JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :
NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama :Ny S.................................. No. RM : 202686............................
Usia : 59 tahun Tgl. Masuk :29-03-2014.......................
Jenis kelamin : perempuan....................... Tgl. Pengkajian :10-04-2014.......................
Alamat : Jl. Kaveteri dalam No 30. . Sumber informasi :keluarga...........................
No. telepon :-......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:................
Status pernikahan : Menikah............................ ..........................................
Agama : Islam................................. Status :Menantu...........................
Suku : Jawa................................. Alamat :.........................................
Pendidikan :-......................................... No. telepon :.........................................
Pekerjaan :Jualan cilok dan es teler.... Pendidikan :.........................................
Lama berkerja :-......................................... Pekerjaan :.........................................

B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : klien mengeluh lemas sebelum MRS pasien juga sempat
mengeluh sakit perut dan gampang capek. Pasien sempat mual muntah dan beobat
ke dokter.
2. Lama keluhan : pasien mengeluh lemas sejak kurang lebih 1 minggu yang
lalu. Dan nyeri dada dirasakan kurang lebih 1 minggu yang lalu.
3. Kualitas keluhan : nyeri di dada terasa seperti di tusuk-tusuk
4. Faktor pencetus : kerja yang terlalu berat , sering begadang dan bangun pagi
untuk berjualan cilok dan es teler.
5. Faktor pemberat : pasien suka makan dan minum yang manis-manis, merokok
dan konsumsi kopi.
6. Upaya yg. telah dilakukan : saat mual dan muntah pasien sempat berobat kedokter
dan diberi pbat antisida dan antiemetik
7. Diagnosa medis :
a. UAP ( Unstable Angina Pectoris )................................ Tanggal 06-04-2014
b. Diabetes Melitus......................................................... Tanggal 10-04-2014
c. .................................................................................... Tanggal.......................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengeluh masih lemas namun sudah tidak merasa nyeri di dada. Pasien tidak
mual dan muntah lagi, tetapi pasien tidak bisa bangun dan duduk ditempat tidur. Saat
diajak bicara dengan perawat, suara pasien pelan dengan nafas yang terlihat kelelahan
dan berat. Pasien menjawab dengan jawaban pendek-pendek.
Keluhan Utama: pasien dibawa ke IGD karna tiba-tiba sadarkan diri. Mendapatkan
perawatan di IGD pasien dirujuk ke ICU dan setelah kondisi stabil. Tanggal 5-04-2014
pasien dirujuki ke ruang seruni . saat di RS pasien sempat mengeluh nyeri dada sebelah
kiri dan menyebar ke punggung kiri dan terasa seperti di tusuk-tusuk.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Pasien menyangkal memiliki DM, namun saat dilakukan
pemeriksaan GDS, hasilnya melebihi nilai normal secara berturut-turut dari
tanggal 30-03-2014 sampai 1-04-2014...................................................................................
................................................................................................................

 Akut :...............................................................................................................
d. Terakhir masuki RS :.........................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
.................................................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok sering......................... 6 batang / hari................. ........................................
Kopi sering......................... 3 gelas / hari.................... ........................................
Alkohol .................................. ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
.................................................... .............................................. .................................................

.................................................... .............................................. .................................................

E. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat DM dan Hipertensi...................................................................................................

GENOGRAM

X X

59 th

40 38 th
Th

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih............................................. -.....................................................
 Bahaya kecelakaan tak terkaji....................................... -.....................................................
 Polusi tidak............................................... -.....................................................
 Ventilasi cukup............................................. -.....................................................
 Pencahayaan cukup............................................. -.....................................................
............................... .................................................... ..........................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum Mandiri (0)................................... Dibantu (2)..................................
 Mandi Mandiri (0)................................... Dibantu (2)..................................
....................................................
 Berpakaian/berdandan Mandiri (0)................................... Dibantu (2)..................................
....................................................
 Toileting Mandiri (0)................................... Dibantu (2)..................................
....................................................
 Mobilitas di tempat tidur Mandiri (0)................................... Dibantu (2)..................................
....................................................
 Berpindah Mandiri (0)................................... Dibantu (2)..................................
....................................................
 Berjalan Mandiri (0)................................... Dibantu (2)..................................
....................................................

