.
Simptomatologie: edem palpebral voluminos, chemozis masiv, exoftalmie marcat,
ochi imobil.
Complicaiile locale (oculare) sunt nevrita optic, corioretinita i tromboza venelor
retiniene. Complicaiile cerebrale sunt reprezentate de meningoencefalit i abcesul cerebral.
Tratamentul este etiologic antibiotic, antiinflamator.

4. Tromboflebita orbito-cavernoas
Este o inflamaie acut consecutiv propagrii unei infecii piogene de la nas i sinusurile
feei la venele orbitare i de aici la sinusul cavernos, producnd tromboflebita acestuia.
Venele feei i cele orbitare se anastomozeaz prin vena angular i la rndul lor
venele orbitare se anastomozeaz cu cele ale sinusurilor, astfel rezultnd propagarea infeciei
de la sinusuri i fa la sinusul cavernos.
Simptomatologia este alarmant:
debut brutal, cu stare general alterat, febr 40-42C, cefalee, vrsturi;
semne locale: edem dureros al pleoapelor, cu venele palpebrale dilatate, chemozis
cu vene turgescente, exoftalmie axial, glob ocular imobil, inel perikeratic, pupila
n midriaz, areflectiv.
La examinarea fundului de ochi papila nervului optic apare congestionat,
edematoas, venele retiniene sunt dilatate, tortuoase.
Simptomatologia se asociaz i cu semne de iritaie meningeal.
Diagnosticul pozitiv se pune pe semnele locale, semnele generale i meningeale.
Diagnosticul diferenial se face cu sinuzita frontal i flegmonul orbitar.
Prognosticul este grav, naintea erei antibioticelor afeciunea era letal; n prezent se
face antibioterapie n doze mari i spectru larg, nsoit de anticoagulante, corticosteroizi, etc.

V. Tumorile orbitei
Tumorile orbitei pot fi primitive i secundare.
1. Simptomatologia este n general comun, cu urmtoarele semne principale:
a. Exoftalmie unilateral axial sau lateral, cu evoluie lent, progresiv,
nedureroas, fr caractere inflamatorii i nereductibil. Prin exoftalmie apar
tulburri motorii, respectiv paralizii musculare ce pot da diplopie. De asemenea,
pot apare tulburri senzitive - durere i tulburri senzoriale - scderea vederii.
Uneori pot apare i modificri ale fundului de ochi.
b. Staz a venelor orbitare i palpebrale.
c. Lagoftalmia, cu toat simptomatologia secundar ei, n fazele avansate.

Uneori tumora se poate palpa, cnd este lateral.


50
n cazul tumorilor profunde se fac investigaii suplimentare radiografice,
tomografie, RMN, orbitometrie.

2. Clasificare. Pot fi primitive i secundare, benigne i maligne.

A. Tumori primitive orbitare

a. Tumori benigne
Chistul dermoid este o formaiune tumoral mobil la planul cutanat i aderent la
planul osos. Coninutul este pstos, amestecat uneori cu esut cornos (unghii, pr).
Angioame orbitare.
Tumori conjunctive: lipomul, fibromul, mixomul, osteomul, etc. sunt rare.

b. Tumori maligne

Sarcomul orbitei se dezvolt din periostul orbitei, tecile nervului optic sau tecile
musculare. Este mai frecvent la tineri.
Tumora crete foarte rapid, exteriorizndu-se. Distruge globul ocular i se propag
spre cavitile vecine.
Din punct de vedere histologic exist dou forme: nereticulate i reticulate. Cele
nereticulare sunt fibrosarcomul, rabdomiosarcomul i sarcomul polimorf, iar cele reticulare
sunt nedifereniate i difereniate.

B. Tumorile secundare ale orbitei

a. Tumorile benigne
Mucocelul (din sinusul frontal)
Meningiomul - de la nivelul sfenoidului.

b. Tumorile maligne
De vecintate:
- de la globul ocular: retinoblastomul i melanomul
- de la pleoape: carcinoamele palpebrale
- de la sinusuri: sarcoame.
Metastatice: de la cancerul de sn, ovar i stomac.

Diagnosticul pozitiv al tumorilor orbitare este dificil, necesitnd investigaii


paraclinice, radiologice, tomografie computerizat, RMN,etc.
Tratamentul este chirurgical, radiologic i citostatic.
Calea chirurgical de acces se decide dup localizarea tumorii, intervenia chirurgical
efectundu-se de obicei n echip mixt oftalmolog-neurochirurg.

51
Capitolul 6. APARATUL LACRIMAL

I. Anatomie i fiziologie

Aparatul lacrimal se compune din dou pri distincte: glanda lacrimal i cile
lacrimale (fig.39).

Fig. 39 Aparatul lacrimal


Glanda
lacrimal

Caile
lacrimale

Fig. 39 Aparatul
Glanda lacrimal lacrimal

Glanda lacrimal este situat n foseta lacrimal n unghiul supero-extern al orbitei.


Are dou poriuni, orbitar i palpebral, separate printr-o expansiune fibroas a muchiului
ridictor al pleoapei superioare.

Are 8-12 canale excretorii ce se deschid n treimea extern a fundului de sac


conjunctival superior.

Structura. Glanda lacrimal are o structur acinoas alctuit din lobi, lobuli i acini
glandulari. Exist i glande lacrimale accesorii, situate n fundul de sac superior.
Vascularizaia este asigurat de artera lacrimal, ramur a arterei oftalmice. Sngele
venos este colectat de vena lacrimal, ce se vars n vena oftalmic i vena suborbitar,
tributar venei faciale.

Inervaia glandei este de dou tipuri: senzitiv i secretorie.


Inervaia senzitiv este asigurat de nervul lacrimal, ramur a nervului oftalmic.

52
Inervaia secretorie provine din sistemul nervos vegetativ simpatic (plexul nervos
pericarotidian) i parasimpatic (din nucleul lacrimo-muco-nazal, prin nervul
lacrimal).

Cile lacrimale

Cile lacrimale vehiculeaz lacrimile din fundul de sac conjunctival n meatul nazal
inferior. Sunt alctuite din:
punctele lacrimale
canaliculele lacrimale
sacul lacrimal
canalul lacrimo-nazal.

Punctele lacrimale sunt 2 mici orificii aflate pe cei doi tuberculi lacrimali.
Canaliculele lacrimale continu punctele lacrimale.

Prezint dou poriuni:


vertical, cu lungime de 2-3 mm
orizontal, cu lungime de 6-7 mm.

Sacul lacrimal este aezat n loja lacrimal. Are o form ovalar alungit, cu partea
superioar rotunjit - domul lacrimal. Partea inferioar se ngusteaz i se continu cu canalul
lacrimo-nazal.
Canalul lacrimo-nazal este un conduct prin care sacul lacrimal comunic cu fosele
nazale. Are un diametru de 2-3 mm i este alctuit dintr-o poriune osoas lung de
12-16 mm i una membranoas cu lungimea de 5 mm, ce se deschide n meatul nazal inferior.
Rolul aparatului lacrimal este de a secreta i drena lacrimile
Glandele lacrimale secret n permanen lacrimi, n medie 1-1,5 ml/24 ore.
Lacrimile sunt un lichid clar cu densitatea 1,001-1,008 i pH 7,2-7,4. Conin ap 98%,
clorur de sodiu 0,65%, proteine 0,66%, glucoz 0,06%, lizozim cu rol bacteriostatic.
Lacrimile secretate sunt ntinse prin clipit ntr-un strat subire pe suprafaa corneo-
conjunctival (filmul lacrimal).
Prin filmul lacrimal corneea i conjunctiva sunt umectate i protejate de agenii
externi. Lacrimile se colecteaz inferior n lacul lacrimal, unde sunt absorbite la nivelul
punctelor lacrimale i apoi prin cile lacrimale sunt drenate n cavitatea nazal.

II. Examinarea aparatului lacrimal

Cuprinde examenul glandelor lacrimale i al cilor lacrimale.

a. Examinarea glandei lacrimale se face prin inspecie i palpare.

Probele cantitative ale secreiei lacrimale (testul Schirmer): se introduce n 1/3


extern a sacului conjunctival o hrtie de filtru de 50/5 mm i se citete la 5 minute. Dac se
umecteaz ntre 10-20 mm testul este normal. Sub 10 mm este hiposecreie, iar peste 25 mm
este hipersecreie.

b. Examinarea cilor lacrimale

53
Inspecia d relaii asupra punctelor lacrimale i asupra aspectului sacului lacrimal,
care poate fi edemaiat, poate prezenta hiperemia tegumentelor suprajacente.
Palparea. Se pot evidenia induraii ale canaliculelor lacrimale sau sacului lacrimal.
Compresiunea sacului lacrimal permite evacuarea lui prin punctele lacrimale (n cazul unui
sac destins plin cu un coninut patologic, n lipsa permeabilitii canalului lacrimo-nazal).
Explorarea permeabilitii cilor lacrimale se poate face prin instilarea unei soluii
colorate (colargol 5%, fluorescein 2%) n fundul de sac conjunctival inferior. n caz de
permeabilitate a cilor lacrimale, dup 5-10 minute secreia nazal apare colorat.
Splarea cilor lacrimale:
Dup instilarea unui colir anestezic se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conic
Bowman, ce se introduce vertical, apoi orizontal prin punctul lacrimal i canaliculele
lacrimale. Spltura se face cu acul de spltur (ac cu varful bont, angulat ) montat la o
sering cu ser. Acul se introduce la fel ca i sonda. Se apleac capul bolnavului nainte i n
jos i se injecteaz soluia de ser. n caz de permeabilitate lichidul se scurge prin nas. n caz
de impermeabilitate reflueaz prin punctul lacrimal superior sau pe lng ac.
Sondajul cilor lacrimale poate avea rol diagnostic i terapeutic (fig.40).
Se folosesc sonda conic Bowman i sondele butonate Bowman. Dup anestezia local cu
instilaii de xilin 2% sau cocain 1%, se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conic
Bowman, apoi se introduce sonda butonat Bowman orizontal pn ce ntlnete o rezisten
osoas, ceea ce nseamn c a intrat n sacul lacrimal i ntlnete suprafaa osoas a fosei
lacrimale. n acest moment sonda se ndreapt vertical i se introduce n canalul lacrimo-
nazal; dac trece uor, canalul a fost permeabil, iar dac trece greu, nseamn c a rupt o
strictur sau a depit un alt obstacol. Cnd sonda nu poate depi obstacolul, forarea sondei
poate crea o cale fals.

Fig. 40 Sondajul cilor lacrimale

Radiografia cilor lacrimale se face cu substan de contrast (lipiodol). Poate furniza


date asupra dilataiilor i stricturilor cilor lacrimale, locul stricturilor i relaii asupra oaselor
feei i sinusurilor anterioare.

54
Endoscopia cilor lacrimale poate oferi date suplimentare despre procese patologice
dezvoltate la acest nivel.

Examinri complementare:
examenul clinic al nasului i sinusurilor feei;
examenul clinic general (poate depista alte manifestri n sindromul Gujerot-
Sjgren).

III. Patologia aparatului lacrimal

Patologia aparatului lacrimal este reprezentat de afeciuni ale glandei lacrimale i ale
cilor lacrimale.

A. Patologia glandei lacrimale

Patologia glandei lacrimale cuprinde afeciuni inflamatorii i tumorale.

1. Dacrioadenita acut

Dacrioadenita acut este o afeciune inflamatorie, de obicei unilateral.

Simptomatologia este local i general.


Simptomatologia local este dominat de edem palpebral inflamator, dureros, al
pleoapei superioare, cu maximum de intensitate n 1/3 extern. Se asociaz cu
chemozis pronunat, hiperemie conjunctival, ptoz incomplet, adenopatie
satelit i uneori diplopie prin devierea globului ocular.
Simptomatologia general este dat de alterarea strii generale cu temperatur
ridicat, frison.

Evoluie. n 5-7 zile procesul se poate resorbi sau poate evolua spre supuraie,
flegmon glandular ce poate drena la piele, la conjunctiv sau n orbit.

O form particular este dacrioadenita acut bilateral a copiilor, cu debut brusc i


simptomatologie marcat, cu caracter epidemic i etiologie viral.

2. Dacrioadenita cronic

Simptomatologia este atenuat, lipsind fenomenele inflamatorii i dureroase, cu debut


lent i evoluie trenant.

Prin palpare se poate pune n eviden n unghiul supero-extern o formaiune chistic,


semidur, bine delimitat, ce nu este altceva dect glanda tumefiat.

Etiologia este variat. Sunt incriminate:


a. Cauze locale i de vecintate:
traumatisme
furunculoze, erizipel
blefarite, conjunctivite, orgelet
55
abcese dentare
infecii ORL (sinuzite, amigdalite).

b. Metastaze infecioase (mai rar): oreion, gonococie, grip, pneumonie, rujeol,


scarlatin, lues, TBC, leucemie, reumatism.
c. Sindromul Miculicz, care se asociaz cu tumefierea glandei parotide i
sublinguale.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor descrise, n principal tumefierea


glandei, fr fenomene inflamatorii acute.

Diagnosticul diferenial se face cu:


conjunctivita acut purulent
orgelet
alazion
abces palpebral
periostita marginii supero-externe a orbitei
flegmonul orbitar, care ns se asociaz i cu fenomene generale, scderea
acuitii vizuale i exoftalmie

De asemenea, diagnosticul diferenial se mai poate face cu tenonita i sinuzita


frontal.
Tratamentul local se face cu coliruri antiseptice i prini local.

Tratamentul general cuprinde antibioterapia cu spectru larg i antiinflamatoare.

n caz de fluctuen a coleciei se face incizie transconjunctival sau transcutanat, cu


drenarea coleciei purulente.

n formele cronice se face tratament etiologic, la care se poate asocia radioterapia


antiinflamatoare.

3. Tumorile glandei lacrimale

Sunt foarte rare. Pot fi benigne sau maligne.

Chistul glandei lacrimale este o tumor benign ce se poduce prin obstrucia canalelor
excretoare ale glandei lacrimale. Se prezint sub forma unei tumorete moi, mobile,
transparente, fluctuent, situata n unghiul supero-extern al orbitei, sub conjunctiv.

Uneori poate fistuliza la conjunctiv sau la piele.

Adenocarcinomul glandei lacrimale este o tumor malign cu evoluie rapid, foarte


grav.

B. Patologia cilor lacrimale

1. Dacriocistita

56
Este o afeciune inflamatorie a sacului lacrimal, care poate fi acut, cronic, cu
pericistita i o form special, dacriocistita nou-nscutului.
Mecanismul infectrii sacului lacrimal poate fi direct, prin continuitate, de la lacrimi
ce vehiculeaz ageni patogeni de pe conjunctiv, sau din mucoasa nazal, dar cel mai
frecvent se infecteaz secundar obstruciei canalului lacrimo-nazal.
Obstrucia canalului lacrimo-nazal poate fi provocat de infecia cronic trenent a
conductului lacrimal sau de catarurile cronice ale mucoasei nazale. Alte cauze de ntrerupere a
drenajului prin canalul lacrimo-nazal pot fi formaiuni tumorale ale oaselor feei, inflamaia
sinusului maxilar, traumatisme ale feei sau imperforaia congenital a canalului lacrimo-nazal.
Dacriocistita poate avea evoluie acut i cronic.

Dacriocistita acut

Simptomatologia este dominat de un edem marcat, dureros, rou, cu temperatur


local crescut la nivelul sacului lacrimal. Edemul se ntinde n esutul celular nconjurtor
spre rdcina nasului, n partea opus i n regiunea feei. n zona respectiv pielea este
mpstat, hiperemiat, uneori cu aspect erizipeloid. Este prezent adenopatia satelit
submaxilar i preauricular, febra cu stare general alterat.
Evoluie. Sub tratament fenomenele inflamatorii se pot retrage cu posibilitatea mare
de a recidiva. Alteori tumefacia devine fluctuent i colecia se poate deschide spontan la
piele.
Uneori este necesar incizia i drenajul coleciei. Dup deschidere fistula poate
persista o perioad lung. Fenomenele acute cedeaz, dar se pot repeta, vindecarea deplin
obinndu-se dup excizia chirurgical a sacului lacrimal.

Dacriocistita cronic

Dacriocistita cronic este frecvent la vrstnici, predominant la sexul feminin i la


agricultori.
Simptomatologie. Principalul semn este lcrimarea cronic, ce se accentueaz la frig i
la lumin puternic. Prin apsare pe sacul lacrimal se poate exterioriza prin punctul lacrimal o
secreie mucoas sau muco-purulent.
Mai trziu poate s apar n unghiul intern o tumoret ce se deprim la apsare i
dreneaz prin punctele lacrimale. Aceast situaie poate dura ani de zile. Uneori, din cauza
unui catar nazal sau conjunctival dacriocistita cronic se poate acutiza.
O form special n evoluia dacriocistitei cronice este mucocelul sacului lacrimal,
care const n dilatarea sacului lacrimal, cu imposibilitatea drenajului coninutului, sacul
lacrimal cptnd dimensiuni remarcabile.

Pericistita

Este o inflamaie acut a esutului perisacular, sacul fiind normal. Aceast entitate
poate apare n cazul unor infecii din jurul sacului lacrimal - acnee supurat, flebite ale venei
angulare, sinuzite, abcese dentare etc.
n aceste cazuri cile lacrimale sunt permeabile.
Dacriocistita nou-nscutului

Este o form special a dacriocistitei cronice, ce apare datorit imperforaiei


congenitale a canalului lacrimo-nazal.

57
Canalul lacrimo-nazal se deschide la nivelul meatului nazal inferior; deschiderea lui
complet se produce la natere sau la cteva zile dup natere. Cnd aceast deschidere nu se
produce, extremitatea inferioar a canalului lacrimo-nazal este obturat de o membran
subire i lacrimile nemaifiind drenate, se acumuleaz n sacul lacrimal. Apar fenomenele
dacriocistitei cronice, traduse printr-o conjunctivit cronic, trenant, foarte suprtoare.
Tratamentul const n dezobstrucia cilor cu o sond butonat foarte fin. Frecvent
dezobstrucia se poate realiza prin simpla apsare a sacului sau numai prin spltura cilor
lacrimale.
Complicaiile dacriocistitelor:
erizipelul feei
ulcerul cornean
kerato-irita cu hipopion
flegmonul orbitei
n formele cronice: conjunctivita cronic cu epifor, eczematizarea pielii n
unghiul intern i complicaii corneene.

Tratament

Dacriocistita acut, n faza iniial, necesit administrarea de antibiotice n doze mari.


Se aplic prinie reci n faza iniial sau calde pentru a favoriza colectarea, iar dup
instalarea flegmonului se face incizie i drenajul coleciei purulente. Dup remisia procesului
inflamator acut se practic dacriocisto-rinostomia.
n dacriocistita cronic se face splarea cilor lacrimale cu lichide antiseptice i
antibiotice. Cateterismul repetat duce rar la repermeabilizarea cilor lacrimale i numai atunci
cnd obstrucia nu este total.
Refacerea permeabilitii se face prin dacriocistorinostomie (fig.41)(Dupuy-Dutemps)
ce const n anastomozarea mucoasei sacului lacrimal la mucoasa nazal la nivelul meatului
mijlociu, fcndu-se o fereastr n apofiza ascendent a maxilarului superior i osului lacrimal.

Canal de drenaj
nou creat

Obstacol la nivelul
canalului lacrimo-nazal

Fig. 41 Dacriocistorinostomie

Cnd nu se poate evidenia sacul, acesta


fiind distrus prin cicatrici retractile dup
dacriocistite repetate i fistulizate la piele, se face
excizia sacului cu cauterizarea punctelor
lacrimale (intervenie de necesitate soldat cu
lcrimare cronic).

2. Traumatismele cilor lacrimale

58
Cile lacrimale sunt frecvent afectate n traumatismele pleoapelor i ale feei. Frecvent
plgile pleoapelor afecteaz canaliculele lacrimale, n special cel inferior. Posttraumatic, prin
secionarea canaliculului, cele dou pri se retract, refacerea lui fiind aproape imposibil.
Chiar dac se reface, cicatrizarea se soldeaz cu stenoza canaliculului i cu lcrimare cronic.
Arsurile, prin cicatricile rezultate, pot duce la stenozarea punctelor lacrimale.
n fracturile oaselor feei poate fi interesat sacul lacrimal sau canalul lacrimo-nazal.

3. Tumorile cilor lacrimale sunt rare. Pot fi benigne (polipi) sau maligne (sarcoame).

59
Capitolul 7. PLEOAPELE

Pleoapele sunt formaiuni musculo-membranoase mobile situate n faa globilor


oculari. Au un rol important de protecie a segmentului anterior al globilor oculari, acoper
corneea asigurnd dispersia lacrimilor, nltur praful i se opun ptrunderii de corpi strini;
de asemenea, protejeaz retina mpotriva ebluisrii.
Sunt n numr de dou:
superioar - mai mare i mobil;
inferioar - mai mic i cu mobilitate redus.
Prezint:
a. Dou fee: anterioar (cutanat), convex i posterioar (conjunctival), concav.
b. Dou margini:
una fix (cea superioar se continu cu regiunea sprncenoas, iar cea
inferioar se continu cu tegumentul feei
marginea liber delimiteaz fanta palpebral care mai poart i numele de
spaiu intermarginal.

Spre unghiul intern al poriunii inferioare se afl o mic proeminen, tuberculul


lacrimal, pe care se gsete punctul lacrimal i reprezint nceputul cilor lacrimale.
Pe poriunea extern, ciliar, se gsesc foliculii piloi ai genelor, mpreun cu glandele
sebacee (Zeiss) i sudoripare (Moll). Inaintea buzei posterioare a marginii libere a pleoapelor
se gsesc orificiile de deschidere ale glandelor sebacee tarsale Meibomius.
n partea intern se afl o formaiune proeminent caruncula lacrimal, iar n afara
acesteia un pliu cutanat - cuta semilunar, ce corespunde pleoapei a 3-a a vertebratelor inferioare.

1. Structura anatomic a pleoapelor

Straturile pleoapelor:
i. Pielea - este fin i elastic, cu anuri ce se adncesc cu vrsta (riduri).
ii. esutul celular subcutanat - reprezentat de esut conjunctiv lax.
iii. Stratul muscular - alctuit din 2 muchi striai (orbicularul pleoapelor i
ridictorul pleoapei superioare) i un muchi neted (muchiul capsulo-tarsal -
muchiul lui Mller).
Orbicularul pleoapelor este dispus n jurul orificiului palpebral. n structura sa
intr muchiul lui Riolan ce nconjoar canalele excretorii ale glandelor lui
Meibomius i muchiul lui Horner ce contribuie la excreia lacrimilor, fiind
dispus pe peretele posterior al sacului lacrimal i conductelor lacrimale.
Ridictorul pleoapei superioare este alctuit din dou poriuni: poriunea
fibroas, ce se inser pe faa profund a tegumentelor palpebrale i o poriune
muscular, ce se inser pe marginea orbitar a tarsului.
Muchiul capsulo-tarsal (al lui Mller) este format din fibre musculare netede
ce se inser pe marginea orbitar a tarsului; este inervat de simpaticul cervical.
iv. Stratul fibros alctuiete un adevrat schelet al pleoapei i este format din tars
i ligamentele largi.
Tarsul este format din lame de esut fibros foarte gros i rezistent. Tarsul
pleoapei superioare este mai gros i mai mare, cel al pleoapei inferioare este
60
mai mic. Cele doua tarsuri superior i inferior sunt unite nazal si temporal prin
ligamentele intern si respectiv extern.
v. Conjunctiva palpebral este aderent de tars.

n grosimea pleoapelor se gsesc:


glandele lui Zeiss - sebacee;
glandele Moll - sudoripare;
glandele Meibomius - glande sebacee n numr de numai 20-30, canalele lor
fiind vizibile prin transparen pe marginea posterioar a spaiului intermarginal.

Vascularizaia pleoapelor

Sngele arterial provine din artera facial si oftalmic, ce formeaz dou arcade
vasculare, superioar i inferioar.
Venele formeaz tot dou arcade ce se vars n venele oftalmice, temporale si faciale.
Legtura ntre cele doua arcade se face prin vena angular.
Limfaticele dreneaz spre ganglionii preauriculari, parotidieni i submandibulari.

Inervaia pleoapelor este senzitiv si motorie.


Nervii senzitivi provin din primele dou ramuri ale trigemenului (V).
Nervii motori provin din facial (VII) pentru muchiul orbicular, din oculomotorul
comun (III) pentru ridictorul pleoapei superioare, i din simpatic pentru muchiul
capsulotarsal (Mller).

Rolul pleoapelor este de a proteja globul ocular i de a micora cantitatea de lumin ce


ptrunde n ochi.
Protejarea polului anterior se face prin clipit. Trebuie protejat n special corneea, dar
i conjunctiva. Prin clipit se nltur celulele exfoliate i praful. Pleoapele mpiedic
ptrunderea unor corpi strini, ct i ebluisarea retinei.

2. Examinarea pleoapelor

Examinarea pleoapelor se face prin:


i. Inspecie, se examineaz poziia, deschiderea fantei palpebrale, motilitatea
pleoapei.
ii. Palparea poate evidenia emfizemul, adncimea anului orbito-palpebral,
prezena proceselor inflamatorii, corpi strini, hipersensibilitate sau anestezie.
iii. Examinarea cu lupa sau la biomicroscop:
pentru conjunctiva palpebral examinarea se face dup rsfrngerea
pleoapei, manual sau instrumental (cu ntorctorul de pleoape);
se apreciaz culoarea, prezena corpilor strini, a formaiunilor tumorale, etc.

61
3. Pa
tol
ogi
a

pleoapelor
Fig.42 Examinarea pleoapelor
Patologia pleoapelor este extrem de variat. Gruparea afeciunilor palpebrale se face
dup esutul sau formaiunea anatomic afectat. Astfel, dup prof. Michail, patologia
pleoapelor se poate clasifica n:
I. Afeciuni congenitale
II. Traumatisme
III. Dermatoze
IV. Afeciuni ale marginilor libere
V. Afeciuni ale tarsului i glandelor tarsale
VI. Tulburri de motilitate palpebral
VII. Deviaiile pleoapelor
VIII. Tumorile pleoapelor

I. Afeciuni congenitale

Afeciunile congenitale sunt afeciuni sunt prezente de la natere.


Se ntlnesc foarte rar; sunt reprezentate de ablefarie (lipsa pleoapelor) i criptoftalmia
(absena fantei palpebrale). Mai frecvente sunt colobomul palpebral, epicantusul i ptoza
palpebral congenital.

1.Colobomul palpebral este o lips triunghiular a pleoapei ce intereseaz toate


straturile pleoapei, situat cu baza la nivelul marginii libere.
Ocup de obicei mijlocul pleoapei superioare, uni- sau bilateral; simetria apare n
sindromul Franceschetti i se nsoete de anomalii faciale i lacrimale.
Simptomatologia este reprezentat de lcrimare, uscarea corneei, ulceraii, perforaie,
cu opacifiere i vascularizaie cornean.

62
Tratamentul conservator const n umectarea corneii cu soluii apoase sau uleioase
(lacrimi artificiale). Tratamentul eficace este cel chirurgical, constnd n refacerea pleoapei cu
sau fr plastie.

2. Epicantusul este un pliu cutanat ce coboar de la pleoapa superioar spre cea


inferioar n unghiul intern, acoperind astfel unghiul intern al fantei. La rasa galben
constituie cuta sau plica mongoloid. De asemenea, epicantusul este un semn
predominant n sindromul London-Down (trisomia 21- mongoloismul).
Tratamentul este chirurgical. Dup vrsta de 12-15 ani se practic o excizie cu incizie
la baza rdcinii nasului.

3. Ptoza palpebral congenital se caracterizeaz clinic prin cderea pleoapei


superioare uni- sau bilateral, anul orbito-palpebral lipsind.
Pleoapa ptozat acoper corneea superioar, iar bolnavul adopt o poziie special a
capului pentru a-i descoperi pupila.
Tratamentul este chirurgical i se instituie precoce, pentru a nltura defectul estetic i
pentru a descoperi pupila. Intervenia const n avansarea muchiului ridictor al pleoapei
superioare, sau nlocuirea funciei sale cu a muchiului frontal.

Fig.43 Ptoza palpebral congenital

II. Traumatismele pleoapelor

Afeciunile traumatice ale pleoapelor pot fi contuzii, plgi, arsuri.

1. Contuziile pleoapelor sunt afeciuni traumatice ce se pot manifesta prin hemoragii


subcutanate, echimoze, hematom; infiltratul hematic poate fuza prin esutul celular
subcutanat i la ochiul opus.
Modificrile locale dispar dup 10-12 zile dup ce trec prin diferitele stadii de
degradare a hemoglobinei, cu coloraia corespunztoare (albastru, verde, glbui).
Echimoza pleoapelor se ntlnete i n fracturile bazei craniului.
Emfizemul subcutanat se produce prin fisuri ale lamei etmoidului, pe unde ptrunde
subcutanat aer din cavitatea nazal.
2. Plgile se pot produce prin nepare, tiere, rupere, smulgeri. Simptomatologia este
legat de traiectul i profunzimea lor:

63
cele orizontale sngereaz puin i au tendina la cicatrizare spontan; de obicei nu
necesit sutur;
cele verticale realizeaz un colobom palpebral traumatic.

