Diagnóstico

La infección por VIH puede ser diagnosticada en muchos niños a la edad de un mes y
virtualmente en todos los niños a la edad de seis meses.
Un examen virológico positivo (detección de VIH por cultivo o PCR ADN o ARN)
indica posible infección y debe ser confirmada en otra segunda muestra tomada tan
pronto como sea posible después de obtener el resultado del primer examen. Las
muestras para diagnóstico virológico pueden ser tomadas a las 48 horas de vida, entre 1
y 2 meses y entre 3 y 6 meses. Los hijos de madre VIH positivo deben ser evaluados por
un especialista en Infectología pediátrica.
PCR ADN es el método virológico preferido para el diagnóstico de VIH en la niñez,
pues múltiples estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad. Un
metaaná- lisis de 271 niños infectados encontró con este examen 38% de positividad a
las 48 horas de vida, 93% a los catorce días y cerca del 100% al mes de edad.
La detección de carga viral (VIH ARN) puede ser útil para el diagnóstico de infección
perinatal e incluso puede ser más sensible que PCR ADN para el diagnóstico temprano;
sin embargo, los datos aún son limitados y falta más información sobre la sensibilidad y
especificidad de esta prueba comparada con la anterior para el diagnóstico temprano. El
Comité de Infección de la Academia Americana de Pediatría acaba de publicar sus
recomendaciones para el diagnóstico de infección por laboratorio en niños menores de
dieciocho meses (véase tabla 1).

La
prueba
Elisa
generalmente es positiva en el hijo de
madre VIH positivo debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos. Se
considera la edad de dieciocho meses como la fecha límite para la positividad por IgG
materna; después de esta fecha una Elisa positiva con prueba confirmatoria hace
diagnóstico. Los niños hijos de madre VIH positivo con exámenes virológicos negativos
a la edad de 1-2 meses deben ser reevaluados por laboratorio a la edad de 3-6 meses. La
infección es diagnosticada por dos exámenes virológicos positivos en diferentes
muestras y es excluida con dos o más exámenes virológicos negativos obtenidos
después del mes de edad, uno de ellos después del cuarto mes.
Por otra parte, un niño que tenga dos muestras Elisa negativas obtenidas después del
sexto mes con un intervalo de al menos un mes entre ellas puede ser considerado no
infectado, especialmente si se encuentra asintomático. La infección puede ser

Los análogos de nucleósidos actúan por su similitud estructural con los nucleósidos fisiológicos que el virus utiliza. Los no análogos actúan mediante una unión alostérica a la transcriptasa inversa del virus. inmunológica y virológicamente superiores a monoterapia con AZT o DDI. las estrategias terapéuticas actuales consisten en la iniciación temprana de tratamiento con agentes antirretrovirales que sean capaces de suprimir la replicación viral. los resultados del protocolo 076 han demostrado que los riesgos de transmisión perinatal pueden ser sustancialmente disminuidos con el uso de AZT administrada durante el embarazo. A partir de 1996 se desarrolló una nueva clase de agentes antirretrovirales inhibidores de proteasa (IP). No se recomendó el uso de terapia en aquellos niños asintomáticos o con pocos síntomas: linfadenopatías aisladas o hepatomegalia. Por lo tanto. La monoterapia con zidovudina (AZT) fue recomendada como el tratamiento de elección. parto y al recién nacido.  medicamentos para prevenir otras infecciones. Estudios posteriores demostraron que las combinaciones de AZT y lamivudina (3TC) o AZT y didanosina (DDI) son clínica. así como en los parámetros inmunológicos y virológicos con la terapia. En 1993 el grupo de trabajo sobre terapia antirretroviral y tratamiento médico de los niños infectados con VIH concluyó que la terapia antirretroviral estaba indicada para niños con un diagnóstico definitivo de la infección. Adicionalmente. Diversos estudios han demostrado mejoría sustancial en el neurodesarrollo y crecimiento. evitar el desarrollo de resistencia y preservar la función inmunológica.definitivamente excluida en un niño asintomático si la Elisa es negativa en ausencia de hipogammaglobulinemia a la edad de dieciocho meses. Los inhibidores de la proteasa impiden que la proteasa vírica corte el complejo polipeptídico del que surgen los componentes funcionales para el ensamblaje del virus. Terapia antirretroviral Los antirretrovirales se pueden dividir en dos grandes grupos: inhibidores de la transcriptasa inversa (ITR). Según su mecanismo de acción los antirretrovirales se pueden clasificar en: . con evidencia de inmunosupresión (basada en la disminución marcada de linfocitos T CD4) o síntomas clínicos indicativos de la enfermedad. estos agentes reducen la carga viral a niveles indetectables y han reducido la morbimortalidad por la infección. Tratamiento de los niños que tienen el VIH Los niños con VIH reciben dos tipos principales de tratamiento:  medicamentos para tratar el VIH. que pueden ser análogos de nucleósidos (ITRAN) o no análogos de nucleósidos (ITRNAN) e IP. Tratamiento La terapia antirretroviral ha probado ofrecer beneficios clínicos a niños infectados por VIH con deficiencia inmunológica o manifestaciones clínicas.