...........  Frekuensi/pola minum sering................ tak bisa bangun dari TT .............................  Napsu makan baik.................................. 2 = dibantu orang lain........................................................................teh............................................................................................................................................. makan sesuai diit...........  Pantangan tak ada................. berkurang..... sedikit.............................Warna & bau normal. BB turun........ ............................................... masalah penyembuhan luka .................................Upaya mengatasi tak ada..................................... Pola Nutrisi Metabolik Rumah Rumah Sakit  Jenis diit/makanan suka makan manis....... air putih dan susu....... terpasang kateter (400cc) ..................Frekuensi/pola rutin 1x/hari.............. .........................  Porsi yg dihabiskan 1 piring........... lauk...... normal........Warna & bau normal.............. ............................  BAK: ..  Frekuensi/pola 3x sehari.  Sukar menelan (padat/cair) .... terakhir BB melebihi normal.......................................  Fluktuasi BB 6 bln...................................sayur......  Gelas yg dihabiskan . nasi.... .............. 3x sehari...  Naik tangga Mandiri (0)........................ sering........ normal...................  Jenis minuman kopi...........................................Konsistensi normal...... Dibantu (2)........................................................................ 4 = tidak mampu H.......... Pemberian Skor: 0 = mandiri......... ......................... ........... normal.................  Komposisi menu nasi.......... ................ .. ...Konsistensi normal.............. 3 = dibantu orang lain...................................................................................................... I..............Kesulitan tak ada.................................lauk................................................................................................................... makanan manis................... normal...... .................... memakai popok........................................................... 1 = alat bantu.  Riw........................... air putih.......................................................Frekuensi/pola 5-6x/hari..... rutin 1x/hari...........................................  Pemakaian gigi palsu (area) ............. sayur... Pola Eliminasi Rumah Rumah Sakit  BAB: ........................

.............................................................................. .. ............... tidur bekerja siapkan daging............. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain..................................00-03. tidur ............................... .Penggunaan shampoo tak terkaji..................................... K. -.. tidak dapat bangun  Upaya yg dilakukan .........................Upaya mengatasi -............... .....................Penggunaan sabun mandiri 2x/hari................................. ................ tak ada........................................................................... ..... ............. tidak............................................................ J................ tak terkaji................................................... bisa tidur................................................................00................................ sebutkan..... 21.....  Ganti baju:Frekuensi ...Kenyamanan stlh........................................ sering tidur siang....... Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:........... .....................................................................Kebiasaan sblm......Kesulitan tak ada..Penggunaan odol ....................................................... perawatan diri.................. ...Kenyamanan stlh... Pola Toleransi-Koping Stres 1............  Memotong kuku: Frekuensi ........... L.......................Upaya mengatasi tak ada......................... ......................... ................Jam …s/d… ............................. tak terkaji.......masih panjang....... Pola Kebersihan Diri Rumah Rumah Sakit  Mandi:Frekuensi ..........................................Jam …s/d… ............................... tak bisa bangun dari TT ............................................ tidak. ............................................ ......  Tidur malam: Lamanya tidur sampai subuh......................... tak keramas................ memakai kateter..... hanya di waslap................................................................. 2.......nyaman.................  Keramas: Frekuensi ............ Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya........................... dll ): 3.. dibantu keluarga....................................  Kesulitan ....................... ......................................................... ....Kesulitan insomnia....... ........................  Gososok gigi: Frekuensi tak terkaji............ ............................. Pola Tidur-Istirahat Rumah Rumah Sakit  Tidur siang:Lamanya tidak karna bekerja..... ...................................... tidur insomnia...........

.. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:.................. Gambaran diri:.................000 – 1 juta ( ) > 2 juta P..................................................................... Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:............................5 juta ( ) Rp............................................................................................................ yaitu:........................... 4. 250....... Tempat tinggal: ( ) Sendiri ( ) Kos/asrama ( ) Bersama orang lain..............dengan pasangan ( ) Hub................... 2........................................ dengan orang tua ( ) Hub...............000 ( ) Rp........................................................................................................................................................000 ( ) Rp.................................................... Peran dalam keluarga............... 5............................................................. 2.. 3................... Harga diri:...................................... Ideal diri:................ Konsep Diri 1................... 2................................................................................................................ Identitas diri.................. 3.................................... ( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.. Adat istiadat yg dianut:....................... Pola Seksualitas 1........dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan........................... 3.............................................................................................................. Perubahan yang dirasa setelah sakit:.................................................................................................... Pola Peran & Hubungan 1......................... Harapan setelah menjalani perawatan:......................................................................... Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada .............................................. 500................................... 4....................................... Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub... Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:.... Penghasilan keluarga: ( ) < Rp.... M................ c.......................................................................................................................................... ( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:................................... b............ O......000 – 500............... 1................................ Pola Komunikasi 1............... 5.......................................................... Peran:.................. Kehidupan keluarga a............................... N......... 4..................... ( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:... dengan sanak saudara ( ) Hub............... Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain............... Pantangan & agama yg dianut:. .....................................................5 juta – 2 juta ( ) Rp................................................................ 1 juta – 1.. 250....... 5.. sebutkan:..