Tratamentul este chirurgical; este necesar sutura n dou straturi, conjunctivo-tarsal i


musculocutanat, iar dac exist cicatrici retractile sunt necesare excizii i plastii cutanate.

3. Arsurile pleoapelor au anumite particulariti:

Pot fi leziuni produse de:


ageni fizici (flacr, lichide fierbini, metale incandescente)
ageni chimici (acizi, baze, colorani).

Pot fi de grade diferite ( I-IV ), de la simplu eritem pn la necroza esutului.


Tratamentul este medical i chirurgical, n funcie de gradul arsurii, mrimea zonei
afectate, profunzimea leziunii, tipul agresiunii, etc.

III. Dermatozele pleoapelor sunt frecvente; orice afeciune dermatologic a feei poate
afecta i pleoapele.

Se pot clasifica n:
A. Simptomatice: eritemul, edemul, ulceraiile.
B. Dermatozele propriu-zise.

A1.Eritemul palpebral are drept cauze cldura excesiv, traumatisme, alergia; poate
apare secundar blefaritelor, uveitelor, sinuzitelor.

A2.Edemul pleoapelor poate fi edem de staz sau inflamator.


a. Edemul de staz este secundar unor alterri circulatorii generale sau locale.
Tulburrile circulatorii generale ce produc mai frecvent edem de staz sunt
insuficiena cardiac, insuficiena renal, mixedemul.
Edemul Quincke ( alergic) este un edem masiv, alb, pielea pleoapelor este destins
i alb.
Edemele alergice sunt frecvente; apar n urma aplicrii unor colire sau unguente.
b. Edemul inflamator apare n urma unor afeciuni oculare i perioculare (orbitare,
palpebrale, ale globului ocular, sinuzite, furuncule ale feei).
Tratamentul este cel al afeciunii cauzale.

A3.Eczema pleoapelor poate fi recunoscut prin urmtoarele semne: eritem, papule,


vezicule, pustule, cruste i/sau fenomene subiective, usturime - arsur, prurit.
La nivelul pleoapelor se poate ntlni eczema uscat i umed.
Eczema uscat se manifest prin prurit, pielea este aspr, uscat, roie i cutat.
n eczema umed pielea este roie, edemaiat, cu papule, vezicule ce se sparg,
obinndu-se un lichid clar, citrin, dup care se acoper cu cruste sero-hematice.
n etiopatogenia afeciunii este dovedit o predispoziie congenital. Apare frecvent la
cei cu distonii neuro-vegetative, n stri alergice.
Agentul declanant poate fi orice substan organic sau anorganic ce ajunge n
contact cu pielea pleoapelor (substane cosmetice, medicamente, microbi, micoze).

64
Tratamentul este general i local.
Tratamentul local n eczema uscat urmrete calmarea pruritului i refacerea pielii. n
eczema umed se fac tamponaje cu nitrat de argint 1%, iar n caz de suprainfecie cu violet de
genian.
n fazele cronicizate, se aplic past zincat si unguent cu cortizon.
Tratamentul etiologic const n depistarea i nlturarea alergenului.
Tratamentul general se realizeaz prin administrarea de cortizonice i antihistaminice.

A4.Impetigo-ul pleoapelor este o piodermit streptococic ce poate apare i pe pleoape.

Tratamentul const n tamponaj cu nitrat de argint 1%. Ca tratament general este


necesar eliminarea focarelor septice prin antibioterapie i mrirea rezistenei organismului
prin vitaminoterapie.

A5.Erizipelul pleoapelor este o dermit streptococic ce se manifest prin semne


specifice de toxiinfecie locale i generale.

Debutul bolii este acut, cu febr, cefalee, frisoane. Local se constat edemul
pleoapelor delimitat de o margine festonat cu vezicule.
Tratamentul este:
general, cu antibiotic din spectrul penicilinelor
local, cu soluii antiseptice (rivanol, alcool iodat).

A6.Furunculul i abcesul pleoapelor evolueaz ca i n alte regiuni ale corpului.

Tratamentul const n stoparea procesului inflamator cu antibiotice i prinnie reci;


dac se produce colecia, se incizeaz i se dreneaz

A7.Crbunele pleoapelor. Agentul etiologic este bacilul crbunos; se ntlnete frecvent


la persoanele ce vin n contact cu animale.

Este o afeciune foarte rar, ce se manifest prin alterarea strii generale i local cu
ulceraie cu fundul negru-hemoragic (pustula malign), ce se vindec cu cicatrici mari,
retractile.
Diagnosticul pozitiv se pune prin examenul bacteriologic.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice, sulfamide, ser anticrbunos. Sunt
necesare blefaroplastii i excizia cicatricilor retractile rezultate.

B1.Infeciile virale ale pleoapelor

Herpesul palpebral se manifest prin plci eritematoase acoperite de vezicule mici,


pline cu lichid clar.
Tratamentul este local, cu pomezi antivirale i general, cu sulfamide, antivirale.
Zona zoster oftalmic este o dermatoz neurotrop.

Clinic se manifest prin placarde eritematoase pe teritoriul primei ramuri a


trigemenului, nsoit de adenopatie i semne generale. Dup 2-3 zile pe aceste placarde apar
vezicule clare, apoi coninutul se tulbur.

65
Simptomatologia subiectiv este alarmant; sunt prezente dureri intense frontale, cu
senzaii de arsur.
Vindecarea veziculelor se produce cu cicatrici profunde, stelate, depigmentate.
Frecvent intereseaz conjunctiva i corneea, irisul, sclera, nervul optic.
Boala are un caracter imunizant i este produs de un virus filtrant
neuroectodermotrop ce afecteaz ganglionul Gasser, nervul oftalmic i simpaticul.
Tratamentul trebuie instituit precoce i intens pentru a preveni complicaiile.
Tratamentul general cuprinde antibiotice cu spectru larg (cloramfenicol, tetraciclin),
vitamine din grupul B (B1,B6), antialgice; se pot efectua infiltraii cu novocain,
ganglioplegice.
Tratamentul local oftalmologic se instituie n funcie de gravitatea leziunilor. Astfel, se
face tratament local cu colir cu antibiotice (cloramfenicol, etc.), vitamina A cu rol cicatrizant,
vitamina B2, unguent oftalmic cu antiinflamatorii.
Dac exist leziuni corneene se aplic pansament ocluziv.

Vaccina pleoapelor este inoculat de obicei direct prin contactul cu produsul.


Leziunea are aceeai evoluie ca i n regiunea vaccinat de pe bra. Vindecarea se face cu
cicatrici.

Moluscum contagiosum se caracterizeaz prin formarea pe pielea pleoapelor i a feei


de mici noduli de culoare glbuie nconjurai de un inel hiperemic, fiind ombilicai la mijloc.
Tratamentul vizeaz nlturarea prin incizie cu excizie a coninutului nodulilor i apoi
aplicare de alcool iodat.

IV. Bolile marginii libere a pleoapelor

1. Blefaritele sunt inflamaii ale marginii libere palpebrale, interesnd pielea i conjunctiva
la nivelul jonciunii lor, precum i foliculul pilos mpreun cu glandele ce-i sunt anexate.
Au evoluie subacut sau cronic, recidiveaz des, se pot complica cu leziuni corneene
sau conjunctivale.
Exist 3 forme clinice de blefarit: eritematoas, scuamoas i ulceroas (fig.44).
a. Blefarita eritematoas se manifest prin hiperemie i edem al marginii libere.
Congestia se accentueaz dup efort, oboseal, expunere la noxe (praf, fum, radiaii)
Simptomatologia subiectiv este reprezentat de mncrimi, usturime, senzaie de
arsur.
b. Blefarita scuamoas sau seboreic. Este o infecie a regiunii libere care este acoperit
cu nite pelicule sau scuame asemntoare cu mtreaa de pe cap. Dup ndeprtarea
acestor scuame pielea rmne iritat, roie, sensibil. Se poate suprainfecta. Boala are
o evoluie lung, trenant, cu ngroarea tarsului i eversiunea punctului lacrimal i
epifor cronic.
c. Blefarita ulceroas se caracterizeaz printr-o infecie de obicei stafilococic la nivelul
foliculului ciliar i a glandelor anexe - foliculit, ce se manifest prin ulceraii i
microabcese ciliare. Se deschid spontan i se transform n cruste galben-brune.
Ulceraiile se cicatrizeaz, dar cilii nu se refac datorit distrugerii foliculului pilos.
Dup cicatrizare foliculii rmai pot crete aberant, rezultnd trichiaza.

66
Fig.44 Formele clinice de blefarit
Cauzele blefaritelor sunt numeroase:
cauzele generale sunt reprezentate de predispoziii individuale, stri
constituionale, avitaminoze, stri alergice;
cauzele locale pot fi iritaii mecanice, expunere la cldur, frig, radiaii, substane
chimice.

Blefaritele pot fi ntreinute de vicii de refracie.


Complicaii: orgeletul, alazionul, alopecia ciliar, trichiazis, deviaii vicioase ale
pleoapelor, ectropionarea punctului lacrimal inferior cu epifor, cheratite, conjunctivite.

Tratament. Profilaxia blefaritelor cuprinde o serie de msuri generale i specifice:


ndeprtarea radiaiilor nocive, pulberi, fum;
corectarea viciilor de refracie;
iluminare corespunztoare la locul de munc;
se vor evita: surmenajul, eforturile vizuale prelungite, alcoolul, alimentele
condimentate etc.

Tratamentul curativ este general i local.


Tratamentul general cuprinde suprimarea focarelor de vecintate, tratamentul
diabetului, gutei, desensibilizri generale, vaccinuri i anatoxine, vitaminoterapie
i antihistaminice.
-Tratamentul local se face cu colire astringente, rezorcin 1%, unguente cu
cortizon i antibiotice.

V. Afeciuni ale tarsului, glandelor tarsale i cililor

1. Orgeletul extern este o inflamaie acut


circumscris de natur stafilococic a glandei
pilosebacee Zeiss; poate apare izolat sau
secundar unei blefarite (fig.45).

Simptomatologia subiectiv cuprinde senzaie


de jen, cldur, nepturi la nivelul pleoapelor.
Obiectiv se constat edem palpebral inflamator pe care
dup 2-3 zile se centreaz un punct galben ce crete
rapid, transformndu-se ntr-o pustul care se deschide
spontan, drennd un puroi galben. Fig.45 Orjelet extern

67
Evoluie. Dup evacuarea puroiului durerile se atenueaz i dispar, edemul palpebral
retrocedeaz, iar ulceraia se cicatrizeaz. Uneori infecia se poate propaga la ali foliculi,
producnd orgelete n serie.
Tratamentul local:
comprese reci pentru a opri evoluia n fazele incipiente i comprese calde pentru
a accelera evoluia spre colecie i drenare.
instilaii cu soluii (colire) antiseptice i antibiotice;
se poate punciona colecia, de preferat cu galvanocauterul, lsnd-o s dreneze
spontan.

Tratamentul general cu antibiotice se face cnd exist adenopatie satelit: oxacilin,


rifampicin, etc.
n formele recidivante se poate utiliza anatoxina antistafilococic.

2. Orgeletul intern este o inflamaie acut supurativ a glandelor lui Meibomius (fig.46).
Simptomatologia este mai atenuat, iar evoluia mai lung, cu tendina de a se
deschide la conjunctiv.

Fig.46 Orjelet intern


Fig.46 Orjelet intern
3. alazionul este o inflamaie cronic granulativ dat de retenia secreiei glandelor lui
Meibomius. Uneori se dezvolt n urma unui orgelet intern sau a unei
blefaroconjunctivite cronice.
Frecvent apare fr cauze locale i fr fenomene inflamatorii.
Clinic apare ca o formaiune tumoral mic, dur, proeminent, fixat de tars.
Anatomopatologic alazionul este un granulom adevrat, intracapsular, aprnd ca
urmare a obliterrii canalului excretor al glandei Meibomius. Produsul de secreie se
acumuleaz, cavitatea glandei se dilat i antreneaz o reacie inflamatorie cronic.
Tratamentul este exclusiv chirurgical, constnd n incizie cu excizia alazionului
mpreun cu capsula. Poate fi abordat pe cale cutanat prin incizie orizontal paralel cu
marginea ciliar, sau pe cale conjunctival, prin incizie vertical perpendicular pe marginea
tarsal.

4. Districhiaza este o anomalie congenital ce const n existena mai multor rnduri de cili
pe buza anterioar i posterioar a marginii ciliare, cei posteriori putnd irita corneea.

5. Trichiaza const n deviaia cililor ctre globul ocular (fig.47). Apare frecvent dup
blefarite, conjunctivite, arsuri etc.
Tratament: ndeprtarea prin diatermocoagulare a cililor atunci cnd sunt puini sau se
recurge la intervenie chirurgical.

68
Fig.47 Trichiaza

6. Polioza se caracterizeaz prin decolorarea localizat ntr-un sector a cililor, coexistnd cu


vitiligo al pleoapei.

VI. Tulburri ale motilitii pleoapelor

Tulburrile motilitii palpebrale pot apare secundar tulburrilor tonusului muchiului


ridictor al pleoapei superioare i orbicularului.

1. Tulburri ale ridictorului pleoapei superioare

Hipertonia ridictorului cu mrirea fantei palpebrale, apare n sechele neurologice


dup encefalite.
Paralizia ridictorului superior, n urma cruia rezult ptoza paralitic unilateral,
care poate fi izolat sau asociat cu afectarea altor muchi inervai de oculomotorul comun.
De obicei face parte din sindroame neurologice: Weber, Benedik, Claude-Bernard-
Horner, (ptoza, enoftalmie, mioz). n miastenie poate apare ptoza bilateral, care cedeaz la
administrarea de prostigmin. Cel mai frecvent ptoza apare n urma paraliziei nervului
oculomotor comun, care poate fi de cauze diferite: orbitare (traumatice, sinusale, tumorale),
bazilare (vasculare) i centrale (encefalite, scleroz n plci).
Tratamentul poate fi medicamentos, care vizeaz cauza, i chirurgical, const n
scurtarea muchiului ridictor sau suplinirea aciunii muchiului ridictor cu frontalul.

2. Tulburri ale motilitii orbicularului

Spasmul orbicularului sau blefarospasmul este o contracie spastic exagerat a


orbicularului. Poate fi izolat sau poate face parte dintr-un sindrom neurologic. Este de dou
feluri: reflex i prin iritarea facialului.
Blefarospasmul reflex se datorete iritaiei ramurilor senzitive ale trigemenului care se
transmit nucleului facialului.
Cauzele de iritare ale nervului trigemen pot fi oculare (leziuni inflamatorii, traumatisme) i
cauze extraoculare (afeciuni dentare, afeciuni ORL, tumori).
Blefarospasmul prin iritaia facialului se poate nsoi de o contracie anormal ce se
ntinde la toi muchii inervai de facial. Se ntlnete n epilepsie, nevroze, tumori, abcese i
hemoragii cerebrale.
Tratamentul vizeaz cauza. Se trateaz afeciunea ocular sau extraocular; de
asemenea, se poate face alcoolizarea facialului la nivelul gurii stilo-mastoidiene.

69
Paralizia orbicularului este consecina paraliziei facialului i se manifest prin
lagoftalmie. Pleoapa superioar coboar prin greutate, cea inferioar se ndeprteaz de glob,
ducnd la ectropionarea punctului lacrimal, rezultd epifora cronic. Din cauza insuficientei
ocluzii corneea se usuc, se ulcereaz, se suprainfecteaz i apare keratita lagoftalmic.
Tratamentul este etiologic. Pentru prevenirea keratitei lagoftalmice se face tratament
local cu instilaii cu coliruri cu antibiotice, coliruri uleioase, unguente. n cazul prelungirii
lagoftalmiei se practic blefarorafie, implante palpebrale.

VII. Deviaiile pleoapelor

Constau n rsfrngerea nuntru (entropion) sau nafar (ectropion) a pleoapelor.

1. Entropionul poate fi spastic i cicatricial.


Entropionul spastic intereseaz pleoapa inferioar i se ntlnete la btrni, fiind
consecutiv contraciei muchiului lui Riolan n cadrul conjunctivitei cronice.
Clinic se manifest prin lcrimare, fotofobie, ochi rou dureros.
Cilii entropionai sunt cei care irit ochiul, astfel nct iritaia mrete entropionul,
ducnd la un cerc vicios.
Tratament: suprimarea cauzelor locale, achinezii palpebrale, intervenie chirurgical
corectoare.
Entropionul cicatricial se datorete unei retracii cicatriciale a conjunctivei dup
arsuri chimice sau fizice.
Semnele clinice sunt date de iritaie i ulceraia corneii.
Tratamentul este chirurgical.

2. Ectropionul const n rsfrngerea nafar a marginii ciliare. Conjunctiva eversat ia


un aspect pavimentos, ducnd la epidermizarea conjunctivei. Punctul lacrimal se
everseaz, ducnd la lcrimare cronic.
Exist mai multe forme de ectropion: spastic, cicatricial, paralitic, senil, inflamator.

Ectropionul spastic apare n urma unei afeciuni acute palpebrale; dispare odat cu
ndeprtarea cauzei.
Ectropionul cicatricial apare n urma unor cicatrici retractile ale pleoapelor (dup
arsuri, traumatisme, tumori). Tratamentul este chirurgical, de refacere a pleoapei prin plastie.
Ectropionul paralitic intereseaz pleoapa inferioar; apare dup pareza de facial;
tratamentul este chirurgical.
Ectropionul senil este bilateral i se datorete relaxrii esutului palpebral. Pleoapa
inferioar se alungete i se everseaz, se suprainfecteaz, aprnd blefaro-conjunctivita
cronic, ce accentueaz ectropionul. Tratamentul este chirurgical.
Ectropionul inflamator este ectropionul senil suprainfectat, cnd apare secundar
inflamaia conjunctivei palpebrale, ce accentueaz ectropionul.

VIII. Tumorile pleoapelor

Tumorile pleoapelor sunt numeroase, i pot lua natere din piele, conjunctiv, glande,
esut conjunctival i nervos. Pot fi congenitale i ctigate.
1. Tumorile congenitale pot fi angioame, chisturi epidermoide, nevi pigmentari,
nevromul plexiform.

70
Angiomul plapebral este destul de frecvent, fiind uneori localizat, alteori extins (n
angiomatoza feei i membrelor, nsoit de tulburri neurologice, n boala Struge-Weber).
Tratamentul este chirurgical.
Nevromul plexiform este o tumor de origine nervoas ce se caracterizeaz printr-o
hipertrofie accentuat a pleoapei superioare i senzaia la palpare de cordoane dure, mobile.

2. Tumorile ctigate pot fi benigne i maligne.


a. Tumori benigne:
papilomul apare la btrni i se opereaz uor;
xantelasma este un depozit de material lipidic, apare de obicei la femei pe
pleoapa superioar i inferioar n unghiul intern avnd aspectul unor
formaiuni galbene i proeminente; tratamentul este chirurgical, constnd
n incizie i excizia formaiunii.
b. Tumorile maligne:
epiteliomul apare frecvent la pleoapa inferioar; poate fi bazocelular sau
spinocelular. Epiteliomul bazocelular este mai frecvent.

Epiteliomul bazocelular apare sub forma unui nodul cenuiu ce se ulcereaz, se


acoper de cruste, care prin ndeprtare sngereaz; este nedureros; exist i o form
vegetant, conopidiform.
Epiteliomul spinocelular se extinde mai repede, putnd ptrunde n orbit i n
sinusuri.
Prognosticul este bun, cnd epiteliomul este descoperit i tratat la timp.
Tratamentul este chirurgical, constnd n excizia epiteliomului prin
diatermocoagulare, urmat de plastie prin lambouri libere sau pediculate. n cazul
epitelioamelor invadante n profunzime, tratamentul chirurgical se completeaz cu
radioterapie.

Alte tumori maligne sunt:


adenocarcinomul ce ia natere din glandele Meibomius , apare foarte rar
sarcomul palpebral, de asemenea foarte rar, cu evoluie rapid i
prognostic foarte grav.

71
Capitolul 8. CONJUNCTIVA

1. Anatomie i fiziologie

Conjunctiva este o membran mucoas, subire i transparent ce tapeteaz faa


posterioar a pleoapelor i apoi se rsfrnge trecnd pe partea anterioar a globului ocular,
pn la nivelul limbului sclero-cornean.

Prezint 3 poriuni:
1. Conjunctiva palpebral sau tarsal - este neted, pe suprafaa ei ntlnindu-se
nite proeminene - papilele conjunctivale.
2. Conjunctiva bulbar - acoper sclera anterioar, este subire, transparent, mobil.
Se inser aderent la nivelul limbului sclero-cornean.
3. Conjunctiva de trecere a fundului de sac sau a fornixurilor este zona cuprins
ntre conjunctiva bulbar i cea palpebral.

n unghiul intern al fantei palpebrale se disting pe conjunctiva bulbar dou


formaiuni: caruncula lacrimal, cu glande i foliculi piloi i cuta semilunar, n afara
carunculei, se prezint ca o cut semilunar (rmi a celei de-a treia pleoape a psrilor).

n stroma conjunctivei se gsesc glandele lacrimale accesorii care asigura secreia


lacrimal de baz. Acestea sunt:
-glande seroase situate la nivelul fundului de sac superior i a conjunctivei tarsale;
glandele acinoase Krause i Wolfring- Ciaccio i
glande mucoase; glandele tubulare Henle i glandele Manz.

Vascularizaie

Arterele provin din ramurile arterelor palpebrale i din artera ciliar (pentru poriunea
conjunctivei bulbare pericorneene).

Venele au un traiect asemntor cu al arterelor, dreneaz n vena palpebral i venele


ciliare anterioare.

Limfaticele conjunctivei cuprind dou reele: superficial i profund. Jumtatea


extern se ndreapt spre ganglionii periauriculari, iar jumtatea intern spre ganglionii
submaxilari.

Inervaia este asigurat de trigemen.

Rolul conjunctivei este de umectare i hrnire a corneei.

2. Examinarea conjunctivei
72
Cuprinde examenul clinic al conjunctivei, examenul secreiei conjunctivale i
examinarea anatomo-patologic.

a. Examinarea clinic
i. Examenul clinic al conjunctivei se face prin inspecie, la lumina zilei sau la
biomicroscop. Examinarea topografic a conjunctivei cuprinde:
examenul conjunctivei bulbare
examenul conjunctivei palpebrale inferioare
examenul fundului de sac inferior
examenul conjunctivei palpebrale superioare
examenul fundului de sac superior ; este posibil numai dup ntoarcerea pleoapei
superioare cu ntorctorul de pleoape.
ii. Examinarea sensibilitii se face cu un tampon de vat uscat efilat sau cu aparate
speciale - esteziometre.
iii. Coloraia cu fluorescein 2% pune n eviden lipsa de substan la nivelul
conjunctivei i/sau al corneei.
iv. Proba cu vasoconstrictoare - dup instilaii de adrenalin congestia venelor
episclerale nu dispare.
b. Examinarea secreiei conjunctivale const n examenul bacteriologic i citologic.
c. Examenul anatomo-patologic presupune recoltarea i examinarea histopatologic a
piesei de biopsie conjunctival.

3. Patologia conjunctivei

I. Traumatismele conjunctivei

1. Corpii strini conjunctivali


Adesea corpii strini ce ptrund n sacul conjunctival se fixeaz pe conjunctiv. n
consecin, simptomatologia este n funcie de locul unde acetia s-au fixat. Cel mai frecvent
se localizeaz pe conjunctiva tarsal superioar. n timpul clipitului corpul strin lezeaz
corneea, dnd o simptomatologie alarmant, cu lcrimare, durere, fotofobie.
Extragerea corpilor strini se face dup antestezie cu xilin 1% sau cocain 2%. Se
ntoarce pleoapa superioar, se extrage corpul strin.
Uneori corpii strini se localizeaz pe conjunctiva bulbar (n explozii ajung n numr
mare pe conjunctiva bulbar i pe cornee, extragerea lor fiind dificil).
2. Plgile conjunctivei se sutureaz numai cnd sunt mari sau cu lips de substan;
cnd sunt mici nu se sutureaz, deoarece conjunctiva se cicatrizeaz spontan.
3. Arsurile chimice i fizice se produc de obicei asociat cu ale corneei. Exist i arsuri
pur conjunctivale, fr soluii de continuitate ale corneii. Tratamentul arsurilor este
complex conservativ sau chirurgical in funcie de amploarea leziunii , consecutiv
tratamentului leziunilor corneene.

II. Inflamaiile conjunctivei

Bolile conjunctivei reprezint aproximativ 40% din patologia ocular, o mare parte
din acest procent fiind reprezentat de conjunctivite, de aceea acest capitol al oftalmologiei
devine din ce n ce mai important pentru orice medic, indiferent de specialitatea pe care o va
practica.
Simptomatologie

73
Simptome subiective:
senzaie de nisip sau corp strin sub pleoape, nepturi, ustrurimi, senzaie de
arsur;
uneori uoar fotofobie i dureri localizate n regiunea palpebro-orbitar.
acuitatea vizual nu se modific.
Semnele obiective sunt reprezentate de modificri de culoare, relief i ale secreiei
conjunctivale (fig.48).

Fig.48 Conjunctivit

1. Modificrile de
culoare sunt produse prin hiperemia mucoasei, ce poate fi superficial, profund sau
mixt.
Hiperemia superficial are culoare roie vie, fiind caracteristic conjunctivitelor
Hiperemia profund formeaz inelul perikeratic (n uveite i keratite)
Hiperemia mixt are un prognostic grav, apare n endoftalmite.

2. Modificrile de relief sunt date de edem i formaiuni proeminente.


Formaiunile proeminente de la nivelul conjunctivei sunt:
foliculii; proeminene nodulare bine delimitate, de dimensiuni i aspect variat, situate
subepitelial.
papilele sunt mai proeminente, dnd conjunctivei un aspect pavimentos, uneori
vegetant.

3. Modificrile de secreie variaz in funcie de intensitatea infeciei i natura agentului


patogen.
Aspectul secreiei poate fi:
sero-mucos
mucopurulent
purulent - galben (stafilococ) sau verde (gonococ)
fibrinos.
Cantitatea de secreie poate fi redus, sau abundent aglutinnd cilii. Este necesar
examenul bacteriologic al secreiei pentru depistarea agentului etiologic; uneori se impune
examenul citologic (n conjunctivita primvratic).

74
Etiologia conjunctivitelor

Exist o serie de factori favorizani, declanani i determinani n etiopatogeneza


inflamaiilor conjunctivei.

Majoritatea conjunctivitelor sunt de natur infecioas ( bacterii, virusuri, fungi).

Germeni specifici ochiului: bacilul Koch-Weeks, diplobacilul Morax-Axenfeld.

Germeni nespecifici: streptococul, stafilococul, gonococul, etc.

Contaminarea poate fi:


exogen, de la un alt bolnav sau de la un focar prin autoinfestare (gur, nas,
organe genitale).
endogen se produce pe cale hematogen, de la alte organe (TBC, lues,
gonococie).

Factori favorizani ai conjunctivitelor sunt iritaiile mecanice, fizice, chimice, terenul


alergic; In prezena unor factori favorizani i a scderii aprrii locale uneori germenii
saprofii pot deveni viruleni. n fundul de sac exist condiii prielnice dezvoltrii microbilor
(cldur, umiditate).

Diagnosticul diferenial al conjunctivitelor se face cu:


iridociclita (acuitate vizual sczut, secreie absent)
glaucomul acut prezin tensiune intraocular crescut, cefalee, durere ocular
mare
episclerita - caracterizat de prezena nodulului episcleral
keratitele - cu modificri de suprafa, grosime i culoare a corneii.

Prognosticul este variabil n funcie de forma clinic; uneori se vindec spontan,


alteori apar complicaii.

Tratament
In conjunctivite se evit pansamentul ocluziv!
ndeprtarea secreiei se face cu soluie nitrat de argint 1%. Se face tratament cu
antibiotice - dup antibiogram, sulfamide i astringente.

Profilaxia const n respectarea msurilor de igien.

A. Conjunctivitele catarale
Conjunctivitele catarale mbrac mai multe forme clinice: acut, subacut i cronic.

1. Conjunctivita cataral acut este contagioas i poate apare izolat sau n epidemii.

Diagnosticul etiologic este pus prin prezena bacilului Koch-Weeks (pentru forma
tipic), bacil Pffeifer, pneumococ etc.

Simptomatologie. Debutul este brusc bilateral, cu usturime, senzaie de corp strin,


mncrimi etc.