didanosina. delavirdina. para así integrarse al genoma de la célula invadida y dirigir la génesis de millones de nuevas partículas virales. Elección de la terapia inicial antirretroviral Los principios generales que el clínico debe conocer para conseguir un tratamiento efectivo son: ■ Conocer la eficacia de los diferentes medicamentos ■ Conocer la toxicidad e interacción de los diferentes medicamentos ■ Conocer los tratamientos anteriores y la posible resistencia adquirida ■ Garantizar la adherencia (cumplimiento) al tratamiento propuesto ■ Controlar periódicamente la carga viral y el recuento de linfocitos T CD4 ■ Iniciar tratamiento temprano ■ Hacer siempre tratamientos combinados ■ Intentar disminuir la carga plasmática lo más intensa y prolongadamente posible ■ No agregar una sola droga a un régimen que está fallando ■ Cuando hay falla del tratamiento. la producción de una cadena de ADN y su correspondiente banda complementaria. lamivudina (3TC). ritonavir. el cual. zalcitabina (ddC). lopinavir/ritonavir ■ Otros antirretrovirales en fases preliminares de investigación: hidroxiurea. amprenavir saquin-HG. nelfinavir. efavirenz ■ Inhibidores de la proteasa: saquinavir. Los pasos fundamentales de este proceso son. El paso siguiente es la integración del ADN del virus con el material genético de la célula y el comienzo de los procesos de transcripción. en su orden.■ Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos: zidovudina. que da origen a un filamento de ARN mensajero. estavudina (d4T). al incorporarse con la maquinaria de síntesis proteínica. capaz de sintetizar ADN mediante transcripción inversa. la fusión de la envoltura viral con la membrana de la célula. genera el polipéptido gag/ pol. abacavir (1592U89) ■ Inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: nevirapina. VIH es un retrovirus ARN de una sola banda. cambiar todo el modelo o por lo menos dos drogas Antes de decidir el tratamiento antirretroviral es necesario conocer: . indinavir. cuya liberación conduce a la muerte celular. saquin-SG. que forman el complejo de preintegración viral y la translocación de dicho complejo al interior del núcleo. esta macromolécula es escindida por acción de la proteasa viral en varios fragmentos que constituyen las distintas enzimas y las proteínas estructurales del virus. adefovir Antes de plantear las pautas para seleccionar el régimen antirretroviral es necesario revisar el ciclo biológico del virus para comprender el mecanismo de acción de los distintos medicamentos y el sinergismo existente entre algunos de ellos. luego. para que el genoma del virus ingrese a esta.