................................ .................... ............... ............................................................................................................................................................................ 2....... tidak tampak sianosis............... Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):............................. Upaya yang dilakukan pasangan: ( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain............................................................. Telinga: Warna normal................................................................... pertumbuhan rambut tidak merata................ agama.......................... Kepala & Leher a.......... GCS 456  Tanda-tanda vital: ................ Q.................................................................................................. bentuk kepala normal........................ e....... ....................... ...................... seperti.......cm Berat Badan:...............................RR :18 x/menit  Tinggi badan: ......................... Mata: Konjungtiva anemis (minimal).... ..............kg 2.......................................................................................................................................................................... Mulut & tenggorokan: Lidah bersih.................................. d...... Pola Nilai & Kepercayaan 1............................................ c............................................................................................................ 3..........................................................................Suhu : 36....................................................................................................................................................................................................................................................5oC ..................... Keadaan Umum:tampak lemah dan menjawab pertanyaan dengan jawaban singkat  Kesadaran: compos mentis.................................................................................................................... mukosa bibir lembab............. ................................................. Kepala: rambut hitam.............................................................................. R.......... .......................................... 4.......................................................................................................................... b.... ..................................................................................................... ............... Pemeriksaan Fisik 1..... ....... kepercayaan penting untuk Anda................... Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:..............................................................................Tekanan darah : 120/70 mmHg ..................................................... ....................................... .......... Apakah Tuhan............ ......................................... Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:................................................ ....................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....Nadi : 67x/menit ............................................................................................................................... ........................... Ya/Tidak 2........................................................................................... Hidung: Tak ada cuping hidung..........

.................................................... ............. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  Paru ...................................................................................................................................Perkusi: tak terkaji..................................................................................................................................................................... ............. ................................................................................................................................................................................................ ..................................... ...................................................................... Thorak & Dada:  Jantung ....................................................................................................... ...................................... ...................................................Palpasi:..................................................................................................................................................................................................... Punggung & Tulang Belakang Kurang lebih 1 minggu yang lalu mengeluh nyeri dada sebelah kiri dan menyebar hingga ke pungung kiri............................................................ ................................................Inspeksi: warna dada merata .......................................................................................... ........................ ........Palpasi: pungtum max di apex jantung terabat lemah ..................................................................................... ............................s2 ireguler.......................................................... ................. ........ f.................................................... ...................................................................................... .................................................... ................................................. terdapat murmur.................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................. Leher: Trakea simetris......................................................................................... tak sianosis........................................ 5........ ............................ ................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................... .............. ....................... 4.............. ............................................................................Auskultasi: s1...................................Auskultasi: bunyi paru vaskuler.............................................................................Perkusi:................................................................................................................................................. ..... namun saat dikaji nyeri sudah tidak ada.. 3....Inspeksi: . ..................................................................................... ...................................... ............ tak ada distensi vena jugularis.......................................................................................................... tanpa wheezing dan rhonki diselruh lapang paru........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................ denyut jantung tampak jelas pada permukaan dada.................................................................. Payudara & Ketiak ......................................................................................................

................................................................................................. Abdomen: pasien mengeluh perut terasa penuh karna belum BAB  Inspeksi:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Kulit & Kuku  Kulit: ikterik dibagian distal dari ekstremitas........................................................................................................................................................................................................................ 9................................................. ............................... ........................ CRT di tangan kiri= 3 detik................................................................... .. ................................................................................................................................................................................................ Kulit dibagian ekstremitas terasa kering  Kuku: CRT ditangan kanan : 4 detik............................. Sistem Neorologi .............. ............................ 8.. Dasar kuku ikterik ........................................................................................................................................ ....6..................... 7.................. Genetalia & Anus  Inspeksi:........................................................................  Auskultasi: Bising usus normal................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................... Ekstermitas  Atas: edema di kedua ekstremitas kanan dan kiri................................................................................................... .............................................................................................................................................. tanpa ada pitting edema......................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................  Perkusi:...................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................ ......................................................  Palpasi:...... .................................................... 10.................................  Bawah: tidak terdapat edema..........................................................................................................  Palpasi:.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ......................................................