75
La examenul local se constat edem palpebral, chemozis, uneori hemoragii
subconjunctivale. Secreia conjunctival la nceput este discret, mucoas, apoi muco-
purulent. Evoluia dureaz 8-15 zile uneori se cronicizeaz. Se poate complica cu infiltrate
corneene periferice, ce se pot ulcera.

Tratament local: coliruri sau unguente cu sulfamide, antibiotice, colir cu nitrat de


argint 1%, colargol 3%, argirol 10%.

2. Conjunctivita cataral subacut este o infecie bilateral, produs de bacilul Morax-


Axenfeld.

Debutul este insidios, apoi simptomatologia devine evident, cu aglutinare matinal a


cililor. Apare o congestie conjunctival accentuat la nivelul unghiului intern i extern,
nsoit de mncrime, usturime, senzaie de corp strin. Poate apare fotofobie, lcrimare.
Dup cteva zile simptomatologia se agraveaz, aprnd eritem i ulceraie la nivelul
unghiurilor palpebrale intern i extern, de aceea se numete i conjunctivit angular.

Complicaiile ce pot interveni sunt ulceraiile marginale ale corneei.

Tratament. Se administreaz colir cu sulfat de zinc 1-2, colir rezorcin 2-3%, nitrat
de argint 1%, coliruri cu antibiotice.

3. Conjunctivita cataral cronic


Evolueaz cu o simptomatologie discret, congestie conjunctival i secreie redus,
nsoit de prurit, senzaie de arsur i corp strin.

Pot apare complicaii corneene i palpebrale (eczeme).

Etiologie. Uneori se produce prin cronicizarea unei conjunctivite acute. Frecvent nu se


poate pune n eviden un agent patogen, dar exist factori fizici sau chimici iritani sau
favorizani (praf, fum etc.).

Conjunctivita cronic poate fi ntreinut de ametropii necorectate, sau de afeciuni de


vecintate (acnee rozacee, meibomite, rinite). Pot fi puse n legtur i cu unele cauze
generale: tulburri gastro-intestinale, hepatice, endocrine, sau au o natur alergic.

Tratamentul - colire astringente cu sulfat de zinc 1, rezorcin 3%, nitrat de argint


0,5-1%. Trebuie avute in vedere corectarea viciilor de refracie i nlturarea factorilor
iritativi.

B. Conjunctivita pseudomembranoas

Se caracterizeaz prin prezena pe conjunctiv a unor pseudomembrane a cror


ndeprtare sngereaz la nivelul bazei de implantare.
Este produs de bacilul difteric, dar poate fi dat i de ali ageni patogeni: streptococ,
pneumococ, stafilococ.

1. Conjunctivita difteric este foarte rar i se asociaz de obicei cu alte localizri ale
difteriei. Se manifest sub dou forme: uoar i grav.
Forma uoar apare n cursul febrei eruptive.
76
Simptomatolgia este dat de congestie conjunctival, secreie filamentoas, edem
palpebral, adenopatie preauricular. Caracteristice sunt falsele membrane de culoare alb-
cenuie situate pe conjunctiva palpebral. Evolueaz cteva sptmni.

Forma grav este foarte rar.

Simptomatologie. Apare un edem rou-violaceu, masiv, ce obstrueaz fanta


palpebral, escoriaii palpebrale acoperite de scuame brune i false membrane cenuii;
false membrane groase, de culoare cenuiu-murdar, aderente, a cror ndeprtare
las o zon sngernd;
se nsoesc de adenopatie preauricular i submaxilar masiv, dureroas.

Complicaii: infiltraii corneene ce se ulcereaz. Prin cicatrizarea leziunilor


conjunctivale poate apare entropion, trichiaz, simblefaron, etc.

Agentul etiologic este bacilul Klebs-Lffler.

Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul bacteriologic i semnele clinice.

Tratamentul general const n seroterapie antidifteric i antibiotice, iar tratamentul


local se face cu colire cu antibiotice cu spectru larg.

2. Conjunctivita pseudomembranoas pneumococic este caracterizat prin apariia unui


exsudat alb-cenuiu, superficial, subire, uor detaabil, nsoit de adenopatie i edem
palpebral.

Se poate complica cu leziuni corneene.

3. Conjunctivita pseudomembranoas streptococic apare mai frecvent la copiii cu


impetigo. Se manifest cu edem, chemozis, false membrane cenuii. Se complic cu
abcese corneene, ulceraii ale corneei i hipopion.
Tratamentul este local i general, cu antibiotice.

C. Conjunctivitele purulente

Conjunctivitele purulente se caracterizeaz printr-o secreie purulent abundent,


edem palpebral, durere i chemozis. Au o evoluie acut.

Agenii etiologici mai frecvent ntlnii sunt gonococul, streptococul, pneumococul i


stafilococul.

1. Conjunctivita gonococic este inflamaia acut purulent a conjunctivei datorat, agentul


etiologic fiind Neisseria gonorrheae. Se prezint sub dou forme bine individualizate: a
nou-nscutului i cea a copilului i adultului.

77
Fig.49 Conjunctivit gonococic
a. Conjunctivita
gonococic a nou-nscutului apare la 2-3 zile de la natere, este bilateral.

Simptomatologie:
edem palpebral i secreie conjunctival ce se accentueaz rapid, determin lipirea
pleoapelor,fcand dificil deschiderea acestora.
Simptomatologia se intensific rapid; edemul palpebral devine dur, cu tegumente roii
lucioase, calde, secreia conjunctival devine foarte abundent, galben-verzuie (faza de
pioree).
n faza de regresiune fenomenele inflamatorii conjunctivale i palpebrale diminu,
secreia se reduce, devine cataral,gonococii dispar din secreia conjunctival.
Complicaii: ulcere corneene, care pot perfora corneea, cu formare de leucom aderent.
Patogenie. Inocularea se poate produce n cursul traversrii de ctre ft a cii
pelvigenitale infectate.
Diagnosticul diferenial se face cu conjunctivita cu incluziuni a nou-nscutului.

b. Conjunctivita gonococic a copilului i adultului evolueaz mai frecvent


unilateral.
Simptomatologia este asemntoare cu cea expus anterior, dar fenomenele
reacionale sunt mai intense, iar complicaiile corneene mai precoce i mai grave.
Contagiunea se face direct cu gonococ prin intemediul minilor de la organele
genitale infectate.
Profilaxia conjunctivitei gonococice necesit tratamentul vulvo-vaginitelor mamei, iar
la nou-nscut imediat dup natere se administreaz 1-2 picturi de nitrat de argint 1% n
sacul conjunctival (metoda Crede). Profilaxia la adult impune tratamentul uretritelor i vulvo-
vaginitelor gonococice.

Tratamentul const n administrarea de antibiotice, local i general (penicilin).

c. Conjunctivita gonococic metastatic este bilateral, cu edem palpebral,


conjunctiva congestionat, secreie redus, fr gonococi.
Diagnosticul pozitiv se pune dup descoperirea gonococului n focarul primar.
Tratamentul vizeaz terapia focarului, de obicei infecia genital, i local colir cu
antibiotice.
2. Conjunctivite purulente negonococice

a. Conjunctivita cu incluzii a nou-nscutului


78
Simptomatologia mbrac aspectul unei forme uoare de conjunctivit gonococic, cu
debut n sptmna a 2-a de la natere.
Agentul cauzal este Chlamidia zoon oculo-genitale, ce se poate gsi n epiteliul cilor
genitale ale mamei.
Tratamentul se face prin instilaii cu cloramfenicol, la care germenul este sensibil,
pan la remisia simptomatologiei. Se poate asocia eritromicin, oral,25 mg/ kg de 2ori pe zi
timp de 14 zile

b. Conjunctivitele purulente din dacriocistite preced sau sunt secundare


dacriocistitelor.

D. Conjunctivitele nodulare
Sunt inflamaiile conjunctivei care au ca element comun prezena de noduli: foliculi
sau papile

1. Conjunctivita folicular acut

Nodulii sunt prezeni nc din faza de debut a bolii. Exist mai multe forme clinice:

Conjunctivita acut folicular tip Bal este o inflamaie acut cu evoluie rapid spre
vindecare. Simptomatologia debuteaz unilateral, apoi dup 3-5 zile devine bilateral. Se
ntlnete la adult.

Simptomatologia: Afeciunea se manifest prin senzaie de corp strin, lcrimare i


fotofobie. Obiectiv se constat hiperemie, edem palpebral, prezena unor foliculi
conjunctivali mici, roz. Secreia conjunctival este moderat, mucoas. Se asociaz
adenopatie preauricular.
Etiologia afeciunii este necunoscut.
Tratament. Se fac instilaii locale cu nitrat de argint, se aplic unguent cu sulfamide i
antibiotice.

Conjunctivita folicular acut tip piscin se ntlnete la tineri ce frecventeaz


bazinele de not i se manifest prin fenomene inflamatorii mai accentuate ; este contagioas.
Simptomele subiective sunt fotofobie, lcrimare, senzaie de corp strin. Examenul
obiectiv constat edem palpebral, chemozis, secreie conjunctival moderat. Pe conjunctiva
tarsal i a fundului de sac sunt prezeni foliculi voluminoi.
Evoluia este favorabil, cu vindecare n 2-3 sptmni. n frotiul conjunctival s-au
gsit incluzii.
Tratamentul const n antibioterapie local i general.

Febra adeno-faringo-conjunctival
Inflamaia intereseaz ganglionii preauriculari, faringele i conjunctiva; este produs
de adenovirusuri, serotipurile 3 i 7. Se manifest prin febr, astenie, mialgii, asociate cu
semne faringiene (edem, eritem) i adenopatie loco- regional. Poate fi asociat cu o keratit
punctat superficial.
2. Conjunctivite foliculare cronice

Sunt inflamaii cu evoluie ndelungat i ageni patogeni diferii.


Din aceast categorie fac parte:
79
conjunctivita folicular cronic
conjunctivita flictenular
conjunctivita primvaratic
trahomul.

Conjunctivita folicular cronic


Etiologia este viral.
Evoluia este benign i de lung durat, putnd apare complicaii corneene.
Semnul obiectiv este prezena a numeroi foliculi n fundul de sac i hiperemie
conjunctival, nsoit uneori de edem i congestie palpebral.
Tratamentul. Se aplic coliruri astringente i antiseptice.

Conjunctivita flictenular este o afeciune cu caracter recidivant, caracterizat prin


prezena de noduli pe conjunctiva bulbar i pe cornee, nsoite de o congestie n sector.
Se deosebesc dou forme clinice:
Forma benign se manifest prin fotofobie, lcrimare, apariia pe conjunctiv a unor
formaiuni impropriu numite flictene. Acestea sunt situate de obicei la nivelul limbului
sclero-cornean, ca nite noduli alb-glbui, cu hiperemie conjunctival n sector. Dup 8 zile
se ulcereaz, pentru ca apoi s se cicatrizeze fr sechele.
Forma grav intereseaz i corneea, rezultnd kerato-conjunctivita flictenular - n
aceast form flictena este situat sub membrana Bowman, putndu-se eroda la centru.
Coninutul se elimin parial, rezultnd o ulceraie a crei vindecare las o mic opacitate.
Simptomatologia este marcat de durere, lcrimare, fotofobie.
Examenul local constat flictena, apoi ulceraia i n final ulcerul cornean, care uneori
poate perfora provocnd prolapsul irian.
Atunci cnd ulceraia progreseaz spre cornee poate apare keratita fasciculat. Cornea
este invadat de vase, formnd panusul flictenular.
Evoluia se face fie lent spre vindecare, fie spre complicaii i recidive ce duc la
opacifierea corneei.
Complicaii: ulcerul cornean i perforaia, panus i opacifierea corneei.
Etiologie. Boala este considerat o manifestare alergic bacilar. Frecvent coexist cu
leziuni bacilare osoase sau ganglionare.
Toxinele altor microbi pot duce la apariia bolii (stafilococ, streptococ).

Diagnosticul diferenial se face cu sclerita nodular, pinguecula, conjunctivitele din


acneea rozacee.

Prognosticul este benign n forma uoar i mai puin favorabil n forma grav (prin
recidive, soldate cu opacifierea corneei).

Tratament:
general specific (tuberculostatice) i tonic (vitamine, antihistaminice).
tratamentul local se face prin aplicaii de colire cu nitrat de Ag, antibiotice,
atropin, lentile colorate, protectoare impotriva fotofobiei.

Conjunctivita primvratic este o afeciune cronic cu evoluie ndelungat (5-6 ani,


uneori mai mult), cu recrudescene n anotimpurile clduroase. Afecteaz mai ales sexul
masculin, ntre 5-20 ani.

80
Se deosebesc trei forme clinice:
Forma palpebral sau tarsal se caracterizeaz prin apariia unor formaiuni
papilomatoase care prin confluen dau aspectul de pavaj, mozaic sau piele de
crocodil, prezente pe conjunctiva tarsal
Forma limbic se manifest ca o hipertrofie a conjunctivei bulbare perilimbice, cu
aspect palid, galben-cenuiu, de consisten dur.
Forma mixt ; leziunile se gsesc i pe conjunctiva bulbar i tarsal.

Simptomatologia. Bolnavul prezint senzaie de usturime, mncrime, fotofobie,


lcrimare. Fanta palpebral se micoreaz, bolnavul avnd un facies somnoros.
Etiologia este necunoscut; se discut despre natura posibil alergic a afeciunii i
sunt descrii factori endogeni, endocrini, cu rol n patogeneza bolii. Pentru diagnosticul
pozitiv sunt utile datele anamnestice: vrsta bolnavului, simptomatologia, recrudescenele,
caracterul sezonier etc.
Diagnosticul diferenial se face cu trahomul, cu tuberculoza conjunctivei i alte
conjunctivite.

Tratamentul local urmrete suprimarea simptomelor; se administreaz colir cu


corticosteroizi, adrenalin, rezorcin, antihistaminice.

Tratamentul general, n scopul desensibilizrii, se face cu antihistaminice, calciu,


corticosteroizi, vitamine, ochelari de protecie colorai pentru fotofobie.

1. Trahomul este o kerato-conjunctivit specific, transmisibil, caracterizat prin prezena


de foliculi, hiperplazie papilar i panus cornean. Este considerat o boal a mizeriei i a
lipsei de igien. Afeciunea este cunoscut i descris din antichitate; n prezent mai exist
n rile cu nivel de via foarte sczut.

n evoluia bolii se descriu 4 stadii:


a. Stadiul I - de trahom iniial - marcheaz debutul bilateral cu lcrimare, senzaie de
corp strin, fotofobie. Conjunctiva este uor ngroat i hiperemic, cu foliculi
proemineni.
b. Stadiul II - trahom florid. Foliculii se nmulesc i cresc, devin turgesceni, galben-
cenuii cu aspect gelatinos (aspect de icre) i se sparg la presiune. Se extind spre
cornee i ptrund n tars. Pleoapa superioar ia un aspect de pseudoptoz
trahomatoas.
c. Stadiul III - trahom precicatricial. Apar cicatrici stelate pe conjunctiva tarsal, bride
fibroase, foliculii diminu lsnd loc cicatricilor, panusul se extinde i apar leziuni
ulcerative ale corneei.
d. Stadiul IV, de trahom cicatricial, este caracterizat de dispariia foliculilor, care sunt
nlocuii de cicatrici liniare ce se ntretaie, conjunctiva se atrofiaz i se scurteaz
fundul de sac. Uneori apar bride de simblefaron, entropion, leucoame vascularizate.

Complicaii: entropion, trichiaz, ulcer cornean, suprainfecia.


Evoluia este ndelungat, cu recidive. Netratat dureaz toat viaa, ducnd progresiv
spre cecitate.

81
Agentul etiologic este Chlamidia trachomatis (situat ntre rickettsii i virusuri). Se
transmite indirect, antrenat de secreii sau lacrimi, prin diferite obiecte infectate (batiste,
prosoape, obiecte de toalet).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza elementelor foliculare ce plesnesc la presiune,
panus, cicatricile conjunctivale.
Diagnosticul diferenial n faza I se face cu foliculoza conjunctival, conjunctivitele
foliculare, conjunctivita primvratic.
Prognosticul depinde de faza n care a fost descoperit.
Tratamentul se face cu mai multe categorii de mijloace:
medicamentos local (instilaii cu nitrat de argint 1%, sulfacetamid, antibiotice,
corticosteroizi) i general (antibioterapie i sulfamide).
mecanic, prin expresia i masajul foliculilor.
chirurgical - distrugerea granulaiilor prin chiuretare i cauterizare. n faza
cicatricial se efectueaz plastii de pleoape i cornee.
Profilaxia const n mbuntirea condiiilor igienico-sanitare.
Mai exist conjunctivite asociate multor boli generale: TBC, sifilis,
limfogranulomatoza benign (boala Nicolas-Favre), lepra, tularemie.

Cu etiologie distinct sunt micozele conjunctivale, conjunctivitele alergice i


parazitozele conjunctivale.

III. Afeciuni degenerative

1. Pinguecula este o afeciune degenerativ a conjunctivei caracterizat prin prezena


unei proeminene glbui a conjunctivei bulbare, mobil pe scler, localizat nazal i
temporal.

Din punct de vedere histologic este o degenerescen hialin subepitelial a esutului


elastic; este neevolutiv i nu produce complicaii.

2. Xerozisul este o stare de uscciune a conjunctivei datorat carenei de vitamin A. Se


produce o epidermizare a conjunctivei.

Tratamentul urmrete acoperirea deficienei de vitamin A - instilaii locale cu


vitamin A i aport alimentar crescut de vitamin A.

3. Pterigionul este o cut a conjunctivei bulbare din unghiul intern, cu baza la plica
semilunar i vrful ce nainteaz pe cornee (fig.50).

Are dou poriuni:


capul este aderent de cornee
corpul este mobil pe scler.

Evolueaz lent, se poate complica cu scderea vederii, astigmatism, leucom cornean


postoperator.

82
Etiologia este
necunoscut; Fig.50 Pterigion se presupune
c unii factori iritativi
externi ar aciona ca factori favorizani.
Tratamentul este chirurgical, constnd n excizie cu autoplastie conjunctival sau
grefe corneene.

IV. Tumorile conjunctivei

Tumorile conjunctivei sunt rare. Se clasific n benigne i maligne.

1. Tumori benigne:
chistul dermoid
lipomul
nevi pigmentari
granuloame
angioame
papiloame.

2. Tumori maligne:
epiteliomul spinocelular (90%) i bazocelular (10%); poate fi sesil sau pedicular.
nevocarcinomul
sarcomul

Tratamentul tumorilor este chirurgical; tumorile maligne sunt radiosensibile i


beneficiaz de rentgenterapie.

83
Capitolul 9. CORNEEA

1. Anatomie i fiziologie

Corneea constituie partea anterioar transparent a nveliului fibros extern al globului


ocular. Are rol optic i protector.
Grosimea corneei este de 1 mm la periferie i 0,56 mm n centru. Diametrul orizontal
este de 11 mm, cel vertical de 10 mm.
Are forma unei calote sferice, faa anterioar fiind convex, iar cea posterioar concav i
este n contact cu umoarea apoas, reprezentnd peretele anterior al camerei anterioare.

4
5

Fig.51 Structura histologic a corneei:

1. Epiteliul anterior, compus din celule epiteliale ce se continu


cu epiteliul conjunctival; 2. Membrana limitant anterioar
Bowman; 3. esutul propriu al corneii - parenchimul = stroma;
4. Membrana limitant posterioar - Descemet

5. Epiteliul posterior - endoteliul

Corneea nu are vase de snge; se hrnete de la vasele conjunctivale sau de la


umoarea apoas.

84
Inervaia senzitiv este foarte bogat. Nervii provin din nervii ciliari, ramuri ale
oftalmicului.

Limbul sclero-cornean este o zon de trecere ntre cornee i scler cu o structur i


funcie particular. La nivelul lui se gsesc elementele unghiului camerular, care poate fi
vizualizat prin gonioscopie.

Fig.52 Elementele unghiului


camerular:
1. Linia Schwalbe
2. Trabeculul corneo-scleral
3. Canalul Schlemm
4. Pintenele scleral
5. Banda ciliar si rdcina irisului

2. Examinarea corneii

Examinarea corneii se poate face la lumina zilei i n camera obscur. Examinarea la


lumina zilei se face cu ochiul liber i ofer detalii asupra dimensiunii, formei si transparenei
corneii.

Prin coloraie cu fluorescein 2% se pun n eviden dezepitelizrile corneii.

Esteziometria se folosete pentru examinarea sensibilitii corneene.

Examenul n camera obscur se face n principal prin examenul biomicroscopic, care


permite examinarea corneii pe seciune optic i face posibil localizarea leziunilor n
profunzime. Examenul razei de curbur se face cu astigmometrul Javal.

3. Patologia corneii

Patologia corneei este legat de modificarea transparenei, a curburii corneei sau a


sensibilitii ei. Agenii patogeni pot fi exogeni, endogeni i consecutivi bolilor esuturilor
nvecinate.

Afeciunile corneei pot fi:


85
I. Congenitale
II. Traumatice
III. Inflamatorii
IV. Degenerative
V. Cicatriciale
VI. Tumorale.

I. Anomalii congenitale

Anomaliile congenitale pot fi:


anomalii de mrime:
- microcornee (cu diametrul mai mic de 9 mm),
- megalocornee (cu diametrul mai mare de 12 mm)
anomalii de form: cornee plat, keratocon congenital
anomalii de transparen: leucoame, embriotoxon, sclerocornee.

II. Traumatismele corneii

1. Eroziunile corneene sunt pierderi de substan din epiteliul cornean.


Simptomatologie:
Subiectiv, bolnavul acuz durere, lcrimare, fotofobie.
Obiectiv, dup colorarea cu fluorescein eroziunea cornean apare ca o pat
verde-glbui.

Cauza eroziunilor corneene este variat: traumatisme, corpi strini, cili (trichiaza).

Tratamentul este local:


colir cu antibiotic (Cloramfenicol 0,5-1%, Gentamicin 1%, etc.)
midriatice (Tropicamid, Atropin)
medicaie cicatrizant (vitamina A uleioas, Kerathyl, Corneregel etc.)

Eroziunile corneene recidivante apar fr a se putea decela o cauz extern i se


datoreaz epiteliului cornean insuficient aderent de stratul subiacent, i care se poate eroda
uor.

2. Corpi strini corneeni

Sunt frecveni n mediul industrial, la strungari, polizoare, cariere de piatr (fig.53).

Manifestri clinice:
subiective sunt lcrimarea, fotofobie, senzaia de corp strin ce se accentueaz la
micrile globului ocular.
obiectiv; se poate evidenia prezena corpului strin situat superficial sau mai n
profunzime (n parenchimul cornean).

Diagnosticul pozitiv este uor; este de preferat a se pune diagnosticul dup examenul
biomicroscopic, care precizeaz locul, profunzimea, mrimea i calea de abord pentru
extragerea corpului strin.

86
Fig.53 Corp strain metalic
Tratamentul
const n extracia corpului strin. Dup anestezia corneei cu xilin 2% sau cocain 1% se
extrage cu acul pentru corpi strini sau cu acul de sering. Leziunea cornean restant se
trateaz cu antibiotice (colire sau unguente), vitamina A uleioas, pansament obligatoriu. n
prezena congestiei perikeratice se administreaz midriatice de scurt durat (mydrum) sau de
lung durat (atropin).
Evoluia se poate face spre agravare, cu ulcer cornean, sau se poate vindeca, rezultnd
cicatrici corneene superficiale sau profunde.
Profilaxia const n purtarea de ochelari protectori la persoanele expuse.

3. Plgile corneene

Etiologie. Plgile corneene sunt cauzate de corpuri contondente tioase sau ascuite.
Pot fi perforante sau neperforante. Cele perforante pot fi cu sau fr retenie de corpi strini
intraoculari.
Simptomatologie:
subiectiv: durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii
obiectiv: hipotonie ocular cu camera anterioar pierdut datorit scurgerii umorii
apoase prin plaga cornean. Irisul sau alte structuri oculare, cum ar fi corpul ciliar i
vitrosul pot hernia prin plag.

Pentru a certifica prezena sau absena corpilor strini sunt necesare radiografii de
orbit fa i profil, ecografii oculare.
Prognosticul este rezervat.
Tratamentul plgilor neperforante se face cu coliruri cu antibiotice, midriatice,
vitamin A, unguent i pansament.
Plgile perforante necesit tratament chirurgical, constnd n sutura plgii dup
rezecia sau repunerea prilor inclavate sau herniate i refacerea planurilor (fig.54). Se
administreaz midriatice, se aplic pansament ocluziv. Se asociaz tratament antibiotic i
antiinflamator pe cale general.

87
Fig.54 Plaga cornean suturat

4. Contuziile corneei sunt secundare unor lovituri puternice cu obiecte mari n micare. Se
soldeaz de obicei cu edem cornean i cu opaciti corneene.
Tratamentul este conservator, cu antibiotice, cortizon, vitamine B1, B2,B12 - fr
pansament.

5. Arsurile corneene sunt frecvente, cu consecine grave, formnd cicatrici ce duc la


scderea considerabil a vederii.
Dup natura agentului vulnerant pot fi arsuri fizice i chimice.

A. Arsurile fizice pot fi produse prin:


a. Energie radiant: raze ultraviolete, oftalmia electric a sudorilor, lucrtorilor de la
furnale, sau la lmpi de cuar.
Simptomatologie:
subiectiv: lcrimare intens, fotofobie, blefarospasm, durere accentuat
obiectiv: congestie superficial sau profund, microdezepitelizri corneene.

Tratamentul urmrete calmarea durerii i epitelizarea corneei. Mijloacele terapeutice


sunt instilaii cu xilin, vitamin A, adrenalin, unguente.

b. Agenii fizici propriu-zii sunt gaze, vapori, lichide supranclzite, metale topite sau
incandescente.

Se descriu trei grade ale arsurilor:


Gradul I - necroz epitelial cu ulceraii superficiale, ce se vindec n 24-48 ore,
fr cicatrici.
Gradul II - Ulceeraia ptrunde i n parenchimul cornean, rezultnd vindecare cu
cicatrici.
Arsurile de gradul III sunt mai ntinse i mai profunde, putnd ajunge la perforare;
vindecarea se va face cu cicatrici aderente.

Tratamentul urmrete cicatrizarea supl i evitarea suprainfeciei. Se administreaz


midriatice, antibiotice, cicatrizante.

88
B. Arsurile chimice produc leziuni mult mai grave; se asociaz aciunea chimic cu cea
termic, producnd leziuni a cror gravitate este n funcie de:
compoziia chimic a substanei
cantitatea i concentraia ei
durata contactului cu corneea.

Arsurile chimice cu acizi dau necroz de coagulare, oprindu-se la suprafaa zonei de


contact. Exemplu: acizii azotic, sulfuric, acetic, etc.

Arsurile cu baze produc necroz de lichefiere, ce permite ptrunderea n profunzime a


agentului agresor. Exemplu: hidroxidul de sodiu, potasiu, amoniacul, varul, coloranii de
anilin.

Simptomatologie:
Simptomatologia subiectiv const n durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii.
Obiectiv, se constat aspectul de porelan al corneei.

Evoluia se face spre ulceraie cu cicatrizare sau perforaie.


Tratamentul arsurilor este necesar a fi instituit de urgen, fiind la ndemna oricui o
serie de mijloace de prim intervenie:
1. ndeprtarea substanei solide, apoi splturi abundente a fundurilor de sac
conjunctivale, cu atenie mrit la fundul de sac superior, unde substanele solide se
pot impregna n conjunctiv, scpnd unui examen superficial. De aceea, pleoapa
superioar trebuie ntoars pe ntorctorul de pleoape (Desmares).
2. Neutralizarea agentului agresiv: cu bicarbonat de Na 1% pentru acizi, i cu acid boric
sau acetic 1% pentru baze.
3. Profilaxia infeciilor prin administrarea de antibiotice n colir, midriatice de lung
durat (atropin).
4. Cicatrizante, snge subconjunctival, vitamina C, tolazolin vitamina A uleioas pentru
a uura epitelizarea.
5. Tratamentul chirurgical const n ndeprtarea toxicului prin diferite manevre
chirurgicale. n caz de arsur grav cu iminen de perforaie se poate face transplant
de cornee la cald. Tratamentul chirurgical vizeaz ns sechelele, care constau n
simblefaron i leucom cornean. n acest sens, se ncearc desprinderea
simblefaronului cu plastie de conjunctiv sau de mucoas bucal, iar tratamentul
leucomului cornean se face prin keratoplastie perforant.

III. Inflamaiile corneei Keratitele

Se manifest printr-o modificare a transparenei corneei, modificare ce d gravitatea


lor, cu repercursiuni asupra acuitii vizuale. Inflamaia se poate remite, corneea recptndu-
i transparena.

Simptomatologia este complex.


Subiectiv, bolnavul acuz durere, lcrimare, fotofobie, blefarospasm, scderea
acuitii vizuale.
Obiectiv este prezent congestia perikeratic, infiltrate corneene, vascularizaie
cornean, chemozis, edem palpebral.