nevirapina. El primero consiste en iniciar tratamiento a todos los niños infectados independientemente de su edad o de su estado clínico. especialmente en aquellas situaciones en las cuales el riesgo de progresión hacia la enfermedad es bajo (carga viral baja. independientemente de su estado clínico. los posibles efectos colaterales. d4T y 3TC son los que mejor atraviesan barrera hematoencefálica. indinavir  Las características farmacológicas de los antirretrovirales administrados: evitar superposición de toxicidad con combinación de d4T y ddC. AZT y d4T más activos en células activadas. Este enfoque tiene beneficios y riesgos potenciales que son necesario conocer. ddC y 3TC más eficaces en células latentes.  La penetración de los fármacos en el SNC para prevenir la encefalopatía: entre los análogos de nucleósidos. Cuándo iniciar terapia En niños menores de un año de edad la terapia debe ser iniciada tan pronto como el diagnóstico se haya establecido. los controles. virológico o inmunológico. la seguridad . asintomáticos. la terapéutica. así mismo. AZT. junto con abacavir. Los beneficios de iniciar tratamiento temprano son: ■ Control de la replicación viral y reducción de la carga viral ■ Prevención de la inmunodeficiencia progresiva ■ Reducción de la progresión al sida y aumento de la sobrevida ■ Reducción de cepas resistentes ■ Reducción de toxicidad Los riesgos potenciales de este enfoque son:  Reducción de la calidad de vida por efectos adversos  Limitación de las opciones disponibles para futuros cambios de tratamiento  Toxicidad a largo plazo desconocida  Duración desconocida de la efectividad de los tratamientos disponibles El segundo enfoque consiste en diferir el tratamiento en niños asintomáticos mayores de un año con estado inmune normal. En pacientes mayores de un año. De los no análogos. y entre los IP. pueden existir dos enfoques de tratamiento. niveles de linfocitos T CD4 normales) y cuando otros factores (preocupación por la adherencia. la combinación de dos IP aumenta toxicidad  La interacción entre antirretrovirales: combinaciones AZT/d4T o ddC/3TC son antagónicas (compiten por la misma vía de fosforilación)  La máxima eficacia de combinaciones utilizadas teniendo en cuenta la potencia frente al VIH según la actividad celular: ddI. Se acepta que el niño menor de un año sea considerado de alto riesgo para progresión de la enfermedad y que los parámetros inmunológicos y virológicos que sirven para identificar aquellos niños que progresarán rápidamente hacia el deterioro son menos válidos que los encontrados en niños mayores. Antes de iniciar cualquier modelo de tratamiento se deben efectuar entrevistas con las personas encargadas del niño y se les debe brindar explicación detallada sobre el padecimiento. con el fin de garantizar la adherencia al tratamiento y evitar la aparición de resistencia.

más de 0. Independientemente de la edad. seguridad y adherencia) favorecen diferir el tratamiento.000 copias/ml tiene alto riesgo de mortalidad y la terapia debe ser iniciada sin demora.7 log10 en menores de dos años y más de 0. En estos casos el médico debe establecer vigilancia estrecha de parámetros clínicos. cualquier niño con carga viral mayor de 100. las indicaciones para el comienzo de terapia son las mismas que en los adultos . inmunológicamente normales pueden considerarse dos opciones:  Opción preferida: iniciar terapia independientemente de su edad o estado sintomático  Opción alternativa: diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo de progresión clínica es bajo y otros factores (preocupación por la duración de la respuesta. Las indicaciones para iniciación de terapia antirretroviral en niños con infección por VIH son:  Síntomas clínicos asociados con infecciones por VIH (categorías clínicas A. En el niño mayor de treinta meses asintomático el nivel de carga viral en el que se recomienda iniciar tratamiento es el mismo del adulto (> 10.5 log10 en mayores de dos años en dos exámenes con diferente muestra debe recibir tratamiento independientemente de su estado clínico o inmunológico. virológicos e inmunológicos.000- 20. B y C)  Evidencia de inmunosupresión indicada por el recuento o porcentaje de linfocitos T CD4  Edad menor de doce meses independientemente de su estado clínico virológico o inmunológico En niños mayores de un año. cualquier niño con carga viral que demuestre un aumento sustancial.y la persistencia de respuesta antirretroviral) favorecen posponer el tratamiento.000 copias/ml). En estos casos se deben establecer monitorización estricta del estado clínico y de los parámetros virológicos e inmunológicos Factores que deben ser considerados para iniciar la terapia:  Carga viral elevada  Rápida caída de recuento de linfocitos T CD4  Desarrollo de síntomas clínicos En los adolescentes. asintomáticos. El nivel de carga viral indicativo de gran riesgo para progresión de la enfermedad no está bien definido en niños pequeños. En resumen.