31-03-1=2014.. Tgl 4-04-2014. ureum= 28 mg/dL.citicolin. leukosit=13. GDS=135 mg/dL 2. GDS= 374mg/dL 8. ceticolin 1gr. 29-03-2014. 2-04-2014. 18. GDS= 189 mg/dL. 12. Tgl 3-04-2014.03 mmol/L. novorapid 6IV/5cc. 10. 4-04-2014. Cl= 116.00 cefotaxin 1gr. ranitidin 1 ampul 4.3 mmol/L. 31-03-2014. Novorapid 50 iv dlm spuit 50cc. Hb= 15.00= cefotaxin 1 gr. 08.7% 10. Jam 21. 1-04-2014.00 = cefotaxin 1 gr. vit.00 novorapid 10IV.00 cefotaxin. Jam 02.00=lantus 30IV/sc 6. novorapid 10-10-6 (sebelum makan) 2 IU/ 50 cc sonde.00= novorapid 10IV.00 = lantus 30 IU. 23. trombosit=65. Tgl 8-04-2014. GDS= 224 mg/dL. ranitidin.00= cefatoxin. 5cc/jam.000. 12.1 mmol/L 5.4 mmol/L 4.4 mmol/L. trombosit= 64.citicolin.000. GDS= 111 mg/dL 3.EKG hasil pemeriksaannya klien saat di IGD menunjukkan gelombang atrial fibrilasi 11. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya .00= cefritiaxone 1 gr.8. tyand 3x1.00= cefotaxin 1gr. Ranitidin 1 amp. citicolin 250mg. GDS= 433 mg/dL 7. Jam 10. 30-03-2014. GDS= 369mg/dL. Jam 08. cefotaxin 1gr. Cl= 122.00=cefotaxin 1 gr. citicolin 2x250 mg. ranitidin. 8. Ranitidin= 1 ampul. 5-04-2014. 30-03-2014. elektrolit 11-04-2014. citocalin 250mg. Lantus 30iv/5cc. Na= 141. Tgl 6-04-2014. 06. Ranitidin 1 amp 5. levohoxacin 1x 500mg.38 mg/dL 6.00 novorapid 10IV.30= actrapid 50 iv dlm 50cc 3. lasix ½ amp. K= 3.18 mmol/L.Cl= 98. Jam 14. leukosit= 15.44 mmol/L. 06. Na=164.100.S. 22. 1-04-2014. foto thorax 1-04-2014 terdapat edema pulmonal 12. Ranitidin 1 amp. 06. Jam 02. K= 3. ranitidin 1 amp.00 cefotaxin 3x1.00== cefritaxone 1gr. Cl= 118. ozid 2x. GDS=274 mg/dL 9.30= cefotaxin 3x1.00= novorapid 10IV. lasix ½ (pagi). Jam 02. K 3x1. kreatinin=1. 2-04-2014.00=lantus 30IV. tyrans 3x1. 3-04-2014. Jam 13.00=ranitidin 1 amp.. PCV=44. Jam 02.10.7. ranitidin 2x1. Hb=13.18. GDS= 405mg/ dL. 22. Terapi 1. lantus 30 IU.7 mmol/L T.6 mmol/L. Jam 02.00= novorapid 10IV. GDS= 235 mg/dL.00 cefotaxin.00= novorapid 10IV/5cc. 22.00=lantus 30IV 7. Hasil Pemeriksaan Penunjang 1.400. Na= 107.1 mmol/L. K=3. U. kalmex 3x1.ranitidin 1amp.ranitidin. 10. 29-3-2014.00= bolus novorapid 10 IV. actropid 500 dalam Ns 50cc syring pump 6cc/jam 2.

sudah mendapat acc dari dokter untuk KRS. Menggunakan terapi insulin secara teratur..  Pengobatan: Lantus : 0-0-0-30IV.  Transportasi pulang:dijemput keluarga dengan mobil. mengurangi konsumsi kopi. klien percaya kalau dia mengidap penyakit tersebut. Saat perawat bertanya ke klien tentang penyakit yang dideritanya. Perencanaan Pulang  Tujuan pulang: melanjutkan intervensi dirumah. V. jam 22. merokok dan rutin konsumsi kopi. Klien pada awalnya menyangkal memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus.  Dukungan keluarga: keluarga menyanggupi untuk membantu pengawasan pola makan dan terapi insulin dirumah.  Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:-  Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: mendapat KIE dari RS untuk meningkatkan mobilisasi dirumah. rutin untuk berlatih mobilisasi. namun saat dilakukan klarifikasi dengan pemeriksaan glukosa darah dan hasilnya positif DM. Kurangnya perhatian klien terhadap kondisi kesehatannya.00. Sc  Rawat jalan ke: RST Soepraoen ( poli penyakit dalam)  Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Mengurangi makanan dan minuman yang manis. Menjaga pola makan dan rutin untuk kontrol.sc Novorapid:10-10-6. menyebabkan klien mengalami komplikasi DM yang menjadi diagnosa medis sekunder klien yaitu UAP. W. Kesimpulan Diagnosa primer dari klien adalah DM yang disebabkan oleh kebiasaan makan yang suka manis. mengurangi rokok. klien dan keluarga hanya tau kalau dia mengidap DM tanpa mengetahui DM yang dideritanya telah menyebabkan klien mengalami UAP.  Keterangan lain : .

Suplai O2 ke miokard  setelah perawatan di RS pasien sempat Kompensasi jantung mengeluh nyeri dada dikiri sampai ke Beban kerja jantung  punggung seperti tertusuk. 8) Px menjawab pertanyaan perawat dengan jawaban pendek (kata-kata). terdapat murmur. 5 hari yang pembuluh darah n antara suplai dan lalu. Penyempitan 3) Saat MRS px dalam keadaan tidak sadar.d sejak pindah ke ruang Pembentukan plak di Ketidakseimbanga Seruni. Mudah lelah. ANALISA DATA Masalah No. 10)Palpasi pungtum max di apex jantung teraba lemah. sel  Do : 5) EKG : saat di IGD Energi berkurang terdapat gambaran atrial fibrilasi. 9) Auskultasi jaunting : S1 dan S2 ireguler. tubuh yang tak mampu N : 67 x/menit. Data Etiologi keperawatan 3 Ds : Merokok. . respon 6) TD : 120/70 mmHg. suara pelan dan nafas MK: Intoleransi Aktivitas terlihar berat. usia Intoleransi 1) Px mengeluh lemas aktifitas b. kebutuhan oksigen 2) Px mengeluh tidak Terbentuknya trombosis bisa bangun dan duduk di tempat tidur. 11) Seluruh aktifitas dibantu keluarga. Payah jantung 4) Keluarga mengatakan sehari-harinya px Stroke volume  bekerja sebagai penjual cilot dan es Curah jantung  teler dan sering tidur larut malam dan Suplai nutrisi dan O2 ke bangun subuh. bergerak terlalu banyak 7) Saat px diajak bicara. kopi.

tgl 31/3 : 405 mg/dl. 13)Denyut jantung tampak jelas pada permukaan dada. 433 mg/dl. tgl 1/4 : 369 mg/dl. .12)Hasil lab GDS tgl 30/3 : 272 mg/dl . 374 mg/dl .