89
Dup origine, keratitele pot fi exogene sau endogene.

Cele exogene sunt produse de ageni din afara organismului. Keratitele endogene sunt
produse de ageni patogeni ajuni la cornee pe cale hematogen, umoral sau nervoas, fiind
secundare unor infecii sau stri patologice generale, afeciuni de sistem sau unor infecii de
focar.
Aspectul morfologic al keratitelor le difereniaz n keratite ulcerate i neulcerate sau
infiltrative. Dup natura exsudatului, se mpart n keratite supurative i nesupurative.

A. Keratite exogene

1. Ulcerul serpiginos este o afeciune grav, relativ frecvent; se mai numete i ulcerul
secertorilor sau ulcerul cu hipopion (fig.55). Ulcerul serpiginos este o keratit
exogen, ulcerat i supurativ.

Simptomatologia apare brusc, la cteva ore dup un traumatism cornean minor.


Subiectiv apare durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii. Obiectiv, la nivelul corneei se
observ ulceraie superficial cu marginile neregulate, cu fundul cenuiu-murdar, purulent.
ntr-o parte a marginilor ulcerului se evideniaz o zon infiltrativ numit sprncean de
invazie.
Evoluia poate fi spre vindecare cu leucom cornean (cicatrice cornean ce mpiedic
vederea), sau spre agravare, cu descemetocel (bombarea membranei Descemet n centrul
ulcerului), apoi apare perforaia cu irisul aderent de faa posterioar a corneei perforate,
rezultnd n final leucomul cornean aderent. n cazuri foarte rare infecia poate cuprinde tot
coninutul globului ocular, rezultnd endoftalmita.

spr ncean
de invazie
precipitat pe fa a
posterio ar a corneii
ulcer cornean
sinechie posterioar
hipopion

Fig.55 Ulcer cu hipopion

Complicaiile sunt consecina perforaiei, respectiv inclavarea irisului, cu leucom


cornean aderent i glaucom secundar.

Etiologia este dat de suprainfectarea unei leziuni corneene accidentale, agentul


etiologic fiind pneumococul, streptococul, bacilul piocianic.

Prognosticul este grav.

Tratament
90
Local se fac instilaii cu midriatice de lung sau scurt durat, antibiotice cu spectru
larg sub form de instilaii i injecii parabulbare, pansament oculziv.
Tratamentul general - antibioterapie, vitamine etc.
Tratamentul chirurgical const n chiuretarea ulcerului i badijonarea lui cu nitrat de
argint 1% sau tinctur de iod. n caz de descemetocel se poate face keratoplastie la
cald sau acoperire conjunctival; n cazul leucoamelor corneene ntinse i persistente
se face keratoplastie perforant.

2. Ulcerul marginal poate fi superficial sau profund i se caracterizeaz prin apariia unei
ulceraii corneene cu margini infiltrate, n apropierea limbului sclerocornean.

3. Keratita lagoftalmic apare n urma uscrii corneei i ulcerrii ei din cauza imposibilitii
ocluziei palpebrale. Debuteaz sub forma unei zone mate, opace, care apoi se
desepitelizeaz i se ulcereaz, se poate suprainfecta, putnd duce la ulcer serpiginos.

Cauzele lagoftalmiei: paralizia nervului facial, exoftalmia din boala Basedow-Graves


sau exoftalmia tumoral i traumatic.
Alt cauz de lagoftalmie poate fi ectropionul.
Tratament. Tratamentul profilactic const n blefarorafie parial n 1/2 temporal,
temporar, putnd desface blefarorafia dup ce lagoftalmia s-a vindecat.
Ulceraia cornean odat aprut se trateaz ca ulcerul serpiginos.

4. Keratita neuroparalitic survine n paralizia nervului V, ce duce la anestezia total sau


parial a corneei.

Fenomenele subiective sunt minime, sensibilitatea cornean lipsind.


Obiectiv, se constat o opacitate mat ce se dezepitelizeaz, evolund sptmni sau
luni de zile pn ce cuprinde ntreaga cornee.
Evoluia este spre vindecare, soldat cu leucom cornean, sau prin suprainfectare i
perforaie, ducnd la leucom cornean aderent.
Patogenie. Lipsa sensibilitii corneene face ca aceasta s nu se apere suficient la
traumatismele externe. Astfel, orice leziune minim se poate suprainfecta, rezultnd keratita.
Tratament:
instilaii locale cu midriatice, antibiotice (ca n ulcerul serpiginos, asociate cu
instilaii cu vitamina A, vitamina B2 i B12;
pansament oculziv.

5. Keratita herpetic are etiologie viral (virus herpetic - neuroectodermotrop) (fig.56).


Poate mbrca dou forme: superficial i profund.

Formele superficiale se caracterizeaz prin apariia unor vezicule epiteliale ce se sparg


dnd o ulceraie specific, caracteristic, dendritic (de form asemntoare ramurii de brad).
Simptomatologia este alarmant, prezentnd dureri oculare i perioculare, senzaie de
arsur, lcrimare, fotofobie, anestezie sau hipoestezie cornean.
Evoluie este spre vindecare, cu opaciti corneene superficiale sau spre
suprainfectare, cu degenerare n ulcer cornean. Specific pentru keratita herpetic este
frecvena crescut a recidivelor.

91
Tratament:
local:
- antib
iotice unguente
sau colir,
pentru
prevenirea
suprainfeciei
bacteriene
- midri
atice,
- medi
caie antiviral
(Idoxuridina-
Fig.56 Keratit herpetic Dendrid,
Aciclovir-
Zovirax sau Virolex),
- badijonri i chiuretri ale ulceraiei,
- acoperire conjunctival, keratoplastie lamelar - n fazele complicate cu
leucom cornean),
- pansament ocluziv.
general: Aciclovir 1 cp de 5 ori pe zi, 7-10 zile, vitamine din grupul B,
Rodilemid (1 fiol la 2 zile im., 6 fiole).

6. Keratita punctat superficial este o afeciune frecvent ce se manifest prin leziuni i


eroziuni corneene punctate pe toat suprafaa, ce pot fi puse n eviden la biomicroscop
dup coloraia cu fluorescein (fig.57).

Etiologia este incert, probabil


viral sau asociat unei alte
afeciuni oculare.

Debutul este brusc, cu


lcrimare, fotofobie, senzaie
de corp strin.

Evoluia este bun, cu


vindecare n cteva zile; poate
avea un caracter recidivant.

Tratamentul se face prin


administrarea de colire
antiseptice i antibiotice,
Fig.57 Keratit punctat
antivirale.

7. Keratita disciform este o afeciune profund a corneei, de etiologie viral i este


rezultatul unei hipersensibilizri la antigenele virale.

Simptomatologie
92
Subiectiv, la nivelul globului ocular afectat bolnavul acuz durere, scderea
vederii, lcrimare, uneori hipoestezie cornean.
Obiectiv se pune n eviden o opacitate discoid n strom, de culoare cenuie, ce
ocup centrul corneei. Se asociaz cu edem epitelial, cute pe membrana Descemet
i sensibilitate cornean diminuat determinat prin esteziometrie. Corneea poate
fi ngroat n zona central de 2-3 ori. De obicei se asociaz cu uveit anterioar.

Evoluia este ndelungat, cu recidive.


Tratament: chimioterapice antivirale, antibiotice, corticoterapie local (instilaii i
injecii parabulbare) i midriatice. Dac apar sechele, se practic keratoplastia perforant.

8. Keratita rozacee este o complicaie cornean a acneii rozacee. Se manifest clinic sub
form de noduli infiltrativi corneeni, ce se ulcereaz i se vascularizeaz, fiind nsoit de
lcrimare, durere, senzaie de corp strin, scderea vederii.

Etiologia este neclarificat, ca i a acneii.

Tratamentul local se face cu atropin, colir cu antibiotice, cortizon, vitamina B2.


Tratamentul chirurgical:la nevoie keratoplastia lamelar,

Msurile de ordin general constau n regim igieno-dietetic, vitamine, corticoterapie i


antibiotice.

9. Keratita zosterian

Leziunile conjunctivale i corneene sunt concomitente cu cele cutanate.


Simptomatologia este accentuat din cauza frecventei participri irisului i corpului
ciliar. Alturi de simptomele bolii de baz apar dureri violente, scderea vederii, lcrimare i
blefarospasm.
Tratamentul este asemntor keratitelor herpetice i uveitelor, cnd particip i irisul
i corpul ciliar.

B. Keratite endogene

Keratitele profunde (endogene) se caracterizeaz printr-o infiltraie a parenchimului


cornean. Se mai numesc i keratite interstiiale sau parenchimatoase.

Evoluia este ndelungat, cronic. Aceste keratite au etiologie infecios-alergic i


traduc o sensibilizare a esutului cornean fa de agenii patogeni n cadrul luesului, TBC,
lepr, difterie etc.

a. Keratita parenchimatoas luetic apare n sifilisul congenital i dobndit. Grupa de


vrst mai frecvent interesat este 6-15 ani.
Clinic, apare triada Hutchinson: otoscleroza, keratita i afeciuni dentare.

Evoluia keratitei se face n 3 stadii: de infiltraie, de vascularizaie, de resorbie.


1. n faza de infiltraie este prezent congestia conjunctival perikeratic, lcrimare,
fotofobie. Corneea este opalescent i mult ngroat, prezentnd o opacitate
profund n strom. Nu se ulcereaz niciodat.

93
2. Faza de vascularizaie ncepe la 3-4 sptmni de la debutul bolii, prin
ptrunderea vaselor episclerale n parenchimul cornean sub form de pensul sau
mtur. Numrul vaselor crete mereu, corneea lund un aspect rou, iar
simptomatologia se accentueaz.
3. Faza de resorbie. Dup alte 3-4 sptmni simptomatologia subiectiv se atenueaz,
corneea se clarific, vasele lund un aspect fibrilar. n aceast faz diagnosticul se
poate pune retrospectiv prin prezena opacitilor i a vaselor obstruate.

Evoluia este uneori spre clarificarea total a corneei, alteori rmn cicatrice ce scad
acuitatea vizual.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice i prezena stigmatelor sifilisului


i a examinrilor serologice de certitudine (RBW).
Prognosticul este n general benign.

Tratament. Local se fac instilaii cu atropin i cortizon, se pun comprese calde, se


efectueaz rentgenterapie.
Tratamentul antiluetic nu influeneaz keratita luetic odat aprut.

b. Keratita parenchimatoas tuberculoas este asemntoare cu cea sifilitic, ns evoluia


este mai lung, unilateral, afecteaz numai anumite pri din cornee, iar recidivele sunt
frecvente.

Elemente de diagnostic diferenial sunt vascularizaia mai puin abundent ca n cea


sifilitic, precum i prezena de noduli mici galbeni n parenchimul cornean.

Tratamentul local cuprinde instilaii cu cortizon, atropin, midriatice.

Tratamentul general este foarte important, viznd asanarea focarului principal.

IV. Distrofiile corneene

Distrofiile corneene sunt afeciuni degenerative secundare tulburrii metabolismului


cornean avnd ca rezultat tulburarea transparenei corneene.

A. Distrofii eredo-familiale

Pot interesa membrana limitant anterioar (distrofia n bandelet, n mozaic) sau pot
fi distrofii interstiiale, de mai multe tipuri:
nodular (distrofia Groenouw tip I)
reticulat (distrofia Haab-Dimmer)
macular (distrofia ptat a lui Fehr, distrofia Groenouw tip II).

Tratamentul este chirurgical i const n keratoplastie.

B. Distrofii corneene ctigate (degenerescene corneene)

1. Keratomalacia apare la copiii i sugarii cu debilitate fizic. Se datoreaz lipsei


vitaminei A. n evoluia bolii, corneea uscat se ulcereaz i perforeaz.

94
Tratamentul const n administrare de doze mari de vitamina A, asociat cu un
tratament de reabilitare a strii generale condus de medicul pediatru.
2. Keratoconjunctivita uscat (keratoconjunctivita sicca) se datoreaz lipsei secreiei
lacrimale n cadrul sindromului Gougerot-Sjgren. Hiposecreia lacrimal produce
discomfort ocular, senzaie de ochi uscat, vedere nceoat, dureri oculare, prurit.
Tratamentul const n administrarea de lacrimi artificiale, vitamina A i cortizon.
3. Keratoconusul se manifest clinic printr-o ectazie
conic a prii centrale a corneei (fig.58). Debuteaz
prin scderea vederii cu astigmatism neregulat,
vederea scznd progresiv i accentudu-se
astigmatismul.

Tratamentul const n fazele de debut n aplicarea de


lentile de contact iniial moi apoi dure confecionate dup
mulajul cornean.
Terapia crosslinking se utilizeaz pentru crete
rezistena corneei i a ncetini astfel progresia
keratoconusului. Rezolvarea definitiv a keratoconusului
const n keratoplastie perforant sau procedee de
implantare intracornean a unor dispozitive speciale.
Fig.58 Keratocon
4. Distrofia marginal Terrien const ntr-o opacitate vascularizat a periferiei corneei,
care se subiaz n zona respectiv formnd un an; epiteliul rmne intact.

5. Gerontoxonul sau arcul senil const ntr-o opacitate albicioas de 1-2 mm situat la
periferia corneei.Este o anomalie de involuie care este frecvent dup vrsta de 60-70
de ani.

6. Embriotoxonul sau arcul juvenil este congenital; const de asemenea dintr-o opacitate
cornean periferic de 1-2 mm, de culoare albicioas.

C. Distrofii prin tulburri locale de metabolism

Sunt depozite corneene anormale n cadrul anumitor boli generale. De exemplu:


cristalie de cistin n cistinoz, depozite lipidice n lipoidoze, cristale de acid uric n gut.
Inelul Kaiser-Fleischer const ntr-o depunere ruginie situat la periferia corneei i apare n
degenerescena hepatolenticular (Wilson).

V. Cicatrici corneene

Cicatricile corneene sunt opaciti definitive, staionare, aprute dup un proces


patologic. Nu sunt nsoite de semne subiective sau obiective, doar cele centrale ducnd la
scderea vederii.

Dup gradul opacitii corneene deosebim:


1. Nefelionul este o opacitate mic, difuz, aproape invizibil cu ochiul liber,
vizibil la biomicroscop.
2. Macula const ntr-o opacitate mai accentuat, cenuie, ce poate determina
scderea vederii.
95
3. Leucomul este o opacitate ce intereseaz toate straturile corneei. Poate fi total
( intereseaz toat corneea) sau parial, vascularizat i aderent (cnd irisul
ader la faa posterioar a leucomului).
4. Cicatricile lineare apar dup plgi corneene perforante sau neperforante
lineare.
5. Stafilomul cornean const ntr-o cicatrice cornean ectatic. Apare ca o
proeminen opac de culoare negricioas, putnd fi parial sau total.

Tratamentul cicatricilor corneene este chirurgical i const n iridectomia optic sau


keratoplastie.
Iridectomia optic const n crearea unei pupile artificiale situat ntr-un sector unde
corneea este transparent.
Keratoplastia const n nlocuirea corneei leucomatoase cu o poriune de cornee
transparent prelevat de la un ochi de cadavru.

VI. Tumorile corneei

Tumorile corneei sunt foarte rare.


Pot fi benigne (fibromul) sau maligne (epiteliom, sarcom, melanom).
Tratamentul tumorilor corneene este chirurgical.

96
Capitolul 10. SCLERA

Sclera este stratul fibros al globului ocular i reprezint 5/6 posterioare, anterior
continundu-se cu corneea prin intermediul limbului sclero-cornean.
Sclera este o structur format dintr-un esut dur, alb-sidefiu, inextensibil. Are o
grosime de 1 mm i prezint dou fee: una extern - convex - pe care se inser muchii
drepi i oblici, i una intern - concav - care vine n raport cu supracoroida sau lamina
fusca.
Este strbtut de diferite orificii, locul de intrare pentru vase i nervi:
Orificiul de ieire al nervului optic se gsete la 4 mm intern de polul posterior al
globului ocular - la acest nivel se gsesc orificii foarte mici ce strbat lamina cribrosa sau
lama ciuruit, prin care trec fibrele nervului optic.
n jurul lamei ciuruite exist orificii pentru arterele ciliare i nervii ciliari. Puin
posterior de ecuator se gsesc cele 4 orificii pentru venele vorticoase.
n jurul corneei sunt prezente orificii pentru arterele i venele ciliare anterioare.

Rolul sclerei este de protecie, de meninere a formei globului ocular i a tensiunii


intraoculare.

1. Examinarea sclerei

Examinarea sclerei se poate face prin inspecie i biomicroscopie pentru sclera


anterioar.
Sclera posterioar nu poate fi examinat direct ci numai prin examinri paraclinice:
ecografie, tomografie, RMN.

Diafanoscopia se face cu diafanoscopul, un aparat prevzut n vrf cu o lumin rece.


Dup anestezia topic ( prin instilaii conjunctivale cu xilin 2% i dilatarea pupilei se plimb
diafanoscopul prin fundurile de sac superior i inferior. Pupila se va lumina, lund un aspect
rou. n cazul existenei unei tumori melanice, zona tumorii nu se va lumina, rmnnd o pat
neagr = diafanoscopie negativ. Cnd se lumineaz toat pupila (n mod normal) vorbim de
diafanoscopie pozitiv.

Instilarea de adrenalin permite diagnosticul diferenial ntre congestia superficial


(congestia dispare ) i profund ( congestia se menine).

2. Patologia sclerei cuprinde:


inflamaii
traumatisme
degenerescene (ectazii).

I. Inflamaiile sclerei (Scleritele) (fig.59)


97
Scleritele pot mbrca dou forme:
episclerita i
sclerita propriu-zis

Sunt mai frecvente la nivelul sclerei anterioare. Datorit vascularizaiei slabe, la


nivelul sclerei reaciile inflamatorii sunt reduse.

Fig.59 Sclerite

1. Episclerita; episclerita reprezint inflamaia episclerei i a straturilor sclerale


superficiale.

Simptomatologie:
Subiectiv: durere uoar, fotofobie, lcrimare.
Obiectiv: edem, roea, proeminen episcleral (nodul) ce crete n dimensiuni i
se nconjoar de o zon hiperemic.

Evoluia este de lung durat, nodulul crete progresiv sau poate avea un caracter
recidivant.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza nodulului episcleral (examen local), iar


diagnosticul diferenial se face cu congestia flictenular - prin proba cu adrenalin

2. Sclerita se caracterizeaz prin pete difuze de culoare violacee nsoite de dureri mari
oculare, cefalee, lcrimare intens, fotofobie.

Evoluie este de lung durat cu subierea sclerei, ducnd la ectazii. Frecvent sunt
afectate straturile profunde i nvecinate (cornee, uvee).

Poate fi anterioar cu evoluie mai puin grav sau posterioar, cu evoluie mai grav,
prin interesarea uveei sau a retinei (decolare de retin).

3. Sclerokeratita asociaz un focar de sclerit cu un infiltrat cornean.

Corneea se vascularizeaz i se asociaz cu reacie irido-ciliar.

Etiologia afeciunilor inflamatorii ale sclerei: reumatismal, alergic, endocrin,


infecioas.

98
Evoluia poate fi:
cronic (TBC, sifilis) sau
acut (pneumonie, grip, infecii de focar).

Prognosticul este n funcie de etiologie, durat i recidive.

Tratamentul local are ca scop:


calmarea durerilor cu antialgice
reducerea reaciei iriene prin midriatice
resorbia infiltratului - cu cortizon.

Tratamentul general este etiologic.

II. Traumatismele sclerei

1. Plgile sclerale pot fi superficiale sau perforante.

Plgile sclerale superficiale necesit tratament chirurgical doar n cazul in care


intereseaz 2/3 din grosimea sclerei, i se sutureaz cu fire separate.
Plgile sclerale perforante pot coexista sau nu cu inclavare de membrane (corp ciliar,
iris, coroid, vitros). Sunt afeciuni foarte grave, putnd duce la pierderea globului ocular.
Prognosticul este grevat de complicaiile posibile: endoftalmita, deslipirea de retin
secundar.
Tratament. Plgile necesit sutura cu fire separate, dup repunerea sau rezecia
membranelor herniate, extracia corpului strin intraocular (dac este prezent) i tratament
antibiotic i antiinflamator local i general.

2. Rupturile sclerale sunt consecutive contuziilor forte cu pumn, piatr, corn de vit, sau
prin cdere.

Dup mecanismul de producere, rupturile se pot clasifica n: direct i indirect, cnd


agentul vulnerant acioneaz la distan.

Locul de producere a rupturii este cel mai frecvent paralimbic superior, sau posterior
n jurul nervului optic.

Semne: Ruptura poate fi mascat de hemoragii. Se prezint ca linii albstrui acoperite


de conjunctiv, iris, corp ciliar, coroid herniate. Se poate pune n eviden snge n camera
anterioar, scderea tensiunii intraoculare.
Prognosticul depinde de mrime i afectarea structurilor intraoculare.
Tratament. Cele mai mici, subconjunctivale, se pot lsa s se vindece spontan. Cele
mari se sutureaz dup rezecia membranelor herniate.
Este necesar antibioterapia local i general, corticoterapie.

3. Arsurile sclerei pot fi superficiale i profunde, pn la perforare.

III. Procesele degenerative

99
1. Stafiloamele sunt afeciuni degenerative caracterizate prin subierea i destinderea
sclerei (fig.60). Dup localizare, pot fi ciliare, intercalare (ntre rdcina irisului i
corpul ciliar), ecuatoriale, posterioare i totale (buftalmia). Ectazia totala a sclerei
asociata cu ectazia corneei este intalnita in glaucomul congenital
Etiologia este dat de inflamaii, traumatisme, tumori.
O form particular o reprezint stafilomul posterior al lui Scarpa (cu miopie mare i
leziuni corioretiniene degenerative).

Fig.60 Stafilom scleral

2. Anomalii de culoare

Sclerele au o coloraie albstruie n sindromul Van der Hoeve (boal ereditar)


(fig.61). Se manifest prin scler subire, albstruie, asociat cu surditate i fragilitate osoas.

Fig.61 Boala sclerelor albastre

100
Capitolul 11. PUPILA

Este un orificiu circular situat n centrul diafragmului irian (fig.62).

Fig.62 Orificiul pupilar

Prezint urmtoarele caracteristici:


culoare neagr la examenul direct, roie la oftalmoscop
form rotund, regulat
poziie central
egalitatea celor dou pupile (izocorie); in aproximativ 2% din cazuri exist o
mic diferen de mrime intre cele dou pupile anizocoria fiziologic
diametrul 2-5 mm, variaz n funcie de vrst i luminozitate, n condiii
fiziologice diametrul celor dou pupile fiind egal.

Dimensiunile pupilei variaz in funcie de echilibrul de moment dintre aciunea


contractil (mioz) a sfincterului inervat de parasimpatic i cea dilatatoare (midriatic) a
dilatatorului inervat de simpatic. In condiii de iluminare i distan constante diametrul
pupilei oscileaz permanent cu amplitudine mic (hipusul pupilar). Contracia sfincterului
determin mioza, relaxarea sfincterului i contracia dilatatorului determin midriaza.

Funciile pupilei:

regleaz acuitatea vizual prin dozarea cantitii de lumin ce intr in ochi


reduce aberaiile de sfericitate prin micorarea diametrului
asigur circuitul normal al umorii apoase
asigur confortul vizual prin reducerea cantitii de lumin.

Examinarea pupilei

101
La lumin difuz ofer date asupra dimensiunilor, formei, poziiei, culorii i reaciilor
pupilare.
Reflexele pupilare sunt date de echilibrul funcional oculomotor irian.
1. Reflexul fotomotor direct const ntr-o contracie pupilar la nivelul ochiului
examinat sub aciunea luminii. Se examineaz acoperind cu mna ambii ochi
deschii. Se descoper pe rnd OD, apoi OS urmrindu-se instalarea miozei.
2. Reflexul fotomotor indirect (consensual). Se urmrete mioza ochiului opus
cnd se acoper i se descoper succesiv unul din ochi.
3. Reflexul de aproape, de convergen sau de acomodaie constat mioza la
privirea la aproape. Se invit bolnavul s priveasc la distan i apoi la
degetul examinatorului situat la 25 cm median.

Examinarea n camera obscur la biomicroscop d relaii asupra modificrilor mai


fine ale pupilei.

Patologia pupilei

Tulburrile pupilare pot fi statice i dinamice.

I. Tulburrile staticii pupilare

Tulburrile staticii pupilare pot fi modificri de culoare, form, poziie, mrime.

1. Modificri de culoare. Pupila poate deveni in condiii patologice:


cenuie - n cataract
verzuie in glaucom
rocat - in hemoragii vitreene
glbuie - in retinoblastom, endoftalmite.

2. Modificri de poziie pot fi:


congenitale; corectopia este pupila excentric
catigate; posttraumatic, postinflamator.

3. Modificri de form
neregulat cu aspect de trifoi, policiclic, apare postinflamator prin sinechii
posterioare
deformat in gaur de cheie etc.in coloboame iriene posttraumatice sau
postchirurgicale
contur dinat dup rupturi sfincteriene posttraumatice.

4. Modificri de mrime sunt:


midriaz (pupila mare)
mioz (pupila mic sub 2 mm).

Examinarea modificrilor diametrului pupilar prezint importan nu numai pentru


oftalmolog ci i pentru alte specialiti: anestezie terapie-intensiv, interne, neurologie,
neurochirurgie. Aceste modificri pot fi unilaterale sau bilaterale, pot fi asociate cu perturbri
ale reflexelor pupilare in contextul unor sindroame neurologice.
Midriaza

102
Midriaza poate fi paralitic sau spastic.

Midriaza paralitic se realizeaz prin:


administrarea local de midriatice - atropin, scopolamin, homatropin,
tropicamid etc., ce produc paralizia parasimpaticului
leziuni ale oculomotorului comun
compresiunea ganglionului ciliar (hematom sau tumori orbitare).

Midriaza spastic este cauzat de iritarea anormal a cilor simpatice (excitaie


simpatic), pupilodilatatoare. Este intalnit in afeciuni ale mduvei spinrii, afeciuni
mediastinale care produc iritaie i hiperactivitate simpatic.
Midriaza spastic, asociat cu exoftalmie i deschiderea fantei palpebrale poart
numele de sindrom Pourfour de Petit, opus sindromului Claude-Bernard-Horner. Este
consecutiv unor procese patologice ce intereseaz simpaticul cervical, de exemplu:
inflamaii pleuropulmonare
anevrisme ale crosei aortei
adenopatii cervicale
traumatisme, coasta supranumerar
simpaticomimetice administrate local (adrenalin, neosinephrin)
tumori retrofaringiene etc.

Mioza

Mioza poate fi i ea clasificat, ca i midriaza, n paralitic i spastic.


Mioza paralitic - sindromul Claude-Bernard-Horner este consecutiv paraliziei
simpaticului. Sediul lezional poate fi n hipotalamus, bulb, mduva cervical, ganglionii
cervicali.

Cauzele miozei pot fi:


leziuni iritative ale polului ocular anterior: cheratite, uveite
loco-regionale (traumatisme, tumori, adenopatii)
medulare (scleroza n plci, tumori medulare)
intracraniene (mai rare); tumori bulbare, encefalite traumatisme cranio-
encefalice.
administrarea de miotice - parasimpaticomimetice (ezerina, prostigmina,
pilocarpina, histamina, colina).
cauzele centrale sunt diferite i acioneaz asupra centrului constrictor al
pupilei( hemoragii, tumori).

Mioza spastic poate apare n crizele epileptice, hemoragii meningeale, n intoxicaia


cu opiacee, nicotin, barbiturice.

Hipusul reprezint o succesiune rapid de contracii i dilatri ale pupilei. Apare n


meningit, tabes i scleroza n plci.

II. Tulburri dinamice pupilare

103
Sunt importante pentru diagnosticul i monitorizarea afeciunilor SNC.

Modificarea reflexului fotomotor - direct i consensual:

1. Rigiditatea pupilar amaurotic este caracterizat prin:


cecitate unilateral
abolirea reflexului fotomotor direct i consensual
conservarea reflexului consensual la excitarea ochiului sntos.

Poate fi unilateral, n leziuni ale cilor de transmitere de la retin la chiasm. Este


bilateral cnd leziunea este localizat ntre chiasm i centrul mezencefalic.
Reflexul fotomotor poate fi:
abolit cnd fibrelee sunt total distruse;
rigiditate pupilar absolut, caracterizat prin dispariia reflexului fotomotor
direct i consensual i midriaz. Apare n encefalite, tulburri circulatorii,
traumatisme.

2. Rigiditatea pupilar hemiopic Wernicke este cauzat de leziuni ale chiasmei i


bandeletelor optice. Se caracterizeaz prin lipsa reflexului fotomotor la excitarea
jumtii afectate a retinei i prezena lui la excitarea jumtii neafectate.

3. Semnul lui Argyll-Robertson const n abolirea reflexului fotomotor i


conservarea celui de convergen i acomodaie. Apare n leziuni ale nucleului
Edinger-Westphall.

