SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
No. ID Responden : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan tidak berminat untuk Memasang Jaringan Air Bersih di rumah
saya dengan alasan …………………………………….................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipertanggungjawabkan dikemudian
hari.

Prabumulih,
Yang Membuat Pernyataan

____________________