Gangguan kontraktilitas 7) Foto thorax tgl 1/4 : miokard edema pulmonal. Penyempitan Do : 3) Edema di ektremitas Suplai O2 ke miokard  atas tanpa pitting edema 4) EKG terdapat gambaran Kompensasi jantung atrial fibrilasi. 2) Px tidak bisa bangun dan duduk di tempat Terbentuknya trombosis tidur. Payah jantung Stroke volume  Curah jantung  MK: Penurunan Curah Jantung . Beban kerja jantung  6) CRT > 2 detik di ekstremitas atas. Data Etiologi keperawatan 2 Ds : Merokok. 5 hari lalu. kopi. 5) N : 67 x/menit. usia Penurunan curah 1) Px mengeluh lemas jantung b.d sejak pindah ke ruang Pembentukan plak di perubahan Seruni. ANALISA DATA Masalah No. pembuluh darah kontraktilitas.

12)2/4 : GDP 235 mg/dl. MK : Defisiensi 13)3/4 : GDS 224 mg/dl. 6 433 mg/dl.10. meningkat informasi. pembuluh darah 5) Px bekerja sebagai penjual cilok dan es Ruptur plak ke area distal teler yang sering tidur pembuluh darah larut malam untuk menyiapkan dagangan Arteri koroner dan bangun subuh untuk berjualan. Oklusi arteri 6) Px sempat mengeluh nyeri dada di sebelah Penyumbatan/blok 8 kiri yang menyebar hingga ke punggung Oksigen menurun kiri terasa seperti di tusuk-tusuk. Kebutuhan O2 miokard 7) Saat ini px mengeluh meningkat + 5 lemas. pengetahuan Bila gaya hidup dan pola makan tidak diubah Kekambuhan . Peningkatan asam laktat 374 mg/dl. 9.11. 7 Hipoksia sel Do : 8) EKG saat klien MRS : Iskemik atrial fibrilasi.d px suka makan dan Kadar glukosa darah kurang pajanan minum yang manis.3 Defisiensi 1) Keluarga mengatakan pengetahun b. 11) 1/4 : GDS 369 mg/dl. 9) 30/3 : GDS : 272 Metabolisme anaerob mg/dl. 10)31/3 : GDS 405 mg/dl.13 4) Saat MRS menyangkal memiliki DM. Data Etiologi keperawatan 4 Ds : 1. ANALISA DATA Masalah No. 2) Px merokok ± 6 batang per hari.12.2. 4 3) Px mengkonsumsi kopi ± 3 gelas per hari. namun DM + usia px : 59 thn setelah dilakukan pemeriksaan GDS Pembentukan plak di hasilnya positif DM.

. Fluktuasi hasil 5) Px bekerja sebgai pemeriksaan gula darah penjual cilok dan es (6. 9) 2/4 : GDP 235 mg/dl. 7) 31/3 : GDS 405 mg/dl. Data Etiologi keperawatan 1 Ds : Gaya hidup dan pola Resiko 1) Keluarga mengatakan makan yang kurang baik ketidakstabilan px suka makan dan (suka makan dan minum kadar glukosa minum yang manis. 8) 1/4 : GDS 369 mg/dl. 10)3/4 : GDS 224 mg/dl. ANALISA DATA Masalah No. namun setelah dilakukan DM pemeriksaan GDS hasilnya positif DM.7. MK : Resiko ketidak stabilan kadar glukosa Do : darah 6) 30/3 : GDS : 272 mg/dl. merokok.8.10) teler dengan gaya hidup yang sibuk dan kurang istrirahat. 374 mg/dl. 433 mg/dl. Peningkatan kadar 4) MRS menyangkal glukosa darah memiliki DM. darah. 2) Px merokok ± 6 batang konsumsi kopi) per hari.9. manis. 3) Px mengkonsumsi kopi ± 3 gelas per hari.

S Diagnosa : DM + UAP No. 2014 2 10 April Penurunan curah jantung b.d kurang 2014 pajanan informasi. 2014 3 10 April Intoleransi aktifitas b.d 11 April 2014 ketidakseimbangan antara suplai dan 2014 kebutuhan oksigen 4 10 April 11 April 2014 Defisiensi pengetahun b. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda Dx Muncul Teratasi Tangan 1 10 April Resiko ketidakstabilan kadar glukosa 11 April 2014 darah. . DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS) Ruang : Seruni Nama Pasien : Ny.d perubahan 2014 11 April kontraktilitas.