Semnele prezente sunt abolirea reflexului fotomotor, mioz, anizocorie, deformarea


pupilei; este bilateral. Se ntlnete n tabes i mai rar n alcoolism cronic, scleroza in
plci, leuconevraxite i ringomielie.

4. Semnul Adie - are aceleai semne ca i Argyll-Robertson, dar unilateral (midriaz,


abolirea reflexului fotomotor, areflexie pupilar). Apare la fete tinere, din cauze
necunoscute.
Semne neurologice asociate pot fi: areflexia tendinoas, vertij, paloare, parestezii.

104
Capitolul 12. UVEEA

Anatomie i fiziologie

Uveea sau tunica vascular a globului ocular este tunica intens pigmentat i
vascularizat a globului ocular. Este situat ntre tunica fibroas n exterior (alctuit din
cornee i scler) i tunica nervoas n interior, reprezentat de retin (oarb i vizual).
Se compune din 3 pri:
1. iris
2. corp ciliar
3. coroid.

I. Irisul

Irisul formeaz partea anterioar a uveii. Se afl situat napoia corneii i n faa
cristalinului, delimitnd camera anterioar. Faa posterioar a irisului delimiteaz anterior
camera posterioar a globului ocular.
Irisul are forma unui diafragm prevzut cu un orificiu central, pupila.
Faa anterioar a irisului are culoare variabil, aspect neomogen cu cripte, cute radiare
i pliuri.
Faa posterioar a irisului este uor concav, de culoare neagr i formeaz peretele
anterior al camerei posterioare.

Structura histologic a irisului

1. Endoteliul anterior - tapeteaz faa anterioar i se continu cu endoteliul cornean.


2. Stroma irian este format din esut conjunctiv lax bogat n fibre de colagen. n
strom se gsesc vase de sange, nervi i celule conjunctive de form i ncrcare
variabil cu pigment. n strom se mai gsesc de asemenea fibre musculare netede
care individualizeaz doi muchi:
a) muchiul sfincter al pupilei, alctuit din fibre circulare ce nconjoar pupila. Este
inervat de sistemul nervos parasimpatic, contracia lui producnd mioz.
b) muchiul dilatator al pupilei, alctuit din fibre radiare, este inervat de sistemul
nervos simpatic, contracia lui determinnd midriaz.
3. Epiteliul pigmentar irian reprezint de fapt prelungirea anterioar a retinei. Este
format din celule intens pigmentate. La nivelul marginii libere a irisului (orificiul
pupilar) se rsfrnge pe faa anterioar a irisului, formnd guleraul pigmentar.

Vascularizaia irisului
105
Arterele provin din cele dou artere ciliare lungi posterioare, care la nivelul limbului
sclero-cornean se mpart n 2 ramuri (superioar i inferioar) i care unindu-se cu cele din
partea opus constituie n jurul bazei irisului marele cerc arterial. La formarea lui particip i
arterele ciliare anterioare. De la marele cerc arterial pleac numeroase ramuri radiare care se
anastomozeaz n jurul orificiului pupilar formnd micul cerc arterial al irisului.
Venele urmeaz calea invers i se vars n venele vorticoase.

Inervaia irisului

Inervaia irisului este dubl: motorie i senzitiv.

Nervii motori provin din sistemul nervos simpatic i parasimpatic.


Nervii simpatici provin din simpaticul cervical i inerveaz dilatatorul pupilei.
Nervii parasimpatici provin din nervul oculomotor comun pe calea nervilor
ciliari scuri posteriori i inerveaz sfincterul pupilar.
1. Nervii senzitivi ai irisului provin din nervul trigemen pe calea nervului oftalmic.
Prin aciunea lor fac din esutul irian o zon foarte sensibil, orice leziune
declannd o durere vie.

Rolul irisului:
de diafragm, reglnd prin dimensiunea pupilei cantitatea de lumin ce ptrunde
n ochi;
rol protector al retinei; absoarbe razele luminoase ce ptrund prin cornee n
afara zonei pupilare;
efect stenopeic - diminund aberaia de sfericitate i cromatic;
rol n absorbia umorii apoase.

II. Corpul ciliar

Corpul ciliar este poriunea mijlocie a uveii i este situat ntre iris i coroid. Are o
form triunghiular (pe seciune sagital) cu 3 fee: antero-intern, antero-extern i postero-
intern, o baz i un vrf.
Baza este situat anterior n contact cu rdcina irisului. Vrful este ndreptat posterior
spre ora serrata. Faa extern este n contact cu sclera, iar faa intern n contact cu vitrosul.
Corpul ciliar prezint 2 regiuni:
Partea anterioar sau pars plicata (2 mm), cu procesele ciliare i vile ciliare.
Procesele ciliare sunt ghemuri vasculare tapetate de epiteliul ciliar ce
reprezint retina ciliar redus la dou straturi.
Partea posterioar sau pars plana (4 mm) se ntinde posterior de procesele
ciliare pn la retina periferic, la nivelul orei serrata. n constituirea corpului
ciliar intr fibre musculare netede ce alctuiesc muchiul ciliar, cu 3 grupe de
fibre:
- longitudinale (de la limbul sclerocornean la ora serrata),
- oblice (de la limbul sclerocornean la procesele ciliare) i
- fibre circulare (situate paralel cu circumferina irisului).
Fibrele longitudinale i radiare formeaz muchiul Brcke-Wallace, iar fibrele
circulare muchiul Rouget-Mller.
Rolul corpului ciliar:

106
secreia umorii apoase de ctre epiteliul ciliar;
intervine n acomodaie prin modificarea puterii de refracie a cristalinului,
realizat de aciunea muchiului ciliar prin traciuni pe zonula lui Zinn.

Vascularizaia corpului ciliar


Arterele provin din marele cerc irian; venele se vars n venele ciliare anterioare.

Inervaia este motorie i senzitiv.


Nervii motori provin din simpaticul cervical pentru vasele corpului ciliar i muchiul
Brcke-Wallace i din parasimpaticul mezencefalic pentru muchiul Rouget-Mller.
Nervii senzitivi provin din trigemen.

Fig. 63. Seciune prin corpul


ciliar:
1- corneea;
2-limbul sclero-cornean;
3- canalul Schlemm;
4- sclera;
5- fibre circulare (Mller);
6- fibre radiare;
7- fibre meridionale;
8- epiteliu ciliar;
9- spaiu supracoroidian.

III. Coroida

Coroida se ntinde de la ora serrata pn la papila nervului optic i este n raport cu


sclera nafar i cu retina nuntru. Coroida este intens pigmentat i vascularizat.

Histologic, coroida are 4 straturi:


1. Supracoroida sau lamina fusca alctuit din esut conjunctiv lax n care se gsesc
vase i nervi; este bogat in pigment melanic.
2. Stratul vaselor mari sau lamina vasculara conine vene i artere de calibru mare,
melanocite, fibre ale nervilor ciliari.
3. Stratul corio-capilar, strat lipsit total de pigment i compus dintr-o reea de
capilare fenestrate.
4. Membrana Bruch, membran ce ader de epiteliul pigmentar retinian i locul unde
se petrec o mare parte din procesele patologice corio-retiniene.

Vascularizaia coroidei

Vascularizaia arterial se mparte n dou zone:


zona posterioar; reea arterial format din arterele ciliare scurte posterioare
zona anterioar; reea arterial format din arterele ciliare recurente ramuri ale
arterelor ciliare lungi posterioare.
ntre cele dou zone exist anastomoze.

107
Reeaua venoas se termin n cele 4 vene vorticoase ce se vars n vena oftalmic.

Inervaia coroidei este vasomotorie i provine din nervii ciliari lungi i scuri,
cuprinznd fibrele simpatice, parasimpatice, trigeminale i un sistem ganglionar formand
plexul nervos coroidian.

Rolul coroidei

Coroida ndeplinete funcii multiple:


nutritiv - asigur prin bogata ei vascularizaie nutriia unei mari pri a globului
ocular;
tensional - rol n reglarea oftalmotonusului;
de protecie i aprare;
prin bogia de pigment melanic funcioneaz ca o camer obscur
furnizor de cldur, funcionnd ca un reglator de cldur n interiorul globului
ocular.

Metode de examinare

Irisul. Examinarea irisului se poate face prin examinare la lumina zilei cu ochiul liber
sau cu lupa i prin biomicroscopie.

La examinarea irisului vom urmri:


Culoarea comparativ a celor 2 ochi; diferena de culoare ntre cei 2 ochi se
numete heterocromie irian; hiperpigmentarea se numete hipercromie, iar
hipopigmentarea hipocromie.
Modificri de form ale irisului (coloboame congenitale, postoperatorii sau
post-traumatice)
Modificri ale pupilei - n sinechii iriene posterioare
Iridodializa posttraumatic sau dezinseria irisului
Rupturi de sfincter irian posttraumatic - chirurgical sau accidental

Corpul ciliar se poate examina prin diafanoscopie i ecografie, el fiind inaccesibil


examinrii directe.

Coroida se poate examina prin:


Oftalmoscopie direct i indirect
Biomicroscopia fundului de ochi prin examinare cu lentila cu 3 oglinzi (lentila
Goldman) sau lentila Hruby.
Diafanoscopia
Angiofluorografia
Ecografia ocular.

Patologia uveii

n patologia uveii ntlnim afeciuni congenitale, traumatice, inflamatorii i tumorale.

I. Afeciuni congenitale

108
1. Persistena membranei pupilare
Este consecina resorbiei incomplete a tunicii vasculare a cristalinului. Poate
persista sub forma unor filamente fine ce pleac de pe faa anterioar a irisului,
traversnd pupila, sau ca o membran central liber sau aderent de cristaloida
anterioar - membrana Wackendorff.
2. Colobomul irian const dintr-o lips triunghiular de substan irian, fiind
consecina unui defect de nchidere a fantei fetale (n perioada embrionar).
3. Aniridia se traduce clinic prin lipsa total a irisului.
4. Policoria. Pe suprafaa irisului se constat prezena mai multor pupile.
5. Ectropionul uveal - irisul ectodermic acoper irisul mezodermic.
6. Colobomul corpului ciliar i al coroidei survine ca i cel irian i se asociaz cu
colobom irian. Deficitul vizual variaz n funcie de mrimea colobomului.
7. Albinismul const n lipsa congenital a pigmentului uveal. n aceste cazuri se
constat hemeralopie, ngustarea cmpului vizual, miopie, nistagmus.

II. Afeciuni traumatice

Afeciunile traumatice ale uveii sunt consecutive contuziilor i plgilor neperforante


sau perforante ale globului ocular.
Leziunile traumatice ale irisului pot fi funcionale, postcontuzive, respectiv mioza sau
midriaza posttraumatic i pot fi nsoite de alte semne ale sindromului contuziv de pol
anterior.

Leziunile organice contuzive ale irisului sunt:


1. Iridodializa const n dezinseria n sector a rdcinii irisului; se nsoete de
hiphem.
2. Rupturile radiare ale irisului se aseamn cu colobomul irian i se nsoesc de
asemenea de hemoragii n camera anterioar.
3. Plgile perforante ale irisului sunt produse prin nepare, tiere i sunt de
dimensiuni variabile.

Leziunile traumatice ale corpului ciliar:


1. Modificrile funcionale se manifest prin spasmul sau paralizia acomodaiei.
Traumatismul asupra proceselor ciliare poate duce la scderea secreiei de umoare
apoas (hipotonie ocular) sau creterea secreiei de umoare apoas (hipertonie
ocular sau glucom secundar postcontuziv).
2. Ciclodializa posttraumatic const n deslipirea corpului ciliar de pe inseria
scleral; este nsoit de hiphem i hipotonie ocular.
3. Plgile perforante ale corpului ciliar sunt considerate foarte grave; ele pot periclita
chiar integritatea globului ocular.

Traumatismele coroidei

Se pot manifesta prin:


1. coroidit traumatic cu hemoragii interstiiale
2. rupturi de coroid
3. decolare de coroid.
III.Inflamaiile uveii (Uveitele)

Se descriu dou entiti n funcie de regiunea afectat:


109
1. Uveita anterioar sau iridociclita
2. Uveita posterioar sau coroidita.

Exist situaii cnd sunt afectate ambele teritorii i atunci vorbim de panuveit sau
irido-ciclo-coroidit.

1. Uveitele anterioare (iridociclite)

Clasificare:
i. Dup criteriul evolutiv pot fi acute, subacute i cronice.
ii. Dup natura exsudatului pot fi seroase, fibrinoase, purulente i hemoragice.
iii. Dup aspectul anatomo-patologic sunt difuze i granuloase.
iv. Dup etiologie sunt exogene i endogene.

Etiopatogenie
Uveitele anterioare pot fi exogene i endogene.

i. Uveitele exogene pot fi septice i toxice.


a) Uveitele septice sunt produse de ageni microbieni ce ptrund n globul ocular
printr-o plag ocular perforant sau prin perforarea unui ulcer cornean. n
acest caz uveita este supurativ, cu prezena hipopionului.
b) Uveitele toxice sunt cauzate de toxinele microbiene eliberate la nivelul unui
ulcer cornean serpiginos sau a altor keratite.
Agenii microbieni incriminai n etiologia uveitelor exogene sunt pneumococul,
stafilococul, streptococul, bacilul piocianic etc.
ii. Uveitele endogene sunt consecina unei alte afeciuni acute sau cronice ce poate
afecta uveea printr-un mecanism infecios, toxic sau alergic. Astfel, iridociclitele
endogene se ntlnesc n:
a) boli infecioase bacteriene, virale, micotice, parazitare.
b) infecii de focar
c) stri imunologice
d) colagenoze
e) boli endocrine
f) uveo-meningoencefalite.

Tabloul clinic al uveitelor anterioare

Semne subiective:
dureri oculare i perioculare, fotofobie i lcrimare nsoite de scderea acuitii
vizuale.

Semne obiective:
Congestie conjunctival perikeratic cu vase dilatate, violacee, dispuse
pericornean (perikeratic).
Edem cornean endotelial
Precipitate pe faa posterioar a corneii. Aceste precipitate sunt depozite
hemisferice formate din celule inflamatorii i care se depun pe faa posterioar a
corneii datorit curentului din umoarea apoas (ascendent pe faa anterioar a
irisului i descendent pe faa posterioar a corneii).
110
Precipitatele sunt elemente obligatorii pentru diagnosticul de ciclit.
Tulburarea umorii apoase se datoreaz prezenei fibrinei i celulelor inflamatorii;
exsudatul din camera anterioar poate fi serofibrinos, purulent, hemoragic. Cnd
este abundent se depune n partea decliv a camerei anterioare, formnd
hipopionul.
Mioza se produce datorit unui spasm reflex al
sfincterului pupilar, reflexul pupilar fiind Sinechii iriene
totui prezent att timp ct nu sunt aderene posterioare
irido-cristaliniene.
Sinechii iriene posterioare sau irido-
cristaliniene (fig.64). Fibrina i celulele
inflamatorii din umoarea apoas produc
lipirea marginii pupilare de cristaloida
anterioar. La nceput acestea au un aspect
dinat i determin deformarea pupilei. Fig.64

Dac nu se ndeprteaz (prin instilare de midriatice) sinechiile se pot extinde,


prinznd toat circumferina pupilei, fenomen denumit secluzie pupilar.
n unele cazuri secluzia pupilar se asociaz i cu prezena unei membrane exsudative
pupilare, realiznd fenomenul de secluzie-ocluzie pupilar (fig.65).
Secundar secluziei-ocluziei pupilare se produce glaucomul secundar prin blocaj
pupilar. Uneori se pot forma i sinechii iriene anterioare (irido-corneene), cnd camera
anterioar s-a pierdut n urma unei plgi corneene perforante i irisul ader de cornee.

Fig.65

Modificarea tensiunii intraoculare (hipo- sau hipertensiunea intraocular). Mai


frecvent tensiunea intraocular crete, dnd iridociclita hipertensiv.

Diagnosticul pozitiv al iridociclitelor se pune n prezena:


ochiului rou, cu congestie pericornean,
ochi dureros
cu acuitate vizual sczut.
111
Se asociaz cu mioz, tulburarea umorii apoase sau precipitate pe faa posterioar a
corneii, sinechii iriene posterioare.

Diagnosticul diferenial se poate face cu:


1. Conjunctivita acut - congestia conjunctival este n fundul de sac, nu
pericornean, este superficial i dispare la instilarea de adrenalin.
2. Keratitele - aici ns transparena cornean este modificat i sunt prezente
leziunile corneene.
3. Glaucomul acut - n acest caz pupila este n semimidriaz, presiunea intraocular
este mare i de obicei nu exist sinechii.
4. Retinoblastomul - poate debuta uneori cu uveit cu hipopion.

Evoluia uveitelor anterioare

Evoluia uveitelor exogene este grav, chiar cnd este spre vindecare este marcat de
sechele morfo-funcionale. Evoluia uveitelor endogene este acut, cu prognostic bun, dar cu
recidive frecvente.

Complicaiile uveitelor anterioare:


Procesul inflamator se poate extinde posterior rezultnd panuveita sau n cazul
uveitelor supurative - panoftalmia.
Cnd sinechiile posterioare cuprind toat circumferina pupilei rezult secluzia
pupilar, asociat uneori cu exsudat fibrinos organizat n pupil (ocluzia pupilar),
rezultnd secluzia-ocluzia pupilar.
Glaucomul secundar este consecina secluziei sau secluziei-ocluziei pupilare care
mpiedic drenarea umoarei apoase din camera posterioar n cea anterioar,
umoarea apoas acumulndu-se n camera posterioar. Aceast acumulare
mpinge rdcina irisului anterior, dnd aspectul de iris n tomat, ce blocheaz
unghiul camerular i secundar produce creterea presiunii intraoculare.
Cataracta complicat (sau cataracta patologic de cauz local), ce s-ar datora
tulburrilor metabolismului cristalinian determinate de procesul inflamator de
vecintate.
Complicaia terminal este atrofia progresiv a globului ocular.

Tratamentul uveitelor anterioare este general i local.

Tratamentul local cuprinde:


dilatarea pupilei cu:
- atropin sau parasimpaticolitice cu aciune de scurt durat ce produc
prin relaxarea fibrelor musculare calmarea durerilor i de asemenea
prevenirea aderenelor irido-cristaliniene (sinechii);
- simpaticomimetice
cortizon n instilaii i injecii parabulbare;
n cazul uvitelor exogene se administreaz coliruri cu antibiotice i n injecii
subconjunctivale sau parabulbare: gentamicin, ampicilin, cefalosporine.

Tratamentul general. n cazul uveitelor exogene se administreaz:


antibiotice cu spectru larg,
112
cortizonice-Prednison tb 5 mg 12-18 tb/zi ( 1 mg/kg.corp),
antihistaminice, preparate de calciu
Imunosupresive la nevoie.

Tratamentul etiologic vizeaz etiologia, cnd aceasta se cunoate, dar din pcate de
multe ori etiologia uveitelor rmne necunoscut. Tratamentul etiologic urmrete
suprimarea infeciilor de focar i a tulburrilor de metabolism.
n cazul uveitelor asociate cu hipertensiune intraocular (uveitele hipertensive) se
asociaz local hipotonizante oculare (betablocante (Timolol 0,25-0,5%, inhibitori de
anhidraz carbonic), iar general acetazolamid.

2. Uveitele posterioare (Coroiditele)

Majoritatea afeciunilor inflamatorii coroidiene se asociaz cu inflamaii ale retinei,


rezultnd corioretinite.

Clasificare:
dup evoluia clinic: acute, subacute, cronice;
dup aspectul anatomo-patologic: exsudative i granulomatoase.
dup sediu: generalizate (difuze) i localizate.
-dup etiologie: exogene i endogene.

Simptomatologia subiectiv dominant este scderea vederii asociat cu miodezopsii


i metamorfopsii.

Coroiditele exogene

Se datoresc ptrunderii agentului patogen din mediul exterior printr-o plag perforant
accidental sau chirurgical.

Tabloul clinic:
Subiectiv, apare durere ocular asociat cu scderea acuitii vizuale.
Obiectiv, coroiditele exogene mbrac aspectul endoftalmitei cu edem
palpebral, chemozis, exudat n camera anterioar i n pupil.

Tratamentul const din antibioterapie asociat cu corticoterapie.

Coroiditele endogene

Coroiditele endogene pot fi supurative i nesupurative.

Coroiditele endogene supurative sunt metastatice, de la o afeciune extraocular. Ex.:


dermatit, meningit, artrit, otit, endocardit etc.

Tratamentul local i general se face cu antibiotice, antiinflamatoare i antihistaminice.


Prognosticul este n general bun, uneori rezervat, cnd infecia se extinde i se poate
transforma n endoftalmit, care poate evolua spre atrofia de glob ocular.

Coroiditele endogene nesupurative


113
Etiopatogenia acestor afeciuni are la baz un mecanism autoimun i/sau alergic.
Cauzele sunt reprezentate de boli reumatismale, infecii de focar, tuberculoz, sifilis,
sarcoidoz i frecvent toxoplasmoz (fig.66).
Tablou clinic. Semnele subiective sunt miodezopsii, metamorfopsii, scderea acuitii
vizuale, scotoame pozitive, scotoame n cmpul vizual.
Semne obiective: scderea accentuat a vederii pe un ochi alb, nedureros.
Examenul fundului de ochi conduce spre diagnosticul de certitudine i se
caracterizeaz prin prezena de noduli exsudativi alb-glbui proemineni, activi, sau leziuni
cicatriciale, zone albe presrate cu pigment, cicatrici atrofo-pigmentate.
Evoluia este cronic, recidivant.
Complicaii:
cataracta complicat, subcapsular, posterioar
neurocorioretinita.

Tratament. Se administreaz local i general antibiotice conform etiologiei depistate,


antiinflamatoare, antihistaminice, trofice vasculare, vitaminoterapie.
Prognosticul este bun spre vindecare cu cicatrici corioretiniene, care atunci cnd prind
regiunea macular duc la scderea accentuat a vederii.

Fig.66

Oftalmia simpatic

Este o form clinic particular de uveit, factorul declanant este perforaia globului
ocular, fie ea accidental sau chirurgical. Plgile oculare ce intereseaz irisul i corpul ciliar
cu sau fr corp strin intraocular se afl la originea oftalmiei simpatice.
Patogenia nu este complet elucidat. Se accept ipoteza c oftalmia simpatic este o
afeciune autoimun.
Tabloul clinic. Iniial apare uveit la ochiul traumatizat (ochiul simpatizant), care nu
poate fi stpnit terapeutic. La un interval de timp variabil ( luni-ani ) poate apare uveit la
ochiul congener (ochiul simpatizat), uveit mai rebel la tratament dect la primul ochi.
Evoluia este de lung durat, subacut, mai sever la ochiul simpatizat.
Complicaii:
114
cataract complicat
glaucom secundar
atrofie de glob.
Prognosticul este sever, ducnd la pierderea vederii.
Tratament. Tratamentul profilactic este cel mai important i const n tratamentul
precoce i corect al plgilor oculare perforante.
Dup declanarea oftalmiei simpatice este inutil enucleaia globului simpatizant,
uneori evoluia fiind mai sever la ochiul simpatizat.
Tratamentul curativ al oftalmiei simpatice declanate trebuie s fie intensiv, instituit
cu promptitudine, cu imunosupresive, corticoterapie general i local in doze mari pe perioade
lungi.
Tratamentul chirurgical, cum ar fi extracia cristalinului cataractat i tratamentul
glaucomului, se face la un an dup stingerea procesului uveal.

IV. Tumorile uveale


Se pot dezvolta din diferitele membrane ale uveii, putnd fi benigne sau maligne.

1. Tumori iriene:
a. Tumori maligne:
melanosarcomul - cnd este mic se excizeaz prin fotocoagulare, iar cnd este
mare se face enucleaie
b. Tumori benigne: chisturi iriene traumatice, parazitare.

2. Tumorile corpului ciliar:


a. Tumori benigne: chisturi, angioame, tumori melanice
b. Tumori maligne: melanosarcom.

3. Tumorile coroidei
a. Tumori benigne:
melanomul benign
angiomul
b. Tumori maligne, ce pot fi primitive (melanomul malign) i secundare (metastatice).

Melanomul malign

Este o tumor malign cu un grad foarte mare de malignitate. Este relativ rar, dar
constituie cea mai frecvent localizare a cancerului ocular,intereseaz in egal msur
ambelesexe i are o evoluie asimptomatic timp indelungat. Se dezvolt pe nevi preexisteni
i in aproximativ 10% din cazuri dup leziuni traumatice sau inflamatorii oculare.
n evoluia sa se descriu 4 stadii:

1. Stadiul de debut. Semne: scderea vederii, metamorfopsii, fosfene.


La examenul fundului de ochi se observ o proeminen circumscris, cu margini
terse, asociat uneori cu decolare de retin imobil, limitat.
2. Stadiul de glaucom secundar se manifest printr-un puseu acut hipertensiv, cnd la
semnele anterioare se adaug durerea i congestia ocular.
3. Stadiul de invadare orbitar, cnd tumora perforeaz globul i invadeaz esuturile
vecine.
4. Stadiul de generalizare, de metastazare (ficat, plmn, creier, oase).

115
Diagnosticul pozitiv se sprijin pe semnele clinice, iar diagnosticul diferenial se face
cu deslipirea de retin, hemoragii coroidiene i decolarea de coroid.

Investigaii paraclinice

Se pot efectua:
Angiofluorografia
Ecografia
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic nuclear.

Dac exist suspiciunea de melanom malign se face aprecierea situaiei actuale i se


va asigura monitorizarea pacientului.

Tratament.
n stadiul I se poate ncerca fotocoagularea laser,
n stadiul II enucleaia globului ocular,
n stadiul III exenteraia de orbit
n stadiul IV se efectueaz polichimioterapie paleativ.

Prognosticul este n funcie de momentul depistrii i aplicarea precoce a


tratamentului.
Tratamentul se face n colaborare cu medicul oncolog

116
Capitolul 13. CRISTALINUL

Particulariti anatomo-fiziologice

Cristalinuleste o lentil biconvex perfect transparent i elastic, este situat napoia


irisului i naintea vitrosului ntr-o foset numit foseta patelar

Este suspendat de corpul ciliar printr-un ligament, zonula lui Zinn, care se inser pe
ecuatorul cristalinului. De vitros ader prin ligamentul hialoido-capsular. Ligamentele
au rolul de a menine cristalinul n poziia normal, iar zonula lui Zinn transmite
cristalinului contraciile muchiului ciliar, cu rol n acomodaie.
Cristalinul prezint dou fee, anterioar i posterioar, doi poli (anterior i posterior)
i un ecuator.

Cristalinul, lentil biconvex transparent, lipsit de vase i nervi, este de fapt o


structur complex, realiznd o adevrat unitate funcional, permanent pus n
slujba meninerii transparenei sale cu scopul de a permite trecerea luminii i de a o
focaliza pe retin.

Cristalinul avascular i lipsit de inervaie se nutrete prin intermediul contactului cu


umoarea apoas i vitrosul ce primete o serie de produi de catabolism.

Structura cristalinului (fig.67)


1. Capsula cristalinului (cristaloida) anterioar i posterioar este o membran elastic,
transparent, ce menine structurile cristaliniene.
2. Epiteliul situat sub capsula anterioar este alctuit dintr-un singur rnd de celule cubice;
celulele situate la nivelul ecuatorului produc fibre cristaliniene. Fibrele tinere se aeaz la
periferia cristalinului iar cele vechi sunt impinse spre centru.
3. Zona cortical este format din fibre cristaliniene suprapuse.
4. Nucleul conine fibre cristaliniene vechi.

corticala
nucleul

zonula Zinn

Fig.67 Structura
cristalinului
Compoziia chimic a cristalinului

117
1. Ap - n procent de 65%.
2. Srurile minerale reprezint 2,3% (cenua cristalinian), i cuprinde sruri de K, Na, Cl,
Ca, Mg, P, Fe.
3. Proteine. Azotul total este 5,35%, fiind constituit din azot neproteic i proteic.
Azotul neproteic se regsete n compoziia aminoacizilor, creatininei i ureei, iar azotul
proteic intr n structura proteinelor cristaliniene, dintre care mai importante sunt alfa, beta i
gama cristalina (proteine solubile) i albuminoidul insolubil.
4. Cristalinul conine cantiti reduse de lipide, glucide, enzime i vitamine. Dintre vitamine,
acidul ascorbic se gsete n concentraii de 10-20 de ori mai mari dect n snge.

Metabolismul energetic al cristalinului este predominant anaerob. Un mol de glucoz


metabolizat n ficat sau rinichi produce 32 moli ATP, pe cnd n cristalin se formeaz doar
11 moli ATP (metabolizare preponderent anaerob).
Examinarea cristalinului

La lumina zilei cristalinul poate fi transparent, iar dac este opacifiat are o culoare
alb-cenuie.
La iluminarea lateral pe cmpul negru opacitile apar sub form de zone cenuii-
albicioase. Umbra irisului pe cristalin dispare n cataracta matur.
La examenul oftalmoscopic, cristalinul transparent nu se vede. Opacitile au aspectul
unor pete nerge pe fondul rou pupilar, iar cnd este total opacifiat pupila apare neagr.
Examinarea biomicroscopic. La iluminarea difuz se examineaz suprafaa
anterioar i straturile superficiale anterioare. La iluminarea cu fant sau examinarea pe
seciune optic se evideniaz toate structurile cristalinului. n condiii patologice aceast
examinare permite aprecierea localizrii i intensitii opacitilor cristaliniene, felul
cataractei i evideniaz deplasrile cristalinene.

Patologia cristalinului

Patologia cristalinului cuprinde: - tulburri de transparen (cataracte) i


- modificri de poziie (luxaie, subluxaie).

Cristalinul, structur lipsit de vase i nervi, nu poate reaciona la diferii factori externi dect
prin pierderea transparenei.

I. Cataractele (fig.68)
Clasificarea cataractelor se poate face dup mai multe criterii:
1. Dup etiologie:
- congenitale
- ctigate.
Cele ctigate pot fi, la rndul lor: - primitive (cataracta senil i presenil) i
- complicate, de cauz local (cataracta complicat)
- de cauze generale (cataracta patologic).
Cataractele ctigate cuprind i cataractele traumatice (dup contuzii, plgi) i cataractele
secundare (rezultate n urma extraciei cristalinului, prin opacifierea capsulei posterioare).

2. Dup criteriul anatomo-clinic, se disting urmtoarele tipuri:


- capsulare (anterioare i posterioare)
- lenticulare (nucleare, zonulare, corticale i totale)
- capsulo-lenticulare.
118
3. Criteriul evolutiv mparte cataractele n staionare (opaciti cristaliniene) i evolutive.

Fig.68 Tipuri de cataract

A. Cataracta congenital
Reprezint pierderea total sau parial a transparenei dat de un proces patologic n
perioada intrauterin.
Forme de cataract congenital: - polar anterioar sau posterioar,
- cataracta piramidal (capsulo-lenticular anterioar i
posterioar),
- central,
- zonular,
-subcapsular,
- nuclear,
- cortical i total.
Simptomatologia. Subiectiv, bolnavul acuz scderea vederii, iar obiectiv, examenul
biomicroscopic pune n eviden opacitile cristaliniene.
De obicei nu evolueaz, cataracta congenital fiind staionar.
n etiologia afeciunii sunt incriminate procese patologice intrauterine (rubeola, lues, viroze).
Este posibil existena unor factori predispozani cu transmitere dominant.
Tratament. Opacitile simple nu necesit tratament. Cataracta total bilateral beneficiaz de
tratament chirurgical, cea unilateral trebuind operat foarte precoce. Se face prin extracie
extracapsular, discizia capsulei i aspirarea maselor cristaliniene.

B. Cataracta ctigat (fig.69)

Fig.69 Cataracta cortical i cortico-


nuclear

119
1. Cataracta primitiv, poate fi presenil i senil.
Vorbim de cataract primitiv presenil n cazul apariiei cataractei naintea vrstei de
55 de ani.

Cataracta primitiv poate fi: - cortical


- nuclear
- cortico-nuclear
- total

O clasificare a lui Friedburg, n 1972 mparte cataractele n felul urmtor, dup cum
pierderea transparenei ncepe n nucleu sau n cortex:
1. Cristalin transparent
2. Cataract nuclear
3. Cataract cortical profund
4. Cataract subcapsular
5. Cataract total, care poate fi intumescent, matur i hipermatur.
Simptomatologia subiectiv const n:
- scderea vederii lent i progresiv, n funcie de opacitile centrale sau periferice, opacitile
centrale evolund mai lent dect cele periferice
- miodezopsii ce se deplaseaz odat cu globul ocular
- diplopie monocular
- miopie cristalinian, putnd ajunge pn la -8 -10 D.
Obiectiv, la examinarea oftalmoscopic apar opaciti negre pe fondul rou al pupilei, iar la
examinarea biomicroscopic opacitile cristaliniene apar cenuii pe fondul pupilar.

Faze de evoluie.
- n faza de intumescen camera anterioar devine mic, unghiul camerular putndu-se
bloca, rezultnd glaucomul secundar acut.
- n faza de maturare acuitatea vizual scade mult, pupila devenind alb-cenuie.
-n faza de hipermaturare fibrele cristaliniene se lichefiaz, nucleul plutind n sacul capsular.

Evoluia cataractelor poate urma fazele descrise sau poate sri peste faza de intumescen.
Etiologia este necunoscut. Se insist asupra metabolismului cristalinian sczut datorit
vrstei, plus intervenia unor factori de risc: peroxidarea lipidelor, factorul genetic, calciul,
lumina solar (prin formarea de radicali liberi), HTA, ncetinirea circulaiei sngelui, diabetul,
miopia, chirurgia glaucomului, alcoolul, tutunul, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor subiective i obiective.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- opacitile corneene
- membrana pupilar
- glaucomul cronic cu unghi deschis, datorit reflexului gri-albicios al pupilei, care se poate
confunda cu cataracta.
Evoluie i complicaii. Evoluia unei cataracte nu se oprete niciodat. Complicaiile ce pot
apare pe parcursul evoluiei sunt glaucom acut n faza de intumescen, sau fenomene
inflamatorii datorit eliberrii de mase cristaliniene prin fisuri ale capsulei cristaliniene, ce
pot da uveita facotoxic.

120
Tratament

Nu exist nc un tratament medicamentos eficace. Se ncearc coliruri cu potenial


anticataractogen pe baz de iod (Colvitiod, Vitaiodurol, Rubjovit, Quinax etc.), inhibitori de
radicali liberi (superoxiddismutaz, catalaz). n cazul apariiei miopiei cristaliniene se face
tratament optic prin corecia optic a miopiei.

Tratamentul eficace este tratamentul chirurgical.

Decizia operatorie depinde de efectul pe care cataracta l are asupra acuitii vizuale a
pacientului. Nu exist un criteriu standard care s dea o indicaie absolut operaiei. De la o
acuitate vizual de 1/3 se poate interveni chirurgical, n special la pacieni mai tineri, care
necesit o vedere bun pentru desfurarea activitii. Pacienii mai btrni se mulumesc cu
vederea pe care o au; astfel, indicaia operatorie se face mai trziu, n funcie de necesitile
pacientului.
Aprecierea oportunitii operaiei va fi individualizat pentru fiecare bolnav n parte,
conceptul mai vechi de cataract matur pierzndu-i astfel semnificaia. Exista tendina de a
opera cataracta n stadii ct mai precoce.
Tehnica operatorie. Operaia de cataract se poate desfura n anestezie local.
-Metoda extraciei intracapsulare (IEC)
-Metoda extraciei extracapsulare (EEC)
-Tehnica EEC, prin facoemulsificare (fig.70)

Fig.70 Operaia de cataract prin faco-


emulsificare

Implantul intraocular (IOL). Implantul intraocular prezint avantajul de a nlocui cristalinul


opacifiat, refcnd diafragmul irido-cristalinin i meninnd astfel straturile anatomice
normale ale globului ocular. Puterea dioptric a cristalinului artificial se determin prin
121
ecografie mod A. n acest fel bolnavul este scutit de purtarea ochelarilor sau a lentilelor de
contact cu dioptrii mari postoperator.

Cel mai frecvent se folosesc implantele de camer posterioar. Alte tipuri de implante sunt
cele de camer anterioar, care sunt fixate n unghiul camerei anterioare i lentilele pupilare,
care sunt fixate de marginea irisului (n pupil).
Corecia optic dup operaie
ndeprtarea cristalinului duce la o hipermetropie mare, care trebuie corectat. Aceast
hipermetropie poate fi corectat cu lentile intraoculare, lentile de contact sau lentile aeriene
(ochelari).
Corecia ideal o realizeaz implantul intraocular, mai ales c n ultimul timp se fac
lentile intraoculare bifocale sau chiar multifocale, care nlocuiesc chiar i ochelarii de citit.

Corectarea cu lentile aeriene se face n cazul cnd bolnavul nu a beneficiat de


implantul intraocular. Ochelarii necesari pentru corecie sunt de minimum +10 D, fiind groi
i grei, chiar i cei de plastic cu indice de refracie crescut. Imaginea obinut prin ochelari
este cu 30% mai mare dect a ochiului normal, astfel nct imaginea nu se va suprapune peste
cea a ochiului opus neoperat. Obiectele sunt percepute mai aproape, iar cmpul vizual este
redus din cauza aberaiilor optice a lentilelor cu putere dioptric mare.

Corecia cu lentile de contact reduce puin aceste inconveniente, astfel c imaginea


este cu numai 10% mai mare, creierul putnd fuziona cele dou imagini. Pacientul poate
folosi, n acest fel, att ochiul operat ct i cel neoperat. Manevrarea lentilelor de contact este
dificil la pacienii n vrst, parkinsonieni, etc.

2. Cataracta complicat sau cataracta patologic de cauz local apare ca o complicaie a


unei afeciuni oculare.

Poate fi:
- glaucomatoas, n glaucomul decompensat sau dup chirurgia glaucomului
- miopigen, n miopia forte
- dup deslipire de retin
- dup uveite - oftalmia simpatic, sindromul Fuchs.

Se datoreaz dereglrilor metabolice date de procesul patologic, ce duc la pierderea


transparenei cristalinului.

3. Cataracta patologic de cauz general este secundar unor afeciuni sistemice, prin
tulburri metabolice de ordin general. Poate apare n: diabet, afeciuni hipofizare, tetanie,
miotonia atrofic Steinert, cataracte sindermatotice sau dermatologice, cataracte toxice.

Tratamentul este mai dificil, complicaiile intraoperatorii i postoperatorii fiind mai frecvente
i rezultatele funcionale mai sczute.

4. Cataracta traumatic este secundar unui traumatism ce intereseaz globul ocular i poate
fi:
- Contuziv, dup contuzii oculare.
- Dup plag perforant: cu sau fr corp strin; forme particulare, grave ale
cataractelor cu corp strin intraocular sunt cataracta siderotic (dup corpi strini din fier) i
calcozic (dup corpi strini din cupru).
122
- Prin electrocutare
- Prin radiaii infraroii la turntori, sticlari, topitori.

Evoluia este n funcie de etiologie, de natura agentului vulnerant, de tipul traumatismului,


prezena corpilor strini, etc. Se poate complica cu glaucom secundar, sau poate duce la
pierderea globului ocular.

5. Opacifierea capsulei posterioare (Cataracta secundar)


apare prin opacifierea capsulei posterioare restante dup extracia extracapsular a
cristalinului. Beneficiaz de tratament chirurgical clasic sau laser (capsulotomie Nd-YAG
laser).

II. Deplasrile cristalinului


Pot fi: - congenitale ectopii cristaliniene (cistinurie, sindromul Marfan) i
- ctigate (subluxaii i luxaii).

Fig.71 Subluxaia cristalinului

Subluxaia cristalinului
Simptomatologia este marcat de scderea acuitii vizuale, miopie, deplasarea cristalinului.

Obiectiv, la lampa cu fant camera anterioar apare inegal, iridodonezis, facodonezis, vitros
n camera anterioar. n cmpul pupilar se disting dou zone: cu i fr cristalin.

Tratamentul este chirurgical i este indicat cnd exist complicaii (glaucom secundar).

Luxaia cristalinului reprezint deplasarea total a cristalinului din loja sa. Poate fi anterioar
(n camera anterioar), sau posterioar (n vitros) sau subconjunctival (in rupturi ale peretelui
globului ocular).

123
- Luxaia cristalinului n camera anterioar se manifest prin scderea brusc a
acuitii vizuale i fenomene iritative date de iritaia cornean prin contactul cristalinului cu
endoteliul cornean, ct i glaucomul secundar, prin blocarea mecanic a unghiului camerular.
Obiectiv, cristalinul se vede n camera anterioar ca o pictur de ulei.
Tratamentul este chirurgical, constnd n extracia cristalinului.
- Luxaia cristalinului n vitros se manifest prin scderea vederii ce poate fi corectat
cu lentile de +10 D. n general luxaia posterioar a cristalinului este bine tolerat. La
examenul oftalmoscopic se vede cristalinul luxat n vitros. n timp pot apare complicaii, ca
uveita facoanafilactic i glaucomul secundar.
Tratamentul este chirurgical, care poate fi temporizat att timp ct cristalinul este bine tolerat.
- Luxaia subconjunctival a cristalinului survine dup traumatisme contuzive
violente ce duc la rupturi sclerale i luxarea subconjunctival a cristalinului.
Intervenia chirurgical se impune de urgen, fcndu-se ndeprtarea cristalinului i sutura
rupturii sclerale. De obicei aceti globi oculari sunt compromii funcional.

124
Capitolul 14. GLAUCOMUL

Oftalmotonusul este rezultanta strii de echilibru dintre coninutul globului ocular i


elasticitatea pereilor si.

Presiunea intraocular variaz ntre anumite limite fiziologice care dac sunt depite au
repercusiuni asupra vederii prin alterarea fibrelor nervului optic i metabolismului ocular.

Factori ce intervin n meninerea oftalmotonusului sunt:


- Presiunea exercitat de coninutul globului ocular: umoare apoas, vitros, cristalin, snge.
- Elasticitatea pereilor globului ocular
- Presiunea exercitat de muchii ce se inser pe globul ocular
- Factori emoionali i psihici.

Umoarea apoas reprezint elementul principal ce modific oftalmotonusul. Se


produce probabil din snge printr-un proces activ de secreie la nivelul epiteliului corpului
ciliar (mecanism ipotetic, incomplet cunoscut), ajunge n camera posterioar i apoi trece prin
pupil n camera anterioar.
Din camera anterioar umoarea apoas este evacuat la nivelul unghiului irido-cornean prin
trabeculul sclero-cornean n canalul lui Schlemm i apoi prin venele apoase n circulaia
venoas episcleral (fig.72).

Vene episclerale
Canalul Schlemm
Trabeculul corneo-scleral
Iris

Cristalin

Fig.72 Circuitul umorii apoase

Sindromul de hipertensiune intraocular apare cnd:


- crete secreia de umoare apoas sau
- scade filtrarea i evacuarea, vorbind n acest caz de rezisten la scurgere.
Tensiunea intraocular (TIO) normal are o valoare medie statistic de 16 mmHg., iar valori
ntre 10 22 mmHg. sunt considerate normale. Atunci cnd depete 24 mmHg vorbim de
hipertensiune intraocular, iar cnd scade sub 10 mmHg de hipotensiune intraocular.

Metode de msurare a tensiunii intraoculare (fig.73)

125
Metoda digital este indicat numai atunci cnd exist leziuni corneene.

Metoda instrumental se poate face prin indentaie sau aplanaie;


- metoda prin indentaie - cu tonometrul Schiotz, i
- metoda prin aplanaie - cu tonometrul Goldman sau Maclakov.

Creterea tensiunii intraoculare nu este egal cu diagnosticulFig.73


de glaucom.
Msurarea presiunii intraoculare
Exist i alte afeciuni care modific oftalmotonusul.
Pe lng msurarea presiunii intraoculare, pentru diagnosticul de glaucom mai sunt necesare
cteva investigaii:
1. Tonografia, determin facilitatea de scurgere a umorii apoase.
2. Gonioscopia - pentru determinarea unghiului irido-cornean.
3. Examenul cmpului vizual.
4. Examenul fundului de ochi
5. Computer tomografia papilei optice etc.

Sindromul de hipertensiune intraocular(Sindromul glaucomatos) se datoreaz tulburrilor


instalate in circulaia umorii apoase, aceasta fiind n funcie de:
- debitul secretor al proceselor ciliare
- rezistena la scurgere
- valoarea tensiunii venoase episclerale.

Prin creterea secreiei umorii apoase apare glaucomul prin hipersecreie.


Creterea rezistenei la scurgere duce la glaucom obstructiv.
Creterea tensiunii venoase episclerale este extrem de rar i apare n exoftalmie sau tumori
orbitare, dupa arsuri corneo-conjunctivo-sclerale.
n etiopatogenia glaucomului se admite existena unui factor genetic.

De obicei glaucomul este bilateral. Incidena este de 1-1,5% din populaie, reprezentnd 3-
4% din numrul de bolnavii internai i constituind una din principalele cauze de orbire a
adulilor.
Dup etiologie putem mpri glaucomul n primar i secundar.

126
Glaucomul primar este cauzat de un obstacol n drenajul umorii apoase la nivelul unghiului
camerular.

Obstacolul poate fi: o anomalie anatomic sau o alterare a unghiului camerular.


n cazul alterrii unghiului camerular, glaucomul poate fi cu unghi nchis sau deschis
(clasificare pe care o putem face dup aspectul gonioscopic al unghiului camerular).

Elementele unghiului sclero-cornean se determin prin gonioscopie, efectuat cu lentila


pentru gonioscopie,cu trei oglinzi (lentila Goldman).
Elementele unghiului camerular:
1. Linia Schwalbe - este limita periferic a membranei Descemet, ce se vizualizeaz
sub forma unei linii albe, translucide.
2. Trabeculul corneo-scleral este de culoare alb-gri; uneori la nivelul trabeculului se
poate vedea canalul Schlemm, ca o linie mai pigmentat sau cnd este plin cu snge.
3. Pintenele scleral apare ca o linie de culoare alb-cenuie.
4. Banda ciliar, care apare ca o linie nchis la culoare
5. Rdcina irisului.
I. Glaucomul primar cu unghi deschis (Glaucom cronic simplu)
Este bilateral, progresiv, asimetric.
Tensiunea intraocular crescut determin n timp alterri anatomice ale papilei optice
progresive care duc la atrofia nervului optic.
Glaucomul cu unghi deschis este frecvent, reprezentnd 60% din glaucoame, are ecoluie
asimptomatic o perioad lung de timp fiind diagnosticat de obicei n faze destul de
avansate.
Semnele subiective sunt foarte reduse, aproape inexistente, uneori hemicranie.
Semnele obiective sunt:
- creterea tensiunii intraoculare peste 25 mmHg;
- fundul de ochi este normal la nceput, apoi apare escavaia papilei nervului optic;
- modificri de cmp vizual:- scotoame (caracteristic fiind scotomul arcuat Bjerrum)
- treapta nazal
- amputare nazal
-ngustare concentric, reducndu-se n fazele terminale doar la
o arie temporal.

Evoluia este lent progresiv, spre pierderea vederii (cecitate).


Patogenie. Glaucomul primar cu unghi deschis este explicat prin creterea rezistenei la
scurgere printr-o scleroz i proliferare celular la nivelul trabeculului, ce duce la ngustarea
sau nchiderea spaiilor trabeculare.

Diagnosticul pozitiv este susinut de urmtoarele elemente:


- hipertensiune intraocular
- escavaie papilar la examenul fundului de ochi
- modificri de cmp vizual.

n suspiciunea de glaucom se pot face: - probe de provocare i


- determinarea curbei nictemerale.
- evaluarea atent, detaliat a papilei optice
Diagnosticul diferenial se poate face cu:
- cataracta senil incipient; scderea vederii cu tensiune intraocular normal.
- uveita hipertensiv
127
- alte forme de glaucom
Este necesar diagnosticul diferenial al atrofiei glaucomatoase cu alte atrofii ale nervului optic
n care papila este palid, fr excavaie.
Prognosticul este rezervat, n special datorit prezentrii tardive la medic. Dac glaucomul a
fost depistat precoce, se poate pstra funcia vizual n condiii bune.

Tratamentul urmrete scderea tensiunii intraoculare; este:


- medical (local i general) i
- chirurgical
Tratamentul local se pot administra:
- parasimpaticomimetice (miotice): pilocarpin 1-4%, 4-6 ori/zi
- simpaticomimetice (diminu secreia i uureaz drenajul):
- beta adrenergice: dipivefrin, epinefrina
- alfa 2 adrenergice : apraclonidina i brimonidina
- betablocante adrenergice (Timolol 0,25-0,5% de 2 ori/zi; Betaxololul 0,25- 0,50%)
- inhibitori ai anhidrazei carbonice ( Azopt, Trusopt)
- prostaglandine: latanoprost, travoprost, bimatoprost
- asociaii ntre aceste grupe de medicamente.

Tratamentul general: acetazolamida (Ederen) i agenii osmotici (manitol, uree, glicerol).


Tratamentul chirurgical const n:
- trabeculectomie - crearea unei noi ci de evacuare a umorii apoase i
- tratamentul laser (trabeculoplastia laser).

Trabeculoplastia laser se face cu laserul argon, laserul fiind aplicat la nivelul porilor
trabeculari. Acest tratament este utilizat numai n glaucomul cu unghi deschis. Efectul de
scdere a presiunii intraoculare este de scurt durat ( pn la 5 ani), tratamentul fiind indicat
doar la persoanele n vrst i tarate cu scopul de a prelungi intervalul pn la intervenia
chirurgical.

Trabeculectomia este o operaie filtrant constnd n crearea unui tunel ntre interiorul
ochiului (camera anterioar) i spaiul subconjunctival. n aceste cazuri, sub pleoapa
superioar, deasupra limbului sclero-cornean se poate observa o bul de filtraie (fig.74).

128
Fig.74
Trabeculectomie

II. Glaucomul primar cu unghi nchis (Prin nchiderea unghiului - Glaucomul congestiv)

Unghiul camerular se nchide prin lipirea rdcinii irisului peste trabeculul corneo-
scleral. Astfel se descriu dou stadii: iniial reversibil, apoi ireversibil prin apariia
goniosinechiilor, Glaucomul cu unghi nchis reprezint 10-20% din glaucoame i apare pe
ochi predispui genetic printr-o uoar modificare anatomic.
Simptomatologia
Glaucomul acut cu unghi nchis
Glaucomul acut poate fi precedat de manifestri prodromale, ca nceoarea vederii, halouri
colorate n jurul surselor de lumin, cefalee, semne ce pot fi induse de oboseal, emoii,
insomnie.

Criza acut poate fi declanat de aceleai cauze i se caracterizeaz printr-o hiperpresiune


intraocular peste 50 mmHg aprut brusc.
Simptomatologia crizei acute este alarmant: dureri oculare marcate, grea, vrsturi,
cefalee, hemicranie, scderea accentuat a vederii.

- Obiectiv, msurarea tensiunii intraoculare arat valori foarte ridicate. nsoite de


edem palpebral, chemozis i congestie conjunctival. Corneea poate avea un aspect
opalescent, datorit edemului cornean. Camera anterioar este mic, iar pupila este n
semimidriaz, modificat, imobil.
- Examenul fundului de ochi se face cu dificultate,
- Gonioscopia evideniaz unghiul camerular nchis.

Diagnosticul pozitiv este uor, pe baza semnelor prodromale i a simptomatologiei


subiective i obiective.

Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni abdominale (colecistit, pancreatit),


iridociclita acut i conjunctivita acut.

129
Evoluie. Fr tratament, dup cteva zile sau sptmni simptomatologia diminu,
aprnd starea post-atac de glaucom, cu glob hipoton, cornee cutat i acuitate vizual foarte
sczut.

Glaucomul cu unghi nchis cronic


Semnele sunt mai puin alarmante, existnd crize mici i repetate. n timp evolueaz spre
atrofie cu escavaie a papilei nervului optic i modificri de cmp vizual.

Patogenie. Cauza glaucomului cronic cu unghi nchis este o predispoziie anatomic a


globului ocular: camer anterioar mic, ochi mic, cristalin bombat, unghi ngust ce se poate
nchide prin midriaz.
Tratament
Tratamentul glaucomului cu unghi nchis este medical i chirurgical.

Tratamentul medical. Local se administreaz pilocarpin, iar pe cale general Ederen i


manitol.

Tratamentul chirurgical. Se poate interveni chirurgical pe ochi linitit sau de urgen n


cazurile cnd presiunea intraocular nu scade medicamentos. Intervenia const n
iridectomie bazal cnd nu exist goniosinechii, trabeculectomie sau alte operaii filtrante
(sclerotrepanaia Eliot, iridenclezis), cnd exist modificri ale unghiului.
- Iridectomia bazal antiglaucomatoas se poate efectua chirurgical sau laser.
Iridectomia chirurgical se face n cazul glaucoamelor cu unghi nchis i profilactic la al
doilea ochi. Este de preferat iridectomia laser Nd-YAG deoarece nu necesit deschiderea
globului ocular.
- Trabeculectomia
- Implantarea unor sisteme artificiale de drenaj
- Procedee ciclo-distructive indicate n glaucoamele refractare la care s-au epuizat
toate celelalte modaliti terapeutice.
Postoperator se face tratament cu antiinflamatorii local i general, vitamine din grupul B, etc.

Tratamentul profilactic al ochiului congener se face prin iridectomie periferic.

III. Glaucomul infantil (Hidroftalmia)


Glaucomul infantil se datoreaz obstrurii sistemului trabecular printr-un esut mezodermic
neresorbit. Creterea tensiunii intraoculare duce la mrirea globului ocular, denumit
buftalmie sau hidroftalmie.
Prognosticul este foarte grav, fiind o cauz important de orbire la copii. Este
bilateral.
Simptome. Corneea este opalin, cu diametrul mrit, sclera destins,
subire, camera anterioar profund. Prin gonioscopie se pune n eviden
membrana ce acoper trabeculul.
Exist i forme tardive, glaucomul juvenil tardiv.
Tratamentul medicamentos cu miotice este fr efect, iar acetazolamida scade parial
presiunea intraocular.
Tratamentul chirurgical efectuat precoce este singurul capabil s rezolve glaucomul
infantil. Se poate face goniotomie sau trabeculectomie.

IV. Glaucomul secundar

130
Glaucomul secundar se caracterizeaz prin creterea secundar a presiunii intraoculare dat
de o cauz local, ocular, sau extraocular.
Este unilateral, simptomatologia fiind n funcie de etiologie.
Poate fi secundar unor cauze:inflamatorii, vasculare, traumatice, tumorale i postoperatorii.
1. Glaucomul secundar de cauz inflamatorie se poate ntlni dup:
- uveite hipertensive
- sechele dup cheratite
- dup iridociclite, n urma secluziei/ocluziei pupilare cu blocaj pupilar i al unghiului
camerular.
2. Glaucomul secundar de cauz vascular se poate ntlni dup:
- obstrucia venei centrale a retinei
- diabet cu retinopatie diabetic proliferativ i rubeoz irian
3. Glaucomul de cauz tumoral se ntlnete n diferite stadii de evoluie ale
tumorilor intraoculare.
4. Glaucomul posttraumatic se ntlnete dup contuzii sau plgi oculare soldate cu
luxaia sau subluxaia cristalinului, hemoragii ale camerei anterioare, etc.
5. Glaucomul postoperator se ntlnete n chirurgia ocular dup extracia
cristalinului, dup keratoplastii sau chiar dup operaia de glaucom i se datoreaz blocrii
unghiului camerular, blocajului pupilar sau reaciei uveale postoperatorii.
6. Glaucomul pseudoexfoliativ se realizeaz prin depunerea unui material fibrilar pe
elementele structurale ale polului anterior.
7. Glaucomul pigmentar apare n contextul unui sindrom de dispersie
pigmentar,pigment provenit din epiteliul pigmentar irian
8. Glaucomul cortizonic dup utilizarea cortizonului in tratamente de lung durat.

V. Glaucomul absolut
Glaucomul absolut este faza terminal a oricrui glaucom netratat sau insuficient tratat.
Se caracterizeaz prin lipsa total a vederii i tensiune intraocular mult crescut, ireductibil.

Obiectiv se observ congestia intens a vaselor perikeratice, alctuind aa-zisul cap


de meduz, edem cornean epitelial i stromal, camera anterioar mic i pupila n
semimidriaz fix, cristalinul opacifiat.

Tratamentul const n: - calmarea durerilor prin injecii retrobulbare cu alcool 70%


sau
- enucleaia globului ocular.

Hipotonia ocular
Hipotonia ocular reprezint scderea presiunii intraoculare sub 10 mm Hg. i poate fi
de diferite cauze:
- cauzele locale: traumatismele perforante i contuzive, inflamaiile, leziunile
degenerative sau congenitale.
- cauze generale pot fi intoxicaii, boli sanguine.

Tratamentul este etiologic.