Blood glucose level. d. c. Berikan insulin sesuai indikasi (1. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam.1). weakness (2. a. 2 : Substantial deviation from normal range. berat. Batasi aktifitas ketika level glukosa darah > 250 mg/dl (2. 3 : Moderate deviation from normal range. Monitor level glukosa darah (1. X √ 2 Kelelahan/kelema Merasa Merasa Merasa Merasa Tidak han. 2. Hyperglicemia management. 5 : No deviation from normal range. Indikator 1 2 3 4 5 1 Gula darah >400 321-400 261-320 200-260 <200 sewaktu. f. Bantu pasien menginterpretasikan level glukosa darah (1. polifagia. Kriteria Hasil : NOC 1.1). No. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. e. aktifitas X √ Keterangan Penilaian : 1 : Severe deviation from normal range. Intervensi NIC : 1.1). Monitor tanda dan gejala hiperglikemia seperti poliuri.2). polidipsi. . 1 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah. lelah walau lelah saat lelah saat lelah saat merasa tidak beraktifitas beraktifitas beraktifitas lelah saat melakukan ringan. sedang. Hyperglicemia severity. beraktifitas.1) b. kadar glukosa darah klien stabil.2). Mengajarkan keluarga untuk monitoring mandiri kadar glukosa darah dengan gluco test (1. 4 : Mild deviation from normal range.

. sedang. d. beraktifitas X ringan.3). Kriteria Hasil : NOC Cardiac Pump effecticvness No. h. Intervensi NIC : 1. g. √ Keterangan Penilaian : 1 : Severe deviation from normal range. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 3 : Moderate deviation from normal range.2). Monitor TTV secara teratur (1. c. Atur periode aktifitas dengan istirahat untuk menghindari kelelahan (1.3). 2 Penurunan curah jantung b. 5 : No deviation from normal range. 2 : Substantial deviation from normal range.2). curah jantung klien membaik. Tingkatkan secara bertahap aktivitas ketika kondisi klien stabil. 4 : Mild deviation from normal range. b. Tujuan : Setelah dilakukan asuha keperawatan selama 3x24 jam. misal aktivitas ringan yang disertai masa istirahat (1.3).3). .2).1). Instrusikan pasien untuk melaporkan adanya ketidaknyamanan di dada (1. Monitor adanya edema (1. Indikator 1 2 3 4 5 1 TD >150/95 150/95 140/90 130/85 120/80 √ 2 Edema perifer Edema di Edema di Edema di Edema di Tidak ada seluruh ½ bagian 1/3 bagian bagian edema bagian ekstremita ekstremita distal ekstremitas s s (telapak tangan dan jari) X √ 3 Kelelahan /kelemahan Merasa lelah Merasa Tidak walau tidak Merasa Merasa lelah saat merasa melakukan lelah saat lelah saat beraktifita lelah saat aktifitas beraktifitas beraktifitas s berat. Pastikan level aktivitas yang tidak mempengaruhi kerja jantung yang berat (1. a. Cardiac care.d perubahan kontraktilitas. f. Kolaborasi untuk pemberian diuretik sesuai indikasi (1. e. Monitor kardiovaskuler status (1.1) (1.

1) (1.3). warna. .2). Lakukan penilaian konprehensif sirkulasi perifer (edema. j. Instrusikan pasien dan keluarga tentang pembatasan dan progres aktifitas klien (1. temperature dan nadi perifer) (1.i. CRT.

>130 121-130 111-120 100-110 <100 √ 4 Kemampuan beraktifitas. Indikator 1 2 3 4 5 1 Tekanan darah diastolik dan sistolik. .4).3) (1. Tidak Melakuk Melakuk Melakuk Melakuk dapat an an an an melakuk aktifitas aktifitas aktifitas aktifitas an ringan sedang berat berat aktifitas seperti seperti seperti seperti (hanya duduk di makan berjalan berjalan tirah tempat sendiri 200 >200 baring) tidur meter. >150/95 150/95 140/90 130/85 120/80 √ 2 Fase of breathing with activity (RR).2) (1. NOC 1. Intervensi NIC : Activity Theraphy a. meter.4). b. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. c.4). Kriteria Hasil : Klien menunjukkan kemampuan beraktifitas tanpa gejala-gejala yang berat. 3 Intoleransi aktifitas b. 3 : Moderate deviation from normal range. >38 34-38 29-33 24-28 <24 √ 3 Nadi dengan aktiffitas. berjalan. X √ Keterangan Penilaian : 1 : Severe deviation from normal range. 2 : Substantial deviation from normal range. 5 : No deviation from normal range. Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi ketidakadekuatan aktifitas (1. No. Kolaborasi dengan terapis untuk pelaksanaan fisio terapi (1.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam kemampuan aktifitas klien membaik. 4 : Mild deviation from normal range. Activity tolerance. buang air kecil di kamar mandi (1. Monitoring kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas spesifik seperti duduk di tempat tidur.