131
132
Capitolul 15. RETINA

1. Anatomie i fiziologie

Retina alctuiete stratul intern sau tunica nervoas a globului ocular, fiind situat
ntre coroid i corpul vitros.
Se ntinde de la papila nervului optic pn la pupil. Este foarte subire i transparent.
Este alctuit din dou pri: - retina vizual, ce se ntinde de la nervul optic pn la
ora serrata, alctuind pars optica, format din 10 straturi de celule, i
- retina oarb, ce se ntinde de la ora serrata la pupil,
alctuind pars caeca alctuit doar din dou straturi de celule.
Retina este fixat doar la marginea papilei nervului optic i la nivelul orei serrata.
Histologic retina este formt din 10 straturi care din exterior spre interior sunt (fig.75):

1. -Epiteliul pigmentar
2. -Stratul conurilor i bastonaelor
3. -Membrana limitant extern
4. -Stratul granular extern
5. -Stratul plexiform extern
6. -Stratul granular intern
7. -Stratul plexiform intern
8. -Stratul celulelor ganglionare
9. -Stratul fibrelor optice
10. -Membrana limitant intern

Fig.75 Straturile
2. Examinarea retinei
retinei
Examinarea retinei se poate face prin:
- oftalmoscopie direct i indirect
- biomicroscopia fundului de ochi cu lentila cu 3 oglinzi (lentila Goldman) sau lentila Hruby
- angiografia fluoresceinic,
- oftalmodinamometria
- electroretinograma (ERG)
- potenialul evocat vizual
- ecografia
- computer tomografia retinian
- transiluminaia scleral ( diafano scopia)
- determinarea acuitii vizuale i a cmpului vizual
- examinarea simului cromatic

3. Patologia retinei
Patologia retinei cuprinde: afeciuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tulburri
circulatorii, degenerescene i tumori.
133
I. Anomalii congenitale
- Cea mai frecvent anomalie congenital este prezena fibrelor de mielin n jurul
papilei, mai frecvent supero-nazal.
n mod normal fibrele nervului optic sunt prevzute cu teac de mielin numai dup
traversarea lamei ciuruite.

- Aplazia retinian este lipsa de difereniere a celulelor retiniene


- Aplazia i hipoplazia maculei este lipsa sau insuficienta structurare a maculei
- Melanoza retinei este prezena unor pete pigmentare pe retin
- Albinismul retinei const n absena melaninei retiniene
- Retinoschizisul este o afeciune distrofic, caracterizat prin clivarea straturilor
interne ale retinei, fr alterarea structurilor nervoase
- Dezlipirea de retin congenital
- Colobomul corio-retinian

II. Traumatisme
Afeciunile traumatice postcontuzive alctuiesc ceea ce se cheam sindromul
contuziv de pol posterior, caracterizat prin edem macular postcontuziv (edem Berlin) i
uneori cu rupturi retiniene, hemoragii retiniene, decolare de retin.
Dup compresiuni toracice puternice poate apare angiopatia posttraumatic a retinei
(Purtscher).
III. Tulburri circulatorii retiniene
Irigaia arterial a retinei este asigurat de artera central a retinei ( ACR), ramur a
arterei oftalmice. ACR ptrunde n ochi la nivelul papilei papilei optice unde va da natere
ramurilor arteriale retiniene temporale i nazale ( superioare i inferioare). Ramurile arteriale
retiniene se divid dicotomic i sunt de tip terminal.
Venele retiniene au traiect invers arterelor i vor forma vena central a retinei ( VCR).
Prin examinarea fundului de ochi se pot vedea vasele retiniene, dealtfel singurul loc n
organism unde acestea pot fi examinate.
n tulburrile circulatorii retiniene apar anumite semne obiective, cum sunt edemul
retinian, hiperemia retinei (activ i pasiv), anemia retinei, hemoragiile retiniene de form i
dimensiuni variabile.
Hemoragiile pot fi preretiniene (cu nivel orizontal), intraretiniene i subretiniene. Cele
centrale modific acuitatea vizual, iar cele periferice modific cmpul vizual. Hemoragiile
se resorb lent, ducnd la cicatrici.

Obstrucia arterei centrale a retinei (fig.76)

Obstrucia arterei centrale a retinei este un accident vascular retinian dramatic care duce la
pierderea vederii i poate fi:
- organic, n urma mobilizrii unui embol
- funcional, n urma unui spasm.
Simptomatologie.
- Subiectiv, dispare brusc acuitatea vizual.
- Obiectiv apare midriaz cu lipsa reflexului fotomotor, iar la examenul fundului de ochi se
observ ischemie retinian cu edem retinian alb centrat de o pat roie macular (macula
cireie). Arterele sunt ngustate. Cu timpul, fundul de ochi i reia coloraia de fond normal,
cu atrofie total de nerv optic.

134
Fig.76 Obstruie de ACR

Etiopatogenia - mobilizarea de emboli n afeciuni cardiovasculare, n special stenoz


mitral.
Tratamentul este de maxim urgen, instituit pn la 4-6 ore de la accident.
Tratamentul const n administrare de injecii retrobulbare cu vasodilatatoare (tolazolin,
atropin, xilin) i tratament general cu vasodilatatoare.

Obstrucia venei centrale a retinei (fig.77)

Obstrucia venei centrale a retinei survine de obicei pe un teren vascular. Este un


accident mai puin dramatic dect obstrucia arterei i se caracterizeaz printr-o
simptomatologie subiectiv marcat prin scderea brusc, dar parial a vederii, care se poate
accentua progresiv.
Simptomatologia obiectiv. La examenul fundului de ochi gsim papila hiperemic,
edemaiat, cu hemoragii peripapilare n flacr, ce se ntind pn la periferia fundului de
ochi. Venele sunt foarte dilatate, sinuoase, iar arterele subiri sunt acoperite parial de edemul
retinian. n cursul evoluiei apar pe suprafaa fundului de ochi i exsudate albe vtoase. n
cazul n care obstrucia intereseaz numai o ramur venoas, modificrile fundului de ochi
apar doar n sectorul respectiv.

135
Fig.77 Obstruie de VCR

Tratamentul vizeaz restabilirea circulaiei. Astfel, se administreaz pe cale general


vasodilatatoare, antispastice i anticoagulante (heparin 1-2 zile, apoi trombostop, sub
controlul timpului de protrombin). De asemenea, se face tratament cu sulfamide, antibiotice,
vitamina C, tarosin, etc. n funcie de etiologie.
Evoluia este spre vindecare cu sechele i complicaii.
Complicaiile sunt maculopatia cicatricial, cu cicatrici atrofo-pigmentare i scderea acuitii
vizuale sub 1/10. Alt complicaie de temut a obstruciei venoase retiniene este glaucomul
secundar neovascular, complicaie ce nu poate fi stpnit medicamentos i chirurgical,
ducnd n final la pierderea funcional i uneori i organic a globului ocular.

Manifestri retiniene n boala hipertensiv

Examenul fundului de ochi la un pacient hipertensiv este esenial pentru a realiza o


stadializare corect a bolii, modificrile vasculare retiniene sunt concordante cu fazele de
evoluie ale bolii hipertensive.

Stadializarea modificrilor fundului de ochi n HTA:

Stadiul I: Arterele sunt ngustate, spastice, venele sunt dilatate, apar discrete semne de
ncruciare arterio-venoas; la nivelul ncrucirii venele par strivite de artere.

Stadiul II: n stadiul II arterele sunt mult mai ngustate, lund un aspect srmos,
semnele de ncruciare sunt vizibile, astfel vena pare ntrerupt cnd artera trece peste ea, iar
cnd vena trece peste arter face un cot la nivelul ncrucirii - Salus-Gunn. n acest stadiu se
pot aduga i semne de angiopatie aterosclerotic. Funcia cardiac i renal sunt normale.

Stadiul III este stadiul de retinopatie hipertensiv. La semnele anterioare se adaug i


suferina retinei, caracterizat prin apariia de hemoragii i exsudate retiniene, care atunci
cnd sunt localizate n regiunea macular iau un aspect radiar, realiznd steaua macular.
Funcia cardiac i renal sunt afectate.

Stadiul IV este stadiul de neuroretinopatie hipertensiv ; pe lng semnele descrise


anterior, apar i semne date de suferina nervului optic, cu edem papilar i peripapilar,
hemoragii i exsudate peripapilare. n acest stadiu de hipertensiune prognosticul vital devine
rezervat.

Tratamentul este cel al hipertensiunii arteriale.

Retinopatia gravidic
Retinopatia gravidic evolueaz ca o retinopatie hipertensiv de stadiu III/IV, total reversibil
dup natere.

Retinopatia diabetic
136
Retinopatia diabetic reprezint manifestarea retinian a microangiopatiei diabetice i este
una din principalele cauze de orbire . Se presupune c aproximativ 50% din diabetici fac
retinopatie diabetic, retinopatie ce depinde de vechimea diabetului, de oscilaiile glicemiei,
de tipul diabetului ( este mai frecvent n diabetul non-insulino-dependent), de vrst etc .

Subiectiv : pacienii prezint tulburri de vedere.


Obiectiv : examenul oftalmoscopic evideniaz leziuni retiniene tipice microanevrisme,
obstrucii capilare, dilataii capilare, neovascularizaie irian, hemoragii intra- i preretiniene,
intravitreene, exsudate uscate i moi, edem retinian, membrane proliferative preretiniene.
Retinopatia diabetic se poate stadializa n:
- neproliferant (background retinopathy) cu trei forme; uoar, medie i grav
- proliferant. n stadiul proliferant apar:
- numeroase neovase peri- i prepapilare , proliferare fibrovascular,
- hemoragii intravitreene,
- deslipire de retin
- glaucom neovascular secundar.
Tratamentul profilactic const n echilibrarea diabetului.

Tratamentul medicamentos se adreseaz troficitii peretelui capilar i const n administrarea


de Difrarel, Doxium, Rutin, Tarosin, etc.

Tratamentul laser este singurul care previne complicaiile i menine vederea. Se face
fotocoagulare laser argon cu rezultate foarte bune n retinopatia diabetic preproliferant.
Tratamentul chirurgical; n retinopatia diabetic proliferant se face vitrectomie posterioar
i microchirurgie a fundului de ochi. Dezlipirea de retin i glaucomul secundar necesit
conduit chirurgical particular .

Retinopatia din bolile de snge

Anemiile se caracterizeaz prin paloarea fundului de ochi, poliglobuliile prin


hiperemia i congestia fundului de ochi.

Leucemiile se caracterizeaz prin paloarea fondului retinian, artere de culoare


deschis, vene turgescente i, caracteristic, sunt hemoragiile abundente n navetcu centrul
decolorat.

IV. Afeciuni inflamatorii ale retinei


Afeciunile inflamatorii retiniene sunt asociate de obicei uveitelor posterioare.
O afeciune particular este boala Eales - perivasculita retinian. Este mai frecvent la
brbai, este bilateral. Este un sindrom cauzat de un rspuns tisular nespecific fa de diferii
antigeni. -Simptomatologia se caracterizeaz prin tulburri vizuale date de hemoragiile
retiniene recidivante, cu sau fr inundarea vitrosului.
Semnele obiective. Semnele debuteaz unilateral i apoi se bilateralizeaz. La examenul
fundului de ochi se observ ntecuiri venoase, anevrisme, hemoragii de-a lungul vaselor; cnd
hemoragiile inund vitrosul, fundul de ochi nu se poate examina. Resorbia hemoragiilor

137
intravitreene i retiniene duce la formarea de bride retinovitreene ce tracioneaz retina,
ducnd la deslipiri de retin.
Deslipirea de retin este complicaia major i final a bolii Eales, ducnd la compromiterea
definitiv a vederii. O alt complicaie care poate apare este glaucomul neovascular.
Tratamentul este dificil, se administreaz general un tratament antiinflamator,
antihemoragic, hemoresorbant, trofic vascular. n fazele avansate singurul tratament este
vitrectomia posterioar cu microchirurgia fundului de ochi.

V. Afeciuni degenerative ale retinei

Retinopatia pigmentar
Retinopatia pigmentar este o afeciune degenerativ a retinei (degenerescen
tapetoretinian) caracterizat prin distrugerea progresiv a fotoreceptorilor i a celorlalte
straturi ale retinei. Sunt afectate iniial bastonaele iar n stadiile finale i conurile.
Simptomatologie. Caracteristic pentru retinopatia pigmentar este hemeralopia sau
imposibilitatea orientrii la ntuneric. Acuitatea vizual se menine normal n primele stadii
de evoluie.
Cmpul vizual se ngusteaz concentric treptat, ajungnd n final la un cmp vizual
tubular de 5-10 grade n jurul punctului de fixaie.
Aspectul oftalmoscopic al fundului de ochi este caracteristic: migrri pigmentare sub
form de osteoblaste diseminate pe tot fundul de ochi, vase retiniene filiforme i decolorarea
papilei nervului optic.
Prognosticul afeciunii este rezervat, evoluia fiind spre cecitate.
Tratamentul este pe termen lung cu vasodilatatoare, trofice vasculare, vitamina E. Nu
exist un tratament cu eficacitate dovedit.

Maladia Stargardt
Boala Stargardt este o degenerescen retinian central, caracterizat oftalmoscopic
prin modificri pigmentare maculare sub form de mici pete nerge, alternnd cu plaje albe
atrofice (aspectul de disc de bronz btut).
Este o boal ereditar cu transmitere autosomal recesiv i este expresia unei anomalii
la nivelul epiteliului pigmentar retinian. Debutul afeciunii este de obicei pn la vrsta de 20
de ani i se caracterizeaz prin scderea treptat, bilateral a acuitii vizuale.
Afeciunea nu beneficiaz de tratament.

Degenerescenele maculare legat de vrst (DMLV) se caracterizeaz prin scderea lent


progresiv a vederii la persoanele n vrst i s-ar datora tulburrilor circulatorii maculare.
Reprezint cea mai important cauz de pierdere semnificativ a vederii, ireversibil, la
persoanele vrstnice,n trile dezvoltate. Afectarea retinian este bilateral, frecvent
asimetric. Degegenerescena macular senil se manifest clinic sub dou forme:
- DMLV atrofic
- DMLV exudativ ( aproximativ 10% din cazuri)
DMLV exudativ are o evoluie mai rapid cu scderea important a acuitii vizuale.
Oftalmoscopic n DMLV atrofic iniial se evideniaz n aria macular apariia unui depozit
de material celular anormal ( drusenul macular). n fazele avansate se constat dispariia
zonelor de drusen i apariia unor zone ntinse de atrofie a epiteliului pigmentar retinian.
Acuitatea vizual scade treptat i definitiv.
138
n DMLV exudativ apar depozite exudative seroase sau hemoragice; resorbia
acestora este urmat de apariia unor zone atrofice, cicatriciale. Aceast form beneficiaz
ntr-o oarecare msur de tratament chirurgical prin tehnici moderne de microchirurgie
retinian.

VI. Deslipirea de retin (DR)

Deslipirea de retin este o afeciune retinian grav i se caracterizeaz prin clivajul


stratului neuroepitelial retinian de pe epiteliul pigmentar.
Mecanisme patogenice ale DR.
-DR regmatogen, este cea mai frecvent i presupune existena unei rupturi retiniene
aprute la nivelul unor zone de atrofie retinian sau urmare a unor traciuni vitreo-retiniene
- DR secundar acumulrii de lichid sub retinian.

Deslipirea de retin regmatogen este deslipirea de retin care apare fr a fi precedat de o


alt afeciune ocular. Apare cu preponderen la miopi.
Simptomatologia este precedat de anumite manifestri prodromale, cum ar fi miodezopsii,
metamorfopsii, fosfene, ca apoi vederea s scad, fiind nsoit de amputare de cmp vizual.
De obicei deslipirea ncepe superotemporal, iar cnd prinde regiunea macular vederea scade
brusc. Tensiunea intraocular este sczut. Examenul fundului de ochi deceleaz zona
deslipit, de culoare cenuie, flotant, proeminent, i ruptura retinian situat n periferie, de
culoare roie.
Diagnosticul diferenial se face cu deslipirea de retin secundar, cu deslipirea de coroid i
deslipirea de vitros.
Prognosticul este grav, afeciunea netratat ducnd la cecitate.
Tratamentul este n exclusivitate chirurgical i const n blocarea rupturilor retiniene i
realipirea retinei prin tamponament intern i puncte de adezivitate externe, rezultate prin
criocoagulare trans-scleral sau endofotocoagulare laser.
Oatenie deosebit se va acorda profilaxiei DR regmatogene. Se vor trata profilactic
prin crioterapie sau fotocoagulare toate rupturile retiniene simptomatice precum i zonele
retiniene slabe cu risc de ruptur retinian.

Deslipirea de retin secundar poate fi traumatic, dup contuzii sau plgi oculare,
tumoral, inflamatorie, posthemoragii retiniene, prin bride de traciune, etc. Nu se evideniaz
rupturi retiniene. Tratamentul acestei forme de DR este cauzal; medical, radioterapie,
chirurgical.

VII. Afeciunile tumorale retiniene


Tumorile retinei pot fii benigne i maligne.
Tumorile benigne sunt reprezentate de: hamartoame, facomatoze i hemangiomul cavernos.
Tumorile maligne sunt reprezentate de retinoblastom i reticulosarcom.
Cea mai des ntlnit neoplazie retinian este retinoblastomul. Este o proliferare celular de
origine neuroepitelial. Este o afeciune determinat genetic, afectnd copiii ntre 2 i 4 ani,
de obicei unilateral.
Simptomatologie. Retinoblastomul evolueaz n 4 stadii:
- Stadiul I, incipient, evolueaz fr simptomatologie, trecnd neobservat.
- Stadiul II, al complicaiilor intraoculare, evolueaz cu deslipire de retin, cataract,
hemoragii retiniene i hipertensiune ocular. n majoritatea cazurilor gsim aspectul clasic de
ochi de pisic amaurotic, caracterizat printr-un reflex alb-glbui al pupilei n midriaz.

139
- Stadiul III este stadiul de tumor exofitic, tumora invadnd orbita, apoi cutia
cranian i exteriorizndu-se prin fanta palpebral.
Stadiul IV, de metastazare ganglionar, cerebral i osoas.
Prognosticul este grav, depinznd de precocitatea diagnosticului i de tratamentul efectuat.
Tratament. - n cazul retinoblastomului unilateral stadiul I sau II se impune enucleaia
globului ocular.
- n stadiul III este necesar exenteraia de orbit
- n stadiul IV doar tratament paleativ.
Tratamentul conservator este indicat n tumorile de dimensiuni mici i const n iradierea cu
protoni, plasarea unei plci radioactive pe scler n vecintatea tumorii.
n cazul retinoblastoamelor bilaterale se va enuclea ochiul cel mai afectat i se va ncerca un
tratament conservativ la al doilea ochi prin fotocoagulare laser i cobaltoterapie
chimioterapie, imunoterapie.

140
Capitolul 16. NERVUL OPTIC

Nervul optic, perechea a II-a de nervi cranieni, este format din cilindraxonii celulelor
ganglionare retiniene. Fibrele nervului optic, n numr de aproximativ un milion, sunt lipsite
de teaca Schwann iar teaca de mielin nceteaz la nivelul laminei cribrate.
Nervul optic este nvelit de foiele meningeale pe tot traiectul, membrana dural oprindu-se la
nivelul sclerei, pe cnd celelalte membrane se continu pn la papil, unde se rsfrng n
form de fund de sac, pn la acest nivel ajungnd lichidul cefalo-rahidian (fig.78).

Capul nervului
optic (discul
optic)
Nervul
optic
Artera
central a
rertinei

Sclera

Piamater

Spaiu Arahnoid
subarahnoidi Duramat a
an er
Fig.78 Vedere posterioar - Nervul optic i
membranele de nveli

Avnd n vedere simptomatologia afeciunilor nervului optic, putem deosebi dou


poriuni distincte:
- juxtabulbar (12 mm) care ncepe la papil i se termin n punctul intrrii vaselor nutritive
centrale ale retinei n nerv (artera i vena cenrtal a retinei);
- retrobulbar, ce se continu de la locul de intrare al vaselor sanguine n nerv pn la
chiasm.
Simptomatologia diferitelor boli ale nevului optic difer dup cum leziunile
intereseaz prima poriune (juxtabulbar) sau a doua (retrobulbar).
Vascularizaia nervului optic este asigurat de:
- artera central a nervului optic ( ram din artera oftalmic) asigur nutriia
fibrelor centrale ale nervului, iar venele dreneaz n vena oftalmic.

141
- arteriole piale provenite din sistemul arterial al piei mater,care asigur nutriia
fibrelor periferice
Papila optic are asigurat irigaia arterial prin arteriole provenite din:
- reeaua vascular a piei mater
- ramificaiile terminale ale ramurii anterioare a arterei centrale a nervului optic
- cercul arterial Zinn format din ramuri ale arterelor ciliare scurte posterioare
Cei doi nervi optici ajuni n cutia cranian se ntlnesc deasupra hipofizei, unde se
ncrucieaz parial i formeaz chiasma optic. Fibrele venite din jumtatea nazal a retinei
(3/5) se ncrucieaz cu fascicolul din partea opus; fibrele temporale (2/5) nu se
ncrucieaz.
Dup ncruciare fibrele directe i indirecte formeaz bandeletele optice care merg spre corpii
geniculai externi din diencefal. De la ganglionii geniculai fibrele optice se continu cu
radiaiile optice Gratiolet, care se termin n cortexul occipital, la nivelul scizurii calcarine
(cmpurile 17,18,19 Brodmann) (fig.79).

Fig.79 Traiectul nervilor


optici
Metode de examinare

Explorri funcionale subiective:


- determinarea acuitii vizuale
- examenul cmpului vizual
- examenul percepiei cromatice
Examenul obiectiv al nervului optic:
- Oftalmoscopia. Se va examina mrimea, culoarea, forma, marginile i nivelul papilei
nervului optic precum i emergena vaselor centrale ale retinei (artera i vena)
- Biomicroscopia - se efectueaz cu lentila Hruby sau lentila Goldman cu trei oglinzi
- Radiografii: - de guri optice i fant sfenoidal
- de orbit i craniu - fa i profil
- de ea turceasc
- pentru sinusurile feei
- Angiofluorografia

142
- Tomografia computerizat
- Rezonana magnetic nuclear

Patologia nervului optic

Suferina nervului optic nsoit de tulburri vizuale este denumit cu termenul general de
neuropatie optic.

Clasificara neuropatiilor optice:


1. Neuropatie optic de staz
2. Neuropatie optic inflamatorie
- juxtabulbar (anterioar)
- retrobulbar (posterioar)
3.Neuropatiile optice vasculare anterioare i posterioare.
4. Neuropatii optice atrofice.

I. Neuropatia optic de staz


Reprezint edemaierea papilei nervului optic urmare a creterii presiunii
intracraniene. Acuitatea vizual i cmpul vizual se menin in limite normale timp ndelungat,
pacienii prezentnd uneori obnubilri sau eclipse vizuale de scurt durat. Oftalmoscopic se
evideniaz edemaierea papilei(Not: bolnavul vede, oftalmologul vede).
Neuropatia optic de staz (staza papilar, edemul papilar pur, edemul neinflamator al
nervului optic) nsoete sindroamele de hipertensiune intracranian.
Simptomatologia. Boala evolueaz stadial, n urmtoarele faze:
1. De debut
2. Edem manifest
3. Edem cronic
4. Atrofie de nerv optic.

Afeciunea se caracterizeaz prin discordana ntre aspectul fundului de ochi i acuzele


subiective.
Subiectiv, acuitatea vizual este mult timp pstrat. Apar uneori obnubilri vizuale tranzitorii
datorate unui spasm al arterelor retiniene n contextul compresiei edematoase.
Examenul obiectiv.
Examinarea fundului de ochi prin oftalmoscopie arat :
-hiperemie a papilei, care proemin cu 6-10 D, iar marginile papilei sunt terse.
- venele sunt dilatate, sinuoase, de culoare nchis,
- arterele sunt de calibru normal.
- pot fi puse n eviden hemoragii
- peripapilare, n flacr i
- exsudate peripapilare i retiniene.
Evoluia este ndelungat, vederea meninndu-se normal mult timp. n fazele avansate ale
atrofiei de nerv optic vederea scade i cmpul vizual se ngusteaz concentric.

Etiologia. n majoritatea cazurilor de edem papilar bilateral este implicat sindromul de


hipertensiune intracranian; mai rar se poate ntlni n abcesele cerebrale, tromboza sinusului
cavernos, anevrism cerebral, hidrocefalie, HTA malign.
Modificrile oftalmoscopice n aceste cazuri se asociaz cu cefalee, vrsturi, vertij.
n formele unilaterale de edem papilar pur intervin cauze locale, cum ar fi: tumori de
nerv optic, celulita orbitar, ocluzia arterei centrale a retinei, hipotonia ocular.
143
Patogenia. Creterea presiunii intracraniene determina lrgirea spaiului subarahnoidian din
jurul nervului optic, aprnd ca rezultat edemul discului nervului optic.Mecanismul
producerii edemului este prin instalarea unui dezechilibru ntre presiunea crescut a lichidului
cefalo-rahidian din tecile nervului optic i contrapresiunea insuficient din interiorul globului
ocular la nivelul papilei optice. Ali factori implicai probabil n producerea edemului papilar
pur sunt reprezentai de compresia venei centrale i staza axoplasmic din capul nervului
optic.

Tratamentul este etiologic. n sindromul de hipertensiune intracranian tratamentul este


neurochirurgical. Dup ndeprtarea sindromului de hipertensiune intracranin, aspectul
fundului de ochi se normalizeaz, persistnd uneori atrofia nervului optic. n cazurile
netratate evoluia este spre atrofie optic.
n cazul unui sindrom de hipertensiune intracranian se impune examinarea atent a
pacientului i investigaii paraclinice n colaborare cu neurologul, neurochirurgul,
endocrinologul etc.

II. Neuropatia optic anterioar (juxtabulbar)


(Not: bolnavul nu vede, oftalmologul vede)
Cunoscut i sub denumirea de papilit reprezint inflamaia papilei i a poriunii
juxtabulbare a nervului optic.
Simptomatologie
- Subiectiv, apare scderea marcat a acuitii vizuale. Scderea vederii se nsoete
uneori de durere la micrile globului ocular, uneori fotopsii (senzaii vizuale anormale).
Apar modificri de cmp vizual (scotom central, deficit arciform) i tulburri cromatice n
axul rou-verde.
-Examenul obiectiv. La examenul fundului de ochi papila, iniial hiperemic i cu
marginile estompate, devine edematoas, proeminent (2-3 D), venele sunt dilatate, sinuoase.
n jurul papilei apar hemoragii i uneori exsudate.
Evoluie. Dup regresiunea fenomenelor oftalmoscopice, funcia vizual se restabilete total
sau parial. Cnd se cronicizeaz, vederea se recupereaz parial, soldndu-se cu atrofie de
nerv optic. .
Etiologie. Sunt incriminai:
- factori inflamatori:
- boli infecioase acute sau cronice (scarlatina, erizipelul, reumatismul acut, meningite,
encefalite),
- focare de infecie dentare amigdaliene sau auriculare sau infecii de vecintate (sinuzite,
celulite orbitare).
- factori vasculari (arterita temporal, ateroscleroza)
- factori toxici (intoxicaia acut cu alcool metilic).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor oftalmoscopice i alterarea cmpului vizual.
Diagnosticul diferenial se face cu edemul papilar de staz, n care acuitatea vizual se
menine mult timp bun.
Forme clinice:
- Neuro-retinita; edemul inflamator se extinde in retina peridiscal
- Uveopapilita; inflamaia se extinde i la uvee.
- Neuropapilita reprezint asocierea inflamaiei nervului optic cu reacie meningo-
encefalic
- Uveo-meningo-papilita

144
Tratamentul este etiologic, patogenetic i simptomatic. Este necesar antibioterapia pentru
asanarea focarelor de infecie din vecintate. Se efectueaz corticoterapie pentru reducerea
inflamaiei, inclusiv injecii retrobulbare asociat cu vasodilatatoare.
Tratamentul general cuprinde vitaminoterapie cu vitamine din grupul B, vasodilatatoare,
antiinflamatoare, etc.

III. Neuropatia optic retrobulbar (posterioar)


(Not: bolnavul nu vede, oftalmologul nu vede)
n aceast form clinic este interesat poriunea nervului optic situat napoia punctului de
intrare a vaselor n nervul optic. Se descriu dou forme: acut i cronic.
1. Neuropatia optic retrobulbar acut
Simptomatologie. Subiectiv, este prezent scderea marcat a vederii pn la lipsa
percepiei luminoase, nsoit uneori de dureri retrooculare spontane sau la apsarea pe globul
ocular. Cmpul vizual prezint un scotom central absolut, iar senzaia cromatic este
modificat pe axul rou-verde.
Obiectiv, examenul oftalmoscopic nu constat modificri ale fundului de ochi (nu
vede nici medicul, nici bolnavul).
Uneori papila poate prezenta anumite modificri, ca tergerea conturului sau hiperemie
discret.
Neuropatia optic retrobulbar acut este reprezentativ ca form de mbolnvire a nervului
optic n leuconevraxit. Apariia unui puseu de nevrit optic de etiologie neprecizat la o
persoan tnr ( mai ales femeie) trebuie considerat ca semn de debut al sclerozei multiple
i poate devansa cu ani de zile confirmarea bolii.
Evoluie i complicaii; evoluia este mai lung i cu recuperri funcionale mai
reduse. Atrofia optic apare ntr-un numr mai mare de cazuri,i depinde de precocitatea
tratamentului.
Tratamentul: - etiologic cnd se cunoate cauza; antibiotic, antiviral
- simptomatic: corticoizi i ACTH n doze mari pe cale general i
local; metilprednisolon( 1 g/ zi) timp de 3 zile urmat de tratamentul cu doze obinuite de
prednison sau medrol timp de cel puin 14 zile.
2. Neuropatia optic retrobulbar cronic
Simptomatologie. Acuzele subiective sunt date de scderea insidioas a vederii, cu
imposibilitatea de fixaie la citit, prezena scotomului central n cmpul vizual,
discromatopsii.
Obiectiv, sunt absente modificrile patologice ale fundului de ochi, respectiv ale papilei
nervului optic.
Etiologia neuropatiilor optice este extrem de variat.
a. Toxic:
- exogen: n intoxicaia alcoolo-tabagic, cu alcool metilic, plumb-anilin, arsenic, chinin;
- endogen: n diabet, boala Basedow, n sarcin i lactaie.
b. Boli ale SNC: leuconevraxita (scleroza n plci).
3. Infecioas:
- de cauz ocular: uveite posterioare
- infecii de vecintate: sinuzite, celulite, etc.
- infecii de focar: amigdalite, infecii dentare
- afeciuni meningeale: meningita TBC, luetic, viral
- boli infecioase generale: septicemii, bruceloz, leptospiroz, scarlatin, grip
4. Vascular: arterita temporal Horton, arteroscleroza.