1) (1.2) (1. TD. sesak.3).3). RR (1.1) (1. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi dan berikan pujian (1. disritmia. gelompang EKG. RR) yang mengindikasikan kelelahan (1. Energy management a. Monitor respon kardio respirasi terhadap aktivitas seperti adanya takikardi. dispeneu.4).d. Monitor status fisiologis pasien seperti TTV (nadi. . b.2) (1.

Teaching : Disease Process a. Indikator 1 2 3 4 5 1 Pengetahuan tentang strategi mengubah x  kebiasaan diet.1). . 4 : Substantial knowledge. dengan tepat (1.4). 5 : Extensif knowledge. b. x  Keterangan Penilaian : 1 : No knowledge. Intervensi NIC : 1. Knowledge Ilness Care No.1) (2.d kurang pajanan informasi.2). Jelaskan proses terjadinya penyakit dan bagaimana mengatasi / mencegah dan bagaimana kaitannya dengan anatomy dan fisiologinya dengan tepat (1. f. Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai terapi untuk klien (1. 3 Pengetahuan tentang tanda dan gejala x  serta komplikasi. Knowledge Disease Process 2. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x1 jam tingkat pengetahuan klien meningkat. 2 : Limited knowledge.3). Berikan informasi kepada keluarga / saudara tentang perkembangan klien (1. c. 4 Defisiensi pengetahuan b. dengan tepat (1.3). 3 : Moderate knowledge. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. Jelaskan tanda dan gejala umum penyakit. d.1). Kaji ulang pengetahuan klien tentang tanda dan gejala penyakit (1. Sediakan informasi kepada klien tentang kondisinya. e. 4 Pengetahuan tentang prosedur tindakan. Kriteria Hasil : NOC 1. 2 Pengetahuan tentang penyebab dan x  faktor resiko penyakit.

RR: 20x/menit 11 Maret 1 06. 11 Maret 1 09.00 Melakukan monitoring pola aktivitas harian  Keluarga mengatakan klien bisa duduk jika 2014 klien dibantu.00 Melakukan pengmbilan sampel darah untuk  Klien hanya diam saat dilakukan tindakan 2014 dilakukan pemeriksaan laboratorium GDA pengambilan darah  Hasil tes: GDS: 215 mg/dL. namun klien malas untuk melakukannya karena merasa lemas  Klien hanya berbaring di tempat tidur dengan posisi miring ke kanan dan saat diajak berkomunikasi klien hanya menjawab pertanyaan dengan jawaban singkat.00 Melakukan observasi TTV klien  Klien mengatakan sudah tidak nyeri di dada. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Kep Nama Terang 11 Maret 3 06. Cl: 98.00 Melakukan injeksi novorapid 10 IU SC Klien mau bekerjasama saat tindakan 2014 sebelum pasien makan pagi dilakukan dan diam saja saat injeksi diberikan 11 Maret 2 08. K: 3. N: 80x/menit. Na: 141.10 mmol/L. S Tanggal Pengkajian : 10 April 2014 Diagnosa Medis : UAP dan DM Tgl No. IMPLEMENTASI Nama Klien : Ny.7 mmol/L . 2014 tidak sesak dan hanya merasa lemas.  Hasil pemeriksaan TTV: TD: 130/90 mmHg.4 mmol/L.

7 mmol/L  KSR 2x1  Citicolin 2 x 250mg 3.10 mmol/L. S Tanggal Pengkajian : 10 April 2014 Diagnosa Medis : UAP dan DM Tgl No. K: 3. belum dapat merasakan rangsangan BAK yaitu:  Masih terdapat edema di ekstremitas atas  Lantus 0 0 0 30 IU  Hasil tes GDS: 215 mg/DL. Kateter tetap dipakai saat KRS dan dicoba bladder training dirumah 11 Maret 2 10. Budi dengan jawaban singkat. 2. ACC KRS setelah hasil GDA keluar berbaring dan menjawab pertanyaan dokter dan konsul ke dr. namun kien malasuntuk melakukannya karena merasa lemas.00 Visite dr.4  Tyarid 3 x ½ mmol/L. Berikan tambahan terapi yaitu lasix  Keluarga klien mengatakan bahwa klien  Terapi lain tetap dilanjutkan. Cl: 98. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Kep Nama Terang 11 Maret 3 09. .  Selama kegiatan fisioterapi klien terlihat malas mengikuti perintah dari terapis dan hanya melakukan gerakan minimal . Na: 141. IMPLEMENTASI Nama Klien : Ny. Budi dengan hasil  Selama visite dokter klien hanya diam sambil 2014 1.30 Melakukan kolaborasi dengan terapis untuk  Keluarga mengatakan klien bisa duduk di 2014 pelaksanaan fisioterapi tempat tidur jika dibantu.