Tratamentul neuropatiei optice retrobulbare cronice:


145
Acolo unde se cunoate cauza, se efectueaz tratament etiologic (antibioterapie,
chimioterapice, asanarea focarelor de infecie, suprimarea toxicelor).
Tratamentul simptomatic const n administrarea de antiinflamatoare steroidiene i
nestroidiene, vasodilatatoare, vitamine B i antialergice.

IV. Neuropatia optic ischemic


Neuropatiile optice ischemice pot afecta nervul optic la diferite nivele:
- prelaminar sunt neuropatiile optice ischemice anterioare
- retrolaminar- neuropatiile optice posterioare (au frecven redus)
Neuropatiile optice ischemice pot fii:
- arteritice ( n boala Horton) evolueaz cu probe de laborator inflamatorii modificate
i VSH crescut
- nonarteritice ( aterosclerotice) n care VSH-ul este in limite normale
Debutul este brusc prin scderea marcat a acuitii vizuale i deficite de cmp vizual.
Oftalmoscopic se constat edem papilar, hemoragii mici papilare i peripapilare,
exsudate pe discul optic sau peridiscal, modificri vasculare aterosclerotice sau de
hipertensiune.
Evoluie: din punct de vedere funcional recuperarea este practic nul evoluia fiind
spre atrofie optic.
Tratament: s-au ncercat diverse scheme terapeutice de urgen cu rezultate ns
insuficiente. Se administreaz vasodilatatoare, anticoagulante, corticosteroizi, hipotonizante
oculare.
Tratamentul profilactic adresat cauzelor favorizante principale ( HTA, ateroscleroz,
diabet, boal Horton) este foarte important.

V. Atrofia nervului optic (Neuropatia optic atrofic)


Atrofia nervului optic este o degenerescen ireversibil a fibrelor nervului optic, a
cilindraxonilor celulelor ganglionare reprezentnd de cele mai multe ori stadiul final al unor
neuropatii optice.
Simptomatologie. Manifestrile subiective sunt scderea progresiv a vederii, modificri de
cmp vizual (scotoame, ngustri concentrice), alterri ale simului cromatic i ale simului
luminos.
Examenul obiectiv oftalmoscopic gsete o papil decolorat, albicioas pn la cretacee.
Dup aspectul papilei se descrie o atrofie optic primitiv i o atrofie optic secundar.
1. Atrofia optic primitiv. La examenul oftalmoscopic se vede o papil alb sau
cenuie, cu margini netede. n fundul escavaiei papilare se vede lama ciuruit, iar conturul
papilei este net. Leziunea poate fi uni- sau bilateral, parial sau total.
2. Atrofia optic secundar. n atrofia optic secundar papila apare cu margini terse,
decolorate. Atrofiile optice secundare reprezint stadiul final al evoluiei diverselor afeciuni
ale nervului optic:
- atrofia optic postedematoas, n care papila este uor proeminent
- atrofia postinflamatorie, care prezint semne de inflamaie peripapilare
- degenerativ; n scleroza n plci, neuromielit optic
- vascular n anevrisme, stenoze de carotid, ocluzia arterei centrale a retinei,
neuropatia optic ischemic
-tumoral
- traumatic
3. Alte atrofii optice

146
- Atrofia optic glaucomatoas comport o escavaie papilar specific, raportul
cup/disc (raportul dintre diametrul escavaiei papilare i diametrul papilei) reprezentnd
gradul de afectare a fibrelor nervului optic.

Fig.80 Atrofie optic


glaucomatoasa

- Sindromul Foster-Kennedy (atrofie de nerv optic la un ochi i edem papilar la


cellalt).

Etiologia atrofiilor de nerv optic este foarte vast.


1. Traumatic: prin compresiunea sau secionarea nervului optic.
2. Tumoral: tumori de nerv optic, tumori intraorbitare i tumori intracerebrale.
3. Inflamatorie i infecioas, n boli infecioase generale.
4. Toxic - intoxicaii exo- i endogene.
5. Vascular - prin obstrucia arterei centrale a retinei - neuropatia optic ischemic
anterioar, dat de ateroscleroz sau maladia Horton.
6. Afeciuni demielinizante ale sistemului nervos.
7. Glaucomul.
8. Atrofia consecutiv unor afeciuni degenerative ale retinei - retinopatia pigmentar
periferic i central.
9. Secundar unor afeciuni degenerative ale nervului optic - boala Leber, atrofia optic
congenital Behr.

Tratamentul este puin eficace. Dac se poate stabili cauza, tratamentul etiologic d rezultate
bune. Tratamentul asociaz vasodilatatoare, vitaminoterapie de grup B, corticoterapie.

Tumorile nervului optic

Tumorile nervului optic pot fi:- benigne i maligne,


- primitive i secundare
Cele mai frecvente sunt:
- meningioamele (tumori ale tecilor nervului optic), reprezentnd 1/3 din totalul tumorilor
nervului optic

147
- glioamele tumori ale nervului optic propriu-zis, reprezint 2/3 din totalul tumorilor
nervului optic dezvoltndu-se din astrocite (astrocitomul) i
oligodendrocite( oligodendrogliomul).

Simptomatologie
- Subiectiv, acuitatea vizual scade precoce, cu evoluie rapid progresiv.

-Examenul obiectiv constat exoftalmie progresiv, ireductibil i strabism.


La examenul oftalmoscopic, se poate gsi edem papilar n localizrile juxtabulbare; uneori
fundul de ochi este normal.

Tratamentul este chirurgical i const n ablaia tumorii.

148
CAPITOLUL 17. TRAUMATOLOGIA OCULAR

Traumatologia ocular este un capitol important al oftalmologiei datorit multitudinii


de leziuni ce pot s apar, a implicaiilor i repercursiunilor acestora asupra vieii pacienilor
precum i a aspectelor medico-legale .
Traumatismele oculare pot apare la orice vrst i n mprejurri diverse: acas, la serviciu, la
joac, accidente de circulaie, etc.
Ochiul este protejat de anexele sale, oferindu-i o protecie natural. Ochiul este mai
expus traumatismelor ce acioneaz din direcia temporal i inferioar datorit constituiei
orbitei.
Primul ajutor n cazul unui traumatism ocular poate i trebuie s fie acordat de orice
medic, care trebuie s aib noiuni elementare de prim ajutor n cazul traumatismelor oculare,
i n primul rnd s nu fac ru.
Corpii strini corneeni trebuiesc extrai de urgen. Dup o prealabil anestezie cu
xilin 2% se face extracia corpului strin cu acul de corp strin sau cu acul de sering. Se
ncearc ndeprtarea oricror resturi de rugin restante. Se face dilatarea pupilei, instilaii cu
soluii dezinfectante, antibiotice i pansament ocular.
Corpii strini conjunctivali se localizeaz cu predilecie pe conjunctiva tarsal, fcnd
necesar ntoarcerea pleoapei superioare pentru evidenierea i apoi ndeprtarea lor.
Clasificarea traumatismelor oculare
1. Contuzii
2. Plgi
3. Corpi strini intraoculari
4. Arsuri oculare

I. Contuziile oculare
Agenii contuzivi pot fi diveri: corpuri contondente neascuite sau ascuite, din piatr,
metal, lemn, unelte de lucru, lovitura n corn de vit.

1. Contuziile pleoapelor
Din punct de vedere anatomo-clinic, se mpart n escoriaii, echimoze i hematoame
palpebrale, nsoite sau nu de emfizem subcutanat n cazul prezenei fisurilor celulelor
etmoidale.
2. Contuziile conjunctivei
Se manifest prin chemozis si hemoragie subonjunctival. Hemoragiile palpebro-
conjunctivale ce apar la 24-48 ore de la traumatism pot atrage atenia asupra unei
fracturi a bazei craniului.
3. Contuziile globului ocular
Contuziile globului ocular sunt nchise, dechise sau mixte.
Contuzia acioneaz antero-posterior ducnd la o aplatizare antero-posterioar a
globului ocular i o distensie ecuatorial. Aceste fenomene se produc brutal i pot duce
la leziuni oculare multiple, de la polul anterior (cornee) pn la polul posterior (retina i
nervul optic).
A. Contuziile nchise ale globului ocular realizeaz, dup caz i intensitate:
- sindromul contuziv al polului anterior
- sindromul contuziv al polului posterior.
1. Sindromul contuziv al polului anterior (Frenkel)
Poate interesa una din urmtoarele structuri:

149
- Corneea, rezultnd keratopatia traumatic, cu edem cornean i cute pe membrana
Descemet. Dup hipeme totale prelungite poate apare impregnaia hematic a corneii.
- Camera anterioar poate fi interesat prin modificri de profunzime n luxaii i
subluxaii ale cristalinului, sau hipem.
- Irisul poate suferi n urma traumatismelor rupturi radiare ale marginii libere sau
iridodializ parial sau total, pot apare hemoragii iriene sau reacii inflamatorii (irita
posttraumatic).
- La nivelul pupilei este prezent midriaza posttraumatic, dup lezarea fibrelor
sfincterului irian, sau mioza posttraumatic (mai rar i pasager).
- Cristalinul traumatizat poate suferi deplasri (subluxaia i luxaia), sau opacifieri,
rezultnd cataracta contuziv (fr rupturi capsulare evidente). Cataracta postcontuziv
este de obicei o cataract subcapsular posterioar.
- Modificarea tensiunii intraoculare
Hipertensiunea intraocular poate fi provocat prin mecanisme variate:
- prezena hipemei
- modificri ale unghiului camerular
- modificri de poziie ale cristalinului
Hipotonia ocular s-ar datora stopului secretor postcontuzional la nivelul epiteliului
corpului ciliar.
2. Sindromul contuziv de pol posterior
Interesarea retinei n traumatisme duce la edem macular (edem Berlin), asociat uneori
cu hemoragii retiniene i deslipire de retin.
Coroida traumatizat prezint hemoragii i fisuri sau rupturi coroidiene.
Vitrosul este frecvent invadat de snge n urma traumatismelor, rezultnd
hemoftalmusul posttraumatic.
B. Contuziile deschise (Rupturile globului ocular)
Cnd fora contuziv depete rezistena peretelui scleral, se pot produce rupturi
sclerale. Sclera cedeaz n zonele ei de minim rezisten:
- anterior - supero-nazal perilimbic
- posterior - n jurul nervului optic.
Rupturile posterioare sunt cele mai grave. Frecvent contuziile oculare se nsoesc de
traumatisme cranio-cerebrale, ce necesit msuri deosebite de supraveghere i ngrijire.
II. Plgile oculare
1. Plgile pleoapelor pot fi orizontale, verticale sau oblice (simple, cu interesarea
tarsului sau cu interesarea canaliculului lacrimal) i smulse.
2. Plgile conjunctivale
3. Plgile globului ocular pot fi:
- neperforante (corneene sau sclerale)
- perforante, cu sau fr corp strin intraocular.
Din punct de vedere al localizrii leziunii pot fi corneene, sclerale sau corneo-sclerale.
- Plgile corneene. Diagnosticul pozitiv se pune prin lipsa camerei anterioare i
hipotonia ocular, asociat sau nu cu hernia de iris, corp ciliar, vitros. Examenul
obiectiv la biomicroscop evideniaz plaga.
Tratamentul const n sutur dup rezecia membranelor herniate (sau repunerea lor).
Atenie la primul ajutor necalificat, care n necunotin de cauz, poate face mai mult
ru, ncercnd s ndeprteze membranele herniate, creznd c sunt corpi strini.
- Plgile sclerale perforante. Diagnosticul este pus prin hernia de vitros i uvee, i
hipotonia ocular.
Tratamentul este chirurgical i const n sutura plgii.
III. Corpii strini oculari
150
La nivelul globilor oculari putem gsi corpi strini conjunctivali, corneeni, sclerali sau
intraoculari.
Corpii strini intraoculari
Corpii strini intraoculari pot fi prezeni n camera anterioar, cristalin sau vitros.
Diagnosticul este de mare importan, ca i ndrumarea ctre un serviciu specializat.
Diagnosticul pozitiv se pune prin:
- Examinarea polului anterior, care pune n eviden plaga cornean, corpul strin n
camera anterioar sau cristalin.
- Examenul oftalmoscopic - se pun n eviden corpi strini din vitros sau de pe retin,
n cazul n care vitrosul este transparent. Frecvent ns vitrosul este ocupat de snge i
atunci ne ajut explorarea radiologic.
- Examenul radiografic: radiografia de orbit fa i profil. Pentru localizare se folosesc
lentile Comberg (cu 4 puncte de plumb ce marcheaz limbul sclerocornean), permind
astfel o localizare tridimensional a corpului strin.
- Examenul ecografic permite diagnosticul i localizarea corpilor strini intraoculari
indiferent de natura lor (radioopaci sau radiotranspareni)
Atitudine terapeutic. Este obligatorie extracia corpilor strini metalici intraoculari, i
evitarea pe ct posibil a complicaiilor.
Corpii strini intraoculari rmn o urgen i o problem major a urgenelor
oftalmologice. n cazul reteniei de corp strin metalic intraocular se poate dezvolta
sideroza ocular (corp strin de fier) sau calcoza (din cupru), uneori ducnd la oftalmie
simpatic.

IV. Arsurile oculare


Arsurile oculare pot fi provocate de ageni fizici sau chimici i intereseaz de obicei
att globul ocular ct i anexele acestuia.

1. Arsurile fizice pot fi provocate prin:


- ageni fizici cu temperatur crescut; aer i vapori supranclzii, lichide fierbini,
metale incandescente
- radiaii ultraviolete
- flcri, curent electric, etc.
Temperatura ridicat determin coagularea proteinelor superficiale cu limitarea leziunilor
tisulare. n funcie de profunzimea lor arsurile pot fi:
- Arsuri de gradul I (superficiale); hiperemie tegumentari conjunctival, dezepitelizri fine
corneene. Aceste arsuri se vindec rapid i nu las sechele.
- Arsuri de gradul II n care apar: flictene palpebrale, hiperemie i dezepitelizri conjunctivale
i corneene, chemozis, scderea uoar a transparenei corneene.
- Arsurile de gradul III ; apar leziuni necrotice ale tegumentului pleoapelor,ale conjunctivei,
ale corneei (care este complet dezepitelizat i lipsit de transparen) i ale sclerei, putnd
duce la perforri ale globului ocular. Vindecarea se face cu sechele; retracii cicatriciale
palpebrale cu ectropioane cicatriciale, simblefaroane, leucoame corneene.

Tratamentul arsurilor fizice trebuie s asigure:


- eliminarea esuturilor necrozate i asigurarea troficitii tesuturilor subjacente
- profilaxia infeciilor plgilor produse de arsur prin antibioterapie local i general

151
- asigurarea vindecrii cu sechele minime utiliznd epitelizante, trofice tisulare,iar la nevoie
plastii cutanate
Fototraumatismele rezultate n urma expunerii la radiaii luminoase produc
dezepitelizri punctiforme conjunctivale, i corneene nsotite de durere intens, fotofobie,
hiperlcrimare. Tratamentul lor presupune cuparea simptomelor prin anestezice locale i
stimularea epitelizrii, asociate profilaxiei infeciilor locale.
2. Arsurile chimice pot fi produse n principal de dou categorii de substane: acizi i baze,
care ajung accidental in contact cu ochiul i anexele lui.
Arsurile cu acizi sunt arsuri cu gravitate mai redus datorit necrozei de coagulare pe care o
provoac i care limiteaz penetraia substanei acide n profunzime.
Arsurile cu baze sunt mai grave datorit penetrabilitii crescute a substanelor alcaline n
tesuturi.
Tratamentul arsurilor chimice trebuie aplicat rapid i are urmtoarele obiective:
-ndeprtarea ct mai rapid a substanei chimice prin splturi abundente cu ap ale
tesuturilor afectate i neutralizarea ei la nivelul zonelor arse. Neutralizarea se face cu soluie
de bicarbonat de sodiu 2% pentru arsurile cu acizi i cu acid acetic 1-2% pentru arsurile cu
baze.
- calmarea simptomelor locale i a pacientului
- prelucrarea secundar a leziunilor, cu ndeprtarea tesuturilor necrozate
- profilaxia infeciilor locale
- asigurarea troficitii i epitelizrii esuturilor prin combaterea edemului i
restabilirea irigaiei tisulare ; corticoterapia avnd un rol important n aceast etap.
- tratamentul sechelelor arsurii reprezint etapa final cnd se recurge la procedee de
chirurgie plastic, reconstructiv.

152
ANEXE
TABEL I. Diagnosticul Diferenial al cauzelor comune de ochi
rou

Glaucom
Uveit Traumatism
Conjunctivit* acut cu unghi Keratit
anterioar cornean
nchis
Foarte
Inciden Crescut Sczut Crescut Crescut
crescut
Moderat pn Apoas sau Apoas sau
Secreie Absent Absent
la abundent purulent purulent
Acuitate Nu este Uor Marcant De obicei Semnificativ
vizual afectat afectat afectat afectat afectat
Moderat sau
Durere Absent Moderat Sever Moderat
sever
Difuz, n n special
Hiperemie special n n jurul Difuz Difuz Intens
fornix corneei
Claritate
Claritate
n general Moderat modificat n
Cornee Clar modificat n
clar opac funcie de
funcie de cauz
cauz
Diametru Moderat Normal sau Normal sau
Normal Micorat
pupilar dilatat i fix micorat micorat
Rspuns
reflex
Normal Slab Absent Normal Normal sau slab
pupilar la
lumin
Presiune
Normal Normal Crescut Normal Normal
intraocular
Organismele
Frotiu / determinante
Organismele Organismele
Cultur din Steril Steril doar n
determinante determinante
esut cazurile
infectate
* Vezi detalii n Tabel II
Adaptat dup: Vaughan D., Asbury T.,Tabbara K.F.: General Ophthalmology. A Lange medical book, 12th ed.(1989)
TABEL II. Diagnosticul diferenial al formelor comune de
conjunctivit

153
Forma Nodulii limfatici
Conjunctiva Exsudat Frotiu
afeciunii periauriculari
Acut sau
Bacterian Hiperemic Purulent Bacterii, PMN De obicei normali
cronic
Intens hiper-
emic,
Leucocite
Viral Acut Posibil Seros Mrii, duri
mononucleare
prezena
sufuziunilor
Determinat Subacut
de Moderat Muco- Incluziuni
pn la Mrii, duri
hiperemic purulent intracelulare
Chlamydia cronic

Acut sau Edematoas,


Alergic Seros Eozinofile Normali
cronic hiperemic

Adaptat dup: Hollowich F.: Ophthalmology. A short textbook.2nd ed., Thieme (1985)

154
TABEL III Conjunctivita infecioas
Ghid principal de diagnostic clinic

Factor cauzator Manifestare ocular


Cauz Durat Manifestare sistemic
principal principal
Secreie purulent
De obicei lipicioas, hiperemie
Streptococi i conjunctival moderat,
Bacterian Stafilococi. 5 - 7 zile scuame pe pleoape Nu
Haemophilus n i/sau gene, pleoape
cazul copiilor. lipite dimineaa la
trezire.
Mai frecvent la nou-
La nou-nscui, se poate
nscui. Bilateral,
Frecvent cauzat de dezvolta septicemie cu
sever, fulminant, cu
Neisseria species (N. artrit i meningit. La
Bacterian hiper-acut edem conjunctival,
gonorrhoeae, aduli, septicemie cu
secreie purulent
meningitidis). artrit i afeciune
abundent, galben
inflamatorie pelvin (rar).
verzuie.
Hiperemie
conjunctival
semnificativ, secreie
Frecvent, istoric de febr
seroas abundent,
recent, infecii tract
Frecvent clar, apoas, edem
2-3 respirator superior sau
Viral adenovirusuri, herpes palpebral, reacie
sptmni faringit. Noduli limfatici
simplex. folicular
periauriculari mrii,
conjunctival.
adenopatie.
Frecvent implicare
cornean. Foarte
contagioas.
Secreie muco-
purulent, hiperemie
moderat, reacie
Pneumonie i otit (la
folicular
Peste 3 copii), cervicit i/sau
Chlamydia conjunctival, pseudo-
sptmni vaginit (la femei),
trachoma- ptoz. Frecvent
Chlamydia cu uretrit simptomatic sau
tis, psitiaci i pneu- implicare cornean
exacerbri asimptomatic (la
moniae. (keratit i panus).
i remisii brbai), noduli limfatici
Modificri corneene i
periauriculari mrii.
cicatrizare
conjunctival (cel mai
frecvent trahom).

TABEL IV - Ghid diagnostic paraclinic

155
Tipul conjunctivitei Teste diagnostice
Diagnostic pe baza istoricului medical i al examenului oftalmologic.
Testele diagnostice sunt indicate n conjunctivita bacterian neonatal,
Bacterian
cazurile clinice dificile, conjunctivita recurent i la pacienii care nu
rspund la medicaie.
Bacterian hiper-acut n urgen: frotiu, cultur i antibiogram
Diagnostic pe baza istoricului medical i al examenului oftalmologic.
Viral Testele (culturi virale i imuno-diagnostic) nu sunt de mare ajutor, dar pot
fi realizate n cazurile dificil de diagnosticat.
Dac diagnosticul nu poate fi pus clinic pe baza citologiei (corpii
Chlamydia Halberstaedter - von Provazek), se poate apela la urmtoarele teste:
anticorpi imunofluoresceni, ELISA i PCR.

TABEL V Conjunctivita infecioas - Interpretarea rezultatelor


citologice conjunctivale n diferite tipuri de conjunctivit

Tipul de conjunctivit Citologia frotiului conjunctival


Bacterian Leucocite PMN
Viral Celule mononucleare (limfocite i monocite)
Leucocite PMN, monocite i incluziuni peri-nucleare (corpi
Chlamydia
Halberstaedter von Provazek)
Alergic Eozinofile i bazofile
Fungic Leucocite PMN i celule gigant
Acanthamoeba Chist cornean

156
Conjunctivita infecioas - Ghid general de tratament

Conjunctivit Colir cu aminoglicozide sau


bacterian simpl fluorochinolone.

Conjunctivit Idem; risc de perforaie cornean. Este


bacterian hiper-acut obligatoriu i examenul partenerului
pacientului.

Conjunctivit viral Infecie adenoviral

1. Tratamentul este suportiv

2. Administrare antibiotice pentru a


preveni supra-infectarea bacterian

Infecie cu Herpes simplex i varicella-


zoster

Conjunctivita cu 1. Sistemic: azitromicin (doz unic 1


Chlamydia g) sau claritromicin, tetraciclin,
doxicilin sau eritromicin timp de 2
sptmni, att pacientul, ct i
partenerul acestuia

2. Unguent topic eritromicin sau


tetraciclin

3. n unele ri, este folosit doar


tratamentul topic: colir cu
sulfametacin 10 % - 30 %, x 4/zi,
mpreun cu eritromicin 0.5 %

Schema I. Pacient cu ochi rou schem de diagnostic

PACIENT CU OCHI ROU

157
Excludei keratita Urmrii claritatea cornean. Dac se constat
DA opaciti, pacientul trebuie consultat de ctre un
medic specialist oftalmolog

Prurit Vezi Conjunctivita alergic (partea a III a)


DA
Conjunctivit alergic
NU

Arsur, nisip/corp strin Vezi Ochi uscat (partea a II a)


DA
Ochi uscat
NU

Secreie purulent, lipicioas Conjunctivit bacterian Vezi conjunctivita


DA
bacterian (partea a IV a)

NU
Tratament Vezi conjunctivita bacterian

Secreie muco-purulent, Conjunctivit cu Chlamydia - Vezi conjunctivita


durat DA infecioas (partea a IV a)

peste 2 - 3 sptmni,
recurent
Tratament Vezi conjunctivita infecioas
NU
(partea a IV a)

Asociat cu infecie Conjunctivit viral - Vezi conjunctivita


respiratorie superioar i DA infecioas (partea a IV a)
noduli limfatici mrii

Tratament - Vezi conjunctivita infecioas

(partea a IV a)

Schema II. Ochiul uscat - Examinarea fizic

158
EXAMINAREA FIZIC (fr manevre)
Urmrii hiperemia conjunctival i secreia

Minim spre Pronunat i cu Edem, chemosis


moderat instalare recent mai pronunat dect
hiperemia

Ochi uscat Infecie bacterian Alergie


sau viral

159
Schema III. Ochiul uscat - Schema de diagnostic
Durata simptomelor: sunt cronice?
Simptome predominante bilateral?
Senzaie de uscciune a gurii, sufer de afeciuni reumatice?
Hiperemia este intermitent?
Vrsta pacientului: peste 50 ani?
Simptomatologia se nrutete pe timpul iernii (nclzire central, aer condiionat) sau al verii (climat uscat)?
Simptomatologia se nrutete atunci cnd lucreaz la computer, citete, sau privete la TV?
Simptomatologia se nrutete n timpul condusului (ventilaie, aer condiionat)?
Simptomatologia se nrutete n perioada premenopauzei?
Disconfort la portul lentilelor de contact?
ntrebri pentru a diferenia SOU hiposecretor de cel hiperevaporativ:

DAC
dimineaa seara
RSPUNSUL
ESTE DA

Lcrimare dimineaa, Senzaie de


Considerai
n special iarna (aer nisip/corp strin,
diagnosticul de
rece)? arsur; senzaie de
uscciune?

Ochi uscat Ochi uscat hiposecretor


hiperevaporativ (deficien strat apos)
(deficien strat lipidic)

DAC TOATE SAU MAJORITATEA RSPUNSURILOR SUNT DA, TRIMITEI LA


CONSIDERAI DIAGNOSTICUL DE OCHI USCAT IMUNOLOG I/SAU
REUMATOLOG

DA la toate sau majoritatea rspunsurilor de mai sus, cu DA la toate sau


nrutirea recent a simptomelor, secreie mai majoritatea
pronunat, hiperemie, i simptomatologie mai pronunat
unilateral?

Luai n considerare suprainfecia bacterian sau cu


BIBLIOGRAFIE Considerai i
Chlamydia. prezena alergiei.

1. Buiuc S., Jalobceasti L., Oftalmologie practic, Ed. Junimea 1981

160
2. Calugaru, M.: Tratat clinic de glaucom, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998
3. Clugru M.: Tratat Clinic de glaucom, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998
4. Cernea P.: Tratat de oftalmologie, Ed. Medical, Bucureti, 2002
5. Chiseli, D.: Oftalmologie general, Ed. Dosoftei, Iai, 1997
6. Chiseli D., Bogdanici C., Rusu V., Brniteanu D. Refracia Ocular, Raport
prezentat la cea de a XXXI-a reuniune a oftalmologilor din Moldova, Iai, 1995
7. Dumitrache Marieta: Oftalmologie, Editura National 1998
8. Hollowich F.: Ophthalmology. A short textbook.2nd ed., Thieme (1985)
9. Kansky, J.J.: Clinical Ophthalmology, Saunders, 2011
10. Lang, Ophthalmology 2000 Thieme
11. Olteanu M.: Tratat de oftalmologie, Ed. Medical, Bucureti, 1989
12. Pop Rodica: Oftalmologie, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 1995
13. Popa C.: Neurologie, Ed. Naional, Bucureti, 1997
14. Risse J. F.: Exploration de la fonction visuelle, Masson, Paris, 1998
15. Stnil, Adriana: ABC n Oftalmologie, Sibiu, 1997
16. Vaughan D., Asbury T.,Tabbara K.F.: General Ophthalmology. A Lange medical book,
12th ed.(1989)
17. Vlduiu, Cristina: Oftalmologie, Ed. Mega, Cluj-Napoca, 2009
18. Vlduiu, Cristina: Strabismul, Ghid Practic, Ed. Napoca Star, Cluj-Napoca, 1999
19. Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd ed, Mosby, 2008
20. Zolog, Ileana Corneea, Ed. Mirton, 1997

161