S Tanggal Pengkajian : 10 April 2014 Diagnosa Medis : UAP dan DM Tgl No. tanda dan gejala. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Kep Nama Terang 11 Maret 3 12.11 Maret 4 11. serta banyak memberikan umpan balik dan hanya komplikasi yang muncul akibat mengiyakan apa yang disampaikan perawat penyakit IMPLEMENTASI Nama Klien : Ny.00  Melakukan edukasi tentang diet yang  Klien mengatakan mau mengubah pola 2014 tepat untuk klien makan dan mengurangi konsumsi kopi dan  Menjelaskan penyakit yang dialami merokok klien meliputi: definisi. penyebab dan  Selama edukasi klien dan keluarga tidak faktor resiko. RR: 28x/menit .00 Melakukan observasi TTV klien  Klien diam saja saat perawat meminta izin 2014 untuk memeriksa TTV  Hasil pemeriksaan TTV TD : 120/80 mmHg. N: 80x/menit.

1 K R S K R S lelah saat melakukan aktivitas ringan (+) : sesuai indikator (-) : tidak sesuai indikator Interpretasi Skor : 1=- 2=+ 3=++ 4=+++ 5=++++ . . 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 Gula Darah . 1 K R S K R S Sewaktu: <200 mmHg 2 Kelelahan : Merasa . 1 Dx : Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Tgl . . . 11 April 2014 No Indikator Pagi Sore Malam . . CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa Keperawatan No. . .

+ + + 4 K R S K R S 120/80 mmHg 2 Edema perifer: . . . 11 April 2014 No Indikator Pagi Sore Malam . .d Perubahan Kontraktilitas Tgl . 1 K R S K R S lelah saat melakukan aktivitas ringan (+) : sesuai indikator (-) : tidak sesuai indikator Interpretasi Skor : 1=- 2=+ 3=++ 4=+++ 5=++++ . 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 Tekanan Darah: . . . 1 K R S K R S Tidak ada edema 3 Kelelahan : Merasa . 2 Dx : Penurunan Curah Jantung b. CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa Keperawatan No. .

3 Dx : Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Tgl . CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa Keperawatan No. + + 4 K R S K R S 3 Nadi: <100x/menit + + + + 5 K R S K R S 4 Kemampuan . 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 Tekanan Darah: . . 1 K R S K R S beraktivitas: dapat melakukan aktivitas ringan seperti duduk di tempat tidur (+) : sesuai indikator (-) : tidak sesuai indikator Interpretasi Skor : 1=- 2=+ 3=++ 4=+++ 5=++++ . 11 April 2014 No Indikator Pagi Sore Malam . + + + 4 K R S K R S 120/80 mmHg 2 RR: <24x/menit + . . .

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 Pengetahuan + + + + 5 K R S K R S tentang kebiasaan diet: pemahaman baik 2 Pengetahuan + + + + 5 K R S K R S tentang penyebab dan faktor resiko: pemahaman baik 3 Pengetahuan + + + + 5 K R S K R S tentang tanda dan gejala: pemahaman baik 4 Pengetahuan + + + + 5 K R S K R S tentang prosedur pengobatan: pemahaman baik (+) : sesuai indikator (-) : tidak sesuai indikator Interpretasi Skor : 1=- 2=+ 3=++ 4=+++ . 11 April 2014 No Indikator Pagi Sore Malam . 4 Dx : Defisiensi Pengetahuan b. CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa Keperawatan No.d Kurang Pajanan Informasi Tgl .

2. 3 belum mencapai target P: Lanjutkan intervensi untuk Cardiac Care .  Keluarga klien mengatakan bahwa klien belum dapat merasakan rangsangan BAK O: No Indikator Target Skor akhir 1 1 5 4 2 2 4 1 3 3 3 1 A:  Indikator 1.5=++++ EVALUASI Hari/ No Dx Evaluasi Tanda Tanggal/ Kep Tangan Jam Jum’at. 2014 tidak sesak dan hanya merasa lemas. 11 1 S: Klien mengatakan masih lemas Maret O: 2014 No Indikator Target Skor akhir 1 1 5 1 2 2 2 1 A: Indikator 1 dan 2 belum mencapai target P: Lanjutkan intervensi untuk Hyperglikemia Management Jum’at. 11 2 S: Maret  Klien mengatakan sudah tidak nyeri di dada.  Saat visite dokter klien hanya diam sambil berbaring dan menjawab pertanyaan dokter dengan jawaban singkat.

2. 11 3 S: Maret  Keluarga mengatakan klien bisa duduk jika 2014 dibantu. namun klien malas untuk melakukannya karena merasa lemas O: No Indikator Target Skor akhir 1 1 5 4 2 2 5 4 3 3 5 5 4 4 5 1 A:  Indikator 1.4 belum mencapai target  Indikator 3 sudah mencapai target P: Lanjutkan intervensi untuk Activity Therapy dan Energy Management . EVALUASI Hari/ No Dx Evaluasi Tanda Tanggal/ Kep Tangan Jam Jum’at.

EVALUASI Hari/ No Dx Evaluasi Tanda Tanggal/ Kep Tangan Jam .

11 4 S: Maret  Klien mengatakan mau mengubah pola makan 2014 dan mengurangi konsumsi kopi dan merokok  Keluarga mengatakan mau menjaga pola makan klien O: No Indikator Target Skor akhir 1 1 5 5 2 2 5 5 3 3 5 5 4 4 5 5 A:  Semua indikator sudah mencapai target P: Intervensi dihentikan .Jum’at.